Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Факторы риска и отдаленные результаты лечения рака молочной железы I-IIa стадий с учетом прогностических критериев
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.14
Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы риска и отдаленные результаты лечения рака молочной железы I-IIa стадий с учетом прогностических критериев
□ОЭ454225
На правах рукописи
ИЛИЯЗОВА САЛТАНАТ АНЫБАРБЕКОВНА
ФАКТОРЫ РИСКА И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1-На СТАДИЙ С УЧЕТОМ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ
КРИТЕРИЕВ
14.00.14 - онкология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
5 тт0
Бишкек 2008
003454225
Работа выполнена в Маммологическом центре при Национальном центре онкологии при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики
Научный руководитель: Официальные оппоненты:
Ведущая организация
доктор медицинских наук Абдылдаев Д.К.
доктор медицинских наук, профессор Кудайбергенова И.О. доктор медицинских наук, профессор Бейшембаев М.И.
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена
Защита состоится « 11 »_декабря__2008 г. в часов на
заседании диссертационного совета Д.730.001.03 при Кыргызско-Российском Славянском университете (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44, Email: dissovetKRSU@mail.ru).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета (720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).
Автореферат разослан « 10 » ноября_2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, . _ ¿/р
профессор Н.И. Ахунбаева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕ РИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы. Рак молочной железы (РМЖ) в большинстве стран мира занимает 3 место в структуре онкологических заболеваний в целом и ведущее место в структуре онкологических заболеваний женского населения [Д.Г. Заридзе, 2002; М.И. Давыдов и др., 2006; V.D. Ermilova et al., 1996; P. Boyle et al, 2005].
Заболеваемость РМЖ в Кыргызской Республике (КР) за 2007 год составила 9,0 на 100 тыс. населения. Тревожным обстоятельством является то, что, несмотря на определенные успехи в лечении РМЖ, смертность продолжает оставаться высокой. По КР смертность от РМЖ составила - 4,6 на 100 тыс. населения, запущенность составила - 51,4% [Д.К. Абдылдаев и др., 2007; З.К. Мамаджанов, 2007].
Риск развития РМЖ зависит от многих специфических и неспецифических факторов - генетического, эндокринно-метаболического, экзогенного факторов, а также функционирования репродуктивной системы организма. При этом важное значение на показатели общей выживаемости (ОВ) и безрецидивной выживаемости (БРВ) имеют методы лечения РМЖ и прогностические факторы, которые имеют свои особенности в различных регионах [Т.Н. Бухарова и др., 2007; Т. Norden et al., 1994; М. Wrensch et al., 2003; S. Roka et al., 2004; J. Ragaz et al., 2005].
В настоящее время при РМЖ I-Ila стадий имеются разные подходы к лечению - хирургическому, комбинированному, комплексному. Выбор метода лечения определяется объемом и гистологической характристикой поражения, гормональным состоянием организма, возрастом пациенток и др. Результаты лечения РМЖ 1-Иа в отдаленном периоде также зависят от рационального выбора лучевой терапии, адьювантной химиотерапии, гормонотерапии [НЕ Кушлинский и др , 1996; В Ф Семиглазов и др, 2001; В Е Чешук и др, 2006; М.С Ryoo et al., 1995,1A Ohvotto et al, 2005; E P Winer et al., 2005].
Однако исследований, посвященных изучению факторов риска и отдаленных результатов лечения рака молочной железы I-IIa стадий с учетом прогностических критериев, в КР не проводилось.
Цель исследования.
Оценить факторы риска развития рака молочной железы I-IIa стадий и отдаленные результаты лечения с учетом влияния прогностических критериев.
Задачи исследования:
1. Определить факторы риска, влияющие на развитие рака молочной железы I-IIa стадий у женщин, проживающих в Кыргызской Республике (общеизвестные, специфические, протективные).
2. Оценить влияние основных прогностических факторов (возраст, менструальный статус, размер опухоли, степень поражения лимфатических узлов) на общую и безрецидивную выживаемость у больных раком молочной железы I-IIa стадий.
3. На основании исследования отдаленных результатов оценить влияние хирургического, комбинированного и комплексного методов лечения на продолжительность жизни у больных раком молочной железы I-IIa Стадий.
Научная новизна.
На основании регрессионного лигистического анализа доказано наличие и влияние специфических факторов риска развития рака молочной железы для женщин, проживающих в Кыргызской Республике: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, заболевание почек, тяжелая анемия и тяжёлые послеродовые кровотечения.
Впервые доказано отсутствие влияния общеизвестных репродуктивных факторов риска на возникновение рака молочной железы у женщин, проживающих в Кыргызской Республике (раннее менархе до 12 лет, поздняя менопауза после 55 лет, поздняя первая беременность и роды, отказ от кормления грудью).
Доказано, что протективные факторы рака молочной железы: роды до 20 лет, длительное грудное вскармливание, паритет родов более 2, роды после 35 лет, не являются специфическими для женщин, проживающих в Кыргызской Республике, и не снижают риск возникновения рака молочной железы.
Впервые оценено влияние хирургического, комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы 1-На стадий на общую и безрецидивную выживаемость.
Практическая значимость.
Для практического здравоохранения разработаны факторы риска развития рака молочной железы, специфичные для женщин, проживающих в Кыргызской Республике.
Определено влияние основных прогностических факторов (возраст, менструальный статус, размер опухоли, степень поражения лимфатических узлов) на общую и безрецидивную выживаемость у больных раком молочной железы 1-Иа стадий.
Изучены отдаленные результаты лечения рака молочной железы 1-На стадий в зависимости от метода лечения.
Доказано влияние различных методов лечения рака молочной железы I-На стадий на общую и безрецидивную выживаемость.
Положения, выносимые на защиту.
Для женщин, проживающих в Кыргызской Республике, характерны специфические факторы риска (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, заболевание почек, тяжелая анемия и тяжёлые послеродовые кровотечения).
Общеизвестные протективные факторы не снижают риск развития рака молочной железы у женщин, проживающих в Кыргызской Республике.
С увеличением распространенности процесса достоверно ухудшаются отдаленные результаты лечения. Молодой возраст и сохраненный менструальный статус являются неблагоприятными факторами прогноза у больных раком молочной железы 1-На стадий.
Радикальная мастэктомия по Холстеду достоверно снижает показатели общей и безрецидивной выживаемости у больных раком молочной железы 1-Па стадий по сравнению с радикальной мастэктомией по Пейти.
Предоперационная лучевая терапия крупными фракциями достоверно не увеличивает, а системная химиотерапия и гормонотерапия достоверно улучшают показатели общей и безрецидивной выживаемости у болных раком молочной железы I—11 а стадий.
Внедрение результатов исследований.
Результаты исследования используются в лечебной практике Маммологического центра при НЦО МЗ КР.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции молодых ученых и студентов КГМА (Бишкек, 2007), на совместном межотделенческом совете Маммологического центра при НЦО МЗ КР, кафедры онкологии КГМА и кафедры специальных клинических дисциплин №1 КРСУ (Бишкек, 2008).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 99 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 147 источников, в том числе 126 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 14 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Настоящая работа основана на ретроспективном анализе историй болезни и амбулаторных карт 1024 пациенток, получавших лечение в НЦО МЗ КР по поводу РМЖI - II а стадии за период с 1990 по 2000 г.
При изучении выживаемости больных использовался интервальный метод построения таблиц дожития, известный как "life-table" метод. Достоверность выявленных различий оценивалась с использованием статистического теста Mantel-Haenszel для выживаемости или, как его обычно называют, критерий logrank, основывающийся на сопоставлении фактического и ожидаемого числа умерших. Многофакторный статистический анализ состоял в построении решающих правил по методу Байеса. Частота правильного определения группы (с учетом 95%-го доверительного интервала) служила оценкой качества решающего правила. Вычислялись коэффициенты информативности Вапника-Червоненкиса.
С целью анализа зависимости одного признака от одного или нескольких других признаков был применен регрессионный анализ (логистическая регрессия), позволяющий строить статистическую модель для прогнозирования вероятности наступления события.
Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере Intel Pentium 200 в электронных таблицах MS Excel 2000 путем применения относительных показателей, средних величин и критерия достоверности Стьюдента и с вычислением логистического
регрессионного анализа с применением пакета прикладных программ Statistica фирмы StatSoft 6.0 Inc. (США).
Стадия заболевания оценивалась по международной классификации по системе TNM 1997 года издания, где Т - tumor, N - nodulus, М - metastasis. Больных с I - II а стадии (T1NOMO, T1N1M0, T2N0M0) всего было 1024. Из них T1N0M0 диагностирована у 54 (5,3%) женщины, T1N1M0 - у 48 (4,7%) пациенток и T2N0M0 - у 922 (90%) больных, т.е. подавляющее большинство (рис. 1).
N0M0 BT1N1M0 C3T2N0M0
Рис.1. Распределение больных РМЖ по стадиям по системе TNM.
По возрасту больные РМЖ (п=54) с I стадией T1N0M0 распределились следующим образом: моложе 30 лет - не было ни одной пациентки, от 30 - 39 лет - 7 (10,2%) больных, от 40 - 49 лет - 16 (30,6%) человек, от 50 - 59 лет - 15 (26,5%), от 60 - 69 лет - 9 (18,4%) женщин, 70 лет и старше - 7 (14,3%) пациенток.
Со II а стадией (T1N1M0, T2N0M0) (п=970) больные РМЖ по возрасту распределились следующим образом: моложе 30 лет - 6 (0,6%) пациенток, от 30 - 39 лет - 103 (10,6%) больных, от 40 - 49 лет - 286 (29,5%) человек, от 50 - 59 лет - 338 (34,9%), от 60 - 69 лет - 224 (23,1%) женщин, 70 лет и старше - 13 (1,3%) пациенток.
Из них при РМЖ Т INI МО (п=48) до 30 лет - не было ни одной пациентки, от 30 - 39 лет - 5 (10,4%) больных, от 40 - 49 лет - 16 (33,3%) человек, от 50 - 59 лет - 17 (35,4%), от 60 - 69 лет- 7 (14,6%) женщин, 70 лет и старше-3 (6,3%) пациенток.
При РМЖ T2N0M0 (п=922) моложе 30 лет - 6 (0,7%) больных, 30 - 39 лет - 98 (10,6%) больных, от 40 - 49 лет - 270 (29,0%) человек, от 50 - 59 лет -321 (34,6%), от 60-69 лет- 217 (24,0%) женщин, 70 лет и старше - 10 (1,1%).
По менструальному статусу больные РМЖ с 1 стадией (T1N0M0) распределились следующим образом: менструирующих больных было - 23 (47,9%) и больных, находящиеся в менопаузе - 31 (52,1%).
Больные РМЖ со II а стадией по менструальному статусу (T1N1M0, T2N0M0) разделились на две группы: менструирующих больных было - 461 (46,8%) и больных, находящиеся в менопаузе - 509 (53,2%).
В зависимости от размера опухоли больные РМЖ с I - II а стадии (ТШ0М0,ТШ1М0, Т2М)М0) распределились на две группы: размером до 2 см и размером опухоли от 2,1 - 5,0 см. В первой группе оказалось 102 (10%) больные, во второй - 922 (90%) пациентки.
В зависимости от наличия метастазов в подмышечные лимфатические узлы больные РМЖ со II а стадией (ТШ1М0, Т2М0М0) распределились на группу больных без метастазов и группу больных с метастазами в лимфатических узлах. В группе больных без метастазов было 922 пациентки и в группе больных с метастазами в лимфатических узлах - 48.
Для построения логистической регрессии и прогнозирования вероятности наступления какого-либо события нами была выбрана контрольная группа здоровых женщин, проживавших в одинаковых условиях (Кыргызская Республика), имеющих одинаковый средний возраст и менструальный статус (п=453) с больными РМЖ. Научное исследование проведено методом «случай -контроль». Мы определили причинно-следственные связь между возникновением РМЖ и факторами риска.
Результаты собственных исследований
Кыргызская Республика отличается многообразием климато-географических факторов, оказывающих своеобразное влияние на организм женщины. Несмотря на общеизвестные факторы риска развития РМЖ, в литературе очень мало информации об особенностях развития и течения РМЖ в различных климато-географических зонах.
В частности не изучено влияние общеизвестных факторов риска на развитие РМЖ и не выявлены специфические факторы риска развития РМЖ для женщин, проживающих в Кыргызстане. Проведен сопоставительный анализ распространенности соматических заболеваний и репродуктивной функции женщин в группах наблюдения.
В наших исследованиях не было подтверждена значимость таких общеизвестных факторов, как раннее менархе до 12 лет, поздняя менопауза после 55 лет, поздняя первая беременность и роды и отказ от кормления грудью, что вероятно обусловлено климато-географическими условиями проживания и определенным национально-культурным укладом (табл. 1).
Таблица 1
Общеизвестные факторы риска развития РМЖ, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма
Анализируемый признак Контрольная группа Больные РМЖ ОР ДИ
1. Время наступления менархе (до 12 лет) 20,1% 17% 1,03 0,88-1,21
2. Менопауза после 55 лет 18,5% 21,1% 1,01 0,87-1,17
3.Поздние первые роды 8% 9,1% 1,41 1,11-1,78
4. Аборты 59,4% 60,6% 1,67 1,12- 2,53
5. Отказ от кормления грудью 14,6% 15,1% 1,15 0,84-1,56
6.Гиперпластические и воспалительные заболевания 22,7% 48,9% 0,19 0,34- 0,75
яичников
7.0жирение 30,7% 61,4% 0,36 0,19- 0,68
8. Гипертоническая болезнь 38% 61,9% 0,42 0,34- 0,73
9.Сахарный диабет 13,9% 24,5% 0,43 0,35- 0,72
Ю.Заболевание печени и 67,1% 82,9% 0,81 0,59- 0,98
желного пузыря
11. Заболевание щитовидной 42,8% 60,6% 0,86 0,64-1,78
железы
12.Дисгормональные 32,2% 66,7% 0,34 0,17-0,71
гиперплазии молочных желез.
При дальнейшем анализе мы выявили, что у женщин Кыргызстана, имеются специфические факторы риска развития РМЖ (табл. 2).
Лигистический регрессионный анализ показал, что из многочисленных факторов риска РМЖ, лишь 5 факторов являются весомыми: самопроизвольные выкидыши (ОР 5,0, р < 0,007), преждевременные роды (ОР 5,0, р<0,007), заболевание почек (ОР 5,2, р < 0,002), тяжелая анемия (ОР 6,1, р < 0,002 и тяжёлые послеродовые кровотечения (ОР 6,9, р < 0,002), о чем свидетельствуют относительный риск 0, доверительный интервал < 1, достоверность р<0,001.
Таблица №2
Специфические факторы риска развития РМЖ для женщин Кыргызстана
Анализируемый признак Контрольная группа Больные РМЖ ОР ДИ
1 .Самопроизвольные выкидыши 21,4% 37,9% 5,0 0,73-0,98
2.Преждевременные роды 22,3% 46,9% 5,0 0,61-0,88
3.Послеродовые кровотечения более 1 литра 4,2% 13,1% 6,9 0,24 - 0,84
4. Тяжелая анемия 7,1% 15,9% 6,1 0,37 - 0,77
5. Заболевание почек 43,9% 68,1% 5,2 0,7-0,91
В странах Европы и Америки, четко определены протективные факторы, определяющие репродуктивное поведение: роды до 20 лет, длительное грудное вскармливание, паритет родов более 2, роды после 35 лет. Наличие протективных факторов у женщин снижает настороженность врачей в отношении РМЖ, исключает их из скрининговых исследований. Известно, что в Кыргызской Республике существуют традиции, определяющие репродуктивное поведение женщин. Репродуктивная квота не определяется 2 детьми, роды до 20 лет и после 35 лет являются широко распространенным
явлением. Длительное грудное вскармливание является неотъемлемым правилом и одним из методов контрацепции. Несмотря на положительные тенденции репродуктивного поведения женщин, заболеваемость и смертность РМЖ остается высокой. Поэтому возникают сомнения, являются ли эта факторы действительно протективными для женщин, проживающих в Кыргызской Республике или эта категория женщин также требует пристального внимания на включение их в скрининговые программы по выявлению РМЖ.
Нами были проанализированы протективные факторы РМЖ, такие как, роды до 20 лет, длительное грудное вскармливание, паритет родов более 2, роды после 35 лет (табл. 3).
Таблица 3
Протективные факторы развития РМЖ для женщин Кыргызстана
Анализируемый признак Контрольная группа Больные РМЖ ОР ДИ
1. Роды до 20 лет 39,3% 37,2% 1,27 0,65 - 2,5
2.Длительное грудное вскармливание 89,2% 79,3% 0,97 0,92 -1,05
3. Паритет родов более 2 38,9% 34,7% 0,99 0,73 -1,35
4. Роды после 35 лет 24,9% 21,1% 1,06 0,84 -1,19
Как видно из представленной таблицы у женщин с РМЖ в 37,2% случаев первая беременность была до 20 лет, которая завершилась родами. В контрольной группе были аналогичные показатели - 39,3%.
Важно отметить, что у женщин с РМЖ были роды после 35 лет составили 21,1% и были на 3,8% меньше, чем в контрольной группе - 24,9%.
Что касается грудного вскармливания, то в контрольной группе 89,2% женщин были ориентированы на грудное вскармливание и успешно реализовали его. При этом из этого числа 31,1% женщин кормили ребенка до 2 лет, 28,4% - до 1 года и 26,2% - до 8 месяцев. 14,6% женщин отказались от грудного вскармливания: 5,9% - учеба в институте, 4,5% - разлуки ребенка в следствии передачи ребенка родителям, 4,2% - по болезни. В группе женщин с РМЖ 79,3% женщин реализовали грудное вскармливание, - причем длительность грудного вскармливания до 2 лет была зарегистрирована у 34% женщин, до 1 года 27% и 24% до 8 месяцев. Причины отказа от грудного вскармливания были аналогичными, как у женщин в контрольной группе -15,1%.
При анализе паритетов родов у исследуемых женщин, нами выявлены следующие особенности. В контрольной группе 87% женщин имели беременность из них 65% имели роды, причем у 38,9% было 2 и более родов. В группе женщин с РМЖ имевших беременность -84%, из них родов 71%, причем 15% преждевременных родов, тогда как в контрольной группе 8%. Двое родов были зарегистрированы у 34,7% женщин.
Таким образом, нами доказано, что у женщин, как контрольной группы, так и основной - с РМЖ, нет существенных достоверных отличий по ряду
факторов, но отмечается отличие по количеству преждевременных родов, что предполагает недонашивания беременности в качестве фактора риска РМЖ. Общепризнанная сентенция о действии протективных факторов РМЖ, не является адекватным для жительниц Кыргызстана, следовательно, должно быть предпринято исследование, для определения протективных факторов, специфичных для КР и конечно, включение вышеуказанного контингента женщин в скрининговые программы по раннему выявлению РМЖ.
Учитывая отсутствие больных РМЖ (п=54) с I стадией ТШ0М0 в возрастной группе до 30 лет и малочисленность возрастной группы от 30 - 39 лет - всего 5 больных, мы объединили их с группой от 40 - 49 лет в группу больных до 49 лет, а также мы объединили группы от 60 - 69 лет с группой женщин 70 лет и старше в группу старше 60 лет.
Общая и безрецидивная выживаемость больных РМЖ ТШ0М0 были рассмотрены в следующих возрастных группах: 1) до 49 лет (п=23), 2) 50 - 59 лет(п=15), 3) старше60 лет(п=16) (табл.4).
При сравнении результатов лечения получены достоверные различия ОВ и БРВ между группой больных моложе 49 лет и группами пациенток от 50 до 59 лет и старше 60 лет (р < 0,05). Сопоставляя представленные данные, лучшие показатели ОВ и БРВ отмечаются в группах больных в возрасте старше 60 лет. В группах больных от 50 до 59 лет и старше 60 лет ОВ и БРВ была выше в последней, но статистической разницы мы не обнаружили. Возрастная группа моложе 49 лет характеризуется самыми плохими отдаленными результатами лечения.
Таблица 4
Общая и безрецидивная выживаемость больных РМЖ ТШОМО в зависимости
от возраста
Возраст Выживаемость 3-х летняя 5-ти летняя 10-ти летняя
До 49 лет (п=23) ОВ 81,8±2,9 76,9±3,9 69,5±4,4
БРВ 78,6±3,1 70,7±4,6 65,6±5,7
50-59 лет (п=15) ОВ 96,1±2,7 94,1±3,6 88,6±4,1
БРВ 94,2±3,3 86,3±4,9 80,5±5,5
Старше 60 лет (п=16) ОВ 97,5±2,9 96,9±3,9 92,6±4,4
БРВ 95,9±3,1 91,8±4,6 88,4±5,7
Учитывая отсутствие больных РМЖ Т1ШМ0 в возрастной группе до 30 лет и малочисленность возрастной группы от 30 - 39 лет - всего 5 больных, мы объединили их с группой от 40 - 49 лет в группу больных до 49 лет, а также мы объединили группы от 60 - 69 лет с группой женщин 70 лет и старше в группу старше 60 лет.
Общая и безрецидивная выживаемость больных РМЖ Т1ШМ0 были рассмотрены в следующих возрастных группах: 1) до 49 лет (п=21), 2) 50 - 59 лет (п=17), 3) старше 60 лет (п=10) (табл. 5).
При сравнении результатов лечения получены достоверные различия ОВ и БРВ между группой больных моложе 49 лет и группами пациенток от 50 до 59 лет и старше 60 лет (р < 0,05). Сопоставляя представленные данные, лучшие показатели ОВ и БРВ отмечаются в группах больных в возрасте старше 60 лет. В группах больных от 50 до 59 лет и старше 60 лет ОВ и БРВ была выше в последней, но статистической разницы мы не обнаружили. Возрастная группа моложе 49 лет характеризуется самыми плохими отдаленными результатами лечения.
Таблица 5
Общая и безрецидивная выживаемость больных РМЖ ТШ1М0 в зависимости
от возраста
Возраст Выживаемость 3-х летняя 5-ти летняя 10-ти летняя
До 49 лет (п=21) ОВ 79,8±2,9 73,2±3,9 65,8±4,4
БРВ 78,6±3,1 70,7±4,6 63,5±5,7
50-59 лет (п=17) ОВ 93,9±2,7 90,9±3,6 84,7±4,1
БРВ 92,3±3,3 84,1±4,9 79,8±5,5
Старше 60 лет (п=10) ОВ 95,6±2,9 92,4±3,9 89,9±4,4
БРВ 90,7±3,1 83,9±4,6 77,2±5,7
Учитывая малочисленность больных РМЖ Т2М0М0 в возрастной группе до 30 лет, мы объединили их с группой от 30 - 39 лет, а также мы объединили группы от 60 - 69 лет с группой женщин 70 лет и старше в группу старше 60 лет.
Общая и безрецидивная выживаемость больных РМЖ Т2Ы0М0 были рассмотрены в следующих возрастных группах: 1) до 39 лет (п=104), 2) 40 - 49 лет (п=270), 3) 50 - 59 лет (п=321), 4) старше 60 года (п=227) (табл. 6).
Таблица 6
Общая и безрецидивная выживаемость больных РМЖ Т2К0М0 в зависимости от возраста
Возраст Выживаемость 3-х летняя 5-ти летняя 10-ти летняя
До 39 лет (п=104) ОВ 78,9±2,9 70,9±3,9 64,8±4,4
БРВ 74,6±3,1 69,8±4,6 61,7±5,7
40-49 лет (п=270) ОВ 92,8±2,7 78,7±3,6 69,5±4,1
БРВ 87,6±3,3 73,5±4,9 63,9±5,5
50-59 лет (п=321) ОВ 95,9±2,9 93,1±3,9 80,7±4,4
БРВ 90,5±3,1 78,8±4,6 74,3±5,7
старше 60 лет (п=227) ОВ 96,7±2,7 96,7±3,6 91,2±4,1
БРВ 91,8±3,3 84,7±4,9 78,6±5,5
При сравнении результатов лечения получены достоверные различия ОВ и БРВ между группой больных моложе 39 лет и группами пациенток от 50 до
59 лет и старше 60 года (р < 0,05). Сопоставляя представленные данные, лучшие показатели ОВ и БРВ отмечаются в группах больных в возрасте старше
60 года. В группах больных от 50 до 59 лет и старше 60 года ОВ и БРВ была выше в последней, (р < 0,05). Показатели выживаемости в возрастной группе от 40 до 49 лет были достоверно ниже, чем в группах больных от 50 до 59 лет и старше 60 года (р < 0,05). Возрастная группа моложе 39 лет характеризуется самыми плохими отдаленными результатами лечения.
По менструальному статусу больные РМЖ с I стадией (ТШ0М0) распределились следующим образом: менструирующих больных было - 23 (47,9%) и больных, находящиеся в менопаузе - 31 (52,1%). Показатели 3-х, 5-ти, 10-ти летней ОВ и БРВ больных РМЖ ТШ0М0 в зависимости от менструального статуса (менструирующие больные и больные, находящиеся в менопаузе) представлены в таблице 7.
Отдаленные результаты лечения больных РМЖ ТШ0М0 в зависимости от менструального статуса достоверно отличались, так в группе больных находящихся в менопаузе они были лучше, чем в группе менструирующих пациенток начиная с 3-ти летнего рубежа (р<0,05).
Таблица 7
Общая и безрецидивная выживаемость больных РМЖ ТШ0М0 в зависимости от менструального статуса
Менструальный статус Выживаемость 3-х летняя 5-ти летняя 10-ти летняя
1. Сохранена (п-23) ОВ 85,4±2,9 79,7±3,9 71,8±4,4
БРВ 82,1±3,1 75,8±4,6 67,9±5,7
2. Менопауза (п=31) ОВ 93,9±2,7 89,8±3,6 76,2±4Д
БРВ 90,4±3,3 86,7±4,9 74,4±5,5
Больные РМЖ со II а стадией по менструальному статусу (ТШ1М0, Т2Ы0М0) разделились на две группы: менструирующих больных было - 461 (46,8%) и больных, находящиеся в менопаузе - 509 (53,2%).
Отдаленные результаты лечения больных РМЖ ТШ1М0, Т2ШМ0 в зависимости от менструального статуса (табл. 8) достоверно отличались, так в группе больных находящихся в менопаузе они были лучше, чем в группе менструирующих пациенток начиная с 3-х летнего рубежа.
Таблица 8
Общая и безрецидивная выживаемость больных РМЖ T1N1M0, T2N0M0 в зависимости от менструального статуса
Менструальный Выжива- 3-х летняя 5-ти летняя 10-ти летняя
статус емость
1. Сохранена (п=461) ОВ 83,8±2,9 77,9±3,9 69,6±4,4
БРВ 82,5±3,1 74,8±4,6 63,7±5,7
2. Менопауза (п=509) ОВ 92,7±2,7 87,3±3,6 74,3±4,1
БРВ 90,9±3,3 85,4±4,9 72,9±5,5
Сравнение результатов ОВ и БРВ больных РМЖ железы в зависимости от размера опухоли показало достоверные низкие показатели группы больных с размером опухоли от 2,1 - 5,0 см, чем у группе больных с опухолью размером до 2 см, начиная с 3-х летнего рубежа (табл. 9).
Таблица 9
Общая и безрецидивная выживаемость больных РМЖ в зависимости от размера
опухоли
Срок наблюдения Выжива -емость Наличие метастазов
До 2 см (п=102) 2,1-5 см (п=922)
1 год ОВ 100 100
БРВ 100 100
3 года ОВ 94,2±1,2 91,3±1,5
БРВ 89,8±1,4 85,3±1,7
5 лет ОВ 91,3±1,6 83,4±2,9
БРВ 85,6±1,9 80,5±2,8
10 лет ОВ 89,2±2,2 79,8±3,6
БРВ 80,5±3,4 74,4±3,7
Показатели выживаемости больных РМЖ в зависимости от степени поражения лимфатических узлов отражены в таблице 10.
Сравнительный анализ между группами показал, что поражение лимфатических узлов сопровождается достоверным ухудшением показателей ОВ и БРВ. Так в группе больных без метастазов ОВ и БРВ была выше, чем в группе больных с метастазами в подмышечных лимфатических узлах.
Таблица 10
Общая и безрецидивная выживаемость больных РМЖ в зависимости от степени поражения лимфатических узлов
Срок Выжива Наличие метастазов
наблюдения -емость Нет метастазов Метастазы в п/м л/узле
(п=976) (п=48)
1 год ОВ 100 100
БРВ 100 100
3 года ОВ 93,8±0,7 89,1±2,1
БРВ 88,7±1,2 84,9±2,2
5 лет ОВ 90,2±1,2 82,3±3,2
БРВ 84,3±2,2 79,4±3,6
10 лет ОВ 88,1±1,8 76,9±4,1
БРВ 79,6±3,4 72,3±4,9
Проведенный многофакторный статистический анализ значимости клинических факторов в модели построения решающих правил по методу Байеса включал в себя следующие параметры:
• возраст
• менструальный статус (менструирующие, менопауза)
• параметр Т
• параметр N
В процессе обработки материала использовались только те случаи, где имелись все указанные параметры. Проведенный многофакторный анализ показал прогностическую значимость следующих факторов - возраст (коэффициент информативности [КИ] = 0,0486), менструальный статус (КИ=0,0657), параметр Т (КИ=0,0763), параметр N (КИ=0,0898).
По поводу Г-IIa стадии (T1N0M0, T1N1M0, T2N0M0) лечились 1024 больных РМЖ. Средний возраст пациенток составил 52,4±1,3 года.
Больные с сохранной менструальной функцией составили 47,3% и пациентки, находящихся в менопаузе - 52,7%.
В 564 случаях опухолевый узел локализовался в правой молочной железе (55,1%), в 460 наблюдениях стороной поражения была левая молочная железа (44,9%).
В 49% (501 больных) опухолевый узел располагался в наружных отделах молочной железы, центральная локализация отмечена в 291 случае (28,4%), медиальную локализацию новообразования имели 232 больные (22,6%).
Самой частой формой РМЖ I - II а стадии (T1N0M0, T1N1M0, T2N0M0) был протоковый рак (83%), следующим по частоте - дольковый рак (16,7%), редкие формы, отличающиеся относительно доброкачественным течением (слизистый, папиллярный, медуллярный), составили 1,3%
Для реализации поставленной цели и для адекватной оценки факторов прогноза РМЖ, нами выделены следующие методы лечения больных РМЖ с I -
II а стадии. Данные методы лечения широко апробированы ■ в НЦО и применялись у больных РМЖ с I - II а стадии строго индивидульно, с учетом возраста и наличия сопутствующей патологии. Выбор метода лечения основывался на решении консилиума врачей с участием маммолога, химиотерапевта и радиолога.
Отдаленные результаты лечения больных РМЖ I стадии (ТШОМО) представлены в таблице 11.
Гормонотерапия улучшает показатели ОВ и БРВ: РМЭ + гормонотерапия по сравнению с чисто хирургическим лечением - РМЭ по Пейти (р<0,05).
Таблица 11
Общая и безрецидивная выживаемость больных с I стадией (TINOMO)
Вид лечения Выживаемость 3-х летняя 5-ти летняя 10-ти летняя
РМЭ по Пейти (п=23) ОВ 92,5±2,9 88,8±3,9 81,3±4,4
БРВ 89,3±3,1 82,4±4,6 74,6±5,7
РМЭ+гормонотерапия (п=31) ОВ 94,7±2,7 90,1 ±3,6 87,2±4,1
БРВ 91,2±3,3 83,7±4,9 78,7±5,5
При анализе отдаленных результатов лечения больных РМЖ На стадии (T1N1M0, T2N0M0) получены следующие данные (табл. 12): наименее низкие показатели ОВ и БРВ отмечаются в группах больных, подвергшихся ДГТ СОД 20 Гр + РМЭ + послеоперационная JIT СОД 44-46 Гр и РМЭ + гормонотерапия (р<0,05).
Самые низкие показатели ОВ и БРВ получены в группе больных, после РМЭ по Холстеду по сравнению с группой больных, после РМЭ по Пейти (Р<0,05).
Наиболее высокие показатели ОВ и БРВ были в группе больных, получавших химиотерапию т.е. РМЭ + адьювантная химиотерапия; ДГТ СОД 20 Гр + РМЭ + адьювантная химиотерапия; ДГТ СОД 20 Гр + РМЭ + послеоперационная JIT СОД 44-46 Гр + адьювантная химиотерапия.
Предоперационная лучевая терапия крупным фракционированием ДГТ СОД 20 Гр + РМЭ + послеоперационная JIT СОД 44-46 Гр достоверно не влияет на отдаленные результаты, по сравнению с чисто хирургическим лечением - РМЭ по Холстеду. Гормонотерапия улучшает показатели ОВ и БРВ: РМЭ + гормонотерапия по сравненшо с чисто хирургическим лечением - РМЭ по Пейти (р<0,05).
Наиболее высокие показатели ОВ и БРВ были в группе больных, получавших химиотерапию т.е. РМЭ + адьювантная химиотерапия; ДГТ СОД 20 Гр + РМЭ + адьювантная химиотерапия; ДГТ СОД 20 Гр + РМЭ + послеоперационная ЛТ СОД 44-46 Гр + адьювантная химиотерапия.
Таблица 12
Общая и безрецидивная выживаемость больных Па стадии (T1N1M0, T2N0M0)
Вид лечения Выжива -емость 3-х летняя 5-ти летняя 10-ти летняя
РМЭ по Пейти (п=84) ОВ 91,4±1,5 87,2±1,8 80,1 ±2,2
БРВ 86,3±2,2 78,2±2,6 72,4±2,7
РМЭ по Холстеду (п=61) ОВ 84,8±4,3 80,4±4,8 74,9±5,4
БРВ 77,7±4,8 70,3±5,3 61,7±6,2
РМЭ + адъювантная химиотерапия (п=157) ОВ 94,8±3,3 89,7±4,5 86,9±5,3
БРВ 90,8±3,6 84,2±4,7 80,9±5,2
РМЭ+гормонотерапия (п=144) ОВ 93,8±3,7 89,2±5,0 86,1±5,4
БРВ 85,3±5,3 81,8±6,0 77,4±6,5
РМЭ + адъювантная химиотерапия +гормонотерапия (п=161) ОВ 94,1±3,0 90,2±3,8 85,8±4,7
БРВ 89,7±3,4 84,9±4,1 79,7±5,1
ДГТ СОД 20 Гр + РМЭ + послеоперационная ЛТ СОД 44-46 Гр (п=108) ОВ 86,8±3,9 82,5±4,3 75,8±5,3
БРВ 78,9±4,2 73,2±4,8 65,6±5,6
ДГТ СОД 20 Гр + РМЭ + адъювантная химиотерапия (п=94) ОВ 93,7±4,4 92,1±4,9 86,4±6,0
БРВ 88,6±4,9 83,9±5,7 78,6±6,6
ДГТ СОД 20 Гр + РМЭ + адъювантная химиотерапия + гормонотерапия (п=81) ОВ 94,2±5,0 90,6±5,8 84,9±6,7
БРВ 89,4±5,5 83,8±6,2 78,3±6,9
ДГТ СОД 20 Гр + РМЭ + послеоперационная ЛТ СОД 44-46 Гр + адъювантная химиотерапия (п=43) ОВ 94,1±4,3 90,2±4,8 85,2±5,6
БРВ 88,4±5,2 82,9±6,3 77,6±7,1
ДГТ СОД 20 Гр + РМЭ + послеоперационная ЛТ СОД 44-46 Гр + адъювантная химиотерапия + гормонотерапия (п=37) ОВ 95,0±5,2 91,1±5,8 85,8±6,5
БРВ 88,7±5,9 83,0±6,6 79,5±7,4
Предоперационная лучевая терапия крупным фракционированием ДГТ СОД 20 Гр + РМЭ + послеоперационная ЛТ СОД 44-46 Гр достоверно не влияет на отдаленные результаты, по сравнению с чисто хирургическим лечением - РМЭ по Холстеду. Гормонотерапия улучшает показатели ОВ и БРВ: РМЭ + гормонотерапия по сравнению с чисто хирургическим лечением - РМЭ по Пейти (р<0,05).
Выводы
1. У женщин, проживающих в Кыргызской Республике, имеются специфические факторы риска развития рака молочной железы самопроизвольные выкидыши (ОР 5,0, р<0,007), преждевременные роды (ОР 5,0, р<0,007), послеродовые кровотечения (ОР 6,9, р<0,004), тяжелая анемия
(ОР 6,1, р<0,005) и заболевание почек (ОР 5,2, р<0,002); ■ некоторые общеизвестные факторы риска (раннее менархе до 12 лет, поздняя менопауза после 55 лет, поздние первые роды после 35 лет, отказ от кормления грудью) не повышают риск развития рака молочной железы.
2. Факторы (роды до 20 лет, длительное грудное вскармливание, паритет родов более 2, роды после 35 лет) не оказывают протективного действия на риск возникновения рака молочной железы, у женщин проживающих в Кыргызской Республике (р<0,005). В группе женщин, имеющих протективные факторы заболеваемость достоверно не отличается от женщин, не имеющих их.
3. С увеличением распространенности процесса достоверно ухудшаются отдаленные результаты лечения. Молодой возраст и сохраненный менструальный статус являются неблагоприятными факторами прогноза у больных раком молочной железы.
4. Радикальная мастэктомия по Холстеду достоверно снижает показатели ОВ и БРВ по сравнению с радикальной мастэктомией по Пейти.
5. Предоперационная лучевая терапия крупными фракциями достоверно не увеличивает показатели ОВ и БРВ.
6. Системная химиотерапия и гормонотерапия достоверно улучшают показатели ОВ и БРВ.
7. Проведенный многофакторный анализ показал прогностическую значимость следующих факторов - возраст (КИ = 0,0486), менструальный статус (КИЮ,0657), параметр Т (КИ=0,0763), параметр N (КИ=0,0898).
Практические рекомендации
1. Для практического здравоохранения предложены факторы риска развития РМЖ специфические для женщин в Кыргызской Республике: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, заболевание почек, тяжелая анемия и тяжёлые послеродовые кровотечения.
2. Женщин с указанными факторами риска рекомендуется включить в группу риска по развитию РМЖ с соответствующим диагностическим алгоритмом: регулярное самообследование 1 раз в месяц, посещение маммолога и УЗИ молочных желез 1 раз в год, маммография 1 раз в 2 года.
3. Использование результатов исследования в клинике позволяет оптимизировать лечебные подходы у больных РМЖ 1-Па стадиями с учетом степени распространенности процесса, возраста и менструального статуса.
4. В работе обоснован избирательный подход к выбору метода лечения при РМЖ 1-На стадиях, что позволит улучшить результаты лечения этих больных.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Проблемы профилактики и ранней диагностики рака молочной железы в Кыргызстане // Онкология и радиология Казахстана.- 2006.- №3.- С. 48-52. (соавт. Д.К. Абдылдаев, С.И. Буюклянов, Ч.К. Мустафин).
2. Epidemiological aspects of breast cancer in the Kyrgyz Republic: 5-th European Breast Cancer Conference // European Journal of Cancer Supplements.-2006.- Vol. 4, N. 2,- P. 70. (соавт. D. Abdyldaev, S. Bujukljanov, C. Mustafm).
3. Влияние хирургического, комбинированного и комплексного методов лечения на продолжительность жизни у больных раком молочной железы I-IIa стадии // Вестник КРСУ.- 2007,- Т. 7, №9. - С. 76-79. (соавт. Д.К. Абдылдаев, С.И. Буюклянов).
4. Метастазирование и рецидивы рака молочной железы (РМЖ) // Медицинские кадры XXI века,- 2007,- № 2.- С. 94-97 (соавт. Д.К. Абдылдаев, С.И. Буюклянов, Р.Т. Аралбаев).
5. Ранняя диагностика рака молочной железы: метод, рекомендации.-Бишкек, 2008.- 22 с. (соавт. Д.К. Абдылдаев, С.И. Буюклянов, Ч. Доолоталиева).
алтын ф та теа
Зак. № 207 объем 1,2 уч. изд. л., Тираж 100 экз.
г. Бишкек, ул.Орозбекова 44, тел.: 62-13-10; факс: 62-49-21
Оглавление диссертации Илиязова, Салтанат Аныбарбековна :: 2008 :: Бишкек
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ4
ГЛАВА I. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР9^
1.1. Влияние факторов риска на развитие РМЖ.9
1.2. Современные подходы к прогнозу и лечению РМЖ16
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ33
ГЛАВА III. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ44
3.1. Факторы риска развития РМЖ44
3.2. Факторы прогноза РМЖ49
3.3. Оценка эффективности лечения РМЖ61
Введение диссертации по теме "Онкология", Илиязова, Салтанат Аныбарбековна, автореферат
Актуальность работы
Рак молочной железы занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости женского населения в большинстве стран мира и в частности в Кыргызстане [8, 36].
Заболеваемость в Кыргызстане раком молочной железы за 2007 год составила 9,0 на 100000 населения. Тревожным обстоятельством является то, что, несмотря на определенные успехи в лечении рака молочной железы смертность продолжает оставаться высокой. По Кыргызской Республике смертность от рака молочной железы составила 4,6 на 100 тыс. населения. Запущенность составила - 51,4% [2].
Заболевания молочных желез возникает в результате одномоментного, комплексного и длительного действия различных факторов таких как, социально-экономический, географический, экологический, генетический, конституциональный, репродуктивный, эндокринно-метаболический, психоэмоциональный, профессиональный, диетический и т.д [9,11, 15].
Поиск пускового механизма и факторов риска, приводящих к возникновению РМЖ, активно ведется многими исследователями, а эпидемиологические данные с каждым годом прибавляют к нашим знаниям новые факторы, которые способствуют развитию РМЖ. Однако до настоящего времени нет единого мнения о причинах этого заболевания [6, 45,51].
Течение РМЖ зависит от очень многих факторов. Наиболее изучено и очевидно влияние исходной степени распространённости опухоли на БРВ и ОВ. В качестве дополнительных к ним факторов прогноза в мировой литературе описывается около 75 клинических, рентгенологических, гистологических, гистохимических, цитологических, цитогенетических, биохимических, радионуклидных характеристик опухоли имеющих большее или меньшее отношение к влиянию на течение РМЖ [62, 112, 133].
Размер первичной опухоли, вовлечение в опухолевый процесс кожи молочной железы, грудной стенки, лимфатических узлов, наличие или отсутствие отдалённых метастазов - набор сильных в прогностическом отношении факторов, входящих во все клинические классификации по стадированию РМЖ. Наиболее полно эти факторы представлены в классификации по системе TNM, которая учитывает также и морфологическую оценку размера опухоли, её распространения на окружающие ткани и степень вовлечения регионарных лимфатических узлов. Набор признаков, характеризующих первичную опухоль (Т), состояние лимфатических узлов (N) и наличие или отсутствие отдалённых метастазов (М), складывается в стадию болезни, которая определяет прогноз и лечебную тактику [12, 14, 15, 17, 18, 62, 96, 144].
Однако в рамках каждой стадии течение болезни оказывается чрезвычайно вариабельным по темпу роста опухоли, по её склонности к метастазированию и по чувствительности к адъювантной терапии [96,143].
Исследования, посвященные изучению влияния основных факторов прогноза (возраста, менструального статуса, размера опухоли, наличие пораженных лимфатических узлов) и выживаемости больных РМЖ в зависимости от метода лечения, а также факторам риска развития РМЖ в Кыргызстане не проводились.
Цель исследования
Изучить факторы риска развития рака молочной железы I-IIa стадий и отдаленные результаты лечения с учетом влияния прогностических критериев.
Задачи исследования
1. Определить факторы риска, влияющие на развитие РМЖ у женщин, проживающих в Кыргызской Республике (общеизвестные, специфические, протективные).
2. Оценить влияние основных прогностических факторов (возраст, менструальный статус, размер опухоли, степень поражения лимфатических узлов) у больных РМЖ с I-IIa стадиями.
3. На основании критериев 3-х, 5-ти и 10-ти летней ОВ и БРВ оценить влияние хирургического, комбинированного и комплексного методов лечения на продолжительность жизни у больных РМЖ I-IIa стадиями.
Научная новизна
На основании регрессионного лигистического анализа доказано наличие и влияние специфических факторов риска развития РМЖ для женщин, проживающих в КР: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, заболевание почек, тяжелая анемия и тяжёлые послеродовые кровотечения.
Впервые доказано отсутствие влияние общеизвестных репродуктивных факторов риска на возникновение рака молочной железы у женщин, проживающих в Кыргызской Республике (раннее менархе до 12 лет, поздняя менопауза после 55 лет, поздняя первая беременность и роды, отказ от кормления грудью).
Доказано, что протективные факторы РМЖ: роды до 20 лет, длительное грудное вскармливание, паритет родов более 2, роды после 35 лет не являются специфическими для женщин Кыргызстана и не снижают риск возникновения РМЖ.
Определено влияние основных прогностических факторов (возраст, менструальный статус, размер опухоли, степень поражения лимфатических узлов) у больных РМЖ.
Впервые оценено влияние хирургического, комбинированного и комплексного лечения на продолжительность жизни больных в КР.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения разработаны факторы риска развития РМЖ, специфичные для женщин, проживающих в Кыргызкой Республики.
Определение влияния изученных факторов риска, позволят индивидуализировать скрининговую программу для ранней диагностики РМЖ, с учетом районов проживания.
Доказанное отсутствие протективных факторов РМЖ позволило выработать индивидуальные профилактические скрининговые программы у женщин ранее не входящий в группу риска, возникновения РМЖ.
Впервые в КР, представленные в работе отдаленные результаты лечения являются основой методических рекомендаций для практических онкологов при решении вопроса о тактике лечения рака молочной железы.
Полученные в результате проведенной работы данные могут использоваться в преподавании на кафедрах онкологии и факультетах постдипломного образования, а также для опубликования в виде монографии.
Положения, выносимые на защиту
Для женщин проживающих в КР, характерны специфические факторы риска (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, заболевание почек, тяжелая анемия и тяжёлые послеродовые кровотечения).
Общеизвестные протективные факторы не снижают риск развития РМЖ у женщин КР.
С увеличением распространенности процесса достоверно ухудшаются отдаленные результаты лечения. Молодой возраст и сохраненный менструальный статус являются неблагоприятными факторами прогноза у больных РМЖ. Проведенные методы лечения достоверно влияют на прогноз, общую и безрецидивную выживаемость.
Внедрение результатов исследований
Результаты исследования используются в лечебной практике Маммологического центра при Национальном Центре онкологии Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (НЦО МЗ КР).
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции молодых ученых и студентов Кыргызской государственной медицинской академии (Бишкек, 2007), на совместном межотделенческом совете Маммологического центра при НЦО МЗ КР, кафедры онкологии Кыргызской государственной медицинской академии и кафедры специальных клинических дисциплин №1 Кыргызско-Российского Славянского Университета (Бишкек, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в т.ч. 1 методические рекомендации.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 96 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 147 источников, в том числе 126 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 12 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Факторы риска и отдаленные результаты лечения рака молочной железы I-IIa стадий с учетом прогностических критериев"
ВЫВОДЫ
1. У женщин, проживающих в Кыргызской Республике, имеются специфические факторы риска развития рака молочной железы: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, послеродовые кровотечения, тяжелая анемия и заболевание почек (р<0,002); некоторые общеизвестные факторы риска (раннее менархе до 12 лет, поздняя менопауза после 55 лет, поздние первые роды после 35 лет, отказ от кормления грудью) не повышают риск развития РМЖ (р<0,05); в группе женщин, имеющих протективные факторы (роды до 20 лет, длительное грудное вскармливание, паритет родов более 2, роды после 35 лет) заболеваемость раком молочной железы достоверно не отличается от женщин, не имеющих их.
2. С увеличением распространенности процесса достоверно ухудшаются отдаленные результаты лечения (р<0,05). Молодой возраст и сохраненный менструальный статус являются неблагоприятными факторами прогноза у больных РМЖ (р<0,05).
3. Радикальная мастэктомия по Холстеду достоверно снижает показатели ОВ и БРВ по сравнению с радикальной мастэктомией по Пейти (р<0,05); предоперационная лучевая терапия крупными фракциями достоверно не увеличивает показатели ОВ и БРВ; системная химиотерапия и гормонотерапия достоверно улучшают показатели ОВ и БРВ (р<0,05).
4. Проведенный многофакторный анализ результатов лечения больных раком молочной железы показал прогностическую значимость следующих факторов - возраст (коэффициент информативности [КИ] = 0,0486), менструальный статус (КИ=0,0657), параметр Т (КИ=0,0763), параметр N (КИ=0,0898).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для практического здравоохранения предложены факторы риска развития РМЖ специфические для женщин в Кыргызстане: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, заболевание почек, тяжелая анемия и тяжёлые послеродовые кровотечения.
2. Женщин с указанными факторами риска рекомендуется включить в группу риска по развитию РМЖ с соответствующим диагностическим алгоритмом: регулярное самообследование 1 раз в месяц, посещение маммолога и УЗИ молочных желез 1 раз в год, маммография 1 раз в 2 года.
3. Использование результатов исследования в клинике позволяет оптимизировать лечебные подходы у больных РМЖ I-IIa стадиями с учетом степени распространенности процесса, возраста и менструального статуса.
4. В работе обоснован избирательный подход к выбору метода лечения при РМЖ 1-Иа стадиях, что позволит улучшить результаты лечения этих больных.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Илиязова, Салтанат Аныбарбековна
1. Абдылдаев Д.К. Избранные вопросы заболеваний репродуктивной системы Текст. / Д.К. Абдылдаев, Н.Р. Керимова. Бишкек, 2007. - 299 с.
2. Абдылдаев Д.К. Редкие формы рака молочной железы (клиника, диагностика, лечение и прогноз) Текст.: дис. . д-ра мед. наук: 14.00.14 / Д.К. Абдылдаев. М., 2002. - 283 с.
3. Бернштейн Л.М. Гормональный канцерогенез Текст. / Л.М. Бернштейн. СПб: Наука, 2000. - 211 с.
4. Бухарова Т.Н. Профилактика рака молочной железы Текст. / Т.Н. Бухарова, О.Н. Панина // Опухоли женской репродуктивной системы. -2007. №4.-С. 11-13.
5. Вишнякова В.В. О возможности уменьшения объёма оперативного вмешательства в радикальном лечении рака молочной железы Текст. / В.В. Вишнякова // Вестник АМН СССР.- 1976.- № 2.- С. 57-61.
6. Влияние уровня рецепторов эстрогенов (РЭ), рецепторов прогестерона (РП) на результаты лечения больных раком молочной Текст. / Н.Е. Кушлинский, С.М. Портной, Д.В. Репетюк [и др.] // Мат. 1 съезда онкологов стран СНГ.- М., 1996.- Ч. 2.- С. 499-500.
7. Давыдов М.И. Семинар по клинической маммологии Текст. / М.И. Давыдов, В.П. Летягин.- М., 2006.- 11 с.
8. Заридзе Д.Г. Эпидемиология и скрининг рака молочной железы Текст. / Д.Г. Заридзе // Вопросы онкологии.- 2002.- Т. 48, № 4-5. С. 491495.
9. Иванов В.Г. Доброкачественные заболевания молочных желез и рак молочной железы Текст. / В.Г. Иванов.- М., 2004.- 113 с.
10. Коктеубаева Н.Ж. Эпидемиология рака молдочной железы у женщин фертильного возраста в Кыргызстане Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.14 / Н.Ж. Коктеубаева,- Бишкек, 2006.- 19 с.
11. Летягин В.П. Опухоли молочных желез Текст. / В.П. Летягин. // Маммология.- 2005.- № 1.- С. 14-16.
12. Опыт применения операции Пэйти-Дисона при раке молочной железы Текст. / А.П.Баженова, К.К.Мадич, Г.Н.Хаханашвили, А.В.Сихарулидзе //Хирургия.- 1987.- № 4.-С. 37-42.
13. Пак Д. Д. Прогностическое значение некоторых клинико-морфологических факторов при инвазивном дольковом раке молочной железы Текст. / Д.Д. Пак, Г.А. Франк, И.И. Рябов // Российский онкологический журнал.- 2006.- № 1.- С. 17-20.
14. Портной С.М. Рак молочной железы (факторы прогноза и лечения) Текст.: автореф. дис. . док. мед. наук: 14.00.14 / С.М. Портной.-Москва, 1997.- 40 с.
15. Реброва О.И. Лигистическая регрессия Текст. / О.И. Реброва. — М., 2002.-123 с.
16. Семиглазов В.Ф. Опухоли молочной железы (лечение и профилактика) Текст. / В.Ф. Семиглазов, К.Ш. Нургазиев, А.С. Арзуманов.-Алматы, 2001.- 181 с.
17. Семиглазов В.Ф. Пути повышения эффективности лечения рака молочной железы Текст. / В.Ф. Семиглазов // Сравнительная оценка выживаемости больных раком молочной железы при различных методах лечения: тез. Всесоюз. симп.- М., 1983.- С. 3-5.
18. Хотченкова Н.В. Оптимизация и стандартизация условий метода определения рецепторов стероидных гормонов в опухолях человека Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.14 / Н.В. Хотченкова.- М., 1990.- 16 с.
19. Чешук В.Е. Современные стандарты адъвантного лечения раннего рака молочной железы Текст. / В.Е. Чешук, Я.В. Левчишин, И.Б. Щепотин // Онкология.- 2006.- Т. 8, № 1.- С. 82-84.
20. Эффективность адъювантной гормонотерапии при раке молочной железы Текст. / В.Ф. Семиглазов, В.Г. Иванов, О.А. Иванова [и др.] // Вопросы онкологии.- 1996.- Т. 42, № 1.-С. 56-61.
21. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer Text. / S. Paik, S. Shak, G. Tang [et al.] // N. Engl. J. Med.-2004.- Vol. 351.- P. 2817-2826.
22. A randomized trial of exemestane after two or three years of tamoxifen therapy in postmenopausal women with primary breast cancer Text. / R.C. Coombes, E. Hall, L.J. Gibson [et al.] // N. Engl. J. Med.- 2004.- Vol. 350.- P. 1081-1092.
23. A Retrospective Analysis of 124 Cases on the Different Clinical Outcome for Patients with ER-/PR+ Breast Tumors as Compared with ER-/PR-Text. / J.A. Roy, F. Jacob, G. Leclerc, M.J. Piccart // Eur. J. Cancer.- 1996.- Vol. 32a (suppl.2).- P. 6-24.
24. Adjuvant docetaxel or vinorelbine with or without trastuzumab for breast cancer Text. / H. Joenssu, P.-L. Kollokumpu-Lehtinen, P. Bono [et al.] // N. Engl. J. Med.- 2006.- Vol. 354.- P.809-820.
25. Adjuvant endocrine therapy for premenopausal women with early breast cancer Text. / S. Dellapasqua, M. Colleoni, R.D. Gelber [et al.] // J. Clin. Oncol.- 2005.- Vol. 23.- P. 1736-1750.
26. Aebi S. Special issues related to adjuvant therapy in very young women Text. / S. Aebi // Breast.- 2005.- Bd. 14 (suppl).- S. 1581.
27. Age as prognostic factor in premenopausal breast carcinoma Text. / A. De la Rochefordiere, B. Asselain, F. Campana [et al.] // Lancet.- 1993.- Vol. 341, N. 8852.-P. 1039-1043.
28. Albain K.S. Do all patients with endocrine-responsive early breast cancer need adjuvant chemotherapy before endocrine treatment? Text. /K.S. Albain // Breast.- 2005.- Bd. 14 (suppl.).- S. 9-10.
29. Axillary nodal status in women with screen-detected breast cancer Text. / C.J. Ranaboldo, A. Mitchel, G.T. Royle [et al.] // Eur. J. Surg. Oncol.-2003.- Vol. 19, N. 2.- P. 130-133.
30. Barnum C.R. A time study of the incorporation of radiophosphorus into the nucleic acids and other compounds of a transplanted mouse mammary carcinoma Text. / C.R. Bamum, R.A. Huseby, H. Vermund // Cancer Research.-1953.-Vol. 13, N. 12.-P. 880-889.
31. Baum M. Current role of adjuvant hormone therapy in the management of early carcinoma of the breast Text. / M. Baum // Anticancer Drugs.- 1995.- Vol. 6 (suppl. 2).- P.40.
32. Bedutung des hormonorezeptorgehalts im primartumor fur die zytostatische therapie des fortgeschrittenen mammakarzinoms Text. / E. Petru, K. Beck, H. Schunemann, D. Schmahl // Wien Med. Wochenschr.- 1991.- Bd. 141, N. 7.- S. 133-135.
33. Bellon J. Which extent of adjuvant radiotherapy is standard? Text. / J. Bellon, J. Harris // Breast.- 2005.- Bd. 14 (suppl.).- S. 8-9.
34. Boyle P. Cancer incidence and mortality in Europe 2004 Text. / P. Boyle, J. Ferlay // Ann. Oncol.- 2005.- Vol. 16.- P. 481-488.
35. Breast cancer in the Catchment area of the Graz institute of pathology. Evaluation of morphologic parameters based on 1510 cases Text. / H. Hauser, A. Beham, P. Steindorfer [et al.] // Wien Klin. Wochenschr.- 1992.- Bd. 104, N. 23.-S. 717-720.
36. Breast cancer molecular subtypes respond differently to preoperative chemotherapy Text. / R. Rouzier, C.M. Perou, W.F. Symmans [et al.] // Clin. Cancer Res.- 2005.- Vol. 11.- P. 5678-5685.
37. Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer: long-term results of a randomised trial Text. / U. Veronesi, A. Banfi, B. Salvadori [et al.] // Eur. J. Cancer.- 1990.- Vol. 26, N. 6.- P. 668-670.
38. Cody H.S. Redefining prognosis in node negative breast cancer: can sentinel lymph node biopsy raise the threshold for systemic adjuvant therapy? Text. / H.S. Cody, P.I. Borgen, L.K. Tan // Ann. Surg. Oncol.- 2004.- Vol. 11.- P. 227-230.
39. Comparison of classic and quantitative prognostic factors in hormone receptor-positive and hormone receptor-negative female breast cancer Text. / S. Aaltomaa, P. Lipponen, M. Eskelinen [et al.] // Am. J. Surg.- 1993.- Vol. 165, N. 3.- P.307-311.
40. Conservative treatment versus mastectomy in early breast cancer: patterns of failure with 15 years of follow-up data Text. / R. Arriagada, M.G. Le, F. Rochard, G. Contesso // J. Clin. Oncol.- 1996.- Vol. 14, N. 5.- P. 1558-1564.
41. Defining a high mortality risk group among women with primary breast cancer Text. / T. Norden, A. Lindgren, R. Bergstrom, L. Holmberg // Br. J. Cancer.- 1994.- Vol. 69, N. 3.- P. 520-524.
42. Detection and quantitation of HER-2 gene amplification and protein expression in breast carcinoma Text. / A.M. Bofin, B. Ytterhus, C. Martin [et al.] // Am. J. Clin. Pathol.- 2004.- Vol. 122.- P. 110-119.
43. DNA flow cytometry, nuclear morphometry, mitotic indices and steroid receptors as independent prognostic factors in female breast cancer Text. / M. Eskelinen, P. Lipponen, S. Papinaho [et al.] // Int. J. Cancer.- 1992.- Vol. 51, N. 4.- P. 555-561.
44. Does radical mastectomy still have a place in the treatment of breast cancer? Text. / W.A. Maddox, J.T. Carpenter, H.L. Laws [et al.] // Arch. Surg.-1987.- Vol. 122.- P. 1317-1320.
45. Dowsett M. The biology of steroid hormones and endocrine therapies Text. / M. Dowsett // Breast.- 2005.- Bd. 14 (suppl.).- S. 5.
46. Dupont W.D. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease Text. / W.D. Dupont, D.L. Page // N. Engl. J. Med. — 1985. Vol. 312, N. 3.- P. 146-151.
47. Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomized trials Text. / Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG) // Lancet.- 2005.-Vol. 365.- P. 1687-1717.
48. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials Text. / Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group //N. Engl. J. Med.- 1995.- Vol. 333, N. 22.- P. 1444-1455.
49. Elston C.W. Grading of invasive carcinoma of the breast Text. / C.W. Elston // Diagnostic Histopathology of the Breast / Ed. D.L. Page, T.J. Anderson.-London: Churchill Livingstone, 1987.- P. 300-311.
50. Fisher В. Limited surgical management for breast cancer: a commentary on the NSABBP reports Text. / B. Fisher, N. Wolmark // World J. Surg.- 1985.- Vol. 9, N. 5.- P. 682-691.
51. Future options with trastuzumab for primary systemic and adjuvant therapy Text. / J. Baselga, L. Gianni, C. Geyer [et al.] // Semin. Oncol.- 2004.-Vol. 31.-P. 51-57.
52. Gene expression and benefit of chemotherapy in women with node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer Text. / S. Paik, G. Tang, S. Shak [et al.] // J. Clin. Oncol.- 2005.- Vol. 24.- P. 1200.
53. Gene expression and breast cancer mortality in Northern California Kaiser Permanente patients: a large population-based case control study Text. / L.A. Habel, C.P. Quesenberry, M. Jacobs [et al.] // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol.-2005.- Vol. 24.-P. 603.
54. Gene-expression profiles to predict distant metastasis of lymph-node-negative primary breast cancer Text. / Y. Wang, J.G. Klijn, Y. Zhang [et al.] // Lancet.- 2005.- Vol. 365.- P. 671-679.
55. Guenther J.M. Feasibility of breast-conserving therapy for younger women with breast cancer Text. / J.M. Guenther, D.M. Kirgan, A.E. Giuliano // Arch. Surg.- 1996.- Vol. 131, N. 6.- P. 632-636.
56. Guidelines for breast needle core biopsy handling and reporting in breast screening assessment Text. / I.O. Ellis, S. Humphreys, M. Michell [et al.] // J. Clin. Pathology.- 2004.- Vol. 57.- P. 897-902.
57. Halsted W.S. The results of operations for the cure of cancer of breast performed at Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894 Text. / W.S. Halsted // John Hopkins Hosp. Rep.- 1894.- Vol. 4.- P. 297-350.
58. High nuclear grade and negative estrogen receptor are significant risk factors for recurrence in DCIS Text. / S. Roka, M. Rudas, S. Taucher [et al.] // Eur. J. Surg. Oncol.- 2004.- Vol. 30.- P. 243-247.
59. Hormone receptors as prognostic factors in female breast cancer Text. / S. Aaltomaa, P. Lipponen, M. Eskelinen [et al.] // Ann. Med.- 1991.- Vol. 23, N. 6.- P. 643-648.
60. Howell A. Results of the AT AC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) trial after completion of 5 years' adjuvant treatment for breast cancer Text. / A. Howell, J. Cuzick, M. Baum // Lancet.- 2005,- Vol. 365.- P. 60-62.
61. Incidence and Prognostic Value of Routine Clinical Parameters in 2273 Patients with Primary Breast Cancer Treated between 1978-1990 Text. / J.G.M. Klijn, M. Look, M. Meijer-van Gelder [et al.] // Eur. J. Cancer.- 1996.- Vol. 32a (suppl. 2).- P. 6-2.
62. Influence of age on the characteristics and the outcome of 2023 breast cancer patients Text. / M. Namer, M. Abbes, A. Ramaioli [et al.] // Proc. Annu. Meet. Am. Soc. Clin. Oncol.- 1993.- Vol. 12.- P. 29.
63. Initial Characteristics and Outcome of Infiltrating Lobular Carcinomas: A Retrospective Study about 737 Patients Text. / N. Quenel, V. Bourson, M. Durand [et al.] // 7-th EORTC Breast Cancer Conference.- Bordeaux, 1996.-P. 8-29.
64. Jasienska G. Energetic factors, ovarian steroids and the risk of breast cancer Text. / G. Jasienska, I. Thune, P.T. Ellisson // Eur. J. Cancer Prev.- 2000.-Vol. 9.-P. 231-239.
65. Kaufmann M. Review of known prognostic variables Text. / M. Kaufmann // Adjuvant therapy of primary breast cancer: 5-th International Conference.- St.Gallen, 1995.- P. 25.
66. Limiting breast surgery to the proper minimum Text. / M. Morrow // Breast.- 2005.- Bd. 14 (suppl.).- S. 1580.
67. Lobular carcinoma of the breast can be managed by breast-conserving therapy Text. / P.A. Holland, A. Shah, A. Howell [et al.] // Br. J. Surg.- 1995.-Vol. 82, N. 10.- P. 1364-1366.
68. Long-term prognosis of breast cancer: an analysis of 462 patients in a general hospital in South East Netherlands Text. / H.W. Nab, H.M. Kluck, E.J. Rutgers [et al.] // Eur. J. Surg. Oncol.- 1995.- Vol. 21, N. 1.- P. 42-46.
69. Long-term results of breast conservation therapy for breast cancer Text. / P.T. Neff, H.D. Bear, C.V. Pierce [et al.] // Ann. Surg.- 1996.- Vol. 223, N. 6.- P. 709-716.
70. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer Text. / K.S. Hughes, L.A. Schnaper, D. Berry//N. Engl. J. Med.- 2004.- Vol. 351.- P. 971-977.
71. Madden J.L. Modified radical mastectomy Text. / J.L. Madden // Surg. Gynecol. Obstet.- 1965.- Vol. 121.-P. 1221-1230.
72. Mammary recurrences in women younger than forty Text. / J.M. Kurtz, J.-M. Spitalier, R. Amalric [et al.] // Int. J. Radiation Oncology Biology Physics.- 1988.- Vol. 15, N. 2.- P. 271-276.
73. McDivitt R.W. Tubular carcinoma of the breast Text. / R.W. McDivitt, W. Boyce, D. Gersell // Am. J. Surgical Pathology.- 1982.- Vol. 6.- P. 401-411.
74. Mechanisms of tamoxifen resistance: increased estrogen receptor-HER2/neu cross-talk in ER/HER2-positive breast cancer Text. / J. Shou, S. Massarweh, C.K. Osborne [et al.] // J. Natl. Cancer Inst.- 2004.- Vol. 96.- P. 926935.
75. Meeting highlights: international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005 Text. / A. Goldhirsch, J.H. Glick, R.D. Gelber [et al.] //Ann. Oncol.- 2005.- Vol. 16.- P. 1569-1583.
76. Meeting Highlights: Updated International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer Text. / A. Goldhirsch, W.C. Wood, R.D. Gelber [et al.] // J. Clin. Oncol.- 2003.- Vol. 21.- P. 3357-3365.
77. Meta-analysis of non-sentinel node metastases associated with micrometastatic sentinel nodes in breast cancer Text. / G. Cserni, D. Gregori, F. Merletti [et al.] // Br. J. Surg.- 2004.- Vol. 91.- P. 1245-1252.
78. Molecular classification of tamoxifen-resistant breast carcinomas by gene expression profiling Text. / M.P. Jansen, J.A. Foekens, I.L. Van Staveren [et al.] // J. Clin. Oncol.- 2005.- Vol. 23.- P. 732-740.
79. Molnar L. Cancer of the breast in young women Text. / L. Molnar, I. Besznyak, I. Koves // Acta Chir. Hung.- 1995.- Vol. 35, N. 1-2.- P. 5-11.
80. Multicenter validation of a gene expression-based prognostic signature in lymph node-negative primary breast cancer Text. / J.A. Foekens, D. Atkins, Y. Zhang [et al.] // J. Clin. Oncol.- 2006.- Vol. 24.- P. 1665-1671.
81. Nipple sparing mastectomy in association with intraoperative radiotherapy: a new type of mastectomy for breast cancer treatment Text. / J.Y. Petit // Breast.- 2005.- Bd. 14 (suppl.).- S. 8.
82. Node-positive Postmenopausal breast cancer patients: five-year follow-up results of a randomized trial testing the role of hormonal therapy, chemotherapy or combination Text. / M. Namer, P. Fumoleau, J.P. Gerard [et al.]
83. Adjuvant therapy of primary breast cancer: 5-th International Conference.-St.Gallen, 1995.-P. 81.
84. Only very bad prignosis node-negative breast cancer patients deserve prospective randomized trials on adjuvant chemotherapy Text. / H. Roche, J. Mihura, B. de Lafontan [et al.] // Proc. Annu. Meet. Am. Soc. Clin. Oncol.- 2001.-Vol. 10.- P. 159.
85. Orecchia R. Intraoperative radiation therapy to the breast Text. / R. Orecchia// Breast.- 2005.- Bd. 14 (suppl.).- S. 8.
86. Osborne C.K. Endocrine responsiveness: understanding how progesterone receptor can be used to select endocrine therapy Text. / C.K. Osborne // Breast.- 2005.- Bd. 14 (suppl.).- S. 5.
87. Osborne M.P. Role of mastectomy in breast cancer Text. / M.P. Osborne, P.I. Borgen // Surg. Clinics North Am.- 1990.- Vol. 70.- N. 5.- P. 10231046.
88. Overgaard M. Is the benefit of postmastectomy irradiation limited to patients with 4 or more positive nodes, as recommended in international consensus reports? Text. / M. Overgaard, H.M. Nielsen, J. Overgaard // ESTRO 2004.-Amsterdam, 2005.- P. 33.
89. Patey D.H. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed Text. / D.H. Patey, W.H. Dyson // Br. J. Cancer.-1948.- Vol. 2.-P. 7-13.
90. Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Project (protocol N 4) VI. Invasive papillary carcinoma Text. / E.R. Fisher, A.S. Palikar, C. Redmond [et al.] //Am. J. Clinical Pathology.- 1980.- Vol. 73.- P. 313-322.
91. Population-based validation of the prognostic model ADJUVANT: for early breast cancer Text. / I.A. Olivotto, C.D. Bajdik, P.M. Ravdin [et al.] // J. Clin. Oncol.- 2005.- Vol. 23.- P. 2716-2725.
92. Pritchard K. Adjuvant endocrine therapies for pre/perimenopausal women Text. / K. Pritchard // Breast.- 2005.- Bd. 14 (suppl.).- S. 9.
93. Prognosis of breast cancer with axillary node metastases after surgical treatment only Text. / N. Cascinelli, M. Greco, R. Bufalino [et al.] // Eur. J. Cancer Clin. Oncology.- 1987.- Vol. 23, N. 6.- P. 795-799.
94. Prognostic value of steroid hormone receptors: multivariate analysis of systemically untreated patients with node-negative primary breast cancer Text. / S.M. Thorpe, C. Rose, B.B. Rasmussen [et al.] // Cancer Res.- 1997.- Vol. 47.- P. 6126-6133.
95. Prognostic variables in node-negative breast cancer: an all subset analysis Text. / K.I. Pritchard, M.E. Trudeau, J.W. Chapman [et al.] // Proc. Annu. Meet. Am. Soc. Clin. Oncol.- 1993.- Vol. 12.- P. 73.
96. Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually Text. / M.H. Gail, L.A. Brinton, D.P. Byar [et al.] //J. Natl. Cancer Inst.- 1989.- Vol. 81.- P. 1879-1989.
97. Pusztai L. Nomograms to predict pathologic complete response and metastasis-free survival after preoperative chemotherapy for breast cancer Text. / L. Pusztai, S. Delaloge // J. Clin. Oncol.- 2005.- Vol. 23.- P. 8331-8339.
98. Quadrantectomy versus lumpectomy for small size breast cancer Text. / U. Veronesi, F. Volterrani, A. Luini [et al.] // Eur. J. Cancer.- 1990.- Vol. 26, N. 6.- P. 671-673.
99. Radical versus modified radical mastectomy for breast cancer Text. / L. Turner, R. Swindell, W.C. Bell [et al.] // Ann. Royal Coll. Surg.- 1991.- Vol. 63.- P. 120-126.
100. Reproducibility of gene expression signature-based predictions in replicate experiments Text. / K. Anderson, K.R. Hess, M. Kapoor [et al.] // Clin. Cancer Res.-2006.-Vol. 12.-P. 1721-1727.
101. Risk factors for breast cancer in population with high incidence rates Text. / M. Wrensch, T. Chew, G. Farren [et al.] // Breast Cancer Res.- 2003-Vol. 5.-P. 88-102.
102. Rosen P.P. Prognosis in T2N0M0 stage I breast carcinoma: a 20-year follow-up study Text. / P.P. Rosen, S. Groshen, D.W. Kinne // J. Clin. Oncol.-2001.- Vol. 9, N. 9.- P. 1650-1661.
103. Rosner D. Clinical determination for adjuvant therapy in axillary node-negative (ANN) breast cancer patients ten-year follow-up Text. / D. Rosner, W.W. Lane // Breast Cancer Res. Treat.- 1991.- Vol. 19, N. 2.- P. 212.
104. Ryoo M.C. The management of infiltrating lobular cancer of the breast by either irradiation or surgery compared to a previously reported series of infiltrating ductal cancer of the breast treated by irradiation Text. / M.C. Ryoo,
105. A.R. Kagan, M. Wollin // Proceedings American Radium Society 78th Annual Meeting.-Paris, 1995.- P. 15.
106. Sentinel lymph nodes for localized DCIS? Text. / P. Veronesi, M. Intra, A.R. Vento [et al.] // Breast.- 2005.- Bd. 14 (suppl.).- S. 7.
107. Sequential identification of factors predicting distant relapse in breast cancer patients treated by conservative surgery Text. / M. Tubiana-Hulin, V. Le Doussal, K. Hacene [et al.] // Cancer.- 1993.- Vol. 72, N. 4.- P. 1261-1271.
108. Serum HER-2/neu and response to the aromatase inhibitor letrozole versus tamoxifen Text. / A. Lipton, S.M. Ali, K. Leitzel [et al.] // J. Clin. Oncol.-2003.- Vol. 21.- P. 1967-1972.
109. Significance of Some Morphological Signs for Treatment Results in Breast Cancer T1-2N0M0 Patients Text. / V.D. Ermilova, S.M. Portnoj, D.V. Repetiuk [et al.] // Eur. J. Cancer.- 1996.- Vol. 32 (suppl. 2).- P. 6 -13.
110. Significance of S-phase fraction and hormone receptor content in the management of young breast cancer patients Text. / O. Stal, J. Carstensen, T. Hatschek, B. Nordenskjold // Br. J. Cancer.- 1992.- Vol. 66, N. 4.- P. 706-711.
111. Size of breast cancer metastases in axillary lymph nodes: clinical relevance of minimal lymph node involvement Text. / M. Colleoni, N. Rotmensz, G. Perruzzotti [et al.] // J. Clin. Oncol.- 2005.- Vol. 23.- P. 1379-1389.
112. Ten-year experience with CMF-based adjuvant chemotherapy in resectable breast cancer Text. / G. Bonadonna, P. Valagussa, A. Rossi [et al.] // Breast Cancer Res.Treat.- 1985.- Vol. 5.- P. 95-115.
113. The Breast International Group (BIG) 1-98 Collaborative Group. A comparison of letrozole and tamoxifen in postmenopausal women with early breast cancer Text. // N. Engl. J. Med.- 2005.- Vol. 353.- P. 2747-2757.
114. The influence of young age on outcome in early stage breast cancer Text. / B.L. Fowble, D.J. Schultz, B. Overmoyer [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.- 1994.- Vol. 30, N. 1.- P. 23-33.
115. The molecular portraits of breast tumors are conserved across microarray platforms Text. / Z. Ни, C. Fan, D.S. Oh [et al.] // BMC Genomics.-2006.- Vol. 7.- P. 52.
116. The prognostic effect of histological tumor grade in node-negative breast cancer patients Text. / M. Schumacher, C. Schmoor, W. Sauerbrei [et al.] // Breast Cancer Res. Treat.- 2003.- Vol. 25, N. 3.- P. 235-245.
117. The Prognostic Importance of Tumour Grade in Lymph Node Positive Breast Cancer Text. / J. Kollias, C.W. Elston, I.O. Ellis [et al.] // 7-th EORTC Breast Cancer Conference.- Bordeaux, 1996.- P. 6.
118. The relationship between histological grade, oestrogen receptor status, events and survival at 8 years in the NATO ("Nolvadex") trial Text. / L. Singh, A.J. Wilson, M. Baum [et al.] // Br. J. Cancer.- 1988.- Vol. 57.- P. 612-614.
119. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer Text. / M.J. Piccart-Gebhart, M. Procter, B. Ley land-Jones [et al.] // N. Engl. J. Med.- 2005.- Vol. 353.- P. 1659-1672.
120. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2- positive breast cancer Text. / E.H. Romond, E.A. Perez, J. Bryant [et al.] // N. Engl. J. Med.- 2005.- Vol. 353.- N. 1673-1684.
121. Workshop on partial breast irradiation: state of the art and the science Text. / P. Wallner, D. Arthur, H. Bartelink [et al.] // J. Natl. Cancer Inst.- 2004.-Vol. 96.- P. 175-184.