Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Факторы риска внезапной сердечной смерти и депрессивные расстройства у больных хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

V

Антипенок Алексей Викторович

ФАКТОРЫ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ

И ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Тарловская Екатерина Иосифовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соловьев Олег Владимирович доктор медицинских наук, профессор Василец Любовь Михайловна

Ведущая организация — Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится

«аЗГ^*-^ 2005 г. В1°

часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.067.02. при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан « 1 ^ » (УМ/^-^

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В. В. Щекотов

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - наиболее частое и неблагоприятное осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы, являющееся исходом многих сердечнососудистых заболеваний. Распространённость ХСН не только не снижается, а, напротив, отмечается тенденция к её неуклонному росту (Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, 2002). Смертность больных ХСН остается недопустимо высокой и составляет 65% для мужчин и 47% для женщин в течение 5 лет. При тяжелой ХСН смертность колеблется в пределах 3550% для одного года (Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев, 2000).

До 60 % всех случаев смерти больных ХСН приходится на внезапную сердечную смерть (ВСС), причём наиболее часто внезапно умирают больные с менее тяжёлой ХСН (Рекомендации по ВСС Европейского общества кардиологов, 2001). Проблема ВСС, а точнее, проблема выявления среди больных ХСН лиц с высоким риском ВСС для агрессивной коррекции факторов риска приобретает, таким образом, особую актуальность.

На сегодняшний день многочисленные исследования выявили такой новый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) как тревожно-депрессивные расстройства (Jiang W., Krishnan R., O'Connor С, 2002). Среди больных ССЗ депрессивные расстройства встречаются в несколько раз чаще, чем в общей популяции, достигая наибольшей распространенности при ХСН - до 61% (Gottlieb S., Khatta M., et al., 2004). Депрессия значительно отягощает и осложняет течение ССЗ; такие больные чаще жалуются на приступы стенокардии, ограничения физической активности, имеют худший функциональный статус, более низкое качество жизни и худший прогноз (Г.В. Погосова, 2003).

В нескольких исследованиях показано, что депрессия может повышать риск ВСС у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и у пожилых (de Guevara M.S., et al., 2004; Luukinen H., et al., 2003).

Данных о влиянии депрессивных расстройств на риск ВСС у больных ХСН в доступной нам литературе не найдено.

Цель работы: изучить взаимосвязи депрессивных расстройств и факторов риска внезапной сердечной смерти у больных ХСН.

Задачи:

1. Оценить распространённость депрессивных расстройств среди больных ХСН в зависимости от функционального класса (ФК) ХСН;

2. Оценить распространённость депрессивных расстройств среди больных ХСН в зависимости от этиологии ХСН;

3. Изучить взаимосвязь депрессивных расстройств и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое у больных ХСН в зависимости от тяжести депрессивных расстройств и ФК ХСН;

4. Изучить взаимосвязь депрессивных расстройств и вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных ХСН в зависимости от тяжести депрессивных расстройств, этиологии и ФК ХСН;

5. Изучить взаимосвязь депрессивных расстройств и фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) у больных ХСН в зависимости от тяжести депрессивных расстройств и ФК ХСН.

Научная новизна. Впервые изучена связь депрессивных расстройств и факторов риска ВСС у больных ХСН. Показано значимое негативное влияние истинной депрессии на факторы риска ВСС у больных ХСН вне зависимости от ФК (ЫП) и этиологии ХСН (гипертоническая болезнь, ИБС).

Впервые с помощью анализа ВСР оценен вегетативный статус больных ХСН с сопутствующими депрессивными расстройствами. Показано негативное влияние коморбидной депрессии на вегетативную регуляцию сердечной деятельности пациентов с ХСН в виде усугубления вегетативного дисбаланса с уменьшением парасимпатической активности.

Впервые изучена связь сопутствующих депрессивных расстройств и фракции выброса левого желудочка у больных ХСН. Показано отсутствие значимого влияния депрессивных расстройств на сократительную способность миокарда.

Практическая значимость работы. Показана высокая информативность спектральных показателей ВСР, особенно индекса вагосимпати-ческого взаимодействия, в оценке вегетативного статуса больных ХСН с сопутствующей депрессией. Обоснована целесообразность активной коррекции (лечение и профилактика) депрессивных расстройств как дополнительного фактора риска ВСС у больных ХСН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ХСН истинная депрессия значительно усугубляет исходно имеющийся вегетативный дисбаланс (снижение активности парасимпатического отдела, гиперсимпатикотония), что проявляется изменением предикторов ВСС - увеличением ЧСС покоя и снижением ВСР у таких пациентов.

2. Легкие депрессивные расстройства не зависимо от этиологии и ФК ХСН не оказывают значительного влияния на ЧСС покоя и показатели ВСР больных ХСН.

3. Влияние депрессии на вегетативный статус больных ХСН максимально выражено при Ш ФК ХСН и при ишемической этиологии ХСН.

4. Наличие депрессивных расстройств независимо от степени их выраженности и ФК ХСН не оказывает влияния на функциональное состояние миокарда и геометрию сердца больных ХСН.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения и отделения функциональной диагностики

Кировской областной клинической больницы, используются в преподавании на кафедре госпитальной терапии Кировской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации. Результаты работы опубликованы в тезисах и представлены в виде стендового доклада на ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» -Москва, 2003. - с. 128-129, а также опубликованы в тезисах докладов российских кардиологических конгрессов и конференций (2002-2004). Апробация работы состоялась 10 марта 2005 года на межкафедральном заседании № 2 Кировской государственной медицинской академии.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал диссертации изложен на 99 страницах машинописного текста и включает 24 таблицы. Указатель литературы содержит 37 отечественных и 127 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В исследование было включено 99 больных ХСН МП ФК, участвующих во втором этапе эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН на условиях добровольного согласия, из них 39 мужчин и 60 женщин. Средний возраст составил 64,1 ± 9,9 лет. Диагноз ХСН выставлялся на основании жалоб, анамнеза и объективных данных. Функциональный класс ХСН определялся на основании анамнеза и теста 6-минутной ходьбы.

Ведущими причинами развития ХСН явились гипертоническая болезнь (ГБ) - 58 человек (58,59%) и ИБС - 41 человек (41,41%). В случае сочетания ИБС и ГБ ведущей причиной ХСН считалась ИБС ввиду её выраженного влияния на показатели В СР.

В исследование не включались пациенты с хронической фибрилляцией предсердий в связи с отсутствием общепринятых подходов к оценке ВСР при данной патологии. Кроме того, критериями исключения явились наличие частой экстрасистолии, неспособность выполнить тест 6-минутной ходьбы из-за декомпенсации состояния или сопутствующих заболеваний, неспособность самостоятельно заполнить опросник Бека в силу интеллектуальных особенностей пациентов.

В схему обследования больных входило:

1) сбор жалоб, анамнеза и общий осмотр для постановки диагноза ХСН и основного заболевания, а также для зыявления сопутствующих заболеваний;

2) тест 6-минутной ходьбы для уточнения ФК ХСН;

3) 5-минутная запись ЭКГ с анализом ВСР;

4) заполнение опросника Бека;

5) проведение эхокардиографии с определением фракции выброса левого желудочка по Simpson.

Исследование проводилось с предварительной отменой (3-адреноблокаторов, антагонистов кальция и пролонгированных нитропре-паратов за 48 часов. Ингибиторы АПФ у обследуемых пациентов не отменялись. Необходимо отметить, что из всех 99 пациентов 59 человек (59,60%) вообще не получали какого-либо систематического лечения по поводу ХСН. Таким образом, у этих больных обследование проводилось практически на безмедикаментозном фоне.

На первом этапе больной включался в исследование при подтверждении диагноза ХСН (на основании жалоб, анамнеза и общего осмотра) и отсутствии критериев исключения.

На втором этапе уточнялся ФК ХСН. Для этого в качестве объективизирующего теста толерантности к физической нагрузке применялся тест 6-минутной ходьбы, заключающийся в измерении максимального расстояния, которое пациент в состоянии пройти за 6 минут (Рекомендации Общества специалистов по сердечной недостаточности, 2003). Больным предлагалось ходить по заранее размеченному коридору в течение 6 минут, пытаясь преодолеть максимальную дистанцию в приемлемом для них темпе. Время на вынужденный отдых (в том числе и при чрезмерно быстрой ходьбе) входило в отведенные 6 минут. Каждому ФК ХСН соответствует определенная дистанция 6-минутной ходьбы: более 551 м - нет ХСН, 426-550 м - ХСН I ФК, 301-425 м - ХСН II ФК, 151-300 м - ХСН III ФК, менее 150 м-ХСН ГУФК.

Распределение больных по функциональным классам ХСН, таким образом, составило: I ФК - 30 человек (30,30%), II ФК - 45 человек (45,46%), III ФК - 24 человека (24,24%).

На третьем этапе производили 5-минутную запись ЭКГ с анализом ВСР. Регистрация ЭКГ для анализа ВСР осуществлялась в первой половине дня, натощак, в течение 5 минут, в стандартных условиях: в изолированном помещении, в положении лёжа на спине, с предварительным периодом адаптации в 10-15 минут. Пациентам была разъяснена необходимость достижения полного расслабления со спокойным дыханием без глубоких вдохов, а также было рекомендовано воздерживаться от глотательных движений. Регистрация ЭКГ и анализ ВСР проводились на аппарате "Поли-Спектр-12" (фирма "Нейрософт", г. Иваново). Оценивались следующие показатели временного и частотного анализа ВСР:

- средняя ЧСС;

- стандартное отклонение NN интервалов (SDNN, мс);

- квадратный корень из суммы квадратов разности последовательных пар интервалов NN (RMSSD, мс);

- процент NN50 от общего количества последовательных пар интервалов (PNN50,%);

- суммарная мощность спектра (ТР, мс2);

- мощность спектра в области очень низких частот (VLF, мс2);

- мощность спектра в низкочастотной области (LF, мс2)

- мощность спектра в высокочастотной области (HF, мс2);

- соотношение мощностей низкочастотной и высокочастотной областей (LF/HF).

Для нивелирования индивидуальных различий в спектральной мощности абсолютное числовое значение мощности каждого диапазона (мс2) пересчитывалось в относительное и выражалось в процентах от суммарной мощности спектра (соответственно VLF %, LF % и HF %).

На четвертом этапе оценивалось наличие и степень выраженности депрессивных расстройств, для чего больные самостоятельно заполняли опросник Бека (Beck Depression Inventory - BDI). Данный опросник был выбран, во-первых, в связи с его доказанной надежностью и информативностью (Arnau R.C., et al., 2001), а во-вторых, на наш взгляд, среди многих подобных опросников перевод BDI на русский язык наиболее удачен и понятен российским больным.

Опросник Бека состоит из 21 группы утверждений. Пациенту предлагалось выбрать одно из 4 'утверждений, наилучшим образом отражающее его самочувствие в течение последней недели. Наличие и степень тяжести депрессивных расстройств оценивались по сумме баллов: менее 19 баллов — отсутствие депрессивных расстройств, 19-24 балла - лёгкое депрессивное расстройство ситуационно-невротического генеза, более 24 баллов — истинная депрессия.

На заключительном этапе больным проводилась эхокардиография на аппарате "ACUSON 128XP/10" с определением ФВ ЛЖ по Simpson.

Статистическая обработка данных. Изучаемые количественные признаки с нормальным распределением в работе представлены в виде М ± ст, где М - среднее, а - одно стандартное отклонение. Для их сравнения применялся однофакторный дисперсионный анализ с последующим расчетом критерия Даннета для множественных сравнений.

Показатели ВСР как количественные признаки, не попадающие под нормальное распределение, в работе представлены в виде медианы (50-й процентиль), 25-го и 75-го процентилей. Для сравнения показателей ВСР в 3 группах использовался непараметрический критерий Крускала-Уоллиса с последующим расчётом непараметрического критерия Данна для множественных сравнений. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена rs.

