Факторы риска и контроль вирусных инфекций после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей

Балашов, Дмитрий Николаевич

Диссертации по медицине → Гематология и переливание крови

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Факторы риска и контроль вирусных инфекций после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Балашов, Дмитрий Николаевич Москва 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.21

Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы риска и контроль вирусных инфекций после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей

4842619

БАЛАШОВ ДМИТРИЙ НИКОЛАЕВИЧ

ФАКТОРЫ РИСКА И КОНТРОЛЬ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.01.21 - гематология и переливание крови 14.01.08 — педиатрия

1 4 ДПР 2011

Москва 2011

4842619

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Алексей Александрович Масчан Александр Григорьевич Румянцев

Валерий Григорьевич Савченко

Василий Федорович Учайкин Сергей Александрович Румянцев

Ведущее учреждение:

НИИ детской гематологии и трансплантологии имени P.M. Горбачевой Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова

Защита диссертации состоится «_» июня 2011 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.050.01 при ФГУ «Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии» Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, Ленинский проспект, дом 117, корпус 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии» Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является одним из эффективных методов терапии целого ряда онкологических, гематологических, иммунологических и наследственных заболеваний (Румянцев А.Г., Масчан A.A., 2003). История современной концепции алло-генной ТГСК насчитывает уже более 40 лет. За это время ТГСК перешла из разряда экспериментальных в рутинный метод терапии, используемый в тех случаях, когда другие методы лечения априори являются неэффективными или ассоциированы с неблагоприятным прогнозом у пациентов (Менделеева Л. П., Савченко В. Г., 2007; CopelanEA., 2006).

Основной проблемой избирательного обращения к ТГСК, позволяющим его использовать только в отдельных случаях, является высокая частота осложнений, не ассоциированных с течением основного заболевания, а являющихся следствием самой терапии. К их числу относятся инфекционные осложнения, каждое из которых может быть жизнеугрожающим на определенных этапах выполнения ТГСК (Афанасьев Б.В., 2007; Tomblyn М., 2009).

Прогноз у пациентов с инфекционными осложнениями после ТГСК значительно ухудшается за счет иммунонекомпетентности пациента, которая, как правило, является индуцированной миело- и иммуноаблатив-ной терапии, проводимой при ТГСК, а также посттрансплантационной иммуносупрессивной терапией (Румянцев А.Г, Масчан A.A., Самочатова Е.В., 2003, 2009). При этом надо иметь ввиду, что риск развития тех или иных инфекционных осложнений и степень значимости их последствий зависит также и от большого количества других факторов, к которым относятся вид ТГСК (родственная, неродственная, гаплоидентичная), тяжесть острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ), степень НLA-совместимости донора и реципиента, длительность и интенсивность иммуносупрессивной терапии, темпы иммунологической реконституции после ТГСК и др. (Sandherr М, 2006; Tomblyn М., 2009).

Из широкого спектра инфекционных проблем особую категорию представляют вирусные инфекции, наиболее актуальными из которых являются цитомегаловирусная (ЦМВ), Эппггейн-Барр вирусная (ЭБВ), аденовирусная (АДВ), полиома (ВК) вирусная и некоторые другие инфекции.

на ТГСК от гаплоидентичного донора и определенные успехи в данной работе уже были достигнуты в первую очередь благодаря появлению новых методов иммуномагнитной селекции. ТГСК от неродственного донора, хотя и стала более доступной и понятной с точки зрения сугубо посттрансплантационных проблем и возможностей контроля основного заболевания, является серьезным предрасполагающим фактором развития различных инфекций. Кроме того, интенсивность режимов полихимиотерапии и иммуноаблативной терапии значительно выросла в последние годы, в том числе за счет новых высокоэффективных препаратов, широкого использования лимфоцитотоксических моноклональных антител. Учитывая существующие тенденции, проблема вирусных осложнений в последние годы значительно возросла, а имеющийся опыт контроля этой группы заболеваний в большинстве случаев, к сожалению, не является исчерпывающим (Миненко C.B., Птушкин В.В., 2009).

Нельзя также не обратить внимание на то, что произошли существенные изменения и в методах диагностики вирусных инфекций. Действительно, широкое использование количественной ПЦР в режиме реального времени (real-time-PCR) позволяет в настоящее время значительно эффективнее контролировать реактивацию некоторых вирусных инфекций на ранних стадиях или в доклиническую фазу. Однако новые диагностические возможности с использованием высокочувствительных методов в ряде случаев стали причиной неадекватной оценки ситуации в связи с отсутствием достаточного опыта и отработанных алгоритмов. Наряду с возрастанием роли и частоты развития вирусных инфекций после ТГСК, не редкой ситуацией является также и переоценка значимости некоторых инфекций в отдельных клинических ситуациях и проведение необоснованной агрессивной вирусостатической терапии.

Таким образом, вопрос о научном обосновании протоколов профилактики и лечения вирусных инфекций после ТГСК в настоящее время стоит достаточно остро и требует изучения с использованием новых методов диагностики и контроля в посттрансплантационном периоде. ТГСК является серьезным и эффективным методом лечения большого количества нозологических форм у детей, причем спектр этих заболеваний в последние годы значительно увеличился. Смертность потенциально курабельных пациентов от вирусных осложнений является веским аргументом для проведения оценки значимости факторов риска их развития и оптимизации методов контроля у пациентов после ТГСК.

Цели исследования

поэтических стволовых клеток на основе клинико-лабораторного мониторинга с использованием современных диагностических методов.

Задачи исследования

1. Определить частоту, структуру и прогноз вирусных инфекций у больных после различных видов аллогенных трансплантаций гемопоэги-ческих стволовых клеток (родственная, неродственная, гаплоидентичная).

2. Оценить влияние различных источников гемопоэтических стволовых клеток, используемых в качестве трансплантата, на вероятность развития цитомегаловирусной (ЦМВ) и Эпштейн-Барр вирусной (ЭБВ) инфекций, определить наиболее угрожаемый период их реактивации, а также проанализировать значение серологического ЦМВ-статуса донора для развития цитомегаловирусной инфекции после трансплантации.

3. Определить связь между острой реакцией трансплантат против хозяина и развитием вирусных инфекций (цитомегаловирусной инфекцией, Эпштейн-Барр вирусной инфекцией, аденовирусной инфекцией, герпетической инфекцией 6 типа), выяснить значение хронической реакции трансплантат против хозяина для реактивации цитомегаловирусной инфекции, а также определить роль длительности применения глюкокортикоидов, используемых для терапии тяжелой реакции трансплантат против хозяина, в развитии цитомегаловирусной инфекции.

4. Исследовать целесообразность и эффективность использования профилактического курса ганцикловира во время кондиционирования у пациентов, получивших трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток от донора с негативным серологическим ЦМВ-статусом.

5. Оценить корреляцию между уровнем ЭБВ виремии и вероятностью развития ЭБВ-ассоциированного посттрансплантационного лимфо-пролиферативного заболевания (ЭБВ-ПТЛЗ), а также определить роль полихимиотерапии в лечении данного осложнения.

6. Оценить эффективность проводимой В-клеточной деплеции, какмето-да профилактики ЭБВ, у пациентов после ТГСК от гаплоидентичного донора.

7. Проанализировать значимость полиомавируса (ВК) в качестве изолированного провокационного фактора для развития геморрагического цистита после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Определить роль других провокационных факторов, таких как режим кондиционирования, острая реакция трансплантат против хозяина, аденовирусная и цитомегаловирусная инфекции в развитии геморрагического цистита, а также оценить прогностическую значимость наличия геморрагического цистита после трансплантации.

8. Провести анализ частоты развития других вирусных инфекций (в том числе: риновируса, коронавируса, парагриппа, варицелла зостер и т.д.) и их влияние на прогноз у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Научная новизна

• Представленная работа является первым проспективным исследованием, проведенным в Российской Федерации, посвященным научному обоснованию и оптимизации методов контроля вирусных инфекций у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

• Впервые представлен анализ частоты реактивации различных вирусных инфекций и приведены доказательства важности контроля вирусных осложнений характерных для реципиентов после неродственной и гаплоидентичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Достоверное снижение частоты Эпштейн-Барр вирусной инфекции и ассоциированных с ней осложнений в течение не менее одного года после гаплоидентичной трансплантации отмечается у пациентов, которым проведена дополнительная В-клеточная деплеция трансплантата.

• Определена и интерпретирована клиническая значимость отдельных факторов риска развития вирусных инфекций после трансплантации, что необходимо для адекватного контроля данной группы осложнений. В частности, было доказано, что помимо вида трансплантации важное клиническое значение играют тяжесть острой реакции трансплантат против хозяина и длительный терапевтический курс глюкокортикои-дов.

• Было также продемонстрировано, что источник гемопоэтических стволовых клеток не влияет на частоту реактивации вирусных инфекций.

" Было впервые продемонстрировано, что применение трансплантата от ЦМВ-серонегативного донора при адекватном и правильном применений упреждающей терапии не влияют на частоту и сроки реактивации ' цитомегаловирусной инфекции, однако это увеличивает вероятность развития у пациента ЦМВ-пневмонии, а профилактическое использование ганцикловира не является эффективным и, следовательно, нецелесообразно.

для контроля ЦМВ и ЭБВ инфекций. Выявлена возможность использования качественной ПЦР для адекватной диагностики аденовирусной (АДВ) инфекции. Доказано отсутствие необходимости рутинного скрининга герпес вируса 6 типа после трансплантации.

• Использование разработанного протокола упреждающей терапии для контроля ЦМВ и ЭБВ инфекций позволяет контролировать показатели выживаемости пациентов в независимости от уровня виремии у пациентов после трансплантации. В данном исследовании было также продемонстрировано, что АДВ инфекция достоверно уменьшает вероятность выживаемости пациентов после трансплантации, а обнаружение герпес вируса 6 типа не влияет на прогноз пациентов.

• В исследовании впервые была продемонстрирована роль геморрагического цистита и доказана ею связь с плохим прогнозом у пациентов после ТГСК. Было показано, что геморрагический цистит является полиэтиологическим осложнением, ще решающим является комбинированный эффект целого ряда факторов риска, таких как ВК-вирурия, миелоаблативный режим кондиционирования, применение циклофос-фамида, а также реактивация ЦМВ и ЭБВ инфекций. Впервые было продемонстрировано, что острая реакция трансплантат против хозяина не является провокационным фактором для развития геморрагического цистита. Была также опровергнута роль ВК-вирусной инфекции, как изолированного фактора риска развития данного осложнения.

Практическое значение

Основное практическое значение работы заключается в установлении частоты, структуры, особенностей течения и выделения групп риска широкого спектра вирусных инфекций у реципиентов ТГСК. Важным результатом явилось научное обоснование результатов и внедрение в практику протоколов профилактики и лечения больных.

Контроль ЦМВ инфекции основан на использовании метода упреждающей терапии, где большое внимание уделяется раннему выявлению виремии с помощью ПЦР в режиме «реального времени». Клинический опыт применения такой тактики позволяет говорить о ее эффективности.

Отсутствие результата от проведения профилактического курса ган-цикловира стали поводом для исключения его из протокола противовирусной профилактики перед ТГСК, что вероятнее всего позволит снизить финансовые затраты на терапию реципиентов ТГСК и избежать потенциальной фармакологической токсичности.

Нами были получены данные об эффективном контроле ЭБВ-инфек-ции у реципиентов гаплоидентичных ГСК посредством дополнительной В-клеточной деплеции с помощью иммуномагнитной селекции или ри-

туксимаба. Учитывая эффективность такого подхода, мы рекомендуем его для активного использования в клинической практике.

В нашем исследовании была продемонстрирована эффективность альтернативных методов терапии ЭБВ-ПТЛЗ при рефрактерности к ритукси-мабу и рекомендовано незамедлительное начало полихимиотерапии, которая является эффективным вариантом продолжения лечения у таких пациентов. Кроме того, в исследовании была показана выполнимость и эффективность проведения клеточной терапии ЭБВ-ПТЛЗ с использованием ЭБВ-специфических донорских лимфоцитов.

Несмотря на необходимость широкого внедрения количественной ПЦР диагностики аденовирусной инфекции, мы продемонстрировали возможность применения качественной методики ПЦР диагностики. Однако, в этом случае адекватная интерпретация возможна исключительно после тщательного анализа клинической ситуации.

Полученные нами результаты дают основание сделать вывод об отсутствии клинической значимости применения качественной ПЦР диагностики для ьи РУСА ГЕРПЕСА '6 тч п Л } так как мы не получили данных о прогностическом значении полученных результатов.

Полученные результаты при анализе предрасполагающих факторов развития геморрагического цистита свидетельствуют о необходимости расширенного вирусологического мониторинга, учитывая высокую вероятность комбинированного вирусного поражения уротелия.

Результаты анализа факторов риска, особенностей реактивации и течения вирусных инфекций у пациентов после аллогенной ТГСК являются чрезвычайно важными, учитывая тяжесть вирусассоциированных осложнений у данной категории пациентов. Полученные результаты и разработанные на их основании алгоритмы контроля вирусных инфекций являются значимым этапом в большой клинико-исследовательской работе, направленной на улучшение качества жизни и прогноза пациентов после ТГСК.

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре вирусных инфекций у реципиентов аллогенных ТГСК преобладают ЦМВ (51,8%), ЭБВ (26,9%) и АДВ инфекции (28,2%). Клинически значимыми факторами риска развития вирусных для большинства вирусных инфекций являются неродственная и гаплоидентичная трансплантации, острая и хроническая РТПХ, интенсивная иммуносу-прессивная терапия во время кондиционирования и в посттрансплантационном периоде.

2. Проявления ЦМВ-инфекции, а также ее тяжесть зависят от таких факторов, как серологический ЦМВ-статус донора и реципиента, интен-

сивность и длительность иммуноаблативной терапии, развитие острой и хронической РТПХ, контроль контаминации трансфузируемых сред. Виремия и положительная ПЦР являются предвестниками висцеральной ЦМВ-инфекции, в частности ЦМВ-пневмонии.

3. Наиболее высокая вероятность висцеральных ЦМВ-инфекций характерна для пациентов, трансплантированных от ЦМВ-серонегативного донора. Новый подход к контролю ЦМВ инфекции с использованием методов упреждающей терапии, основанной на раннем выявлении ви-ремии с помощью ПЦР в режиме «реального времени» и начале терапии ганцикловиром в доклиническую фазу, позволяет значительно сократить вероятность клинических ЦМВ-инфекций. Благодаря такой тактике прогноз выживаемости у пациентов, реактивировавших ЦМВ после ТГСК, не отличается от прогноза пациентов без признаков реактивации.

4. Проявления ЭБВ-инфекции и вероятность развития ЭБВ-ассоцииро-ванного лимфопролиферативного заболевания зависят от степени Т-клеточной аблации, связанной с иммуносупрессивной терапией или Т-клеточной деплецией трансплантата, проводимой при гаплоиден-тичной ТГСК, а также от проявлений острой РТПХ. Эффективным методом профилактики ЭБВ инфекции при гаплоидентичной ТГСК является дополнительная В-клеточная деплеция трансплантата посредством иммуномагнитной селекции или ритуксимаба.

5. Своевременная диагностика ЭБВ-ПТЛЗ требует проведения рутинного мониторинга вирусной ДНК как минимум 2 мес. после проведенной трансплантации, а в группах высокого риска — дольше, то есть длительность мониторинга определяется индивидуально с учетом клинической ситуации. Проведение упреждающей терапии ритуксимабом является оптимальным методом профилактики ЭБВ-ПТЛЗ. Рефрактерность к ритуксимабу со стороны ЭБВ-ПТЛЗ должно являться поводом для проведения полихимиотероапии и клеточной терапии специфическими лимфоцитами.

6. Проявления АДВ-инфекции зависят от вида трансплантации, где наиболее значимой является гаплоидентичная ТГСК, а также от проявлений острой РТПХ. АДВ инфекция достоверно влияет на показатели выживаемости пациентов, что требует чрезвычайно внимательного отношения к данной проблеме. При отсутствии технических возможностей количественного измерения вирусной нагрузки, качественное измерение АДВ-ПЦР может быть эффективным при правильной интерпретации полученных результатов, где достоверными являются результаты ПЦР, подтвержденные повторным вирусологическим исследованием, а также лабораторные данные, свидетельствующие о наличии АДВ в нескольких различных исследуемых средах.

7. Использование качественной методики ПЦР для диагностики вируса герпеса 6 типа не является эффективным методом, позволяющим отработать адекватный алгоритм для контроля данного заболевания. Несмотря на то, что существует достоверная связь между вирусом герпеса 6 типа и острой РТПХ, влияние данной инфекции на прогноз пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток отсутствует.

8. Геморрагический цистит является полиэтиологичным осложнением у пациентов после ТГСК. Наибольшая частота развития геморрагического цистита свойственная для реципиентов гаплоидентичной ТГСК (45%). ВК-вирус не является изолированной проблемой, влияющей на развитие геморрагического цистита. Развитие геморрагического цистита связано с комбинированным действием ряда факторов, таких как интенсивность кондиционирования, использование циклофосфамида, АДВ и ЦМВ инфекция. Частота развития данного осложнения не зависит от проявлений острой РТПХ, хотя течение острой РТПХ на фоне геморрагического цистита значительно ухудшает прогноз у пациентов после ТГСК по сравнению с пациентами без геморрагического цистита.

9. У реципиентов ТГСК могут быть другие вирусные инфекции (ринови-рус, парагрипп, коронавирус и др.) являются причиной тяжелых жиз-неугрожающих инфекций. Частота их развития не является высокой, однако вероятность их развития возможна в течение длительного срока (не менее 12 мес) после ТГСК. Изоляция пациента после ТГСК от контактов с носителями инфекции и соблюдение асептического режима являются одной из наиболее эффективных мер профилактики.

Впедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России и ГУ Российской детской клинической больницы Минздравсоцразвития России. Основные положения и выводы диссертации используются в подготовке специалистов гематологов, онкологов и иммунологов на кафедре онкологии и гематологии ГОУ ВПО РГМУ Минздравсоцразвития России. По теме диссертации опубликовано 33 работы, в том числе 31 в научных журналах, рекомендованных в перечне ВАК для публикации диссертационных работ.

Результаты работы доложены Российском съезде гематологов и транс-фузиологов (Москва, 2006), на IV—VI Международных симпозиумах «Биологические основы терапии гематологических и онкологических заболеваний» (Москва, 2005, 2007, 2009), наVCoвeтe экспертов Восточно-

Европейской группы по вакцинопрофилактике (Москва, 2007), VIII-X Рабочих совещаниях руководителей детских онкогематологических центров и отделений субъектов Российской Федерации (Москва, 2007, 2008, 2009), на лекционных курсах в рамках образовательных программ для врачей региональных онкогематологических центров (Екатеринбург, 2007; Санкт-Петербург, 2005; Москва, 2009), на I Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), на Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской трансплантологии» (Минск, 2010).

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России и ГУ Российской детской клинической больницы Минздравсоцразвития России 29 декабря 2010 года.

Структура и объем диссертации

Материал изложен в одном томе на_страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц и проиллюстрирован 64 рисунками. Указатель литературы включает 233 источника. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа выполнена в ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России (директор — член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Румянцев А.Г.) на базе ГУ Российская детская клиническая больница Минздравсоцразвития России (главный врач — доктор медицинских наук, профессор Ваганов H.H.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основные характеристики пациентов и особенности проводимой ТГСК

В исследование были включены 157 пациентов в возрасте от 1 до 17 лет, получивших аллогенную ТГСК от родственного или альтернативного донора в период с 25 января 2006 г. по 27 января 2010 г. в отделении трансплантации костного мозга (зав.отделением — доктор медицинских наук Скоробогатова Е.В.) ФНКЦ ДГОИ на клинической базе ГУ Российской детской клинической больницы Минздравсоцразвития России. Сбор информации о состоянии пациентов был остановлен 01 апреля 2010 г.

Всего было проведено 175 ТГСК у 157 пациентов. Больные были разделены на группы в соответствие с видом проводимой ТГСК:

1. ТГСК от родственного HLA-идентичного донора (п=54) или родственного донора несовместимого с пациентом по одному HLA-антигену (п=4).

2. ТГСК от неродственного HLA-идентичного донора (п=79) или неродственного донора несовместимого с пациентом по одному HLA-антигену (п=13).

3. ТГСК от родственного гаплоидентичного донора (п=25).

В исследование вошли больные с различными онкологическими, гематологическими, иммунологическими и генетическими заболеваниями (табл. 1). Показания к проведению ТГСК определялись в соответствии с общепринятыми критериями для проведения данного метода терапии (Румянцев А.Г., Масчан A.A., 2003).

У пациентов, которым проводилась ТГСК от неродственного донора, было использовано несколько режимов кондиционирования. У пациентов с гемобластозами высокого риска и при наследственных заболеваниях использовались режимы кондиционирования на основе Бусульфана (БУ), доза которого варьировала от 20 мг/кг (у детей до 3 лет) до 16 мг/кг. У пациентов с анемией Фанкони доза БУ была снижена до 4 мг/кг (в одном случае 2 мг/кг) с целью редукции органной токсичности и РТПХ, что обусловлено особенностями основного заболевания. В ряде случаев применялся структурный аналог Бусульфана - Треосульфан в дозе 42 г/м2. У пациентов с острым миелобластным лейкозом (OMJI) промежуточного риска использовался модифицированный режим кондиционирования, где основным миелоаблативным агентом являлся Мельфалан (Мельф) в дозе 180 мг/м2. У двух пациентов с острым лимфобластным лейкозом (OJIJI), трансплантированных от неродственного донора, миелоаблация была достигнута с помощь тотального облучения тела (ТОТ) в дозе 12 Грей. У пациентов с апластической анемией (АА) перед неродственной ТГСК или при наличии

Таблица 1.

Характеристика бальных по нозологическим формам и видам ТГСК

Нозологические формы ТГСК от неродственного донора ТГСК от родственного донора Гаплоиден- тичная ТГСК Всего

Гемобластозы 47 32 17 96

Первичные иммуноде-фициты 5 1 1 7

Солидные опухоли 0 0 1 1

Врожденные и приобретенные депрессии кроветворения 21 17 0 38

Генетические заболевания 13 1 0 14

Гемоглобинопатии 0 1 0 1

Всего ПАЦИЕНТОВ 86 52 19 157

Всего ТГСК 92 58 25 175

гиперсенсебилизации, использовалось торако-абдоминальное облучение (ТАО) в дозе 2 Грей.

Основные принципы выбора режима кондиционирования были схожи при различных видах ТГСК. Различия заключались в том, что интенсивная иммуноаблация с использованием антитимоцитарного глобулина или алемтузумаба во время кондиционирования проводилась либо при неродственной ТГСК, либо при наличии у пациента парциально совместимого донора (в том числе при гаплоидентичной трансплантации).

В качестве источников ГСК использовался костный мозг (КМ), периферическая кровь (ПСКК) или пуповинная кровь (ПК) (табл. 2).

Поиск неродственного донора проводился регистром неродственных доноров «Stefan Morsch Stiftung» (Германия) в соответствие с договором о проведении этой работы между данной организацией и ФНКЦ ДГОИ. При появлении необходимости подбора неродственного донора проводилось HLA-типирование методом высокого разрешения в лаборатории ФНКЦ ДГОИ, после чего проводился предварительный скрининг в международной базе данных. Затем ДНК пациента отправлялась в «Stefan Morsch Stiftung» для проведения подтверждающего типирования. При выявлении в международной базе данных нескольких HLA-идентичных доноров проводился отбор наиболее оптимального из них с учетом таких факторов

Таблица 2.

Источники гемопоэтических стволовых клеток при различных видах проводимой ТГСК

Источники ГСК ТГСК от неродственного донора ТГСК от родственного донора ТГСК от гаплоид. донора Всего

Костный мозг 70 37 0 107

Периферическая кровь 12 21 25 58

Пуповинная кровь 10 0 0 10

как пол, возраст, группа крови, инфекционный-статус (в первую очередь ЦМВ-статус). Забор неродственного КМ или ПСКК проводился не позднее, чем за 36 часов от трансплантации.

Образцы для девяти из 10 неродственных трансплантаций клеток пу-повинной крови были подобраны и предоставлены «Банком стволовых клеток Департамента здравоохранения г. Москвы» (главный врач -Яковлева М.В.).

Диагностика острой РТПХ проводилась в соответствии с международной классификацией (табл. 3, 4). При необходимости подтверждения диагноза острой РТПХ проводилась биопсия пораженного участка и гистологическое исследование препарата.

Для профилактики острой РТПХ назначался циклоспорин А (при родственной ТГСК) или такролимус (при неродственной РТПХ) в сочетании с микофенолата мофетилом. При наличии острой РТПХ 2—3 стадии назначалась терапия стероидными глюкокортикоидами в дозе 1—2 мг/кг/сутки в расчете по преднизолону в качестве терапии первой линии. Длительность терапии стероидами составляла как минимум 10 дней после разрешения всех симптомов острой РТПХ с постепенным снижением дозы на 25% в неделю. В случае развития острой РТПХ, рефрактерной к терапии стероидами (отсутствие полного разрешения всех симптомов в течение 7 дней терапии, либо отсутствие улучшения клинического состояния больного в течение 3 дней терапии, либо прогрессия заболевания на фоне терапии), больные получали лечение с использованием высоких доз стероидов (5—10 мг/кг/сут), моноклональных антител (инфликсимаб, алемтузумаб), циклофосфамида.

Проявления хронической РТПХ характеризуются клиническими изменениями, патогномоничными для ряда аутоиммунных заболеваний с поражением в первую очередь соединительной ткани (табл. 5).

Согласно клинико-патологической классификации хроническая РТПХ подразделялась на локализованную и экстенсивную формы. Локализован-

Таблица 3.

Степень органного поражения при острой РТПХ (Рперюгка В., 1995)

Степень Кожа Печень Кишечник

Пятнисто-папулезная сыпь, поверхность тела, % Билирубин ммоль/л Диаррея (мл/м2 в сутки)

1 <25% 34-51 300-500

2 25-50% 51-102 500-1000

3 > 50% или генерализованная эри-тродермия 102-255 >1000

4 Буллезный эпидермолиз >255 Сильная боль или илеус

Таблица 4.

Критерии тяжести острой РТПХ (Rowlings Р., 1997)

Стадия Степень

Кожа Печень жкт

I — легкая +/++ - -

II — умеренная +/+++ + +

III — тяжелая ++/+++ ++/+++ ++/+++

IV — жизнеугрожагощая ++/++++ ++/++++ ++/++++

ная форма характеризовалась ограниченным кожным поражением или печеночной дисфункцией, а экстенсивная форма хронической РТПХ -генерализованным поражением кожи или печеночной дисфункцией в сочетании с локальным поражением кожи, или одним из этих параметров в сочетании с хроническим активным гепатитом или циррозом печени, поражением глаз, поражением слюнных желез и слизистых рта, вовлечением других органов.

Лечение хронической РТПХ включало в себя длительную иммуносу-прессивную терапию (преднизолоном 1—2 мг/кг/сут, циклоспорином А 1—3 мг/кг/сут, микофенолата мофетилом 30 мг/кг/сут), а также симптоматическую сосудистую и местную терапию, фотоферез лимфоцитов крови.

Таблица 5.

Клинические изменения, характерные для хронической РТПХ (Atkinson К, 2000).

Органы/системы Клинические проявления

Кожа Диспигментация, ксероз, эритема, склеродерма, ониходи-строфия, алопеция

Слизистые рта Лихеноиды

Глаза Дакриоцистит, кератит

Печень Гипербилирубинэмия, холестаз

Легкие Обструктивные/рестриктивные изменения

Влагалище Стеноз, атрофия

Суставы Контрактуры, бурситы, артриты

Другие Потеря веса, анорексия

Мониторинг, терапия и профилактика вирусных инфекций у реципиентов ТГСК

Цитомегаловирусная инфекция

Перед проведением ТГСК проводился рутинный скрининг всех доноров и пациентов на ЦМВ методом ИФА для определения их серологического статуса. Целью данного обследования являлось определение степени риска развития или реактивации ЦМВ инфекции, что являлось необходимым для определения тактики мониторинга и профилактики ЦМВ инфекции. На основании данных обследования была особо выделена группа сверхвысокого риска, куда были отнесены серопозитивные пациенты (ЦМВ IgG pos), получившие трансплантат от серонегативного донора (ЦМВ IgG neg). В эту же группу были включены все пациенты, которым проводилась гаплоидентичная ТГСК (независимо от серологического статуса донора и пациента).

В связи с невозможностью скрининга и отбора серонегативных доноров компонентов крови, все трансфузируемые препараты (тромбоконцентрат и эритромасса) проходили лейкофильтрацию с помощью лейкоцитарных фильтров IV поколения (Bio R1 Plus «Fresenius», Германия). Трансфузия фильтрованных препаратов проводилась абсолютно всем пациентам, независимо от группы риска развития ЦМВ.

С +1 по +28 день всем пациентам назначался ацикловир в дозе 750 мг/м2/сут внутривенной инфузией. В дальнейшем осуществлялся перевод пациента на пероральную форму ацикловира или на валацикловир, терапия которым продолжалась как минимум до +120 дня (при необходимости дольше). Поводом для продолжения терапии являлась дисфункция трансплантата, недостаточная иммунореконституция, интенсивная имму-носупрессивная терапия или РТПХ.

Кроме того, всем пациентам проводился мониторинг содержания иммуноглобулинов сыворотки и назначались заместительные трансфузии препаратами внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) при снижении концентрации IgG ниже 4-5 г/л.

С января 2006 г. по январь 2009 г. у всех пациентов, отнесенных в группу сверхвысокого риска (серонегативный донор ГСК, а также при гапло-идентичной ТГСК) проводились дополнительные меры, направленные на профилактику ЦМВ инфекции: с -8 по -1 день (то есть во время проведения кондиционирования) назначался ганцикловир в/в в дозе 10 мг/кг/ сут. С января 2009 г., учитывая данные промежуточного анализа с группой исторического контроля, такая терапия проводилась только у пациентов перед гаплоидентичной ТГСК и не проводилась у пациентов с ЦМВ-серо-негативным донором.

Для своевременного раннего выявления и контроля ЦМВ у всех пациентов после ТГСК проводился регулярный лабораторный количественный мониторинг ЦМВ методом ПЦР. Исследование проводилось один раз в неделю не менее 2 мес после ТГСК, либо дольше, в случае пролонгированной иммуносупррессии, РТПХ или наличии других факторов риска.

Лабораторные признаки ЦМВ виремии являлись поводом для проведения упреждающей терапии ганцикловиром. При неродственной и гаплоидентичной трансплантации показанием для начала вирусостатической терапии являлась ЦМВ виремия, независимо от количественных показателей ДНК ЦМВ в крови; при проведении ТГСК от родственного донора ганцикловир назначался при >1000 копий ДНК ЦМВ/мл крови. В ряде случаев вопрос о начале упреждающей терапии решался индивидуально на основании оценки имеющихся у пациента факторов риска.

Критерием прекращения упреждающей терапии являлось однократное получение негативного результата ПЦР исследования.

Лечение висцеральных ЦМВ-инфекций проводилось в соответствие со следующим алгоритмом:

1. Ганцикловир — 10 мг/кг/сут (2x5 мг/кг) не менее 2 недель.

2. Фоскавир — 180 мг/кг/сут (2 х 90 мг/кг или 3 х 60 мг/кг) при отсутствии

положительной динамики виремии на терапии ганцикловиром.

При тяжелой форме органного поражения возможно проведение комбинированной терапии: Ганцикловир + Фоскавир.

3. Сидофовир — (1 мг/кг/ 3 раза в неделю) при неэффективности ганци-кловира и фоскавира при отсутствии положительной динамики через 2 недели.

4. При выявлении у ребенка ЦМВ-пневмонии вирусостатическая терапия комбинировалась с высокими дозами ВВИГ.

Так как препараты Фоскавир и Сидофавир не зарегистрированы на территории Российской Федерации, они использовались исключительно в соответствии с регламентирующими нормативными документами: информированным согласием родителей пациента или его официального опекуна, утверждением этического комитета и Ученого Совета ФНКЦ ДГОИ, а также решением консилиума в составе не менее трех специалистов.

Критериями прекращения терапии ЦМВ-заболевания являлись двукратное получение негативного результата ПЦР исследования и нормализация клинического состояния пациента.

Эпштейн-Барр вирусная инфекция

Большинство доноров и пациентов также были обследованы на ЭБВ посредством ИФА, в особенности в группах высокого риска (неродственная ТГСК, гаплоидентичный донор).

У двадцати двух из 25 пациентов, имевших гаплоидентичных доноров, проводилась иммуно-магнитная селекция с использованием С03+С019+ (п=21) или С04+С08+СШ9+ (п=1) моноклональных антител. Применение данного метода позволяло деплетировать дополнительно С019 Ь клон для редукции вероятности В-клеточной пролиферации.

Кроме того, при использовании во время кондиционирования ритук-симаба в связи с клинической ситуацией, его инфузия перед ТГСК являлась профилактической мерой для предотвращения развития ЭБВ инфекции. В двух случаях инфузия ритуксимаба накануне трансплантации (день -1) при использовании гаплоидентичного донора была использована в расчете исключительно на профилактику ЭБВ инфекции.

С целью своевременного выявления и контроля ЭБВ проводился рутинный лабораторный количественный мониторинг ЭБВ методом ПЦР.

Принятие решения о начале упреждающей терапии в большинстве случаев решалось индивидуально с учетом имеющихся факторов риска. Наличие у пациента массивной иммуноаблативной терапии, использование методов Т-клеточной деплеции, применение неродственного трансплантата и аплазия кроветворения являлись основанием для начала упреждающей терапии даже при низком титре ДНК-ЭБВ в крови (1000-5000 копий/мл).

У пациентов после родственной ТГСК от НЬА-идентичного донора низкий титр ДНК-ЭБВ являлся основанием для упреждающей терапии только при удвоении количества копий при еженедельном мониторинге.

Упреждающая терапия проводилась посредством назначения ритукси-маба в дозе 375 мг/м2 с интервалом в неделю. Лечение прекращалось после получения негативного результата ПЦР диагностики, но не раньше, чем после 2-4 введений ритуксимаба.

Лечение ЭБВ-ПТЛЗ проводилось также с помощью препарата ритук-симаб в дозе 375 мг/м2 еженедельно не менее 4 введений.

При большом объеме опухоли и резистентности к ритуксимабу принималось решение о проведении программной химиотерапии.

Тактика дополнительного вирусологического обследования

Другие группы вирусных инфекций и иные среды для их выявления не были предметом рутинного мониторинга. Обследование выполнялись по мере необходимости, т.е. появления клинической симптоматики, являющейся характерной для того или иного возбудителя с учетом особенностей иммунного статуса пациента.

Появление признаков макрогематоурии или клинических признаков цистита являлось поводом для определения уровня ВК-вирурии, а в некоторых случаях — ЦМВ и АДВ в моче.

Появление признаков поражения верхних дыхательных путей являлись поводом для взятия мазка на группу респираторных вирусов. При подозрении на поражение ЦНС исследовалась цереброспинальная жидкость. Кроме того, активно исследовались биоптаты кожи и слизистой различных отделов ЖКТ, а также смывные воды, полученные во время бронхо-альвеолярного лаважа (БАЛ).

Таким образом, вопрос об объеме проведения и направлении на вирусологическое обследования нередко решался индивидуально с учетом особенностей клинической симптоматики и факторов риска у каждого конкретного пациента.

Лабораторный мониторинг. Особенности используемой ПЦР диагностики

Проведение ПЦР диагностики ЦМВ, ЭБВ и АДВ проводилось в условиях лаборатории ДНК-диагностики ФНКЦ ДГОИ.

Лабораторная диагностика ЦМВ и ЭБВ проводилась с помощью набора реагентов «АмплиСенс® СМУ-Мошггор-РЬ» и «АмшшСенс ЕВУ-скрин-

титр-FL» (ИнтерЛабСервис, Россия). Наборы реагентов использовались в соответствие со стандартной методикой утвержденной Росздравнадзором и изложенной в инструкции, входящей в состав набора реагентов.

Лабораторная диагностика АДВ производилась с помощью набора реагентов «GenPak® DNAtest; вариант ADV, gen» (Isogene Lab, Россия), также на основании стандартной методики, представленной в инструкции к набору.

Реакция амплификации проводилась на аппарате «Rotor-Gene 6000» (Со-rbett Research, Австралия) в соответствие с инструкцией по эксплуатации прибора и рекомендациями производителя. Перед проведением процедуры прибор программировался для выполнения соответствующей программы амплификации и детекции флуорисцентного сигнала (в соответствие с поставленной задачей), согласно описанию для данного прибора.

Лабораторная диагностика других вирусных патогенов

Исследование биоптатов, мазков, БАЛ-жидкости и других сред на предмет качественного определения герпетических вирусов и вирусов респираторной группы проводилась в лаборатории ФГБУ ГНЦРФ Института Иммунологии Федерального медико-биологического агентства.

Исследование сред на предмет обнаружения ВК-вируса проводилось в ООО «Медицинский центр «Авиценна» (Москва, Россия).

В данных лабораториях применялись отработанные в этих учреждениях методы вирусологической ПЦР-диагностики, которые соответствовали существующим стандартам.

Статистическая обработка данных

Клинические данные о пациентах и особенностях течения их заболеваний, а также данные вирусологического мониторинга стали основой для разработки базы данных, оптимизированной для анализа полученных результатов. База данных была создана оригинальная компьютерная база основных показателей на основе программы «Microsoft Office Excel 2007».

Данные представлены в виде средних величин либо медиан, с указанием разброса и среднестатистического отклонения. Бессобытийная выживаемость определена для всех пациентов как продолжительность наблюдения от даты начала терапии (выполнения аллогенной ТГСК) до рецидива основного заболевания, отторжения трансплантата, констатации первичного неприживления или смерти. В том случае, если ни одно из перечисленных событий не наступило к моменту окончания исследования, при

построении кривой цензурировалась дата последнего наблюдения в ремиссии; это же правило распространялось на пациентов, выбывших из исследования — цензурировалась дата последнего наблюдения. Общая и бессобытийная выживаемость оценивались по методу Каплана-Майера. Несмотря на то, что у части пациентов было проведено две и более ТГСК, общая и бессобытийная выживаемость рассчитывались исключительно от момента первой трансплантации, проведенной у пациента (т.е. без учета последующих трансплантаций).

Сравнение показателей выживаемости проводилось с использованием Log-Rank теста. Анализ таблиц сопряженности проводился с помощью критерия «х2».

При сравнении полученных данных уровень достоверности был принят равным р=0,05. Полученные данные обработаны с использованием программного обеспечения StatSOFT 7.1 для Windows (StatSoft Russia, www.statsoft.ru).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота вирусных инфекции у реципиентов аллогенной ТГСК

В нашем исследовании спектр вирусных инфекций, выявленных у пациентов после аллогенной ТГСК, был представлен целым рядом патогенов: ЦМВ, ЭБВ, АДВ, ННУб, а также другими более редкими инфекциями, такими как парагрипп, риновирус, коронавирус и др. (табл. 6).

Во всех случаях ранний срок после ТГСК был ассоциирован с наибольшей вероятностью развития инфекций. В частности, у 69% пациентов реактивация ЦМВ была выявлена в первый месяц после трансплантации, а частота развития ЭБВ была максимальной в первые 2 месяца (30,3% я 37,2% соответственно). Однако, как показал анализ наших результатов, вероятность развития любой из выявленных инфекций сохранялась не менее 1 года после выполненной ТГСК, что особенно было характерно для пациентов после гаплоидентичной трансплантации.

Факторы риска и особенности течения цитомегаловирусной инфекции после аллогенной ТГСК

Анализ частоты реактивации ЦМВ был произведен при 168 аллогенных ТГСК (неродственная ТГСК - п=90; родственная ТГСК — п=56; гапло-

Таблица 6.

Частота развития вирусных инфекций у реципиентов аллогенной ТГСК

Вирусная инфекция Частота развития инфекции

ЦМВ 51,8%

ЭБВ 26,9%

АДВ 28,2%

HHV6 12,6%

Риновирус 6,9%

HSVI 6,3%

RSV 0,6%

Коронавирус 4,6%

Парагрипп 3,4%

Норавирус 0,6%

VZV 1,2%

идентичная ТГСК — п=22). Реактивация ЦМВ зарегистрирована при 87 (51,8%) из 168 ТГСК. При неродственной ТГСК реактивация ЦМВ выявлена в 53 (58,9%) из 90 ТГСК; при родственной ТГСК - в 21 (37,5%) из 56 случаев; при гаплоидентичной ТГСК — в 13 (59,1%) из 22 случаев (р=0,032).

Данная ситуация является отражением особенностей различных видов ТГСК и целым рядом факторов, обуславливающих реактивацию ЦМВ в отдельных клинических ситуациях. К ним относятся: интенсивность им-муноаблативной терапии, тяжесть острой РТГТХ, Т-клеточная деплеция трансплантата, особенности иммунореконституции и целый ряд других проблем.

Наиболее угрожаемым периодом реактивации ЦМВ во всех исследуемых группах яшылся первый месяц после проведенной ТГСК (рис. 1). Максимальным сроком после ТГСК, когда был зарегистрирован первичный эпизод реактивации ЦМВ, стал 12 месяц после ТГСК; на этом сроке реактивация ЦМВ зарегистрирована у одного пациента после гаплоидентичной ТГСК, что можно объяснить особенностями и длительностью иммунореконституции, характерной для реципиентов Т-деплетированных ГСК.

Вероятность реактивации инфекции отличалась в различных исследуемых группах. Наименьшая кумулятивная вероятность реактивации ЦМВ была зарегистрирована в группе пациентов после родственной ТГСК; она составила 0,38+0,066. В группах пациентов после гаплоидентичной и неродственной ТГСК кумулятивная вероятность реактивации ЦМВ составила 0,66±0,110 и 0,60±0,052 соответственно. Статистически достоверных различий в кумулятивной вероятности развития ЦМВ между пациентами после гаплоидентичной и неродственной ТГСК выявлено не было (Р=0,492).

60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

7 12

мес мес мес мес мес мес мес

IН еро дсшен на я ТГСК чРодственная ТГСК

I Гаплоидентичная ТГСК

Рисунок 1.

Частота первой реактивации ЦМВ в зависимости от сроков после трансплантации при различных вариантах ТГСК (количество пациентов при каждом варианте ТГСК принято за 100%).

Наличие или отсутствие ЦМВ-виремии в общем пуле пациентов не повлияло на показатели бессобытийной выживаемости (БСВ). Частота развития события в группе пациентов, имевших реактивацию ЦМВ, составила 34,2% (28 из 82 пациентов); в группе больных, не развивших ЦМВ-виремию, этот показатель был равен 34,7% (26 из 75 пациентов).

Вероятность БСВ не отличалась в исследуемых группах (р=0,92) и составила 0,61 ±0,058 в группе пациентов, имевших ЦМВ-виремию после ТГСК; в группе больных, не развивших ЦМВ-виремию показатель вероятности БСВ составил 0,57±0,071 (рис. 2).

Бессобытийная выживаемость пациентов

Сроки после ТГСК (мес)

Рисунок 2.

Вероятность бессобытийной выживаемости у пациентов имевших реактивацию ЦМВ (п=82) в сравнении с пациентами не имевшими ЦМВ-виремию (п—75).

Тот факт, что реактивация ЦМВ у пациентов не повлияла на частоту и вероятность БСВ, является весьма оптимистичным и вероятнее всего может свидетельствовать об эффективной тактике упреждающей терапии, подкрепленной правильным использованием современных диагностических методов (в том числе ПЦР в режиме «реального времени»), которые применялись в нашей работе. В последнее время в значительной степени возросло количество ТГСК от альтернативного донора. Само по себе решение о начале программы по проведению неродственной ТГСК или внедрение в практику методов Т-клеточной деплеции не может основываться исключительно на опыте и энтузиазме. Именно современная эффективная лабораторная диагностическая база является одним из важных составляющих успеха ТГСК.

В работе был проведен анализ особенностей развития ЦМВ инфекции и показатели выживаемости пациентов после неродственной ТГСК от ЦМВ-серопозитивного и ЦМВ-серонегативного донора. К сожалению, деление пациентов на подгруппы с разными их собственными серологическими ЦМВ-статусами было невозможным, так как более 90% пациен-

тов перед ТГСК получали трансфузии компонентов крови и обнаружение в крови антител к ЦМВ могло быть связано с циркуляцией в крови пациента донорских ЦМВ ^О. В связи с этим достоверность серологического скрининга у пациентов была сомнительна. Учитывая данную ситуацию, пациенты были разделены только на две группы, отличающиеся исключительно по ЦМВ-серологическому статусу доноров ГСК.

Всего проанализирован 31 случай неродственной ТГСК от ЦМВ-серопо-зитивного донора и 50 случаев неродственной ТГСК от ЦМВ-серонегатив-ного донора. Реактивация ЦМВ в первой группе была зарегистрирована у 16 (51,6%) из 31 пациентов на сроках 14—61 (т=20) день после ТГСК, во второй - у 34 (68%) из 50 пациентов на сроках 8-144 (ш=19,5) дней (р=0,215). У 5 (10%) пациентов, трансплантированных от ЦМВ-серонегативного донора, позднее была верифицирована ЦМВ-пневмония, ставшая причиной летального исхода во всех пяти случаях (диагноз подтвержден при исследовании аутопсийного материала). При неродственной ТГСК от ЦМВ-пози-тивного донора в 2 (6,4%) случаях также была выявлена ЦМВ-пневмония, подтвержденная гистологически после выполнения биопсии легкого.

При анализе БСВ у пациентов после неродственной ТГСК в зависимости от серологического ЦМВ-статуса донора не было получено достоверных различий (р=0,56) (рис. 3).

Таким образом, можно предполагать, что, несмотря на отсутствие различий в частоте реактивации, частота и тяжесть висцеральных ЦМВ-ин-фекций (в частности, ЦМВ-пневмонии) дают все основания подразумевать о том, что ЦМВ-серонегативный статус донора является серьезным предрасполагающим фактором.

К сожалению максимально эффективных способов профилактики развития тяжелой ЦМВ инфекции до настоящего времени не существует. В качестве одного из способов контроля ЦМВ мы использовали профилактический курс ганцикловира во время кондиционирования перед ТГСК у пациентов с ЦМВ-серонегативным донором (п=33). У 17 пациентов с аналогичным донором терапии ганцикловиром не проводилось. В результате у 23 (69,70%) из 33 пациентов получавших ганцикловир перед ТГСК отмечалась реактивация ЦМВ; во второй группе (без ганцикловира) реактивация ЦМВ выявлена у 11 (64,71%) из 17 больных (р=0,969). Кумулятивная вероятность также была схожа в группах и составляла 0,704±0,08 для пациентов, получавших ганцикловир и 0,697±0,13 для пациентов не получавших ганцикловир (рис. 4). Таким образом, отсутствие эффективности такой терапии является аргументом для ее исключения из протокола проведения ТГСК, что вероятнее всего позволит уменьшить финансовые затраты и снизит вероятность фармакологической токсичности.

Одной из серьезных проблем, способствующих развитию ЦМВ инфекции после ТГСК от неродственного донора, является РТПХ. Естественно,

Бессобытийная выживаемость в зависимости от ЦМВ статуса донора

1,0 0,9 л 0,8 I 0,7

0 св

1 °'6

« 0,5 го

1 0,4

| 0,3 0,2 0,1 0,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Сроки после ТГСК (мес)

Рисунок 3.

Кумулятивная бессобытийная выживаемость пациентов после неродственной ТГСК от ЦМВ-серопозитивного донора (0,63±0,09; п—31) и ЦМВ-серонегативного (0,54±0,08; п=50) донора (р=0,56).

что в контексте проблемы ЦМВ инфекции при РТПХ подразумевают не только иммуносуперссивный эффект данного осложнения, но проводимая терапия, направленная на высокоинтенсивную иммуноаблацию. В группе пациентов с острой РТПХ 0—1 степени реактивация ЦМВ была выявлена в 45 случаях (46,4%) из 97; в группе больных, развивших РТПХ >2 ст., реактивация ЦМВ выявлена в 41 случае (58,6%) из 70 (р=0,168).

Кумулятивная вероятность реактивации ЦМВ у пациентов с острой РТПХ >2 ст. составила 0,60+0,06; тот же показатель в группе с острой РТПХ 0—1 ст. был равен 0,48+0,05. Различия между группами оказались статистически достоверными (р=0,045).

Анализ значимости терапии глюкокортикоидами у реципиентов ГСК нельзя не исследовать отдельно от проблемы РТПХ, так как такая терапия у пациентов после ТГСК, если быть точным, является одним из факторов в структуре проблемы тяжелой РТПХ. Тем не менее, мы предприняли попытку проведения обособленного анализа для определения значимости терапии глюкокортикоидами, разделив пациентов на группы, состо-

—ТГСК от ЦМВ-ногативного донора —ТГСК от ЦМВ-позитивного донора

ПК-!- -П---1"— -1-1-

1,0

♦

Профилактика ганцикловиром Без профилактики ганцикорвИром

10 15 20 25 30 Сроки после ТГСК (мес)

Рисунок 4.

Кумулятивная вероятность реактивации ЦМВ у пациентов, трансплантированных от ЦМВ-негативного неродственного донора, получавших (п=33) и не получавших ган-цикловир (п=17) в качестве профилактики перед ТГСК (р=0,399).

ящие из больных, получавших глюкокортикоиды длительностью более и менее 1 месяца. Анализ вероятности реактивации ЦМВ был проведен при 167 ТГСК, из которых в 56 случаях пациенты получали глюкокортикоиды более 1 месяца, а в 111 случаях менее 1 месяца. Вероятность реактивации ЦМВ в первой группе пациентов составила 0,64±0,068; во второй группе этот показатель оказался равным 0,48±0,049 Различия в вероятности реактивации между группами оказались статистически достоверными (Р=0,021).

Если сравнить полученные данные о вероятности реактивации ЦМВ в зависимости от длительности использования глюкокортикоидов с показателями вероятности реактивации ЦМВ в зависимости от тяжести острой РТПХ становится понятным, что полученные результаты абсолютно логичны. Практически полная идентичность вероятности реактивации при тяжелой острой РТПХ 2—4 степени (0,60+0,061) с вероятностью реактивации при длительном курсе глюкокортикоидов (0,64±0,068) дают основа-

ние предполагать то, что данные факторы риска не могут рассматриваться как изолированные (р=0,55).

Одним из наиболее серьезных осложнений, связанных с ЦМВ, является пневмония. Мы тоже получили данные, подтверждающие серьезность ЦМВ-пневмонии для реципиента ТГСК, так как вероятность летального исхода в нашем исследовании составила 69%, что имеет некоторое сходство с результатами других исследований. Во всех случаях при подозрении на наличие у пациента ЦМВ-пневмонии, помимо специфических виру-состатических препаратов, проводилась терапия высокими дозами ВВИГ. ЦМВ-пневмония при неродственной ТГСК выявлена в 7 из 92 случаев (7,6%). В 5 из этих 7 случаев именно она стала причиной летального исхода в данной группе. При родственной ТГСК ЦМВ-пневмония была подтверждена в 3 (5,2%) из 58 случаях и стала причиной летальных исходов у двух пациентов. Наибольшая частота развития ЦМВ-пневмонии была зафиксирована при гаплоидентичной ТГСК (в 3 [12%] из 25 ТГСК), ставшая причиной летального исхода 2 пациентов. В связи с серьезностью ситуации существует обоснованная необходимость дальнейшей отработки подходов для своевременного выявления и раннего начала терапии ЦМВ-пневмонии. Сложностью в контроле как ЦМВ пневмонии, так и любой другой висцеральной ЦМВ инфекции является то, что в подавляющем большинстве случаев, выявляемый при систематическом лабораторном контроле уровень ЦМВ виремии может не коррелировать с клиническими проявлениями инфекции. Риск развития того или иного висцерального поражения, обусловленного ЦМВ, одинаково высок при любом количестве ДНК ЦМВ, выявленном при ПЦР диагностике. В отдельных случаях клиническая симптоматика может даже существенно опережать появление ЦМВ виремии. В связи с этим даже при самом раннем начале упреждающей терапии, основанной на выявлении минимального количества копий вируса, нельзя быть однозначно уверенным в отсутствии у пациента вероятности развития висеральной ЦМВ-инфекции.

К сожалению, результаты, демонстрирующие ЦМВ-природу других висцерльных поражений (таких как энтероколиты, циститы и т.д) в данной группе пациентов недоступны в связи с отсутствием корректных лабораторных данных, а также в связи с противоречивостью полученных результатов. В частности, выявление ЦМВ в стуле (или даже верификация возбудителя в слизистой кишечника), как правило, сочеталась с другими вирусологичесими находками, а также с гистологическими данными, свидетельствующими о наличии РТПХ.

Перед анализом влияния хронической РТПХ мы проанализировали частоту возникновения первой (впервые выявленной) реактивации ЦМВ на поздних сроках, то есть после +100 дня от ТГСК. По нашим данным реактивации ЦМВ на поздних сроках произошла только у 6 пациентов: 3 (4,6%)

из 64 пациентов после ТГСК от родственного донора; 3 (16,7%) из 16 пациентов после ТГСК от гаплоидентичного донора; ни одного случая поздней впервые выявленной реактивации у 76 пациентов после неродственной ТГСК выявлено не было. У 2 из 6 пациентов, реактивировавших ЦМВ впервые после +100 дня от ТГСК, ЦМВ виремия была выявлена на фоне течения хронической РТПХ.

При анализе частоты развития ЦМВ-пневмонии на фоне хронической РТПХ было показано, что данное осложнений (доказанное после выполнения биопсии легкого) развилось у 2 (9,5%) из 21 пациентов при ТГСК от неродственного донора; при гаплоидентичной ТГСК хроническая РТПХ зарегистрирована лишь у одного пациента, у которого впоследствии также была верифицирована ЦМВ-пневмония; при ТГСК от родственного донора ЦМВ-пневмонии на фоне течения хронической РТПХ не было диагностировано ни у одного из 13 пациентов.

Анализ частоты реактивации ЦМВ в зависимости от источника ГСК был проведен исключительно у пациентов после ТГСК с использованием КМ и ПСКК. Так как ТГСК пуповинной крови была проведена только у девяти пациентов, анализ частоты реактивации инфекции в этой группе являлся нецелесообразным из-за предполагаемой некорректной интерпретации полученных результатов. В исследуемый пул пациентов также не были включены больные после гаплоидентичной ТГСК в связи с применением у этих больных С034+селекции или деплеции Т-клеток (или их суб-популляций), что коренным образом влияло на клеточные характеристики трансплантата. В исследуемую группу попали 137 пациентов, из которых у 33 больных проводилась трансплантация ПСКК, а у 104 — трансплантация КМ. В первой подгруппе реактивация ЦМВ была зафиксирована у 14 (42,4%) больных, во второй — у 58 (55,8%) пациентов. Кумулятивная вероятность реактивации ЦМВ при трансплантации ПСКК составила 0,43±0,08, а при трансплантации КМ - 0,58±0,05 (р=0,21).

В настоящее время по-прежнему нет убедительных данных, однозначно свидетельствующих о преимуществе того или иного источника ГСК для трансплантации. Противоречивость этой проблемы можно проанализировать с нескольких позиций. С одной стороны, более короткие сроки приживления трансплантата и иммунореконституции при применении ПСКК должны быть аргументом в пользу снижения вероятности ЦМВ при применении ПСКК. Особенности клеточных характеристик трансплантата ПСКК также являются предпосылкой для более ранней Т-кле-точной реконституции, что безусловно должно способствовать восстановлению противовирусного ответа на более ранних сроках после ТГСК. Однако, преимущества Г-КСФ-стимулированных неманипулированных ПСКК перед костным мозгом в скорости приживления и восстановления иммунного ответа нивелируются увеличением риска развития тяже-

лой острой РТПХ, что особенно характерно для пациентов после неродственной ТГСК, что является потенциальным фактором, повышающим вероятность развития вирусных осложнений. В связи с вышеизложенным, отсутствие достоверных преимуществ при применении ПСККили КМ является понятными.

Подводя итоги анализа ЦМВ при ТГСК можно думать о том, что существует целый ряд факторов, предрасполагающих к развитию ЦМВ у пациентов. К ним относятся вид ТГСК, тяжесть РТПХ, продолжительность и интенсивность иммуносупрессивной терапии, ЦМВ-серологический статус донора и реципиента, и т.д. Понимание их значимости в отношении развития ЦМВ инфекции является чрезвычайно важным и позволяет клиницисту взвешенно и аргументировано подходить к решению проблемы контроля ЦМВ инфекции у реципиентов аллогенных ГСК.

Факторы риска и особенности течения Эпштейн-Барр вирусной инфекции и ее осложнений у пациентов после ТГСК

Анализ частоты реактивации ЭБВ был проведен на основании данных полученных при проведении 160 аллогенных ТГСК (неродственная ТГСК — п=88; родственная ТГСК - п=53; гаплоидентичная ТГСК - п=19). Реактивация ЭБВ была зарегистрирована в 43 (26,9%) из 160 случаев. При неродственной ТГСК реактивация ЭБВ была выявлена в 32 (36,4%) из 88 случаев; при родственной ТГСК — в 9 (17,0%) из 53 случаев; при гаплои-дентичной ТГСК - в 2 (10,5%) из 19 случаев (р=0,010).

Сроки распределения частоты развития ЭБВ виремии в зависимости от времени после ТГСК свидетельствуют о наибольшем риске в первую очередь первых 2 месяцев после трансплантации (рис. 5). В дальнейшем наблюдается уменьшения вероятности виремии, однако актуальность проблемы остается в течение первого года после ТГСК.

На данном рисунке не представлена ТГСК от гаплоидентичного донора в связи с чрезвычайно малым количеством пациентов, у которых была зарегистрирована реактивация ЭБВ (п=2).

Вероятность реактивации инфекции отличалась в исследуемых группах (рис. 6). Наименьшая кумулятивная вероятность реактивации ЭБВ была зарегистрирована в группе пациентов после гаплоидентичной ТГСК; она составила 0,14±0,091. В группах пациентов после родственной и неродственной ТГСК кумулятивная вероятность реактивации ЭБВ составила 0,18±0,05б и 0,40±0,055 соответственно. Различия в исследуемых группах являлись статистически достоверными (р=0,004).

Хотя частота развития ЭБВ-ПТЛЗ не являлась чрезвычайно высокой (4,57%) и отличалась в группах с различными видами ТГСК. Всего было

1 Неродственная ТГСК I Родственная ТГСК

1 тес 2 мвс 3 тес 4 мес 5 мес 7 мес 11 мес

Рисунок 5.

Частота первой (впервые выявленной) реактивации ЭБВ в зависимости от сроков после трансплантации при различных вариантах ТГСК (количество пациентов при каждом варианте ТГСК принято за 100%).

Кумулятивная вероятность реативации ЭБВ при различных вариантах ТГСК

1,0 0,9 0,8 0,7

£ 0,6

1 °>5

о. 0

со 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Сроки после ТГСК (мес)

Рисунок 6.

Вероятность реактивации ЭБВ при различных вариантах ТГСК (р—0,004): неродственная ТГСК— п= 88;родственная ТГСК— п=53; гаплоидентичная ТТСК- п=19.

: 1 „„...,,).. . 1 ......... 1 . 1

' 1 Гаплоидентичная ТГСК .

и Родственная ТГСК Неродственная ТГСК

\ ■т1 ,

выявлено 8 случаев ЭБВ-ПТЛЗ. Наибольшее количество случаев ЭБВ-ПТЛЗ было зарегистрировано при неродственной ТГСК (7,6%), причему 3 пациентов оно стала причиной летального исхода. В одном случае была выявлена генерализованная крупноклеточная анапластическая лимфо-ма с поражением печени, легких и ЦНС, в другом — лимфома ЦНС, в третьем - генерализованная лимфома с поражением печени. При родственной ТГСК только в 1 (1,9%) из 58 случаев ТГСК зарегистрировано развитие ЭБВ-ПТЛЗ (положительный эффект на терапию ритукси-мабом). У больных после гаплоидентичной ТГСК ЭБВ-ПТЛЗ выявлено не было.

Таким образом, именно пациент после неродственной ТГСК является наиболее подходящей мишенью для ЭБВ. Связано это в первую очередь с тем, что интенсивность иммуносупрессивной терапии, направленной на профилактику и лечение острой РТПХ, в том числе препаратов, направленных на угнетение Т-клеточного лимфоцитарного звена, бывает существенно выше у реципиентов неродственных ГСК.

Невысокая частота реактивации ЭБВ, а также отсутствие данных о развитии ЭБВ-ПТЛЗ при гаплоидентичной ТГСК противоречит данным ряда исследований, декларирующих наибольшую частоту ЭБВ именно при этом варианте ТГСК. Принято считать, что, реципиент гаплоидентичных ГСК, как правило, имеет максимальное количество факторов риска, провоцирующих развитие ЭБВ: Т-клеточная деплеция, длительная Т-клеточная реконституция. Тем не менее, в нашем исследовании проблема ЭБВ после гаплоидентичной ТГСК являлась второстепенной, что очевидно является результатом используемого нами метода дополнительной В-клеточной де-плеции (иммуномагнитная деплеция СЭЗ+С019+ или С04+СБ8+С01-9+, а также применение ритуксимаба), используемых при подготовке га-плоидентичного трансплантата.

В одном случае развитие ЭБВ-ПТЛЗ было выявлено на фоне полного отсутствия лабораторных признаков виремии. В одном случае развитие ЭБВ-ПТЛЗ с поражением ЦНС сопровождалось минимальным количеством копий ДНК ЭБВ в крови (1160 коп/мл) на фоне значительного количества ДНК-ЭБВ в ликворе (>500.000 коп/мл). Вероятность отсутствия корреляции между уровнем виремии и развитием ЭБВ-ПТЛЗ является поводом для более внимательного отношения к проблеме.

Развитие у пациента ЭБВ-ПТЛЗ являлось основанием для начала терапии ритуксимабом. Однако эффективность ритуксимаба была выявлена только в 3 случаях из 8. В двух случаях после констатации рефрактерное™ к ритуксимабу была начата полихимиотерапия, которая оказалась эффективной у обоих пациентов. Несмотря на то, что проведение полихимиотерапии и клеточной терапии в такой ситуации было продемонстрировано нами на единичных наблюдениях, выполнимость и эффективность такого

подхода является аргументом для его дальнейшего изучения и внедрения в клиническую практику.

Применение ритуксимаба в качестве упреждающей терапии при реактивации ЭБВ оказалось весьма эффективной опцией. В связи с вероятностью развития ЭБВ-ПТЛЗ даже при невысокой виремии у пациентов высокого риска развития данного осложнения можно рекомендовать начало терапии ритуксимабомуже при вирусной нагрузке >1000 коп/мл. В остальных случаях возможен дифференцированный подход после тщательного анализа состояния пациента и оценки факторов риска развития ПТЛЗ.

Анализ частоты и вероятности реактивации ЭБВ в зависимости от источника ГСК, также как и в случае с ЦМВ инфекцией, был проведен в группах пациентов после родственной и неродственной ТГСК (без учета гаплоидентичной ТГСК). Было продемонстрировано, что наибольшую вероятность имеют пациенты после ТГСК с использованием КМ (0,37±0,052) в качестве источника ГСК, в то время как у реципиентов ПСКК она составила 0,22±0,075 (р=0,21).

Мы проанализировали также частоту развития ЭБВ виремии в зависимости от тяжести острой РТПХ. У 97 пациентов с острой РТПХ 0-1 степени реактивация ЭБВ была выявлена у 14 (14,3%) пациентов; у 63 больных с острой РТПХ 2—4 степени реактивация ЭБВ отмечалась в 23 (35,9%) случаях. Различия между группами являлись статистически достоверными (р=0,015). Кумулятивная вероятность активации ЭБВ у пациентов после аллогенной ТГСК при отсутствии клинически значимых признаков острой РТПХ составила 0,22±0,042, а при острой РТПХ 2-4 степени -0,39+0,062.

Наличие или отсутствие ЭБВ-виремии в общем пуле пациентов существенно не повлияло на частоту и вероятность БСВ. Частота развития событий в группе пациентов, имевших реактивацию ЭБВ, составила 37,2% (16 из 43 пациентов); в группе больных у которых не было зарегистрировано ЭБВ-виремии этот показатель составил 33,3% (38 из 114 пациентов). Кумулятивная вероятность БСВ статистически значимо не отличалась в исследуемых группах (р=0,66) и составила 0,56±0,087 в группе пациентов, имевших ЭБВ-виремию после ТГСК; в группе больных без ЭБВ-ви-ремии кумулятивная вероятность БСВ составила 0,60+0,054. Полученные данные по БСВ дают основание предполагать, что ЭБВ виремия не является значимым провокационным фактором. Возможно, что правильный мониторинг и своевременная упреждающая терапия ритуксимабом в качестве препарата первой линии является адекватной тактикой, позволяющей контролировать ЭБВ реактивацию у пациентов.

Факторы риска и особенности течения аденовирусной инфекции после аллогепной ТГСК

Одной из наиболее тяжелых задач являлась проблема анализа особенностей течения АДВ у пациентов после ТГСК. Сложность проблемы состояла в отсутствии возможностей проведения количественного ПЦР анализа АДВ. Кроме того, учитывая высокую чувствительность метода ПЦР, положительный результат исследования мог свидетельствовать о контаминации исследуемого материала. В связи с этим интерпретация результатов была значительно осложнена.

Учитывая противоречивость некоторых данных, за достоверные позитивные результаты были приняты результаты, подтвержденные повторным вирусологическим исследованием, а также лабораторные данные, свидетельствующие о наличии АДВ в нескольких различных исследуемых средах.

В анализируемую группу включено 163 случая ТГСК; частота активации АДВ при этом составила 28,2% (46 из 163 случаев ТГСК). Особенности локализации АДВ, выявленные при лабораторных исследованиях представлены в табл. 7. Кумулятивная вероятность при этом составила 0,29±0,036.

Таблица 7.

Особенности локализации АДВ, выявленные при лабораторном мониторинге

Вид ТГСК кровь кровь+ Кровь+ кровь+ стул стул+ Всего

+моча +стул +стул+моча +моча

Нерод. ТГСК 2 1 15 5 1 4 28

Родств. ТГСК 0 0 3 2 2 0 8

Гапло ТГСК 1 0 6 1 1 1 10

Всего 3 1 24 8 4 5 46

Примечание: положительными считались результаты, выявленные при неоднократных повторных вирусологических исследованиях.

При анализе частоты реактивации инфекции в зависимости от вида ТГСК были получены следующие результаты: наибольшая частота обнаружения АДВ была выявлена при гаплоидентичной ТГСК — 50% (10 из 20 случаев ТГСК); при ТГСК от неродственного донора этот показатель составил 31,8% (28 из 88 случаев ТГСК); при родственной ТГСК - 14,5% (8 из 55 ТГСК) (рис. 7).

Кумулятивная вероятность активации АДВ при различных видах ТГСК

1,0 0,9 0,8 0,7

ё 0,6

1 °.5

а.

ш о,4 0,3 0,2 0,1 0,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Сроки после ТГСК (мес)

Рисунок 7.

Кумулятивная вероятность активации АДВ при различных видах ТГСК: неродственная ТГСК - 0,33±0,052 (п =88);родственная ТГСК - 0,15±0,048 (п=55); гаплоиден-точная ТГСК-0,53±0,118(п=20).

Также был проведен анализ частоты активации АДВ в зависимости от тяжести острой РТПХ. При отсутствии клинически значимых признаков острой РТПХ АДВ обнаруживался в 21,7% случаев (21 из 97 ТГСК). Напротив, при острой РТПХ 2-4 степени АДВ был выявлен в 37,9% случаев (25 из 66 ТГСК). Кумулятивная вероятность в первом случае составила 0,22±0,043, во втором — 0,39±0,061. Различия между группами были статистически достоверными (р=0,014).

При использовании КМ в качестве источника ГСК для трансплантации АДВ был выявлен в 25,5% случаев (26 из 102 ТГСК); при применении ПСКК - в 22,6% (7 из 31). Кумулятивная вероятность в первом случае составила 0,2б±0,044, во втором - 0,23±0,075 (р=0,69).

Данных о наличии достоверных различий в частоте выявления АДВ при сравнении пациентов, трансплантированных КМ и неманипулиро-ванными стволовыми клетками получено не было (р=0,69). Также как и при анализе ЦМВ отсутствие различий между различными источниками ГСК можно объяснить наибольшей частотой развития тяжелой РТПХ и

Неродств. ТГСК -- Родив. ТГСК ......... Гапло ТГСК

* 4 ! 8 г

^+111111--1-11-1 » I II--М- НГ-Н-1-++-

необходимостью проведения высокоинтенсивной иммуносурессивной терапии при использовании ПСКК.

Кумулятивная БСВ составила 0,46±0,080 у пациентов после активации АДВ и 0,65±0,57 - при отсутствии признаков АДВ (рис. 8). Различия в кумулятивной вероятности БСВ в исследуемых группах были статистически достоверными (р=0,016).

Кумулятивная БСВ пациентов после аллогенной ТГСК

Рисунок 8.

Вероятность БСВ при наличии (п=45) и отсутствии (п=112) признаков АДВ у пациентов после аллогенной ТГСК(р—0,016).

Полученные нами результаты не являются неожиданными, однако невозможность применения количественной методики ПЦР для диагностики виремии безусловно осложняло ситуацию, в противном случае разделение пациентов по группам риска мопто быть более отчетливым. Тем не менее, как показали наши результаты, качественная ПЦР может быть использована с целью вирусологического контроля, но это требует более дифференцированного подхода к выбору тактики ведения пациента с учетом его клинической симптоматики и других факторов риска.

Снижение БСВ у пациентов после выявления АДВ в нашем исследовании является аргументом в пользу возможно более пристального вни-

мания к проблеме АДВ инфекции, которая в ряде случаев может являться ко-инфекцией или выступать контекстом в комбинации с другими прост -трансплантационными проблемами (например, РТПХи т.д).

Геморрагический цистит. Роль ВК-вирусной инфекции. Другие предрасполагающие факторы

Перед тем как выяснить роль ВК-вирусной инфекции в развитии поражения уротелия мы оценили общую частоту развития геморрагических циститов (ГЦ) в исследуемой популяции. В данный анализ были включены 163 случая ТГСК. В результате частота развития ГЦ в общем пуле больных составила 25,77% (42 из 163 случаев ТГСК).

Был также проведен анализ частоты развития ГЦ в зависимости от вида ТГСК. Наибольшая частота развития ГЦ зарегистрирована при гаплои-дентичной ТГСК, где она составила 45,0% (9 из 20 пациентов). При неродственной ТГСК частота развития данного осложнения составляла 25% (22 из 88 пациентов), а при родственной ТГСК - 20% (11 из 55 пациентов).

Распределение эпизодов развития ГЦ в зависимости от сроков после ТГСК проиллюстрировано на рис. 9.

70% -т—........-............-.........------------~-----------------------------------------------------------------------

60%

50%

1мёс 2 ¥,<'•<*. 3 мт 4мее бмёе 8мес

Рисунок 9.

Частота геморрагических циститов (в %) в зависимости от сроков после трансплантации при различных вариантах ТГСК (количество пациентов при каждом варианте ТГСК принято за 100%).

Наибольшая частота развития ГЦ приходится на первые месяцы после ТГСК. Поздние сроки возникновения ГЦ были характерны преимущественно для реципиентов гаплоидентичных ГСК, что также вероятнее всего имеет подоплеку в виде вирусных осложнений на фоне длительной им-мунореконституции.

Появление клиники ГЦ являлось основанием для проведения вирусологического исследования мочи пациента на наличие ВК-вируса методом ПЦР. У 33 (78,6%) из 42 пациентов ВК-вирус был обнаружен. Результаты количественной оценки ВК-вирурии представлены в табл. 8.

Данные об уровне вирурии, полученные в нашем исследовании, позволяют поставить под сомнение роль ВК-вируса, как изолированного фактора в развитии геморрагического цистита у пациентов после ТГСК в связи с тем, что у 9 пациентов с ГЦ ВК вирус не был обнаружен, а у 19 пациентов титр ВК-вируса был чрезвычайно низкий, то есть недостаточный для того, чтобы оказать повреждающий эффект на уротелий. В связи с этим мы оценили другие факторы риска развития геморрагического цистита у наших пациентов.

Таблица 8.

Количество копий ВК-вируса у пациентов с ГЦ при различных видах ТГСК

Кол-во копий ВК вируса в 1 ВидТГСК ВСЕГО

мл мочи (х 106/мл) Неродств. Родств. Гапло

0 4 3 2 9

<_1 х Ю6/мл 10 5 4 19

от 1,5 х 106/мл до 50 х 10б/мл 6 3 2 11

>5000 х Ю6/мл 2 0 1 3

Всего 22 11 9 43

При анализе режимов кондиционирования у пациентов с ГЦ выявлено, что у 41 из 42 больных были выполнены высокоинтенсивные миело-аблативные режимы. В частности у 25 пациентов базовым миелоаблатив-ным препаратом был Бусульфан, у 8 больных — Треосульфан, у четырех — Мельфалан, одному пациенту для достижения максимальной миелоа-блации было выполнено тотальное облучение тела (ТОТ) в дозе 12 Грей. Кроме того, у 14 пациентов был использован Циклофосфамид. Только у одного из 42 пациентов (пациент с АА) был проведен режим кондиционирования с редуцированной интенсивностью (Флюдарабин + АТГАМ) в связи с использованием в качестве донора однояйцевого близнеца.

При оценке частоты развития ГЦ в наиболее многочисленных нозологических группах были получены следующие результаты: из 27 пациентов с АА данное осложнение было зарегистрировано у 4 больных (14,8%); из 47 больных с ОМЛ — 19 (40,4%) пациентов имели ГЦ, а из 26 пациентов с ОЛЛ — только 9 (34,6%) пациентов.

Таким образом, нами были выявлены закономерности, позволяющие подтвердить роль миелоаблагивных режимов кондиционирования в развитии данного осложнения. Кроме того, несмотря на показанную роль ци-клофосфамида в развитии ГЦ, мы показали, что она не является ведущей. Мы показали, что сочетание циклофосфамида с другими компонентами миелоаблагивных режимов кондиционирования приводит к значительному увеличению частоты развития ГЦ.

Роль РТПХ в развитии ГЦ до сих пор вызывает множество споров. Мы также проанализировали частоту развития ГЦ в зависимости от тяжести острой РТПХ. Из 64 пациентов с острой РТПХ (2-4 ст.) явления ГЦ наблюдались у 19 (29,7%); в тоже время при отсутствии клинически значимой РТПХ данная проблема была выявлена у 23 (24,4%) из 94 больных (р=0,585). Вероятность развития ГЦ составила 0,31 ±0,06 при острой РТПХ 2-4 ст. и 0,27±0,05 при острой РТПХ 0—1 ст. (рис. 10). Эта находка является чрезвычайно важной, так как до этого наша клиническая группа также придерживалась версии о том, что РТПХ относится к одному из ключевых факторов риска.

Мы провели анализ частоты развития ГЦ в зависимости от частоты реактивации ЦМВ и АДВ после ТГСК.

У 25 (33,3%) из 75 пациентов, имевших лабораторные признаки ЦМВ виремии, были отмечены клинические признаки ГЦ (кумулятивная вероятность составила 0,34±0,055); в тоже время из 76 пациентов, у которых ЦМВ виремия не выявлялась, только 14 (18,4%) пациентов имели ГЦ (кумулятивная вероятность — 0,19+0,046). Различия между исследуемыми группами были статистически достоверными (р=0,047).

У 17 (39,0%) из 46 пациентов, имевших лабораторные признаки АДВ, отмечалась клиника ГЦ (кумулятивная вероятность составила 0,39+0,076); в тоже время из 117 пациентов, у которых АДВ не выявлялся, только 25 (21,2%) пациентов имели ГЦ (кумулятивная вероятность — 0,22±0,038). Различия между исследуемыми группами были статистически достоверными (р=0,049). Только у двоих пациентов с ГЦ и отсутствием признаков ВК-вирурии не было выявлено ни АДВ, ни ЦМВ.

Таким образом, наши результаты являются веским аргументом для того, чтобы переосмыслить тактику ведения пациентов с ГЦ после ТГСК. Своевременное проведение вирусологического исследования на АДВ и ЦМВ может быть необходимым у пациентов с данным осложнением для своевременного начала адекватной терапии.

1,0 0,9 0,8

0,7

•о__

& 0,6 о

к 0,5 о

о. ф

т 0,4 0.3 0,2 0,1 0,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Сроки после ТГСК (мес)

Рисунок 10.

Кумулятивная вероятность развития геморрагического цистита у пациентов после аллогеннай ТГСК при наличии/отсутствии клинически значимых признаков острой РТПХ(р=0,53): острая РТПХ0-1 ст.-п=64; острая РТПХ2-4 ст.-п=94.

Мы проанализировали вероятность БСВ в зависимости от наличия/отсутствия ГЦ у пациентов после ТГСК. Вероятность БСВ в первой группе составила 0,36±0,079, а во второй группе - 0,67±0,056. Различия между группами были статистически достоверные (р=0,0001) (рис. 11).

В связи с достоверно низкой БСВ у пациентов с ГЦ мы попытались выяснить особенности влияния таких факторов риска, как ЦМВ, АДВ и острая РТПХ, на БСВ у пациентов с ГЦ. Для этого был проведен двухфакторный анализ с использованием каждого из вышеперечисленных факторов.

При анализе БСВ у пациентов с ГЦ в зависимости от ЦМВ- и АДВ-ста-туса не было получено статистически значимых различий между группами больных, имевших и не имевших диагностированную виремию после ТГСК (р=0,61 и р=0,73, соответственно), то есть эти факторы не влияют на выживаемость пациентов, даже несмотря на полученные доказательства корреляции между развитием виремии и вероятностью ГЦ.

При сравнении кумулятивной вероятности БСВ в зависимости от тяжести острой РТПХ у пациентов с ГЦ было показано, что уровень БСВ

Кумулятивная вероятность геморрагического цистита ' 'в общем пуле пациентов в зависимости от проявлений о.РТПХ

— О.РТПХ 2-4 ст

— О.РТПХ 0-1 ст

'М"|.1,|м*г г г г г I-1-тт—гг—г-—гт

Кумулятивная БСВ у пациентов с геморрагическим циститом после апло-ТГСК

1,0 0,9 0,8 0,7

£ о,б

1 О'5

а.

оа 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Сроки после ТГСК (мес)

Рисунок 11.

Вероятность БСВ в зависимости от наличия клинических признаков геморрагического цистита в сравнении с группой без данной клинической симптоматики.

был значительно ниже у больных с острой РТПХ 2—4 степени по сравнению с пациентами, имевшими острую РТПХ 0—1 степени (р=0,028). При исследовании аналогичных показателей в отдельно взятой группе пациентов после неродственной ТГСК достоверность результатов была еще более высокая (р=0,006).

Таким образом, результаты, полученные при двухфактором анализе, свидетельствуют о том, что у пациентов с ГЦ прогноз заболевания во многом зависит от тяжести острой РТПХ. По всей видимости, на выживаемость пациентов с ГЦ влияет не сама тяжелая острая РТПХ, а другие инфекции, возникающие на фоне РТПХ (и терапии проводимой по поводу РТПХ), в число которых попадают и различные вирусные инфекции, отражением тяжести течения которых могут быть и всевозможные клинические нарушения, в том числе и ГЦ после ТГСК.

- Пациенты с геморрагическим циститом ■ Пациенты без геморрагического цистита

»1 в I III:

Факторы риска и особенности течения инфекции, вызванной вирусом герпеса 6 типа

Рутинный мониторинг вируса герпеса 6 типа (ННУ6) не проводился. Скрининг (ПЦР крови или иного материала) осуществлялся, как правило, при рефрактерных к иммуносупрессивной терапии клинических признаках, характерных для острой РТПХ, или в контексте вирусологического исследования материала при иных осложнениях у реципиентов ГСК.

ННУ6 был выявлен при 22 (12,6%) из 175 ТГСК. Особенности частоты выявления ННУ6 в зависимости от вида ТГСК представлены в табл. 9.

Таблица 9.

Частота выявления ННУ6 при различных видах ТГСК

ТГСК от неродственного донора ТГСК от родственного донора Гапло-ТГСК Всего

Всего ТГСК 92 58 25 175

Пациенты с ННУб (%) 14(15,2%) 5 (8,6%) 3 (12%) 22 (12,6%)

У 13 пациентов ННУ6 был выявлен исключительно из крови; у 1 пациента — в мазке из зева; в 1 случае ННУ6 выявлялся одновременно из стула и зева; в 2 случаях — одновременно из крови и биоптата слизистой тонкого кишечника; в одном случае ННУ6 выявлялся из крови, ликвора и биоптата слизистой желудка. Отсутствие возможности постановки количественной ПЦР реакции осложнило ситуацию с интерпретацией некоторых результатов. В частности, нельзя исключить, что выявление ННУ6 методом ПЦР из биоптатов или иных сред могло быть связано с контаминацией исследуемого материала кровью.

В 63,6% случаев (п=14) у 22 пациентов с лабораторными признаками ННУ6 имели место значимые клинические и гистологические признаки острой РТПХ (2—4 ст.). Напротив, при отсутствии лабораторных данных о наличии ННУ6 (153 случая ТГСК) признаки клинически значимой острой РТПХ выявлялись в 34,6% случаев (53 ТГСК). Различия между группами являлись статистически достоверными (р=0,017).

При анализе кумулятивной БСВ (метод Каплан-Майер) статистически значимых различий в группах выявлено не было (р=0,55): к концу периода наблюдения вероятность БСВ в группе с ННУ6 составила 0,62±0,129; во второй группе - 0,59±0,050 (рис. 12).

Кумулятивная БСВ у пациентов в зависимости от выявления ННУб

Сроки после ТГСК (мес)

Рисунок 12.

Кумулятивная БСВ в группах пациентов с выявленным ННУ6 и без выявленного ННУ6.

Учитывая полученную корреляцию между частотой развития ННУ6 и острой клинически значимой РТПХ, а также отсутствие достоверных данных о влиянии ННУ6 на БСВ, был проведен двухфакторный анализ с целью выяснения особенностей влияния ННУ6 у пациентов с острой РТПХ на БСВ. Пациенты с клинически значимой острой РТПХ (п=62) были разделены на две группы — пациенты с лабораторными признаками ННУб (п=14) и пациенты без лабораторных признаков ННУб (п=48). Статистически значимых различий в вероятности БСВ между группами также получено не было (р=0,20), так каку пациентов с ННУ6 она составила 0,65±0,165, а при отсутствии ННУ6 — 0,58±0,074.

Таким образом, учитывая полученные данные, вопрос о необходимости проведения специфической вирусостатической терапии и рутинного скрин-нинга в отношении ННУ6 в виде качественной ПЦР по-прежнему не является актуальным. Возможно, что проведение крупных рандомизированных исследований поможет детально разобраться в проблеме. Не исключено, что вариантом выяснения значения ННУ6 у пациентов после ТГСК является проведение исследований с количественным мониторингом ПЦР ННУ6.

Факторы риска и особенности течения других вирусных инфекций

Так же как и в случае с ННУ6 рутинного скрининга для выявления остальных вирусов не проводилось. Поводом для проведения вирусологических исследований являлась клиническая картина, которая могла соответствовать клинике соответствующего вирусного осложнения. Данные о частоте выявления различных вирусов представлены в табл. 10.

Таблица 10.

Частота выявления некоторых вирусов при различных видах аллогенной ТГСК

ТГСК от неродственного донора ТГСК от родственного донора ТГСК от гаплоид. донора Всего

Количество ТГСК 92 58 25 175

Кол-во пациентов с риновирусом (%) 6 (6,5%) 2 (3,4%) 4(16%) 12 (6,9%)

Кол-во пациентов сШУ1(%) 8 (8,7%) 1 (1,7%) 2(8%) И (6,3%)

Кол-во пациентов сКБУ(%) 0 0 1(4%) 1 (0,6%)

Кол-во пациентов с коронавиру-сом (%) 6 (6,5%) 0 2(8%) 8 (4,6%)

Кол-во пациентов с парагриппом (%) 3 (3,3%) 1 (1,7%) 2(8%) 6 (3,4%)

Кол-во пациентов с норавирусом (%) 0 0 1(4%) 1 (0,6%)

Кол-во пациентов сУ2У(%) 2 (2,2%) 0 0 2(1,2%)

Наиболее часто выявляемым среди оставшихся респираторных вирусов был риновирус, который был верифицирован у 6,9% пациентов. Каждый раз поводом для проведения исследования была та или иная клиническая картина, которая могла соответствовать вирусному поражению респираторного тракта. Достаточно высокая частота обнаружения данного патогена может стать аргументом для тщательного лабораторного контроля данного возбудителя у реципиентов ГСК.

Несколько реже выявлялись другие респираторные вирусы: коронави-рус (4,6%); вирус парагриппа (3,4%); ИБУ выявлен лишь у одного пациента после гаплоидентичной ТГСК (0,6%). К редко выявляемым вирусам в нашем исследовании следует отнести и, неоднократно верифицированный у одного пациента после гаплоидентичной ТГСК, норавирус (0,6%), ставший причиной тяжелого энтероколита.

Учитывая полученные нами данные, следует отметить, что пациенты после гаплоидентичной ТГСК были наиболее часто подвержены тем или иным вирусным осложнениям. С этой группой может конкурировать группа больных после неродственной ТГСК. Возвращаясь к проблеме описанных выше инфекций, хочется заметить, что, несмотря на то, что единственный фатальный случай был связан с развитием у пациента коро-навирусной инфекции, любая другая инфекция может быть жизнеугрожа-ющей у пациента после ТГСК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение особенностей вирусных инфекций, а также развитие методов их диагностики, лечения и профилактики является одним из важных звеньев исследовательской работы, посвященной оптимизации технологии аллогенной ТГСК у пациентов с онкологическими, иммунологическими, гематологическими и наследственными заболеваниями.

Несмотря на то, что проблемами вирусных инфекций клиницисты и исследователи занимаются уже не один десяток лет, нам удалось найти ответы на некоторые актуальные вопросы, выделить и оценить значимость отдельных факторов риска развития жизнеугрожающих инфекций у реципиентов ТГСК. Попытки уменьшить риск развития ЦМВ инфекции после ТГСК с помощью профилактического курса ганцикловира во время кондиционирования применялись неоднократно и повсеместно. В нашем исследовании было показано, что такая тактика себя не оправдывает в связи с абсолютной неэффективностью, а лишь увеличивает финанасовые затраты и увеличивает фармакологическую токсичность.

Одним из чрезвычайно важных результатов, который был продемонстрирован в нашей работе, является вывод о том, что используемый нами алгоритм лабораторного контроля ЦМВ и упреждающей терапии является действительно эффективным. В связи с этим он имеет полное право на дальнейшее клиническое использование.

Решение других задач также оказалось чрезвычайно полезным, так как была выяснена роль отдельных факторов риска, что, безусловно, важно в клинической работе для оптимизации методов контроля инфекции.

Проблема ЭБВ-инфекции у пациентов после ТГСК является также чрезвычайно важной. И хотя ЭБВ-ПТЛЗ не является частой проблемой, потенциальная опасность каждого эпизода и частота летальных исходов среди пациентов с ЭБВ-ПТЛЗ диктуют необходимость серьезного подхода к исследовательской и клинической работе в этом направлении. В нашей работе было показано, что ЭБВ-инфекция является гораздо более значимой, чем ее привыкли воспринимать и представлять. Наши результаты позволяют сделать заключение о том, что упреждающая терапия является единственной разумной опцией для контроля ЭБВ после ТГСК. Предлагаемая некоторыми клиническими группами тактика «безотлагательной» терапии не может и не должна быть использована, учитывая возможную тяжесть ЭБВ-ПТЛЗ, ожидаемый в ряде случаев стремительный рост опухолевой массы, а также нередко выявляемую рефрактерность к ритукси-мабу.

Важным результатом нашей работы является также отработка методов профилактики ЭБВ при гаплоидентичной ТГСК, что позволило минимизировать вероятность активации ЭБВ у пациентов.

Выяснение роли отдельных факторов риска также явилось необходимым для оптимальной реализации мер, неправленых на профилактику и лечение ЭБВ-инфекции после ТГСК.

При изучении роли аденовирусной инфекции мы продемонстрировали, что проблема не просто существует, она действительно актуальна, так как влияет на прогноз у пациентов после ТГСК. По всей видимости, в будущем в клиниках широко будет использоваться количественный мониторинг АДВ. Тем не менее, по данным нашего исследования качественный мониторинг АДВ тоже может быть использован для контроля инфекции, однако правильное решение о тактике терапии в основном зависит от объективной оценки и правильной интерпретации клинической ситуации.

Анализ факторов риска развития ГЦ позволил сделать заключение, что триггером, является комплекс факторов риска, в число которых входит интенсивность кондиционирования, применение циклофосфамида, а также различные вирусные патогенны (ВК-вирус, цитомегаловирус, аденовирус), однако роль каждого из них в отдельности является недоказанной.

Влияния вируса герпеса 6 типа на прогноз пациентов после ТГСК в нашем исследовании продемонстрировано не было, равно как и возможность корректной интерпретации качественного ПЦР анализа.

Выявление целого ряда других вирусных патогенов также оказалось весьма полезным с точки зрения необходимости оптимизации профилактических мероприятий у пациентов группы высокого риска.

Таким образом, задачи нашего исследования были сконцентрированы вокруг особенностей вирусных инфекций у пациентов после ТГСК и некоторых осложнений, ассоциированных с этой группой проблем. Решение

некоторых поставленных вопросов позволило в значительной мере переосмыслить многие проблемы и клинические ситуации, а также расставить приоритеты в подходах к профилактике и лечению вирусассоциированных осложнений.

Безусловно, исследования в данном направлении будут продолжаться. Окончательной ясности в некоторых вопросах пока не достигнуто, а любое исследование, каким бы законченным оно не было, решая поставленные задачи, как правило, очерчивает круг новых проблем. Тем не менее, успехи, достигнутые в лечении гематологических, онкологических, наследственных и иммунологических заболеваний в значительной мере добавляют оптимизм в продолжение исследовательской работы для решения важных задач, касающихся контроля посттрансплантационных осложнений, а также улучшения качества жизни и прогноза у пациентов, ранее не имевших шанса на удачный исход заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Аллогенная ТГСК является фактором риска реактивации жизнеугро-жающих вирусных инфекций, однако вероятность реактивации отличается при различных видах ТГСК. Наименьшая вероятность развития ЦМВ- и АДВ инфекции характерна для пациентов после родственной ТГСК (37,5% и 14,5% соответственно). Вероятность развития ЦМВ инфекции одинаково высока для пациентов после неродственной (58,9%) и гаплоидентичной ТГСК (59,1%). Вероятность АДВ инфекции при ТГСК от гаплоидентичного донора (50%) выше, чем при неродственной ТГСК (31,8%). Вероятность развития ЭБВ-инфекции (10,5%) и ЭБВ-ПТЛЗ (0%) у пациентов после гаплоидентичной ТГСК является минимальной при использовании методов дополнительной В-клеточной де-плеции трансплантата (С019+деплеции с помощью иммуномагнитной селекции или применение ригуксимаба). Вероятность ЭБВ-инфекции и ЭБВ-ПТЛЗ при неродственной ТГСК (36,4% и 7,6%, соответственно) значительно превышает вероятность этих осложнений при родственной ТГСК (17% и 1,9% соответственно).

2. Применение костного мозга или неманипулированных стволовых клеток в качестве источника ГСК для проведения трансплантации не влияет на вероятность реактивации ЦМВ (р=0,21) и ЭБВ-инфекции (р=0,69). Ранний срок после ТГСК является наиболее угрожаемым периодом реактивации ЦМВ и ЭБВ-инфекции. Наибольшая вероятность развития ЦМВ-инфекции характерна для первого месяца после ТГСК, а ЭБВ-инфекции - для первых двух месяцев после ТГСК. ЦМВ-серо-

логический статус донора не влияет на вероятность реактивации ЦМВ после ТГСК (р=0,189), однако применение трансплантата от ЦМВ-се-ронегативного донора значительно увеличивает вероятность развития и тяжесть течения ЦМВ-пневмонии, которая является тяжелым жизне-угрожагогцим осложнением с частотой летального исхода 69% у пациентов после аллогенной ТГСК.

3. Наличие у пациента клинически значимой острой РТПХ (2—4 ст.) является одним из ключевых факторов риска развития любых вирусных инфекций, в том числе ЦМВ (р=0,045), ЭБВ (р=0,003), АДВ (р=0,014), ННУ6 (р=0,017). В связи с тем, что подавляющем большинстве случаев показанием для назначения длительного курса кортикостероидов у пациентов после ТГСК является тяжелая РТПХ, вероятность реактивации ЦМВ при терапии глюкокортикоидами длительностью более 1 месяца (0,64±0,068) не отличается от вероятности реактивации ЦМВ при острой РТПХ И-ГУ степени (0,60±0,061) (р=0,55) и является достоверно более высокой, чем при терапии глюкокортикоидами длительностью менее 1 месяца (0,48±0,049) (р=0,021). Хроническая РТПХ также является значимым фактором риска развития первой реактивации ЦМВ, а также развития тяжелого ЦМВ-заболевания (в частности ЦМВ-пневмонии) в первую очередь у пациентов после ТГСК от гаплоидентично-го донора.

4. Профилактическое назначение ганцикловира во время кондиционирования перед ТГСК от ЦМВ-серонегативного донора, является неэффективным, так как не уменьшает вероятность реактивации ЦМВ по сравнению с ТГСК от ЦМВ-серопозитивного донора (р=0,97).

5. Уровень ЭБВ виремии может не коррелировать с вероятностью развития ЭБВ-ПТЛЗ, что диктует необходимость внимательного клинического и инструментального мониторинга за пациентом. Рефрактер-ность к ритуксимабу при ЭБВ-ПТЛЗ (62,5%) является основанием для проведения полихимиотерапии.

6. Применение дополнительной В-клеточной деплеции гаплоидентично-го трансплантата перед ТГСК (с использованием иммуномагнитного сепаратора и/или ритуксимаба) является хорошим методом снижения вероятности развития ЭБВ инфекции, в том числе ЭБВ-ПТЛЗ, после трансплантации.

7. На БСВ не влияет наличие у пациентов ЦМВ и ЭБВ-виремии при условии использовании серийного мониторинга и упреждающей терапии. БСВ зависит от частоты обнаружения АДВ в нескольких различных исследуемых средах или в одной среде при серии повторных вирусологических исследований и является прогностически неблагоприятным фактором, что является аргументом в пользу тщательного анализа каждой конкретной клинической ситуации. Наличие у пациента лабора-

торных данных о HHV6 не влияет на прогноз у пациентов после ТГСК (р=0,55). Проведение рутинного мониторинга в виде качественного ПЦР-исследования данной инфекции не показано.

8. ВК-вирус не является значимым фактором риска развития геморрагического цистита без комбинации с другими провокационными факторами, такими как миелоаблативный режим кондиционирования, применение циклофосфамида, а также другими вирусными инфекциями (АДВ, ЦМВ), частота развития геморрагического цистита при которых является статистически значимой (р=0,049 и р=0,047 соответственно). Ранний срок после ТГСК также является фактором риска развития геморрагического цистита (более 50% всех случаев ГЦ — в первый месяц после ТГСК). Тяжесть острой РТПХ не является значимым фактором риска развития геморрагического цистита после трансплантации (р=0,59). Достоверным и прогностически значимым неблагоприятным фактором, влияющим на показатели выживаемости пациентов, является геморрагический цистит (р=0,0001), где одним из факторов, компрометирующим показатели выживаемости является тяжесть острой РТПХ.

9. Целый ряд респираторных инфекций (в том числе риновирус, вирус па-рагиппа, коронавирус, RSV), а также HSV, VZV и норавирус могут являться причиной тяжелых инфекционных осложнений у пациентов после ТГСК. Среди различных видов ТГСК, пациенты после гаплои-дентичной трансплантации являются наиболее угрожаемой группой пациентов в контексте развития инфекционных вирусных осложнений, а актуальность проблемы при проведении родственной ТГСК сводится к единичным инфекционным эпизодам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор донора ТГСК должен проводиться с учетом его серологического ЦМВ статуса. При наличии нескольких доноров с одинаковой степенью НЬА-совместимости с пациентом, приоритетным выбор является донор с ЦМВ-позитивным серологическим статусом.

2. Наличие у пациента донора с ЦМВ-негативным серологическим статусом не является показанием к проведению профилактического курса ганцикловира перед трансплантацией.

индивидуально с учетом имеющихся факторов риска и состояния пациента. В исключительных случаях после ТГСК от родственного донора при наличии клинически значимых предрасполагающих факторов (таких как, применение алемтузумаба для терапии тяжелой РТПХ, наличие ЦМВ-заболевания в анамнезе и т.д.) терапия ганцикловиром может быть начата сразу после обнаружения ЦМВ, независимо от количества копий ДНК вируса в крови.

4. Наиболее тщательный лабораторный контроль ПЦР-ЦМВ необходим в первый месяц после ТГСК. Наличие у пациента тех или иных факторов риска реактивации ЦМВ (тяжелая РТПХ, длительная терапия кор-тикостероидами, гаплоидентичная ТГСК и т.д.) является показанием для продолжения лабораторного мониторинга в течение более длительного срока, пока этого требует клиническая ситуация.

5. У пациентов с гемобластозами, которым проводится ТГСК от гапло-идентичного донора, в качестве профилактики ЭБВ инфекции рекомендуется В-клеточная деплеция трансплантата, которая является дополнением к проводимой Т-клеточной деплеции. Данная опция может быть выполнена с помощью СШ9+-деплеции во время проведения Т-клеточной деплеции на иммуномагнитном сепараторе. При отсутствии технических возможностей проведения СО 19+- деплеции, необходимой опцией является использование ритуксимаба в виде инфузии реципиенту в дозе 375 мг/м2 на день -1 перед ТГСК. У больных с незлокачественными заболеваниями Т- и В- клеточная деплеция может быть проведена с помощью С034+-селекции иммуномагнитным методом.

6. Активный лабораторный контроль ПЦР-ЭБВ необходим в первые два месяца после ТГСК, особенно у пациентов после неродственной ТГСК. В остальных случаях контроль за ситуацией рекомендуется проводить более длительный период при наличии предрасполагающих факторов (например, отсутствие Т-клеточной реконституции у пациента, тяжелая РТПХ и т.д.), то есть до тех пор, пока существует высокая вероятность реактивации инфекции, обусловленная клиническим и иммунологическим статусом пациента.

7. Вопрос о начале упреждающе терапии ЭБВ решается индивидуально с учетом имеющихся факторов риска и клинического состояния пациента. Проведение Т-клеточной деплеции трансплантата, использование интенсивной иммуносупрессивой терапии, применение антитимоци-тарного глобулина или алентузумаба и аплазия кроветворения может быть основанием для начала терапии ритуксимабом уже при выявлении >1000 копий ДНК-ЭБВ/мл крови. У пациентов после родственной ТГСК от НЬА-идентичного донора низкий титр ДНК-ЭБВ при отсутствии вышеперечисленных факторов риска является поводом начала упреждающей терапии только при удвоении количества копий при еже-

недельном мониторинге. В связи с тем, что уровень ЭБВ-виремии может не коррелировать с клиникой ЭБВ-ПТЛЗ, при наличии факторов риска у пациента необходимо проведение четкого клинического мониторинга для оценки состояния пациента и раннего выявления клинических признаков лимфопролиферативнош синдрома.

8. Минимальный курс упреждающей терапии ритуксимабом при ЭБВ-виремии состоит из 4 введений препарата с интервалом в 7 дней в дозе 375 мг/м2. Длительность минимального курса терапии не укорачивается, даже в случае получения лабораторных данных о негативизации ДНК-ЭБВ после первого или второго введения ритуксимаба.

9. При рефрактерности к ритуксимабу или значительной массе опухоли обусловленной ЭБВ-ПТЛЗ необходимо принятие решения о своевременном начале полихимиотерапии.

10. Для лабораторного выявления признаков аденовирусной инфекции рекомендуется проведение количественной ПЦР. Так как качественная ПЦР диагностика не является достаточно объективной, она может использоваться для контроля АДВ только при адекватной и осторожной оценке ситуации у пациента с учетом его клинических проблем и факторов риска.

11. Наличие у пациента признаков геморрагического цистита должно быть поводом для вирусологического обследования на наличие ВК-вируса, ЦМВ, АДВ с целью адекватного проведения терапии с учетом полученных лабораторных данных.

12. Качественная ПЦР диагностика не может быть использована для контроля ННУ6 в связи с невозможностью корректной интерпретации полученных результатов. Обнаружение ННУ6 в крови с помощью качественной ПЦР не является поводом для начала специфической виру-состатической терапии.

13. Учитывая отсутствие специфической медикаментозной профилактики возможных осложнений, вызываемых вышеперечисленными вирусными патогенами, единственной осуществимой профилактической мерой является изоляция иммунонекомпетентного пациента от контактов с носителями инфекции и соблюдение асептического режима.

Публикации:

1. Maschan АА, Skorobogatova EV, Samotchatova EV, Balashov DN, Yourlova MI, Bogatcheva N1, Pashanov ED, Trakhtman PE, Timakov AM, Rumiant-zev AG. A successful cord blood transplant in a child with second accelerated phase chronic myeloid leukemia following lymphoid blast crisis. Bone Marrow Transplant. 2000, 25(2): 213-215.

2. Шнейдер M. M., Скоробогатова Е. В., Новичкова Г. А., Тимаков А. М., Позднякова О. О., Литвинов Д. В., Хачатрян Л. А., Балашов Д. Н., Щи-пицина И. П., Трахман П. Е., Масчан А. А. Терапия рецидивов острого нелимфобластного лейкоза у детей с применением интенсивной полихимиотерапии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Гематология и трансфузиология. 2001, №4:19—24.

3. Масчан A.A., Кравченко Е.Г, Самочатова Е.В., Скоробогатова Е.В., Па-шанов Е.Д., Трахтман П.Е., Балашов Д.Н., Благонравова О.Л., Донцен-ко А.П., Шипицина И.П., Румянцев А.Г., Результаты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей с анемией Фанкони. Гематология и трансфузиология, 2002; № 6: 3-6.

4. Maschan АА, Skorobogatova EV, Balashov DN, Pashanov ED, Trakhtman PE, Schipitzina IP, Skvortsova YV, Rumiantzev AG. Successful treatment of pure red cell aplasia with a single dose of rituximab in a child after major ABO incompatible peripheral blood allogeneic stem cell transplantation for acquired aplastic anemia. Bone Marrow Transplant. 2002, 30(6): 405-407.

5. Balashov D, Trakhtman P., Pashanov E., Skvortsova Y., Shipitsina I., Dyshle-vaya Z., Skorobogatova E., Maschan A. A single-centre experience in the stem cell transplantation of Fanconi's anaemia patients. Bone Marrow Transplantation. 2004; 33 (Suppl 1): S142.

6. Balashov D, Trakhtman P, Goronkova O, Skvortsova J, Maschan M, Pashanov E, Novichkova G, Maschan A. Candidal meningitis in pediatric patient with acute myeloid leukemia. Acta Bio Medica Ateneo Parmense 2004; 75; Suppl. 2:5154.

7. Maschan AA, Trakhtman PE, Balashov DN, Shipicina IP, Skorobogatova EV, Skvortsova YV, Dyshlevaja ZM, Samochatova EV, Rumiantsev AG. Fludara-bine, low-dose busulfan and antithymocyte globulin as conditioning for Fanconi anemia patients receiving bone marrow transplantation from HLA-com-patible related donors. Bone Marrow Transplant. 2004 Aug;34(4):305-307.

8. Самочатова E.B., Мякова H.В., Литвинов Д.В., Шелихова Л.Н., Балашов Д.Н., Дышлевая З.М., Рубцова Е.В., Тюкалова Н.Р., Масчан A.A., Румянцев А.Г. Применение ритуксимаба (МабТеры) в комбинированном лечении B-клеточных неходжкинских лимфом у детей. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2004, т 3, №4: 54-59.

9. Скворцова Ю.В., БалашовД.Н., Дышлевая З.М., Пашанов Е.Д., Скоро-богатова Е.В., Трахтман П.Е ., Шипицына И.П., Масчан А.А. Реакция «трансплантат против хозяина»: встречаемость, клиническая структура, результаты профилактики и терапии. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2004, т 3, №2: 64-71.

10. Trakhtman Р, Shipicina I, Balashov D, Scvortsova J, Dishlevaja Z, Blagonravova

0, Maschan A. CD34-enriched peripheral stem cells infusion for graft insufficiency treatment in a pediatric patient with severe aplastic anemia after allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 2004; 34(5):465-466.

11. Trakhtman P., Balashov D., Scvortcova U., Dishlevaja Z., Schipicina I., Sco-robogatova E., Maschan A. Early severe pulmonary complication in paediatr-ic patients undergoing autologus stem cell transplantation. Bone Marrow Transplantation. 2004; 33 (Suppl 1): S331.

12. Трахтман П. E., Балашов Д. II., Скворцова Ю. В., Дышлевая 3. М., Пашанов Е. Д., Шипицына И. П., Масчан А.А. Геморрагический циститу детей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (собственные наблюдения, обзор литературы). Гематология и трансфузио-логия. 2004, т. 49, №1: 33-36.

13. Brenner В, Hoffman R, Balashov D, Shutluko E, Culic SD, Nizamoutdinova E. Control of Bleeding Caused by Thrombocytopenia Associated With Hematologic Malignancy: An Audit of the Clinical Use of Recombinant Activated Factor VII. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis, 2005; Vol. 11, №4:401-410.

14. Ликарь Ю.Н., Балашов Д.Н., Скоробогатова E.B., Благонравова О.Л., Дышлевая З.М., Курникова Е.Е., Персианцева М.И., Скворцова Ю.В., Трахтман П.Е., Щипицына И.П., Пашанов Е.Д., Масчан А.А. Факторы, влияющие на реактивацию цитомегаловирусной инфекции у детей после проведения аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2005; 2:62-66.

15. Пашанов Е.Д., Балашов Д.Н., Скоробогатова Е.В. соавт. Характеристика инфекционных заболеваний у детей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2005,- Т.4, №2: 68-81.

16. Skvortsova Y.V., Balashov D.N., Dishlevaya Z.D., Maschan А.А., Shipitsina

1.P., Skorobogatova E.V., Trakhtman P.E. Graft-versus-host disease in children after haematopoietic stem cell transplantation: modified prophylaxis and therapy. Bone Marrow Transplant.2005; 35 (suppl 2): s341-342.

17. Trakhtman P, Balashov D, Schipicina I, Skvortcova Y, Dishlevaja Z, Maschan A. Combination of cyclosporine A, methotrexat and daclizumab for the prophylaxis of acute graft-versus-host disease in pediatric patients with severe aplastic anemia: a singe center experience. Haematologica/The Hematology J. 2005; 90 (Suppl 2): 180.

18. Трахтман П. Е, Балашов Д. Н., Пашанов Е. Д.. Современные подходы к лечению цитомегаловирусной инфекции (клиническая лекция). Проблемы репродукции. 2005; Т.11,№ 4: 47-50.

19. Шипицына И.П., Трахтман П.Е., Балашов Д.Н., Новичкова Г.А., Дыш-левая З.М., Скворцова Ю.В., Курникова Е.Е., Шелихова JI.H., Ско-робогатова Е.В., Масчан М.А., Ворожцова Е.Е., Благонравова O.JI., Масчан А.А. Применение кондиционирования флударабином, анти-тимоцитарньм глобулином и сниженными дозами циклофосфамида в сочетании с интенсифицированной посттрансплантационной имму-носупрессией при проведении аллогенной трансплантации гемопоэти-ческих стволовых клеток у больных с апластической анемией. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2005; № 3-4: 50-54.

20. Скоробогатова Е.В., Балашов Д.Н., Дышлевая З.М., Трахтман П.Е., Шелихова Л.Н., Скворцова Ю.В., Шипицына И.П., Курникова Е.Е., Пашко Ю.В., Благонравова O.JI., Персианцева М.И., Масчан М.А., Литвинов Д.В., Мякова Н.В., Болотов А.А., Масчан А.А., Румянцев А.Г.. Результаты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей. Опыт Федерального научно-клиническош центра детской гематологии, онкологии и иммунологии на базе Российской детской клинической больницы. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2006, т 6, №4, 29-38.

21. Трахтман П.Е., Балашов Д.Н., Щипицына И.Л., Благонравова О.Л., Дышлевая З.М., Скоробогатова Е.В., Курникова Е.Е., Масчан А.А., Румянцев А.Г. Использование пуповинной крови при проведении аллогенной трансплантации гемопоэтических клеток у детей со злокачественными и незлокачественными заболеваниями системы крови. Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2006; 1(1): 80-83.

22. Novichkova GA, Maschan MA, Kravchenko EG, Baidil'dina DD, Bogacheva N.U., Goronkova OV, Zharikova LI, Litvinov DV, SolopovaGG, Suntsova EV, Shneider MM, Khachatrian LA, Skorobogatova EV, Shipitsyna IP, Trak-htman PE, BalashovDN, Maschan AA. Clinico-laboratory variants of the course and results of therapy of hepatitis-associated aplastic anemias in children. Ter Arkh. 2007,79 (7): 57-61.

23. Trakhtman P., Balashov D., Shipicina I., Skvortsova Y., Shelikhova L., Filimon-ov A., Novichkova G., Skorobogatova E., Maschan M., Maschan A. Alkylator-free conditioning regimen for patients with acquired aplastic anemia, transplanted from genetically identical twins. Pediatr Transplant. 2007,11 (5): 572-574.

24. Балашов Д.Н., Скоробогатова E.B., Скворцова Ю.В., Масчан А.А., Трахтман П.Е. Клинические аспекты трансплантации клеток пуповинной крови. Обзор литературы и результаты собственного исследования. Детская онкология. 2008. № 1: 3-13.

25. Балашов Д.Н. Инфекция, обусловленная вирусом Varicella Zoster, у пациентов онкогематологического профиля. Вакцинация/Новости вак-цинопрофилактики. 2008, №3: 21-24.

26. Баранов А.А., Балашов Д.Н., Горелов А.В. и соавт. Предотвращение ветряной оспы средствами специфической профилактики в Беларуси, Казахстане, России и Украине. Педиатрическая фармакология. 2008; том 5, №3: 6-14.

27. Balashov D.N., Trakhtman Р.Е., Skorobogatova E.V., Skvortsova Y.V., Dysh-levajaZ.M., Shipitsina I.P., MaschanA.A., Rumyantsev A.G. Hematopoietic stem cell transplantation in patient with severe combined immunodeficiency (SCID): experiences, possibilité and prospects. Cellular Therapy and Transplantation (CTT). 2009; Vol.2, №5: 48.

28. Скворцова Ю.В., Балашов Д.Н., Дьяконова Ю.Ю, Дышлевая З.М., Курникова Е.Е., Мякова Н.В., Нажимов В.П., Скоробогатова Е.В., Шелихова JI.H., Шипицына И.П., Трахтман П.Е., Масчан А.А. Синдромы эндотети-ального повреждения после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток: описание клинического случая. Онкогематсшогия. 2009, №1:29-38.

29. Балашов Д.Н., Шелихова Л.Н., Демушкина А.А., Трахтман П.Е., Скоробогатова Е.В., Литвинов Д.В., Райкина Е.В., Масчан А.А. Проблема Эп-штейн-Барр вирусной инфекции у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Онкогематология. 2010. №3: 59-64.

30. Балашов Д.Н., Трахтман П.Е., Скоробогатова Е.В., Скворцова Ю.В., Шипицына И.П., Масчан А.А. Факторы риска цитомегаловирусной инфекции у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Онкогематология. 2010. №4: 20-26.

31. Дышлевая З.М., Скоробогатова Е.В., Масчан М.А., Шипицына И.П., Скворцова Ю.В., Трахтман П.Е., Балашов Д.Н., Пашко Ю.В., Курникова Е.Е., Сунцова Е.В., Горонкова О.В., Солопова Г.Г., Байдильдина Д.Д., Калинина И.И., Хачатрян Л.А., Шнейдер М.М., Масчан А.А. Результаты трансплантации гемопоэтических клеток в первой полной ремиссии у детей с острыми миелоидными лейкозами группы промежуточного риска. Терапевтический Архив. 2010, №7: 34-40.

32. Новичкова Г.А., Масчан М.А., Шипицына И.П., Скворцова Ю.В., Пер-сианцева М.И., Лебедева Л.Л., БобрынинаВ.О., Байдильдина Д.Д., Горонкова О.В., СолоповаГ.Г., Хачатрян Л.А., ПетроваУ.Н., СунцоваЕ.В., Калинина И.И., Синицына В.В., Скоробогатова Е.В., Балашов Д.Н., Дышлевая З.М., Шелихова Л.Н., Курникова Е.Е., Трахтман П.Е., Масчан А.А. Предварительные результаты трансплантации костного мозга от H LA-совместимого неродственного донора после иммуноаблатив-ного кондиционирования у детей с приобретенной апластической анемией, не ответивших на комбинированную иммуносупрессивную терапию. Терапевтический Архив. 2010, №7:41-47.

33. Stepensky P, Shapira MY, Balashov D, Trakhtman P, Skorobogatova E, Rheingold L, Brooks R, Revel-Vilk S, Weintraub M, Stein J, Maschan A, Or R, Resnick IB. Bone marrow transplantation for Fanconi anemia vising fludara-bine-based conditioning. Biol Blood Marrow Transplant. 2011, Jan 8. [Epub ahead of print]

Список сокращений

ТГСК — трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

ГСК — гемопоэтические стволовые клетки

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РТПХ — реакция «трансплантат-против-хозяина»

ЦМВ — цитомегаловирус

АДВ — аденовирус

ЭБВ — Эпштейн-Барр вирус

HHV6 — герпес вирус 6 типа

VZV — вирус варицелла зостер

HSV вирус простого герпеса

ВК-вирус — одна из разновидностей полиомавирусов ЭБВ — ПТЛЗ — Эпштейн-Барр ассоциированное посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание Г-КСФ — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор КМ — костный мозг

ПСКК — гемопоэтические стволовые клетки периферической крови

ПК — пуповинная кровь

АТГ — антитимоцитарный глобулин

БАЛ — бронхо-аяьвеолярный лаваж

ВВИГ - внутривенные иммуноглобулины

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

RSV— респираторно-синцитиальный вирус

ТОТ — тотальное облучение тела

ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз

ОМЛ— острый миелобластный лейкоз

АА — апластическая анемия

ИФА — иммуноферментный анализ

БСВ — бессобытийная выживаемость

ОВ — общая выживаемость

ГЦ — геморрагический цистит

БУ — бусульфан

Мельф - мельфалан

Подписано в печать 11.03.2011 Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Четыре Цвета» 117042, Москва, ул. Южнобутовская, 101 ИНН 7727552328 тел.: +7 916 622 80 21, e-mail: palekseev@yahoo.com

Оглавление диссертации Балашов, Дмитрий Николаевич :: 2011 :: Москва

Введение.

Глава 1. Вирусные инфекции после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (Обзор литературы).

Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования.

2.¡.Основные характеристики пациентов и особенности проводимой ТГСК.

2.2. Клинический подход к мониторингу и терапии вирусных инфекций.

2.3.Лабораторный мониторинг. Особенности используемого метода ПЦР диагностики.

2.4.Статистическая обработка данных.

Глава 3. Основные результаты проведенной ТГСК и частота развития вирусных инфекций после проведенной терапии.

3.1.Общие результаты проведенной аллогенной ТГСК.

3.2 Частота развития вирусных инфекции у реципиентов аллогенной

ТГСК.

Глава 4. Цитомегаловирусная инфекция после аллогенной ТГСК.

4.1.Факторы риска и особенности течения цитомегаловирусной инфекции после аллогенной ТГСК.

4.2. Влияние различных факторов риска на вероятность развития и особенности течения цитомегаловирусной инфекции. Оптимизация методов контроля цитомегаловирусной инфекции после ТГСК.

Глава 5. Эпштейн-Барр вирусная инфекция у пациентов после ТГСК.

5.1. Факторы риска и особенности течения Эпштейн-Барр вирусной инфекции и ее осложнений у пациентов после ТГСК.137 '

5.2. Оценка значимости фактров риска развития Эпштейн-Барр вирусной инфекции и оптимизация методов профилактики и лечения Эпштейн-Баррассоциированного посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания.

Глава 6. Аденовирусная инфекция у пациентов после аллогенной ТГСК.

6.1 .Факторы риска и особенности течения аденовирусной инфекции после аллогенной ТГСК.

6.2. Анализ клинической значимости факторов риска аденовирусной инфекции и эффективность используемых методов диагностического контроля.

Глава 7. ВК-вирусная инфекция и геморрагический цистит у пациентов после аллогенной ТГСК.

7.1. ВК-вирусная инфекция и геморрагический цистит у пациментов после аллогенной ТГСК. Другие факторы, способствующие развитию геморрагического цистита в данной когорте пациентов.

7.2. Анализ клинической значимости различных факторов в развитии геморрагического цистита.

Глава 8. Роль вируса герпеса 6 типа у пациентов после аллогенной ТГСК.

8.1.Факторы риска и особенности течения инфекции, вызванной вирусом герпеса 6 типа после ТГСК.

8.2. Клиническая значимость инфекции. Анализ факторов риска и оценка эффективности используемых методов диагностического контроля.

Глава 9. Другие вирусные инфекции у пациентов после аллогенной ТГСК.

9.1. Факторы риска и особенности течения других вирусных инфекций после аллогенной ТГСК.

9.2. Анализ факторов риска и особенности профилактики некоторых вирусных инфекций у пациентов после аллогенной ТГСК.

Введение диссертации по теме "Гематология и переливание крови", Балашов, Дмитрий Николаевич, автореферат

Актуальность

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является одним из эффективных методов терапии целого ряда онкологических, гематологических, иммунологических и наследственных заболеваний [2]. История современной концепции аллогенной ТГСК насчитывает уже более 40 лет. За это время ТГСК перешла из разряда экспериментальных в рутинный метод терапии, используемый в тех случаях, когда другие методы лечения априори являются неэффективными или ассоциированы с неблагоприятным прогнозом у пациентов [4, 57].

Прогноз у пациентов с инфекционными осложнениями после ТГСК значительно ухудшается за счет иммунонекомпетентности пациента, которая, как правило, является индуцированной миело- и иммуноаблативной терапии, проводимой при ТГСК, а также посттрансплантационной иммуносупрессивной терапией [3]. При этом надо иметь ввиду, что риск развития тех или иных инфекционных осложнений и степень значимости их последствий зависит также и от большого количества других факторов, к которым относятся вид ТГСК (родственная, неродственная, гаплоидентичная), тяжесть острой реакции трансплантат против хозяина (РТПХ), степень HLA-совместимости донора и реципиента, длительность и интенсивность иммуносупрессивной терапии, темпы иммунологической реконституции после ТГСК и др. [179, 205].

Из широкого спектра инфекционных проблем особую категорию представляют вирусные инфекции, наиболее актуальными из которых являются цитомегаловирусная (ЦМВ), Эпштейн-Барр вирусная (ЭБВ), аденовирусная (АДВ), полиома (ВК) вирусная и некоторые другие.

Несмотря на проведение большого числа исследований по различным аспектам вирусных инфекций после ТГСК, позволивших достичь значительных успехов в понимании проблемы и преобразовать их в алгоритмы контроля вирусных осложнений, в последние годы ситуация вновь значительно осложнилась, что связано в первую очередь с наращиванием количества выполняемых «альтернативных» трансплантаций [205]. В частности, большое внимание в последние годы было обращено на ТГСК от гаплоидентичного донора и определенные успехи в данной работе уже были достигнуты в первую очередь благодаря появлению новых методов иммуномагнитной селекции. ТГСК от неродственного донора, хотя и стала более доступной и понятной с точки зрения сугубо посттрансплантационных проблем и возможностей контроля основного заболевания, является серьезным предрасполагающим фактором развития различных инфекций. Кроме того, интенсивность режимов полихимиотерапии и иммуноаблативной терапии значительно выросла в последние годы, в том числе за счет новых высокоэффективных препаратов, широкого использования лимфоцитотоксических моноклональных антител. Учитывая существующие тенденции, проблема вирусных осложнений в последние годы значительно возросла, а имеющийся опыт контроля этой группы заболеваний в большинстве случаев, к сожалению, не является исчерпывающим [5].

Нельзя также не обратить внимание на то, что произошли существенные изменения и в методах диагностики вирусных инфекций. Действительно, широкое использование количественной ПЦР в режиме реального времени (геа1-Ите-РСК) позволяет в настоящее время значительно эффективнее контролировать реактивацию некоторых вирусных инфекций на ранних стадиях или в доклиническую фазу. Однако новые диагностические возможности с использованием высокочувствительных методов в ряде случаев стали причиной неадекватной оценки ситуации в связи с отсутствием достаточного опыта и отработанных алгоритмов. Наряду с возрастанием роли и частоты развития вирусных инфекций после ТГСК, не редкой ситуацией является также и переоценка значимости некоторых инфекций в отдельных клинических ситуациях и проведение необоснованной агрессивной вирусостатической терапии.

Цели исследования

Целью данного исследования является научное обоснование факторов риска, а также разработка и внедрение в практику протоколов лечения и профилактики вирусных инфекций у реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток на основе клинико-лабораторного мониторинга с использованием современных диагностических методов.

Задачи исследования

1. Определить частоту, структуру и прогноз вирусных инфекций у больных после различных видов аллогенных трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (родственная, неродственная, гаплоидентичная).

3. Определить связь между острой реакцией трансплантат против хозяина и развитием вирусных инфекций (цитомегаловирусной инфекцией, Эпштейн-Барр вирусной инфекцией, аденовирусной инфекцией, герпетической инфекцией б типа), выяснить значение хронической реакции трансплантат против хозяина для реактивации цитомегаловирусной инфекции, а также определить роль длительности применения глюкокортикоидов, используемых для терапии тяжелой реакции трансплантат против хозяина, в развитии цитомегаловирусной инфекции.

5. Оценить корреляцию между уровнем ЭБВ виремии и вероятностью развития ЭБВ-ассоциированного посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания (ЭБВ-ПТЛЗ), а также определить роль полихимиотерапии в лечении данного осложнения.

6. Оценить эффективность проводимой В-клеточной деплеции, как метода профилактики ЭБВ, у пациентов после ТГСК от гаплоидентичного донора.

Научная новизна

• Было также продемонстрировано, что источник гемопоэтических стволовых клеток не влияет на частоту реактивации вирусных инфекций. Было впервые продемонстрировано, что применение трансплантата от ЦМВ-серонегативного донора при адекватном и правильном применении упреждающей терапии не влияют на частоту и сроки реактивации цитомегаловирусной инфекции, однако это увеличивает вероятность развития у пациента ЦМВ-пневмонии, а профилактическое использование ганцикловира не является эффективным и, следовательно, нецелесообразно.

• Выявлены наиболее эффективные подходы к диагностике вирусных инфекций после трансплантации для правильной и своевременной оценки клинической ситуации, а также определена их значимость для выбора оптимального терапевтического алгоритма. В частности, продемонстрирована высокая эффективность упреждающей терапии, основанной на рутинном скрининге ПЦР в режиме «реального времени» для контроля ЦМВ и ЭБВ инфекций. Выявлена возможность использования качественной ПЦР для адекватной диагностики аденовирусной (АДВ) инфекции. Доказано отсутствие необходимости рутинного скрининга герпес вируса 6 типа после трансплантации.

• В исследовании впервые была продемонстрирована роль геморрагического цистита и доказана его связь с плохим прогнозом у пациентов после ТГСК. Было показано, что геморрагический цистит является полиэтиологическим осложнением, где решающим является комбинированный эффект целого ряда факторов риска, таких как ВК-вирурия, миелоаблативный режим кондиционирования, применение циклофосфамида, а также реактивация ЦМВ и ЭБВ инфекций. Впервые было продемонстрировано, что острая реакция трансплантат против хозяина не является провокационным фактором для развития геморрагического цистита. Была также опровергнута роль ВК-вирусной инфекции, как изолированного фактора риска развития данного осложнения.

Практическое значение

Контроль ЦМВ инфекции основан на использовании метода упреждающей терапии, где большое внимание уделяется раннему выявлению виремии с помощью и

ПЦР в режиме «реального времени». Клинический опыт применения такой тактики позволяет говорить о ее эффективности.

Отсутствие результата от проведения профилактического курса ганцикловира стали поводом для исключения его из протокола противовирусной профилактики перед ТКСК, что вероятнее всего позволит снизить финансовые затраты на терапию реципиентов ТГСК и избежать потенциальной фармакологической токсичности.

Нами были получены данные об эффективном контроле ЭБВ-инфекции у реципиентов гаплоидентичных ГСК посредством дополнительной В-клеточной деплеции с помощью иммуномагнитной селекции или ритуксимаба. Учитывая эффективность такого подхода, мы рекомендуем его для активного использования в клинической практике.

В нашем исследовании была продемонстрирована эффективность альтернативных методов терапии ЭБВ-ПТЛЗ при рефрактерности к ритуксимабу и рекомендовано незамедлительное начало полихимиотерапии, которая является эффективным вариантом продолжения лечения у таких пациентов. Кроме того, в исследовании была показана выполнимость и эффективность проведения клеточной терапии ЭБВ-ПТЛЗ с использованием ЭБВ-специфических донорских лимфоцитов.

Полученные нами результаты дают основание сделать вывод об отсутствии клинической значимости применения качественной ПЦР диагностики для выявления вируса герпеса 6 типа, так как мы не получили данных о прогностическом значении полученных результатов.

Положения, выносимые на защиту

1. В структуре вирусных инфекций у реципиентов аллогенных ТГСК преобладают ЦМВ (51,8%), ЭБВ (26,9%) и АДВ инфекции (28,2%). Клинически значимыми факторами риска развития вирусных для большинства вирусных инфекций являются неродственная и гаплоидентичная трансплантации, острая и хроническая РТПХ, интенсивная иммуносупрессивная терапия во время кондиционирования и в посттрансплантационном периоде.

2. Проявления ЦМВ-инфекции, а также ее тяжесть зависят от таких факторов, как серологический ЦМВ-статус донора и реципиента, интенсивность и длительность иммуноаблативной терапии, развитие острой и хронической РТПХ, контроль контаминации трансфузируемых сред. Виремия и положительная ПЦР являются предвестниками висцеральной ЦМВ-инфекции, в частности ЦМВ-пневмонии.

3. Наиболее высокая вероятность висцеральных ЦМВ-инфекций характерна для пациентов, трансплантированных от ЦМВ-серонегативного донора. Новый подход к контролю ЦМВ инфекции с использованием методов упреждающей терапии, основанной на раннем выявлении виремии с помощью ПЦР в режиме «реального времени» и начале терапии ганцикловиром в доклиническую фазу, позволяет значительно сократить вероятность клинических ЦМВ-инфекций. Благодаря такой тактике прогноз выживаемости у пациентов, реактивировавших ЦМВ после ТГСК, не отличается от прогноза пациентов без признаков реактивации.

4. Проявления ЭБВ-инфекции и вероятность развития ЭБВ-ассоциированного лимфопролиферативного заболевания зависят от степени Т-клеточной аблации, связанной с иммуносупрессивной терапией или Т-клеточной деплецией трансплантата, проводимой при гаплоидентичной ТГСК, а также от проявлений острой РТПХ. Эффективным методом профилактики ЭБВ инфекции при гаплоидентичной ТГСК является дополнительная В-клеточная деплеция трансплантата посредством иммуномагнитной селекции или ритуксимаба.

5. Своевременная диагностика ЭБВ-ПТЛЗ требует проведения рутинного мониторинга вирусной ДНК как минимум 2 мес. после проведенной трансплантации, а в группах высокого риска - дольше, то есть длительность мониторинга определяется индивидуально с учетом клинической ситуации. Проведение упреждающей терапии ритуксимабом является оптимальным методом профилактики ЭБВ-ПТЛЗ. Рефрактерность к ритуксимабу со стороны ЭБВ-ПТЛЗ должно являться поводом для проведения полихимиотероапии и клеточной терапии специфическими лимфоцитами.

7. Использование качественной методики ПЦР для диагностики вируса герпеса 6 типа не является эффективным методом, позволяющим отработать адекватный алгоритм для контроля данного заболевания. Несмотря на то, что существует достоверная связь между вирусом герпеса б типа и острой РТПХ, влияние данной инфекции на прогноз пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток отсутствует.

9. У реципиентов ТГСК могут быть другие вирусные инфекции (риновирус, парагрипп, коронавирус и др.) являются причиной тяжелых жизнеугрожающих инфекций. Частота их развития не является высокой, однако вероятность их развития возможна в течение длительного срока (не менее 12 мес) после ТГСК. Изоляция пациента после ТГСК от контактов с носителями инфекции и соблюдение асептического режима являются одной из наиболее эффективных мер профилактики.

Внедрение в практику

Результаты работы доложены Российском съезде гематологов и трансфузиологов (Москва, 2006), на 1У-У1 Международных симпозиумах «Биологические основы терапии гематологических и онкологических заболеваний» (Москва, 2005, 2007, 2009), на V Совете экспертов Восточно-Европейской группы по вакцинопрофилактике (Москва, 2007), УШ-Х Рабочих совещаниях руководителей детских онкогематологических центров и отделений субъектов Российской Федерации (Москва, 2007, 2008, 2009), на лекционных курсах в рамках образовательных программ для врачей региональных онкогематологических центров (Екатеринбург, 2007; Санкт-Петербург, 2005; Москва, 2009), на I Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), на Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской трансплантологии» (Минск, 2010).

Апробация диссертации

Структура и объем диссертации

Материал изложен в одном томе на страницах машинописного текста, содержит таблицу и проиллюстрирован рисунками. Указатель литературы включаетисточника. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа выполнена в ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России (директор - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Румянцев А.Г.) на базе ГУ Российская детская клиническая больница Минздравсоцразвития России (главный врач - доктор медицинских наук, профессор Ваганов H.H.).

Заключение диссертационного исследования на тему "Факторы риска и контроль вирусных инфекций после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей"

выводы

К Аллогенная ТГСК является фактором риска реактивации-жизнеугрожающих-вирусных .инфекций; однако вероятность реактивации отличается при различных; видах1 ТГСК. Наименьшая1 вероятность развития ЦМВ- и АДВ • инфекции характерна для пациентов после родственной ТГСК (37,5% и 14,5% соответственно). Вероятность развитияЦМВинфекцииодииакововысокадля пациентов после неродственной (58,9%) и гаплоидентичной ТГСК (59,1%). Вероятность АДВ инфекции при ТГСК от гаплоидентичного донора (50%) выше, чем при неродственной ТГСК (31,8%). Вероятность развития ЭБВ-инфекции (10,5%) и ЭБВ-ПТЛЗ (0%) у пациентов после гаплоидентичной^ ТГСК является; минимальной при использовании методов1 дополнительной В-клеточной деплеции трансплантата (СБ 19+деилеции с помощью иммуномагнитной селекции или применение ритуксимаба). Вероятность ЭБВ-инфекции, и ЭБВ-ПТЛЗ при. неродственной ТГСК (36,4% и 7,6%, соответственно) значительно превышает вероятность этих осложнений при родственной ТГСК (17% и 1,9% соответственно).

2. Применение костного мозга или неманипулированных стволовых клеток , в качестве источника ГСК для проведения трансплантации не влияет на вероятность реактивации ЦМВ (р=0,21) и ЭБВ-инфекции (р=0,69). Ранний срок после ТГСК является наиболее угрожаемым периодом реактивации ЦМВ и ЭБВ-инфекции. Наибольшая вероятность развития ЦМВ-инфекции характерна для первого месяца после ТГСК, а ЭБВ-инфекции - для первых двух ,месяцев после, ТГСК. ЦМВ-серологический статус донора не влияет на, вероятность реактивации ЦМВ после ТГСК (р=0,189), однако применение трансплантата от ЦМВ-серонегативного донора значительно увеличивает вероятность.развития и тяжесть , течения ЦМВ-пневмонии, которая является тяжелым жизнеугрожающим осложнением с частотой летального исхода 69% у пациентов после аллогенной ТГСК.

3. Наличие у пациента клинически значимой острой РТПХ (2-4 ст.) является одним из ключевых факторов риска развития любых вирусных инфекций, в том числе ЦМВ (р=0,045), ЭБВ (р=0,003), АДВ (р=0,014), ННУ6 (р=0,017). В связи с тем, что подавляющем большинстве случаев показанием для назначения длительного курса кортикостероидов у пациентов после ТГСК является тяжелая РТПХ, вероятность реактивации ЦМВ при терапии глюкокортикоидами длительностью более 1 месяца (0,64+0,068) не отличается от вероятности реактивации ЦМВ при острой РТПХ П-ГУ степени (0,60+0,061) (р=0,55) и является достоверно более высокой, чем при терапии глюкокортикоидами длительностью менее 1 месяца (0,48+0,049) (р=0,021). Хроническая РТПХ также является значимым фактором риска развития первой реактивации ЦМВ, а также развития тяжелого ЦМВ-заболевания (в частности ЦМВ-пневмонии) в первую очередь у пациентов после ТГСК от гаплоидентичного донора.

5. Уровень ЭБВ виремии может не коррелировать с вероятностью развития ЭБВ-ПТЛЗ, что диктует необходимость внимательного клинического и инструментального мониторинга за пациентом. Рефрактерность к ритуксимабу при ЭБВ-ПТЛЗ (62,5%) является основанием для проведения полихимиотерапии.

6. Применение дополнительной В-клеточной деплеции гаплоидентичного трансплантата перед ТГСК (с использованием иммуномагнитного сепаратора и/или ритуксимаба) является хорошим методом снижения вероятности развития ЭБВ инфекции, в том числе ЭБВ-ПТЛЗ, после трансплантации.

8. ВК-вирус не является значимым фактором риска развития геморрагического цистита без комбинации с другими провокационными факторами, такими как миелоаблативный режим кондиционирования, применение циклофосфамида, а также другими вирусными инфекциями (АДВ, ЦМВ), частота развития геморрагического цистита при которых является статистически значимой (р=0,049 и р=0,047 соответственно). Ранний срок после ТГСК также является фактором риска развития геморрагического цистита (более 50% всех случаев ГЦ - в первый месяц после ТГСК). Тяжесть острой РТПХ не является значимым фактором риска развития геморрагического цистита после трансплантации (р=0,59). Достоверным и прогностически значимым неблагоприятным фактором, влияющим на показатели выживаемости пациентов, является геморрагический цистит (р=0,0001), где одним из факторов, компрометирующим показатели выживаемости является тяжесть острой РТПХ.

9. Целый ряд респираторных инфекций (в том числе риновирус, вирус парагиппа, коронавирус, RSV), а также HSV, VZV и норавирус могут являться причиной тяжелых инфекционных осложнений у пациентов после ТГСК. Среди различных видов ТГСК, пациенты после гаплоидентичной трансплантации являются наиболее угрожаемой группой пациентов в контексте развития инфекционных вирусных осложнений, а актуальность проблемы при проведении родственной ТГСК сводится к единичным инфекционным эпизодам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор донора ТГСК должен проводиться с учетом его серологического ЦМВ статуса. При наличии нескольких доноров с одинаковой степенью HLA-совместимости с пациентом, приоритетным выбор является донор с ЦМВ-позитивным серологическим статусом.

3. При ТГСК от неродственного или гаплоидентичного донора основанием для начала упреждающей терапии является обнаружение ЦМВ в крови, независимо от количества копий ДНК-ЦМВ/мл. При ТГСК от родственного донора решение о начале терапии должно приниматься индивидуально с учетом имеющихся факторов риска и состояния пациента. В исключительных случаях после ТГСК от родственного донора при наличии клинически значимых предрасполагающих факторов (таких как, применение алемтузумаба для терапии тяжелой РТПХ, наличие ЦМВ-заболевания в анамнезе и т.д.) терапия ганцикловиром может быть начата сразу после обнаружения ЦМВ, независимо от количества копий ДНК вируса в крови.

4. Наиболее тщательный лабораторный контроль ПЦР-ЦМВ необходим в первый месяц после ТГСК. Наличие у пациента тех или иных факторов риска реактивации ЦМВ (тяжелая РТПХ, длительная терапия кортикостероидами, гаплоидентичная ТГСК и т.д.) является показанием для продолжения лабораторного мониторинга в течение более длительного срока, пока этого требует клиническая ситуация.

5. У пациентов с гемобластозами, которым проводится ТГСК от гаплоидентичного донора, в качестве профилактики ЭБВ инфекции рекомендуется В-клеточная деплеция трансплантата, которая является дополнением к проводимой Т-клеточной деплеции. Данная опция может быть выполнена с помощью СБ 19+-деплеции во время проведения Т-клеточной деплеции на иммуномагнитном сепараторе. При отсутствии технических возможностей проведения СБ 19+-деплеции, необходимой опцией является использование ритуксимаба в виде инфузии реципиенту в дозе 375 мг/м2 на день -1 перед ТГСК. У больных с незлокачественными заболеваниями Т- и В- клеточная деплеция может быть проведена с помощью СВ34+-селекции иммуномагнитным методом.

7. Вопрос о начале упреждающе терапии ЭБВ решается индивидуально с учетом имеющихся фактров риска и клинического состояния пациента. Проведение Т-клеточной деплеции трансплантата, использование интенсивной иммуносупрессивой терапии, применение антитимоцитарного глобулина или алентузумаба и аплазия кроветворения может быть основанием для начала терапии ритуксимабом уже при выявлении >1000 копий ДНК-ЭБВ/мл крови. У пациентов после родственной ТГСК от НЬА-идентичного донора низкий титр ДНК-ЭБВ при отсутствии вышеперечисленных факторов риска является поводом начала упреждающей терапии только при удвоении количества копий при еженедельном мониторинге. В связи с тем, что уровень ЭБВ-виремии может не коррелировать с клиникой ЭБВ-ПТЛЗ, при наличии факторов риска у пациента необходимо проведение четкого клинического мониторинга для оценки состояния пациента и раннего выявления клинических признаков лимфопролиферативного синдрома.

9. При рефрактерно ста к ритуксимабу или значительной массе опухоли обусловленной ЭБВ-ПТЛЗ необходимо принятие решения о своевременном начале полихимиотерапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Балашов, Дмитрий Николаевич

1. Афанасьев Б.В., Волкова О.Я., Ганапиев А.А. Гематология: руководство для врачей, г.Санкт-Петербург, СпецЛит, 2008, 560 стр.

2. Румянцев А.Г., Масчан А.А. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей, г.Москва, МИА, 2003, 912 стр.

3. Румянцев А. Г., Масчан А. А., Самочатова Е. В. Сопроводительная терапия и контроль инфекций при гематологических и онкологических заболеваниях. г.Москва, Медпрактика-М, 2009, 448 стр.

4. Миненко С.В., Птушкин В.В. Инфекционные осложнения после трансплантации стволовых кроветворных клеток. Инфекции в онкологии (под редакцией Давыдова М.И., Дмитриевой Н.В.), Москва-2009, стр.401-409

5. Akiyama Н, Kurosu Т, Sakashita С. Et al. Adenovirus Is a Key Pathogen in Hemorrhagic Cystitis Associated with Bone Marrow Transplantation. Clinical Infectious Diseases. 2001; 32:1325-1330

6. Anaissie EJ,Kontoyiannis DP, O'Brien S, et al. Infections in patients with chronic lymphocytic leukemia treated with fludarabine. Ann Intern Med. 1998; 129:559-566

7. Andrei, G., Snoeck, R., Vandeputte, M. & De Clercq, E. Activities of various compounds against murine and primate polyomaviruses. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 1997; 41:587-593

8. Arcese W., Aversa F., Bandini G., et al. Clinical use of allogeneic hematopoietic stem cells from sources other than bone marrow. Haematologica. 1998; 83: 159-182.

9. Armstrong D, Cohen J. Infectious Diseases. Philadelphia, PA: Mosby; 1999

10. Atkinson K. Clinical bone marrow and blood stem cell transplantation. UK, Cambridge university press, 1524 pages

11. Aulitzky WE, Tilg H, Niederwieser D, Hackl M, Meister B, Huber C. Ganciclovir and hyperimmunoglobulin for treating cytomegalovirus infection in bone marrow transplant recipients. J Infect Dis. 1988; 158: 488-489

12. Avery R.K., Bolwell B.J., Yen-Lieberman B. Use of leflunomide in an allogeneic bone marrow transplant recipient with refractory cytomegalovirus infection. Bone Marrow Transplantation. 2004; 34: 1071-1075

13. Avivi I, Chakrabarti S, Milligan DW, et al. Incidence and outcome of adenovirus disease in transplant recipients after reduced-intensity conditioning with alemtuzumab. Biol Blood Marrow Transplant 2004; 10:186-194

14. Babcock GJ, Decker LL, Volk M, Thorley-Lawson DA. EBV persistence in memory B cells in vivo. Immunity 1998; 9:395-404

15. Bacigalupo A. Antithymocyte globuline for prevention of graft-versus-host disease. Curr Opin Hematol. 2005; 12:457-462

16. Baldwin A, Kingman H, Darville M, et al. Outcome and clinical course of 100 patients with adenovirus infection following bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplantation. 2000; 26:1333-1338

17. Banz K, Wagenpfeil S, Neiss A et al. The burden of varicella in Germany: potential ' risks and economic impact. Eur J Health Econom. 2004; 5: 546-553

18. Bass EB, Powe NR, Goodman SN, et al. Efficacy of immune globulin in preventing complications of bone marrow transplantation: a meta-analysis. Bone Marrow Transplant. 1993; 12: 273-282

19. Bensinger W., Clift R., Anasetti C. et al. Transplantation of allogeneic peripheral blood stem mobilized by recombinant human granulocyte colony stimulating factor. Stem Cells. 1996; 14: 90-105

20. Bernhoff E, Tylden GD, Kjerpeseth LJ, Gutteberg TJ, Hirsch HH, Rinaldo CH. How Leflunomide inhibits BK virus replication in renal tubular epithelial cells. J Virol. 2009 Dec 2. Epub ahead of print.

21. Boeckh M, Englund J, Li Y, et al. Randomized controlled multicenter trial of aerosolized ribavirin for respiratory syncytial virus upper respiratory tract infection in hematopoietic cell transplant recipients. Clin Infect Dis. 2007;44:245-249

22. Boeckh M, Gooley TA, Myerson D, et al. Cytomegalovirus pp65 antigenemia-guided early treatment with ganciclovir versus ganciclovir at engraftment after allogeneic marrow transplantation: a randomized double-blind study. Blood. 1996; 88: 4063

23. Boeckh M, Leisenring W, Riddell SR, et al. Late cytomegalovirus disease and mortality in recipients of allogeneic hematopoietic stem cell transplants: importance of viral load and T-cell immunity. Blood. 2003; 101: 407-414.

24. Boeckh M, Zaia JA, Jung D, et al. A study of the pharmacokinetics, antiviral activity, and tolerability of oral ganciclovir for CMV prophylaxis in marrow transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 1998; 4:13-19

25. Boeckh M., Nichols W.G, Papanicolaou G., et al. Cytomegalovirus in Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients: Current Status, Known Challenges, and Future Strategies. Biology of Blood and Marrow Transplantation. 2003; 9:543-558

26. Boeckh M., Storer B., Bensinger W., et al. CMV infection and disease after marrow vs. PBSC transplantation: Results from a randomized trial. Blood. 2001; 98: 480a

27. Boeckh MJ, Ljungman P. Cytomegalovirus infection after hemopoietic stem cell transplantation. In Bowden RA, Ljungman P, Paya VP (eds) / Transplant Infections. Lippincott-Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002

28. Bogdanovic G, Ljungman P, Wang F, Dalianis T. Presence of human polyomavirus DNA in the peripheral circulation of bone marrow transplant patients with and without hemorrhagic cystitis. Bone Marrow Transplant. 1996; 17:573-576.

29. Bowden RA, Slichter S J, Sayers M. A comparison of filtered leukocyte-reduced and cytomegalovirus (CMV) seronegative blood products for the prevention of transfusion-associated CMV infection after marrow transplantation. Blood. 1995; 86: 3598

30. Bower M. The management of lymphoma in the immunosuppressed patient. Best PractRes Clin Haematol. 2002; 15:517-532

31. Briassoulis G, Papadopoulos G, Zavras N, Pailopoulos V, Hatzis T, Thanopoulos V. Cardiac troponin I in fulminant adenovirus myocarditis treated with a 24-hour infusion of high-dose intravenous immunoglobulin. Pediatr Cardiol 2000; 21:391— 394

32. Bridges, B., Donegan, S. & Badros, A. Cidofovir bladder instillation for the treatment of BK hemorrhagic cystitis after allogeneic stem cell transplantation. American Journal of Hematology. 2006; 81: 535-537

33. Bruno B, Gooley T, Hackman RC, Davis C, Corey L, Boeckh M. Adenovirus infection in hematopoietic stem cell transplantation: effect of ganciclovir and impact on survival. Biol Blood Marrow Transplant. 2003; 9:341-352

34. Carbone A, Gloghini A, Larocca LM et al. Human immunodeficiency virus-associated Hodgkin's disease derives from post-germinal center Bcells. Blood 1999; 93:2319-2326

35. Carter BA, Karpen SJ, Quiros-Tejeira RE, et al. Intravenous cidofovir therapy for disseminated adenovirus in a pediatric liver transplant recipient. Transplantation. 2002; 74:1050-1052

36. Castagnola E, Cappelli B, Erba D et al. Cytomegalovirus Infection After Bone Marrow Transplantation. Children Human Immunology. 2004; 65: 416-422

37. Castagnola E, Dallorso S, Rebagliati M, et al. Survival after cytomegalovirus pneumonia in two children receiving autologous peripheral blood progenitor cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 1998; 21: 529

38. Cesario S., Zhou X., Manzardo C., et al. Cidofovir for cytomegalovirus reactivation in pediatric patients after hematopoietic stem cell transplantation. J Clin Virol. 2005; 34(12): 1865-1870

39. Chakrabarti S, Mautner V, Osman H, et al. Adenovirus infections following allogeneic stem cell transplantation: incidence and outcome in relation to graft manipulation, immunosuppression, and immune recovery. Blood 2002; 100:16191627

40. Chakrabarti S, Milligan DW, Moss PA, Mautner V. Adenovirus infections in stem cell transplant recipients: recent developments in understanding of pathogenesis, diagnosis and management. Leuk Lymphoma 2004; 5:873-885

41. Chakrabarti S, Milligan DW, Pillay D, et al. Reconstitution of the Epstein-Barr virus-specific cytotoxic T-lymphocyte response following T-cell-depleted myeloablative and nonmyeloablative allogeneic stem cell transplantation. Blood 2003; 102:839842

42. Champlin R. Cytomegalovirus pneumonia in adult autologous blood and marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplantation. 2001; 27: 877-881

43. Chemaly RF, Ghosh S, Bodey GP, et al. Respiratory viral infections in adults with hematologic malignancies and human stem cell transplantation recipients: a retrospective study at a major cancer center. Medicine (Baltimore). 2006; 85:278-287

44. Choquet S, Leblond V, Herbrecht R, et al. Efficacy and safety of rituximab in B-cell posttransplantation lymphoproliferative disorders: results of a prospective multicenter phase 2 study. Blood 2006; 107:3053-3057

45. Claas EC, Schilham MW, de Brouwer CS, et al. Internally controlled real-time PCR monitoring of adenovirus DNA load in serum or plasma of transplant recipients. J Clin Microbiol 2005; 43:1738-1744

46. Cohen J, Gandhi M, Naik P, et al. Increased incidence of EBV-related disease following paediatric stem cell transplantation with reduced-intensity conditioning. Br J Haematol 2005; 129:229-239

47. Cohen J.I. Benign and malignant Epstein-Barr virus-associated B-cell lymphoproliferative diseases. Semin Hematol. 2003; 40:116-23

48. Copelan E.A. Hematopoietic Stem-Cell Transplantation. N Engl J Med 2006;354:1813-26.

49. Comely OA, Ullmann A J, Karthaus M. Opportunistic infections after treatment with monoclonal antibodies Wien Med Wochenschr. 2004 May;154(9-10):209-217

50. Crippa F, et al. Infectious complications after autologous CD34-selected peripheral blood stem cell transplantation. Biology of Blood and Marrow Transplantation. 2002; 8:281-289

51. Duggan JM, Farrehi J, Duderstadt S, Turner NJ, Fekety R. Treatment with ganciclovir of adenovirus pneumonia in a cardiac transplant patient. Am J Med 1997; 103:439-440

52. Echavarria M, Forman M, van Toi MJ, Vossen JM, Charache P, Kroes AC. Prediction of severe disseminated adenovirus infection by serum PCR. Lancet 2001; 358:384-385

53. Einsele H, Hebart H, Kauffmann-Schneider C, et al. Risk factors for treatment failures in patients receiving PCR-based preemptive therapy for CMV infection. Bone Marrow Transplant. 2000; 25: 757-763

54. Einsele, H., E. Roosnek, N. Rufer, C. et al. /Infusion of cytomegalovirus (CMV)-speciflc T cells for the treatment of CMV infection not responding to antiviral chemotherapy. Blood. 2002; 99: 3916-3922

55. Emanuel D, Cunningham I, Jules-Elysee K, et al. Cytomegalovirus pneumonia after bone marrow transplantation successfully treated with the combination of ganciclovir and high-dose intravenous immune globulin. Ann Intern Med.1988; 109: 777-782.

56. Englund JA, Boeckh M, Kuypers J, et al. Brief communication: fatal human metapneumovirus infection in stem-cell transplant recipients. Ann Intern Med. 2006;144:344-349

57. Englund JA, Piedra PA, Whimbey E. Prevention and treatment of respiratory syncytial virus and parainfluenza viruses in immunocompromised patients. Am J Med. 1997; 102:6 l-70.discussion 75-76

58. Epstein JB, Ransier A, Sherlock CH, et al. Acyclovir prophylaxis of oral herpes virus during bone marrow transplantation. Eur J Cancer B Oral Oncol. 1996;32B(3):158-162

59. Faye A, Quartier P, Reguerre Y, et al. Chimaeric anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) in posttransplant B-lymphoproliferative disorder following stem cell transplantation in children. Br J Haematol 2001; 115:112-118

60. Feldman S, Hughes WT, Daniel CB. Varicella in children with cancer: Seventy-seven cases. Pediatrics 1975; 56: 388-397

61. Ferrazzi, E., Peracchi, M., Biasolo, M.A., Faggionato, O., Stefanelli, S. & Palu, G. Antiviral activity of gyrase inhibitors norfloxacin, coumermycin Al and nalidixic acid. Biochemical Pharmacology. 1988; 37: 1885-1886

62. Flomenberg P, Babbitt J, Drobyski WR, et al. Increasing incidence of adenovirus disease in bone marrow transplant recipients. J Infect Dis 1994; 169:775-781

63. Folz RJ, Elkordy MA. Coronavirus Pneumonia Following Autologous Bone Marrow Transplantation for Breast Cancer. Chest. 1999 Mar;l 15(3):901-905.

64. Gardner, S.D., Field, A.M., Coleman, D.V. & Hulme, B. New human papovavirus (B.K.) isolated from urine after renal transplantation. Lancet .1971; 1: 1253-1257

65. Gershon AA, Takahashi M, Seward J. Varicella vaccine In. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, eds. Pennsylvania: W.B. Saunders. 2004: 783-823

66. Goodrich J.M., Bowden R.A., Fisher L., et al. Ganciclovir prophylaxis to prevent cytomegalovirus disease after marrow transplant. Ann Intern Med. 1993; 118: 173

67. Grow WB, Moreb JS, Roque D, et al. Late onset of invasive aspergillus infection in bone marrow transplant patients at a university hospital. Bone Marrow Transplant. 2002; 29:15

68. Guglielmo BJ, Wong-Beringer A, Linker CA. Immune globulin therapy in allogeneic bone marrow transplant: a critical review. Bone Marrow Transplant. 1994; 13: 499510

69. Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients", MMWR 2000;49(RR-10): 1 -128

70. Gustafsson A, Levitsky V, Zou JZ, et al. Epstein-Barr virus (EBV) load in bone marrow transplant recipients at risk to develop posttransplant lymphoproliferative disease: prophylactic infusion of EBV-specific cytotoxic T cells. Blood 2000; 95:807-814.

71. Hale GA, Heslop HE, Krance RA, et al. Adenovirus infection after pediatric bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1999; 23:277—282

72. Hambach L, Stadler M, Dammann E, et al. Increased risk of complicated CMV infection with the use of mycophenolate mofetil in allogeneic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 2002; 29: 903

73. Hamelin ME, Prince GA, Boivin G. Effect of ribavirin and glucocorticoid treatment in a mouse model of human metapneumovirus infection. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:774-777

74. Heemskerk B, Lankester AC, van Vreeswijk T, et al. Immune reconstitution and clearance of human adenovirus viremia in pediatric stem-cell recipients. J Infect Dis 2005;191:520-530

75. Hentrich M, Oruzio D, Jager G, et al. Impact of human herpesvirus-6 after haematopoietic stem cell transplantation. Br J Haematol. 2005;128:66-72

76. Hertz MI, Englund JA, Snover D, Bitterman PB, McGlave PB. Respiratory syncytial virus-induced acute lung injury in adult patients with bone marrow transplants: a clinical approach and review of the literature. Medicine (Baltimore). 1989;68:269-281.

77. Hill G, Chauvenet AR, Lovato J, McLean TW. Recent steroid therapy increases severity of varicella infections in children with acute lymphoblastic leukemia. Pediatrics 2005;116; 525-529

78. Ho M. Epidemiology of cytomegalovirus infections. Rev Infect Dis. 1990; 12 (Suppl. 7): S701-10

79. Hoffman JA, Shah AJ, Ross LA, Kapoor N. Adenoviral infections and a prospective trial of cidofovir in pediatric hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2001; 7:388-394

80. Holmberg LA, Boeckh M, Hooper H, et al. Increased incidence of cytomegalovirus disease after autologous CD34-selected peripheral blood stem cell transplantation. Blood. 1999; 94: 4029-4035

81. Howard DS, Phillips IG, Reece DE, et al. Adenovirus infections in hematopoietic stem cell transplant recipients. Clin Infect Dis. 1999; 29:1494-1501

82. Howden B.P., Michaelides A.,Spelman D.W., et al. Cytomegalovirus viral load monitoring after allogeneic bone marrow transplantation in patients receiving antiviral prophylaxis. Bone Marrow Transplantation.2003; 32: 795-800

83. Ison MG, Hayden FG. Viral infections in immunocompromised patients: what's new with respiratory viruses? Curr Opin Infect Dis 2002; 15:355-367

84. Ison MG. Respiratory viral infections in transplant recipients. Curr Opin Organ Transplant 2005; 10:312-319

85. Jacobsen N, Schafer U, Ostendorf P, Kubaneck B, Wolf H. Intravenous hyperimmune globulin prophylaxis against cytomegalovirus interstitial pneumonitis after allogenic bone marrow transplantation. Tokai J Exp Clin Med. 1985; 10: 193195

86. Juvonen E, Aalto S, Tarkkanen J, et al. Retrospective evaluation of serum Epstein Barr virus DNA levels in 406 allogeneic stem cell transplant patients. Haematologica 2007; 92:819-825

87. Kanda Y, et al . Long-term low-dose acyclovir against varicella-zoster virus reactivation after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2001; 28: 689-692

88. Kaneko H, Fujiwara T, Mori S, Shigeta S. Evaluation of antiviral agents for adenovirus using the MTT method in vitro. Nippon Ganka Gakkai Zasshi 2000; 104:786-791

89. Keating MJ, Flinn I, Jain V, e t al. Therapeutic role of alemtuzumab (Campath-IH) in patients who have failed fludarabine: results of a large international study. Blood; 2002; 99: 3554-3561

90. Khanna N, Widmer AF, Decker M, et al. Respiratory syncytial virus infection in patients with hematological diseases: singlecenter study and review of the literature. Clin Infect Dis. 2008;46:402-412

91. Khanna R, Burrows SR. Role of cytotoxic T-lymphocytes in Epstein-Barr virus-associated diseases. Annu Rev Microbiol 2000; 54: 19-48

92. Konoplev S, Champlin RE, Giralt S, et al. Cytomegalovirus pneumonia in adult autologous blood and,marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplant. 2001;27;877

93. Kuehnle I, Huls MH, Liu Z, et al. CD20 monoclonal antibody (rituximab) for therapy of Epstein-Barr virus lymphoma after hemopoietic stem-cell transplantation. Blood 2000; 95:1502-1505

94. La Rosa AM, Champlin RE, Mirza N, et al. Adenovirus infections in adult recipients of blood and marrow transplants. Clin Infect Dis 2001; 32:871-876

95. Lankester AC, Heemskerk B, Claas EC, et al. Effect of ribavirin on the plasma viral DNA load in patients with disseminating adenovirus infection. Clin Infect Dis 2004; 38:1521-1525

96. Legrand F, Berrebi D, Houhou N, et al. Early diagnosis of adenovirus infection and treatment with cidofovir after bone marrow transplantation in children. Bone Marrow Transplant 2001; 27:621-626

97. Lekakis LJ, Macrinici V, Baraboutis IG, Mitchell B, Howard DS. BK virus nephropathy after allogeneic stem cell transplantation: a case report and literature review. Am J Hematol. 2009 Apr;84(4):243-246

98. Leung AY, Chow HC, Kwok JS, et al. Safety of vaccinating sibling donors with live-attenuated varicella zoster vaccine before hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant.2007;39(l l):661-665

99. Lewin SR, Heller G, Zhang L, et al. Direct evidence for new T-cell generation by patients after either T-cell-depleted or unmodified allogeneichematopoietic stem cell transplantations. Blood. 2002;100:2235-2242

100. Lion T, Baumgartinger R, Watzinger F, et al. Molecular monitoring of adenovirus in peripheral blood after allogeneic bone marrow transplantation permits early diagnosis of disseminated disease. Blood 2003; 102:1114-1120

101. Ljungman P et al. Long-term acyclovir prophylaxis in bone marrow transplant recipients and lymphocyte proliferation responses to herpes virus antigens in vitro. Bone Marrow Transplant 1986; 1: 185-192

102. Ljungman P, Aschan J, Lewensohn-Fuchs I, et al. Results of different strategies for reducing cytomegalovirus-associated mortality in allogeneic stem cell transplant recipients. Transplantation. 1998; 66: 1330-1334

103. Ljungman P, Engelhard D, Link H, et al. Treatment of interstitial pneumonitis due to cytomegalovirus with ganciclovir and intravenous immune globulin: experience of European Bone Marrow Transplant Group. Clin Infect Dis. 1992; 14: 831-835

104. Ljungman P, Griffiths P, Paya C. Definitions of CMV infection and disease in transplant recipients. Clin Infect Dis. 2002; 34: 1094

105. Ljungman P. Prophylaxis against herpesvirus infections in transplant recipients. Drugs 2001; 61:187-196

106. Locksley RM, et al. Infection with varicella-zoster virus after marrow transplantation J Infect Dis. 1985; 152:1172-1181

107. Mackall CL, Fleisher TA, Brown MR, et al. Distinctions between CD8+ and CD4+ T-cell regenerative pathways result in prolonged T-cell subset imbalance after intensive chemotherapy. Blood. 1997;89:3700-3707

108. Markasz L, Stuber G, Flaberg E, Jernberg AG, Eksborg S, Olah E et al. Cytotoxic drug sensitivity of Epstein-Barr virus transformed lymphoblastoid B-cells. BMC Cancer 2006; 6:265

109. Martin MA, Bock MJ, Pfaller MA, Wenzel RP. Respiratory syncytial virus infections in adult bone marrow transplant recipients. Lancet. 1988;1:1396-1397

110. Mattiuzzi GN,et al. Development of Varicella-Zoster virus infection in patients with chronic myelogenous leukemia treated with imatinib mesylate. Clin Cancer Res. 2003; 9:976-980

111. McKhann CF. Primary malignancy in patients undergoing immunosupression for renal transplantation. Transplantation 1969;8:209 -212

112. Meerbach A, Wutzler P, Hafer R, et al. Monitoring of Epstein-Barr virus load after hematopoietic stem cell transplantation for early intervention in posttransplant lymphoproliferative disease. J Med Virol 2008; 80:441-454

113. Meijer E, Dekker AW, Lokhorst HM, et al. Low incidence of infectious complications after nonmyeloablative compared with myeloablative allogeneic stem cell transplantation. Transpl Infect Dis 2004; 6:171-178

114. Meijer E, Dekker AW, Weersink AJ, et al. Prevention and treatment of Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disorders in recipients of bone marrow and solid organ transplants. Br J Haematol 2002; 119:596-607

115. Mentel R,Wegner U. Evaluation of the efficacy of 2,3-dideoxycytidine against adenovirus infection in a mouse pneumonia model. Antiviral Res 2000; 47:79-87

116. Meyers J, McGuffin R., Neiman P., Singer J., Tomas E. Toxicity and efficacy of human leukocyte interferon for treatment of cytomegalovirus pneumonia after marrow transplantation. J Infect Dis. 1980; 141: 555-562

117. Meyers JD, Flournoy N, Thomas ED. Risk factors for cytomegalovirus infection after human marrow transplantation. J Infect Dis. 1986; 153: 478

118. Meyers JD, Flournoy N, Thomas ED. Infection with herpes simplex virus and cell-mediated immunity after marrow transplant. J Infect Dis 1980; 142: 338-346

119. Meyers JD, Ljungman P, Fisher LD. Cytomegalovirus excretion as a predictor of cytomegalovirus disease after marrow transplantation: importance of cytomegalovirus viremia. J Infect Dis. 1990; 162:373

120. Michael G. Adenovirus Infections in Transplant Recipients. Clinical Infectious Diseases 2006; 43:331-339

121. Michelson S. Interaction of human CMV with monocytes/macrophages: a love-hate relationship. Pathol Biol Paris 1997; 45:146-158

122. Milpied N, Vasseur B, Parquet N, et al. Humanized anti-CD20 monoclonal antibody (Rituximab) in post transplant B-lymphoproliferative disorder: a retrospective analysis on 32 patients. Ann Oncol 2000; 11 (Suppl 1): 113-116

123. Moretti, S., P. Zikos, M. T. Van Lint, et al. Foscarnet vs ganciclovir for cytomegalovirus (CMV) antigenemia after allogeneic hemopoietic stem cell transplantation (HSCT): a randomised study. Bone Marrow Transplant. 1998; 22:175-180

124. Morfin F, Dupuis-Girod S, Mundweiler S, et al. In vitro susceptibility of adenovirus to antiviral drugs is species-dependent. Antivir Ther 2005; 10:225-229

125. Muller WJ, Levin MJ, Shin YK, et al. Clinical and in vitro evaluation of cidofovir for treatment of adenovirus infection in pediatric hematopoietic stem cell transplant recipients. Clin Infect Dis 2005; 41:1812-1816

126. Murray RJ, Kurilla MG, Brooks JM, Thomas WA, Rowe M, Kieff E, et al. Identification of target antigens for the human cytotoxic T-cell response to Epstein

127. Barr virus (EBV):implications for the immune control of EBV-positive malignancies. J Exp Med 1992; 176:157-168

128. Naesens L, Lenaerts L, Andrei G, et al. Antiadenovirus activities of several classes of nucleoside and nucleotide analogues. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:1010-1016

129. Nguyen Q, Champlin R, Giralt S, et al. Late cytomegalovirus pneumonia in adult allogeneic blood and marrow transplant recipients. Clin Infect Dis. 1999; 28:618

130. O'Reilly RJ, Small TN, Papadopoulos E, et al. Biology and adoptive cell therapy of Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disorders in recipients of marrow allografts. Immunol Rev 1997; 157:195-216

131. Ocheni S, Kroeger N, Zabelina T, et al. EBV reactivation and post transplant lymphoproliferative disorders following allogeneic SCT. Bone Marrow Transplant 2008; 43:181-186

132. Ogata M, Kikuchi H, Satou T, et al. Human herpesvirus 6 DNA in plasma after allogeneic stem cell transplantation: incidence and clinical significance. J Infect Dis. 2006;193:68-79

133. Okuno T, Takahashi K, Balachandra K, et al. Seroepidemiology of human herpesvirus 6 infection in normal children and adults. J Clin Microbiol. 1989;27:651653

134. Osarogiagbon RU, Defor TE, Weisdorf MA, et al. CMV antigenemia following bone marrow transplantation: risk factors and outcomes. Biol Blood Marrow Transplant. 2000; 6: 280

135. Peggs KS, Verfuerth S, Mackinnon S. Induction of cytomegalovirus (CMV)-specific T-cell responses using dendritic cells pulsed with CMV antigen: a novel culture system free of live CMV virions. Blood. 2001;97:994-1000

136. Radonic A, Oswald O, Thulke S, et al. Infections with human herpesvirus 6 variant B delay platelet engraftment after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation. Br J Haematol. 2005;131:480-482.

137. Rand KH, Kramer B, Johnson AC. Cancer chemotherapy associated symptomatic stomatitis: role of herpes simplex virus (HSV). Cancer. 1982;50:1262-1265

138. Randolph-Habecker J, Iwata M, Torok-Storb B. Cytomegalovirus mediated myelosuppression. J Clin Virol. 2002; 25 (Suppl 2): S51

139. Reddy V, Hao Y, Lipton J et al. Management of allogeneic bone marrow transplant recipients at risk for cytomegalovirus disease using a surveillance bronchoscopy and prolonged preemptive ganciclovir therapy. J Clin Virol .1999; 13: 149-159

140. Reed EC, Bowden RA, Dandliker PS, Gleaves CA, Meyers JD. Efficacy of cytomegalovirus immunoglobulin in marrow transplant recipients with cytomegalovirus pneumonia. J Infect Dis. 1987; 156: 641-644

141. Reusser P, Fisher LD, Buckner CD, Thomas ED, Meyers JD. Cytomegalovirus infection after autologous bone marrow transplantation: occurrence of cytomegalovirus disease and effect on engraftment. Blood. 1990; 75: 1888

142. Ribaud P, Scieux C, Freymuth F, Morinet F, Gluckman E. Successful treatment of adenovirus disease with intravenous cidofovir in an unrelated stem-cell transplant recipient. Clin Infect Dis 1999; 28:690-691

143. Riddell, S. T., K. S. Watanabe, J. M. Goodrich, et al. Restoration of viral immunity in immunodeficient humans by the adoptive transfer of T cell clones. Science. 1992;257:238-241

144. Roux E, Dumont-Girard F, Starobinski M,et al.Recovery of immunereactivity after T-cell-depleted bone marrow transplantation depends on thymic activity. Blood. 2000; 96:2299-2303

145. Rubin RH. Clinical approach to infection in the compromised host / in Rubin RH, Young LS, (eds): Infection in the Organ Transplant Recipient. New York, NY, Kluwer Academic Press. 2002: 573-679

146. Runde V, Ross S, Trenschel R, et al. Adenoviral infection after allogeneic stem cell transplantation (SCT): report on 130 patients from a single SCT unit involved in a prospective multicenter surveillance study. Bone Marrow Transplant 2001;28:51-57

147. Russel J.A., Broun C., Bowen T, et al. Allogeneic blood cell transplants for hematological malignancy: preliminary comparison of outcomes with bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplantation. 1996; 17:703-708.

148. Ruuskanen O, Meurman O, Akusja'rvi G. Adenoviruses. In: Richman DD, Whitley RJ, Hayden FG, eds. Clinical virology. Washington, DC: ASM Press, 2002: 515-535

149. Sabroe I, McHale J, Tait DR, Lynn WA, Ward KN, Shaunak S. Treatment of adenoviial pneumonitis with intravenous ribavirin and immunoglobulin. Thorax 1995; 50:1219-1220

150. Salzberger B, Bowden RA, Hackman RC, et al. Neutropenia in allogeneic marrow transplant recipients receiving ganciclovir for prevention of cytomegalovirus disease: risk factors and outcome. Blood. 1997; 90: 2502

151. Savona, M.R., Newton, D., Frame, D., et al. Low-dose cidofovir treatment of BK virus-associated hemorrhagic cystitis in recipients of hematopoietic stem cell transplant. Bone Marrow Transplantation. 2007; 39: 783-787

152. Schmidt GM, Horak DA, Niland JC et al. A randomised controlled trial of prophylactic ganciclovir for cytomegalovirus pulmonary infection in recipients of allogeneic bone marrow transplants. New Engl J Med. 1991; 324: 1005-1011

153. Schubert MM, Peterson DE, Flournoy N, et al. Oral and pharyngeal herpes simplex virus infection after allogeneic bone marrow transplantation: analysis of factors associated with infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990; 70:286-293.

154. Seber A, Shu XO, Defor T, et al. Risk factors for severe hemorrhagic cystitis following BMT. Bone Marrow Transplant 1999; 23:35-40

155. Selby PJ, et al. The prophylactic role of intravenous and long-term oral acyclovir after allogeneic bone marrow transplantation. Br J Cancer 1989; 59: 434— 438

156. Sencer SF, Haake RJ, Weisdorf DJ. Hemorrhagic cystitis after bone marrow transplantation. Risk factors and complications. Transplantation. 1993 Oct;56(4):875-879.

157. Shields AF, Hackman RC, Fife KH, Corey L, Meyers JD. Adenovirus infections in patients undergoing bone-marrow transplantation. N Engl J Med 1985; 312:529-533

158. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. 2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings. AmJ Infect Control. 2007;35: S65-S164

159. Silva Lde P, Patah PA, Saliba RM, et al. Hemorrhagic cystitis after allogeneic hematopoietic stem cell transplants is the complex result of BK virus infection, preparative regimen intensity and donor type. Haematologica. 2010 Jul;95(7):1183-1190.

160. Small TN, Keever CA, Weiner-Fedus S, Heller G, O'Reilly RJ, Flomenberg N. B-cell differentiation following autologous, conventional, or T-cell depleted bone marrow transplantation: a recapitulation of normal B-cell ontogeny. Blood. 1990;76:1647-1656.

161. Small TN, Papadopoulos EB, Boulad F., et al. Comparison of immune reconstitution after unrelated and related T-celldepleted bone marrow transplantation: effect of patient age and donor leukocyte infusions. Blood. 1999;93:467

162. Snyder MJ, Stenzel TT, Buckley PJ, et al. Posttransplant lymphoproliferative disorder following nonmyeloablative allogeneic stem cell transplantation. Am J Surg Pathol 2004; 28:794-800

163. Soderberg-Naucler C, Fish KN, Nelson JA. Reactivation of latent human cytomegalovirus by allogeneic stimulation of blood cells from healthy donors. Cell. 1997;91:119-126.

164. Sokos D., Berger M., Lazarus H. Intravenous immunoglobulin: appropriate indications and uses in hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2002; 8:117-130

165. Steer CB, et al. Varicella-zoster infection after allogeneic bone marrow transplantation: incidence, risk factors and prevention with low-dose aciclovir and ganciclovir. Bone Marrow Transplantation.2000: 25, 657-664

166. Stocchi R,Ward K.N.,Fanin R., Baccarani M., Apperley J.F. Management of human cytomegalovirus infection and disease after allogeneic bone marrow transplantation. Haematologica. 1998; 84:71-79

167. Storek J, Wells D, Dawson MA, Storer B, Maloney DG. Factors influencing B lymphopoiesis after allogeneic hematopoietic cell transplantation. Blood. 2001;98:489-491

168. Storek J. Immunological reconstitution after hematopoietic cell transplantation—its relation to the contents of the graft. Expert Opin Biol Ther (Informa). 2008;8:583-597.

169. Takatsuka H, Wakae T, Mori A, Okada M, Fujimori Y, Takemoto Y, Okamoto T, Kanamaru A, Kakishita E: Endothelial damage caused by cytomegalovirus and human herpesvirus-6. Bone Marrow Transplant 2003; 31:475

170. Takenaka R., Gongo H., Tanimoto K., et al. Increased incidence of cytomegalovirus (CMV) infections and CMV-associated disease after allogeneic bone marrow transplantation from unrelated donors. Bone Marrow Transplantation. 1997; 19: 241-248

171. Talbot HK, Crowe JE Jr, Edwards KM, et al. Coronavirus infection and hospitalizations for acute respiratory illness in young children. J Med Virol. 2009 May;81(5):853-856.

172. Taylor-Wiedeman J, Sissons JG, Borysiewicz LK, Sinclair JH. Monocytes are a major site of persistence of human cytomegalovirus in peripheral blood mononuclear cells. J Gen Virol. 1991; 72:2059-64

173. Thomson KJ, et al. The effect of low-dose aciclovir on reactivation of varicella zoster virus after allogeneic haemopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplantation. 2005; 35, 1065-1069

174. Thorley-Lawson DA, Gross A. Persistence of the Epstein-Barr virus and the origins of associated lymphomas. N Engl J Med 2004; 350:1328-1337

175. Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, et al. Guidelines for Preventing Infectious Complications among Hematopoietic Cell Transplantation Recipients: Global Perspective. Biol Blood Marrow Transplant, 2009, 15: 1143-1238

176. Trenschel R, Ross S, Husing J, et al. Reduced risk of persisting cytomegalovirus pp65 antigenemia and cytomegalovirus interstitial pneumonia following allogeneic PBSCT. Bone Marrow Transplant. 2000; 125:665-672

177. Venard V, Garret A, Corsaro D, Bordigoni P, Le Faou A. Genotyping of adenoviruses isolated in an outbreak in a bone marrow transplant unit shows that diverse strains are involved. J Hosp Infect 2000; 44:71-74

178. Verdonck LF, de Gast GC, Dekker AW, et al. Treatment of cytomegalovirus pneumonia after bone marrow transplantation with cytomegalovirus immunoglobulin combined with ganciclovir. Bone Marrow Transplant. 1989;4:187-189

179. Via CS, Shanley JD, Shearer GM. Synergistic effect of murine cytomegalovirus on the induction of acute graft-vs-host disease involving MHC class1.differences only. Analysis of in vitro T cell function. J Immunol. 1990; 145:32833289

180. Wagner HJ, Cheng YC, HulsMH, et al. Prompt versus preemptive intervention for EBV lymphoproliferative disease. Blood 2004; 103:3979-3981.

181. Waiden, O., Haertel, C., Doehn, C. & Jocham, C. Intravesikale Cidofovir-Instillationstherapie bei Polyomavirus-assoziierter haemorrhagischer Zystitis nach Knochenmarktransplantation. Der Urologe A, 2007, 46, 435-437

182. Walls T, Hawrami K, Ushiro-Lumb I, Shingadia D, Saha V, Shankar AG. Adenovirus infection after pediatric bone marrow transplantation: is treatment always necessary? Clin Infect Dis 2005; 40:1244-1249

183. Whimbey E, Champlin RE, Englund JA, et al. Combination therapy with aerosolized ribavirin and intravenous immunoglobulin for respiratory syncytial virus disease in adult bone marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplant. 1995;16:393-399

184. Whitley RJ. Varicella-zoster virus. In: Braunwald E, ed. Harrison's Principles of Internal Medicine: McGraw-Hill,2005

185. Winston D.J., Ho W.G., Bartoni K., et al. Ganciclovir prophylaxis of cytomegalovirus infection and disease in allogeneic bone marrow transplant recipients. Results of placebo-controlled, double-blind trial. Ann Intern Med. 1993; 118:179.

186. Woo SB, Sonis ST, Sonis AL. The role of herpes simplex virus in the development of oral mucositis in bone marrow transplant recipients. Cancer. 1990;66:2375-2379

187. Wreghitt TG, Gray JJ, Ward KN, et al. Disseminated adenovirus infection after liver transplantation and its possible treatment with ganciclovir. J Infect 1989; 19:88-89

188. Wyde PR, Chetty SN, Jewell AM, Boivin G, Piedra PA. Comparison of the inhibition of human metapneumovirus and respiratory syncytial virus by ribavirin and immune serum globulin in vitro. Antiviral Res. 2003;60:51-59

189. Xu LP, Zhang HY, Huang XJ., et al. Hemorrhagic cystitis following hematopoietic stem cell transplantation: incidence, risk factors and association with CMV reactivation and graft-versus-host disease. Chin Med J (Engl). 2007;120(19):1666-1671.

190. Zaia JA, Sissons JG, Riddell S, et al. Status of cytomegalovirus prevention and treatment in 2000. Hematology. 2000:339-355

191. Zerr DM, Corey L, Kim HW, et al. Clinical outcomes of human herpesvirus 6 reactivation after hematopoietic stem cell transplantation. Clin Infect Dis. 2005;40:932-940

192. Zerr DM, Meier AS, Selke SS, et al. A population-based study of primary human herpesvirus 6 infection. N Engl J Med. 2005;352:768-776

193. Zikos P, Van Lint MT, Lamparelli T, et al. A randomized trial of high dose polyvalent intravenous immunoglobulin (HDIgG) vs. cytomegalovirus (CMV) hyperimmune IgG in allogeneic hemopoietic stem cell transplants (HSCT). Haematologica. 1998; 83:132-137

194. Ottinger H.D., Beelen D.W., Scheulen B., Schaefer U.W. Grosse-Wilde H. Improved Immune Reconstitution After Allotransplantation of Peripheral Blood Stem Cells Instead of Bone Marrow. Blood,1996; 88 (7): 2775-27791. Сокращения

195. ТГСК трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

196. ГСК гемопоэтические стволовые клетки

197. ПЦР иолимеразная цепная реакция

198. РТПХ — реакция «трансплантат-против-хозяина»1. ЦМВ -цитомегаловирус1. АДВ аденовирус1. ЭБВ Эпштейн-Барр вирус1. HHV6 герпес вирус 6 типа

199. VZV вирус варицелла зостер

200. HSV вирус простого герпеса1. ВК-ВК-вирус

201. ЭБВ ПТЛЗ - Эпштейн-Барр ассоциированное посттрансплантационноелимфопролиферативное заболевание

202. СПИД синдром приобретенного иммунодефицита

203. Г-КСФ гранулоцитарный колониестимулирующий фактор1. КМ — костный мозг

204. ПСКК гемопоэтические стволовые клетки периферической крови1. ПК пуповинная кровь

205. АТГ антитимоцитарный глобулин

206. БАЛ бронхо-альвеолярный лаваж

207. ВВИГ внутривенные иммуноглобулины

208. ЕВМТ— Европейская Группа по трансплантации гемопоэтических стволовых клеток ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

209. CDC Американский Центр по Контролю и Профилактике Заболеваний

210. ASBMT Американское Общество по Трансплантации Гемопоэтических Стволовых

211. RS V — респираторно-синцитиальный вирус

212. ТОТ тотальное облучение тела

213. ОЛЛ острый лимфобластный лейкоз

214. ОМЛ- острый миелобластный лейкоз1. АА апластическая анемия

215. WAS— синлром Вискотта-Олдрича

216. ЮММЛ — ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

217. Х-АЩ\—Х-сцепленная адренолейкодистрофия

218. ОБЛ острый бифенотипический лейкоз

219. ХМЛ хронический миелолейкоз1. АФ анемия Фанкони

220. СГЛГ семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз ОНедЛ - острый недифференцированный лейкоз МДС - миелодиспластический синдром

221. ТКИН тяжелая комбинированная иммунная недостаточность

222. ХГБ хроническая гранулематозная болезнь1. НБ -нейробластома

223. СКА серповидно-клеточная анемия

224. ИФА иммуноферментный анализ

225. БСВ бессобытийная выживаемость1. OB — общая выживаемость1. ГЦ геморрагический цистит

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Факторы риска и контроль вирусных инфекций после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы риска и контроль вирусных инфекций после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей

Оглавление диссертации Балашов, Дмитрий Николаевич :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Гематология и переливание крови", Балашов, Дмитрий Николаевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Факторы риска и контроль вирусных инфекций после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Балашов, Дмитрий Николаевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций