Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Факторы риска, качество жизни и особенности терапии остеоартроза у военнослужащих

На правах рукописи

005002274

Кузовкина Татьяна Николаевна

ФАКТОРЫ РИСКА, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРОЗА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Воронеж - 2011

005002274

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

Пешехонова Людмила Константиновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Зуйкова Анна Александровна

кандидат медицинских наук Иванова Ольга Николаевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « 6 » декабря 2011 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета' Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан » /Шб^гЛ/ 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Остеоартроз (ОА) представляет собой сложную клиническую проблему, так как в основе этого заболевания лежат различные патогенетические механизмы, вызывающие дегенерацию хряща и приводящие к биологическим и морфологическим изменениям всех структур сустава, что влечет за собой разнообразные клинические проявления (В.А. Насонова и соавт., 2000; Казимирко В.К. и соавт., 2006; Алексеева Л.И., 2009; Simon L.S.,2002). Актуальным проблему ОА делает также большая распространенность этого заболевания, на долю которого приходится 60-70% всей ревматической патологии. При этом в 10% случаев он является причиной инвалидности, вызывая ухудшение качества жизни больных и значительные финансовые затраты - как со стороны больного, так и общества в целом (Фоломеева О.М., 2001; Насонова В.А. и соавт., 2004; Дворецкий Л.И., 2005; Заболотных И.И., 2009).

Проблемы ОА военнослужащих приобретают особое значение в свете повышения обороноспособности нашей страны. В последнее десятилетие отмечается тенденция к росту числа лиц, проходивших службу по призыву и страдающих ОА (Насонова В.А. и соавт., 2001, 2003; Берглезов М.А. и соавт., 2006), среди которых заболеваемость варьирует от 5,1% (в 1998 году) до 20,3% (в 2007 году), а среди офицерского состава по контракту - от 3,7% до 5,8% соответственно.

Значение раннего выявления и адекватного лечения ОА у военнослужащих трудно переоценить, так как это заболевание наносит значительный материальный ущерб государству, снижает уровень подготовки войск, отрицательно воздействует на выполнение повседневных боевых задач (Пфлегер Б., 2001; Сизова J1.B., 2002; Везикова H.H. и соавт., 2006).

Для повышения эффективности лечения ОА необходимо изучение основных факторов риска, играющих ведущую роль в прогрессировании данного заболевания среди военнослужащих. Несмотря на то, что патогенез первичного остеоартроза во многом расшифрован, доказано решающее значение недостаточного синтеза протеогликанов хондроцитами, ведущее к нарушениям количественного и качественного образования протеогликановых агрегатов, необходима детализация патогенетического каскада остеоартроза с выявлением механизмов, способных стимулировать активность остеобластов и индуцировать фибропластическую дегенерацию хряща (Салихов И.Г. и соавт., 2006;Лесняк О.М., 2008; Messinger -Rapport В J., 2003).

В доступной литературе недостаточно отражен возрастной аспект этого заболевания у военнослужащих, хотя и описаны случаи развития раннего ОА - в 1820 лет. Особого внимания у военнослужащих требует изучение развития и течения ОА в периоды вооруженных конфликтов, когда предельные физические нагрузки, условия боевой обстановки значительно повышают риск травм и микротравм суставов, что в дальнейшем приводит к развитию этого заболевания. При выявлении ОА военнослужащие подлежат обязательной госпитализации в лечебно-профилактические учреждения для прохождения углубленного обследования, стационарного лечения и реабилитации с последующим экспертным решением о годности к военной службе, что на длительное время выводит военнослужащих «из строя». Лица, страдающие О А, подлежат диспансерному учету, освобождаются от несения караульной службы, внутренних нарядов, им назначается щадящий режим физической нагрузки и занятий. Однако программы реабилитации составляются по стандарту, поэтому, как правило, они не являются индивидуальными.

Общепринятыми направлениями лечения в настоящее время являются: устранения внешних причин, способствующих развитию ОА и его прогрессированию, назначение противовоспалительной терапии, влияние на обмен суставного хряща и восстановление функции пораженных суставов, заключающееся в применении определенного спектра реабилитационных мероприятий, включая и методы хирургической коррекции (Везикова Н.Н.,2005; Бадокин В.В. и соавт., 2007; Лукомский И.В. и соавт., 2008; Kovacs I., 2002; Pham T., 2004). Вместе с тем, существует необходимость разработки комплекса мероприятий по реабилитации военнослужащих, включающего диету, способную оказать хондропротектное действие, оптимальный режим физической нагрузки, рациональное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение (Григорьева В.Д. и соавт., 2003; Лукомский И.В. и соавт., 2008; Altman R.D., 2003; Wang С.Т., 2004).

В то же время следует отметить, что не все военнослужащие, страдающие ОА, лечатся в госпиталях, поэтому проведение комплекса реабилитационных мероприятий бывает затруднено. В связи с этим чрезвычайно важна организация и проведение исследования клинической эффективности комплексного лечения ОА -медикаментозного и физиотерапевтического (радоновые ванны, фонофорез НПВС, массаж) (Насонов Е.Л., 1996; Улащик B.C. и соавт., 2004; Ежов В.В. и соавт., 2005; Оржешковский В.В. и соавт., 2005; Пономаренко Г.Н. и соавт., 2006; Bierma-Zeinstra S., 2003), что позволит существенно сократить сроки лечения, ускорить

восстановление боеспособности личного состава, уменьшить число осложнений и степень инвалидизации военнослужащих.

Цель исследования - повышение эффективности терапии остеоартроза у военнослужащих и качества жизни с помощью комплекса медикаментозных и физиотерапевтических методов лечения.

Задачи исследования:

1. Установить модифицируемые и немодифицируемые факторы риска и клинические особенности остеоартроза у военнослужащих

2. Изучить влияние методов физической реабилитации и коррекции модифицируемых факторов риска на функциональное состояние суставов военнослужащих, страдающих остеоартрозом.

3. Оценить эффективность терапии остеоартроза у военнослужащих нестероидными противовоспалительными препаратами, хондропротекторами и миорелаксантами.

4. Разработать методику бальнеотерапии с индивидуальным подбором параметров процедуры и изучить эффективность программы комплексного лечения остеоартроза у военнослужащих.

5. Оценить влияние различных терапевтических методик на параметры качества жизни военнослужащих, страдающих остеоартрозом.

Научная новизна:

1. Изучен характер индивидуальной реакции на проведение комплексной программы лечения военнослужащих, страдающих остеоартрозом.

2. Разработан и апробирован способ назначения радоновых ванн с индивидуальным подбором концентрации температуры и времени проведения процедуры.

3. Предложен способ ступенчатой терапии хондропротектором Терафлексом в таблетированной форме и в виде фонофореза крема Терафлекса М в комплексе медицинской реабилитации военнослужащих, страдающих остеоартрозом.

4. Создана программа восстановительного лечения военнослужащих, страдающих остеоартрозом, для внедрения в лечебно - профилактическую деятельность госпиталей, включающая медицинскую и физическую реабилитацию с рациональным назначением лечебной физкультуры и физиолечения.

Практическая значимость:

1. Разработаны рекомендации по индивидуальному составлению программ комплексного лечения военнослужащих, страдающих остеоартрозом.

2. Разработаны профилактические мероприятия по устранению модифицируемых факторов риска, наиболее распространенных у военнослужащих, страдающих остеоартрозом.

4. Апробирована схема ступенчатой терапии при назначении хондропротекторов с применением терафлекса в виде таблеток.

5. Предложен и внедрен способ назначения радоновых ванн при развитии остеоартроза у военнослужащих с индивидуальным подбором доз, температуры ванн и времени проведения процедуры.

Личный вклад автора в выполнение данной работы

Автором лично обследовано 90 больных с использованием клинического наблюдения, стандартизированных шкал для оценки клинических проявлений остеоартроза и качества жизни, разработана и внедрена методика комбинированного лечения остеоартроза с применением бальнеотерапии, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу кафедры транспортной медицины, отоларингологии и травматологии ИДПО ВГМА им. H.H. Бурденко, ревматологического отделения НУЗ «Дорожной клинической больницы ОАО «РЖД» и физиотерапевтического отделения филиала №3 ФГУ «1586 ОВКГ» МО РФ.

Достоверность полученных результатов определяется

репрезентативностью выборок пациентов, применением современных математических методов частотного и графического анализа, соответствием достоверности полученных результатов исследования при использовании различных статистических методик.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Для успеха терапии остеоартроза у военнослужащих необходимо выявление и коррекция модифицируемых факторов риска его развития и прогрессирования.

2. Индивидуальный выбор терапевтических методик при остеоартрозе у военнослужащих определяется количеством факторов риска и наличием осложнений.

3. Использование радоновых ванн с индивидуальным подбором температуры, концентрации радона и времени проведения процедуры в комплексном лечении остеоартроза у военнослужащих является обоснованным, эффективным и безопасным.

4. В наибольшей степени улучшению качества жизни военнослужащих, страдающих остеоартрозом, способствует комплекс терапевтических мероприятий, включающих лекарственную терапию и бальнеологическое лечение.

Апробация работы состоялась 5 октября 2011 года при проведении научно-практического семинара на заседании сотрудников кафедр транспортной медицины, отоларингологии и травматологии, общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО ВГМА им. H.H. Бурденко, пропедевтики внутренних болезней ВГМА им. H.H. Бурденко.

Основные положения и выводы диссертгции были доложены и обсуждены на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), Российском конгрессе по остеоартрозу (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен патент №2407507 "Способ лечения остеоартроза», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений РФ 27 декабря 2010 г.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики наблюдаемых пациентов, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 25 рисунками. Указатель литературы содержит 204 работ, из них 94 отечественных и 110 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В период 2005-2010 г.г. проведено обследование и лечение 90 военнослужащих, страдающих остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов, находившихся на стационарном лечении в филиале №3 ФГУ «1586 ВКГ» МО РФ.

Работа выполнена на кафедре транспортной медицины с оториноларингологией и травматологией ИДПО Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

Критерии включения в исследование: информированное согласие пациента, возраст не старше 45 лет, артроз коленных или тазобедренных суставов, рентгенологическая стадия артроза 2-я по классификации I. Kellgren и I. Lawrens (1957), средняя степень тяжести остеоартроза - 5-7 баллов по суммарному алгофункциональному индексу Лекена (2007), функциональная недостаточность суставов - 2.

Критерии исключения: вторичный (посттравматический) остеоартроз коленных и тазобедренных суставов, врожденные и приобретенные его формы при эндемических (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности), метаболических (охронотическая артропатия, гемохроматоз, болезнь Вильсона, Болезнь Гоше), эндокринных заболеваниях (акромегалия, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, гипотиреоз); вторичные артрозы, обусловленные нарушением статики суставов из-за плоскостопия, искривлений ног и позвоночника и воспалительные заболевания суставов, в том числе ревматические и инфекционные.

Исходные характеристики обследованных больных по 10 параметрам представлены в табл. 1. Диагноз остеоартроза был поставлен на основании классификационных диагностических критериев Американского колледжа ревматологов (ACR) для коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей (Altman R. с соавт, 1991).

В качестве базисного средства лечения остеоартроза использовался хондропротектор терафлекс по 1 капсуле 3 раза в сутки первые 3 недели, в последующие дни по 1 капсуле 2 раза в сутки до 6 месяцев. Для проведения противовоспалительной терапии назначались нестероидные

противовоспалительные средства (НПВС), подобранные индивидуально в зависимости от наличия противопоказаний. В комплексной терапии при наличии

показаний использовались миорелаксанты: мидокалм или снрдалуд. Комплаентность у наблюдаемых больных была не менее 80%.

Таблица 1.

Исходные характеристики больных в группах наблюдения

Характеристика Значение

Возраст, лет 31,42±3,71

Длительность заболевания остеоартрозом, лет 3,69±1,04

Индекс массы тела, кг/м2 23,6±4,58

Наличие травмы в анамнезе, % 56,7%

Отсутствие физической подготовки до начала военной службы, % 71,1%

Среднее количество немодифицируемых факторов риска 3,86±0,28

Среднее количество модифицируемых факторов риска 5,27±0,94

Боль при ходьбе - более 50 мм по ВАШ 87,78%

Наличие синовита коленных суставов по данным УЗИ 70%

Наличие энтезопатий с болевыми триггерными точками в области границ сустава 56,67%

Наличие утренней скованности от 15 до 30 минут 42,22%

Примечание: ВАШ - визуально-аналоговая шкала.

В исследование были включены военнослужащие, 77 мужчин и 13 женщин в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст которых составил 31,42±3,71 лет. Длительность заболевания остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов составляла от 1 до 7 лет, в среднем 3,69±1,04 лет. Все пациенты имели повышенные физические нагрузки, несмотря на различия должностного статуса, обусловленные родом их деятельности на военной службе (ходьба от 5 до 20 км в день, бег от 3 до 10 км в день, занятия в спортивном зале от 2-х до 4-х часов в день, подъем тяжестей свыше 10 кг при выполнении нарядов не реже двух раз в неделю). Всего в исследовании участвовали 33 (36,67%) рядовых, 13 (14,44%) курсантов, 23 (35,56%) прапорщика и 21 (23,33%) офицер.

Пациенты были разделены на 3 группы наблюдения. В 1-й (контрольной) группе (N=30) проводились воздействие на модифицируемые факторы риска и физическая реабилитация. Пациентам 2-й группы (N=30), помимо устранения факторов риска, назначался хондропротектор - терафлекс. Пациентам 3 группы (N=30) проводились комплексные мероприятия, включавшие физическую реабилитацию, медикаментозное лечение и бальнеотерапию по индивидуальным методикам. В зависимости от наличия осложнений остеоартроза (синовита или

энтезопатий) определялось индивидуальное время проведения радоновых ванн, концентрация радона и температура воды при проведении процедур.

По рентгенографической стадии остеоартроза, степени функционально недостаточности, а также должностному статусу, определяющему степени физических нагрузок была достигнута сопоставимость в группах наблюдения

Методы оценки клинической симптоматики

Оценка общей выраженности болей в суставах определялась по 4-х балльной системе (Мазуров В.И. и соавт., 1999), а также с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) (100 мм), при этом при наличии боли в суставе больной откладывал на шкале число миллиметров, соотнося их с самой сильной болью в анамнезе. Динамика оценки болей по шкале использовалась для подведения итогов проводимой фармакотерапии. Нами также проводилась оценка длительности утренней скованности в минутах и интенсивности утренней скованности в баллах. Ограничение движений (в баллах) и оценка болезненности в суставах при пальпации (в баллах) определялось по 4-х балльной шкале.

Индекс WOMAC (Western Ontario and McMaster University) определялся с помощью опросника для самостоятельной оцеьки пациентом выраженности боли в суставе в покое и при ходьбе (5 вопросов), выраженности и длительности скованности (2 вопроса) и функциональной недостаточности в повседневной деятельности (17 вопросов). Оценка проводилась по шкале ВАШ в см от 0 (нет симптомов или ограничений) до 10 см (максимальная выраженность симптомов или ограничений), а затем все показатели суммировались.

Для определения функции суставов нами изучался объем и качество активных и пассивных движений в суставах, при этом активные движения совершал сам пациент, пассивные - врач при полном расслаблении мышц больного.

Рентгенологическое и ультразвуковое исследование суставов

С помощью рентгенографии суставов определялась стадия OA по классификации I. Kellgren и I. Lawrens (1959). Оценивались характерные признаки остеоартроза: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофитоз. В качестве дополнительного метода диагностики проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов, в ряде случаев позволившее установить диагноз до появления первых рентгенологических симптомов.

Оценка качества жизни

Изучение количественных параметров качества жизни проводилось нами при использовании общего вопросника SF-36. Вопросник SF-36 относится к неспецифическим (общим) генерическим вопросникам, позволяющим получить 2 суммарных измерения - уровень физического и психологического здоровья. Содержит 36 вопросов, разделенных на 8 шкал, каждая из которых содержит от 2-х до 10-ти подпунктов.

Методика бальнеотерапии

Нами был предложен и апробирован способ лечения остеоартроза (патент РФ № 2407507 от 27 декабря 2010 г.), который позволяет повысить эффективность лечения остеоартроза посредством включения в комплекс лечения бальнеотерапии (радоновых ванн) с индивидуальным подбором концентрации радона от 40 до 120 нКи/л, продолжительностью процедуры от 10 до 20 минут и поэтапным снижением температуры радоновых ванн от 36° до 28° С; на курс лечения 10-12-15 процедур.

Методы статистической обработки полученного материала

Математическая обработка данных, полученных в процессе исследования, проводилась с использованием электронных таблиц Microsoft Excel и STATISTICA 6.0 for MS Windows. Статистическая обработка с помощью электронных таблиц при анализе абсолютных показателей включала расчеты средних величин и стандартного отклонения (СО). Использовались расчеты стандартных статистических показателей; сравнение выборок проводилось по результатам оценки типа распределения и сравнения дисперсий с использованием F-критерия Фишера, t-критерия Стьюдента, критерия Манна-Уитни (для независимых выборок) и критерия Вилкоксона (для зависимых групп). Нулевую гипотезу отклоняли при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика клинических и лабораторных показателей у больных 1-й (контрольной)группы

В контрольную группу было включено 30 военнослужащих в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 31,43±2,75 года), из них 25 мужчин и 5 женщин Длительность заболевания остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов составляла от 1 года до 7 лет, в среднем 3,73±0,97 лет. Занимаемые должности у

больных 1 (контрольной) группы распределялись следующим образом: в наблюдении участвовали 11 (36,67%) рядовых, 4 (13,33%) курсантов, 7 (23,33%) прапорщиков и 8 (26,67%) офицеров.

Среди немодифицируемых факторов риска (ФР) чаще отмечались: низкий уровень образования - у 19 (45,24%) военнослужащих, интенсивная физическая нагрузка, способствовавшая травмам - у 15 (35,71%) человек. Меньшее значение имела повышенная масса тела (ИМТ более 25 кг/м2), отмечавшаяся у 5 (11,91%) пациентов. Модифицируемыми ФР были: регулярные занятия спортом, способствовавшие спортивным травмам - у 29 (29,29%) больных; продолжительное нахождение на корточках, на коленях или прохождение более 3 км отмечались у 22 (22,23%) человек. Интенсивная физическая нагрузка, способствующая травмам, была выявлена у 18 (18,18%) пациентов. Помимо этого, у 15 наблюдаемых в качестве фактора риска определялся регулярный тяжелый физический труд и особенности профессиональной деятельности, связанные с частым подъемом по лестнице или частым подъемом тяжелых грузов во время работы ~ по 15(15,15%) больных.

В контрольной группе при использовании физических методов реабилитации и диетотерапии не было отмечено статистически достоверной динамики болевого синдрома, дискомфорта и максимальной дистанции передвижения по шкале Лекена, несмотря на уменьшение выраженности болевого синдрома по ВАШ. Исследование функционального состояния суставов не выявило статистически достоверной эффективности проводимой терапии, что подтвердилось и по данным ультразвукового исследования. В связи с этим влияние на профиль качества жизни пациентов было незначительным, что вызывает необходимость назначения медикаментозной терапии в дополнение к методам физической реабилитации.

Мониторирование основных параметров у пациентов 2-й группы

Во 2 группу были включены военнослужащие, 27 мужчин и 3 женщины в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст которых составил 31,73±2,96 лет. Длительность заболевания остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов была от 1 года до 7 лет, в среднем 3,97±0,85 лет. Из них 23 наблюдаемых пациента страдали гонартрозом, 7 - коксартрозом. Занимаемые должности у больных 2-й группы распределялись следующим образом: в наблюдении участвовали 10

:.о,33%) рядовых, 5 (16,67%) курсантов, 8 (26,67%) прапорщиков и 7 (23,33%) : фицеров.

Самыми распространенными немодифицируемыми ФР были низкий уровень Зразования - у 18 (40%) военнослужащих и последствия травм суставов в гзультате интенсивной физической нагрузки у 17 (37,78%) человек. Повышенная :асса тела с ИМТ более 25 кг/м2 отмечалась всего лишь у 4 (8,89%) пациентов. : Сенский пол как ФР отмечался у 3 человек, ещё у 3 пациентов была наследственная предрасположенность к заболеваниям суставов (в анамнезе евматоидный артрит и анкилозирующий спондилит у близких родственников).

Среди модифицируемых ФР чаще встречались напряженные регулярные - анятия спортом - у 30 (29,7%), работа в вынужденных позах (продолжительное нахождение на корточках, на коленях или прохождение более 3 км во время работы) - у 23 (22,78%), а также интенсивная физическая нагрузка, способствовавшая травмам - у 18 (17,82%) пациентов.

При проведении терапии у больных 2-й группы отмечено статистически значимое уменьшение статических и динамических болей в суставах, а также болезненности суставов при пальпации, чему способствовала комбинированная медикаментозная терапия, включавшая хондропротекторы, НПВС и миорелаксанты. Положительная клиническая динамика проявлялась уменьшением ряда показателей дискомфорта и увеличением максимальной дистанции перемещения, а также повседневной активности по шкале Лекена (рис. 1).

Рис. 1. Динамика интегрального индекса Лекена у больных 2-й и 1-й групп (* - р<0,05 для межгрупповых различий).

У военнослужащих 2-й группы получена статистически достоверная положительная динамика выраженности синовита и состояния кист Бейкера, подтвержденная при ультразвуковом исследовании суставов. Терапия в течение 6 месяцев уменьшила потребность в приеме НПВС. Эффективная медикаментозная терапия в сочетании с методами физической реабилитации улучшила параметры качества жизни, способствуя повышению жизненной активности и восстановлению эмоционального состояния военнослужащих.

В научной литературе представлен ряд исследований и обзоров по целесообразности назначения хондропротекторов при лечении остеоартроза независимо от этиологических и патогенетических механизмов (Везикова H.H., 2005; Берглезов М.А. и соавт., 2006; Горячев Д.В., 2008; Насонов Е.Л., Насонова В.А., 2008). Суть этого подхода к лечению остеоартроза обусловлена воздействием хондропротекторов на метаболические процессы хрящевой ткани и регенерацию репаративных возможностей хондроцитов (Бадокин В.В., 2003; Чичасова Н.В. и соавт., 2005; Цурко В.В., 2006; Букуп К., 2007). В настоящее время накоплена значительная научная база, представленная десятками контролируемых исследований с высоким уровнем доказательности 1А - 1В по данным Американского Колледжа Ревматологов ACR (2000, 2005) об использовании хондроитина, глюкозамина и гиалуронапа в клинической практике. Преимуществом такой терапии перед НПВП является сохранение длительного эффекта - не менее 6 месяцев после прекращения лечения. Следовательно, комбинация глюкозамина и хондроитина является базисной терапией при остеоартрозе, позволяет устранить болезненные проявления, улучшить подвижность суставов и качество жизни, являясь альтернативой лечению НПВС.

Проводя сравнительную оценку данных научной литературы и полученных нами результатов, следует подчеркнуть важность не изолированной медикаментозной терапии, а комплексного воздействия, включающего нефармакологические методы.

Клиническая эффективность комплексной реабилитации у пациентов 3 группы

В 3 группу были включены 25 мужчин и 5 женщин в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 31,1±3,42 лет). Длительность заболевания остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов составляла в среднем 3,87±1,16 года. Из них 24 наблюдаемых пациента страдали гонартрозом, 6 - коксартрозом. Занимаемые должности у больных 3 группы распределились следующим образом: 12 (40%) рядовых, 4 (13,33%) курсантов, 8 (26,67%) прапорщиков и 6 (20%) офицеров.

Среди немодифицируемых ФР преобладали низкий уровень образования - у 20 пациентов (40,8%), предшествующая травма суставов - у 13 (25,5%). Женский пол как ФР отмечался у 5 (10,2%) пациентов, повышенная масса тела с ИМТ более 25 кг/м2 - в таком же проценте случаев. Анамнестически было отмечено 2 оперативных вмешательства на суставах: менискэктомия по поводу травмы коленного сустава и иммобилизация по поводу вывиха и надрыва крестовидной связки. Наследственная предрасположенность к заболеваниям суставов определялась у 4 больных (у 2 - подагрический артрит, по одному случаю -псориатический и ревматоидный артриты).

Среди модифицируемых ФР наиболее распространенными были регулярные занятия спортом - у 28 (27,72%) больных, работа в вынужденных позах или прохождение более 3 км во время работы - у 22 человек (21,78%). Тяжелый физический труд и особенности профессиональной деятельности, связанные с частым подъемом по лестнице или частым подъемом тяжелых грузов во время работы, были выявлены нами у 16 (15,84%) больных.

В результате индивидуальной коррекции модифицируемых ФР в 3 группе наблюдения отмечалась статистически значимое снижение частоты данных факторов.

Высокая эффективность комплексной терапии подтверждена статистически достоверным устранением болевого синдрома в различных функциональных состояниях, устранением дискомфорта, восстановлением максимальной дистанции передвижения и повседневной активности по шкале Лекена (табл. 2-4).

Сравнительная оценка динамики болей по ВАШ (мм) у больных 1 и 3 групп

Характеристика болевого синдрома 1 группа 3 группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

Боли ночью в кровати 36,4±5,4 24,2±4,7* ' 35,7±5,1 9,1±1,6*#

Боли сидя или лежа 44,8±6,6 37,3±5,8* 45,3±6,4 6,5±0,9*#

Боли в вертикальном положении 46,2±6,8 38,4±5,9 44,8±6,6 8,2±0,7 *#

Боли при движении 51,9±8,3 29,5±6,3* 52,3±7,9 11,2±1,3*#

Болезненность при пальпации 54,8±9,6 31,6±7,4* 55,1±8,2 14,5±1,7*#

Примечание: *р<0,05 - достоверность отличий от исходных значений; # р<0,05 -достоверность межгрупповых различий после лечения.

Таблица 3.

Оценка боли (дискомфорта и максимальной дистанции передвижения) по шкале Лекена (баллы) у больных 3 и 1 групп

Шкала Лекена 1 группа 3 группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

Продолжительность утренней скованности или боли после вставания 2,5±0,09 2,3±0,07 2,6±0,05 1,1±0,01*#

Боли или дискомфорт после ночного отдыха 2,8±0,1 2,4±0,2 2,7±0,3 1,2±0,02*#

Боль при ходьбе 2,6±0,1 2,3±0,09 2,5±0,12 1,4±0,03*#

Боль или дискомфорт в положении сидя в течение двух часов 1,4±0,03 1,1±0,01 1,3±0,02 1,01±0,02

Продолжительность стояния в течение 30 минут усиливает боль 1,8±0,05 1,6±0,03 1,9±0,02 1,1±0,02*#

Интегральная бальная шкала Лекена 11,1±2,2 9,7±1,8 10,9±2,4 5,81±1,6*#

Примечание (здесь и в табл. 4-5): *р<0,05 - достоверность отличий от исходных значений; # р<0,05 - достоверность межгрупповых различий после лечения.

Оценка повседневной активности по шкале Лекена (баллы) у больных

1-й и 3-й групп

Шкала Лекена 1 группа 3 гр} 'ппа

До лечения После лечения До лечения После лечения

Максимальная дистанция передвижения 5,4±0,2 4,1±0,1 5,2±0,2 1,2±0,05*

Можете ли Вы преодолеть вверх обычный пролет лестницы? 1,9±0,04 1,7±0,03 1,8±0,02 1,2±0,01*

Можете ли Вы преодолеть вниз обычный пролет лестницы? 2,1±0,05 1,8±0,04 1,9±0,02 1,3±0,01*

Можете ли Вы присесть на корточки? 2,4±0,06 2,1±0,05 2,3±0,04 1,4±0,02*

Можете ли Вы идти по неровной дороге? 1,3±0,02 1,1±0,01 1,2±0,02 1,1±0,02

По результатам проведенной терапии у больных 3 группы, нами была выявлена максимально выраженная (из всех групп наблюдения) положительная динамика клинических проявлений остеоартроза (табл. 5): существенно уменьшились боли механического характера, крепитация в суставах, ограничение подвижности, припухлость суставов и болезненность при пальпации.

Таблица 5.

Динамика клинических проявлений остеоартроза

---- у ООЛЬНЫХ 1 группа 3 гр> ппа

Клинические проявления остеоартроза До лечения (п. %) После лечения (п,%) До лечения (п,%) После лечения (п,%)

Боли механического характера 30 (100,0) 28 (93,3) 30 (100,0) 5 (16,7)*#

Крепитация при активных движениях 12 (40,0) 11(36,7) 11 (36,7) 6 (20,0)*#

Ограничение подвижности 9 (30,0) 7 (23,3) 10(33,3) 1 (3,3)*#

Припухлость суставов 24 (80) 20 (66,7) 23 (76,7) 4 (13,3)*#

Деформация суставов (вальгусная, варусная) 2 (6,7) 2(6,7) 2(6,7) 1 (3,3)

Болезненность при пальпации 22 (73,3) 20 (66,7) 21 (70,0) 3 (10,0)*#

Разгибание в коленном суставе по результатам терапии в 3 группе увеличилось на 37,1±2,03°, амплитуда движений возросла в среднем на 45,3±2,8€°, что отражает статистически достоверные изменения параметров функционального состояния суставов.

При ультразвуковом исследовании нами была выявлена статистически достоверная положительная динамика проявлений синовита и кист Бейкера.

Анализируя результаты, полученные с помощью вопросника БР-Зб, следует отметить, что комплексная фармакотерапия у больных 3 группы в сочетании с бальнеотерапии и методами физической реабилитации значительно улучшила качество жизни и расширила социальные возможности, когда военнослужащий восстанавливает способность к службе в рядах вооруженных сил и трудоспособность в целом (рис. 2).

