Факторы риска развития и особенности внебольничной пневмонии у больных с хронической сердечной недостаточностью

Романова, Наталья Евгеньевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Факторы риска развития и особенности внебольничной пневмонии у больных с хронической сердечной недостаточностью

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Романова, Наталья Евгеньевна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы риска развития и особенности внебольничной пневмонии у больных с хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

РОМАНОВА НАТАЛЬЯ ЕВГЕНЬЕВНА

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ И ОСОБЕННОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06 - кардиология 14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в ФГУ Учебно-научный центр и Центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук Преображенский Дмитрий Владимирович доктор медицинских наук, профессор Коников Владимир Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Григорий Павлович доктор медицинских наук, профессор Коломоец Николай Миронович

Ведущая организация: Российский медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится 20 декабря 2004 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 121.001.01 при ФГУ Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента РФ по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Учебно-научный центр Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации (121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21).

Автореферат разослан ноября 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

М.Д. Ардатская

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АПФ - ангиотеюин-превращающий фермент

ВП - внебольничная пневмония

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛЖ - левый желудочек

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХОБЛ - хронические обструктивные болезни легких ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Актуальность темы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является широко распространенным заболеванием. Частота клинически выраженной ХСН в российской популяции составляет 5,5%. Основными заболеваниями, приводящими к ХСН, являются артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет (СД) (Ю.Н. Беленков 2003, В.Ю. Мареев, 2004). О неблагоприятном прогнозе пациентов с ХСН свидетельствует высокая смертность, которая по данным Фремингемского исследования в течение 6 лет после появления клинических симптомов достигает 75% среди мужчин и 62% среди женщин Каппе1 et а!., 1994).

Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу распространенных заболеваний и является ведущей причиной заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в развитых странах (СА Рачина, 2004). По данным эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых колеблется в широком диапазоне, достигая в старших возрастных группах 25—44% (А.Г. Чучалин и соавт., 2002).

В отечественной и зарубежной литературе рядом авторов уделяется большое внимание проблеме выявления факторов риска развития пневмонии (А.Г. Чучалин, 2002; В.Е. Ноников, 2001; I АМга1 et а1. 1999; I. Ко1уи1а, 1994; М. ЬоеЬ, 1999). Среди факторов риска пневмонии выделяют пожилой возраст, длительное пребывание в замкнутых коллективах, тяжелые сопутствующие заболевания, включая сердечную недостаточность, хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), СД.

диабетом, почечной или печеночной недостаточностью и длительным пребыванием в замкнутых коллективах (Л.И. Дворецкий, 2004; В Е. Ноников, 2002) У больных с ХСН часто имеется несколько факторов риска развития ВП, что затрудняет оценку вклада каждого из факторов. В-третьих, ВП является одним из частых осложнений ХСН и в ряде случаев причиной госпитализации (С.Н. Терещенко и соавт., 2004).

Диагностика ВП у больных с кардиальной патологией имеет ряд особенностей (В.Е. Ноников, 2002) Влажные хрипы в легких, нейтрофильный лейкоцитоз, а также рентгенологические изменения на фоне застоя могут затруднять диагностику ВП на фоне ХСН.

Цель исследования: изучение частоты встречаемости, возможных факторов риска развития и особенностей течения внебольничной пневмонии среди госпитализированных больных с ХСН. Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости внебольничной пневмонии среди госпитализированных больных с ХСН в зависимости от возраста, пола, тяжести ХСН к сократительной функции левого желудочка.

2. Определить основные факторы риска развития внебольничной пневмонии у больных с ХСН.

3. Изучить основные причины госпитализации больных с ХСН с внебольничной пневмонией и без нее.

4. Определить преимущественную локализацию, степень тяжести и исходы внебольничной пневмонии у госпитализированных больных с ХСН в зависимости от возраста и пола, а также этиологии и тяжести ХСН.

5. Оценить характер антибактериальной терапии внебольничной пневмонии и ее эффективность у больных с ХСН.

значительное ограничение двигательной активности больного сочетаются с достоверным увеличением риска развития внебольничной пневмонии. В то же время не обнаружено связи заболеваемости внебольничной пневмонией с ХОБЛ, сахарным диабетом, мерцательной аритмией и тяжестью ХСН.

Обоснована возможность использования шкалы Файна для оценки тяжести внебольничной пневмонии у госпитализированных больных с ХСН.

Практическая значимость. Обнаружено, что ВП диагностируется на амбулаторном этапе у 68% больных с ХСН. В остальных случаях ВП диагностируется лишь после проведенного в стационаре дообследования, включающего рентгенологическое исследование легких и общий анализ крови.

Больных ХСН с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка, хронической анемией или значительным ограничением двигательной активности, получающих адекватную современную терапию по поводу ХСН, при внезапном ухудшении самочувствия, сопровождающимся усилением кашля, одышки и (или) повышением температуры тела следует дообследовать с целью исключения внебольничной пневмонии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с хронической сердечной недостаточностью преимущественно пожилого и старческого возраста основными факторами риска развития внебольничной пневмонии являются: выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, хроническая анемия, значительное ограничение двигательной активности.

2. Внебольничная пневмония является третьей по частоте причиной госпитализации больных с хронической сердечной недостаточностью преимущественно пожилого и старческого возраста.

Апробация работы состоялась на научно-практической конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ УНЦ Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

Отдельные материалы диссертации представлены на II съезде геронтологов и гериатров России, Москва, 1-3 октября 2003; на Российском Национальном Конгрессе Кардиологов, Москва, 7-9 октября 2003 г; на ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности, Москва, 9-10 декабря 2003 г.; на научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра МЦ УД Президента РФ, Москва, 2003 г.; на XI Российском Национальном Конгрессе "Человек и лекарство", Москва, 19-23 апреля 2004 г.; на IX Научно-практической конференции "Пожилой больной. Качество жизни.", Москва, 29 сентября - 1 октября 2004 г.

Внедрение в практику. Результаты работы используются в работе кардиологических и терапевтических отделений ЦКБ Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста в компьютерном исполнении и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 1 схемой и 2 рисунками. Список литературы содержит 59 отечественных и 154 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика обследованных больных

Обследовано 482 больных с подозрением на ХСН, госпитализированных в отделения кардиологического и терапевтического профиля ЦКБ Медицинского центра Управления делами Президента РФ в период с января по декабрь 2002 года.

Критериями включения в исследование были: (1) возраст больных 18 лет и старше, (2) наличие ХСН НА—III стадии (по классификации

Стражеско—Василенко) по данным амбулаторной карты и подтвержденное результатами клинико-инструментального обследования во время текущей или предыдущих госпитализаций; (3) больные с ХСН, у которых на амбулаторном этапе или в первые два дня госпитализации была ВП.

Критериями исключения были: (1) больные с начальными проявлениями ХСН (I стадия по классификации Стражеско—Василенко и I функциональный класс (ФК) по классификации ИУБЛ); (2) хроническая легочная гипертензия, осложненная правожелудочковой недостаточностью; (3) инфарктная пневмония; (4) внутрибольничная пневмония; (5) острое нарушение мозгового кровообращения в течение предшествующих 6 месяцев; (6) тяжелые заболевания печени и почек; и (7) злокачественные новообразования.

В результате проведенного клинико-инструментального обследования в соответствии с критериями включения и исключения было отобрано 369 больных с ХСН Среди больных было 209 (57%) мужчин и 160 (43%) женщин. Возраст больных колебался от 26 до 97 лет, составляя в среднем 75,9±1,0лет.

Среди госпитализированных больных с ХСК преобладали лица пожилого и старческого возраста (34% и 54% соответственно). Во всех возрастных группах отмечалось преобладание мужчин над женщинами. Особенно выраженным это преобладание было у больных в возрастной группе моложе 60 лет, где соотношение мужчины/женщины составило 5:1. Графически распределение больных ХСН по полу и возрасту представлено на рис. 1.

до 60 60-74 75-89 90 и старше

Рис. 1. Распределение больных с ХСН по полу и возрасту

Диагноз ХСН основывался на рекомендациях Рабочей группы по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (1995, 2001). Для оценки тяжести ХСН использовалась классификация хронической недостаточности кровообращения, предложенная Н. Д. Стражеско и В X. Василенко (1939). Кроме того, для оценки тяжести ХСН использовали функциональную классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов {New YorkHeartAssociation; NYHA).

Все больные получали комбинированную медикаментозную терапию по поводу ХСН, которая включала ингибиторы АПФ (89%), петлевые или тиазидные диуретики (100%), Р-адреноблокаторы (74%), блокатор альдостероновых рецепторов спиронолактон (50%) и дигоксин (30%). В отдельных случаях больные получали блокаторы ATj ангиотензиновых рецепторов (1%). Больные с ХСН ишемической этиологии получали также нитраты (73%).

Из сопутствующих заболеваний у обследованных больных с ХСН наиболее часто встречались ИБС (77%) и АГ (68%). У 118 больных ИБС (32% от всех больных и 42% от больных ИБС) в анамнезе имелись указания на перенесенный инфаркт миокарда. ИБС в большинстве случаев сочеталась с АГ (79%).

ХОБЛ выявлена у 117 (32%) больных. У 150 (41%) больных обнаружено мерцание предсердий. У 87 (24%) больных в анамнезе были указания на перенесенный инсульт. В отдельных случаях выявлялись СД 2 типа (22%), хроническая анемия (7%).

У большинства больных (77%) причиной развития ХСН являлась ИБС. В остальных случаях причинами ХСН были дилатационная кардиомиопатия, ревматические пороки сердца и тяжелая АГ.

Более чем у половины обследованных больных (58%) с ХСН была 11Б или III стадия заболевания по классификации Стражеско—Василенко. Почти у 2/3 (62%) больных была ХСН III-IV ФК.

Диагноз ВП устанавливался на основании общепринятых критериев, то есть при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0°С); б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое/бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Для оценки тяжести ВП использовалась шкала Файна (M.J. Fine et al.

1997).

Методы исследования

Наряду с общеклиническим обследованием в работе использовались: электрокардиография, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки и микробиологическое исследование мокроты.

Эхокардиография. При эхокардиографии оценивались размеры и объемы левого желудочка (ЛЖ), на основании которых рассчитывалась фракция выброса (ФВ) ЛЖ. Снижением сократительной функции левого желудочка считалось значение ФВ < 40%.

Рентгенография органов грудной клетки. Рентгенологически в прямой и боковых проекциях оценивали состояние легких, плевры и

средостения, обследовали легочные поля на предмет наличия признаков венозного полнокровия, инфильтративных изменений.

Микробиологическое исследование мокроты. У больных с подозрением на ВП проводилась микробиологическое исследование мокроты. Изучалась мокрота, получаемая при откашливании. Интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты проводилась с учетом клинических данных.

Методы математического и статистического анализа. Результаты обработаны при помощи пакетов прикладных программ BioStat (S. Glanz, 1999), Statistica for Windows 6,0 (StatSoft Inc., США 2001), а также пакета статистического анализа программы Excel 2000 (Microsoft, США 2000). Статистически значимыми считались значения р < 0,05. Отношение шансов (ОШ) рассчитывалось по четырехпольной таблице.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

По данным клинико-рентгенологического обследования, ВП была диагностирована у 66 (18%) госпитализированных больных с ХСН. Среди больных с ХСН и ВП было 37 (56%) мужчин и 29 (44%) женщин. Возраст больных с ВП колебался от 49 до 91 лет, составляя в среднем 76,6 ± 2,2 лет. Среди больных с ХСН и ВП преобладали больные пожилого и старческого возраста (88%); 64% больных были в возрасте 75 лет и старше. Не выявлено случаев заболевания пневмонией у женщин моложе 60 лет.

ВП примерно с одинаковой частотой встречалась среди мужчин (17,7%) и среди женшин (18,1%).

Частота пневмонии среди госпитализированных больных с ХСН в возрастной группе моложе 75 лет составила 16,5% и достигала 18,8% среди больных пожилого и старческого возраста. Анализ полученных данных показал, что частота встречаемости ВП среди госпитализированных больных с ХСН не зависела от этиологии и тяжести ХСН, оцениваемой как по стадии заболевания, так и по функциональному классу. Отмечена более высокая

частота ВП у больных с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ < 40%) (28% против 15% в группе больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ; р < 0,05).

Следовательно, ВП обнаруживается у 18% госпитализированных больных с ХСН. Частота обнаружения ВП не зависит от возраста, пола больных, этиологии и тяжести ХСН, но достоверно выше у больных с ФВ ЛЖ < 40%.

При сравнении клинических и инструментальных показателей больных с ВП и всех госпитализированных больных с ХСН не обнаружено существенных различий ни по возрасту и полу больных, ни по этиологии и тяжести ХСН. Обращала внимание достоверно большая частота обнаружения хронической анемии (19,7% против 10,6%), и значительного ограничения двигательной активности (30,3% против 17,9%) в подгруппе больных с ВП по сравнению со всеми больными с ХСН.

Сравнение клинических и инструментальных показателей больных с ВП и без нее позволило выделить возможные факторы риска развития ВП у госпитализированных больных с ХСН. Не обнаружено достоверных различий между больными с ВП и без нее по возрасту и полу, этиологии и тяжести ХСН, по частоте таких заболеваний, как ХОБЛ, АГ, СД, ревматические пороки сердца, и мерцание предсердий. Не обнаружено также достоверной зависимости развития ВП от функционального класса ХСН.

В то же время обнаружены достоверные различия между группами в частоте выраженной систолической дисфункции левого желудочка (ФВ ЛЖ <, 40%), хронической анемии (гемоглобин < 110 г/л), значительного ограничения двигательной активности, связанного с перенесенным инсультом, либо со старческой астенией, либо как последствие предшествующих травм (перелом шейки бедренной кости) и хирургических вмешательств (ампутации, экзартикуляции), либо как проявление ХСН III стадии по Василенко-Стражеско или IV ФК по ЫУИЛ. (таблица 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от наличия внебольничной пневмонии

Показатель Больные без ВП Больные с ВП

(n=303) (n=66)

Пол

Мужчины 56,7% 56,0%

Женщины 43,2% 44%

Возраст <75 лет 39,6% 36,4%

Возраст >75 лет 60,4% 63,6%

Этиология ХСН

— ишемиеская 77,9% 75,8%

В том числе с указаниями на 32,3% 30,3%

инфаркт миокарда в анамнезе

— неишемическая 22,1% 24,2%

Артериальная гипертензия 71,0% 60,6%

Ревматические пороки сердца 10,9% 13,6%

ХОБЛ 32,0% 31,8%

Мерцание предсердий 43,6% 32%

Сахарный диабет 2 типа 21,1% 18,2%

Хроническая анемия 8,6% 19,7%*

Значительное ограничение 15,2% 30,3%*

двигательной активности

Тяжесть ХСН

— ПА стадии 42,9% 40.9%

— ПБ или III стадий 57,0% 59,0%

IIФК по NYHA 37,0% 39,4%

III-IV ФК по NYHA 63,0% 60,6%

n=166 n=41

ФВЛЖ<40% 36,1% 56,1%*

ФВЛЖ>40% 63,8% 43,9%*

* - показатели, различия между которыми статистически достоверны

(Р < 0,05)

С целью определения степени риска развития ВП в связи с различными показателями рассчитывались отношения шансов. Выявлено, что три фактора достоверно увеличивает риск развития ВП у больных с ХСН, которые находятся на диспансерном наблюдении и получают современную медикаментозную терапию, - это выраженная систолическая дисфункция левого желудочка (отношение шансов 2,2, доверительный интервал для отношения шансов от 1,5 до 3,9), хроническая анемия (отношение

шансов 2,6, доверительный интервал для отношения шансов от 1,3 до 5,2), значительное ограничение двигательной активности (отношение шансов 2,4, доверительный интервал для отношения шансов от 1,4 до 4,1). (Рис. 2).

Рис. 2. Отношения шансов для возможных факторов риска развития ВП у госпитализированных больных с ХСН.

* - показатели, достоверно увеличивающие риск развития ВП у больных с ХСН.

Расчеты показали, что такие возможные факторы риска развития ВП у больных с ХСН, как ХОБЛ и СД 2 типа, достоверно не увеличивают риска развития ВП.

Таким образом, всего три фактора достоверно увеличивают вероятность развития ВП у больных с ХСН преимущественно пожилого и старческого возраста: это выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, хроническая анемия и значительное ограничение двигательной активности. Можно предположить, что ХСН, которая сама по себе является одним из основных факторов риска развития ВП, нивелирует

прогностическое значение других известных факторов риска, например, ХОБЛ и сахарного диабета.

При анализе возможных причин госпитализации всех больных с ХСН выявлено, что самой частой основной причиной госпитализации является нарастание клинических симптомов и признаков застойной ХСН (36,0%). Второй по частоте причиной госпитализации больных с ХСН было обострение ИБС (35,5%), которое в части случаев завершилось развитием острого инфаркта миокарда, а в других случаях было расценено как нестабильная стенокардия (таблица 2).

Таблица 2

Причины госпитализации больных с ХСН

Причина госпитализации Число Частота, %

госпитализаций,

п=369

Декомпенсация ХСН 133 36.0

Обострение ИБС 131 35,5

ВП 39 10,6

Обострение ХОБЛ 17 4,6

Гипертонический криз 17 4.6

Нарушения сердечного ритма и 15 4,1

проводимости

Другие 17 4,6

У 39 (10,6%) больных с ХСН основной причиной госпитализации послужила ВП, диагностированная врачами поликлиники и скорой медицинской помощи. Кроме того, еще у 17 (4,6%) больных госпитализация была связана с обострением ХОБЛ.

У 32 больных с ХСН основными причинами госпитализации были гипертонический криз (4,6%) или нарушения сердечного ритма и проводимости (4,1%).

Таким образом, ВП является третьей по частоте основной причиной госпитализации больных с ХСН (11%), уступая лишь декомпенсации ХСН (36%) и обострению ИБС (35,5%). Вместе с обострением ХОБЛ на долю

бронхо- легочных заболеваний приходится более 15% всех случаев госпитализации больных с ХСН.

Отдельно были проанализированы возможные причины госпитализации 66 больных с ХСН, у которых по данным клинико-рештенологического обследования в стационаре была диагностирована ВП,

Изучение основных причин госпитализации больных с ХСН и ВП показал, что ВП явилась основной причиной госпитализации лишь в 39 (59%) случаях (таблица 3).

