Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Факторы риска и клинико-патогенетические характеристики уролитиаза на Южном Урале

На правах рукописи

ЧИГЛИНЦЕВ Александр Ю л ь с в и ч

ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ УРОЛИТИАЗА НА ЮЖНОМ УРАЛЕ

14 00 40 - урология 14 00 16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2007

003061076

Работа выполнена на кафедре урологии и андрологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава

Научные консультанты

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Тарасов Николай Иванович Цейликман Вадим Эдуардович

Дзеранов Николай Константинович Борисов Владимир Викторович Архипенко Юрий Владимирович

Ведущая организация Российская медицинская академия последипломного образования г Москва

Защита состоится «11» сентября 2007 г в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 056 01 при Федеральном Государственном Учреждении «Научно-Исследовательский Институт Урологии» Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Адрес 105425, г Москва, улица 3-я Парковая-51

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального Государственного Учреждения «Научно-Исследовательский Институт Урологии» Федерального Агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Т С Перепанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний с хроническим течением, приводящим к снижению трудоспособности и инвалидизации [Hesse A et al, 2003]

Превалирующее, на сегодняшний день, представление о полиэтиологич-ности МКБ [Тиктинский О JI и Александров В П , 2000] не дает определенности в этиологии, исключает роль ведущих причин в соблюдении нозологического принципа, не отражает связь между причиной и следствием, что требует новых обобщений в причинности заболевания Выявление взаимозависимости в действующем причинном комплексе может дать возможность определить объем и характер профилактических мероприятий

Пролонгированная способность организма к биосинтетической активности и высокая инцидентность мочевых камней свидетельствуют о том, что требуют уточнения процессы их появления и формирования, обусловливающие их структуру и поведение при разрушении [Фарбирович В Я и др , 2001]

Эпителиальный покров канальцев почки и мочевых путей активно задействованы в патогенезе заболевания и его осложнений Ключевую роль в регуляции метаболизма клеток и колонизационной резистентности слизистых оболочек играют углеводные группы гликопротеинов клеточной мембраны [Ви-дершайн Г Я , 1979] Но при насыщенности углеводными детерминантами гли-кокаликса эпителиоцитов почек и верхних мочевых путей их изучение в условиях МКБ не проводилось

Основным осложнением МКБ является воспалительный процесс в почке [Мудрая И С и Кирпатовский В И , 2003] Ключевую роль в динамике неспецифического ответа организма на локальный воспалительный процесс и действие флогогенного раздражителя играет гиперцитокинемия и генерализованный ответ системы крови [Beal F L et al, 1994] Воспалительный инфильтрат с его флогогенным потенциалом воздействует на гипоталамо-гипофнзарно-надпочечниковую систему, что можно рассматривать как временную эндокринную ось [Волчегорский И А и др , 1997] Эти взаимодействия обусловливают поведение болезни (sickness-bechavior) [Sternberg Е М , 1997] и иммунно-нейро-эндокринные кооперативные интеграции по обеспечению адаптационных возможностей органа и организма [Труфакин В А и др , 2002] В настоящее время особенности ответа организма на повреждающее воздействие исследованы в прогнозировании послеоперационных воспалительных осложнений [Попов А Н , 2001] В патогенезе МКБ, в настоящее время, не очерчены контуры специфичного и неспецифичного звеньев, превалирует рассмотрение уроли-тиаза как органной нозологии, при этом недооцениваются системные эффекты с позиций целостного организма В связи с этим, становится очевидной необходимость уточнения органных и системных звеньев пато1 енеза уролитиаза, что позволяет разработать диагностические методы изучения функционально-структурных звеньев мочевыделительной системы и уровня адаптации организма, для раннего установления нарушеннй и определения тактики лечения

Сложность проблемы в лечении МКБ заключается не только в разработке новых методов, сколько в их результативности [Павлова Л П, 1990] В решении тактических вопросов лечения заболевания определяющими должны являться ключевые закономерности развития патологического процесса Имеющийся в арсенале современной урологии объемный спектр лечебных мероприятий при МКБ провоцирует проблему, изучения этих методов в функциональной реабилитации мочевыводящей системы и взаимодействующих систем организма В этой связи имеется настоятельная необходимость в проведении исследований нозологического аспекта и воздействий хирургического стресса на кли-нико-динамические особенности психологической феноменологии пациентов Цель исследования:

изучением факторов риска, патогенеза и эффективности хирургических вмешательств оптимизировать основные направления профилактических, диагностических и лечебных мероприятий при мочекаменной болезни Задачи исследования:

1 Определить спектр факторов риска развития МКБ на территории Челябинской области и установить их патогенную ранговую градацию

2 Проанализировать онтогенез формирования минерального состава и структуры мочевых камней, выявить распределение основных типов мочевых камней на территории Челябинской области

3 Установить морфофункциональные характеристики углеводных детерминантов в эпителиоцитах нефрона, мочевых путях и уточнить органные патогенетические механизмы развития уролитиаза

4 Детализировать функциональные особенности почек при уролитиазе

5 Определить межсистемные взаимодействия в патогенезе МКБ

6 Оценить эффективность оперативного лечения в функциональной реабилитации мочевыводящей системы и его влияние на динамику адаптационных процессов в организме

