Автореферат и диссертация по медицине (14.00.17) на тему:Факторы риска и рисковые ситуации ранней неонатальной смертности при патологии центральной нервной системы

яизииБаъь чиъртьзгигазиъ иапааи'лияпгазиьъиюигиппказиъ имипыл-^пи и.ю.иапиьрь^зиъь иыиъ шгтитшпмэзиъ иачизьь

иьььеиьгазиъ иьрьъь ъсиъь

^ьъзгпъициъ ььп^изьъ зииичипчь ШиЗтиРПИГЪЬРГЫ 'лизииъиапраио атъьпъизш. шлизпьгазиъ пьииь одропъъьрс ьа пм^изьъ ьриоьшчъьрс

d1.00.17 - «^шйрш^й шпгщзги^шй и шппг^шщшЬгир^О ^ищйш^Ьрщгий» йшийшс^шги^идЗр рс^ш^шО с^илги^гиОйЬр!!

с^тш^шО шиифбшОЬ ЬицдйшО иллЬОш^пит^шй

иьтюьр

ьрыиъ-2004

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИМЕНИ АКАДЕМИКА С.Х.АВДАЛБЕКЯНА

МЕЛИКСЕТЯН СЕРИНЕ НШАНОВНА

ФАКТОРЫ РИСКА И РИСКОВЫЕ СИТУАЦИИ РАННЕЙ НЕОНАТАЛЬНОЙ СМЕРТНОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.17-«0бщественное здоровье и организация здравоохранения»

ЕРЕВАН-2004

итЬОш^шиш^шй рЬйшО Ишитш1т1Ь[ к 11Ъ ипг^шщшИт^шй Щсци^О ЬОиифтпилЬ Ч[ипш1)шО l4inphpn.il ОЬиштй:

Ч[1тш1|шй ^ЬЦшЦшр'

"ЛшгшпОш^шО рйгмЬйшГипийЬр1

ипшдшшшр

рс^Цш^шО фтгир^1.0йЬр|1 г^тпр, щрпфЬипр 13.11.Юш^ши^шО

р^^шЦшй 4[11ЛП1р]П1ййЬр|1 цп^шпр, и)рп$Ьипр Зги.и.гатСцшй

рЫ|0ш6ш Ь.^.ЦйшздшО

Ьр11шО|1 иЯЬршдш шйЦшй и)Ьтш1)шО рс^21|ш1|шй Ьш^ш[ишршй

'Чшгиццшйт^т.Оо ^ицшйицги I: 2004р-Ь ЬтОЬФ 8-Ьй б 14оо-[10 11Ъ 1).1и. ЩгщцрЫишОЬ шЩшй 11ппг12шщшЬп1р]шй иччш^О ^ОитЬтпилпиЗ дпрйгщ 045 1]шийищ(11пш1лий |ипрНрг>|л О^ишпиЗ: ЯшидЬО' 375051, Ьришй, Цпй|илши|1 щгщ. 49/4:

ишЬйш^пиги^шйо ^шрЬ^ к йшйпршОш[ 33 11Ъ Ш1Ь-|1 чршг^шршОпиЗ: 11Ьг115ш^[1рО итшрЦ^ Ь 2004р-^ йи#1ф8-ЬО:

045 йшийшч|1и1ш1|шО ^прИрг]|1 йу, ^ ^ЬОишршйш^шО зГипш^гнООЬрЬ чЬ^ш^шО ршритч^шр сЛл^ ^п1цлпр З.Ю.Щикишй

Тема диссертации утверждена на заседании Ученого Совета Национального института здравоохранения МЗ РА.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Хачатрян Т.С.

доктор медицинских наук, профессор Тунян Ю.С., кандидат медицинских наук Айнаджян Э.К.

Ереванский государственный медицинский университет имени М.Гераци

Защита состоится 8 июня 2004 года в 14°° часов на заседании специализированного совета 045 при Национальном институте здравоохранения им. С.Х.Авдалбекяна МЗ РА (375051, Ереван, пр. Комитаса 49/4). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИЗ МЗ РА. Автореферат разослан 8 мая 2004г.

Ученый секретарь специализированного совета 045

-7 доктор биологических наук А.Х.Авакян

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Конец XX века в Армении охарактеризовался чередой социально-экономических кризисов, войной, отрицательным антропогенным влиянием на экологию. Все это отразилось в современной демографической ситуации Армении: снижение рождаемости и увеличение общей смертности, снижение естественного прироста населения.

Актуальной задачей современного периода развития общественных отношений в РА является снижение перинатальной смертности (ПС) и особенно ее составляющей части - ранней неонаталыюй смертности (РИС), существенно определяющих демографические показатели страны.

По данным отечественных и зарубежных ученых (tvjuj^uiuipjujü (3. U. L rupfi2Übp, 1994; Абрамян P.A., Геворкова Л.В., 2002; Rychtarikova, 1999; Ramsey & Rouse, 2002), количество факторов риска (ФР) и рисковых ситуаций (PC), определяющих высокий уровень ПС и РНС, многочисленно. Выраженность и значимость влияния различных ФР находятся в тесной связи с особенностями региона, уровнем его социально-экономического развития, что обуславливает важность целенаправленного изучения и оценки их влияния на указанные виды смертности в конкретных условиях РА. Необходимость проведения таких исследований определяется также и ее плохо снижающимся уровнем в республике, несмотря на проводимые мероприятия. Так, в течение последних 10 лет ПС в нашей республике остается на высоких цифрах, колеблясь от 14,2 до 18,5 (а с учетом плодиков (+500 гр) - от 20,5 до 25,2) на 1000 родившихся живыми и мертвыми, в то время как приемлемым результатом (по данным ВОЗ) должна считаться цифра 10 и менее.

РНС служит не только важным демографическим показателем, но и критерием, которым измеряют эффективность дородовой охраны здоровья беременной женщины, поскольку факторы, лежащие вне компетенции больницы и акушера, играют значительную роль (English, 1995). Важнейшим показателем снижения РНС является внедрение современных технологий ведения беременных групп высокого риска (Suchet, 2003). Также необходимо использование достижений неонаталыюй медицины в вопросах лечения и выхаживания детей с тяжелой перинатальной патологией (ПП), с экстремально низкой массой тела при рождении. Все это позволило в свое время повысить процент выживаемости детей, ранее считавшихся нежизнеспособными в экономически развитых странах Европы и северной Америки (Laing & Halley, 1995; Tenner et а], 2003).

На сегодняшний день одной из основных причин ПС и РНС является патология ЦНС, ее удельный вес колеблется в различных регионах от 12-20% до 4560% в структуре младенческой смертности. Надо заметить, что с ростом благосостояния страны, с улучшением санитарно-гигиенических условий значение ПС вследствие патологии ЦНС растет из-за резкого снижения удельной доли инфекционных заболеваний). Указанная патология является не только одной из наиболее значимых в общей структуре ПС и РНС, но и довольно лабильна по сравнению с другими патологическими воздействиями и поддается профилактике при более правильной работе медико-организационных структур.

Все вышесказанное указывало на необходимость проведения углубленных и целенаправленных исследований по выявлению ФР и РС РНС вследствие патологии ЦНС, с разработкой соответствующих мероприятий по предотвращению или уменьшению риска возникновения случаев РНС. Проблема особенно значима для РА, с учетом современной социально-экономической ситуации, что и определило актуальность проведения настоящего социально-гигиенического исследования.

Целью настоящего исследования явилось выявление и оценка приоритетных социально-гигиенических и медико-организационных ФР и РС РНС вследствие патологии ЦНС в современных социально-экономических условиях РА.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Проведение анализа отечественных и зарубежных литературных данных, с составлением научного обзора по проблеме ФР и РС РНС вследствие патологии ЦНС;

2. Проведение ретроспективного и текущего анализа всех случаев РНС по данным отделения реанимации новорожденных университетской детской клинической больницы N1 (УДКБ N1, г. Ереван) и материалов официальной статистики МЗ РА за 1999-2002гг., с выявлением ФР РНС;

3. Разработка программы исследований по выявлению и оценке различных ФР и РС со стороны новорожденного, их родителей, а также их медико-организационного обслуживания;

4. Формирование банка полученных данных со статистической обработкой, проведением корреляционного анализа и обобщением полученных данных;

5. На основании полученных результатов разработка научно обоснованных рекомендаций по снижению РНС вследствие патологии ЦНС.

Научная новизна.

Полученные в работе результаты являются научной основой для разработки системы комплексных профилактических мероприятий по снижению РНС в РА.

Впервые в Республике Армения:

• Проведен анализ групп риска среди беременных и новорожденных первых дней после рождения в современных социально-экономических условиях;

• Выявлены приоритетные социально-гигиенические и медико-организационные ФР РНС вследствие патологии ЦНС;

• Разработаны объективные критерии, позволяющие выделить ФР и РС как среди беременных, так и новорожденных, на основании которых возможно предварительное определение возникновения вероятных осложнений, приводящих к РНС;

• На основе полученных данных разработан и рекомендован к применению в работе практического врача превентивный медико-организационный метод, предназначенный для оценки ФР и РС РНС вследствие патологии ЦНС со стороны беременной и новорожденного.

Практическая значимость.

• Результаты исследования позволили разработать практические рекомендации по организации медицинской помощи беременным и новорожденным первых дней жизни;

• Внедрение разработанных методических подходов дают возможность превентивно направлять беременных из групп риска в специализированные перинатальные центры;

• Внедрение результатов исследования имеет высокое экономическое значение, так как позволяет без существенных затрат сократить РНС вследствие патологии ЦНС.

Внедрение в практику

По результатам проведенного исследования подготовлены, утверждены МЗ РА, изданы и разосланы для внедрения в практику методические рекомендации под названием "Превентивный медико-организационный метод оценки факторов риска и рисковых ситуаций ранней неонатальной смертности".

Положения, выносимые на защиту

1. Результаты выявления и оценки основных приоритетных ФР и РС РНС вследствие патологии ЦНС со стороны новорожденного, их родителей, а также их медико-организационного обслуживания.

2. Разработанный для внедрения в практику превентивный медико-организационный метод оценки ФР и РС РНС.

3. Роль патологии ЦНС в развитии РНС в современных социально-экономических условиях РА.

Апробация работы

Диссертация апробирована 18 марта 2004 г. на расширенном заседании кафедр факультета управления и организации здравоохранения НИЗ МЗ РА, с участием кафедры неонатологии и научного отдела НИЗ, педиатрической клиники УДКБ N1. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 1-ой Международной медицинской конференции (Ереван, 2003), на заседаниях кафедры СГ и 03 НИЗ МЗ РА (июнь, октябрь, 2003)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 107 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, выводов и предложений, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 189 источников, из них 78 отечественных и 111 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 10 рисунками и 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе использованы методы научных исследований по социальной гигиене и организации здравоохранения с применением компьютерного анализа, в том числе: аналитические, статистические.

Базой для проведения данного исследования явилось отделение реанимации новорожденных при УДКБ N1. В исследование включены все младенцы, поступившие в реанимационное отделение с 1999 по 2002 годы включительно. Всего обследовалось 1116 детей, из них - 285 случаев младенческой смертности, а из них 135 - случаи РНС, затем сплошной выборкой рассматривались все случаи РНС при патологии ЦНС - 77. Выборочная совокупность составила в 1999г -10,6%, в 2000г - 6,3%, в 2001 г - 10,1%, в 2002г - 10,4% от генеральной совокупности (случаи РНС в РА,согласно данным официальной статистики), что обеспечивает репрезентативность проведенного исследования (Ашмарин И. П., Воробьев A.A., 1962; Гланц С. Н„ 1998).

Одним из важнейших этапов методической подготовки исследования явилась разработка программ сбора материала, машинной обработки полученных данных (связующая программу наблюдений с программой анализа), а также программы анализа, включающей систему обобщенных показателей. Конкретное воплощение программы сбора материала сводилось к перечню вопросов, содержащихся в специально разработанной нами анкете, охватывающей широкий круг факторов, могущих оказывать воздействие на показатели РНС при патологии ЦНС (факторы, связанные с акушерским анамнезом, ведением родов, социальным статусом родителей, с новорожденными, с проведением медико-организационных мероприятий).

Заполнение анкет проводилось путем анализа всех случаев РНС при патологии ЦНС по историям болезней (форма N 003/у). При проведении анализа и выборки историй болезней младенцев с патологией ЦНС основой послужил заключительный клинический диагноз, где патология ЦНС играла одну из ведущих ролей в развитии РНС. Патанатомические данные, зафиксированные патологоанатомами, проводившими вскрытия, взяты нами из историй болезней.

Для статистической обработки применены методы параметрической и непараметрической статистики, вычислены средние величины и их ошибки, критерии достоверности, коэффициенты корреляционной связи и т.д. (Плохинский Н. А., 1970; Пашков К. В., Поляков Л. Р., 1971), использовались компьтерные программы SPSS 10.0 для Windows и Excel ХР.

Результаты исследований и их обсуждение

1.Роль патологии ЦНС в развитии РНС

Согласно современной классификации перинатальных поражений ЦНС у новорожденных, принятой на II съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Москва, 1997), поражения ЦНС подразделяются на сле-

дующие основные группы, в зависимости от ведущего механизма повреждения: I - гипокснческие, II - травматические, III - группа смешанных случаев. Отдельно рассматриваются инфекционно-воспалительные заболевания ЦНС и токсико-метаболические причины поражения ЦНС.

Причинами смерти при патологии ЦНС чаще всего могут быть либо асфиксия, либо внутричерепная родовая травма (ВЧРТ) (Tripathy, 2002; Zaw et al, 2003). Внутриутробную гипоксию плода и асфиксию, сопровождаемую ГИЭ новорожденного могут вызывать многочисленные заболевания матери и плода, воздействующие на плод внутриутробно и в период родов. К ним относятся инфекционные, сердечно-сосудистые и легочные заболевания матери, токсикозы беременности, изоиммунизация при резус и АВО-несовместимости крови матери и плода, различного рода интоксикации. Важное значение в возникновении гипоксии имеет разнообразная акушерская патология, приводящая в конечном итоге к нарушению маточно-плацентарного кровообращения (Kirchengast & Hartmann, 2003; Stephansson et al, 2003), a также акушерские манипуляции, которые могут повреждать нервную систему плода. Родовая травма часто возникает на фоне хронической гипоксии мозга плода. Гипоксия может быть фактором, способствующим кровоизлиянию, но может возникать и в результате нарушений мозгового кровообращения. Все вышеперечисленное имеет прямую связь со степенью доношенности (Кудашев Н.И., Иванова И.В., 1992; Wasunna & Mohammed, 2002,(b); Gaudoin et al, 2003). Важно иметь в виду, что интрана-тальная асфиксия и родовая травма чаще поражают нервную систему аномально развивающегося плода. В этих случаях патология родового периода накладывается на дизэмбриогенез. Даже характерные для нормальной родовой деятельности ситуации могут оказаться патологичными, превышающими адаптационные возможности аномально развивающегося плода.

Имеется отчетливая связь между временем патогенного воздействия на развивающийся организм и клиническими проявлениями: чем раньше в эмбриогенезе повреждается мозг плода, тем более выражены последствия патогенных влияний. Многообразные повреждающие причины в перинатальном периоде нередко приводят к сходным патологическим состояниям. В связи с этим трудно разграничивать влияние отдельных факторов. Существует определенная зависимость состояния здоровья новорожденных и детей первых лет жизни от степени насыщенности вредными воздействиями в перинатальном периоде жизни. Таким образом, наступает как бы предел физиологической переносимости организма плода и, в частности, его ЦНС (Кобец Т. В. с соавт., 1990; Барашнев Ю. И. с соавт., 1998).

Диагностика ПС и РНС вследствие патологии ЦНС довольно затруднительна, однако их профилактика возможна. Так, по данным клиники кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета (Савельева Г.М. с соавт., 1999), комплексный подход к обследованию беременных группы риска развития врожденной и наследственной патологии ЦНС у детей, с учетом установленных ФР, позволил предотвратить мертворождение и рождение неполноценных детей у 63 из 624 (10%) пациенток.

Таким образом, перинатальные поражения нервной системы объединяют различные патологические состояния, обусловленные воздействием на плод отрицательных ситуаций в антенатальном периоде, во время родов и в первые дни после рождения.

С учетом сказанного, для оценки доли патологии ЦНС в возникновении РНС был проведен анализ всех случаев РНС как в целом, так и отдельно по патологиям. Получены данные по годам, представленные на рис. 1. В структуре смертности патология ЦНС в среднем за весь изучаемый срок составляет 27,2±1,6% (ГИЭ и ВЧРТ вместе).

ю

в -о

----5

16 -

2001Г

1 9 9 9 г

Рис. 1 Доля патологии ЦНС в развитии РНС

Поскольку патогенез и клинические проявления, а также врачебная тактика и лечебно-профилактические мероприятия при асфиксии, сопровождаемой ГИЭ и при ВЧРТ у новорожденных различны, целесообразно раздельное их изложение. Патогенетическая классификация всех случаев РНС вследствие патологии ЦНС по этим двум основным патологиям показала, что ГИЭ за весь период наблюдений имела несколько больший удельный вес в структуре патологии ЦНС и РНС по сравнению с ВЧРТ, изменяясь в пределах 55-65% (59,5±4,8% ГИЭ и 40,5±4,7% ВЧРТ).

2. Анализ и оценка ФР вследствие патологии ЦНС

Выявленные в работе ФР РНС вследствие патологии ЦНС были разбиты нами на 3 большие группы:

1. ФР со стороны новорожденного;

2. ФР со стороны родителей;

3. ФР, связанные с проведением медико-организационных мероприятий. Такое разделение несколько условно, так как значительная часть ФР имеет

смешанный характер, однако оно является общепринятым, способствует лучшей классификации и облегчает анализ. Нужно отметить, что в исследование были включены многочисленные ФР, однако в работе мы посчитали целесообразным представить анализ и оценку только тех факторов, воздействие которых оказалось существенным и с которыми выявлена статистически достоверная связь. 2.1 Факторы риска со стороны новорожденного.

Выявление групп риска среди новорожденных детей чрезвычайно важно,

так как переход практического здравоохранения на международные критерии живорождения, внедрение современных технологий ведения беременных групп высокого риска и достижения неонаталыгой медицины в вопросах лечения и выхаживания детей с тяжелой ПП, с экстремально низкой массой тела при рождении позволили повысить в экономически развитых странах процент выживаемости детей, ранее считавшихся нежизнеспособными (Баранов А.А. с соавт., 1999).

Как показывает представленный ниже анализ полученных результатов, одним из важных факторов, оказывающих влияние на показатели РНС, является масса тела новорожденного при рождении. На это указывают также ряд авторов (Самадмурадова Р.Х., 1990; Кобец Т. В., Усаченко И. Е., 2001; Vershubsky, Kozlov, 2002; Wasunna & Mohammed, 2002; Branum & Schoendorf, 2003; Shinwell et al, 2003). Результаты анализа летальных исходов по ГИЭ и ВЧРТ, в зависимости от массы тела новорожденных, наблюдавшиеся в 1999-2002 гг, показывают, что преимущественная часть случаев РНС вследствие патологии ЦНС наблюдается у новорожденных с низкой массой тела (<2500), в среднем составляя 74,2±13,5% за весь изучаемый срок. Выявленные различия статистически достоверны, что подтверждается результатами, полученными по расчету U-кри-терия (число инверсий равно 0; р<0,005). Результаты исследования также показывают, что летальные исходы вследствие ВЧРТ, по сравнению с асфиксией и ишемией, несколько более зависят от массы тела новорожденного - большая часть смертей (свыше 50%) вследствие этой патологии приходится на детей с массой тела менее 2500 г. Статистическое исследование в данном случае показывает лишь тенденцию, которая наблюдается во все периоды проведения исследования.

На рис.2 показано распределение случаев РНС у новорожденных с массой тела менее 2500 по основным патологиям ЦНС. Суммарно, в течение всего изучаемого срока случаи РНС вследствие ВЧРТ составляли 50,3±8,3%, а вследствие ГИЭ -49,7±8,3%.

...... ..„

( т .................:

: г и з» 162,1*14.3

[ I

ВЧРТ " I 4 7 ,9± 13,1

|

о .- „ г И Э 1461.3*7,7: •

гм

■ )аа,7ti 1 .а-- !

-L^:------- • ^ г - ■ ' i

Ï-.1-V э,. I s a,g ¡м i ,e

о с* • ' ■

-В.ч я т - I 40 ,1 «1 5,1 ' " ,

& • I i

» ги э I 40,4*1 а.2

с» | I

1 I I

¡ВЧРТ 150.6*15.5

I I I '

-1 0 1 О 30 SO 7 О

•54

Рис. 2 РНС у новорожденных с массой тела менее 2500 г

Следующим важным фактором, воздействующим на показатели РНС и оказавшимся приоритетным по результатам нашего исследования, является срок гестации. При изучении этой зависимости все случаи РНС были условно разделены на 4 группы: первая - срок гестации до 28 недель; вторая - срок гестации 28-32 недели; третья - срок гестации 33-36 недель; четвертая - срок гестации 37 недель и более, которая считается нормальной. Анализ данных суммарно в пер-вой-третьей группах, с использованием 11-критерия, показывает, что в этих группах случаи РНС вследствие патологии ЦНС достоверно выше (число инверсий равно 0; р<0,005), чем в четвертой группе. Как следует из рисунка 3, суммированные значения процента случаев РНС, в сочетании с недостаточным сроком гестации по отдельным годам, колебались от 65±11,1% до 87,5±17,1% и всегда являлись достоверными по сравнению с нормальным сроком гестации. Усредненный процент низких сроков гестации в структуре РНС составил 73,8±9,7%.

Рис. 3 РНС при сроке гестации менее 3 7 недель

В литературе неоднократно упоминалось о связи РНС с полом ребенка (Tabutin & Willems, 1998; Gerasimova & Yagudin, 2000). При этом указано, что мальчики обычно обладают худшими критериями выживания по сравнению с девочками. В связи с этим нами проведен анализ РНС в зависимости от пола новорожденных. Полученные данные свидетельствуют, что большинство случаев РНС связано с мужским полом ребенка. Так, дети мужского пола составляют в 1999 - 70%, в 2000 - 74%, в 2001 - 87%, а в 2002 г - 69% в структуре РНС вследствие патологии ЦНС. Эти данные достоверны, с высокой долей вероятности (число инверсий при использовании U-критерия равно 0, р<0,001). Суммарно, с учетом данных всего срока, 75±8,3 процента всех случаев РНС были детьми мужского пола.

С целью оценки влияния состояния новорожденного по шкале Апгар, как одного из важнейших ФР РНС, все новорожденные в соответствии с оценкой по шкале Апгар были разделены на 3 группы: первая группа - 0-4 - крайне тяжелое состояние; вторая группа - 5-6 - состояние средней тяжести; третья - 7 -10 -удовлетворительное состояние.

- J0-

Табл. i

Уровень РНС и оценка по шкале Апгар (М±т, %)

Год Группы новорожденных

I II III

1999 65 25 10

2000 43,8 25 31,2

2001 42,1 26,3 31,6

2002 47,6 28,6 23,8

Общее 49,6+10,5* 26,2+1,7 24,2+10,1**

* достоверно, по сравнению со II группой t=2,19; р< 0,05 ** тенденция 1=1,74; р<0,1

Полученные данные указывают на то, что в целом имеется тенденция к повышению РНС при низких значениях шкалы Апгар, однако достоверность получена лишь в отношении первой группы ко второй. Что касается сравнения первой группы и третьей, то зафиксирована лишь выраженная тенденция, что является следствием высоких разбросов. При этом в отдельные годы, например в 1999, разница достоверна во всех группах. 2.2. Факторы риска со стороны родителей.

За последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости женщин болезнями репродуктивной системы, экстрагенитальными и инфекционными заболеваниями, увеличение показателей невынашиваемости, частоты тяжелых форм токсикоза беременных, анемий и осложнений во время родов. Весь комплекс этих негативных тенденций привел к значительному учащению как перинатальных осложнений, так и РНС. Если говорить сегодня об индексе здоровья беременных, то, по данным ВОЗ, в мире менее 40% всех беременных женщин вынашивают беременность без осложнений, то есть без токсикозов беременных и без экстрагенитальных заболеваний. Знание влияния экстрагенитальной патологии на течение беременности и развитие плода, а также влияния самой беременности на экстрагенитальную патологию позволяет правильно вести беременность, сохранить здоровье женщины и получить здоровое потомство при правильно организованной превентивной медицинской помощи.

Значительную роль в перинатальной и РНС играет патология беременности (Игнатьева Р.К., Кадеркаева Н.И., 1991; Locatelli et al, 2002; Kirchengast & Hartmann, 2003; Kvetny & Poulsen, 2003). К ней относится прежде всего внутриутробное инфицирование плода. Частота его колеблется от 6 до 53%, достигая 70% среди недоношенных детей. В структуре ПС удельный вес внутриутробной инфекции составляет от 2 до 65,6% (Сидорова И. С, Черниенко И. Н., 1998). Такие разноречивые показатели объясняются трудностями диагностики данной патологии, которая часто скрывается за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, родовая травма (Семенов С.Ф., Семенова К. А., 1984).

Несмотря на большое количество научных исследований, показывающих высокую значимость различных видов патологии беременности в развитии РНС вследствие патологии ЦНС, в частности, внутриутробных инфекций, токсикоза

- И -

беременности и эксграгенитальной патологии, в современной РА данная проблема освещена недостаточно. В связи с этим нами проведен анализ связи РНС со всеми вышеперечисленными патологиями беременности.

Результаты данной части исследования показывают, что одной из наиболее значимых патологий являются вирусные заболевания. Вирусные поражения встречаются от 25±6,8% до 45,5±8,7% случаев РНС по различным годам наблюдений. Токсикоз различных сроков беременности, также являющийся чрезвычайно опасным ФР, встречается в среднем у 18,2±5,1% всех случаев РНС вследствие патологии ЦНС. Менее значимым фактором являются бактериальные заболевания, но и они встречаются более чем в 5% всех случаев РНС. Особую важность играет экстрагенитальная патология, которая имеет заметную тенденцию к увеличению в течение всего изучаемого периода. Так, если в 1999 г эта патология выявлена всего у 5,0±2,8% беременных, то в 2002 г она обнаруживается в 2,7 раз больше (13,7±3,9%, р< 0,01). Как следует из полученных данных, роль патологии беременности в развитии РНС растет с каждым годом, что свидетельствует о важности изучения этого ФР. Так, в 1999 осложнения беременности наблюдались у 60% случаев РНС, в 2000 - 68,9%, в 2001 - 70%, в 2002 - 82%. При этом они особенно выражены у недоношенных. В целом, за изучаемый промежуток времени, 66,9±9,0% всех случаев РНС вследствие патологии ЦНС сочетались с различными патологиями беременности, что достоверно (число инверсий при использовании и-критерия равно 0, р< 0,001).

Шл2

Распределение случаев РНС по различным видам патологии беременности

(М±ш, %)

Год РНС

Перенесенные инфекции Токсикоз беременности Экстрагенитальная патология

Бактериаль ные Вирусные

1999 - 62,5±14,2 29,1±8,2 8,4+3,6

2000 13,7±5,1 45,3+9,9 27,3±7,7 13,7+4,5

2001 14,3+5,3 35,7±11,1 35,7±8,7 14,3+5,1

2002 11,2±5,1 55,2±15,8 16,8±7,1 16,8±5,0

Суммар но 9,8±6,1 49,4±13,2 27,5±7,8 12,3±3,9

В таблице 2 обобщенно представлены экстенсивные показатели различных видов патологии беременности, которые нами рассматриваются как значимые факторы для развития РНС вследствие патологии ЦНС. Усредненные показатели роли различных видов патологии беременности в структуре РНС за 19992002 гг представлены на рис 4.

|—| Бактериальная инфекция |—[ Вирусная инфекция 1113 Токсикоз_□ Экстрагенитальная патология

9 ,8 ±

\

- /

-У -

Рис 4 РНС вследствие патологии ЦНС при патологии беременности

Из рисунка 4 видно, что среди причин развития РНС важнейшее место занимает внутриутробное инфицирование плода как вирусной этиологии (составляющее более 49%±13,2), так и бактериальной, а также токсикоз (27,5 ±13,2).

Репродуктивные потери в большой степени обусловлены стабильно высоким числом самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов, сопровождающихся очень высоким уровнем РНС, то есть, важную роль играет акушерский анамнез матери (Перфильева Г.Н. с соавт., 2002). При исследовании зависимости РНС вследствие патологии ЦНС от количества беременностей и выкидышей проведен анализ в 2-х основных группах: в первой группе - РНС в сочетании с отягощенным акушерским анамнезом, во второй группе - РНС в сочетании с не отягощенным акушерским анамнезом. Каждая из групп в дальнейшем подразделялась на подгруппы. При оценке этого ФР показано, что первая беременность, протекающая с патологией и наличие в анамнезе предшествующих выкидышей и мертворождений являются наиболее опасными ФР развития РНС вследствие патологии ЦНС, в особенности для недоношенных новорожденных (число инверсий при использовании 11-критерия равно 3, р£0,05). Эти данные в основном совпадают с данными Косолапова П. А. с соавт. (2000, (а)), проведенными в России в конце 90-х годов.

На рисунке 5 проиллюстрирована зависимость РНС вследствие патологии ЦНС от акушерского анамнеза. За весь исследуемый период 69±13,2 процентов случаев РНС приходилось на отягощенный акушерский анамнез. Это достоверно выше по сравнению с группой женщин, имеющих в анамнезе предшествующие нормальные роды (число инверсий при использовании и-критерия равно 0, р<0,01), либо первую беременность без осложнений (числоинверсий и-критерия равно 1, р<0,05).

100, 908070. - „60% 5040-ЗЭ • " ¡Го-:. ."Й- 80 а 1,4 55 8 ),6 1

. 1999г гооог 2001 г \20D2r-

Р Не отягощенный акушерский аиамш р Отягощенный акушерский анамнез

[Знормальвы:

рост

квартальная крвая

Оокугсдос

яввороящеяжхла

□ »бцлч вьишьиля »¡чпыи:

РОЛЫ

□ оершя беременность с Ьпшопкй

Рис 5 Уровень РНС вследствие патологии ЦНС при отягощенном акушерском анамнезе.

Рис 6 Акушерский анамнез и суммарные показатели РНС вследствие патологии ЦНС за 1999-2002(%).

На рис 6 приведен суммарные показатели РНС за четыре года, в зависимости от акушерского анамнеза. Данные рисунка показывают, что при первой беременности, протекающей с патологией, случаи РНС наблюдаются в 2,9 раз больше, чем при нормальной первой беременности (1=4,14, р<0,001). Другим значимым ФР является наличие в анамнезе предшествующих выкидышей и мертворождений (24,7±7,4%).

Социальный статус матери является определяющим фактором ПС и РНС. Поскольку в доступной нам литературе не удалось выявить аналогичных данных по РА, полученный материал был проанализирован и в данном направлении. Все обследованные случаи РНС были распределены в трех группах, используя общепринятую форму учета социального статуса матери: домохозяйка, учащаяся, служащая. Согласно полученным данным, в группе не работающих матерей уровень РНС вследствие патологии ЦНС достоверно выше, чем во всех остальных вместе взятых. Так, в 1999 г процент случаев РНС в этой группе составлял 80±7,7, в 2000 г - 68,8±12,1, в 2001 - 90±16,4, а в 2002 - 85,6±8,9 (в среднем за четыре года 81,1±9,2%). Это весьма высокие показатели, дающие высокую степень достоверности (р<0,01) по сравнению с двумя остальными группами исследуемых матерей, у которых выявлено незначительное количество случаев РНС.

Определенное значение социального статуса в исследуемом вопросе более наглядно проявляется при анализе полученного материала по двум группам матерей: «мать работает» и «мать не работает». На рис.7 дан анализ полученных данных по годам, разница между изучаемыми показателями статистически значима и высока. Так, в 1999 г показатели РНС среди не работающих женщин более чем в 4 раза выше по отношению ко всем остальным, в 2000 - почти в 3 раза выше, в 2001 - в 9 раз, а в 2002 - почти в 9 раз.