Таблица 3

Причины госпитализации больных с ХСН и ВП

Причина госпитализации Число случаев Частота (%)

ВП 39 59,1

Декомпенсация ХСН 14 21,2

Обострение ИБС 10 15,1

Другие: 3 4,5

Состояние 14 (21%) больных было первоначально расценено как декомпенсация ХСН. Можно предположить, что сходство клинических проявлений ВП и декомпенсации ХСН затруднило диагностику ВП, а рентгенография органов грудной клетки на амбулаторном этапе, как правило, не проводилась.

Третьей по частоте основной причиной госпитализации больных с ХСН и ВП было обострение ИБС, в связи с чем 10 (15,1%) больных были госпитализированы в отделения кардиологического профиля. Из этих 10 больных у шести непосредственной причиной госпитализации действительно послужило обострение ИБС, однако, еще на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи была диагностирована или подозревалась ВП. То есть в целом из 66 больных ВП была диагностирована или подозревалась на амбулаторном этапе у 45 больных, что составило 68% от всех больных с ВП.

Примерно у трети больных (32%) диагноз ВП был заподозрен и подтвержден лишь в стационаре.

Можно предположить, что тяжесть кардиальной симптоматики затруднила диагностику пневмонии на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи. ВП у трети больных с ХСН была диагностирована после рентгенографии органов грудной клетки, выполненной в приемном отделении ЦКБ или непосредственно в кардиологическом отделении.

Таким образом, заболевания сердца и легких, которые имеются у большинства больных с ХСН, затрудняют своевременную диагностику ВП на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи. Тем не менее, у 2/3 всех больных с ВП диагноз устанавливается или подозревается на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи. Более чем в 1/3 случаев непосредственной причиной госпитализации больных с ХСН и ВП является декомпенсация ХСН или обострение ИБС.

Для оценки тяжести ВП у 66 госпитализированных больных использовали шкалу Файна. Пневмония II—III класса риска была обнаружена у 47% больных, а IV—V класса - у 53%

По данным клинико-рентгенологического обследования, наиболее часто встречалась односторонняя локализация ВП (74%), причем инфильтраты в правом легком наблюдались значительно чаше, чем в левом легком (76% против 24%) (таблица 4).

Таблица 4

Локализация внебольничной пневмонии у госпитализированных больных с ХСН

Локализация ВП Число случаев, n=66 Частота

Правосторонняя 37 56%

Левосторонняя 12 18%

Двусторонние пневмонии 17 26%

Поражение правого легкого 54 82%

Поражение левого легкого 29 44%

У 17 (26%) больных диагностирована двусторонняя пневмония. Независимо от локализации пневмонии в каждой группе преобладали лица мужского пола (более 50%). Двусторонняя локализация пневмонии

встречалась преимущественно у лиц старческого возраста (71%) и в большинстве случаев (60%) сочеталась с IV-V классом риска по Файну.

В группе с правосторонней локализацией пневмонии преобладали больные с тяжелыми проявлениями ХСН: 62% имели ХСН 11Б-Ш стадии, и 65% имели проявления ХСН, классифицируемые как Ш-!У класс по NYHA. Отмечена тенденция к увеличению двусторонних пневмоний с увеличением тяжести ХСН, оцениваемой по стадии и функциональному классу.

Среди больных с левосторонней локализацией пневмонии чаще встречалась нарушенная систолическая функция ЛЖ (75%), в то время как у больных с правосторонней локализацией пневмонии выраженная систолическая функция ЛЖ в большинстве случаев (78%) была сохранена.

Мы изучали особенности пневмонии у госпитализированных больных с ХСН в зависимости от возраста.

Не отмечалось статистически значимых различий в этиологии и тяжести ХСН у больных с ВП в зависимости от возраста. Обращало внимание более тяжелое течение ВП среди больных с ХСН старше 75 лет. Так, у 57% больных старческого возраста и долгожителей тяжесть пневмонии, оцениваемой по системе Файна, составила IV—V баллов, по сравнению с 33% у больных моложе 75 лет (р > 0,05).

Следовательно, у больных с ХСН старческого возраста и долгожителей течение ВП имеет некоторые отличия от более молодых больных. В частности, для большинства больных старше 75 лет характерно тяжелое течение ВП. Кроме того, двусторонняя пневмония встречается преимущественно у лиц старческого возраста.

Анализ особенностей пневмонии у больных с ХСН в зависимости от пола показал, что у мужчин АГ (49% против 76%) и мерцание предсердий (16% против 52%) встречались достоверно реже, чем у женщин, а выраженная систолическая дисфункция левого желудочка достоверно чаще (73% против 27%).

Не обнаружено различий преимущественной локализации пневмонии у госпитализированных больных с ХСН в зависимости от пола То есть, односторонние и двусторонние пневмонии примерно с одинаковой частотой встречаются среди мужчин и женщин (76% односторонних пневмоний у мужчин против 72% у женщин и 24% двусторонних пневмоний у мужчин против 28% у женщин) Как у мужчин, так и у женщин, на долю правосторонней локализации пневмонии приходилось более половины случаев (54% среди мужчин и 59% среди женщин).

Обращало внимание более тяжелое течение ВП среди мужчин по сравнению с женщинами Тяжесть пневмонии, оцениваемой по системе Файна, была отнесена к IV или V классам риска у 65% мужчин и лишь у 38% женщин

Таким образом, выявлены определенные половые различия в особенностях ВП у госпитализированных больных с ХСН. У мужчин пневмония значительно реже, чем у женщин, сочетается с АГ и мерцанием предсердий При ХСН у мужчин по сравнению с женщинами отмечается более тяжелое течение ВП, если для оценки ее тяжести использовать систему Файна. Следует отметить, что как у мужчин, так и у женщин, страдающих ХСН, чаще поражается правое легкое.

После диагностики ВП немедленно решался вопрос о назначении антибактериальной терапии

Возможного возбудителя ВП удалось выявить примерно у 30% больных с ВП Как правило, выбор антибактериального препарата осуществлялся эмпирическим путем с учетом особенностей течения и в соответствии с современными рекомендациями. В подавляющем большинстве случаев антибактериальная терапия назначалась до получения результатов микробиологического исследования. В дальнейшем после получения результатов анализа мокроты спустя 3-4 дня от ее забора и выявления специфических антител к возбудителям пневмонии в совокупности с динамикой клинико-рентгенологических данных оценивали

правильность назначенной антибактериальной терапии. Наиболее часто возбудителями ВП у больных с ХСН являлись пневмококки, гемофильная палочка, микоплазма и хламидия

Для лечения ВП у госпитализированных больных с ХСН пожилого и старческого возраста наиболее часто использовались цефалоспорины Ш-1У генераций (83%) и фторхинолоны (32%) Значительно реже использовались антибиотики из группы макролидов (20%), аминогликозидов (6%) и защищенных аминопенициллинов (5%) (таблица 5).

Таблица 5

Частота назначения антибактериальных препаратов различных групп.

Группа Название Способ п в%

антибактериальных введения

препаратов

Цефалоспорины 83,3

В том числе цефотаксим (клафоран) внутривенно и внутримышечно 53 80,3

цефепим (максипин) внутривенно 2 3,0

Фторхинолоны 31,7

В том числе офлоксацин (таривкд) внутрь 2 3,0

ципрофлоксацин (цифран) внутрь 9 13,6

ципрофлоксацин внутривенно 6 9,1

моксифлоксацин (Авелокс) внутрь 2 3,0

левофлоксацин (таваник) внутривенно 2 3,0

Пенициллины 4,9

| ампициллин внутривенно з 4,9

Аминогликозиды 6,0

В том числе гентамицин внутривенно и внутримышечно 2 3,0

амикацин 2 3,0

Макролиды 19,6

В том числе мидекамицин (макропен) внутрь 1 1,5

азитромицин (сумамед) внутрь 12 18,1

В 1/3 случаев в процессе лечения приходилось прибегать к последовательной смене антибактериальных препаратов различных групп либо к сочетанному назначению сразу двух препаратов из разных групп.

Наиболее частыми причинами смены антибактериальных препаратов явились неэффективность (18 случаев) и аллергия (4 случая). У 8 человек

изначально назначенный цефалоспорин оказывался недостаточно эффективен, в связи с чем к терапии был добавлен макролид либо проводилась замена на макролид. У 8 других больных была проведена замена цефалоспорина на фторхинолон либо к терапии цефалоспорином был добавлен фторхинолон. У 3 больных оказался неэффективен либо вызвал аллергическую реакцию изначально назначенный пенициллин, в связи с чем производилась замена препарата на фторхинолон или цефалоспорин. В 3 оставшихся случаях применялись иные сочетания антибактериальных препаратов: (а) макролид с заменой на цефалоспорин и последующей заменой на фторхинолон, (б) фторхинолон в качестве стартовой терапии с заменой на цефалоспорин, (в) макролид с заменой на фторхинолон.

При анализе длительности проводимой антибактериальной терапии в зависимости от локализации пневмонии у пациента выявлено, что у 37 больных с односторонней пневмонией длительность антибиотикотерапии составляла в среднем 10,1 дней, у 17 больных с двусторонней пневмонией -14,6 дней (р > 0,05).

Лишь у трех больных сроки антибактериальной терапии превышали 21 день. Указанные трое больных имели ХОБЛ и были старше 75 лет.

Из 66 больных с ВП на фоне ХСН у 62 (94%) больных наступило клинико-рентгенологическое разрешение пневмонии с последующей выпиской домой. Пятеро больных умерло. Все умершие больные были мужчинами старше 75 лет. У каждого умершего больного была диагностирована пневмония V класса тяжести в соответствии со шкалой Файна, вторая (2А-2Б) стадия ХСН по Василенко-Стражеско.

