Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Факторы риска развития и неблагоприятного прогноза железодефицитных состояний

На правах рукописи

БАЛАБИНА НАТАЛЬЯ МИХАЙЛОВНА

Г

- ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ И

НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ

14.00.07-гигиена 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2005

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском университете

Научные консультанты: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Савченков Михаил Федосович

доктор медицинских наук, профессор Горяев Юрий Аркадьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Моторова Нина Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Бенеманский Виктор Венедиктович

доктор медицинских наук, профессор Орлова Галина Михайловна

Ведущая организация:

Красноярская государственная медицинская академия.

Защита состоится «14» октября 2005 г. в 13°° час на заседании диссертационного совета Д.208.032.02 при ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет (664003, г. Иркутск, Красного Восстания,!).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « » ¿У 200 Г

г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Лемешевская Е.П.

£ S ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Железодефицитные состояния (ЖДС) -железодефицитная анемия (ЖДЛ) и латентный дефицит железа (ЛДЖ) широко распространены во всех странах мира (Воробьев П.А., 2001; Жу-равская Э.Я., 1992; Карева Н.П., 1988, 1999; Лабезник Л.Б., 2001). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ЖДС страдает каждый четвертый-пятый житель планеты (2002). Известно, что в развитых странах (США, Швеция) распространенность ЖДС составляет 12-15% (Абусуева З.С., 1995, Демихов В.Г. и соавт., 2001; Петухов В.И. и соавт., 1997, 2001; Milman N.et al., 2001). В то время как в слаборазвитых странах их распространенность значительно выше и составляет в группах риска (беременные, дети) до 80% и выше (Ahmed F.et al., 2000; Barr F. et al., 1998; Musaiger A.O. et al., 2002).

Проблема ЖДС имеет не только важное медицинское, но и социальное значение (Кириленко Н.П., 1993, 1995; Казакова Л.М., 1997, 2001). У людей с этой патологией наблюдается ухудшение здоровья и резкое снижение работоспособности (Зюбина Л.Ю., 2000; Копина М.Н., 2000; Коло-шейнова Т.И., 1996); у женщин чаще возникают различные осложнения при беременности и родах (Бугланов А.А. и соавт., 1994; Вахрамеева и соавт., 1996; Омаров Н.С-М, 1997). В то же время научных работ на популя-ционном уровне о железодефицитных состояниях у взрослого городского населения Сибири крайне мало (Бутакова Г.Н., 1973; Еременко Л.Л., 1991; Карева Н.П., 1999). В основном эти работы были посвящены выявлению распространенности ЖДА у женщин (Журавская Э.Я., 1992; Павлова Э.А. и соавт,, 1991; Петухов В.И. и соавт., 1997). Исследования, направленные на выявление распространенности ЖДС среди взрослых мужчин и женщин, носят единичный характер (Еременко Л.Л., 1991; Карева Н.П., 1988, 1999). До сих пор, сведения о распространенности ЖДС (прежде всего ЛДЖ) среди взрослого городского населения Восточной Сибири с позиции оценки распространенности этих состояний в соответствии с рекомендациями ВОЗ отсутствуют. Таким образом, распространенность ЖДС у категории взрослого городского населения изучена недостаточно, не говоря уже о глубине охвата проблемы с регистрацией латентного дефицита железа, что затрудняет адекватную оценку серьезности ситуации.

До сих пор недостаточно изучена роль алиментарного фактора в развитии ЖДС (Абусуева З.С., 1995; Алексеева И.А. и соавт., 1990; Коденцова В.М. и соавт., 2000; De Oliveira J.E. et.al., 1996). Немногочисленны и весьма противоречивы исследования, посвященные гигиенической оценке потребления пищи, как фактора риска развития ЖДС (Коденцова В.М. и соавт., 2002; Мартинчик А.Н. и соавт., 1998; Ferguson E.L. et al., 2001 Milman N.et al., 1993). He нашел своего однозначного решения вопрос о необходимости обогащения железом продуктов питания для предотвращения дефицита железа среди населения (Milman 1|1.йаФа1нДЗЯ1ьнШОДАВ ^вязи с этим

I БИБЛИОТЕКА {

I, ¡Fsh-m

гигиеническое изучение фактического потребления пищи взрослыми городскими жителями и его влияния на развитие ЖДС имеет большое научное и практическое значение (Martin А., 2001; Milman N., 2001).

До настоящего времени практически отсутствуют сведения о комплексном исследовании особенностей питания, социально-бытовых условий, биологических факторов, как факторов риска развития и прогноза ЖДС в популяции взрослого населения, проживающего в условиях антропогенного загрязнения атмосферного воздуха Сибири (Гомеля М.В., 1999; Филиппов Е.С.и соавт., 1998,2001).

В последнее время появились единичные исследования, посвященные исследованию микроэлементного статуса крови при железодефицит-ной анемии (Мартышин И.А., 2003; Насолодин В.В. и соавт., 1996). Вместе с тем, данный аспект проблемы железо дефицитных состояний не нашел CBoei о отражения с позиций гигиенической оценки содержания микроэлементов в крови больных ЖДА в зависимости от уровня их потребления с пищей. Не нашел своего решения и такой вопрос как нуждаются ли пациенты с ЖДА кроме лечения препаратами железа в лечении другими микроэлементами? Ответ на этот очень важный для здоровья взрослой популяции вопрос, возможен только после определения частоты выздоровления взрослых лиц с ЖДА, получающих лечение препаратами железа в сочетании с комплексом микроэлементов в сравнении с группой лиц, получающих только препараты железа. Это позволит выработать адекватную тактику терапии больных с ЖДС.

Работы, посвященные влиянию антропогенного загрязнения атмосферного воздуха, как фактору риска ЖДА, также немногочисленны и не раскрывают роль атмосферного загрязнения для формирования ЖДА (Гомеля М.В., 1999; Филиппов Е.С., 1998). В настоящее время уровни загрязнения отдельными примесями селитебной зоны, как правило, не превышают гигиенического норматива (ПДК) (Кошелев Н.Ф. и соавт., 1992; Ле-щенко Я.А. и соавт., 2001; Литвинцев А.Н. и соавт., 1995, 1997). Однако, по суммарному уровню загрязнения атмосферы по пяти наиболее распространенным загрязняющим веществам, одновременно присутствующими в воздухе, отмечается превышение нормативов показателей, по которому город Иркутск занимает четвертое место среди самых грязных городов Сибири (Бсзуглая Э Ю. и соавт., 1990). Антропогенное загрязнение атмосферного воздуха, безусловно, влияет на неспецифическую иммунологическую реактивность человека (Жданова Е.В., 2002; Копина М.Н., 2000; Насолодин В.В. и соавт., 2003; Степанова Н.В., 2003). Возможно, что существует определенная связь между антропогенным загрязнением воздушной среды и формированием ЖДС среди взрослого городского населения. Выявление истинных причинно-следственных связей между загрязнением атмосферною воздуха и формированием ЖДС чрезвычайно актуально, так как даст возможность уточнить особенности развития ЖДС у взрослого городского населения, а также прогнозировать рост первичной заболевае-

мости этой серьезной патологией, что имеет не только научное, но и социально-гигиеническое и экономическое значение.

Проблема железодефицита, как массового заболевания, остается нерешенной и актуальной еще и ввиду многообразия отрицательного влияния на здоровье населения (Алексеенко И.Ф., 1996; Ахмеданов С.Ш., 2000; Омаров Н.С-М., 2000) и уровня экономического ущерба, наносимого этим состоянием обществу (Аркадьева Г.В., 1999; Величко М.А., 1996; Зюбина Л.Ю., 2000; Кирилкина Т.А. и соавт., 1999).

В то же время, вопросы, связанные с частотой разнообразной соматической патологией, обусловленной дефицитом железа, до сих пор до конца не изучены (Дворецкий Л.И., 1997, 2001). Определение частоты распространенности соматической патологии среди взрослых городских жителей с ЖДС, проживающих в районах с различным уровнем антропогенного загрязнения атмосферного воздуха, позволит прогнозировать добавочный (атрибутивный) и относительный риск развития соматической патологии, связанный с уровнем антропогенного загрязнения атмосферного воздуха. Это поможет определить мероприятия, направленные на предупреждение роста первичной заболеваемости взрослого городского населения ЖДС.

Все вышеизложенное свидетельствует об отсутствии исследований, посвященных комплексной оценке факторов риска и их вклада в развитие и прогноз ЖДС, а следовательно, и отсутствии первичной и вторичной профилактики дефицита железа, основанной на знании факторах риска этих состояний. Это говорит об актуальности исследования факторов риска развития и неблагоприятного прогноза железодефицитных состояний среди взрослого городского населения Сибири. Решение вышеуказанного комплекса вопросов, имеющих важное гигиеническое и социально-экономическое значение и требующих системного и комплексного подхода, было положено в основу настоящей диссертационной работы.

Цель работы. Оценить распространенность, факторы риска генеза и неблагоприятного прогноза железодефицитных состояний среди взрослого городского населения Сибири (на примере г. Иркутска).

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить распространенность ЖДС среди взрослого городского населения Сибири (на примере г. Иркутска).

2. Оценить особенности питания, социально-бытовые и биологические факторы как факторы риска возникновения и исхода различных форм ЖДА.

3. На основе определения микроэлементов в сыворотке крови больных же-лезодефицитной анемией оценить роль микроэлементного статуса как фактора риска развития и неблагоприятного прогноза ЖДА.

4. Провести гигиеническую оценку загрязнения атмосферного воздуха, среды обитания взрослого населения типичного сибирского города с проведением ранжирования административных территорий города и выделением контрастных по уровню загрязнения атмосферного воздуха территорий.

5. Исследовать распространенность ЖДС среди взрослого городского населения, проживающего в контрастных по уровню антропогенного загрязнения районах. Определить прогноз ожидаемого роста первичной заболеваемости взрослого населения ЖДА при существующем уровне загрязнения атмосферного воздуха.

6. Определить атрибутивный и относительный риск соматической патологии среди взрослой городской популяции с ЖДС, проживающей в районе интенсивного загрязнения.

Научная новшна и теоретическая значимость работы определяются:

• Впервые установлены особенности распространенности ЖДС (ЛДЖ и ЖДА) среди взрослого городского населения Сибири в соответствие с рекомендациями экспертов ВОЗ на основе проведения эпидемиологического обследования.

• Впервые выполнена комплексная гигиеническая оценка особенностей питания, социально-бытовых условий и биологических факторов как факторов риска развития и прогноза ЖДА у взрослых городских жителей Сибири, отражающая высокий относительный риск воздействия этих факторов на развитие отдельных форм ЖДА.

• Показана значимость особенностей питания, в частности, несбалансированной по содержанию животного белка, микроэлементов (гемовош железа, меди, цинка), витаминов (С) пищи, потребляемой взрослыми горожанами, для формирования крайней степени дефицита железа - ЖДА у взрослого городского населения Сибири.

• Впервые выявлена зависимость между гипополимикроэлементозом (железа, цинка и меди), развивающимся в крови взрослых горожан с ЖДА вследствие пищевого полидефицита, и степенью тяжести ЖДА.

• Доказана высокая распространенность ЖДС в районах интенсивного загрязнения, связанная с воздействием антропогенного загрязнения атмосферного воздуха на взрослое городское население.

• Выявлена специфика влияния загрязнений атмосферного воздуха на снижение фагоцитарной активности лейкоцитов к действию патогенных причин, на фоне которой формируются неспецифические полиэтиологические заболевания, ведущие к формированию дефицита железа и развитию его крайней степени выраженности - ЖДА.

• Установлено влияние суммарного загрязнения атмосферного воздуха на рост первичной заболеваемости причинными болезнями ЖДС среди взрослой городской популяции как «условно грязных», так и «условно чистых» районов, как экзогенного фактора риска развития ЖДА.

• Впервые получен прогноз ожидаемого роста первичной заболеваемости взрослого городского населения ЖДА и причинными болезнями ЖДС при существующем уровне загрязнения атмосферного воздуха городской среды Сибири.

• Впервые выполнена количественная оценка относительного и атрибутивного риска соматической патологии среди взрослой городской популяции с ЖДС, связанной с воздействием загрязнения атмосферного воздуха.

• Обосновано включение в лечебно-профилактические программы ЖДС мик-роэлементсодержащих комплексов и их влияние на отдаленный прогноз.

Практическая значимость работы и внедрение в практику

• Полученные данные о распространенности ЖДС в типичном городе Сибири позволяют решать задачи дальнейшего развития терапевтической и гематологической помощи взрослому населению. Особое внимание необходимо уделить районам интенсивного загрязнения, где частота ЖДС наиболее высока.

• Результаты исследования позволили определить факторы риска развития ЖДС у взрослого городского населения Сибири, обосновать причины роста первичной заболеваемости ЖДС у взрослой популяции, а также разработать основные направления оздоровительных мероприятий, направленных на профилактику ЖДС.

• Полученные данные по медико-экологическому ранжированию территории города используются для проведения регулярного скринингового анкетирования взрослого населения на предмет выявления дефицита железа в «условно грязных» районах и дальнейшего углубленного обследования всех лиц с признаками дефицита железа.

• Разработаны доступные для врачей общей практики критерии для оптимального подбора диспансерных групп длительного наблюдения и проведения терапии как больных ЖДА, так и лиц с ЛДЖ. Полученные результаты позволят впервые целенаправленно проводить первичную и вторичную профилактику ЖДС в выделенных группах риска взрослых лиц.

• По результатам исследований разработаны и внедрены в практику следующие нормативно-методические документы:

- Методические рекомендации «Железодефицитные состояния среди взрослого городского населения Сибири» (Утв. ЦМК ИГМУ, 2000);

- «Экстрагенитальная патология в практике терапевта» (Утв. ЦМК ИГМУ, 2002);

- «Факторы риска развития железодефицитной анемии» (Утв. ЦМК ИГМУ, 2004);

- «Методические рекомендации по профилактике железодефицитных состояний среди взрослого городского населения Сибири» (Утв. ЦГСН Иркутской обл., 2005);

- методические рекомендации «Донозологическая диагностика ЖДА и улучшение медико-профилактического обслуживания взрослого городского населения» (Утв. Комитетом здравоохранения администрации Иркутской области, 2000);

- методические рекомендации «Факторы риска ЖДС и их профилактика» (Утв. главным управлением здравоохранения администрации Иркутской области,2005);

• Результаты работы использованы при подготовке целевой программы «Профилактика заболеваний, связанных с дефицитом железа в структуре питания населения Иркутской области» и внедрены в работу городских центров Госсанэпиднадзора;

• Материалы исследований отражены в монографии «Факторы риска развития и неблагоприятного прогноза ЖДС» (Иркутск: РИО ИГИУВа, 106 е., 2005), «Железодефици гные состояния» (Иркутск: РИО ИГИУВа, 104 е., 2005).

Апробация результатов исследований

Материалы диссертации докладывались и обсуждались:

- на итоговых научных конференциях ИГМУ (Иркутск, 2000,2002,2004);

- на Республиканской конференции «Актуальные вопросы здоровья коренного населения Сибири» (Улан-Удэ, 2001); областной конференции терапевтов, посвященной 80-летнему юбилею академика РАМН Седова К.Р. (Иркутск, 2001 год); на областной научно-практической конференции терапевтов (Иркутск, 2002, 2003); на IV Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Irkutsk - Grenoble - Ulan Bator, 14-15 октября 2003);

- на семинарах по социально-гигиеническому мониторингу и заседаниях, посвященных обсуждению проекта целевой программы «Профилактика заболеваний, связанных с дефицитом железа в структуре питания населения Иркутской области» (Иркутск, декабрь 2003; август 2004г);

- на научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области: проблемы и пути решения» (2003);

- на I областной научно - методической конференции «Организационно-правовые и методические аспекты развития профилактической медицины в Иркутской области» (Иркутск, 6-9 апреля 2004 года); на Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 9-10 сентября 2004 года);

- на Всероссийских научно-практических конференциях в г. Ангарске (1999, 2002); г. Красноярске (2003); на Всероссийской конференции «Иммунологический мониторинг и иммунореабилитация» (Москва,2002);

- на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины» (Москва,2004);

- на заседании Президиума Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН (Иркутск, 02.12.2004).

- материалы исследования использованы в работе городских центров Госсанэпиднадзора, в работе МУЗ поликлиник № 1, 6, 9 города Иркутска; в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии Иркутского государственного медицинского университета, а также для преподавания врачам на тематическом цикле усовершенствования врачей «Актуальные

вопросы терапии» и циклах предсертификационной подготовки врачей по специальности «Внутренние болезни».

На основе материалов проведенной работы изданы методические рекомендации и монография «Факторы риска развития и неблагоприятного прогноза железодефицитных состояний».

Положения, выносимые на защиту:

1. Высокий показатель распространенности железодефицитных состояний у взрослого городского населения Сибири формируется под воздействием комплекса экзогенных и эндогенных факторов. Частота ЖДС у взрослых жителей района более интенсивного загрязнения в 2,5 раза выше частоты распространенности ЖДС у взрослых жителей района менее интенсивного загрязнения.

2. У более половины взрослых горожан Сибири фактическое питание не-сбалансировано и отличается дефицитом потребления белка животного происхождения, эссенциальных микроэлементов (гемового железа, цинка, меди), витаминов (С, В], В2).

3. На основе математического анализа выделены наиболее значимые факторы риска развития и прогноза различных форм ЖДА в неорганизованной популяции взрослого городского населения Сибири. При этом оценка показателя отношения шансов ЖДА позволяет провести их количественное сопоставление.

4. Полидефицит эссенциальных микроэлементов (железа, ципка и меди), определяемый в сыворотке крови, является фактором риска развития всех форм ЖДА и в случае отсутствия его медикаментозной коррекции фактором риска неблагоприятного прогноза ЖДА.

5 Установлена зависимость между уровнем суммарного загрязнения атмосферного воздуха и показателем первичной заболеваемости ЖДА, а также показателями первичной заболеваемости причинными болезнями ЖДС. Возможным патогенетическим механизмом возникновения соматической патологии под влиянием суммарного загрязнения атмосферного воздуха является снижение фагоцитарной активности лейкоцитов. 6. Распространенность соматической патологии значительно выше среди лиц с дефицитом железа, проживающих в районе интенсивного загрязнения, по сравнению с больными ЖДС, проживающими в районе менее интенсивного загрязнения.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 работ в журналах, сборниках, материалах конференций и симпозиумов. Изданы 2 монографии.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 301 страни-

цах, иллюстрирована 45 рисунками и 65 таблицами. Список литературы содержит 402 источника: 252 отечественных и 150 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, методы и объем исследований

Для достижения цели и решения поставленных задач проведено комплексное эпидемиологическое, социально - гигиеническое, гигиеническое, клинико-инструментальное, лабораторное и математико-статистическое исследование.

I. Исследование эпидемиологии ЖДС среди взрослого городского населения Сибири па примере г. Иркутска предусматривало:

1. Скрининговое эпидемиологическое исследование распространенности ЖДС по унифицированной карте для выявления лиц с дефицитом железа и определение гемоглобина у 59 649 человек в возрасте от 18 до 70 лег в пяти районах города Иркутска (Октябрьском, Свердловском, Кировском, Куйбышевском и Ленинском). Выбор районов определялся необходимостью получения объективной оценки распространенности ЖДС в районах с различным уровнем антропогенного загрязнения атмосферного воздуха. Объем формирования выборки, т.е. выбор контин-гентов среди населения в обследуемых районах, составил от 7 до 10% от общего количества взрослого населения. В последующем всех лиц с признаками дефицита железа, а также с концентрацией гемоглобина ниже 120 г/л у женщин и у мужчин ниже 130 г/л, направляли на исследование показателей трапспортного обмена железа и углубленное кли-нико-гематологическое обследование. Во время исследования гемоглобина и показателей транспортного железа у «условно больных» не было активных воспалительных процессов.

2. Ретроспективный анализ 56000 амбулаторных карт взрослых иркутян из

5 районов города, обратившихся за амбулаторно-поликлинической помощью в 1999 году, как по поводу анемии, так и по любому другому поводу.

3 Определение распространенности железодефицитной анемии у беременных по результатам ретроспективного анализа 450 карт беременных, наблюдающихся в женской консультации № 1 в 1999 году.

II. Исследование факторов риска генеза ЖДА как крайней степени дефицита железа включало в себя:

1. Проведение социологического опроса 2385 взрослых горожан (1563 женщины и 822 мужчины) в возрасте от 19 до 69 лет по специальной анкете, включающей в себя вопросы по социально-экономическому положению опрашиваемых;

2. Гигиеническую оценку фактического потребления пищи методом суточного воспроизведения питания за два непоследовательных дня (1160 взрослых лиц: 603 женщины и 557 мужчин), отобранных для исследо-

вания методом случайной выборки, с однократным определением гемоглобина в крови цианметгемоглобиновым методом (235, 157) в день первого суточного опроса. Ввод данных в компьютер и расчет потребления нутриентов и энергии пищи осуществлялось с использованием компьютерной программы с базой данных, основанной на таблицах химического состава продуктов и блюд в соответствие со справочником по химическому составу пищевых продуктов (Скурихин И.М. и соавт., 1984, 1987). Анализ проводился с использованием программы SPSS 6.0 for Windows. При выявлении сниженного уровня гемоглобина проводилось исследование показателей транспортного обмена железа и углубленное клинико-лабораторное обследование на предмет верификации ЖДА и ее причины.

3. Проведение анализа содержания железа в хлебе по результатам 62 проб муки высшего, первого, второго сортов, овсяной муки и муки X - пекарской обдирной ржаной, проведенных в Центре Государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Иркутской области (главный врач Кауров ПК.).

4. Обсервационное исследование случай-контроль в группе взрослых больных с ЖДА (434 чел.) в возрасте от 19 до 69 лет и 527 человек без ЖДА, отобранных в исследование методом случайной выборки из той же популяции обследованных на фактическое питание (контрольная группа) для определения факторов риска развития ЖДА. Анализировались следующие факторы:

- социально-бытовые (социальный статус пациента, численность семьи, среднемесячный доход на одного члена семьи, особенности питания); при оценке воздействия фактора «употребление во время еды чая или кофе: за «крепкий» чай принимался чай, приготовленный из расчета 30,0 г заварки па 250,0 мл кипятка; за «крепкий» кофе принимался кофе, приготовленный из расчета более 15, 0 г кофе на 200,0 мл кипятка».

- биологические: наследственно - генетические (наличие ЖДА у матери пациента; возраст матери на моменг рождения пациента; каким ребенком по счету пациент родился в семье; наличие у матери пациента болезней, сопровождающихся хроническими кровопотерями; группа крови по системе ABO); анатомо-физиологические данные (возраст пациента, пол, индекс массы тела, донорство, наличие источника кровопотерь, неинфекционного энтероколита); акушерский анамнез у женщин (длительность и обильность менархе, количество беременностей, родов, абортов, сроки наступления последующей беременности по отношению к предыдущей, длительность лактации). Рассчитывался показатель отношения шансов(гг), по существу аналогичный показателю относительного риска (Румянцев Г.И и соавт., 2000; Флетчер Р., 2004). В работе был использован критерий соответствия «X2», который отражает связь между фактором риска и развитием ЖДА.

5. Гигиеническая оценка загрязнения атмосферного воздуха, как возможного фактора риска развития ЖДС. Для характеристики загрязнения атмосферного воздуха городской среды были использованы отчетные материалы территориального управления по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды и Центра Госсанэпиднадзора в г. Иркутске за пятилетний период с 1999 по 2003 годы. Степень загрязнения атмосферного воздуха комплексом вредных примесей оценивалась по суммарному показателю загрязнения, учитывающему класс опасности вредных веществ и эффект суммации (Буштуева К.А. и соавт., 1979, 1985; Онищенко ГГ. и соавт., 2002). Гигиеническая оценка различий районов города была проведена с помощью метода эколого-гигиеничес-кого ранжирования территорий по комплексным показателям загрязнения атмосферного воздуха и здоровья населения. Анализ состояния здоровья популяции взрослых горожан проводился гго общепринятым методикам, рекомендованным Минздравом РФ и рядом авторов (Велич-ковский Б.Т., 1992; Румянцев Г.И., 2001; Гичев Ю.П., 1994). Оценка со-сюяния здоровья производилась по отношению суммарного показателя первичной заболеваемости на территории города Иркутска к областному показателю, на территории района - к региональному показателю города.

III. Исследование частоты распространенности и частоты возникновения новых случаев соматической патологии.

Заболеваемость соматической патологией исследована у 2357 лиц с дефицитом железа в течение 5 лет диспансерного наблюдения (I группа наблюдения). В контрольную группу, сопоставимую с первой группой наблюдения по возрасту, полу и социальному статусу, вошли 157 человек без признаков дефицита железа (П группа наблюдения). Определен добавочный (атрибутивный риск - AR) и относительный риск (RR) развития соматической патологии у лиц с ЖДС, связанной с проживанием в районе интенсивного загрязнения. Расчет AR и RR проводился по общепринятым формулам, описанным в руководстве по клинической эпидемиологии Р. Флетчера (2004).

IV. Изучение факторов риска, оказывающих неблагоприятное воздействие на выздоровление больных с основными формами ЖДА.

Проведено проспективное исследование исхода ЖДА у 312 больных ЖДА. В результате такого обследования были выделены 2 группы больных: группа без выздоровления (114 чел.) и группа с выздоровлением (198 чел.). Для выявления неблагоприятных факторов риска для выздоровления больных с ЖДА, проведена оценка влияния социально-бытовых, биологических факторов и особенностей пищевого рациона на прогноз ЖДА в группе 114 больных без выздоровления (основная группа) и группе 198 больных с выздоровлением (контрольная группа). Группы подвергнуты сравнительному анализу с помощью метода «случай-контроль». Определялось отношение шансов (гг) и критерий соответствия «X2». Кроме этого,

проведена процедура ранжирования исследуемых факторов риска, имеющих значение для развития ЖДА с помощью критерия ранговой корреляции Спирмена (R s) (Гланц С., 1999).

V. Общеклинические и лабораторные методы исследования.

С целью верификации диагноза ЖДА и других соматических заболеваний использовались современные методы диагностики, включая лабораторные, биохимические, функциональные, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические. При этом концентрация гемоглобина определялась гемоглобинцианидным методом; подсчитывали количество эритроцитов в периферической крови фотоколориметрически, рассчитывали цветовой показатель, гематокрит. Всем больным определялись показатели обмена железа. Венозная кровь для анализа забиралась в утренние часы. До взятия крови больные препаратов железа не получали. Определение сывороточного железа (СЖ) и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) проводилось при помощи наборов химических реактивов фирмы «Лахема» (Чешская республика) БИО-ЛА-ТЕСТ «Железо» и БИО-ЛА-ТЕСТ «Общая железосвязывающая способность». После определения СЖ и ОЖСС рассчитывали коэффициент насыщения железом трансферрина (КНТ). Исследование ферритина сыворотки проведено у 198 больных им-мунорадиометрическим методом с использованием наборов «Ирмо-Ферритин» на базе Иркутского областного диагностического центра.

VI. Исследование содержания некоторых микроэлементов у больных ЖДА.

Проведено исследование содержания 5 микроэлементов в крови у 162 больных с ЖДА и 18 практически здоровых лиц. Вссго проведено 1710 проб для исследования 5 микроэлементов, в том числе: 3 эссенциальных микроэлемента (медь, железо, цинк), один условно эссенциальный (литий) и один токсичный (свинец). Исследование микроэлементов проводили до назначения комплексной терапии и через 30 дней от начала лечения.

Для определения микроэлементного состава в образцах сыворотки крови использован колориметрический метод без депротешшзации. Исследование микроэлементного состава крови осуществляли совместно с к.м.н. Л.А. Николаевой в центральной научно-исследовательской лаборатории Иркутского государственного медицинского университета (директор Макаров O.A.).

Определение лития проводилось на анализаторе электролитов «Synchron E1-ISE» фирмы «BECKMAN/COULTER»(HpKyTCKHH областной диагностический центр).

VII. Исследование показателей фагоцитоза.

Исследование показателей фагоцитоза проведено у 196 больных с ЖДА и 157 лиц без ЖДА (у 84 взрослых горожан Свердловского и 73 взрослых жителей Октябрьского районов) в лаборатории клинической иммунологии Иркутского областного диагностического центра. Определяли фагоцитоз (%), фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, показатели ме-

таболической активности нейтрофилов (хемилюминесценции-mv): пик хе-милюминесценции спонтанный и индуцированный, индекс стимуляции.

VIII. Статистические методы.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на компьютере Pentium с помощью программы «Биостатистика» для Windows, версия 4.03 (Гланц С., 1999) и SPSS для Windows, версия 10.5. Для выявления силы и характера связи количественных показателей проводился линейный и множественный регрессионный анализ с вычислением коэффициентов корреляции. Определение различий между группами больных проводилось по t - критерию и непараметрическим статистикам (X2). Для оценки эффекта проживания лиц с дефицитом железа в районе интенсивного загрязнения на заболеваемость соматической патологией рассчитывался атрибутивный риск (AR) и относительный риск (RR). Для выявления факторов риска формирования и npoi ноза ЖДА применен метод «случай-контроль», который позволяет сравнить частоту предполагаемого фактора риска (обычно называемого воздействием) в основной и контрольной группах (Флетчер Р., 2004). Применение этого метода для сравнения двух групп пациентов с ЖДА и без ЖДА, а также сравнения группы лиц с выздоровлением с группой лиц без выздоровления ЖДА, позволило определить риск развития ЖДА при различных воздействиях и риск неблагоприятного прогноза ЖДА при воздействии различных факторов. Оценка факторов риска для развития ЖДА и неблагоприятного прогноза ЖДА проводилась по показателю отношения шансов(гт). Математико-статистические методы проведены с помощью кандидата математических наук Мишиной М.Г.

Результаты исследований и их обсуждение 1. Анализ распространенности и клинико-эпидемиологической характеристики ЖДС среди взрослого городского населения Сибири

Проведенное скрининговое эпидемиологическое обследование 59649 взрослых горожан в возрасте от 18 до 70 лет позволило выявить дефицит железа у 15489 (26%) взрослых жителей, считающих себя практически здоровыми. Распространенность дефицита железа среди взрослых сибиряков по критериям ВОЗ составила 260,0±31,0 на 1000 взрослых лиц. Среди лиц с дефицитом железа распространенность железо дефицитной анемии составляла 115,0±1б,1 на 1000 взрослых горожан, латентного дефицита железа (ЛДЖ) - 98,0±12,1 на 1000 взрослых. У женщин распространенность ЖДС была в 4,2 раза выше распространенности ЖДС у мужчин (380,0 ±41,6 и 90,0 ±11,3 на 1000 взрослых соответствующего пола), Р<0,01. Наши данные о распространенности ЖДС в Сибири оказались несколько выше данных о распространенности ЖДС у женщин Севера (380,0 прошв 363,0 на 1000 женщин) и в 2,4 раза ниже распространенности ЖДС среди мужчин Севера (90,0 против 221,0 на 1000 мужчин). Распространенность ЖДА среди женщин и мужчин Сибири была в 1,7 и 1,2 раза соответ-

ственно выше распространенности ЖДА среди женшин и мужчин Москвы (94,0 и 43,0 на 1000 обследованных) (Еременко Л.Л., 1991).

Самая высокая распространенность железодефицитных состояний отмечалась в группе мужчин 30-49 лет (132,5±14,6 на 1000 взрослых мужчин соответствующего возраста) и группе женщин в возрасте от 20 до 49 лет (463,9±51,0 на 1000 женщин аналогичного возраста). Минимальный уровень заболеваемости ЖДС наблюдался как у мужчин, так и у женщин в возрасте 18-19 лет (50,0 и 115,0 на 1000 мужчин и женщин соответствующего возраста). Таким образом, данные о распространенности ЖДС среди различных иоло-возрастных групп взрослого населения Восточной Сибири имеют свои особенности и несколько отличаются от данных распространенности ЖДА в других регионах России, например, от распространенности ЖДА в Дагестане, где наиболее высокая частота ЖДА наблюдалась в группе лиц до 20 лет (Ахмеданов C.LLL, 2000). Установлено, что нарастание ЖДС в возрасте до 49 лет у женщин, и до 39 лет у мужчин связано с накоплением у них в этом возрасте соматической патологии, сопровождающейся повышенным расходованием железа с постепенным истощением его запасов, а у женщин - еще и потерями железа, связанными с повторными беременностями, родами и абортами.

Анализ причин, вызывавших дефицит железа у взрослой городской популяции, показал, что основной причиной ЖДС являлись хронические кровопотери (70,0%). У большинства больных (62,4%) обнаруживались несколько источников хронической кровопотери. Наиболее частыми источниками кровопотерь в структуре причин ЖДС у мужчин являлись кровотечения из желудочно-кишечного тракта (54,1%) и геморроидальные кровотечения (43,2%), небольшие по объему, но продолжающиеся в течение длительного времени; анамнестические указания на эрозии, язвы желудка и 12-ти перстной кишки, дивертикулез, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и носовые кровотечения (29,6%). У женщин наиболее частыми источниками кровопотерь были маточные (79,6%) и геморроидальные (31,6%) кровопотери Анализ причин ЖДС у взрослой городской популяции позволил определить еще одну закономерность, имеющую значение для распространенности ЖДС в Сибири. Этой закономерностью являлась длительность существующих источников хронических кровопотерь. Установлено, что средняя продолжительность периода от момента установления источника кровопотери (кровоточащей язвы, хронического кровоточащего геморроя, миомы матки, внутриматочной спирали) до момента диагностики ЖДС во время скринингового обследования, составляла 54,3 ±6,7 месяцев. Обнаружена обратная корреляционная зависимость уровня сывороточного железа, а также показателя КНТ у обследованной взрослой городской популяции от длительности существования источника хронической кровопотери (г= - 0,71 и f= - 0,68 соответственно). Совершенно очевидно, что своевременная хирургическая коррекция источников хрониче-

ских кровопотерь у взрослых горожан могла быть фактором, способствующим снижению дефицита железа среди сибиряков

Второе место в структуре причин ЖДС занимала алиментарная недостаточность (15,0%), развивающаяся у взрослой популяции вследствие недостаточного содержания мяса в пищевом рационе. У 13,6% больных причиной ЖДС явился повышенный расход железа в период роста, беременности и лактации, у 1,0% - резорбционная недостаточность. У 0,4% больных ЖДС причину дефицита железа обнаружить не удалось. Таким образом, еще одной особенностью распространенности ЖДС в Сибири явилась высокая распространенность алиментарного дефицита железа.

По результатам скринингового эпидемиологического исследования железодефицич ная анемия легкой степени была установлена у 88,6%, средней степени тяжести - у 11,4%. Тяжелая степень анемии не наблюдалась ни у мужчин, ни у женщин. У всех больных анемия носила гипохром-ный характер.

Распространенность ЖДА по данным ретроспективного анализа амбулаторных карт составила 49,0±9,2 на 1000 взрослого населения (21,0±3,4 и 67,0±7,9 на 1000 взрослых мужчин и женщин соответственно). Она оказалась в 1,7 раза выше распространенности ЖДА по данным обращаемости в поликлинику (29,0 ± 7,6 на 1000 взрослых лиц: 9,0+3,1 и 42,0±9,6 на 1000 взрослых мужчин и женщин соответственно) и почти в 4 раза ниже распространенности ЖДА по данным скринингового обследования.

Из 2739 больных ЖДА, выявленных по результатам ретроспективного анализа амбулаторных карт (2277 женщин и 462 мужчины) легкая степень анемии отмечалась у 2031 (74,2%) больных, среднетяжелая - у 618 (22,6%) и тяжелая - у 90 (3,2%) больных.

Количество мужчин и женщин в группах с легкой, среднетяжелой и тяжелой формами ЖДА достоверно не отличалось (Р>0,05). То есть степень тяжести ЖДА не была связана с полом больного.

В 68,4% случаев обращений взрослых горожан за амбулаторно-поликлинической помощью ЖДА не диагностировалась. Итак, еще одной закономерностью, характеризующей распространенность ЖДС среди взрослого городского населения Сибири, являлось отсутствие у врачей различных специальностей настороженности в отношении выявления дефицита железа у взрослого городского населения.

Распространенность ЖДА у беременных женщин (по данным ретроспективного анализа 450 карт беременных) условно чистого (Октябрьского) района в возрасте от 20 до 39 лет составляла 356,0±14,1 на 1000 беременных женщин. Она оказалась в 5,7 раз выше распространенности ЖДА по данным обращаемости у небеременных женщин, проживающих в этом же районе (63,0±80,7 на 1000 небеременных женщин аналогичного возраста). Разница в распространенности ЖДА в группе беременных и небеременных женщин была достоверной (Р<0,01) и свидетельствовала о том, что беременность являлась фактором риска развития ЖДА среди городских

женщин фертильного возраста. Легкая степень ЖДА встретилась у 76 (47,5%) беременных, среднетяжелая - у 73 (45,6%) и тяжелая - у 11 (6,9%) беременных женщин. Таким образом, у беременных женщин достоверно (Р< 0,05) чаще встречались среднетяжелая и тяжелая формы ЖДА.

Клинические проявления анемического и сидеропенического синдромов разной степени выраженности обнаруживались у всех больных же-лезодефицитпой анемией. Наблюдалась сильная прямая корреляция между концентрацией гемоглобина и степенью выраженности анемического синдрома (г=0,87). Содержание ферритина в крови было достоверно снижено при всех стадиях дефицита железа (Р<0,05). Наблюдалась обратная корреляционная зависимость между степенью тяжести ЖДА и концентрацией ферритина в крови (г=-0,79).

2. Анализ оценки факторов риска развития ЖДС

Исследования, проведенные в последние годы, убедительно демонстрируют существование факторов, способствующих развитию железоде-фицитных состояний. Как было показано выше, взрослое городское население Сибири оказалось уязвимым к дефициту железа. Поэтому в работе проведен скрупулезный анализ возможных факторов риска развития желе-зодефицитных состояний у взрослого городского населения.

2.1. Анализ оценки социально-бытовых и алиментарных факторов риска

развития ЖДС

Дефицит железа признается одной из наиболее распространенных болезней пищевой недостаточности во всем мире (ВОЗ, 1993).Содержание железа в пище и факторы, влияющие на его усвояемость, являются основными детерминантами обеспеченности населения железом и распространенности железодефицитных состояний (Тутельян В.А., 1999; Хокси Д.К., 1998; Добровольский В.В., 1987). Ведущими факторами, определяющими выбор пищевых продуктов, являются стоимость и пищевые привычки (Шибанова Н.Ю., 1998; БатШ-НШ I. Ы а1., 1998).

Результаты нашего исследования, направленные на выявление возможных факторов риска развития ЖДС среди взрослого городского населения Сибири, позволили установить следующие особенности воздействия социально-экономического характера на взрослую городскую популяцию сибиряков. Во-первых, у четверти взрослых горожан отмечался сниженный уровень доходов (менее 1500 руб. в месяц). Во-вторых, расходы на питание на одного человека составляли от 1531 рубля до 899 рублей в месяц. Таким образом, у одной четверти сибиряков из-за сниженного среднемесячного дохода была существенно снижена покупательная способность полноценных продуктов питания (мяса, молока, рыбы, птицы, яиц, фруктов), являющихся источниками питательных веществ, витаминов, макро и микронутриентов.

Эти данные были подтверждены результатами изучения фактического потребления пищи 1160 взрослыми горожанами методом «суточного воспроизведения питания». У 77,0% взрослых горожан наблюдался дефи-

цит потребления мясных и молочных продуктов, у 63% - дефицит потребления рыбы, у 57% - дефицит потребления овощей и фруктов. У 75,1% обследованных отмечалось преобладание в суточном рационе хлеба, круп, макаронных изделий, картофеля, растительного масла. Следовательно, макроструктура потребления пищевых продуктов взрослого населения города не обеспечивала достаточное поступление пищевых и биологически активных веществ.

Сравнение величин потребления энергии с рекомендуемыми для данных категорий мужчин и женщин с учетом степени тяжести труда показал. Уровень потребления 2684,0 ккал для мужчин I, II, III групп физической активности, 3068,0 ккал - для мужчин IV, V группы физической активности с тяжелым трудом и очень тяжелым физическим трудом, 2158 ккал - для женщин с I, II, III группой физической активности близок к рекомендуемой величине (Таблица 1).

Таблица 1

Потребление энергии и пищевых веществ взрослым населением

Показатель Мужчины (п-557) М+ш Женщины (п=603) М+т

I, IT, III группы физической активности (п=436) IV, V группы физической активно-сги (п=121) I, II, III группы физической aici ивносги

Калорийность (ккал) 2684,0±426,0 3068,0±460 2158±486

Белки (всего) 69,8±8,3 78,2±7,4 58,2±4,9

% от энергетической ценности рациона 10,4±4,7 10,2±5,3 10,8

Белки животные, г 29,2±4,4 31,7±8,5 24,5±9,4

% от потребления общего белка рациона 41,9 ±3,4 40,6±1,6 42,2+2,4

Жиры, г 88,0±14,0 97,8±19,0 78,9+14,0

% от энергетической ценности рациона 29,5±3,0 28,7±6,0 28,9±3,0

Углеводы, г 403,3±68,0 468,6±82,0 325,3+76,0

% от энергетической ценности рациона 60,1 ±4,2 61,1±6,0 60,3+4,5

В ю же время, в питании отмечалась разбалансированность, дефицит потребления питательных веществ, аскорбиновой кислоты, витамина Вь В2, железа, цинка, меди независимо от характера физической активности и принадлежности к возрастной группе. Этот дефицит достоверно отличался от гигиенических требований (Р<0,05). Дефицит потребления животного белка у мужчин и женщин с различной степенью физической активности составлял от 4,7% до 22% (табл. 2).

Таблица 2

Особенности химического состава суточных рационов питания взрослых _горожан__

№ Показатели % от физиологических норм

1. Дефицит животного белка от 4,7% до 22%

2. Дефицит животного жира от 2,6% до 6,3%

3. Дефицит общего железа от 4,9% до 35,6%

-мужчины 4,9

-женщины 35,6

4. Дефицит меди 18,7

5. Дефицит цинка 7,6

6. Дефицит аскорбиновой кислоты 30,5

7. Дефицит тиамина 13,7

8. Дефицит рибофлавина 23,6

Собственные данные по обеспеченности суточного рациона питания взрослого городского населения питательными веществами, витаминами несколько отличаются от исследований других авторов. Так, по данным Н.Ю.Шибановой (1998), проведшей гигиеническую оценку питания населения города Кемерова, дефицит потребления общего и животного белка, витаминов, кальция и фосфора характерен для студентов города Кемерова, а взрослое трудоспособное население потребляет достаточное количество белков и жиров и недостаточное количество витаминов.

По данным нашего исследования, социально-экономический статус взрослых горожан оказывал определяющее влияние на потребление питательных веществ, витаминов, макро - и микроэлементов, и поэтому оказывал влияние на формирование ЖДС среди данной популяции. Низкий уровень среднемесячного дохода на одного члена семьи (менее 2 187 рублей в месяц) являлся фактором риска почти всех форм ЖДА за исключением ЖДА вследствие повышенного расхода железа. Особенно выраженный риск воздействия низкого среднемесячного дохода наблюдался у больных с алиментарной (п-15,5;Х2- 31,46; Р<0,001), резорбционной (гт -7,5; X2 9,41; Р<0,002) и постгеморрагической ЖДА (гг - 6,0; X2 - 39,03; Р<0,001). Достоверно чаще риск развития ЖДА вследствие повышенного расхода железа наблюдался у домохозяек (гг - 8,0; X2 - 8,21; Р<0,004), алиментарной ЖДА - у лиц из больших семей (гг - 16,6; X2- 37,7; Р<0,001) и пенсионеров (гг - 4,3; X2- 4,97; Р<0,026), постгеморрагической ЖДА - у инвалидов (гг -5,5; X2 - 8,49; Р<0,033) и рабочих (гг - 2,3; X2- 22,4; Р<0,001).

В работе показано, что потребности в белке животного происхождения максимум удовлетворялись на 87,8%, минимум на 69,6% от гигиенических требований. Это вызывало серьезное беспокойство, так как в свете изучаемой проблемы было очевидно, что рацион питания взрослого городского населения был существенно обеднен источниками биологически наиболее доступного железа. Также было установлено, что жировая часть

рациона покрывала потребность в энергии на 27,0-32,0% от суточного потребления энергии (при гигиеническом нормативе от 29 до 35%), при этом наблюдался дефицит животных жиров, что также уменьшало долю продуктов, обеспечивающих поступление в организм железа.

Дефицит потребления белка животного происхождения оказался фактором риска как для развития ЖДА в целом (гг-3,7; X2 -50,1; Р<0,001), так и для всех форм ЖДА за исключением ЖДА вследствие повышенного расхода железа. Особенно выраженное воздействие дефицит потребления животного белка оказывал на возникновение алиментарной (гг -25,3; X2 -46,3; Р<0,001), резорбционной (гг -16,6; X2- 18,59; Р<0,001) и эссенциаль-ной (гг -16,0; X - 5,26; Р<0,022) форм ЖДА. Шанс развития постгеморрагической ЖДА при дефиците потребления взрослыми горожанами животного белка составлял 2,1 (X2 - 8,1; Р<0,05). Корреляционный анализ обнаружил прямую корреляционную связь между потреблением белка животного происхождения и концентрацией ферритина (г=0,10; Р<0,05).

Обнаруженная при расчете витаминной обеспеченности взрослой городской популяции значительная степень недостаточности в питании витамина В] (среднегрупповое потребление мужчинами составляло 1,26=10,13; женщинами - 0,98 ± 0,06) и В2 (среднегрупповое потребление мужчинами составляло 1,4±0,21; женщинами - 1,11 ±0,19 мг в день) позволило предположить влияние этого фактора на распространенность ЖДА. Однако, как оказалось, дефицит потребления витамина В[ и Вг не оказывал достоверного влияния на развитие ЖДА у взрослой городской популяции. Потребление витамина «С» было также ниже гигиенического норматива во всех группах физической активности, как у мужчин, так и у женщин (Р<0,05). Как известно, аскорбиновая кислота образует комплекс железа, растворимый в кислой среде желудка, и поддерживает растворимость железа в щелочной среде тонкой кишки (Насолодин В.В., 1999, 2003, 2005). Недостаточное поступление аскорбиновой кислоты с пищей с этой точки зрения могло способствовать развитию ЖДС у взрослых горожан. Наше предположение было подтверждено развитием у 22,3% лиц с дефицитом потребления аскорбиновой кислоты ЖДА. При этом различия в частоте развития ЖДА у лиц с дефицитом аскорбиновой кислоты и без него оказались достоверны (Р<0,05). Также была выявлена умеренная прямая корреляционная зависимость между уровнем потребления взрослыми горожанами аскорбиновой кислоты и содержанием железа в сыворотке крови (1=0,61). Наблюдался достоверный риск развития ЖДА в целом в условиях воздействия фактора дефицита потребления аскорбиновой кислоты (гг -2,5; X2 - 26,6; Р<0,001). Наиболее выраженное воздействие дефицита потребления аскорбиновой кислоты оказалось при развитии алиментарной ЖДА и ЖДА вследствие повышенного расхода железа (гг-11,5; X2 - 28,57 и гг - 3,6; X2 - 5,87; Р=0,015; Р<0,001 соответственно).

При определении микроэлементной обеспеченности населения установлен дефицит потребления общего железа, который был связан с де-

фицитом потребления мясных продуктов Между тем, хорошо известно, что всасывание железа из пищи животного происхождения в 2-4 раза выше, чем из растительной пищи. При этом «мясной» фактор оказывает положительное воздействие и на всасывание негемового железа, в том числе и железа из пищи растительного происхождения (Насолодин В.В., 1996) Некоторые исследователи полагают, что индуцированное действие мяса на всасывание железа в кишечнике обусловлено образованием в процессе его переваривания эффективных транспортных форм железа или связыванием полостных факторов, ингибирующих всасывание железа (Школьникова М.А., 1995). При среднем сниженном потреблении общего железа до 9,9 мг в сутки отмечался очень низкий процент потребления гемового железа -5,5%, что составляло 0,54 мг в сутки. Дефицит потребления гемового железа сопровождался развитием ЖДА у 32,6% обследованных, он являлся фактором риска развития всех форм ЖДА, но особенно выраженное влияние оказывал на развитие алиментарной (гг - 32,8; X2 - 56,1; Р<0,001), ре-зорбционной (гг -14,7; X2 - 25,05; Р<0,001) и эссещщальной формы ЖДА (гг-12,0; X2 - 25: Р<0,001). Относительный риск развития постгеморрагической ЖДА и ЖДА вследствие повышенного расхода железа при воздействии фактора дефицита гемового железа был значительно меньше (гг - 3,6; X2 - 61,8; Р<0,001 и гг - 2,9; X2 - 7,42; Р-0,006 соответственно).

Также наблюдался дефицит потребления таких важных для нормального образования гемоглобина эссенциальных микроэлементов как медь и цинк. Среднее потребление меди у мужчин и женщин составляло 1,57±0,38 и 1,56±0,2 мг в день соответственно при рекомендуемом уровне потребления 2,0 мг в день (Р<0,001).Установлено, что дефицит потребления меди сопровождался развитием ЖДА у 16,7% обследованных. Дефицит потребления меди являлся фактором риска развития эссенциальной (гг - 10,0; X2-5,59; Р=0,018), алиментарной ЖДА (гт - 9,6; X2 - 20,8; Р<0,001) и ЖДА вследствие повышенного расхода железа (гг - 6,5; X2 -11,4; Р<0,001). Сред-негрупповое потребление с пищей цинка оказалось достоверно ниже гигиенических нормативов (Р<0,01) и составляло у мужчин 14,0±0,2, у женщин - 14,1 ±0,3. Дефицит потребления цинка взрослыми горожанами в 14% случаев сопровождался развитием ЖДА. Он явился фактором риска развития алиментарной ЖДА (гг - 8,4; X2 - 17,7; Р<0,001) и ЖДА вследствие повышенного расхода железа (гг - 4,0; X2 - 5,353; Р=0,021). При анализе влияния потребления во время еды чая на формирование ЖДА у взрослых сибиряков было установлено, что у лиц, принимающих во время еды крепкий чай (в объеме более 750,0 мл в день) или кофе (в объеме более 300,0 мл в день) достоверно увеличивался риск возникновения ЖДА (Р<0,001). При употреблении во время еды крепкого чая и кофе в указанных объемах наблюдался риск развития резорбционной (гг - 16,6; X2 - 18,59; Р<0,001 и гг-9,5; X2 - 7,32; Р=0,007 соответственно), алиментарной (гг - 12,7; X2 - 29,0; Р<0,001 и гг - 16,2; X2 - 38,56; Р<0,001 соответственно), постгеморрагической (гг - 5,4; X2 - 47,1; Р<0,001 и 6,3; X2 - 61,2; Р<0,001 соответственно) и

эссенциальной (гг - 3,0; X2 - 15,4; Р<0,001 и гг - 1,4; X2 - 10,0; Р<0,001 соответственно) ЖДА.

Таким образом, развитие ЖДС в значительной степени зависела от факторов окружающей среды, в частности от социальных факторов и особенностей питания. В большинстве случаев железодефицитные состояния у взрослой городской популяции являлись проявлением пищевого полидефицита, при котором недостаточность потребления железа сочеталась с недостаточностью потребления микроэлементов (меди и цинка), а также дефицитом потребления животного белка и аскорбиновой кислоты. Обнаруженный в 59,8% проб муки разных сортов дефицит содержания железа (в 100% проб муки пшеничной второго сорта, 87,5% проб муки х-пекарской обдирной ржаной, 75% проб муки пшеничной первого сорта и в 42,4% проб муки пшеничной высшего сорта) также способствовал формированию железодефицитных состояний у взрослых сибиряков. С целью диетической коррекции биохимического блока, развивающегося в результате алиментарного полидефицита и проявляющегося железодефицитными состояниями, предлагается обогащение гемовым железом и витаминами (С, В1 Вг) муки для хлебо - булочных продуктов

2.2. Анализ оценки биологических факторов риска формирования ЖДС

Установлено, что на развитие ЖДС влияли не только экзогенные факторы риска (низкий социально-экономический статус и алиментарная недостаточность), но и комплекс эндогенных (биологических) факторов, индивидуальных для каждого человека. Анемия (гг=25,0; X2 - 209,3; Р<0,001) и болезни, сопровождающиеся кровопотерей (тт=7,5; X2- 1115,0; Р<0,001) по материнской линии, рождение в семье третьим по счету ребенком (гг=3,2; X2 - 31,1; Р<0,001), возраст матери на момент рождения пациента старше 25 лет (гг=2,2; X2 - 22,3; Р<0,001) - являлись факторами риска постгеморрагической ЖДА Отягощенная наследственность по анемии у матери (гг=16,1; X2 - 7,82; Р=0,005) вызывала риск развития эссенциальной ЖДА Известно, что наследственно-генетическая предрасположенность определяет ответную реакцию организма на воздействие факторов внешней среды (Прахин Е.И. и соавт., 1999, 2000). Поэтому риск развития постгеморрагической и эссенциальной ЖДА при наличии у взрослого горожанина наследственно-генетической отягощенности был высоким даже при меньшей интенсивности воздействия факторов внешней среды, чем это наблюдалось при развитии других форм ЖДА. В отличие от других исследователей (Сафуанова Г.Ш. и соавт., 2003) мы не установили действие фактора риска отягощенной наследственности по анемии у матери на остальные формы ЖДА.

Как на мужчин, так и на женщин оказывали влияние следующие биологические факторы: донорство (кровосдачи в объеме 800-950 мл в год у женщин и 1200-390,0 мл в год у мужчин), возраст младше 50 лет и величина ИМТ. Так, возраст младше 50 лет являлся фактором риска развития ЖДА вследствие повышенного расхода железа (гг-6,3; X2 - 4,24; Р=0,039) и

эссенциалыгай ЖДА (п=8,6; X2 - 4,46; Р=0,035); индекс массы тела более 25 кг/м2 оказывал выраженное влияние на риск развития ЖДА вследствие повышенного расхода железа (гг=14,2; X2- 41,4; Р<0,001) и постгеморрагической ЖДА (гг=4,2; X2- 57,1; Р<0,001). ИМТ менее 20 кг/м2 являлся фактором риска развития постгеморрагической ЖДА (гг^7,2; Х2-5,42; Р=0,020), что вероятно было связано с длительностью заболеваний, сопровождающихся не только хронической кровопотерей, но и снижением массы тела больного. Донорство было фактором риска развития постгеморрагической ЖДА (гг=8,3: X2- 44,4; Р<0,001) (рис. 1).

Возраст < ИМТ >25 ИМТ <20 Донорство 50

Факторы риска '□ПГЖДА ■ ЖДА при пов. расходе жел. □ Эссенц. ЖДА I

Рис.1. Биологические факторы риска развития у взрослой городской популяции постгеморрагической, эссенциальной ЖДА и ЖДА вследствие повышенного расхода железа.

На развитие ЖДА у женщин сильное влияние оказывали индивидуальные особенности месячных (обильность и длительность), наличие в анамнезе более 3 абортов, более 3 родов и длительность перерыва между беременностями менее года (табл. 3).

Содержание сывороточного железа в крови женщин репродуктивного возраста, страдающих железодефицитной анемией вследствие повышенного расхода железа и постгеморрагической ЖДА, и имевших в течение жизни более 3 абортов было достоверно ниже, чем у аналогичных женщин, не имевших абортов, или имевших в анамнезе менее трех абортов (Р<0,05). Эта закономерность была максимально выражена у женщин в возрасте 30-39 лет. Наши данные не сетласуются с результатами других исследований, которые не обнаружили у женщин этого возраста высокий процент абортов и пониженный уровень сывороточного железа (Voshino V. et al., 1986; Walter Т., 1994). На основании этих данных мы рассматриваем наличие в анамнезе женщин абортов, как фактор риска, способствующий развитию постгеморрагической ЖДА и ЖДА вследствие повышегпгого расхода железа.

Таблица 3

Риск воздействия индивидуальных особенностей акушерско-гинекологического анамнеза на развитие различных форм ЖДА у взрослых городских женщин

Форма ЖДА Фактор риска гг X2 Р

Постгеморрагическая Длительность менархе более 5 дней 15,8 102,2 <0,001

Обильное менархе (>80 мл за 1цикл) 18,8 95,8 <0,001

Более 3 абортов 12,3 92,4 <0,001

Перерыв между беремен.< года 2,6 8,16 0,004

ЖДА вследствие повышенного расхода железа Обильное менархе (>80 мл за 1 цикл) 2,5 5,75 0,016

Более 3 родов 11,0 30,64 <0,001

Более 3 абортов 4,6 4,33 0,037

Перерыв между беременное. < года_ 38,5 50,37 <0,001

Длительность лактации >года 23,1 37,15 <0,001

Алиментарная Обильное менархе (>80 мл за 1цикл) 10,5 17,5 <0,001

Резорбционная Обильное менархе (>80 мл за 1цикл) 1,4 11,7 <0,001

Более 3 родов 3,0 17,3 <0,001

Эссенциальная Длительность менархе более 5 дней 7,0 13,1 <0,001

Проведение процедуры ранжирования исследуемых факторов риска при условии их одновременного действия (с помощью определения коэффициента ранговой корреляции Спирмена - R s) позволило установить степень влияния этих факторов на возникновение той или иной формы ЖДА. Основной вклад в формирование постгеморрагической ЖДА вносили следующие факторы риска: наличие источника хронической кровопотери (14 ранг), наличие ЖДА у матери (13 ранг), у женщин - обильных месячных (12 ранг), длительность менструации более 5 дней (11 ранг), более 3 абортов (10 ранг). R s = 0,76; Р<0,001. Все остальные факторы риска (наследственно-генетическая отя-гощенность по матери болезнями, сопровождающимися кровопотерей; возраст матери на момент рождения пациента старше 25 лет, первая группа крови; принадлежность к категории малообеспеченных слоев населения, особенности питания (низкое содержание гемового железа и белка животного происхождения в суточном пищевом рационе), бытовые привычки (употребление крепкого чая во время еды более 750,0 мл или кофе во время еды более 300,0 мл в день), низкий или, наоборот, повышенный индекс массы тела; у женщин - короткие перерывы между беременностями (менее года) - усугубляли воздействие основных факторов риска.

На развитие ЖДА вследствие повышенного расхода железа наиболее выраженное (основное) влияние оказывали следующие факторы: длительность перерыва между беременностями менее года (12 ранг), длительность лактации более года (11 ранг), тучность (ИМТ >25 кг/м2) - 10 ранг, наличие более трех родов в анамнезе (9 ранг), социальный статус домохозяйки (8 ранг), R s=0,57; Р<0,05. Все остальные факторы (привычка употребления

во время еды кофе более 300,0 мл или чая в количестве более 750 мл в день, низкое содержание в суточном рационе гемового железа и белка животного происхождения, дефицит потребления гемового железа) усиливали действие основных факторов риска развития ЖДА вследствие повышенного расхода железа.

Риск развития алиментарной ЖДА был связан с воздействием дефицита потребления гемового железа (10 ранг) и белка животного происхождения (9 ранг); больших размеров семьи Г8 ранг); низкого уровня среднемесячного дохода на одного члена семьи (7 ранг) и потребления крепкого чая в количестве более 750,0 мл в день во время приема пищи (6 ранг). R s =0,84; Р<0,001. Все остальные факторы (низкое потребление меди, цинка, аскорбиновой кислоты) способствовали усилению дефицита железа.

Для развития резорбционной ЖДА основное значение имели такие факторы как дефицит потребления гемового железа (8 ранг), дефицит потребления животного белка (7 ранг), наличие у пациента иеинфекционного энтероколита (6 ранг), употребление кофе во время еды в количестве более 300 мл в день (5 ранг). R s = 0,61; Р<0,001. Все другие факторы (низкий размер среднемесячного дохода на 1 члена семьи, принадлежность к категории пенсионеров, обильные месячные, наличие более 3 родов в анамнезе женщины) способствовали усилению воздействия этих факторов на развитие дефицита железа у взрослой популяции.

И, наконец, наибольший риск развития эссенциальной ЖДА наблюдался при воздействии фактора наследственной отягощенности по ЖДА у матери (3 ранг), возраста младше 50 лет (2 ранг), употребления во время еды крепкого чая в количестве более 750 мл в день. R а= 0,79; Р<0,001.

Таким образом, полученные данные дали основание рассматривать высокую частоту распространенности ЖДС среди взрослого городского населения (260,0 на 1000 соответствующего возраста), и особенно высокую - среди женщин (380,0 на 1000 женщин соответствующего возраста) как результат комбинированного воздействия на взрослое население Сибири факторов риска. С одной стороны этими факторами являлись экзогенные факторы: неудовлетворительный уровень социально-экономического положения взрослых горожан, и как результат этого наблюдавшаяся алиментарная недостаточность, следствием которой являлось низкое потребление хорошо усвояемого железа. С другой стороны - эндогенные (биологические) факторы: анемия и болезни, сопровождающиеся кровопо-терей, по материнской линии; рождение в семье третьим по счету ребенком, возраст матери на момент рождения пациента старше 25 лет, возраст младше 50 лет, донорство, индекс массы тела менее 20 или более 25 кг/м2, особенности акушерско-гинекологического анамнеза у женщин.

2 3. Анализ оценки микроэлементного статуса как фактора риска формирования ЖДС среди взрослого городского населения

Проведено 1620 проб для исследования 5 микроэлементов, в том числе: 3 эссенциальных микроэлементов (медь, железо, цинк), одного ус-

ловно эссенциального (литий) и одного токсичного (свинец). Исследование микроэлементов проводили до назначения комплексной терапии и через 30 дней от начала лечения. Установлено, что до начала лечения у больных железодефицитной анемией, наблюдалось достоверное снижение в сыворотке крови эссенциальных микроэлементов: железа до 7,2 мг/л, цинка до 2,69 мг/л и меди - до 1,16 мг/л в сравнении со здоровыми (13,2±1,1; 4,9±0,37 и 2,3±0,72 соответственно; Р<0,05). Повышение в сыворотке крови пациентов с ЖДА уровня свинца до 14,9±3,4 мг/л по сравнению с контролем (12,7±0,78 мг/л) оказалось недостоверным (р>0,05). Дефицит цинка и меди, так же, как и железа был более выражен при тяжелой и среднетя-желой степени тяжести ЖДА. Установлена выраженная прямая корреляционная зависимость между уровнем потребления цинка больными ЖДА с пищевыми продуктами и концентрацией цинка в сыворотке крови при тяжелой (г=0,96; 1=15,67; Р<0,001) и среднетяжелой (г=0,94; 1=13,86; Р<0,001) формах ЖДА. Дефицит потребления цинка приводил не только к снижению его концентрации в сыворотке крови у больных ЖДА, но и усиливал истощение запасов железа в организме больных ЖДА, о чем свидетельствовала прямая корреляционная связь между уровнем цинка и содержанием ферритина (г= 0,64; 1=11,86; Р<0,01) в сыворотке крови больных ЖДА.

Недостаточное потребление взрослыми горожанами меди также приводило к достоверному снижению ее содержания в сыворотке крови больных ЖДА. Эго подтверждалось наличием сильной прямой корреляционной связи между показателями потребления меди с пищей и уровнем ее содержания в сыворотке крови у больных с тяжелой (т=0,81; £=9,156; Р<0,001), среднетяжелой (г=0,75; 1=8,156; Р<0,001) и легкой (1=0,61; 1=7,254; Р<0,01) формой ЖДА.

Метаболические взаимодействия меди, цинка и железа позволили нам рассматривать ЖДА как полидефицитное состояние, обусловленное истощением содержания в организме железа, меди и цинка вследствие дефицита их поступления с пищей, а изменение показателей микроэлементного статуса в сторону гипомикроэлементоза, как фактор риска развития ЖДС.

Проведено изучение эффективности использования в лечении желе-зодефицитных состояний традиционной терапии в сравнении с терапией, включающей в себя кроме ферротерапии микроэлементсодержащие комплексы «Мульти табс Классик» (Дания) или «Матерна» (Канада). С этой целью были сформированы 2 группы. В первую группу больных, принимающих только ферротерапию, вошли 39 человек: 33 (85,5%) - с легкой степенью ЖДА, 6 (14,5%) - со среднетяжелым течением ЖДА. Первая группа пациентов принимала Сорбифер дурулес по 1 таблетке 2 раза в сутки. Во вторую группу вошли 49 человек: 40 (81,6%) - с легким течением ЖДА, 9 (18,4%) - со среднетяжелым течением ЖДА. Пациенты этой группы принимали сорбифер + микроэлементсодержащий комплекс «Мульти табс Классик» (Дания) или «Матерна» (Канада) (табл. 4).

Таблица 4

Динамика микроэлементов сыворотки крови у больных ЖДА при _различных способах лечения (мг/л)_

Группы больных Средние величины содержания микроэлементов (М±ш)

Бс гп Си

11ервая группа До лечения 7,2±1,2 2,64±0,31 1,17±0,43

После лечения 12,8±2,1 2,1±0,23 1,0±0,42

Вторая группа До лечения 7,0±1,3 2,52±0,36 1,14±0,39

После лечения 13,0±1,4 4,8±0,39 2,2±0,63

Контрольная группа 13,2±1,1 4,9±0,37 2,3±0,72

Р1 >0,05 <0,05 <0,05

Р2 >0,05 <0,05 <0,05

Рз >0,05 >0,05 >0,05

Примечание ■ Р| - достоверность различий в величине содержания микроэлементов в сыворотке крови больных первой и второй груш после лечения; Р2 - достоверность различий в величине содержания микроэлементов в сыворотке крови после лечения больных первой группы с контролем; Р3 - достоверность различий в величине содержания микроэлементов в сыворотке крови больных после лечения второй группы с контролем.

Было установлено, что во второй группе больных ЖДА назначение микроэлеменгсодержащих комплексов способствовало нормализации содержания эссенциальных микроэлементов, что сопровождалось и улучшением клинического состояния больных этой группы. В первой группе больных, получающих только сорбифер, наблюдалось увеличение уровня железа в сыворотке крови на фоне понижения концентрации меди и цинка. То есть назначение только препарата железа способствовало вытеснению таких важных для здоровья микроэлементов как медь и цинк. Это в дальнейшем препятствовало выздоровлению таких больных. Так было обнаружено, что из 39 больных ЖДА первой группы выздоровление наступило только у 19 человек, в то время как из 49 больных второй группы выздоровление наступило у 43 человек. Таким образом, отсутствие применения микроэлеменгсодержащих препаратов в комплексном лечении больных ЖДА оказалось фактором риска неблагоприятного прогноза ЖДА (гг-19,0) Обнаруженный нами у взрослой городской популяции больных ЖДА полигипомикроэлементоз (дефицит железа, меди и цинка), обусловленный разбалансированностью питания с дефицитом потребления мясных и рыбных продуктов являлся фактором риска развития ЖДА в условиях Сибири и требовал обязательного включения в лечение больных ЖДА микроэлеменгсодержащих комплексов.

2 4 Анализ оценки загрязнения атмосферного воздуха как фактора риска формирования ЖДС среди взрослого городского населения До сих пор анализ загрязнения атмосферного воздуха как фактора риска развития ЖДС среди взрослого городского населения Сибири не

разрабатывался. Это и заставило нас восполнить указанный пробел. Была предпринята попытка, показать связь между уровнем загрязнения атмосферного воздуха и первичной заболеваемостью ЖДА взрослых горожан Сибири. Загрязнение воздушной среды Иркутска изучали как типового сибирского города старой планировки, в котором промышленные предприятия расположены в черте города. Площадь Иркутска - 34000 га, на которой размещены 84 крупных и 3424 мелких промышленных предприятия машиностроения, энергетики, домостроения и строительных материалов, обработки слюды, авиапромышленности, и другие. Валовой выброс вредных веществ (по данным Иркутского управления Гидрометеослужбы) в атмосферу составил 142,9 тыс. тонн в год. Основной вклад внесли предприятия теплоэнергетики и автотранспорт (55% и 30,1% соответственно). По установленным превышениям уровней нестандартных проб Иркутск относился к категории неблагополучных по качеству атмосферного воздуха.

Гигиеническими исследованиями было показано, что за период с 1999 по 2003 годы наблюдалось увеличение уровня загрязнения атмосферного воздуха Иркутска по пяти веществам (диоксид серы, оксид углерода, диоксид и оксид азота, формальдегид). Суммарный показатель загрязнения атмосферного воздуха по 7 веществам (взвешенные вещества, диоксид серы, диоксид азота, оксид углерода, оксид азота, сульфаты, формальдегид) оставался в течение всего периода наблюдения стабильно высоким. Анализ экологической ситуации в 5 районах города показал, что достоверно (Р<0,05) более высокий уровень суммарного загрязнения атмосферного воздуха по трем веществам (оксид углерода, диоксид азота и серы) в течение всего периода наблюдения отмечался в Свердловском, Кировском и Куйбышевском районах, наименьший - в Октябрьском и Ленинском. Уровень загрязнения по суммарному показателю (Ксум) «условно грязных» районов оказался выше гигиенического норматива в 1,2-1,5 раза. Загрязнение атмосферного воздуха превышало предельно допустимые дозы по оксиду углерода и диоксиду азота: в Свердловском районе (в 1,53 и 1,3 раза соответственно), в Кировском (в 1,3 и 1,25 раз соответственно), в Куйбышевском (по оксиду углерода - в 1,2 раза).

Сравнительная оценка показателей первичной заболеваемости (ПЗ) взрослого населения по городу в целом и по отдельным районам за 19992003 годы показала неблагоприятную динамику. Наиболее высокие показатели первичной заболеваемости наблюдались в Свердловском районе (в 1,7 раза выше городского показателя), Кировском (в 1,5) и Куйбышевском (в 1,3 раза), что соответствовало неблагополучному уровню загрязнения атмосферного воздуха в этих районах. Самый высокий (неблагополучный) показатель здоровья взрослого городского населения в 2003 году наблюдался в Свердловском районе города, самый низкий (благополучный) - в Октябрьском районе.

Различия указанных показателей по районам не были связаны с уровнем доступности медицинской помощи. По показателям загрязнения

атмосферного воздуха, первичной заболеваемости и показателю здоровья взрослого городского населения были рассчитаны гигиенические ранги (ГР). В соответствии с полученными значениями гигиенических рангов районы города были распределены по рангам в зависимости от уровня загрязнения на более благополучные (Октябрьский и Ленинский) и менее благополучные (Свердловский, Кировский, Куйбышевский) районы. При этом наиболее загрязненному району присваивался наибольший ранг (рисунок 2). Контрастными по уровню загрязнения районами оказались Октябрьский (ГР-1) и Свердловский (ГР-5) районы (Р<0,05).

Рис. 2. Ранжирование территории Иркутска на основании гигиенического ранга.

Таким образом, выявленные различия в уровнях загрязнения воздушной среды в контрастных районах явились обоснованием для выбора районов проживания взрослого населения при оценке влияния антропогенного загрязнения как фактора риска развития ЖДС.

По данным скринингового эпидемиологического исследования показана достоверная разница между распространенностью ЖДС среди взрослых горожан, проживающих в контрастных по уровню загрязнения атмосферного воздуха территориях (Р<0,01) (табл. 5).

Распространенность ЛДЖ и ЖДА среди взрослых горожан, проживающих в районе интенсивного загрязнения (Свердловского) была в 2,5 и 2 раза соответственно выше распространенности ЛДЖ и ЖДА среди аналогичного населения «условно чистого» (Октябрьского) района (408,3 и 159,9 против 161,6 и 76,5 на 1000 взрослого населения соответственно). В связи с этим проанализирована зависимость уровня первичной заболеваемости взрослых горожан ЖДА «условно грязных» и «условно чистых» районов от концентрации различных загрязняющих веществ, определяемых на постах наблюдения.

Таблица 5

Распределение частоты распространенности ЛДЖ и ЖДА на 1 ООО взрослого населения (по результатам скринингового обследования)

Октябрьс- Кировс- Куйбы- Свердловс- Ленинс-

ЖДС Пол кий кий шевский кий кии

ЛДЖ М 31,9* 56,3 50,9 70,6 34,4*

Ж 123,8* 254,3 206,4* 299,3 162,8*

Всего(м+ж) 85,1* 171,9* 141,4* 248,3 108,7*

ЖДА м 30,9* 42,0 39,4 54,1 35,0

ж 109,7* 202,1 165,5* 231,4 119,3*

Всего(м+ж) 76,5* 135,5 112,8* 159,9 83,8*

Итого 161,6* 307,4* 254,2 408,3 178,7*

ЛДЖ+ЖДА

Примечание. Достоверность различий между Свердловским и другими районами оценивали с помощью I - критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при уровне вероятности р<0,05 и обозначались*.

Установлена умеренная корреляционная связь между показателем первичной заболеваемости ЖДА и уровнем суммарного загрязнения атмосферного воздуха как в «условно» грязных, так и «условно» чистых районах (г=0,61 и г=0,52 соответственно). В «условно» грязных районах также наблюдалась выраженная корреляционная связь между уровнем первичной заболеваемости ЖДА и концентрацией в атмосферном воздухе диоксида азота (г-0,83), как одного из показателей суммарного загрязнения атмосферного воздуха продуктами сгорания топлива. Средние показатели сывороточного железа и КНТ у лиц с ЖДА, проживающих в «условно грязном» (Свердловском) районе были достоверно (Р<0,05) ниже по сравнению с больными ЖДА, проживающими в «условно чистом» (Октябрьском) районе. При этом количество больных с ЖДА легкой, среднетяжелой и тяжелой степени в обоих районах достоверно не отличалось друг от друга (Р>0,05).

Обнаружена обратная корреляционная зависимость между показателем суммарного загрязнения атмосферного воздуха и уровнем сывороточного железа (1=-0,67, Р<0,01), уровнем диоксида азота в атмосферном воздухе и уровнем сывороточного железа (г=-0,89, Р<0,01), концентрацией диоксида азота в атмосферном воздухе и показателем коэффициента насыщения трансферрина железом (|=-0,70, Р<0,01). Это свидетельствовало о том, что чем выше была степень суммарного загрязнения атмосферного воздуха, в том числе и диоксидом азота, тем больше истощались запасы железа у взрослых горожан.

Обращал на себя внимание высокий показатель общей заболеваемости соматической патологией неинфекционного происхождения взрослых горожан, страдающих ЖДС. Она оказалась в 3,6 раза выше, чем у лиц без ЖДС (4955,8 на 1000 взрослого населения у лиц с ЖДС против 1363,0 на 1000 населения соответствующего возраста у взрослых горожан без ЖДС).

У лиц с ЖДС наиболее часто встретилась следующая соматическая патология: хронический гастрит (68,7%), дегенеративные заболевания позвоночника и суставов (44,3%), дискинезии желчевыводящих путей и хронический холецистит (32,4%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (31,2%), артериальная гипертензия (29,7%), хронический энтероколит (29,6%), хронические воспалительные заболевания бронхов (25,3%), НЦД (24,5%), хронический панкреатит (21,4%), миокардиодист-рофия (16,3%), хронические воспалительные заболевания придатков у женщин (29,2%) Существенную роль в увеличении соматической заболеваемости у лиц с ЖДС играли «простудные» заболевания (острый бронхит, хронический тонзиллит, отит, синусит и другие). Особенно высоким оказался показатель первичной заболеваемости взрослых горожан с ЖДС острыми респираторными заболеваниями (686,0 на 1000,0 взрослого населения против 146,5 на 1000,0 взрослого населения у лиц без ЖДС).

Исследование показателей фагоцитоза у 196 больных с дефицитом железа и 157 взрослых горожан без дефицита железа, из которых 84 человека проживало в «условно грязном» (Свердловском) и 73 - в «условно чистом» (Октябрьском) районах, показало. У взрослых горожан без дефицита железа, проживающих в «условно грязном» районе, наблюдалось достоверное угнетение показателей фагоцитоза по сравнению со здоровыми горожанами, проживающими в «условно чистом» районе. Так, у здоровых жителей Свердловского района процент фагоцитоза снижался до 55,3±4,2, фагоцитарное число - до 4,6±0,6, пик спонтанной и индуцированной хеми-люминисценции - до 2,3±0,1 и 29,6±4Д соответственно (Р<0,05), что было связано с проживанием в условиях загрязнения атмосферного воздуха. Это подтверждалось наличием выраженной обратной корреляции между суммарным загрязнением атмосферного воздуха и процентом фагоцитоза (г=-0,74), а также концентрацией диоксида азота в атмосферном воздухе и показателем фагоцитоза (г=-0,82,Р<0,05), концентрацией диоксида азота в атмосферном воздухе и пиком хемилюнесценции индуцированной (г=-0,79, Р<0,05). У здоровых горожан, проживающих на территории «условно чистого» (Октябрьского) района показатели фагоцитоза не имели достоверных отличий от нормативных показателей (Р>0,05).

У лиц с ЖДС, проживающих как в районе интенсивного загрязнения, так и в районе менее интенсивного загрязнения, отмечалось снижение фагоцитоза до 52,2%, метаболической активности нейтрофилов (спонтанного и индуцированного пика хемилюминисценции до 2,2 ± 0,1 и 20,8 ± 6,1 соо!ветственно; Р<0,05), абсолютного количества моноцитов и сегментоя-дерных лейкоцитов. Такое снижение показателей фагоцитарной активности могло быть связано с недостаточным поступлением в организм незаменимых макро - и микронутриентов (дефицит витаминов и особенно железа). Снижение показателей фагоцитоза оказалось достоверно более выраженным у больных с ЖДА, проживавших в «условно грязном» (Свердловском) районе, где суммарное загрязнение атмосферного воздуха отли-

чалось превышением ПДК по диоксиду азота (Р< 0,05). Так величина пика спонтанной и индуцированной хемилюминисценции у больных ЖДА, проживающих в «условно грязном» районе, составляла 1,5±0,1 и 15,8±6,1 соответственно и была достоверно ниже аналогичных показателей здоровых людей, проживающих в этом районе (Р<0,05).

Таким образом, на угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов взрослых сибиряков оказывали влияние два фактора. Во-первых, антропогенное загрязнение воздушной среды; во-вторых, дефицит железа. Установленная нами зависимость угнетения фагоцитарной активности от состояния загрязнения атмосферного воздуха может рассматриваться как изменепие реактивности взрослых горожан в огвет на неблагоприятное воздействие загрязнения атмосферного воздуха. Формирование ЖДС сопровождалось еще большим угнетением фагоцитоза, что свидетельствовало о снижении бактерицидной способности крови, обусловленной, прежде всего наличием ЖДА. Таким образом, как показало наше исследование, у больных ЖДА имелось выраженное нарушение неспецифического иммунитета. Как известно, иммунная система является одной из важнейших систем организма и во многом определяет степень здоровья человека и его адаптационные возможности (Степанова Н.В.,2003). Более выраженное угнетение показателей фагоцитарной активности у взрослых горожан с ЖДА, проживающих в районе интенсивного загрязнения, сопровождалось и более высоким показателем первичной заболеваемости респираторными заболеваниями этих лиц по сравнению с больными ЖДА, проживающими в «условно чистом» районе (899,3 против 516,5 на 1000,0 взрослого населения) (Р<0,001).Таким образом, суммарное загрязнение атмосферного воздуха приводило к снижению резистентности организма к экзогенным воздействиям внешней среды и повышению первичной заболеваемости острыми респираторными заболеваниями взрослых горожан, проживающих в районе интенсивного загрязнения.

Итак, загрязнение атмосферного воздуха являлось фактором риска угнетения фагоцитарной активности нейтрофилов. Это приводило к повышенной восприимчивости взрослых горожан «условно грязного» района к респираторным болезням, а также к любым воздействиям внешней среды. В первую очередь к воздействию полидефицитного потребления взрослыми горожанами белка, гемового железа, меди, цинка и аскорбиновой кислоты, что способствовало не только формированию полигипомикроэлементоза (особенно при условии воздействия биологических факторов риска ЖДС), но и формированию соматической патологии, усугубляющей дефицит железа у взрослой городской популяции района интенсивного загрязнения.

С целью дальнейшего подтверждения сделанных нами предположений в отношении взаимосвязи между загрязнением атмосферного воздуха и первичной заболеваемости взрослых горожан ЖДС проведен множественный регрессионный анализ. С его помощью, во-первых, установлена взаимосвязь между уровнем загрязнения атмосферного воздуха определяемыми на постах загрязнителями (диоксид азота и серы, оксид углерода) и ростом первичной заболеваемости взрослого городского населения неко-

торыми причинными болезнями ЖДА только для взрослой городской популяции, проживающей в двух «условно грязных» (Свердловском и Кировском) районах, в которых наблюдалось повышение предельно допустимых концентраций диоксида азота и оксида углерода. При существующем уровне антропогенного загрязнения атмосферного воздуха прогнозируемый рост соматической патологии в районе интенсивного загрязнения (Свердловском) составил: по эндометриозу - 41,3%, новообразованиям -7,9%; болезням печени-36,7%. Прогнозируемый рост первичной заболеваемости взрослых горожан Кировского района болезнями почек составил 17,3%, болезнями печени - 18,2% .

С помощью проведения корреляционного и регрессиогаюго анализа установлена связь между уровнем загрязнения атмосферного воздуха, определяемыми на постах наблюдения веществами и динамикой показателя первичной заболеваемости взрослых горожан Свердловского района ЖДА. Эта связь описывалась уравнением регрессии:У—145,'4+8105,4Ш2-2605,2802-27,9 СО (Р=0,04). В соответствии, с которым рост первичной заболеваемости ЖДА жителей этого района прогнозировался на 27,1% и был связан с уровнем диоксида азота, превышающим ПДК. Аналогичная зависимость первичной заболеваемости ЖДА от уровня загрязнения атмосферного воздуха других районов, где концентрация диоксида азота не превышала ПДК, не получена.

Во-вторых, был установлен прогнозируемый рост первичной заболеваемости взрослых горожан всех районов практически всеми причинными болезнями ЖДС от уровня суммарного загрязнения атмосферного воздуха (К сум), характеризующего возможное неблагоприятное воздействие всех загрязнителей (табл. 6).

Таблица 6

Прогнозируемый рост первичной заболеваемости взрослого населения различных районов от воздействия уровня суммарного загрязнения атмосферного воздуха (%)

Районы 11рогнозируемый рост первичной заболеваемости,%

ЖДА ЯБ НЭ э-оз р-ва менстр. иов-я б-ни печен. б-ни почек

Свердл. 22,3* 25,6* 14,8 34,2* 31,2* 8,7 23,7* -

Кирове. 27,1* 34,7* 26,1* 39,4* 46,1* - 13,6 27,1*

Куйбыш. 31,6* - 23,1* - - - - -

Ленине 16,8 23,2 11,3 19,5 24,8 6,1 - -

Октябрьс. 14,7 22,3 12,7 16,1 25,1 5,8 14,1 19,1

Примечание * - Р<0,05 (между прогнозируемым ростом первичной заболеваемости указанного района и Октябрьского района).

Так, прогнозируемый рост первичной заболеваемости взрослого населения района интенсивного загрязнения (Свердловского) от воздействия уровня Ксум был достоверно выше по сравнению с прогнозируемым ростом аналогичной первичной з аб о л е ва«ласщ_лдя_взрос льгх горожан «ус-

'•ОС НАЦИОНАЛЬНОМ БИБЛИОТЕКА I

С0ет*9«т I

9» К» иг I

ловно чистого» (Октябрьского) района и составил по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - 25,6%, по болезням печени - 23,7% (Р<0,05). Связь суммарного загрязнения атмосферного воздуха с первичной заболеваемостью ЖДА взрослых горожан «условно грязного» района описывалась уравнением регрессии У=3,9+37,7 Ксум (Р<0,004), для «условно чистого» района - У= -56,+83,3 К сум (Р=0,002). В соответствии с этими уравнениями прогнозируемый рост первичной заболеваемости ЖДА для жителей этих территорий составил 27,1% и 14,7% соответствен-но(Р<0,05). Прогнозируемый рост первичной заболеваемости эндометрио-зом и расстройствами менструаций среди женщин «условно грязного» района (34,2% и 31,2%) от воздействия суммарного загрязнения атмосферного воздуха был в 2,1 ив 1,2 раза соответственно выше прогнозируемого роста аналогичной первичной заболеваемости женщин «условно чистого» района (16,1% и 25,1 % соответственно).

В-третьих, установлена зависимость прогнозируемого роста первичной заболеваемости ЖДА от существующего уровня первичной заболеваемости причинными болезнями ЖДС (рис. 3).

I—♦—Свердловский Октябрьский

Рис. 3. Прогнозируемый рост первичной заболеваемости взрослого населения Свердловского и Октябрьского районов ЖДА от существующего уровня первичной заболеваемости причинными болезнями ЖДС (%).

В районах с разным уровнем антропогенного загрязнения атмосферного воздуха в связи с различным уровнем первичной заболеваемости причинными болезнями дефицита железа прогнозируемый рост ЖДА отличался. Он был выше в «условно 1рязных» районах по сравнению с «условно чистыми» районами (Р<0$5). ^ ™

За пять лет проспективного наблюдения за 2357 больными с ЖДС атрибутивный риск развития соматической патологии среди лиц с ЖДС, связанный с проживанием в «условно грязном» районе составлял 18%. Относительный риск развития соматической патологии в результате проживания в «условно грязном» районе составлял 1,5. Коэффициенты корреляционной связи между показателем К сум, а также концентрацией диоксида азота в атмосферном воздухе и показателем первичной заболеваемости ЖДЛ имели тенденцию к увеличению, за этот период они возросли от 0,49±0,13 и 0,51 ±0,12 в 1999 году до 0,75±0,14 и 0,79±0,11 соответственно в 2003 году (Р<0,01). Это еще раз подтвердило значимость антропогенного загрязнения атмосферного воздуха в течение всего периода наблюдения для роста первичной заболеваемости взрослых горожан ЖДА.

Таким образом, антропогенное загрязнение атмосферного воздуха являлось фактором риска развития железодефицитных состояний у взрослой городской популяции.

Резюме. На формирование ЖДС оказывали влияние как эндогенные (биологические) факторы риска, так и экзогенные факторы: разбалансиро-ванное питание (с дефицитом потребления животного белка, гемового железа цинка, меди и аскорбиновой кислоты), вредные привычки: употребление во время еды крепкого чая или кофе в количестве более 750,0 мл или 300,0 мл соответственно в день. Универсальным фактором риска развития ЖДС являлось антропогенное загрязнение атмосферного воздуха, которое более всего влияет на параметры иммунного статуса (Кику П.Ф.,2000). Как показали наши исследования, у взрослых жителей, проживающих в районе интенсивного загрязнения, наблюдалось выраженное угнетение фагоцитарного звена иммунной системы, что приводило к быстрому истощению защитных сил организма и делало его более восприимчивым к болезням. Схему развития предрасположенности к ЖДС взрослой городской популяции сибиряков можно представить следующим образом (рис. 4).

Низкий материальный достаток у одной четверга взрослого городского населения, неполноценный рацион питания (полидефицитное потребление животного бежа, микроэлементов: железа, цинка и меди; витаминов С, В ,32), употребление крепкого чая или кофе во время еды в объеме более 750,0 и 300,0 мл в день соответственно, высокий уровень заболеваемости взрослых горожан причинными болезнями ЖДС, нарушение длительности и обильности менструального цикла у женщин, частые беременности с длительностью перерыва между беременностями менее года, длительная лактация, частые аборты приводят к нарушениям микроэлементного статуса взрослого городского населения. Развившийся гипополимикроэлементоз в свою очередь, потенцинирует снижение фагоци гарного звена иммунитета, наблюдающееся у взрослой городской популяции под воздействием загрязнения атмосферного воздуха. Это усугубляет течение имеющейся соматической патологии, а также способствует развитию новой соматической патологии, ведущей к истощению запасов железа и формированию железодефицитных состояний у взрослых горожан.

Рис.4. Схема развития предрасположенности к ЖДС взрослой

городской популяции сибиряков

3. Анализ оценки факторов риска неблагоприятного прогноза ЖДА как крайней степени выраженности ЖДС

В работе установлено, что выздоровление достигнуто только у 63,5% больных ЖДА. Наиболее высокий процент выздоровления наблюдался у больных с постгеморрагической формой ЖДА (80,4%), наиболее низкий - у больных с алиментарной формой ЖДА (34,7%). Частота выздоровления больных с другими формами ЖДА достоверно не отличалась (>0,05) и составляла при ЖДА вследствие повышенного расходования железа 53,1%, при резорбционной - 52,5% и эссенциальной -52,4%.

Исследование факторов риска неблагоприятного прогноза течения ЖДА у 312 больных (группа без выздоровления -114 чел.) и (группа с выздоровлением - 198 чел.) с помощью метода «случай-контроль», вычисления показателя отношения шансов (гг), а также проведения анализа соче-танных воздействий различных факторов на прогноз ЖДА с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (К ч позволило установить. Наиболее высокий ранг неблагоприятного прогноза постгеморрагической ЖДА у мужчин наблюдался при одновременном воздействии следующих факторов: инвалидности (9 ранг), продолжающегося донорства (8 ранг), наличия у матери болезней, сопровождавшихся кровопотерей (ранг 7), отягощенной наследственности по ЖДА у матери (ранг 6), дефицита потребления меди (ранг 5). 113= 0,69; Р<0,05. У женщин наиболее неблагоприятный прогноз постгеморрагической ЖДА отмечался при одновременном действии следующих факторов: наличие более 3 абортов в анамнезе (ранг 13), более 3 родов (ранг 12), инвалидности (ранг 11). И 5 = 0,71; Р<0,05. Наибольший риск неблагоприятного прогноза при ЖДА вследствие повышенного расхода железа в целом (у мужчин и женщин) наблюдался при употреблении пациентами крепкого чая в количестве более 750 мл в день (5 ранг) и отягощенной наследственности по ЖДА у матери (4 ранг), Л 5 =0,41; Р<0,05.

У больных с резорбционной ЖДА неблагоприятный прогноз был связан с воздействием таких факторов риска как наличие хронического неинфекционного энтероколита (ранг 2) и возраста младше 50 лет (ранг 1), = 0,61; Р<0,001 На неблагоприятный прогноз эссенциальной ЖДА оказывали влияние возраст младше 50 лет (ранг 3), употребление во время еды крепкого чая (ранг 2) и крепкого кофе (ранг 1), - 0,57; Р<0,001. На неблагоприятный прогноз при алиментарной ЖДА оказывали влияние дефицит потребления гемового железа (ранг 5), бедность (ранг 4) и дефицит потребления цинка (ранг 3), И8 = 0,65; Р<0,001.

На неблагоприятный прогноз ЖДА в целом независимо от ее генеза оказывали влияние следующие факторы: отсутствие в составе комплексной терапии микроэлементсодержащих комплексов (гг - 19,0), продолжение кровосдач уже после установления дефицита железа (гг - 14,8), дефицит потребления гемового железа (гг - 9,4) и меди (6,8), а у женщин - более

3 абортов в анамнезе (гг - 12,9) и обильные кровопотери в период месячных (тт —11,6) рисунок 5.

Рис. 5. Ранжирование факторов риска по степени их влияния на исход ЖДА в целом.

Знание этих факторов риска и своевременное их устранение, очевидно, способствовало бы улучшению прогноза данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность ЖДС среди взрослого городского населения Сибири по данным скринингового эпидемиологического обследования составляет 260,0±31,0 на 1000,0 взрослого населения, в том числе: распространенность ЖДА - 115,0±16,1 на 1000,0 взрослых горожан, ЛДЖ -90,0±12,1 на 1000,0 взрослых. У женщин дефицит железа встречается в 4,2 раза чаше, чем у мужчин. Характерна достоверно более высокая распространенность ЖДС у мужчин в возрасте 30-49 лет и у женщин в возрасте от 20 до 49 лет, что связано с накоплением в этом возрасте соматической патологии, способствующей развитию дефицита железа.

2. Наиболее частыми причинами ЖДС у сибиряков являются хронические длительно существующие кровопотери (70,0%), алиментарная недостаточность (15,0%) и повышенный расход железа во время беременности, родов и лактации (13,6%). Резорбционная недостаточность железа установлена у 1,0%, эссенциальный дефицит железа - у 0,4% взрослых горожан.

3. Дефицит потребления взрослыми сибиряками животного белка, эссен-циальных микроэлементов (железа, цинка, меди), аскорбиновой кислоты независимо от характера их физической активности и принадлежно-

сти к возрастной группе является фактором риска развития не только алиментарной, но и других форм ЖДА.

4. Низкий уровень среднемесячного дохода, статус рабочего, домохозяйки, пенсионера, инвалида, большой размер семьи, а также стереотип пищевого поведения, отличающийся приемом во время еды крепкого чая в объеме более 750,0 мл и кофе в объеме более 300,0 мл в день, являются факторами риска развития различных форм ЖДА.

5. Биологическими факторами риска развития постгеморрагической ЖДА являются наследственно-генетическая отягощенность по ЖДА у матери, пониженное питание или тучность, донорство; эссенциальной ЖДА - наследственно-генетическая отягощенность по анемии у матери и возраст младше 50 лет; ЖДА вследствие повышенного расхода железа -возраст младше 50 лет и тучность. Кроме этих факторов на развитие ЖДА у женщин оказывают влияние длительность и обильность менархе, короткие перерывы между родами, более 3 абортов в анамнезе, длительность лактации более года.

6. Доказано наличие прямой корреляционной связи между концентрацией меди и цинка в сыворотке крови и уровнем сывороточного железа больных ЖДА, а также отсутствие эффекта выздоровления больных ЖДА без применения микроэлементсодержащих препаратов, что позволяет рассматривать наблюдаемый гипомикроэлементоз как универсальный эндогенный фактор риска развития ЖДС.

7. Контрастными по уровню загрязнения атмосферного воздуха территориями являются Свердловский («район интенсивного загрязнения») и Октябрьский («район менее интенсивного загрязнения») районы. Распространенность ЖДС в районе интенсивного загрязнения в 2,5 раза выше по сравнению с районом менее интенсивного загрязнения.

8. Установленнная обратная корреляционная зависимость между показателем суммарного загрязнения атмосферного воздуха и уровнем сывороточного железа взрослых горожан (г=-0,67) позволяет рассматриват ь антропогенное загрязнение атмосферного воздуха как универсальный фактор риска развития ЖДС.

9. Прогнозируемый рост первичной заболеваемости взрослых горожан ЖДА в 2004-2006 годах от уровня суммарного загрязнения атмосферного воздуха для взрослых жителей районов интенсивного загрязнения составляет: в Свердловском районе - 22,3%, Кировском - 27,1%, Куйбышевском - 31,6%; для «условно чистых» районов: Ленинском -16,8% и Октябрьском - 14,7% (Р<0,05).

10. Атрибутивный и относительный риск развития соматической патологии среди взрослой городской популяции с ЖДС, связанный с проживанием в районе интенсивного загрязнения, составляет 18% и 1,5 соответственно, что обусловлено угнетением фагоцитарного звена иммунитета под влиянием воздействия суммарного загрязнения атмосферного воздуха на взрослых горожан.

11. Универсальным фактором риска неблагоприятного прогноза всех форм ЖДА является отсутствие включения в комплексную терапию микроэлементе одержащих препаратов. Кроме этого, неблагоприятный прогноз постгеморрагической, эссенциальной и ЖДА вследствие повышенного расхода железа зависит от воздействия биологических, и в меньшей степени социально-бытовых факторов; прогноз алиментарной ЖДА - от воздействия особенностей питания и фактора бедности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Профилактика ЖДС у взрослого городского населения

Учитывая, что для взрослого городского населения Сибири характерно несбалансированное питание с полидефицитом белка животного происхождения, микроэлементов (железа, меди и цинка) и витаминов (С, В], В2), приводящее к гипополимикроэлементозу, а также неблагоприятное воздействие загрязнений атмосферного воздуха, сопровождающееся угнетением фагоцитарного звена иммунитета у лиц, проживающих в условиях критического загрязнения атмосферного воздуха, для профилактики ЖДС среди взрослого городского населения необходимо провести следующие мероприятия. I. Организационные мероприятия:

Исходя из того, что распространенность ЖДС находится в тесной взаимосвязи с социально-экономическим условиями жизни взрослого городского населения, особенностями пищевого рациона, биологическими факторами и уровнем антропогенного загрязнения атмосферного воздуха, органам государственной власти, депутатского корпуса, учреждениям Госсанэпиднадзора, Главного управления здравоохранения и другим органам здравоохранения, общественное га необходимо обеспечить:

1. Повышение уровня социально-экономических условий жизни взрослого городского населения и обеспечение в общегосударственном масштабе рационального, сбалансированного, адекватного питания согласно «Нормам физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР»,1992.

2. Расширение объема наблюдения за здоровьем взрослого городского населе-

ния за счет лиц, не обращающихся в медицинские учреждения. С этой целью организовать:

- социально-гигиенический мониторинг распространенности факторов риска

железодефицитпых состояний среди взрослого городского населения с помощью использования неинвазивного метода оценки их распространенности (периодическое анкетирование с последующим медицинским осмотром), особенно среди взрослого городского населения, проживающего на территориях с наибольшим уровнем загрязнения атмосферного воздуха;

- внедрение социально-гигиенического всеобуча взрослого городского населе-

ния (формирование стереотипа поведения рационального и сбалансированного питания, мотивации здорового образа жизни и необходимости ежегод-

ного прохождения профилактическою осмотра по инициативе взрослых горожан), проведите которого должно осуществляться силами работников амбулаюрно-поликлинических учреждений и Госсанэпиднадзора.

3. Использование показателей заболеваемости ЖДС как критерия:

- оценки степени несбалансированного фактического питания взрослого город-

ского населения с дефицитом потребления животного белка, микроэлементов (железа, меди и цинка), витаминов (аскорбиновой кислоты);

- как информативного, объективного, оперативного показателя интегральной

оценки техногстпгого загрязнения атмосферного воздуха в районах и социально-гигиенического мониторинга состояния здоровья взрослого городского населения.

4. Учет прогнозируемого роста первичной заболеваемости ЖДА, а, следовательно, и, связанного с ней роста соматической патологии, при планировании проведения предупредительных мероприятий, направленных на сохранение здоровья взрослого городского населения.

II. Административно - правовые мероприятия

1. Обязательное проведение мероприятий, направленных на улучшение качества воздушной среды обитания взрослого городского населения (в частности в г. Иркутске) и направленных на снижение ущерба здоровью населения от роста автотранспорта:

- обеспечение учреждений Госсанэпиднадзора средствами контроля и возможности их использования для определения загрязнения атмосферного воздуха продуктами неполного сгорания автомобильного транспорта;

- разработка обязательной системы административно-правовых мероприятий, исключающих загрязнение атмосферного воздуха продуктами неполного сгорания жидкого и твердого топлива (рассмотрение возможности переноса за пределы селибитной зоны автодороги для грузового транспорта);

- обязателылый мониторинг вредных веществ в атмосферном воздухе на автомобильных трассах при различной интенсивности движения, в жилых кварталах (концентрация диоксида азота, бензола, формальдегида, бен- (з)апирена, взвешенных частиц в атмосферном воздухе.

1П. Медико-профилактические мероприятия.

Первичная профилактика ЖДС 1. В силу сложившегося стереотипа повышенного потребления хлеба взрослыми сибиряками, для обеспечения профилактики ЖДС у взрослых горожан из групп риска (социально незащищенные группы; беременные; взрослые лица, имеющие социально-бытовые, биологические факторы риска ЖДС, а также алиментарную недостаточность), принять меры по обогащению гемовым железом и витаминами (С, В, ,Вг) муки для выпечки хлебо-булочных изделий (Основание: результаты собственных исследований и Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 5 мая 2003 г. № 91 «О мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом железа в структуре питания населения»)

2. Организовать при областных центрах медицинской профилактики лечебно-

профилактические центры по выявлению факторов риска ЖДС путем анкетирования, использования методов лабораторно-диагностического обследования и осмотров на предмет выявления ЖДС, а также санации лиц с латентным дефицитом железа и железодефицитной анемией. Эти центры должны вести работу по организации и координации в амбулаторно-поли-клинических учреждениях мероприятий, направленных на своевременную коррекцию управляемых социально-гигиенических факторов риска развития ЖДС.

Цель их работы: <

- формирование знаний медико-социального значения железодсфицитных со-

стояний, их распространешюсти и факторов риска, профилактики у врачей практического здравоохранения. Соблюдение принципа индивидуального подхода, который заключается в учете социально-бытовых и биологических факторов риска, способствующих развитию ЖДС;

- пропаганда и реализация здорового образа жизни, роли сбалансированного питания в профилактике ЖДС, роли фактора употребления крепкого чая или кофе во время еды как фактора риска развития и неблагоприятного прогноза ЖДА, роли употребления в пищу хлебобулочных изделий, обогащенных железом и витаминами лицами из групп риска ЖДС.

3. Сформировать группы повышенного риска и организовать лечебно-профилактические мероприятия, направленные на устранение или уменьшение воздействия факторов риска. Организовать наблюдение иммунолога за взрослыми горожанами, проживающими в районах интенсивного загрязнения.

4. Внедрить в амбулаторно-поликлинических учреждениях школу для пациен-

тов с ЖДС.

5. Обеспечить раннюю диагностику и лечение мено-метроррагии с обязатель-

ной коррекцией фонда железа в организме женщин. Вторичная профилактика ЖДС Организовать:

1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях кабинеты по выявлению и лечению лиц с ЖДС путем проведения целснаправлешюго анкетирования взрослых лиц, обратившихся по любому поводу за амбулаторно-поликлини- • ческой помощью, особенно проживающих в районах интенсивного загрязнения на предмет выявления сидеропенических признаков и факторов, способствующих ЖДС. Это позволит провести массовый отбор в группу по

ЖДС, своевременно выявить факторы риска и начать профилактику и лечение ЖДС.

2. Определение содержания гемоглобина при обращении в поликлинику по лю-

бому поводу у мужчин не менее раза, а, у женщин не менее 2 раз в год.

3. Обязательное определение показателей фонда железа для раннего выявления латентного дефицита железа при наличии факторов риска железодефицит-ных состояний.

4. Определение относительного риска (по показателю отношения шансов) факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на выздоровление пациентов с ЖДА, для целенаправленного формирования групп диспансерного наблюдения и проведения эффективной вторичной профилактики.

5. Включение в программу лечения больных ЖДА наряду с препаратами железа

микроэлементсодержащих комплексов и хлебо-булочных изделий, обогащенных гемовым железом и витаминами Вь Вг ,С.

6. Совместное наблюдение и лечение пациентов с постгеморрагической ЖДА всеми заинтересоваштыми специалистами. Женщин - терапевтом, гинекологом и хирургом; мужчин - терапевтом и узким специалистом соответствующего профиля.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Балабина Н.М.Факторы риска развития и неблагоприятного прогноза ЖДС / Н.М. Балабина .- Иркутск: РИО ИГИУВа, 2005.-106 с.

2. Балабина Н.М. Исход беременности и родов у женщин, страдающих же-лезодефицитной анемией / Н.М. Балабина // Актуальные вопросы перинатальной патологии: Материалы IV международной научно-практической конф., 14-15 октября 2003 г.-Иркутск,2003.-С.22-26.

3.Балабина Н.М. Железодефицитная анемия и беременность / Н.М.Балабина // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра.-2003.-№5.-С.108-110.

4. Балабина Н.М. Роль пищевого фактора в распространенности железоде-фицитных анемий / Н.М.Балабиана, А.Н. Литвинцев // Материалы всероссийского конгресса «Человек и здоровье» 9-10 сентября 2004 г.- С.53-54.

5 Балабина Н.М. Железодефицитная анемия у взрослого городского населения / Н.М. Балабина, М.Ф. Савченков // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.-2004.-Т.1 ,№1.- С.39-42 .

6. Балабина Н.М. Влияние пищевого фактора на распространенность желе-зодефицитных анемий / Н.М. Балабина, А.Н.Литвинцев // Сибирь-Восток.-2003.-№12(72).-С.13-16.

7. Балабина Н.М. Влияние железодефицитной анемии на течение беременности и родов / Н.М Балабина // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сборник статей межре! иональной научно-практической конф,- Иркутск,2002.-С.269-270.

8.Балабина Н.М. О распространенности железодефицитных состояний среди взрослого населения города Иркутска и их влияния на частоту распространенности неинфекционных заболеваний / Н.М. Балабина // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных

условиях: Сборник статей межрегиональной научно-практической конф,-Иркутск,2002.-С.270-272.

9.Балабина Н.М. Некоторые алиментарные причины развития железоде-фицитной анемии и их профилактика / Н.М. Балабина // Организационно-правовые и методические аспекты развития профилактической медицины в Иркутской области: Материалы областной научно-методической конф.-И.,2004.-С.27-29.

10. Балабина Н.М. О распространенности железодефицитных состояний среди взрослого населения города Иркутска и их влиянии на частоту распространенности неинфекционных заболеваний / Н.М. Балабина II Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сборник статей межрегиональной научно-практической конф., выпуск 5,- Иркутск.-2004.-С.271-272.

11. Балабина Н.М. Распространенность железодефицитных состояний и здоровье городского населения /Н.М. Балабина // Организационно-правовые и методические аспекты развития профилактической медицины в Иркутской области: Материалы областной научно-методической конф.- И..2005.-С.21-24.

12.Балабина Н.М. Об организации диспансерного наблюдения за больными, страдающими железодефицитной анемией / Н.М. Балабина // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях : Сборник статей межрегиональной научно-практической конф.,выпуск 5.- Иркутск,2004.-С.272-273.

13.Балабина ILM. О распространенности железодефицитной анемии среди жителей, проживающих на территории обслуживания городской поликлиники / Н.М. Балабина // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сборник статей межрегиональной научно-практической конф., выпуск 4.-Иркутск,2003.-С.273-275.

14. Балабина Н.М. Распространенность железодефицитных состояний у женщин / Н.М. Балабина // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сборник статей межрегиональной научно-практической конф., выпуск 4.-Иркутск,2003.-С.275-276.

15. Балабина Н.М. О распространенности железодефицитной анемии у взрослого городского населения и диагностической эффективности сиде-ропенических признаков / Н.М. Балабина, Ю.А.Горяев // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра.-2003.-№5.-С.120-125.

16. Балабина Н.М. Потребление различных форм железа с пищей как фактор риска распространенности железодефицитной анемии у взрослого населения г. Иркутска / Н.М. Балабина, А.Н. Литвинцев // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук,- 2004.-Т.1 Дз 1,- С.42-47.

17.Балабина Н.М. Железодефицитньге состояния (ЖДС) и их вклад в дополнительную заболеваемость соматической патологией у лиц с дефицитом железа / Н.М. Балабина // Материалы всероссийского конгресса «Человек и здоровье» 2004 Г.-С.52-53.

18. Балабина Н.М. Содержание продуктов перекисного окисления липидов и активность антиоксидантной защиты крови у больных с железодефицитными состояниями / Н.М. Балабина, Л.К. Носкова, Р.В.Колбасеева // Материалы всероссийского кошресса «Человек и здоровье» 2004 г.-С.54-55.

19. Балабина Н.М. Организация наблюдения за беременными женщинами на терапевтическом участке: влияние латентного дефицита железа на течение беременности и родов / Н.М. Балабина // Актуальные проблемы охраны здоровья населения и здравоохранения Иркутской области: Сборник статей 2-й межрегиональной научно-практической конф.-1999.-С.83-85.

20. Балабина Н.М. О распространенности железодефицитных состояний среди некоторых категорий населения города Иркутска и их влияния на здоровье, течение и исход беременности / Н.М. Балабина // Сибирский медицинский журнал.-2001 г.-№3.-С.76-79.

21.Балабина Н.М. Распространенность железодефицитных состояний среди взрослого населения города Иркутска / Н.М. Балабина // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра.-2003г.-№ 3.-С.21-24.

22.Балабина Н.М. Влияние содержания железа и аскорбиновой кислоты в суточном рационе взрослых на развитие у них железодефицитной анемии (ЖДА) / Н.М. Балабина, А.Н Литвинцев, // Сибирский медицинский журнал.-2004г.-№ 7.-С.43-44.

23. Балабина Н М. Железодефицитная анемия и беременность / Н.М. Балабина // Сибирский медицинский журнал.-2004 г.- № 7.-С.41-42.

24. Балабина Н.М. Железодефицитные состояния у небеременных женщин города Иркутска / Н.М. Балабина // Сибирский медицинский журнал.-2004 г.- № 7.- С.40-41.

25. Балабина Н.М. Проблема железодефицитных анемий у лиц пожилого возраста в городе Иркутске / Н.М. Балабина // Сибирский медицинский журнал.-2003 г.- № 5.-С.42-43.

26. Балабина Н.М.Некоторые подходы к повышению качества лечения больных железодефицитной анемией (ЖДА) / Н.М. Балабина, Ю.А.Горяев // Сибирский медицинский журнал.-2004 г.- № 6,- С.44-45.

27.Балабина Н.М. Содержание продуктов перекисного окисления липидов и активность антиоксидантной защиты крови у больных железодефицитными состояниями / Н.М. Балабина // Организационно-правовые и методические аспекты развития профилактической медицины в Иркутской области: Материалы I областной научно-методической конф,- И.,2004.-С.30-31.

28.Балабина Н.М. Железодсфицитные состояния и их долевой вклад в дополнительную заболеваемость соматической патологией у лиц с дефицитом железа / Н.М. Балабина // Организационно-правовые и методические аспекты развития профилактической медицины в Иркутской области: Материалы областной научно-методической конф.- И.,2005.-С.З1-32.

29. Балабина Н.М. Распространенность и профилактика дефицита железа у женщин /Н.М. Балабина // Организационно-правовые и методические аспекты развития профилактической медицины в Иркутской области: Материалы I областной научно-методической конф,- И.,2004.-С.25-26.

30.Балабина Н.М. Частота трансформации латентного дефицита железа в железодефицитную анемию среди взрослого городского населения / Н.М.Балабина // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.-2004.-№5 (37).-С.169-172.

31. Балабина Н.М. Распространенность соматической патологии среди взрослого городского населения, страдающего железодефицитными состояниями / Н.М. Балабина // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук,-2004.-М 4.-С. 173-176.

32.Балабина Н.М. Железодефицитная анемия и распространенность неин-фекциошшк заболеваний у взрослого городского населения /Н.М. Балабина II Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.-2004.-№5 (37).-С.177-181.

33.Балабина Н.М. Состояние перекисного окисления липидов, антиокси-дантной защиты крови у пациентов с железодефицитными состояниями / Н.М.Балабина // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.-2004.-№3 С.181-185.

34. Балабина Н.М.Влияние загрязнения атмосферного воздуха на первичную заболеваемость взрослого городского населения анемиями /Н.М. Балабина // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.-2005.-№1 (39).-С.И6-120.

35. Балабина Н.М. Микроэлементный статус и железодефицитная анемия у взрослого городского населения Восточной Сибири /Н.М.Балабина, Л.А.Николаева // Сибирский медицинский журнал.-2005,- №5,- С.64-72.

36.Балабина Н.М. Железодефицитные состояния / Н.М. Балабина, М.Ф.Савченков, Ю.А.Горяев, А.Н. Литвинцев, Л.А.Николаева, О.А.Макаров, Т.Ф.Зуева, В.А. Дульский, О.А.Жигалова, В.А. Хаптанова,-Иркутск: РИО ИГИУВа, 2005.-104 с.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Усл.п.л. 2,9. Уч.-изд.л. 2,1. Тираж 100. Заказ 3/7.

Отпечатано в РИО ГИУВа.

Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.

Тел. 39-40-24.

»13705

РНБ Русский фонд ч

2006-4 8801

/' i /

Ч У

У

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Железодефицитные состояния (ЖДС) - железоде-фицитная анемия (ЖДА) и латентный дефицит железа (ЛДЖ) широко распространены во всех странах мира (53, 99, 117, 118, 138). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ЖДС страдает каждый четвертый-пятый житель планеты (2002). Известно, что в развитых странах (США, Швеция) распространенность ЖДС составляет 12-15% (178,203). В то время как в слаборазвитых странах их распространенность значительно выше и составляет в группах риска (беременные, дети) до 80 % и выше (19,13,167).

Проблема ЖДС имеет не только важное медицинское, но и социальное значение (117, 118, 110, 111). У людей с этой патологией наблюдается ухудшение здоровья и резкое снижение работоспособности (112,113,104, 127); у женщин чаще возникают различные осложнения при беременности и родах (36, 38, 43, 99). В то же время научных работ на популяционном уровне о железодефицитных состояниях у взрослого городского населения Сибири крайне мало (40, 93, 112). В основном эти работы были посвящены выявлению распространенности ЖДА у женщин (174, 99, 180,53). Исследования, направленные на выявление распространенности ЖДС среди взрослых мужчин и женщин, носят единичный характер (40, 113, 93). Изучение эпидемиологии ЖДА среди взрослого населения Восточной Сибири изучались более 30 лет тому назад без учета рекомендаций ВОЗ (40). До сих пор сведения о распространенности ЖДС (прежде всего ЛДЖ) среди взрослого городского населения Восточной Сибири с позиций оценки распространенности этих состояний в соответствии с рекомендациями ВОЗ отсутствуют. Таким образом, распространенность ЖДС у категории взрослого городского населения изучена недостаточно, не говоря уже о глубине охвата проблемы с регистрацией латентного дефицита железа, что затрудняет адекватную оценку серьезности ситуации.

До сих пор в литературе ведутся дискуссии о роли алиментарного фактора в развитии ЖДС (1, 9, 171, 206, 361). Немногочисленны и весьма противоречивы исследования, посвященные гигиенической оценке потребления пищи как фактора риска разв1гпш ЖДС (43, 157, 349, 355, 301). До сих пор не нашел своего однозначного решения вопрос о необходимости обогащения железом продуктов питания для предотвращения дефицита железа (353, 355). В связи с этим гигиеническое изучение фактического потребления пищи взрослыми городскими жителями и его влияния на развитие ЖДС имеет большое научное и практическое значение (343, 348,350,351,352).

До настоящего времени практически отсутствуют сведения о комплексном исследовании особенностей питания, социально-бытовых условий, биологических факторов как факторов риска развития и исхода ЖДС в популяции взрослого населения, проживающего в условиях антропогенного загрязнения атмосферного воздуха Сибири (7,66,21,232,233).

В последнее время появились единичные исследования, посвященные исследованию микроэлементного статуса крови при железодефицитной анемии (105, 154, 158, 163, 176). Вместе с тем, данный аспект проблемы железодефицитных состояний не нашел своего отражения с позиций гигиенической оценю! содержания микроэлементов в крови больных ЖДА в зависимости от уровня их потребления с пищей. Не нашел своего решения и такой вопрос, как нуждаются ли пациенты с ЖДА кроме лечения препаратами железа, в лечении другими микроэлементами? Ответ на этот очень важный для здоровья взрослой популяции вопрос возможен только после определения частоты выздоровления взрослых лиц с ЖДА, получающих лечение препаратами железа в сочетании с комплексом микроэлементов, в сравнении с группой лиц, получающих только препараты железа. Это позволит выработать адекватную тактику терапии больных с ЖДС. |

Работы, посвященные влиянию антропогенного загрязнения атмосферного воздуха как фактору риска ЖДА, также немногочисленны и не раскрывают роль атмосферного загрязнения для формирования ЖДА (244, 65, 66, 230). В настоящее время уровни загрязнения отдельными примесями селитебной зоны, как правило, не превышают гигиенического норматива (ПДК) (132, 144, 146, 147). Однако по суммарному уровшо загрязнения атмосферы по пяти наиболее распространенным загрязняющим веществам, одновременно присутствующими в воздухе, отмечается превышение нормативов показателей, по которому город Иркутск занимает четвертое место среди самых грязных городов Сибири (29). Антропогенное загрязнение атмосферного воздуха, безусловно, влияет на неспецифическую иммунологическую реактивность человека (126, 130, 165, 246). Возможно, что существует определенная связь между антропогенным загрязнением воздушной среды и формированием ЖДС среди взрослого городского населения. Выявление истинных причинно-следственных связей между загрязнением атмосферного воздуха и формированием ЖДС чрезвычайно актуально, так как даст возможность уточнить особенности развития ЖДС у взрослого городского населения, а также прогнозировать рост первичной заболеваемости с этой серьезной патологией, что имеет не только научное, но и социально-гигиеническое и экономическое значение.

Проблема железодефицита как массового заболевания остается нерешенной и актуальной еще и ввиду многообразия отрицательного влияния на здоровье населения (8, 172, 176, 205); уровня экономического ущерба, наносимого этим состоянием обществу (98,97, 73,11, 15,30). В то же время, вопросы, связанные с частотой разнообразной соматической патологией, обусловленной дефицитом железа, не нашли своего отражения (77, 80). Определение частоты распространенности соматической патологии среди взрослых городских жителей с ЖДС, проживающих в районах с различным уровнем антропогенного загрязнения атмосферного воздуха, позволит прогнозировать добавочный (атрибутивный) и относительный риск развития соматической патологии, связанный с наличием не только дефицита железа, но и уровнем антропогенного загрязнения атмосферного воздуха. Это поможет определить мероприятия, направленные на предупреждение роста первичной заболеваемости взрослого городского населения ЖДС.

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует об отсутствии исследований, посвященных комплексной оценки факторов риска и их вклада в развитие и исход ЖДС, а следовательно, и отсутствии первичной и вторичной профилактики, основанной на факторах риска. Это говорит об актуальности исследования факторов риска развития и неблагоприятного прогноза железодефицитных состояний среди взрослого городского населения Сибири. Решение вышеуказанного комплекса вопросов, имеющих важное гигиеническое и социально-экономическое значение и требующих системного и комплексного подхода, было положено в основу настоящей диссертационной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить распространенность, факторы риска генеза и неблагоприятного прогноза железодефицитных состояний среди взрослого городского населения Сибири (на примере г. Иркутска).

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить распространенность ЖДС среди взрослого городского населения Сибири (на примере г. Иркутска).

2. Оценить особенности питания, социально-бытовые и биологические факторы как факторы риска возникновения и исхода различных форм ЖДА.

3. На основе определения микроэлементов в сыворотке крови больных железоде-фицитной анемией оценить роль микроэлементного статуса как фактора риска развития и неблагоприятного прогноза ЖДА.

4. Провести гигиеническую оценку загрязнения атмосферного воздуха, среды обитания взрослого населения типичного сибирского города с проведением рашкирования административных территорий города и выделением контрастных по уровню загрязнения атмосферного воздуха территорий.

5. Исследовать распространенность ЖДС среди взрослого городского населения, проживающего в контрастных по уровню антропогенного загрязнения районах. Определить прогноз ожидаемого роста первичной заболеваемости взрослого населения ЖДА при существующем уровне загрязнения атмосферного воздуха.

6. Определить атрибутивный и относительный риск соматической патологии среди взрослой городской популяции с ЖДС, проживающей в районе интенсивного загрязнения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Впервые установлены особенности распространенности ЖДС (ЛДЖ и ЖДА) среди взрослого городского населения Сибири в соответствие с рекомендациями экспертов ВОЗ на основе проведения эпидемиологического обследования.

Впервые выполнена комплексная гигиеническая оценка особенностей питания, социально-бытовых условий и биологических факторов как факторов риска развития и прогноза ЖДА у взрослых городских жителей Сибири, отражающая высокий относительный риск воздействия этих факторов на развитие отдельных форм ЖДА.

Показанна значимость особенностей питания, в частности, несбалансированной по содержанию животного белка, микроэлементов (гемового железа, меди, цинка), витаминов (С) пищи, потребляемой взрослыми горожанами, для формирования крайней степени дефицита железа - ЖДА у взрослого городского населения Сибири.

Впервые выявлена зависимость между пшополимикроэлементозом (железа, цинка и меди), развивающимся в крови взрослых горожан с ЖДА вследствие пищевого полидефицита, и степенью тяжести ЖДА;

Доказана высокая распространенность ЖДС в районах интенсивного загрязнения, связанная с воздействием антропогенного загрязнения атмосферного воздуха на взрослое городское население.

Выявлена специфика влияния загрязнений атмосферного воздуха на снижение фагоцитарной активности лейкоцитов к действию патогенных причин, на фоне которой формируются неспецифические полиэтиологические заболевания, ведущие к формированию дефицита железа и развитию его крайней степени выраженности - ЖДА.

Установлено влияние суммарного загрязнения атмосферного воздуха на рост первичной заболеваемости причинными болезнями ЖДС среди взрослой городской популяции как «условно грязных», так и «условно чистых» районов, как экзогенного фактора риска развития ЖДА.

Впервые получен прогноз ожидаемого роста первичной заболеваемости взрослого городского населения ЖДА и причинными болезнями ЖДС при существующем уровне загрязнения атмосферного воздуха городской среды Сибири. Впервые выполнена количественная оценка относительного и атрибутивного риска соматической патологии среди взрослой городской популяции с ЖДС, связанной с воздействием загрязнения атмосферного воздуха. Обоснована концепция формирования ЖДС у взрослого городского населения. По которой при воздействии полидефицитного (по животному белку, железу, меди, цинку, аскорбиновой кислоте) питания в условиях воздействия биологических и социально-бытовых факторов риска в организме взрослых горожан формируется шпополимикроэлементоз. Последний в условиях хронического воздействия антропогенного загрязнения атмосферного воздуха сопровождается угнетением фагоцитарного звена иммунитета. Снижение фагоцитарной активности лейкоцитов сопровождается снижением общей резистентности организма к действию патогенных причин, на фоне которой формируются неспецифические полиэтиологические заболевания, ведущие к дефициту железа.

Обосновано включение в лечебно-профилактические программы ЖДС микроэлементсодержащих комплексов и их влияние на отдаленный прогноз.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Полученные данные о распространенности ЖДС в типичном городе Сибири позволяют решать задачи дальнейшего развития терапевтической и гематологической помощи взрослому населению. Особое внимание необходимо уделить районам интенсивного загрязнения, где частота ЖДС наиболее высока. Результаты исследования позволили определить факторы риска развития ЖДС у взрослого городского населения Сибири, обосновать причины роста первичной заболеваемости ЖДС у взрослой популяции, а также разработать основные направления оздоровительных мероприятий, направленных на профилактику ЖДС.

• Полученные данные по медико-экологическому ршгжированшо территории города используются для проведения регулярного скринингового анкетирования взрослого населения на предмет выявления дефицита железа в «условно грязных» районах и дальнейшего углубленного обследования всех лиц с признаками дефицита железа.

• Разработаны доступные для врачей общей практики критерии для оптимального подбора диспансерных групп длительного наблюдения и проведения терапии как больных ЖДА, так и лиц с ЛДЖ. Полученные результаты позволят впервые целенаправленно проводить первичную и вторичную профилактику ЖДС в выделенных группах риска взрослых лиц.

• По результатам исследований разработаны и внедрены в практику следующие нормативно-методические документы:

- методические рекомендации «Железодефицитные состояния среди взрослого городского населения Сибири» (Утв. ЦМК ИГМУ, 2001);

- «Экстрагенитальная патология в практике терапевта» (Утв. ЦМК ИГМУ, 2002);

- «Факторы риска развития железодефицитной анемии» (Утв. ЦМК ИГМУ, 2004);

- «Методические рекомендации по профилактике железодефицитных состояний среди взрослого городского населения Сибири» (Утв. ЦГСН Иркутской обл., 2005);

- методические рекомендации «Донозологическая диагностика ЖДА и улучшение медико-профилактического обслуживания взрослого городского населения » (Утв. Комитетом здравоохранения администрации Иркутской области, 2000);

- методические рекомендации «Факторы риска ЖДС и их профилактика» (Утв. управлением здравоохранения администрации Иркутской области, 2005);

• Результаты работы использованы при подготовке целевой программы «Профилактика заболеваний, связанных с дефицитом железа в структуре питания населения Иркутской области» и внедрены в работу городских центров Госсанэпиднадзора;

• Материалы исследований отражены в монографиях «Факторы риска развития и неблагоприятного прогноза ЖДС» (Иркутск: РИО ИГИУВа, 106 е., 2005), «Железодефицитные состояния» (Иркутск: РИО ИГИУВа, 104 е., 2005).

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ Материалы диссертации докладывались и обсуждались:

- на итоговых научных конференциях ИГМУ (Иркутск, 2000,2002,2004);

- на Республиканской конференции «Актуальные вопросы здоровья коренного населения Сибири» (Улан-Удэ, 2001); областной конференции терапевтов, посвященной 80-летнему юбилею академика РАМН Седова K.P. (Иркутск, 2001 год); на областной научно-практической конференции терапевтов (Иркутск, 2003); на IV Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Irkutsk - Grenoble - Ulan Bator, 14-15 октября 2003);

- на семинарах по социально-гигиеническому мониторингу и заседаниях, посвященных обсуждению проекта целевой программы «Профилактика заболеваний, связанных с дефицитом железа в структуре питания населения Иркутской области» (Иркутск, декабрь 2003; август 2004г);

- на научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области: проблемы и пути решения» (2003);

- на I областной научно - методической конференции «Организационно-правовые и методические аспекты развития профилактической медицины в Иркутской области» (Иркутск, 6-9 апреля 2004 года); на Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 9-10 сентября 2004 года);

- на Всероссийских научно-практических конференциях в г. Ангарске (1999, 2002); г. Красноярске (2003); на Всероссийской конференции «Иммунологиический мониторинг и иммунореабилитация» (Москва, 2002); на всероссийской конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины» (Москва, 2004);

- на заседании Президиума Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН (Иркутск, 02.12.2004).

Материалы исследования использованы в работе городских центров Госсанэпиднадзора, в работе МУЗ поликлиник № 1, 6, 9 города Иркутска; в учебном процессе на кафедре поликлинической терапии Иркутского государственного медицинского университета, а также для преподавания врачам на тематическом цикле усовершенствования врачей «Актуальные вопросы терапии» и циклах предсертифи-кационной подготовки врачей по специальности «Внутренние болезни».

На основе материалов проведенной работы изданы методические рекомендации и монография «Факторы риска развития и неблагоприятного прогноза железоде-фицитных состояний».

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Высокий показатель распространенности железодефицитных состояний у взрослого городского населения Сибири формируется под воздействием комплекса экзогенных и эндогенных факторов. Частота ЖДС у взрослых жителей района более интенсивного загрязнения в 2,5 раза выше частоты распространенности ЖДС у взрослых жителей района менее интенсивного загрязнения.

2. У более половины взрослых горожан Сибири фактическое питание несбаланси-ровано и отличается дефицитом потребления белка животного происхождения, эс-сенциальных микроэлементов (гемового железа, цинка, меди), витаминов (С, Вь В2).

3. На основе математического анализа выделены наиболее значимые факторы риска развития и прогноза различных форм ЖДА в неорганизованной популяции взрослого городского населения Сибири. При этом оценка показателя отношения шансов ЖДА позволяет провести их количественное сопоставление.

4. Полидефицит эссенциальных микроэлементов (железа, цинка и меди), определяемый в сыворотке крови, является фактором риска развития всех форм ЖДА и в случае отсутствия его медикаментозной коррекции фактором риска неблагоприятного прогноза ЖДА.

5. Установлена зависимость между уровнем суммарного загрязнения атмосферного воздуха и показателем первичной заболеваемости ЖДА, а также показателями первичной заболеваемости причинными болезнями ЖДС. Возможным патогенетическим механизмом возникновения соматической патологии под влиянием суммарного загрязнения атмосферного воздуха является снижение фагоцитарной активности лейкоцитов.

6. Распространенность соматической патологии значительно выше среди лиц с дефицитом железа, проживающих в районе интенсивного загрязнения, по сравнению с больными ЖДС, проживающими в районе менее интенсивного загрязнения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 355 страницах, иллюстрирована 45 рисунками и 65 таблицами. Список литературы содержит 402 источника: 252 отечественных и 150 зарубежных авторов.

262 ВЫВОДЫ

1. Распространенность ЖДС среди взрослого городского населения Сибири по данным скришшгового эпидемиологического обследования составляет 260,0±31,0 на 1000,0 взрослого населения, в том числе: распространенность ЖДА -115,0±16,1 на 1000 взрослых горожан, ЛДЖ - 90,0±12,1 на 1000,0 взрослых. У женщин дефицит железа встречается в 4,2 раза чаше, чем у мужчин. Характерна достоверно более высокая распространенность ЖДС у мужчин в возрасте 30-49 лет и у женщин в возрасте от 20 до 49 лет, что связано с накоплением в этом возрасте соматической патологии, способствующей развитию дефицита железа.

2. Наиболее частыми причинами ЖДС у сибиряков являются хронические длительно существующие кровопотери (70,0%), алиментарная недостаточность (15,0%) и повышенный расход железа во время беременности, родов и лактации (13,6%). Резорбционная недостаточность железа установлена у 1,0%, эссенциальный дефицит железа - у 0,4 % взрослых горожан.

3. Дефицит потребления взрослыми сибиряками животного белка, эссенциальных микроэлементов (железа, цинка, меди), аскорбиновой кислоты независимо от характера их физической активности и принадлежности к возрастной группе является фактором риска развития не только алиментарной, но и других форм ЖДА.

4. Низкий уровень среднемесячного дохода, статус рабочего, домохозяйки, пенсионера, инвалида, большой размер семьи, а также стереотип пищевого поведения, отличающийся приемом во время еды крепкого чая в объеме более 750,0 мл и кофе в объеме более 300,0 мл в день, являются факторами риска развития различных форм ЖДА.

5. Биологическими факторами риска развития постгеморрагической ЖДА являются наследственно-генетическая отягощенность по ЖДА у матери, пониженное питание или тучность, донорство; эссенциалыюй ЖДА - наследственно-генетическая отягощенность по анемии у матери и возраст младше 50 лет; ЖДА вследствие повышенного расхода железа - возраст младше 50 лет и тучность. Кроме этих факторов на развитие ЖДА у женщин оказывают влияние длительность и обильность менархе, короткие перерывы между родами, более 3 абортов в анамнезе, длительность лактации более года.

6.Доказано наличие прямой корреляционной связи между конце1гграцией меди и цинка в сыворотке крови и уровнем сывороточного железа больных ЖДА, а также отсутствие эффекта выздоровления больных ЖДА без применения микроэ-лементсодержащих препаратов, что позволяет рассматривать наблюдаемый гипо-микроэлементоз как универсальный эндогенный фактор риска развития ЖДС.

7. Контрастными по уровню загрязнения атмосферного воздуха территориями являются Свердловский («район интенсивного загрязнения») и Октябрьский («район менее интенсивного загрязнения») районы. Распространенность ЖДС в районе интенсивного загрязнения в 2,5 раза выше по сравнению с районом менее интенсивного загрязнения.

8. Установлешшая обратная корреляционная зависимость между показателем суммарного загрязнения атмосферного воздуха и уровнем сывороточного железа взрослых горожан (г=-0,67) позволяет рассматривать антропогенное загрязнение атмосферного воздуха как универсальный фактор риска развития ЖДС.

9. Прогнозируемый рост первичной заболеваемости взрослых горожан ЖДА в 2004

2006 годах от уровня суммарного загрязнения атмосферного воздуха для взрослых жителей районов интенсивного загрязнения составляет: в Свердловском районе - 22,3%, Кировском - 27,1%, Куйбышевском - 31,6%; для «условно чистых» районов: Ленинском - 16,8%) и Октябрьском - 14,7% (Р<0,05).

10. Атрибутивный и относительный риск развития соматической патологии среди взрослой городской популяции с ЖДС, связанный с проживанием в районе интенсивного загрязнения, составляет 18%) и 1,5 соответственно, что обусловлено угнетением фагоцитарного звена иммунитета под влиянием воздействия суммарного загрязнения атмосферного воздуха на взрослых горожан.

11. Универсальным фактором риска неблагоприятного прогноза всех форм ЖДА является отсутствие включения в комплексную терапию микроэлементсодержа-щих препаратов. Кроме этого, неблагоприятный прогноз постгеморрагической, эссенциальной и ЖДА вследствие повышенного расхода железа зависит от воздействия биологических, и в меньшей степени социально-бытовых факторов; прогноз алиментарной ЖДА - от воздействия особенностей питания и фактора бедности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Профилактика ЖДС у взрослого городского насслеиия

Учитывая, что для взрослого городского населения Сибири характерно несбалансированное питание с полидефицитом белка животного происхождения, микроэлементов (железа, меди и цинка) и витаминов (С, В!, В2), приводящее к пшополи-микроэлементозу, а также неблагоприятное воздействие загрязнений атмосферного воздуха, сопровождающееся угнетением фагоцитарного звена иммунитета у лиц, проживающих в условиях критического загрязнения атмосферного воздуха, для профилактики ЖДС среди взрослого городского населения необходимо провести следующие мероприятия. I. Организационные мероприятия:

Исходя из того, что распространенность ЖДС находится в тесной взаимосвязи с социально-экономическим условиями жизни взрослого городского населения, особенностями пищевого рациона, биологическими факторами и уровнем агггропоген-ного загрязнения атмосферного воздуха, органам государственной власти, депутатского корпуса, учреждениям Госсанэпиднадзора, Главного управления здравоохранения и другим органам здравоохранения, общественности необходимо обеспечить:

1. Повышение уровггя социально-экономических условий жизни взрослого городского населения и обеспечение в общегосударственном масштабе рационального, сбалансированного, адекватного питания согласно «Нормам физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР»,1992.

2. Расширение объема наблюдения за здоровьем взрослого городского населения за счет лиц, не обращающихся в медицинские учреждения. С этой целью организовать:

- социально-гигиенический мониторинг распространенности факторов риска желе-зодефицитных состояний среди взрослого городского населения с помощью использования неинвазивного метода оценки их распространенности (периодическое анкетирование с последующим медицинским осмотром), особенно среди взрослого городского населения, проживающего на территориях с наибольшим уровнем загрязнения атмосферного воздуха;

- внедрение социально-гигиенического всеобуча взрослого городского населения формирование стереотипа поведения рационального и сбалансированного питания, мотивации здорового образа жизни и необходимости ежегодного прохождения профилактического осмотра по инициативе взрослых горожан), проведение которого должно осуществляться силами работников амбулаторно-поликлинических учреждений и Госсанэпиднадзора.

3. Использование показателей заболеваемости ЖДС как критерия:

- оценки степени несбалансированного фактического питания взрослого городского населения с дефицитом потребления животного белка, микроэлементов (железа, меди и цинка), витаминов (аскорбиновой кислоты) - как информативного, объективного, оперативного показателя интегральной оценю! техногенного загрязнения атмосферного воздуха в районах и социально-гигиенического мониторинга состояния здоровья взрослого городского населения.

4. Учет прогнозируемого роста первичной заболеваемости ЖДА, а следовательно, и связанного с ней роста соматической патологии при планировании проведения предупредительных мероприятий, направленных на сохранение здоровья взрослого городского населения. II. Административно - правовые мероприятия

1. Обязательное проведение мероприятий, направленных на улучшение качества воздушной среды обитания взрослого городского населения (в частности в г. Иркутске) и направленных на снижение ущерба здоровью населения от роста автотранспорта:

- обеспечение учреждений Госсанэпиднадзора средствами контроля и возможности их использования для определения загрязнения атмосферного воздуха продуктами неполного сгорания автомобильного транспорта;

- разработка обязательной системы административно-правовых мероприятий, исключающих загрязнение атмосферного воздуха продуктами неполного сгорания жидкого и твердого топлива (рассмотрение возможности переноса за пределы селибитной зоны автодороги для грузового транспорта)

- обязательный мониторинг вредных веществ в атмосферном воздухе на автомобильных трассах при различной интенсивности движения, в жилых кварталах (концентрация диоксида азота, бензола, формальдегида, бен- (з)апирена, взвешенных частиц в атмосферном воздухе.

III. Медико-профилактические мероприятия.

Первичная профилактика ЖДС

1. В силу сложившегося стереотипа повышенного потребления хлеба взрослыми сибиряками, для обеспечения профилактики ЖДС у взрослых горожан из групп риска (социально незащищенные группы; беременные; взрослые лица, имеющие социально-бытовые, биологические факторы риска ЖДС, а также алиментарную недостаточность), принять меры по обогащению гемовым железом и витаминами (С, Bi ,В2) муки для выпечки хлебо-булочных изделий (Основание: результата собственных исследований и Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 5 мая 2003 г. № 91 «О мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом железа в структуре питания населения»).

2. Организовать при областных центрах медицинской профилактики лечебно-профилактические центры по выявлению факторов риска ЖДС путем анкетирования, использования методов лабораторно-диагностического обследования и осмотров на предмет выявления ЖДС, а также санации лиц с латентным дефицитом железа и железодефицитной анемией. Они должны вести работу по организации и координации в амбулаторно-поликлиничесгагх учреждениях мероприятий, направленных на своевременную коррекцию управляемых социально-гигиенических факторов риска развития ЖДС.

Цель irx работы:

- формирование знаний медико-социального значения железодефицитных состояний, их распространенности и факторов риска, профилактики у врачей практического здравоохранения. Соблюдение принципа индивидуального подхода, который заключается в учете социально-бытовых и биологических факторов риска, способствующих развитию ЖДС;

- пропаганда и реализация здорового образа жизни, роли сбалансированного питания в профилактике ЖДС, роли фактора употребления крепкого чая или кофе во время еды как фактора риска развития и неблагоприятного прогноза ЖДА, роли употребления в пищу хлебобулочных изделий, обогащенных железом и витаминами лицами из групп риска ЖДС.

3. Сформировать группы повышенного риска и организовать лечебно-профилактические мероприятия, направленные на устранение или уменьшение воздействия факторов риска. Организовать наблюдение иммунолога за взрослыми горожанами, проживающими в районах интенсивного загрязнения;

4. Внедрить в амбулаторно-поликлинических учреждениях школу для пациентов с ЖДС.

5. Обеспечить раннюю диагностику и лечение мено-метроррагии с обязательной коррекцией фонда железа в организме женщин.

Вторичная профилактика ЖДС

Организовать:

1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях кабинеты по выявлению и лечению лиц с ЖДС путем проведения целенаправленного анкетирования взрослых лиц, обратившихся по любому поводу за амбулаторно-поликлини-ческой помощью, особенно проживающих в районах интенсивного загрязнения на предмет выявления сидеропенических признаков и факторов, способствующих ЖДС. Это позволит провести массовый отбор в группу по ЖДС, своевременно выявить факторы риска и начать профилактику и лечение ЖДС.

2. Определение содержания гемоглобина при обращении в поликлинику по любому поводу у мужчин не менее раза, а, у женщин не менее 2 раз в год.

3. Обязательное определение показателей фонда железа для раннего выявления латентного дефицита железа при наличии факторов риска железодефицитных состояний.

4. Определение относительного риска (по показателю отношения шансов) факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на выздоровление пациентов с ЖДА, для целенаправленного формирования групп диспансерного наблюдения и проведения эффективной вторичной профилактики.

5. Включение в программу лечения больных ЖДА наряду с препаратами железа микроэлементсодержащих комплексов и хлебо-булочных изделий, обогащенных гемовым железом и витаминами Вь В2 ,С.

6. Совместное наблюдение и лечение пациентов с постгеморрагической ЖДА всеми заинтересованными специалистами. Женщин - терапевтом, гинекологом и хирургом; мужчин - терапевтом и узким специалистом соответствующего профиля.