Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Факторы риска в формировании хронического тонзиллита в условиях промышленного города

На правахрукописи

Шульга Андрей Игоревич

ФАКТОРЫ РИСКА В ФОРМИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА В УСЛОВИЯХ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА

14 00 04 Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители:

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Шульга Игорь Андреевич

доктор медицинских наук, профессор Скачков Михаил Васильевич

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Штиль Альберт Александрович кандидат медицинских наук Ло некий Владислав Викторович

Московская государственная медицинская академия им И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится " " 2005 года в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208.066.01 в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Семченко Ю. П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Хронический тонзиллит является социально значимой проблемой современности, так как он давно вышел за рамки чисто оториноларингологической проблемы и имеет существенное значение в общей патологии человека, связанной с потерей трудоспособности и последующей инвалидизацией (Дергачев B.C., 2003). Вопросы этиопатогенеза, лечения хронического тонзиллита (XT) и его последствий до настоящего времени остаются актуальными, поэтому проблема XT не может быть оставлена без внимания оториноларингологов (Пальчун В.Т. и соавт., 1993; Антонив В Ф. и соавт., 1995). Представляется целесообразным определить основные факторы и условия, приводящие к тем изменениям в структуре и функции лимфоидного кольца пготки, которые можно считать болезнью, определяемой, как XT (Гаращенко Т.И:, 1999, Пальчун В.Т, Полякова ТС, Романова О.Н., 2001).

XT является распространенной патологией, занимающей значительное место в структуре общей заболеваемости. Заболеваемость XT колеблется в разных странах и регионах от 15,8% до 35% среди обследованного населения. Рост числа этого заболевания, в ряде случаев, объясняется ухудшением экологической обстановки в промышленно развитых городах (Беляев Е.Н., 1996; Рахманин ЮА и соавт., 1993; Онищенко ГГ, 1999; Ревич Б.А, 2001; McConnell. et al.,1999;Shwela D, 2000)

По сведениям ВОЗ здоровье человека до 30% зависит от состояния окружающей среды, а в зонах экологического неблагополучия эта зависимость достигает 40%. В России насчитывается не менее 15% неблагоприятных регионов (Яблоков АВ и соавт. 1994; Абдуллина Н.А., 2000). Оренбургская область относится к промышленным центрам Южного Урала с высоко развитой индустрией, что приводит к высокому уровню загрязнения прилегающих территорий крупных городов (Боев В.М., 1998,2002, Быстрых В.В., 2000).

Однако остается неясной роль неблагоприятного влияния факторов окружающей среды на развитие иммунного барьера лимфоэпителиального глоточного кольца и слизистых оболочек верхних дыхательных путей, сочетающих в себе функции лимфопоэтических органов и функции иммунного барьера с учетом их регионарных особенностей, характера и длительности воздействия. Изучение механизма действия поллютантов на слизистую оболочку ротоглотки, вьывленис закономерностей формирования патологаи лимфоидного кольца имеет важное значение для изучения этиопатогенеза XI.

Таким образом, увеличение заболеваемости населения ХТ, трудности в лечении этой патологии, неизученные механизмы взаимодействия макро- и микроорганизмов - все это предопределило ингерес к разработке новых подходов в изучении этиологии ХТ, возможности прогнозирования течения, лечения этой патологии и ее профилактики.

Необходимость решения вышеуказанных вопросов определила актуальность исследования и гфедопределила идею проводимой работы по

выяснению причинно - следственных отношений между изменением качества окружающей среды обитания и формированием патологии ротогаоточных миндалин.

Работа проводилась в соответствии с планом НИР Оренбургской государственной медицинской академии (№01.200.2 02732).

Цель исследования - определить влияние комплекса антропогенных факторов окружающей среды на формирование хронического тонзиллита у лиц, проживающих в промышленном регионе Оренбургской области.

Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить уровень и структуру загрязнения атмосферы, депонирующих сред (почва, снег) селитебных территорий промышленного города (Повотроицк) и города с аграрной инфраструктурой (Сорочииск)

2. Выявить эпидемиологические особенности XT у лиц, проживающих в городах с различным уровнем антропогенной нагрузки.

3. Определить качественные и количественные изменения в микробиоценозах слизистой оболочки миндалин у лиц, проживающих в городах с различным уровнем загрязнения среды обитания.'

4. Определить состояние гуморального и местного иммунитета у населения городов с разным уровнем и характером антропогенной нагрузки. проживающего в условиях техногенного згрязнения и чистой территории

5. Выявить основные факторы риска развития XT у лиц, проживающих в регионе экологического неблагополучия.

Научная новизна

•Впервые показано, что уровень антропогенной нагрузки в промышленном городе определяет 38% всей респираторной заболеваемости. Высокий суммарный уровень антропогенного воздействия на селитебные территории промышленного города определяет интенсивность патологии верхних дыхательных путей, в том числе и заболеваемость XT.

•Впервые доказана роль региональных приоритетных поллютантов в формировании хронической патологии ротогаоточных миндалин в условиях промышленного города.

•Определены условия формирования связей в системе «техногенное загрязнение - свойства микрофлоры миндалин», а также взаимозависимые нарушения функции слизистой оболочки ротоглотки, гуморального и местного иммунитета, аллергизации организма в условиях экологического неблагополучия.

•С учетом свойств микроорганизмов, выделенных от больных XT, разработан способ прогнозирования эффективности детоксикационной эфферентной терапии (патент РФ №20022135803 от 30 12.2002).

•Объективизирована форма XT (компенсированная или декомпенсированная) с помощью разработанного «Способа диагностики XT» (Приоритет №937688/200413465 от 26.11.2004), заключающегося в определении электрического параметра небных миндалин

• Выявлены генетически обусловленные признаки предрасположенности к развитию XT.

Научно-практическая значимость работы

Полученные в работе данные, расширяют представление об эпидемиологии хронического тонзиллита в условиях техногенного воздействия, что предполагает формирование «группы риска» среди населения, проживающего в промышленных городах, а также позволяет уточнить характер антропогенного воздействия и механизм его осуществления. Практическое значение работы определяется разработкой нового подхода к изучению этиопатогенеза XT. Разработанные методические приемы могут быть использованы для профилактики XT на территориях техногенного загрязнения.

Внедрение результатов в практику

Материалы научно-исследовательской работы внедрены в работу Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Оренбургской области (протокол практического использования от 14.11.2004); использованы в работе ЛОР - отделения Оренбургского гарнизонного военного госпиталя в/ч 52236 (акт внедрения от 14.09.2004; от 28 09.2004); в ЛОР - отделении ОКБ ст. Оренбург (акт внедрения от 14.12.2004). Теоретические положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в учебный процесс на этапах последипломной подготовки в Оренбургской государственной медицинской академии на кафедрах: отоларингологии; эпидемиологии с курсом социальной гигиены и организации госсанэпидслужбы (протокол от 5.01.2004 года)

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования представлены и доложены: на заседаниях Оренбургского отделения Российского общества оториноларингологов (Оренбург, 2000, 2001, 2003); на региональной научно-практической конференции оториноларингологов Оренбургской области (Новотроицк, 2001); на научно-практической конференции врачей ПУрВО «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2001, 2002, 2003, 2004); на Российской конференции оториноларингологов «Проблема реабилитации в отоларингологии» (Самара, 2003); на Ш общероссийской ежегодной конференции оториноларингологов (Москва 2004); на ежегодной конференции украинского научного общества оториноларингологов (Харьков, 2004); на П-ом Всемирном конгрессе оториноларингологии, аллергологии, эндоскопической и лазерной хирургии (ATHENS - Greece,2001), на 19-м Конгрессе Европейского общества ринологов (Ulm, Germany, 2002).

Личный вклад автора

Автор принимал личное участие в сборе исходных данных, эпидемиологическом исследовании, углубленном ЛОР - осмотре больных и их обследовании в клинике. Самостоятельно проведен анализ данных Центров Госсанэпиднадзора, Центров по • гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, отчетных данных медицинских учреждений, статистическая обработка материалов. Участие автора в сборе материала для исследования более 80%, в анализе и внедрении результатов - 100%.

Публикации

По материалам- диссертационного исследования опубликовано И научных работ, получен патент, подана заявка на изобретение, опубликовано методическое письмо.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На селитебных территориях промышленного города антропогенное воздействие определяет интенсивность патологии верхних дыхательных путей, в том числе и заболеваемость XT.

2. Антропогенное загрязнение окружающей среды и накопление эссенциальных и токсичных МЭ в паренхиме миндалин способствует аллергизации организма, угнетению местных и общих неспецифических факторов защиты, нарушению функции иммунной системы слизистой ротоглотки и последующему формированию XT.

3. Микробиоценоз лакун миндалин больных XI, жителей промышленного города, характеризуется значительным изменением и разнообразием, а обладание микрофлоры ассоциативной антибиотикорезистентности и комплекса факторов патогенности с высокой способностью к персистенции позволяет считать их этиологическими агентами этого заболевания.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 15 рисунками. Библиографический указатель включает 188 источников, из которых 146 опубликованы в отечественной и 42 в зарубежной литературе.

Содержание работы

Объем и методы исследования. В качестве объектов исследования были использованы населенные пункты Восточной и Западной зон Оренбургской области, отличающиеся по уровню и структуре экологической нагрузки (г. г. Новотроицк и Сорочинск).

Для решения поставленных задач были выполнены работы по следующим разделам: анализ загрязнения депонирующих сред селитебных территорий, прилегающих к городам Новотроицку и Сорочинску и определена концентрация 10 микроэлементов в паренхиме миндалин больных XT жителей этих городов; оценка заболеваемости населения воспалением ВДП и, в частности, XT. Кроме того, изучен микробиоценоз лакун миндалин и исследован иммунный фон у больных XT, проживающих в этих городах. Сопоставлены полученные результаты. За 1991-2002 годы проведен анализ данных лабораторного контроля состояния окружающей среды.

Схема организации и структура исследования представлены в таблице 1.

ОБЪЕМ СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ _Таблица 1.

Количе ство

I. Комплексная гигиеническая оценка с выявлением приоритетных поллютантов атмосферного воздуха и депонирующих сред селитебных территорий г. г Новотроицка и Сорочинска. 1) Анализ загрязнения атмосферного воздуха (количество проб по веществу) 2) Анализ снегового покрова (количество проб) 3) Анализ почвы (количество проб) 6154 127 279

II Определение концентрации 10 микроэлементов в паренхиме миндалин у 29 больных XT (количество проб по каждому веществу) 290

III. Изучение клеточного состава содержимого лакун миндалин у больных XT 292

IV. Эпидемиологический анализ заболеваемости XT в регионах с различной антропогенной нагрузкой в гг. Новотроицке и Сорочинске. Анкетирование 1896

V. Изучение микробного биоценоза содержимого лакун миндалин с оценкой факторов патогенно сти микроорганизмов выделенных от больных XI 172

VI. Изучение влияния факторов антропогенной нагрузки на иммунный статус (СБ 3, СБ 4, СБ 8, СБ4/СБ8, СБ 16, СБ 19, ^ А, ^ М, ^в, ^ Е) у лиц, страдающих ХТ 120

VII. Определение факторов неспецифической защиты (фагоцитарная активность нейтрофилов, ^ А и лизоцим слюны, лизоцим сыворотки крови) у больных ХТ 120

VIII. Установление связи ХТ с генетическими маркерами крови 560

Изучение загрязнения атмосферного воздуха проведено в соответствии с ГОСТ 17.2.3.01-86 и РД 52.04.186-89 по данным ЦГСЭН Оренбургской области, гг. Новотроицка (опытный город) Сорочинска (контрольный город), а также Центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, ведомственных лабораторий промышленных предприятий.

В атмосферном воздухе изучено содержание пыли, диоксида азота, диоксида серы, сероводорода, формальдегида, оксида углерода - всего в среднем 6154 проб по веществу. Загрязнение атмосферного воздуха просчитывалось с учетом особенностей выбросов крупных промышленных предприятий (данные государственной статистической отчетности по форме 2ТП - воздух). Были определены средние из среднесуточных концентраций за 12 лет, а также, учитывая многокомпонентный характер загрязнения, средние концентрации по группам суммации: диоксид серы + сероводород + фенол и диоксид серы + диоксид азота.

Для более полной оценки аэрогенного загрязнения проведено изучение накопления поллютантов в аккумулирующих средах (снег и почва).

При анализе загрязнения снегового покрова использованы данные кафедры общей и коммунальной гигиены с экологией человека Оребургской государственной медицинской академии (зав. - доктор медицинских наук, профессор В.М. Боев). В лаборатории анализ содержания меди, цинка, свинца, никеля, кобальта, хрома, марганца, кадмия, ванадия (127 проб) проведен в соответствии с «Методическими рекомендациями по оценке степени загрязнения атмосферного воздуха населенных пунктов металлами по их содержанию в снежном покрове и почве» №5174-90.

Оценка 279 отобранных проб почвы произведена в соответствии с ГОСТ 17.4.4.02-84. Степень загрязнения почвы изучена по валовому содержанию 20 веществ (барий, кобальт, бор, свинец, титан, марганец, хром, никель, молибден, ванадий, цирконий, цинк, стронций, медь, олово, серебро, кадмий, вольфрам, бериллий, висмут), которая проводилась в соответствии с «Методическими указаниями по оценке степени опасности загрязнения почвы химическими веществами» №4266-87 и «Методическими указаниями по оценке степени загрязнения атмосферного воздуха населенных пунктов металлами по их содержанию в снежном покрове и почве» №5174-90 и ГН 2.1.7.020-94. Для микроэлементов, имеющих ПДК, рассчитывались коэффициенты концентрации по формуле: Кк = С/ПДК, где С - фактическое содержание вещества в почве и величина суммарного загрязнения.

Содержание микроэлементов в ткани миндалин, удаленных во время операции тонзиллэктомии проведено у 29 человек. Определение содержания микроэлементов: цинк, медь, железо, марганец, кобальт, хром, никель, свинец, кадмий, стронций проводилось в лаборатории ЦГСЭН в Оренбургской области методом атомно - абсорбционной спектрофотометрии, с использованием спектрометров С115 - М1 и «Квант - АФА». Концентрация изучаемых микроэлементов определялась в мг/л.

Эпидемиологический анализ заболеваемости XT проводился в период 1991 - 2002г. Использовались годовые статистические отчетные данные анализа заболеваемости XT (учетная форма № 12), отчеты главных внештатных специалистов-отоларингологов г. Новотроицка и г. Сорочинска за 1991-2002 годы. Согласно кода J-35 (по МКБ-Х) проводилась оценка структуры заболевания (многолетняя и помесячная динамика заболеваемости) их тенденции и периодичность. Затем определялась комплексная антропогенная нагрузка на селитебные территории городов с определением величины гигиенического ранга и оценкой санитарно-гигиенической ситуации в соответствии с Методическими рекомендациями «Комплексное определение антропо - техногенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения» -№01-19/17-17 от 26.02.96.

С целью изучения влияния загрязнения окружающей среды на развитие XT проведено комплексное клинико-лабораторное исследование 292 больных гг. Новотроицка и Сорочинска не связанные с экологически неблагоприятным производством. Согласно разработанному вопроснику, собирался анамнез, выяснялись условия труда и быта, пищевой режим, наличие заболеваний глотки и других ЛОР - органов, болезни желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы. На каждого обследуемого заполнялась разработанная тематическая карта, включающая паспортные, анамнестические, общеклинические данные. Параклинические исследования включали: общий анализ периферической капиллярной крови на клеточный состав с развёрнутой лейкограммой,- ОАМ, флюорографию органов грудной клетки, ЭКГ, консультации смежных специалистов, а также ЛОР - осмотр (орофарингоскопию, переднюю и заднюю риноскопию). Клеточный состав содержимого лакун миндалин изучался по методу Карповой — Рассохи Л.Г. (1950) у 292 человек больных XT.

Микробиологическое исследование. В гг. Новотроицке и Сорочинске изучены видовой состав и свойства микрофлоры из лакун миндалин у 172 больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом, среди которых было 106 мужчин и 66 женщин в возрасте от 16 до 65 лет. Средний возраст обследованных составил 31,6±1,5 года.

Техника забора материала и качественная оценка результатов исследования основывалась на приказе МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 г. Содержимое лакун миндалин забирали тонким стерильным ватным тампоном на ушном зонде. Забор проводился утром натощак, из верхнего полюса миндалины тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе. Выделение и идентификацию штаммов микроорганизмов проводили в соответствии с Методическими рекомендациями по выделению и идентификации бактерий рода Staphylococcus (Москва, 1990).

Количественную обсемененность материала . микрофлорой устанавливали по числу колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 мл и определяли общий показатель микробной обсемененности (ОПМО)

исследуемого материала (КОЕ/тампон). Кроме того, подсчитывали показатель микробной обсемененности (ПМО) для каждого представителя биоценоза, выделенного в чистой культуре.

Выделенные штаммы идентифицировались по современным классификационным схемам общепринятыми методами и с использованием коммерческих тест-систем (ENTEROtest и STAPHYtest, STREPTOtest) фирмы Lachema (Чехия).

У выделенных представителей микробного биоценоза были изучены биологические свойства- факторы вирулентности (гемолитическая активность, продукция лецитовителлазы, плазмокоагулазы и фибринолизина), факторы персистенции (антилизоцимная активность, антииммуноглобулиновая активность и антагонизм бактерий «бактериоциногения»)

Иммунологическое обследование заключалось в исследовании местного иммунитета (секреторного SIg А и уровня лизоцима в слюне) и гуморального (иммуноглобулинов А, М, G, Е и уровня лизоцима в сыворотке крови) у 120 больных с XX

Уровень иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) определялся в реакции иммунодиффузии (Mancim et al, 1965), IgE - методом твердофазного иммуноферментного анализа. Определение субпопуляций лимфоцитов СДЗ, CD4t CD8, CD4/CD8, CD20 проводили методом иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител. Контрольными явились региональные нормы показателей иммунограммы для населения Оренбургской области (Попова Е.В., 1998). Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови исследовалось в реакции преципитации с раствором полиэтиленгликоля. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови проводили по отношению к тест культуре St. Aureus 209р. Уровни лизоцима в слюне и крови изучали турбидиметрическим методом с использованием ацетонированного микрококка. Степень иммунной недостаточности рассчитывали по формуле: СИН = (показатель обследуемого: нормальный уровень - 1)х100% (Земсков А.М., 1994). Данная группа исследований проводилась в ПНИЛ по изучению механизмов естественного иммунитета ОрГМА (зав. доктор медицинских наук, профессор Смолягин А.И.).

Изучены 560 историй болезни лиц, имевших XT - для сопоставления этой патологии и генетических маркеров.

Использовались следующие методы статистического анализа: проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова; проверка равенства генеральных дисперсий с помощью критерия Кохрэна, анализ таблиц сопряженности; ранговый корреляционный анализ Спирмена, однофакторный дисперсионный анализ. Анализ данных производился с помощью пакетов программ STADIA и STATISTICA 6.0. С помощью указанных программ были рассчитаны основные статистические показатели: относительный риск, разность рисков, а также сформулирована конкурирующая гипотеза при сравнении парных

выборок (Мерков А М , Поляков Л Е., 1974; Марченко Б И , 1997, Rosner В А , 1982; Glantz Stanton A , 1998).

Результаты исследования и их обсуждение

Исследования проводили в двух городах Оренбургской области, отличающихся по 'уровню и структуре антропогенной нагрузки, расположенные в одной климатической зоне, сходных по половозрастному составу населения

Основные источники загрязнения окружающей среды Восточного Оренбуржья, где находится г. Новотроицк, представлены предприятиями черной, цветной металлургии, машиностроения, хим - и нефтепереработки. На загрязнение селитебных территорий этого города большое влияние оказывают выбросы рядом расположенного (по воздуху на расстоянии 5 км) г. Орска Это выбросы Южно-Уральского никелевого комбината и нефтеперерабатывающего завода.

Западная часть Оренбургской области (г. Сорочинск) практически не имеет промышленных предприятий и является аграрным регионом, где промышленность представлена предприятиями пищевой индустрии (мясокомбинат и мелькрупокомбинат), комбинатом железобетонных конструкций и автотранспортными предприятиями

Было выявлено, что концентрация поллютантов в снеге г Новотроицка значительно превышает фоновые уровни, особенно по кобальту, кадмию, цинку, никелю, меди, свинцу и хрому.

При подсчете уровня поллютантов было установлено, что в г. Новотроицке загрязнение снегового покрова превышают ПДК: никелем в 4,5 раза, кобальтом - в 2,7 раза, марганцем - в 1,9 раза, хромом — в 1,5 раза, цинком - в 2,7 раза, медью - в 1,17 раза, то есть суммарный показатель загрязнения снегового покрова поллютантами в г Новотроицке был на 94,6 % выше, чем в г Сорочинске и соответственно составлял в г Новотроицке 217,65 тыс тонн, а в г Сорочинске - 87,22 тыс. тонн в год (рис.1)

г Сорочинск г Новотроицк

О 30 100 150 200 250

Рис. 1 Суммарные показатели загрязнения снегового покрова

При комплексной оценки аэрогенной нагрузки был проведен сопряженный анализ результатов мониторинга за состоянием двух депонирующих сред (почвы и снегового покрова) На основании

проведенных исследований установлено, что содержание ряда поллютантов в различных средах имеет определенную сопоставимость Так, в г. Новотроицке, в обеих депонирующих средах (почва, снеговой покров) выявлены повышенные концентрации никеля, хрома, кобальта, марганца, а также суммарное содержание микроэлементов. Последнее свидетельствовало об интенсивном накоплении токсических МЭ вследствие техногенного воздействия В то же время в г. Сорочинске, без выраженного техногенного воздействия на атмосферу. Это подтверждалось при сравнении суммарных показателей загрязнения снегового покрова в исследуемых городах

Содержание металлов в поверхностном слое почв населенных мест является результатом многолетнего воздействия загрязнения атмосферного воздуха, суммирующего колебания уровней загрязнения, эффективности пылегазоулавливания, влияния метеорологических и др факторов. Сравнение уровня МЭ в почве изучаемых городов выявило наиболее низкие концентрации в г. Сорочинске (рис 2). Эти и другие сведения позволяют исключить воздействие антропогенных химических факторов на население г. Сорочинска, а этот район признать как экологически благополучный.

О г Сорочинсх Я г Новотроицк 15 20

Рис. 2 Суммарные показатели загрязнения почвы Учитывая, что лимфоидное кольцо является составной частью верхних дыхательных путей, мы изучили заболеваемость органов дыхания в общей структуре заболеваемости г.г. Новотроицка и Сорочинска по среднемноголетним показателям заболеваемости и распространенности этой группы болезней за период с 1991 по 2002 гг

Сравнительный анализ установил, что в обследуемых городах заболеваемость органов дыхания (100-199) занимает ведущее место. Доля болезней органов дыхания во всей сумме первичной обращаемости в Новотроицке составляет 36,5%, а в Сорочинске 31,2% соответственно.

Оценивая распространенность болезней органов дыхания в Новотроицке и Сорочинске, вычисляя вес окружающей среды в формировании патологии органов дыхания, всё это позволило нам с использованием однофакторного дисперсионного анализа (на примере обследованного организованного контингента школьников выпускных классов), установить, что с влиянием поллютантов связано 38% всей

респираторной патологии, а в 62% имеют значение другие факторы. Кроме того, в городе с высокой антропогенной нагрузкой имеет место отчетливая тенденция к росту хроническими болезнями миндалин и аденоидов, тогда как в городе Сорочинске заболеваемость (135) была практически на одном уровне (рис.3)

1991 1992 1993 1994 1995 199« 1997 1995 1999 2000 2001 2002

—♦— Сорочинж —*—Новотроицк ^—Линейный (Новотроищс)-Ливйный (Сорочиюк)

Рис.3. Динамика и тенденция заболеваемости ХТ и аденоидами в Г.Г.

Новотроицке и Сорочинске.

Проведенное клинико-эпидемиологическое обследование населения в г.г. Новотроицке и Сорочинске, позволившее на популяционном уровне выявить и оценить роль эндогенных и экзогенных факторов формирования заболеваемости ринофарингеального тракта. На первом этапе, использовали анкету ВОЗ для выявления респираторных жалоб, а затем анкету эпидобследования. При изучении - факторов риска, способствующих формированию заболеваемости ринофарингеального региона, использовали метод стратифицированной рандомизации и факторный анализ.

На втором этапе проводилось углубленное обследование лиц с респираторными жалобами для выявления этой патологии у старших школьников. В Новотроицке проанализировано 1208 анкет школьников выпускных классов, в Сорочинске - 688 человек.

Анализ респираторных жалоб показал, что у обследованных школьников г. Новотроицка частота острых респираторных заболеваний за сезон составила 3,01±0,06 случая на 1 человека, в Сорочинске - 1,57±0,05 (р=0,001). Школьники Новотроицка чаще страдали насморком (79,5% в Новотроицке и 58,9% в Сорочинске, р=0,001). У школьников Сорочинска в анамнезе отмечалась заболеваемость рино фарингитами в 0,78%, тогда как в Новотроицке у школьников это заболевание встречалось в 2,15% случаев. При этом заболеваемость ангинами в Новотроицке наблюдалась в 2,5 раза чаще, чем в Сорочинске. Сопоставление наличия или отсутствия аллергических проявлений у детей обоих городов, выявило, что у школьников Новотроицка сочетание аллергических проявлений (по сравнению с детьми, не имеющих его) составлял (р=0,001), ангины (р=0,015). У детей г. Сорочинска наличие аллергических проявлений приводило к рецидивирующему риниту (р=0,035).

Выявление большой доли в формировании патологии ринофарингеального тракта факторов риска позволило сформулировать предположение о влиянии территории проживания на интенсивность и динамику патологии слизистых оболочек носо-.и ротоглотки.

На формирование болезней органов дыхания статистически значимое влияние в г. Новотроицке оказывали: оксид углерода (r=0,902, р=0,0001), диоксид азота (r=0,711, р=0,009), сероводород (r=0,643, р=0,018), диоксид серы+диоксид азота (r=0,582, р=0,032), фенол (r=0,598, р=0,028).

Удалось установить высокую * статистически значимую связь показателей распространенности и заболеваемости хроническими заболеваниями миндалин и аденоидов в г. Новотроицке с оксидом углерода (r=0,634, р=0,020), сероводородом (r=0,525, р=0,049) и фенолом (r=0,543, р=0,049).Таким образом, острая патология верхних дыхательных путей сопряжена с диоксидом серы, -оксидом углерода,, диоксидом азота; сероводородом; а также с суммарным эффектом диоксида серы и диоксида азота; диоксида серы и сероводорода; фенолом и формалином; формалина и сероводорода. В то же время в, Новотроицке установлена высокая корреляция, в формировании хронических заболеваний миндалин и аденоидов с оксидом углерода, сероводородом и фенолом

Для изучения взаимосвязи между уровнем антропогенной нагрузки и заболеваемостью XT у 560 больных, проживающих не менее. 10 лет на изучаемых территориях, были исследованы генетические маркеры группы крови по системе ABO (H). . • -

В рамках поставленных задач 292 пациента обследованы лабораторно, среди которых было 166 мужчин и 126 женщин в возрасте от 16 до 63 лет. У 172 исследован микробный пейзаж лакун миндалин, а у 120 иммунный статус. Средний возраст составил 31,6± 1,5 года. Жителей промышленного города Новотроицка было 156 человек и 136 больных из Сорочинска.

Диагноз XT выставлялся по классификации И Б. Солдатова (1975). Форма тонзиллита (компенсированная или декомпенсированная) была объективизирована с помощью нами разработанного «Способа диагностики XT» (Приоритет №937688/200413465 от 26.11.2004), заключающегося в определении электрического параметра небных миндалин.

Были изучены цитограммы содержимого лакун небных миндалин у больных XT в г. г. Новотроицке и Сорочинске. Исследование установило, что в цитограммах мазков лакун миндалин жителей г. Сорочинска преобладали клетки эпителия. Из этих эмигрировавших на поверхность слизистой оболочки клеток ведущее место занимали полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ), лимфоцитов было относительно меньше, практически не определялись плазматические клетки и лимфобласты.

В цитограмме больных г. Новотроицка обнаружена тенденция к снижению числа эпителиальных клеток и увеличению количества ПЯЛ, пикноз, кариолизис, вакуолизация ядер и цитоплазмы, скопление стафилококков и стрептококков с явлениями фагоцитоза, а также

эмигрировавшими на поверхность миндалин полиморфноядерными лейкоцитами. Полученные данные свидетельствовали о наличии у большинства больных в среднем отделе респираторного тракта - проявлений сенсибилизации организма.

Нами проводился сравнительный анализ концентраций 10 МЭ в паренхиме, удаленных по поводу XT, миндалин у 29 больных разных возрастных групп (15 в Новотроицке и 14 в Сорочинске), При этом проанализированы связи ме-жду содержанием металлов в окружающей среде и накоплением их в ткани миндалин

Так, определение 10 металлов в удаленных миндалинах больных XT в г. Новотроицке выявило практически весь спектр исследуемых МЭ, за исключением стронция и кадмия, а в г. Сорочинске только 6 разновидностей МЭ из 10 исследуемых. В них не содержался кобальт, стронций, свинец и кадмий - металлы, которые относятся к группе токсических МЭ (табл.2). В то же время в г. Новотроицке, где уровень загрязнения снегового покрова превышал ПДК металлов № в 4,5 раза, Со - в 2,7, Мп - в 1,9, Сг - в 1,5, Zn - в 2,7 и Си - в 1,7 раза, было установлено статистически достоверное (р<0,05) увеличение уровня этих металлов в тканях миндалин, за исключением Со, что корреллировало с загрязнением окружающих сред и количественным распределением их в миндалинах. В наших исследованиях установлено (р<0,05) увеличение МЭ тяжелых металлов Сг и №, Мп и присутствие Со в ткани миндалин новотройчан, обладающих сенсибилизирующими свойствами, способными вызывать активное кооперативное взаимодействие всех заинтересованных компонентов паренхимы миндалин и, в конечном итоге, предрасполагающее к ХТ.

Содержание микроэлементов в паренхиме миндалин

у больных XT изучаемых городов. Таблица 2.

Элемент гНовотроицк (п=15) г. Сорочинск (п=14)

Медь (Си) 1,72+0,06* 1,06+0,003

цинк № 22Д7+0,11* 11,32+0,б

Марганец (Мп) 0,15+0,03* 0,07+0,01

Железо (Бе) 69,6+6,1 61,03+9Д

Кобальт (Со) 0,002+0,001 Не обнаружено

Хром (Сг) 0,11+0,02* 0,09+0,043

Никель (N1) 0,58+0,08* 0,21+0,04

Стронций (ЯГ) Не обнаружено Не обнаружено

Свинец (РЬ) 0,091+0,005 Не обнаружено

Кадмий (СИ) Не обнаружено Не обнаружено

Примечание: * -достоверность различия (р<0,05) между исследуемыми городами

Все эти факторы геохимических особенностей территории промышленного города могут приводить к микронутриентовому дисбалансу и накоплению токсических МЭ, включая тяжелые металлы, что в количественном итоге может приводить к нарушению физиологических механизмов мукозального иммунитета с последующей хронизацией инфекции в лимфоэпителиальных органах.

Проведенное микробиологическое обследование лакун миндалин у 172 больных ХТ, из них жителей Новотроицка было 96 и Сорочинска - 76. позволило выделить и идентифицировать 267 штаммов микроорганизмов, которые относились в г. Новотроицке к 12 родам и 20 видам, а в г. Сорочинске - к 8 родам и 15 видам.

В г. Новотроицке из лакун миндалин микроорганизмы выделялись в виде монокультуры (89,38%) и в ассоциациях, включающих 3-5 видов культур (10,62%). В это же время в г. Сорочинске монофлора была выделена в 94,51%, а полифлора в 5,49%, состоявшая из 2-3 видов микроорганизмов.

Изучение микробиоценоза лакун миндалин установило, что наиболее высокий показатель микробной обсемененности (ПМО) оказался у обследуемых, проживающих в г. Новотроицке в среднем 1489+196,9 (р<0,01), по сравнению с обследуемыми жителями г Сорочинска 992,1+101,0 (р<0,05).

Микробный биоценоз миндалин у жителей г. Новотроицка, где величина выбросов в атмосферу в пересчете на одного жителя в 5 раз больше, чем в г. Сорочинске, их микробный пейзаж отличался большей количественной представленностью.

Анализ качественного состава и частоты встречаемости таксонов в биоценозах миндалин у населения г.г. Новотроицка и Сорочинска позволил выделить основную, добавочную и случайную группу таксонов нормальной микрофлоры.

Так, основная микрофлора миндалин в г. Сорочинске менее разнообразна. Она представлена, в основном, различными видами стрептококка и стафилококка, тогда как у жителей г Новотроицка в лакунах миндалин встречаются наряду с КПС, КОС и пиогенными стрептококками в большом количестве грам (-) диплококки, микрококки, непатогенные коринебактерии, дрожжеподобные грибы, то есть техногенные факторы промышленного города повышают «микробное разнообразие» лакун миндалин, создавая условия формирования связей в системе «техногенное загрязнение - свойства микрофлоры», при этом микрофлора обладала более выраженной, повышенной в среднем от 8% до 27% экспрессией признаков патогенности. У стафилококка, выделенного из лакун миндалин, у жителей этого города, наиболее характерными факторами вирулентности была продукция экзотоксина - гемолизина - гемолитическая активность). Таких стафилококков было 61,1% в отличие от г. Сорочинска, где их было только 31,5%.

Изучение персистентных свойств у выделенных возбудителей позволило установить, что наибольший процент носительства штаммов с

АЛА и АИгА выявлен у проживающих в г. Новотроицке (соответственно 55,3 - 50,7%). При этом в патогенной группе КПС наибольший процент носительства АЛА выделялся у жителей г. Новотроицка.

Изучение антибиотикочувствительности определялась к семи наиболее часто используемых в лечении обострений ХТ антибиотикам: оксациллину, ампициллину, ванкомицину, левомицетину, клиндомицину, эритромицину и гентамицину. В г. Новотроицке исследована антибиотикочувствительность у 151, а в г Сорочинске у 116 штаммов (рис.4).

Гентамицин Эритромицин Клиндомицин Левомицетин Ванкомицин Ампициллин Оксациллин

Рис. 4. Устойчивость к антибиотикам штаммов из биоценоза выделенных из лакун миндалин больных хроническим тонзиллитом разных регионов (в%).

Таким образом, биоценоз микробов миндалин в г Новотроицке обладал большей устойчивостью к антибиотикам по сравнению с биоценозом микробов г. Сорочинска, где антропогенное загрязнение окружающей среды было минимальным.

Для оценки иммунного статуса больных ХТ изучены иммунологические показатели у 120 человек (по 60 жителей в г. Новотроицке и г. Сорочинске).

У каждого обследуемого больного с ХТ жителя г.г. Новотроицка и Сорочинска были изучены параметры периферической крови: лейкоформула, суммарное количество Т - лимфоцитов (СБ3), уровень Т- хелперов (СБ4), Т - супрессоров (СБ8), В -лимфоцитов (СБ 19), натуральных киллеров (СБ 16); а так же факторы гуморального иммунитета: ЦИК, ¡яА, ¡яМ, ¡яО, ¡яЕ, лизоцим сыворотки крови и уровень лизоцима и секреторного ¡яА в слюне.

Сравнение 12 изученных показателей периферической крови больных ХТ показало, что у жителей города с высокой антропогенной нагрузкой

имелся достоверно (р<0,05) более низкий процент лимфоцитов по сравнению с жителями, где антропогенная нагрузка незначительная. В этом городе также установлена тенденция абсолютного снижения содержания в крови лейкоцитов, суммарных лимфоцитов, Т и В - лимфоцитов и, напротив, повышение абсолютного содержания нейтрофилов, что свидетельствует о снижении защитно - компенсаторных сил организма. Результаты фенотипирования лимфоцитов этих лиц установили статистически достоверное (р<0,05) снижение относительного содержания СБ3 клеток и СБ4 и значительное повышение СБ8 при сохраняющемся повышенном процентном содержании палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Исходя из этого можно предположить, что на фоне перенасыщенной промышленными аллергенами окружающей среды организм человека не в состоянии бороться с экотоксикантами.

Активность фагоцитарного индекса больных ХТ в г. Новотроицке была достоверно (р<0,05) больше этого показателя, чем в г. Сорочинске. При этом способность фагоцитов поглощать микробы (индекс фагоцитов) была в два раза повышена

При этом в периферической крови больных в г. Новотроицке была выявлена значительно увеличенная эозииофилия (р<0,01) и возросшее количество моноцитов (р<0,05) по сравнению с периферической кровью больных в г. Сорочинске, что рассматривалось нами как выраженная сенсибилизация организма.

Усредненные показатели периферической крови и системы иммунитета у лиц с ХТ в г. Новотроицке констатировали троекратное увеличение эозинофилии и двукратное - моноцитов по сравнению с г. Сорочинском (р<0,05) на фоне повышенного уровня палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов.

В структуре иммунного ответа больных ХТ в г. Новотроицке было достоверное (р<0,05) снижение абсолютного содержания Т - хелперов (СБ4) и повышенный уровень Т - супрессоров (СБ8), снижение соотношения СБ4/СБ8 до 1,08±0,2 (р<0,05), уменьшение содержания В - лимфоцитов, что указывает на декомпенсированность патологического процесса, то есть истощение адаптационных возможностей организма.

Изучение степени иммунологической недостаточности отметило, что в 72,3% исследований все показатели иммунитета больных ХТ в г. Сорочинске находились в пределах 1-2 степени, в то же время в г. Новотроицке только в 29,7% Основная группа больных ХТ в г. Новотроицке, где средний показатель СИН по всем изучаемым параметрам соответствовал 68,8%, была отнесена к 3 стадии изменений иммунитета, что расценивалась нами, как вторичная иммунологическая недостаточность.

Изучение гуморального иммунитета, так же установило признаки истощения адаптационных возможностей организма. Это выражалось в повышении содержания ^ А и ^ О (р<0,05) и снижении активности лизоцима сыворотки крови (р<0,05) на фоне значительного понижения уровня ^ М (р<0,05) и статистически достоверного (р<0,01) повышения цитокинового

профиля до 111,9±13,6% Увеличение содержания в крови Г? Е (р<0,01) по сравнению с больными г Сорочинска позволяет говорить об аллергическом или иммунопатологическом состоянии

В связи с этим нами было изучено состояние секреторного иммуноглобулина А и уровня лизоцима в слюне больных ХТ, при этом было установлено, что уровень местного иммунитета слизистых оболочек ротоглотки у больных ХТ в промышленном городе существенно (р<0,05) изменен в сторону его угнетения по сравнению с региональной нормой. Поэтому статистически достоверное снижение А и лизоцима в слюне у жителей г. Новотроицка по сравнению с региональной нормой следует рассматривать как приобретенный дефект, который по литературным данным (Ангелович М.С. и др , 1994) относится к транзиторным и может быть связан с влиянием антропогенных факторов внешней среды, что позволяет сделать вывод о необходимости выделения этих лиц в группу риска, требующую проведения специальной системы реабилитации, позволяющий ликвидировать транзиторный дефект местного секреторного иммунитета.

Изучение систем предрасположенности к заболеванию у людей с определенной группой крови стало целым разделом медицинской генетики

Было обследовано 560 больных ХТ без сопутствующих заболеваний в возрасте 16-65 лет жителей гг. Новотроицка и Сорочинска. Мужчин было 311, женщин 249. контрольную группу составили 1988 добровольных доноров, отрицающих какую-либо ЛОР - патологию. Анализ базы данных областной службы крови установил, что среди жителей Оренбургской области преобладают 0(1) и А(И) группы крови (635 и 629 доноров соответственно), реже встречаются В(111) и АВ(ГУ) (соответственно 483 и 241 человек). Лиц было 1774, КЬ" у 214 обследованных.

Полученные результаты обследованных жителей гг. Новотроицка и Сорочинска установили преимущественную ассоциацию ХТ с антигенными фенотипами группы крови А(ГГ) ЯИ+ (48,23% и 92,6% соответственно), причем среди доноров Оренбургской области эта группа крови встречалась только в 31,63%.

Другие изоантигенные маркеры крови О(1), В(Ш) и АВ(ГУ) у больных ХТ были констатированы в значительно меньшем проценте обследуемых. Необходимо отметить, что у носителей групп крови В(Ш) и АВ(ГУ) полностью отсутствовал отрицательный резус фактор Таким образом, наше исследование установило определенную зависимость развития ХТ от генетических маркеров крови, поэтому лица с группой крови А(П) и обладающие резус положительным фактором, должны быть отнесены к потенциально угрожаемым по заболеваемости ХТ

Анализ имеющихся данных позволяет предположить существование определенной зависимости между носительством генетических маркеров крови и способностью организма развивать защитные

иммунопатологические реакции на различные чужеродные антигены с высоким или низким риском возникновения патологических процессов и их исходов.

На основании полученных данных удалось установить основные факторы риска и механизмы формирования ХТ (рис.5). Так, пусковыми факторами следует считать приоритетные поллютанты атмосферного воздуха (сероводород, диоксид серы, фенол) и токсичные металлы (хром, никель, кобальт, марганец), которые, действуя на слизистую ринофарингеального тракта и способствуя ее перестройке, угнетают местные неспецифические факторы защиты, приводят к функциональным изменениям мукозального иммунитета, изменению биоценоза и персистентных свойств микроорганизмов, что способствует развитию иммунной недостаточности. Все это предрасполагает население этих территорий к заболеваемости инфекциями вирусной и бактериальной природы, а также развитию стафилококкового носительства носо - и ротоглотки, что в конечном итоге способствует формированию очага инфекции в лимфоидной ткани ротоглотки.

Рис. 5. Схема формирования ХТ в условиях техногенной нагрузки

Выводы

1. Селитебные территории г. Новотроицка, характеризующиеся высоким уровнем комплексной антропогенной нагрузки на окружающую среду, способствуют высоким показателям распространенности болезней лимфоэпителиальных органов глотки по сравнению с «чистой» территорией г. Сорочинска. Основными факторами риска развития заболевания лимфоэпителиальных органов пютки являются в 38% химические поллютанты.

2. Статистически значимая связь показателей распространенности оксида углерода (г=0,634, р=0,020), сероводорода (г=0,525, р=0,049) и фенола (г=0,543, р=0,049) установлена с заболеваемостью хроническим тонзиллитом в г. Новотроицкс.

3. У больных ХТ, проживающих в г. Новотроицке, по сравнению с больными ХТ г. Сорочинска, установлен достоверно (р<0,05) высокий уровень накопления в тканях миндалин микроэлементов: Си, 2п, Мп, Сг, N1, Со, что приводит к нарушению физиологических механизмов мукозалыюго иммунитета с последующей хронизацией инфекции в лакунах небных миндалин

4 Цитограммы содержимого лакун небных миндалин больных ХТ и гг Новотроицке и Сорочинске позволили установил», что и городе с высоким экологическим загрязнением у большинства больных ХТ имелась выраженная сенсибилизация организма экотоксикантами

5. Количественный и качественный биоценоз лакун миндалин изменяется под действием техногенного давления на микро - и макроорганизмы. В гНовотроицке из лакун миндалин выделялись в виде монокультуры 89,38% микробов, в ассоциациях 10,62% микробов; в г. Сорочинске в 94,51% и 5,49% соответственно При этом микрофлора лакун миндалин в г. Новотроицке обладала повышенной патогенностью и высокой способностью к персистенции, а также ассоциативной антибиотикорезистентностью, что позволяет считать её этиологическими факторами ХТ.

6. Гуморальный иммунитет и факторы неспецифической защиты организма у больных ХТ промышленного города характеризуются признаками истощения адаптации организма. Статистически достоверное снижение

А и лизоцима в слюне у жителей г. Новотроицка по сравнению с региональной нормой может рассматриваться как приобретенный местный транзиторный иммунодефицит

7. Антропогенная нагрузка у больных ХТ в г. Новотроицке по сравнению с г.Сорочинском проявляется II и III степенью иммунной недостаточности с изогеногруппой Л(П) что дает основание отнести жителей Новотроицка к потенциально угрожаемым по данному заболеванию.

8. Основными факторами риска развития ХТ являются повышенные атмосферные концентрации сероводорода, диоксида серы, фенола и ингаляции токсичных металлов: хрома, никеля, кобальта, марганца, цинка, меди.

9. В результате длительного воздействия указанных поллютантов возникают функциональные изменения мукозалыюго иммунитета, изменяется биоценоз и нерсистентные свойства микроорганизмов, развивается местная и гуморальная иммунная недостаточность, что объясняет высокую частоту XT в условиях промышленного загрязнения по сравнению с «чистыми» территориями

Практические рекомендации

1. Выявление взаимосвязи между антропогенной нагрузкой и повышенной заболеваемостью XT необходимо учитывать при диспансеризации этих больных в г. Новотроицке.

2. Лица, проживающие в промышленном городе с изогеногруппой A(II) Rh+ , должны относиться к группе риска но заболеванию XT.

3. Установление в слюне у жителей промышленного города местного иммунодефицита, являющегося транзиторным, требует необходимости проведения у этих лиц специальной системы реабилитации, позволяющей ликвидировать этот транзиторный иммунодефицит.

Список рабо г, опубликованных по теме диссертации

1. Взаимосвязь между синуситом, хроническим тонзиллитом и генетическими маркерами крови // Сборник трудов II научно-практической конференции ПУрВО / «Актуальные вопросы военной и практической медицины», - Оренбург.- 2001.- С.168-173. (соавт. Е.А. Васильев, Г.Л Горбачева, И.А Шульга).

2. The peculiarities of inlermicrobial interaction on the mucous tonsils of the healthy children and the patients with chronic tonsillitis // 2-nd World Congress of otorhinolaryngologic. Abstract boole-Athcns, Greece.-2001.-P.121. (B. Usvyatsov, L. Khusnutdmova).

3. Влияние поллютантов на заболеваемость ринофарингобронхиального тракта // Сборник трудов III научно-практической конференции ПУрВО / «Актуальные вопросы носиной и практической медицины», - Оренбург- 2002.- С.236-240. (соавт. Е.А. Васильев, М А. Скачкова).

4. Эпидемиологические особенности заболеваемости ринофарингеального тракта в • регионах с различной антропогенной нагрузкой // Российская ринология.- 2002.- №2.-

С.14-16 (соавт М.В. Скачков, И.А. Шульга, М А. Скачкова. Е А. Васильев).

5. Diseases of rhinofanngeal tract in regions with various anthropogenic load // Rinologi -Abstract book. Including the XXIIth I. S. A. N. - Ulm, Germany. - 2002. - P. 96. (E.A. Vasiliev, I A. Shulga, M V Scachcow, M.A. Scachcowa)

6. About defensive - adopting reaction of the rhinopharyngeal tract mucosa under the influence of fulfur containing natural gases // Rinologi. - Abstract book. Including the XXIIth I. S. A. N. - Ulm, Germany. - 2002. - P. 95. (I.A. Shulga, EA Vasiliev, VS. Polykova, V.N. Schetmin).

7. К вопросу о достоверных методах диагностики хронического тонзиллита // Сборник трудов IV научно-пракшческой конференции ПУрВО / «Актуальные вопросы военной и практической медицины», - Оренбург.- 2003.-С.248-251. (соавт.В П Ливенец, ГА Горбанева).

8. Некоторые особенности заболеваемости хроническим синуситом и тонзиллитом. в зависимости от уровня загрязнения окружающей среды // Тр. Всероссийской конференции отоларингологов / Проблема реабилитации в оториноларингологии-Самара.- 2003.-С.481-483. (соавт. ЕА Васильев, О.И. Рыбина, M. А. Брежнев).

9. Механизмы формирования заболеваемости верхних дыхательных путей на

территориях экологического неблагополучия // Российская оториноларингология.-2004.-№3.-С.93-98. (соавт. М.А. Скачкова, М.В. Скачков, Е.А. Васильев).

10. Роль антропогенных факторов в этиологии хронического тонзиллита //Материалы III Российской научно - практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии». - Москва.-2004.-С. 156-166.

11. Экологическое неблагополучие как фактор патогенеза хронического тонзиллита // Журнал вушных, носовых I горловых хвороб.Киев.-2004.-№5-С97-98.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И ИНФОРМАЦИОНО - МЕТОДИЦЕСКИЕ ПИСЬМА ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ прогнозирования эффективности детоксикационной эфферентной терапии. Патент РФ №20022135803 от 30 12 2002. (соавт. А П. Гончар - Зайкин. Г.М Гончар - Зайкина, Б.Г. Нузов и др ).

2. Способ диагностики ХТ (Приоритет №037688/ 2004134651) от 26.11.2004 (соавт. И.А Шульга, В.П Ливенец, В.А.Долгов и др.).

3. Распространенность заболеваний верхних дыхательных путей и факторы риска формирования ХТ на урбанизированных территориях (информационное письмо).-Оренбург-2004.- 16с. (соавт. Е.А Васильев, М.А. Скачкова).

Список принятых сокращений

АИгА - антииммуноглобули новая активность АЛА - антилизоцимная активность ИЗА - индекс загрязнения атмосферы ИРИ - имунно-регуляторный индекс КОЕ - колониеобразующие единицы КОС - коагулазотрицательные стафилококки КПС - коагулазположительные стафилококки ЛА - лизоцимная активность МЭ - микроэлементы

ОПМО - общий показатель микробной обсемененности

ПДК-предельно допустимая концентрация

ПМО - показатель микробной обсемененности

ПНИЛ - проблемная научно-исследовательская лаборатория

ПЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты

СИН - степень иммунной недостаточности

ФРИС - формула расстройств иммунной системы

ХТ - хронический тонзиллит

ы

о

Шульга Андрей Игоревич

Факторы риска в формировании хронического тонзиллита в условиях промышленного города

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 063109 от 04.02.1999 г.

Отпечатано 18.02.2005 г. Заказ № 3564. Тираж 100 экз.

ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45, тел. ,79-17-25

??п"<п] _ 1578

Актуальность темы. Хронический тонзиллит и сопряженные с ним ме-татонзиллярные заболевания являются социально значимой проблемой современности, так как он давно вышел за рамки чисто оториноларингологической проблемы и имеет существенное значение в общей патологии человека, связанной с потерей трудоспособности и последующей инвалидизации (Дергачев B.C., 2003). Вопросы этио патогенеза, лечения хронического тонзиллита (XT) и его последствий до настоящего времени остаются актуальными, поэтому проблема XT не может быть оставлена без внимания оториноларингологов (Паль-чун В.Т. и соавт., 1993; Антонив В.Ф. и соавт., 1995). Представляется целесообразным определить основные факторы и условия, приводящие к тем изменениям в структуре и функции лимфоидного кольца глотки, которые можно считать болезнью, определяемую, как XT (Гаращенко Т.И., 1999, Пальчун В.Т., Полякова Т.С., Романова О.Н., 2001).

XT является распространенной патологией, занимающей значительное место в структуре общей заболеваемости. По данным М.В. Гришаевой (1977), И.Б. Солдатова (1994), B.C. Дергачева (2000), С. Thomson, Р. Blak (1996) частота этой патологии среди обследованного населения, значительно колеблющаяся в разных странах и регионах, составляет 15, 8% - 35%. Рост числа этих заболеваний, в ряде случаев, объясняется ухудшением экологической обстановки в промышленно развитых городах (Беляев E.H., 1996; Рахманин Ю.А. и соавт., 1993; Онищенко Г.Г., 1999; Ревич Б.А., 2001; McConnell. et al.,1999;Shwela D., 2000).

По данным В.П. Быковой (2002) в онтогенезе под воздействием патогенных факторов, в том числе так называемых поллютантов, иммунный барьер слизистой оболочки постоянно испытывается на состоятельность; развивающаяся сенсибилизация лимфоэпителиального глоточного кольца способствует росту числа хронических заболеваний дыхательной системы. По сведениям ВОЗ здоровье человека до 30% зависит от состояния окружающей среды, а в зонах экологического неблагополучия эта зависимость достигает 40%. В России насчитывается не менее 15% неблагоприятных регионов (Яблоков А.В и соавт. 1994; Абдуллина H.A., 2000). Оренбургская область относится к промышленным центрам Южного Урала с высоко развитой индустрией, что приводит к высокому уровню загрязнения прилегающих территорий крупных городов (Боев В.М., 1998,2002; Быстрых В.В., 2000).

В странах с развитой промышленностью большое значение для состояния здоровья людей имеет распространение экологического загрязнения, преимущественно антропогенного значения (Семёнов C.B., 1994), поэтому под влиянием факторов, к которым организм эволюционно не подготовлен, снижается уровень защищенности организма (Покровский В.И. и соавт. 1993).

Различные ксенобиотические загрязнители окружающей среды могут служить причиной снижения у человека естественной антиинфекционной резистентности и нарушения клеточного и гуморального иммунитета, что отражается на высоких показателях заболеваемости, продолжительности болезни, формировании хронической патологии и длительной персистенции инфекционных агентов.

Ряд авторов указывает на связь между уровнем загрязнения воздуха и ростом патологии верхних дыхательных путей и, в частности, JIOP - патологии (Рахматул-лин Н.Р., 1991; Субботин A.B. и соавт., 1994; Полунин И.Н., Тризко H.H., 1996). Однако остается неясной роль неблагоприятного влияния факторов окружающей среды на развитие иммунного барьера лимфоэпителиального глоточного кольца и слизистой оболочки верхних дыхательных путей, сочетающих в себе функции лимфопоэтических органов и функции иммунного барьера с учетом их регионарных особенностей, характера и длительности воздействия. Изучение механизма действия поллютантов на слизистую оболочку ротоглотки, выявление закономерностей формирования патологии лимфоидного кольца имеет большое значение для разработки этио патогенеза ХТ и мер его профилактики.

Таким образом, увеличение заболеваемости населения ХТ, трудности в лечении этой патологии, неизученные механизмы взаимодействия макро- и микроорганизмов - все это предопределило интерес к разработке новых подходов в изучении этиологии ХТ, возможности прогнозирования течения этой патологии и её исхода.

Необходимость решения вышеуказанных вопросов определила актуальность исследования и предопределило идею проводимой работы по выяснению причинно — следственных отношений между изменением качества окружающей среды обитания и формированием патологии ротоглоточных миндалин.

Работа проводилась в соответствии с планом НИР Оренбургской государственной медицинской академии (№01.200.2 02732) .

Доля личного участия автора в подготовке и написании работы 80 —

100%.

Цель и задачи исследования - определить влияние комплекса антропогенных факторов окружающей среды на формирование хронического тонзиллита у лиц, проживающих в промышленном регионе Оренбургской области. Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить уровень и структуру загрязнения атмосферы, депонирующих сред (почва, снег) селитебных территорий промышленного города (Новотроицк) и города с аграрной инфраструктурой (Сорочинск).

2. Выявить эпидемиологические особенности ХТ у лиц, проживающих в городах с различным уровнем антропогенной нагрузки.

3. Определить качественные и количественные изменения в микробиоценозах слизистой оболочки миндалин у лиц, проживающих в городах с различным уровнем загрязнения среды обитания.

4. Определить состояние гуморального и местного иммунитета у населения городов с разным уровнем и характером антропогенной нагрузки, проживающего в условиях техногенного загрязнения и чистой территории.

5. Выявить основные факторы риска развития ХТ у лиц, проживающих в регионе экологического неблагополучия. Научная новизна

• Впервые показано, что уровень антропогенной нагрузки в промышленном городе определяет 38% всей респираторной заболеваемости. Высокий суммарный уровень антропогенного воздействия на селитебные территории промышленного города определяет интенсивность патологии верхних дыхательных путей, в том числе и заболеваемость ХТ.

• Впервые доказана роль региональных приоритетных поллютантов в формировании хронической патологии ротоглоточных миндалин в условиях промышленного города.

• Определены условия формирования связей в системе «техногенное загрязнение — свойства микрофлоры миндалин» а также взаимозависимые нарушения функции слизистой оболочки ротоглотки, гуморального и местного иммунитета, аллергизация организма в условиях экологического неблагополучия.

• На основании свойств микроорганизмов, выделенных от больных ХТ, разработан способ прогнозирования эффективности детоксикационной эфферентной терапии (патента РФ по заявке №2002 13 5803/14 от 30.12.2002).

• Объективизирована форма ХТ (компенсированная или декомпенсирован-ная) с помощью разработанного «Способа диагностики ХТ» (Приоритетная справка №937688/200413465 от 26.11.2004), заключающегося в определении электрического параметра небных миндалин.

• Выявлены генетически обусловленные признаки предрасположенности к развитию ХТ.

Научно-практическая значимость работы. Полученные в работе данные, расширяют представление об эпидемиологии хронического тонзиллита в условиях техногенного воздействия, что предполагает формирование «группы риска» среди населения, проживающего в промышленных городах, а также позволяет уточнить характер антропогенного воздействия и механизм его осуществления.

Практическое значение работы определяется разработкой нового подхода к изучению этиологии XT. Разработанные методические приемы могут быть использованы для профилактики XT на территориях техногенного загрязнения.

Внедрение результатов е практику. Материалы научно-исследовательской работы внедрены в работу Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Оренбургской области (протокол практического использования от 14.11.2004); использованы в работе лор - отделения Оренбургского гарнизонного военного госпиталя в/ч 52236 (акт внедрения от 14.09.2004; от 28.09.2004); использованы в работе лор — отделения ОКБ ст. Оренбург (акт внедрения от 14.12.2004). Теоретические положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в учебный процесс на этапах последипломной подготовки в Оренбургской государственной медицинской академии на кафедрах: отоларингологии; эпидемиологии с курсом социальной гигиены и организации госсанэпидслужбы (протокол практического пользования научных результатов от 5.01.2004 года).

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования представлены и доложены: на заседаниях Оренбургского отделения Российского общества оториноларингологов (Оренбург, 2000, 2001, 2003); на региональной научно-практической конференции оториноларингологов Оренбургской области (Новотроицк, 2001); на научно-практической конференции врачей Приволжско -Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2001, 2002, 2003, 2004); на Российской конференции оториноларингологов «Проблема реабилитации в отоларингологии» (Самара, 2003); на III общероссийской ежегодной конференции оториноларингологов (Москва 2004); на ежегодной конференции украинского научного общества оториноларингологов (Харьков, 2004); на Ii-ом Всемирном конгрессе оториноларингологии, аллергологии, эндоскопической и лазерной хирургии (ATHENS — Greece,2001), на 19-м Конгрессе Европейского общества ринологов (Ulm, Germany, 2002).

Личный вклад автора. Автор принимал личное участие в сборе исходных данных, эпидемиологическом исследовании, углубленном ЛОР — осмотре больных и их обследовании в клинике. Самостоятельно проведен анализ данных Центров Госсанэпиднадзора, Центров по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, отчетных данных медицинских учреждений, статистическая обработка материалов. Участие автора в сборе материала для исследования более 80%, в анализе и внедрении результатов — 100%.

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ, получено положительное решение на выдачу патента, подана заявка на изобретение, опубликовано методическое письмо.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 15 рисунками. Библиографический указатель включает 188 источников, из которых 146 опубликованы в отечественной и 42 в зарубежной литературе. Материалы приложения включают документы, подтверждающие практическую значимость работы.

103 Выводы

1. Селитебные территории г. Новотроицка, характеризующиеся высоким уровнем комплексной антропогенной нагрузки на окружающую среду, способствуют высоким показателям распространенности болезней лимфоэпители-альных органов глотки по сравнению с «чистой» территорией г. Сорочинска. Основными факторами риска развития заболевания лимфоэпителиальных органов глотки являются в 38% химические поллютанты.

2. Статистически значимая связь показателей распространенности оксида углерода (г=0,634, р=0,020), сероводорода (г = 0,525, р=0,049) и фенола (г=0,543, р=0,049) установлена с заболеваемостью хроническим тонзиллитом в г. Новотроицке.

3. У больных ХТ, проживающих в г. Новотроицке, по сравнению с больными ХТ г. Сорочинска, установлен достоверно (р<0,05) высокий уровень накопления в тканях миндалин микроэлементов: Си, Хп, Мп, Сг, М, что приводит к нарушению физиологических механизмов мукозального иммунитета с последующей хронизацией инфекции в лакунах небных миндалин.

4. Цитограммы содержимого лакун небных миндалин больных ХТ в г.г. Новотроицке и Сорочинске позволили установить, что в городе с высоким экологическим загрязнением у большинства больных ХТ имелась выраженная сенсибилизация организма экотоксикантами.

5. Количественный и качественный биоценоз лакун миндалин, изменяется под действием техногенного давления на микро - и макроорганизмы. В г.Новотроицке из лакун миндалин выделялись в виде монокультуры 89,38% микробов, в ассоциациях 10,62% микробов; в г. Сорочинске в 94,51% и 5,49% соответственно. При этом микрофлора лакун миндалин в г. Новотроицке обладала повышенной патогенностью и высокой способностью к пер-систенции, а также ассоциативной антибиотикорезистентностью, что позволяет считать её этиологическими агентами ХТ.

6. Гуморальный иммунитет и факторы неспецифической защиты организма у больных ХТ промышленного города характеризуется признаками истощения адаптации организма. Статистически достоверное снижение (р<0,05) 81§ А и лизоцима в слюне у жителей г. Новотроицка по сравнению с региональной нормой может рассматриваться как приобретенный местный транзиторный иммунодефицит.

7. Антропогенная нагрузка у больных ХТ в г. Новотроицке по сравнению с г.Сорочинском проявляется II и III степенью иммунной недостаточности с изогеногруппой А(П) Шг «+», что дает основание отнести жителей Новотроицка к потенциально угрожаемым по данному заболеванию.

8. Основными факторами риска развития ХТ являются повышенные атмосферные концентрации сероводорода, диоксида серы, фенола и ингаляции токсичных металлов: хрома, никеля, кобальта, марганца, цинка, меди.

9. В результате длительного воздействия указанных поллютантов возникают функциональные изменения мукозального иммунитета, изменяется биоценоз и персистентные свойства микроорганизмов, развивается местная и гуморальная иммунная недостаточность, что объясняет высокую частоту ХТ в условиях промышленного загрязнения по сравнению с «чистыми» территориями.

Практические рекомендации

1. Выявление взаимосвязи между антропогенной нагрузкой и повышенной заболеваемостью ХТ необходимо учитывать при диспансеризации этих больных в г. Новотроицке.

2. Лица, проживающие в промышленном городе с изогеногруппой A(II) R «+», должны относиться к группе риска по заболеванию ХТ.

3. Установление в слюне у жителей промышленного города местного иммунодефицита, являющегося транзиторным, требует необходимости проведения у этих лиц специальной системы реабилитации, позволяющей ликвидировать этот транзиторный дефект.