Все умершие больные имели крайне отягощенный анамнез в плане сопутствующих заболеваний. Трое из умерших больных помимо ВП переносили острый инфаркт миокарда.

Таким образом, современная антибактериальная терапия пневмонии, включающая преимущественно цефалоспорины и фторхинолоны, а также защищенные аминопенициллины, аминогликозиды и макролиды, позволяет

добиться разрешения ВП в течение 10-14 дней у подавляющего большинства больных с ХСН.

Итак, проведенное нами исследование показало, что ВП встречается почти у 20% больных с ХСН. В 68% больных ВП была диагностирована или подозревалась на амбулаторном этапе. Наряду с ХСН и пожилым возрастом основными факторами риска развития ВП являются систолическая дисфункция левого желудочка, хроническая анемия и значительное ограничение двигательной активности. Выявлены определенные особенности ВП у больных с ХСН в зависимости от возраста и пола.

ВЫВОДЫ

1. По данным клинико-рентгенологического обследования, внебольничная пневмония обнаруживается у 18% госпитализированных больных с хронической сердечной недостаточностью. Отмечена достоверно более высокая частота ВП среди больных с выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (28% против 15% в группе больных с сохраненной систолической функцией). Частота выявления пневмонии достоверно не различалась среди мужчин и женщин.

2. У больных с ХСН преимущественно пожилого и старческого возраста обнаружено три основных фактора, которые достоверно увеличивают вероятность развития внебольничной пневмонии более чем в два раза - это выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, хроническая анемия и значительное ограничение двигательной активности.

3. Внебольничная пневмония является третьей по частоте основной причиной госпитализации больных с ХСН, уступая лишь декомпенсации ХСН и обострению ИБС. На долю внебольничной пневмонии приходится 11% всех случаев госпитализации больных с ХСН.

декомпенсации ХСН или обострения ИБС маскирует симптоматику внебольничной пневмонии, диагноз которой устанавливается лишь после клинико-рентгенологического обследования в стационаре.

5. У больных с ХСН старческого возраста внебольничная пневмония часто протекает с двусторонним поражением легких и имеет тяжелое течение (ГУ^ класс риска по шкале Файна).

7. У госпитализированных больных с ХСН для лечения внебольничной пневмонии в большинстве случаев назначались цефалоспорины и фторхинолоны (83% и 32% соответственно). Реже применялись антибиотики из группы макролидов (20%), аминогликозидов (6%) и защищенных аминопенициллинов (5%). Клинико-рентгенологическое разрешение пневмонии наступало в течение 10-14 дней в 94% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанная для уточнения показаний к госпитализации больных с внебольничной пневмонией шкала Файна может с успехом применяться для оценки тяжести пневмонии в условиях стационара.

При внезапном ухудшении самочувствия у больных с ХСН, следует соблюдать настороженность в плане высокой вероятности развития у них внебольничной пневмонии, особенно если ХСН протекает в сочетании с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка, хронической анемией или значительным ограничением двигательной активности.

У больных ХСН в случае развития внебольничной пневмонии следует пересмотреть лекарственную терапию по поводу ХСН и при необходимости увеличить дозу диуретиков и ингибиторов АПФ.

При лечении внебольничной пневмонии у лиц с ХСН наилучшие результаты обеспечиваются антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспоринами, фторхинолонами или защищенными

аминопенициллинами).

Список опубликованных по теме диссертации работ

1. Полубоярова Н.М., Алексеева Л.А., Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Романова Н.Е. Причины прогрессирования застойной сердечной недостаточности у пациентов пожилого возраста. В кн.: Тезисы докладов. VI Европейский Конгресс по Клинической Геронтологии. Москва, 2002, том 8. №5, стр. 137-138.

2. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Батыралиев Т.А., Маренич А.В., Романова К.Е. Современные подходы к диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (по материалам рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов от 2001 г.). Кардиология, 2002; № 6, стр. 65-78.

3. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Романова Н.Е. Хроническая сердечная недостаточность: диагностика и медикаментозная терапия. Справочник поликлинического врача, 2002, №4, стр. 7-12.

4. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Романова Н.Е., Тарыкина Е.В., Шарошина И.А. Диагностика и терапия хронической сердечной недостаточности. СогоШшп теШсит, 2002, том 4, №11, стр. 602-613.

5. Сидоренко Б.А., Ноников В.Е., Романова Н.Е., Преображенский Д.В., Шарошина И.А. Частота и особенности течения пневмонии у больных с хронической сердечной недостаточностью. В кн.: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. 7-9 октября 2003, г. Москва, стр. 289.

6. Сидоренко Б.А., Шарошина И.А., Романова Н.Е., Преображенский Д.В. Клинико-инструментальная диагностика хронической сердечной недостаточности и ее медикаментозная терапия. Российский кардиологический журнал, №1, 2003, стр. 63-73.

7. Сидоренко Б.А., Шарошина И.А., Преображенский Д.В., Романова Н.Е., Полубоярова Н.М. Сократительная функция левого желудочка у больных пожилого и старческого возраста без значительного заболевания сердца и легких. XI российский национальный конгресс "Человек и лекарство", Тезисы докладов, 2004, стр. 575.

8. Романова Н.Е., Ноников В.Е., Сидоренко Б.А., Шарошина И.А., Преображенский Д.В. Частота и факторы риска внебольничной пневмонии у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью. "Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности". В кн.: Тезисы ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. 2003 г., Москва, стр. 119.

9. Сидоренко Б.А., Шарошина И.А., Романова Н.Е.. Алексеева Л.А., Преображенский Д.В. Распространенность хронической сердечной недостаточности и ее особенности у больных старших возрастных групп. "Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности". В кн.: Тезисы ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. 2003 г., Москва, стр. 119.

10. Романова Н.Е.. Ноников В.Е., Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Шарошина И.А. Частота и особенности течения пневмонии у больных с хронической сердечной недостаточностью. В кн.: Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, 2003 г., стр. 478.

11. Романова Н.Е.. Ноников В.Е., Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Шарошина И.А. Пневмония у больных с хронической сердечной

недостаточностью: частота и особенности течения. В кн.: Тезисы докладов. II съезд геронтологов и гериатров России. Москва, 1-3 октября 2003, стр. 42.

12. Шарошина И.А., Сидоренко Б.А., Конев Ю.В., Романова Н Е., Преображенский Д.В. Хроническая сердечная недостаточность, связанная с систолической дисфункцией левого желудочка у больных пожилого и старческого возраста. В кн.: Тезисы докладов. П съезд геронтологов и гериатров России. Г. Москва, 1-3 октября 2003, стр. 24.

13. Сидоренко Б.А., Романова Н.Е., Ноников В.Е., Преображенский Д.В., Шарошина И.А. Частота и локализация пневмонии у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью. В кн.: XI Российский Национальный Конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов, г. Москва, 19-23 апреля 2004, стр. 575.

14. Романова Н Е.. Ноников В.Е., Преображенский Д.В., Шарошина И.А., Сидоренко Б.А. Внебольничная пневмония у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью. В кн.: Тезисы докладов. IX Международная научно-практическая конференция. Пожилой больной. Качество жизни. Москва, 29 сентября -1 октября 2004, стр. 43.

15. Шарошина И А., Преображенский Д.В., Сидоренко Б А., Алехин М.Н., Романова Н Е. Систолическая функция левого желудочка у больных старших возрастных групп без значительного заболевания сердца и легких. В кн.: Тезисы докладов. ГХ Международная научно-практическая конференция. Пожилой больной. Качество жизни. Москва, 29 сентября - 1 октября 2004, стр. 49.

КОПИ-ЦЕНТР св. 77:07:10429 Тираж 100 экз. тел. 185-79-54

г. Москва и. Бабушкинская ул. Енисейская 36 комната №1 (Экспериментально-производственный комбинат)

»22 5 28

Оглавление диссертации Романова, Наталья Евгеньевна :: 2004 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава первая. ПНЕВМОНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ

СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (обзор литературы).

1.1. ХСН - терминология, распространенность, диагностические критерии, причины и факторы риска.

1.2. ХСН как причина госпитализации.

1.3. Пневмония - основные понятия, определение, этиология и эпидемиология.

1.4 Факторы риска развития пневмонии.

1.5 Особенности клиники и течения внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста.

1.6. Особенности диагностики пневмонии.

1.7. Особенности гемодинамики у больных ВП с сопутствующей кардиальной патологией.

1.8. Оценка тяжести пневмонии и прогноз.

1.9. Антибактериальная терапия пневмонии.

Глава вторая. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2 Методы исследования.

Глава третья. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Частота внебольничной пневмонии среди госпитализированных больных с хронической сердечной недостаточностью.

3.2 Факторы риска развития внебольничной пневмонии у больных с хронической сердечной недостаточностью.

3.3 Причины госпитализации.

3.4 Распределение больных с внебольничной пневмонией по полу и возрасту.

3.5 Оценка тяжести пневмонии.

3.6 Локализация и особенности течения внебольничной пневмонии у госпитализированных больных с хронической сердечной недостаточностью.

3.7 Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у больных с хронической сердечной недостаточностью.