-♦— 1 группа 2 группа ,...... з группа

Примечание: РБ - физическое функционирование ИР - ролевое функционирование ВР - интенсивность болей йН - общее состояние здоровья V - жизненная активность вБ - социальное функционирование КЕ - ролевое - эмоциональное состояние МЫ - психическое здоровье; * р<0,05 - достоверность отличий от исходных значений.

Рис. 2. Динамика качества жизни по результатам терапии в 1, 2 и 3 группах.

В таблице 6 представлены данные об эффективности фармакотерапии у пациентов 3-й группы по мнению врачей и больных, демонстрирующие схожесть оценок.

Таблица 6.

Эффективность терапии в 3 группе, оцениваемая врачом и пациентом

Оценка Количество больных (п) % больных

Очень хорошо 10 33,33

И Хорошо 14 46,67

Л Удовлетворительно 6 20

ч о Плохо 0 0

ю Очень плохо 0 0

Очень хорошо 12 40

Хорошо 16 53,33

Л Удовлетворительно 2 6,67

о. Ю Плохо 0 0

Очень плохо 0 0

Таким образом, комплексная реабилитация с использованием рациональной медикаментозной терапии и бальнеотерапии по разработанному нами алгоритму, с учетом осложнений гонартроза и коксартроза в виде синовита или энтезопатий, позволило статистически значимо уменьшить болевой синдром в покое, при различных функциональных состояниях суставов, выполнении повседневной активности и физических нагрузок. Отмечено уменьшение степени выраженности функциональной недостаточности суставов в совокупности с уменьшением ультразвуковых проявлений остеоартроза. Эффективная комплексная реабилитация уменьшила потребность военнослужащих в регулярном приеме НПВС и миорелаксантов, оптимально повлияла на "качество жизни, в том числе на физическое и ролевое функционирование, жизненную активность, эмоциональное состояние и социальный статус.

В современной медицине физиотерапевтическим методам воздействия на структурные компоненты суставов уделяется большое внимание. Бальнеотерапия оказывает благоприятное влияние на обменные процессы, метаболизм хряща, периферическую гемодинамику и микроциркуляцию. Особое мест среди методов бальнеотерапии занимают радоновые ванны, действующим фактором которых является растворенный в них инертный газ радон, распад которого сопровождается

альфа-излучением, и его дочерних продуктов, испускающих гамма-излучение. При этом альфа-излучение снижает проводимость немиелинизированных нервных проводников, что приводит к уменьшению болевой чувствительности. Продукты распада радона активируют метаболизм в тканях и усиливают пролиферацию, дифференцировку и апоптоз иммунокомпетентных клеток с продукцией иммуноглобулинов, активируют синтез гликозамингликанов в соединительной ткани. Помимо этого, альфа-излучение стимулирует продукцию кортикостероидов и инсулинпродуцирующую функцию поджелудочной железы, гликолиз, липолиз, что приводит к снижению массы тела - одного из ведущих факторов риска развития остеоартроза. Радоновые ванны стимулируют процессы репаративной регенерации, благоприятно влияют на обменные процессы в целом и, в частности, на метаболизм хряща (Оржешковский В.В. и соавт., 2004, 2005; Пономаренко Г.Н. и соавт., 2006, 2008; Лукомский И.В. и соавт., 2008; Foley A. et al., 2003; Stener-Victorm Е., 2004).

В проведённом нами исследовании модифицировано назначение бальнеопроцедур посредством индивидуального определения температуры, времени назначения ванн и концентрации радона в них. Использование данной методики в сочетании с традиционными медикаментозными средствами позволило получить оптимальный клинический эффект при комплексном лечении военнослужащих, страдающих остеартрозом.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто встречающимися немодифицируемыми факторами риска остеоартроза у военнослужащих являются низкий уровень образования и интенсивные физические нагрузки, способствующие травматизации суставов. Среди модифицируемых факторов риска распространены спортивные травмы и особенности профессиональной деятельности, связанной с вынужденными позами: нахождение на корточках, коленях, прохождение в сутки более 3 км, а также тяжелый физический труд.

2. Характерными клиническими признаками остеоартроза у военнослужащих являются боли «механического» характера, крепитация при активных движениях в суставах, утренняя скованность менее 60 минут, хромота и тугоподвижность суставов. Для коксартроза и гонартроза у военнослужащих характерно уменьшение амплитуды движений в суставах, гипотрофия мышц бедра и голеней в совокупности с болевым синдромом, что негативно влияет на качество жизни.

3. Использование методов физической реабилитации с коррекцией модифицируемых факторов риска существенно не улучшает функционального состояния суставов и ультразвуковых признаков остеоартроза, а также не влияет на профиль качества жизни.

4. При проведении терапии хондропротекторами, нестероидными противовоспалительными препаратами и миорелаксантами на фоне физической реабилитации уменьшается болевой суставный синдром, расширяется повседневная активность, оптимизируется функциональное состояние суставов и данные УЗИ, а также улучшается ряд показателей качества жизни.

5. Проведение предложенной нами методики бальнеотерапии с индивидуальным подбором времени проведения процедуры, концентрации радона и температуры воды по разработанному алгоритму позволяет повысить эффективность лечения остеоартроза, в том числе осложненного синовитами и энтезопатиями.

6. Комплексная терапия с использованием физических, медикаментозных и физиотерапевтических методов оказывает оптимальное влияние на качество жизни военнослужащих, страдающих остеоартрозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выбора способов реабилитации военнослужащих, страдающих остеоартрозом, необходимо выявление и оценка немодифицируемых и модифицируемых факторов риска. Индивидуальная коррекция модифицируемых факторов риска у военнослужащих должна проводиться с изучением анамнеза, включая возможности получения спортивных травм, а также особенности профессиональной деятельности, связанные с вынужденным положением тела и тяжелым физическим трудом.

Физиотерапевтические методы лечения и медикаментозная терапия должны проводиться с учетом выраженности клинической симптоматики остеоартроза, функционального состояния пораженных суставов, рентгенографической картины и ультразвуковой симптоматики.

Необходимо устранять модифицируемые факторы риска, корригируя двигательную активность и назначая диету, способствующую укреплению и сохранению хрящевой ткани. Медикаментозная терапия должна включать хондропротективные препараты, а также, по показаниям, нестероидные противовоспалительные средства и миорелаксанты.

Комплексные реабилитационные программы для военнослужащих, страдающих остеоартрозом, включающие методику бальнеотерапии в виде применения радоновых ванн с индивидуальным определением времени проведения процедуры, концентрации радона и температуры воды, как максимально эффективные, рекомендуются к широкому внедрению в реальную клиническую практику.

Список публикаций по теме диссертации

1. Пешехоиова Л.К. Клиническая эффективность хондропротекторов в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов / Л.К.Пешехонова, Д.В.Пешехонов, Т.Н.Кузовкина // Русский медицинский журнал. - 2009. - № 21.-С. 1486-1489.

2. Кузовкина Т.Н. Комплексная терапия гонартроза у военнослужащих / Т.Н. Кузовкина, Д.В. Пешехонов, Л.К. Пешехонова // Системные ревматические болезни и спондилиты : тезисы ежегодной научно- практической конференции, Москва 26-29 октября, 2010.-М. 2010. - С.102.

3. Кузовкина Т.Н. Применение радоновых ванн в индивидуальном режиме дозирования у больных остеоартрозом / Т.Н. Кузовкина, Д.В. Пешехонов, Л.К. Пешехонова //17 Российский национальный конгресс « Человек и лекарство » : сборник материалов конгресса.: тезисы докладов, Москва ,12-16 апреля 2010. -М., 2010.-С.156.

4. Кузовкина Т.Н. Проведение ступенчатой терапии хондропротекторами больным первичным остеоартрозом / Т.Н. Кузовкина, Д.В. Пешехонов, Л.К. Пешехонова //17 Российский национальный конгресс « Человек и лекарство » : сборник материалов конгресса: тезисы докладов, Москва, 12-16 апреля 2010год. -М., 2010.-С.156.

5. Комбинированная терапия остеоартроза коленных суставов / Л.К.Пешехонова, Д.В.Пешехонов, Т.Н.Кузовкина, В.В. Пилипенко // Журнал теоретической и практической медицины. -2010. -Т. 8, №4. -С. 586-592.

6. Современные методики физической реабилитации больных остеоартрозом / Л.К.Пешехонова, Д.В.Пешехонов, Т.Н.Кузовкина, В.В. Пилипенко. // Журнал теоретической и практической медицины. - 2010. - Т. 8, №4 . -С. 593-597.

7. Программа физической и медицинской реабилитации пациентов с остеоартрозом коленных суставов / Л.К.Пешехонова, Д.В.Пешехонов,

Т.Н.Кузовкина, В.В.Пилипенко. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии - 2011 г. - Т.4, №4.-С.756-759.

8. Патент № 2407507. Способ лечения остеоартроза / Т.Н. Кузовкина, Л.К. Пешехонова, Д.В. Пешехонов; опубл. № 2009130612, 27 декабря 2010.

Список использованных сокращений: ВАШ - визуально-аналоговая шкала ГАГ - гликозоаминогликаны ГК - гиалуроновая кислота ГКС - глюкокортикоиды ГЛ - гиалуронан ДПИД - дезоксипиридинолин ИЛ - интерлейкин ИМТ - индекс массы тела ИФ - интерферон КТ - компьютерная томография ЛИФ - лейкемический ингибирующий фактор ЛФК - лечебная физкультура

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОА - остеоартроз

ОБ - остеобласты

ОК - остеокласты

ПГ - простагландины

ПИР - пиридинолин

СБ - связывающие белки

СК - кератан сульфат

СМТ - синусоидальные модулированные токи

СПВС - стероидные противовоспалительные средства

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - «С» реактивный белок

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО - а (или ЮТ-а) - фактор некроза опухоли

ХС - хондроитин сульфат

ЦНС - центральная нервная система

ЦОГ - циклооксигеназа

ACR - Американский колледж ревматологов SD (standard deviation) - стандартное отклонение

SF-36 (short form) - общий вопросник для изучения уровней физического и психологического здоровья.

Подписано в печать 31.10.2011 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,3 Тираж 100 экз. Заказ №2829

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «РЭА» Минэнерго России 394036, г. Воронеж, пр. Революции, 30