Для определения различий между группами по качественным признакам использовался критерий

Статистическая обработка данных проводилась на компьютере с помощью программ М8-Ехсе1 и ВЮ8ТАТ 4.03. Различия между группами и корреляционная связь считались статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам заполнения опросника Бека пациенты были разделены на 3 группы (табл. 1): 1-ая группа - отсутствие депрессивных расстройств (менее 19 баллов) - 58 человек, 2-ая группа - лёгкое депрессивное расстройство ситуационно-невротического генеза (19-24 балла) - 21 человек, 3-я группа - истинная депрессия (более 24 баллов) - 20 человек. Достоверных различий по возрасту между группами не было.

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от наличия и тяжести депрессивных расстройств и ФК ХСН_

Группа Всего I ФК II ФК III ФК

1 4 58 (58,59%) 19 (63,33%) 27 (60,00%) 12 (50,00%)

2 21 (21,21%) 5 (16,67%) 12 (26,67%) 4 (16,67%)

3 20 (20,20%) 6 (20,00%) 6 (13,33%) 8 (33,33%)

Всего 99 30 45 24

Таким образом, частота истинной депрессии среди пациентов с ХСН составила 20,20%. Частота истинной депрессии среди пациентов III ФК ХСН оказалась достоверно выше (р < 0,05 для чем среди пациентов I и II ФК, и составила 33,33%. Частота легких депрессивных расстройств среди пациентов с ХСН составила 21,21%, причем наиболее часто они выявлялись среди пациентов с ХСН II ФК (26,67%). У 58,59% больных не было выявлено депрессивных расстройств.

В зависимости от этиологии ХСН (табл. 2, 3) частота истинной депрессии у больных ИБС была достоверно выше, чем у пациентов с ГБ (29,27% против 13,79%, р < 0,001 для х2).

Таблица 2. Распределение пациентов с ГБ в зависимости от наличия и тяжести депрессивных расстройств и ФК ХСН

Таблица 3. Распределение пациентов с ИБС в зависимости от наличия и

тяжести депрессивных расстройств и ФК ХС Н

группа I ФК II ФК III ФК всего

1 3 (37,50%) 11 (55,00%) 6 (46,15%) 20 (48,78%)

2 2 (25,00%) 5 (25,00%) 2 (15,39%) 9 (21,95%)

3 3 (37,50%) 4 (20,00%) 5 (38,46%) 12 (29,27%)

Всего 8 20 13 41

Наибольшая распространённость истинной депрессии наблюдалась у пациентов с ИБС и ХСН III ФК. Частота легких депрессивных расстройств оказалась сопоставимой в обеих подгруппах: 20,69% у пациентов с ГБ и 21,95% у пациентов с ИБС.

Сравнение между группами по средней ЧСС покоя производилось в зависимости от ФК ХСН (табл. 4).

Было выявлено, что у больных ХСН I и II ФК с истинной депрессией ЧСС покоя была значимо выше, чем у пациентов без депрессии (80,00 ± 6,44 против 67,67 ± 11,00; р < 0,05 для I ФК и 83,50 ± 9,11 против 67,96 ± 9,99; р < 0,05 для II ФК). При проведении корреляционного анализа установлено наличие значимой корреляционной связи между ЧСС покоя и тяжестью депрессивных расстройств, более сильной при ХСН I ФК (г8 = 0,62, р = 0,004), чем при IIФК (г, = 0,33, р = 0,032).

Таблица 4. Средние значения ЧСС покоя (уд / мин) в зависимости от наличия и тяжести депрессивных расстройств и ФК ХСН_

Группа I ФК II ФК ШФК

1 67,67 ±11,00 67,96 ± 9,99 76,43 ± 16,54

2 69,11 ±7,24 67,31 ±9,63 72,67 ± 19,66

3 80,00 ± 6,44 83,50 ±9,11 73 ± 13,98

Р < 0,05 (1 и 3) <0,05(1 иЗ) нд

Примечание: нд - не достоверно (р > 0,05)

У больных ХСН III ФК достоверных различий между группами по ЧСС покоя, а также значимой корреляции между ЧСС покоя и тяжестью депрессии не выявлено.

Легкое депрессивное расстройство не зависимо от ФК ХСН не оказывало значимого влияния на ЧСС покоя.

Увеличение ЧСС покоя свидетельствует о том, что у пациентов с ХСН HI ФК сопутствующая истинная депрессия вызывает выраженное увеличение активности симпатоадреналовой системы.

Отсутствие значимого влияния депрессии на ЧСС покоя у пациентов с ХСН III ФК, на наш взгляд, объясняется наличием у них исходного резко выраженного вегетативного дисбаланса. У этих больных дополнитель-

ное увеличение симпатикотонии, привносимое депрессией, маскируется изначально присутствующими при ХСН III ФК глубокими расстройствами вегетативной регуляции и поэтому не проявляется дополнительным увеличением ЧСС покоя.

При сравнений показателей ВСР в группах больных ХСН в целом достоверными оказались лишь различия между 1 и 3 группами (табл. 5), то есть лёгкое депрессивное расстройство ситуационно-невротического генеза не оказывало существенного влияния на показатели ВСР и, соответственно на вегетативный статус пациентов с ХСН.

