Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

ЛЕОНОВА НИНА ВАСИЛЬЕВНА

ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ И ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2

14 00 06 - кардиология 14 00 03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^44Э978

Новосибирск - 2008

003449978

Работа выполнена на кафедре терапии и семейной медицины с курсом аллергологии и иммунологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов в Алтайском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г Барнаул) и в Алтайской краевой клинической больнице (г Барнаул)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Бондарь Ирина Аркадьевна Назаренко Николай Васильевич

Верещагина Галина Николаевна Нелаева Алсу Асатовна

Ведущая организация: Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им акад Е Н Мешалкина Росмедтехнологий (630099 I Новосибирск, ул Речкуновская, 15)

Защита состоится « 12» ноября 2008 года в 12 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 062 02 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В П Дробышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сахарный диабет - одно из наиболее распространенных неиифекционных заболеваний Почти 97 % всеч случаев диабета составляет СД типа 2 Сахарный диабет - это болезнь с высоким риском сосудистых заболеваний, особенно крупных сосудов [Джеллингер II , 2004] Главными ФР макроангиопатий при СД 2, по данным литературы являются гиперю-ния, дислипидемия, инсулинорезистентность гипергликемия эндотелиалытая дисфуикция и воспалительная реакция сосудистой стенки Все ФР на фоне гипергликемии приобретают большую атерогенность

Одной из ведущих причин смертности и иивалидизации среди больных СД 2, как и среди всего населения, являются сосудистые заболевания голошки о мозга, при этом заболеваемость среди населения колеблется в значительных пределах - от 1,4 до 7,4 случаев на 1000 населения [Ворлоу Ч П с соавт 1998 Парфенов В Д, 2000] Среди европейских стран показатель смертносш 01 цереброваскулярных болезней в России самый высокий, а у больных СД 2 он в 1,5 раза выше, чем у больных без СД [Шестакова МБ с соавт 2001| Профилактика ССЗ, особенно у больных СД, актуальная проблема д ш медицины в целом, и она базируется на выявлении факторов риска развишя ССЗ и ослабпении их влияния [Деев А С с соавт, 2000] Рели АГ как ФР развития ССЗ и осложнений у больных СД 2, является однозначным но всеч исследованиях, то результаты крупных исследований, изучавших связь между различными изменениями липидного спектра, ожирением инсулинорезистентностью при СД 2, остаются достаточно противоречивыми Кроме этого, набор ФР и сила их влияния в каждом исследовании в каждом регионе различны

Знание ФР используется, прежде всего, для прогнозирования заболевания Наиболее полную информацию для прогнозирования болезни у индивидуума можно получить, обобщив фактический материал, полученный при изучении большого числа людей со сходными ФР, чем и является ретиир больных СД Нам представлялось интересным изучение ФР ССЗ в Алтайском крае по данным регистра СД края при ОНМК, как одном из основных фатальных осложнении СД 2, особенно, когда основная группа и труина сравнения имеют один и тот же фактор ускорения атерогенеза гипергликемию

Цель исследования Изучить распространенность основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений ич

ассоциацию с острым нарушением мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа по данным регистра сахарного диабета Алтайского края

Задачи исследования:

1 Изучить распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и осложнении у больных сахарным диабетом 2 типа в Алтайском крае по данным реги-ираСД

2 Изучить показатели смертности, летальности и структуру причин смерти у больных сахарным диабетом 2 типа Алтайского края

^ Оценить роль различных факторов риска (возраст, пол, артериальная гипертония, уровень артериального давления, длительность артериальной гипер-10нии и сахарного диабета, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела и ожирение абдоминальный тип отложения жира и метаболический синдром) в возникновении острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа

4 Выявить особенности факторов риска развития острого нарушения моз-ювою кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от иола больных

5 Выявить особенности факторов риска развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости возраста больных

6 Разработать математическую модель прогнозирования развития острого нарушения мозювого кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа

Научная новизна работы. Впервые на основании регистра СД Алтайскою края показана высокая распространенность сахарного диабета 2 типа и часкиа сердечно-сосудистых его осложнений Проведен анализ причин смерти среди больных сахарным диабетом 2 типа в сравнении с причинами смерти населения края по данным официальной статистики и показано, что летальность от острого инфаркта миокарда среди больных сахарным диабетом 2 типа в 1,6 раза выше летальность от острого нарушения мозгового кровообращения в 1,9 раза выше чем среди населения Алтайского края

Летальность от острого нарушения мозгового кровообращения среди больных сахарным диабетом 2 типа в 6,9 раза выше, чем от острого инфаркта миокарда

Впервые проведено изучение распространенности факторов риска сер-;ечно-сосудистых заболеваний и их ассоциация с острым нарушением мозгово-

го кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа по данным регистра сахарного диабета Алтайского края Выявлена новая комбинация факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с острым нарушением мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа Показано, что с острым нарушением мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа Алтайского края ассоциированы (в порядке убывания по силе влияния) позднее выявление артериальной гипергензии, возраст > 70 jiei сочетанный атеросклероз коронарных и периферических артерий, диабетическая нефропатия, наличие гипертонии, уровень артериального давления > 160 / 95 мм рт сг, изолированный атеросклероз коронарных и периферических сосудов, длительность артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа > 10 лет, метаболический синдром и мужской пол Избыточная масса гела и ожирение, абдоминальный тип отложения жира не были ассоциированы с острым нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа за исключением женщин, у которых наличие избыточной массы тела достоверно увеличивало данный риск

Впервые анализ распространенности факторов риска сердечнососудистых заболеваний проведен среди мужчин и женщин сахарным диабетом 2 типа Выявлены тендерные различия в сочетании и силе влияния них факторов на риск развития острого нарушения мозгового кровообращения

Выявлены различия ассоциации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний с острым нарушением мозгового кровообращения в их комбинации и силе влияния в зависимости от возраста больных наибольшая сила взаимодействия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и острого нарушения мозгового кровообращения зарегистрирована в возрасте до 50 лет в возрасте 70 - 79 лет острое нарушение мозгового кровообращения ассоциировано с наибольшим числом изученных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

Рассчитаны отношения шансов развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом типа 2 Алтайского края при воздействии различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

Впервые в Алтайском крае предложена математическая модель про) но жирования развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом, которая позволяет выделить группу больных с высоким риском развития острого нарушения мозгового кровообращения для проведения активных профилактических мероприятий по его первичной профилактике

Практическая значимость работы. Знание распространенности сахарно! о диабета 2 типа его осложнений позволят разработать модель организации помоши больным сахарным диабетом Выявлены ведущая роль артериальной 1ипертензии особенно ее поздней диагностики и повышения артериального давления > 160 / 95 мм рт ст , нефропатии и системного атеросклеротического процесса метаболического синдрома и длительности артериальной гипертен-зии и сахарного диабета > 10 лет в развитии цереброваскулярных осложнении сахарного диабета 2 типа Выявлены возрастные и половые различия в силе влияния вышеперечисленных факторов риска

Расчет отношения шансов развития острого нарушения мозгового кровообращения ири воздействии эгих факторов риска и предложенная математическая модель прогнозирования развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом типа 2 позволяют выделить группу больных с очень высоким риском развития данного осложнения и усилить среди них проведение профилактических мероприятий для снижения риска цереброваскулярных осложнений

Положения, выносимые на защиту:

1 Среди больных сахарным диабетом 2 типа, проживающих в Алтайском крае, выявлена высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний артериальная I ипергония встречается в 3,6 раза чаще, стенокардия - в 4,2 раза чаще, сирый инфаркт миокарда - в 2 раза чаще, чем среди населения Алтайского края В 5 3 - 44 9 % отмечается сочетанное поражение атеросклерозом различных сосудистых бассейнов

2 Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смер! и больных сахарным диабетом В структуре смертности сердечно-сосудиаая недостаточноегь регистрируется в 35 '/(, острое нарушение мозговою кровообращения - в 19,5 % острый инфаркт миокарда - в 2,9 % Острое нарушение мозговою кровообращения среди больных сахарным диабетом 2 типа как причина смерти регистрируется в 1 9 раза чаще, ИМ - в 1,6 раза чаще, чем среди населения Алтайского края

3 Но данным регистра сахарного диабега Алтайского края с острым нарушением мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа ассоциируются (в порядке убывания по силе влияния) поздняя диагностика ар-1сриальнои гипертензии возраст > 70 лет, сочетанный атеросклероз коронарных и периферических аргерий, диабетическая нефропатия, наличие гипертонии уровень артериального давления > 160 / 95 мм рт ст , изолированный ате-

росклероз коронарных и периферических сосудов, длительность артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа > 10 лет, метаболический синдром и мужской пол, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированные с острым нарушением мозгового кровообращения, у больных СД тина 2 имеют половые и возрастные различия

4 На основании изученных факторов риска возможно разработать математическую модель прогнозирования развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа

Апробация материалов диссертации Материалы работы доложены и обсуждены на ежегодных краевых научно-практических конференциях для терапевтов и эндокринологов «Актуальные проблемы диабетологии» (Барнаул 2004 - 2008), заседании краевой Ассоциации эндокринологов (Барнаул, 2007) ежегодных краевых научно-практических конференциях «Актуальные проблемы неврологии» (Барнаул, 2005 - 2008), научно-практических кардиоло! ииче-ских конференциях (Барнаул, 2006, 2008), конференции, посвященной 50-летию кафедры факультетской терапии АГМУ «Актуальные вопросы сердечнососудистой патологии возможности ранней диагностики и профилактики» (Барнаул, 2008)

Внедрение результатов работы. Результаты полученные в ходе диссертационного исследования, внедрены в практику работы ГУЗ Краевая клиническая больница, поликлинического отделения ГУЗ Краевой кардиологический диспансер, ГУЗ Краевой диагностический центр, эндокринологического и неврологического отделений МУЗ Городская больница № 5 г Барнаула, а также используются при чтении лекций на выездных циклах усовершенствования терапевтов по вопросам диабетологии на кафедре терапии и семейной медицины факультета последипломного повышения квалификации врачей Алтайского государственного медицинского университета В регистр больных сахарным диабетом Алтайского края внесен расчет риска развития острого нарушения мозгового кровообращения, результатом которого является создание списка больных, имеющих высокий риск развития острого нарушения мозгового кровообращения

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ из них 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста Диссертация состоит из введения, обзора литературы описания методов исследования и характеристики больных СД 2 Алтайского

края четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 26 таблиц и 11 рисунков Указатель литературы включает 208 источников, из них 65 отечественных и 143 иностранных авторов Весь представленный материал получен, обработан и проанализирован лично автором

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании регистра СД Алтайского края за 2005 г , куда вносятся клинические и лабораторные данные при обращаемости больных СД в лечебные учреждения края, проанализированы показатели распространенности, заболеваемости СД 2, показатели смертности больных сахарным диабетом в Алтайском крае, проведен анализ распространенности основных сердечнососудистых заболеваний и осложнений у больных СД 2 Проведено сразнение распространенности АГ, стенокардии и цереброваскулярных болезней у больных СД 2 и в популяции населения Алтайского края (по данным официальной I осударственной статистики - форма 12, утвержденная постановлением Госкомстата России от 29 06 1999 № 49) В связи с тем, что в структуре причин смерти больных СД 2 наибольший удельный вес занимают сердечнососудистые заболевания, а среди них, второе место по своей значимости после хронической сердечной недостаточности, занимает ОНМК, нами был проведен сравнительных анализ распространенности основных ФР ССЗ среди больных СД 2 с ОНМК и без него Данное исследование - ретроспективное, исследование «случай - контроль», в котором сравнивалась распространенность предполагаемых факторов риска в основной группе и в группе сравнения Набор ФР ограничивался возможностями Государственного регистра сахарного диабета Дизайн исследования представлен на рисунке 1

Кри 1ерии включения 1) больные (мужчины и женщины) с установленным по критериям ВОЗ СД 2 типа, включенные в регистр больных СД Алтайского края 2) возраст больных от 18 до 99 лет, 3) место проживания - Алтайский край, 4) перенесшие ОНМК в 2005 году (для включения в основную группу), 5) не имеющие ОНМК (для включения в группу сравнения)

Критерии исключения 1) СД 1 типа, 2) НТГ, 3) гестационный СД, 4) возраст < 18 лет, 5) больные, перенесшие ОНМК ранее 2005 года

Рисунок 1. Дизайн исследования

Степень АГ оценивалась по уровню АД согласно рекомендациям, разработанными экспертами Всероссийского научного общества кардиологов в 2001 г По данным регистра нельзя оценить стадии АГ, так как отсутствует информация по изменениям в органах-мишенях

За гиперхолестеринемию принимались показатели оценки риска ангиопа-тий у больных СД European Diabetes Policy Group (1998 - 1999) низкий риск -общий холестерин <4,8 ммоль/л, умеренный риск - 4,8 - 6,0 ммоль/л, высокий риск - > 6,0 ммоль/л

Наличие избыточной массы тела и ожирения оценивалось по индексу массы тела (ИМТ, Кетле-П) (Халтаев Н Г , 1983, Pyorala К et al, 1994) Оценка массы тела проводилась по критериям ВОЗ, 1999 г норма - ИМТ 18 5 - 24 9 кг/м2, ИзМТ - ИМТ 25 - 29,9 кг/м2, ожирение 1 ст - ИМТ 30 - 34,9 кг/м2, ожирение 2 ст - ИМТ 35 - 39,9 кг/м2, ожирение 3 ст - ИМТ 40 и > кг/м2 Признаком абдоминального типа отложения жира была окружность талии, у женщин > 80 см, у мужчин > 94 см (критерии IDF consensus, 2005 г ) За МС принималось сочетание абдоминального типа отложения жира, наличие АГ и СД (критерии IDF consensus, 2005 г )

Данное исследование имеет ограничения, которые обусловлены возможностями регистра сахарного диабета В Алтайском крае в 2005 г не оценивался уровень гликированного гемоглобина, микроальбуминурии и уровень тригли-церидов и липопротеидов, поэтому анализ данных показателей не проводился Дополнительно были изучены следующие факторы длительность СД 2 и АГ (до 1 года 1 - 4 года, 5-9 лет и > 10 лет)

Распространенность СД 2 в Алтайском крае одна из самых высоких в Сибирском регионе и в целом в Российской Федерации, в 2005 г она составила 26,6 %о, что в 1.4 выше, чем в целом по России Распространенность СД типа 2 варьирует в зависимости от пола и возраста Распространенность СД 2 среди женщин в 2,7 раза выше, чем среди мужского населения края Распространенность СД 2 возрастает с 65 лет, как среди женского, так и среди мужского населения края Самый высокий процент больных СД 2 среди женщин регистрируется в возрасте 75 - 79 лет (122,8 %с), среди мужчин - в возрасте 80 лет (113,7 9М Среди больных СД 2 возраст до 60 лет имеют 30 % всех больных, 34,9 % мужчин и 28,5 % женщин 70 % всех больных имеют возраст 60 лет и старше Частота выявления СД 2 в Алтайском крае в 2005 г составила 2,8 %о от числа всего взрослого населения края 43,9 % вновь выявленных больных СД 2 имели возраст до 60 лет Среди женщин СД 2 выявляется в 2,2 раза чаще, чем среди мужчин края, за исключением возраста > 80 лет, где частота выявления СД 2 среди мужчин в 1,4 раза выше, чем среди женщин Рост числа вновь выявленных больных отмечается с возраста 50 - 54 года Самый высокий процент боль-

ных с впервые выявленным СД 2 среди женщин регистрируется в возрасте 65 -69 лет (12,0 %о), среди мужчин - в возрасте 80 лет (6,4 %с)

Методы статистического анализа материала. Статистические показатели рассчитаны в соответствии с численностью населения по рекомендации Р Флетчера и соавт [1998] Мы имели дело с показателем распространенности В результате сбора материала были получены абсолютные числа, являющиеся первичной информацией об объекте исследования Для сопоставления результатов исследования рассчитывали относительные показатели частоты, определялись достоверные различия показателей в группах Разница показателей проверялась с помощью таблиц сопряженности с использованием критерия -¿~ квадрат по Пирсону Результат считали статистически значимым при р < 0,05 Проводился логистический регрессионный анализ полученных данных как один из методов статистического моделирования Для изучения сравнения частот воздействия ФР в основной группе и группе сравнения рассчитывался показатель риска, который для исследования случай-контроль называется отношением шансов (OR - odds ratio) Для бинарного независимого признака ОШ - это отношение шансов того, что событие произойдет в одной группе к шансу того, что оно произойдет в другой группе Расчет OUJ представлен в таблице I

Таблица 1. Расчет отношения шансов

Показатели Основная группа Группа сравнения

Было воздействие А В

Не было воздействия С D

Расчет ОШ = А х D / С х В

Для отношения шансов рассчитывался 95 % доверительный интервал Отношение шансов считалось значимым, если нижний показатель 95 % ДИ отношения шансов был выше 1,0 Достоверность проверялась с помощью таблиц сопряженности с использованием непараметрического критерия -£ по Пирсону Результат считали статистически значимым при р < 0,05 В результате проведения логистического регрессионного анализа были получены регрессионные коэффициенты Ь„ рассчитано значение У, которое в уравнение регрессии представляет собой не само значение признака Р, а его логит-преобразование Формула расчета У = Ь0 + Ь,Х, + Ь2Х2 + + Ь,Х„ где X] X, - изучаемые факторы риска (наличие фактора риска - 1, отсутствие фактора риска - 0) На основании полученных коэффициентов была рассчитана вероятность развития ОНМК у больных сахарным диабетом по формуле Р = еу /(1 + еу), где е является основа-

ином натурального логарифма приблизительно равной значению 2,72 Матема-шческая модель прогнозирования развития ОНМК у больных СД 2 была проверена на работоспособность, т е оценена ее устойчивость и эффективность на разных наборах данных [Реброва О Ю , 2006] Весь массив больных был разделен на две части, соотносящиеся по числу объектов исследования как 7 3 По-cipoeno две модели на каждой выборке На основании данных каждой выборки были рассчитаны коэффициенты прогнозирования и вероятность развития ОНМК Были получены те же значения, что и при обработке основной базы данных При обработке и представлении статистического материала использовались программа Excel и пакет прикладных программ STAT1STICA (Stat Soft-Russia 6 0)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диабет - эю четвертая ведущая причина смертности в наиболее развитых с фанах Смертность среди больных СД 2 Алтайского края в 2005 г составила 11 7 на 10 1ыс населения, летальность - 4,4 % В различных возрастных группах до 80 лет летальность среди мужчин в 1,6 - 2,2 раза выше, чем среди женщин Наибольшая летальность среди мужчин и женщин регистрируется в возрасте > 80 лет в этом возрасте летальность среди мужчин и женщин - практически одинаковая

Основной причиной смерти больных СД 2 являются сердечно-сосудистые ¡лболевания - 57,4 % что в 1 1 раза выше, чем в общей популяции населения Лл тайского края (54 0 % по данным официальной статистики) Смерть от специфических для СД осложнений (кома, ХПН, гангрена в результате развития шабетичсской стопы) зарегистрирована в 1,7 % случаев В структуре ССЗ, приведших к смерти больных СД 2, основное место занимает хроническая сердечно-сосудистая недостаточность - 35,0 % или 61 % от всех ССЗ От ИМ уми-paei 2 9 % больных СД 2 или 5,1 % от всех ССЗ, от ОНМК - 19,5 % больных или 9 г1< от всех ССЗ Летальность от ОНМК среди больных СД 2 Алтайско-I о края в 6 7 раза выше чем от ИМ В общей популяции населения Алтайского края по данным официальной статистики ИМ в структуре смертности в 2005 г составил 1 8 *7г ОНМК - 10,2 %, те ИМ среди больных СД 2 Алтайского края в качестве причины смерти регистрируется в 1,6 раза чаще, чем среди всего населения края а ОНМК - в 1 9 раза чаще

Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и осложнении среди больных сахарным диабетом 2 типа по данным регистра сахарного диабета Алтайского края

В 2005 г диабетическая ретинопатия зарегистрирована у 28,7 % больных СД 2, лефропатия - у 7,8 %, полинейропатия - у 36,9 % больных, гипертония среди бочьных СД 2 встречалась у 69,1 % больных, что в 3,6 раза чаще, чем среди населения Алтайского края (19,4 %), стенокардия среди больных С'Д 2 встречается в 4,2 раза чаще, чем среди населения края (21,2 % против 5 1 СА) впервые диагностированный ИМ - в 2 раза чаще (0 2 % против 0 1 %) У боть-ных СД 2 все факторы риска на фоне гипергликемии приобретают большую атерогенность, а атеротромбоз - это генерализованный процесс, в который как правило, вовлекаются несколько сосудистых бассейнов Нами изучена частота сочетанного поражения атеросклерозом различных сосудистых бассейнов среди всех больных регистра СД и проведен сравнительный анапиз с распространенностью сочетанного атеросклероза среди населения по данным Российскою эпидемиологического исследовании AGATHA (2004 г ) Сочетание коронарного и церебрального атеросклероза среди больных СД 2 зарегистрировано в 1 9 раза чаще, чем среди популяции в исследовании AGATHA (18 2 % и 9 7 % соответственно), поражение периферического и церебрального сосудистых бассейнов - в 12,6 раза чаще (12,6 % и 2,6 соответственно), сочетание коронарного и периферического атеросклероза - в 2,6 раза чаще (44,9 % и 17 6 7г соответственно) Частота поражения всех трех сосудистых бассейнов среди больных СД 2 Алтайского края и в исследовании AGATHA практически не различалась (5,3 % и 5,8 %, соответственно) Таким образом но нашим данным среди больных СД 2 АГ, стенокардия, впервые диагностированный ИМ и сочетлн-ный атеросклеротический процесс встречаются чаще чем среди населения в целом

Анализ распространенности различных факторов риска развития ССЗ у больных с ОНМК и без ОНМК показал, что среди больных СД 2 с ОНМК по сравнению с больными без ОНМК, статистически значимо чаще зарегистрирован мужской пол (23,0 % и 29,4 %), возраст > 70 лет (62,5 % и 39,5 %), АГ (83 0 % и 67,8 %), уровень АД > 160/95 мм рт ст (28,9 % и 13,3 7с), поздняя диагностика АГ (4,3 % и 1,6 %), длительность АГ > 10 лет (46,0 % и 32,3 %) коронарный атеросклероз (37,5 % и 24,1 %) периферический атеросклероз (23 4 г1с и 15,3 %), сочетание коронарного и периферического атеросклероза (11 8 с/< против 4,7 %), MC (59,0 % и 51,0 %), нефропатия (16,0 % и 7,5 %) и длительность

СД 2 > 10 лет (37,1 % и 25,9 %). Среди больных с ОНМК статистически значимо реже, чем среди больных без ОНМК зарегистрированы ожирение (45,5 % и 50,6 %), абдоминальный тип отложения жира (65,5 % и 70,2 %) и длительность СД 2 типа 1 - 4 года (26,1 % и 36,2 %). Статистически значимого различия в частоте встречаемости нормального АД, 1 степени АГ, длительности АГ 1 - 9 лет, гиперхолесгеринемии, ИзМТ, длительности СД 2 до 1 года и 5 - 9 лет не было получено.

Прог нозирование развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа при воздействии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

Для каждого изучаемого ФР ССЗ был рассчитан показатель относительного риска (ОШ) развития ОНМК у больных СД 2.

Поздняя диагностика АГ Возраст >70 лет Корон, -териф. атеросклероз Нефропатия АГ

АД £160/95 мм.рт.ст. А тер.коронарных сосудов Атер.периф. сосудов АГ >10 лет СД >10 лет МС

Мужской пол

I—

О 1,0

— Прогноз лучше

-2-4 <3,9?.. (2,4) |

2^6 (0,9)

2,4 (1,7)

_2j3J1,B)

Öjl (1,5)

t,9 (1,3) 1^7 (1,3) "в|(1,5)

iZJ(1'4) (ад)

1,4

1,4 (1,5)

95% ДИ p

(1,9-4,0) 0,000

(2,2-2,8) 0,000

(2,1-3,2) 0,000

(1,9-2,9) 0,000

(1,9-2,3) 0,000

(1,7-2,5) 0,000

(1,6-2,2) 0,000

(1,4-2,0) 0,000

(1,5-2,1) 0,000

(1,4-2,0) 0,000

(1,2-1,6) 0,000

(1,2-1,6) 0,000

_|-1--)-+1,5 2,0 2,5 3,0 4,0 Прогноз хуже 0

10,0 25,0

Рисунок 2. Статистически значимые факторы риска развития ОНМК у больных СД 2.

Распределение статистически значимой ассоциации ОНМК с ФР ССЗ в порядке убывания по силе влияния представлены на рисунке 2. В скобках представлены данные ОШ, полученные при многофакторном анализе. Статистически значимо ОНМК у больных СД 2 ассоциировалось с мужским полом (Olli 1,4), возрастом > 70 лет (ОШ 2,6), наличием АГ (ОШ 2,3), уровнем АД > 160/95 мм рт. ст. (ОШ 2,1), поздней диагностикой АГ (ОШ 2,7), длительностью АГ > 10 лет (ОШ 1,8), коронарным атеросклерозом (ОШ 1,9), периферическим атеросклерозом (ОШ 1,7), сочетанным коронарным и периферическим атеросклерозом (ОШ 2,6), MC (ОШ 1,4), нефропатией (ОШ 2,4), длительностью СД 2 > 10

лет (ОШ 1,7) При многофакторном анализе увеличилась ассоциация ОНМК с поздней диагностикой АГ (ОШ 2,7 и 3,9, соответственно) и мужским полом (ОШ 1,4 и 1,5) МС (ОШ 1,4 и 0,9) и сочетанный КА и ПА (ОШ 2,1 и 0,9) не ассоциировались с риском развития ОНМК у больных СД 2 Ассоциация ОНМК с остальными ФР стала более слабой

После определения значений регрессивных коэффициентов Ь, для соответствующего фактора риска была рассчитана вероятность развития ОНМК для каждого конкретного субъекта, при этом получены значения от 0 до I В таблице 2 представлены данные распределения больных в зависимости ог полученных результатов с расчетом относительного риска (ЯК) развития ОНМК при различных значениях прогностического коэффициента (Р)

Таблица 2. Расчет вероятности развития ОНМК у больных СД 2

Значение Р Больные без ОНМК Больные с ОНМК як Р

Абс % Абс %

0-0,1 326 0,7 1 0,1 0,2 0,155

0,11-0,2 2028 3,9 4 0,6 0,1 0 000

0,21-0,3 3465 6,7 6 0,8 0,1 0 000

0,31-0,4 3620 7,0 29 4,0 0,6 0.002

0,41-0,5 4935 9,6 27 3,8 0,4 0 000

0,51-0,6 5288 10,3 32 4,5 0,4 0 000

0,614),7 6305 12,3 60 8,4 0,7 0 002

0,71-0,8 7659 14,9 71 9,9 0,7 0 000

0-08 33626 65,4 230 32,1 0,5 0,000

0,81-0,9 9235 18,0 175 24,4 1,4 0,000

0,91-1,0 8559 16,6 312 43,5 2,6 0 000

Всего 51420 100,0 | 717 100,0

Анализируя данные таблицы можно сделать вывод, что относительный риск развития ОНМК у больных СД 2 будет возрастать при прогностическом коэффициенте Р > 0,8 Расчет данного прогностического коэффициента позволит получить список больных СД 2, у которых проведение профилактических мероприятий, возможно, позволит значительно уменьшить риск развития ОНМК

Особенности ассоциаций острого нарушения мозгового кровообращения с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от пола больных сахарным диабетом 2 типа

В процессе исследования нами было выдвинуто предположение, что у мужчин и женщин с СД 2 развитие ОНМК может провоцироваться различными ФР ССЗ. Для этого был проведен анализ распространенности изучаемых ФР отдельно у мужчин и женщин. ФР ССЗ, статистически значимо увеличивающие риск развития ОНМК у мужчин и женщин СД 2, представлены на рисунке 3.

Мужчины

AI1

Поздняя д-ка

АД >160/95 мм.рт.ст.

Нефропатия

АГ

Возраст £70 леп АГ £10 пет АКС МС

АКС+АПС АПС

СД >10 лет Мужской пол

2,8-(1,5-5,3)

2,6^1,8-3,9) 2,5^1,7-3,4)

2,3*(1,8-3,1) 11.3-2,4)'

1,7^1,3-2,2) .6'^ .2-2,1) ,6'^,1-2,3)

1,6*jl ,2-2,1) 1.^(1.1-2,0)

1,^ (1,2-1,6)

Женщины

Возраст 2:70 лет АКС+АПС Поздняя д-ка АГ АГ

Нефропатия АКС

АД >160/95 мм.рт.ст. АГ >10 лет СД 210 лет АПС МС

Выражен, гипер-холестеринемия ИзМТ

1 степень АГ

1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 36,0 Прогноз лучше Прогноз хуже -

2,8*(2j2-3,5)

2.6*11.7-«

2,3* (1,8-2,9)

2,3' (1,8-3,0)

—

1,9-^,5-2,3) 1.9-(1,5-2,2)

1,8* (1,5-2,2)

—

1,8-0,5-2,2)

1,4* (1,2-1,6)

1.3* (1,1-1,6) 1,2* (1,1-1,5)

^2* (1,1-1,5) f

О 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0*.°

" Прогноз лучше Прогноз хуже ^

Рисунок 3. Статистически значимые факторы риска развития ОНМК у мужчин и женщин СД 2 типа.

У мужчин ОНМК ассоциируется со всеми ФР ССЗ, характерных для больных СД 2 в целом, но сила ассоциации с изучаемыми ФР различна. Наиболее сильное влияние на риск развития ОНМК у мужчин СД 2 отмечается при поздней диагностике АГ (ОШ 2,8), уровне АД > 160/95 мм рт. ст. (ОШ 2,8), нефропатии (ОШ 2.6). АГ (ОШ 2,5) и возрасте > 70 лет (ОШ 2,3). Среди женщин с наибольшей силой ОНМК ассоциируется с возрастом > 70 лет (ОШ 2,8), сочетанным атеросклерозом (ОШ 2,8), поздней диагностикой АГ (ОШ 2,6), АГ (ОШ 2,3). нефропатией (ОШ 2,3) и изолированным КА (ОШ 2,0). Кроме этого, у женщин СД 2 ОНМК статистически значимо дополнительно ассоциировано с выраженной гиперхолестеринемией (ОШ 1.3), ИзМТ (ОШ 1,2) и 1 степенью АГ (OUI 1.2). При многофакторном анализе у мужчин отмечено усиление ассоциа-

ции ОНМК с поздней диагностикой АГ (OILI возросло с 2,8 до 3.5), не отмечена ассоциация ОНМК с сочеганным атеросклерозом Влияние остальных ФР на развитие ОНМК стало слабее, чем при однофакторном анализе Среди женщин СД 2 при многофакторном анализе отмечено увеличение силы ассоциации ОНМК с поздней диагностикой АГ (ОШ 2,6 и 4,1, соответственно), уменьшение влияния остальных ФР, при этом MC не ассоциировался с ОНМК у женщин СД 2 гипа

Особенности ассоциаций острого нарушения мозгового кровообращения с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от возраста больных сахарным диабетом 2 типа

В возрасте до 50 лет из 12 статистически значимых ФР развития ОНМК у больных СД 2 с ОНМК ассоциированы уровень АД > 160/95 мм рт ст (ОШ 14,6 95 % ДИ 5,2 - 40,0 р < 0,001 ), поздняя диагностика АГ (OIU 13 2 95 % ДИ 4,6 - 43,1 р < 0,001), АГ (ОШ 11,6 95 % ДИ 1,5 - 43,3 р = 0 006) MC (OUI 8 5 95 % ДИ 1,8 - 27,7 р = 0,002) и ПА (OIIJ 8,4 95 % ДИ 3,1 - 25 3 р < 0 001) Мужской пол возраст, коронарный и сочетанный атеросклероз, нефропатия длительность АГ и СД 2 >10 лет не увеличивают риск развития ОНМК в данном возрасте

В возрасте 50-59 лет, по сравнению с возрастом до 50 лет, ОНМК ассоциировано с большим количеством ФР ССЗ (8) но отмечено снижение силы их ассоциации В этом возрасте ОНМК статистически значимо ассоциировано с поздней диагностикой АГ (ОШ 4,4), уровнем АД > 160/95 мм рт ст (ОШ 3 4) коронарным (ОШ 3,1) и сочетанным атеросклерозом (ОШ 3,3), АГ (ОШ 2 9) мужским полом (ОШ 2,2), длительностью АГ > 10 лет (ОШ 1 9) и MC (ОШ 1,6) Не получено ассоциации с возрастом, нефропатией, ПА и длительностью СД > 10 лет В этом возрасте ОНМК ассоциировано с дополнительным ФР -поздней диагностикой СД 2 (ОШ 3,4 95 % ДИ 2,2 - 5,3 р < 0,001 ) В отличие от мужчин, у женщин в возрасте 50 - 59 лет имеется еще один дополнительный ФР развития ОНМК - выраженная гиперхолестеринемия (ОШ 1,9 95 % ДИ 2 2 - 5,5 р< 0,001)

В возрасте 60-69 лет ОНМК у больных СД 2 статистически значимо ассоциировано с поздней диагностикой АГ (ОШ 3,9), АГ (ОШ 2 1), АД > 160/95 мм рт ст (ОШ 2,0), нефропатией (ОШ 1 9), атеросклерозом периферических (ОШ 1,8) и коронарных артерий (ОШ 1,6), длительностью СД 2 и АГ > 10 лет (ОШ 1,5), мужским полом (ОШ 1,5), не ассоциировано с возрастом, сочетанным атеросклерозом и MC В этом возрасте дополнительным ФР развития

ОНМК остается поздняя диагностика СД 2 и появляется новый ФР - выраженная гиперхолестеринемия (ОШ 1,5 95% ДИ 1,1 - 2,1 р = 0,015), но только у мужчин Среди мужчин 60-69 лет статистически достоверно с ОНМК ассоциируются только мужской пол (ОШ 1,5), дополнительными статистически значимыми ФР развития ОНМК у них были выраженная гиперхолестеринемия (ОШ 2.1 95% ДИ 1,3 - 3,9 р = 0,009) и АД > 200/115 мм рг ст (ОШ 6,8 95% ДИ 1,5 -29,8 р = 0,040) Ассоциации ОНМК с меньшим уровнем АД у них не получено (р >0 05)

В 70-79 лет ОНМК у больных СД 2 ассоциировано со всеми 12 статистически значимыми в нашем исследовании ФР ССЗ Наибольшее влияние на риск развития ОНМК в этом возрасте оказывают поздняя диагностика АГ (ОШ 2,3), нефропатия (ОШ 2,2) и АГ (ОШ 2,2) У мужчин СД 2 в этом возрасте статистически значимо увеличивают риск развития ОНМК 8 ФР АГ (ОШ 3,1), АД > 160/95 мм рт ст (ОШ 2,3), нефропатия (ОШ 2,3), возраст (ОШ 2,0), длительность АГ> 10 лет (ОШ 1,8), коронарный атеросклероз (ОШ 1,7), MC (OUJ 1,6) и мужской пол (ОШ 1,5), нет ассоциации ОНМК с поздней диагностикой АГ, сочетанным атеросклерозом, ААНК и длительностью СД > 10 лет Дополнительным ФР у мужчин данного возраста является ожирение (ОШ 2,2 95%ДИ 1 5 - 3 4 р < 0,001 ) Среди женщин СД 2 в возрасте 70-79 лет ОНМК не ассоциирован с ААНК и КА

В возрасте 80 лет и старше ОНМК статистически значимо ассоциирован только с 4 ФР сочетанным атеросклерозом (ОШ 3,2), нефропатией (ОШ 2,8), возрастом (ОШ 2,2) и длительностью АГ > 10 лет (ОШ 1,5) Среди мужчин и женщин СД 2 в возрасте 80 лет и старше в отдельности ассоциации с АГ > 10 лет не отмечалась У мужчин сила влияния нефропатии и сочетанного атеросклероза на риск развития ОНМК была значительно сильнее, чем у женщин Olli при нефропатии, соответственно 7,1 и 2,1, при сочетанном атеросклерозе -4,6 и 2,9 соответственно (р < 0,001) Ассоциация ОНМК с возрастом сильнее у женщин (ОШ 2,4 против 1,8)

Таким образом, среди больных СД 2 Алтайского края получено новое сочетание факторов риска ССЗ, ассоциированных с ОНМК Получены тендерные различия в силе влияния этих факторов риска на развитие ОНМК у больных СД 2. Анализ ассоциаций ОНМК с факторами риска ССЗ по возрастам показывает что в различные возрастные периоды ОНМК ассоциировано с разными ФР ССЗ Наибольшее число ФР у больных СД 2, ассоциированных с ОНМК, зарегистрировано в возрасте 70-79 лет В этом же возрастном периоде зарегистри-

роваио максимальное число случаев ОНМК, как в целом среди всех больных СД 2 (44,9 % всех ОНМК) так и среди мужчин (42,7 %) и женщин (45 8 г/<) Наибольшая сила ассоциации ОНМК с ФР ССЗ зарегистрирована в возрасте до 50 лет

ВЫВОДЫ

1 У больных сахарным диабетом 2 типа Алтайского края по сравнению с населением края выявлена высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний ар!ериальная гипергензия регистрировалась в 36 раза чаще, стенокардия - в 4,2 раза чаще, острый инфаркт миокарда - в 2 раза чаще В 5,3 - 44 9 с/г отмечается сочетанное поражение атеросклерозом различных сосудистых бассейнов

2 Смертность больных сахарным диабетом типа в Алтайском крае в 2005 г составила 11,7 случаев на 10 тыс населения летальность - 44 % в структуре смертности сердечно-сосудистые заболевания составляют 57 4 Ч< из них, острое нарушение мозгового кровообращения как причина смерти регистрировалось в 6,9 раза чаще, чем острый инфаркт миокарда

3 Острое нарушение мозгового кровообращения среди больных сахарным диабетом 2 типа в Алтайском крае статистически значимо ассоциировано (в порядке убывания по силе влияния) с поздней диагностикой артериальной гипертенши, возрастом > 70 лет, сочетанным атеросклерозом коронарных и периферических артерий диабетической нефропатией, наличием артериальной гипертензии, уровнем артериального давления > 160/95 мм рт ст изолированным атеросклерозом коронарных и периферических артерий длительностью артериальной гипертензии и сахарного диабета > 10 лет метаболическим синдромом мужским полом

4 Изученные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний имеют разную силу влияния на риск развития острого нарушения мозгового кровообращения у мужчин и женщин с сахарным диабетом 2 типа, у женщин острое нарушение мозгового кровообращения дополнительно ассоциировано с выраженной гиперхолестеринемией, избыточной массой тела и артериальной гипер-тензией 1 степени

5 Ассоциация острою нарушения мозгового кровообращение с факторами риска сердечно-сосудистых заболевании у больных сахарным диабетом 2 типа имеет возрастные особенности в сочетании и силе влияния, наибольшая

сила их влияния на риск развития острого нарушения мозгового кровообращения зарегистрирована в возрасте до 50 лет, в возрасте 70 - 79 лет острое нарушение мозгового кровообращения ассоциировано с максимальным числом статистически значимых изученных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний

6 Разработана математическая модель прогнозирования развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Обеспечить дальнейшее функционирование и совершенствование регистра больных сахарным диабетом, что позволит получать необходимые сведения о больных СД, новых факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у них и планировать совершенствование оказания специализированной помощи этой группе больных

2 Организовать в Алтайском крае раннее выявление артериальной гипертензии, метаболического синдрома, сахарного диабета 2 типа и диабетической нефропатии, особенно в трудоспособном возрасте и их коррекцию

3 Обеспечить соблюдение технологии по раннему выявлению макро-и микроангиопатий у больных СД 2

4 Внедрить в практику работы эндокринологов и терапевтов подсчет прогнозирования развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом

5 При расчетном прогностическом коэффициенте > 0,8 проводить ультразвуковое исследование сонных артерий и профилактические мероприятия по первичной профилактике инсульта по общепринятым методикам

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Состояние эндокринологической службы Алтайского края / Н. В. Леонова, Ю И Савенков, О С Рыбальченко, В А Трешутин // Клиническая медицина сб науч тр, посвященный 50-летнему юбилею Алтайской краевой клинической больницы - Барнаул, 2000 - С 28

2 Метаболический синдром и абдоминальное ожирение / Ю И Савенков, Н. В. Леонова, Н С Новикова // Актуальные вопросы клинической медицины сборник научных работ Вып IV - Барнаул, 2000 - С 128

3 Состояние эндокринологической службы Алтайского края / В И Савенко, Н. В. Леонова, В В Яковлев, О С Рыбальченко // Пути совершенствования первичной медико-санитарной помощи в агропромышленном регионе труды II межрегиональной электронной научно-практической конференции - Барнаул, 2000 - С 26-29

4 Состояние эндокринологической службы Алтайского края / Н. В Леонова, Ю И Савенков, В В Яковлев, О С Рыбальченко // Актуальные проблемы современной эндокринологии Материалы 4 Всероссийского конгресса эндокринологов - Санкт-Петербург, 2001 -С 708

5 Распространенность сахарного диабета типа 2 в районах и городах Алтайского края / Я С Гольберг, Н. В. Леонова, 10 И Савенков, С В Пушка-рева И Здоровье сельского населения регионов России и актуальные проблемы сельского здравоохранения сборник трудов V межрегиональной электронной научно-практической конференции с международным участием - Барнаул 2003 - С 118-121

6 Отраслевые стандарты медицинской помощи в Алтайском крае на этапах ее оказания Терапия Раздел «Эндокринология» /СИ Трибунский В В Яковлев, Я С Гольберг, 1 И Мартыненко, Н. В Леонова, Т Г Лубянская и др - Барнаул, 2004 - С 223-232

7 Частота распространенности ожирения среди больных сахарным диабетом в Алтайской крае / Н. В. Леонова С В Пушкарева, И А Вейцман О С Шайдурова // Актуальные проблемы современной эндокринологии научно-практическая межрегиональная конференция, посвященная 70-летию ГОУ ВПО Новосибирскои государственной академии - Новосибирск, 2005 -С 162-163

8 Метаболический синдром и патология сердечно-сосудистой системы/Г А Чумакова, Ю И Савенков, Н. В. Леонова, А В Манукян Л А Бобровская // Методические рекомендации Алтайское краевое научное общество кардиологов, выпуск № 4 -Барнаул, 2005 - 24 с

9 Сахарный диабет в Алтайском крае эпидемиология осложнения / Н. В. Леонова, Н В Назаренко, С В Пушкарева, А Г Ремнев // Современные задачи диагностики и лечения сборник статей посвященный 15-летию Читинского областного медицинского центра - Чита, 2006, С 138

10 Нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом / Н. В. Леонова, Н В Назаренко А Г Ремнев // Современные задачи ди-

агностики и лечения сборник статей, посвященный 15-летию Читинского областного медицинскою центра -Чита,2006 -С 140

11 Патология почек при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и сахарном диабете /ГА Чумакова, Н. В. Леонова, И А Вейцман // Методическое пособие, выпуск 10 - Барнаул, 2007 - 24 с

12 Леонова Н В Исследование частоты встречаемости атеросклероти-ческого поражения сосудов у больных сахарным диабетом в Алтайском крае / Н В Леонова, С В Пушкарева//Вестник РГМУ №2 (55) -2007 - С 286

П Пушкарева С В Распространенность ожирения у больных сахарным диабетом / С В Пушкарева, Н. В. Леонова // Вестник РГМУ - 2007 - № 2 (55) - С 306

14 Факторы риска инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа по данным регистра сахарного диабета Алтайского края / Н. В. Леонова, И А Бондарь, Н В Назаренко // Эндокринная патология и сердечнососудистая система проблемы, задачи, пути решения материалы научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ - Санкт-Петербург, 2007 -С 13

15 Метаболический синдром - фактор риска развития инсульта у больных сахарным диабетом типа 2 / Н. В. Леонова, И А Бондарь, Н В Назаренко // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии возможности ранней диагностики и профилактики тезисы краевой конференции, посвященной 50-летию кафедры факультетской терапии АГМУ - Барнаул, 2007 -С 113-114

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААНК - атеросклероз артерий нижних конечностей

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АО - абдоминальное ожирение

ДИ - доверительный интервал

ИМ - инфаркт миокарда

ИзМТ - избыточная масса тела

ИМТ - индекс массы тела

КА - коронарный атеросклероз

МАУ - микроальбуминурия

МС - метаболический синдром

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОТ - окружность талии

ОШ - отношение шансов

ПА - периферический атеросклероз

сд - сахарный диабет

СД2 - сахарный диабет 2 типа

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ссо - сердечно-сосудистые осложнения

тг - триглицериды

ФР - факторы риска

ДА - церебральный атеросклероз

Подписано к печати 04 10 2008 формат-60x84 1/16 Уел печ л 2

Бумага офсетная Печать трафаретная Тираж 100 экз Номер заказа № 647 Типография ООО "ЮГУС-ПРИНГ г Новосибирск, ул Залесского 4

Актуальность темы. Сахарный диабет - одно из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний. Почти 97 % всех случаев диабета составляет СД 2 типа. Сахарный диабет - это болезнь с высоким риском сосудистых заболеваний, особенно крупных сосудов. Инсульт, инфаркт миокарда и болезни периферических сосудов являются причиной значительно более высокой заболеваемости и смертности у пациентов с СД 2, чем классическая триада — нефропатия, нейропатия и ретинопатия, хотя опасность этих заболеваний также очень высока [Джеллингер П., 2004]. ИБС регистрируется у 23—36 % больных, ИМ - у 5-11 %, нарушения мозгового кровообращения в 9—24 % случаев, инсульт — у 3-17 %, макроангиопатия нижних конечностей - у 6-62 % больных [Древаль A.B. с соавт., 1999; Нелаева A.A. с соавт., 2003; Сазонова О.В. с соавт., 2003; Zhang Bin et al., 2002; Mohamad W.B.Wan., 2003; Scheffel R.S. et al., 2004; Шестакова M.B. с соавт., 2001].

Причиной такой высокой распространенности сердечно-сосудистых осложнений и летальности от них является сочетание нескольких ФР быстрого развития и прогрессирования атеросклероза. В литературе описано больше 150 различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Главными факторами риска макроангиопатий при СД 2, по данным литературы, являются гипертония, дислипидемия, инсулинорезистентность, гипергликемия, эндотелиальная дисфункция и воспалительная реакция сосудистой стенки. Все ФР на фоне гипергликемии приобретают большую атерогенность.

Профилактика ССЗ, особенно у больных СД — актуальная проблема для медицины в целом, и она базируется на выявлении факторов риска развития ССЗ и ослаблении их влияния [Деев A.C., с соавт., 2000]. Одной из ведущих причин смертности и инвалидизации среди больных СД 2, как и среди всего населения, являются сосудистые заболевания головного мозга. При этом заболеваемость среди населения колеблется в значительных пределах от 1,4 до 7,4 случаев на 1000 населения [Ворлоу Ч.П. с соавт. 1998; Парфенов В .А.,

2000]. Среди европейских стран показатель смертности от цереброваскулярных болезней в России самый высокий, а у больных СД 2 он в 1,5 раза выше, чем у больных без СД [Шестакова М.В. с соавт., 2001]. Во всем мире наблюдаются неблагоприятные тенденции в отношении распространенности факторов, предрасполагающих к инсульту, отсутствуют полноценные программы по его профилактике, население плохо осведомлено о факторах риска инсульта и симптомах, угрожающих его развитием. Врачи не проводят необходимых мероприятий по предупреждению инсульта или делают ошибочные назначения. В результате, постоянно увеличивается разрыв между потенциальными возможностями и реальными достижениями в сфере профилактики инсульта (Полонский В.М., 2002). Знание ФР используется, прежде всего, для прогнозирования заболевания. Наиболее полную информацию для прогнозирования болезни у индивидуума можно получить, обобщив фактический материал, полученный при изучении большого числа людей со сходными ФР, чем и является регистр больных СД.

Если АГ как ФР развития ССЗ и осложнений у больных СД 2 является однозначным во всех исследованиях, то результаты крупных исследований, изучавших связь между различными изменениями липидного спектра, ожирением, инсулинорезистентностью и развитием ССЗ при СД 2, остаются достаточно противоречивыми. Кроме этого, набор ФР и сила их влияния в каждом исследовании, в каждом регионе различны. Нам представлялось интересным изучение факторов риска ССЗ в Алтайском крае по данным регистра СД края при ОНМК, как одном из основных, фатальных осложнений СД 2, особенно, когда основная группа и группа сравнения имеют один и тот же фактор ускорения атерогенеза, гипергликемию.

Цель исследования

Изучить распространенность основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений, и их ассоциацию с острым нарушением мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа по данным регистра сахарного диабета Алтайского края. Задачи исследования

1. Изучить распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и осложг нений у больных сахарным диабетом 2 типа в Алтайском крае по данным регистра СД.

2. Изучить показатели смертности, летальности и структуру причин смерти у больных сахарным диабетом 2 типа Алтайского края.

3. Оценить роль различных факторов риска (возраст, пол, артериальная ги-псртензия, уровень артериального давления, длительность артериальной гипертонии и сахарного диабета, гиперхолестерипемия, избыточная масса тела и ожирение, абдоминальный тип отложения жира и метаболический синдром) в возникновении острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа.

4. Выявить особенности факторов риска развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от пола больных.

5. Выявить особенности факторов риска развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости возраста больных.

6. Разработать математическую модель прогнозирования развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна работы

Впервые на основании регистра СД Алтайского края показана высокая распространенность сахарного диабета 2 типа и частота сердечно-сосудистых его осложнений. Проведен анализ причин смерти среди больных сахарным диабетом 2 типа в сравнении с причинами смерти населения края по данным официальной статистики и показано, что летальность от острого инфаркта миокарда среди больных сахарным диабетом 2 типа в 1,6 раза выше, летальность от острого нарушения мозгового кровообращения в 1,9 раза выше, чем среди населения Алтайского края.

Летальность от острого нарушения мозгового кровообращения среди больных сахарным диабетом 2 типа в 6,9 раза выше, чем от острого инфаркта миокарда.

Впервые проведено изучение распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их ассоциация с острым нарушением мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа по данным регистра сахарного диабета Алтайского края. Выявлена новая комбинация факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с острым нарушением мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа. Показано, что с острым нарушением мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа Алтайского края ассоциированы (в порядке убывания по силе влияния): позднее выявление артериальной гипертензии, возраст > 70 лет, сочетанный атеросклероз коронарных и периферических артерий, диабетическая нефропатия, наличие гипертонии, уровень артериального давления > 160/95 мм рт. ст., изолированный атеросклероз коронарных и периферических сосудов, длительность артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа > 10 лет, метаболический синдром и мужской пол. Избыточная масса тела и ожирение, абдоминальный тип отложения жира не были ассоциированы с острым нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа, за исключением женщин, у которых наличие избыточной массы тела достоверно увеличивало данный риск.

Впервые анализ распространенности факторов риска сердечнососудистых заболеваний проведен среди мужчин и женщин сахарным диабетом 2 типа. Выявлены тендерные различия в сочетании и силе влияния этих факторов на риск развития острого нарушения мозгового кровообращения.

Выявлены различия ассоциации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний с острым нарушением мозгового кровообращения в их комбинации и силе влияния в зависимости от возраста больных сахарным диабетом 2 типа: наибольшая сила взаимодействия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и острого нарушения мозгового кровообращения зарегистрирована в возрасте до 50 лет; в возрасте 70 — 79 лет острое нарушение мозгового кровообращения ассоциировано с наибольшим числом изученных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Рассчитаны отношения шансов развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа Алтайского края при воздействии различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Впервые в Алтайском крае предложена математическая модель прогнозирования развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом, которая позволяет выделить группу больных с высоким риском развития острого нарушения мозгового кровообращения для проведения активных профилактических мероприятий по его первичной профилактике.

Практическая значимость работы

Знание распространенности сахарного диабета 2 типа, его осложнений позволят разработать модель организации помощи больным сахарным диабетом.

Выявлены ведущая роль артериальной гипертензии, особенно ее поздней диагностики и повышения артериального давления > 160/95 мм рт. ст.; нефро-патии, системного атеросклеротического процесса, метаболического синдрома и длительности артериальной гипертензии и сахарного диабета >10 лет в развитии цереброваскулярных осложнений сахарного диабета 2 типа.

Выявлены возрастные и половые различия в силе влияния вышеперечисленных факторов риска.

Расчет отношения шансов развития острого нарушения мозгового кровообращения при воздействии этих факторов риска и предложенная математичеекая модель прогнозирования развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа позволяют выделить группу больных с очень высоким риском развития данного осложнения и усилить среди них проведение профилактических мероприятий для снижения риска цереб-роваскулярных осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Среди больных сахарным диабетом 2 типа, проживающих в Алтайском крае выявлена высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний: артериальная гипертония встречается в 3,6 раза чаще, стенокардия - в 4,2 раза чаще, острый инфаркт миокарда - в 2 раза чаще, чем среди населения Алтайского края. В 5,3 - 44,9 % отмечается сочетанное поражение атеросклерозом различных сосудистых бассейнов.

2. Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти больных сахарным диабетом. В структуре смертности сердечнососудистая недостаточность регистрируется в 35 %, острое нарушение мозгового кровообращения - в 19,5 %, острый инфаркт миокарда - в 2,9 %. Острое нарушение мозгового кровообращения среди больных сахарным диабетом типа 2 как причина смерти регистрируется в 1,9 раза чаще, ИМ - в 1,6 раза чаще, чем среди населения Алтайского края.

3. По данным регистра сахарного диабета Алтайского края с острым нарушением мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа ассоциируются (в порядке убывания по силе влияния): поздняя диагностика артериальной гипертензии, возраст > 70 лет, сочетанный атеросклероз коронарных и периферических артерий, диабетическая нефропа-тия, наличие гипертонии, уровень артериального давления > 160/95 мм рт. ст., изолированный атеросклероз коронарных и периферических сосудов, длительность артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа >10 лет, метаболический синдром и мужской пол; факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированные с острым нарушением мозгового кровообращения, у больных СД типа 2 имеют половые и возрастные различия.

4. На основании изученных факторов риска разработана математическая модель прогнозирования развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа. Апробация материалов диссертации

Материалы работы доложены и обсуждены на ежегодных краевых научно-практических конференциях для терапевтов и эндокринологов «Актуальные проблемы диабетологии» (Барнаул, 2004 - 2008 гг.); заседании краевой Ассоциации эндокринологов (Барнаул, 2007 г.); ежегодных краевых научно-практических конференциях «Актуальные проблемы неврологии» (Барнаул, 2005 - 2008); научно-практических конференциях по кардиологии (Барнаул, 2006, 2008 гг.); на конференции, посвященной 50-летию кафедры факультетской терапии АГМУ, «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии: возможности ранней диагностики и профилактики» (Барнаул, 2008 г.). Внедрение результатов работы

Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, внедрены в практику работы ГУЗ Краевая клиническая больница, поликлинического отделения ГУЗ Краевой кардиологический диспансер, ГУЗ Краевой диагностический центр, эндокринологического и неврологического отделений МУЗ Городская больница № 5 г. Барнаула, а также используются при чтении лекций на выездных циклах усовершенствования терапевтов по вопросам диабетологии на кафедре терапии и семейной медицины факультета последипломного повышения квалификации врачей Алтайского государственного медицинского университета. В регистр больных сахарным диабетом Алтайского края внесен расчет риска развития острого нарушения мозгового кровообращения, результатом которого является создание списка больных, имеющих высокий риск развития острого нарушения мозгового кровообращения. Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 2 — в ведущих рецензируемых научных журналах.

Благодарности. Автор выражает искреннюю благодарность за поддержку и квалифицированную помощь научным руководителям д.м.н. профессору Бондарь И.А. и д.м.н. профессору Назаренко Н.В., главному врачу ГУЗ «Краевая клиническая больница» Вольф В.А., заместителю главного врача больницы Берестову С.А., программисту регистра сахарного диабета Зудилову И.В., врачам эндокринологического центра ГУЗ «Краевая клиническая больница» и особенно врачу-методисту эндокринологического центра Пушкаревой С.В. Леонову С.Л. за помощь в статистической обработке материала.

Весь представленный материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

ВЫВОДЫ

1. У больных сахарным диабетом типа 2 Алтайского края по сравнению с населением края выявлена высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний: артериальная гипертензия регистрировалась в 3,6 раза чаще, стенокардия — в 4,2 раза чаще, острый инфаркт миокарда - в 2 раза чаще. В 5,3-44,9% отмечается сочетанное поражение атеросклерозом различных сосудистых бассейнов.

2. Смертность больных сахарным диабетом типа в Алтайском крае в 2005 г. составила 11,7 случаев на 10 тыс. населения, летальность - 4,4%; в структуре смертности сердечно-сосудистые заболевания составляют 57,4%, из них, острое нарушение мозгового кровообращения как причина смерти регистрировалась в 6,9 раза чаще, чем острый инфаркт миокарда.

3. Острое нарушение мозгового кровообращения среди больных сахарным диабетом 2 типа в Алтайском крае статистически достоверно ассоциировано (в порядке убывания по силе влияния) с: поздней диагностикой артериальной гипертензии, возрастом >70 лет, сочетанным атеросклерозом коронарных и периферических артерий, диабетической нефропатией, наличием артериальной гипертензии, уровнем артериального давления >160/95 мм.рт.ст., изолированным атеросклерозом коронарных и периферических артерий, длительностью артериальной гипертензии и сахарного диабета >10 лет, метаболическим синдромом, мужским полом.

4. Изученные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний имеют разную силу влияния на риск развития острого нарушения мозгового кровообращения у мужчин и женщин с сахарным диабетом 2 типа; у женщин острое нарушение мозгового кровообращения дополнительно ассоциировано с выраженной гиперхолестеринемией, избыточной массой тела и артериальной ги-пертензией 1 степени.

5. Ассоциация острого нарушения мозгового кровообращение с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа имеет возрастные особенности в сочетании и силе влияния; наибольшая сила их влияния на риск развития острого нарушения мозгового кровообращения зарегистрирована в возрасте до 50 лет.; в возрасте 70-79 лет острое нарушение мозгового кровообращения ассоциировано с максимальным числом статистически значимых изученных факторов риска сердечнососудистых заболеваний.

6. Разработана математическая модель прогнозирования развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом 2 типа.

1. Обеспечить дальнейшее функционирование и совершенствование регистра больных сахарным диабетом, что позволит получать необходимые сведения о больных СД, новых факторах риска развития сердечнососудистых заболеваний и планировать совершенствование оказания специализированной помощи этой группе больных.

2. Организовать в Алтайском крае раннее выявление АГ, метаболического синдрома, СД типа 2 и диабетической нефропатии, особенно в трудоспособном возрасте.

3. Обеспечить соблюдение технологии по раннему выявлению макро- и микроангиопатии у больных СД 2.

4. Внедрить в практику работы эндокринологов и терапевтов подсчет прогнозирования развития острого нарушения мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом.

5. При расчетном коэффициенте >0,8 проводить ультразвуковое исследование сонных артерий и профилактические мероприятия по первичной профилактике инсульта по принятым методикам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сахарный диабет - одно из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний. Почти 97 % всех случаев диабета составляет СД типа 2. Сахарный диабет — это болезнь с высоким риском сосудистых заболеваний, особенно крупных сосудов [Джеллингер П., 2004]. Именно СД типа 2 определяет рост диабета среди взрослого населения мира, достигающий характер глобальной эпидемии. Распространенность СД составляет около 6-10 % среди взрослого населения, а среди пожилых колеблется в довольно широких пределах — от 8,9 до 16 %. Уровень распространенности СД 2 типа в различных странах широко варьирует, например, распространенность СД 2 типа в Великобритании составляет 3,5 %, а в Новой Гвинеи - 15,7 %. В России, по статистическим данным 2005 г., распространенность СД 2 типа составила 1,9 %, в различных регионах России - от 0,7 % до 2,9 %. С 2002 г. В Алтайском крае создан регистр больных СД, который позволяет получить информации о состоянии здоровья больных СД Алтайского края. Распространенность СД 2 типа по данным регистра СД Алтайского края в 2005 г. составила 2,7 %, что в 1,5 раза выше, чем в России. Распространенность СД 2 типа в Алтайском крае — самая высокая в Сибирском регионе. Причины такой высокой распространенности СД 2 указать сложно, так как в этом направлении исследования в крае не проводились. Предположительно, это может быть связано с многонациональным составом населения края, неблагоприятной экологической обстановкой, хорошо поставленной работой по выявлению СД и с другими неизвестными пока причинами. Несмотря на то, что в Алтайском крае распространенность СД 2 одна из самых высоких в России, она значительно ниже, чем по эпидемиологическим исследованиям, около 6-10 % среди взрослого населения [Чазова И.Е. 2005]. Следовательно, истинная распространенность СД 2 в Алтайском крае значительно выше.

Распространенность СД 2 в Алтайском крае, как и во всем мире, растет с возрастом, с 0,3 % в возрасте до 40 лет до 11,1 % в возрасте 70 лет и старше [Chodick G. et al., 2003, DERI, 1988; Staples J.A. et al., 2003, Дедов И.И. с соавт.,

2003, Neu F. et al., 2001, Pundziute-Lycka A. et al., 2002, Weets Ilse et al., 2002]. По данным D. Wingard и соавт. (1990), частота СД 2 типа составляет 4-8 % в возрасте 50-59 лет, 10-12 % - в 60-69 лет, 14-20 % - в возрасте 70-79 лет и достигает 25 % после 80 лет жизни. В Алтайском крае в 2005 г. в возрасте 50— 59 лет частота СД 2 составила 4,0 %, в 60-69 лет - 6,9 %, в 70-79 лет - 9,8 %, в 80 лет и старше - 10,8 %. Самая высокая распространенность СД 2 зарегистрирована в возрасте 70-74 года - 11,1 %. 70 % всех больных СД 2 Алтайского края имеет возраст 60 лет и старше.

Среди женского населения Алтайского края распространенность СД 2 в 2,7 раза выше, чем среди мужского, что соответствует данным литературы [Дедов И.И. с соавт., 2003, Burrows N.R. et al., 2000, Tang Mei et al., 2000, Дре-валь A.B. с соавт., 1999], хотя при изучении базы данных второй по величине организации здравоохранения в Израиле, регистр которой насчитывает 1,6 млн. чел., распространенность СД среди мужчин оказалась выше, чем среди женщин [Chodick G. et al.,2003].

Частота ежегодно вновь регистрируемых случаев, в среднем, составляет около 10,0 на 1000 человек [Vanderpump MPJ et al. 1996]. Частота вновь зарегистрированных случаев СД 2 в Алтайском крае в 2005 г. составила 2,8 случая на 1000 населения.

Сахарный диабет - это болезнь с высоким риском сосудистых заболеваний, особенно крупных сосудов. По данным литературы ИБС у больных СД 2 регистрируется у 23-36 % больных, ИМ — у 5-11 %, нарушения мозгового кровообращения в 9-24 % случаев, инсульт — у 3—17 %, макроангиопатия нижних конечностей — у 6-62 % больных [Древаль A.B. с соавт., 1999; Нелаева A.A. с соавт., 2003; Сазонова О.В. с соавт., 2003; Zhang Bin et al., 2002; Mohamad W.B.Wan., 2003; Scheffel R.S. et al., 2004; Шестакова M.B. с соавт., 2001]. При анализе данных регистра СД Алтайского края частота стенокардии регистрировалась в 21,2 %. Данных об ИБС без проявлений стенокардии в регистре СД нет. Среди населения Алтайского края по данным официальной статистики стенокардия регистрировалась в 19,4 % случаев. Таким образом, у больных СД 2 проявление ИБС в виде стенокардии встречалась в 3,6 раза чаще, чем среди населения Алтайского края. Впервые диагностированный ИМ среди населения края зарегистрирован в 0,1 % случаев, среди больных СД 2 - в 0,2 % случаев, т.е. ИМ среди больных СД 2 регистрируется в 2 раза чаще, чем среди населения края. Данных по острому нарушению мозгового кровообращения в официальной статистике нет. Среди больных СД 2 Алтайского края ОНМК (инсульты) зарегистрировано у 6,4 % больных, с впервые диагностированным ОНМК — в 1,3% случаев. ААНК (макроангиопатии) у больных СД 2 Алтайского края регистрировался у 15,8 % больных СД 2. Таким образом, распространенность мак-роангиопатий среди больных СД 2 Алтайского края соответствует данным литературы, но в 2 - 4 раза превышает распространенность соответствующих ССЗ среди населения Алтайского края.

Для СД 2 характерна высокая частота распространенности АГ. По данным литературы АГ у больных СД 2 регистрируется в 60-70 % случаев, в возрасте 80 лет распространенность АГ приближается к 80 %. Среди населения Алтайского края АГ, по данным официальной статистики [ф. 12, утвержденная постановлением Госкомстата России от 29.06.1999 № 49] в 2005 г. зарегистрирована у 19,4 % человек, тогда как среди больных СД 2 Алтайского края АГ в этом же году встречалась в 69,1 % случаев или в 3,6 раза чаще, чем среди населения края.

Инсульт, инфаркт миокарда и болезни периферических сосудов являются причиной значительно более высокой заболеваемости и смертности у пациентов с СД 2, чем классическая триада — нефропатия, нейропатия и ретинопатия, хотя опасность этих заболеваний также очень высока [Джеллингер П., 2004]. В Алтайском крае в 57,4 % случаев причиной смерти у больных СД 2 являются ССЗ, тогда как среди населения Алтайского края ССЗ в структуре смертности занимают 54,0 % (по данным официальной государственной статистики - ф. 12, утвержденная постановлением Госкомстата России от 29.06.1999 № 49). В структуре ССЗ, приведших к смерти больных СД 2, основное место занимает хроническая сердечно-сосудистая недостаточность — 35,0 % или 61 % от всех ССЗ. От ИМ умирает 2,9 % больных СД 2 или 5,1 % от всех ССЗ, от ОНМК -19,5 % больных или 33,9 % от всех ССЗ. Летальность от ОНМК среди больных СД 2 Алтайского края в 6,7 раза выше, чем от ИМ. В общей популяции населения Алтайского края по данным официальной статистики ИМ в структуре смертности в 2005 г. составил 1,8 %, ОНМК - 10,2 %, т.е. ИМ среди больных СД 2 Алтайского края в качестве причины смерти регистрируется в 1,6 раза чаще, чем среди всего населения края, а ОНМК — в 1,9 раза чаще.

У больных СД 2 все факторы риска на фоне гипергликемии приобретают большую атерогенность, а атеротромбоз - это генерализованный процесс, в который, как правило, вовлекаются несколько сосудистых бассейнов. Нами изучена частота сочетанного поражения атеросклерозом различных сосудистых бассейнов среди всех больных регистра СД и проведен сравнительный анализ с распространенностью сочетанного атеросклероза среди населения по данным Российского эпидемиологического исследовании AGATHA (2004 г.). Сочетание коронарного и церебрального атеросклероза среди больных СД 2 зарегистрировано в 1,9 раза чаще, чем среди популяции в исследовании AGATHA (18,2 % и 9,7 %, соответственно), поражение периферического и церебрального сосудистых бассейнов - в 12,6 раза чаще (12,6 % и 2,6 %, соответственно), сочетание коронарного и периферического атеросклероза - в 2,6 раза чаще (44,9 % и 17,6 %, соответственно). Частота поражения всех трех сосудистых бассейнов среди больных СД 2 Алтайского края и в исследовании AGATHA практически не различалась (5,3 % и 5,8 %, соответственно). Таким образом, по нашим данным, среди больных СД 2 АГ, стенокардия, впервые диагностированный ИМ и сочетанный атеросклеротический процесс встречаются чаще, чем среди населения в целом.

Причиной такой высокой распространенности сердечно-сосудистых осложнений и летальности от них является сочетание нескольких ФР быстрого развития и прогрессирования атеросклероза. В литературе описано больше 150 различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Главными факторами риска макроангиопатий при СД 2, по данным литературы, являются гипертония, дислипидемия, инсулинорезистентность, гипергликемия, эндотелиальная дисфункция и воспалительная реакция сосудистой стенки. Все ФР на фоне гипергликемии приобретают большую атерогенность.

Профилактика ССЗ, особенно у больных СД — актуальная проблема для медицины в целом, и она базируется на выявлении факторов риска развития ССЗ и ослаблении их влияния [Деев A.C., с соавт., 2000]. Сочетание ФР и сила их влияния в каждом исследовании, в каждом регионе различны. Знание ФР используется, прежде всего, для прогнозирования заболевания. Наиболее полную информацию для прогнозирования болезни у индивидуума можно получить, обобщив фактический материал, полученный при изучении большого числа людей со сходными ФР, чем и является регистр больных СД.

В связи с тем, что одной из ведущих причин смертности среди больных СД 2 Алтайского края являются сосудистые заболевания головного мозга, нам представлялось интересным изучение влияния ФР ССЗ при ОНМК, как одном из основных, фатальных осложнений СД 2. Нами, на основании регистра СД, была выделена группа больных СД 2 с ОНМК, зарегистрированном в 2005 г., в группу сравнения включили больных СД 2, у которых не было ОНМК. В литературе анализ факторов риска развития ОНМК проводится, как правило, в группе больных, в которых только у 20-36% больных имеется СД. Имеются единичные работы, когда анализировались ФР развития ОНМК только у больных СД. Нам представлялось интересным изучение ассоциации ФР ССЗ с ОНМК у больных СД 2 , когда основная группа и группа сравнения имеют один и тот же фактор ускорения атерогенеза, гипергликемию. Кроме этого, в нашем исследовании проведена ассоциация ФР ССЗ с ОНМК проведена отдельно у мужчин и женщин, и в разных возрастных группах. В литературе мы не ветретили работ, в которых проводилось аналогичное исследование распространенности ФР ССЗ при ОНМК.

Любой анализ, проводимый по данным регистра, как и по данным статистики в целом, имеет определенные ограничения, так как не все необходимые для анализа данные вносятся в регистр, и имеется определенная вероятность неполного заполнения всех данных регистра. Данное исследование имеет ограничения, которые обусловлены возможностями регистра сахарного диабета и возможностями учреждений здравоохранения Алтайского края по обследованию больных СД. Данные о больных СД вносятся в регистр на основании клинических данных, полученных при обращаемости больных в лечебные учреждения края. Формирование регистра СД Алтайского края начато с 2002 г. В течение 3-х лет, с 2002 по 2005 гг. в Алтайском крае была проведена большая работа по проверке правильности заполнения данных регистра. Проводилось сопоставление данных регистра с данными историй болезни (при поступлении больных в стационар, при проведении консультаций, рецензий историй болезни больных СД, при сдаче годовых отчетов, при выборочной проверке историй болезни и амбулаторных карт больных СД). В 2006 г. при проведении эпидемиологического исследования в Алтайском крае по программе «Диамобиль» не было получено значительных различий в показателях распространенности основных поздних осложнений СД (сравнивались данные регистра за 2005 г.), что свидетельствует о достоверности данных анализируемого регистра СД Алтайского края. В связи с вышеизложенным, для анализа поставленных задач был выбран 2005 г.

Данное исследования - ретроспективное, исследование «случай-контроль», в котором сравнивалась распространенность предполагаемых факторов риска в основной группе и в группе сравнения. Набор ФР ограничивался возможностями Государственного регистра сахарного диабета.

В первую, основную группу вошли больные СД 2, перенесшие в 2005 г. ОНМК — 717 человек. Вторую группу, группу сравнения, составили больные регистра СД 2 с исключением всех больных с ОНМК, не только перенесших ОНМК в 2005 г., но и больных, перенесших ОНМК в анамнезе, ее численность составила 51420 человек.

В каждой группе рассчитывалась распространенность того или иного фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний в абсолютном и в процентном отношении. Изучались такие ФР ССЗ, как пол и возраст, наличие АГ, ее степеней и длительности, ИзМТ, ожирение, абдоминальный тип отложения жира, МС, гиперхолестеринемия, атеросклероз различных сосудистых бассейнов, нефропатия, длительность СД 2. В Алтайском крае у большинства больных СД в 2005 г. не оценивался уровень гликированного гемоглобина, микроальбуминурии и уровень триглицеридов, поэтому анализ данных показателей не проводился.

Мы имели дело с показателем распространенности. Распространенность (prevalence) - это отношение числа лиц, у которых наблюдается изучаемое состояние, ко всем обследованным за определенный промежуток времени. Распространенность может оцениваться как число лиц, имеющих определенное заболевание на момент обследования, или как число всех случаев выявления заболевания за какой-то период времени, например, в течение одного года [Р.Флетчер с соавт., 1998]. В результате сбора материала были получены абсолютные числа, являющиеся первичной информацией об объекте исследования. Для сопоставления результатов исследования рассчитывали относительные показатели частоты, определялись достоверные различия показателей в группах. Разница показателей проверялась с помощью таблиц сопряжённости с использованием критерия % -квадрат по Пирсону. Результат считали статистически значимым при р < 0,05. Проводился логистический регрессионный анализ полученных данных как один из методов статистического моделирования. Для изучения сравнения частот воздействия ФР в основной группе и группе сравнения рассчитывался показатель риска, который для исследования случай-контроль называется отношением шансов (OR — odds ratio). В результате проведения логистического регрессионного анализа были получены прогностические коэффициенты, на основании которых была рассчитана вероятность развития ОНМК у больных СД 2. В нашем исследовании вероятность развития ОНМК у больных СД 2 возрастает при прогностическом коэффициенте >0,8.

Анализ распространенности различных факторов риска развития ССЗ у больных с ОНМК и без ОНМК показал, что среди больных СД 2 с ОНМК по сравнению с больными без ОНМК статистически значимо чаще зарегистрирован мужской пол (23,0 % и 29,4 %), возраст > 70 лет (62,5 % и 39,5 %), АГ (83,0 % и 67,8 %), уровень АД > 160/95 мм рт. ст. (28,9 % и 13,3 %), поздняя диагностика АГ (4,3 % и 1,6 %), длительность АГ > 10 лет (46,0 % и 32,3 %), коронарный атеросклероз (37,5 % и 24,1 %), периферический атеросклероз (23,4 % и 15,3 %), сочетание коронарного и периферического атеросклероза (11,8 % против 4,7 %), МС (59,0 % и 51,0 %), нефропатия (16,0 % и 7,5 %) и длительность СД 2 > 10 лет (37,1 % и 25,9 %). Среди больных с ОНМК статистически значимо реже, чем среди больных без ОНМК зарегистрированы ожирение (45,5 % и 50,6 %), абдоминальный тип отложения жира (65,5 % и 70,2 %) и длительность СД 2 типа 1 - 4 года (26,1 % и 36,2 %). Статистически значимого различия в частоте встречаемости нормального АД, 1 степени АГ, длительности АГ 1—9 лет, гиперхолестеринемии, ИзМТ, длительности СД 2 до 1 года и 5 - 9 лет не было получено.

Таким образом, если среди больных СД 2 ССЗ встречаются в 2-4 раза чаще, чем в популяции, то среди больных СД 2, перенесших ОНМК эти заболеваний встречаются еще чаще: АГ среди больных СД 2 с ОНМК встречалась в 1,2 раза чаще, чем среди больных СД 2 без ОНМК, КА - в 1,6 раза чаще, ААНК - в 1,5 раза чаще, сочетанный атеросклероз - в 2,5 раза чаще. Т.е. больные СД 2 с ОНМК имели более выраженные проявления ССЗ.

Были рассчитаны ОШ развития ОНМК при воздействии изученных ФР ССЗ. Статистически значимо ОНМК у больных СД 2 ассоциировалось с мужским полом (ОШ 1,4), возрастом > 70 лет (ОШ 2,6), наличием АГ (ОШ 2,3), уровнем АД > 160/95 мм рт. ст. (ОШ 2,1), поздней диагностикой АГ (ОШ 2,7), длительностью АГ >10 лет (ОШ 1,8), коронарным атеросклерозом (ОШ 1,9), периферическим атеросклерозом (ОШ 1,7), сочетанным коронарным и периферическим атеросклерозом (ОШ 2,6), МС (ОШ 1,4), нефропатией (ОШ 2,4), длительностью СД 2 > 10 лет (ОШ 1,7). При многофакторном анализе увеличилась ассоциация ОНМК с поздней диагностикой АГ (ОШ 2,7 и 3,9, соответственно) и мужским полом (ОШ 1,4 и 1,5). МС (ОШ 1,4 и 0,9) и сочетанный КА и ПА (ОШ 2,1 и 0,9) не ассоциировались с риском развития ОНМК у больных СД 2. Ассоциация ОНМК с остальными ФР стала более слабой. Обращает на себя внимание, что наибольшее значение для развития ОНМК у больных СД 2 в нашем исследовании имеет поздняя диагностика АГ. Это не противоречит клиническим данным. Таким образом, раннее выявление АГ, возможно, снизит риск развития ОНМК, что требует дальнейшего изучения.

В нашем исследовании не получено ассоциации ОНМК у больных СД 2 с ожирением, абдоминальной его форме, а влияние МС при многофакторном анализе не увеличивает шанс развития ОНМК. Это, возможно, объясняется тем, что при уже развившемся СД 2 снижается уровень инсулина и уменьшается влияние на сосудистую стенку такого ФР ССЗ, как гиперинсулинемия. Но включается другой мощный ФР - гипергликемия. К сожалению, по данным регистра СД Алтайского края рассчитать риск развития ОНМК при воздействии этого ФР не представляется возможным. Это требует дальнейшего изучения.

По литературным данным риск инсульта у больных изучаемых популяций возрастает в 4 раза при повышении АД более 160/ 95 мм рт. ст., а при АД более 200/115 мм рт. ст. - в 10 раз [Варакин Ю.А., 1999]. В нашем исследовании, риск развития ОНМК у больных СД 2 при данном уровне АД увеличивался в 2,1 раза, а при АД 200/115 мм рт. ст. и выше увеличивался в 2,7 раза. При уровне АД менее 160/95 мм рт. ст. не получено увеличения частоты развития ОНМК у больных СД 2. Таким образом, по данным нашего исследования, у больных СД 2 по сравнению с популяцией отмечено снижение влияния уровня

АД на риск развития ОНМК, но не АГ. Данный вопрос требует дальнейшего изучения, так как имеется вероятность влияния на решение данного вопроса неточность внесения уровня АД в регистр СД.

При анализе ассоциации ФР ССЗ с ОНМК у мужчин и женщин получены следующие данные. У мужчин в нашем исследовании ОНМК ассоциируется со всеми статистически значимыми ФР ССЗ, характерных для больных СД 2 в целом, но сила ассоциации с изучаемыми ФР у них отличается. Наиболее сильное статистически значимое влияние на риск развития ОНМК у мужчин СД 2 отмечается при поздней диагностике АГ (ОШ 2,8), уровне АД > 160/95 мм рт. ст. (ОШ 2,8), нефропатии (ОШ 2,6), АГ (ОШ 2,5) и возрасте > 70 лет (ОШ 2,3). Среди женщин с наибольшей силой ОНМК ассоциируется с возрастом > 70 лет (ОШ 2,8), сочетанным атеросклерозом (ОШ 2,8), поздней диагностикой АГ (ОШ 2,6), АГ (ОШ 2,3), нефропатией (ОШ 2,3) и изолированным КА (ОШ 2,0). При многофакторном анализе у мужчин отмечено усиление ассоциации ОНМК с поздней диагностикой АГ (ОШ возросло с 2,8 до 3,5); не отмечена ассоциация ОНМК с сочетанным атеросклерозом. Влияние остальных ФР на развитие ОНМК стало слабее, чем при однофакторном анализе, но они сохраняли свое влияние. Среди женщин СД 2 при многофакторном анализе отмечено увеличение силы ассоциации ОНМК с поздней диагностикой АГ (ОШ 2,6 и 4,1, соответственно), уменьшение влияния остальных ФР, при этом МС не ассоциировался с ОНМК у женщин СД 2. У женщин СД 2 ОНМК статистически значимо дополнительно ассоциировано с выраженной гиперхолестеринемией (ОШ 1,3), ИзМТ (ОШ 1,2) и 1 степенью АГ (ОШ 1,2), что не было получено среди больных СД 2 в целом и у мужчин. Таким образом, в нашем исследовании были получены тендерные различия ассоциации ФР ССЗ с ОНМК у больных СД 2.

В связи с тем, что были получены различия в риске развития ОНМК у больных СД 2 в нашем исследовании с литературными данными в отношении ожирения, абдоминального типа отложения жира, МС, гиперхолестеринемии, уровня АД, нами была предпринята попытка рассмотреть влиянием изучаемых

ФР ССЗ на риск развития ОНМК в различных возрастных группах: до 50 лет, 50 - 59 лет, 60 - 69 лет, 70 - 79 лет и > 80 лет.

В возрасте до 50 лет из 12 статистически значимых ФР развития ОНМК у больных СД 2 с ОНМК ассоциированы: уровень АД > 160/95 мм рт. ст. (ОПТ 14,6), поздняя диагностика АГ (ОШ 13,2), АГ (ОШ 11,6), МС (ОШ 8,5) и ПА (ОШ 8,4). Мужской пол, возраст, коронарный и сочетанный атеросклероз, нефропатия, длительность АГ и СД 2 >10 лет не увеличивают риск развития ОНМК в данном возрасте.

В возрасте 50-59 лет, по сравнению с возрастом до 50 лет, ОНМК ассоциировано с большим количеством ФР ССЗ (8), но отмечено снижение силы их ассоциации. В этом возрасте ОНМК статистически значимо ассоциировано с: поздней диагностикой АГ (ОШ 4,4), уровнем АД > 160/95 мм рт. ст. (ОШ 3,4), коронарным (ОШ 3,1) и сочетанным атеросклерозом (ОШ 3,3), АГ (ОШ 2,9), мужским полом (ОШ 2,2), длительностью АГ > 10 лет (ОШ 1,9) и МС (ОШ 1,6). Сила влияния изученных ФР ССЗ на развития ОНМК, по сравнению с возрастом до 50 лет значительно ослабла. Не получено ассоциации ОНМК в этом возрасте с самим возрастом, нефропатией, ПА и длительностью СД >10 лет. В возрасте 50—59 лет ОНМК статистически значимо ассоциировано с дополнительным ФР — поздней диагностикой СД 2 (ОШ 3,4). В отличие от мужчин, у женщин в возрасте 50-59 лет выраженная гиперхолестеринемия статистически значимо увеличивала риск развития ОНМК в 1,9 раза.

В возрасте 60-69 лет ОНМК у больных СД 2 статистически значимо ассоциировано с поздней диагностикой АГ (ОШ 3,9), АГ (ОШ 2.1), АД > 160/95 мм рт. ст. (ОШ 2,0), нефропатией (ОШ 1,9), атеросклерозом периферических (ОШ 1,8) и коронарных артерий (ОШ 1,6), длительностью СД 2 и АГ >10 лет (ОШ 1,5), мужским полом (ОШ 1,5); не ассоциировано с возрастом, сочетанным атеросклерозом и МС. В этом возрасте дополнительным ФР развития ОНМК остается поздняя диагностика СД 2 и появляется новый ФР — выраженная гиперхолестеринемия (ОШ 1,5 95% ДИ 1,1 - 2,1 р = 0,015), но только у мужчин. Среди мужчин 60-69 лет статистически достоверно с ОНМК из всех статистически значимых ФР ассоциируются только мужской пол (ОШ 1,5), дополнительными статистически значимыми ФР развития ОНМК у них были выраженная гиперхолестеринемия (ОШ 2,1 95% ДИ 1,3 - 3,9 р = 0,009) и АД > 200/115 мм рт. ст. (ОШ 6,8 95% ДИ 1,5 - 29,8 р = 0,040). Ассоциации ОНМК с меньшим уровнем АД у них не получено (р > 0,05). У женщин 60 - 69 лет ОНМК ассоциировано со всеми статистически значимыми в этом возрасте ФР ССЗ, за исключением гиперхолестеринемии.

В 70-79 лет ОНМК у больных СД 2 ассоциировано со всеми 12 статистически значимыми в нашем исследовании ФР ССЗ. Наибольшее влияние на риск развития ОНМК в этом возрасте оказывают поздняя диагностика АГ (ОШ 2,3), нефропатия (ОШ 2,2) и АГ (ОШ 2,2). У мужчин СД 2 в этом возрасте статистически значимо увеличивают риск развития ОНМК 8 ФР: АГ (ОШ 3,1), АД > 160/95 мм рт. ст. (ОШ 2,3), нефропатия (ОШ 2,3), возраст (ОШ 2,0), длительность АГ> 10 лет (ОШ 1,8), коронарный атеросклероз (ОШ 1,7), MC (ОШ 1,6) и мужской пол (ОШ 1,5); нет ассоциации ОНМК с поздней диагностикой АГ, сочетанным атеросклерозом, ААНК и длительностью СД >10 лет. Дополнительным ФР у мужчин данного возраста является ожирение (ОШ 2,2 95%ДИ 1,5 - 3,4 р < 0,001), это единственная группа больных, в котором увеличение массы тела влияет на риск развития ОНМК. Среди женщин СД 2 в возрасте 70-79 лет ОНМК не ассоциирован с ААНК и КА, но сочетанный атеросклероз имеет наибольшую силу влияния на риск развития ОНМК у женщин данного возраста.

В возрасте 80 лет и старше ОНМК статистически значимо ассоциирован только с 4 ФР: сочетанным атеросклерозом (ОШ 3,2), нефропатией (ОШ 2,8), возрастом (ОШ 2,2) и длительностью АГ >10 лет (ОШ 1,5). Среди мужчин и женщин СД 2 в возрасте 80 лет и старше в отдельности ассоциации с АГ >10 лет не отмечалась. У мужчин сила влияния нефропатии и сочетанного атеросклероза на риск развития ОНМК была значительно сильнее, чем у женщин:

ОШ при нефропатии, соответственно 7,1 и 2,1; при сочетанном атеросклерозе — 4,6 и 2,9 соответственно (р < 0,001). Ассоциация ОНМК с возрастом сильнее у женщин (ОШ 2,4 против 1,8).

Таким образом, среди больных СД 2 Алтайского края получено новое сочетание факторов риска ССЗ, ассоциированных с ОНМК. Получены тендерные различия в силе влияния этих факторов риска на развитие ОНМК у больных СД 2. Анализ ассоциаций ОНМК с факторами риска ССЗ по возрастам показывает, что в различные возрастные периоды ОНМК ассоциировано с разными ФР ССЗ. Наибольшее число ФР у больных СД 2, ассоциированных с ОНМК, зарегистрировано в возрасте 70 - 79 лет. В этом же возрастном периоде зарегистрировано максимальное число случаев ОНМК, как в целом среди всех больных СД 2 (44,9 % всех ОНМК), так и среди мужчин (42,7 %) и женщин (45,8 %). Наибольшая сила ассоциации ОНМК с ФР ССЗ зарегистрирована в возрасте до 50 лет. В отдельных возрастных группах ОНМК ассоциировалось с ожирением (но только у мужчин), с выраженной гиперхолестеринемией, и поздней диагностикой СД 2.

Создание математической модели прогнозирования ОНМК у больных СД 2 позволит сформировать группу больных с высоким риском развития ОНМК. В настоящее время имеются финансовые ограничения для полноценного лечения всех больных СД 2, так как их лечение предполагает прием больших количеств лекарственных препаратов, воздействующих на все спектры нарушения метаболизма у них. Выделение больных с высоким риском развития ОНМК позволит более направленно проводить профилактические мероприятия. Этими мерами, по данным литературы, являются: максимально возможное снижение АД, назначение гиполипидемической терапии, проведение антитромботической терапии, раннее выявление и хирургическое лечение стенозирующих атеро-склеротических процессов в сонных артериях. Кроме этого, наше исследование показало очень значительную роль в увеличении риска развития ОНМК позднего выявлении АГ и нефропатии. Поэтому, усиление работы в этом направлении, возможно, позволит также уменьшить риск развития ОНМК у больных СД 2. У больных СД 2 с проявлением атеросклеротического поражения любого русла должно проводиться агрессивное противосклеротическое лечение и у данной группы больных должно проводиться обследование для поиска ранних проявлений атеросклеротического поражения сосудов (исследование липидно-го спектра, нагрузочные тесты для выявления скрыто протекающей ИБС, дуплексное сканирование артерий головы и шеи, артерий нижних конечностей). Эффективность этих исследований для профилактики ОНМК у больных СД 2 требует дальнейшего изучения.

В связи с тем, что у больных СД 2 только после 70 лет возраст увеличивает риск развития ОНМК, а сила влияния изученных ФР наибольшая в трудоспособном возрасте, коррекция модифицируемых ФР ССЗ на развития ОНМК делает перспективным снижение риска развития ОНМК у больных СД 2 через ослабление влияния этих модифицируемых ФР. Требует изучение и влияние изменения липидного обмена на риск развития ОНМК у больных СД 2.

Хотя и по данным литературы, и по данным наших исследований наличие ИзМТ, ожирения и абдоминального типа отложения жира не увеличивают риск развития ОНМК, но это не значит, что у больных СД 2 не надо стремиться к снижению массы тела. Ожирение настолько сильно влияет на другие главные факторы риска (кроме курения), что его обоснованно можно считать одним из самых важных направлений «удара» по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и инсульта [Tomic М. Et al., 2003, Перова Н.В. с со-авт., 2005.] и особенно у лиц трудоспособного возраста.

Сахарный диабет, сам по себе, является фактором риска развития ОНМК в популяции. Сахарный диабет как результат неблагоприятной наследственности, нерационального питания, избыточного веса, гипокинезии, возраста, злоупотребления алкоголем является существенным ФР, поскольку ускоряет развитие атеросклероза, приводит к ангиопатии сосудов мозга, почек, сетчатки глаза, изменяет реологические свойства крови [Burfield С.М. et al., 1994.]. Длительность СД усугубляет все неблагоприятные последствия влияния гипергликемии на сосуды и может являться одним из дополнительных ФР развития ОНМК для больных СД 2. В нашем исследовании длительность СД 2 >10 лет статистически значимо увеличивала риск развития ОНМК у больных СД 2, но при анализе влияния длительности СД 2 на риск развития ОНМК по возрастным группам, статистически значимое увеличение риска было получено лишь в возрасте 60-69 лет и 70-79 лет. Обращает на себя внимание, повышенное число больных СД 2 с ОНМК, имеющих продолжительность СД 2 до 1 года. Т.е., как и в случае с АГ, СД 2 в возрасте 50- 69 лет выявляется или во время уже развившегося ОНМК, или непосредственно перед его развитием. На это необходимо обратить внимание, так как ранняя диагностика СД 2, возможно, в группе больных СД 2 до 70 лет сможет снизить риск развития ОНМК.

Таким образом, в нашем исследовании получены ассоциации ФР ССЗ с ОНМК, характерные для популяции больных СД 2 Алтайского края. Знание этих ФР может помочь в организации помощи больным СД 2 для снижения риска развития у них ОНМК.

122