Факторы риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности при ревматических пороках сердца, методика ведения больных и воздействия на факторы риска

Калягин, Алексей Николаевич

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Факторы риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности при ревматических пороках сердца, методика ведения больных и воздействия на факторы риска

ДИССЕРТАЦИЯ

Факторы риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности при ревматических пороках сердца, методика ведения больных и воздействия на факторы риска - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Калягин, Алексей Николаевич Иркутск 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности при ревматических пороках сердца, методика ведения больных и воздействия на факторы риска

На правах рукописи

003490058

КАЛЯГИН Алексей Николаевич

ФАКТОРЫ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА, МЕТОДИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ И ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ФАКТОРЫ РИСКА

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 4 ЛЕК 2009

Иркутск - 2009

003490058

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Муниципальном учреждении здравоохранения «Клиническая больница №1 г. Иркутска»

Научный консультант:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Горяев Юрий Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гринштейн Юрий Исаевич

доктор медицинских наук, профессор Меньшикова Лариса Васильевна

доктор медицинских наук Курильская Татьяна Ефимовна

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН

Защита состоится декабря 2009 г. в ю час. на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100)

Автореферат разослан « Л — 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

А.В. Стародубцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Болезни системы кровообращения являются ведущей причиной преждевременной смертности населения Российской Федерации и других индустриально развитых стран, одной из важнейших причин стойкой и временной утраты трудоспособности, что подчеркивается в проекте «Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года», представленном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2009 году. По распространенности, тяжести, моральному и материальному ущербу, причиняемому обществу, сердечно-сосудистые заболевания являются одной из главных медико-социальных проблем человечества [Ю.Н. Беленков, 2006; A.A. Дзизинский, 2003; Р.Г. Оганов, 2003; Е.И. Чазов, 2003]. За последние 15-20 лет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране увеличилась в 1,5 раза [Р.Г. Оганов, 2005,2007].

Итогом всех органических заболеваний сердечно-сосудистой системы является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН), что определяет её высокую медицинскую, социальную и экономическую значимость [Ю.Н. Беленков и соавт., 2006; A.A. Дзизинский, 1995, 2003; С.Р. Гиляревский и соавт., 2002, 2002; М.А. Гуревич, 2005; М.С. Кушаковский, 1997; В.Ю. Мареев, 2003; Р.Г. Оганов, 2005, 2007; Л.И. Ольбинская, 2001; Г.И. Сторожаков и Г.Е. Гендлин, 2008; АСС/АНА, 2005; L. Bonneux и соавт., 1994; J.G.F. Clealand и соавт., 2003; ESC, 2008; J. McMurray, 2008; M. Packer и соавт., 1999; Q. Zhang и соавт., 2009].

Общим для всех эпидемиологических исследований ХСН является тот факт, что она продолжает увеличиваться, превращаясь в своеобразную неинфекционную пандемию. По данным Фремингемского исследования, число больных с ХСН с возрастом имеет тенденцию к увеличению. Самые оптимистичные данные прогноза нидерландских исследователей позволяют надеяться, что к 2010 году абсолютный прирост числа больных ХСН (корригированный по возрасту) не превысит 20% [L. Bonneux и соавт., 1994]. По результатам исследований «ФАСОН» и «ЭПОХА-О-ХСН», экономические издержки в России от ХСН составляют 135 млрд. руб. [Ю.Н. Беленков и соавт., 2003]. В США только прямые затраты на лечение составляют 10 млрд. долл. в год, а по данным исследования Congestive Heart Failure in the United States (1996), достигают просто астрономических сумм - 38 млрд. долл. в год. Затраты развитых стран, прямо связанные с ХСН, составляют 2-3% всего бюджета здравоохранения; расходы на лечение больных с ХСН превышают расходы на

лечение больных с онкологическими заболеваниями и инфарктом миокарда вместе взятых [Ю.Н. Беленков, 2008; В.Ю. Мареев, 2008].

При анализе данных крупных эпидемиологических исследований и мета-анализов, посвященных проблеме ХСН, за последние годы, отмечается тенденция к росту значимости клапанных пороков сердца в этиологической структуре этого состояния, их удельный вес по разным оценкам колеблется от 4 до 14% [M.G. Bourassa и соавт., 1993; Euro Heart Survey Study, 2001; J. McMurray и соавт., 1993; J. Tearlink и соавт., 1991; The Digitalis Investigation Group, 1997]. Клапанные поражения сердца по результатам исследований последних лет, в том числе проведённых в нашей стране, представляют собой результат ревматического процесса в 41-80% случаев [Б.С. Белов и соавт., 2004, 2008; И.П. Говорова, 2008; A.A. Горбаченков и Ю.М. Поздняков, 2007; A.A. Дзизинский, 2002; Л.М. Ермолина, 2004, 2007; Е.И. Полубенцева, 2001; М.К. Соболева и соавт., 2001; Л.Е. Старжевская и соавт., 2003; О.М. Фоломеева и соавт., 2001; E.H. Фуфаев, 2008, H.A. Шостак и соавт., 2009; Ш.Ф. Эрдес и О.М. Фоломеева, 2007; АСС/АНА, 2005; В. lung, 2003].

По своей сути клапанные пороки сердца - это уникальная модель неишемической ХСН. Прогноз клапанных пороков хорошо известен при их естественном течении. Современные возможности коррекции пороков, создавшиеся во второй половине XX века, позволили резко увеличить продолжительность жизни больных. В то же время, независимо от факта проведения кардиохирургического вмешательства, в итоге у больного все равно наступает ХСН [Ю.Н. Беленков, 2006; JI.A. Бокерия, 2008; C.JT. Дземишкевич и соавт., 2000, 2004; В.И. Маколкин, 2003; АСС/АНА, 2006; ESC, 2008; В. lung, 2003]. Исследования факторов риска более быстрого появления ХСН и её прогрессирования (развития декомпенсации) - это важная проблема, которая недостаточно подробно рассматривается сегодня.

В литературе описано множество факторов риска развития и прогрессирования ХСН [Т.П. Арутюнов, 2003, 2005; М.А. Гуревич, 2005; Т.Н. Замиро и О.П. Бычкова, 2003; В.Ю. Мареев, 2003; Е.И. Чазов, 2004; S.D. Anker, 2009; J. Barzilay и соавт., 2004; А.Р. Böiger и соавт., 2006; M. Bristow, 1998; C.L. Bryson и соавт., 2006; С. Che-Ping, 2005, 2006; N.R. Cook и соавт., 2009; L. Djousse, 2009; ESC, 2008; J.K. Ghali, 2003; S. Gottlieb, 2004; S. Kenchaiah и соавт., 2009; G. Lyratzopoulos и соавт., 2006; F.A. McAlister и соавт., 2004; J. McMurray и соавт., 2006,2009; J. Page и соавт., 2000; В. Palmer и соавт., 2008; Т. Sakamoto и соавт., 2006; A. Wu, 2009]. При этом имеются лишь единичные работы, указывающие факторы риска, приводящие к утяжелению ХСН у больных с ревматическими пороками сердца (РПС): физическое напряжение, влияние внешней среды (влажность, температура), нерегулярный приём

лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, диуретиков и др.), нарушения ритма сердца, простудные заболевания, обострения основного заболевания (повторные эпизоды ревматической лихорадки), артериальная гипертензия, беременность, инфекционный эндокардит, нарушение функции почек, побочное действие лекарств (в том числе задержка жидкости на фоне нестероидных противовоспалительных препаратов, инотропное действие дизапирамида, пропафенона, этацизина, амитриптилина, аминазина и др.), лучевая терапия на область сердца, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) [Т.Л. Малая, Ю.Г. Горб, 2004; АСС/АНА, 2006; E.J. Eichhorn, 2001]. Однако роль каждого из этих факторов риска недостаточно ясна, не разработана методика прогнозирования течения ХСН и в клинической практике не используется ряд методов воздействия на модифицируемые факторы риска.

Учитывая возрастающую распространённость ХСН во всём мире, огромный экономический ущерб, который она влечёт, а также высокую значимость клапанных пороков сердца, вполне правильным будет поставить вопрос поиска наиболее важных факторов риска и создания системы прогноза и воздействия на факторы риска. Отечественная медицинская наука всегда предполагала профилактическое направление работы основным, справедливо полагая, что болезнь легче предупредить, чем лечить. Создание системы мер, имеющей целью воздействие на факторы риска чрезвычайно перспективно. Могут иметь место факторы, требующие применения системы немедикаментозной и медикаментозной коррекции, которые должены организовать врач и больной с учётом научно обоснованных рекомендаций [Р.Г. Оганов, 2007]. Эти рекомендации должны касаться средств и методов контроля состояния больных, факторной шкалы оценки прогноза прогрессирования болезни, чёткой ступенчатой системы лечебных и профилактических мероприятий. В целом необходимо понимать, что проблема требует комплексного подхода с формированием у пациентов мотивации к здоровому образу жизни и эффективному взаимодействию с врачом.

Цель исследования

Выяснить роль различных факторов риска в прогрессировании хронической сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца, разработать оптимальную методику их ведения и воздействия на факторы риска.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости РПС и их отдельных видов в Иркутске, а также структуру ХСН при них.

2. Установить частоту диагностических ошибок при выставлении диагноза РПС в первичном звене здравоохранения.

3. Оценить уровень качества диспансерного ведения больных РПС на амбулаторном и стационарном этапах.

4. Определить причины низкой комплаентности в отношении медикаментозной терапии ХСН у больных с РПС.

5. Выявить и количественно оценить факторы риска развития и прогрессирования ХСН у больных РПС.

6. Разработать методику прогнозирования прогрессирования ХСН у больных с РПС с учётом установленных факторов риска.

7. Предложить методику воздействия на некоторые факторы риска прогрессирования ХСН при РПС.

8. Оценить динамику информированности и изменения симптомов ХСН у больных, прошедших обучение в школе для больных РПС.

Научная новизна

Впервые установлено, что имеются серьёзные дефекты оказания медицинской помощи больным РПС, связанные с гипердиагностикой этологии пороков и отсутствием закрепления за конкретным специалистом.

Впервые определен перечень важнейших факторов риска прогрессирования ХСН у конкретной группы больных, страдающих РПС, а также наиболее перспективных модифицируемых факторов риска.

Определены важнейшие факторы, влияющие на приверженность к терапии, направленной на лечение ХСН у больных с РПС (страх перед привыканием - 38,0%, забывчивость — 27,0%, группа социально-экономических факторов - 22% и недоверие к врачу - 17%).

Впервые разработана с помощью метода логистической регрессии и прошла испытание на прогностическую ценность методика прогнозирования течения ХСН у больных с митральными РПС (при анализе соответствия модели реальной ситуации прогнозируемая вероятность для благоприятного исхода составляет 86% и для неблагоприятного исхода - 82%) и митрально-аортальными РПС (прогнозируемая вероятность для благоприятного исхода составляет 83% и для неблагоприятного исхода - 88%).

Впервые предложены и апробированы на больных с РПС методики специфической иммунопрофилактики против гриппа, воздействия на кардиальный застой печени и коррекции анемии с целью уменьшения риска прогрессирования ХСН.

Практическая значимость

1. В ходе проведённого исследования установлено, что целесообразно перераспределение наблюдения больных с острой ревматической

лихорадкой и РПС между ревматологом (на начальном этапе в течение 5 лет) и кардиологом или участковым врачом-терапевтом (в дальнейшем).

2. Определены важнейшие направления совершенствования медицинской помощи больным РПС на стационарном и амбулаторном этапах, при ведении разными специалистами (терапевтами, кардиологами, ревматологами).

3. Выделены наиболее перспективные в плане воздействия на них модифицируемые факторы риска (низкая комплаентность, злоупотребление солью, гиподинамия, застойная печень, анемия, нарушения сердечного ритма, гипергликемия, частые респираторные инфекции).

4. Определена динамика частоты применения различных групп лекарственных препаратов, предназначенных для лечения ХСН, у больных с РПС в течение 5 лет на фоне активного обучения врачей в условиях крупного города с развитой системой специализированной медицинской помощи.

5. Разработана научно обоснованная методика прогнозирования течения ХСН у больных с различными вариантами РПС, которая представлена в виде удобных для использования практическим врачом таблиц Excel, основанная на данных логистического регрессионного анализа. Оценена прогнозируемая вероятность благоприятного и неблагоприятного прогнозов для каждого варианта уравнения.

6. Создана оригинальная структурированная образовательная программа для обучения больных с РПС, которая может применяться врачами и медицинскими сестрами. Для каждого занятия разработан комплекс учебно-методических материалов, дидактических приёмов, позволяющих оптимизировать работу специалиста, проводящего обучение больных. Показано, что использование врачебных и сестринских школ равно эффективно.

7. Для уменьшения риска прогрессирования ХСН у больных с РПС целесообразно проведение вакцинации от гриппа и других респираторных инфекций, коррекция анемии, воздействие на кардиальный застой печени.

Положения, выносимые на защиту

1. На фоне уменьшения первичной заболеваемости острой ревматической лихорадкой число больных ревматическими пороками сердца остаётся на стабильно высоком уровне, что обусловлено гипердиагностикой ревматической этиологии пороков в 11,7%. Причинами гипердиагностики являются недостаточно полно собранный анамнез, неточная интерпретация данных инструментальных методов исследования.

2. Низкая приверженность к медикаментозной терапии ХСН у больных с РПС - это важный независимый фактор риска прогрессирования заболевания.

3. Наиболее значимые факторы риска прогрессирования ХСН у больных РПС включают: развитие трикуспидальной недостаточности, снижение скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин по формуле MDRD, появление застойной печени, систематическое употребления НПВП, тяжелую сопутствующую патологию, тяжёлый физический труд, высокую лёгочную гипертензию, гипергликемию, клинически выраженную тревогу и депрессию, нарушения сердечного ритма (появление мерцательной аритмии, других нарушений ритма), злоупотребление алкоголем.

4. Использование методов воздействия на факторы риска прогрессирования ХСН: коррекция анемии, вакцинация от респираторных инфекций (грипп), лечение застоя печени позволяют добиться уменьшения риска прогрессирования ХСН.

5. Амбулаторные врачебные и сестринские школы для больных РПС, проводящиеся по структурированным образовательным программам, позволяют достигнуть улучшения приверженности к терапии, а также уменьшить функциональный класс хронической сердечной недостаточности, способствуя повышению качества жизни и снижению выраженности тревоги и депрессии.

Внедрение в практику

Результаты настоящей работы используются в лечебном процессе в ревматологическом, кардиологическом и терапевтическом отделениях и в Иркутском городском ревматологическом центре МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска», в Городском ревматологическом центре МУ «Якутская городская клиническая больница», в отделениях терапевтического профиля ГУЗ «Республиканская клиническая больница им. H.A. Семашко» (г. Улан-Удэ, Республика Бурятия), в отделении интервенционной кардиологии РПГ «Национальный научный медицинский центр» (г. Астана, Республика Казахстан), ГККП «Шимкентская Городская Центральная поликлиника» (г. Шемкент, Республика Казахстан). Материалы исследования используются в педагогическом процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедр терапевтического профиля Самаркандского государственного медицинского института (Республика Узбекистан), кафедре пропедевтики внутренних болезней Южно-Казахстанского государственного медицинского института (Шемкент, Республика Казахстан). Внедрена методика проведения амбулаторных «Школ для больных ревматическими пороками сердца» в Иркутской региональной общественной организации больных ревматическими заболеваниями. Опубликовано несколько учебных и методических пособий для

врачей, в том числе одно, утверждённое Учебно-методическим объединением вузов России по медицинскому и фармацевтическому образованию. Автор в 2009 г. выпустил серию публикаций по проблеме ведения больных с хронической сердечной недостаточностью в рубрике «Школа клинициста» всероссийской газеты для врачей «Медицинский вестник».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Международной российско-монгольской конференции (Иркутск, 2001), 3-й научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти заслуженного деятеля науки РФ профессора Л.И. Геллера (Хабаровск,

2002), II Съезде геронтологов и гериатров (Москва, 2003), конференциях в рамках Международных выставок «Сибздравоохранение» (Иркутск, 2002, 2005,

2006), X Russia-Japan International Medical Symposium «Yakutia-2003» (Якутск,

2003), Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003), X конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003), IV и VI ежегодных конференциях «Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003, 2005), Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004), IV и V Съездах ревматологов России (Казань, 2005, Москва, 2009), Выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2004), I Общероссийском Съезде и V ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность'2004» (Москва, 2004), 1-й, 2-й и 3-й международных научно-практических конференциях «Современные проблемы ревматологии» (Иркутск, 2002, 2005, 2007), 1-м, 2-м и 3-м Международных форумах «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2005, 2006,

2007), V Юбилейной Северо-Западной конференции по ревматологии, посвященной 120-летию Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и кафедры терапии №1 имени Э.Э. Эйхвальда (Санкт-Петербург, 2005), The XII Symposium Russia-Japan Medical Exchange (Красноярск, 2005), III конференции «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Кемар, Турция, 2005), областных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Иркутск, 2005, 2005), Юбилейной общероссийской конференции с международным участием Российской академии естествознания (Москва, 2005), The 7th Mongolian-Russian Medical Symposium (Улан-Батор, Монголия, 2006), Научно-практической

конференции «Медицинские и социальные проблемы геронтологии и гериатрии» (Иркутск, 2006), 2-й Международной научной конференции на тему: «Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания» (Санкт-Петербург, 2006), I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы терапии» (Чита, 2006), Городском семинаре для врачей-ревматологов, заведующих отделениями терапевтического профиля стационаров и поликлиник, врачей медицинских статистиков «Ревматическая заболеваемость в г. Иркутске» (Иркутск, 2007), седьмой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (Красноярск, 2007), I межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания в терапевтической практике» (Иркутск, 2007), XII краевой кардиологической конференции «От профилактики до высоких технологий» и II конференции по кардиогенетике с международным участием, посвященных 65-летию Красноярской государственной медицинской академии (Красноярск, 2007), II и III конгрессах Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность'2007» (Москва, 2007, 2008), Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), юбилейной научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2008), научно-практической конференции, посвященная 85-летию фармацевтической службы Республики Бурятия (Улан-Удэ, 2009), заседаниях проблемной комиссии «Внутренние болезни и общая врачебная практика» ГОУ ВПО «Иркутского государственного медицинского университета Росздрава» (Иркутск, 2006, 2009). Первичная экспертиза диссертации проведена на совместном заседании кафедр терапевтического профиля ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава» и ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» (Иркутск, 13 мая 2009 года).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 65 научных и учебно-методических печатных работ, из них: 1 монография, 42 статьи (в том числе 28 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, для опубликования основных результатов диссертационных работ), 15 тезисов всероссийских и международных конференций, 8 учебных и методический работ, одна из которых утверждена в УМО вузов России по медицинскому и фармацевтическому образованию в качестве учебного пособия.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора научной литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 7 глав полученных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 220 отечественных и 150 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 45 таблицами и 20 рисунками и клиническими примерами, содержит 6 приложений, акты внедрения результатов научных исследований.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Материалы и методы исследования

На протяжении периода с 2000 по 2008 год нами ежегодно анализировались показатели заболеваемости острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца (куда входят и РПС) по г. Иркутску по данным обращаемости (форма №12). В ежегодных статистических формах изучались показатели общей и первичной заболеваемости острой ревматической лихорадкой, хронической ревматической болезнью сердца, показатели стойкой и временной утраты трудоспособности, диспансеризации этих категорий больных. Отдельно подвергались изучению данные о кардиохирургических вмешательствах этой категории больных.

Изучались статистические отчёты терапевтической службы стационара МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска» (главный врач - заслуженный врач РФ JI.A. Павлюк). В них подвергалось анализу - общее число госпитализированных больных с РПС, их удельный вес к общей структуре госпитализаций, изменение распределения этих больных по профилю терапевтических отделений, исходы госпитализации.

Осуществлялась экспертная оценка качества ведения больных путём анализа первичной медицинской документации. В основу проведения экспертизы первичной медицинской документации (истории болезни, амбулаторные карты) больных с РПС был положен приказ Главного управления здравоохранения Администрации Иркутской области №579 и ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области» №115 от 17.12.2003 г. «О контроле качества медицинской помощи на территории Иркутской области» (в редакции приказа Главного Управления здравоохранения администрации области от 12.07.2004 N 512), согласованный с Ассоциацией терапевтов Иркутской области (президент -

профессор, член-корр. РАМН A.A. Дзизинский).

Контроль качества осуществлялся по следующим разделам: выполнение общих требования (ВОТ), оценка диагностических мероприятий (ОДМ), оценка лечебных мероприятий (ОЛМ), оценка эффективности медицинской помощи (ОЭМП), качество ведения документации (КВД). В каждом из разделов качество оценивалось по следующим градациям (от «О» до «1»: нет замечаний -1,0; несущественные - 0,90; существенные - 0,75; серьезные - 0,50; грубые -0,25; отсутствие работы - 0)

Всем больным проводилось полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с использованием стандартных методов, применяемых в клинической практике (лабораторные - общеклинические, биохимические и иммунологические; рентгенологические;

эхокардиографический и электрокардиографический).

Исходя из численности генеральной совокупности (N=1264 диспансерных больных РПС на 2000 год), при допустимой максимальной ошибке не более 5%, необходимый объем выборки (п) составил 272 человека. Нами для углубленного исследования было набрано 725 диспансерных больных, что в 2,7 раза превышает требования и позволяет говорить о высокой надёжности полученной информации. Больные РПС, были направлены в Иркутский городской ревматологический центр амбулаторно или поступили в отделения терапевтического профиля в экстренном или плановом порядке. Все обследованные лица проинформированы о содержании данной работы и дали свое согласие на участие в ней, все этапы исследования проводились с соблюдением всех этических принципов, изложенных в Хельсинской декларации. Мониторинг исследования осуществлялся Локальным этическим комитетом МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска».

Диагноз порока сердца выставлялся по данным клинико-инструментального исследования, включающего расспрос больного, объективное исследование с обязательной аускультацией сердца, эхокар диографию.

После подтверждения наличия порока сердца в обязательном порядке проводилась верификация ревматической этиологии порока. Диагноз верифицировался экспертным методом по предложенным нами в ходе планирования исследования критериям: 1) анамнез стрептококковых инфекций в детском возрасте (скарлатина, рецидивирующий острый или хронический тонзиллит/фарингит); 2) перенесённая в прошлом острая ревматическая лихорадка; 3) порок сердца с обязательным поражением митрального клапана; 4) нет достоверных данных, которые подтверждают отсутствие поражения клапанного аппарата сердца в молодом возрасте (данные контрастирования сердца, эхокардиография, заключения консилиума или

высококвалифицированных специалистов). Диагноз выставлялся при наличии первого или второго критерия, а также третьего и четвёртого. Формулировка диагноза производилась в соответствии с принятой Ассоциацией ревматологов России в 2003 году классификацией. Диагноз верифицирован у 528 больных.

ХСН диагностировалась по определению, включающему [ESC, 2008]: 1) типичные жалобы (одышка в покое или при физической нагрузке, повышенная утомляемость, отеки лодыжек); 2) типичные симптомы, выявляемые при клиническом осмотре (тахикардия, тахипноэ, повышенное давление в яремных венах, видимые периферические отеки, гепатомегалия, застойные явления в легких — влажные хрипы в нижней части легких при аускультации, признаки наличия плеврального выпота); 3) объективные доказательства нарушений структуры или функций сердца в покое (кардиомегалия, выслушиваемый III сердечный тон, сердечные шумы, патологические изменения на эх о кар д и о гр а м м е, повышенное содержание натрийуретического пептида).

Выраженность ХСН определялась с использованием стандартных методов - теста 6-минутной ходьбы и шкалы оценки клинического состояния у больных ХСН (ШОКС). Подразделение на стадии и функциональные классы ХСН производилось в соответствии с действующей классификацией [ВНОК/ОССН, 2003].

Критерии включения больных в исследование:

1. Возраст больных старше 18 лет.

2. Определённый диагноз РПС.

3. Установленная стадия и функциональный класс ХСН.

Критерии исключения больных из исследования:

1. Возраст больных моложе 18 лет.

2. Сомнительный диагноз РПС или отсутствие РПС.

3. Отсутствие критериев диагностики острой ревматической лихорадки на момент включения в исследование.

Для оценки рисков больные были разделены на 2 группы: 1 - больные, у которых имеется компенсированная ХСН [ВНОК/ОССН, 2003] - 428 (74,0%), и 2 - больные, имеющие декомпенсированную ХСН (II6-III стадии по указанным классификациям) — 150 (26,0%).

Всем больным выполнялся анализ факторов риска:

- низкий уровень жизни - оценивался путём сопоставления среднедушевого дохода в семье с определённой государством социальной корзиной (прожиточным минимумом);

- частые респираторные инфекции - считались частыми при появлении не реже 2 раз в год (ОРВИ, пневмонии и т.д.);

рецидивирующий тонзиллит - случаи повторяющихся обострений хронического тонзиллита с частотой не реже 1 раза в 2 года; злоупотребление солью - по анализу пищевых пристрастий и суточному учёту потребления натрия (содержание натрия определялось по таблицам); злоупотребление алкоголем оценивалось по сетке LeGo (1976) и опроснику; курение - выявлялось по данным опроса, курящими считались лица со стажем курения более 2 лет, а также бросившие курить менее 2 лет назад, вне зависимости от количества выкуриваемых в день сигарет или папирос (не менее 1 сигареты в день);

гиподинамия - продолжительность физической нагрузки во время досуга (занятия физкультурой и спортом, прогулки на свежем воздухе, физическая работа на подсобном участке и т.п.) составляла менее 10 часов в неделю или ходьба < 30 минут в день в свободное от работы время, а продолжительность малоподвижной работы (сидячая профессия) была не менее 5 часов в день; низкая комплаентность — оценивалась путём опроса по соблюдению режима приёма препаратов и самостоятельных отказов от употребления лекарств; несоблюдение режима бициллинопрофилактики - оценивалось путём опроса больного и анализа данных медицинской документации (при её наличии): для детей, перенесших малую хорею и/или артрит, но без кардита продолжительность бициллинопрофилактики составляет 5 лет, для всех возрастных групп при острой ревматической лихорадке с вовлечением сердца и признаками формирующегося или сформированного порока её продолжительность составляет не менее 5 лет с момента последней ревматической атаки или до достижения больным 20-25 лет; стресс - оценивался по вопроснику L. Reeder, 1986 с расчетом среднего балла: высокий при 1-2, умеренный — 2,01-3, низкий — 3,01-4 балла; переохлаждения - пребывание в помещениях с низкой температурой или на открытом воздухе в холодные сезоны года не менее чем 2 ч в день; тревожно-депрессивные нарушения - использовалась анкета HADS (The Hospital Anxiety and Depression Scale - госпитальная шкала тревоги и депрессии, Zigmond A.S., 1983), учитывался суммарный показатель по каждой шкале и выделялись три области значений: 0-7 - отсутствие симптомов тревоги и депрессии; 8-10 — субклинически выраженная тревога/депрессия; >11— клинически выраженная тревога/депрессия; артериальная гипертензия - уровень АД > 140/90 мм рт.ст. или < 140/90 мм рт.ст. на фоне приема антигипертензивных препаратов в период обследования [ВНОК, 2007];

гиперхолестеринемия — уровень общего холестерина > 5,0 ммоль/л, высокие уровни > 6,5 ммоль/л [ВНОК, 2007];

- гипергликемия — уровень глюкозы натощак в цельной капиллярной крови > 5,6 ммоль/л;

- избыточная масса тела - величина ИМТ 25-29,9 кг/м2;

- ожирение - ИМТ > 30 кг/м2;

- низкая масса тела - величина ИМТ < 18,0 кг/м2;

- анемия - уровень гемоглобина у мужчин и женщин усредннено менее 120 г/л, анемия считалась прогностически значимой при снижении уровня гемоглобина у мужчин и женщин ниже 100 г/л;

- снижение скорости клубочковой фильтрации - скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле MDRD и считалась прогностически значимой при показателе менее 60 мл/мин;

- застойная печень — оценивалась по увеличению печени в сочетании с повышением ферментов цитолиза и/или холестаза;

- наличие трикуспидальной недостаточности, степень митрального стеноза, лёгочная гипертензия оценивались по эхокардиографии;

- наличие нарушений сердечного ритма — оценивалось по электрокардиографии;

- употребление НПВП не реже 3 раз в неделю на протяжении 2 месяцев и более.

Использовалась методика проспективного наблюдения больных с выявленными факторами риска, направленная на уточнение неблагоприятных исходов (госпитализация, осложнения заболевания, летальный исход) -больные приглашались для повторного осмотра через 1 и 2 года или осуществлялись звонки на домашние телефоны, оставленные больными.

Проводилось изучение роли воздействия на ряд модифицируемых факторов риска: застойную печень (применение гепатопротектора «Эссливер форте»), анемию (использование «Феррум лек»), респираторные инфекции (вакцинация «Ваксигрипп», «Гриппол»). Оценивалась эффективность школ для больных РПС.

Применялись параметрические (однофакторный дисперсионный анализ, t-критерий Стьюдента, точный критерий Фишера, z-критерий) и непараметрические (критерии %2 и Мак-Нимара, критерий Фридмана) методы. Для построения модели прогноза использовался метод логистической регрессии. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Методики расчёта показателей соответствуют общепринятым, изложенным в руководствах по математической статистике для медико-биологических исследований [С. Гланц, 1999; В.М. Зайцев и соавт., 2003; Л. Закс, 1978; А.Е. Платонов, 2000; А. Пэтри и

w ft

и « si

« й a S

« а

Й «

и о ч то

Й р

H к

S S и

i г S I if.g

ti £

f I

M s ï?4

я ■

. a ÇJ p g g

«U ш Ц H M

M ¡л, ¡ Й-Я

К. Сэбин, 2003; О.Ю. Реброва, 2006; В.И. Сергиенко и И.Б. Бондарева, 2000; Р. Флетчер, 1998; В.И. Юнкеров и С.Г. Григорьев, 2002]. Для оценки риска рассчитывались отношение шансов (OR) и атрибутивный риск (АР) [Р. Флетчер, 1998].

Статистическая обработка выполнялась с использованием пакетов статистических программ «Statistica ЮШ Windows v. 8.0» (Stat Soft, USA, 2001) и «Primer of Biostatistics v. 4.03» (by S. Glanz, 1999), риски вычислялись автоматически в самостоятельно подготовленных формулах электронной таблицы Microsoft Excel ХР.

Программа исследования представлена в табл. 1.

2. Результаты исследования

2.1. Состояние современной помощи больным с клапанными пороками сердца и хронической сердечной недостаточностью в г. Иркутске (данные последнего десятилетия)

В Иркутске в 2001 году зарегистрировано 69286 больных ревматологического профиля (комбинированный показатель, включающий в себя больных из классов болезней костно-мышечной системы и болезней системы кровообращения, относящихся к компетенции врача-ревматолога), из них 1,7% — это больные с острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца, 98% - с заболеваниями костно-мышечной системы, 0,3% - с диффузными болезнями соединительной ткани, в 2007 году таких больных стало 85141, из них 1,1% - это больные с хронической ревматической болезнью сердца, 98,6% - больные с болезнями костно-мышечной системы, 0,3% - с диффузными болезнями соединительной ткани. Удельный вес острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца в 1999 году также находился на этом уровне и составлял 1,8%. В целом за 10 лет (с 1999 по 2008 год) удельный вес уменьшился в 1,6 раза.

За анализируемый период отмечается устойчивая динамика снижения общей заболеваемости острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца с 300 до 209,1 и первичной заболеваемости с 6,3 до 5,6 на 100000 населения (в 1,4 раза). Первичная заболеваемость острой ревматической лихорадкой долгое время находилась на стабильно низком уровне и составляла 2,3-1,3 на 100000 населения, причём за последние 5 года (с 2004 по 2008 год включительно) случаев острой ревматической лихорадки в г. Иркутске не зарегистрировано. Наблюдается уменьшение числа вновь

выявленных случаев хронической ревматической болезни сердца за период с 2000 по 2007 год с 7,3 до 5,6 (в 1,3 раза) (табл. 2). Обращает на себя внимание тот факт, что, не смотря на отсутствие в последние 5 лет новых случаев острой ревматической лихорадки, новые случаи хронической ревматической болезни сердца все же встречаются, что указывает либо на латентное течение ревматического процесса, либо на гипердиагностику данной этиологии клапанных пороков сердца.

Таблица 2

Показатели общей и первичной заболеваемости, диспансеризации у больных острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца

Показатели 1999* 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Общая заболеваемость ОРЛ на 100 тыс. 2,3 2,4 0,7 0,2 0 0 0 0

населения 299,7

Общая заболеваемость ХРБС на 100 тыс. 291,2 261,8 262,3 240,4 218,5 209,1 202,0 229,0

населения

Первичная заболеваемость ОРЛ на 100 тыс. 2,3 2,4 0,7 0,2 0 0 0 0

населения 6,3

Первичная заболеваемость ХРБС на 100 тыс. 7,3 6,5 4 8,4 6,9 8,4 6,5 5,6

населения

Диспансеризация, чел. 1309 1264 1054 995 958 888 855 837 840

Примечание: в 1999 году в России действовала МКБ-9, в которой выделялся ревматизм.

Общая заболеваемость острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца по данным отчётности имеет отчётливую тенденцию к снижению в 1998 году она составляла 317,6, а в 2007 - 229,0 на 100000 населения (уменьшение в 1,4 раза). Общая заболеваемость острой ревматической лихорадкой, как это уже отмечалось ранее, в последние 5 лет (2004-2008 год) отсутствует совсем. Заболеваемость хронической ревматической болезнью сердца снизилась с 291,2 на 100000 населения в 2000 году до 229,0 на 100000 населения в 2007 году (в 1,3 раза).

В целом имеется параллелизм в снижении общей и первичной заболеваемости хронической ревматической болезнью сердца за последние годы 0=0,98, р<0,05).

Количество диспансерных больных с ревматическими заболеваниями, наблюдаемых у ревматологов, имеет тенденцию к снижению, в 2002 году таких больных было 4924 человека, а в 2007 году - 3301 (снижение в 1,5 раза). Необходимо подчеркнуть, что среди всех диспансерных ревматологических больных удельный вес больных с РПС возрос с 19,1% [95%ДИ 18,0-20,2] в 2002 году до 25,4% [95%ДИ 23,9-26,9] в 2007 году, причём охват диспансеризацией находится на стабильном уровне, от 88,1% [95%ДИ 86,1-90,0] до 94,3% [95%ДИ 92,7-95,7] соответственно. Хотя абсолютное количество диспансеризируемых больных с РПС снизилось за период с 1999 по 2007 год в 1,6 раза. Безусловно, важным показателем эффективности мероприятий вторичной профилактики является охват диспансерным наблюдением, и необходимо приблизить его к 100%.

Средний показатель временной утраты трудоспособности составлял в 1999-2001 годах 24,1-17,1 дня, а в настоящее время достигает 24,7-25,0. Первоначальное снижение продолжительности времени нетрудоспособности было связано с изменением психологических установок врача в отношении сроков пребывания больного на листке нетрудоспособности, что вызвано строгим наблюдением со стороны экспертов страховых медицинских организаций, а также внедрением в широкую клиническую практику новых эффективных медикаментозных средств для лечения ХСН, в частности -ингибиторов АПФ. В последнее время рост может быть связан с тем, что работающие больные с РПС нуждаются в продолжительной терапии по поводу тяжёлых форм декомпенсации ХСН. В целом, по поводу острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца в 2001 году находилось на листке нетрудоспособности 103 человека, это составило 1771 день, а в 2007 году - 57 человек и 1426 дней соответственно (табл. 3).

Первичный выход на инвалидность в связи с РПС первоначально имел тенденцию к снижению (от 9,0 до 6,0 на 10000 населения), а в настоящее время находится на довольно стабильном уровне 6,0 на 10000 населения. В целом число инвалидов с РПС находится на стабильном уровне и колеблется в районе 101 до 102 на 100000 населения. Анализируя удельный вес различных групп инвалидности в структуре стойкой утраты трудоспособности больных с РПС в г. Иркутске, стоит отметить уменьшение данного показателя для I группы (с 6,6% [95%ДИ 4,6-9,0] до 2,8% [95%ДИ 1,4-4,6], z-=2,4, р=0,014) и увеличение для III

группы (с 14,2% [95%ДИ 11,2-17,4] до 21,3% [95%ДИ 17,4-25,4], г=2,7, р=0,007). При этом изменений удельного веса больных II группы инвалидности практически не произошло, и они по-прежнему составляют основную часть всех инвалидов с РПС.

Таблица 3

Показатели стойкой и временной утраты трудоспособности

у больных хронической ревматической болезнью сердца в Иркутске

Показатели 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Временная нетрудоспособность - Случаи 109 109 103 78 57 46 64 49 57

- Дни 2698 3074 1771 2082 1008 784 1082 1211 1426

- на 1 случай, дни 24,8 28,2 17,2 26,7 17,7 17,0 16,9 21,2 25,0

Стойкая нетрудоспособность - число инвалидов на 10 тыс. населения 10,1 9,8 9,6 9,5 9,7 9Д 9,8 8,9 10,2

- первичный выход на инвалидность на 10 тыс. населения 0,9 0,7 0,6 0,5 0,6 0,5 1,1 0,9 0,6

Госпитализация - дни 5156 4918 3658 2999 3655 3019 2795 2791 2341

- случаи 285 287 202 182 232 186 184 170 161

- на 1 случай, дни 18,1 17,1 18,1 16,8 15,8 16,2 15,2 16,4 14,5

Наблюдается снижение удельного веса острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца в структуре госпитализированной заболеваемости в ревматологическом отделение МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска» с 7,4% [95%ДИ 6,2-8,4] в 2000 году до 2,0% [95%ДИ 1,4-2,7] в 2008 году (г =6,9, р<0,001), при этом увеличилось число случаев стационарного лечения больных в общетерапевтических и кардиологических отделениях. Это свидетельствует о том, что целесообразно повышать квалификацию кардиологов и терапевтов по ведению больных с РПС.

Имеется позитивная тенденция к увеличению числа оперативных коррекций РПС в г. Иркутске, этот показатель возрос в 2,7 раза (с 9 в 1999 году до 24 в 2008 году) (рис. 1). Отчасти это стало возможным благодаря реализации приоритетного Национального проекта в сфере здравоохранения и развитию системы высокотехнологической медицинской помощи.

25--rfj--2jL_

20----Ц- —

-—ж-ft-fi— TF -

- —ГП—pfc—ñ---£----

5-- - - A - - - - A - - - _

o 4—1——,——Lt-J————,—«———Ц-J———————Ц

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

3<5---

-ft-rrifr-

2,5---2t4- —

Y y —rh— -

1,5 т W

"■jKJ'LjíiJ-IZ ~~ Zfc---

0,5--| - - 1 - - - - - - ---

o 4-J—i—r-J—L-^J—Ц_1—L^J—L_J—L,_J—Ц-J—Lr-J——L,

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Рис. 1. Число оперативных вмешательств по поводу РПС в Иркутске (а — абсолютное число операций, б - стандартизованный показатель на 100 диспансерных больных)

Была проведена оценка уровня качества оказания медицинской помощи больным с РПС путём анализа отобранной случайным образом первичной медицинской документации больных с РПС, проходивших лечение в ревматологическом, кардиологическом и терапевтическом отделениях стационара (п=128) и наблюдавшихся в поликлинике по месту жительства у ревматологов, кардиологов и терапевтов (п=295).

При анализе стационарного этапа оказания медицинской помощи было выявлено 82% [95% ДИ 74,2-88,6] историй болезни с замечаниями: в терапевтическом отделении - 83,7% [95% ДИ 71,9-92,7], в кардиологическом-88,4 [95% ДИ 77,0-96,2], в ревматологическом - 72,2% [95% ДИ 56,3-85,6]. Наиболее значимыми разделами, показавшими дефекты оказания медицинской помощи, были качество ведения документации - 40,6% [95% ДИ 31,9-49,3] и

т П

fi ч п

и 8 я

-t и |4п

17 ,7 ñ

1 и

0,9 Т

i ' т

выполнение общих требований - 39,1% [95% ДИ 30,5-47,7], в других они были менее значимы: дефекты диагностики - 31,3% [95% ДИ 23,1-39,5], дефекты лечения - 26,6% [95% ДИ 18,8-34,4], дефекты, приведшие к снижению эффективности медицинской помощи - 13,3% [95% ДИ 7,9-19,8] случаев. Существенных различий по количеству допущенных ошибок и их оценке с использованием УКЛ в оказании медицинской помощи больным с РПС в различных отделениях выявлено не было (г-критерий, р<0,05).

При изучении амбулаторно-поликлинического этапа оказания медицинской помощи было выявлено 62,4% [95% ДИ 56,9-67,9] амбулаторных карт с замечаниями (у участковых врачей-терапевтов - 75,9% [95% ДИ 67,483,5], у кардиологов - 45,3 [95% ДИ 34,4-56,2], у ревматологов - 61,6% [95% ДИ 51,8-71,4]. Самым низким оказался удельный вес дефектов у кардиологов, которые имеют достаточный опыт ведения больных с пороками сердца и ХСН, различия частоты дефектов у этих специалистов были значимы как с участковыми врачами-терапевтами (р<0,001), так и с ревматологами (р=0,036). Впрочем, значимы были различия и между ревматологами и участковыми терапевтами (р=0,031), что говорит о недостаточных знаниях последних по ведению больных с РПС и ХСН. Ведущими дефектами оказания медицинской помощи, было качество ведения документации - 24,1% [95% ДИ 19,1-29,1], дефекты лечения - 17,3% [95% ДИ 13,2-21,8] и выполнение общих требований - 16,9% [95% ДИ 12,8-21,4], по другим разделам замечаний было меньше: дефекты диагностики - 14,2% [95% ДИ 10,5-18,4], дефекты, приведшие к снижению эффективности медицинской помощи, - 7,8% [95% ДИ 5,0-11,0] случаев.

Проведено сравнение качества ведения больных с РПС на амбулаторном и стационарном этапах медицинской помощи. Выявлено существенное преобладание количества дефектов на стационарном этапе медицинской помощи (82,0% [95% ДИ 74,2-88,6] - в стационаре, 62,4% [95% ДИ 56,9-67,9] - в поликлинике, р<0,001). Наиболее серьёзные различия наблюдаются по разделам «выполнение общих требований», «оценка диагностических мероприятий», «оценка лечебных мероприятий» и «качество ведения документации» (р<0,05). В то же время при сопоставлении средних значений УКЛ в стационаре и в поликлинике обращает на себя внимание, что в поликлинике дефекты носят более грубый характер, что выражается в значимо более низких показателях коэффициента УКД по разделам «оценка диагностических мероприятий», «оценка лечебных мероприятий» и «качество ведения документации» (р<0,05).

В результате анализа качества медицинской помощи больным с РПС и ХСН при них было установлено, что на стационарном и амбулаторном этапах имеются дефекты оказания медицинской помощи. Частота их выше в стационаре, но более серьёзные дефекты обнаруживаются при ведении больных в амбулаторно-поликлиническом звене, особенно участковыми врачами-терапевтами.

Таблица 4

Частота назначения ключевых групп препаратов _для лечения ХСН у больных РПС___

Препарат Частота назначения, человек (% [95% ДИ[) z Р

2000 год (л=322) 2005 год (п=578)

Ингибиторы АПФ 139 (43.2 [37,8-48,61) 393 (68,0 [64,2-70,81) 7,2 <0,001

Антагонисты рецепторов ангиотензина 16 (0,5 [0,0-1,6]) 39 (6,7 [4,8-8,9]) 4,1 <0,001

Бета-блокаторы 24 (7,4 [4,8-10,51) 248 (42,9 [38,9-46,9]) 11,0 <0,001

Диуретики 267 (82,9 [78,6-86,81) 456 (78,8 [75,5-82,11) 1,4 0,172

- из них спиронолактон 47 (14,6 [11,0-18,71) 329 (56,9 [52,9-60,91) 12,3 <0,001

Сердечные гликозиды 132 (41,0 [35,6-46,41) 214 (37,0 [33,0-40,91) 1Д 0,267

Было проведено открытое проспективное исследование больных РПС в 2000 и 2005 годах. В исследовании 2005 года приняли участие 322 больных с РПС. В исследовании 2005 года было обследовано 578 больных с РПС, значительная часть которых - больные предыдущего исследования - 296 из 322 (91,9%) человек. Оценивалась частота назначения тех или иных групп лекарственных препаратов в 2000 и 2005 годах, а затем сравнивалась с реальной потребностью с учётом особенностей поражения клапанов сердца и существующими в этом отношении рекомендациями (табл. 4). Было установлено, что произошло увеличение частоты применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина, антагонистов альдостерона и бета-блокаторов, не изменилась частота использования сердечных гликозидов и диуретиков. Необходима дальнейшая рационализация терапии ХСН с учётом имеющихся клапанных пороков сердца.

В социологическом опросе 100 случайно отобранных больных с РПС изучена приверженность к терапии ХСН. Установлено, что 73% [95% ДИ 64,181,9] больных с РПС имеют низкую приверженность к медикаментозной терапии. Наиболее существенными причинами низкой комплаентности являются страх перед привыканием (38,0% [95% ДИ 28,4-47,7]), забывчивость (27,0% [95% ДИ 18,1-35,9]), группа социально-экономических факторов (22% [95% ДИ 14,3-35,9]) и недоверие к врачу (17% [95% ДИ 10,2-25,1]). Важной проблемой являются ложные убеждения больных о более высокой значимости стационарного, а не амбулаторного этапа лечения, о необходимости инфузионной терапии для каждого.

2.2.Трудности верификации диагноза ревматического порока сердца в клинической практике

Было обследовано 725 диспансерных больных, наблюдавшихся в поликлиниках по поводу хронической ревматической болезни сердца, которые в случайном порядке были направлены ревматологами поликлиник, активно приглашались на осмотр в Иркутский городской ревматологический центр или были госпитализированы в отделения терапевтического профиля МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска».. В результате проведенной нами верификации диагноза по оригинальным критериям все больные были разделены на 3 группы:

- больные с определённым диагнозом РПС (578 человек - 79,7% [95%ДИ 76,7; 82,5]);

- больные с сомнительным диагнозом РПС (62 человек — 8,6% [95%ДИ 6,7; 10,7]) - основные причины сомнений в диагнозе приведены в табл. 5;

- больные с отсутствием РПС (85 человек - 11,7% [95%ДИ 9,5; 14,1]) -основные заболевания, которые были расценены как РПС, представлены в табл. 6.

Диагноз РПС, выставленный в общей врачебной сети может быть ошибочным в 11,7% [95%ДИ 9,5-14,1] случаев и сомнительным в 8,6% [95%ДИ 6,7-10,7] случаев. Причинами диагностических ошибок являются недостаточно полно собранный анамнез, неправильная интерпретация данных инструментального исследования, невнимательное отношение к дополнительным сведениям, влияющим на диагноз (возраст, приверженность к употреблению алкоголя, признаки дисплазий соединительной ткани и т.д.), низкая профессиональная квалификация врача.

Таблица 5

Заболевания, которые можно предположительно расценить _после осмотра как симулирующие РПС (п=62)_

Наиболее вероятная причина порока сердца Наиболее важные признаки, которые заставляли усомниться в диагнозе РПС Частота встречаемости

Абс., чел. Относ., % [95%ДИ]

Дегенеративный порок митрального клапана Диагностика в позднем возрасте (после 65 лет) при отсутствии указаний на перенесённую в прОШлом ОРЛ или частые стрептококковые инфекции 27 43,6 [31,3-55,9]

Врождённая митральная недостаточность Диагностика в раннем возрасте (до 7 лет) при отсутствии клиники ОРЛ 19 30,6 [19,1-42,1]

Инфекционный эндокардит митрального клапана Дебют заболевания в возрасте старше 25 лет с клиникой лихорадочного синдрома и последующий диагноз РПС 16 25,8 [14,9-36,7]

Таблица б

Заболевания, которые были ошибочно расценены как РПС до осмотра (п=85)

Заболевай ие Наиболее важные признаки, которые заставляли отвергнуть диагноз РПС Частота встречаемости

Абс., чел. Относит., % [95%ДИ]

Сениль-ный аортальный стеноз Поздняя диагностика порока, изолированное поражение аортального клапана 44 51,8 [41,2-62,4]

Пролапс митрального клапана Отсутствие указаний на перенесённую ОРЛ, нет типичных для перенесённого ревматического эндокардита изменений створок митрального клапана и есть прогиб створки по ЭхоКГ 28 32,9 [22,9-42,9]

Дилата-ционная кардио-миопа-тия Отсутствие типичных для перенесённого ревматического эндокардита изменений створок митрального клапана, наличие изолированного расширения всех полостей сердца при ЭхоКГ 9 10,6 [5,0-18,0]

Гипетро-фическая кардио-миопатия Отсутствие типичных для перенесённого ревматического эндокардита изменений створок клапанов сердца, обнаружение утолщения стенок миокарда и обструкции выносящего тракта по ЭхоКГ 4 4,7 [1,3-10,2]

2.3. Клинические особенности больных с ревматическими пороками сердца и обусловленной ими хронической сердечной недостаточностью

Основная группа больных, включенных в настоящую работу, была представлена лицами с верифицированным РПС (578 человек). Среди больных преобладали женщины - 489 (84,6% [95%ДИ 81,5-87,4]) человек наиболее часто встречались лица в возрасте от 40 до 69 лет - 479 (82,8% [95%ДИ 79,6-85,8]) человек. Установлено, что больных трудоспособного и нетрудоспособного возраста в исследовании примерно поровну, эта же тенденция сохраняется среди женщин, а вот среди мужчин отмечается существенное (в 2,3 раза) преобладание лиц трудоспособного возраста. Среди основных источников дохода, которые имели больные, наиболее часто выявлялись социальные выплаты (пенсии по старости или инвалидности) - 81,5% [95% ДИ 78,2-84,6].

Среди обследованных больных преобладали изолированные пороки митрального клапана - 71,8% [95% ДИ 68,1-75,5]. Довольно высокий удельный вес больных, имеющих комбинированный митрально-аортальный порок сердца, - 22,1% [95% ДИ 18,8-25,6] и небольшое количество больных с митрально-аортально-трикуспидальным и митрально-трикуспидальным пороками - 6,1% [95% ДИ 4,3-8,2]. Среди больных имелась часть лиц - 216 (37,4% [95% ДИ 33,541,3], которые перенесли оперативную коррекцию порока в разные годы. В основном больным выполнялась митральная комиссуротомия и протезирование клапана. У всех этих пациентов имелись симптомы ХСН. Подразделение больных по стадиям ХСН представлено в табл. 7.

Больные 1-Па стадий были отнесены к группе компенсированных - 74,0% [95% ДИ 70,4-77,6], а больные с Пб-Ш стадиями - к группе декомпенсированных - 26,0% [95% ДИ 22,4-29,6] (табл. 7). В группе компенсированных больных преобладали лица с поражением одного клапана, а в группе декомпенсированных обычно отмечалось вовлечение трикуспиального клапана.

Порок сердца имеет самостоятельное значение для прогрессирования ХСН у больного. Если относительный риск прогрессирования ХСН при митральной недостаточности будет условно принят за 1,0, то значимость каждого из поражений клапанов будет пропорционально увеличиваться и при митрально-аортально-трикуспидальном и митрально-триуспидальном пороках составляет 5,75 (рис. 2).

Наиболее распространённым симптомокомплексом ХСН, позволявшим заподозрить это состояние у больных с РПС уже на ранней стадии, было соче-

Таблица 7

Распределение больных РПС по степени выраженности ХСН (п=578)

Вид порока Всего Стадии ХСН, чел. (° /о)

компенсация декомпенсация

I На всего II б III Всего

Митральный чел. 142 38 73 111 25 6 31

стеноз % 24,6 6,6 12,6 19,2 4,4 1,0 5,4

[95% ДИ] [21,228,21 [4,78,81 [10,015,41 [16,122,5] [70,477,61 [70,477,61 [3,77,41

Митральная чел. 112 51 47 98 8 6 14

недостаточно % 19,4 8,9 8,1 17,0 1,4 1,0 4,8

сть [95% ДИ] [16,322,71 [6,711,41 [6,010,51 [14,122,51 [0,62,51 [0,22,01 [3,26,71

Сочешшый чел. 161 60 66 126 23 12 35

митральный порок % [95% ДИ] 27,8 [24,135,31 10,4 [8,013,01 11,4 [8,914,11 21,8 [18,525,31 4,0 [2,65,71 2,1 [1,13,41 6,1 [4,38,21

Митрально- чел. 128 35 48 83 36 9 45

аортальный % 22,1 6,1 8,3 14,4 6,2 1,6 7,8

порок [95% ДИ] [18,825,61 [4,38,21 [6,210,71 [11,717,41 [4,48,31 [0,72,81 [5,810,11

Митралыю- чел. 35 0 10 10 16 9 25

аортально- % 6,1 0 1,7 1,7 2,7 1,6 4,3

трикусшадаль ный порок и митрально- [95% ДИ] [4,38,2] [0,00,2] [0,82,9] [0,82,9] [1,7; 4,2] [0,72,8] [2,86,1]

трикуспидаль

ныи порок

Итого чел. 578 184 244 428 108 42 150

% 100,0 31,8 42,2 74,0 18,7 7,3 26,0

[95% ДЩ [28,035,61 [38,246,21 [70,477,6] [15,622,0] [5,39,61 [22,429,61

тание повышенной утомляемости (94,2% [95% ДИ 92,0-96,4]) и одышки (85,0% [95% ДИ 81,6-88,4]), к которым постепенно присоединяются сердцебиение и облегчения состояния в положении ортопноэ. В позднюю стадию, при развитии декомпенсации ХСН, у больных регистрируются кашель и отёки, последние характеризуют вовлечение в патологический процесс большого круга кровообращения.

Уровень мозгового натрийуретического пептида не имеет значения для оценки выраженности ХСН у больных с РПС. Наиболее значимы размеры полостей сердца, выраженность лёгочной гипертензии и появление трикуспидальной недостаточности по эхокардиографии.

Рис.2. Величина относительного риска воздействия вида порока сердца на прогрессирование ХСН (за 1,0 принята митральная недостаточность)

Существенное значение в прогрессировании ХСН имеет наличие у больного сопутствующей патологии, которая может симулировать симптомы ХСН или способствовать декомпенсации. У 578 пациентов наряду с РПС были отмечены сопутствующие заболевания - у 435 (75,3% [95% ДИ 70,2-77,2]) человек, на которых приходилось 1099 случаев болезни. Среди больных с 1-Иа стадиями ХСН выявлено 285 (66,6% [95% ДИ 62,1-71,1]) человек, имеющих хотя бы одно сопутствующее заболевание, а среди больных с II6-1II стадиями - 150 (100% [95% ДИ 99,3-100,0]), г-критерий=8,0, р<0,001. В среднем на больного с компенсированной ХСН приходилось 1,4 нозологических формы, а на больного с декомпенсированной ХСН - 3,3, т.е. с ростом стадии ХСН частота сопутствующей патологии возрастает в 2,4 раза (OR=l,5 [9,5% ДИ 1,1-1,7], АР=33,4% [95% ДИ 29,6-37,2]).

Среди сопутствующих заболеваний у компенсированных больных преобладали артериальная гипертония, ИБС, анемические синдромы и хронический гастрит, на которые приходилось 61,5% [95% ДИ 57,4-65,4] от общего числа нозологических форм. У декомпенсированных больных также доминировали эти нозологические формы и присоединялись дегенеративные заболевания позвоночника и суставов (53,4% [95% ДИ 49,0-57,8], но на первое место выходили анемические синдромы, что, вероятно, подчеркивает их тесную связь с процессами декомпенсации ХСН.

2.4. Факторы риска прогрессировашш хронической сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца

Для оценки факторов риска ирогрессирования ХСН больные были разделены на 2 группы: компенсированная ХСН (1-На стадий) - 428 (74,0%) и декомпенсированная ХСН (Пб-Ш стадии) - 150 (26,0%). Выявляемые факторы риска были разделены на 3 группы в соответствии с рекомендациями ГУ «Институт профилактической медицины» (Р.Г. Оганов и соавт., 2006): 1) поведенческие и социальные, 2) биологические, 3) окружающей среды (табл. 8).

В результате проведенного исследования, было установлено, что в группе поведенческих и социальных факторов наиболее высокое ОЯ имел фактор систематического употребления НПВП ((Ж=4,1), за ним шли злоупотребление алкоголем и тяжёлый физический труд (011=2,4-2,2). В то же время наиболее часто встречающимися и, соответственно, требующими наибольших усилий по предупреждению со стороны больного и медицинских работников, являлись: низкая комплаентность (58,6% на 578 больных), злоупотребление солью (41,7%), гиподинамия (38,6%). Именно эти наиболее частые факторы риска, несмотря на то, что их ОЯ колеблется от 1,3 до 1,8, являются главными направлениями профилактики прогрессирования ХСН, это факт подтверждает довольно высокий АР этих факторов риска от 13,0% до 31,5%.

В группе биологических факторов риска наиболее значимыми оказались развитие трикуспидальной недостаточности (011=9,6), снижение скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин по формуле \1DRD (011=5,4), появление застойной печени (ОЯ=5,4), высокая лёгочная гипертензия (ОЯ=3,4) и гипергликемия (011=3,0), чаще всего наблюдаемая у больных сахарным диабетом, которые не получает должной компенсации. Довольно высока значимость клинически выраженной тревоги и депрессии, нарушений сердечного ритма (появление мерцательной аритмии, других нарушений ритма) (ОЯ=2,5). В этой группе имеются важные модифицируемые факторы риска — застойная печень, анемия, нарушения сердечного ритма и гипергликемия, для которых характерен высокий АР - от 16,9% до 34,6%.

В группе факторов окружающей среды наибольшую значимость и перспективность в плане коррекции имеют частые респираторные инфекции, для которых 011=1,6, АР=16,7%.

Таблица 8

Оценка различных факторов риска у больных с ХСН (п=578)__

Факторы риска Компенсированная ХСН, чел. (%) (п=428) Декомпен-сированная ХСН, чел. (%) (п=150) х2 (Ж АР, %

Поведенческие и социальные факторы

1. Употребление НПВП 16(3,7) 23 (15,3) 21,9** 4,1 11,6

2. Злоупотребление алкоголем 16 (3,7) 13 (8,7) 4,7* 2,4 5,0

3. Тяжёлый физический труд 54 (12,6) 42 (28,0) 19,1** 2,2 14,4

4. Гиподинамия 137 (32,0) 86 (57,3) 29,0** 1,8 25,3

5. Курение 48(11,2) 29 (19,3) 5,7* 1,7 8,1

6. Низкая комплаентностъ 216(50,5) 123 (82,0) 44 2** 1,6 31,5

7. Злоупотребление солью 164(38,3) 77 (51,3) 7,2* 1,3 13,0

8. Низкий уровень жизни 96 (22,4) 23 (15,3) 3,1 0,7 -7,1

9. Несоблюдение режима бициллинопрофилактики 83(19,4) 7 (4,7) 17,2** 0,2 -14,7

Биологические факторы

1. Трикуспидальная недостаточность И (2,7) 39 (26,0) 74,2** 9,6 23,3

2. Снижение скорости клубочковой фильтрации 12 (2,8) 23 (15,3) 28,5** 5,4 12,5

3. Застойная печень 31 (7,2) 58 (38,7) 81,7** 5,4 31,5

4. Наличие лёгочной гипертензии 103 (24,1) 123 (82,0) 154,1** 3,4 57,9

5. Гипергликемия 36 (8.4) 38 (25,3) 27,0** 3,0 16,9

6. Клинически выраженная тревога/депрессия 43 (10,0) 37 (24,7) 18,7** 2,5 14,7

7. Наличие нарушений сердечного ритма 97 (22,7) 86 (57,3) 60,1** 2,5 34,6

8. Сопутствующая патология 285 (66,6) 150 (100,0) 35,2** 2,4 33,4

9. Анемия 115(26,9) 75 (50,0) 25,7** 1,9 24,1

10. Низкая масса тела 25 (5,8) 17(11,3) 4,2* 1,9 5,5

11. Высокий стресс 67 (15,7) 38 (25,3) 6,3* 1,6 9,6

12. Наследственность 123 (28,7%) 65 (43,3%) 10,1** 1,5 14,6

13. Гиперхолестеринемия 54 (12,6) 26(17,3) !_ 1,7 1,4 4,7

14. Ожирение 53 (12,4) 26 (17,3) 1,9 1,4 4,9

15. Избыточная масса тела 89 (20,8) 35 (23,3) 0,3 1Д 2,5

16. Артериальная гипертензия 138 (32,2) 49 (32,7) 0,0 1,0 0,5

Факторы окружающей среды

1. Респираторные инфекции 114 (26,6%) 65 (43,3%) 10,1** 1,6 16,7

2. Хроническая носоглоточная инфекция 127 (29,7) 62 (39,1) 6,3* 1,3 9,4

3. Переохлаждения 34 (7,9) 9 (6,0) 0,4 0,8 -1,9

Примечание: вычисление ^выполнялось в таблице 2x2, <11=1.* -р<0,05, ** - р<0,001.

2.5. Создание модели прогноза прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца

Митральные пороки сердца. Методом пошагового логистического регрессионного анализа, путём отбора предикторов неблагоприятного прогноза из 30 предложенных была построена модель (табл. 9), имеющая следующий вид:

ехр(10,4 - 0,37X1 - 0,56А'2 - 0,92X3 - 0,76X4 - 0,43X5 - 0,63X6 -1,13X7 - 1,1X8 - 0,81X9) у =-

1 + ехр(10,4 - 0,3 7X1 - 0,56А'2 - 0,92X3 - 0,76X4 - 0,43X5 - 0,63А'6 -1,13X7 - 1,1X8 - 0,81X9) При значении у>0,5 делается благоприятный прогноз, т.е. вероятность возникновения прогрессирования ХСН невысока, при у<0,5 делается неблагоприятный прогноз, вероятность прогрессирования ХСН у больных митральным пороком высока.

Таблица 9

Градации факторов прогнозирования прогрессирования ХСН у больных с митральными РПС и рассчитанные коэффициенты логистической регрессии

№ Предикторы Градации, баллы Коды Коэффициент % точного предсказания Р(хг)

1 Стадия ХСН 1- 1,11а-2, Пб-З, III —4 XI -0,37 81,2 0,0021

2 Площадь митрального клапана Более 1 см2 - 1, <1 см2-2 Х2 -0,56 84,8 0,0051

3 Приверженность к терапии Хорошая -1, плохая - 2 хз -0,92 80,7 0,031

4 Наличие трикуспидальной недостаточности Нет - 1, да-2 Х4 -0,76 81,9 0,0031

5 Уровень клубочковой фильтрации Более 60 мл/мин -1, < 60 мл/мин - 2 Х5 -0,43 83,8 0,0022

6 Курение Не курит - 1, курит — 2 Х6 -0,63 84,1 0,0012

7 Анемия НЬ>100 г/л — 1, НЬ<100 г/л-2 Х7 -1,13 85,3 0,0033

8 Тяжёлая сопутствующая патология (ХОБЛ, СДидр.) Нет - 1, да-2 Х9 -Ы 86,1 0,025

9 Частые ОРВИ за последний год Нет - 1, да-2 Х10 -0,81 86,4 0,045

Константа 10,4 0,0045

Полученная модель прогнозирования РПС была оценена на соответствие остатков - разницы между реальным исходом (I - благоприятный и 0 -неблагоприятный) у больных и прогнозируемым - нормальному распределению. Установлено, что полученные данные достаточно плотно приближаются к нормальному распределению, что говорит об адекватности расчетной модели. Прогнозируемая вероятность благоприятных и неблагоприятных исходов при анализе соответствия модели реальной ситуации составляет 86% для благоприятного исхода и 82% для неблагоприятного исхода.

Митрально-аортальные пороки. Методом пошагового логистического регрессионного анализа, путём отбора предикторов неблагоприятного прогноза из 30 предложенных была построена модель из признаков, имеющих предсказательную ценность не ниже 88,5% (табл. 10):

ехр( 11,3-0,45 X 1-1,62 X 2-0,87 X 3-1,4X 4 - 0,99 X 5 - 0.38 X 6-0,67 X 7-1,5X 8)

у = -

1 + ехр( 11,3-0,45X1-1,62X2-0,87 X 3-1,4Х 4-0,99X 5-0,38X6-0,67 X 7-1,5 X 8)

Таблица 10

Градации факторов прогнозирования прогрессирования ХСНу больных с митрально-аортальными РПС и коэффициенты логистической регрессии, _ рассчитанные для них____

№ Предикторы Градации, баллы Код Коэффициент % точного предсказания р(х2)

1 Стадия ХСН I- 1, Па - 2, Пб-З, III-4 XI -0,45 83,4 0,0011

2 Наличие трикусивдалыюй недостаточности Нет - 1, да-2 Х2 -1,62 83,7 0,0023

3 Скорость клубочковой фильтрации > 60 мл/мин - 1, < 60 мл/мин - 2 ХЗ -0,87 92,7 0,0024

4 Анемия НЬ>100 г/л - 1, НЬ<100г/л-2 Х4 -1,4 88,5 0,0051

5 Тяжёлая сопутствующая патология (ХОБЛ, СДидр.) Нет - 1, да-2 Х5 -0,99 84,9 0,0032

6 Два эпизода ОРВИ за последний год Нет - 1, да-2 Х6 -0,38 88,4 0,003

7 Инфекционный эндокардит Нет -1, да-2 Х7 -0,67 91,1 0,028

8 Приверженность к терапии Хорошая -1, плохая — 2 Х8 -1,5 87,3 0,047

Константа 11,3

Методика оценки полученного значения у аналогично представленной ранее. Прогнозируемая вероятность благоприятных и неблагоприятных исходов

при анализе соответствия модели реальной ситуации составляет 83% для благоприятного исхода и 88% для неблагоприятного исхода.

Применение данных моделей прогноза позволяет более эффективно воздействовать на факторы риска прогрессирования ХСН и своевременно отмечать риски неблагоприятного прогноза. Использование разработанной нами таблицы Excel позволяет автоматизировать работу врача (приложение).

2.6. Воздействие на некоторые факторы риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца

Воздействие на вероятность возникновения гриппа. Обследовано 80 случайно отобранных больных с РПС в возрасте 32-64 лет, среди них выделено две сопоставимые по возрасту, полу, виду порока и тяжести ХСН группы: 1-я -больные с ХСН на фоне РПС, привитые от гриппа вакциной «Ваксигрипп» или «Гриппол» (п=35), и 2-я группа - аналогичные непривитые больные (п=45). Больные наблюдались один год.

Частота респираторных инфекций у больных 1-й группы уменьшилась по сравнению с контрольной в 2,6 раза (х2=5,4, р=0,021). Хотя у 11 (31,4%) наблюдаемых они были зарегистрированы (3 случая ОРВИ, 6 - пневмонии и 2 -обострения ХОБЛ). Респираторные инфекции были зарегистрированы у 4 курильщиков из 5 входящих в данную группу. В контрольной группе было выявлено 27 (60,0%) случаев респираторных инфекций (18 случаев ОРВИ, 7 -пневмонии и 2 - обострения хронического бронхита). Респираторные инфекции выявлялись у 5 курильщиков из 7.

Существенно уменьшилась общая частота госпитализаций больных с ХСН из 1-й группы по сравнению со 2-й (СОР=2,2, Х2=13,153, р<0,001). Причём этот показатель в большей степени касался частоты госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН. В ходе наблюдения не было зарегистрировано существенной разницы в частоте летальных исходов в обеих группах, хотя имелась тенденция к уменьшению смертности в 1-й группе. При сопоставлении показателей ХСН было установлено, что в 1-й группе у некоторой части больных увеличилась стадия болезни (парный критерий Стьюдента (ПКС) =2,4, р=0,023), но практически не изменился функциональный класс (ПКС=1,0, р=0,324). Во 2-й - значимо увеличились стадия (ПКС=4,5, р<0,001), функциональный класс (ПКС=5,0, р<0,001). Значимыми оказались различия изменений параметров ХСН у больных в 1-й и 2-й группах. Установлено, что во

2-й группе уже к концу года наблюдения выше стали стадия (¥=6,2, р=0,015) и функциональный класс ХСН (Р=6,3, р=0,014).

Воздействие на кардиальный застой печени. Диагноз кардиального застоя выставлялся по наличию гепатомегалии, повышению маркёров цитолиза и холестаза, исключались больные с анамнезом перенесённого вирусного гепатита или имевшие когда-либо положительные маркёры вирусного гепатита. Отобранные пациенты случайным образом были рандомизированы в 2 репрезентативные по виду порока сердца, функциональному классу ХСН, полу, возрасту и получаемой терапии группы (по 31 человеку). В 1-й группе наряду с базисной терапией ХСН пациенты получали Эссливер форте в дозе 2 капсулы 3 раза в день в течение 4 недель, во 2-й группе - плацебо.

Таблица 11

Оценка эффективности проведённой терапии Эссливер форте в группах

Показатель Разница по сравнению с исходными значениями (М±ш) Дисперсно нный анализ (р) Уровень снижения в сравнении с исходными данными, % Критери йг(р)

Группа 1 (п=31) Группа 2 (п=31) Группа 1 (п=31) Группа 2 (п=31)

Гепатомегалия (косой вертикальный размер поУЗИ), мм 18,4±1,8 2,3±0,8 45,6 (<0,001) 39,3 5,6 2,9 (0,004)

Выраженность ХСН по ШОКС, баллы 1,6±0,1 0,2±0,03 197,8 (<0,001) 25,8 3,3 2,2 (0,031)

Качество жизни по МОКЖ, баллы 11,4±1,4 1,5±0,7 40,0 (<0,001) 16,8 2,3 1,5 (0,131)

Билирубин общий, мкмоль/л 5,1±0,7 0,5±0,3 36,5 (<0,001) 24.2 2,3 2,2 (0,030)

ГГТП, ед/л (7-64) 38,3±2,6 1,7±1,4 153,6 (<0,001) 42,1 1,9 3,5 (<0,001)

ЩФ, ед/л (норма до 270) 72,7±4,2 11,7±3,7 118,8 (<0,001) 23,3 3,8 1,9 (0,061)

АлТ, ед/л (норма 10-40) 14,4±1,4 2,7±1,5 32,5 (<0,001) 26,4 5,3 1,9 (0,054)

АсТ, ед/л (норма 9-42) 12,5±2,0 1,2±0,9 26,5 (<0,001) 25,9 2,6 2,3 (0,024)

Примечание: Различия между группами оценивались по показателям однофакторного дисперсионного анализа и г-критерию.

При сопоставлении эффективности терапии у пациентов 1-й и 2-й групп отмечено значимое преобладание сдвигов в 1-й группе по всем показателям и особенно по величине гепатомегалии, выраженности ХСН по ШОКС, билирубинемии, увеличения ГГТП и АсТ (табл. 11). Стоит отметить, что снижение уровня перечисленных показателей при использовании Эссливер

форте превышало 2-ю группу на 14,5-40,0% в зависимости от анализируемого показателя.

Воздействие на анемический синдром. У значительной части больных с анемическим синдромом на фоне РПС и ХСН этиология анемии была железодефицитной, о чём говорили сниженные уровни железа сыворотки, гипохромия эритроцитов. Под нашим наблюдением находилось 14 больных с явлениями ЖДА, которым был назначен препарат «Феррум лек» по 1 таблетке 2 раза в сутки. Терапия проводилась в течение 2-3 месяцев (до нормализации показателей красной крови), в зависимости от тяжести анемического синдрома. На фоне проведённой терапии удалось добиться значимого уменьшения функционального класса ХСН, увеличения дистанции 6-минутной ходьбы (р<0,05).

2.7. Оценка эффективности школ для больных ревматическими пороками сердца

Занятия в школе прошло 64 больных с РПС и ХСН. Средний возраст больных составил 58,4±4,7 года, это были женщины. По выраженности ХСН больные разделились следующим образом: IФК был у 21 больного, IIФК - у 32, III ФК - у 11 (средний ФК составил - M±SD=1,84±0,69). По виду порока больные распределились таким образом: митральный стеноз - 28, митрально-аортальный порок - 36 человек. Все больные наблюдались в поликлиниках по месту жительства и получали медикаментозную терапию с включением всех стандартных лекарственных препаратов. Занятия проводились по оригинальной программе и включали 8 занятий.

На фоне проводимых школ больные активнее включались в процесс своего лечения, отмечалось повышение комплаентности в отношении к терапии. Это выразилось в значимом уменьшении выраженности функционального класса ХСН сразу после цикла школы до 1,68±0,69 и сохранении этого параметра через 6 месяцев на примерно таком же уровне - 1,78±0,67. Наблюдалось уменьшение оценки выраженности симптомов ХСН по ШОКС сразу после проведения школ с 4,42±1,88 до 3,78±1,76. Однако по истечении 6 месяцев показатель выраженности симптомов ХСН вновь несколько увеличился до 3,95±1,87. Информированность больных о своём заболевании по оригинальному тесту перед началом занятий в школе составляла от 5 до 45% (среднее - 22,81±8,72), сразу после окончания занятий она уже колебалась от 45 до 90% (среднее - 66,01±10,32), а спустя 6 месяцев составляла от 35 до 80% (среднее - 61,72±10,40), т.е. показатель повысился почти в 3 раза (р<0,05).

Для оценки эффективности школ можно использовать расчёт уменьшения выраженности проявлений ХСН до проведения школы и через 6 месяцев после её окончания. При оценке по функциональному классу средний показатель выраженности симптомов ХСН уменьшился на 3,3%, а при использовании ШОКС — на 12%. Эти данные сопоставимы с данными по эффективности нозологических школ при других заболеваниях.

Принципиальная схема ведения больных РПС с учётом полученных нами данных и традиционных представлений изображена в следующем виде (рис. 3).

я £ 1 5 Диагноз порока Ахъхьез Шуя я сер^? ' ЭхоХГ - Уточнение этиологии порока сердца, оценка стадии и ФКХСН Прогноз течения ХСН т дна гноэХСН

V """'

\ Карднохнрургичес- 1 кая коррекция 1 [ порока ("при I \ *мфк!стемг I прс^ у ) || Немедикаментозная терапия Дхгта [сслъ!'!) Физшесжя н^рузхс ОСуы жизни КоррацияХСЯ ^ИАПФ, ДР. СГ, ЛА) Коррекция аритмий Корртрярылжж-жьхрасотгрсйсъе Лечение анемии Коррекция нутрия:иеною апатуса

•5 'Л Я к 1 ......... •

? Текущая профилактика инфекционного эндокардита * Вакцинация от > респираторных инфекции $ Д * и. пд се риз а идя больных н выявление ФР: / этап - ревматолог И этап - трдиолог и участковый терапевт (БОП) | Образовательные программы, поддержка больных по телефон)' ; врачом и медицинской | сестрой

Рис. 3. Схема ведения больных с ХСН и РПС

ВЫВОДЫ

1. На сегодняшний день в г. Иркутске отмечается снижение удельного веса острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца в структуре ревматических болезней, а также общей и первичной заболеваемости, инвалидности и показателей временной утраты трудоспособности больных РПС, увеличивается доля оперативных коррекций пороков.

2. Среди РПС преобладают изолированные пороки митрального клапана -71,8%, затем идут митрально-аортальные пороки - 22,1%, митрально-аортально-трикуспидальные и митрапьно-трикуспидальные - 6,1%. Доля больных с декомпенсированной ХСН составляет 26,0%.

3. Диагноз РПС, выставленный в общей врачебной сети может быть ошибочным в 11,7% случаев и сомнительным в 8,6% случаев. Причинами диагностических ошибок являются недостаточно полно собранный анамнез, неправильная интерпретация данных инструментального исследования, невнимательное отношение к дополнительным сведениям, влияющим на диагноз (возраст, приверженность к употреблению алкоголя, признаки дисплазий соединительной ткани и т.д.), низкая профессиональная квалификация врача.

4. Выделены факторы риска, которые имеют наибольшую значимость по ОК в развитии прогрессирования ХСН у больных РПС: развитие трикуспидальной недостаточности (ОЯ=9,6), снижение скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин по формуле М1ЖВ (011=5,4), появление застойной печени (011=5,4), систематическое употребления НПВП (ОК=4,1), тяжелая сопутствующая патология (011=2,4), тяжёлый физический труд (011=2,2), высокая лёгочная гипертензия (011=3,4) и гипергликемия (011=3,0), клинически выраженная тревога и депрессии, нарушения сердечного ритма, например, появление мерцательной аритмии, других нарушений ритма, (011=2,5), злоупотребление алкоголем (011=2,4). Определены наиболее перспективные в плане воздействия на них модифицируемые факторы риска (низкая комплаентность, злоупотребление солью, гиподинамия, застойная печень, анемия, нарушения сердечного ритма, гипергликемия, частые респираторные инфекции).

5. По данным социологического опроса, 73% больных с РПС имеют низкую комплаентность к медикаментозной терапии ХСН. Наиболее существенными причинами низкой комплаентности являются страх перед привыканием (38,0%), забывчивость (27,0%), группа социально-экономических факторов (22%) и недоверие к врачу (17%).

6. Разработанная методика прогнозирования прогрессирования ХСН у больных с митральными и митрально-аортальными РПС с помощью метода логистической регрессии обладает высокой информативностью, прогнозируемая вероятность благоприятных и неблагоприятных исходов при анализе соответствия моделей реальной ситуации составляет 83-86% для благоприятного исхода и 82-88% - для неблагоприятного исхода.

серьёзные различия наблюдаются по разделам «выполнение общих требований», «оценка диагностических мероприятий», «оценка лечебных мероприятий» и «качество ведения документации» (р<0,05). В то же время при сопоставлении средних значений УКЛ в стационаре и в поликлинике обращает на себя внимание, что в поликлинике дефекты носят более грубый характер, что выражается в значимо более низких показателях коэффициента УКД по разделам «оценка диагностических мероприятий», «оценка лечебных мероприятий» и «качество ведения документации» (р<0,05).

8. Воздействия на некоторые факторы риска прогрессирования ХСН позволяет повысить эффективность терапии: профилактика респираторных инфекций приводит к снижению частоты госпитализаций в 2,2 раза (р<0,001); коррекция анемии наряду с коррекцией показателей красной крови способствует уменьшению проявлений симптомов ХСН (р<0,05); лечение застойной печени вызывает уменьшение гепатомегалии, выраженности ХСН по ШОКС, билирубинемии, увеличения ГГТП и АсТ на 14,5-40,0% (р<0,05).

9. В результате обучения в школе больных с РПС информированность больных о своем заболевании, методах его лечения и профилактики прогрессирования возросла в 3 раза (р<0,05), отмечена положительная динамика симптомов ХСН на 3-12% по разным оценкам (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно закрепить больных с ревматической лихорадкой с острой фазой заболевания и в течение 5-10 лет после неё (в зависимости от клинических особенностей и возраста больного) за специалистом-ревматологом, который будет проводить диспансерное наблюдение, заниматься профилактикой повторной ревматической лихорадки и т.д., а затем, при наличии ревматического порока сердца, перевести больного в ведение врача-кардиолога и участкового врача-терапевта (врача общей практики), которые будут определять показания для направления больного на консультацию к кардиохирургу и определять тактику медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности.

2. Для выявления факторов риска прогрессирования ХСН у больных с РПС целесообразно использовать диспансерное наблюдение за больными, которое должно включать ежегодно проводимое обследование, наиболее информативными методами: расспрос больного в отношении факторов риска (появление новых симптомов сердечной недостаточности, изменения массы тела, курение, приверженность к употреблению алкоголя, соли, двигательный

режим, перенесённые респираторные инфекции, вакцинация, комплаентность), лабораторное (общий анализ крови, С-реактивный белок, мозговой натрийуретический пептид, креатинин крови с расчётом скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD) и инструментальное (эхокардиография) исследование.

3. Для оценки прогноза ХСН у больных с митральными и митрально-аортальными РПС необходимо использовать предложенную нами методику, основанную на использовании математической формулы, выведенной путём использования логистической регрессии и представленную в таблице Excel (приложение).

4. Необходимо давать рекомендации больному по модификации наиболее важных факторов риска:

- при выявлении анемии - ранняя коррекция показателей красной крови;

- частые респираторные инфекции - использование вакцинации против гриппа и возбудителей наиболее частых респираторных инфекций («Пневмо 23», «Ваксигрипп», «Гриппол» и др);

5. На базе крупных лечебно-профилактический учреждения, общественных организаций больных или медицинских работников целесообразно организовывать постоянно действующие нозологические школы для больных с РПС. Занятия в школах должны проводиться врачами или специально подготовленными медицинскими сестрами в соответствии с разработанными нами и прошедшими апробацию структурированными образовательными программами.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Внешний вид таблицы Excel для расчёта прогноза течения ХСН у больных РПС

IP А : 5 С D f § Hi —-

ж г 3 Прагмозкроаанне течений кроккческой серАечнойнедолгточкости Y больных митральными ренлатиче ЛИТЙИ пороками сердца

прлэнаки fpa рэцки Укажите градации для каждого признака

«Я&Н&М . ■* ' . ШШШ^ЩШШМШМШШШШ HI 1 ' 1 „

fyK,№ßt,mnparwK*B кШма aefifeftiiMÄ-ir шшшшшшшш

к wjaHff? V г. А 2

1 " «вдоштечшной «рщюлавиим? -re лл xi« tpi - Щ ЯМ.......1 «м

1 ,: S'k" ' ' ¡»же Xmrfsm -h ИШм

1 10 Ш ад»»« mmr-г

мтт . , «ft - 5, 1 Оценка результата: при значеи»иу?в,5 делает« благшриатый прошя>т.еч еерэянссгь : зозиикновевия про* ррсоированиа ХСН невысока, гд>н уЗВ,5 делаетсвтж&яагоггрияшый прогноз; йерэятнс-стьпрс'тресшрвванкаХСН у больных мтрзлышм порском высока.

№№А| CWyTCTöyDUßf ftjfi. J<H*!"IV 1, ц'-имдччм ' W-г ...■=: 2

it 33 34 © Калягин А.Н., ИХ»

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Монографии

I. Калягин, А.Н. Избранные вопросы хронической сердечной недостаточности [Текст]. / А.Н. Калягин. Под ред. Ю.А. Горяева. - Иркутск: Изд-во ВСНЦ СО РАМН, 2009.-250 с.

Статьи

1. Калягин, А.Н. Роль эколого-гигиенического фона в крупном городе в прогрессировании хронической сердечной недостаточности при ревматических пороках сердца [Текст]. / А.Н. Калягин // Современные проблемы ревматологии: Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции. / Под ред. Ю.А. Горяева, Л.В. Меньшиковой, А.Н. Калягина. - Иркутск: РИО ГИУВа, 2005. - С. 22-27.

2. Калягин, А.Н. Значение синдрома кахексии в ревматологии (по результатам первого этапа Многоцентрового Всероссийского исследования недостаточности питания в общетерапевтической практике) [Текст]. / А.Н.Калягин, O.A. Большедворская, И.А. Зимина и др. // Современные проблемы ревматологии: Сборник статей ¿межрегиональной научно-практической конференции. / Под ред. Ю.А. Горяева, Л.В. Меньшиковой, А.Н. Калягина. - Иркутск: РИО ГИУВа, 2005. - С. 27-32.

3. Калягин, А.Н. Особенности современного течения ревматизма по данным Иркутского городского ревматологического центра [Текст]. / А.Н. Калягин, Ю.А. Горяев, Н.Ю. Казанцева, О.В. Литецкая // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2002. - №2. - С. 36-37.

4. Калягин, А.Н. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности при ревматических пороках сердца: роль эколого-гигиенического фона в крупном промышленном городе [Текст]. / А.Н. Калягин // 1-й Международный форум «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 12-15 сентября 2005). - Ч. 27. - Самара, 2005. - С. 81-83.

5. Калягин, А.Н. Проблемы ведения больных ревматическими пороками сердца в условиях обязательного медицинского страхования [Текст]. / А.Н.Калягин, Ю.А. Горяев // Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в условиях ОМС: сборник статей (выпуск 5). / Под ред. Г.М. Гайдарова. - Иркутск, 2005. - С. 231-235.

6. Калягин, А.Н. Дискуссия по вопросам классификации хронической сердечной недостаточности [Текст]. ! А.Н. Калягин II Сердечная недостаточность. -М., 2002.-Т. 3. №5. - С. 211.

7. Калягин, А.Н. Заболеваемость острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца среди детей и подростков в Иркутске [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. -Иркутск, 2005. - Т. 56. №7. - С. 118-119.

8. Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Определение и эпидемиология (сообщение 1) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. — Иркутск, 2006. - Т.61. №3. - С. 93-98.

9. Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Качество жизни больных (сообщение 2) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2006. - Т.62. №4. -С. 93-97.

Ю.Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Клиника (сообщение 3) [Текст]. / А.Н. Калягин И Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2006. — Т.63. №5. - С. 94-98.

П.Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Диагностика (сообщение 4) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2006. — Т. 64. №6. - С. 93-96.

12.Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Классификация и оценка тяжести состояния больных (сообщение 5) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. -Иркутск, 2006. - Т. 65. №7. - С. 98-100.

13.Калягин, А.Н. Особенности курации больных с хронической ревматической болезнью сердца в современных условиях [Текст]. / А.Н. Калягин // Труды 2-го Международного форума «Актуальные проблемы современной науки»,

20-23 ноября 2006 г. Естественные науки. - Ч. 27. Медицинские науки. -Самара, 2006.-С. 30-33.

14.Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Факторы риска декомпенсации (сообщение 6) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. — Иркутск, 2006. - Т. 66. №8.-С. 84-88.

15.Горяев, Ю.А. Роль анемии в ухудшении прогноза и декомпенсации хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца [Текст]. / Ю.А.Горяев, А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2006. - №9. - С. 63-65.

16.Калягин, А.Н. Клинико-эпидемиологический анализ факторов риска декомпенсации хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2006. - Т. 67. №9. - С. 94-95.

17.Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Немедикаментозная терапия (сообщение 7) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2007. - Т. 68. №1.- С. 91-95.

18.Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Кардиальная ресинхронизирующая терапия, (сообщение 8) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. -Иркутск, 2007. - Т. 70. №3. - С. 104-106.

19.Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Аспекты терапии диуретиками, (сообщение 9) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2007. - Т. 71. №4.-С. 107-108.

20.Калягин, А.Н. Использование препарата эссливер форте в лечении кардиального застоя печени у больных с хронической сердечной недостаточностью при ревматических пороках сердца [Текст] / А.Н. Калягин // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения: Материалы седьмой ВосточноСибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (3-4 мая 2007 года). - Красноярск, 2007. - С. 263-270.

21.Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Применение бета-блокаторов (сообщение 10) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. — Иркутск, 2007. - Т. 72. №5.-С. 106-109.

22.Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и антагонистов АТ1-рецепторов ангиотензина (сообщение 11) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. -Иркутск, 2007. - Т. 73. №6. - С. 98-103.

23.Калягин, А.Н. Факторы риска прогрессирование хронической сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца [Текст]. / А.Н. Калягин // Труды 3-го Международного форума «Актуальные проблемы современной науки». Естественные науки. — Часть 24. Секция: медицинские науки. - Самара, 2007. - С. 60-63.

24.Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Применение антикоагулянтов и антиагрегантов (сообщение 12) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. -Иркутск, 2008. - Т. 76. №1. - С. 109-113.

25.Калягин, А.Н. Современные тенденции в терапии носоглоточных стрептококковых инфекций в педиатрической практике [Текст]. / А.Н. Калягин // Здоровье человека: Сборник научных трудов, посвященный 60-летнему юбилею и 35-летию творческой деятельности доктора медицинских наук, профессора Филиппова Евгения Семёновича. / Под ред. И.В. Малова. -Иркутск, 2008.-С. 175-181.

26. Калягин, А.Н. Оценка качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне хронической ревматической болезни сердца в крупном городе [Текст]. / А.Н. Калягин // Здоровье человека: Сборник научных трудов, посвященный 60-летнему юбилею и 35-летию творческой деятельности доктора медицинских наук, профессора Филиппова Евгения Семёновича. / Под ред. И.В. Малова. - Иркутск, 2008. - С. 182-185.

27.Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Применение статинов (сообщение 14) [Текст]. // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2008. — Т. 77. №2. - С. 101-106.

28.Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Особенности ведения пожилых больных (сообщение 15) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. — Иркутск, 2008.-Т. 78. №3.-С. 114-119.

29.Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное состояние проблемы. Особенности ведения больных с клапанными пороками сердца (сообщение 16) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2008. - Т. 79. №4. - С. 100-105.

30.Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность: современное понимание проблемы. Особенности ведения больных сахарным диабетом (сообщение 17) [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. -Иркутск, 2008. - Т. 80. №5. - С. 93-99.

31.Калягин, А.Н. Возможности предупреждения декомпенсации хронической сердечной недостаточности за счёт применения вакцин против возбудителей респираторных инфекций [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2008. — Т. 82. №7. — С. 46-48.

32.Калягин, А.Н. Оценка комплаентности больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердца и факторы её

определяющие [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. -Иркутск, 2008. - Т. 83. №8. - С. 55-59.

33.Калягин, А.Н. Сурункали юрак етишмовчилиги булган беморларни олиб боришда диуретикларни куллаш имкониятлари [Текст]. / А.Н. Калягин // Узбекистан Фармацевтик Хабарномаси. - Тошкент, 2009. - №1. - 57-63.

34.Калягин, А.Н. Организация медицинской помощи больным ревматическими пороками сердца в г. Иркутске [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2009. - Т.85. №2. - С. 71-72.

35.Калягин А.Н. Прогнозирование течения хронической сердечной недостаточности у больных митрально-аортальными ревматическими пороками сердца [Текст]. / А.Н. Калягин // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2009. - №3 (31). - С.50-53.

36.Калягин, А.Н. Прогнозирование течения хронической сердечной недостаточности у больных митральными ревматическими пороками сердца [Текст]. / А.Н. Калягин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2009. -Т.87. №4. - С. 78-81.

37.Калягин, А.Н. Использование статинов при хронической сердечной недостаточности [Текст]. / А.Н. Калягин. // Фармацевтический вестник Узбекистана. - Ташкент, 2009. - №3. - С. 41-48.

38.Калягин, А.Н. Особенности ведения больных с ревматическими пороками сердца и хронической сердечной недостаточностью [Текст]. / А.Н. Калягин // Современная ревматология. — М., 2009. - №3. - С. 24-29.

39.Калягин, А.Н. Организация сестринских школ для больных хронической сердечной недостаточностью [Текст]. / А.Н. Калягин, Н.Т. Иманова // Альманах сестринского дела. - Иркутск, 2009. - Т. 2. №2. - С. 25-27.

40.Калягин, А.Н. Оценка качества оказания медицинской помощи больным ревматическими пороками сердца [Текст]. / А.Н. Калягин, Ю.А. Горяев. // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2009. - Т. 88. №5. - С. 86-90.

41.Калягин, А.Н. Ошибки при установлении диагноза ревматического порока сердца [Текст]. / А.Н. Калягин. // Сибирский медицинский журнал. -Иркутск, 2009. - Т. 90. №7. - С. 130-132.

Тезисы

42.Калягин, А.Н. Оценка динамики симптомов хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца на фоне гепатопротективной терапии [Текст]. / А.Н. Калягин // Тезисы выездного пленума Научного общества гастроэнтерологов «Новые горизонты гастроэнтерологии» 23-24 ноября 2004 г., Новосибирск. - М.: Анахарсис, 2004.-Б 31,- С. 56-57.

43.Калягин, А.Н. Роль эколого-гигиенической ситуации в крупном промышленном городе в декомпенсации ревматических пороков сердца [Текст]. / А.Н. Калягин, Ю.А. Горяев // Тезисы IV Съезда ревматологов России, Казань, 23-26 мая 2005 г. // Научно-практическая ревматология. -М., 2005. - №3. - Тезисы №207. - С. 54.

44.Kalyag¡n, A.N. Role of ecological factors of large city in progressing chronic heart failure [Text], / A.N. Kalyagin // The XII Symposium Russia-Japan Medical Exchange, September 20-21, 2005, Krasnoyarsk, Russia. Program & Abstracts. -Krasnoyarsk, 2005. - P. 203-205.

45.Калягин, A.H. Оценка влияния анемии на прогноз больных хронической сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердца [Текст]. / А.Н. Калягин // Тезисы VI ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность-2005», Москва, 9-10 ноября 2005 г. -М„ 2005. - С. 18-19.

46.Калягин, А.Н. Качество жизни, как показатель состояния больных ревматической болезнью сердца в условиях воздействия неблагоприятных экологических факторов [Текст]. / А.Н. Калягин // III Конференция «Проблемы качества жизни в здравоохранении», 18-23 октября 2005, Турция, Кемер. // Медицина и качество жизни. - М., 2005. - Прил. №1. - С. 62.

47.Калягин, А.Н. Оценка риска выраженности анемии у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердца [Текст]. / А.Н. Калягин // Материалы Юбилейной общероссийской конференции с международным участием, 5-6 декабря 2005 г., г. Москва // Успехи современного естествознания. - М., 2006. - №1. - С. 82-83.

48.3лобина, Т.И. Ревматологическая заболеваемость в г. Иркутске (данные последнего десятилетия) [Текст]. / Т.И.Злобина, Ю.А. Горяев, А.Н. Калягин // Материалы I Национального конгресса терапевтов, Москва, 1-3 ноября 2006 г.-М.,2006.-С. 72.

49.Калягин, А.Н. Хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого возраста на фоне ревматических пороков сердца [Текст]. / А.Н. Калягин, Ю.А. Горяев // Медицинские и социальные проблемы геронтологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, 2021 июня 2006 г. - Иркутск, 2006. - С. 51-52.

50.Калягин, А.Н. Роль экологических факторов в развитии кардиологической патологии [Текст]. / А.Н. Калягин // Материалы 2-й Международной научной конференции на тему: «Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания», 18-19 октября 2006 года, Санкт-Петербург. / Под ред. М.П. Захарченко. - СПб.: Крисмас+, 2006. -С. 238-239.

51.Калягин, А.Н. Анемия как фактор риска неблагоприятного прогноза хронической сердечной недостаточности [Текст]. / А.Н. Калягин // Тезисы II конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность'2007», Москва, 5-7 декабря 2007 года. - М., 2007.-С. 17.

52.Калягин, А.Н. Анализ некоторых факторов декомпенсации хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца [Текст]. / А.Н. Калягин // Тезисы II конгресса Общества специалистов по

сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность'2007», Москва, 5-7 декабря 2007 года. - М., 2007. - С. 55-56.

53.Калягин, А.Н. Роль вакцинации против гриппа в снижении риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности [Текст]. / А.Н. Калягин // Тезисы III конгресса (IX конференции) Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность'2008», 15-16 декабря 2008 г. -М., 2008. -С. 113-114.

54.Калягин, А.Н. Подходы к вторичной профилактике прогрессирования хронической сердечной недостаточности при ревматических пороках сердца [Текст]. / А.Н. Калягин // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 20-21 ноября 2008 года). // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - М., 2008. - №6 (прил. 1). - С. 33.

55.Калягин, А.Н. Заболеваемость острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца за 1998-2007 гг. в г. Иркутске [Текст]. / А.Н. Калягин, Ю.А. Горяев, Т.И. Злобина // V Съезд ревматологов России: Сборник материалов Съезда (тезисы), Москва, 23-27 марта 2009 г. -М.,2009.-С. 50.

56.Калягин, А.Н. Организация школ для больных с ревматическими пороками сердца [Текст]. / А.Н. Калягин // V Съезд ревматологов России: Сборник материалов Съезда (тезисы), Москва, 23-27 марта 2009 г. - М., 2009. - С. 50.

Учебные и методические издания

57.Синдромы сердечной и сосудистой недостаточности: Учебное пособие для студентов [Текст]. / Состав. А.Н. Калягин. Под ред. Ю.А. Горяева. -Иркутск, 2004. - 23 с. (утверждено ЦКМС ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава 13.05.2004)

58.Классификации и критерии диагностики ревматологических заболеваний: Методическое пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей [Текст]. / Состав. А.Н. Калягин. Под ред. Ю.А. Горяева. - Иркутск, 2006. - 84 с. (утверждено ЦКМС ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава 29.11.2006)

59.Калягин, А.Н. Проблемы ведения больных стрептококковыми инфекциями в общеврачебной практике: Учебное пособие для интернов, клинических ординаторов и врачей-курсантов [Текст]. / А.Н. Калягин / Под ред. Ю.А. Горяева. - Иркутск: ИГМУ, 2008. - 36 с. (утверждено ЦКМС ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава 10.11.2005).

60.Калягин, А.Н. Особенности применения диуретиков при хронической сердечной недостаточности [Текст]. / А.Н. Калягин // Медицинский вестник. -М., 2009.-№6.-С. 9-10.

61.Калягин А.Н. Особенности ведения больных ревматическими пороками сердца и хронической сердечной недостаточностью при них: Методические рекомендации [Текст]. / А.Н. Калягин. Под ред. Ю.А. Горяева. Министерство здравоохранения Республики Бурятия; Иркутский государственный

медицинский университет. - Улан-Удэ - Иркутск, 2009. - 23 с. (утверждена Министром здравоохранения Республики Бурятия 02.07.2009 г.)

62.Калягин, А.Н. Ведение больных хронической сердечной недостаточностью в клинической практике: Учебное пособие для системы послевузовского образования врачей [Текст]. / А.Н. Калягин. Под ред. Ю.А. Горяева. -Иркутск: ИГМУ, 2009. - 140 с. (утверждено УМО вузов России по медицинскому и фармацевтическому образованию).

63.Калягин, А.Н. Подходы к ведению больных с хронической сердечной недостаточностью при ревматических пороках сердца: Методические рекомендации для врачей [Текст]. / А.Н. Калягин. Под ред. Ю.А. Горяева. РГП «Национальный научный медицинский центр» Министерства здравоохранения Республики Казахстан - Астана, 2009. - 24 с. (утверждено Национальным научным медицинским центром Республики Казахстан, №1590/1-6 от 03.08.2009).

64.Калягин, А.Н. Диувер в терапии хронической сердечной недостаточности [Текст]. / А.Н. Калягин // Медицинский вестник. - М., 2009. -№20. - С. 13.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПФ - адгиотензин превращающий фермент ОРЛ - острая ревматическая лихорадка

АР - атрибутивный риск РПС - ревматические пороки сердца

ВОТ - выполнение общих требований СД - сахарный диабет

ГГТП - тамма-глутамилтранспептидаза

ДИ - доверительный интервал УКД - уровень качества диспансеризации

МОКЖ - Миннессоткий опросник качества жизни УКЛ - уровень качества лечения

НПВП - нестероидные противовоспалительные ФК - функциональный класс препараты

ОДМ - оценка диагностических мероприятий ХРБС - хроническая ревматическая болезнь

сердца

ОЛМ - оценка лечебных мероприятий ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ОРВИ - острая респираторная вирусная ШОКС - шкала оценки клинических состояний инфекция

(Ж - отношение шансов

Калягин Алексей Николаевич Факторы риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца, методика ведения больных и воздействия на факторы риска. 14.00.05 - внутренние болезни Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора

_медицинских наук._

664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1, ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава Формат 60 х 84 1/16. Бумага офсетная. Усл.печ.л. - 2,0. Тираж 200 экз.

Оглавление диссертации Калягин, Алексей Николаевич :: 2009 :: Иркутск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ б

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Распространённость хронической сердечной недостаточности на 16 современном этапе

1.2. Хроническая сердечная недостаточность у больных с ревматическими 28 пороками сердца

1.3. Факторы риска декомпенсации хронической сердечной 31 недостаточности

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Изучение особенностей заболеваемости ревматическими пороками 41 сердца в г. Иркутске

2.2. Проспективное клинико-эпидемиологическое исследование

2.3. Лабораторное и инструментальное исследование

2.4. Методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С 62 РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА В ИРКУТСКЕ

3.1. Состояние современной помощи больным с ревматическими пороками сердца в г. Иркутске

3.2. Оценка уровня качества оказания медицинской помощи больным с ревматическими пороками сердца в г. Иркутске

3.3. Особенности медикаментозной терапии больных с ревматическими пороками сердца

3.4. Комплаентность больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне ревматических пороков сердца

ГЛАВА 4. ТРУДНОСТИ ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА РЕВМАТИЧЕСКОГО ПОРОКА СЕРДЦА В КЛИНИЧЕСКОЙ 96 ПРАКТИКЕ

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ 103 ПОРОКАМИ СЕРДЦА

5.1. Демографические и социальные особенности у больных с ревматическими пороками сердца, включённых в исследование

5.2. Клинические особенности больных с ревматическими пороками сердца

ГЛАВА 6. ФАКТОРЫ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ

РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

6.1. Поведенческие и социальные факторы риска

6.2. Биологические факторы риска

6.3. Факторы окружающей среды

ГЛАВА 7. МОДЕЛИРОВАНИЕ ПРОГНОЗА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ 141 РЕВМАТИЧЕСКИХ ПОРОКАХ СЕРДЦА

7.1. Митральные пороки сердца

7.2. Митрально-аортальные пороки сердца

ГЛАВА 8. ВОЗДЕЙСТВИЕ НА НЕКОТОРЫЕ МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

8.1. Воздействие на вероятность возникновения острых респираторных заболеваний

5.1. Воздействие на анемический синдром

5.3. Воздействие на кардиальный застой печени

ГЛАВА 9. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ШКОЛ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С 165 РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

ГЛАВА 10. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Калягин, Алексей Николаевич, автореферат

Болезни системы кровообращения являются ведущей причиной преждевременной смертности населения Российской Федерации и других индустриально развитых стран, одной из важнейших причин стойкой и временной утраты трудоспособности, что особенно ярко подчеркивается в проекте «Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года», представленном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2009 году. По распространенности, тяжести, моральному и материальному ущербу, причиняемому обществу, сердечнососудистые заболевания являются одной из главных медико-социальных проблем человечества [17-19, 65, 1367, 196]. За последние 15-20 лет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране увеличилась в 1,5 раза [85].

Итогом всех органических заболеваний сердечно-сосудистой системы является развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН), что определяет её высокую медицинскую, социальную и экономическую значимость [17-19, 32, 41, 56, 66, 85, 102, 117, 139, 178, 218, 220, 234, 245, 246, 255, 259, 323, 325, 338, 339, 401].

Общим для всех эпидемиологических исследований ХСН является тот факт, что она продолжает увеличиваться, превращаясь в своеобразную неинфекционную пандемию. По данным Фремингемского исследования, число больных с ХСН с возрастом имеет тенденцию к увеличению. Самые оптимистичные данные прогноза нидерландских исследователей позволяют надеяться, что к 2010 году абсолютный прирост числа больных ХСН (корригированный по возрасту) не превысит 20% [234]. По результатам исследований «ФАСОН» и «ЭПОХА-О-ХСН» экономические издержки в России от ХСН составляют 135 млрд. руб. [18]. В США только прямые затраты на лечение составляют 10 млрд. долл. в год, а по данным исследования Congestive Heart Failure in the United States (1996), достигают просто астрономических сумм — 38 млрд. долл. в год. Затраты развитых стран, прямо связанные с ХСН, составляют 2-3% всего бюджета здравоохранения; расходы на лечение больных с ХСН превышают расходы на лечение больных с онкологическими заболеваниями и инфарктом миокарда вместе взятых [19, 118].

При анализе данных крупных эпидемиологических исследований и мета-анализов, посвященных проблеме ХСН за последние годы, отмечается тенденция к росту значимости клапанных пороков сердца в этиологической структуре этого состояния, их удельный вес по разным оценкам колеблется от 4 до 14% [236, 245, 246, 322, 377, 380]. Клапанные поражения сердца по результатам исследований последних лет, в том числе проведённых в нашей стране, представляют собой результат ревматического процесса в 41-80% случаев [23, 27-29, 45, 65, 67, 71, 143, 146, 174, 177, 191, 194, 203, 209, 219, 255, 292].

По своей сути клапанные пороки сердца - это уникальная модель неишемической ХСН. Прогноз клапанных пороков хорошо известен при их естественном течении. Современные возможности коррекции пороков, создавшиеся во второй половине XX века, позволили резко увеличить продолжительность жизни больных. В то же время, независимо от факта проведения кардиохирургического вмешательства, в итоге у больного все равно наступает ХСН [19, 27-29, 63, 64, 114, 219, 220, 259, 292]. Исследования факторов риска более быстрого появления ХСН и её прогрессирования (развития декомпенсации) — это важная проблема, которая недостаточно подробно рассматривается сегодня.

В литературе описано множество факторов риска развития и прогрессирования ХСН [12-14, 56, 77, 117, 196, 216, 223, 228, 233, 240, 255, 275, 278, 313, 319, 323, 340, 341, 355]. При этом имеются лишь единичные работы, указывающие факторы риска, приводящие к утяжелению ХСН у больных с ревматическими пороками сердца (РПС): физическое напряжение, влияние внешней среды (влажность, температура), нерегулярный приём лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, диуретиков и др.), нарушения ритма сердца, простудные заболевания, обострения основного заболевания (повторные эпизоды ревматической лихорадки), артериальная гипертензия, беременность, инфекционный эндокардит, нарушение функции почек, побочное действие лекарств (в том числе задержка жидкости на фоне нестероидных противовоспалительных препаратов, инотропное действие дизапирамида, пропафенона, этацизина, амитриптилина, аминазина и др.), лучевая терапия на область сердца, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.) [120, 219, 257]. Однако роль каждого из этих факторов риска недостаточно ясна, не разработана методика прогнозирования течения ХСН, и в клинической практике не используется ряд методов воздействия на модифицируемые факторы риска.

Учитывая возрастающую распространённость ХСН во всём мире, огромный экономический ущерб, который она приносит в результате неё, а также высокую значимость клапанных пороков сердца, вполне правильным будет поставить вопрос поиска наиболее важных факторов риска и создания системы прогноза и воздействия на факторы риска. Отечественная медицинская наука всегда предполагала профилактическое направление работы основным, справедливо полагая, что болезнь легче предупредить, чем лечить. Создание системы мер, имеющей целью воздействие на факторы риска, чрезвычайно перспективно. Могут иметь место факторы, требующие применения системы немедикаментозной и медикаментозной коррекции, которую должен организовать врач и больной с учётом научно обоснованных рекомендаций [85]. Эти рекомендации должны касаться средств и методов контроля состояния больных, факторной шкалы оценки прогноза прогрессирования болезни, чёткой ступенчатой системы лечебных и профилактических мероприятий. В целом необходимо понимать, что проблема требует комплексного подхода с формированием у пациентов мотивации к здоровому образу жизни и эффективному взаимодействию с врачом.

Цель исследования - выяснить роль некоторых факторов риска в прогрессировании хронической сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца, разработать оптимальную методику их ведения и воздействия на факторы риска.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости РПС и их отдельных видов в Иркутске, а также структуру ХСН при них.

3. Оценить уровень качества диспансерного ведения больных с РПС на амбулаторном и стационарном этапах.

4. Определить причины низкой комплаентности в отношении медикаментозной терапии ХСН у больных с РПС.

5. Выявить и количественно оценить факторы риска развития и прогрессирования ХСН у больных РПС.

7. Предложить методику воздействия на некоторые факторы риска прогрессирования ХСН при РПС.

8. Оценить динамику информированности и изменения симптомов ХСН у больных, прошедших обучение в школе для больных с РПС.

Научная новизна.

Впервые установлено, что имеются серьёзные дефекты оказания медицинской помощи больным с РПС, связанные с гипердиагностикой этологии пороков и отсутствием закрепления за конкретным специалистом.

Определены важнейшие факторы, влияющие на приверженность к терапии, направленной на лечение ХСН, у больных с РПС (страх перед привыканием - 38,0%, забывчивость - 27,0%, группа социально-экономических факторов - 22% и недоверие к врачу - 17%).

Впервые разработана с помощью метода логистической регрессии и прошла испытание на прогностическую ценность методика прогнозирования течения ХСН у больных митральными РПС (при анализе соответствия модели реальной ситуации прогнозируемая вероятность для благоприятного исхода составляет 86% и для неблагоприятного исхода - 82%) и митрально-аортальными РПС (прогнозируемая вероятность для благоприятного исхода составляет 83% и для неблагоприятного исхода — 88%).

Практическая значимость:

1. В ходе проведённого исследования установлено, что целесообразно перераспределение наблюдения больных с острой ревматической лихорадкой и РПС между ревматологом (на начальном этапе в течение 5 лет) и кардиологом или участковым врачом-терапевтом (в дальнейшем).

2. Определены важнейшие направления совершенствования медицинской помощи больным с РПС на стационарном и амбулаторном этапах, при ведении разными специалистами (терапевтами, кардиологами, ревматологами).

4. Определена динамика частоты применения различных групп лекарственных препаратов, предназначенных для лечения ХСН, у больных РПС в течение 5 лет на фоне активного обучения врачей в условиях крупного города с развитой системой специализированной медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту:

2. Низкая приверженность к медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца — это важный независимый фактор риска прогрессирования заболевания.

3. Наиболее значимые факторы риска прогрессирования ХСН у больных с РПС включают: развитие трикуспидальной недостаточности, снижение скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин по формуле MDRD, появление застойной печени, систематическое употребления НПВП, тяжелую сопутствующую патологию, тяжёлый физический труд, высокую лёгочную гипертензию, гипергликемию, клинически выраженную тревогау и депрессию, нарушения сердечного ритма (появление мерцательной аритмии, других нарушений ритма), злоупотребление алкоголем.

Апробация работы

2002), II Съезде геронтологов и гериатров (Москва, 2003), заседаниях Иркутского отделения Ассоциации ревматологов России (Иркутск, 2003, 2004), конференциях в рамках Международных выставок «Сибздравоохранение» (Иркутск, 2002, 2005, 2006), X Russia-Japan International Medical Symposium «Yakutia-2003» (Якутск, 2003), Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003), X конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень,

2003), IV и VI ежегодных конференциях «Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003, 2005), Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004), IV и V Съездах ревматологов России (Казань, 2005, Москва, 2009), Выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2004),

I Общероссийском Съезде и V ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность'2004» (Москва, 2004), 1-й, 2-й и 3-й международных научно-практических конференциях «Современные проблемы ревматологии» (Иркутск, 2002, 2005, 2007), 1-м, 2-м и 3-м Международных форумах «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2005, 2006, 2007), V Юбилейной Северо-Западной конференции по ревматологии, посвященной 120-летию Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и кафедры терапии №1 имени Э.Э. Эйхвальда (Санкт-Петербург, 2005), The XII Symposium Russia-Japan Medical Exchange (Красноярск, 2005), III Конференции «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Кемар, Турция,

2005), областных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Иркутск, 2005, 2005), Юбилейной общероссийской конференции с международным участием Российской академии естествознания tVi

Москва, 2005), The 7 Mongolian-Russian Medical Symposium (Улан-Батор, Монголия, 2006), Научно-практической конференции «Медицинские и социальные проблемы геронтологии и гериатрии» (Иркутск, 2006), 2-й Международной научной конференции на тему: «Проблемы диагностики и коррекции состояния здоровья в напряженной экологической среде обитания» (Санкт-Петербург, 2006), I Национальном конгрессе терапевтов (Москва,

2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы терапии» (Чита, 2006), Городском семинаре для врачей-ревматологов, заведующих отделениями терапевтического профиля стационаров и поликлиник, врачей медицинских статистиков «Ревматическая заболеваемость в г. Иркутске» (Иркутск, 2007), седьмой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (Красноярск, 2007), I межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания в терапевтической практике» (Иркутск, 2007), XII краевой кардиологической конференции «От профилактики до высоких технологий» и II конференции по кардиогенетике с международным участием, посвященных 65-летию Красноярской государственной медицинской академии (Красноярск, 2007), II и III конгрессах Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность'2007» (Москва, 2007, 2008), Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), юбилейной научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2008), научно-практической конференции, посвященная 85-летию фармацевтической службы Республики Бурятия (Улан-Удэ, 2009), заседаниях проблемной комиссии «Внутренние болезни и общая врачебная практика» ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава» (Иркутск, 2006, 2009). Первичная экспертиза диссертации проведена на совместном заседании кафедр терапевтического профиля ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава» и ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» (Иркутск, 13 мая 2009 года).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 64 научных и учебно-методических печатных работ, из них: 1 монография, 40 статей (в том числе 28 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, для опубликования основных результатов диссертационных работ), 15 тезисов всероссийских и международных научных конференций, 8 учебных и методический пособий, одно из которых утверждено в Учебно-методическом объединении вузов России по медицинскому и фармацевтическому образованию.

Сведения о внедрении в практику

Республика Бурятия), в отделении интервенционной кардиологии РПГ «Национальный научный медицинский центр» (г. Астана, Республика Казахстан), ГККП «Шимкентская Городская Центральная поликлиника» (г. Шемкент, Республика Казахстан). Материалы исследования используются в педагогическом процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедр терапевтического профиля Самаркандского государственного медицинского института (Республика Узбекистан), кафедры пропедевтики внутренних болезней Южно-Казахстанского государственного медицинского института (Шемкент, Республика Казахстан). Внедрена методика проведения амбулаторных «Школ для больных ревматическими пороками сердца» в «Иркутской региональной общественной организации больных ревматическими заболеваниями». Опубликовано нескольколько учебных и методических пособий, одно из которых утверждено Учебно-методическим объединением вузов России по медицинскому и фармацевтическому образованию. Автор в 2009 году выпустил серию публикаций по проблеме ведения больных с хронической сердечной недостаточностью в рубрике «Школа клинициста» всероссийской газеты для врачей «Медицинский вестник».

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора научной литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 7 глав полученных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 214 отечественных и 187 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 45 таблицами и 23 рисунками и клиническими примерами, содержит 7 приложений, акты внедрения результатов научных исследований.

Заключение диссертационного исследования на тему "Факторы риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности при ревматических пороках сердца, методика ведения больных и воздействия на факторы риска"

205 ВЫВОДЫ

2. Среди РПС преобладают изолированные пороки митрального клапана — 71,8%, затем идут митрально-аортальные пороки - 22,1% и митрально-аортально-трикуспидальные — 6,1%. Доля больных с декомпенсированной ХСН составляет 26,0%.

3. Диагноз РПС, выставленный в общей врачебной сети может быть ошибочным в 11,7% случаев и сомнительным в 8,6% случаев. Причинами диагностических ОКибок являются недостаточно полно собранный анамнез, неправильная интерпретация данных инструментального исследования, невнимательное отношение к дополнительным сведениям, влияющим на диагноз (возраст, приверженность к употреблению алкоголя, признаки дисплазий соединительной ткани и т.д.), низкая профессиональная квалификация врача.

4. Выделены факторы риска, которые имеют наибольшую значимость по OR в развитии прогрессирования ХСН у больных РПС (развитие трикуспидальной недостаточности (OR=9,6), снижение скорости клубочковой фильтрации <60 мл/мин по формуле MDRD (OR=5,4), появление застойной печени (OR=5,4), систематическое употребления НПВП (OR=4,l), тяжелая сопутствующая патология (OR=2,4), тяжёлый физический труд (OR=2,2), высокая лёгочная гипертензия (OR=3,4) и гипергликемия (OR=3,0), клинически выраженная тревога и депрессии, нарушения сердечного ритма (появление мерцательной аритмии, других нарушений ритма) (OR=2,5), злоупотребление алкоголем (OR=2,4)). Определены наиболее перспективные в плане воздействия на них модифицируемые факторы риска (низкая комплаентность, злоупотребление солью, гиподинамия, застойная печень, анемия, нарушения сердечного ритма, гипергликемия, частые респираторные инфекции).

5. По данным социологического опроса 73% больных с РПС имеют низкую комплаентность к медикаментозной терапии ХСН. Наиболее существенными причинами низкой комплаентности являются страх перед привыканием (38,0%), забывчивость (27,0%), группа социально-экономических факторов (22%) и недоверие к врачу (17%).

6. Разработанная методика прогнозирования прогрессирования ХСН у больных с митральными и митрально-аортальными РПС с помощью метода логистической регрессии обладает высокой информативностью, прогнозируемая вероятность благоприятных и неблагоприятных исходов при анализе соответствия моделей реальной ситуации составляет 83-86% для благоприятного исхода и 82-88% для неблагоприятного исхода.

7. Результаты изучения качества оказания медицинской помощи больным с РПС на амбулаторном и стационарном этапах показали существенное преобладание количества дефектов на стационарном этапе медицинской помощи (82,0% - в стационаре, 62,4% - в поликлинике, р<0,001). Наиболее серьёзные различия наблюдаются по разделам «выполнение общих требований», «оценка диагностических мероприятий», «оценка лечебных мероприятий» и «качество ведения документации» (р<0,05). В то же время при сопоставлении средних значений УКЛ в стационаре и в поликлинике обращает на себя внимание, что в поликлинике дефекты носят более грубый характер, что выражается в значимо более низких показателях коэффициента УКД по разделам «оценка диагностических мероприятий», «оценка лечебных мероприятий» и «качество ведения документации» (р<0,05).

8. Воздействие на некоторые факторы риска прогрессирования ХСН позволяет повысить эффективность терапии: профилактика респираторных инфекций приводит к снижению частоты госпитализаций в 2,2 раза (р<0,001); коррекция анемии наряду с коррекцией показателей красной крови способствует уменьшению проявлений симптомов ХСН (р<0,05); лечение застойной печени вызывает уменьшение гепатомегалии, выраженности ХСН по ШОКС, билирубинемии, уменьшения ГТТП и АсТ на 14,5-40,0% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно закрепить больных с ревматической лихорадкой в острой фазе заболевания и в течение 5-10 лет после неё (в зависимости от клинических особенностей и возраста больного) за специалистом-ревматологом, который будет проводить диспансерное наблюдение, заниматься профилактикой повторной ревматической лихорадки и т.д., а затем, при наличии ревматического порока сердца, перевести больного в ведение врача-кардиолога и участкового врача-терапевта (врача общей практики), которые будут определять показания для направления больного на консультацию к кардиохирургу и определять тактику медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности.

2. Для выявления факторов риска прогрессирования ХСН у больных РПС целесообразно использовать диспансерное наблюдение за больными, которое должно включать ежегодно проводимое обследование, включающее наиболее информативных методах: расспрос больного в отношении факторов риска (появление новых симптомов сердечной недостаточности, изменение массы тела, курение, приверженность к употреблению алкоголя, соли, двигательный режим, перенесённые респираторные инфекции, вакцинация, комплаентность), лабораторное (общей анализ крови, С-реактивный белок, мозговой натрийуретический пептид, креатинин крови с расчётом скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD) и инструментальное (эхокардиография) исследование.

3. Для оценки прогноза ХСН у больных с митральными и митрально-аортальными РПС необходимо применять предложенную нами методику, основанную на использовании математической формулы, выведенной с помощью логистической регрессии и представленную в таблице Excel.

4. Необходимо давать рекомендации больному по модификации наиболее важных факторов риска:

- при выявлении анемии — ранняя коррекция показателей красной крови;

- частые респираторные инфекции - использование вакцинации против гриппа и возбудителей наиболее частых респираторных инфекций («Пневмо 23», «Ваксигрипп», «Гриппол» и др.), использование методики бициллинопрофилактики для профилактики обострений стрептококковых инфекций;

- при наличии кардиального застоя — приём гепаторотекторов.

Критерии диагностики острой ревматической лихорадки, 1992 [252]

Большие критерии Малые критерии Данные, подтверждающие предшествовавшую стрептококковую инфекцию Кардит Клинические: - Позитивная (3

- Полиартрит - Артралгия стрептококковая

- Хорея - Лихорадка культура, выделенная из

- Кольцевидная Лабораторные: зева, или положительный эритема - Повышенные тест быстрого

- Подкожные острофазовые определения ревматические реактанты: СОЭ, С- стрептококкового узелки реактивный белок антигена.

Инструментальные: - Повышенные или

- Удлинение интервала повышающиеся титры

РЯ на ЭКГ противострептококковых антител

Примечание: диагноз выставляется при наличии 2 больших критериев или 1 большого и 2 малых при наличии данных подтверждающих наличие стрептококковой инфекции.

Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики ОРЛ (Модификация Ассоциации ревматологов России, 2003) [23]

Большие критерии Малые критерии Данные, подтверждающие предшествовавшую стрептококковую инфекцию

- Кардит - Полиартрит - Хорея - Кольцевидная эритема - Подкожные ревматические узелки Клинические: - Артралгия - Лихорадка Лабораторные: - Повышенные острофазовые реактанты: СОЭ, С-реактивный белок Инструментальные: - Удлинение интервала РЫ. на ЭКГ - Признаки митральной и/или аортальной регургитации на Доплер-ЭхоКГ - Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена. - Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О, анти-ДНК-аза-В).

Примечание: наличие 2 больших критериев или 1 большого и 2 малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. Особые случаи диагностики: — Изолированная («чистая») хорея при исключении других возможных причин (в том числе РАКОБ). — Поздний кардит — растянутое во времени (более 2 месяцев) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита, при исключении других причин. — Повторная острой ревматической лихорадки на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без неё).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Калягин, Алексей Николаевич

1. Абдуева, P.A. Электрическая нестабильность миокарда у больных приобретенными пороками сердца Текст. / P.A. Абдуева, В.В. Самойленко,

2. B.И. Маколкин // Кардиология. 2006. - №2. - С. 42-46.

3. Адашаева Т.В., Задионченко B.C., Мациевич М.В. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в терапии артериальной гипертонии: плейотропные эффекты и дополнительные клинические преимущества Текст. // Системные гипертензии. 2008. - №2. - С. 55-59.

4. Аксаментов, Г.В. Причины неэффективности круглогодичной бициллинопрофилактики рецидивов ревматизма: Автореф. дисс. . канд. мед. наук Текст. / Г.В. Аксаментов. — Иркутск, 1979. — 21 с.

5. Аксенова, A.B. Показатели ревматической лихорадки в г. Москве Текст. // A.B. Аксенова, Н.И. Брико. // V съезд ревматологов России: Сборник материалов съезда (тезисы), Москва, 23-27 марта 2007 г. М., 2009. - С. 6.

6. Александров, Ан.А. Комментарии к рекомендациям по лечению сахарного диабета, преддиабета и сердечно-сосудистых заболеваний Текст. / Ан.А. Александров // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2007. №4.1. C. 100-1003.

7. Александров, Ал.А. Метформин и сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета Текст. / Ан.А. Александров // Русский медицинский журнал.-2008.-Т. 16. №11.-С. 1544-1548.

8. Александров, Ан.А. Сердечная недостаточность, сахарный диабет, бета-блокаторы и риск гипогликемий Текст. / Ан.А. Александров, O.A. Шацкая, С.С. Кухаренко [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2008.-№3.-С. 47-51.

9. Ю.Андреева, Д.В. Оценка эффективности бициллинопрофилактики при ревматизме Текст. / Д.В. Андреева, И.В. Карманова, A.C. Сальников и др. // Тезисы III Съезда ревматологов. // Научно-практическая ревматология. -2001. -№3.- С. 8.

10. П.Аронов, Д.М. Проект национальных рекомендаций по проведению физических тренировок у больных с ХСН Текст. / Д.М. Аронов, Г.П. Арутюнов, М.Г. Бубнова [и др.] // Журнал сердечная недостаточность. —2004. Т.5, № 5. - С.231 -239.

11. Арутюнов, Г.П. Анемия у больных ХСН Текст. / Г.П. Арутюнов // Журнал сердечная недостаточность. 2003. - Т. 4, № 5. — С.224-228.

12. Арутюнов, Г.П. Кахексия у больных с хронической сердечной недостаточностью. Каков масштаб проблемы? Что мы знаем и что нам делать? Текст. / Г.П. Арутюнов // Журнал сердечная недостаточность. — 2001.-Т. 2. №3.-С. 3-9.

13. Арутюнов Г.П. Курение как фактор риска у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями. Что делать практикующему врачу сегодня и как формировать стандарт на завтра Текст. / Г.П. Арутюнов // Сердце.2005. Т. 4, № 4. - С. 176-186.

14. Беленков Ю.Н. Классификация хронической сердечной недостаточности Текст. // Журнал сердечная недостаточность. — 2001. — Т.2. №6. С. 249250.

15. Беленков, Ю.Н. Эпидемиологическое исследование сердечной недостаточности: состояние вопроса Текст. / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев // Журнал сердечная недостаточность. 2002. — Т. 3. №2. - С. 5758.

16. Беленков, Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность: Избранные лекции по кардиологии Текст. / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 432 с.

17. Белов, Б.С. Инфекционный эндокардит: этиология, патогенез, клиническая картина (часть I) Текст. / Б.С. Белов, Г.М. Тарасова // Современная ревматология. М., 2008. - № 2. - С. 32-38.

18. Белов, Б.С. Инфекционный эндокардит: особенности течения, критерии диагноза (часть II) Текст. / Б.С. Белов, Г.М. Тарасова // Современная ревматология. М., 2008. -№ 3. - С. 22-28.

19. Белов, Б.С. Инфекционный эндокардит: вопросы лечения и профилактики (часть III) Текст. / Б.С. Белов, Г.М. Тарасова // Современная ревматология. -М., 2008.-№ 4.-С. 15-21.

20. Белов, Б.С. Острая ревматическая лихорадка: современное состояние проблемы Текст. / Б.С. Белов // Русский медицинский журнал. 2004. — Т. 12. №6. -С. 418-421.

21. Беляев, И.И. Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы Текст. / И.И. Беляев М.: Медицина, 1969. - 271 с.

22. Белялов, Ф.И. Лечение сочетанных расстройств Текст. / Ф.И. Белялов. -Изд. 4-е, перераб. и доп. М. - Нижний Новгород - Иркутск: Медицинская книга - Изд-во НГМА, 2008. - 272 с.

23. Бойцов С.А., Кириченко П.Ю., Кузнецов А.Е. и др. Исследование массы тела у больных с хронической сердечной недостаточностью различных функциональных классов Текст. // Журнал сердечная недостаточность. -2004. -Т.5, № 1. С.12-16.

24. Бокерия, Л.А. Приобретенные пороки сердца в практике врачей первичного звена: клинико-социальная характеристика Текст. / Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков, И.В. Самородская [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. - №6. - С. 4-8.

25. Боровиков, В. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов Текст. / В. Боровиков СПб.: Питер, 2001. - 656 с.

26. Браунвальд, Е. Сердечная недостаточность Текст. / Е. Браунвальд // Внутренние болезни. В 10 кн. Кн. 5. / Под ред. Е. Браунвальда, К. Иссельбаха, Р. Петерсдорфа и др. М.: Медицина, 1995. - С. 100-125.

27. Булкина, Л.С. Влияние обучения больных с бронхиальной астмой на течение заболевания Текст. / JI.C. Булкина, A.C. Белевский, Н.П. Княжевская, А.Г. Чучалин // Терапевтический архив. 1996. - №12. - С. 30-35.

28. Галявич, A.C. Современные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности Текст. / A.C. Галявич, Л.В. Балеева // Казанский медицинский журнал. 2002. - Т. 83. №4. - С. 317-319.

29. Гендлин, Г.Е. Методики исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения Текст. / Г.Е. Гендлин,

30. E.B. Самсонова, O.B. Бухало, Г.И. Сторожаков // Журнал сердечная недостаточность. 2000. - Т.1 №2. - С.

31. Гендлин, Г.Е. Показания к хирургическому лечению больных с заболеваниями клапанов сердца Текст. / Г.Е. Гендлин, Г.И. Сторожаков, П.А. Вавилов [и др.] // Сердце. 2008. - Т. 7. №2. - С. 113-117.

32. Гиляревский, С.Р. Самоконтроль и самолечение больных с хронической сердечной недостаточностью: границы эффективности и безопасности Текст. / С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов, Е.М. Серёдкина // Журнал сердечная недостаточность. 2002. - Т. 3, № 2. - С.69-70.

33. Гланц, С. Медико-биологическая статистика Текст. / С. Гланц М.: Практика, 1999. - 459 с.

34. Горбаченков, A.A. Клапанные пороки сердца: митральные, аортальные, сердечная недостаточность Текст. / A.A. Горбаченков, Ю.М. Поздняков — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 112 с.

35. Глезер, Г.А. Диуретики Текст. / Г.А. Глезер— М.: Интэрбук, 1993. — 352 с.

36. Горбунов В.М., Оганов Р.Г. Торасемид — петлевой диуретик с особыми свойствами Текст. / В.М. Горбунов, Р.Г. Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2006. — Т.5. №5. — С.

37. Горохова, С.Г. Основы лекарственной терапии хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста: Учебное пособие Текст. / С.Г. Горохова М., 2003. - 44 с.

38. Горохова, С.Г. Сердечно-сосудистые заболевания в старших возрастных группах Текст. / С.Г. Горохова // Кардиология: Национальное руководство. / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -Электронное приложение.

39. Горбачев, В.В. Недостаточность кровообращения Текст. / В.В. Горбачев -Минск: Вышэйшая школа, 1999. — 590 с.

40. Гришаева, Т.П. Современные подходы к антибактериальной терапии А-стрептококкового тонзиллита как основа первичной профилактики остройревматической лихорадки: Автореф. дисс. . канд. мед. наук Текст. / Т.П. Гришаева М., 1992. - 22 с.

41. Гуревич, М.А. Хроническая сердечная недостаточность: Руководство для врачей Текст. / М.А. Гуревич- 4-е изд. М.: МИА, 2005. - 280 с.

42. Дедов И.И. Диабет как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний Текст. // Журнал сердечная недостаточность. 2003. - Т. 4, № 1. - С. 15-16.

43. Дедов, И.И. Обучение больных сахарным диабетом Текст. / И.И. Дедов, М.Б. Анциферов, Г.Р. Галстян М., 1999.

44. Джексон, Э. Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему Текст. / Э. Джексон // Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. / Под ред. А.Г. Гилмана. — Кн. 2. М.: Практика, 2006. - С. 622-649.

45. Дземешкевич, C.JI. Болезни митрального клапана: функция, диагностика, лечение Текст. / C.JI. Дземешкевич, Л.У. Стивенсон М.: ГЭОТАР-Медицина, 2000. - 288 с.

46. Дземешкевич, C.JI. Болезни аортального клапана: функция, диагностика, лечение Текст. / С.Л. Дземешкевич, Л.У. Стивенсон, В.В. Алексии-Месхишвили- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 328 с.

47. Дзизинский, A.A. Основы современной терапии: Монография Текст. / A.A. Дзизинский Новосибирск: Наука, 2003. - 520 с.

48. Дзизинский, A.A. Хроническая сердечная недостаточность: Монография Текст. / A.A. Дзизинский, А.Р. Фукс Иркутск, 1995. - 202 с.

49. Джузенова, Б.С. Острая ревматическая лихорадка и её исходы у молодых мужчин (новобранцев): Автореф. дисс. . д-ра мед. наук Текст. / Б.С. Джузенова М., 1992. - 43 с.

50. Евзерихина, A.B. Методические основы обучения в школе больных хронической сердечной недостаточностью Текст. / A.B. Евзерихина, П.В. Тороп, М.С. Дианкина // Журнал сердечная недостаточность. 2005. - Т. 6, №5.-С. 213-216.

51. Егорова, Л.А. Роль медицинских сестёр в работе школ для больных сердечной недостаточностью Текст. / Л.А. Егорова, Т.В. Рябчикова, В.А. Лапотников, A.B. Данилов // Журнал сердечная недостаточность. 2003. - Т. 4, № 5. — С.230-231.

52. Ермолина, Л.М. Острая ревматическая лихорадка. Хронические ревматические болезни сердца / Л.М. Ермолина М.: М-Вести, 2004. - 184 с.

53. Ещё раз о новой классификации ХСН Текст. // Журнал сердечная недостаточность. 2002. — Т. 3. №3. — С. 118.

54. Жарская, Ф.С. Некоторые итоги работы ревматологической службы г. Хабаровска. / Ф.С. Жарская, В.Г. Кохан, Т.И. Булдакова, А.Г. МОЯнина. // V

55. Съезд ревматологов России: Сборник материалов Съезда (тезисы), Москва, 23-27 марта 2009 г. М., 2009. - С. 43.

56. Желтовский, Ю.В. Определение показаний и особенности хирургического лечения при инфекционном клапанном эндокардите Текст. / Ю.В. Желтовский, B.C. Носков, Е.В. Пешков и др. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2006. - T.60. №2. - С. 35-38.

57. Ивкова, А.Н. Фиброз печени: от теории к практике Текст. / А.Н. Ивкова, И.Г. Никитин, Г.И. Сторожаков // Лечебное дело. 2003. — №1. - С.60-69.

58. Капелько, В.И. Активные формы кислорода, антиоксиданты и профилактика заболеваний сердца Текст. / В.И. Капелько // Русский медицинский журнал.-2003.-Т. 11. №21.-С. 1185-1188.

59. Кардиология: Национальное руководство Текст. / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 1200 с.

60. Кац, Я.А. Межприступный период в классификации ревматизма Текст. / Я.А. Кац // Саратовский научно-медицинский вестник: Альманах. — 2003. -№2.-С. 57-59.

61. Кац, Я.А. Эволюция ревматизма Текст. / Я.А. Кац // Тезисы III Съезда ревматологов. // Научно-практическая ревматология. 2001. - №3. - С. 50.

62. Ким, И.Р. Особенности лечения ИБС на фоне анемии различного генеза Текст. / И.Р. Ким, A.M. Шилов, С. А. Князева // Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии. — 2007. №2. — С. 14-19

63. Ким, И.Р. Особенности течения хронической сердечной недостаточности при железодефицитной анемии Текст. / И.Р. Ким, A.M. Шилов, М.В. Мельник [и др.] // Российские медицинские вести. 2006. - Т.11, №2. — С. 62-67.

64. Ким, И.Р. Хроническая сердечная недостаточность и железодефицитная анемия Текст. / И.Р. Ким, A.M. Шилов, М.В. Мельник [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2007. - №1. — С. 9-14.

65. Ким, И.Р. Коррекция железодефицитной анемии при хронической сердечной недостаточности Текст. / И.Р. Ким, A.M. Шилов, М.В. Мельник, О.Н. Ретивых // Русский медицинский журнал 2005. - Т. 13, №19, - С. 1254-1257

66. Клинические рекомендации. Кардиология Текст. / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 134-160.

67. Красильникова, O.A. Клинико-микробиологические и серологические исследования больных ревматизмом, длительно получающих препараты бициллина: Автореф. дисс. . канд. мед. наук Текст. / O.A. Красильникова. -М., 1987.-22 с.

68. Кропачева, Е.С. Основы терапии антагонистами витамина К для практикующих врачей. / Е.С. Кропачева, Е.П. Панченко // Русский медицинский журнал. 2009. - Т. 17. №8. - С. 507-513.

69. Кушаковский, М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии Текст. / М.С. Кушаковский. СПб.: Фолиант, 1997.-320 с.

70. Лабораторный контроль терапии непрямыми антикоагулянтами с использованием международного нормализационного отнОЯения (MHO): Методические указания. / Состав. В.В. Долгов, К.А. Щетникович, А.Б. Добровольский. М.: Соверо пресс, 2006. - 12 с.

71. Лазебник, Л.Б. Некоторые особенности течения и терапии хронической сердечной недостаточности Текст. / Л.Б. Лазебник, С.Л. Посникова // Журнал сердечная недостаточность. 2000. - №3. - С. 1-9.

72. Лечение оральными антикоагулянтами: Рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. A.A. Шмидта-Б.А. Кудряшова Текст. М.: Соверо пресс, 2006. — 40 с.

73. Ливанов, М.И. Клинико-иммунологичекие сдвиги у детей во внеприступном периоде ревматизма и влияние бициллинопрофилактики на них: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук Текст. / М.И. Ливанов. Баку, 1970. -40 с.

74. Лопатин, Ю.М. Выбор оптимального темпа тренировочной ходьбы у больных с хронической сердечной недостаточностью / Ю.М. Лопатин, А.К.

75. Пром, B.B. Иваненко, H.B. Рязанцева // Журнал сердечная недостаточность.- 2003. Т. 4, № 5. - С. 232-234.

76. Мазур, H.A. Систолическая форма хронической застойной сердечной недостаточности Текст. / H.A. Мазур. // Терапевтический архив. — 1996. -№8.-С. 5-8.

77. Маколкин, В.И. Приобретённые пороки сердца Текст. / В.И. Маколкин.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 216 с.

78. Мардер, Н.Я. Диагностика хронической сердечной недостаточности у больных хронической болезнью почек: Автореф. дисс. . канд. мед. наук Текст. / Н.Я. Мардер. Ульяновский государственный университет; 14.00.05- внутренние болезни. — Ульяновск, 2006. 22 с.

79. Мареев, В.Ю. Первые результаты эпидемиологического исследования по ХСН Текст. / В.Ю. Мареев // Журнал сердечная недостаточность. 2003. -Т.4. №1. - С. 17-18.

80. Мареев, В.Ю. Российские национальные Рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) Текст. / В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, Т.П. Арутюнов [и др.] // Журнал сердечная недостаточность. -2007. Т.8. №1. - С. 1-36.

81. Мартыненко, A.B. Медико-социальная работа в комплексном ведении лиц с хронической сердечной недостаточностью Текст. / A.B. Мартыненко // Журнал сердечная недостаточность. 2006. - Т. 7, № 3. -С. 130-131.

82. Международное руководство по сердечной недостаточности Текст. / Под ред. С.Дж. Бола, Р.В.Ф. Кемпбелла, Г.С. Фенсиса. Пер. с англ. - М.: Медиа-сфера, 1997. - 90 с.

83. Меньшикова, JI.B. Проблемы ревматических заболеваний и остеопороза в Иркутской области Текст. / JI.B. Меньшикова. // Научно-практическая ревматология. 2002. - №3. - С. 71-75.

84. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств Текст. / В.И. Метелица Изд. 3-е. - М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 1528 с.

85. Миндлин, Я.С. Организация медицинской помощи больным ревматизмом Текст. / Я.С. Миндлин, Г.К. Краева, JI.E. Сырцова —М.: Медицина, 1987. -192 с.

86. Муромкина, A.B. Методика и эффективность обучения в «Школе для пациентов с фибрилляцией предсердий» Текст. / A.B. Муромкина, Ю.В. Интякова, O.A. Назарова // Вестник аритмологии. 2008. - Т. 52. - С. 37-40.

87. Недошивин, А.О. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью Текст. / А.О. Недошивин, А.Э. Кутузова, H.H. Петрова [и др.] // Журнал сердечная недостаточность. 2000. - Т.1. №4. - С.

88. Недошивин, А.О. Качество жизни у больных хронической сердечной недостаточностью. Эффект лечения милдронатом Текст. / ' А.О.

89. Недошивин, А.Э. Кутузова, H.H. Петрова, Н.Б. Перепеч // Терапевтический архив. 1999. - №8. - С. 10-12.

90. Насонова, В.А. Ревматизм Текст. / В.А. Насонова, H.A. Бронзов. — М.: Медицина, 1978.- 192 с.

91. Насонова, В.А. Ревматические болезни и ревматологическая служба в России (по данным 1992-1994 гг.) Текст. / В.А. Насонова, О.М. Фоломеева, В.Н. Амирджанова [и др.] // Клиническая ревматология. — 1996. — №1. — С.7-12.

92. Нестеров, А.И. Ревматизм Текст. / А.И. Нестеров. — М.: Медицина, 1973. -392 с.

93. Нетёсин, Е.С. Клинико-лабораторный контроль антикоагулянтной терапии Текст. / Е.С. Нетёсин, И.Е. Голуб, С.М. Кузнецов // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2007. - Т. 70. №3. - С. 109-113.

94. Новик, A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине Текст. / A.A. Новик, Т.И. Ионова М.: OJIMA-ПРЕСС: СПб.: Нева, 2002. -320 с.

95. Новик, A.A. Концепция исследования качества жизни в медицине Текст. / A.A. Новик, Т.И. Ионова, П. Кайнд СПб.: Элби, 1999. - 140 с.

96. Обрезан, А.Г. Хроническая сердечная недостаточность Текст. / А.Г. Обрезан, И.В. Вологдина СПб.: Вита Нова, 2002. - 320 с.

97. Обухова, O.A. Структура летальности больных с ревматическими пороками сердца (по данным пятилетнего клинико-анатомического наблюдения) Текст. / O.A. Обухова, О.О. Орехов, И.М. Денисов [и др.] // Клиническая геронтология. 2000. - №7-8. - С. 60.

98. Обухова, O.A. Летальные исходы у больных среднего и пожилого возраста с ревматическими пороками сердца Текст. / O.A. Обухова, О.О. Орехов, В.В. Цурко [и др.] // Научно-практическая ревматология. 2003. -№1. - С. 33-35.

99. Оганов, Р.Г. Профилактическая кардиология: успехи, неудачи, причины Текст. / Р.Г. Оганов // Кардиология. 1999. - Т. 39, №2. - С.4-8.

100. Окороков, А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 6. Диагностика болезней сердца и сосудов Текст. / А.Н. Окороков- М.: Медицинская литература, 2002. 464 с.

101. Ольбинская, Л.И. Хроническая сердечная недостаточность Текст. / Л.И. Ольбинская, Ж.М. Сизова М.: Реафарм, 2001. - 344 с.

102. Ольбинская, Л.И. Фармакоэкономические аспекты лечения кардиологических больных в терапевтическом стационаре Текст. / Л.И. Ольбинская, Е.Г. Урбанович, A.C. Лишута. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2002. - №3. - С. 9-12.

103. Платонов, А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы Текст. / А.Е. Платонов- М.: Изд-во РАМН, 2000. 52 с.

104. Поздняков, Ю.М. Практическая кардиология Текст. / Ю.М. Поздняков, В.Б. Красницкий М.: Издательский дом Синергия, 2001. - 536 с.

105. Полубенцева, Е.И. Дифференциальный диагноз ревматического и идиопатического пролапса митрального клапана Текст. / Е.И. Полубенцева // Тезисы III Съезда ревматологов. // Научно-практическая ревматология. — 2001. -№3. С. 90.

106. Преображенский, Д.В. Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности Текст. / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, Т.А. Батыралиев М.: Альянс-ПРЕСИД, 2004. - 320 с.

107. Преображенский, Д.В. Диагностика и терапия хронической сердечной недостаточности Текст. / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, Н.Е. Романова [и др.] // Consilium medicum. 2002. - Т. 4. №11.- С. 602-614.

108. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.12.2006 г. №839 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным сердечной недостаточностью (при оказании специализированной помощи)» Текст.

109. Применение непрямых антикоагулянтов: Методические рекомендации Текст. / Состав. В.Г. Сейидов. Под ред. A.JI. Ракова. — М.: Соверо пресс, 2006. 24 с.

110. Применение непрямых антикоагулянтов при мерцательной аритмии: Методические рекомендации Текст. / Состав. Д.А. Затейщиков, Е.Н. Данковцева, И.В. Зотова и др. М.: Соверо пресс, 2006. — 32 с.

111. Причины неэффективности бициллино-медикаментозной профилактики рецидивов ревматизма и пути их устранения (методические рекомендации) Текст. / Состав. Г.В. Аксаментов. Под ред. Ю.А. Горяева, А.С. Лабинской. -Иркутск, 1978. 13 с.

112. Пустозёров, В.Г. Проспективное эпидемиологическое исследование ревматизма: Автореф. дисс. . канд. мед. наук Текст. / В.Г. Пустозёров /14.00.39 ревматология; Ярославская государственная медицинская академия - Ярославль, 1984. - 20 с.

113. Пэтри, А. Наглядная статистика в медицине Текст. / А. Пэтри, К. Сэбин. М.: ГЭОТАР Мед, 2003. - 144 с.

114. Реабилитация кардиологических больных Текст. / Под ред. К.В. Лядова, В.Н. Преображенского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 288 с.

115. Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности Текст. // Журнал сердечная недостаточность. 2001. - Т. 2. №6.-С. 251-276.

116. Рылова, А.К. Физическая реабилитация больных с ХСН. Анализ результатов клинических исследований Текст. / А.К. Рылова // Журнал сердечная недостаточность. 2005. - Т. 6, № 5. — С. 199-203.

117. Рылова, А.К. Клинические эффекты блокады альдостерона Текст. / А.К. Рылова, Г.П. Арутюнов // Журнал сердечная недостаточность. — 2002. — Т.З. №5. — С. 234-236.

118. Рылова, А.К. Пациент с хронической сердечной недостаточностью и сниженной массой тела Текст. / А.К. Рылова, О.И. Костюкевич // Журнал сердечная недостаточность. 2004. - Т. 5, № 5. - С.256-259.

119. Самойленко, В. В. Электрическая нестабильность миокарда у больных со стенозом устья аорты Текст. / В.В. Самойленко, P.A. Абдуева // Кардиология. 2005. - №11. - С. 94-97.

120. Сергиенко, В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях Текст. / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2003.-300 с.

121. Сидоренко, Б.А. Блокаторы ATl-ангиотензиновых рецепторов Текст. / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский М.: Информатик, 2001. - 195 с.

122. Сидоренко, Б.А. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента Текст. / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский, Т.А. Батыралиев — М.: Литтерра, 2007. 352 с.

123. Сидоренко, Б.А. Хроническая сердечная недостаточность: диагностика и медикаментозная терапия Текст. / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский, Н.Е. Романова // Справочник поликлинического врача. — 2002. Т.2. №4. -С. 7-10.

124. Синицина, И.И. Клиническая интерпретация симптомов ■ хронической сердечной недостаточности (монография) Текст. / И.И. Синицина, В.А. Орлов, С.Р. Гиляревский- М., 2008. 96 с.

125. Синицина, М.Г. Хроническая сердечная недостаточность у пожилых женщин: есть ли особенности в этиологии, патогенезе и течении? Текст. /

126. М.Г. Синицина, Д.В. Преображенский, И.С. Давыдова и др. // Тезисы VI ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2005», 7-9 декабря 2005 г., Москва. М., 2005. - С. 25-26.

127. Скворцова, Т.Э. Оценка клинической эффективности препарата «Эссливер форте» у больных с жировой липотрофией печени Текст. / Т.Э. Скворцова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2003. - №2-3. — С. 155.

128. Соболева, М.К. Причины приобретённых пороков сердца Текст. / М.К. Соболева, JI.A. Воропай, C.B. Курыгина // Тезисы III Съезда ревматологов. // Научно-практическая ревматология. 2001. - №3. - С. 108.

129. Сторожаков, Г.И. Основные направления в лечении больных хронической сердечной недостаточностью Текст. / Г.И. Сторожаков, Г.Е. Гендлин М.: MhkhOR, 2008. - 312 с.

130. Сторожаков, Г.И. Роль нарушений вентиляции в формировании симптомов ХСН Текст. / Г.И. Сторожаков, Г.Е. Гендлин, A.B. Мелихов,

131. B.И. Светлаков // Тезисы VI ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2005», 7-9 декабря 2005 г., Москва. М., 2005. - С. 27.

132. Тарасова, Г.М. Инфекционный эндокардит: ревматологические аспекты: Автореф. дисс. . канд. мед. наук Текст. / Г.М. Тарасова. Институт ревматологии РАМН; 14.00.39 ревматология. - М., 2008. - 26 с.

133. Татенкулова, С.Н. Изучение иммунореактивности при хронической сердечной недостаточности различной этиологии и возможности иммунокоррекции статинами: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук Текст. /

134. C.Н. Татенкулова. Российский кардиологический научно-производственный комплекс; 14.00.06 — кардиология + 14.00.36 аллергология и иммунология. -М., 2009.-46 с.

135. Терещенко, С.Н. Как мы назначаем бета-блокаторы при ХСН? Текст. / С.Н. Терещенко // Журнал сердечная недостаточность. 2004. —№ 4. -С.123.

136. Торопов, А.С. Применение эссенциальных фосфолипидов в терапии алкогольной болезни печени Текст. / А.С. Торопов // Рус. мед. журнал. -2003. -№14.-С. 836-838.

137. Уи, Г. Средства, применяемые при сердечной недостаточности. / Г. Уи, У. Колючи // Клиническая фармакология по Гудману и Гилману Текст. / Под ред. А.Г. Гилмана. Кн. 2. - М.: Практика, 2006. - С. 694-718.

138. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология: Основы доказательной медицины Текст. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер — М.: МедиаСфера, 1998.-352 с.

139. Фоломеева, О.М. Ревматические болезни в России в начале XXI века с позиций государственной статистики Текст. / О.М. Фоломеева // V Съезд ревматологов России: Сборник материалов Съезда (тезисы), Москва, 23-27 марта 2009 г. М., 2009. - С. 118.

140. Фоломеева, О.М. Ревматологические болезни в России (10-летний анализ) Текст. 7 О.М. Фоломеева, В.Н. Амирджанова, Е.О. Якушева [и др.] // Тезисы III Съезда ревматологов. , // Научно-практическая ревматология. -2001.-№3.-С. 124. *

141. Чазов, Е.И. Депрессия как фактор риска развития, и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний Текст. / Е.И; Чазов // Журнал сердечная недостаточность. 2003. - Т. 4, №1. - С.6-8.

142. Чиркин, A.A. Диагностический справочник терапевта. / A.A. Чиркин, А.Н. Окороков, И.И. Гончарик Минск: Беларусь, 1993. - 688 с.

143. Шиллер, Н. Клиническая эхокардиография Текст. / Н. Шиллер, М.А. Осипов М.: Практика, 1993. - 347 с.

144. Ширанов, И.А. Возрастная констатация порока сердца у больных ревматической болезнью сердца. Текст. / И.А. Ширанов, М.З. Ризамухамедова. // V съезд ревматологов России: Сборник материалов съезда (тезисы), Москва, 23-27 марта 2007 г. М., 2009. - С. 130.

145. Шостак, H.A. Приобретённые пороки сердца Текст. / H.A. Шостак, Д.А. Аничков, A.A. Клименко // Кардиология: Национальное руководство. / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С. 834863.

146. Эпидемиология ревматизма Текст. / В.Я. Бобылев, Ю.А. Горяев / Под ред. В.Я. Бобылева. Ярославль: Ярославский медицинский институт, 1977. - 124 с.

147. Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М. Ревматические заболевания и инвалидность взрослого населения Российской Федерации Текст. / Ш.Ф. Эрдес, О.М. Фоломеева // Научно-практическая ревматология. 2007. - №4. - С. 4-9.

148. Эффективная и безопасная антиагрегантная терапия в общемедицинской практике: Методические рекомендации Текст. / Состав. C.B. Колобов, A.JI. Верткин, О.В. Зайратянц и др. М: Департамент здравоохранения г. Москвы, 2006. - 31 с.

149. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований Текст. / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев СПб.: Военно-медицинская академия, 2002. - 266 с.

150. Яковлева, Н.Д. Синдром утомления у больных хронической сердечной недостаточностью: Автореф. . канд. мед. наук Текст. / Н.Д. Яковлева. 14.00.06 кардиология; Оренбургская государственная медицинская академия. — Оренбург, 2008. — 22 с.

151. Abraham, W.T. Cardiac resynchronization in chronic heart failure Текст. / W.T. Abraham, W.G. Fisher, A.b. Smith, [et al.] // N.Engl. J. Med. 2002. -Vol. 346.-P. 1845-1853.

152. Abramson, J. Moderate alcohol* consumption and risk of heart failure among older persons Текст. / J. Abramson, S. Williams, H. Krumholz, V. Vaccarino // JAMA. 2001. - Vol. 285 (15). - P.1971-1977.

153. Acanfora, D. Quinapril in patients with congestive heart failure: controlled trial versus Captopril Текст. / D. Acanfora, G. Furgi, L. Trojano, [et al.] // Am. J. Ther. 1997. - Vol 4. N 5-6. - P. 81-188.

154. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of

155. Chronic Heart Failure in the* Adult: in report of the American College

156. Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

157. Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and

158. Management of Heart failure) Text. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. - Vol. 46. -iel-e82. — Internet: www.acc.org

159. Adams, K.F. HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline Text. / K.F. Adams, J. Lindenfeld, J.M. Arnold, [et al.] // J Card Fail 2006. -Vol. 12.-P. el-el 19.

160. Anand, I. Anemia and its relationship to clinical outcome in heart failure Text. / I. Anand, J.J. McMurray, J. Whitmore, [et al.] // Circulation. 2004. -Vol. 110(2).-P. 149-154.

161. Anderson T.W., Neri L.C., Schreiber G.B., et al. Ischemic heart disease, water hardness and myocardial magnesium Text. / T.W. Anderson, L.C. Neri, G.B. Schreiber, [et al.] // Can. Med. Assoc. J. 1975. - Vol. 113. - P. 199-203.

162. Anker, S.D. Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure Text. / S.D. Anker, P. Ponicowski, S. Varney, [et al.] // Lancet. 1997. -Vol. 349.-P. 1050-1053.

163. Ayob E.M. Resurgence of rheumatic fever in the United States Text. / E.M. Ayob // Postgrad. Med. 1992. - Vol. 92. - P. 133-142.

164. Bagchi, D. Molecular mechanisms of cardioprotection by a novel grape seed proanthocyanidin extract Text. / D. Bagchi, C.K. Sen, S.D. Ray, [et al.] // Mutat. Res. 2003. - Vol. 523-524. - P. 87-97.

165. Bakris, G.L. Metabolic effects of Carvedilol vs metoprolol in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension: a raddomized controlled trial Text. / G.L. Bakris, V. Fonseca, R.E. Katoli, [et al.] // JAMA. 2004. - Vol. 292 (18). - P. 2227-2236.

166. Bartlett J.G. Management Respiratory Tract Infections Text. / J.G. BartlettPhiladelphia: Lippincott Williams & Wilcins, 1999. P. 142-159.

167. Barzilay, J. The association of fasting glucose levels with congestive heart failure in diabetic adults > or =65 years: the Cardiovascular Health Study Text. /

168. J. Barzilay, R.A. Kronmal, J.S. Gottdiener, et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. -Vol. 43, № 12. -P.2236-2241.

169. Bataller, R. Stellate cells as a target for treatment of liver fibrosis Текст. / R. Bataller, D.A. Brenner // Semin Liver Dis. 2001. - Vol. 21. - P. 437-452.

170. Belongia, E.A. Influenza vaccine for community-acquired pneumonia Text. / E.A. Belongia, D.K. Shay // Lancet. 2008. - Vol. 372. - P. 352-354.

171. Berger, B.A. Effectiveness of an educational program to teach pharmacists to counsel hypertensive patients influence treatment adherence Text. / B.A. Berger, A.L. Stanton, B.G. Feikey, [et al.] // J. Pharm. Mark Manage. 1990. - Vol. 5. -P. 17-41.

172. Bisno, A.L. Text. / A.L. Bisno, S.T. Shulman, A.S. Dajani // JAMA. 1988. -Vol, 259. N5.-P. 728-729.

173. Böiger, A.P. Intravenous iron alone for the treatment of anemia in patients with chronic heart failure Text. / A.P. Böiger, F.R. Bartlett, H.S. Penston, [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. - Vol. 48, № 6. - P.1225-1227.

174. Bonneux, L. Estimating clinical morbidity due to ischemic heart disease and congestive heart failure: future rise of heart failure Text. / L. Bonneux, J. Barendregt, K. Meetr, [et al.] // Am. J. Public. Health. 1994. - Vol. 84. - P. 2028.

175. Boulay, F. Seasonal variation in chronic heart failure hospitalizations and mortality in France Text. / F. Boulay, F. Berthier, O. Sisteron, et al. // Circulation. 1999. - Vol. 100. - P. 280-286.

176. Braunwald, E. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine Text. / E. Braunwald Philadelphia, 1992. - 295 p.

177. Braunwald, E. Heart failure Text. / E. Braunwald // Harrison's Principles of internal medicine. 8 Ed. New York: McGraw - Hill Book Company, 1987. - P. 100-124.

178. Brutsaert, D.L. Diastolic dysfunction in heart failure Text. / D.L. Brutsaert, S.U. Sys // J. Cardiac. Failure. 1997. - Vol. 3. - P. 225-232.

179. Carlier, J. Changes in the drug treatment of chronic congestive heart failure Текст. / J. Carlier // Acta Cardiol. (Brüx). 1988. - Vol. 43., N5. - P. 545-567.

180. Cezeau, S. Effects of multisite bivertricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay Text. / S. Cezeau, C. Leclercq, T. Lavergne, [et al.] // N. Engl. J. Med. 2001. - Vol. 344. - P. 873-880.

181. Chatterjee, K. Vasodilatation agents in chronic heart failure Text. / K. Chatterjee, L. Stern // Dan. Med. Bull. 1983. - Vol. 30., suppl. - P. 1-9.

182. Cioffi, G. Systemic thromboembolism in chronic heart failure: a prospective study in 406 patients Text. / G. Cioffi, M. Pozzoli, G. Forni, [et al.] // Eur. Hear J. 1996.-Vol. 17 (9).-P. - 1381-1389.

183. Clealand, J.G.F. The EuroHeart survey programme-a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 2: treatment Text. / J.G.F. Clealand, K. Swedberg, F. Follath, [et al.] // Eur. Heart. J. 2003. - Vol.24. - P. 464-475.

184. Cockroft, D.W. Prediction of creatinine clearensce from serum creatinine Text. / D.W. Cockroft, M.H. Gault // Nephron. 1976. - Vol. 16. - P. 31-41.

185. Congestive Heart Failure in the United States: A new epidemic, 1996 Text. -Bethesda: U.S. Department of Health and Human Services 1999.

186. Consensus reccomendations for the management of chronic heart failure Text. / M. Packer, J.N. Cohn, W.T. Abacham [et al.] // Am. J. Card. 1999. -Vol. 83.-P. 1A-38A.

187. Cowie, M.R. The epidemiology of heart failure Text. / M.R. Cowie, A. Mosterd, D.A. Wood, [et al.] // Eur. Heart. J. 1997. - Vol.18. - P. 208-223.

188. Cravler, I.S. Effect of noncardiac drugs, electricity, poisons, and radiation on the heart Text. / I.S. Cravler, R.S. Shlant // The Heart: Companion Handbook. / Eds. Shclant R.C., Alexander R. W. NY: McGRAW-HILL, 1995. - P. 19892006.

189. Dajani, A.S. Guidelines for the diagnosis rheumatic fever: Jouns criteria, updated 1992 Text. / A.S. Dajani, E. Ayoub, F.Z. Bierman, [et al.] // Circulación. 1993. - Vol. 87 (1). - P. 302-307.

190. Dajani, Á.S. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations of American Heart Association Text., / A.S. Dajani, K.A. Taubert, W. Wilson, [et al.] //JAMA. 1997. -Vol. 277. -P. 1794-1801.

191. Davis, R. A review of its pharmacology and clinical efficacy in the management of heart failure Text. / R. Davis, A. Coukell, D. McTavish // Drugs. 1997.-Vol. 54. N. l.-P. 103-116.

192. Dolleiy C.T., Corr L. Drug treatment of heart failure Text. / C.T. Dollery, L. Corr // Br. Heart.J. 1985. - Vol. 54. N3. - P. 234-242.

193. Eichhorn, E.J. Prognosis determination in CHF Text. / E.J. Eichhorn // Am. J. Med.-2001.-Vol. 5 (suppl. 1).-P. 13-113.

194. Ekenwall, L. Vibration with finger: a follow-up study Text. / L. Ekenwall, A. Carlsson // Brit. J. Industr. Med. 1987. - Vol. 44. N. 7. - P. 476-478.

195. ESC. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the treatment of heart failure Text. // Eur. Heart J. 2001. - Vol.22. - P.1527-1560.

196. European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure Text. // Eur. Heart. J. 1998. - Vol. 19. - P. 990-1003.

197. Feigenbaum, H. Echocardiography Text. / H. Feigenbaum- Philadelphia: Lea & Febier, 1986. 662 p.

198. Feldman, D. E. Seasonal congestive heart failure mortality and hospitalisation trends, Quebec 1990-1998 Text. / D. E. Feldman, R. Platt, V. Dery, [et al.] // J. Epidemiol. Community Health. 2004. - Vol. 58. - P. 129-130.

199. Ferrieri, P. Proceedings of the Jones Criteria Workshop Text. / P. Ferrieri // Circulation. 2002. - Vol. 106. - P. 2521-2523.

200. Francis, G.S. Prognostic factors affecting diagnosis and treatment of congestive heart failure Text. / G.S. Francis, S.H. Kubo // Curr. Probl. Cardiol. 1989. -Vol. 14.N11.-P. 631-671.

201. Flaherty, M.L. The incresing incidence of anticoagulant associated intracerebral hemorrhage Text. / M.L. Flaherty, B. Kissela, D. Kleindorfer, [et al.] // Neurology. 2007. - Vol. 68. - P. 116-121.

202. Francis, G.S. Prognostic factors affecting diagnosis and treatment of congestive heart failure Text. / G.S. Francis, S.H. Kubo // Curr. Probl. Cardiol. 1989. -Vol. 14. N11.-P. 631-671.

203. Furumoto, A. Additive effect of pneumococcal vaccine and influenza vaccine on acute exacerbation in patients with chronic lung disease Text. / A. Furumoto, Y. Ohkusa, M. Chen, [et al.] // Vaccine. 2008. - Vol. 26(33). - P. 4284-4289.

204. Fuster, V. The natural history of idiopathic dilated cardiomyopathy Text. / V. Fuster, B.J. Gersh, E.R. Giuliani, et al. // Am. J. Cardiol. 1981. - Vol. 47 (3). -P. 525-531.

205. Fuster, V. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation Text. / V. Fuster, L.E. Ryden, D.S. Common, [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. - Vol. 48. - P. 149-246.

206. Galizo, N.O. Which patient with congestive heart failure may from biventricular pacing? Text. / N.O. Galizo, R. Pesce, E. Valero, et al. // Pacing. Clin. Electrophysiol. 2003. - Vol. 26 (1, pt. 2). - P. 158-161.

207. Garsia M.J., McNamara P.M., Kannel W.B. Morbidity and mortality in diabetics in the Framingham population: sixteen-year follow up study Text., / M.J. Garsia, P.M. McNamara, W.B. Kannel // Diabetes. 1974. - Vol. 23. - P. 105-111.

208. Garsia-Hanrubia A., Roldan V., Climent V., et al. Antiplatelet versus anticoagulant therapies in advanced age an unfinished task Text. / A. Garsia-Hanrubia, V. Roldan, V. Climent, [et al.] // Int. J. Cardiol. 2006. - Vol. 110. - P. 271-276.

209. Ghali, J.K. Gender differences in advanced heart failure: insights from the BEST study Text. / J.K. Ghali, H.J. Krause-Steinrauf, K.F. Adams, [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol.-2003.-Vol. 42.-P.2128-2137.

210. Glas, D. Multislice pacing as a supplement treatment of congestive heart failure: preliminary results of the Metronic Inc. InSync Stady Text. / D. Glas, P. Mabo, T. Tang, [et al.] // PACE. 1998. - Vol.21. - P. 2249-2255.

211. Grines, C.L. Functional abnormalities in isolated left bundle brunch block. The effect of interventricular asynchrony Text. / C.L. Grines, T.M. Bashore, H. Boudoulas, [et al.] // Circulation. 1989. - Vol. 79. - P. 845-853.

212. Gottlieb, S. The influence of age, gender, and race on the prevalence of depression in heart failure patients Text. / S. Gottlieb, M. Khatta, E. Friedmann, [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. - Vol. 43 (9). - P.1542-1549.

213. Guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee 2007. European Society of Hypertension. European Society of Cardiology Text. // J. Hypertension. 2007. - Vol. 25. - P. 1105-1187.

214. Guyatt, G. Understanding the fundamentals of quality of life measurement Text. / G. Guyatt // Evid Based Cardiovasc Med. 1998. - Vol. 2(2). - P. 3536.

215. Haubrich, H.-J. Biologische Wirkung electromagnetischer 50-Hz-Felder auf den Menschen Text. / H.-J. Haubrich // Elektrizitatwirtschaft. 1987. - Bd. 86. N16-17.-S. 697-705.

216. Hirsh, J. ACC/AHA/Foundation guide to warfarin therapy Text. / J. Hirsh, V. Fuster, J. Ancell, J.L. Halperin // Circulation. 2003. - Vol. 107. - P. 1692-1711.

217. Hlatky, M. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index) Text. / M. Hlatky, R. Boineau, M. Higginbotham, [et al.] // Am. J. Cardiol. 1989. - Vol. 64. - P. 651-654.

218. Ho, K.K. The epidemiology of heart failure. The Framingham Study Text. / K.K. Ho, J.L. Pinsky, W.B. Kannel [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - Vol. 22. Suppl. A.-P. 6-13.

219. Horwich, B. Low serum total cholesterol in associated with marked increase in mortality in advanced heart failure Text. / B. Horwich, M.A. Hamilton, W.R. Maclelan, G.C. Fonarow // J. Card. Fail. 2002. - Vol. 8(4). - P. 216-224.

220. Jackson, C.E. Albuminuria in chronic heart failure: prevalence and prognostic importance Text., / C.E. Jackson, S.D. Solomon, H.C. Gerstein, [et al.] // Lancet. 2009. - Vol. 374. - P. 543-550.

221. Josephs, W. Diastolishe linksventrikulare Dysfunction Bedeutung fur die Differentialdiagnostik und therapie der Herzinsuffizienz im Alter Текст. / W. Josephs, H.J. Odental, P. Lenga // Z. Gerontol. - 1992. - Bd. 25. N2. - S. 94-100.

222. Kannel, W.B. Role of diabetes in congestive heart failure: the Framingham Study Text. / W.B. Kannel, M. Hjortland, W.P. Castelli // Am. J. Card. 1974. -Vol. 34. - P. 29-34.

223. Kannel, W. B. Epidemiology and prevention of cardiac failure: Framingam Stady insights Text. / W. Kannel // Evr. Heart. J. 1987. - Vol. 8. Suppl. F. - P. 23-26.

224. Kannel, W. B. Epidemiology of heart failure Text. / W. Kannel, A. Belanger // Am. Heart. J. 1991. - Vol. 121. N1. - P. 951-957.

225. Katz S.D. Left ventricular thrombus and the incidence of thromboembolism in patients with congestive heart failure: can clinical factors identify patients at increased risk? Text. / S.D. Katz // J. Cardiovac. Risk. 1995. - Vol. 2 (5). - P. 97-102.

226. Kelly, R. Recognition and management of digitalis toxicity Text. / R. Kelly, T.W. Smith// Am. J. Card. 1992. - Vol. 69.-P. 1086-1196.

227. Kjekshus, J. Rosuvastatin in Older Patients with Systolic Heart Failure Text. / J. Kjekshus, [et al.] // New Engl. J. Med. 2007. - Vol. 357. - P. 2248-2261.

228. Kostis, J.B. Adverse effects of enalapril in the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). SOLVD Investigators Text. / J.B. Kostis, B. Shelton, G. Gosselin, [et al.] // Am. Heart J. 1996. - Vol. 131 (2). - P. 350-355.

229. Kousa, A. Geochemical environment in areas of low and high coronary heart disease mortality Text. / A. Kousa, M. Nikkarinen // Autio S., ed. Special paper 23. Espoo: Geological Survey of Finland, 1997. P. 137-148.

230. Kosiborod, M. Anemia and outcomes in patients with heart failure: a study from the National Heart Care Project Text. / M. Kosiborod, J.P. Curtis, Y. Wang, [et al.] // Arch. Intern. Med. 2005. - Vol. 165(19). - P. 2237-2244.

231. Kromhout D. Diet and cardiovascular diseases Text. / D. Kromhout // J. Nutr. Health. Aging. 2001. - Vol. 5(3). - P.144-149.

232. Lindroom, M. Heart failure in the aged: systolic or diastolic left ventricular dysfunction Text. / M. Lindroom, M. Kupari, R.Titvis // Eur. Heart. J. 1995. -Vol. 16., Abstr. Suppl.-P. 190.

233. Lip, G.Y.H. Stroke prevention with apirin, warfarin and xemilogatran in patients with non-valvular atrial fibrillation: a systemic review and meta-analysis Text. / G.Y.H. Lip, S.J. Edwards // Thrombosis Res. 2006. - Vol. 118. - P. 321-333.

234. Maheswaran, R. Magnesium in drinking water supplies and mortality from acute myocardial infarction in north west England Text. / R. Maheswaran, S. Morris, S. Falconer [et al.] // Heart. 1999. - Vol. 82. - P. 455-460.

235. Marine, J.E. Controversies surrounding long term anticoagulation of very elderly in atrial fibrillation Text. / J.E. Marine, S.Z. Goldhaber // Chest. 1998. -Vol. 113.-P. 1115-1118.

236. Martin, M.J. Serum cholesterol, blood pressure, and mortality: implications from a cohort of 361,662 men Text. / M.J. Martin, S.B. Hulley, W.S. Browner, [et al.] // Lancet. 1986. - Vol. - P. 933-936.

237. McGill, J.B. Beta-blocker use and diabetes symptom score: results from the GEMINI study. / J.B. McGill, G.L. Bakris, V. Fonseca, et al. // Diabetes Obes. Metab. 2007. - Vol. 9 (3). - P. 408-417.

238. McMurray, J.J. Trends in hospitalization for the heart failure in Scotland Text. / J.J. McMurray, T. McDonagh, C.E. Morrison [et al.] // Eur. Heart J. -1993.-Vol. 14.-P. 1158-1162.

239. McMurray J., Stewart S. Epidemiology, aetiology, and prognosis of heart failure Text. / J.J. McMurray, S. Stewart // Heart. 2000. - Vol. 83. - P. 596602.

240. MERITHF study group. Effect of metoprolol CR/XL inchronic heart failure. Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERITHF) Text. //Lancet. 1999. - Vol. 353. - P.2001-2007.

241. Meiler, S.E.L. Diastolic timpe in congestive heart failure Text. / S.E.L. Meiler, H. Boundoulas, D.V. Unverforth // Am. Heart. J. 1987. - Vol. 114. N5. -P. 1192-1198.

242. Mohacsi, P. The Swiss Heart Falure Registry Text. / P. Mohacsi, S. Zbinden, O.M. Hess // Eur. Heart J. 2000. - Vol.21. - P.2874.

243. Murdoch, D.R. Cardiac cachexia lean and mean Text., / D.R. Murdoch, J.J.V. McMurray // Eur. Heart J. - 1999. - Vol. 20. - P. 1609-1611.

244. Nerbrand, C.H. Cardiovascular mortality and morbidity in seven counties in Sweden in relation to water hardness and geological settings Text. / C.H. Nerbrand, K. Svärdsudd, J. Ekland [et al.] // Eur. Heart. J. 1992. - Vol.13. -P.721-727.

245. Nurminen, M. Effects of intervention on the cardiovascular mortality of worcers exposed to carbon disulfide a 15 year follow up Text. / M. Nurminen, S. Hernberg // Brit. J. Industr. Med. 1985. - Vol. 42. N1. - P. 32-36.

246. Olsen N. Diagnostic test in Reynaud's phenomena in workers exposed to vibration: a compative study Text. / N. Olsen // Brit. J. Industr. Med. 1988. -Vol. 45. N6.-P. 426-430.

247. O'Meara, E. Anemia and heart failure Text. / E. O'Meara, C. Murphy, J.J. McMurray // Curr. Heart Fail. Rep. 2004. - Vol. 1(4). - P. 176-182.

248. Omoto, R. The development of real-time two-dimensional Doppler echocardiography and its clinical significance in acquired valvular regurgitation Text. / R. Omoto, J. Jokote, S. Takamoto // Jap. Heart. J. 1988. - Vol. 25. - P. 325-340.

249. Packer, M. Consensus reccomendations for the management of chronic heart failure Text. / M. Packer, J.N. Cohn, W.T. Abacham, [et al.] // Am. J. Card. -1999.-Vol. 83.-P. 1A-38A.

250. Packer, M. Withdrawal of digoxin from patient with chronic heart failure treated with angiotensin-converting-enzyme ingibitors. RADIANCE Study Text. / M. Packer, M. Gheorghiade, J.B. Young, [et al.] // N. Engl. J. Med. 1993. -Vol. 329.-P. 1-7.

251. Page, J. Consumption of NSAIDs and the development of congestive heart failure in eldery patients: an underrecognized public health problem Text. / J. Page, D. Henry // Arch. Intern. Med. — 2000. — Vol.27. — P.777-784.

252. Palmer, B. Plasma aldosterone levels during hospitalization are predictive of survival post-myocardial infarction Text. / B. Palmer, A.P. Pilbrow, C.M. Frampton, [et al.] // Eur. Heart J. 2008. - Vol. 29. - P. 2489-2496.

253. Pfeffer, M.A. Uncertainty in the treatment of anemia in chronic kidney disease Text. / M.A. Pfeffer, S.D. Solomon, A.K. Singh, P. Ivanovich, J.J. McMurray // Rev. Cardiovasc. Med. 2005. -№6. Suppl 3. - S.35-41.

254. Piispanen R. Water hardness and cardiovascular mortality in Finland Text. // Environmental Geochemistry and Health. 1993. - Vol. 15. - P. 201-208.

255. Pitt, B. Randomised trial of losartan versus Captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE) Text. / B. Pitt, R. Segal, F.A. Martinez, [et al.] // Lancet. 1997. -Vol. 349 (9054). - P. 747-452.

256. Pories, W.J. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus Text. / W.J. Pories, M.S. Swanson, K.G. MacDonald, [et al.] // Ann Surg. 1995. - Vol. 222. - P. 339-350.

257. Punsar, S. Drinking water quality and sudden death: observations from West and East Finland Text. / S. Punsar, M.J. Karvonen // Cardiology. 1979. - Vol. 64. - P. 24-34.

258. Rettsma, J.B. Increase in hospital admission rates for heart failure in the Netherlands 1980-1993 Text. / J.B. Rettsma, A. Mosterd, A.J.M. De Craen [et al.] // Heart. 1996. - Vol.76. - P.388-392.

259. Rheumatic fever and rheumatic heart disease Text. // World Health Organ. Tech. Rep. Ser. 2004. - Vol. 923. - P. 1-122.

260. Rubenowitz, E. Magnesium in drinking water in relation to morbidity and mortality from acute myocardial infarction Text. / E. Rubenowitz, I. Molin, G. Axelsson [et al.] // Epidemiology. 2000. - Vol. 11. - P. 416-421.

261. Rylander, R. Magnesium and calcium in drinking water and cardiovascular mortality Text. / R. Rylander, H. Bonevik, E. Rubenowitz // Scand. J. Work. Environ. Health. 1991. - Vol. 17. -P. 91-94.

262. Sakamoto, T. Effects of early statin treatment on symptomatic heart failure and ischemic events after acute myocardial infarction in Japan Text. / T. Sakamoto, S. Kojima, H. Ogawa, [et al.] // Am. J. Cardiol. 2006. - Vol. 97. - P. 1165-1171.

263. Sanchez, M.A. Prevention and Treatment of Congestive Heart Failure in Diabetic Patients Text. / M.A. Sanchez // Rev. Esp. Cardiol. 2002. - Vol. 55. -P. 1083-1087.

264. Schocken, D.D. Prevalence and mortality rate of congestive heart failure in United States Text. / D.D. Schocken, M.I. Arrieta, P.E. Leaverton [et al.] // JACC. 1992. - Vol. 2. - P. 301-306.

265. Shalev, V. Continuation of statin treatment and all-cause mortality: a population-based cohort study Text. / V. Shalev, G. Chodick, H. Silber, [et al.] // Arch. Intern. Med. 2009. - Vol. 169. - P. 260-268.

266. Singh, G. Consequences of increased systolic blood pressure in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis Text. / G. Singh, J.D. Miller, D.M., Huse [et al.] // J. Rheumatol. 2003. - Vol. 30(4). - P. 714-719.

267. Singer, R.B. Symptomatic and incipient congestive heart failure the SOLVD experience Text. / R.B. Singer // J Insur Med. - 1993. - Vol. 25(2). - P. 142148.

268. Smooke S., Horwich T.B., Fonarow G.C. Insulin-Treated Diabetes is Associated With a Marked Increase in Mortality in Patients With Advanced Heart Failure Text. / S. Smooke, T.B. Horwich, G.C. Fonarow // Am. Heart J. 2005. -Vol. 149(1).-P. 168-174.

269. Smith, W.C. Coronary heart disease and water hardness in Scotland—is there a relationship? Text. / W.C. Smith, I.K. Crombie // J. Epidemiol. Community Health. 1987. - Vol. 41. - P. 227-228.

270. Solway, S. Qualitative systematic overview of the measurement properties of functional walk tests in the cardiorespiratory domain Text. / S. Solway, D. Brooks, Yu. Lacasse, S. Thomas // Chest. 2001. - Vol. 119, № 1. - P.256-270.

271. Spatch G. Hertzinsuffizienz Text. / G. Spatch. Berlin: W. Gruyter, 1988. -181 s.

272. Spirito, P. Noninvasive assessment of left ventricular diastolic function: Comparative analysis of Doopler echocardiographic techniques Text. / P. Spirito, BJ. Maron, R. Bonow // Am.J.Coll.Cardiol. 1986. - Vol. 7. - P. 518519.

273. Stellbrink, C. Impact of cardiac ^synchronisation therapy using hemodynamically optimized pacing on ventricular conduction disturbances Text. / C. Stellbrink, O.A. Breithardt, A. Franke, [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. -Vol. 38.-P. 1957-1965.

274. Stewart S., Mclntyre K., Capewell S., et al. Heart failure in a cold climate: seasonal variation in heart failure-related morbidity and mortality Text. / S.i

275. Stollerman J.H. Rheumatic fever Text. / J.H. Stollerman // Lancet. 1997. -Vol. 349.-P. 935-942.

276. Storstein, L. How should changes in life-style be measured in cardiovascular disease? Text. / L. Storstein // Am. Heart J. 1987. - Vol. 114 (1). - P. 210-212.

277. Stratton, J.R. Fate of left ventricular thrombi in patients with remote myocardial infarction or idiopathic cardiomyopathy Text. / J.R. Stratton, J.W. Nemanich, K.A. Johannessen, A.D. Resnick // Circulation. 1988. - Vol. 78 (6). -P. 1388-1393.

278. Tavazzi L. Epidemiological burden of heart failure Text. / L. Tavazzi // Heart. 1998. - Vol.79. Suppl. S. - P.6-9.

279. Tavazzi L. Ventricular pacing: a promising new therapeutic strategi in heart failure. For whom? Text. / L. Tavazzi // Eur. Heart. J. 2000. - Vol. 21. - P. 1211-1214.

280. Tearlink, J. An overview of contemporary etiologies of congestive heart failure Text. / J. Tearlink, S.Z. Goldchaber, M.A. Pfeiffer // Am. Heart J. 1991. - Vol. 121. №6.-P. 1852-1853.

281. The ACTIVE Writing Group on behalf of the ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulants for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopedogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular

282. Events (ACTIVE W): a randomized controller trial Text. // Lancet. 2006. -Vol. 367.-P. 1903-1912.

283. The beta-blockers evaluation of survival trial investigation. A trial of the beta-blockers bucindolol in patients with advanced chronic heart failure Text. // N. Engl. J. Med. 2001. -Vol. 344. - P. 1659-1667.

284. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patient with heart failure Text. // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 316.-P. 1429-1435.

285. The Hepatic Stellate Cell Text. // Semin Liver Dis. / Ed. by Friedman S.L. -N.Y.: Thieme, 2001. P. 307-452.

286. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the treatment of heart failure Text. // Eur. Heart J. 2001. - Vol.22. - P. 1527-1560.

287. Thomas, H. A cholesterol paradox in congestive heart failure survival? Text. / H. Thomas, J.B. Muhlestein, J.F. Carlquist, [et al.] // J. Am. Call. Cardiol. 2005. - Vol. 45 (suppl. A). - P. 1933-1940.

288. Tilson, L. Cost-effectiveness of spironolactone in patients with severe heart failure Text. / L. Tilson, B. McGowan, M. Barry // IJMS. 2003. - Vol. 172. N2.-P. 70-72.

289. Turner, D.A. Cost-effectiveness of a disease management programme for secondary prevention of coronary heart disease and heart failure in primary care Text. / D.A. Turner, S. Paul, M.A. Stone, et al. // Heart. 2008. - Vol. 94. - P. 1601-1606.

290. Uemura, K. Trends in cardiovascular disease mortality in industrialized countries since 1950 Text. / K. Uemura, Z. Pisa // World Health Stat. Q. 1988. -Vol. 41.-P. 155-178.

291. Vahanian, A. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology Text. / A. Vahanian, et al. // Eur. Heart J. 2007. - Vol. 28. N2.-P. 230-268.

292. Van Walraven, C. Oral anticoagulants vs aspirin in nonvalvular atrial fibrillation: an individual patient meta-analysis Text. / C. Van Walraven, R.G. Hart, D.E. Singer, [et al.] // JAMA. 2002. - Vol. 288. - P. 2141-2448.

293. Vartiainen, E. Cardiovascular risk factor changes in Finland, 1972-1997 Text. / E. Vartiainen, P. Jousilahti, G. Alfthan, et al. // Int. J. Epidemiol. 2000. -Vol. 29.-P. 49-6.

294. Veasy, L.G. Persistence of acute rheumatic fever in the intermountain area of the United States Text. / L.G. Veasy, L.Y. Tani, H.R. Hill // J. Pediatr. 1994. -Vol. 124.-P. 9-16.

295. Vinson, J.M. Early readmission of elderly patients with congestive heart failure Text. / J.M. Vinson, M.W. Rich, J.C. Sperry, et al. // J. Am. Geriatr. Soc. -1990. -Vol.38. -P.1290-1295.

296. Wallach, J. Rheumatic heart disease Text. / J. Wallach, E.F. Borgatta, A.A. Angist Springfild, 1962. - 123 p.

297. Wang, T.J. Multiple biomarkers for the prediction of first major cardiovascular events and death Text. / T.J. Wang, P. Gona, M.G. Larson, [et al.] // N. Engl. J. Med. 2006. - Vol. 355 (26). - P.2631-2639.

298. Williamson, L. Difficulties in diagnosing acute rheumatic fever arthritis may be short lived and carditis silent Text. / L. Williamson, P. Bowness, A. Mo wat, [et al.] // BMJ. 2000. - Vol. 320. - P. 362-365.

299. Wilmshurst, P. Temperature and cardiovascular mortality Text. / P. Wilmshurst // BMJ. 1994. - Vol. 309. - P. 1029-1230.1. Mh'1

300. Wolf, P.A. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingem study Text. / P.A. Wolf, R.D. Abbott, W.B. Kannel // Stroke. -1991. Vol. 22. - P. 983-988.

301. Wyrwich, K.W. Linkingclinical relevance and statistical significance in evaluating intra-individual changes in health-related quality of life Text. / K.W. Wyrwich, N.A. Nienaber, W.M. Tierney, F.D. Wolinsky // Med. Care 1999. -Vol. 37.-P. 469-478.

302. Yusuf, S. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left ventricular systolic function: the CHARM- Preserved trial Text. / S. Yusuf, M. Pfeffer, K. Swedberg, [et al.] // Lancet. 2003. - Vol. 362. - P. 777781.

303. Zhang, Q. Difference in long-term clinical outcome after cardiac resynchronisation therapy between ischaemic and non-ischaemic aetiologies of heart failure Text. / Q. Zhang, J.W.-H. Fung, J.Y.-S. Chan, [et al.] // Heart. -2009.-Vol. 95.-P. 113-118.

Оглавление диссертации Калягин, Алексей Николаевич :: 2009 :: Иркутск

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Калягин, Алексей Николаевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Калягин, Алексей Николаевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций