Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Факторы риска повторного суицидального поведения женщин с умеренно выраженными и тяжелыми депрессивными расстройствами

На правах рукописи

Лапин Игорь Александрович

«ФАКТОРЫ РИСКА ПОВТОРНОГО СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННЫМИ И ТЯЖЕЛЫМИ ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ»

Специальность: 14.00.18-психиатрия (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в отделении суицидологии Московского научно-исследовательского института психиатрии Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

В.Ф. Войцех

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

С.А. Овсянников Д.Ю. Вельтшцев

Ведугцая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится®.0 &.2005 в 14 часов на заседании диссертационного совета Д, 208 044.01 при Московском научно-исследовательском институте психиатрии МЗ РФ (107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул. Потешная, д. 3).

Автореферат разослан 2005

Учетный секретарь диссертационного совета,

кандидат мед наук Т. В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования

Одной из важных медико-социальных проблем современного общества ВОЗ выделяет проблему самоубийств (R F Diekstra, 1996) Только за последнее десятилетие в России отмечено увеличение распространенности суицидов до 4556 случаев на 100 тыс населения в год, а в отдельных регионах и группах населения - до 90 и более (Ю. А. Александровский, 2001, Б С. Положий, 2001, П И. Юнацкевич, И В Гилинский, 1999) На сегодняшний день общепризнанно, что главным «поставщиком» самоубийств является депрессия (А Б. Смулевич, 2001, Н М. Жариков с соавт., 1997; В Н. Краснов, 1989, D. Lester, 1998) Она считается причиной 70% всех совершенных самоубийств (Ф. Дж Яничак, Дж М Дэвис, Ш X. Прескорн и др., 1999; D G. Jacobs, 1999). В настоящее время наблюдается рост числа завершённых суицидов, особенно среди женщин (Т. Б Дмитриева, 1998) Кроме того, женщины в 2 - 4 раза чаще мужчин предпринимают незавершенные суицидальные действия (М А Лапигосий, С В Ваулин, 2000; А А Лопатин, 2000, S S. Canetto, I. Sakmofsky, 1998; В Larsson, Т Ivarsson, 1998, М Гельдер, Д. Гет, Р. Мейо, 1997, D. Lester, 1997; R F W Diekstra, 1996), предпочитая приём больших доз медикаментов (М. А. Лапицкий с соавт., 2004, Т Б Дмитриева, 1998) Учитывая тот факт, что значительная часть суициденшв попадает в поле зрения психиатрической службы только после совершения аутоаг-рессивных действий, весьма актуальной становится диагностика аффективных расстройств с целью оказания им более качественной помощи в постсуицидальном периоде и построения более эффективной системы превенции повторных суицидальных действий. Повторные суицидальные попытки являются серьезной проблемой По данным Р Шейдера (1998) повторы, с временным интервалом до 3-х лет, предпринимают от 20 до 60 процентов парасуицидентов, что резко увеличивает и без того высокую смертность от самоубийства. Однако, достаточно надежных критериев прогноза повторной суицидальной попытки пока не выработано (Таппеу В., 1995)

Цель диссертационной работы

Выявить факторы риска повторных суицидальных попыток у женщин со средними и тяжелыми эндогенными депрессивными расстройствами с учетом клинико-социальных, психопатологических, суицидологических и клинико-психологических характеристик и разработать систему профилактики повторной инцидентности самоубийства.

Задачи исследования:

1 Определить клинико-психопатологические и патопсихологические особенности расстройств депрессивного спектра у женщин, совершивших суицидальные попытки путем самоотравления

2 Исследовать социально-психологические (мотивацию, динамику возникновения антивитальных идей, уровень социальной дезадаптации) факторы суицидального поведения у женщин с эндогенными депрессивными расстройствами средней и тяжелой степени

3 Изучить терапевтическую динамику психопатологических расстройств в постсуицидальном периоде.

4 Выявить факторы риска и прогноза повторных суицидальных попыток у женщин, страдающих депрессией средней и тяжелой степени.

5 Разработать систему профилактики повторных суицидальных попыток у женщин с эндогенными депрессивных расстройствами.

Научная новизна:

Впервые проведено сравнительное исследование клинической картины пре- и постсуицидального периодов у женщин, страдающих эндогенными депрессивными расстройствами средней и тяжелой степени с однократными и повторными самоотравлениями Впервые комплексно проанализированы клинико-социальные, психопатологические, суицидологические и клинико-психологические факторы формирования повторного суицидального поведения у этой категории бдльных Впервые выявлены предикторы повторных суици-

дальных попыток. Разработаны меры профилактики повторных суицидальных действий у больных с выраженными депрессивными расстройствами

Практическая значимость:

Полученные данные позволяют разработать систему эффективной превенции повторного суицидального поведения у женщин с эндогенными депрессивными расстройствами средней и тяжелой степени, расширить возможности психопатологической и патопсихологической квалификации аффективных нарушений в рамках суицидальных проявлений. Это будет способствовать своевременному распознаванию таких состояний, определению объема и тактики лечебных мероприятий, обеспечению преемственности ведения суицидентов на всех этапах оказания помощи. Результаты исследования облегчают решение дифференциально-диагностических и лечебно-профилактических задач, возникающих при оказании специализированной помощи депрессивным больным с попытками самоубийства. Учет результатов настоящего исследования имеет большое значение для совершенствования и развитая суицидологической службы в психоневрологических стационарах и диспансерах

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в деятельность «острого» женскою суицидологического отделения № 4 Московской городской клинической психиатрической больницы им Ганнушкина, отделения № 6 Ярославской областной клинической психиатрической больницы, суицидологического кабинета Ярославского областного психоневрологического диспансера, а также используются для преподавания на Факультете усовершенствования врачей Ярославской медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на заседании проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского научно-исследовательского института психиатрии МЗ РФ 23 декабря 2004

Публикации.

Результаты исследования отражены в 7 опубликованных научных статьях

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы Материалы диссертации изложены на . страницах машинописного текста, включая таблиц, графиков, иллюстрирующих содержание работы Указатель литературы содержит список 349 работ, из них - 67 отечественных и 282 зарубежных авторов

Объект исследования.

Клинико-психопатологически и клинико-психологически обследованы 85 женщин в возрасте от 16 до 60 лет (средний возраст 35,0+1,4), выживших после суицидальной попытки (самоотравление лекарственными препаратами), совершенной на высоте эндогенного депрессивного расстройства средней и тяжелой степени После суицидальной попытки все больные поступали в Ярославский областной центр дезинтоксикации, где осуществлялись реанимационные мероприятия и в течение 3-4 дней проводился курс дезинтоксикационной терапии В дальнейшем больные переводились в острое женское отделение Ярославской областной психиатрической больницы, где проводились клинический анализ состояния, изучение анамнестических данных, заполнялись: «Суицидологическая карта», шкалы депрессии и тревоги Гамильтона, шкала общего клинического впечатления (на 4 день после парасуицида, на 10, 20, 30 дни активного лечения) Состояние больных перед совершением суицидальной попытки оценивалось ретроспективно со слов близких и самих пациентов после выхода их из депрессивного состояния Тогда же проводилось патопсихологическое обследование, включающее исследование личности, оценку интеллектуальных, мнестических и астенических нарушений Катамнестическое наблюдение в течение 3-х лет проводилось на базе Кабинета амбулаторной суицидологической помощи Ярославского областного ПНД.

По диагнозам (МКБ-10) больные распределились следующим образом

• рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии с соматическими симптомами - 16 человек (18,8% от всех пациентов), текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами конгруэнгными аффекгу 11 больных (12,9%) и без психотических симптомов - 12 (13,1%),

• эпизод умеренной депрессии с соматическими симптомами - 11 человек (12,9%), эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами, конгруэнтными аффекту - 4 больных (4,7%), без них - 6 (7,1%),

• шизоаффективное расстройство депрессивный тип - 25 пациентов (29,4%).

В зависимости от повторности суицидальных попыток с учетом анамнеза и катамнеза все больные были разделены на 2 группы первую группу составили депрессивные больные (49 человек - 58,0% от всей выборки) с несколькими на протяжении жизни суицидальными попытками, вторую больные (36 человек -42,0%) с единичным парасуицидом Критерии исключения.

больные с умственной отсталостью, органическим поражением ЦНС (перинатального, травматического, инфекционного генеза), тяжелыми соматическими заболеваниями, алкогольной или наркоманической зависимостью, беременные и кормящие женщины.

Методы исследования:

1. Клинико-психопатологический

2 Клинико-анамнестический и клинико-катамнестический 3. Психометрические шкалы:

• шкала депрессии Гамильтона (HDRS) (17 пунктов);

• шкала тревоги Гамильтона (HARS) (14 пунктов),

• шкала общего клинического впечатления (CGI),

• Миннесотский многофакторный личностный опросник (ММР1) (566 вопросов),

• тест интеллекта «Домино» (Б 48),

• проба выраженности астении «Сложное кодирование»,

• 9-ый субтест ТБГ для оценки мнестических нарушений 4 Клинико-статистический

На каждую больную нами заполнялась «Суицидологическая карта», разработанная в суицидологическом центре Московского НИИ психиатрии (А Г Амбрумова и В А Гихоненко, 1978)

Результаты исследования:

В клиническом аспекте пациенты обеих групп, как с единственной, так и с несколькими суицидальными попытками (без достоверных различий) характеризовались высокой наследственной отягощенностью по аффективной патологии (у 43,5% обследованных), алкоголизму (38,8%), шизофрении (20,0%), психопатии (30,6%), суицидам в семье (17,6%) Среди обследованных отмечен высокий процент лиц с акцентуациями характера (96,5%), особенно с проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности (61,2%), и усугубление заострений характера в пресуициде. Для всего контингента больных были характерны наличие умеренных (34,1%) и тяжелых (65,9%) депрессивных расстройств; отсутствие апатического аффекта, присутствие в структуре депрессивного симптомокомплекса раздражительности (50,6%), факультативной (57,6%) и полиморфно-факультативной (40,0%) симптоматики, частое превалирование факультативной симптоматики над собственно депрессивной (32,9%); достаточно часто (49,4%) отмечалась диссоциация депрессивного симптомокомплекса, в том числе в депрессивной триаде, когда тоска сочеталась с психомоторным возбуждением (38,8%).

Выявились некоторые различия по группам, так, среди пациентов с несколькими суицидальными попытками преобладали лица с шизоаффективным расстройством и с умеренным депрессивным эпизодом с соматическими сим-

птомами в рамках рекуррентного депрессивного расстройства, в го время как у пациентов с единс геенной суицидальной попыткой достоверно преобладали тяжелые депрессии без психотических симптомов в рамках депрессивного эпизода (таблица 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по диагнозам с одной и несколькими суицидальными

попытками.

Пациенты с несколькими суицидальными попытками п=49 Пациенты с единственной суицидальной попыткой п=36 Р В целом по выборке

Депрессивный эпизод тяжелый с психотическими симптомами 2,0% 8,3% 0,2593 4,7% 7,1%

без психотических симптомов 2,0% 13,9% 0,0371

умеренный с соматическими симптомами 8,2% 19,4% 0,1323 12,9%

Рекуррентное депрессивное расстройство тяжелый с психотическими симптомами 14,3% 11,1% 0,6652 12,9%

без психотических симптомов 14,3% 13,9% 0,9584 14,1%

умеренный с соматическими симптомами 24,5% 11,1% 0,1222 18,8%

Шигюаффек-тивное расстройство депрессивный тип 34,7% 22,2% 0,1976 29,4%

Достоверных различий по степени тяжести депрессии между группами не выявлено Однако у пациентов с несколькими суицидальными попытками был несколько выше удельный вес депрессивно-бредовых синдромов, в то время как у пациентов с единственной суицидальной попыткой чаще встречались непсихотические формы депрессивных синдромов (таблица 2)

Таблица 2

Распределение депрессий по степени тяжести у пациентов с одной и несколькими суицидальными попытками

Пациенты с несколькими суицидальными попытками п=49 Пациенты с единственной суицидальной попыткой п=36 Р В целом по выборке

Средняя 32,7% 36,1% 0,7448 34,1%

Тяжелая беч психотических симптомов 24,5% 30,6% 0,5335 27,1%

Тяжелая с психотическими симптомами конгруэнтными аффекту 20,4% 19,4% 0,9096 20,0%

Тяжелая с психотическими симптомами неконгруэнтным и аффекту 22,4% 13,9% 0,3245 18,8%

Достоверных различий по ведущему аффекту между группами также не было Группа с повторными суицидами отличалась от пациентов с единственной суицидальной попыткой несколько большей представленностью тоскливо-тревожных депрессий и депрессий с раздражительностью (таблица 3).

Таблица 3.

Распределение депрессий по доминирующему аффекту у пациентов с одной и несколькими

суицидальными попытками

Пациенты с несколькими суицидальными по-пыгками п=49 Пациенты с единственной суицидальной попыткой п=36 Р В целом по выборке

тоска 49,0% 61,1% 0,2718 54,1%

тревога 8,2% 8,3% 0,9868 8,?%

тоскливо-тревожный 42,9% 30,6% 0,2509 37,6%

наличие раздражительности 53,1% 47,2% 0,5923 50 6%

У 29 (59,2%) пациентов с повторными суицидальными попытками в структуре депрессивного симптомокомплекса определялось наличие факулыа-тивной симптоматики У 16 (32,7%) пациентов имела место депресонализация (аутопсихическая у 14-28,6%, аллопсихическая у 10-20,4%, соматопсихическая у

6-12,2% больных) Ипохондрические нарушения небредового уровня присутствовали у 6 (12,2%) больных. Идеаторные навязчивости - у 15 (30.6%) человек (навязчивые опасения - у 10-20,4%, сомнения - у 7-14,3%, представления у 36,1%, навязчивые влечения и страх сойти с ума отмечены у одной пациентки) Бредовые идеи, конгруэнтные аффекту, выявлялись у 17 (34,7%) больных (бред самоуничижения, самообвинения - у 15-30,6%, ипохондрический - у 2-4,1%), неконгруэнтный бред - у 10 (20,4%) (бред отношения 5-10,2%, особого значения

7-14,3%, инсценировки 3-6,1%, преследования 4-8,2%, воздействия 4-8,2%, ревности 2-4,1%, физического ущерба 2-4,1%, открытости 1-2,0%, манихейский 12,0%) У 26 (53,1%) пациентов этой группы регистрировались псевдогаллюцинаторные нарушения (у 1-2,0% зрительные, у 5-10,2% слуховые императивные, у 5-10,2% комментирующие, у 4-8,2% угрожающие, у 2-4,1% уничижительные)

В группе пациентов с единичной суицидальной попыткой наличие факультативной симптоматики определялось у 20 (55,6%) человек У 6 (16,7%) пациентов имела место депресонализация (аутопсихическая у 5-13,9%, аллопсихическая у 5-13,9%, соматопсихическая у 2-5,6%) Ипохондрические нарушения небредового уровня присутствовали у 8 (22,2%) больных. Обсессии- у 6 (16,7%) человек (навязчивые опасения - у 4-11,1%, сомнения - у 4-11,1%, представления - у 1-2,8%) Бредовые идеи конгруэнтные аффекту выявлялись у 8 (22,3%) больных (бред самоуничижения, самообвинения - у 6-16,7%, ипохондрический - у 25,6%), некогруэнтный бред - у 4 (11,1%) (бред отношения 3-8,3%, особого значения 3-8,3%, преследования 3-8,3%, воздействия 2-5,6%). У 5 (25,0%) пациентов этой группы регистрировались псевдогаллюцинаторные нарушения (у 12,8% зрительные, у 2-5,6% слуховые императивные, у 4-11,1% комментирующие, у 1-2,8% уфожающие, у 1-2,8% уничижительные)

По наличию в структуре депрессий факультативных симптомов группы достоверно не различались. Как тенденцию, можно отметить больший удельный

вес практически всех факультативных симптомов у больных с повторными суицидальными попытками (это касается дсперсонализационных нарушений, обсес-сий, бредовых идей (как конгруэнтных аффекту, так и неконгруэнтных), галлюцинаций, за исключением небредовой ипохондрии, которая была больше представлена в группе пациентов с единственной суицидальной попыткой

У 15 (30,6%) пациентов с несколькими суицидальными попытками, а у больных с единственной суицидальной попыткой в 13 (36,1%) случаях наблюдалось преобладание факультативных депрессивных признаков (деперсонализации, обсессии, сенестоипохондрические нарушения, бред, галлюцинации) над облигатными, что обуславливало дисгармоничность депрессий Достоверных различий по выраженности факультативной симптоматики между группами не было, но более трети суицидальных депрессий протекали с превалированием факулыагивой симптоматики

У 26 человек (53,1% от 49 пациентов с несколькими суицидальными попытками) и у 16 (44,4% от 36 пациентов с единственной суицидальной попыткой) имела место диссоциация депрессивного синдрома Тоска и возбуждение сочетались у 20 (40,8%) пациентов с повторными суицидальными попытками и у 13 (36,1%) с однократным парасуицидом, тревога с заторможенностью имела место у 3 (6,1%) и у 2 (5,6%) соответственно, сонливость при депрессии диагностировалась у 3 (6,1%) и у 2 (5,6%), повышенный аппетит и депрессия у 5 (10,2%) и у 2 (5,6%), а прибавка массы тела и депрессия у 4 (8,2%) и у 1 (2,8%) соответственно Достоверных различий по наличию и виду диссоциации депрессивного симптомокомплекса между группами не было Около половины суицидальных депрессий протекали с диссоциацией, причем чаще всего встречалось сочетание тоски и психомоторного возбуждения.

Оценка пресуицидального состояния проводилась ретроспективно со слов самих пациентов после выхода из депрессии и их близких Средние показатели но шкале самооценки депрессии Гамильтона (ШЖ5) соответствовали тяжелой депрессии (27,611,1 баллов для пациентов с несколькими на протяжении жизни суицидальными попытками и 26,6+1,0 для пациентов с единственным парасуицидом Достоверных отличий между группами не выявлено Наиболее выра-

женными симптомами у пациентов, как по общей выборке, так и по группам (без достоверных различий) были «жжение настроения (средний балл по выборке составил 3,6+0,05), суицидальные намерения (3,8+0,05), пресомнии (1,5+0.1). интрасомнии (1,6+0,1), утрата работоспособности и активности (2,6+0,1), общие соматические симптомы (1,5+0,1) Менее всего депрессии характеризовались наличием психомоторной заторможенности (средний балл по выборке 1,0+0,1) и потери массы тела (1,1+0,1)

В постсуицидальшм периоде на фоне проводимого лечения шло резкое снижение выраженности депрессии Уже на 4 день после суицидальной попытки (в целом по выборке) средняя тяжесть депрессии снизилась с тяжелого до легкого уровня - 14,5+0,7 баллов 1ГО1(5 Редукция симптоматики быстрее всею отмечалась по подшкалам' «снижение массы тела» - с 1,1+0,1 балла в пресуициде до 0,08+0,03 на 4 день и практически до полной редукции - 0,06+0,03 на 30 день лечения (на 95%), «нарушения сна» (интрасомния - с 1,6+0,1 в пресуициде до 0,4+0,1 на 4 день и 0,1+0,04 - на 30 день лечения (на 92%); постсомния с 1,2+0,1 в пресуициде до 0,3+0,06 на 4 день и 0,1+0,04 - на 30 день лечения (на 92%), пресомния с 1,5+0,1 в пресуициде до 0,4+0,1 на 4 день и 0,1+0,04 - на 30 день лечения (на 89%), «суицидальные тенденции» с 3,8+0,05 в пресуициде до 1,2^0,1 на 4 день и 0,4+0,1 - на 30 день лечения (на 89%), и «ажитация» - с \,3±0,2 в пресуициде до 0,5+0,1 на 4 день и практически до полной редукции - 0,2^0,06 на 30 день лечения (на 83%)

Медленнее всего обратному развитию подвергались «ипохондрическая симптоматика» с 1,6+0,1 в пресуициде до 0,7+0,1 на 30 день лечения (на 59%), «генитальные симптомы» с 1,3 + 0,1 в пресуициде до 0,5^0,1 на 30 день лечения (на 61%); и «общие соматические симптомы» - с 1,5+0,1 в пресуициде до 0,6+0,1 на 30 день лечения (на 63%).

Закономерность, выявленная при анализе шкалы депрессии Гамильтона, распространялась и на результаты по шкале тревоги (НА118) В иресуицидаль-ном периоде в среднем в обеих группах ошечался высокий уровень тревоги (30,9+0,8) Наиболее выраженными симптомами по НЛК5 у парасуицидентов были: депрессивное настроение (средний балл по выборке составил 3,0+0,1), на-

пряжение (2,84), 1), тревожное настроение (2,6+0,1) Менее всего депрессии характеризовались наличием страхов (1,6+0,2), гастроинтестинальных (1,6+0,1) и мочеполовых (1,5+0,1) симптомов

На фоне проводимого лечения уже на 4 сутки состояние характеризовалось снижением выраженности тревожной симптоматики (средний балл по выборке - 18,3+0,9) Быстрее всего по НА!^ редуцировались- «инсомния» с 2,4+0,1 в пресуициде до 0,6+0,1 на 4 день и практически до полной редукции - 0,2+0,1 на 30 день лечения (на 94%), «респираторные симптомы» - с 1,8+0,1 в пресуициде до 0,84), 1 на 4 день и практически до полной редукции - 0,3+0,1 на 30 день лечения (на 87%) и «сердечно-сосудистые симптомы» - с 2,4+0,1 в пресуициде до 1,3_Н),1 на 4 день и 0,410,1 на 30 день лечения (на 85%)

Медленнее всего обратному развитию подвергались' чувство напряжения - с 2,8+0,1 в пресуициде до 1,2+0,1 на 30 день лечения и тревожное настроение с 2,6-0,1 в пресуициде до 0,9+0,1 на 30 день лечения (на 65%)

С высоким риском повторения суицидальной попытки коррелировали:

1, более ранний возраст начала заболевания (средний возраст начала заболевания у пациентов с несколькими суицидальными попытками составил 24,8+1,6 лет, а у пациентов с единственным парасуицидом 31,5+2,3, р=0,0156);

2 наличие депрессивных эпизодов в анамнезе (депрессивные эпизоды в анамнезе были зарегистрированы у 79,6% пациентов с несколькими суицидальными попытками и у 52,8% пациентов с единственным парасуицидом; р=0,0104);

3. ранний суицидальный опыт (средний возраст первой суицидальной попытки у пациентов с несколькими суицидальными попытками составил 26,9+1,7 лет, а у пациентов с единственным парасуицидом - 38,3+2,5 лет, р=0,0002),

4 суицидальные попытки в анамнезе (75,5% больных с несколькими суицидальными попытками уже имели суицидальный опыт, среднее число суицидальных попыток составило 2,210,2),

5 более медленная редукция практически всех тревожно-депрессивных и соматовегетативных симптомов с тенденцией затягивания приступа на амбулаторном или субклиническом уровне У пациентов с повторными суицидальными попыгками в отличие от больных с единичной попыткой уже на 10 день после суицидальной попытки обнаруживалось статистически достоверное отставание в редукции депрессивной симптоматики по подшкалам III) 115 «Депрессивное настроение» (р-0,0199), «Работоспособность и активность» (р~0,0056), и тревожной симптоматики по подшкалам НАИ-Б «Интеллектуальные нарушения» (р=0,0096) и «Мочеполовые симптомы» (р=0,0414) На 30 сутки достоверные отличия наблюдались по подшкалам «Депрессивное настроение» (р=0,0001), «Суицидальные намерения» (р~0,0406), «Заторможенность» (р 0,0260), «Психическая тревога» (р~0,0136), «Желудочно-кишечные соматические симптомы» (р 0,0359) По подшкалам НА КБ «Тревожное настроение» (р^0,0096), «Чувство напряжения» (р-^0,0187), «Страхи» (р=0,0232), «Депрессивное настроение» (р=0,0003), «Респираторные симптомы» (р=0,0181), «Мочеполовые симптомы» (р=0,0312), «Вегеташвные симптомы» (р=0,0136)

Данный вывод подтверждается результатами Кластерного анализа по методу К средних Показана клиническая неоднородность выборки на 30 день после суицидальной попытки (все обследованные разделились на две группы-кластера пациенты с высоким и пациенты с низким уровнем остаточной симптоматики) (рис 1)

Кластерный анализ по методу К средних данных клинических ткал НОЯБ и НАЯБ на 30 день после суицидальной попытки

Рис 1

4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

-о- Cluster 1

HARS5 HARS11 HDRS 3 HDRS 9 HDRS15 _D C|uster2 Variables

Факторный анализ остаточной (на 30 день после суицидальной попытки) симптоматики позволил выделить три варианта депрессивного симптомоком-плекса, связанные с наибольшим риском повтора суицидальных попыток:

1. соматизированнная депрессия с нарушениями сна по типу пре-, интра- и постсомний, с потерей в весе, мышечными, сердечнососудистыми, респираторными, желудочно-кишечными, вегетативными симптомами, с осознанием болезненное™ состояния, но с объяснением его причины внешними факторами,

2. тревожная (ажитированная) депрессия с чувством напряжения, страхами (сойти с ума или потерять над собой контроль) и соматическими проявлениями тревоги (мышечными, сенсорными, сердечно-сосудистыми, респираторными и вегетативными);

Plot of Means for Each Cluster

HARS5 HARS11 HDRS3 HDRS9 HDRS15 Variables

3 тоскливая депрессия с заторможенностью, снижением либидо,

чувством вины, снижением работоспособности и активности, соматическими симптомами (желудочно-кишечными, тяжестью в конечностях, спине или голове, мышечными болями, чувством утраты энергии или упадка сил) и ипохондрической настроенностью.

Характерно, что во всех 3-х вариантах присутствуют соматовегетативные нарушения.

По данным регрессионного анализа выделены комплексы клинических предикторов повтора, подавленность, безнадежность, беспомощность, чувство собственной малоценности (по НОЯБ 1 - р=0,029б) и субъективное напряжение, раздражительность, беспокойство, тревога (по НОЯБ 10 - р=0,0067)

В клинико-социальном аспекте для всего контингента обследованных были характерны, высокий уровень семейного неблагополучия в детские годы с неупорядоченными отношениями в семье (у 63,5% обследованных), ранняя потеря родителей (32,9%), воспитание в неполной семье (47,1%), неадекватное воспитание (95,3%) (особенно с преобладанием антагонистических тенденций (40%) и излишней строгости (18,8%)); невысокий образовательный (81,1%) и профессиональный уровень (72,9%); безработица (57,7%) или занятость на малоквалифицированных работах (преобладали разнорабочие - 25,9% и работники сферы обслуживания - 22,4%) Значительная доля лиц никогда не состояли в браке или находились в разводе (56,5%) Не имели детей (38,8%) больных

Женщины с несколькими суицидальными попытками достоверно отличались от лиц с однократным парасуицидом:

• более молодым возрастом (на момент исследования средний возраст у пациентов с несколькими на протяжении жизни суицидальными попытками составил 32,6+1,5 года, а у парасуициденгов с единственной попыткой -38,3+2,5 года; р=0,0409),

• более низким профессиональным уровнем (81,6% пациентов с повторными суицидальными попытками имели низкий профессиональный уровень, 18,4% - средний и выше, а среди лиц с единственной суицидальной попыткой 61,1% пациентов имели низкий профессиональный уровень, 38,9% средний и выше, р=0,0386)

В суицидологическом аспекте для обеих групп суицидентов было характерно' наличие высказываний о возможности и-или желательности собственной смерти (у 71,8% по выборке), прощальные записки (15,3%), в которых звучали темы безысходности и отчаяния, связь суицидального конфликта с реальными жизненными обстоятельствами (62,4%); преобладание суицидальных попыток по типу протеста-мести (32,9%), отказа от жизни (29,4%), избегания ситуации (16,5%) и шантажа близких (14,1%),

У 33 (67,3%) человек с несколькими и у 20 (55,6%) - с единственной попыткой суицидальный конфликт сформировался под влиянием реальных жизненных обстоятельств (например, уход из семьи юи смерть супруг) У 16 (32,7%) пациентов с несколькими и у 16 (44,4%) больных с единственной попыткой - суицидальный конфликт возник под влиянием патологических переживаний (бредовые идеи самообвинения и самоуничижения) Таким образом, как у большинства пациентов с несколькими, так и большинства пациенюв с единственной суицидальной попыткой суицидальные действия чаще провоцировались реальными жизненными обстоятельствами, без достоверных различий между группами Тем не менее, удельный вес суицидов, обусловленных патоло-1ическими переживаниями был также велик Это позволяет утверждать, что своевременное и эффективное лечение депрессивных и депрессивно-бредовых синдромов могло, предотвратить попытку самоубийства.

Для пациентов, как с единственной, так и несколькими суицидальными попытками было характерно: наличие сезонности с пиком попыток в феврале (16,5%), совершение суицидальных действий в вечернее (54,1%) или утреннее время (25,9%), частая реализация суицидов в собственном жилище (88,2%)

Спектр препаратов, используемых при самоотравлении, отражает часто гу их использования в клинической практике Отмечена высокая доля (50,6%) смешанных самоотравлений (особенно с алкоголем - 29,4%) Преобладали средние по тяжести суицидальные попытки (49,4%) (с сопором в раннем постсуицидальном периоде, нарушением функции сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем, требующих срочного оказания медицинской помощи) Более легкие с медицинской точки зрения (без грубых нарушений сознания) суициды совершали лица с более легкими депрессивными состояниями, а тяжелые (с длительным коматозным состоянием, угнетением деятельности жизненно важных органов) попытки, при которых шансы спасения были минимальными чаще предпринимали лица с развернутыми депрессивно-бредовыми синдромами (таблица 4):

Таблица 4

Взаимосвязь угрозы для жизни суицидальной попытки и тяжести депрессии

Угроза для Тяжесть депрессии

жизни суицидальной попытки Средняя Тяжелая без психотических симптомов Тяжела* с психотическими симптомами конгруэнтными аффекту Тяжелая с психотическими симптомами не-конгруэнтиыми аффекту

легкая 48% 30% 18% 13%

средняя 45% 52% 53% 50%

тяжелая 7% 17% 29% 38%

В постсуицидальном периоде у пациентов обеих групп часто выявлялись те или иные психические и соматоневрологические осложнения (у 52,9% обследованных) и снижение интенсивности суицидального конфликта (у 67,1%)

С повторной инцидентностью суицидальных попыток коррелировали: • повторяющиеся однотипные острые или протрагированные психотравми-рующие ситуации, усугубляющие социальную дезадаптацию (наблюдались у 31 (73,8%) лиц с нескольким суицидальными попытками и у 5 (25,0%) с однократным парасуицидом, р=0,0375),

• отчетливая неспособность справиться с сохраняющейся психотравми-рующей ситуацией и повторным возникновением суицидальных тенденций (наблюдалась но данным катамнеза у 73,8% больных с несколькими на протяжении жизни суицидальными попытками с реализацией у 42,9% больных. У лиц с единственным парасуицидом суицидальный конфликт повторно возникал только у 25,0%, а его развитие не шло дальше мыслей о возможности собственной смерти, р=0,0375);

• большая выраженность и частота психических и соматоневрологических осложнений в постсуицидальном периоде (ранний постсуицидальный период был осложнен психорганическим синдромом у 46,9% пациентов с несколькими суицидальными попытками и у 25,0% с единственной попыткой парасуицида, р=0,0426);

• сохранность или замедленная редукция суицидального конфликта в постсуициде (суицидально-фиксированный вариант постсуицидального периода наблюдался у 24,5% пациентов с несколькими и только у 8,3% с единственной суицидальной попыткой, р=0,0461)

В клинико-психологическом аспекте депрессивные пациенты, как с одной, так и несколькими суицидальными попытками, характеризовались высоким уровнем общего, социального, физического, психологического и психического неблагополучия (высокие показатели по подшкале F - «острота состояния» теста MMPI). По подапкалам L и К выявлена психологическая обнаженность, высокая степень откровенности в изложении жалоб, что подтверждает взгляд на суицидальное поведение как на своеобразный «крик о помощи» В социальном плане парасуициденты характеризовались отчужденностью (повышение по подшкалам Se, SclA, SclB), недоверием (Ра, Pal, Si5) и одновременно зависимостью от окружающих (Dy, Mf6), разногласиями в семье (Pdl), пассивностью и неудовлетворенностью в сексе (Mf4) В физическом плане - ощущениями вялости и недомогания (НуЗ); в психологическом - эгоцентричностью, инфантилизмом (Es), слабостью волевой регуляции поведения (Sc2B), аморальностью (MOR),

комплексом неполноценности (Sil), сверхчувствительностью (Si4), ригидностью (Si3), ограниченностью личностных ресурсов адаптации (Es) В клиническом плане больным была свойственна депрессия (D, DEP, D-TSC), тревожность (MAS, T-TSC), психомоторное ускорение (Ма2), снижение памяти (после купирования депрессивной симптоматики пациентами воспроизводилось в среднем 12,0+0,4 слов из 20 возможных) и интеллекта (средние показатели по выборке 78,3+1,4 единиц IQ), склонность к алкоголизации (MAC), психотический характер реагирования (PSY) со злобностью и агрессивностью (S-TSC), часто с аутизмом и нарушениями мышления (A-TSC)

Суициденты с повторными суицидальными попытками достоверно отличались от больных с одиночной попыткой: более высоким уровнем социального (по подшкале SOC, р = 0,0068), физического (Si6, р = 0,0031) и психического (DEP, р - 0,0078) неблагополучия Это были лица с выраженной социальной дезадаптацией (А, р = 0,0337, Ca, р = 0,0008), глубоко переживающие свою отчужденность от общества (Pd4A, р = 0,0024), с высоким уровнем самоотчуждения (самостигматизации) (Pd4B, р = 0,00001) и социальной интроверсии (Si р - 0,0137, Sc, р = 0,0436,1, р = 0,0010). В психологическом плане лицам с повторными суицидами были присущи нарциссизм, обидчивость (гиперсензитивность) (Mfl, р - 0,0001), зависимость (Dy, р = 0,0156), острота реагирования (Ра2, р -0,0008), снижение толерантности к психическим нагрузкам (МаЗ, р = 0,0134; Pt, р = 0,0288), более выраженный комплекс неполноценности (Sil, р = 0 0043), психопатические отклонения (Pd, р = 0,0017), неумение и нежелание нести ответственность за свои поступки (Re, р = 0,0075; Mf5, р = 0,0405), бедность личностных ресурсов сопротивлению фрустрации (Sc2B, р = 0,0552), психастения (Pt, р = 0,0288), агрессия в отношении других (Ра, р = 0,0232) С повторной инцидентностью самоубийства также коррелировала озабоченность своим соматическим состоянием (Si6, р = 0,0031, Sc3, р = 0,0468) Важным психопатологическим признаком являлась выраженная субъективная депрессия (D, р = 0.0002, Dl, р - 0,0001, DEP, р = 0,0078; D-TSC, р = 0,0007) с тревогой (MAS, р = 0,05), умственной притупленностью (D4. р = 0,0006), снижением умственной трудо-

j

способности (отличия по пробе «Сложное кодирование» были достоверны, р = 0,0103), снижением памяти (по ТБ!, у пациентов с несколькими суицидальными попытками были выявлены более выраженные мнестические нарушения, р = 0,0513), интеллектуальным (выявлен более низкий уровень интеллекта у пациентов с повторными суицидами 74,1+1,7 баллов 10 против 84,1+2,3 (р = 0,0005) у лиц с единичной попыткой) и когнитивным обеднением (многие парасуициден-ты прямо жаловались на своеобразный депрессивный моноидеизм, наиболее отчетливо выраженный перед суицидальной попыткой), навязчивыми размышлениями пессимистического содержания (Г>5, р - 0,0008).

По данным регрессионного анализа выделены комплексные патопсихологические предикторы повтора (нарциссизм, комплекс неполноценности, гипер-сензитивность, вспыльчивость, личностный дискомфорт, ригидность, самоотчуждение и межличностная отчужденность, трудности в общении, подозрительность и недоверие по отношению к окружающим, озабоченность соматическими проблемами)

Выводы.

1 У женщин с эндогенными депрессивными расстройствами средней и тяжелой степени и суицидальными попытками самоотравления суицидальный конфликт формируется под влиянием как реальных жизненных обстоятельств, так и патологических переживаний У больных с повторными суицидальными попытками достоверно чаще выявляются конфликты, связанные с изменением жизненного стереотипа и собственной несостоятельностью, а у больных с однократными попытками - с тяжелыми психотравмами

2 Суицидальные тенденции у больных депрессиями с повторными попытками возникают как при повторяющихся однотипных психотравмах, так и при длительных субъективно неразрешимых психотравмирующих ситуациях У больных с единственной суицидальной попыткой провоцирующие факторы чаще носят временный характер и чаще отмечается сочетание ряда проблем, на фоне которых запуском суицидального действия служит случайное событие

3 Для больных, как с единственной, так и с несколькими суицидальными попытками характерны:

A) в клиническом аспекте: высокая наследственная отягощенность по аффективной патологии, алкоголизму, шизофрении, психопатии и суицидам в семье; умеренная или тяжелая степень депрессивных расстройств перед суицидом, отсутствие апатического аффекта, присутствие в структуре депрессивного сим-птомокомплекса раздражительности и факультативной симптоматики, формирующей дисгармоничную структуру синдрома, диссоциация депрессивного симптомокомплекса, особенно депрессивной триады (сочетание тоски с психомоторным возбуждением),

Б) в клинико-социальном аспекте■ низкий интеллектуальный, образовательный и профессиональный уровень; большой удельный вес безработных, одиноких и социально дезадаптированных лиц; высокая отягощенность неблагоприятными факторами в детстве (неполная семья, неадекватное воспитание), преобладание лиц с акцентуациями характера;

B) в суицидологическом аспекте■ наличие высказываний о возможности и/или желательности собственной смерти, прощальные записки; преобладание

суицидальных попыток типа протеста-мести, отказа от жизни, избегания ситуации, шантажа близких, наличие сезонности с пиком в феврале месяце, совершение суицидальных попыток в вечернее или утреннее время в собственном жилище; высокая доля смешанных (особенно с алкоголем) самоотравлений, преимущественное использование психотропных препаратов, часто назначаемых в клинике.

4 Больные с повторными суицидальными попытками достоверно отличаются от пациентов совершивших однократный суицид

A) в клиническом аспекте - более ранним началом заболевания, наличием депрессивных эпизодов в анамнезе, более медленной редукцией практически всех тревожно-депрессивных и соматовегетативных симптомов с тенденцией к затягиванию приступа на субклиническом уровне

По тяжести болезни, характеру ведущего аффекта и развернутости депрессивного симптомокомплекса достоверных отличий не выявляется

Б) в клинико-социалъном аспекте - более молодым возрастом и низким профессиональным уровнем

B) в суицидологическом аспекте - наличием суицидальных попыток в анамнезе; повторяющимися однотипными острыми или протрагированными психотравмирующими ситуациями с выраженной социальной дезадаптацией, несостоятельностью и затрудненной выработкой механизмов совладания (психологических защит и копингов), большей выраженностью и частотой сомато-неврологических осложнений в постсуицидальном периоде, сохранностью или более замедленной редукцией суицидального конфликта в постсуициде

5 В постсуицидальном периоде на фоне стандартной терапии (трицикли-ческими антидепрессантами) отмечается быстрое снижение выраженности депрессивных и тревожных нарушений (почти до полной редукции к 30-му дню лечения) Медленнее обратному развитию подвергаются- чувство напряжения, ипохондрические расстройства, общие соматические и генитальныс симптомы

6 Выделены три варианта депрессивного симптомокомплекса, связанные с высоким риском повторной суицидальной попытки

• соматизированнная депрессия с нарушениями сна;

• тревожная ажитированная депрессия с чувством напряжения, идеатор-ными навязчивостями и соматовегетативными нарушениями,

• тоскливая депрессия с заторможенностью, ипохондрическими расстройствами, снижением либидо, чувством вины и соматовегетативными симптомами

7 По клинико-психологическим данным больные с высоким риском повтора суицидальной попытки достоверно отличаются более высоким уровнем социального, физического и психического неблагополучия Это лица с выраженной социальной дезадаптацией, глубоко переживающие свою отчужденность от общества, высоким уровнем самоотчуждения (самостигматизации), социальной интроверсией Им присущи нарциссизм, гиперсензитивность, зависимость, острота реагирования, снижение толерантности к психическим нагрузкам, выраженный комплекс неполноценности, заострение личностных черт, аморальность, неумение и нежелание нести ответственность за свои поступки, более выраженное снижение умственной трудоспособности, памяти и интеллекта, озабоченность своим соматическим состоянием и выраженная «субъективная депрессия» с тревогой, умственной притупленностью, навязчивыми размышлениями пессимистического содержания

8 В качестве предикторов повтора суицидальных попыток выделены два комплекса признаков-

Клинические- депрессивное настроение и психическая тревога Патопсихологические нарциссизм, комплекс неполноценности, гиперсензитивность, вспыльчивость, личностный дискомфорт, ригидность, самоотчуждение и межличностная отчужденность, трудности в общении, подозрительность и озабоченность соматическими проблемами.

9 Превенции повторных суицидальных попыток могут способствовать

• своевременная адекватная диагностика и терапия депрессии и коморбид-ных ей состояний, лечение осложнений после перенесенной суицидальной попытки, профилактика повторных обострений депрессивной симптоматики,

включение лиц, перенесших попытку самоубийства, в группу риска, с динамическим наблюдением и оценкой их состояния с учетом выделенных предикторов повторного суицидального поведения;

комплексная и длительная программа коррекции, включающая помощь психиатра, психотерапевта, психолога, социального работника; коррекция личностных и суицидальных установок в постсуицидальном периоде;

социальная реабилитация с восстановлением профессиональной и микросоциальной адаптации

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 "Социально-психологические и медицинские аспекты лекарственного па-расуицида'7Социальная психология- практика, теория, эксперимент, Т 1-Ярославль -2000г -С 153-157, (в соавторстве с Григорьевой Е А, Уры-ваевым В А)

2 "Лекарственные парасуициды"/Материалы III Международного конгресса "Палиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" -Анталия -

2000 г -С 133, (в соавторстве с Е А Григорьевой).

3 "Аутоагрессия и депрессия'УМатериалы междунар научной конференции, "Серийные убийства и социальная агрессия' что ожидает нас в XXI веке" -Ростов-на-Дону-2001 г-С 164-166, (в соавторстве с Е А Григорьевой)

4 "Социально-психологические аспекты суицидального поведе-ния"/Проблемы социальной психологии 21 столетия, Т 3-Ярославль -

2001 г-С 130-133, (в соавторстве с В.В Гавриловым, Л К. Хохловым).

5 "Клинические и социально-психологические особенности женщин, совершивших лекарственный парасуицид"/Материалы 2-ой Международной конференции молодых ученых и студентов "Актуальные проблемы современной науки", часть 2 -Самара -2001г -С 93. (в соавторстве с В А Уры-ваевым)

6 "Клинические факторы прогноза повторных суицидов у женщин с аффективными расстройствами"/Материалы Российской конференции "Современные тенденции организации психиатрической помощи' клинические и социальные аспекты" -Москва -2004г -С 232, (в соавторстве с В Ф Вой-цехом)

7 "Психологические факторы риска повторного суицидального поведения у женщин с депрессивными расстройствами"/Материалы Российской конференции "Современные тенденции организации психиатрической помощи' клинические и социальные аспекты" -Москва -2004г -С 232, (в соавторстве с В Ф Войцехом)

Подписано в печать 5.04.2005 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,75 п л. Тираж 130 экз. Заказ №180

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл.13. т. 264-30-73 www.blok01centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

*t-7 13 t

РНБ Русский фонд

2006-4 5581