Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Факторы риска нарушений костного метаболизма у детей



На правах рукописи

ГАПРИНДАШВИЛИ ЕВГЕНИЯ ГЕОРГИЕВНА

ФАКТОРЫ РИСКА НАРУШЕНИЙ КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА

У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия 03.02.07 - генетика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-о СЕН 2010

Томск-2010

004609051

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава и в Учреждении Российской Академии медицинских наук НИИ медицинской генетики СО РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кондратьева Е.И.

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Пузырев В.П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Филиппов Г.П.

кандидат медицинских наук Минайчева Л.И.

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится « /А 2010 г. в « ' из » часов на заседании

диссертационного совета Д 208.096.02 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава по адресу: 634050, г. Томск, Московский тр., 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Автореферат разослан «14 » VI 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета . : -•»:■'<■') ТюкаловаЛ.И.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В настоящее время считается, что состояние костной ткани - это показатель, отражающий качество общего развития детей и подростков, их функциональный статус, а также уровень общего здоровья. Несвоевременная диагностика метаболических нарушений кости приводит к формированию необратимых изменений со стороны скелета, сколиозу, ювенильному остеопорозу [Меркулов В.Н., соавт., 2000, Меньшиков A.M., соавт., 2005, Boot A.M.et al., 1997, Heaney, R.P. et al., 2000].

Однако в связи с тем, что проблема остеопороза в педиатрической практике стала активно изучаться только в последние годы, до настоящего времени нет точных данных по эпидемиологии данного заболевания и распространенности факторов риска среди детского населения. Единичные данные, полученные в нашей стране, свидетельствуют, что среди практически здоровых детей в возрасте от 5 до 16 лет снижение костной минеральной плотности имеется у 10-30% обследованных, причем значительно чаще - у подростков [Щеплягина JI.A., Моисеева Т.Ю., 2005; Е.О. Самохина, соавт., 2006]. Образ жизни играет важную роль в развитии остеопороза (низкая физическая активность, особенности питания, курение и злоупотребление алкоголем) [Беневоленская Л.И., 2003]. Генетические факторы определяют вариабельность минеральной плотности на 60-80%, другие, в том числе экзогенные причины - на 20-25% [Щеплягина Л.А., соавт., 2005]. Показано, что ряд генов, прежде всего рецептора витамина D (VDR), а 1-коллагена типа I (COLIA1) связано с развитием остеопороза [Murray et al., 1997; Langdahl et al., 2000; Becherini et al., 2000; Eisman et al., 2001; Pols et al., 2002]. В настоящее время активно изучается вклад генов модификаторов иммунного ответа в развитие и течение вторичного остеопороза на фоне таких заболеваний, как ревматоидный артрит, бронхиальная астма, сахарный диабет и др., что позволит в дальнейшем формировать группы риска по развитию этого грозного осложнения [Насонов Е.Л., соавт., 2005; Мищенко Е.Б., 2007]. Однако имеются единичные исследования о вкладе этих генов в развитие первичного остеопороза. Перспективным является дальнейшее изучение зависимости процессов ремоделирования костной ткани от вида снижения костной прочности (КП) и генотипа ребенка. Знание факторов, влияющих на формирование КП в детском возрасте необходимо для разработки основ первичной и вторичной профилактики остеопороза. Требуется дальнейшее изучение эффективности курсов терапии препаратами кальция и витамина Д.

Цель: установить влияние факторов риска на костный метаболизм и прочность костной ткани у детей с различными видами ее снижения. Определить оптимальные подходы к реабилитации и профилактике нарушений костного обмена.

Задачи

1. Изучить характер питания, двигательной активности, наличие вредных привычек у практически здоровых школьников и детей со снижением

прочности костной ткани, а так же клинические проявления нарушений костного.обмена в детском возрасте.

2. Исследовать состояние ремоделирования костной ткани у здоровых детей без факторов риска остеопороза.

3. Сравнить состояние ремоделирования костной ткани у детей и подростков при различных моделях снижения прочности костной ткани.

4. Определить вклад цитокинов в нарушение костного метаболизма и состояние прочности костной ткани у детей и подростков.

5. Исследовать влияние полиморфных вариантов генов, ответственных за костный метаболизм (VDR (В/Ь, F/f), COL1A1 (Rsal), COL1A2 (Rsal), COL2A1 (HindIII)) и генов цитокинов (IL 1-ß (+3953 А1/А2), IL 1RN (VNTR), IL4 (3 -UTR G/C)) на состояние прочности костной ткани, варьирование патогенетически значимых признаков остеопении (маркеры ремоделирования костной ткани, цитокины).

6. Оценить эффективность мероприятий по первичной и вторичной профилактике остеопороза у детей.

Научная новизна работы. При одномоментном эпидемиологическом исследовании выборки из 802 опрошенных школьников г. Томска (здоровых -551 человек, 251 ребенок со снижением КП) показана высокая распространенность модифицируемых факторов риска остеопороза в детской популяции г. Томска. Впервые проведена оценка костного метаболизма у здоровых детей и пациентов с различными моделями нарушения прочности костной ткани (первичная, ятрогенная, синдром мальабсорбции на примере целиакии). Установлены особенности активности процессов остеогенеза и остеорезорбции в зависимости от возраста ребенка, пола в норме и при патологии. Впервые установлено, что для здоровых детей с нормальными показателями прочности костной ткани характерны два типа метаболической активности костной ткани, определяемые генотипами гена COL2A1.

Новым в исследовании является проведение поиска взаимосвязи полиморфных вариантов генов VDR {F/f, B/b), COLI Al (Rsal), COLlA2(RsaI), COL2A1 (HindIII), ILlß f+3953A,/A2), IL1RN (VNTR), IL4(3-UTR G/C) с состоянием прочности костной ткани, костного ремоделирования у здоровых детей и у пациентов в группах риска. Впервые установлена ассоциация полиморфизма гена IL4 - 3-UTR G/C с первичным и вторичным снижением костной прочности, гена VDR - В/Ь - с вторичным снижением костной прочности на фоне хронического заболевания, как фактора риска остеопороза.

Впервые установлено, что дети и подростки с различными генотипами гена COL1A1 в детском возрасте различаются по состоянию прочности костной ткани при первичном снижении КП, а при снижении КП на фоне основного заболевания для генотипов гена VDR зарегистрированы различия показателей костного метаболизма.

Впервые проведено исследование роли цитокинов и генов, ответственных за их экспрессию, в снижении КП в детском возрасте. Новым в исследовании

является уточнение вклада цитокинов и их генов в ремоделирование костной ткани в норме и патологии.

Практическая значимость работы. Показано, что половина здоровых детей школьного возраста г. Томска и в группах риска по снижению минеральной плотности костной ткани, потребляют недостаточное количество пищевого кальция и имеют низкую физическую активность, что определяет пути планирования первичной и вторичной профилактики остеопороза. Полученные показатели ремоделирования костной ткани и цитокинового профиля у детей г. Томска, их возрастные особенности с учетом пола, могут использоваться для диагностики нарушений метаболизма костной ткани. Рекомендовано при проведении диспансеризации школьников и детей из групп риска по снижению минеральной плотности костной ткани рассчитывать потребление пищевого кальция с его последующей коррекцией препаратами карбоната кальция с витамином Дз курсом не менее шести месяцев, что недостаточно для детей с первичным остеопорозом и переломами. Положения, выносимые на защиту

1. У детей школьного возраста зарегистрирована высокая распространенность модифицируемых факторов риска развития остеопороза (низкая физическая активность, несоответствие потребления кальция возрастным нормам, наличие вредных привычек), как в группе здоровых, так и в группах риска. Для первичного остеопороза характерен отягощенный по переломам анамнез, большее количество и выраженность жалоб, клинических проявлений. Нарушения костного метаболизма корригируются восполнением кальция за счет пищевого и назначения его препаратов, при наличии переломов при первичном остеопорозе назначение препаратов карбоната кальция с витамином Д недостаточно в течение шести месяцев.

2. Дезорганизация ремоделирования костной ткани при первичном снижении костной прочности характеризуются низкой функциональной активностью остеобластов (снижение уровня остеокальцина) и неполноценностью органического компонента костного матрикса (повышенный уровень С - концевых телопептидов). При снижении костной прочности на фоне основного заболевания наблюдается угнетение функциональной активности основных клеточных компонентов. TNF-a и IL-4 играют значимую роль в снижении костной прочности у детей.

3. Полиморфные варианты генов коллагена влияют на особенности ремоделирования костной ткани в норме (COL2Al-HindIII) и при снижении костной прочности {COLI AI- Rsal, C0L1A2-Rsal). Полиморфизм гена IL-4 (З'-UTR) ассоциирован с развитием первичного и вторичного снижения костной прочности. Снижение КП на фоне основного заболевания и особенности ремоделирования костной ткани ассоциированы с полиморфным вариантом гена VDR (В/b). Гены системы интерлейкина-1 (Л1L1RN- VNTR) оказывают влияние на

активность остеосинтеза и содержание модуляторов костного

метаболизма при снижении КП у детей.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс на базе гастроэнтерологического и неврологического отделения МЛПУ Детской больницы №1 г. Томска, детского отделения ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА России», Генетической клиники НИИ медицинской генетики СО РАМН. Используются методические рекомендации, в которых представлены данные о состоянии костного ремоделирования у здоровых детей и подростков г. Томска. Внедрены методы определения потребления кальция с продуктами питания при помощи пищевого дневника и расчет потребление пищевого кальция, определения состояния костного обмена с использованием биохимических показателей костного ремоделирования для детей различного возраста и пола г.Томска, профилактики и терапии снижения костной прочности в группах риска при помощи препаратов карбоната кальция с витамином Дз. Результаты исследования используются в лекционном курсе по педиатрии на кафедре педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Апробация материалов диссертации. Основные результаты диссертационной работы были доложены на областной научно-практической конференции «Дефицитные состояния у детей» (Томск, 2007); на III Всероссийском конгрессе по остеопорозу (Екатеринбург, 2008); на конференции «Жизнь без остеопороза и переломов» (Екатеринбург, 2008); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической фармакологии и профилактической медицины в педиатрии» (Томск, 2008); X Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2009), на XIII конгрессе педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Томск, 2009); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы школьной и университетской медицины» (Томск, 2010). Работа выполнялась в рамках гранта РГНФ № 07-06-00696-а «Изучение роли генетических и иммунно-метаболических факторов в развитии остеопенического синдрома у детей, проживающих в условиях Сибири. Стратегия реабилитации».

Публикации. Результаты диссертационной работы изложены в 19 публикациях, 4 из которых опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 статьи в региональных сборниках и журналах, 13 тезисов конференций. Учебное пособие «Снижение минеральной плотности кости у детей и подростков» утверждено и рекомендовано к печати советом ФПК и ППС СибГМУ и методическим советом СибГМУ 17X109 ФПКиППС, протокол №9.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложение 1. Указатель литературы содержит 311 источников, в том числе, 150 отечественных и 161 иностранных. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 44 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объем и методы исследования. Для изучения распространенности факторов риска развития остеопороза среди детского населения города Томска в одномоментном эпидемиологическом исследовании проведено анкетирование 802 школьников (из них 551 практически здоровых, обучающихся в гимназии №18 города Томска, и 251 - со снижением прочности костной ткани). Полное клинико — инструментальное, генетическое, биохимическое и иммунологическое исследование проведено 403 детям в возрасте 7-18 лет. Обследован 251 ребенок со снижением МП: 37 больных целиакией, обратившихся в «Кабинет остеопороза» при Генетической клинике НИИ медицинской генетики СО РАМН, в период клинической ремиссии, 42 больных с эпилепсией, 73 пациента с первичным снижением КП с переломами, обратившихся для консультации в Генетическую клинику НИИ медицинской генетики СО РАМН в период 3-6 месяцев после перелома (зам. директора по научной и лечебной работе, д-р мед. наук, проф. Л.П. Назаренко) и 99 пациентов с первичным снижением КП без переломов, получавших реабилитацию в детском отделении ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА России» (директор - заслуженный деятель науки, д-р мед. наук, проф. Левицкий Е.Ф) в 2003-2008 годах (табл.1).

В связи с тем, что в настоящее время диагноз «остеопороз», согласно клиническим рекомендациям [Беневаленская Л.И., Лесняк О.М., 2005], может быть применим только после проведения DEXA, а в данной работе для диагностики снижения костной прочности у детей использовалась ультрасонометрия пяточной кости (КУС) и стандартная рентгенография, то только для детей с переломами при незначительной травме при отсутствии хронических заболеваний и наличии изменений при рентгенологическом исследовании и КУС использовали термин «первичный остеопороз». Для других групп применяли термин «снижение КП».

Таблица 1

Характеристика групп обследованных

Показатель Всего Девочки Мальчики

п % Средний возраст п % Средний возраст п % Средний возраст

Контроль 152 37,7 12,4±0,3 96 44,2 12,7±0,3 56 30,1 12,1±0,3

Снижение КП 99 24,5 12,6±0,3 64 29,5 12,7±0,2 35 18,8 12,2±,0,3

без переломов

Снижение КП с 73 18,2 11,4±0,3 22 10,1 10,7±0,3 51 27,5 11,7±0,3

переломами

Снижение КП на 37 9,2 9,7±0,3 15 6,9 9,5±0,4 22 11,8 9,9±0,4

фоне целиакии

Снижение КП на 42 10,4 11,1±0,4 20 9,3 11,0±0,4 22 11,8 9,2±0,3

фоне эпилепсии

Всего 403 13,9±0,8 217 53,8 14,8±0,8 186 46,2 13,2±0,7

Контрольную группу составили 152 ребенка с нормальными показателями физического развития и прочности костной ткани без факторов

риска. Оценка полиморфизма изучаемых генетических маркеров в популяции была проведена у 106 детей контрольной группы, принадлежащих к русскому населению г. Томска и не имеющих по данным клинического, а также инструментального обследования снижения КП, признаков аутоиммунных заболеваний и отягощенного семейного анамнеза.

Методы исследования. Исследование включало следующие блоки: клинико-анамнестический, инструментальный, иммунологический, биохимический, генетический.

Для оценки потребления кальция нами был использован метод воспроизведения питания, заключающийся в установлении количества потребленных пищевых продуктов и блюд. Для расчета суточного потребления кальция с учетом всей съеденной пищи использовалась общепринятая формула: кальций молочных продуктов (мг) + 350 мг [Беневоленская Л.И., 2006]. Поступление кальция с пищей на уровне 50-70% от возрастной нормы рассматривался как умеренный дефицит, менее 50% - как выраженный дефицит [Щеплягина Л.А., 2007] . Костная ультрасонометрия пяточной кости проводилась на аппарате "Achilles Express" в кабинете профилактики, диагностики и лечения остеопороза клинико-диагностического центра СибГМУ. Оценивались следующие показатели: SOS - скорость распространения ультразвуковой волны, BUA - широковолновое рассеяние, STI - индекс прочности кости. Для адекватной оценки результатов измерения костной прочности детей методом костной ультрасонометрии использовали референтную базу для детей г. Томска в виде перцентильных таблиц и кривых показателей костной ультрасонометрии в зависимости от возраста и от роста [Киселева А.Л., 2010]. Рентгенологическое исследование проводилось у детей с переломами с использованием рентгеновского аппарата «OPERA RT - 20» (General Elecrtics, Italy).

Биохимический блок включал определение показателей костного ремоделирования (остеокальцин (N-MID Osteocalcin One ELISA KIT), C-концевые телопептиды (Serum CrossLaps One Step ELISA), костная щелочная фосфатаза и тартрат-резистентная кислая фосфатаза (кинетический метод)) и фосфорно-кальциевого обмена (уровень кальция и фосфора в сыворотке крови и второй порции утренней мочи) на базе МЛПУ Детской больницы №1 (гл.врач Карташов В.А.) . Иммунологический блок состоял из методов определения концентрации показателей цитокинового профиля (IL-lß, IL IRa, IL-10, IL-4, INF-y, TNF-a (наборы «ВекторБест», Новосибирск) на базе иммунологической лаборатории ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА России» (зав. лабораторией - к.м.н. Барабаш Л.В.). Генетический блок исследования был основан на выделении ДНК и амплификации участков генов IL1B, IL1RN, 1L4, VDR, COL1A1, COL1A2, COL2A1 с помощью полимеразной цепной реакции.

Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи пакета программ "Statistica for Windows 6.0".Статистические методы были разделены на методы для описания количественных признаков и

специальные методы для проведения генетического анализа. Тестирование распределения изучаемых генотипов на равновесие Харди-Вайнберга проводили с помощью точного теста Фишера [Флейс Д., 1989]. Сравнение распределения генотипов и частот аллелей проводили с помощью критерия %2с поправкой Йетса на непрерывность [Флейс Д., 1989]. Для оценки ассоциаций полиморфных вариантов генов с патологическим фенотипом рассчитывали показатель отношение шансов (ОЙ.) по формуле: СЖ = ас1/Ьс, где а - частота анализируемого аллеля у больных; Ь - частота анализируемого аллеля в контрольной выборке; с и с1- суммарная частота остальных аллелей у больных и в контроле соответственно [Тотвоп в., 1995].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование распространенности факторов риска показало, что подростковый возраст 15-18 лет является наиболее подверженным факторам риска развития остеопороза. Так респонденты этой группы характеризуются снижением уровня физической активности: среди опрошенных только 30% оценивают свой образ жизни как пассивный, в тоже время, всего 35% посещают спортивные секции, уроки физкультуры в школе (80%). Кроме этого в возрастной группе 15-18 лет высока частота курящих (5%) и употребляющих алкоголь (17,7%).

Известно, что фактором риска развития остеопороза является низкое потребление кальция (уровень доказательности А). Анализ уровня потребления кальция среди школьников г. Томска выявил несоответствие рекомендуемым физиологическим нормам. Умеренный и выраженный дефицит кальция испытывают 42% опрошенных. При этом величина потребления кальция ниже возрастной нормы в среднем в 1,5 раза. В возрасте от 7 до 11 лет потребность в кальции не удовлетворяется у 40%, средняя величина потребления кальция была ниже возрастной нормы на 10%. В возрастной группе 12-14 лет рекомендуемое количество кальция потребляет 70 (41%) респондентов. Средняя величина потребления кальция в группе 922,3+43,1 мг/сутки на 60% ниже нормы. Среди подростков 15-18 лет достаточное количество кальция в питании отмечено у 70 опрошенных (50%), средняя величина потребления кальция в группе составила 912,5+43,1 мг/сутки, что на 22% меньше рекомендуемой нормы. Достоверных различий по потреблению кальция девочками и мальчиками не отмечено. С возрастом потребление кальция не меняется, а потребность возрастает, что ведет к увеличению дефицита пищевого кальция (р<0,05). Полученные результаты согласуются с исследованиями, проведенными в других регионах России [Шилин Д.Е., 2005; Щеплягина Л.А., 2004; Кондратьева Е.И., 2010].

Таким образом, выявленная высокая распространенность модифицируемых факторов риска снижения КП поведенческого и социального характера среди детей и подростков зависит от возраста и является благоприятным фоном для реализации патогенетической программы нарушения метаболизма костной ткани. Однако, вышеуказанные факторы

непостоянны, что может быть благоприятным для реализации профилактических мероприятий.

Состояние костного ремоделнровання, цитокннов и прочности костной ткани у здоровых детей в возрасте 7-18 лет

Установлены особенности биохимических показателей ремоделирования костной ткани в период 7-18 лет (табл. 2, 3). Результаты исследования показали, что с возрастом активность остеосинтеза и резорбции меняется. Максимум активности остеосинтеза по уровню содержания костной щелочной фосфатазы приходится на возраст 12-14 лет. Данный факт может свидетельствовать о повышенной активности остеобластов именно в этот период, и как следствие усилении процессов формирования костной ткани, что подтверждается данными КУС у данных детей [Киселева А.Л., 2010] и на примере других популяций [Щеплягина Л.А., 2006]. К подростковому возрасту (15-18 лет) выявлено снижение активности процессов формирования костной ткани по уровню остеокальцина (уменьшение показателей на 33%, р<0,05) по сравнению с детьми 7-11 лет). Отмечено снижение активности процессов резорбции костной ткани у детей возрастной группы 15-18 лет по сравнению с показателями детей 7-11 летнего возраста (снижение концентрации продуктов деградации коллагена на 27%, р<0,05).

Зарегистрированы достоверно более высокие значения остеокальцина в сыворотке крови мальчиков по сравнению с девочками в возрастной группе 711 лет. Уровень остеокальцина у девочек в возрасте 12-14 и 15-18 лет превышал данный показатель мальчиков. Таким образом, показатели остеокальцина в группах различались в зависимости от пола детей и возраста (табл.3). Уровень КЩФ так же зависел от пола. Активность КЩФ у девочек наибольшей в возрасте 12-14 лет (77% от общей фракции), снижаясь до 68% к 15-18 летнему возрасту. Максимальная активность костной щелочной фосфатазы у мальчиков наблюдалась в возрасте 15-18 лет (85%). При этом показатели функции остеобластов (остеокальцин и КЩФ) были ниже у девушек 15-18 лет по сравнению с юношами.

Показано, что у мальчиков активность ТРКФ статистически значимо не изменялась с возрастом, а у девочек снижалась на 30% к возрасту 15-18 лет параллельно со снижением остеосинтеза.

Уровень С-концевых телопептидов с возрастом уменьшался в группе девушек 15-18 лет, что свидетельствовало о снижении процессов разрушения костной ткани на фоне уменьшения костеобразования.

Анализ результатов исследования показателей кальций-фосфорного обмена костной ткани у здоровых детей разного возраста показал, что эти параметры находятся в пределах нормальных референтных значений (рис.1). Наиболее значимые возрастные колебания зарегистрированы для таких показателей как уровень кальциурии (снижение на 10% в возрастной группе 1518 лет по сравнению с данными детей 7-11 лет (р<0,05)) и фосфорурии (повышение на 44% в возрастной группе 15-18 лет по сравнению с данными

Характеристика биохимических показателей системы формирования и резорбции костной ткани

Таблица 2

Группы Щелочная фосфатаза, Е/л Костная щелочная фосфатаза, Е/л, % Кислая фосфатаза, нмоль/с-л Тартрат-резистентная кислая фосфатаза, нмоль/с-л С-концевые телопептиды, нг/мл Остеокальцин, нг/мл

Дети 7-18 лет, п=152 313,78±41,27 226,50±25,15 273,81±48,35 192,72±37,76 0,88±0,05 110,08±10,39

Мальчики п=56 283,38±40,63 223,36±26,53 30б,28±71,24 226,92±53,98 0,93±0,05 109,73*11,27

Девочки п=96 344,19±41,90 229,63±23,69 241,33±35,64 158,51±26,73 0,86±0,02 110,37±11,07

Возрас тные группы 7-11 лет п=66 389,99±36,14 258,22±24,14 256,01±50,45 194,03±40,97 0,89±0,02 122,05±12,26

12-14 лет п-47 330,44±50,71 249,30±21,49 345,33±47,89 194,78±30,76 0,80±0,04 126,95±15,56

15-18 лет п=39 220,92±36,95 171,98±29,81 220,08±46,72 189,34±41,54 0,65±0,043* 82,15±б,83*

Примечание *- статистическая значимость различий показателей между мальчиками и девочками р<0,05 # - статистическая значимость различий показателей по сравнению с возрастной группой 7-11 лет р<0,05

Таблица 3

Возрастная динамика изменений биохимических маркеров ремоделирования костной ткани

у здоровых детей в зависимости от пола (Х±8„)

Группа Щелочная фосфатаза, Е/л Костная щелочная фосфатаза, Е/л Кислая фосфатаза, нмоль/с-л Тартрат-резистентная кислая фосфатаза, нмоль/с-л С-концевые телопептиды, нг/мл Остеокальцин нг/мл

7-11 Мальчики п-31 274,08±15,58 216,38±12,48 264,88±71,77 205,39±56,83 0,94±0,02 134,3±8,3

лет Девочки п=35 505,9±56,7* 300,05±35,8* 247,14±29,13 182,67±15,11 0,91±0,04 107,8±4,6*

12-14 Мальчики п—13 329,27±59,02 242,97±21,27 369,56±78,40 223,95±46,36 0,91±0,03 93,0±10,3

лет Девочки п=34 331,61 ±42,4 255,62±21,48 321,10±47,89 165,60±30,76 0,81±0,01 160,9±14,8*

15-18 Мальчики п=12 246,78±47,30 210,73±15,85 284,40±23,55 251,42±28,76 0,86±0,02 101,9±9,2

лег Девочки п=27 195,05±26,б' 133,22±13,77»" 155,76±29,89*" 127,26±14,32* 0,68±0,01» 62,4±6,8»"

Примечание * - статистическая значимость различий показателей между мальчиками и девочками р<0,05 #- статистическая значимость различий показателей по сравнению с возрастной группой 7-11 лет р<0,05

детей 7-11 лет, р<0,05), что связано с возрастанием потребности организма в кальции.

12-7 4 лет i 15-18 лет

Кальций в сыворотке крови

Кальций в у-грскнй порции МОЧИ

Фосфор в сыворотке крови

Фосфор в утренней порции мочи

Рис. 1. Динамика показ кальций -фосфорного обмена у здоровых детей и подростков.

Примечание: *-р<0,05.

При этом обращает на себя внимание увеличение кальция в сыворотке крови в возрасте 15-18 лет у мальчиков на фоне высокого метаболизма кости в этот возрастной период, по сравнению с девочками.

Полученные результаты согласуются с данными многих авторов о том, что у детей именно в период вступления в пубертат и пубертатного ростового скачка активно протекают обменные процессы в костной ткани по сравнению с другими возрастными группами.

В настоящем исследовании был проведен анализ цитокинов, принимающих участие в ремоделировании костной ткани с про- и антирезорбтивной направленностью. Среди изучаемых цитокинов стимулируют костную резорбцию TNF-a и IL-lß [Lerner U.H., et al., 2006 Azuma M.J.,2006; Коровина H.A., Творогова T.M., 2005]. Между тем, ряду медиаторов присуще протективное действие на костную ткань, как у IL-4, IL-1 Ra, INF-y [Гельцер Б.И., Кочеткова Е.А., 2000, Храмцова С.Н., Щеплягина JI.A.,2005; Tarlow, 1993]. Анализ достоверное снижение цитокинов-стимуляторов резорбции костной ткани в виде снижения уровня TNF-a (р<0,05) у мальчиков возрастной группы 12-14 лет и IL-lß (р<0,05) у девочек 15-18 лет по сравнению с показателями детей 7-11 лет. При этом активность системы цитокинов-ингибиторов резорбции костной ткани также понижалась. Зарегистрировано снижение IFN-y на 42% (р<0,05) у мальчиков и девочек, IL-10 на 10% (р<0,05) у мальчиков 12-14 лет по сравнению с показателями детей 7-11 летнего возраста. В целом, состояние системы цитокинов, модулирующих ремоделирование костной ткани у здоровых детей характеризуется динамическим равновесием, а возрастные колебания соответствуют фазам активности процессов ремоделирования костной ткани.

В соответствии с поставленными задачами было выполнено типирование отобранных для исследования полиморфных вариантов генов, ответственных за метаболизм костной ткани (VDR (F/f, В/Ъ), COL1A1 (Rsal), COLlA2(RsaI), COL2A1 (HindiII)), и генов цитокинов: ILlß (+395ЪКХ1К2), HIRN (VNTR),

IL4(3-UTR G/C) y 106 здоровых детей 7-18 лет с нормальными показателями КП. В данной выборке выявлено отклонение от равновесия Харди-Вайнберга (РХВ) для VNTR полиморфизма гена IL1RN (^2=35,40, р=0,001) за счет значительного недостатка гетерозигот (Hobs=0,218, Нехр=0,336, D=-0,378). Для остальных изученных полиморфных маркеров отклонение от РХВ в контрольной выборке выявлено не было.

В контрольной группе установлены связи генотипов с количественными показателями состояния метаболизма костной для полиморфных вариантов VDR (В/Ь и F/J): аллель Ъ ассоциирован с пониженым уровнем ILl-Ra и остеокальцина, что отражает низкую активность остеосинтеза, а аллель /-с увеличением продукции IL-ip. (рис. 2). При исследовании связи полиморфизмов генов коллагена 1 и 2 типов с исследуемыми показателями ремоделирования костной ткани особенности выявлены только для гена COL2A1 (HindIII). Носители полиморфных вариантов СТ+ТТ данного гена характеризовались как снижением уровня ТРКФ, так и остеокальцина. В то время как для детей, носителей генотипов СС были характерны высокие показатели обменных процессов костной ткани. Таким образом, для здоровых детей с нормальными показателями КП характерны два типа метаболической активности костной ткани, определяемые генотипами гена COL2A1.

Комплексный анализ гомеостаза костной ткани у здоровых детей и подростков выявил зависимость показателей костного метаболизма, кальций-фосфорного обмена и цитокинов, как модуляторов процессов ремоделирования костной ткани, от возраста. При этом на фоне высокой частоты встречаемости поведенческих и социальных факторов риска развития снижения МПКТ среди здоровых детей и подростков, минерализация костной ткани повышается с возрастом.

□

Рис. 2. Ассоциации изученных полиморфных вариантов генов с количественными признаками в контрольной группе

Характеристика детей и подростков со снижением прочности костной

ткани

По результатам проведенного обследования 251 пациента со снижением

КП установлено, что при первичном снижении КП достоверно чаще регистрировались жалобы и симптомы нарушения костного метаболизма (рис.3) по сравнению с детьми со снижением КП на фоне основного заболевания, как фактора риска.

■ первичное СКП вторичное СКП кариес зубоа

плоскостопие гипермобильность суставоа парестезии боли в конечностях боли а спине

5 88% . 87%

; 31%

ЕЗ з8%*

25%

Рис 3. Клинические проявления при первичном и вторичном снижении КП . Примечание:*р<0,05.

Анализ распространенности факторов риска развития остеопороза выявил отсутствие вредных привычек среди обследованных и низкий уровень физической активности по сравнению с группой условно-здоровых детей. Следует отметить высокую распространенность наследственного фактора (наличие в генеалогическом анамнезе атравматических переломов у родственников) в семьях детей с первичным снижением КП (42%) по сравнению с показателями контрольной группы (13%). Показатели фактического потребления кальция характеризовали дефицит данного элемента в среднем на 40% от возрастной нормы. Зарегистрирована тенденция к снижению уровня потребляемого кальция с увеличением возраста как в группе с первичным, так и с вторичным снижением КП.

Активность ремоделирования костной ткани при различных видах снижения КП характеризовалась однонаправленными изменениями (рис. 4).

* в исркнч нос (Ж! I О ктричное СК11

Щ

Уроиень марксрои в контрольной группе О

Осгеокальадя

С-концсвме телюнеотящм

^—

Резорбция костной ткани

Формирование костной ткани

Рис. 4. Состояние системы ремоделирования костной ткани у детей с первичным и вторичным снижением КП.

При первичном снижении КП зарегистрировано достоверное повышение активности системы резорбции и формирования костной ткани (повышение

уровня продуктов деградации коллагена 1 типа в среднем в 1,9 раза и КЩФ на 33% по сравнению с показателями практически здоровых детей). При этом у всех детей вторичным остеопорозом выявлена низкая активность остеобластов по показателю уровня остеокальцина в сыворотке крови, который был снижен на 38% по сравнению с данными практически здоровых детей (р<0,05).

Результаты биохимического исследования в зависимости от нозологической формы выявили следующие особенности. В группе детей с первичным снижением КП отмечены более высокие показатели концентрации остеокальцина, ТРКФ в сыворотке крови при наличии переломов по сравнению с пациентами без переломов, что вероятно, отражает состояние системы ремоделирования, направленное на компенсацию дефекта (рис.5).

Анализ показателей резорбции и формирования костной ткани у детей со снижением КП на фоне хронического заболевания (рис. 5) показал четкую зависимость процессов ремоделирования костной ткани от вида патологического процесса, о чем свидетельствовали низкий уровень остеокальцина (на 50% ниже показателей детей контрольной группы) и ТРКФ (на 27% ниже показателей детей контрольной группы) при эпилепсии, более высокий уровень С-концевых телопептидов при целиакии (на 50% выше показателей контрольной группы).

Рис. 5 Состояние системы ремоделирования костной ткани у детей в зависимости от нозологии.

В группе пациентов со снижением КП на фоне основного заболевания наиболее выраженные изменения показателей ремоделирования костной ткани выявлены у пациентов с эпилепсией. Данные результаты, вероятно, обусловлены нежелательным действием антиконвульсантов и гиподинамии на костный метаболизм [Kulak С.А.М., et al., 2007]. В целом, данное заболевание характеризует низкая метаболическая активность костной ткани. Для целиакии характерно повышение С-концевых телопептидов, как результат реакции остеокластов на дефицит поступления кальция. Данные изменения связаны с патогенезом основного заболевания.

Формирование

костной ткани

Реяорб1^ип костной ткани

Таким образом, по данным анализа основных показателей костного метаболизма можно сделать вывод о наличии дисбаланса резорбции и формирования костной ткани при исследуемой патологии. При этом в случае первичного снижения КП преобладают процессы резорбции костной ткани, при хронической патологии, сопровождающейся снижением КП, низкая активность костного метаболизма за счет дефицита кальция и витамина Д.

фосфор сыворотки крови калышй сыворотки крови Рис. 6. Характеристика кальций-фосфорного обмена у детей со снижением КП в зависимости от нозологии.

При наличии переломов у детей с первичным снижением КП выявлено повышение кальция и фосфора в сыворотке крови по сравнению с группой контроля, что свидетельствует об активности метаболических процессов (рис.6). Зарегистрировано достоверно высокое значение индекса фосфор-креатинин утренней мочи у мальчиков и девочек с вторичным снижением КП, а также в возрастной группе 15-18 лет по сравнению с данными контрольной группы (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о повышении экскреции фосфора в связи с дефицитом кальция как субстрата для минерализации костного матрикса.

При анализе показателей системы цитокинов-модуляторов костного метаболизма у детей зарегистрировано однонаправленные изменения при всех видах снижения КП в виде повышения уровня ТОТ-а (в 3 раза), 1РМ- у (в 2 раза), а также снижения 1Ь-4 (в 1,4-1,8 раз) (рис. 7).

н>-1р 1мк-г гак-в и.ю и.4

Рис.7.Характеристика цитокиное, контролирующих ремоделирование костной ткани у детей с первичным и вторичным снижением КП в зависимости от нозологии.

При первичном снижении КП установлена сопряженность активности процессов формирования костной ткани, состояния модуляторов и продуктов ее резорбции (рис. 8). Обращает на себя внимание факт обратной корреляционной связи показателей прочности костной ткани по данным КУС и уровня КЩФ (г=-0,492, р<0,01). Вероятно, при снижении КП в детском возрасте имеет место активация остеобластов и повышение КЩФ, находящегося в обратной зависимости от уровня прорезорбтивного ТТМР-а (г=-0,718, р<0,01) Последний в повышенных концентрациях способен подавлять функцию остеобластов [Рожинская Л.Я., 2000]. Кроме того, система ремоделирования костной ткани находится в тесной взаимосвязи с показателями фосфорного обмена.

При снижении МП на фоне основного заболевания выявлена значимая сопряженность показателей резорбции костной ткани и обмена кальция (рис. 9). В отличие от первичного снижения КП процессы формирования и резорбции костной ткани характеризуются низкой сопряженностью. При этом показатели КП находятся в прямой зависимости от 1Ь-1р и обратной зависимости от ЮТ-у.

ИМ* liuwrt fan Мм*т iua №IT infiKi

Рис. 8. Корреляционные связи при первичном Рис. 9. Корреляционные связи при вторичном снижении КП. снижении КП.

На уровень кальция в сыворотке крови прямое влияние оказывают ТРКФ и IL-1 р, который также прямо связан с С-концевыми телопептидами. Противорезорбтивный IL-4 находится в обратной зависимости как от уровня кальция в сыворотке крови, так и от IL-lß. Таким образом, при снижении МП на фоне основного заболевания, нарушения кальциевого обмена являются ведущими, однако, иммунологическая компонента также значимо присутствует.

Вклад генетических факторов в развитие остеопороза у детей

Следующим этапом явилось исследование вклада генов коллагена и генов-модификаторов иммунного ответа в развитие снижения КП у детей. Сравнение частот аллелей изученных полиморфизмов между контрольной группой и выборкой больных со снижением КП не выявило ассоциаций ни для одного из полиморфных маркеров генов VDR (B/b, F/J), COLI AI (Rsal), COL1A2 (Rsal), COL2A1 (Hindlll), IL 1-ß (+3953 A1/A2), IL 1RN (VNTR), IL4 (3 '-UTR G/C). В дальнейшем выполнялся поиск ассоциации полиморфных

маркеров с первичным и вторичным снижением КП методом случай-контроль. При сравнении частот генотипов и аллелей полиморфизма В/b гена VDR в группе больных с первичным снижением КП отмечена тенденция к ассоциации с заболеванием. Обнаружена ассоциация с патологией полиморфизма IL4*G/C З'-UTR в группах больных первичным снижением КП (х2=4,92; р=0,026). Показано, что аллель G ассоциирован с развитием снижения КП при отсутствии хронического заболевания, как фактора риска остеопороза - OR = 1,83 (95% CI: 1,07-3,31).

Впервые установлено, что в детском возрасте при первичном снижением КП у носителей генотипа СС гена COLI AI (Rsal) зарегистрированы более низкие значения показателей ультразвуковой денситометрии STI, а носители СТ+ТТ генотипов гена COL1A2 (Rsal) характеризовались более высокими уровнями IL-lRa и TNF-a по сравнению с генотипом СС. Гетерозиготные варианты А1А2 и AI A3 VNTR полиморфизма гена IL1RN отличались пониженным уровнем TNF-a и высоким уровнем IL-4 и INF-y.

Следует отметить, что аналогично группе практически здоровых детей в выборке пациентов со снижением КП зарегистрировано отклонение от равновесия Харди-Вайнберга (РХВ) для VNTR полиморфизма гена IL1RN (х2=16,92, р=0,7x10-5) за счет значительного недостатка гетерозигот (Hobs=0,133, Нехр=0,302, D= -0,452). Получена ассоциация полиморфизма В/Ь гена VDR со снижением КП на фоне основного заболевания (х2=4,98, р=0,031; Х2=4,93, р=0,026) при сравнении частот генотипов и аллелей соответственно. Аллель В полиморфизма В/Ь ассоциирован с вторичным снижением КП ОR = 1,83 (95% CI: 1,07-3,15). В этой же группе больных при сравнении частот аллелей обнаружена ассоциация с патологическим фенотипом для полиморфизма гена 1L4 G/C (х2=3,96, р=0,046). Аллель G ассоциирован с развитием вторичного снижения КП OR = 1,98 (95% CI: 1,01-3,89). Полученные ассоциации аллеля G гена /¿4(3'-UTR G/C) с первичным и вторичным снижением КП свидетельствует о вкладе иммунных факторов в развитие остеопороза у детей. Интересен факт, что при всех видах снижения КП содержание данного цитокина было снижено по сравнению с детьми контрольной группы. IL-4 относится к антирезорбтивным цитокинам, и возможно, его снижение влияет на состояние МПКТ [Насонов Е.Л., 2009]. При снижении КП на фоне основного заболевания, как фактора риска остеопороза, получены две прямые зависимости IL-4 от уровня остеокальцина (г=+0,894, р<0,01) и С-концевых телопептидов (г=+0,987, р<0,05) и одна обратная - с кальцием сыворотки (г=-0,684, р<0,05) крови, что еще раз свидетельствует о вовлеченности данного цитокина в регуляцию костного метаболизма. Анализ характеристики исследуемых полиморфизмов генов, контролирующих метаболизм костной ткани, при вторичном снижении КП выявил тесную взаимосвязь носительства генотипов F/f+ff гена VDR с повышением уровня КЩФ, IFN-y, IL-10 (рис. 10,11).

Рис. 10. Ассоциации изученных полиморфных Рис. 11. Ассоциации изученных полиморфных вариантов генов коллагена и модификаторов вариантов генов комагена и модификаторов иммунного ответа с количественными иммунного ответа с количественными признаками при первичном снижении КП. признаками при вторичном снижении КП.

Для генов, контролирующих уровень цитокинов, выявлены следующие особенности: редкие гетерозиготные варианты А1А2 и А1АЗ УЫТЯ полиморфизма гена 1Ь1Ш ассоциированы повышенным содержанием остеокальцина и низкими значениями концентрации ЮТ-а; для носителей А1А2 и А2А2 вариантов гена И1 зарегистрированы достоверно значимые высокие показатели ПЛЫа и 1Ь-4 в сочетании с пониженными значениями концентрации ЮТ-у (рис. 10, 11).

Таким образом, среди изученных генов-модуляторов ремоделирования костной ткани только генотипы УШЯ полиморфизма гена 1ЫШ имеют достоверно значимые отличия показателей костного метаболизма, как при первичном, так и при вторичном снижении КП у детей. Однако выявленные особенности связаны с различными эффекторами резорбции и формирования костной ткани. Полученные данные свидетельствуют о различии механизмов снижения КП при разных патологических состояниях.

В целом результаты исследования показали значимость генетического контроля за системой ремоделирования костной ткани как в норме, так и при патологии. При этом у здоровых детей генетически детерминированы системы резорбции и синтеза костной ткани, что определяет физиологическую прочность костной ткани. При вторичном и первичном снижении КП определенные аллельные варианты генов оказывают влияние на активность процессов остеосинтеза и резорбции костной ткани, а также их модуляторов, на примере цитокинов.

Среди модифицируемых факторов риска развития остеопороза у детей и подростков весомая роль принадлежит поведенческим и социальным (образ жизни, уровень физической активности, наличие вредных привычек, полноценность питания). В связи с этим нами была предложена медико-социальная программа по минимизации воздействия выше перечисленных факторов среди здоровых школьников, заключающаяся в проведении обучающих профилактических мероприятий (организация «Школы здорового

питания и образа жизни», проведение занятий с целью повышения уровня знаний о роли кальция для здоровья человека, проведение школьной олимпиады и телемоста со школами области). По результатам реализации программы зарегистрировано повышение уровня потребления кальция в суточном рационе через 6 месяцев на 5%, что не было статистически значимым.

В отличие от практически здоровых детей у пациентов со снижением КП вне зависимости от этиологии патологического процесса уже реализован механизм дезорганизации системы ремоделирования костной ткани. В связи с этим существует необходимость разработки и внедрения комплекса реабилитационных мероприятий, способных уменьшить прогрессирование заболевания. Одним из вариантов такой реабилитации может служить работа «Кабинета остеопороза». Основным направлением работы кабинета являлось обследование больных, проведение обучения и коррекция дефицита кальция и витамина Дз (Кальций Дз Никомед, Норвегия). Эффективность предлагаемой системы реабилитации подтверждена увеличением потребления кальция с продуктами питания через 6 месяцев, наблюдаемое в группе детей с первичным остеопорозом и переломами (р=0,002). Через шесть месяцев после обучения и приема карбоната кальция с витамином ДЗ отмечена стабилизация процессов костного метаболизма во всех группах, за исключением группы детей с первичным снижением КП и переломами. При эпилепсии и целиакии отмечено статистически значимое повышение остеосинтеза за счет увеличения уровня остеокальцина, и активности КЩФ у всех детей. Уменьшение резорбции в виде снижения активности ТРКФ имело место только у пациентов с эпилепсией (р=0,04). Не отмечено положительной динамики показателей костного ремоделирования у пациентов с первичным остеопорозом и переломами.

Результаты КУС в настоящее время не рекомендуется использовать для контроля эффективности терапии [Беневоленская Л.И., 2009]. В виду отсутствия других методов определения костной прочности применяли данный метод. Положительная динамика показателей прочности костной ткани по данным КУС зарегистрирована у 89% пациентов с целиакией (повышение БП от 1 до 3,5% (2,11±0,02%), у 67% обследованных детей с эпилепсией (повышение БП от 1 до 5% (2,65±0,03%). При переломах повышение прочности костной ткани по данным КУС через 6 месяцев отмечено у 33% (повышение БТ1 от 1 до 3% (1,95±0,01%). Отсутствие эффекта от коррекции препаратами карбоната кальция и витамина Д в группе детей с переломами требует назначения лекарственных препаратов, разрешенных к применению при остеопорозе в детской практике и пролонгирования приема препаратов кальция.

ВЫВОДЫ:

1. Установлена высокая распространенность модифицируемых факторов риска снижения минеральной плотности костной ткани (низкая физическая активность, несоответствие потребления кальция возрастным нормам, наличие вредных привычек) в одномоментном эпидемиологическом исследовании

выборки 802 школьников (здоровых - 551 человек и 251 ребенок со снижением костной прочности). Клинические проявления при первичном снижении костной прочности характеризуются жалобами на боли в спине (39%), в конечностях (51%), парестезии (44%), нарушением осанки (53%), плоскостопием (16%), кариесом зубов (88 %).

2. Показатели костного ремоделирования здоровых детей зависят от возраста и пола. Наиболее активно метаболические процессы в костной ткани происходят в возрасте 12-14 лет, у девочек они стартуют в возрасте 7-11 лет, у мальчиков сохраняют высокую активность и в 15-18 лет. Для здоровых детей с нормальными показателями минеральной плотности костной ткани характерны два типа метаболической активности костной ткани, обусловленных полиморфизмом гена COL2A1 (Hindlll).

3. Показана различная направленность процессов костного ремоделирования при первичном и вторичном снижении костной прочности. Для первичного снижения костной прочности характерно повышение уровня С-концевых телопетидов, для вторичного - угнетение костного метаболизма (низкое содержание остеокальцина).

4. Для детей и подростков со снижением прочности костной ткани характерно значительное повышение уровня прорезорбтивных цитокинов (TNF-a) и пониженный уровень цитокинов с антирезорбтивным эффектом (IL-4).

5. Получена ассоциация полиморфизма гена IL4 (З'-UTR G/C) (аллель G) с первичным (OR=l,83) и вторичным (OR=l,98) снижением костной прочности, а также полиморфизма гена VDR (В/Ь) (аллель В) (OR=l,83) с вторичным снижением костной прочности.

6. Генотипы полиморфного варианта гена COLlAl(Rsal) имеют различные показатели прочности костной ткани по данным ультрасонометрии пяточной кости при первичном снижении костной прочности, а при вторичном снижении костной прочности зарегистрированы особенности показателей костного метаболизма для генотипов гена VDR (F/f) и генов системы интерлейкина-1 (ILlß-+3953A 1/А2, IL1RN- VNTR).

7. Применение препаратов карбоната кальция и витамина Д3 курсом 6 месяцев положительно влияет на костный метаболизм во всех группах пациентов, за исключением больных с первичным остеопорозом и переломами.

Практические рекомендации

1. Результаты распространенности модифицируемых факторов риска среди школьников рекомендуется учитывать работникам департаментов здравоохранения и образования для адекватного планирования лечебной и профилактической помощи в организованных детских коллективах.

2. Полученные показатели ремоделирования костной ткани для детей города Томска могут использоваться при оценке состояния системы костного метаболизма у детей 7-18 лет.

3. При проведении диспансеризации школьников рекомендовано рассчитывать потребление пищевого кальция и проводить его коррекцию с учетом физиологических возрастных норм.

4. При эпилепсии и целиакии рекомендуется применение карбоната кальция с витамином Д в возрастной дозировке до физиологической нормы потребления курсом не менее 6 месяцев. Терапия препаратами карбоната кальция и витамина Д в течение 6 месяцев недостаточна при первичном снижении костной прочности с переломами.

5. Полученные результаты (выделенные факторы риска, их распространенность, эффективность проведенных мероприятий) должны учитываться при разработке профилактических и терапевтических мероприятий региональными центрами профилактики остеопороза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кондратьева, Е.И. Динамика показателей костного ремоделирования у детей с остеопенией на фоне медикаментозного восполнения кальция/ Кондратьева Е.И., Рыжакова H.A., Гаприндашвили Е.Г.//Материалы 3-й научно-практической конференции посвященной памяти А.Ф. Родина (Родинские чтения) «Инновационные технологии в акушерстве и неонатологии». 2007.С.27-28.

2. Суханова, Г.А. Биохимические критерии идиопатического остеопороза при переломах у детей/ Суханова Г.А., Кондратьева Е.И., Гаприндашвили Е.Г., Степаненко Н.П., Павлова A.A.// Клиническая Лабораторная диагностика. 2007. №9. C.6S.

3. Гаприндашвили, Е.Г. Обеспеченность кальцием детей в группах риска по развитию остеопении и возможности коррекции/ Гаприндашвили Е.Г., Кондратьева Е.И., Рыжакова H.A.// Тезисы докладов III Российского конгресса по остеопорозу с международным участием (Екатеринбург, 6-8 октября 2008 г.). - Екатеринбург: Издательский дом «»Алфавит+», 2008. -С.20.

4. Кондратьева, Е.И. Опьгг организации медицинской помощи детям из групп риска по остеопеническому синдрому в городе Томске/ Кондратьева Е.И., Гаприндашвили Е.Г., Рыжакова H.A.// Тезисы докладов III Российского конгресса по остеопорозу с международным участием (Екатеринбург, 6-8 октября 2008 г.). - Екатеринбург: Издательский дом «»Алфавит+», 2008. -С.21-22.

5. Кондратьева, Е.И. Особенности ремоделирования костной ткани в семьях, имеющих детей с остеопорозом/ Кондратьева Е.И., Гаприндашвили Е.Г., Рыжакова H.A.// Тезисы докладов III российского конгресса по остеопорозу с международным участием (Екатеринбург, 6-8 октября 2008 г.). - Екатеринбург: Издательский дом «Алфавит+», 2008. - с.22-23.

6. Кондратьева, Е.И. Полиморфизм гена рецептора витамина Д и генов цитокинов при остеопении у детей / Кондратьева Е.И., Рудко A.A., Гаприндашвили Е.Г. // Тезисы докладов III Российского конгресса по остеопорозу с международным участием (Екатеринбург, 6-8 октября 2008 г.). - Екатеринбург: Издательский дом «»Алфавит!-», 2008. - С.65-66.

7. Кондратьева, Е.И. Распространенность дефицита кальция в питании детей различного возраста/ Кондратьева Е.И., Гаприндашвили Е.Г.//Материалы седьмого российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». 2008. С.55.

8. Кондратьева, Е.И. Особенности ремоделирования костной ткани при вторичном остеопорозе у детей/ Кондратьева Е.И., Суханова Г.А., Гаприндашвили Е.Г., Рыжакова H.A. // Материалы седьмого Российского Конгресса «Современные Технологии в педиатрии и детской хирургии». 2008. С.303.

9. Кондратьева, Е.И. Дефицит кальция в питании детей различного возраста в г.Томске / Кондратьева Е.И., Гаприндашвили Е.Г.// Мать и дитя в Кузбассе. 2008. №2. С. 17-20.

10. Суханова, Г.А. Нарушения метаболизма костной ткани при остеопорозе у детей / Суханова Г.А., Кондратьева Е.И., Гаприндашвили Е.Г., Павлова A.A., Кувшинов H.H., и др.//Астраханский медицинский журнал. 2008. Том 3 №3. С.235-237.

11. Кондратьева, Е.И. Опыт оказания медицинской помощи детям с остеопенией в городе Томске/ Кондратьева Е.И., Гаприндашвили Е.Г., Рыжакова Н.Л.// «Мать и дитя в Кузбассе». 2008. №3. С.10-12.

12. Кондратьева, Е.И. Остеопения у детей и подростков. Что должны знать дети и родители/ Кондратьева Е.И., H.A. Рыжакова, Е.Г. Гаприндашвили//. - Томск: Изд-Во «Печатная Мануфактура», 2008.-20 С.

13. Гаприндашвили, Е.Г. Потребление кальция современными школьниками/ Гаприндашвили Е.Г., Кондратьева Е.И., Рыжакова Н.Л.//Тезисы I конгресса федерации педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания» (Киев, 19-21 мая 2009 г.). - Киев: «Педиатрия, акушерство и гинекология»,№3, 2009. - С.36-37.

14. Гаприндашвили, Е.Г. Оценка факторов риска остеопении у современных школьников/ Гаприндашвили Е.Г.// Материалы VII межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей - наше будущее». 2009. С. 24-27.

15. Кондратьева, Е.И. Опыт организации работы по профилактике остеопороза среди детского населения в городе Томске/Кондратьева Е.И., Линок Е.А., Гаприндашвили Е.Г., Рыжакова H.A.// Материалы III Сибирского Конгресса «Человек и лекарство» (Красноярск,2009). С. 159-163.

16. Гаприндашвили Е.Г. Изучение потребления кальция и показателей костного метаболизма у школьников города Томска/ Гаприндашвили Е.Г.// Педиатрическая фармакология. 2010. - Том 7, №1. - С.35-36.

17. Кондратьева, Е.И. Потребление кальция кормящими женщинами и детьми различного возраста в городе Томске/Кондратьева Е.И., Барабаш H.A., Гаприндашвили Е.Г., Станкевич С.С. // Бюллетень Сибирской медицины. 2009. -Том 8, №4. С55-60.

18. Кондратьева, Е.И. Учебное пособие. Снижение минеральной плотности костной ткани у детей и подростков/ Кондратьева Е.И., Рыжакова H.A., Гаприндашвили Е.Г.// Томск 2010, С.40.

19. Кондратьева, Е.И. Потребление кальция школьниками Сибири и Краснодарского края//Кондратьева Е.И., Гаприндашвили Е.Г., Сутовская Д.В., Хапачева Д.В.// Вопросы детской диетологии. 20Ю.-Том 8, №2.-С. 19-24.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

имт - индекс массы тела

кп -костная прочность

КУС — количественная ультрасонометрия

КЩФ - костная щелочная фосфатаза

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

РХВ - равновесие Харди-Вайнберга

СКП - снижение костной прочности

ТРКФ - тартрат-резистентная кислая фосфатаза

BUA - широковолновое рассеяние ультразвуковой волны

DEXA - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

ILlRa -рецепторный антагонист интерлейкина 1

IL-10 - интерлейкин 10

IL-lß -интерлейкин ф

IL-4 - интерлейкин 4

INF-y - интерферон у

SOS - скорость распространения ультразвуковой волны

Подписано в печать Усл. печ. листов С". Печать на ризографе. Отпечатано в Копировальном центре «Дискавери» 634003, г.Томск, ул. Пушкина, 27 «б», тел.: 22-12-58 № ( О Э Тираж экземпляров