8 3.8

80 70

59.Э

20 1 0

1С ржботяст СЗ М ять работает

Рис. 7 РИС вследствие патологии ЦНС и статус матери

Отмечена зависимость младенческой смертности также и от социального статуса отца. В связи с этим представлялось интересным исследовать зависимость РНС вследствие патологии ЦНС от этого фактора. В анализ включено также наличие (отсутствие) высшего образования у отца (табл. 3).

Табл. 3

РНС вследствие патологии ЦНС и социальный статус отца (М±т, %)

9 О

гз

2002Г

Год Наличие работы Наличие высшего образования

Да Нет Да Нет

1999 33,0±4,5 67,0+9,8 21,7±4,3 78,3±12,1

2000 18,7±2,4 81,3±11,9 15,5±2,8 84,5± 11,9

2001 22,2±5,2 77,8+10,1 11,1±2,7 88,9+12,6

2002 28,б±5,1 71,4+12,1 4,8±1,1 95,2±12,2

Итого 25,7±2,9 74,3+9,4* 13,5±3,6** 86,5±7,9

*достоверно по сравнению с наличием работы 1=6,19; р<0,001 ** достоверно по сравненню с наличием высшего образования 1=5,84; р<0,001.

Выявлены статистически значимо высокие показатели РНС, особенно в группе, где отец не работает и если нет высшего образования. Так, достоверная связь выявлена между наличием высшего образования у отца и уровнем РНС: число инверсий при использовании Ц-критерия равно 1 (р<0,05). Его отсутствие приводит к увеличению РНС вследствие патологии ЦНС, в целом 86,5±12,1% случаев РНС наблюдалось у отцов без высшего образования. Это может объясняться недостаточной медицинской активностью семьи, в которой отец не работает или не имеет высшего образования, а также, вероятно, более низким социальным уровнем (Косолапов П. А. с соавт. (2000, (а), (Ь)).

2.3. Факторы риска, связанные с проведением медико-организационных мероприятий

Согласно данным официальной статистики, в РА, за изучаемый период, РНС в структуре младенческой смертности составила в 1999 г - 59,4%, в 2000 г -61,0%, в 2001 г - 62,3%, и в 2002 г - 63,9%. Большинство случаев РНС происходило в родовспомогательных учреждениях, так в 1999 - 78%; в 2000 - 86,5%; в 2001 - 78%, в 2002 - 80%. Иными словами, РНС часто наступала в условиях, когда медицинская помощь значительной части новорожденным могла быть оказана при проведении адекватных реанимационных мероприятий. Как показал анализ литературных данных (Чернуха Е.А. с соавт., 1994; Антонов А.Г., Буркова A.C., Байбарина E.H., 1997; Барашнев 10. И. с соавт., 1998), среди всех возможных ФР наиболее важной и управляемой является группа медико-организационных факторов. Важность именно этих факторов заключается в сравнительно более легкой их коррекции, психологическим состоянием родителей, возложивших свои надежды на медицинское учреждение и рядом других обстоятельств.

С целью поиска связей между РНС вследствие патологии ЦНС и рядом факторов по своевременному оказанию акушерской и реанимационной медицинской помощи, мы сочли целесообразным подвергнуть анализу и дать оценку двум интегральным, весьма важным с нашей точки зрения, медико-организационным мероприятиям.

Это: 1 - расстояние до отделения реанимации новорожденных;

2 - время перевода в центр реанимации новорожденных.

Также был рассмотрен способ доставки новорожденного в отделение реанимации. Однако, за рассматриваемые годы новорожденные в основном доставлялись в отделение на собственных машинах (естественно, без соответствующего оснащения). В связи с тяжелой экономической ситуацией реанимобиль начал работать только с середины 2002 года; эти данные были изучены, но оказались недостаточными для полноценного статистического анализа.

Полученные данные по оценке значимости расстояния до центра реанимации новорожденных позволяют прийти к заключению, что увеличение дальности перевозки новорожденных до отделения реанимации с менее чем 30 км до 60 км и более достоверно увеличивает РНС. Увеличение смертности наблюдается как среди недоношенных, так и среди доношенных детей, данные достоверны не только при анализе материала по отдельным годам наблюдения, но и при рассмотрении всего временного промежутка с 1999 по 2002 гг. (число инверсий U-критерия как среди доношенных, так и недоношенных равно 0, р<0,05).

Как видно из рис. 8, рост случаев РНС вследствие патологии ЦНС примерно одинаков в течение всего исследуемого периода: 1999 - в 3,1 раз выше; в 2000 - в 2,8; в 2001 - в 3,7; в 2002 - в 3,5. Это дает нам право более уверенно говорить о высоких уровнях достоверности полученных данных.

Рис 8 РНС вследствие патологии ЦНС в зависимости от расстояния транспортиров/а/ до отделения реанимации новорожденных (%).

С целью изучения времени доставки ребенка в отделение реанимации после рождения весь клинический материал был разделен на 3 гуппы: I - перевод в отделение менее чем через 6 часов после рождения; II группа - перевод от 6 часов до 12 часов, III группа -12 - 24 часов, IV группа - свыше 24 часов.

Табл 4

Зависимость РНС вследствие патологии ЦНС от сроков перевода в реанимационное отделение (М±ш, %)

Год I менее 6 часов II 6-12 часов III 12-24 часов IV 24 часа и более

1999 5 20 20 55

2000 6,2 12,5 25 56,3

2001 15,8 15,8 15,8 52,6

2002 23,7 18,2 36,4 23,7t

Суммар но 12,7±4,1* 16,6±1,6** 24,3+4,4*** 46,9±7,8

t достоверно по сравнению с другими группами, число инверсий при использовании U-критерия равно 2; р<0,05

* разница достоверна, по сравнению с IV группой t=3,88; р<0,01 *'разница достоверна, по сравнению с IV группой t=3,81; р<0,01 *** разница достоверна, по сравнению с IV группой t=2,52; р<0,05

Из таблицы 4 видно, что количество случаев РНС при сроках перевода в реанимационное отделение более, чем через 24 часа статистически достоверно превышает аналогичный показатель в более ранние сроки. Так, при переводе до 6 часов - в 11 раз, в группе 6-12 часов - до 9 раз. Наиболее важен своевремен-

ный перевод в отделение реанимации в срок до 24 часов. При этом не выявлена достоверная корреляция между зависимостью РНС от срока перевода в отделение реанимации и степенью доношенности детей. В целом, значимость этого ФР является статистически достоверной, так например, по сравнению с I группой в IV группе число случаев РНС достоверно выше (число инверсий U-критерия равно 2, р<0,05). Однако, как следует из этой же таблицы, эта закономерность работает только в 1999-2001 годах, а в 2002 меняется на пик РНС в III группе (12-24 часа). Вероятно, это объясняется началом работы реанимобиля (с середины 2002 года), резко сократившим РНС в IV группе.

3. Оценка рисковых ситуаций и ее использование в деятельности практического врача с целью профилактики PIIC

ФР, приводящие к РНС, весьма многочисленны, учет указанных факторов в отдельности представляет ценный инструмент для разработки мероприятий по профилактике РНС. Однако, наряду с этим, немаловажное значение имеет их совместное воздействие - рисковые ситуации (PC), так как эти факторы очень часто могут быть у одной и той же беременной. Более того, на основании литературных данных, при обследовании новорожденных, рожденных женщинами, беременность и роды у которых могли быть отнесены к категории повышенного или высокого риска показано, что существует определенная зависимость состояния здоровья новорожденных и детей первых лет жизни от степени насыщенности вредными воздействиями в перинатальном периоде жизни. В работе Ба-рашнева Ю. И. с соавт. (1998) представлены показатели перинатального риска, при оценке которых принимались во внимание совместное воздействие таких ФР, как возраст матери, наличие хронической соматической и гинекологической патологии, метод родоразрешения, а также заболеваемость новорожденных. Из полученных данных следует, что по мере увеличения количества одновременно воздействующих факторов: с 1-2 (контрольная группа) до 5-6 (группа умеренного перинатального риска) и 7 и выше (группа повышенного перинатального риска), происходит рост заболеваемости в неонатальном периоде. Это позволило авторам прийти к выводу, что количество одновременно действующих факторов практически может расцениваться ориентировочно как маркер повышенного риска, так как нарастает потенциальная угроза для плода и новорожденного. Наиболее ценным и важным является то, что наличие 7-8 одновременно действующих факторов уже предрасполагает к рождению детей с малой массой тела (1000-2500 г), с более низкой оценкой по шкале Апгар и с более стойкой и более грубой неврологической симптоматикой.

Итак, только комплексный анализ данных рождаемости, младенческой и ПС, включающий ФР различного характера, является основой для принятия обоснованных управленческих решений органами и учреждениями здравоохранения по широкому кругу вопросов детского здравоохранения, в том числе для последующего определения приоритетов и объемов необходимого финансирования (Кобринский Б. А. с соавт., 2001). Анализ РНС с использованием современных математических методов, возможность сравнительного анализа информации, накапливаемой в базе данных, являются предпосылкой для оценки эффективности работы в области снижения младенческой смертности и факторов, определяющих ее уровень и перспективы его изменения.

Все вышесказанное, принимая во внимание возможность одновременного наличия и воздействия многих описанных выше ФР, обозначенных как РС, диктовало необходимость разработки метода, который позволил бы выявлять наличие РС у каждой беременной с проведением соответствующих профилактических мероприятий. Считаем нужным подчеркнуть, что разработка превентивных медико-организационных методов, учитывающих многопараметрические ФР и РС не только по РНС при патологии ЦНС, но и вообще по ПС, а также младенческой смертности, позволяющих снизить их в условиях не только РА, но и всех стран с недостаточным развитием экономики, является одним из перспективных направлений в современной медицине. Экономический эффект внедрения таких методов очевиден: более внимательное отношение к различным ФР поможет без существенных затрат заметно снизить младенческую смертность, ПС и РНС. Созданное нами практическое пособие в виде таблицы (5) даст возможность лечащему врачу правильно оценить ситуацию в каждом отдельном случае беременности и новорожденных первых часов после рождения и предотвратить или снизить риск РНС вследствие патологии ЦНС.

Первоначальным этапом явилось вычисление уровня значимости ФР. Принимались во внимание только те факторы, по которым этот показатель был более 95% (т.е. р<0,05). Т.е. изученные ФР, которые при оценке корреляции оказались не достоверными, не включены в пособие (см. табл. 5). Оценка корреляции проведена по I критерию Стьюдента и Корреляционный анализ производился с учетом двух основных групп достоверности - р<0,05 и р<0,01 и более, в каждой группе отдельно при достоверности р<0,05 - дано значение 1, при достоверности р<0,01 и более - дано значение 2.

Нами рекомендуются следующие правила пользования приведенным пособием практического врача: при наборе свыше 9 баллов, либо максимума в 2 группах (все равно в каких) + дополнительный балл, можно утверждать, что беременная относится к группе риска с более чем 11,25% вероятностью; при наборе 14 баллов и более, либо максимума в 3 группах (все равно в каких) + дополнительный балл, можно говорить, что беременная относится к группе риска с более чем 22,5% вероятностью.

Считаем нужным подчеркнуть, что, естественно, в целом, данная таблица отражает только тенденцию, а не достоверную подачу материала, но способна при этом довольно точно отразить взаимосвязь ФР с возможностью возникновения РНС вследствие патологии ЦНС. Разработанная таблица-пособие позволяет без существенных экономических затрат заметно снизить РНС вследствие патологии ЦНС в РА. Оригинальным началом в этом пособии является его оформление в виде таблицы (а не компьютерных программ). Нужно отметить, что аналогичные компьютерные программы, направленные на профилактику РНС, отличает некоторая громоздкость вследствие большого количества ФР, что с одной стороны позволяет максимально приблизить математическо-аналоговую структуру программы к реальности, однако вызывает определенные трудности в заполнении базы данных врачом, требует известных навыков работы с компьютером врача, оснащения женских консультаций современными компьютерами и т.д., что в экономических условиях Армении затруднительно. Также впервые в

основе данного пособия принято современное состояние Армении. С учетом корреляционной статистической обработки она может являться дополнительным пособием как в женских консультациях и поликлинических лечебных отделениях, так и в роддомах.

Табл 5

Таблица-пособие по оценке рисковой ситуации РНС при патологии ЦНС

Факторы, касающиеся Фактор риска Оценка в баллах

I* Новорожденного Вес ребенка менее 2500 гр 1

Мужской пол ребенка 1

Срок гестации менее 3 7 недель 1

Л** Матери Вирусные инфекции во время беременности 1

Бактериальные инфекции во время беременности 1

Токсикоз беременности 1

Первая беременность, протекающая с 1

осложнениями

Отсутствие живорожденности в предшествующих беременностях 2

Экстрагенитальная патология матери 2

III Социального Не работающая мать 2

статуса родителей

Не работающий отец 1

Отсутствие высшего образования отца 1

IV Расстояние от места родов до отделения 2

Медико- реанимации новорожденных свыше 30 км

организационных

мероприятии

Срок перевода в отделение реанимации 1

новорожденных 12 часов и более

* при наличии всех ФР в данной группе к общему значению необходимо добавить еще 1 балл.

** при наличии всех ФР в данной группе к общему значению необходимо добавить еще 2 балла

Итак, обобщая все вышесказанное, по нашему мнению, все выявленные ФР РНС при патологии ЦНС условно можно разделить на 2 группы: группу, связанную с социально-экономическим положением данной страны и группу социально-биологических и медико-организационных ФР. Изменения в первой группе, направленные на улучшение состояния в этой сфере и доведение до предложенного ВОЗ уровня, в подавляющем большинстве случаев, связаны с

общими макро- и микро-экономическими факторами и могут изменяться в долговременной перспективе. Что касается второй группы, то сравнительно небольшими капиталовложениями возможно улучшить значительную часть показателей и, как мы полагаем, в довольно короткие сроки.

ВЫВОДЫ II ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Анализ более чем 180 источников литературы свидетельствует о том, что разработка профилактических мер по снижению ПС и РНС - важная проблема для многих стран, в том числе и для РА. Несмотря на проводимые мероприятия, по данным государственной статистической отчетности ПС в республике остается на высоком уровне, колеблясь за последние 10 лет от 14,2 до 18,5%о (а с учетом плодиков (+500 гр) - от 20,5 до 25,2%о).

2. Одной из существенных причин РНС является патология ЦНС. Установлено, что патология ЦНС обусловливает РНС в 27,2±1,6% за изучаемый промежуток времени (1999-2002гг). При этом в структуре патологии ЦНС основное место занимают ГИЭ и ВЧРТ, составляя 59,5±4,8% и 40,5±4,7% соответственно.

3. Количество управляемых ФР и РС, определяющих РНС, многочисленно, в связи с чем она является наиболее лабильной и легко коррегируемой составной частью ПС. Учитывая современную социально-экономическую ситуацию и состояние здравоохранения республики, РНС может выступить в качестве наиболее удобной мишени для снижения уровня младенческой смертности в целом. Наряду с ФР и РС, обусловленными социально-экономическим развитием страны, на РНС при патологии ЦНС оказывают влияние и иные факторы, анализируемые в работе. Условно они могут быть разделены на 3 группы: ФР со стороны новорожденного, ФР со стороны родителей и ФР, связанные с проведением медико-организационных мероприятий.

4. Случаи РНС вследствие патологии ЦНС наиболее часто выявлены у мальчиков (75±8,3%), у детей с массой тела менее 2500 грамм (74,2±13,5%) и при гестационном сроке менее 37 недель (73,8±9,7%). В связи с этим указанные факторы отнесены к ФР РНС вследствие патологии ЦНС со стороны новорожденного.

5. Установлено, что основными приоритетными ФР РНС вследствие патологии ЦНС со стороны родителей являются отягощенный акушерский анамнез у матери (предшествовавшие выкидыши и мертворождения; различные осложнения текущей беременности, в частности: экстрагенитальная патология, токсикоз и вирусные инфекции), первая беременность протекающая с патологией, инфекции перинатального периода, а также некоторые социально-обусловленные факторы, в частности: социальный статус родителей («отсутствие работы у матери и отца», «отсутствие высшего образования у отца»).

6. Интегральные показатели медико-организационных мероприятий -расстояние до центра реанимации новорожденных и срок доставки в центр,

являются существенными ФР РНС вследствие патологии ЦНС, что особо значимо в современных социально-экономических условиях республики для разработки мероприятий по своевременному оказанию медицинской помощи новорожденным. Полученные результаты позволяют считать, что коррекция расстояния до специализированных структур по реанимации новорожденных, а именно, снижение его до 30 км позволит снизить риск возникновения случаев РНС вследствие патологии ЦНС в 2,8-3,7 раза (р < 0,005 - р < 0,01). Риск возникновения РНС вследствие патологии ЦНС существенно (в 2,4 раза) возрастает при сроках доставки до центра реанимации новорожденных свыше 12-24 часов (р < 0,01 - р < 0,05).

7. Разработан и рекомендован к применению в практическом здравоохранении превентивный медико-организационный метод, учитывающий многопараметрические ФР и РС по РНС вследствие патологии ЦНС. Преимуществом этого метода, по сравнению с уже имеющимися аналогичными компьютерными программами, является простота использования, возможность привязки к условиям РА и высокая эффективность по выделению групп риска. Немаловажным является и то, что внедрение его в работу практического врача позволит без существенных экономических затрат заметно снизить младенческую смертность, ПС и РНС в республике. Метод предоставляет возможность лечащему врачу глубже оценить ситуацию у каждой беременной и новорожденного, предотвратив или уменьшив риск возникновения случая РНС.

8. В основе принятия управленческих и организационных решений органами и учреждениями здравоохранения по проблемам охраны здоровья детей должен лежать комплексный анализ младенческой смертности, ПС и РНС, в тесной связи с характерными для данного конкретного региона разнообразными ФР (социально-гигиеническими, экономическими, медико-организационными, биологическими и др.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Следует проводить раннее выявление и отдифференцирование беременных (новорожденных) как высоко-, умеренно- и низкорисковые, в зависимости от наличия у них различных ФР и РС, в женских консультациях (в роддомах), с последующей своевременной организацией их лечебно-профилактического обслуживания в специализированных медицинских структурах, в центрах или в отделениях реанимации новорожденных.

• Для раннего выявления групп риска беременных и новорожденных предлагается к применению в работе лечащего врача таблица-пособие, условно моделирующее вероятностную ситуацию и позволяющее классифицировать случай как: умеренного риска развития РНС (с вероятностью более 11,25%) или значительного риска развития РНС вследствие патологии ЦНС (с вероятностью более 22,5%). Учитывая значимость и важность критерия доступности и легкости для рекомендации применения того или иного метода в практике лечащего врача в современных социально-экономических

условиях республики, отметим, что имеющиеся в настоящее время под рукой практического врача аналогичные методы представлены, в основном, громоздкими компьютерными программами, что создает определенные трудности как в создании базы данных врачом, так и требует компьютерной грамотности персонала, и, естественно, оснащенности женских консультаций и роддомов современными компьютерами, что в настоящих условиях республики весьма затруднительно. Рекомендуемое нами пособие отличается легкостью, простотой применения, но и, одновременно, высокой эффективностью для подбора контингента беременных (новорожденных) групп риска и последующей организации их специализированной лечебно-профилактической помощи.

• Следует обратить особое внимание на беременных и новорожденных групп риска, путем охвата их в целенаправленный индивидуальный режим наблюдения, принимая во внимание как ФР и PC, выявленные в данном исследовании, так и с учетом других, значимых ФР по литературным данным (по принципу доказательной медицины), каковыми являются высокий риск потери беременности или смерти новорожденного, которым, как правило, сопутствуют тяжело протекающие гестозы, угроза выкидыша, фетоплацен-тарная недостаточность (Gunn & Edwards, 1996; Ramsey & Rouse, 2002), осложнения родов - преждевременная отслойка плаценты, острая гипоксия плода, инфекционные заболевания вирусной и бактериальной этиологии (Callister & Birkhead, 2002; Vintzileos et al, 2002; Petrou et al, 2003).

• Особого внимания требуют ГИЭ и ВЧРТ, профилактику которых необходимо начинать в женской консультации. С первых месяцев беременности необходимо проводить комплекс мероприятий, направленных на профилактику внутриутробной гипоксии плода: ежемесячное обследование будущей матери, коррекцию имеющихся у нее нарушений.

• Своевременное оказание медицинской помощи новорожденным группы риска, начиная на самом раннем этапе, в период пребывания в роддоме, выражающиеся в их интенсивной терапии, довыхаживании, реанимации и, особенно, реабилитации новорожденных после осложненных родов в максимально короткие сроки.

• С учетом данных о росте риска РНС при увеличении расстояния до центра реанимации рекомендуется создание сети региональных перинатальных центров.

• Полученные материалы рекомендуются для включения в курс преподавания на кафедре педиатрии, акушерства и гинекологии, социальной гигиены и организации здравоохранения, а также в процесс обучения среднего медицинского персонала.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Меликсетян С.Н. Факторы риска ранней неонатальной смертности в РА. Медицинская наука Армении. 2003г., т. XLIII N 2, с.84-87.

2. Меликсетян С.Н., Хачатрян Т.С. Связь ранней неонатальной смертности с рядом факторов в PA. Proseedings of the First International Medikal Congress of Armenia. 1-3 VII 2003, p.36-37.

3. Meliksetyan S.N. Role of the CNS Pathology in the early neonatal death rates development in Armenia for 1999-2002. 2-nd International Young Medical Conference proceedings. 26-29 IX 2003, p.62.

4. Хачатрян T.C., Меликсетян С.Н. Метод интегральной оценки риска ранней неонатальной смертности в работе практического врача. Вопросы теоретической и клинической медицины. 2003г., т.6 N 4 (30), с.14-15.

5. Меликсетян С.Н., Хачатрян Т.С. Медико-организационные факторы риска. Медицинский вестник Эребуни. 2004, 1 (17), с.44-45.

^ьъэрпъи^иъ ъьгаивьъ зиии^ирзь Шъ81нирп)-иъьргы тишиъиапр^ио аиаъьпьиэиь шлизппэзиъ пм№ ^пропъъьрс пьишзьъ ьриаьеи^ъьро

иЬ|.Ь£иЬр]шО 1)Ьр(1йЬ Ъ2шОЬ шфпфичг-р

Яш]шишш0(1 ЗшОршщЬтгир^й Ьшишрш^ш^шО Ит-

ршрЬргир]ги00Ьр|1 qшpqшgl¡шQ сНийшОшЦшгрдшОЬ шр^ш^шО [иОг^рйЬ-рЬд ЬзЦо Ьр1|р(1 дпг^пЦргцщрш^шО дгидшйЬ2йЬро рОпрпгпг! щЬр|10ш1ПШ[ |ЗшНшдп1р]шО (Г1Ш) и, Иидл^илцЬи, 1[ищ 0Ьп0илпш[ ¿¡шИшдш^шО (4Ш) дтдшйЬгОЬрЬ ЬрЬдпиЗО I: *4Ьр2Ь00ЬпЬи итшгшдйшО ОЬд 1|шриприщпц0 г\Ьр т.0Ь0 ЦЬОтрпОшЦшО ОЬрфл^О Ьш|ЗшЦшрчЬ (^ЬЗ) ш^тшЬшрпиЗйЬро, прпйр ЬОшрш^пр t ртс^-^шчйшЦЬрадш^шй йЬзпдшппиЗОЬ-

р[1 ^рш^шйшдйшО 13Ь2пдги|:

^Ьтшчтлгн^шй ОщштшЦО I: ^Ъ^ ш^итшЬшрпиЗОЬрп^ щицйшОил^пр-Цшй 4Ъ1Г ипдЬш^^ЬЬОЬ^ Ь рпи^и^йш^Ьри^шЦшО п(1и1ф qnp¿rnDDЬpf1 и п[ш1|ш^О йш]1лйшрЬрпиЗ[] и qGшhшlлrш5[] скийшОшЦш-

1фд ипд)1Ш1.-1п01пЬиш1(шй ицицйшООЬргий: 11шЬОш[ипип1рзшО Ь^йргий сО-Цшй ЬО щш21лпОш1)шО Щ1бшЦшцргир;шй С^трЬрп и ш060ш1|ш0 ЬЬшшдп-тт^шО тфи^йЬро оит р|и1 1 ¿шОЦшЦшО ЬилЗи^ишршОш^шй ^ЬОЬ^ш-ЦшО йпршбйш^О фршЦЬОгцийшдйшО ршскиОйтОргий йш-

Ишдшй ОпршбЬйОЬрЬ Н[и1шОфир.|шО щидлйгир)гиООЬр|1 (1999-2002рр): СйгриОЦшй 0пршй(10йЬрЬ рЬЦо l^шq^ЗЬL Ь 1116: 1Гш01|шО йшЬшдтр^О (младенческая смертность) гфтЦшй г>ЬщрЬр(1 рЬ40 285, прпйд^д 135-р' фщ йЬпОинлш!. (ЗшЬшдги^шО цЬщрЬрО ЬО: ЗшйоСщЬшОгир рбтршОрЬ 15Ьрпг}пЦ пшпиЗОияфрЦ^ Ьй М1Л ш[итшИшрпиЗОЬрп1( ищйшОшЦпрЦшд 4Ш рп[пр г^Ьи^Ьро:

Сит ишшд^шй тфицОЬр^, ш[гдпшЬшргш50Ьр[) щш^шОшЦпртй ЬО <4ЫГ ^Ьи|рЬр|1 27,2±1,6%: 1ДЛ ш[глл1иИшрпи5йЬр|1 ^шшидфлйргий Ь|иЗ-Ош^шО 1лЬц ЬО qpшLlnLlЗ ЬфщприМпфгЬйМ кОдЬфшцицшрЬшОЬро и ОЬр-qшQqшJf^O ¿ОО^шрЬрш1)шО тршфЗшОЬрр ^шцйЬ^Ц ЬилЗшщштши^шОш-ршр 59,5+4,8% и 40,5±4,7%: ЪпршйЬОйЬр^ 1|ПгцЗЬд *4Ьи qЬpшl^шJnq qnpйnOObpO ЬО. ОпршйО[1 дшбр ршго (< 2500 qplшЗ, 74,2±13,5%), qЬulЛш-д|лпО сЬшЗшОш^шНшт^шйр ((^¿Ь 37 гшршр, 73,8±9,7%), ЬрЬ^Ш]|п шрш-ЦшО иЬпо (75±8,3%): ООпг\ОЬр[1 ЦпцСфд Ь[иЗОшЦшО п^иЦЬ чпрйпООЬрО ЬО. йпр ршр^шдшй йшОЦшршрбш^шО шбшйОЬцо (69±13,2%) (Ош[ипр^п^ ф-0гшЗОЬр й 15ЬпЬ|шййг11.р]П10, щшргц/щ^ццпЦ оОршдп^ шпш2Ь0 Нгфт^тй); рОршдЬЦ Ь^т^шй тшррЬр ршргутрзтООЬр (фрпшауЬО ЬйфЬЦдЬшОЬр (49%±13,2), критри^ЬОЬиии!. ш[ишшЬшрпиЗйЬр (12,3±3,9%), тприМ^ (27,5±7,8%)); ¿Оп^ОЬрЬ ипд(1ш|ш^ш0 Ци^шфбш^О- «¿ЬО Ш2|шллп1.й йиц-РП (81,8±9,2%, р<0,01-0,001) и Иицро (74,3±9,4%, р<0,05)», «Иицро ршрй-рицпцО ЦрршрртШ ¿тО[1 (86,5±7,9%, р<0,001)»: ^[шллшОрпиЗ Ьш]шОш-рЬрЦшй ^шрипрш^п^О pпLd-l^шqlЗшl^ЬpLL|íшЦшO п|1и1ф qnp(iпOOЬpO Ьй. шшpшlinLpJnLOD ОпршйОш^О ^Ьрш^ЬО^шОшдйшО 1)ЬОшрпО (Орш

й^ш^ЬдпиЗ^ 13[1й^и 30 рт1[ 1|шш ЬеЬдОЬ|. ^Ъи qшpqшgl5шO 2,8 -

3,7 tuûqiuti (p<0,05)); uibqwtfinfodiuO dwûl|bui[i (12-24 dwûfig riL2 ûnpiuô|iû-Dbpfiû i{bpujL|bDriujDmgi3iuû Ljbûinpnû huiugûb|nL qbajpnnS 4bU quipquigdujO nfiuLlû Luûniû t qpbpb 2 uiQqiuû (p<0,05)):

^binuiqnuwLpjtuû hfiCSuiû ilpui Û2iuljilbL U bpiu2hnuilnp4b|_ t qnpôûiul]UjD pd|i2mi iu2fuuiuiLuD£nn3 Ijfipiunbini. htuûujp LqpbilbOmfiil prud-ljiuqûujlibpiq-¿uiIjujû ûbpnrç hrifiûbp|i L ûnpuiôfiDûbpfi i3nui ^bR tuïuuiuihujpnLÛDbpnil ujuij-ûiuûiuilnpLluJÛ >4bU nfiulifi qnpônûûbph L njiuljixijhû Jipuitlhûujl)0bpti hujjtn-QiupbpdujQ, qûwhiuimlmû L Ijuiûtuwpqbiûwû huiduip: Ubpnqfi ObpQpnLÛQ pnijL l]uiui Oi|ujqbgDb[ i3lliQL]ujû, iqbphûiuuiiuL L i|tuq ObnQaimuj[ ùujhLugnip-jruÛQ haiûpujujbmnLpjnLDnLi5 rnnujQg taiL|UjQ inûmbuuiljujû ôuituubpfi:

FAKTORS OF RISK AND RISKY SITUATION OF EARLY NEONATAL

MORTALITY AS A CONSEQUENCE OF PATHOLOGY OF CENTRAL NERVOUS SISTEM

Meliksetyan Serine SUMMARY

The actual task of modern period of social relations development in RA is the reduction of perinatal mortality (PM) and especially of its component- early neonatal mortality (ENM), which essentially defines the demographic indicators of any country. One of the main reasons of PM and ENM is considered a pathology of central nervous sistem(CNS).

The aim of present investigation is a discovery and valuation of the prioritized social-hygienic and medico-organizing faktors of risk (FR) and risky situation (RS) ENM as a consequence of pathology of CNS at present social-economic conditions of RA. For achieving a target analysis of all the cases of ENM on the base of figures of newborn reanimation department of I Children's University Clinical hospital and official statistics RA for the period 1999-2002 has been carried out. In general, there were examined 1116 children, from which 285 cases of infant mortality, and from that 135 cases of ENM, then were examined all the cases of ENM as a consequence of pathology of CNS.

It was established that pathology of ENM is caused by CNS in 27,2±1.6%. At the same time in the structure of CNS HIE /hypoxico-ischemic encephalopathy/ and ICBT /intra cranial birth trauma/ occupied the basic place, making 59,5±4.8% and 40,5±4,7% correspondingly. The basic priorities of FR of ENM as a consequence of pathology of CNS from the newborn's site are: low body weight at birth (<2500g, 74,2±13,5%); gestational period less than 37 weeks (73,8±9,7%); male sex of a child (75,0±8,3%). The main FR from the site of parents are: compromised history of mother (69±13,2%) (preceding miscarriage and still-born, first pregnancy with pathology, infections of prenatal period); different kinds of complications during pregnancy (viral infections (49%±13,2), extra genital pathology (12,3±3,9%), toxicosis (27,5±7,8%)); and also social status of parents ("mother doesn't work" (81,8±9,2%, p<0,01-0,001)) and "father doesn't work" (74,3±9,4%, p<0,05), "father doesn't have high education" (86,5±7,9%, p<0,001). Among the other medico- 26-

organizing activities the correction of the distance till the medicinal units on newborn reanimation is namely the decrease of it till 30km, that will allow to decrease the risk of ENM as a consequence of pathology of CNS (2.89-3.7 times less, p<0.005), the risk of ENM as a consequence of pathology of CNS can be increased essentially (more than 2 times), if the pregnant is taken to the hospital later than 12-24 hours (p< 0.05).

On the base of received findings it has been developed and recommended for using in practical health system the preventive medico-organizing method, which takes into consideration multiparametric FR and RS on ENM as a consequence of pathology of CNS. Adoption of this work into practice will let to reduce the infant mortality without essential economical expenses.