Глава четвертая. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Романова, Наталья Евгеньевна, автореферат

Актуальность темы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является широко распространенным заболеванием. Частота клинически выраженной ХСН в российской популяции составляет 5,5%. Основными заболеваниями, приводящими к ХСН, являются артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет (СД) (2, 21). О неблагоприятном прогнозе пациентов с ХСН свидетельствует высокая смертность, которая по данным Фремингемского исследования в течение б лет после появления клинических симптомов достигает 75% среди мужчин и 62% среди женщин (145).

В небольничная пневмония (ВП) относится к числу распространенных заболеваний и является ведущей причиной заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в развитых странах (36). По данным эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых колеблется в широком диапазоне, достигая в старших возрастных группах 25—44% (56).

В отечественной и зарубежной литературе рядом авторов уделяется большое внимание проблеме выявления факторов риска развития пневмонии (29, 56, 60, 148, 152). Среди факторов риска пневмонии выделяют пожилой возраст, длительное пребывание в замкнутых коллективах, тяжелые сопутствующие заболевания, включая сердечную недостаточность, хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), СД.

Между ХСН и ВП существуют сложные взаимосвязи. Во-первых, и ХСН, и ВП часто встречаются у одних и тех же категорий больных. Это в первую очередь лица пожилого и старческого возраста с множественной патологией, например, болезнями сердца, цереброваскулярными заболеваниями, ХОБЛ, злокачественными новообразованиями. Во-вторых, ХСН является одним из основных факторов риска развития ВП наряду с пожилым возрастом, алкоголизмом, курением, иммуносупрессией, ХОБЛ, сахарным диабетом, почечной или печеночной недостаточностью и длительным пребыванием в замкнутых коллективах (10, 11, 27, 28). У больных с ХСН часто имеется несколько факторов риска развития ВП, что затрудняет оценку вклада каждого из факторов. В-третьих, ВП является одним из частых осложнений ХСН и в ряде случаев причиной госпитализации (52).

Диагностика ВП у больных с кардиальной патологией имеет ряд особенностей (27). Влажные хрипы в легких, нейтрофильный лейкоцитоз, а также рентгенологические изменения на фоне застоя могут затруднять диагностику ВП на фоне ХСН.

1. Определить частоту встречаемости внебольничной пневмонии среди госпитализированных больных с ХСН в зависимости от возраста, пола, тяжести ХСН и сократительной функции левого желудочка.

2. Определить основные факторы риска развития внебольничной пневмонии у больных с ХСН.

3. Изучить основные причины госпитализации больных с ХСН с внебольничной пневмонией и без нее.

5. Оценить характер антибактериальной терапии внебольничной пневмонии и ее эффективность у больных с ХСН.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале изучены факторы риска развития ВП у больных с ХСН. Показано, что у больных с ХСН преимущественно пожилого возраста выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, хроническая анемия и значительное ограничение двигательной активности больного сочетаются с достоверным увеличением риска развития внебольничной пневмонии. В то же время не обнаружено связи заболеваемости внебольничной пневмонией с ХОБЛ, сахарным диабетом, мерцательной аритмией и тяжестью ХСН.

Основные положения, выносимые на защиту:

Заключение диссертационного исследования на тему "Факторы риска развития и особенности внебольничной пневмонии у больных с хронической сердечной недостаточностью"

ВЫВОДЫ

1. По данным клинико-рентгенологического обследования, внебольничная пневмония обнаруживается у 18% госпитализированных больных с хронической сердечной недостаточностью. Отмечена достоверно более высокая частота ВП среди больных с выраженной систолической дисфункцией JDK (28% против 15% в группе больных с сохраненной систолической функцией). Частота выявления пневмонии достоверно не различалась среди мужчин и женщин.

2. У больных с ХСН преимущественно пожилого и старческого возраста обнаружено три основных фактора, которые достоверно увеличивают вероятность развития внебольничной пневмонии более чем в два раза -это выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, хроническая анемия и значительное ограничение двигательной активности.

4. Внебольничная пневмония диагностируется или подозревается на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи примерно у 68% больных с ХСН. У 32% больных преобладание клинических проявлений декомпенсации ХСН или обострения ИБС маскирует симптоматику внебольничной пневмонии, диагноз которой устанавливается лишь после клинико-рентгенологического обследования в стационаре.

5. У больных с ХСН старческого возраста внебольничная пневмония часто протекает с двусторонним поражением легких и имеет тяжелое течение (IV-V класс риска по шкале Файна).

6. Локализация внебольничной пневмонии у госпитализированных больных с ХСН не зависит от пола, однако у мужчин отмечалось значительно более тяжелое течение, чем у женщин. Тяжесть пневмонии у мужчин в 65% случаев соответствовала IV-V классу риска по шкале Файна. У мужчин пневмония значительно реже, чем у женщин, сочеталась с артериальной гипертензией и мерцанием предсердий, но достоверно чаще - с систолической дисфункцией левого желудочка. 7. У госпитализированных больных с ХСН для лечения внебольничной пневмонии в большинстве случаев назначались цефалоспорины и фторхинолоны (83% и 32% соответственно). Реже применялись антибиотики из группы макролидов (20%), аминогликозидов (6%) и защищенных аминопенициллинов (5%). Клинико-рентгенологическое разрешение пневмонии наступало в течение 10-14 дней в 94% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Романова, Наталья Евгеньевна

1. Арутюнов Г.П. Анемия у больных с хронической сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность, 2003, том 4, №5, с. 224-228.

2. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Парадоксы сердечной недостаточности: взгляд на проблему на рубеже веков. Сердечная недостаточность, 2000, № 1, с. 4-6.

3. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Михайлова Н.Д. Пропедевтика внутренних болезней. М., 1974.

4. Викторов Г.И. Сердечно-сосудистая система при инфекционных заболеваниях. Терапевтический архив, 1988, Том LX, №11, сЛ 44-147.

5. Герасимова В.В. Оценка функционального состояния и прогноз больных с выраженной сердечной недостаточностью ретроспективное 10-летнее наблюдение. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1991.

6. Гельцер Б.И., Коряков А.В., Бутовец Г.В. Протеиназы ингибиторы и ренин в патогенезе сосудистой недостаточности при острой пневмонии. - Российский медицинский журнал, №1, 1992, с. 4-6.

7. Гаджиева Л.Р., Новоженов В.Г., Степанов А.В., Новоженов А.В. Возможности эхокардиографии в диагностике миокардиальной недостаточности при острой пневмонии. Военно-медицинский журнал, №2, 1999, с. 74-75.

8. Гогин Е.Е., Тихомиров Е.С. Острые пневмонии. Диагностика и лечение внутренних болезней. Под ред. Е.В. Гембицкого. М.: Медицина, 1991, Т2, с. 30-90.

9. Гаврисюк В.К., Ячник А.И., Дяченко А.П. Коррекция гемодинамики у больных острой пневмонией. — Терапевтический архив, том LIX №3, 1987, с. 92-94.

10. Дворецкий Л. И. Пневмонии у больных пожилого и старческого возраста. М., РМЖ., 1998, т. 6, № 21, с. 1364-1372.

11. Дворецкий Л.И. Трудный больной пневмонией. Трудный пациент, том 2, 2004, №1, стр. 14-18.

12. Кокосов А.Н., Овчаренко С.И., Хмелькова Н.Г., Цой А.Н., Чучалин А.Г., Шмелев Е.И. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа подготовлена рабочей группой экспертов, председатель академик РАМН А.Г. Чучалин, М., 1999, с. 5.

13. Коломоец Н.М., Бакшеев В.И. Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца:- руководство для врачей, обучающих пациентов в школе больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца. М., 2003, "Медицина".

14. Коровина О.В., Кузяев А.И., Ласкин Г.М. Состояние гемодинамики и ее реакция на физическую нагрузку у больных острой пневмонией. -Терапевтический архив, 1989. том 61, №3, с. 81-86.

15. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В. Антимикробная резистентность S.pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования фаза А проекта ПеГАС-1. Клин Микробиол и Антимикроб Химиотер, 2002; 4, с. 267-77.

16. Козлов С.Н. Группа тетрациклинов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. - М.: Боргес, 2002, с. 84-85.

17. Котляров П.М. Лучевая диагностика острых пневмоний в клинической практике. Пульмонология -1997; 1, с. 7-13.

18. Краснокутский С.В. Функциональное состояние кардио-респираторной системы у больных ишемической болезнью сердца при пневмонии. -автореферат Дис. Канд. Мед. наук, Харьков, 1990, с. 146.

19. Мареев В.Ю. Основные достижения в области понимания, диагностики и лечения ХСН в 2003 году (часть 1). Сердечная Недостаточность, 2004, том 5, №1 (23), с. 25-31.

20. Мареев В.Ю. Результаты наиболее интересных исследований по проблеме сердечной недостаточности в 1999 году. Сердечная недостаточность, 2000, №1, с. 8-17.

21. Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью. Consilium medicum, 1999, №3, с. 109146.

22. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). Десятый пересмотр. ВОЗ. - М.: Медицина, 1995, с. 532-554.

23. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия пневмоний у лиц старше 60 лет. Клинич. Фармакология и тер., 1994, 2: 49-52.

24. Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии: эмпирическая антибактериальная терапия. РМЖ, 2003, том 11, № 22, с. 1258-1261.

25. Ноников В.Е. Диагностика и лечение пневмоний у лиц старше 60 лет. -Клиническая геронтология, 2002, том 8, № 10, с. 3-7.

26. Ноников В. Е. Пневмонии в пожилом и старческом возрасте. -Клиническая геронтология, 1995, № 1, с. 9-13.

27. Ноников В.Е. Эмпирическая химиотерапия пневмоний. Кремлевская медицина. Клинический вестник, 2001/1, с.8-12.

28. ЗО.Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Развитие профилактической кардиологии в России. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004, №3, часть I, с. 10-14.

29. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Том 3, М., Медицинская литература, 2000, с. 33

30. Падейская Е.Н. Группа хинолонов/фторхинолонов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. JI.C. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М. : Боргес, 2002. - с. 4755.

31. Палеев Н.Р. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей. Т. I-IV. Под общей редакцией Н.Р. Палеева. М.: Медицина, 1981.

32. Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Качество жизни, Медицина, 2004, №1 (4), с. 22-30.

33. Реброва О.Ю. Статистческий анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., Медиа Сфера, 2003.

34. Сидоренко Б. А., Преображенский Д.В Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. Третье издание, исправленное. М., Миклош, 2004.

35. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. М.,2002.

36. Сидоренко С.В., Козлов С.Н. Группа пенициллинов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. JI.C. Стречунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М.: Боргес, 2002, с. 4755.

37. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Бета-лактамные антибиотики. Русский мед. журнал, 1997; 5 (21), с. 1367-81.

38. Сильвестров В.П., Федотов П.И. Пневмония. М. Медицина, 1987.

39. Синопальников А.И., Страчунский JI.C. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией. -Клиническая микробиология и антимикробная терапия, 2001, том 3, №1, стр. 54-68.

40. Стандарты протоколы диагностики и лечения больных ' с неспецифическими заболеваниями легких. Чучалин А.Г. ред. М.: Грантъ, 1999.

41. Страчунский JI.C., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. М., 2000.

42. Страчунский JI.C., Богданович Т.М. Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России. Практическое руководство по антимикробной химиотерапии. Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. М.: Боргес, 2002, с. 79-83.

43. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М., Боргес, 2002.

44. Судиловская Н.Н. Группа макролидов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М., Боргес, 2002. с. 79-83.

45. Таранова З.В. Особенности внутрисердечной гемодинамики и газообмена при различной степени тяжести острой пневмонии. -Автореферат Дис. канд. мед. наук, М., 1988, с. 120-122.

46. Терещенко С.Н. Систолическая функция левого желудочка в развитии хронической сердечной недостаточности. Consilium medicum, том 4, №11, с. 598-602.

47. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Акимова О.С., Кочетов А.Г., Хроническая сердечная недостаточность в реальной клинической практике. Сердечная недостаточность, 2004, том 5, №1, с. 9-11.

48. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Раздел 5: «Противомикробные средства». М. 2000.

49. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. М., 2003.

50. Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В. : Диагностика и лечение пневмоний с позиции медицины доказательств. Consilium medicum, 2002, том 4, №12., с. 620-650.

51. Яковлев С.В. Антибактериальные препараты группы фторхинолонов. -Русский мед. журнал. 1997; 5 (21): 1405-13.

52. Яковлев С.В. Современое значение фторхинолонов в антимикробной химиотерапии. Кремлевская медицина, Клинический вестник, 1/2001, с. 20-24.

53. Яковлев С.В. Сравнительная оценка беталактамов и макролидов при внебольничных респираторных инфекциях. Антибиотики и химиотерапия, 2001; 46 (3), с. 1-4.

54. Almirall J., Bolibar I., 1999 Risk factors for community-acquired pneumonia in adults: a population-based case-controle study. EUR. Respir. J., 1999; 13 (2):349-55.

55. Ambrose P.G., Grasela D.M., Grasela Т.Н., et al. Pharmacodynamics of fluoroquinolones against Streptococcus pneumoniae in patients withcommunity-acquired respiratory tract infections. Antimicrob Agents Chemother, 2001;45:2793-2797.

56. American Thoracic Society: Guidelines for the Initial Management of adults with Community-Acquired Pneumonia: Diagnosis, Assessment of Severity, and Initial Antimicrobial Therapy. Am Rev Respir Dis, 1993; 148:14181426.

57. Andersson В., Waagstein F. Spectrum and outcome of congestive heart failure in a hospitalized population. Amer. Heart J., 1993; 126 (3): 632640.

58. Andes D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antimicrobials in the therapy of respiratory tract infectious. Curr. Opin. Infect. Dis. 2001; 14:165-72.

59. Anker S.D., Coates A.J. Metabolic, functional and haemodynamic staging for CHF? Lancet, 1996; 348: 1530-1531.

60. Applegate R.J., Little W.C. Congestive heart failure: systolic and diastolic left ventricular function. Progr. Cardiol., 1991; 4: 63-77

61. Aronow W., Kronzon I. Effects of enalapril on congestive heart failure treated duiretics in elderly patients with prior myocardial infarction and normal left ventricular function in heart failure. Amer. J. Cardiol., 1993; 71: 602-604

62. Aronow W.S., Ahn C., Kronzon I. Comparison of incidences of congestive heart failure in older African-Americans, Hispanics and Whites. Amer. J. Cardiol., 1999; 84:611-612

63. Auble Т.Е., Yealy D.M., Fine M.J. Assessing prognosis and selecting an initial site of care for adults with community-acquired pneumonia. Infect. Dis. Clin. North Am., 1998; 2: 741-759.

64. Barry A.L. Без запятой et al. In vitro activities of five fluoroquinolone compounds against strains of Streptococcus pneumoniae with resistance to other antimicrobial agents. Antimicrob. Agents Chemother. 1996;40:2431-2333.

65. BartIett J.G., Dowell S.R, Mandell L.A., File T.M. Jr.,Musher D.M., Fine M.J. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin. Infect Dis. 2000; 31:347-382.

66. Bartlett J.G., Breiman R.F., Mandell L.A., File T.M. Jr. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 1998; 26:811-838.

67. Bartlett J.G., Mundy M. Community-acquired pneuominia. N. Engl. J. Med. 1995;333:1618-1624.

68. Bone R.C. Pulmonary & Critical Care Medicine. Mosby-Year Book, 1998.

69. Brentsson E., Lagergard T. Etiology of community-acquired pneumonia in outpatients. Eur J Clin Microbiol 1986;5:446-447.

70. Brighty K.E. et al. The chemistry and biological profile of trovafloxacin. -J. Antimicrobe Chemother. 1997;39 (supp B):l-14.

71. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (Suppl.4):l-64.

72. Brown A., Cleland J.G.F. Influence of concomitant disease on patterns of hospitalization in patients with heart failure discharged from Scotland hospitals in 1995. Europ. Heart J., 1998; 19: 1063-1069.

73. Cassiery H.A. Severe Pneumonia in the Elderly: Risks, Treatment and Prevention. Medscape General Medicine 1(3), 1999.

74. Cleeland R., Squires E. Antimicrobial activity of ceftriaxone: A review. -Am. J.Med. 1984;77:3.

75. Cleland J.G.F. et al. for Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis of heart failure. -Europ. Heart J., 1995; 16: 741-751.

76. Cleland J.G.F., McGowan J. Heart failure due to ischemic heart disease: Epidemiology, pathophysiolgy and progression. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1999; 33 (suppl. 3): S17-S29.

77. Cohen-Solal A., Delahave F., Emeriau J.P., Hanania D. Who are the patients hospitalized for heart failure in France today? Europ. Heart J., 1998; (19 suppl.): 248.

78. Cohn J.N. From hypertension to heart failure. Europ. Heart J., 2000; 2 suppl. A): A2-A5.

79. Conte H.A., Chen Y.T., Mehal W., et al. A prognostic rule for elderly patients admitted with community-acquired pneumonia. Am. J. Med. 1999;106:20-28.

80. Cooper В., Lawer M. Pneumococcal bacteremia during ciprofloxacin therapy for pneumococcal pneumonia. Am. J. Med. 1989;87:475.

81. Cowburn P.I., Cleland J.G.F., Coats A.J.S., Komajda M. Risk stratification in chronic heart failure. Europ. Heart J., 1998; 19: 696-710.

82. Cunnion K.M., Weber D.J. et al. Rise factors for nosocomial pneumonia: comparing adult critical-care populations. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1996, Vol. 153, 1, 158-162.

83. Dowell S.F., Peeling R.W., Boman J. et al. Standardizing Chlamydia pneumoniae assays: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention (USA) and the Laboratoiy Centre for Disease Control (Canada). Clin. Infect. Dis. 2001; 33:492503.

84. Edelstein P. Legionnaires' disease. Clin. Infect. Dis. 1993;16:741.

85. Eichhorn E.J., Bristow M.R. Medical therapy can improve the biological properties of the chronically failing heart. A new era in the treatment of heart failure. Circulation, 1996; 94 (9): 2285-2296.

86. Enoxacin-A new fluoroquinolone. Med. Lett. Drugs Ther., 1992;34:103-105.

87. Erhardt L.R., Cline Ch. M.J. Organisation of the care of patients with heart failure. Lancet, 1998; 352 (suppl. I): sl5-sl8.

88. Eriksson H., Svardsudd K., Larsson B. et al. Risk factors for heart failure in general population: the study of men born in 1913. Europ. Heart J., 1989; 10: 647-656.

89. Farina C., Arosio M., Vailati F., Moioli F., Goglio A. Urinary detection of Streptococcus pneumoniae antigen for diagnosis of pneumonia. New Microbiol. 2002; 25:25963.

90. File T.M. et al. Abstr Intersci Conf Antimicrob Agents Chemother 1996; 36. Abstract L001 (LM1). 36th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. New Orleans, LA. Sept. 15-18, 1996.

91. Fine M.D., Smith M.A., Carson C.A. et al. Prognosis and outcomes of patients with community acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA, 1996;275:134-141.

92. Fine M.J., Auble Т.Е., Yealy D.M. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N. Engl. J. Med., 1997;336:243-250.

93. Fine M.J. et al. The hospital discharge decision for patients with community-acquired pneumonia. Results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study. Arch. Intern. Med., 1997; 157: 4756.

94. Fine M.J., Smith M.A., Carson CA. et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. JAMA, 1995;274: 134141.

95. Fine M.J., Yealy D.M., Auble Т.Е. et al. Translating the pneumonia severity index into practice: a trial to influence the admission decision. J. Gen. Intern. Med. 2002; 17, Suppl 1:192.

96. Flanders W.D., Tucker G., Krishnadasan A. et al. Validation of the pneumonia severity index: Importance of study-specific recalibration. J. Gen. Intern. Med. 1999; 14: 333-340.

97. Flynn C.M. et al. In vitro efficacy of levofloxacin alone or in combination tested against multi-resistant Pseudomonas aeruginosa strains. -J. Chemother., 1996;8:411-415.

98. Follath F. Nonischemic heart failure: Epidemiology, pathophysiolgy and progression of disease. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1999; 33 suppl. 3: S31-S35.

99. Fox K.F., Cowioe W.R., Wood D.A. et al. New perspectives on to heart failure due to myocardial ischaemis. Europ. Heart J., 1999; 20 (4): 256262.

100. Francis G.S. Heart failure in 1991. Cardiology, 1991; 78: 81-94.

101. Gaash W.H. Congestive heart failure with normal left ventricular systolic function. -Herz, 1991; 16 1): 22-31.

102. Garibaldi R.A. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults. Incidence, etiology, and impact. Am. J. Med., 1985;78:32-37.

103. Garrison D., DeHaan R., Lawson J. Comparison of in vitro antibacterial activities of 7-chloro-7-deoxylincomycin, lincomycin, and erythromycin. -Antimicrob. Agents Chemother. 1968;1967:397.

104. Garrison G.E., McDonough J.R., Hames C.G., Stulb S.C. Prevalence of chronic heart failure in the population of Evans County, Georgia. Amer. J. Epidemiol., 1966; 83: 338-344.

105. Geltman E.M. Mild heart failure: Diagnosis and treatment. Amer. Heart J., 1989; 118 6): 1277-1291.

106. Ghali J.K. Contemporary issues in heart failure. Amer. Heart J., 1999; 138: 5-8.

107. Ghali J.K., Kadakia S., Bhatt A. et al. Survival of heart failure patients with preserved versus impaired systolic function; the prognostic implication of blood pressure. Amer. Heart J., 1992; 123: 993-997.

108. Ghali J.K., Kadakia S., Cooper R.S., Liao Y. Bedside diagnosis of preserved versus impaired left ventricular systolic function in heart failure. -Amer. J. Cardiol., 1991; 67: 1002-1006.

109. Ghali J.K., Kadakis S., Cooper R., Ferlinz J. Precipitating factors leading to decompensation of heart failure. Arch. Intern. Med., 1988; 148: 20132016.

110. Ghali J.K., Kay R., Shelton B. et al. Contemporary aetiologies of left ventricular dysfunction and/or heart failure and their influence on prognosis. Circulation, 1992; (86 suppl.): 2380.

111. Gheorghiade M., Bonow R.O. Chronic heart failure in the United States. A manifestation of coronary arteiy disease. Circulation, 1998; 97 (3): 282289.

112. Gilbert E.M., Colucci W.S., Fowler W.S. et al. Carvedilol without ACE-inhibition in the treatment of patients with moderate to severe chronic heart failure. Circulation, 1996; 94 (suppl. I): 1-663 (A 3875).

113. Gillum R.F. Epidemiology of heart failure in the United States. Amer. Heart J., 1993; 126: 1042-1047.

114. Gleason P.P., Meehan T.P., Fine J.M., et al. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia. Arch. Intern. Med. 1999;159:2562-2572.

115. Goldsmith S.R., Dick C. Differentiating systolic from diastolic heart failure: pathophysiologic and therapeutic considerations. Amer. J. Med., 1993; 95: 645-655.

116. Gopalakrishna K., Lerner P. Tetracycline-resistant pneumococci: Increasing incidence and cross resistance to newer tetracyclines. Am. Rev. Respir. Dis. 1973; 108:1007.

117. Grimstead W.C., Francis M.J., Marks G.E. et al. Discontinuation of chronic diuretic therapy in stable congestive heart failure secondary to coronary artery disease or to idiopathic cardiomyopathy. Amer. J. Cardiol., 1994; 73: 881-886.

118. Grossman W. Diastolic dysfunction in congestive heart failure. — New Engl. J. Med., 1991; 325 (22): 1557-1564.

119. Habib M.P. et al. Intersci Conf Antimicrob Agents Chemother 1996;36. Abstract L002. 36th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. New Orleans, LA. Sept. 15-18, 1996.

120. Haldman G.A., Croft J.B., Giles W.H., Rashidee A. // Hospitalization of patients with heart failure: national hospital discharge survey 1985-1995. -Amer. Heart J., 1999; 137: 352-360.

121. Hampton J.R. Different causes of heart failure need different treatment strategies. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1999; 33 (suppl. 3): S37-S41.

122. Hare J.M., Walford G.D., Hruban R.H. et al. Ishemic cardiomyopathy: Endomyocardial biopsy and ventriculography evaluation of patients with congestive heart failure, dilated cardiomyopathy and coronary artery disease. JACC, 1992; 20 (6): 1318-1325.

123. Harlan W.R.,Oberman A., Grimm R., Rosati R.A. Chronic congestive heart failure in coronary artery disease: clinical criteria. Ann. Intern. Med., 1977; 86: 133-138.

124. Heerdink E.R., Leufkens H.G., Herrings R.M.C. et al. // NSAIDs associated with increased risk of congestive heart failure in elderly patients taking diuretics. Arch. Intern. Med., 1998; 158: 1108-1112.

125. Heffelfmger J.D., Dowell S.R, Jorgensen J.H. et al. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant S.pneumoniae Therapeutic Working Group. Arch. Intern. Med. 2000; 160:1399-408.

126. Heffelfinger J.D., Dowell S.F. et al. A report from the Drug-resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance. -Arch. Int. Med. 2000; 160:1399.

127. Hess O.M. State of the art: current treatment of heart failure. Europ. Heart J., 2000; 2 (suppl. A): A13-A16.

128. Но K.K., Pinsky J.L., Kannel W.B., Levy D. The epidemiology of heart failure: the Framingham study. JACC, 1993; 22: 6A-13A.

129. Ho K.K.L, Anderson K.M., Kannel W.B. et al. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects. Circulation, 1993; 88 (1): 107-115.

130. Hoe L.K., Keang LT. Hospitalized low-risk community-acquired pneumonia: Outcome and potential for cost-savings. Respirology 1999;4:307-309.

131. Huchon G., Woodhead M., and the ERS Task Force. Guidelines for management of adult community acquired lower respiratory tract infections. - Eur. Respir. J. 1998; 11:986-991.

132. Kaplan V., Angus D.S. et al. Hospitalised Community-acquired Pneumonia in the elderly. Am. J. Crit. Care Med. Vol. 165, pp 766-772, 2002.

133. Kannel W.B., Belanger A.J. Epidemiology of heart failure. Amer. Heart J, 1991; 121:951-957.

134. Kannel W.B., Ho K., Thom Th. Changing epidemiological features' of cardiac failure. Brit. Heart J., 1994; 72 (suppl 2): S2-S9.

135. Katz A.M. Future perspective in basic science understanding of congestive heart failure. Amer. J. Cardiol., 1990; 66 (4): 468-471.

136. Koivula I., Sten M., Macela P.H. Risk factors for pneumonia in the elderly. Am. J. Med. 1994, 96:313-20.

137. Lindenfeld J., Krauseteinrauf H., Salerno J. Where are all the women with heart failure?-JACC, 1997; 30: 1417-1419.

138. Litwin S.E., Grossman W. Diastolic dysfunction as a cause of heart failure. JACC, 1993; 22 (suppl. A): 49A-55A.

139. Low D.E. Trends and significance of antimicrobial resistance in respiratory pathogens. Curr. Opin. Infect. Dis. 2000; 13:145-53.

140. Loeb M., McGeer A. Et al. Rise factors for pneumonia and other lower respiratory tract infections in elderly residents of long-term care facilities. -Arch. Intern. Med. 1999; 159: 2058-64.

141. Lye M., Wisniacki N. Heart failure in the elderly: a diastolic problem? -Europ. J. Heart Failure, 2000; 2 (2): 133-136.

142. Mandell L. Community-acquired pneumonia: Etiology, epidemiology and treatment. Chest 1995; (108 sup): 35S-42S.

143. Mandell L.A., Barlett J.G., Dowell S.F. et al. Update of Practice Guidelines for the management of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompetent Adults. Clinical Infections Deseases, 2003; 37:140533.

144. Mair P.S., Crowley T.S., Bundred P.E. Prevalence, aetiology and management of heart failure in general practice. Brit. J. Gen. Practice, 1996; 46: 77-79.

145. Mandell L.A., Niederman M. and Canadian Community-Acquired Pneumonia Consensus Conference Group. Antimicrobial treatment of communityacquired pneumonia in adults: a conference report. Can. J. Infect. Dis. 1993;4:25-28.

146. Mandell LA. Antibiotics for pneumonia therapy. Med. Clin. N. Am. 1994; 78:997-1014.

147. Marrie T.J., Lau C.Y., Wheeler S.L. et al. A controlled trial of a critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia. JAMA 2000; 283:749-755.

148. Marrie T.J. Community-acquired pneumonia: Epidemiology, etiology, treatment. Infect. Dis. Clinic. North Am. 1998; 12:723-740.

149. Marrie T.J. Epidemiology of community-acquired pneumonia in the elderly. Semin. Respir. Infect. 1990; 5:260-268.

150. Massie B.M., Shah N.B. Evolving trends in the epidemiologic factors of heart failure: Rationale for preventive strategies and comprehensive disease management. Amer. Heart J., 1997; 133 (6): 703-712.

151. Muder R. Pneumonia in residents of long-term care facilities: Epidemiology, etiology, management, and prevention. Amer. J. Med., 1998; 105: 319—330.

152. McKee P.A., Castelli W. P., McNamara P.M., Kannel W.B. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. New. Engl. J. Med., 1971; 285: 1441-1446.

153. McMurray J., Cohen-Solal A., Dietz R. et al. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta-blockers and spironolactone in heart failure: putting guidelines inti practice. Europ. J. Heart Failure, 2001; 3: 495-502.

154. Metlay J.R. Update of community-acquired pneumonia: impact of antibiotic resistance on clinical outcomes. Curr. Opin. Infect. Dis. 2002; 15:163-7.

155. Metlay J.R., Fine M.J. Testing Strategies in the Initial Management of Patient with Community-Acquired Pneumonia. Ann. Intern. Med. 2003; 138:109-18.

156. Metlay J.P., Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann. Intern. Med. 2003; 138:10918.

157. Michalsen A., Konig G., Thimme W. Preventable causative factors leading to hospital admission with decompensated heart failure. -Heart, 1998; 80 (5): 437-441.

158. Murdoch D.R., McMurrey J.J.V. Epidemiologic perspective on heart failure: common, costly, disabling, deadly. In: N Sharpe ed. Heart failure management. 2000, London, pp. 1-14.

159. Niederman M.S., Bass J.B.Jr., Campbell G.D. et al. Guidelines for the initial management of adults with communityacquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. -Am RevRespirDis 1993; 148:1418-26.

160. Niederman M.S., Mandell LA., Anzueto A. et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163:1730-1754.

161. O'Keeffe S.T., Lye M. Heart failure in the elderly: the same syndrome as the clinical trials? In: J.J.V. McMurray, J.G.F. Cleland (eds). Heart failure in clinical practice. London, 1996. pp. 47-71.

162. Opasish C., Febo O., Riccardi G. et al. Comcomitant factors of decompensation in chronic heart failure. Amer. J. Cardiol., 1996; 78 (3): 354-357.

163. Packer M., Cohn J.N. eds. Consensus recommendations for the management of chronic heart failure Amer. J. Cardiol., 1999; 83 (2A): 1A-38A.

164. Pemenkil R., Vinson J.M., Shah A.S. et al. Course and prognosis in patients > 70 years of age with congestive heart failure and normal versus abnormal left ventricular ejection fraction. Amer. J. Cardiol., 1997; 79 (2): 216-219.

165. Piscitelli S.C., Danziger L.H., Rodwold K.A. Clarithromycin and azithromycin: New macrolide antibiotics. Clin. Pharm. 1992; 11:137-152.

166. Plouffe J., Schwartz D.B., Kolokathis A. et al. Clinical efficacy of intravenous followed by oral azithromycin monotherapy in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. -Antimicrob. Agents. Chemother. 2000;44:1796-1802.

167. Poole-Wilson P.A. Future perspective in the management of congestive heart failure. Amer. J. Cardiol., 1990; 66 (4): 462-467.

168. Remme W.J. Congestive heart failure pathophysiology and medical treatment. - J. Cardiovasc. Pharmacol., 1986; 8 (suppl. 1): S36-S52.r

169. Rodriguez-Artalejо F., Guallar-Castillon P., Banegas Banegas J.R., del Rey Calero J. Trends in hospitalization and mortality for heart failure in Spain, 1990-1993.-Europ. Heart J., 1997; 18 (11): 1771-1779.

170. Rogers W.B., Prisant L.M., Houghton J.L., Frack M.J. Congestive heart failure with normal ejection fraction. A different mechanism requiring different therapy. Postgrad. Med., 1992; 91 (6): 207-214.

171. Riquelme R., Torres A. Et al. Community—acquired pneumonia in the elderly: a multivariate analysis of risk factors. Am. J. Crit. Care Med., Vol. 154, No. 5, 11, 1996, 1450-1455.

172. Solh A.A., AquilinamA.T. Radiographic Resolution of Community-Acquired Bacterial Pneumonia in the Elderly. J. Am. Geriatr. Sos. 52 (2):224-229, 2004.

173. Schocken D.D., Arrieta M.I., Leaverton P.E., Ross E.A. Prevalence and mortality rate of congestive heart failure in the United States. JACC, 1992; 20: 301-306.

174. Senni M., Redfield M.M. Congestive heart failure in elderly patients. -Mayo Clin. Proc., 1997; 72: 453-460.

175. Setaro J., Soufer R., Remetz M.S. et al. Long-term outcome in patients with congestive heart failure anf intact systolic left ventricular performance. -Amer. J. Cardiol., 1992; 69: 1212-1216.

176. Sharpe N. Management principles: much more to be gained. — In: N Sharpe ed.) Heart failure management. London, 2000. - pp. 15-27.

177. Sharpe N., Doughty R. Epidemiology of heart failure and ventricular dysfunction. Lancet, 1998; 352 (suppl. I): s3-s7.

178. Sullivan J.G., McElroy A.D., Honsinger RW, et al. Treating community-acquired pneumonia with once-daily gatifloxacin vs. once-daily levofloxacin. J Respir Dis 1999; 20:S49-S59.

179. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. ATS statement, Amer. J. Respir. Crit. Care Med. -1995.-Vol. 6, suppl. 16, p. 1-121.

180. Stahl J.E. Barsa M. et al. Effect of macrolides as part of initial empiric therapy on lenght of stay in patients hospitalised with community-acquired pneumonia. Arch. Intern. Med. 1999; № 159, p. 2576-2580.

181. Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. -Europ. Heart J., 2001; 22 (17): 1527-1560.

182. Teerlink J.R., Goldhaber S.Z., Pfeffer M.A. An overview of contemporary etiologies of congestive heart failure. Amer. Heart J., 1991; 121: 1852-1853.

183. Thys J.P., Jacobs F., Byl B. Role of quinolones in the treatment of bronchopulmonary infections, particularly pneumococcal and community-acquired pneumonia. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1991 ;10:304-315.

184. Torres A., Woodhead M. eds. Pneumonia, European Respiratory Monograph. 1997.

185. Vasan R., Levy D. The progression from hypertension to heart failure: an overwiew of pathogenic mechanisms. In: Coats A. (ed.) Controversies in the management of heart failure. Edinburgh, 1997: 1-9.

186. Vergis E.N., Indorf A. et al. Azithromycin vs cefuroxime plus erythromycin for empirical treatment of community-acquired pneumonia inhospitalized patients. A prospective, randomized, multicenter trial. Arch. Int. Med. 2000;160:1294-1300.

187. Vergis E. N., Brennen C., Wagener M., Muder R. R Pneumonia in long-term care. A prospective case-control study pf risk factors and impact on survival. Arch. Intern. Med., 2001; 161 : 2378—2381.

188. Vinson J.M., Rich M.W., Sperry J.C. et al. Early admission of elderly patients with congestive heart failure. J. Amer. Geriatr. Soc., 1990; 38: 1290-1295.

189. Warren S.E., Grossman W. Prognosis in heart failure: Is systolic or diastolic dysfunction more important? Herz, 1991; 16 (Sonderheit I): 324329

190. Whitman M.S., Tunkel A.R. Azithromycin and clarithromycin: Overview and comparison with erythromycin. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1992;12:357-368.

191. WHO Council on geriatric cardiology. Task Force on Heart Failure Education. Concise guide to the management of heart failure. Geneva, 1997

192. Witte K., Thackray S., Banerjee T. et al. Update of ELITE-II, BEST, CHAMP, and IMPRESS clinical trials in heart failure. Europ. J. Heart Failure, 2000; 2 (1): 107-112.

193. Woodhead M. Communiti-Acquired Pneumonia Guidelines An international Comparison. Chest 1998; 27: 358-63.

194. Zannad F., Briancon S., Juilliere Y. et al. Incidence, clinical and etiologic features, and outcomes of advanced chronic heart failure: The EPICAL Study. JACC, 1999, Vol. 33. № 3: 734-742.

Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы риска развития и особенности внебольничной пневмонии у больных с хронической сердечной недостаточностью

Оглавление диссертации Романова, Наталья Евгеньевна :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Кардиология", Романова, Наталья Евгеньевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Романова, Наталья Евгеньевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций