Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Факторы риска и выявление производственно-обусловленных нарушений деятельности системы кровообращения у работников основных профессий теплоэнергетического комплекса

На правахрукописи

БРАТУХИН АЛЕКСАНДР ГЕОРГИЕВИЧ

ФАКТОРЫ РИСКА И ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОИЗВОДСТВЕННО-ОБУСЛОВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ У РАБОТНИКОВ ОСНОВНЫХ ПРОФЕССИЙ ТЕПЛОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА

14.00.07-гигиена 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Демченко Владимир Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Поташов Дмитрий Андреевич кандидат медицинских наук Ляпин Виталий Алексеевич

Ведущая организация:

ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профзаболеваний СО РАМН, г. Новокузнецка

Защита диссертации состоится С/с/трЛЪ^ 2004 г. в •/О на

заседании диссертационного совета Д 208.065.05 в Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г.Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан ' 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время особого внимания заслуживает одна из динамично развивающихся отраслей промышленности - энергетическая. Теплоэнергетика, являясь элементом инженерного обеспечения, определяет нормальное функционирование промышленных предприятий и учреждений. Уровень механизации и автоматизации технологических процессов на крупных теплоэлектростанциях остается высоким, однако возможности автоматизации далеко еще не исчерпаны, в связи с чем на крупном энергетическом предприятии работает несколько тысяч человек, которые подвергаются действию неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса (Ю.И. Кундиев и соавт.,1982; А. Михайлова и соавт, 1990; Панаи-отти Е.А.и соавт., 2001; В.В. Кислицына, 2003).

Условия труда работников основных профессий на предприятиях теплоэнергетики характеризуются многофакторным воздействием производственных вредностей в различных их сочетаниях, неодинаковой интенсивностью в зависимости от сезонности, аварийности, внедрения новых технологий. Анализ результатов исследований условий труда на предприятиях теплоэнергетики и здоровья работающих в основных профессиях свидетельствует о возможности развития у работающих производственно-обусловленных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Причиной неблагоприятных нарушений в организме работающих является комплекс факторов производственной среды: шума, микроклимата, токсических веществ, нервно-эмоциональных перегрузок (Ю.И.Кундиев и соавт., 1982; А.Михайлова и соавт., 1990).

Несмотря на значительное число исследований (Ю.И. Кундиев и соавт. 1982; А. Михайлова, 1990; Ю.П. Пальцев, 1982) вопросы физиологии труда ряда профессий теплоэнергетики изучены недостаточно.

В рамках реализации проекта «Разработка стратегического плана развития города Омска» разработаны и выполняются целевые программы энерго-, ресурсосбережения и технологического перевооружения в жилищно-коммунальном комплексе на период до 2010 года. Запланировано строительство жилых и промышленных объектов. Их теплоснабжение потребует дополнительного производства тепловой энергии. Для решения этой задачи предусматривается использование мощностей существующих теплоэлектростанций, котельных, таких как муниципальное унитарное предприятие «Теплокоммунэнерго» и крупных заводских котельных, а также реорганизация действующих теплоисточников и строительство новых квартальных и автономных котельных на природном газе. Таким образом, в период до 2010 года ожидается рост числа предприятий данной отрасли, модернизация технологий производства тепла, мобилизация материально-финансовых ресурсов и интеллектуального потенциала специалистов.

В последние годы наблюдается существенный рост заболеваемости лиц трудоспособного возраста болезнями сердечно-сосудистой системы. Наиболее высокие показатели регистрируются в горно-добывающей промышленности, металлургии и энергетической промышленности (Н.Ф.Измеров, 2003; Л.Д.Якимова, 2003).

В связи с высоким уровнем заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями, прогнозирование развития нарушений в деятельности сердечнососудистой системы у работников занятых в уиюниях'тсощгьексного воз-

действия производственных факторов имеет важное значение (Н.МКонча-ловская, 1976).

Выяснение значимости для организма факторов производства, оценка вклада общепризнанных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии и возможность коррекции неблагоприятных донозологических нарушений в сердечно-сосудистой системе имеют важное научное и прикладное значение.

Цель работы. Разработать алгоритм управления факторами риска нарушений деятельности системы кровообращения у работников основных профессий теплоэнергетического комплекса на основе аттестации рабочих мест и углубленных профилактических медицинских осмотров.

Задачи исследования:

1. Изучить условия труда работников основных профессий теплоэнергетического комплекса.

2. Выявить основные факторы риска развития нарушений деятельности системы кровообращения у работников основных профессий теплоэнергетического комплекса.

3. Оценить состояние адаптации системы кровообращения у работников основных профессий теплоэнергетического комплекса.

4. Разработать принципы управления рисками развития нарушений деятельности системы кровообращения у работников основных профессий теплоэнергетического комплекса.

Научная новизна.

Впервые изучены условия труда работников основных профессий промыш-ленно-отопительных котельных теплоэнергетического комплекса Омского региона. Ведущее значение среди факторов производства имеют нагревающий микроклимат и шум. Труд слесарей по ремонту котельного оборудования и электрогазосварщиков характеризуется как тяжелый и вредный, класса 3.1. По уровню производственного шума труд машинистов насосных установок относится к вредному, классу 3.1. Условия труда остальных основных профессий соответствуют допустимому, 2 классу. Впервые проведена оценка риска развития нарушений деятельности системы кровообращения, определены уровни адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы. Установлено, что с увеличением профессионального стажа возрастает риск развития нарушений в сердечно-сосудистой системе. Впервые предложен алгоритм определения степени адаптации системы кровообращения у работников основных профессий теплоэнергетического комплекса. Проведена экономическая оценка эффективности проведения профилактических мероприятий.

Практическая значимость работы.

На основе результатов исследования разработаны дополнительные количественные критерии оценки функционального состояния сердечнососудистой системы, пограничных между здоровьем и болезнью, позволяющие определять ранние нарушения, представлять в условно-количественном виде способность организма работников противостоять неблагоприят-номувлиянию производственных факторов.

Разработанные критерии позволят прогнозировать нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, обосновать по результатам периодических медицинских осмотров необходимость включения групп риска в программу профилактических мероприятий.

Разработаны и утверждены Министерством здравоохранения Омской области и Омской государственной медицинской академией методические рекомендации «Индивидуальная оценка функционирования системы кровообращения у работников теплоэнергетики».

Внедрение результатов исследования

Материалы исследований внедрены в работу ЦГСЭН Омского региона, в учебный процесс кафедр внутренних болезней и семейной медицины, медицины труда и профзаболеваний, в практику Омского территориального Центра профессиональной патологии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Условия труда работников основных профессий по совокупности факторов производственной среды и трудового процесса являются неблагоприятными. Ведущие среди них: шум и микроклимат.

2. Нарушения деятельности системы кровообращения обусловлены комплексным влиянием производственных и непроизводственных факторов.

3. Оценка адаптационного потенциала у работников основных профессий теплоэнергетического комплекса способствует раннему выявлению нарушений деятельности системы кровообращения и уменьшает экономические потери.

Реализация и апробация результатов работы

Материалы диссертации доложены на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» ОмГМА и кафедр гигиены, эпидемиологии, медицинской экологии, медицины труда и профзаболеваний, внутренних болезней и семейной медицины, общественного здоровья и здравоохранения Омской государственной медицинской академии (Омск, 2004). А также на научно-практических конференциях «Влияние среды обитания на здоровье населения округа» (Омск, 2000), «Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт» (Москва, 2001), III Научно-практической конференции «Влияние среды обитания на здоровье населения» (Омск, 2001), научно-практической конференции «Проблемы профессиональной и общей патологии в регионах Сибири» (Новокузнецк, 2002), XXXVIII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Новокузнецк, 2003).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 методические рекомендации. Утверждено 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 144 страницах. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Фактические данные иллюстрированы 42 таблицами, 7 рисунками. Библиографический список включает 106 отечественных и 45 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились на Омском муниципальном унитарном предприятии «Теплокоммунэнерго». Для выполнения поставленных задач разработана программа исследований, включающая комплекс гигиенических

и клинико-физиологических методик, статистическую обработку и анализ полученных результатов.

Гигиеническая оценка факторов производственной среды выполнялась с участием специалистов аккредитованных санитарно-гигиенических лабораторий предприятий и центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора, научно-исследовательской лаборатории «Экология человека» Омской государственной медицинской академии. Раздел по гигиенической оценке риска консультирован доктором медицинских наук В.П. Родькиным.

