Факторы риска развития головной боли после различных методик специальной анестезии

Розенгард, Сергей Аркадьевич

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Факторы риска развития головной боли после различных методик специальной анестезии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Розенгард, Сергей Аркадьевич Санкт-Петербург 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы риска развития головной боли после различных методик специальной анестезии

На правах рукописи

□ОЗО60О48

РОЗЕНГАРД Сергей Аркадьевич

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИК СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2006

003068048

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Боровских Николай Арсентьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Марусанов Владимир Егорович

доктор медицинских наук профессор Страшнов Виктор Иванович

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится «/&»г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «¿5» 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В последние годы прогрессивно увеличивается частота применения методов регионарной анестезии (РА), и в первую очередь в экономически развитых странах. По многочисленным данным литературы, РА составляет от 15 до 45% в общем объеме анестезиологических пособий и из них 20-40% приходится на долю спинальной анестезии (Корячкин В.А., Страшнов В.И., 1997). Популярность методов РА обусловлена большей безопасностью и эффективностью, что способствует резкому снижению анестезиологической летальности, уменьшению частоты развития тяжелых соматических осложнений и тем самым улучшает результаты хирургического лечения (Юдин С.С., 1960; Tetzlaff J.E. et al., 1998; Rodgers A. et al., 2000).

Применение методов PA позволяет снизить финансовые затраты на анестезиологическое обеспечение как минимум на 36% (Боровских Н.А., 1991; Трещинский А.И. и др., 1991).

По сравнению с инфильтрационной, проводниковой (плексусной), эпиду-ральной анестезией, спинальная анестезия (СА) характеризуется наибольшей эффективностью блокады ноцицептивной импульсации при минимальном воздействии на гомеостатические реакции организма больного. При её использовании в 10 раз реже регистрируются кардиотоксические и нейротоксические эффекты местных анестетиков (МА) (Боровских Н.А., 1991; Светлов В.А., Козлов С.П., 1997). Благодаря этому спинальная анестезия в настоящее время широко используется в различных разделах хирургии: проктологии, урологии, абдоминальной хирургии, ортопедии и травматологии, ангиохирургии, онкологии, нейрохирургии, акушерстве и гинекологии (Tetzlaff J.E. et al., 2004; Min-ville V. et al., 2006).

Однако, несмотря на применение сверхтонких игл и появление новых МА, остается довольно высокой частота развития специфических для СА неврологических осложнений, и особенно постспинальных головных болей (ПГБ). Согласно определению Международного общества головной боли (International Headache Society), ПГБ признаются головные боли, развивающиеся менее чем

через 7 дней после люмбальной пункции, усиливающиеся менее чем через 15 минут после принятия вертикального положения, и интенсивность которых уменьшается менее чем через 30 минут после перехода в горизонтальное положение. Головные боли купируются в сроки до 14 дней после люмбальной пункции. Если продолжительность болей превышает 14 дней, то их рассматривают как головные боли, вызванные фистулой цереброспинальной жидкости.

По данным отечественных и зарубежных авторов, ПГБ регистрируются в 9-70% случаев применения CA (Рыбакова J1.A., 1996; Reed А.Р., Kaplan J.A., 1995). Возможность развития интенсивных и тяжело купируемых головных болей во многом ограничивает применение CA.

По современным представлениям, риск развития ПГБ определяется такими факторами, как количественный и качественный состав средств достижения CA, диаметр игл для спинальной пункции, возраст и пол пациентов (Santanen Li. et al., 2004; Wadud R. et al., 2006). В большинстве публикаций по проблеме ПГБ указывается, что основной причиной развития этого осложнения следует считать ликворею и ликворную гипотензию (Bano F. et al., 2004; Kuczkowski K.M., 2004; Tsen L.C., Hepner D.L., 2006). Однако результаты магнитно-резонансной и компьютерной томографии во многом опровергают подобные утверждения (Grant R.et al., 1991; Iqbal J.et al., 1995). Также имеются данные о преобладающей роли в возникновении ПГБ токсических свойств интратекально вводимых медикаментов (Мостковый М.И., 1949; Косумян В.Х., 1985; Naulty J.S. et al., 1990).

Таким образом, несмотря на длительную историю изучения причин развития ПГБ, их этиопатогенез окончательно не установлен.

Целью данного исследования является определение основных причин и факторов риска развития постспинальных головных болей после применения различных методик спинальной анестезии.

Задачи исследования:

1. Определить частоту развития и степень тяжести головных болей после проведения продлённой спинальной анестезии.

2. Оценить уровень риска развития постспинальных головных болей после продлённой спинальной анестезии у пациентов с патологией сосудов головного мозга и перенесших черепно-мозговую травму.

3. Определить зависимость частоты и интенсивности постспинальных головных болей от диаметра используемых пункционных игл.

4. Оценить уровень риска развития и интенсивность головных болей в зависимости от состава медикаментозных средств, используемых для достижения анестезии

Научная новизна. Впервые было показано, что фракционное интрате-кальное со скоростью не более 0,9 мг/мин введение даже высоких доз 2% водного изобарического раствора лидокаина крайне редко провоцирует развитие постспинальных головных болей.

Установлено, что риск развития постспинальных головных болей не снижается при использовании сверхтонких пункционных игл.

Впервые было показано, что продлённая спинальная анестезия не повышает риск развития головных болей при ее повторном применении, в том числе и у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы и сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Доказано, что частота и интенсивность постспинальных головных болей после проведения спинальной анестезии в основном определяются скоростью интратекального введения анестетика.

Положения, выносимые на защиту:

1. Продленная спинальная анестезия, достигаемая фракционным введением минимальных дозировок 2% водного изобарического раствора лидокаина, является не только высокоэффективным методом анестезиологического обеспечения при операциях повышенной травматичности, но и существенно снижает риск развития постспинальных головных болей.

2. Неоправданное расширение показаний к применению спинальной анестезии посредством однократной инъекции расчетной дозы местных анестетиков у молодых пациентов повышает риск развития головных болей.

3. Количественный и качественный состав средств достижения спиналь-ной анестезии, скорость нарастания концентрации местных анестетиков в цереброспинальной жидкости, длительность соблюдения постельного режима в послеоперационном периоде, возраст и пол пациентов, регулярные головные боли в анамнезе являются определяющими факторами развития постспиналь-ных головных болей.

Практическая значимость. Показано, что продлённая спинальная анестезия, достигаемая фракционным введением минимальных дозировок 2% водного изобарического раствора лидокаина, является высокоэффективным методом анестезиологического обеспечения больных при операциях повышенной травматичности.

Выявлено, что неоправданно широкое применение спинальной анестезии при малотравматичных вмешательствах у пациентов молодого возраста и продление эффекта местных анестетиков путём повышения их концентрации увеличивают риск развития и интенсивность головных болей.

Установлено, что продлённая спинальная анестезия, обеспечиваемая 2% водным изобарическим раствором лидокаина, эффективна при многочасовых операциях повышенной травматичности и характеризуется минимальным риском развития постспинальных головных болей.

Личное участие автора в проведении исследования. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало: анализ источников литературы, обследование больных, регистрацию развивающихся осложнений, личное участие в проведении 88 продлённых спинальных анестезий, оценку полученных данных и их статистическую обработку, формулировку выводов и практических рекомендаций.

Апробация. Результаты исследования доложены на городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы» (Санкт-Петербург, 2001), а также апробированы на межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Малоинвазивные технологии в хи-

рургии» (Махачкала, 2005) и юбилейной конференции, посвящённой 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2006).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Внедрение результатов исследования. В настоящее время продленная спинальная анестезия, обеспечиваемая 2% водным изобарическим раствором лидокаина, применяется при операциях повышенной травматичности в ГМПБ № 2 и ГМПБ № 17 Санкт-Петербурга. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 106 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, описание результатов исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 17 отечественных и 197 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования

Работа основана на результатах обследования пациентов, получавших плановое оперативное лечение в клинике факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, больницах № 2, № 17 и № 23 г. Санкт-Петербурга. Всего были обследованы 408 пациентов, которые были разделены на три группы.

1-я группа -— больные, оперированные в условиях СА, достигавшейся одномоментным введением растворов местных анестетиков — стандартная СА.

1-ю группу составили 200 больных: 115 (57,5%) мужчин и 85 (42,5%) женщин. Средний возраст пациентов — 48±12,9 года. Физическое состояние больных оценивалось на основании классификации Американского общества анестезиологов (ASA). 103 (51,5%) пациента относились к I классу по ASA, 68 (34%) — к II классу по ASA и 29 (14,5%) — к III классу по ASA.

В условиях стандартной СА, достигавшейся одномоментным введением максимальных доз местных анестетиков, были произведены следующие хирургические вмешательства:

1) аденомэктомия предстательной железы — у 30 больных;

2) геморроидэктомия — у 28 больных;

3) флебэктомии вен нижних конечностей — у 40 больных;

4) остеосинтез костей голени — у 36 больных;

5) остеосинтез лодыжек — у 36 больных;

6) однополюсное протезирование тазобедренного сустава — у 30 больных.

Стандартная СА обеспечивалась однократным введением 80 мг 2% изобарического водного раствора лидокаина у 68 (34%) больных, 100 мг 5% водного раствора лидокаина — у 70 (35%), 15 -17,5 мг 0,5% изобарического водного раствора маркаина (бупивакаина) — у 62 (31%) пациентов после пункции суб-арахноидального пространства на уровне Ьц-Liv иглами 20-25G (диаметр 0,7±0,2 мм), со срезом типа Quincke.

2-я группа — больные, оперированные в условиях продлённой спиналь-ной анестезии (ПСА) со спонтанным дыханием и сохранённым сознанием, обеспечивавшейся фракционным введением 2% водного изобарического раствора лидокаина.

2-ю группу составили 200 больных: 115 (57,5%) мужчин и 85 (42,5%) женщин. Пациенты были в возрасте от 31 до 83 лет, средний возраст— 58±11,0 лет. 11 (5,5%) пациентов относились к II классу по ASA и 189 (94,5%) к — III классу по ASA.

В условиях ПСА со спонтанным дыханием и сохранённым сознанием, достигавшейся фракционным введением изобарического водного раствора 2% лидокаина, выполнялись следующие хирургические вмешательства:

1) аорто-бедренное бифуркационное шунтирование — у 41 больного;

2) подвздошно-бедренное шунтирование — у 14 больных;

3) бедренно-подколенное шунтирование — у 11 больных;

4) еюноилеошунтирование (при хирургическом лечении ожирения 4 ст.) — у 13 больных;

5) эндопротезирование тазобедренного сустава (однополюсное и тотальное) — у 45 больных;

6) вмешательства на органах брюшной полости — у 76 пациентов (гемиколэк-томии — у 40, колопластик — у 26, операции на желчных протоках — у 5, герниопластики гигантских вентральных грыж — у 2, резекции желудка — у 3).

Следует отметить, что данная методика в большинстве случаев применялась у больных старше 40 лет. Исключение составили пациенты с ожирением IV ст.

Катетеризация субарахноидального пространства производилась стерильным ПХВ-катетером с наружным диаметром 0,5-0,6 мм на уровне ТЪ^ -Ьп после пункции стандартной иглой Бира 18С (диаметр 1,3 мм). Анестезия обеспечивалась фракционным введением 2% водного изобарического раствора лидокаина по 20 мг через 35-50 минут у 195 (97,5%) пациентов. У 3 больных в связи с недостаточной эффективностью 2% раствора лидокаина использовался 4% водный раствор лидокаина. У 2 пациентов анестезия обеспечивалась введением 0,5% изобарического водного раствора маркаина.

В проводимом исследовании сравнивались группы больных после выполнения различных по степени травматичности операций. Это сравнение обусловлено тем, что в доступной современной специальной литературе мы не нашли сообщений о проведении в условиях стандартной СА таких операций, как вмешательства на магистральных сосудах, колопластика, гемиколэктомия и еюноилеошунтирование. В то же время мы не использовали ПСА при кратковременных малотравматичных операциях.

3-я группа — больные, у которых использовалась проточная селективная гипотермия спинного мозга (ПСГСМ). Эта методика применялась с целью купирования хронических болевых синдромов с интенсивностью болей до 7090% по визуально-аналоговой шкале.

3-ю группу составили 8 больных: 6 (75%) женщин и 2 (25%) мужчин. Пациенты были в возрасте от 34 до 71 года. Средний возраст — 53,5+4,0 года.

Эта группа пациентов была введена в исследование с целью уточнения роли ликвореи и ликворной гипотензии в генезе ПГБ.

Для достижения ПСГСМ под общей анестезией в условиях искусственной вентиляции лёгких после спинапьных пункций тремя иглами Бира 18G на уровне Thiv-Thv, Thvm-Thjx и Ln-Lm субарахноидапьное пространство перфузи-ровалось 0,9% раствором натрия хлорида, охлаждённым до 2-4 °С, в объёме от 800 до 3000 мл, в среднем — 1975,0±228,8 мл.

Хронические болевые синдромы обусловливались метастазами опухолей в позвоночник у 5 (62,5%) пациентов, травмами спинальных корешков — у 2 больных и в одном случае — грубым спастическим тетрапарезом после геморрагического инсульта. У одной пациентки ПСГСМ проводилась повторно, спустя 6 суток после первой процедуры. В каждом случае после спинальных пункций эвакуировали 60-100 мл цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), и ПСГСМ заканчивалась полным опорожнением дурального мешк;а (до прекращения выделения ЦСЖ и перфузата из всех трёх игл).

Премедикация у больных всех трёх групп была идентичной. Накануне и в день операции пациентам назначали производное бензодиазепинов — реланиум или сибазон — в общепринятых дозах.

Методы исследования

1. Пред- и послеоперационное исследование неврологического статуса больных.

2. Учёт больных с постспинальными головными болями и другими неврологическими осложнениями.

3. Определение интенсивности головной боли с использованием шкалы вербальных ощущений и визуально-аналоговой шкалы.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программы STATISTICA for Windows (версия 5.5) на ЭВМ типа IBM-PC. С учётом специфики работы выполнялись вычисления элементарных ста-

тистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратичные отклонения) и проверка статистических гипотез на основе непараметрических методов.

Методика проведения продлённой спинальной анестезии

В операционной первоначально проводили катетеризацию периферической или центральной вены и начинали инфузию кристаллоидов.

Пункцию и катетеризацию субарахноидального пространства у 164 (82%) больных выполняли в положении сидя. Из-за невозможности выполнения спинальной пункции в положении сидя у 36 (18%) пациентов эта манипуляция проводилась в положении на боку.

Пункция субарахноидального пространства осуществлялась иглой Вира 18С и считалась успешной только в случае свободного истечения ЦСЖ из павильона иглы. Стерильный катетер с наружным диаметром 0,5-0,6 мм вводился субарахноидально на глубину не более 4 см.

Абсолютным признаком правильного расположения катетера в субарах-ноидальном пространстве является свободное истечение ЦСЖ из его периферического конца. Истечение ЦСЖ является признаком отсутствия непосредственного контакта конца катетера с веществом спинного мозга, что предохраняет его от механического повреждения вводимыми растворами местных анестетиков.

После регистрации исходных параметров гемодинамики, частоты дыхания и кислотно-основного состояния субарахноидально вводили 20 мг изобарического 2% водного раствора лидокаина. Время развития потепления в конечностях не превышало 32,67+6,8 секунды, адекватной анестезии — 94,7+21,9 секунды и через 154,0+19,1 секунды наступал моторный блок. Если 20 мг лидокаина было недостаточно для достижения нужного уровня сенсомоторного блока, то дозу анестетика увеличивали по 10-20 мг. Доза лидокаина, необходимая для начала оперативного вмешательства, в среднем составила 31 ±2,6 мг (от 20 до 60 мг). При введении первой порции лидокаина, в том случае если катетеризация производилась на уровне ТЬх[НЦ, анестезия развивалась до уровня

ТЬуш (от ТЬХ| до ТЬу). Повторная доза лидокаина вводилась по потребности через 35,4±16,9 мин (от 25 до 80 мин). В условиях ПСА выполнялись операции длительностью от 50 до 700 мин, в среднем 200,2±117,4 мин. При этом суммарная доза лидокаина, необходимая для достижения анестезии, колебалась от 40 до 760 мг и в среднем составила 174,2±115,1 мг.

При проведении ПСА расход лидокаина колебался от 0,4 до 3,0 мг/мин, в среднем составил 0,87+0,42 мг/мин.

В послеоперационном периоде проводили подробный опрос и осмотр пациентов, направленный на выявление неврологических расстройств. Всех больных осматривал невропатолог. В случае появления жалоб на головные и (или) поясничные боли, а также расстройства функций тазовых органов пациенты наблюдались до выписки из стационара. Регистрировались начало, длительность, характер и интенсивность ПГБ с использованием ВАШ и ШВО.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В условиях стандартной СА, достигаемой посредством одномоментного интратекапьного введения местных анестетиков, проводились операции длительностью от 25 до 135 мин. Средняя длительность вмешательства составила 77,1 ±24,0 мин.

В этой группе больных были зарегистрированы следующие неврологические осложнения.

Жалобы на головные боли были отмечены у 16 (8%) пациентов. У всех больных головные боли развивались в течение первых суток после операции, усиливались в вертикальном положении и уменьшались после перехода в горизонтальное положение. У 15 (94%) пациентов боль была двухсторонней и у одного (6%) — односторонней. Постспинальными головными болями страдали 3 мужчин (18,8% случаев) и 13 женщин (81,2% случаев) (р<0,05).

В зависимости от интенсивности ПГБ было выделено три подгруппы больных.

1-я подгруппа — пациенты с головными болями умеренной интенсивности. Пациенты этой подгруппы были незначительно ограничены в физической активности, но при этом отсутствовали ограничения движений в постели, тошнота и рвота. Интенсивность головной боли по ШВО оценивалась пациентами в 1 балл. Боли такой интенсивности были зарегистрированы в 9 (56,25%) случаях и не требовали специального лечения. Они длились несколько дней и проходили на фоне соблюдения постельного режима, приёма нестероидных анальгетиков (анальгин, аспирин) и обильного приёма жидкости богатой кофеином (кофе, чай и др.).

2-я подгруппа — пациенты с головными болями средней интенсивности. Больные этой подгруппы были вынуждены проводить в постели большую часть дня, что существенно ограничивало их физическую активность. Тошнота зарегистрирована у 2 пациентов, рвота — у одного больного. Интенсивность ПГБ по ШВО оценивалась больными в 2-3 балла. Боли такой интенсивности отмечены в 4 (25,0%) случаях. В качестве лечения использовались: инфузионная терапия (1200-1500 мл) кристаллоидами (изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера), нестероидные анальгетики (анальгин, аспирин, ортофен, кетанов), кофеин внутривенно в суточной дозе 500-1000 мг. Длительность ПГБ в этой подгруппе достигала 6-7 дней.

3-я подгруппа — пациенты с головными болями высокой интенсивности Больные этой подгруппы были полностью прикованы к постели, не пытались встать или поднять голову. Тошнота и рвота были во всех наблюдениях. Интенсивность головной боли по ШВО оценивалась пациентами в 4 балла и по ВАШ в 90-100%. Боли высокой интенсивности были зарегистрированы в 3 (18,75%) случаях. Для лечения потребовалось введение высоких доз ненаркотических анальгетиков, ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол) и проведение массивной гидратационной терапии. Длительность ПГБ в этой подгруппе достигала 10-14 дней.

Наиболее интенсивными ПГБ страдали женщины в возрастной подгруппе 36-45 лет (р<0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Интенсивность головных болей в группе больных, оперированных в условиях

стандартной спинальной анестезии, в зависимости от возраста и пола

Возраст больных, лет

Интенсивность 20-35 36-45 46-55 56-65 >66 Всего

головных болей м ж м ж м ж м ж м ж

№1 №2 №3 №4 №5 №6 №8 №9 №10 №11

Умеренная 1 - 1 3 - 1 - 1 1 1 9

Средняя - - - 2 - 1 - 1 - - 4

Высокая - 1 - 2 - - - - - - 3

Итого 1 1 1 7* - 2 - 2 1 1 16

Примечание• № — номер группы, сформированной по возрасту и полу. *р<0,05 при сравнении № 4 с остальными группами.

При проведении люмбальной пункции у больных 1-й группы использовались спинальные иглы со срезом типа Quincke 20G (34%), 22G (33%) и 25G (33%). При анализе диаметра используемых игл нами не было выявлено влияния этого фактора на частоту развития ПГБ (р>0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Частота развития постспинальных головных болей у больных, оперированных в условиях стандартной спинальной анестезии,

в зависимости от диаметра используемых игл

Диаметр пункционных игл Число случаев ПГБ

20G 7 (43,7%)

22G 5(31,3%)

25G 4 (25,0%)

При проведении стандартной СА использовались три вида МА: 2% водный изобарический раствор лидокаина в дозе 80 мг; 5% водный раствор лидо-каина в дозе 100 мг и 0,5% изобарический водный раствор маркаина в дозе 1517,5 мг. Головные боли были зарегистрированы после применения 5% водного раствора лидокаина у 7 (12,9%) пациентов, 2% водного изобарического раствора лидокаина — в 4 (5,9%) случаях, 0,5% раствора маркаина— в 5 (8,1%) случаях. Постспинальные головные боли чаще встречались у пациентов получав-

ших в качестве анестетика 5% водный раствор лидокаина и 0,5% раствор мар-каина, по сравнению с больными, у которых применялся 2% водный изобарический раствор лидокаина, но статистически значимой закономерности отмечено не было (р>0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Интенсивность постспинальных головных болей в группе больных, оперированных в условиях стандартной спинальной анестезии, в зависимости от вида используемого местного анестетика

Интенсивность головных болей Вид местного анестетика

2% лидокаин 80 мг 5% лидокаин 100 мг 0,5% маркаин 15-17,5 мг Всего

Умеренная 4 3 2 9

Средняя - 3 1 4

Высокая - 1 2 3

Итого 4 7 5 16

Однако в исследуемой группе выявлена статистически значимая достоверность различий (р<0,05) интенсивности головных болей в зависимости от вида используемого МА. При применении 2% водного изобарического раствора лидокаина интенсивность ГТГБ составила 1 балл по ШВО, 5% водного раствора лидокаина — 2±0,2 балла и 0,5% раствора маркаина — 2,4±0,2 балла по ШВО. Таким образом, при использовании в качестве анестетиков 0,5% раствора маркаина и 5% раствора лидокаина развивались более тяжёлые ПГБ, чем при применении 2% водного изобарического раствора лидокаина.

Стандартная СА применялась при проведении 6 типов оперативных вмешательств. После 4 из них (флебэктомии, геморроидэктомии, остеосинтеза костей голени и остеосинтеза лодыжек) больным предлагалась ранняя активизация. После аденомэктомии предстательной железы и однополюсного протезирования тазобедренного сустава пациенты были вынуждены соблюдать постельный режим в течение 3-5 дней. Головные боли были более интенсивными и встречались в 3 раз чаще у больных, не соблюдавших постельный режим по-

еле вмешательства по сравнению с пациентами, которым в силу особенностей проведённых им операций (строгое ограничение объёма движения оперированной нижней конечности, наличие системы орошения) предписывался постельный режим.

Из 16 больных, страдавших ПГБ, частые головные боли в анамнезе отмечены у 11 (68,75%) пациентов (р<0,05).

В условиях ПСА выполнялись плановые оперативные вмешательства повышенной травматичности у пациентов с выраженной сопутствующей патологией. Следует отметить, что больные 2-й группы были в среднем на 10 лет старше, чем пациентов 1-й группы. Такие заболевания как, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда в анамнезе и сахарный диабет, регистрировались практически в два раза чаще, а хронические неспецифические заболевания лёгких — в 4 раза чаще по сравнению с больными первой группой. Кроме того, ПСА использовалась у пациентов с последствиями нарушений мозгового кровообращения, тяжёлых черепно-мозговых травм и психическими заболеваниями. Симптоматика пояснично-крестцового радикулита у пациентов 2-й группы встречалась в 1,5 раза чаще, чем в 1-й группе.

Головные боли в группе больных, оперированных в условиях ПСА, развились в 4 (2%) случаях. У всех пациентов ПГБ по своей интенсивности были умеренными, оценивались по ШВО в 1 балл и не требовали специального лечения (внутривенного введения кофеина и ингибиторов протеаз). Всем пациентам этой группы из-за травматичности проводимых операций предписывалось соблюдение постельного режима в течение не менее 3 дней.

Таким образом, количество случаев развития ПГБ у больных, оперированных в условиях ПСА, было в 4 раза меньше, чем у пациентов после стандартной СА (р<0,05). Если ПСА и осложнялась развитием головных болей, то по сравнению с головными болями после стандартной СА они носили значительно менее интенсивный характер и были кратковременными (р<0,05).

В группе пациентов, оперированных в условиях ПСА, было 20 больных с последствиями инсультов и черепно-мозговых травм в анамнезе. У 2 пациентов в анамнезе имела место тяжёлая черепно-мозговая травма, одному из них в прошлом была выполнена трепанация черепа с удалением субдуральной гематомы. У 18 (90%) больных в анамнезе были ишемические и геморрагические инсульты. Спастическая гемиплегия зарегистрирована у 2 пациентов, вялый гемипарез — у 4 (20%) больных, 12 (60%) пациентов после перенесённых инсультов неврологического дефицита не имели. После проведения ПСА в этой группе пациентов не было зарегистрировано головных болей и случаев ухудшения неврологического статуса, а также развития таких осложнений, как пневмонии, инфаркты миокарда, желудочно-кишечные кровотечения и парезы кишечника.

У 2 пациентов после реконструктивных вмешательств на брюшном отделе аорты развились повторные нарушения мозгового кровообращения. Следует отметить, что в обоих случаях причиной нарушения мозгового кровообращения были тяжёлые расстройства гемодинамики, обусловленные длительной (более 3 часов) интраоперационной ишемией нижних конечностей.

После проведения ПСГСМ ни в одном из наблюдений не было зарегистрировано жалоб на головные боли, несмотря на чрезвычайную агрессивность этой процедуры.

Для достижения стандартной СА анестетики вводились в субарахнои-дальное пространство через пункционную иглу за 3-6 секунд, а во время ПСА первая доза 2% водного изобарического раствора лидокаина вводилась через катетер не менее чем за 12-16 сек (табл. 4).

Скорость введения лидокаина в 2-й группе больных была в 20-30 раз ниже, чем во 1-й (р<0,05).

Полученные данные показывают, что введение МА в субарахноидальное пространство с минимальной скоростью приводит к снижению частоты 111Ь (р<0,05). Значимость скорости увеличения содержания МА в ЦСЖ как причинного фактора Ш Б подтверждается отсутствием головных болей у пациентов с

болевыми синдромами. В последнем случае высокая скорость введения фармакологически инертного изотонического раствора натрия хлорида ни в одном из наблюдений не явилась причиной развития Г1ГБ.

Таблица 4

Скорость введения местного анестетика при применении различных методик спинальной анестезии

Вид спинальной анестезии Местный анестетик Начальная доза, мг Скорость введения, мг/сек

Стандартная спинальная анестезия 2% лидокаин (№ 1) 80 27

5% лидокаин (N2 2) 100 33

0,5% маркаин (№ 3) 15-17,5 3-5

Продлённая спинальная анестезия 2% лидокаин (№ 4) 31 3*

Примечание• № — номер группы, сформированной в зависимости от вида и скорости интратекально вводимого местного анестетика. *р<0,05 при сравнении № 4 с № 1 и № 2.

Полученные данные показывают, что введение МА в субарахноидальное пространство с минимальной скоростью приводит к снижению частоты развития ПГБ (р<0,05). Значимость скорости увеличения содержания МА в ЦСЖ как причинного фактора ПГБ подтверждается отсутствием головных болей у пациентов с болевыми синдромами. В последнем случае высокая скорость введения фармакологически инертного изотонического раствора натрия хлорида ни в одном из наблюдений не явилась причиной развития ПГБ.

По нашему мнению, снижение частоты и интенсивности ПГБ после проведения ПСА с минимальной скоростью интратекального введения 2% изобарического раствора лидокаина и отсутствие головных болей после перфузии спинного мозга большими объёмами химически нейтральным изотоническим раствором натрия хлорида во время ПСГСМ, позволяет утверждать, что в основе этиопатогенеза развивающихся после СА головных болей лежит токсическое

действие высоких доз одномоментно вводимых высококонцентрированных растворов МА.

Тщательное соблюдение методики проведения СА, использование только изобарических растворов местных анестетиков с минимальной скоростью их интратекального введения, строгое соблюдение больными постельного режима в послеоперационном периоде, отказ от использования спинальной анестезии у молодых пациентов при малотравматичных вмешательствах позволяют избежать развития ПГБ.

ВЫВОДЫ

1. Продлённая спинальная анестезия, достигаемая фракционным введением минимальных доз 2% водного изобарического раствора лидокаина со скоростью не выше 0,9 мг/мин, не является фактором риска развития постспиналь-ных головных болей.

2. Продлённая спинальная анестезия, обеспечиваемая минимальными дозами 2% водного изобарического раствора лидокаина, не повышает риск развития постспинальных головных болей у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга и перенесших черепно-мозговую травму.

3. Частота и интенсивность головных болей после спинальной анестезии определяются преимущественно скоростью интратекального введения анестетика, а не диаметром используемых пункционных игл.

4. Увеличение длительности стандартной спинальной анестезии путём повышения концентрации и дозы лидокаина или применения сильнодействующих анестетиков (бупивакаина) существенно повышает частоту развития и интенсивность постспинальных головных болей.

5. Использование спинальной анестезии, достигаемой методом одномоментного введения максимальных доз местных анестетиков у молодых пациентов, особенно женского пола, и ранняя активизация больных увеличивают риск развития постспинальных головных болей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения продлённой спинальной анестезии целесообразно использовать спинальные иглы калибра 18G. Пункцию субарахноидального пространства следует выполнять в положении больного сидя и не вводить катетер субарахноидально более чем на 2—4 см.

2. Катетеризацию субарахноидального пространства можно считать успешной и безопасной только в случае наличия свободного тока цереброспинальной жидкости из периферического конца катетера.

3. Повторное применение продлённой спинальной анестезии не повышает риск развития постспинальных головных болей, в том числе и у пациентов с последствиями черепно-мозговых травм и сосудистых поражений головного мозга. На этом основании продлённая спинальная анестезия может применяться у данной категории больных.

4. Нецелесообразно использовать стандартную спинальную анестезию у молодых пациентов при операциях малой травматичности вследствие высокого риска развития головных болей у этой группы больных

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Боровских НА Исследование причин постспинальных головных болей // H.A. Боровских, С А. Розенгард, Е.С. Алексеева / Материалы науч.- практ. конф. «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы». — СПб., 2001. — С. 17-18.

2. Боровских НА. Сферы применения продлённой субарахноидальной анестезии в современной анестезиологической практике // H.A. Боровских, С.А. Розенгард / Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. хирургов «Ма-лоинвазивные технологии в хирургии». — Махачкала, 2005. — С. 57-59.

3. Боровских Н.А Исследование факторов риска постспинальных головных болей // H.A. Боровских, С.А. Розенгард / Материалы межрегиональной науч,-практ. конф. хирургов «Малоинвазивные технологии в хирургии». — Махачкала, 2005, —С. 59-61.

4. Боровских НА Медикаментозное обеспечение продлённой субарахноидаль-ной анестезии // H.A. Боровских, С.А. Розенгард / Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. хирургов «Малоинвазивные технологии в хирургии». — Махачкала, 2005. — С. 61-62.

5. Боровских НА. Новая методика катетеризации субарахноидального пространства для проведения продлённой спинальной анестезии // H.A. Боровских, С.А. Розенгард / Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. хирургов «Малоинвазивные технологии в хирургии». — Махачкала, 2005. — С. 62-64.

6 Абдулове МА. Опыт использования продлённой субарахноидальной анестезии у онкологических больных // М.А. Абдулаев, H.A. Боровских, С.А. Розенгард, М.Ю. Цикоридзе / Материалы науч.-практ. конф. «Актуальн. вопросы абдоминальной онкологии». — СПб., 2005. — С. 58-59.

7. Абдулаев М.А. Исследование этиопатогенеза постспинальных головных болей // М.А. Абдулаев, H.A. Боровских, С.А. Розенгард, М.Ю. Цикоридзе / Материалы науч.-практ. конф. «Современные технологии в хирургии». — СПб., 2006. — С. 3-4.

8. Боровских H.A. Факторы риска развития постспинальных головных болей // H.A. Боровских, С.А. Розенгард / Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. — 2006. - Вып 1. — С. 102-110.

Подписано в печать 25.12.06 г. Тормат 60хВ4 1/16. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ ?08.

Типография "Издательский дом СП6МАП0" 191015,СПв.,ул.Кирочная д.41

Оглавление диссертации Розенгард, Сергей Аркадьевич :: 2007 :: Санкт-Петербург

Условные сокращения.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Физиологические эффекты спинальной блокады.

1.2. Методики проведения спинальной анестезии.

1.3. Факторы риска развития постспинальных головных болей.

1.4. Патогенез постспинальных головных болей.

Глава 2. Характеристика собственных наблюдений и методы исследования.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследований.

2.3. Методика проведения продлённой спинальной анестезии.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1. Результаты применения стандартной спинальной анестезии.

3.2. Результаты применения продлённой спинальной анестезии.

3.2.1. Риск развития соматических осложнений.

3.2.2. Риск развития постспинальных головных болей.

3.2.3. Результаты применения продлённой спинальной анестезии у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы и сосудистых заболеваний головного мозга.

3.3. Результаты обследования больных перенёсших проточную селективную гипотермию спинного мозга.

3.4. Лечение постспинальных головных болей.

Глава 4. Обсуждение.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Розенгард, Сергей Аркадьевич, автореферат

Актуальность темы. Несмотря на постоянное увеличение арсенала медикаментозных средств для общей анестезии (OA) и постоянное совершенствование ее методик, способы регионарной анестезии (РА) до сих пор не утратили своего значения в практической анестезиологии. Более того, в последние годы отмечено увеличение частоты применения методов РА. Так, по многочисленным сводным данным РА составляет от 15 до 45% в общем объеме анестезиологических пособий, и из них 20—40% приходится на долю спинальной анестезии [5]. Популярность методов РА обусловлена их большей безопасностью и эффективностью, что способствует резкому снижению анестезиологической летальности, уменьшению частоты развития тяжелых соматических осложнений и тем самым улучшает результаты хирургического лечения. Препараты для РА не загрязняют воздух в операционной [3,7].

Так по данным McLaren и соавт. (1978), использование спинальной анестезии (СА) во время больших ортопедических операций на нижних конечностях позволило снизить летальность более чем в 4 раза по сравнению с применяемой при этих операциях OA. При использовании РА сравнительная частота развития респираторных осложнений (ларингоспазм, бронхоспазм, аспирационный синдром) уменьшилась более чем в 10 раз в сравнении с OA, а частота возникновения сердечно-сосудистых осложнений — более чем в 5 раз [10, 16, 152].

По сравнению с инфильтрационной, проводниковой (плексусной), эпидуральной анестезией (ЭА), спинальная анестезия характеризуется наибольшей эффективностью блокады ноцицептивной импульсации при минимальном воздействии на гомеостатические реакции организма больного. При её использовании в 10 раз реже регистрируются кардиотоксические, нейро-токсические и другие отрицательные эффекты местных анестетиков (МА) [10].

Применение методов РА позволяет снизить финансовые затраты на анестезиологическое обеспечение операций как минимум на 36% [2, 13].

Благодаря этому СА в настоящее время используется в самых различных разделах хирургии: проктологии, урологии, ортопедии и травматологии, оперативной ангиологии, онкологии, нейрохирургии, акушерстве и гинекологии [78, 188, 189].

Однако, несмотря на применение сверхтонких игл и появление новых МА, остается довольно высокой частота развития специфических для СА неврологических осложнений, и особенно постспинальных головных болей (ПГБ). По данным отечественных и зарубежных авторов ПГБ регистрируются в 9-70% случаев применения спинальной анестезии [9, 145]. Возможность развития интенсивных и тяжело купируемых головных болей во многом ограничивает применение СА.

По современным представлениям, риск развития ПГБ определяется такими факторами как количественный и качественный состав средств достижения СА, диаметр игл для спинальной пункции, возраст и пол пациентов [160, 207]. В большинстве публикаций по проблеме ПГБ указывается, что основной причиной этого осложнения следует считать ликворею и ликворную гипотензию [22, 103, 192]. Однако результаты магнитно-резонансной (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) во многом опровергают подобные утверждения [70, 87]. Также имеются данные о преобладающей роли в возникновении этого осложнения нейротоксических свойств интратекально вводимых медикаментов [6, 134].

Таким образом, несмотря на длительную историю изучения причин развития ПГБ их этиопатогенез окончательно не установлен.

Задачи исследования:

4. Оценить уровень риска развития и интенсивность головных болей в зависимости от состава медикаментозных средств, используемых для достижения анестезии.

Положения, выносимые на защиту:

3. Количественный и качественный состав средств достижения спинальной анестезии, скорость нарастания концентрации местных анестетиков в цереброспинальной жидкости, длительность соблюдения постельного режима в послеоперационном периоде, возраст и пол пациентов, регулярные головные боли в анамнезе являются определяющими факторами развития постспинальных головных болей.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Внедрение результатов исследования. В настоящее время продленная спинальная анестезия, обеспечиваемая 2% водным изобарическим раствором лидокаина, применяется при операциях повышенной травматичности в ГМПБ № 2 и ГМПБ № 17 Санкт-Петербурга. Полученные результаты используются при преподавании курсов специализации и усовершенствования врачей анестезиологов-реаниматологов на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии и реаниматологии СПбМАПО.

Заключение диссертационного исследования на тему "Факторы риска развития головной боли после различных методик специальной анестезии"

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Продлённая спинальная анестезия, обеспечиваемая фракционным введением 2% водного изобарического раствора лидокаина со скоростью не выше 0,9 мг/мин, является методом выбора при проведении длительных и травматичных операций у пациентов с высокими степенями операционно-анестезиологического риска.

2. Для проведения продлённой спинальной анестезии целесообразно использовать спинальные иглы калибра 18G. Пункцию субарахноидального пространства следует выполнять в положении больного сидя и не вводить катетер субарахноидально более чем на 2—4 см.

3. Катетеризацию субарахноидального пространства можно считать успешной и безопасной только в случае наличия свободного тока цереброспинальной жидкости из периферического конца катетера.

4. Повторное применение продлённой спинальной анестезии не повышает риск развития постспинальных головных болей, в том числе и у пациентов с последствиями черепно-мозговых травм и сосудистых поражений головного мозга. На этом основании продлённая спинальная анестезия может применяться у данной категории больных.

5. Нецелесообразно использовать стандартную спинальную анестезию у молодых пациентов при операциях малой травматичности вследствие высокого риска развития головных болей у этой группы больных.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Розенгард, Сергей Аркадьевич

1. Беркович А.Н. Субарахноидальная анестезия — СПб.: Медицина, 1997. —74 с.

2. Боровских Н.А. Продленная спинальная анестезия у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1991. — № 5. — С. 93-97.

3. Боровских Н.А. Регионарная (эпидуральная и спинальная) анестезия и анальгезия у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. — СПб., 1993. — 42 с.

4. Кожова И.И. Неврологический анализ спинномозговой анестезии и некоторых ее осложнений: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Иркутск, 1964. —22 с.

5. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Эпидуральная и спинномозговая анестезия — СПб.: Медицина, 1997. — 52 с.

6. Косумян В.Х. Опыт применения спинномозговой анестезии в условиях центральной районной больницы // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1985. —№ 10. —С. 110.

7. Максимов А.В., Хейфец В.Х. Спинномозговая анестезия лидо-каином в сочетание с морадолом // Анестезиология и реаниматология. — 1993. —№3. —С. 31-33.

8. Мостковый М.И. Беспрерывная дробная спинномозговая анестезия — Ашхабад: Издательство Туркм. гос. мед. ин-та, 1949. — 80 с.

9. Рыбакова JI.A. Анализ причин осложнений спинальной анестезии пре различных хирургических вмешательствах: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Владивосток, 1996. — 18 с.

10. Светлов В.А., Козлов С.П. Спинальная анестезия — шаг назад или шаг вперед? // Анестезиология и реаниматология. — 1997. — № 5. — С. 45-52.

11. Семенихин А.А., Шуматов В.Б., Мазаев В.П., Рыбакова J1.A. Осложнения и побочные эффекты спинальной анестезии // Анестезиология и реаниматология. — 1991. — №4. — С. 59-62.

12. Стрелец Б.М., Цветков В.А., Петин Г.И., Коржова B.C. Особенности проведения спинальной анестезии при реконструктивных операциях на брюшной аорте и ее ветвях // Анестезиология и реаниматология. — 1997. — №4. —С. 11-13.

13. Трещинский А.И., Пащук А.Ю., Шлапак И.П., Орлов Г.С. Использование спинальной комбинированной спинальной опиоидной анестезии в хирургической практике: Методические рекомендации МЗ УССР. — Киев, 1991. — 14 с.

14. Хапий Х.Х., Давыдов С.Б. Современные методы регионарной анестезии: осложнения, их профилактика и лечение // ВНИМИ. — Вып.5. — М., 1988. —74 с.

15. Шифман Е.М. Сто лет головной боли. Клиническая физиология постпункционной головной боли. — Петрозаводск: Издательство ПТУ, 1999. — 72 с.

16. Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия. — М.: Медицина, 1976. —240 с.

17. Юдин С.С. Вопросы обезболивания в хирургии. — М.: Медгиз, I960. —575 с.

18. Aamodt A., Vedeler С. Complications after LP related to needle type: pencil-point versus Quincke // Acta Neurol. Scand. — 2001. — Vol. 103, № 6. — P. 396-398.

19. Abboud Т.К., Zhu J., Reyes A., Miller H., Steffens Z., Afrasiabi K., Afrasiabi A., Sherman G., Emershad B. Effect of subarachnoid morphine on the incidence of spinal headache // Reg. Anesth. — 1992. — Vol. 17, № 1. — P. 3436.

20. Abouleish E., Vega S., Blendinger I., Tio Т.О. Long term follow up of epidural blood patch // Anesth Analg. — 1975. — Vol. 54. — P. 459-563.

21. Andersen A.P., Wanscher M.C., Huttel M.S. Postspinal headache. Is 24-hour flat bedrest a preventive measure? // Reg. Anaesth. — 1986. — Vol. 9, № 1. —P. 15-17.

22. Bano F., Haider S., Aftab S., Sultan S.T. Comparison of 25-gauge, Quincke and Whitacre needles for postdural puncture headache in obstetric patients // J. Coll. Physicians Surg. Рак. — 2004. — Vol. 14, № 11. — P. 647-650.

23. Bayhi D., Cork R.C., Heaton J.F., Nolan Т.Е. Prospective survey of continuous versus single-injection spinal anesthesia in obstetrics // South Med. J. — 1995. — Vol. 88, № 10. — P. 1043-1048.

24. Beards S.C., Jackson A., Griffiths A.G. et al. Magnetic resonance imaging of extradural blood patches: appearances from 30 min to 18h // Brit. J. Anaesthesia. — 1993. — Vol. 71. — P. 182-188.

25. Bevacqua B.K. Continuous spinal anesthesia: what's new and what's not // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. — 2003. — Vol. 17, № 3. — P. 393-406.

26. Biboulet P., Capdevilla X., Aubas P., Rubenovitch J., Deschodt J., d'Athis F. Causes and prediction of maldistribution during continuous spinal anesthesia with isobaric or hyperbaric bupivacaine // Anesthesiology. — 1998. — Vol. 88. —P. 1487-1494.

27. Boezaart A.P. Effects of cerebrospinal fluid loss and epidural blood patch on cerebral blood flow in swine // Reg. Anesth. Pain Med. — 2001. — Vol. 26, №5.—P. 401-406.

28. Brattebo G., Wisborg Т., Rodt S.A., Bjerkan B. Intrathecal anaesthesia in patients under 45 years: incidence of postdural puncture symptoms after spinal anaesthesia with 27G needles // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1993. — Vol. 37, №6. —P. 545-548.

29. Buettner J., Wresch K.P., Klose R. Does a cone-shaped cannula needle offer an advantage in spinal anesthesia? // Reg. Anaesth. — 1990. — Vol. 13, № 5. —P. 124-128.

30. Buettner J., Wresch K.P., Klose R. Postdural puncture headache: comparison of 25-gauge Whitacre and Quincke needles // Reg. Anesth. — 1993.

31. Vol. 18, № 3. — P. 166-169.

32. Caputo F. Cesarean section in a patient with cerebral ischemic pathology. Spinal Anesthesia // Minerva Anestesiol. — 1998. — Vol. 64, № 9. — P. 419-423.

33. Carson D.F., Serpell M.G. Clinical characteristics of commonly used spinal needles // Anaesthesia. — 1995. — Vol. 50, № 6. — P. 523-525.

34. Celleno D., Capogna G., Costantino P., Catalano P. An anatomic study of the effects of dural puncture with different spinal needles // Reg. Anesth.1993. — Vol. 18, №4. —P. 218-221.

35. Cesarini M., Torrielli R., Lahaye F., Mene J.M., Cabiro C. Sprotte needle for intrathecal anaesthesia for caesarean section: incidence of postdural puncture headache // Anaesthesia. — 1990. — Vol. 45, № 8. — P. 656-658.

36. Chan L., Delilkan A.E. Incidence of postdural puncture headache. A prospective study of 101 spinal anaesthetics in orthopaedic patients // Med. J. Malaysia. — 1992. — Vol. 47, № 1. — P. 20-26.

37. Clarke G.A., Power K.J. Spinal anaesthesia for day case surgery // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 1988. — Vol. 70, № 3. — P. 144-146.

38. Clark J.W., Solomon G.D., de Senanayake P. Substance P concentration and history of postlumbar puncture headache: Towards prevention // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1996. — Vol. 60. — P. 681-683.

39. Coker L.L. Continuous spinal anesthesia for cesarean section for a morbidly obese parturient patient: a case report // AANA. — 2002. — Vol. 70, № 3. —P. 189-192.

40. Cook P.T., Davies M.J., Beavis R.E. Bed rest and postlumbar puncture headache. The effectiveness of 24 hours' recumbency in reducing the incidence of postlumbar puncture headache // Anaesthesia. — 1989. — Vol. 44, № 5.1. P. 389-391.

41. Corbey M.P., Bach A.B., Lech K., Frorup A.M. Grading of severity of postdural puncture headache after 27-gauge Quincke and Whitacre needles // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1997. — Vol. 41, № 6. — P. 779-784.

42. Cruickshank R.H., Hopkinson J.M. Fluid flow through dural puncture sites. An in vitro comparison of needle point types // Anaesthesia. — 1989. — Vol. 44, №5.—P. 415-418.

43. De Andres J.A., Febre E., Bolinches R., Nalda M.A., Fortuna A. Continuous intradural anesthesia in geriatric patients undergoing orthopedic and traumatologic surgery // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. — 1992. — Vol. 39, № 4. — P. 230-234.

44. De Andres J., Valia J.C., Errando C., Rico G., Lopez-Alarcon M.D. Subarachnoid anesthesia in young patients: a comparative analysis of two needle bevels // Reg. Anesth. Pain Med. — 1999. — Vol. 24, № 6. — P. 547-552.

45. De Andres J., Valia J.C., Olivares A., Bellver J. Continuous spinal anesthesia: a comparative study of standard microcatheter and Spinocath // Reg. Anesth. Pain Med. — 1999. — Vol. 24, № 2. — P. 110-116.

46. Dean H. P. The importance of anesthesia by lumbar injections in operations for acute abdominal disease // BMJ. — 1906. — Vol. 1. — P. 10861090.

47. Denny N., Selander D. Continuous spinal anaesthesia // Br. J. Anaesth. — 1998. — Vol. 81. — P. 590-597.

48. Despond O., Meuret P., Hemmings G. Postdural puncture headache after spinal anaesthesia in young orthopaedic outpatients using 27-g needles // Can. J. Anaesth. — 1998. — Vol. 45, № 11. — P. 1106-1109.

49. Dick W., Janik R. Post spinal headache. Its incidence following the median and paramedian techniques // Anaesthesist. — 1992. — Vol. 41, № 3. — P. 137-141.

50. Dittmann M., Schaefer H.G., Renkl F., Greve I. Spinal anaesthesia with 29 gauge Quincke point needles and post dural puncture headache in 2,378 patients // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1994. — Vol. 38, № 7. — P. 691-693.

51. Dohler S., Klippel A., Richter S. Continuous spinal anesthesia in very elderly patients with high anesthesia risk in traumatologic-orthopedic and general surgery interventions // Anaesthesiol. Reanim. — 1999. — Vol. 24, № 6. — P. 157-163.

52. Drasner K., Sakura S., Chan V.W., Bollen A.W., Ciriales R. Persistent sacral sensory deficit induced by intrathecal local anesthetic infusion in the rat // Anesthesiology. — 1994. — Vol. 80, № 4. — P. 847-852.

53. Drasner K. Local anesthetic neurotoxicity: clinical injury and strategies that may minimize risk // Reg. Anesth. Pain Med. — 2002. — Vol. 27, № 6. —P. 576-580.

54. Dripps R.D. A comparison of the malleable needle and catheter techniques for continuous spinal anesthesia // New York J. Med. — 1950. — Vol. 50.1. P. 1595-1599.

55. Echevarria M., Caba F., Rodriguez R. The influence of the menstrual cycle in postdural puncture headache // Reg. Anesth. Pain Med. — 1998. — Vol. 23, № 5. —P. 485-490.

56. Eckstein K.L., Rogacev Z., Vicente-Eckstein A., Grahovac Z. Prospective comparative study of postspinal headaches in young patients (less than 51 years) // Reg. Anaesth. — 1982. — Vol. 5, № 3. — P. 57-61.

57. Favarel-Garrigues J.F., Sztark F., Petitjean M.E., Thicoipe M., Lassie P., Dabadie P. Hemodynamic effects of spinal anesthesia in the elderly: single dose versus titration through a catheter // Anesth. Analg. — 1996. — Vol. 82, № 2. — P. 312-316.

58. Flaatten H., Felthaus J., Larsen R., Bernhardsen S., Klausen H. Postural post-dural puncture headache after spinal and epidural anaesthesia. Arandom-ised, double-blind study // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1998. — Vol. 42, № 7.1. P. 759-764.

59. Flaatten H., Krakenes J., Vedeler C. Post-dural puncture related complications after diagnostic lumbar puncture, myelography and spinal anaesthesia // Acta Neurol. Scand. — 1998. — Vol. 98, № 6. — P. 445-451.

60. Food and Drug Administration. FDA Safety Alert: Cauda Equina Syndrome Associated with the Use of Small-bore Catheters in Continuous Spinal Anesthesia // Food and Drug Administration. — Washington, 1992. — P. 14.

61. Fuzier R., Murat O., Gilbert M.L., Magues J.P., Fourcade O. Continuous spinal anesthesia for femoral fracture in two patients with severe aortic stenosis // Ann. Fr. Anesth. Reanim. — 2006. — Vol. 25, № 5. — P. 528-531.

62. Ganem E.M., Vianna P.T., Marques M., Castiglia Y.M., Vane L.A. Neurotoxicity of subarachnoid hyperbaric bupivacaine in dogs // Reg. Anesth. — 1996. — Vol. 21, № 3. — P. 234-238.

63. Grant R., Condon В., Hart I., Teasdale G.M. Changes in intracranial CSF volume after lumbar puncture and their relationship to post-LP headache Hi Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1991. — Vol. 54, № 5. — P. 440-442.

64. Greene H.M. Lumbar puncture and the prevention of post puncture headache // J. Am. med. Assoc. — 1926. — Vol. 21. — P. 672-674.

65. Guthikonda M., Schmidek H.H., Wallman L.J., Snyder T.M. Spinal subdural hematoma: case report and review of the literature // Neurosurgery. — 1979. — Vol. 5, №5. p. 614-616.

66. Hafer J., Rupp D., Wollbruck M., Engel J., Hempelmann G. The effect of needle type and immobilization on postspinal headache // Anaesthesist. — 1997. — Vol. 46, № 10. — P. 860-866.

67. Handberg G., Skjelsager K., Christensen H., Marcus J. Spinal analgesia in young patients using the Whitacre needle G25 // Ugeskr. Laeger. — 1993. — Vol. 155, №7. —P. 470-471.

68. Harrison D.A., Langham B.T. Spinal anaesthesia for urological surgery. A survey of failure rate, postdural puncture headache and patient satisfaction // Anaesthesia. — 1992. — Vol. 47, № 10. — P. 902-903.

69. Harrison D.A., Langham B.T. Post-dural puncture headache: a comparison of the Sprotte and Yale needles in urological surgery // J. Anaesthesiol. — 1994.— Vol. 11,№ 4. —P. 325-327.

70. Hart J.R., Whitacr R.J. Pencil-point needle in prevention of postspinal headache // J.Am. Med. Assoc. — 1951. — Vol. 147. — P. 657-658.

71. Holmstrom В., Rawal N., Arner S. The use of central regional anesthesia techniques in Sweden: results of a nation-wide survey. Swedish Association of Anesthesia and Intensive care // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1997. — Vol. 41, № 5.— P. 565-572.

72. Hoist D., Mollmann M., Ebel C., Hausman R., Wendt M. In vitro investigation of cerebrospinal fluid leakage after dural puncture with various spinal needles // Anesth. Analg. — 1998. —Vol. 87, № 6. — P. 1331-1335.

73. Hoist D., Mollmann M., Karmann S., Wendt M. Circulatory reactions under spinal anesthesia. The catheter technique versus the single dose procedure // Anaesthesist. — 1997. — Vol. 46, № 1. — P. 38-42.

74. Hopkinson J.M., Samaan A.K., Russell I.F., Birks R.J., Patrick M.R. A comparative multicentre trial of spinal needles for caesarean section // Anaesthesia.— 1997. —Vol. 52, № 10. —P. 1005-1111.

75. Hopwood M.B. Statistics: can we prove an association for a rare complication? // Reg. Anesth. — 1993. — Vol. 18, Suppl.6. — P. 428-433.

76. Horlocker T.T., Wedel D.J. Local anesthetic toxicity — does product labeling reflect actual risk? // Reg. Anesth. Pain Med. — 2002. — Vol. 27, № 6. — P. 562-567.

77. Hwang J.J., Ho S.T., Wang J.J., Kuo W.S., Liu H.S. The incidence of post dural puncture headache in Taiwanese patients undergoing cesarean section // Acta Anaesthesiol. Sin. — 1997. — Vol. 35, № 1. — P. 1-6.

78. Ilias W.K., Klimscha W., Skrbensky G., Weinstabl R., Widhalm A. Continuous microspinal anaesthesia: another perspective on mechanisms inducing cauda equina syndrome // Anaesthesia. — 1998. — Vol. 53, № 7. — P. 618-623.

79. Iqbal J., Davis L.E., Orrison W.W. Jr. An MRI study of lumbar puncture headaches // J. Headache. — 1995. — Vol. 35, № 7. — P. 420-422.

80. Jensen K.M., Jensen L.B., Felding M., Golbaekdal K.I., Nielsen J.A. Complications after spinal analgesia using three different spinal needles: Sprotee, Spinocan and Atraucan // Ugeskr. Laeger. — 1999. — Vol. 161, № 49. — P. 67756778.

81. Johnson M.D., Hertwig L., Vehring P.H., et al. Intrathecal fentanyl may reduce the incidence of spinal headache // Anesthesiology. — 1989. — Vol. 71. —A911.

82. Johnson M.E., Saenz J.A., DaSilva A.D., Uhl C.B., Gores G.J. Effect of local anesthetic on neuronal cytoplasmic calcium and plasma membrane lysis (necrosis) in a cell culture model // Anesthesiology. — 2002. — Vol. 97, № 6. — P. 1466-1476.

83. Kalichman M.W., Moorhouse D.F., Powell H.C., Myers R.R. Relative neural toxicity of local anesthetics // Neuropathol. Exp. Neurol. — 1993. — Vol. 52, №3. —P. 234-240.

84. Knudsen L., Dich-Nielsen J.O., Molgaard O., Staach L.J., Rasmussen A., Raj an R.M. Atraucan, a new needle for spinal analgesia // Ugeskr. Laeger. — 1998. — Vol. 160, № 32. — P. 4636-4639.

85. Kokki H., Heikkinen M., Turunen M., Vanamo K., Hendolin H. Needle design does not affect the success rate of spinal anaesthesia or the incidence of postpuncture complications in children // Acta Anaesthesiol. Scand. — 2000. — Vol. 44, №2. —P. 210-213.

86. Kokki H., Tuovinen K., Hendolin H. Spinal anaesthesia for paediatric day-case surgery: a double blind, randomized, parallel group, prospective comparison of isobaric and hyperbaric bupivacaine // Br. J. Anaesth. — 1998. — Vol. 81, № 4. — P. 502-506.

87. Kortum K., Nolte H., Kenkmann H.J. Sex difference related complication rates after spinal anaesthesia // Reg. Anaesth. — 1982. — Vol. 5, № 1. — P. 1-6.

88. Kreuscher H., Sandmann G. The relief of postspinal headache using the Whitacre cannula. Experimental studies // Reg. Anaesth. — 1989. — Vol. 12, №3—P. 43-45.

89. Kuczkowski K.M., Benumof J.L. Once a post-dural puncture headache patient always post-dural puncture headache patient? // Acta Anaesthesiol. Belg. — 2003. — Vol. 54, № 2. — P. 167-168.

90. Kuczkowski K.M. Post-dural puncture headache in the obstetric patient: an old problem. New solutions // Minerva Anestesiol. — 2004. — Vol. 70, № 12. —P. 823-830.

91. Kuntz K.M., Kokmen E., Stevens J.C., Miller P., Offord K.P., Ho M.M. Post-lumbar puncture headaches: experience in 501 consecutive procedures // Neurology. — 1992. — Vol. 42, № 10. — P. 1884-1887.

92. Labaille Т., Benhamou D., Westermann J. Hemodynamic effects of continuous spinal anesthesia: a comparative study between low and high doses of bupivacaine // Reg. Anesth. — 1992. — Vol. 17, № 4. — P. 193-196.

93. Lambert D.H., Lambert L.A., Strichartz G.R. Irreversible conduction block in isolated nerve by high concentrations of local anesthetics // Anesthesiology. — 1994. — Vol. 80, № 5. — P. 1082-1093.

94. Lambert D.H., Hurley R.J., Hertwig L., Datta S. Role of needle gauge and tip configuration in the production of lumbar puncture headache // Reg. Anesth. — 1997. — Vol. 22, № 1. — P. 66-72.

95. Lemmann W.T. A method of continuos spinal anesthesia // Ann. Surg. — 1948. —Vol. 111. —P. 141- 144.

96. Lenaerts M., Pepin J.L., Tombu S., Schoenen J. No significant effect of an "atraumatic" needle on incidence of post-lumbar puncture headache or traumatic tap // Cephalalgia. — 1993. — Vol. 13, № 4. — P. 296-297.

97. Lesser P., Bembridge M., Lyons G., Macdonald R. An evaluation of a 30-gauge needle for spinal anaesthesia for caesarean section // Anaesthesia. — 1990. — Vol. 45, № 9. p. 767-768.

98. Li D.F., Bahar M., Cole G., Rosen M. Neurological toxicity of the subarachnoid infusion of bupivacaine, lignocaine or 2-chloroprocaine in the rat // Br. J. Anaesth. — 1985. — Vol. 57, № 4. — P. 424-429.

99. Lindgren L., Silvanto M., Scheinin В., Kauste A., Rosenberg P.H. Erythrocyte counts in the cerebrospinal fluid associated with continuous spinal anaesthesia // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1995. — Vol. 39, № 3. — P. 396-400.

100. Lipov E.G., Sosis M.B., McCarthy R.J., Ivankovich A.D. Does the design of the Sprotte spinal needle reduce the force needed to deform the tip? // J. Clin. Anesth. — 1994. — Vol. 6, № 5. — P. 411-413.

101. Liu N., Montefiore A., Kermarec N., Rauss A., Bonnet F. Prolonged placement of spinal catheters does not prevent postdural puncture headache // Reg. Anesth. — 1993. —Vol. 18, №2. —P. 110-113.

102. Lybecker H., Djernes M., Schmidt J.F. Postdural puncture headache (PDPH): onset, duration, severity, and associated symptoms. An analysis of 75 consecutive patients with PDPH // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1995. — Vol. 39, № 5. — P. 605-612.

103. Lynch J., Arhelger S., Krings-Ernst I., Grond S., Zech D. Whitacre 22-gauge pencil-point needle for spinal anaesthesia. A controlled trial in 300 young orthopaedic patients // Anaesth. Intensive Care. — 1992. — Vol. 20, № 3.1. P. 322-325.

104. Mac Robert R.G. The cause of lumbar puncture headache // JAMA.1918. —V.70. —P. 1350-1353.

105. Mahisekar U.L., Winnie A.P., Vasireddy A.R., Masters R.W. Continuous spinal anesthesia and post dural puncture headache: a retrospective study // Reg. Anesth. — 1991.—Vol. 16, №2. —P. 107-111.

106. Mathes D.D., Kern J.A. Continuous spinal anesthetic technique for endovascular aortic stent graft surgery // J. Clin. Anesth. — 2000. — Vol. 12, № 6. — P. 487-490.

107. Mazze R.I., Fujinaga M. Postdural puncture headache after continuous spinal anesthesia with 18-gauge and 20-gauge needles // Reg. Anesth. — 1993. — Vol. 18, № 1. —P. 47-51.

108. Michaloudis D., Petrou A., Fraidakis O., Kafkalaki K., Katsamouris A. Continuous spinal anaesthesia/analgesia for abdominal aortic aneurysm repair and post-operative pain management // Eur. J. Anaesthesiol. — 1999. — Vol. 16, № 11. —P. 810-815.

109. Mollmann M. Continuous spinal anesthesia // Anaesthesist. — 1997.

110. Vol. 46, № 7. — P. 616-621.

111. Mollmann M., Gurlit S., Reinhardt S. Continuous spinal anaesthesia or opioid-added continuous epidural analgesia for post-operative pain control after hip replacement? // Eur. J. Anaesthesiol. — 2004. — Vol. 21, № 9. — P. 708-714.

112. Mollmann M., Hoist D., Enk D., Filler Т., Lubbesmeyer H., Deitmer Т., Lawin P. Spinal endoscopy in the detection of problems caused by continuous spinal anesthesia // Anaesthesist. — 1992. — Vol. 41, № 9. — P. 544-547.

113. Mollmann M., Hoist D., Lubbesmeyer H., Lawin P. Continuous spinal anesthesia: mechanical and technical problems of catheter placement // Reg. Anesth. — 1993. — Vol. 18, Suppl.6. — P. 469-472.

114. Mollmann M., Hoist D., Scheuch E., Meissner K., Wendt M. Intrathecal local anesthetic distribution with the new spinocath catheter // Reg. Anesth. Pain Med. — 1998. — Vol. 23, № 5. — P. 463-468.

115. Morrison L.M., McCrae A.F., Foo I., Scott D.B., Wildsmith J.A. An in vitro comparison of fluid leakage after dural puncture with Atraucan, Sprotte, Whitacre, and Quincke needles // Reg. Anesth. — 1996. — Vol. 21, № 2. — P. 139-143.

116. Muralidhar V., Kaul H.L., Mallick P. Over-the-needle versus micro-catheter-through-needle technique for continuous spinal anesthesia: a preliminary study // Reg. Anesth. Pain Med. — 1999. — Vol. 24, № 5. — P. 417-421.

117. Naulty J.S., Hertwig L., Hunt C.O., Datta S., Ostheimer G.W., Weiss J.B. Influence of local anesthetic solution on postdural puncture headache // Anesthesiology. — 1990. — Vol. 72, № 3. — P. 450-454.

118. Novacescu P., Clonda M. Post-spinal anesthesia headache—some other physiopathological mechanism? // Rev. Chir. Oncol. Radiol. Oftalmol Stomatol Chir. — 1990. — Vol. 39, № l. — p. 67-70.

119. Pappa X., Pouliou K., Nastou H., Dovinou K., Kyriakidis A. The potential for contamination of continuous spinal catheters // Acta Anaesthesiol. Belg.1994. — Vol. 45, № 3. — P. 107-112.

120. Pitkanen M., Kalso E., Rosenberg P. Comparison of hyperbaric bupivacaine, lidocaine, and mepivacaine in spinal anesthesia // Reg. Anesth. — 1984. —Vol. 9.—P. 175-182.

121. Pitkanen M., Rosenberg P., Silvanto M., Tuominen M. Haemody-namic changes during spinal anaesthesia with slow continuous infusion or single dose of plain bupivacaine // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1992. — Vol. 36, № 6.1. P. 526-529.

122. Pitkanen M., Tuominen М., Rosenberg P., Wahlstrom T. Technical and light microscopic comparison of four different small-diameter catheters used for continuous spinal anesthesia // Reg. Anesth. — 1992. — Vol. 17, № 5. — P. 288-291.

123. Pittoni G., Toffoletto F., Calcarella G., Zanette G., Giron G.P. Spinal anesthesia in outpatient knee surgery: 22-gauge versus 25-gauge Sprotte needle // Anesth. Analg. — 1995. — Vol. 81, № 1. — P. 73-79.

124. Pjevic M., Gvozdenovic L. Postspinal headache-incidence and prognosis // Med. Pregl. — 1993. — Vol. 46, № 5-6. — P. 201-204.

125. Puolakka R., Jokinen M., Pitkanen M.T., Rosenberg P.H. Comparison of postanesthetic sequelae after clinical use of 27-gauge cutting and noncutting spinal needles // Reg. Anesth. — 1997. — Vol. 22, № 6. — P. 521-526.

126. Puolakka R., Pitkaanen M.T., Rosenberg P.H. Comparison of three catheter sets for continuous spinal anesthesia in patients undergoing total hip or knee arthroplasty // Reg. Anesth. Pain Med. — 2000. — Vol. 25, № 6. — P. 584590.

127. Raskin N.H. Lumbar puncture headache: a review // Headache. — 1990. — Vol. 30, № 4. — P. 197-200.

128. Рид А.П., Каплан Дж.А. (Reed A.P., Kaplan J.A.) Клинические случаи в анестезиологии.: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1995. — 352 с.

129. Reina М.А., Dittmann М., Lopez Garcia A., van Zundert A. New perspectives in the microscopic structure of human dura mater in the dorsolumbar region // Reg. Anesth. — 1997. — Vol. 22, № 2. — P. 161-166.

130. Reina M.A., Lopez A., Badorrey V., De Andres J.A., Martin S. Dura-arachnoid lesions produced by 22 gauge Quincke spinal needles during a lumbar puncture // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2004. — Vol. 75. — P. 893-897.

131. Richman J.M., Joe E.M., Cohen S.R., Rowlingson A.J., Michaels R.K., Jeffries M.A., Wu C.L. Bevel direction and postdural puncture headache: a metaanalysis // Neurologist. — 2006. — Vol. 12, № 4. — P. 224-228.

132. Rigler M.L., Drasner K., Krejcie T.C. et al. Cauda equina syndrome after continuous spinal anesthesia // Anesth. Analg. — 1991. — Vol. 72. — P. 275-281.

133. Rosemberg P.H., Heavner J.E. In vitro study of the effect of epidural blood patch on leakage through a dural puncture // Anesthesia Analgesia. — 1985.1. Vol. 64. —P. 501-504.

134. Ross A.W., Greenhalgh C., McGlade D.P., Balson I.G., Chester S.C., Hutchinson R.C., Ashley J.E. The Sprotte needle and post dural puncture headache following caesarean section // Anaesth. Intensive Care. — 1993. — Vol. 21, № 3.1. P. 280-283.

135. Rundshagen I., Kochs E., Standi Т., Schnabel K., Schulte am Esch J. Subarachnoid and intravenous PCA versus bolus administration for postoperative pain relief in orthopaedic patients // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1998. — Vol. 42, № 10. —P. 1215-1221.

136. Runza M., Albani A., Tagliabue M., Haiek M., LoPresti S., Bimbach D.J. Spinal anesthesia using hyperbaric 0.75% versus hyperbaric 1% bupivacaine for cesarean section // Anesth. Analg. — 1998. — Vol. 87, №5.-P. 1099-1103.

137. Safa-Tisseront V., Thormann F., Malassine P., Henry M., Riou В., Coriat P., Seebacher J. Effectiveness of epidural blood patch in the management of post-dural puncture headache // Anesthesiology. — 2001. — Vol. 95, № 2. — P. 334-339.

138. Saitoh K., Yokosuka S., Nemoto K., Shimizu R. Spinal anesthesia for open reduction of tibial fracture in a patient with late cerebellar cortical atrophy // Masui. — 1994. — Vol. 43, № 6. — P. 938-940.

139. Sakuramoto C. Insertion characteristics and complications of a new spinal needle 26-gauge Atraucan // Masui. — 1997. — Vol. 46, № 8. — P. 11301133.

140. Schnider T.W., Mueller-Duysing S., Johr M., Gerber H. Incremental dosing versus single-dose spinal anesthesia and hemodynamic stability // Anesth. Analg. — 1993. — Vol. 77, № 6. — P. 1174-1178.

141. Schultz A.M., Ulbing S., Kaider A., Lehofer F. Postdural puncture headache and back pain after spinal anesthesia with 27-gauge Quincke and 26-gauge Atraucan needles // Reg Anesth. — 1996. — Vol. 21, № 5. — P. 461-464.

142. Scott D.B., Dittmann M., Clough D.G., Van Steenberge A., Morrison L.M., Van Zundert A., Joos S.S., Eisenach J.C. Atraucan: a new needle for spinal anesthesia // Reg. Anesth. — 1993. — Vol. 18, № 4. — P. 213-217.

143. Seeberger M.D., Kaufmann M., Staender S., Schneider M., Scheideg-ger D. Repeated dural punctures increase the incidence of postdural puncture headache // Anesth. Analg. — 1996. — Vol. 82, № 2 — P. 302-305.

144. Selander D. Neurotoxicity of local anesthetics: animal data // Reg. Anesth. — 1993. — Vol. 18, 6 Suppl. — P. 461-468.

145. Shanta T.R., McWhirter W.R., Dunbar R.W. Complications following epidural blood patch for postlumbar puncture headache // Anesthesia Analgesia. — 1973. — Vol. 52. — P. 67-72.

146. Sharma S.K., Gambling D.R., Joshi G.P., Sidawi J.E., Herrera E.R. Comparison of 26-gauge Atraucan and 25-gauge Whitacre needles: insertion characteristics and complications // Can. J. Anaesth. — 1995. — Vol. 42, № 8. — P. 706-710.

147. Silvanto M., Pitkanen M., Tuominen M., Rosenberg P.H. Technical problems associated with the use of 32-gauge and 22-gauge spinal catheters // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1992. — Vol. 36, № 4. — P. 295-299.

148. Slowinski J., Szydlik W., Sanetra A., Kaminska I., Mrowka R. Bilateral chronic subdural hematomas with neurologic symptoms complicating spinal anesthesia // Reg. Anesth. Pain Med. — 2003. — Vol. 28, № 4. — P. 347-350.

149. Smith E.A., Thorburn J., Duckworth R.A., Reid J.A. A comparison of 25 G and 27 G Whitacre needles for caesarean section // Anaesthesia. — 1994. — Vol. 49, № 10. — P. 859-862

150. Standi Т., Beck H. Technical problems with 32-gauge microcatheters in continuous spinal anaesthesia // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1993. — Vol. 37. №8.—P. 811-812.

151. Standi Т., Beck H. Radiological examination of the intrathecal position of microcatheters in continuous spinal anaesthesia // Br. J. Anaesth. — 1993.

152. Vol. 71, № 6. — P. 803-806.

153. Standi Т., Beck H. Influence of the subarachnoid position of microcatheters on onset of analgesia and dose of plain bupivacaine 0.5% in continuous spinal anesthesia // Reg. Anesth. — 1994. — Vol. 19, № 4. — P. 231-236.

154. Standi Т., Eckert S., Rundshagen I., Schulte am Esch J. A directional needle improves effectiveness and reduces complications of microcatheter continuous spinal anaesthesia // Can. J. Anaesth. — 1995. — Vol. 42, № 8. — P. 701-705.

155. Standi Т., Eckert S., Schulte am Esch J. Microcatheter continuous spinal anaesthesia in the post-operative period: a prospective study of its effectiveness and complications // Eur. J. Anaesthesiol. — 1995. — Vol. 12, № 3. — P. 273-279.

156. Standi Т., Eckert S., Straub U. The effect of puncture needle on the subarachnoid catheter position in continuous spinal anesthesia // Anaesthesist. — 1995. —Vol. 44, № 12. —P. 826-830.

157. Stride P.C., Coper G.M. Dural taps revisited // Anaesthesia. — 1993.1. Vol. 48. —P. 247-255.

158. Striebel H.W., Holzl M., Wessel A. Single-shot spinal anesthesia versus continuous spinal anesthesia using the CoSPAN catheter // Anasthesiol. Inten-sivmed Notfallmed Schmerzther. — 1993. — Vol. 28, № 5. — P. 292-299.

159. Strupp M., Brandt Т., Muller A. Incidence of post-lumbar puncture syndrome reduced by reinserting the stylet: a randomized prospective study of 600 patients // J. Neurol. — 1998. — Vol. 245, № 9. — P. 589-592.

160. Sutter P.A., Gamulin Z., Forster A. Comparison of continuous spinal and continuous epidural anaesthesia for lower limb surgery in elderly patients. A retrospective study // Anaesthesia. — 1989. — Vol. 44, № 1. — P. 47-50.

161. Taivainen Т., Pitkanen M., Tuominen M., Rosenberg P.H. Efficacy of epidural blood patch for postdural puncture headache // Acta Anaesthesiol. Scand. — 1993. — Vol. 37, № 7. — P. 702-705.

162. Tarkkila P., Huhtala J., Salminen U. Difficulties in spinal needle use. Insertion characteristics and failure rates associated with 25-, 27- and 29-gauge Quincke-type spinal needles // Anaesthesia. — 1994. — Vol. 49, № 8. — P. 723725.

163. Tarkkila P.J., Heine H., Tervo R.R. Comparison of Sprotte and Quincke needles with respect to post dural puncture headache and backache // Reg. Anesth. — 1992. — Vol. 17, № 5. — P. 283-287.

164. Tay H.B., Low T.C., Loke Y.H. Morbidity from subarachnoid spinal anaesthesia-a prospective study on the post-operative morbidity from subarachnoid spinal anaesthesia // Singapore Med. J. — 1989. — Vol. 30, № 4. — P. 350355.

165. Тетцлаф Дж.Е. (Tetzlaff J.E.) Спинномозговая, эпидуральная и каудальная анестезия // Клиническая анестезиология: книга 1-я / Под ред. Дж.Э. Моргана-мл, М.С. Михаила: Пер. с англ. — М. — СПб.: Издательство БИНОМ — Невский Диалект, 1998. — С. 273-320.

166. Tetzlaff J.E., Dilger J.A., Kodsy М., al-Bataineh J., Yoon H.J., Bell G.R. Spinal anesthesia for elective lumbar spine surgery // J. Clin. Anesth. — 1998. — Vol. 10, №8.—P. 666-669.

167. Tetzlaff J.E., McLain R.F., Bell G.R., Kalfas I., Yoon H.J. Complications associated with lumbar laminectomy: a comparison of spinal versus general anesthesia // Spine. — 2004. — Vol. 29, № 22. — P. 2542-2547.

168. Thornberry E.A., Thomas Т.A. Posture and post-spinal headache. A controlled trial in 80 obstetric patients // Br. J. Anaesth. — 1988. — Vol. 60, № 2. —P. 195-197.

169. Toffoletto F., Pittoni G., Marazza D., Davia G., Lamarca L. Subarachnoid anesthesia with Sprotte 24-G needle in ambulatory surgery // Minerva Anestesiol. — 1993. — Vol. 59, № 5. p. 229-234.

170. Tsen L.C., Hepner D.L. Needles used for spinal anesthesia // Expert Rev. Med. Devices. — 2006. — Vol. 3, № 4. p. 499-508.

171. Tuohy E.B. Continuous spinal anesthesia, its usefulness and technique involved // Anesthesiology. — 1944. — Vol. 5. — P. 142-148.

172. Tuohy E.B. Continuous spinal anesthesia: A new method of utilizing ureteral catheter // Surg.Clin. North Amer. — 1945. — Vol. 25. — P. 834-840.

173. Vallejo M.C., Mandell G.L., Sabo D.P., Ramanathan S. Postdural puncture headache: a randomized comparison of five spinal needles inobstetric patients // Anesth. Analg. — 2000. — Vol. 91, № 4. — P. 916-920.

174. Van Gessel E.F., Forster A., Gamulin Z. Continuous spinal anesthesia: where do spinal catheters go? // Anesth. Analg. — 1993. — Vol. 76, № 5. — P. 1004-1007.

175. Van Gessel E., Forster A., Gamulin Z. A prospective study of the feasibility of continuous spinal anesthesia in a university hospital // Anesth. Analg. — 1995. — Vol. 80, № 5. — P. 880-885.

176. Van Zundert A., Goerig M. Fiftieth anniversary of Bier's death // Reg. Anesh. Pain Med. — 2000. — Vol. 25. — P. 26-33.

177. Velickovic I.A., Leicht C.H. Continuous spinal anesthesia for cesarean section in a parturient with severe recurrent peripartum cardiomyopathy // Int. J. Obstet. Anesth. — 2004. — Vol. 13, № 1. — P. 40-43.

178. Vercauteren M.P., Geernaert К., Hoffmann V.L., Dohmen D., Adri-aensen H.A. Postoperative intrathecal patient-controlled analgesia with bupiva-caine, sufentanil or a mixture of both // Anaesthesia. — 1998. — Vol. 53, № 10.1. P. 1022-1027.

179. Vijayan R., Chan L., Raveenthiran R. Continuous spinal anaesthesia-early experience in University Hospital, Kuala Lumpur // Med. J. Malaysia. — 1995. — Vol. 50, №4. —P. 401-410.

180. Vilming S.T., Kloster R. Post-lumbar puncture headache: clinical features and suggestions for diagnostic criteria // Cephalalgia. — 1997. — Vol. 17, № 7. — P. 778-784.

181. Vilming S.T., Kloster R. Pain location and associated symptoms in post-lumbar puncture headache // Cephalalgia. — 1998. — Vol. 18, № 10. — P. 697-703.

182. Vilming S.T., Kloster R., Sandvik L. The importance of sex, age, needle size, height and body mass index in post-lumbar puncture headache // Cephalalgia. — 2001. — Vol. 21, № 7. — P. 738-743.

183. Vilming S.T., Schrader H., Monstad I. Post-lumbar-puncture headache: the significance of body posture. A controlled study of 300 patients // Cephalalgia. — 1988. — Vol. 8, № 2. — P. 75-78.

184. Vilming S.T., Schrader H., Monstad I. The significance of age, sex, and cerebrospinal fluid pressure in post-lumbar-puncture headache // Cephalalgia. —1989. — Vol. 9, № 2. — P. 99-106.

185. Wadud R., Laiq N., Qureshi F.A., Jan A.S. The frequency of postdural puncture headache in different age groups // J. Coll. Physicians. Surg. Рак.2006. — Vol. 16, № 6. — P. 389-392.

186. Westbrook J.L., Uncles D.R., Sitzman B.T., Carrie L.E. Comparison of the force required for dural puncture with different spinal needles and subsequent leakage of cerebrospinal fluid // Anesth. Analg. — 1994. — Vol. 79, № 4.1. P. 769-772.

187. Wiesel S., Tessler M.J., Easdown L.J. Postdural puncture headache: a randomized prospective comparison of the 24 gauge Sprotte and the 27 gauge Quincke needles in young patients // Can. J. Anaesth. — 1993. — Vol. 40, № 7.1. P. 607-611.

188. Wilhelm S., Standi Т., Burmeister M., Kessler G., Schulte am Esch J. Comparison of continuous spinal with combined spinal-epidural anesthesia using plain bupivacaine 0.5% in trauma patients // Anesth. Analg. — 1997. — Vol. 85, № 1. —P. 69-74.

189. Wilton N.C., Globerson J.H. Epidural blood patch for postdural puncture headache: it's never too late // Anesthesia Analgesia. — 1986. — Vol. 65, № 8, —P. 895-896.

190. Wu C.L., Rowlingson A.J., Cohen S.R., Michaels R.K., Courpas G.E., Joe E.M., Liu S.S. Gender and post-dural puncture headache // Anesthesiology. — 2006. — Vol. 105, №3. —P. 613-618.

191. Yokoyama K. A bent Sprotte needle: a case report // Masui. — 1994.

192. Vol. 43, № 3. — P. 418-420.