Таблица 5. Показатели ВСР в зависимости от наличия и тяжести депрес-

про- Группа

Показатель цен- 1 9 Р

тиль

25 24,30 23,11 20,65

ББШ, мс 50 41,33 35,27 27,50 нд

75 53,31 48,61 32,93

25 18,35 16,26 4,75 <0,05 (1 иЗ)

ЮИЗБО, мс 50 28,80 25,08 10,92

75 45,73 39,85 13,70

25 1,02 1,04 0,00 <0,01 (1иЗ)

РШ50, % 50 2,10 1,95 0,13

75 12,13 9,07 0,84

25 593,05 478,30 424,30

ТР, мс2 50 990,70 929,11 800,60 нд

75 2109,00 1854,25 1371,00

25 0,90 1,11 4,14 <0,001 ОиЗ)

ЬР/НР 50 1,23 1,59 5,28

75 1,76 2,01 5,78

25 24,24 30,56 49,55 <0,05 . (1 и 3)

УЬР % 50 39,34 44,36 68,57

75 60,53 67,42 80,66

25 21,53 17,06 15,01

50 27,34 25,63 26,33 нд

75 44,13 41,55 40,00

25 16,48 13,27 2,91 < 0,001 (1иЗ)

НР% 50 22,94 19,58 5,97

75 41,21 34,96 8,92

Примечание: нд - не достоверно (р > 0,05)

При сопутствующей истинной депрессии у больных ХСН отмечалось достоверное снижение показателей ЯМ^Б и РКШ0, нарастало соотношение ЬЕ/ИЕ за счёт уменьшения доли ИЕ компоненты и увеличения доли УЬЕ компоненты в спектре. Эти изменения свидетельствуют о более выраженном снижении парасимпатической активности и, соответственно, нарастании симпатикотонии у больных ХСН, отягощенной истинной депрессией, по сравнению с таковыми без депрессии.

При проведении корреляционного анализа (табл. 6) установлена значимая корреляционная связь между тяжестью депрессивных расстройств и такими показателями ВСР, как ЯМ88Б и ИЕ % (обратная связь), ЬЕ/ИЕ и УЬБ % (прямая связь). Наиболее сильная корреляционная связь выявлена для индекса вагосимпатического взаимодействия ЬЕ/ИЕ (г5 = 0,88, р < 0,001). Отсутствие корреляции по показателю РКШО, % может быть объяснено значительным разбросом значений вследствие индивидуальных различий ВСР.

Таблица 6. Корреляционная связь между показателями ВСР и тяжестью депрессивных расстройств__

Показатель ЯМББО Р1Ш50,% ТР УЬР % НР%

г. нд -0,43 Нд нд 0,88 0,65 нд -0,60

Р >0,05 0,035 >0,05 >0,05 <0,001 0,005 >0,05 0,003

Примечание: нд - не достоверно

При сравнении показателей ВСР в зависимости от ФК ХСН было выявлено, что наличие истинной депрессии негативно сказывалось на показателях ВСР у больных ХСН каждого ФК примерно в одинаковой степени (табл. 7-9, представлены показатели, по которым различия между группами достоверны).

Таблица 7. Показатели ВСР у больных ХСН I ФК в зависимости от наличия и тяжести депрессивных расстройств_

Показатель процен-тиль Группа Р г.

1 2 3

ШНР 25 0,61 0,91 4,27 <0,05 0 иЗ) 0,74 (р <0,001)

50 0,96 1,75 5,04

75 1,53 2,00 5,52

УЬР % 25 27,26 36,17 77,79 <0,05 (1иЗ) 0,62 (Р = 0,01)

50 45,10 53,05 89,28

75 55,98 64,32 91,61

НР% 25 17,31 13,07 1,39 < 0,001 (1иЗ) -0,46 (Р = 0,012)

50 27,35 19,22 3,41

75 39,36 31,16 9,94

Примечание: нд - не достоверно (р > 0,05)

Таблица 8. Показатели ВСР у больных ХСН II ФК в зависимости от нали-

процен-тиль Группа

Показатель 1 2 3 Р rs

RMSSD, MC 25 13,35 11,43 3,50 <0,05 (1иЗ)

50 24,00 14,50 6,50 нд

75 30,25 24,13 9,14

25 0,86 1,22 4,20 <0,001 (1иЗ) 0,61 (Р = 0,001)

LF/HF 50 1,48 1,90 5,16

75 2,34 2,84 6,31

25 10,95 10,80 3,83 <0,05 (1иЗ) -0,37 (р = 0,007)

HF% 50 12,61 15,28 5,11

75 19,81 25,69 5,59

Примечание: нд - не достоверно (р > 0,05)

Таблица 9. Показатели ВСР у больных ХСН III ФК в зависимости от личия и тяжести депрессивных расстройств

на-

Примечание: нд - не достоверно (р > 0,05)

Не зависимо от ФК ХСН отмечалось снижение доли высокочастотного диапазона (HF %) в общей мощности спектра и, соответственно, рост индекса вагосимпатического взаимодействия LF/HF, свидетельствующие об усугублении вагосимпатического дисбаланса в сторону гиперсимпати-котонии.

Лёгкое депрессивное расстройство не зависимо от ФК ХСН не оказывало существенного влияния на показатели ВСР у больных ХСН.

Сравнение показателей ВСР между группами проводилось также с учетом этиологии ХСН (табл. 10). Выявлено, что у больных I и ПФК ХСН с истинной депрессией независимо от этиологии ХСН (ИБС, ГБ) отмечалось снижение доли высокочастотной HF-компоненты в общей мощности спектра и, как следствие, рост индекса вагосимпатического взаимодействия LF/HF.

Таблица 10. Показатели ВСР у больных I ФК ХСН в зависимости от на-линия и тяжести депрессии и этиологии заболевания._

Этиология ХСН про-цен- ТИЛЬ Группа

Показатель 1 2 3 Р г5

мс 25 17,65 21,25 29,68

50 24,80 34,56 40,35 нд нд

75 49,05 51,17 51,03

25 0,64 0,88 3,56 <0,05 (1иЗ) 0,66 (Р = 0,005)

ЬИ/ИР 50 0,92 1,25 3,80

ГБ 75 1,33 1,74 4,03

25 28,33 34,97 47,89

уи % 50 45,72 45,02 48,26 нд нд

75 57,40 49,67 48,64

25 18,73 16,95 10,40 <0,05 (1иЗ) -0,51 (р = 0,013)

да0/» 50 28,08 24,04 10,86

75 38,29 35,80 11,32

мс 25 21,00 19,62 4,00 <0,05 (1иЗ) -0,59 (р = 0,046)

50 22,10 20,01 5,00

75 25,00 21,20 9,50

25 0,60 0,95 5,28 <0,05 (1иЗ) 0,86 (Р = 0,01)

ЬР/НБ 50 1,00 1,80 5,52

ИБС 75 2,12 2,22 6,79

25 27,41 34,15 83,53 <0,05 (1 иЗ) 0,86 (Р = 0,01)

УЫ^/о 50 44,09 49,04 89,28

75 46,11 60,71 90,44

25 15,61 11,02 1,29 <0,05 (1иЗ) -0,59 (р = 0,049)

Ш% 50 23,27 17,68 1,39

75 39,50 31,07 2,40

Примечание: нд - не достоверно (р>0,05)

Кроме того, у больных ИБС с ХСН I ФК выявлены снижение показателя RMSSD и рост доли VLF-компоненты в общей мощности спектра, также свидетельствующие об усугублении вагосимпатического дисбаланса.

У пациентов с III ФК ХСН независимо от этиологии ХСН (ИБС, ГБ) на фоне исходно низкой ВСР при присоединении истинной депрессии отмечалось лишь достоверное нарастание соотношения LF/HF. Это свидетельствует о снижении влияния истинной депрессии на показатели ВСР с прогрессированием ХСН.

Таким обр.азом, у больных ХСН с сопутствующей истинной депрессией значительно снижены показатели активности пара-симпатического отдела вегетативной регуляции сердечной деятель-ности. Это снижение наблюдается независимо от этиологии (ГБ, ИБС) и ФК (ЫП) ХСН, однако оно наиболее выражено у больных ХСН Ш ФК и при ишемической этиологии ХСН. Снижение показателей парасимпатической активности косвенно свидетель-ствует о нарастании активности симпатического звена регуляции.

Частотные показатели ВСР (HF %, LF/HF) оказались более подвержены влиянию сопутствующей депрессии, чем показатели временного анализа - SDNN, RMSSD и pNN50, %.

Легкое депрессивное расстройство ситуационно-невротического ге-неза независимо от этиологии (ГБ, ИБС) и ФК (ЫП) ХСН не оказывало значимого влияния на показатели ВСР и ЧСС покоя у пациентов с ХСН. Отсутствие влияния легких депрессивных расстройств на вегетативный статус больных ХСН может быть объяснено их преходящим (ситуационно-невротическим) характером, вследствие чего они не успевают вызывать стойких нарушений вегетативной регуляции.

Межгрупповые различия по ФВ ЛЖ оценивались в зависимости от ФК ХСН (табл. 11).

Таблица И. Средние значения ФВ ЛЖ по Simpson, % в зависимости от наличия и тяжести депрессивных расстройств и ФК ХСН_

Группа 1ФК II ФК III ФК

1 59,69 ± 8,08 46,17 + 7,05 39,07 ±4,48

2 57,79 ± 5,41 48,38 ± 8,22 40,10 ±4,06

3 55,70 + 9,01 43,67 ±5,12 37,14 ±5,18

Р нд Нд нд

h нд Нд нд

Примечание: нд - не достоверно (р > 0,05)

Достоверных различий по величине ФВ ЛЖ между группами в пределах одного ФК ХСН не выявлено (р > 0,05). Также не было выявлено и значимой корреляционной связи между тяжестью депрессивных расстройств и ФВ ЛЖ.

Таким образом, наличие депрессивного расстройства независимо от степени его выраженности никак не сказывалось на величине ФВ ЛЖ.

Необходимо заметить, что поскольку все пациенты проходили полное эхокардиографическое исследование, то у нас была возможность оценить различия между группами и по другим основным показателям эхо-кардиографии. Однако достоверных различий между группами по таким показателям, как размеры полостей левого предсердия и ЛЖ, конечный систолический и диастолический объемы ЛЖ, толщина стенок ЛЖ, а также по показателям диастолической дисфункции ЛЖ выявлено не было (табл. 12).

Таблица 12. Показатели эхокардиографии в зависимости от выраженности депрессивных расстройств_

Показатель Группа

1 2 3

КДРлж, мм 45,75 ±7,64 46,06 ±4,02 46,29 ± 5,82

КСРлж, мм 30,70 ±4,56 30,47 ±4,27 31,33 ±4,87

МЖП, мм 10,60 ± 1,68 62,88 ±3,58 62,14 ±5,17

ЗСЛЖ, мм 10,38 ±1,58 10, 61 ± 1,29 11,00 ±1,47

ММЛЖ, г 176,74 ±42,94 170,22 ±39,71 10,57 ±1,83

ИММЛЖ, г/м" 100,24 ±22,74 97,94 ±21,17 187,93 ±58,73

КДОлж, мл 133,34 ±53,46 137,89 ±31,10 151,54 ±49,50

КСОлж, мл 61,16 ±35,50 58,22 ± 14,51 76,64 ± 38,03

ИКДОлж, мл/м2 77,96 ±24,05 77,61 ±15,61 83,62 ± 23,70

Е, м/с 60,64 ± 13,30 64,50 ±20,07 58,73 ± 13,85

А, м/с 81,00 ±16,53 77,81 ± 16,85 84,64 ±16,01

ЕУА 0,77 ±0,21 0,80 ±0,30 0,69 ±0,17

Езамедл, мс 220,44 ±68,43 245,47 ±61,33 250,23 ± 89,13

ВИВРЛЖ, мс 116,24 ±32,49 118,89 ± 33,15 106,29 ±36,35

Примечания:

КДРлж - конечный диастолический размер ЛЖ; КСРлж - конечный систолический размер ЛЖ; МЖП - межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ -задняя стенка ЛЖ; ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ; ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ; КДОлж - конечный диастолический объем ЛЖ; КСОлж - конечный систолический объем ЛЖ; ИКДОлж - индекс конечного диа-столического объема ЛЖ; Е - максимальная скорость трансмитрального кровотока в период раннего диастолического наполнения ЛЖ; А - максимальная скорость трансмитрального кровотока в период позднего диасто-лического наполнения ЛЖ; Езамедл - время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ; ВИВРЛЖ - время изоволюметриче-ского расслабления ЛЖ.

ВЫВОДЫ

1. Депрессивные расстройства выявляются у 41,41% больных ХСН I-III ФК, из них у 20,2% - истинная депрессия. Частота депрессии нарастает по мере увеличения тяжести ХСН и зависит от этиологии заболевания, будучи более-высокой у больных с ХСН на фоне ИБС.

2. ЧСС покоя значительно повышена у больных ХСН I-II ФК с истинной депрессией и коррелирует с тяжестью депрессивного расстройства. При ХСН III ФК депрессивные расстройства не оказывают значимого влияния на ЧСС покоя и не коррелируют с ней.

3. Присутствие истинной депрессии у больных ХСН негативно сказывается на показателях ВСР, причем наиболее часто изменяются частотные, а не временные показатели. При ХСН 1-Й ФК отмечается значительное снижение основных показателей активности парасимпатического отдела вегетативной регуляции сердечной деятельности, что косвенно свидетельствует о нарастании активности симпатического звена регуляции. У больных ХСН III ФК влияние депрессии на показатели ВСР менее выражено и проявляется только увеличением индекса ваго-симпатического взаимодействия.

4. В зависимости от этиологии заболевания наблюдаются различия только при I ФК ХСН: истинная депрессия имеет большее негативное влияние на показатели ВСР у больных ИБС. При ХСН П-Ш ФК влияние депрессии на ВСР не зависит от этиологии ХСН.

5. Легкие депрессивные расстройства не зависимо от этиологии и ФК ХСН не оказывают значительного влияния на ЧСС покоя и показатели ВСР больных ХСН.

6. Наличие депрессивных расстройств независимо от степени их выраженности и ФК ХСН не оказывает влияния на функциональное состояние миокарда и геометрию сердца больных ХСН.

7. Истинная депрессия значительно усугубляет исходно имеющийся у больных ХСН вегетативный дисбаланс (снижение активности парасимпатического отдела, гиперсимпатикотония). Вероятно, депрессия может повышать риск внезапной сердечной смерти у пациентов с ХСН, особенно при I-II ФК и при ишемической этиологии ХСН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Больных ХСН необходимо целенаправленно обследовать на наличие депрессии. Особенно показано обследование больных ХСН 1-11 ФК и при ишемической этиологии ХСН. В случае выявления депрессии эти пациенты нуждаются в консультации специалиста для решения вопроса о лечении.

2) В связи с высокой вероятностью возникновения депрессивных расстройств у больных ХСН необходима их активная профилактика путем максимальной социальной адаптации пациентов (обучение больных, создание школ ХСН и т.п.).

3) При оценке вегетативного статуса больных ХСН с депрессивными расстройствами целесообразно использовать показатели спектрального анализа ВСР, особенно индекс вагосимпатического взаимодействия ЬЕ/ИЕ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тарловская Е.И., Изергина ЕА., Ведерников В.А., Фомин И.В., Щербинина Е.В., Яговкин А.В., Антипенок А.В., Бабайлова Н.В. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди населения Кировской области // Тезисы ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2002». -Москва, 2002. - с. 138.

2.Антипенок А.В, Тарловская Е.И. Депрессия и вариабельность сердечного ритма у больных хронической сердечной недостаточностью (стендовый доклад). // Тезисы ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности». -Москва, 2003. - с. 128-129.

3.Фролова О.В., Антипенок А.В., Тарловская Е.И. Изучение качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью. // I съезд кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов Российской Федерации «Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика». Тез. докл. - Пермь, 2003. - с. 279.

4.Фролова О.В., Антипенок А.В., Тарловская Е.И. Изучение качества жизни и депрессии у больных хронической сердечной недостаточностью. // IV Российский национальный конгресс кардиологов «От исследования к стандартам лечения». Тез. докл. - Москва, 2003. - с. 329.

5.Фролова О.В., Антипенок А.В., Тарловская Е.И. Изучение качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью в условиях стационара. // Сборник статей VII межрегионального кардиологического форума «Неделя здорового сердца». - Н. Новгород, 2003. - с. 37-39.

6.Фролова О.В., Антипенок А.В., Тарловская Е.И. Качество жизни как критерий успешной терапии у больных хронической сердечной недостаточностью на госпитальном этапе. // Материалы VII итоговой научно-практической конференции молодых учёных и студентов "Молодёжь и медицинская наука в XXI веке". -Киров, 2003.-с. 15-16.

7.Тарловская Е.И., Изергина Е.А., Ведерников В.А., Фомин И.В., Щербинина Е.В., Яговкин А.В., Антипенок А.В., Бабайлова Н.В. Истинная распространенность и терапия сердечной недостаточности в Кировской области. // IV Российский национальный конгресс кардиологов «От исследования к стандартам лечения». Тез. докл. - Москва, 2003. - с. 311.

8.Тарловская Е.И., Изергина ЕА., Ведерников В.А., Фомин И.В., Щербинина Е.В., Яговкин А.В., Антипенок А.В., Бабайлова Н.В. Распространенность и терапия сердечной недостаточности в Кировской области. // Сборник статей VIII межрегионального кардиологического форума «Неделя здорового сердца». — Н. Новгород, 2004. - с.86-89.

9.Тарловская Е.И., Изергина Е.А., Ведерников В.А., Фомин И.В., Щербинина Е.В., Яговкин А.В., Антипенок А.В., Бабайлова Н.В. Распространенность артериальной гипертонии и эффективность гипотензивной терапии в Кировской области. // Сборник статей VIII межрегионального кардиологического форума «Неделя здорового сердца». - Н. Новгород, 2004. - с.78-81.

АНТИПЕНОК

Алексей Викторович

ФАКТОРЫ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ

И ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.04.2005 г. Тираж 100 экз. Заказ 210.

Отпечатано в типографии КГМА. г. Киров, ул. К. Маркса, 112

(

M "84-58

Актуальность проблемы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - наиболее частое и неблагоприятное осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы, являющееся исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний [8].

Несмотря на значительные достижения современной медицины в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, и, как ни парадоксально, во многом благодаря им, распространённость ХСН не только не снижается, а, напротив, отмечается тенденция к её неуклонному росту [28].

Социальная значимость ХСН определяется, прежде всего, большим количеством госпитализаций по поводу СН и связанных с этим огромных финансовых затрат. Так, например, прямые затраты на лечение ХСН в США превышают 10 млрд. долларов в год, а по некоторым данным достигают 38 млрд. долларов [9].

Интерес исследователей к проблеме сердечной недостаточности обусловлен не только её высокой распространённостью, особенно среди старших возрастных групп, но и её значительным влиянием на смертность.

Частота СН как причины смерти возросла в 4 раза по сравнению с 1968 годом [35]. Средняя 5-летняя смертность во всей популяции больных ХСН (с учетом начальных и умеренных стадий) составляет 65% для мужчин и 47% для женщин. Среди больных с тяжелыми стадиями ХСН смертность колеблется в пределах 35-50% для одного года. Примерно половина больных с ХСН умирает в течение первых 4 лет с момента постановки диагноза, а в тяжелых случаях столько же пациентов умирает в течение первого года [80].

По тяжести прогноза СН III - IV функционального класса (ФК) не уступает раку легкого III b стадии [4].

В конце XX века к уже известным факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний (дислипидемия, артериальная гипертония, курение и др.) добавился ещё один - тревожно-депрессивные расстройства [89, 123].

Среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) депрессивные расстройства встречаются в несколько раз чаще, чем в общей популяции [27].

Депрессия и ССЗ взаимно отягощают и осложняют течение друг друга: с одной стороны, больные депрессией имеют повышенный риск развития ишемической болезни сердца [45, 163], коронарной смерти [45, 103], ХСН [155]. С другой стороны, кардиологические больные с депрессией чаще жалуются на приступы стенокардии, ограничения физической активности, имеют худший функциональный статус, более низкое качество жизни и худший прогноз [25, 26].

На сегодняшний день детально изучено влияние депрессии на течение и прогноз ишемической болезни сердца (ИБС); этой теме посвящено множество работ [33,45, 69, 163].

В отношении же проблемы коморбидности депрессии и ХСН имеются лишь единичные публикации последних лет [132]. Результаты этих работ зачастую противоречивы [104, 140], и авторы подчёркивают необходимость дальнейших исследований [20,163].

Между тем, наиболее высокий показатель депрессивных расстройств отмечается именно среди больных ХСН - до 61% [22, 73]. Кроме того, депрессивные расстройства и ХСН имеют общее звено патогенеза -вегетативный дисбаланс (пониженный парасимпатический тонус, гиперактивность симпатической нервной системы) [90].

До 60 % всех случаев смерти больных ХСН приходится на внезапную сердечную смерть (ВСС) [148], причём наиболее часто внезапно умирают больные с менее тяжёлой ХСН. Проблема ВСС, а точнее, проблема выявления среди больных ХСН лиц с высоким риском ВСС для агрессивной коррекции факторов риска приобретает, таким образом, особую актуальность.

Однако влияние депрессивных расстройств на риск внезапной сердечной смерти также практически не изучалось. В нескольких работах, посвящённых этой теме, показано, что депрессия повышает риск ВСС у больных ИБС и у пожилых [103, 163].

Данных о влиянии депрессивных расстройств на риск ВСС у больных ХСН в доступной нам литературе не найдено.

Цели и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось изучение взаимосвязи депрессивных расстройств и факторов риска внезапной сердечной смерти у больных ХСН.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Оценить распространённость депрессивных расстройств среди больных ХСН в зависимости от ФК ХСН;

2. Оценить распространённость депрессивных расстройств среди больных ХСН в зависимости от этиологии ХСН;

3. Изучить взаимосвязь депрессивных расстройств и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое у больных ХСН в зависимости от тяжести депрессивных расстройств и ФК ХСН;

4. Изучить взаимосвязь депрессивных расстройств и вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных ХСН в зависимости от тяжести депрессивных расстройств, этиологии и ФК ХСН;

5. Изучить взаимосвязь депрессивных расстройств и фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) у больных ХСН в зависимости от тяжести депрессивных расстройств и ФК ХСН.

Реализация работы Набор пациентов (99) в исследование осуществлялся в дневном стационаре Кировского областного кардиологического диспансера в рамках второго этапа эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН за период с апреля 2003 года по июнь 2004 года. Обследование больных проводили в отделениях функциональной диагностики Кировского областного кардиологического диспансера и Кировской областной клинической больницы.

Научная новизна

Впервые изучена связь депрессивных расстройств и факторов риска внезапной сердечной смерти у больных ХСН. Показано значимое негативное влияние истинной депрессии на риск ВСС у больных ХСН вне зависимости от ФК (I-III) и этиологии (ГБ, ИБС) ХСН.

Впервые с помощью анализа ВСР оценен вегетативный статус больных ХСН с сопутствующими депрессивными расстройствами. Показано негативное влияние коморбидной депрессии на вегетативную регуляцию сердечной деятельности пациентов с ХСН в виде усугубления вегетативного дисбаланса с уменьшением парасимпатической активности.

Впервые изучена связь сопутствующих депрессивных расстройств и фракции выброса левого желудочка у больных ХСН. Показано отсутствие значимого влияния депрессивных расстройств на сократительную способность миокарда.

Практическая ценность работы Показана высокая информативность спектральных показателей ВСР, особенно индекса вагосимпатического взаимодействия, в оценке вегетативного статуса больных ХСН с сопутствующей депрессией.

Обоснована целесообразность активной коррекции (лечение и профилактика) депрессивных расстройств как дополнительного фактора риска ВСС у больных ХСН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ХСН истинная депрессия значительно усугубляет исходно имеющийся вегетативный дисбаланс (снижение активности парасимпатического отдела, гиперсимпатикотония), что проявляется изменением предикторов ВСС - увеличением ЧСС покоя и снижением ВСР у таких пациентов.

2. Легкие депрессивные расстройства не зависимо от этиологии и ФК ХСН не оказывают значительного влияния на ЧСС покоя и показатели ВСР больных ХСН.

3. Влияние депрессии на вегетативный статус больных ХСН максимально выражено при I-II ФК ХСН и при ишемической этиологии ХСН.

4. Наличие депрессивных расстройств независимо от степени их выраженности и ФК ХСН не оказывает влияния на функциональное состояние миокарда и геометрию сердца больных ХСН.

Апробация работы

Результаты работы опубликованы в тезисах и представлены в виде стендового доклада на ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» - Москва, 2003. - с. 128-129, а также опубликованы в тезисах докладов российских кардиологических конгрессов и конференций (2002-2004), доложены на заседании Вятского кардиологического общества. Апробация работы состоялась 10 марта 2005 года на межкафедральном заседании № 2 Кировской государственной медицинской академии.

Публикации

1. Тарловская Е.И., Изергина Е.А., Ведерников В.А., Фомин И.В., Щербинина Е.В., Яговкин А.В., Антипенок А.В., Бабайлова Н.В. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди населения Кировской области // Тезисы ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2002». -Москва, 2002. - с. 138.

2. Антипенок А.В, Тарловская Е.И. Депрессия и вариабельность сердечного ритма у больных хронической сердечной недостаточностью (стендовый доклад). // Тезисы ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности». -Москва, 2003. - с. 128-129.

3. Фролова О.В., Антипенок А.В., Тарловская Е.И. Изучение качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью. // I съезд кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов Российской Федерации «Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика». Тез. докл. -Пермь, 2003.-с. 279.

4. Фролова О.В., Антипенок А.В., Тарловская Е.И. Изучение качества жизни и депрессии у больных хронической сердечной недостаточностью. // IV Российский национальный конгресс кардиологов «От исследования к стандартам лечения». Тез. докл. - Москва, 2003. - с. 329.

5. Фролова О.В., Антипенок А.В., Тарловская Е.И. Изучение качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью в условиях стационара. // Сборник статей VII межрегионального кардиологического форума «Неделя здорового сердца». - Н. Новгород, 2003. - с. 37-39.

6. Фролова О.В., Антипенок А.В., Тарловская Е.И. Качество жизни как критерий успешной терапии у больных хронической сердечной недостаточностью на госпитальном этапе. // Материалы VII итоговой научно-практической конференции молодых учёных и студентов "Молодёжь и медицинская наука в XXI веке". - Киров, 2003. - с. 15-16.

7. Тарловская Е.И., Изергина Е.А., Ведерников В.А., Фомин И.В., Щербинина Е.В., Яговкин А.В., Антипенок А.В., Бабайлова Н.В. Истинная распространенность и терапия сердечной недостаточности в Кировской области. // IV Российский национальный конгресс кардиологов «От исследования к стандартам лечения». Тез. докл. - Москва, 2003. - с. 311.

8. Тарловская Е.И., Изергина Е.А., Ведерников В.А., Фомин И.В., Щербинина Е.В., Яговкин А.В., Антипенок А.В., Бабайлова Н.В. Распространенность и терапия сердечной недостаточности в Кировской области. // Сборник статей VIII межрегионального кардиологического форума «Неделя здорового сердца». - Н. Новгород, 2004. - с.86-89.

9. Тарловская Е.И., Изергина Е.А., Ведерников В.А., Фомин И.В., Щербинина Е.В., Яговкин А.В., Антипенок А.В., Бабайлова Н.В. Распространенность артериальной гипертонии и эффективность гипотензивной терапии в Кировской области. // Сборник статей VIII межрегионального кардиологического форума «Неделя здорового сердца». - Н. Новгород, 2004. - с.78-81.

ВЫВОДЫ

1. Депрессивные расстройства выявляются у 41,41% больных ХСН I-III ФК, из них у 20,2% - истинная депрессия. Частота депрессии нарастает по мере увеличения тяжести ХСН и зависит от этиологии заболевания, будучи более высокой у больных с ХСН на фоне ИБС.

2. ЧСС покоя значительно повышена у больных ХСН I-II ФК с истинной депрессией и коррелирует с тяжестью депрессивного расстройства. При ХСН III ФК депрессивные расстройства не оказывают значимого влияния на ЧСС покоя и не коррелируют с ней.

3. Присутствие истинной депрессии у больных ХСН негативно сказывается на показателях ВСР, причем наиболее часто изменяются частотные, а не временные показатели. При ХСН I-II ФК отмечается значительное снижение основных показателей активности парасимпатического отдела вегетативной регуляции сердечной деятельности, что косвенно свидетельствует о нарастании активности симпатического звена регуляции. У больных ХСН III ФК влияние депрессии на показатели ВСР менее выражено и проявляется только увеличением индекса вагосимпатического взаимодействия.

4. В зависимости от этиологии заболевания наблюдаются различия только при I ФК ХСН: истинная депрессия имеет большее негативное влияние на показатели ВСР у больных ИБС. При ХСН П-Ш ФК влияние депрессии на ВСР не зависит от этиологии ХСН.

5. Легкие депрессивные расстройства не зависимо от этиологии и ФК ХСН не оказывают значительного влияния на ЧСС покоя и показатели ВСР больных ХСН.

6. Наличие депрессивных расстройств независимо от степени их выраженности и ФК ХСН не оказывает влияния на функциональное состояние миокарда и геометрию сердца больных ХСН.

7. Истинная депрессия значительно усугубляет исходно имеющийся у больных ХСН вегетативный дисбаланс (снижение активности парасимпатического отдела, гиперсимпатикотония). Вероятно, депрессия может повышать риск внезапной сердечной смерти у пациентов с ХСН, особенно при I-II ФК и при ишемической этиологии ХСН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Больных ХСН необходимо целенаправленно обследовать на наличие депрессии. Особенно показано обследование больных ХСН I-II ФК и при ишемической этиологии ХСН. В случае выявления депрессии эти пациенты нуждаются в консультации специалиста для решения вопроса о лечении.

2) В связи с высокой вероятностью возникновения депрессивных расстройств у больных ХСН необходима их активная профилактика путем максимальной социальной адаптации пациентов (обучение больных, создание школ ХСН и т.п.).

3) При оценке вегетативного статуса больных ХСН с депрессивными расстройствами целесообразно использовать показатели спектрального анализа ВСР, особенно индекс вагосимпатического взаимодействия LF/HF.