Изучение здоровья работников основных профессий (операторов котельных, слесарей по ремонту котельного оборудования (КО), аппаратчиков химической водоочистки (ХВО), машинистов насосных установок (НУ), сливщиков мазута, электрогазосварщиков и электромонтеров по ремонту электрооборудования) проводилось во время ежегодных периодических медицинских осмотров с 1998 по 2001 г. включительно. В динамике рабочей смены и рабочей недели проведено исследование функционального состояния организма работников основных профессий.

Работа представляет собой когортное проспективное исследование.

Критериями включения в исследование являлись работники основных профессий предприятия трудоспособного возраста.

Критериями исключения из исследования были работники в возрасте до 20 лет.

Программа исследований проводилась последовательно в несколько основных этапов, представленных на рисунке 1.

Аттестация рабочих мест по условиям труда проводилась на основании Постановления Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 14 марта 1997 г. № 12 «О проведении аттестации рабочих мест по условиям труда». Измерение параметров опасных и вредных производственных факторов, оценка тяжести и напряженности трудового процесса осуществлялась с использованием оборудования, прошедшего государственную поверку.

Измерение параметров микроклимата (температура, относительная влажность, скорость движения воздуха) проводилось по СанПиН 2.2.4.548-96. «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений».

Измерение уровней шума на рабочих местах проводилось по ГОСТу 12.1.050-86 «Методы измерения шума на рабочих местах» измерителем шума и вибрации ВШВ-003-М 2. Параметры шума оценивались в соответствии с СанПиН 2.2.4./2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых и общественных зданий и территории жилой застройки».

Измерение уровней вибрации на рабочих местах проводилось прибором ВШВ-003-М 2 по ГОСТу 12.1.012-90 «Система стандартов безопасности труда. Вибрационная безопасность. Общие требования». Параметры вибрации оценивались согласно СанПиН 2.2.4/2.1.8.566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий».

Отбор проб воздуха рабочей зоны проводился с помощью аспираторов АМ-5 М и М 822 в соответствии с методическими указаниями № 4436-87 «Измерение концентраций аэрозолей преимущественно фиброгенного действия» и ГОСТом 12.1.014-84 «Воздух рабочей зоны. Метод измерения концентраций вредных веществ индикаторными трубками». Для анализа ре-

Основные этапы проведения исследований

зультатов использовали ГОСТ 12.1.005-88 «Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны» и гигиенические нормативы 2.2.5.686-98 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны». Оценка комбинированного воздействия веществ однонаправленного действия с эффектом суммации (комбинация оксидов азота и углерод оксида) в воздухе рабочей зоны проводилась по руководству «Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» Р 2.2.755-99.

Измерение освещенности проводилось согласно ГОСТу 24940-96 «Здания и сооружения. Методы измерения освещенности» и СНиП 23-05-95 «Строительные нормы и правила РФ. Естественное и искусственное освещение». Освещенность измеряли цифровым фотометром (люксметр-яркомером) ТКА 04/3.

По результатам хронометражных наблюдений рабочих основных профессий оценивали условия труда по показателям тяжести и напряженности трудового процесса. Для исследований использовали секундомер, динамометр, весы, рулетку, шагомеры.

Общая оценка условий труда по степени вредности и опасности проводилась, согласно «Гигиеническим критериям оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» Р 2.2.755-99.

Всего проведено исследований и измерений производственных факторов на рабочих местах: общей вибрации - 8; микроклимата - 75; шума - 63; освещенности - 63; пыли и токсикантов в воздухе рабочей зоны -41; хроно-

метражных наблюдений - 37.

Расчет интегрального показателя степени риска проводился по методике З.З.Брускина (1994) «Гигиеническая оценка производственной среды по степени для работающих».

С учетом результатов гигиенических исследований условий труда проводилась оценка риска факторов производственной среды для здоровья работающих (А.В.Киселев и соавт., 1997,1999).

Оценка риска здоровью при воздействии производственного шума проводилась в следующей последовательности: 1. Рассчитывалась стажевая доза шума: Ьдш(т) = Ьэкв+ 101g(T/To.), где Ьдш(т) - стажевая доза шума, Ьэкв -эквивалентный уровень шума, Т/То - отношение стажа в годах к стажу, равному 1 году; 2. Рассчитывалась вероятность неблагоприятного эффекта (выраженное в пробитах - Prob, как результат корреляционно-регрессионного анализа информации об уровнях воздействующего шума и риске развития заболеваний) для развития неспецифических изменений, с учетом их развития при дозовых нагрузках на 7-15 дБ А меньше, чем в случае риска потери слуха: Prob = -8,25+0,07ЧЬдш(т). 3. Рассчитывался риск по формуле Excel MS Office «НОРМСТРАСЩ )» (А.П.Щербо, 2002). 4. Для получения риска в процентах полученная величина Risk умножалась на 100.

Второй этап исследования включал оценку характера воздействия комплекса факторов производства на организм работающих по данным углубленных медицинских осмотров и физиологических исследований на основных рабочих местах предприятия.

Программа медицинского обследования работников была дополнена рядом специальных исследований: выявление субъективных расстройств и сбор анамнеза; анкетирование 61 работника основных профессий по специально разработанной анкете, включающей 35 параметров; терапевтическое физикальное обследование.

Антропометрическое обследование включало измерение роста у 494 работников с точностью до 0,5 см и измерение массы тела с точностью до 0,1 кг. На основании замеров массы тела и роста был рассчитан индекс массы тела Кетле (ИМТ) по формуле: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м)2. Избыточная масса тела считается при индексе Кетле >25,0 (В.В.Константинов и соавт., 2002; ПЛАпанасенко, 2004) Лабораторные методы:

- клинический анализ крови с определением количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина, лейкоцитарной формулы;

- определение липидов в сыворотке крови проведено с помощью биохимического автоматического анализатора «Копе-specific basic» (Финляндия): содержание общего холестерина и триглицеридов определялось ферментным анализом CHOD. Пределы колебаний нормы общего холестерина 3,3-6,0 ммоль/л., триглицеридов - 1,70-2,29 ммоль/л. Инструментальные методы:

- электрокардиографическое исследование проведено у 96 мужчин и 44 женщин с помощью многоканального электрокардиографа ЭКЗТ-01 «БИОС». Запись производилась в 12 отведениях: трех стандартных (1,И,Ш), усиленных (aVR, aVL, aVF), и шести однополюсных по Вильсону (В.В.Му-рашко и соавт., 1999; В.Н.Орлов, 2001)

- Результаты эхокардиографического исследования (ЭхоКГ) представлены

в виде текстовых протоколов, в которых отражены описание структур сердца, результаты допплеровского исследования сердца. (А.В.Струтынский, 2001; Литвинов А.В., 2002).

- велоэргометрическое исследование проведено на аппарате Margett Max-1 (США). Проводилась оценка изменений ЭКГ во время нагрузки и в восстановительном периоде.

- подвижность нервных процессов в зрительном анализаторе в динамике рабочего дня и недели оценивали по критической частоте слияния мельканий (КЧСМ). (А.М. Шевченко, 1986; В.Ф.Кириллов, 1993;TandonO.P.et al., 1997; WiemeyerL, 2001).

- оценка - Самочувствия, Активности и Настроения проводилась с помощью тестовой карты «САН» (В.Р. Кучма, 1999). Подсчитывали: М±т, у. Если у> 1,5, то результаты тестирования считали сомнительными. Пределы нормальных колебаний самочувствия 6,5-4,3; активности - 6,0-3,9; настроения - 6,23,9. Кроме абсолютных величин, использовали показатель дивергенции -разницу между средними величинами самочувствия и активности.

- измерение АД проводилось ртутным тонометром с фонендоскопом согласно методике Первого доклада экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАТ 1,2000). Обследуемому работнику накладывалась манжета на правое плечо серединой на уровне 4-го межреберья, в положении сидя. Стетоскоп располагали в точке максимальной пульсации плечевой артерии - над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Для определения уровня максимального нагнетания воздуха в манжету величину систолического АД, определенного пальпаторно, увеличивали на 30 мм рт. ст. Нагнетание воздуха в манжету производилось быстро, а стравливание осуществлялось медленно со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду. Определяли уровни систолического АД и диастолического АД по фазам Короткова. Результаты измерения записывались в виде АД систолическое/АД диастолическое в миллиметрах ртутного столба. Повышенным считалось АД 140/90 мм рт. ст. и более;

Согласно классификации (P.M. Баевский и соавт., 1997), основанной на представлениях о гомеостазе и адаптации проведено исследование функционального состояния организма 494 работников. Для оценки уровня функционирования системы кровообращения и определения ее адаптационного потенциала использован индекс функциональных изменений (ИФИ).

Оценка тонуса отделов вегетативной нервной системы проводилась у 284 мужчин и 107 женщин в возрасте от 20 до 63 лет, со стажем работы в профессии от 0,5 до 40 лет по вегетативному индексу (ВИК) Кердо.

На третьем этапе проводился анализ и статистическая обработка результатов исследования. Достоверность различий определялась с помощью непараметрических критериев, в частности, для несвязанных выборок применялся критерий U (Вилкоксона-Манна-Уитни), для сравнения зависимых выборок - критерий Т (парный критерий Вилкоксона), коэффициент корреляции Спирмена - р, последовательный статистический анализ Вальда. Статистическую оценку результатов исследования проводили при максимально допустимом уровне вероятности случайных различий 5% (Р<0,05) (Генес B.C., 1964; Сепетлиев Д., 1968; Гублер Е.В и соавт., 1973; Венчиков А.И. и соавт., 1974). Расчеты проводились на ЭВМ с помощью программы

Statistica 5.0, пакета анализа Excel MS Office.

Четвертый этап включал оценку риска развития производственно-обусловленных нарушений в системе кровообращения, определение донозологи-ческого диагноза, разработку подходов к управлению риском. Использована методика экономической оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий, основанная на показателе, объединяющем данные о продолжительности жизни и ее качестве, носящая название стоимостно-утилитар-ного анализа (Gold M.R.et al., 1996). Для определения использовался утилитарный показатель, значения которого находятся в пределах от 0 (смерть) до 1 (абсолютное здоровье): абсолютное здоровье — 1,0; побочные эффекты ан-тигипертензивной терапии - 0,95-0,91; нетяжелая стенокардия - 0,90; умеренно выраженная стенокардия - 0,70; некоторое ограничение физических нагрузок в связи с периодически возникающей болью - 0,67; тяжелая стенокардия - 0,50; пребывание на стационарном лечении - 0,33 (Uther J.F.B., 1992; Guyatt G.H., 1995). Стоимостно-утилитарный анализ экономической эффективности проводился с учетом оценки затрат на лечение и профилактику. Вычислялся «показатель продолжительности жизни, соотнесенный с ее качеством» - QALY, отражающий изменения продолжительности жизни и ее качества, которых можно добиться с помощью данного метода лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Условия труда рабочих основных профессий теплоэнергетического комплекса характеризуются низкой интенсивностью воздействия нескольких факторов на организм работников, высокой лабильностью показателей при изменении параметров технологического процесса. Заслуживающими внимания производственными факторами являются шум на рабочем месте машиниста насосных установок и тяжелый труд у электрогазосварщиков и слесарей по ремонту котельного оборудования (табл.1).

Условия труда работников основных профессий изученных предприятий «малой» энергетики характеризуются нагревающим микроклиматом в холодный и теплый периоды года на технологических участках расположенных в машинном зале котельных: химической водоочистки, мазутонасос-ном, щитовой котельной.

Превышения гигиенических нормативов обусловлены сезонными колебаниями температуры воздуха и недостаточными теплоизолирующими свойствами строительных конструкций помещений.

На отдельных производственных участках генерируется непостоянный широкополосный производственный шум, эквивалентные уровни которого находятся в пределах от 66 до 81 дБ А. Его действию подвергаются работники, рабочие места которых находятся в машинных залах котельных. Наибольшему неблагоприятному воздействию шума, превышающего ПДУ, подвергаются машинисты насосных установок. Труд машинистов относится к вредному, 3.1 классу. Условия труда на рабочих местах других основных профессий по параметрам шума характеризуются как допустимые — 2 класс.

Воздушная среда рабочей зоны загрязняется токсическими веществами и пылью, концентрации которых не превышают ПДК. В спектре промышленных аэрозолей малые концентрации алифатических предельных углеводо-

Таблица 1

Общая оценка условий труда рабочих основных профессий

Факюры производственной среды Факторы трудового процесса

Профессия шум общая вибрация воздушная среда микроклимат освещенность тяжесть напряжённость Общая оценка

класс условий труда

Оператор котельной 2 - 2 2 2 - 2 2

Слесарь по ремонту КО 2 - 2 2 2 3.1 2 3.1

Аппаратчик ХВО 2 - 2 2 2 - 2 2

Машинист НУ 3.1 2 2 2 2 2 2 3.1

Сливщик мазута 2 - 2 2 2 2 2 2

Электрогазосварщик 2 - 2 2 2 3.1 2 3.1

Электромонтер 2 - 2 2 2 - 2 2

родов, оксида углерода присутствуют практически на всех рабочих местах. В воздухе рабочей зоны аппаратчиков химводоочистки отмечались незначительные концентрации аммиака, у слесаря по ремонту котельного оборудования абразивная пыль. На рабочем месте машинистов НУ присутствует аэрозоль минеральных масел. На рабочем месте электромонтеров при обработке электрообмоток выделяются пары органических растворителей. Окислы азота встречаются только при проведении сварочных работ и резке металла. Комбинированное воздействие веществ с однонаправленным действием не превышает допустимых величин. Состояние воздушной среды характеризуется как относительно благоприятное и труд в этих условиях оценивается как допустимый, 2 класса.

Труд работников основных профессий по условиям световой обстановки рабочих мест соответствует допустимому, 2 классу.

Персонал непосредственно управляет процессом круглосуточного производства тепла и контролирует режим работы оборудования. Работа в позе стоя до 60% длительности смены и выполнение производственных операций в течение 31,2-37,5% времени смены в неудобной позе дает основание считать труд работников в этих профессиях тяжелым, класса 3.1. В течение смены работники производят до 86 наклонов корпуса более 30°. В условиях нагревающего микроклимата трудовой процесс ускоряет наступление утомления.

Результаты исследования напряженности трудового процесса характеризуют труд работников основных профессий как напряженный, средней степени - 2 класса.

В целом, условия труда оператора котельной, аппаратчика химводоочистки, сливщика мазута, электромонтера определяют возможность развития функциональных сдвигов, которые могут во время регламентированного отдыха или к началу следующей смены и не оказывают неблагоприятного действия в бли-

жайшем и отдаленном периоде у здорового рабочего. Условия труда слесаря по ремонту котельного оборудования, машиниста насосных установок, электрогазосварщика, характеризуются наличием комплекса вредных производственных факторов, превышающих гигиенические нормативы и вызывающих функциональные изменения в организме, которые могут при длительной экспозиции обусловить развитие донозологических состояний и предпатологии.

Изменение продолжительности рабочей смены, нарушение технологических режимов работы, чаще наблюдаемые при ликвидации аварийных ситуаций, сезонные подготовительные работы обусловливают дополнительную нагрузку воздействующими производственными факторами на организм работающих. Это обстоятельство позволяет предположить возможность временного увеличения класса вредности и опасности труда на энергопредприятии, ухудшение здоровья работающих.

Вероятность развития нарушений системы кровообращения обусловленных воздействием шума в 2001 году у электрогазосварщиков составила 15,7%. Аналогичный уровень риска имеют машинисты НУ — 15,5%. У электромонтеров риск неспецифических нарушений в организме равен 13,5%, операторов котельной и слесарей по ремонту КО - 12,3% и 12,5%. Сравнительно невысокий риск развития неспецифических эффектов имеют аппаратчики ХВО - 5,9% и сливщики мазута 1,7%. Исследования А.П.Щербо (2000) подтверждают достоверность рассчитанных нами параметров риска.

Интегральный показатель степени риска по уровню шумового воздействия на рабочем месте машиниста насосных установок составляет 1,26 при расчете по методике З.З.Брускина. Такой уровень риска определяет возможность развития функциональных нарушений, которые обратимы при прекращении контакта с производственными факторами. По загрязнению воздушной среды условия труда операторов котельных и аппаратчиков ХВО допустимые. Степень риска у них составляет 0,34. На рабочих местах сливщика мазута, электрогазосварщиков, электромонтеров степень риска по наличию токсикантов составляет 0,68, а слесарей по ремонту КО и машинистов насосных установок - 0,99. По характеру нагревающего микроклимата в производственных помещениях степень риска увеличивается в холодный период года - во время отопительного сезона. На первом месте по степени риска находятся аппаратчики ХВО - 10,8. В теплый период года значительный риск неблагоприятного действия комплекса факторов производства сохраняется у операторов котельной и аппаратчиков ХВО, составляет 1,26 и 1,30 соответственно.

Интегральный показатель степени риска характеризует производственную среду как опасную, способствующую возникновению общих и профессиональных заболеваний. Существенно влияющими на здоровье работников факторами являются: шум на рабочем месте машиниста насосных установок; нагревающий микроклимат в производственных помещениях, особенно в холодный период года во всех профессиях, кроме электромонтеров.

В течение исследуемого периода наблюдалось увеличение частоты субъективных расстройств, таких как одышка при небольшой физической нагрузке, раздражительность, сердцебиение, головная боль, боль в грудной клетке, кашель, нарушение сна. Это типично для работников, условия труда которых характеризуются высоким нервным и физическим напряжением, воздействием высокой температуры и интенсивного шума (Ю.И.Кундиев и соавт., 1982; Е.И.Чазов, 1992; Е.А.Панаиотти, 2003). В сравнении с данными 1998 года,

частота предъявляемых жалоб на головокружение, неопределенное беспокойство и тревогу в 2001 году уменьшились. Частота ощущаемых перебоев в работе сердца не изменилась. Различия групп по уровню АД, имеющих выявленные жалобы и не имеющие их, случайны (Р>0,05), что указывает на небольшой вклад повышенного АД в субъективные расстройства. Однако, частота отдельных субъективных расстройств имеет тенденцию к увеличению (Р>0,05) в группе работников, АД у которых выше 139/89 мм рт.ст., в сравнении с группой работников, имеющих нормальное АД. Жалобы на раздражительность, кашель, нарушение сна у работников с повышенным АД встречается реже (Р>0,05), чем в группе лиц с нормальным АД.

Набольший рост количества жалоб отмечается после 50 лет, однако частота таких жалоб как тревожность, раздражительность, боль в области сердца уменьшается. Увеличение жалоб после 40 лет происходит незначительно, в основном за счет ощущений в области сердца и тревожности. В изученных профессиях операторы котельных реже всех предъявляют жалобы (не более 10%) при профилактическом осмотре. Из газоэлектросварщиков жалуются 40,0%, в основном, на кашель, нарушение сна, головную боль, одышку при незначительной физической нагрузке. В то же время частота приступов боли в области сердца, не превышает 20,0%. Электромонтеры отмечают раздражительность в 41,4%, сердцебиение в 34,5%, головную боль, одышку - в 31,0%, боль в области сердца в 24,1%. У 50,0% слесарей по ремонту котельного оборудования имеются жалобы на ощущение нехватки воздуха, раздражительность. До 37,5% слесарей предъявляют жалобы на головную боль и сердцебиение, а 25,0% - на боль в области сердца. Установлено, что 10,0% мужчин и 27,3% женщин указывают на имевшееся ранее повышение АД-Причем, 18,0% работников в возрасте 40-49 лет не скрывают случаи повышения АД, а среди работников старше 50 лет упоминают о повышениях АД только 8,2%. У 30,0% мужчин и 54,5% женщин ближайшие родственники имели сердечно-сосудистые заболевания, либо причиной их смерти были острые нарушения в деятельности органов кровообращения.

Привычка к курению имеется у 50,8% работников. Частота курения больше среди мужчин - 66,0%, чем у женщин - 3,3%. Распространенность курения среди электрогазосварщиков составляет 60,9%. Больше половины курящих слесарей по ремонту КО - 59,1% и электромонтеров - 52,2%. Среди операторов котельных курят 29,4%, а машинистов НУ - 16,7%. В списке некурящих профессий оказались аппаратчики ХВО и сливщики мазута.. Частота курения в возрасте 20-29 лет составляет 60,0% и нарастает с увеличением возраста. В промежутке 30-39 лет курильщиков становится 61,1%, после 40 лет частота курения, как фактора риска уменьшается до 44,2%. После 50 лет показатель частоты курения вновь увеличивается - 48,4%.

Употребляют алкоголь 53,7% работников. Среди мужчин большинство -62,8% употребляют алкоголь. Уженщин такую привычку имеют 40,0%. Практически во всех профессиях большая часть работников употребляет алкоголь, за исключением аппаратчиков ХВО, у которых вредная привычка выявлена у 20,0%. Употребление алкоголя в возрастных группах неодинаково: в 20-29 лет частота равна 60,0%, в 30-39 лет - 66,7%, затем снижается до 51,2%. Курение и алкоголь считаются значимыми факторами в развитии артериальной гипертензии (Комаров Ф.И. и соавт., 1991; Чазов Е.И.,1992; Оганов Р.Г, 2002)

Избыточная масса тела по индексу Кетле регистрируется у 53,3% работников, среди женщин - 71,0%, а у мужчин - 48,1%. Избыток массы тела в профессиях выявлен больше у операторов котельной 67,6%. У слесарей по ремонту КО - 60,9%, машинистов НУ - 50,0%. В возрасте до 30 лет у работников избыточная масса тела встречалась у 40,0%. В группе до 40 лет она выявлялась у 35,0%. В возрасте старше 39 лет избыточная масса тела отмечается у 58,2% работников. В более старшем возрасте частота избыточной массы тела снижается до 55,8%. Полученные данные не отличаются от результатов исследований В.В. Константинова и соавт. (2002).

Частота повышенного уровня АД у работников предприятия в 1998 году составила 33,3 на 100 работающих. Относительно 1998 года уровень распространенности повышенного АД нарастал и в 2001>году составил 52,1%.

Сравнительно высокая частота повышенного АД выявлена у мужчин в 19981999 году соответственно - 31,2 % и 37,7 %. В исследовании 2000-2001 года повышенное АД чаще выявлялось среди женщин.

Несколько иная ситуация прослеживается в возрастных группах: у работников от 20 до 29 лет распространенность повышенного АД не превышала 25,0 %. В группе работников в возрасте 30-39 лет повышенное АД регистрировалось у 26,3 % и в осмотре 2001 года распространенность его составила 40,8 %.

В группах старше 39 лет отмечалась аналогичная тенденция к увеличению распространенности повышенного АД в течение исследуемого периода, и наибольшая частота наблюдалась в 2001 году у работников в возрасте старше 49 лет - 64,7%. Частота повышенного АД в профессиональных группах колеблется от 21,5 % до 50,5 %. На первом месте по частоте повышенного АД находятся электрогазосварщики - 50,5 %, далее располагаются в сторону уменьшения частоты сливщики мазута - 45,7 %, аппаратчики ХВО - 45,4 %, операторы котельной - 44,2 %, электромонтеры - 43,4 %, слесари по ремонту КО - 39,7 % и машинисты НУ - 21,5 %. У работников со стажем работы в профессии от 1 до 10 лет и более 20 отмечены высокие показатели встречаемости повышенного АД - 42,7 %, 44,5 % и 44,2 %. Сравнительно невысокие показатели наблюдаются при стаже от 11 до 20 лет.

Уровень АД среди мужчин и женщин в различных возрастных группах имеет тенденцию к увеличению в течение исследуемого периода. У мужчин в возрасте старше 49 лет в 2001 году средние значения АД превысили его нормативные уровни: систолического АД - 140,4+1,9 мм рт.ст. и диастолического АД - 90,4+1,2 мм рт.ст. У женщин старше 49 лет аналогичная ситуация отмечена по результатам осмотра в 1999 году - средние значения АД составили 145,0+4,9 мм рт.ст и 91,1 +2,2 мм рт.ст. В остальных группах средние уровни АД не выходят за границы нормы, хотя в группах старше 49 лет остаются предельно близкими к ней.

Сравнительно высокие средние значения систолического АД и диастоли-ческого АД регистрировались у мужчин старше 49 лет. Достоверное увеличение систолического и диастолического АД в данной группе (Р<0,05) отмечается с 2000 года.

В возрастной группе 30-39 лет статистически значимое увеличение систолического АД (Р<0,05) регистрировалось с 1999 по 2000 год. В этот период в группе женщин старше 49 лет среднее значение систолического АД с 145,0+4,9 уменьшилось до 133,0+2,3 (Р<0,05), а к 2001 году вновь поднялось до 136,8+3,2

(Р<0,05).

Средний уровень систолического АД при стаже до 5 лет у слесарей по ремонту котельного оборудования составил 135,1 ±2,1 мм рт.ст. В стажевой группе от 6 до 10 лет систолическое АД у слесарей по ремонту КО увеличивается (Р>0,05) и составляет 139,5±4,6 мм рт.ст. Высокое диастолическое АД выявлено у электромонтеров - 92,1±4,3 мм рт.ст., причем отмечается статистически значимое (Р<0,05) его увеличение со стажем работы. Тенденция к увеличению уровня систолического АД выявлена у электрогазосварщиков и аппаратчиков ХВО. Сравнение средних уровней АД в 1998 г. с уровнями АД в 2001 г. показало значимое (Р<0,05) увеличение этих показателей у слесарей по ремонту котельного оборудования и электрогазосварщиков.

Анализ корреляционных связей показал наличие положительных зависимостей АД от возраста, стажа в профессии, индекса массы тела (табл. 2).

Электрокардиографическое исследование выявило разнообразные отклонения от нормы с преобладанием нарушений функции автоматизма и проводимости. Высокая частота нарушений ЭКГ при стаже в профессии до 5 лет указывает на адаптацию сердечно-сосудистой системы к новым условиям труда и специфике трудового процесса. Наиболее часто изменения ЭКГ регистрируется у операторов и проявляются нарушениями проводимости. Наибольшая частота ЭКГ изменений наблюдается у операторов котельной - 31,4 на 100 работающих. По частоте изменений им уступают слесари по ремонту КО - 30,7, электрогазосварщики - 11,4 на 100 работающих. Частота ЭКГ изменений у аппаратчиков ХВО, сливщиков мазута, машинистов НУ и электромонтеров не превышает 8,6 на 100 работающих. Аналогичные изменения ЭКГ выявляются среди работников других производств (В.Г. Демченко, 1973; С.В.Алексеев и соавт., 1991; Р.М.Баевский и соавт., 1997).

Отмечены статистически значимые различия (Р<0,05) уровней общего холестерина у работников до 30 лет и старше 49 лет.

Эхокардиографическое исследование выявило незначительное увеличение диастолического размера правого желудочка. Увеличение толщины межжелудочковой перегородки, выявленное у работников с повышенным АД, свидетельствует об асимметричном характере гипертрофии левого желудочка. У 21,4 % обследованных обнаружено нарушение диастолической функции желудочков. Различия групп по величине АД, имеющих признаки диастолической дисфункции левого желудочка и не имеющих её неслучайны - X2 - 3,771, (Р<0,05). По-видимому, диастолическая дисфункция является следствием увеличения постнагрузки на миокард. Изменения показателей диастолического наполнения левого желудочка считаются наиболее ранними маркерами, предшествующими развернутой клинической картине хронической сердечной недостаточности. Изменения показателей расслабления миокарда на ранних доклинических стадиях хронической сердечной недостаточности могут происходить при относительно стабильном процессе сокращения (Никитин Н.П. и соавт., 1998; Brutsaert D.L. etal., 1993).

При выполнении средней физической нагрузки при велоэргометрии все работники достигли субмаксимальной частоты сердечных сокращений 7484% от максимальной. Проба у 80,0% считалась отрицательной, только 20,0% показали сомнительные результаты исследования. У 20,0% работников выявлен нормотонический тип реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку, у 80,0% - гипертонический.

Таблица 2

Корреляционная связь уровня артериального давления и факторов риска

Год

Фактор риска АД АД

систолическое диастолическое

Возраст +0.3* +0,3*

Стаж в профессии +0.2* +0,3*

Индекс массы тела по Кетле +0,1 +0,2*

Рост -0,05 -0,02

Масса тела +0,1 +0,1

Курение -0,06 -0,12

Употребление алкоголя +0,13 +0,13

Примечание: * - р<0,05

До 50,0% результатов тестирования самочувствия, активности, настроения достоверно свидетельствовали об отсутствии у работников в динамике рабочей недели утомления. Только 20,0% работников оценивали с помощью карты «САН» свое состояние в течение рабочей недели как развивающееся утомление, несмотря на то, что на медицинских осмотрах субъективные расстройства выявляются у более значительного числа работников.

При исследовании функционального состояния организма работников средняя критическая частота световых мельканий в начале рабочей смены составляла 31,9±0,3 Гц, что меньше нормы - 41-45 Гц (Рогатина Е.В. и со-авт., 1997) и свидетельствует либо о наличии утомления до начала работы (Tandon О. P. et al., 1997; Wiemeyer I., 2001), либо имеющихся заболеваниях органа зрения (Голубцов К.В. и соавт., 2003), доля которых у работников теплоэнергетики составила 54,3%. В динамике рабочей смены у обследованных работников отмечается увеличение КЧСМ на 1, 1±0,8%, соответствующее небольшому возбуждению в ЦНС. В течение рабочей смены и недели у слесарей по ремонту котельного оборудования, электрогазосварщиков, аппаратчиков ХВО, электромонтеров наблюдалось незначительное изменение КЧСМ (Р>0,05), у операторов котельной более значительное (Р<0,05), которое оценивалось как колебания от утомления к возбуждению.

Высокая распространенность индивидуальных факторов риска, прогрес-сирование распространенности повышенного АД при сравнительно малой частоте субъективных расстройств свидетельствуют о недостаточно здоровом образе жизни рабочих.

У 69,6% обследованных выявлено преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС. Эйтония регистрировалась у 3,3%, преобладание тонуса симпатического отдела ВНС выявлено у 27,1% обследованных. Во всех профессиональных группах эрготропные реакции не доминировали, однако в группе операторов котельной и электромонтеров их частота составляла до 30,2-31,7 %. У слесарей по ремонту КО и электрогазосварщиков, аппаратчиков ХВО доля симпатикотонии составляла от 22,6 до 26,7 %. Случаев полного вегетативного равновесия в сердечно-сосудистой системе аппаратчиков ХВО, машинистов НУ, сливщиков мазута не выявлено. В других профессиональных группах вегетативное равновесие отмечалось от2,3 до 5,0 %.

С увеличением возраста отмечен достоверный (Р<0,01) рост числа лиц,

имеющих преобладание тонуса парасимпатического отдела ВНС и уменьшение числа работников с выраженным симпатическим влиянием на сердечно-сосудистую систему. Выявлена слабая отрицательная достоверная связь (р= -0,25; Р<0,01) возраста с вегетативным статусом сердечно-сосудистой системы работающих, что указывает на увеличение периферического сосудистого сопротивления с возрастом работников. Стаж и пол работника не оказывали существенного влияния на изменение показателей ВИК.

Данные оценки функционального состояния организма работников в период отопительного сезона указывают на изменение ВИК в динамике рабочего дня. К окончанию рабочей смены у слесарей по ремонту КО отмечался значительный сдвиг ВИК в сторону положительных значений (Р<0,01), однако в среднем по группе уровень ВИК не достигал эйтонии. Статистически значимое смещение ВИК в сторону положительных значений наблюдалось у электромонтеров к концу смены, а в группе операторов котельной это наблюдалось только в течение обеденного перерыва (Р<0,05). У электрогазосварщиков отмечалась аналогичная тенденция изменений ВИК, к концу смены преобладала симпатикотония. Преобладание парасимпатикото-нии к концу смены наблюдалась у аппаратчиков ХВО.

Анализ результатов индекса функциональных изменений показал наличие только у 32,7% обследованных состояния удовлетворительной адаптации. Почти две трети работников (61,9 %) имели напряжение адаптационных механизмов. Срыв адаптационных возможностей выявлен у 5,4% работников. Отмечается неблагоприятное качественное перераспределение адаптационного потенциала в динамике наблюдения: уменьшается доля лиц с удовлетворительной адаптацией и число обследованных с напряжением механизмов адаптации. Уровень адаптации меняется с возрастом независимо от пола (р= +0,46) (Р<0,01). У мужчин срыв механизмов адаптации выявляется в возрасте от 30 лет и старше. Тенденция перераспределения в течение 1998-2001 года удельного веса донозологических диагнозов в сторону неудовлетворительной адаптации свидетельствует о напряженной работе сердечно-сосудистой системы, что совпадает с результатами исследований P.M. Баевского (1979), Р.М.Баевского и соавт. (1997), Л.Х.Гаркави и соавт., (1979); I. КВДц (1966); A.M. Вейна, 1998.

В динамике рабочего дня отмечалась тенденция к росту напряжения адаптационных механизмов. У мужчин к концу смены ИФИ увеличивался с 2,70±0,04 до 2,81±0,04 (Р<0,01). К окончанию рабочей смены у слесарей по ремонту КО отмечалось увеличение ИФИ (Р<0,01), у электромонтеров это наблюдалось от начала рабочего дня до окончания обеденного перерыва (Р<0,05). В группе мужчин старше 39 лет ИФИ увеличивается к концу смены (Р<0,05).

На основе последовательного статистического анализа Вальда и алгоритма постановки донозологического диагноза предложена диагностическая таблица, выявляющая уровень адаптационного потенциала у обследованных работников.

При постановке задачи были заданы пороги, достижение которых при суммировании диагностических коэффициентов позволяет судить об уровне функционирования сердечно-сосудистой системы. Величины пороговых сумм диагностических коэффициентов при допустимых 5% ошибок первого и второго рода составили +13 и -13.

При достижении порога со знаком «+» выносится решение о наличии у

работника неудовлетворительной адаптации, а при достижении порога со знаком «-» выносится решение о состоянии напряжения механизмов адаптации. При величине пороговой суммы более +13 можно говорить о срыве адаптации, а величина пороговой суммы менее -13 позволяет констатировать удовлетворительную адаптацию.

По результатам тестирования формулируется заключение, обосновывающее необходимость включения работника в программу профилактических мероприятий (табл. 3).

Прогностическими критериями неудовлетворительной адаптации у мужчин по данным представленной таблицы являются: систолическое АД 140 мм рт.ст. и выше, диастолическое АД 100 мм рт.ст. и выше, возраст старше 39 лет, индекс массы тела по Кетле более 34,9.

У женщин прогностическими критериями неудовлетворительной адаптации являются: систолическое АД 150 мм рт.ст. и выше, диастолическое АД 90 мм рт.ст. и выше, индекс массы тела по Кетле более 34,9 (табл. 4). Варианты заключений по результатам тестирования:

1. При удовлетворительной адаптации целесообразно вести прежний образ жизни.

2. При напряжении механизмов адаптации достаточно проводить общеукрепляющие оздоровительные мероприятия.

3. При неудовлетворительной адаптации требуются меры первичной про-

Таблица 3

Диагностическая таблица для выявления уровня адаптационного потенциала у мужчин

Признак Величина при така Диагностические коэффициенты

110-119 -10

120-129 -6

Артериальное давление 130-139 -2

систолическое, мм рт ст 140-149 150-159 160-169 +1 +4

60-69 -8

70-79 -4

Артериальное давление диастолическое, мм рт ст 80-89 90-99 100-109 -3 0 +2

110-119 +5

120-129 +9

30-34 -6

35-39 -2

40-44 + 1

45-49 +1

Возраст, лет 50-54 55-59 +1

60-64 +1

65-69 +1

70-74 +4

10-14,9 -1

15-19,9 -1

Индекс массы тела по Кетле (ИМТ) 20-24,9 25-29,9 30-34 9 0

35-39.9 +2

40-44,9 15

Таблица 4

Диагностическая таблица для выявления уровня адаптационного потенциала у женщин

Признак Вличина признака Диаг ностические ьо зффипиет м

110-119 -5

120-129 .2

Артериальное давление 130-139 0

систолическое, 140-149 0

мм рт ст 150-159 +2

160-169 +2

170-179 +5

70-79 -3

Артериальное давление 80-89 -2

диастолическое. 90-99 +1

мм рт ст 100-109 +2

110-119 -4

10-14.9 -2

15-19.9 -1

20-24,9 -1

Индекс массы тела по Кетле 25-29,9 0

30-34,9 0

35-39,9 +1

40-44.9 + 1

филактики.

4. Наличие срыва адаптации определяет необходимость во вторичной профилактике.

Основной группой риска считается группа с неудовлетворительной адаптацией. Лицам с неудовлетворительной адаптацией необходимо проводить реабилитационные мероприятия по результатам проведенных предварительных и периодических медицинских осмотров в ЛПУ, Центре профпатологии.

Постановка донозологического диагноза имеет ряд преимуществ перед гигиенической оценкой риска и прогнозом вероятности заболевания: •

- позволяет индивидуально подойти к оценке производственно-обусловленных заболеваний и их профилактике;

- не зависит от организационно-технических мероприятий по оптимизации условий труда на рабочем месте и изменений условий труда при применении новых технологий;

- учитывает дополнительные факторы (пол, возраст, вредные привычки, бытовые и прочие факторы), способствует улучшению качества медицинских осмотров работников.

Для экономической оценки эффективности первичной и вторичной профилактики производственно-обусловленных заболеваний, выявляемых у работников по результатам периодических медицинских осмотров, оправдано применение стоимостно-утилитарного анализа. Одним из важных достоинств данной методики является возможность сравнения с помощью универсального показателя «стоимость 1 QALY» экономической эффективности различных методов лечения одного и того же заболевания, а также экономическая оценка эффективности лечения больных с разнообразной патологией (Mark DB et al., 1999). В качестве утилитарного показателя для трудоспособного контингента использован показатель, учитывающий возможность продолжения работы от 1,0 до 0,7 (Uther J.F.B., 1992; Guyatt G.H.,.1995), поскольку утяжеление сердеч-

но-сосудистых расстройств является противопоказанием для продолжения работы в ночные смены с высоким физическим, нервно-эмоциональным напряжением. Для лиц находящихся на стационарном лечении, наблюдающихся по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, а также больных с декомпенсацией функции органов кровообращения и побочными эффектами от лечения может использоваться утилитарный показатель качества жизни от 0,3 до 0,7 (ИШег 1ЕБ., 1992;Оиуайв.И., 1995).

Средняя себестоимость лечения одного дня в отделении кардиологии стационара составляет 365,0 рублей (на курс лечения 10 дней 3650 руб). Однократное профилактическое лечение в условиях профилактория по рекомендации комиссии, проводящей периодический медицинский осмотр, составляет от 3600 рублей на курс 21 день.

Исходя из этих данных, расчет ОМУ при лечении заболеваний можно представить следующим образом: после постановки диагноза определенного заболевания продолжительность жизни пациента без лечения составит 5 лет, но его состояние в течение этого периода будет оставаться удовлетворительным (утилитарный показатель равен 0,7). Лечение данного заболевания позволит продлить больному жизнь до 10 лет, но при этом за счет побочного действия терапии качество жизни снизится до 0,4 в течение всего оставшегося периода жизни.

1. Потеря в качестве жизни в течение 5 лет с 0,7 (при отсутствии лечения) до 0,4 составит 0,7 - 0,4 = 0,3;

2. 10 лет жизни после терапии с утилитарным показателем 0,4 составит 0,4x10 = 4;

3. Показатель ОМУ, достигаемый в результате лечения, равен 4 - 0,3 = 3,7;

Разделив сумму в 36500 рублей, затраченную на лечение данным методом,

на общий показатель ОЛЬУ, равный 3,7, получаем стоимость 1 года спасенной жизни с показателем ОЛЬУ 1,0.

4. 36500 рублей/3,7 = 9864,86 рублей.

Таким образом, стоимость 1 года спасенной жизни с абсолютным ее качеством составляет 9864,86 рублей. Эта сумма может значительно возрасти по причине незапланированного лечения в реанимации, оперативного вмешательства.

Расчет ОЛЬУ при профилактических мероприятиях можно представить следующим образом: после постановки донозологического диагноза продолжительность доклинического периода у пациента без первичной профилактики составит 5 лет. Его состояние в течение этого периода будет оставаться удовлетворительным (утилитарный показатель равен 1,0). Профилактика заболевания позволит продлить больному доклинический период до 10 лет, причем, не исключено, что произойдет снижение качества жизни до 0,9.

1. Потеря в качестве жизни в течение 5 лет с 1,0 (при отсутствии профилактики) до 0,9 составит 1,0 - 0,9 = 0,1;

2. 10 лет профилактических мероприятий с утилитарным показателем 0,9 составит 0,9 х 10 = 9;

3. Показатель ОМУ, достигаемый в результате проведения профилактических мероприятий равен 9 - 0,1 = 8,9.

Разделив сумму в 36000 рублей, затраченную не на лечение, а на профилактику, на общий показатель ОМУ, равный 8,9, получаем стоимость 1 года сохраненного доклинического периода с показателем ОЛЬУ 1,0.

4.36000 рублей / 8,9 = 4044,94 рублей.

То есть, стоимость 1 года сохраненного доклинического периода с абсолютным его качеством составляет 4044,94 рублей.

Таким образом, стоимость затрат на рЛЬУ1,0 (абсолютное здоровье) для проведения лечебно-профилактических мероприятий в 2,4 раза меньше, чем для терапии развернутых клинических форм сердечно-сосудистых заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. В совокупности факторов определяющих условия труда на предприятиях теплоэнергетики, ведущее значение имеют нагревающий микроклимат и шум. Уровни их на рабочих местах и концентрации токсических веществ, как правило не превышают гигиенических регламентов.

2. Труд слесарей по ремонту котельного оборудования и электрогазосварщиков относится к тяжелому и вредному — класс 3.1; труд машинистов насосных установок - вредный, 3.1 класса. Труд сливщиков мазута, электромонтеров, операторов котельных и аппаратчиков химводоочистки по условиям производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса относится к допустимому, 2 классу.

3. Основными факторами риска развития произюдственно-обусловленных нарушений деятельности системы кровообращения являются произюдственный шум, нагревающий микроклимат, тяжесть труда, избыточная масса тела, возраст.

4. Установлено значительное напряжение механизмов адаптации. В состоянии удовлетворительной адаптации находятся 32,7% обследованных, 42,6% имеют напряжение адаптации, неудовлетворительная адаптация у 19,3%, исчерпаны резервы адаптации у 5,4%. Наблюдается рост числа лиц с неудовлетворительной адаптацией, уменьшается доля работников адаптированных к комплексу средовых факторов.

5. Оценка адаптационного потенциала у работников основных профессий теплоэнергетического комплекса позволяет предупредить развитие патологии, уменьшить в 2,4 раза затраты на сохранение здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении аттестации рабочих мест предприятий теплоэнергетического комплекса по условиям труда рекомендуется оценка трудового процесса, уровней и концентраций гигиенически значимых факторов производственной среды: шума, микроклимата, токсических веществ.

2. Приоритетными для оздоровления являются лица, работающие в условиях труда с общей оценкой класс 2 и класс 3.

3. Для раннего выявления бессимптомно протекающей диастолической дисфункции левого желудочка, значимой в возникновении хронической сердечной недостаточности, у работников, имеющих повышенное артериальное давление, рекомендуется проводить ультразвуковое исследование сердца.

4. Предлагаемый алгоритм определения степени адаптации, ориентированный на управление здоровьем, рекомендуется для внедрения в схему периодических медицинских осмотров работников, подвергающихся действию комплекса факторов малой интенсивности.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кожедуб А.В., Демченко В.Г., Ерениев СИ, Плотникова О.В., Брату-хин А.Г. Состояние здоровья работников ПТСК по материалам углубленного медицинского осмотра// Научно-практическая конференция «Влияние среды обитания на здоровье населения округа» - Омск, 2000. -С. 57-59

2. Кожедуб А.В., Демченко В.Г., Ерениев СИ., Плотникова О.В., Брату-хин А.Г. Заболевания внутренних органов у слесарей по ремонту и обслуживанию ПТСК (по материалам углубленного медицинского осмотра) // Научно-практическая конференция «Влияние среды обитания на здоровье населения округа» - Омск, 2000. — С. 59-61

3. Кожедуб А.В., Демченко В.Г., Ерениев СИ., Плотникова О.В., Брату-хиц А.Г. Влияние шума на функцию слухового анализатора у рабочих предприятия тепловых сетей и котельных (ПТСК) // Научно-практическая конференция «Влияние среды обитания на здоровье населения округа» Научно-практическая конференция. Омск, 2000. - С. 61-62

4. Братухин А.Г., Плотникова О.В., Демченко В.Г., Малышкина НА., Ерениев СИ. Состояние сердечно-сосудистой системы у работающих на предприятиях теплоэнергетики // Научно-практическая конференция «Влияние среды обитания на здоровье населения». Омск, 2001. - С. 49-51

5. Демченко В.Г., Плотникова О.В., Братухин А.Г., Малышкина Н.А., Ге-гечкори И.В., Ерениев СИ. Здоровье работников Омского теплоэнергетического комплекса - приоритетное направление медицины труда / / Омский научный вестник. - 2001. - Вып. 16. - С. 55-56

6. Демченко В.Г., Плотникова О.В„ Братухин А.Г., Малышкина НА., Ерениев СИ. Оценка состояния здоровья работников теплоэнергетического комплекса // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы клиники и профилактики профессиональных заболеваний» - Киров, 2001. - С 150-153

7. Малышкина Н.А., Плотникова О.В., Демченко В.Г., Братухин А.Г. Оценка профессионального риска работающих на предприятиях теплоэнергетики // Научные труды Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана «Гигиенические проблемы охраны здоровья населения регионов Сибири» - Кемерово, 2002. - С. 195-197

8. Демченко В.Г., Нечаева Г.И., Плотникова О.В., Братухин А.Г., Малышкина НА., Пономарева О.Г., Ерениев СИ. Мониторинг здоровья и факторов риска на предприятиях теплоэнергетического комплекса // Научно-практическая конференция «Проблемы профессиональной и общей патологии в регионах Сибири». — Новокузнецк, 2002. - С. 63-68.

9. Демченко В.Г., Плотникова О.В., Ерениев СИ., Братухин А.Г. Специфическое и неспецифическое влияние производственного шума на работников теплоэнергетического комплекса // IV Съезд физиологов Сибири. - Новосибирск, 2002. - С. 75-76

10. Братухин А.Г., Нечаева Г.И., Демченко В.Г., Медведев B.C. Патология сердечно-сосудистой системы у слесарей КИП и А теплоэнергетического комплекса // XXXVIII научно-практическая конференция с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и проф-патология», Новокузнецк, 2003. - С 34-37.

На правахрукописи

БРАТУХИН АЛЕКСАНДР ГЕОРГИЕВИЧ

ФАКТОРЫ РИСКА И ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОИЗВОДСТВЕННО-ОБУСЛОВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ У РАБОТНИКОВ ОСНОВНЫХ ПРОФЕССИЙ ТЕПЛОЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА

14.00.07-гигиена 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0мск-2004

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 22.09.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина,12 тел: 23-05-98

» 177 15

РНБ Русский фонд

200М 14835

Актуальность проблемы.

В настоящее время особого внимания заслуживает одна из постоянно развивающихся отраслей промышленности - энергетическая. Теплоэнергетика, являясь элементом инженерного обеспечения, определяет нормальное функционирование промышленных предприятий и учреждений, энергетическую безопасность населенных пунктов. Ур овень механизации и автоматизации технологических процессов на крупных теплоэлектростанциях остается высоким, однако возможности автоматизации далеко еще не исчерпаны, в связи с чем на крупном энергетическом предприятии работает несколько тысяч человек, которые подвергаются действию неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса [40, 44, 61, 103].

Условия труда работников основных профессий на предприятиях теплоэнергетики характеризуются многофакторным воздействием производственных вредностей в различных их сочетаниях, неодинаковой интенсивностью в зависимости от сезонности, аварийности, внедрения новых технологий. Анализ результатов исследований условий труда на предприятиях теплоэнергетики и здоровья работающих в основных профессиях свидетельствует о возможности развития у работающих производственно-обусловленных заболеваний сердечно-сосудистой системы [44, 103]. Причиной неблагоприятных нарушений в организме работающих является комплекс факторов производственной среды: шума, микроклимата, токсических веществ, нервно-эмоциональных перегрузок.

Несмотря на значительное число исследований [14, 44, 58, 67, 103] вопросы физиологии труда ряда профессий теплоэнергетики изучены недостаточно.

В рамках реализации проекта "Разработка стратегического плана развития города Омска" разработаны и выполняются целевые программы энерго-, ресурсосбережения и технологического перевооружения в жилищно-коммунальном комплексе на период до 2010 года. Запланировано строительство жилых и промышленных объектов. Их теплоснабжение потребует дополнительного производства тепловой энергии. Для решения этой задачи предусматривается использование мощностей существующих теплоэлектростанций, котельных, таких как муниципальное унитарное предприятие "Теплокоммунэнерго" и крупных заводских котельных, а также реорганизация действующих теплоисточников и строительство новых квартальных и автономных котельных на природном газе. Таким образом, в период до 2010 года ожидается рост числа предприятий данной отрасли, модернизация технологий производства тепла, мобилизация материально-финансовых ресурсов и интеллектуального потенциала специалистов.

В последние годы наблюдается существенный рост заболеваемости лиц трудоспособного возраста болезнями сердечно-сосудистой, пищеварительной и нейро-эндокринной систем. Наиболее высокие показатели регистрируются в горно-добывающей промышленности, металлургии и энергетической промышленности. Этому в значительной мере способствуют - неустойчивая работа промышленных предприятий, ликвидация цеховой терапевтической службы, недостаточное финансирование мероприятий по улучшению условий труда и оздоровлению работников [33, 105].

В связи с чрезвычайно высоким уровнем заболеваемости сердечнососудистыми болезнями, прогнозирование развития нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы у работников занятых в условиях комплексного воздействия производственных факторов имеют важное значение [43].

Активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов с целью раннего выявления заболеваний, взятие на диспансерный учет, динамический контроль и комплексное лечение больных, проведение мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, предупреждение развития и распространения болезней, сохранение трудоспособности возможно на основе качественного проведения периодических медицинских осмотров.

Редко при массовых обследованиях работающих с прогностической целью устанавливается донозологический диагноз, определяется степень адаптации организма к условиям производственной среды. Чем ближе состояние организма к срыву адаптации, тем менее благоприятен прогноз. Если при напряжении адаптационных механизмов достаточно проведения оздоровительных, общеукрепляющих мероприятий, то при неудовлетворительной адаптации требуются меры профилактики (первичная профилактика). Наличие срыва адаптации вызывает необходимость более детального обследования с целью установления диагноза возможного заболевания и осуществления лечебных мероприятий (вторичная профилактика). Таким образом, прогностический подход позволяет осуществить профилактику заболеваний, исходя из конкретного состояния организма.

Несмотря на то, что в настоящее время установлены определенные факторы риска и разработаны количественные критерии для оценки вероятности заболевания, первичная профилактика заболеваний у практически здоровых лиц встречает определенные трудности. В первую очередь это обусловлено тем, что современный "здоровый" человек постоянно находится в окружении разнообразных факторов риска и не обращается к врачу, пока не почувствует себя больным, а тем более не склонен выполнять профилактические мероприятия, если их необходимость не становится для него очевидной [5, 6]. Выяснение значимости для организма факторов производства, оценка вклада общепризнанных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии и возможность коррекции неблагоприятных донозологических нарушений в сердечно-сосудистой системе имеют важное научное и прикладное значение.

Цель работы. Разработать алгоритм управления факторами риска нарушений деятельности системы кровообращения у работников основных профессий теплоэнергетического комплекса на основе аттестации рабочих мест и углубленных профилактических медицинских осмотров.

Задачи исследования:

1. Изучить условия труда работников основных профессий теплоэнергетического комплекса.

2. Выявить основные факторы риска развития нарушений деятельности системы кровообращения у работников основных профессий теплоэнергетического комплекса.

3. Оценить состояние адаптации системы кровообращения у работников основных профессий теплоэнергетического комплекса.

4. Разработать принципы управления рисками развития нарушений деятельности системы кровообращения у работников основных профессий теплоэнергетического комплекса.

Научная новизна:

Впервые изучены условия труда работников основных профессий промышленно-отопительных котельных теплоэнергетического комплекса Омского региона. Ведущее значение среди факторов производства имеют нагревающий микроклимат и шум. Труд слесарей по ремонту котельного оборудования и электрогазосварщиков характеризуется как тяжелый и вредный, класса 3.1. По уровню производственного шума труд машинистов насосных установок относится к вредному, классу 3.1. Условия труда остальных основных профессий соответствуют допустимому, 2 классу. Впервые проведена оценка риска развития нарушений деятельности системы кровообращения, определены уровни адаптационного потенциала сердечнососудистой системы. Установлено, что с увеличением профессионального стажа возрастает риск развития нарушений в сердечно-сосудистой системе. Впервые предложен алгоритм определения степени адаптации системы кровообращения у работников основных профессий теплоэнергетического комплекса. Приведена экономическая оценка эффективности профилактических мероприятий.

Практическая значимость работы.

На основе результатов исследования разработаны количественные критерии оценки функционального состояния системы кровообращения, пограничных между здоровьем и болезнью, позволяющие определять ранние признаки нарушения функций системы кровообращения, представлять в условно-количественном виде способность организма работников противостоять неблагоприятному влиянию производственных факторов.

Разработанные критерии позволят прогнозировать нарушения деятельности системы кровообращения, обосновать по результатам периодических медицинских осмотров необходимость включения групп риска в программу профилактических мероприятий.

Разработаны и утверждены Министерством здравоохранения Омской области и Омской государственной медицинской академией методические рекомендации "Индивидуальная оценка функционирования системы кровообращения у работников теплоэнергетики".

Внедрение результатов исследования.

Материалы исследований внедрены в работу ЦГСЭН Омского региона, в учебный процесс кафедр внутренних болезней и семейной медицины, медицины труда и профзаболеваний, в практику Омского территориального Центра профессиональной патологии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Условия труда работников основных профессий по совокупности факторов производственной среды и трудового процесса являются неблагоприятными. Ведущие среди них: шум и микроклимат.

2. Нарушения в деятельности системы кровообращения обусловлены комплексным влиянием производственных и непроизводственных факторов.

3. Оценка адаптационного потенциала у работников основных профессий теплоэнергетического комплекса способствует раннему выявлению нарушений деятельности системы кровообращения и уменьшает экономические потери.

Реализация и апробация результатов работы.

Материалы диссертации доложены на совместном заседании проблемной комиссии "Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение" ОмГМА и кафедр гигиены, эпидемиологии, медицинской экологии, медицины труда и профзаболеваний, внутренних болезней и семейной медицины, общественного здоровья и здравоохранения Омской государственной медицинской академии (Омск, 2004). А также на научно-практических конференциях "Влияние среды обитания на здоровье населения округа" (Омск, 2000), "Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт" (Москва, 2001), III Научно-практической конференции "Влияние среды обитания на здоровье населения" (Омск, 2001), научно-практической конференции "Проблемы профессиональной и общей патологии в регионах Сибири" (Новокузнецк, 2002), XXXVIII научно-практической конференции с международным участием "Гигиена, организация здравоохранения и профпатология" (Новокузнецк, 2003).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 методические рекомендации. Утверждено 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 144 страницах. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Фактические данные иллюстрированы 42 таблицами, 7 рисунками. Указатель литературы включает 106 отечественных и 45 иностранных источников.

ВЫВОДЫ:

1. В совокупности факторов определяющих условия труда на предприятиях теплоэнергетики, ведущее значение имеют нагревающий микроклимат и шум. Уровни их на рабочих местах и концентрации токсических веществ, как правило не превышают гигиенических регламентов.

2. Труд слесарей по ремонту котельного оборудования и электрогазосварщиков относится к тяжелому и вредному - класс 3.1; труд машинистов насосных установок - вредный, 3.1 класса. Труд сливщиков мазута, электромонтеров, операторов котельных и аппаратчиков химводоочистки по условиям производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса относится к допустимому, 2 классу.

3. Основными факторами риска развития производственно-обусловленных нарушений деятельности системы кровообращения являются производственный шум, нагревающий микроклимат, тяжесть труда, избыточная масса тела, возраст.

4. Установлено значительное напряжение механизмов адаптации. В состоянии удовлетворительной адаптации находятся 32,7% обследованных, 42,6% имеют напряжение адаптации, неудовлетворительная адаптация у 19,3%, исчерпаны резервы адаптации у 5,4%). Наблюдается рост числа лиц с неудовлетворительной адаптацией, уменьшается доля работников адаптированных к комплексу средовых факторов.

5. Оценка адаптационного потенциала у работников основных профессий теплоэнергетического комплекса позволяет предупредить развитие патологии системы кровообращения, уменьшить в 2,4 раза затраты на сохранение здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При проведении аттестации рабочих мест предприятий теплоэнергетического комплекса по условиям труда рекомендуется оценка трудового процесса, уровней и концентраций гигиенически значимых факторов производственной среды: шума, микроклимата, токсических веществ.

2. Приоритетными для оздоровления являются лица, работающие в условиях труда с общей оценкой класс 2 и класс 3.

3. Для раннего выявления бессимптомно протекающей диастолической дисфункции левого желудочка, значимой в возникновении хронической сердечной недостаточности, у работников, имеющих повышенное артериальное давление, рекомендуется проводить ультразвуковое исследование сердца.

4. Предлагаемый алгоритм определения степени адаптации, ориентированный на управление здоровьем, рекомендуется для внедрения в схему периодических медицинских осмотров работников, подвергающихся действию комплекса факторов малой интенсивности.