7 Исследовать особенности качества жизни пациентов МКБ и его изменение в послеоперационном периоде

Научная новизна исследований

Установлено, что ведущие факторы развития уролитиаза на территории Челябинской области, входящей в регион Южного Урала - это наследственная предрасположенность и организменные метаболические нарушения Все прочие факторы, имеют характер условий, способствующих реализации заболевания

Выявлено, что в специфическом звене патогенеза заболевания, основой механизмов камнеобразования являются нарушения метаболизма в эпителиоцитах канальцев и гетерогенная нуклеация в просвете канальцев Процесс формирования уролитов сопряжен с изменением его структуры, в виде ритмического чередования активной кристаллизации, растворения поверхностей и регенерации, обусловливающих особенности процессов разрушения при различных видах воздействия Обозначение минеральных фаз конкрементов и их процентного содержания в виде условных формул позволяет получить полное представление о качественном и количественном составе камня Установлено

зональное доминирование оксалатов в северной и западной части Челябинской области, превалирование мочекислых и фосфатсодержащих уролитов в ее центральных, восточных и южных районах

Доказана лейкоцитарная инфильтрация интерстиция почки на фоне структурно-функциональной деградации эпителиоцитов канальцев, которая определяет развитие асептического воспалительного процесса Последующее течение воспалительного процесса вызывает нарушения микроциркуляции в почках, а флого-генный потенциал лейкоцитов способствует развитию стресс-реакции, углубляющей органные повреждения с иммуно-нейро-эндокринными взаимодействиями, снижением уровня качества жизни и адаптации организма, развитием реактивной тревожности, что составляет неспецифическое звено патогенеза МКБ

Изучение эффективности оперативного лечения МКБ выявило недостаточную реабилитацию функциональных способностей почек, вследствие характера патогенетических органных расстройств Однако, установлено, что проведение хирургического лечения способствует улучшению качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде При различной тяжести хирургической инвазии в послеоперационном периоде длительно сохраняется увеличение амплитуды сокращений почечной лоханки и мочеточника, свидетельствующее о сохранности адаптационных возможностей в кинетической деятельности мочевых путей

Практическая значимость. Использованные методологические подходы в выявлении факторов риска развития МКБ, позволяют изучать проблему этиологии заболевания в регионах России, планировать контингент лиц, подлежащих профилактическим осмотрам и характер основных направлений профилактических мероприятий

Выявленные специфическое и неспецифическое звено патогенеза МКБ доказывают необходимость ликвидации органной и системной воспалительной реакции комплексными терапевтическими мероприятиями

Установленные закономерности онтогенетического развития мочевых конкрементов позволяют прогнозировать сценарии литогенеза и особенности процессов их разрушения с определением показаний для альтернативного воздействия

Применение патофизиологически обоснованного радионуклидного алгоритма обследования обеспечивают раннее выявление нарушений функциональных возможностей почек, мочевых путей, дают возможность определить лечебную тактику и прогноз хирургического вмешательства Динамика вегетативных и психологических показателей может быть использованы в качестве критерия для прогнозирования эффективности хирургического лечения уролитиаза

Разработанный оригинальный зажим (приоритет № 2006147430 / 22(051818 от 26 12 2006 г) позволяет выполнять уретеролитотомию без выделения мочеточника из окружающих тканей

Основные положения, выносимые на защиту: 1 Уролитиаз в регионе Южного Урала детерминируется наследственной предрасположенностью и организменными метаболическими расстройствами, все прочие воздействия имеют характер условий, способствующих развитию заболевания

2 Специфическое звено патогенеза мочекаменной болезни состоит из нарушений метаболизма и снижения колонизационной резистентности ка-нальцевых эпителиоцитов почки, формирование микролитов в канальцах, лейкоцитарной инфильтрации интерстиция с развитием гиперинтерферо-немии Неспецифическое звено патогенеза уролитаза представляет системную воспалительную реакцию, имеющей в основе иммунно-нейро-эндокринные взаимодействия

3 Рост и формирование мочевых камней происходит в ритмической количественной и качественной закономерности, состоящей из чередования периодов активной кристаллизации и временного ее прекращения, растворения и регенерации поверхностей конкремента одноименной или другой минеральной фазой

4 Спектр патогенетических изменений, складывающийся при развитии мочекаменной болезни, не предоставляет возможности для полной реабилитации функций почек при проведении хирургического лечения всеми видами пособий и ограничивает адекватную адаптацию организма Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в

клиническую практику урологического отделения и детского урологического отделения МУЗ ГКБ № 3, урологического отделения МУЗ ГКБ № 6, урологического и эндоурологического отделений МУЗ ГКБ № 5, в урологической службе городских поликлиник № 5, 7, 10 г Челябинска, используются в преподавании на кафедре урологии и андрологии ГОУ ДПО УГМАДО, на курсе урологии кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО ЧГМА Результаты исследования используются при экспертизе качества работы урологических отделений Челябинской области по системе ОМС

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Первой Уральской научно-практической конференции (Челябинск, 1999), 2-м Съезде Международного союза ассоциаций патологоанатомов (Москва, 1999), VII Международном экологическом симпозиуме (Екатеринбург, 1999), Первой Всероссийской научно-практической конференции по безопасности жизнедеятельности (Челябинск, 2000), Третьей Уральской научно-практической конференции (Челябинск, 2001), IX Международном экологическом симпозиуме (Екатеринбург, 2001), X Международном форуме (Турция, 2001), XI Международном симпозиуме (Испания, 2002), Международной научно-практической конференции (Днепропетровск, 2002), XIV Российской конференции по использованию синхротронного излучения (Новосибирск, 2002), Первой Всероссийской научной конференции с международным участием (Новосибирск, 2002), I Международном симпозиуме (Санкт-Петербург, 2002), 18-м съезде Международной минералогической ассоциации (Эдинбург, Шотландия, 2002), Международном научном симпозиуме (Ханты-Мансийск, 2004), 10-м Международном симпозиуме по экспериментальной минералогии, петрологии и геохимии (Франкфурт-на-Майне, Германия, 2004), на 9 международном симпозиуме (Словакия, 2007), на межкафедральной конференции (г Челябинск, 2007) кафедр урологии и андрологии ГОУ ДПО Уральской (г Челябинск) государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедры урологии ГОУ ВПО Уральской

(г Екатеринбург) государственной медицинской академии, курса урологии кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 работ (5 в рецензируемых журналах), 1 принята к публикации, 3 в европейских изданиях, получены 3 свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ, патент на полезную модель, зарегистрировано 4 рационализаторских предложений

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 227 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 355 источников, из которых 236 работы отечественных авторов и 119 работ иностранных авторов Диссертация иллюстрирована 50 рисунками и 45 таблицами Работа выполнена при финансовой поддержке грантов Российского фонда фундаментальных исследований № 01-05-96416 и № 04-05-96071

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика изученных групп пациентов и проведенного лечения В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 507 пациентов уролитиазом в возрасте от 18 до 76 лет (мужчин — 223, женщин — 284) Больные находились на лечении с 1996 по 2004 гг в урологическом отделении городской клинической больницы № 6 г Челябинска (главный врач - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Шестопапов С С ) в период клинической манифестации заболевания В ходе работы выполнялся ряд сравнительных и контрольных исследований у 144 лиц (мужчин - 86, женщин - 58), составивших контрольную группу, с отсутствием на момент обследования каких-либо заболеваний Верификация уролитиаза осуществлялась на основании клинических, лабораторных, рентгенологических, ультрасонографических данных и МКБ-10 (рубрики N 20 0, N 20 1, N 22*, Q 63 1) У 238 (46,9%) пациентов выявлены камни почек, у 269 (53,1%) - камни мочеточников В клинических проявлениях заболевания превалировал болевой синдром различной степени выраженности - в 53,1%, симптомокомплекс почечной колики - в 36,1%, гематурия - в 10,8% случаях Давность заболевания составила в среднем 6,6 ±1,5 лет, длительность почечной колики была в среднем 6,3±1,6 суток, рецидивное течение МКБ выявлено у 23,2% пациентов Была установлена следующая локализация конкрементов камни почек - у 238 (46,9%), из них камни аномалий-ных почек — у 9 (3,8%), коралловидные камни почек - у 16 (6,7%), камни мочеточников - у 269 (53,1%) больных Основные осложнения уролитиаза различные формы вторичного пиелонефрита — в 318 (62,7%) и дилатация верхних мочевых путей - в 302 (59,6%) наблюдениях Консервативная терапия осуществлена у 175 (34,5), малоинвазивные пособия -у 177 (34,9), открытые операции -у 155 (30,6) больных Спектр оперативных пособий, выполненных у больных МКБ, представлен в таблице 1

Таблица 1

Оперативные пособия, выполненные у больных мочекаменной болезнью

Вид оперативного пособия Количество вмешательств

Малоинвазивные методы

ДУВЛ 183

Контактная уретеролитотрипсия 64

Нефролитоэкстракция 40

Всего 287

Открытые операции

Пиелолитотомия 83

Нефролитотомия 5

Нефрэктомия 12

Уретеролитотомия 85

Всего 185

ДУВЛ проводилась на аппарате «Direx XI Tnptor» (Израиль) Методика пособия была общепринятой [Bnekens A F et al, 1998] Перкутанная нефроли-тоэкстракция и трансуретральная уретеролитотрипсия выполнялись по стандартной технологии [Симонов В Я и Мартов А Г , 1992] При выполнении открытых вмешательств использовали различные виды пиелотомии, в осложненных случаях и при коралловидном уролитиазе применяли известные методики [Яненко Э К с соавт , 2002, Имамвердиев СБе соавт , 2003] В случаях локализации конкремента в мочеточнике, предпочитали выполнять малоинвазив-ную открытую ретроперинеоскопическую уретеролитотомию [Журавлев В Н с соавт, 2005] Уретеролитотомию осуществляли m situ, применяя сконструированный зажим мочеточника (заявка № 2006135464/22 (038600)

Пациенты основной группы были обследованы перед хирургическим вмешательством, в ближайшем послеоперационном периоде (до 20 суток) и в отдаленные сроки после пособия (6 месяцев - 2 года) Повторно были обследованы 92,5% пациентов из общего количества основной группы

Методы исследования В основе оценки факторов риска МКБ была общая характеристика территории и климата Челябинской области Медико-экологическая оценка влияния факторов среды на заболеваемость МКБ населения Челябинской области включала установление срока проживания в Челябинской области, спектра заболеваний у больных, их прямых родственников, профессионального маршрута, сформированного в течение жизни пищевого рациона с детализацией количества употребления мясных, рыбных, мучных продуктов, жидкости Соматометри-ческий анализ для выявления клинического риска развития организменных метаболических нарушений состоял из изучения показателя индекса массы тела и величины окружности талии За 1826 суток изучены 1042 случая манифестации МКБ в виде почечной колики, подтвержденной несколькими общепринятыми диагностическими методами Число эпизодов в каждые сутки соотносили с величиной межсуточной изменчивостью гелиоклиматических факторов, устанавливали коэффициент частоты колики, используя анализ Г Г Автандилова с соавт (1974) По данным областного бюро медицинской статистики (форма № 12) установлена динамика МКБ в регионе Ранжирование факторов риска заболе-

вания проводили статистической обработкой методом факторного анализа в основной группе, являющейся репрезентативной по отношению ко всей популяции [Sapnas KG et al, 2004], и в сравнении с контрольной группой Химические и химико-микроскопические методы исследования В гемограмме в обеих группах изучен лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа, лимфоцитарный индекс [Чиркин А А с соавт , 1994], у 179 больных в мочевом осадке - соотношение лейкоцитов и лимфоцитов [Козловская JI В с соавт , 1975] Экскреция почками щавелевой кислоты изучена в 213 случаях уролитиаза по количественному титрометрическому методу Г А Сиво-риновского (1969)

Иммунологические и иммуноферментные методы исследования Популяционный состав лимфоидных клеток в 327 случаях в основной группе и у 77 лиц в контрольной группе изучали методом иммунофлюорес-центной микроскопии с использованием моноклониальных антител Исследовали фагоцитарную активность нейтрофилов и моноцитов [Фрейдлин И С, 1986], спонтанный и индуцированный НСТ-тест [Маянский АН и др , 1979], Ig классов А, М и G по Дж Манчини с соавт (1964), иммунные комплексы и их размеры по методу В Гашковой с соавт (1978)

Оценку системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников проводили количественным определением уровня кортизола в сыворотке крови у 97 лиц контрольной группы и у 186 больных МКБ методом твердофазового иммуно-ферментного анализа

Спектрофотометрически определены в сыворотке крови интерферон - а и интерферон - у (ИФ) у 91 больного уролитиазом и 76 лиц контрольной группы Tempano чяуная реография

Системная гемодинамика изучалась у 102 лиц обоего пола в группе контроля, ив 1131 исследованиях в лонгитюде основной группе методом тетрапо-лярной грудной реографии по W Kubicek (1970) в модификации Ю Т Пушкаря (1980) Оценивали показатели среднее гемодинамическое артериальное давление (мм рт ст), ударный индекс(мл/м2), сердечный индекс(л мин"'/м2), общее периферическое сосудистое сопротивление(дин с"1 см"5) Оценка адаптаиионных возможностей организма

Для определения адаптационного потенциала использовали данные о миокардиально-гемодинамическом гомеостазе, получаемые с помощью тетра-полярной грудной реографии, которые обработаны созданной компьютерной программой (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007610004) с определением индекса функциональных изменений (ИФИ) Полученные результаты анализировали с учетом градаций ИФИ 0,0 — 2,1 — удовлетворительная адаптация, 2,2 - 3,3 - напряжение механизмов адаптации, 3,3 - 4,3 - неудовлетворительная адаптация, = > 4,3 - срыв адаптации [Варак-син АН с соавт, 2001] Всего произведено 127 исследований в контрольной группе, 1732 - у больных уролитиазом

При анализе вегетативного индекса Керде [Ассман Д , 1966] (1372 исследований в основной и 116 в контрольной группах) учитывали индекс < 0 - пре-

обладание тонуса парасимпатического отдела, > 0 - симпатического, = 0 - равновесие между отделами

Радионуклидные исследования

При статической сцинтиграфии использовали тубулотропный Тс -технемек в дозе 80-100 МБк Сцинтиграфию выполняли на гамма-камере «МВ-9200» (фирма «Гамма», Венгрия) обследованию подвергнуто 396 больных МКБ и 98 лиц контрольной группы

Радионуклидная индикация воспалительных очагов в почках осуществлена исследованием на гамма-камере спустя 1 час после введения в кубитальную вену 86 больным МКБ, у которых проведенное общепринятое клинико-лабораторное обследование не установило наличие пиелонефрита, аутологич-ных лейкоцитов, меченных 99Тс-ГИПАО (гексаметилпропиленаминоксим) в количестве 200 МБк [Лишманов Ю Б и др , 2004]

Непрямая ангиография с динамической нефросцинтиграфией гломеруло-тропным радиофармпрепаратом 994 Тс - пентатех выполнена по стандартной методике [Цыба А Ф , 1987] на гамма-камере с компьютерной обработкой данных (868 исследований) С целью количественного определения функциональной способности канальцевого аппарата почки была разработана компьютерная программа обработки данных динамической нефросцинтиграфии (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006611411) с получением раздельного времени транзита радиофармпрепарата (745 исследований в основной и 104 - в контрольной группах)

Сократительная способность мочевых путей оценена методом динамической уретеросцинтиграфии с обработкой данных компьютерной программой (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006611844) (805 исследований в основной и 93 - в контрольной группах) Использовался тубулотропный 99м Тс - технемаг в дозе от 74-185 МБк Методы психологической диагностики Выявление уровня личностной (ЛТ) и ситуативной тревожности (СТ) проведено у 243 пациентов основной группы с использованием интегративного теста тревожности [Бизюк АП и др, 1997] Обработка данных осуществлена факторным анализом

В оценке качества жизни (КЖ) у 243 больных МКБ применен общий опросник ВОЗКЖ-ЮО [ВОЗ, 1998] Расчет оценки качества жизни проводился по приведенным в опроснике формулам Градация суммарных значений КЖ была следующей < 60, 61-70 баллов - совершенно неполноценная, 71-80 - неполноценная, 81-90 - почти полноценная, 91-100, > 100 - совершенно полноценная Моделирование хронического стресса

Трехкратной 1-часовой иммобилизации были подвергнуты 108 лабораторных крыс обоего пола линий Вистар и НИСАГ (наследственно индуцированная стрессом артериальная гипертензия), массой 180 - 300 г, разделенных на контрольную группу (34) и опытную группу (74) Интервал между сеансами иммобилизации составлял 24 часа Эвтаназию грызунов осуществляли церви-кальной дислокацией через 1 сутки после прекращения иммобилизационного стресса Препараты почек готовили по общепринятой методике [Меркулов Г А ,

1961] Объемное содержание моноцитов/макрофагов, лимфоцитов других исследуемых объектов выполнено с применением планиметрического метода точечного счета [Автандилов ГГ, 1981] Исследование выполнено на кафедре биологической химии ЧГМА (заведующий кафедрой - профессор, доктор биологических наук В Э Цейликман)

Лектиногистохимическое исследование

Для визуализации углеводных детерминант гликопротеинов в 24 биопта-тах почек и 9 фрагментах верхних мочевых путей (24 пациента в основной группе) применен набор лектинов, коньюгированных с пероксидазой хрена [Луцик АД и др , 1987] Группу контроля составили 10 пациентов, оперированных по поводу травматического повреждения почек Биоптаты почек проводились в интактных областях, а морфологически исключены предшествовавшие травме нефропатии Набор лектинов приведен в таблице 2

Таблица 2

Лектины, использованные для изучения паренхимы почки и мочевых путей

Название лектина Обозначение* Углеводная специфичность

Лектин завязей пшеницы WGA М-ацетил-О-глюкозамин (NacDGlc)

Конканавалин А Con А a-D-манноза (Dman)

Лектин сои SBA К-ацетил-О-галактозамин (NacDGal)

Лектин арахиса PNA ß-D-галактоза (Dgal)

Лектин бузины черной SNA N-ацетилнейраминовая кислота (NacNeu)

Лектин бобовника LAL L-фукоза (LFuc)

Примечание * - сокращения наименований 1ектипов и аббревиатура представлены в соответствии с Международной номеклатурой лектинов (1985)

Исследования выполнены на кафедре патологической анатомии ЧГМА (заведующий кафедрой - профессор, доктор медицинских наук Е Л Казачков) Методы иссчедования мочевых камней

Изучено 435 аутохтонных уролитов у 422 больных МКБ основной группы после оперативных вмешательств и самостоятельного их отхождения

Качественный рентгенофазовый анализ осуществлялся по стандартной методике на дифрактометре ДРОН-3 Идентификация минералогических фаз производилась путем сопоставления с эталонами и программного пакета DXRW in 2 0 В поляризационно-оптическом исследовании использовали поляризационный микроскоп POLAM-P-211 и иммерсионные жидкости [Флейшер M , 1987] При выполнении инфракрасной спектроскопии (ИКС), полученные результаты сравнивали с эталонами [Moenke H , 1966] Электронно-зондовый микроанализ проводили по программе RMA-92 [Ю Г Лаврентьев с соавт, 1991] с расчетом концентраций по методу PAP [Armstrong JT, 1985] Сканирующую электронную микроскопию осуществляли на сканирующих электронных микроскопах JSM-35 и LEO 420 В рентгенофлуоресцентном анализе с возбуждением синхротронным излучением (РФА-СИ) использовали накопитель ВЭПП-3 и методику В Б Барышева (1986) Набор, калибровку и запись спектров РФА осуществлялась по программе Oxford WIN-MCA

Исследования выполнены в лабораториях Объединенного института геологии, геофизики и минералогии СО РАН, центра РФА СИ Института ядерной физики СО РАН, Института гидродинамики СО РАН (г Новосибирск)

Статистические методы исследования

Статистический анализ осуществляли с помощью программ «Statistica for Windows» на персональном компьютере «Pentium - 256» [Реброва О Ю , 2003, So-kal RR et al, 1995] Применяли анализ таблиц сопряженности с нахождением отношения максимального правдоподобия (G-критерий), рассчитывали вероятность нулевой гипотезы по 10 ООО выборкам программой StatXact (v 6 1) методом Монте-Карло, вычисляли отклонения Фримана-Тьюки Кластерный анализ проводили методом Уорда в евклидовом пространстве, факторный анализ - методом главных компонент с последующим Уапшах-вращением В корреляционном анализе использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена

Факторы риска развития уролитиаза в Челябинской области Характеристика комплекса факторов Челябинская область находится на границе Европы и Азии, в южной части Уральских гор и занимает площадь 88,5 тыс км2, население составляет 2553,7 тыс человек Большая часть населения проживает в крупных городах и поселках Административно территория разделена на 24 района, где находятся 30 городов, 30 поселков городского типа и 1261 сельский населенный пункт Северная часть области представляет полосу горного рельефа шириной до 120 км Южнее хребты, понижаясь, сливаются с обширным плато, составляющим Южно-Уральское нагорье Климат Челябинской области континентальный со значительными годовыми и суточными колебаниями метеорологических элементов, при этом установлена повторяемость в 81,4% наблюдениях холодных классов погод на территории Южного Урала в течение календарного года В регионе выделено 3 агроклиматических района I - прохладный и влажный район занимает горную часть области, II - теплый и достаточно влажный район вытянут с северо-востока на юго-запад, большая его часть занята лесостепью, III - очень теплый, засушливый район также вытянут с юго-запада на северо-восток и занимает степную часть области В горных районах воды мало минерализованы с хорошо выраженным гидрокарбонатно-кальциевым составом В равнинном восточном и южном регионе области геогидрологические и климатические условия определяют высокую минерализацию поверхностных и почвенно-грунтовых вод Жесткость питьевой воды колеблется от 6,4 до 17,6 ммоль/л Главной закономерностью подземных вод является последовательное увеличение их минерализации в южном и юго-восточном направлении в I районе -8,4±0,5, во II - 11,8±0,7, в III - 12,2±0,9 ммоль/л Изменяется и химический состав с гидрокарбонатного к гидрокарбонатно-сульфатному, с гидрокарбонатно-хлоридного к хлоридному По совокупности климато-гидрологических данных Челябинская область характеризуется как район с условно благоприятными и малоблагоприятными природными условиями

В манифестации МКБ в виде почечной колики по годам наблюдения отмечена относительная стабильность (f от 0,42 до 0,76) В течение года увеличение частоты отмечалось в начале года и летом В течение суток наибольшее количество случаев регистрировалось в конце ночи и ранним утром, в период максимальной экс-

креции оксалатов с мочой На протяжении года амплитуда максимального пика экскреции оксалатов с мочой приходилась на июль, август, с последующим снижением до среднегодового уровня в октябре Это насыщение мочи оксалатом кальция летом обусловливало высокую частоту почечной колики (г = 0,74) Резкое (свыше 5°С) понижение среднесуточной температуры воздуха увеличивало частоту колики (р < 0,001) На следующий день ее частота еще больше возрастала Однако и резкое повышение температуры воздуха (р < 0,001) увеличивало частоту колики Межсуточное повышение относительной влажности воздуха на 20% и более увеличивало частоту ее на 2,05±0,05 случая в сутки Прохождение холодного фронта характеризовалось увеличением показателей скорости клубочковой фильтрации - 134,5 ± 7,0 мл/мин, и статистически достоверно уменьшалось при прохождении теплого фронта - 87,1 ± 7,4 мл/мин Аналогичные показатели отмечены при распространении областей высокого и низкого атмосферного давления 66,3 ± 6,9 мл/мин и 120,6 ± 6,8 мл/мин Во всех синоптических ситуациях в 76,6% наблюдениях у больных МКБ преобладали отрицательные значения вегетативного индекса Керде Положительные значения индекса регистрировались в 21,9% случаях, нулевые - 1,5% Аналогичные данные получены у наблюдавшихся в контрольной группе 73,8%, 25,4%, 0,8% случаев В зимний период отмечен сдвиг индекса в сторону уменьшения отрицательных значений, увеличением положительных и нулевых Летний период характеризовался превалированием отрицательных значений Равнозначное положение по показателям индекса занимают весна и осень Амплитуды максимальных пиков солнечной активности, приходящиеся на летний период, и частота случаев почечной колики изменяются достаточно синхронно (г = 0,64)

На основании вышесказанного можно заключить, что комплекс условий внешней среды является одним из естественных источников умеренного стресса на организм человека Стрессогенный характер воздействия заключается во влиянии на обменные и экскреторные процессы, вегетативную иннервацию почек

Структура заболеваемости уролитиазом взрослого населения в Челябинской области за период с 1994 по 2005 г г отражена в таблице 3

Таблица 3

Структура заболеваемости мочекаменной болезнью в Челябинской области

Года Заболеваемость (на 10 000) Распространенность (на 10 000) Летальность

1994 37 562 0,5

1995 35 529 0,5

1996 33 499 0,4

1997 35 513 0,4

1998 38 568 0,3

1999 42 616 0,4

2000 44 625 0,4

2001 39 555 0,2

2002 39 541 0,3

2003 42 576 0,4

2004 27 447 0,2

2005 26 440 0,2

Как видно из представленных данных, в характере распространенности уролитаза в Челябинской области можно выделить ряд подъемов умеренной

интенсивности, причем увеличение заболеваемости в годы подъемом уравновешивается уменьшением ее в периоды спадов Летальность сохраняется на достаточно стабильном минимальном уровне

Среди взрослого населения области МКБ страдает от 0,33% до 0,44% В спектре всех заболеваний мочеполовой системы уролитиаз составляет от 5,4% до 6,2% случаев, в структуре урологических стационаров - от 11,2% до 12,2% госпитализаций

В изученных группах доминировали жители города основная - 448 (88,4%), контрольная - 135 (93,7%) Мигранты в основной группе составляли 190 (37,5%), в контрольной - 34 (23,6%) человека Предпочтительным аспектом социальной занятости был интеллектуальный труд - у мужчин и женщин 102 (46,4%) и 153 (53,9%), физический труд - соответственно в 94 (42,7%) и 81 (28,5%) наблюдениях В основной группе 100 (71,6%) пациентов, в группе контроля 34 (85,0%) лица имели контакт с технологиями и сырьевыми материалами металлургического производства Длительность контакта у мужчин составила 14,5±1,1, у женщин -14,2±2,2 лет (р > 0,05), с другими условиями 15,5±1,6 и 13,7±1,5 лет

При анализе особенностей питания и количества употребляемой жидкости в группах отмечено минимальное количество статистически достоверных различий В рационе мужчин старшего возраста больных МКБ превалировали углеводсодержащие продукты, мясные продукты в контрольной группе у женщин Пациенты с МКБ и лица в группе контроля употребляли сопоставимое количество жидкости в день Избыточная масса тела и ожирение выявлены у 372 (73,4%) больных МКБ [мужчин - 157 (42,2%), женщин - 215 (57,8%)], у 27 (18,7%) лиц в контрольной группе [мужчин - 12 (44,4%), женщин - 15 (55,6%)] Количество абдоминальной жировой ткани с возрастом увеличивалось как в основной, так и контрольной группах - у 203 (91,0%) мужчин, у 105 (37,0%) женщин, и у 51(59,3%) мужчин и 26 (44,8%) женщин

Среди родственников I степени родства больных наличие МКБ регистрировалось в 161 (31,7%), в контроле - 4 (2,8%) случаях Превалирующим заболеванием в основной группе была артериальная гипертензия (54,4% случая) У женщин основной группы в 103 (36,3%) случаях выявлялись заболевания половой сферы с одноименной стороны обнаружения в последующем конкрементов Из них у 68 (67,9%) отмечен хронический аднексит, у 7 (6,8%) - кисты яичников, у 23 (22,3%) - фибромиома матки Период между диагностированием гинекологического заболевания и появлением уролитов равнялся 9,1±1,0 годам У 21 (35%) женщины в контрольной группе выявлены хронический аднексит - в 16 (76,2%), кисты яичников - в 3 (14,3%), фибромиома матки — в 2 (9,5%) случаях

Статистический анализ в этиологическом изучении мочекаменной болезни в регионе Выполненное изучение факторов риска в группах больных МКБ и здоровых лиц, дало возможность осуществления статистического анализа для поиска количественных связей между отдельными факторами и выделение наиболее важных Статистическое изучение проводилось в три этапа математической обработки На первом этапе рассчитано отношение шансов влияния потенциальных факторов на заболеваемость МКБ (таблица 4)

Таблица 4

Оценка степени влияния потенциальных факторов риска _ на заболевание уролитиазом__

№ Факторы риска Пол Оценка силы фактора Оценка значимости

Отношение шансов Логит G-кри-терий Р

1 ИФИ более 2,72 м 392,867 5,973 70,611 0,00001

ж 318,714 5,764 69,691 0,00001

2 МКБ у родственников м 39,444 3,675 18,627 0,00002

ж 42,534 3,750 20,927 0,00001

3 Ожирение у родственников м 1,092 0,088 0,039 0,84260

ж 0,417 -0,875 3,801 0,05122

4 Заболевания ССС у родственников м 0,189 -1,667 11,453 0,00071

ж 0,100 -2,306 23,960 <0,00001

5 Заболевания ЖКТ у родственников м 0,649 -0,433 0,747 0,38733

ж 0,760 -0,274 0,353 0,79693

6 Сахарный диабет у родственников м 4,157 1,425 3,016 0,08244

ж 1,336 0,290 0,137 0,71122

7 Заболевания щитов железы у родственников м 1,237 0,212 0,041 0,83963

ж 1,073 0,071 0,008 0,93092

8 Мясные продукты >0,8 кг в неделю м 0,796 -0,228 0,243 0,62158

ж 0,811 -0,210 0,224 0,63620

9 Рыбные продукты >0,3 кг в неделю м 1,128 0,124 0,073 0,78754

ж 0,873 -0,136 0,095 0,75845

10 Жидкость >1,5 л в сутки м 0,857 -0,154 0,117 0,73242

ж 1,584 0,460 1,052 0,30501

11 Мучные продукты > 0,7 кг в неделю м 1,442 0,366 0,665 0,41476

ж 0,727 -0,319 0,494 0,48226

12 Срок проживания в регионе м 1,333 0,288 0,389 0,53305

ж 1,259 0,230 0,281 0,59617

13 Производственные вредности м 1,109 0,103 0,051 0,82140

ж 1,935 0,660 1,612 0,20414

14 Повышенное потоотделение м 1,316 0,275 0,367 0,54483

ж 2,090 0,737 2,671 0,10217

15 Избыточная масса тела более 11,5 кг м 1,196 0,179 0,145 0,70383

ж 2,733 1,005 3,954 0,04676

16 Индекс массы тела > 25 м 1,786 0,580 1,523 0,21712

ж 1,904 0,644 2,049 0,15230

17 Наличие АГ м 2,848 1,046 2,858 0,09151

ж 4,065 1,402 8,273 0,00402

18 Наличие забопеваний ЖКТ м 0,578 -0,549 1 007 0,31570

ж 1,080 0,077 0,027 0,87013

19 Наличие заболеваний половых органов м - - - -

ж 0,564 -0,574 1,528 0,21641

Примечание жирным шрифтом выделены статистически значимые различия

Анализ свидетельствовал, что имеется выделение показателя ИФИ у лиц обоего пола Отмечена значительная акцентуация наследственного фактора Наличие родителей с МКБ увеличивает риск заболевания в 39 - 42,5 раза У потомков,

родители которых страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы, риск заболевания повышается в 5 -10 раз (1/0,1=10 - у женщин, 1/1,89 ~ 5 — у мужчин)

Выявление роли сочетанного воздействия факторов проводили в ходе второго этапа анализа - многомерного шкалирования В первую компоненту с максимальными нагрузками вошли показатели массы тела (0,84 и 0,86), свидетельствующие о наличии ожирения (0,41), заболевание АГ (0,64), заболеваемость МКБ родственников больных (0,30) и ИФИ (0,46) Этот набор взаимосвязанных показателей можно трактовать как «метаболический» фактор, который наиболее отчетливо проявляет себя увеличением массы тела, сопровождается артериальной гипертензией и имеет выраженную наследственную обусловленность При этом отсутствовало влияние характера питания нагрузки для величин потребления мясных (-0,08), рыбных продуктов (-0,08) и жидкости (0,02) Усилению проявления выделенного фактора способствуют контакты с вредностями (0,41), а реакцией организма на его наличие является повышение ИФИ

По обобщающим переменным в компоненте «метаболического» фактора (с учетом пола и возраста), был проведен трехфакторный дисперсионный анализ (таблица 5)

Таблица 5

Результаты дисперсионного анализа значений первой компоненты

(метаболический фактор)

Источник изменчивости Сумма квадратов Степени свободы Средний квадрат ^-критерий Р

Главные эффекты

заболевание 14,68 1 14,677 21,403 0,000008

возраст 15,74 4 3,936 5,740 0,000247

пот 14,71 1 14,706 21,445 0,000008

Взаимодействия факторов

заболевание возраст 3,20 4 0,801 1,167 0,327375

заболевание пол 0,61 1 0,607 0,886 0,348056

возраст пол 8,60 4 2,150 3,136 0,016351

заболевание возраст пол 1,30 4 0,324 0,473 0,755469

Ошибка 106,29 155 0,686

Из таблицы 5 видно, что высоко статистически значимыми оказались все три главных эффекта, а также взаимодействие факторов возраста и пола Главные эффекты проявили себя в том, что, во-первых, в группе больных МКБ величина «метаболического» фактора была стабильно более высокой по сравнению с контрольной группой, во-вторых, она существенно изменялась с возрастом и, в-третьих, была выше у женщин

Статистически значимое взаимодействие факторов указывает на то, что возрастные изменения показателя протекают у мужчин и женщин неодинаково В основной и контрольных группах у женщин с возрастом наблюдался почти параллельный рост величины фактора Наиболее отчетливо у них проявились различия в возрастной группе 41 год - 50 лет У больных МКБ мужчин нарушение метаболических показателей наблюдаются приблизительно на 10 лет, чем в контрольной группе

Во вторую компоненту, с наибольшими нагрузками вошли потребление мучных (0,72) и рыбных (0,0.3S) продуктов, срок проживания на Урале (0,57), наличие производственных вредностей (0,33), ИФИ (0,31), что можно рассматривать в качестве обобщенного «срсдового» фактора (таблица 6).

Таблица 6

Результат ы дисперсионного анализа значений нторой компоненты

Источник изменчивости Сумма квадратов Степени Средний свободы | квадрат /"-критерий f

I лавные эффекты

заболевание 13,762 ! 13,762 1&411 и.шшияи

возраст 6,613 4 1,971 0,101557

пол 13,807 I 13,807 16,464 0,000078

Взаимодействия факторов

заболевание возраст 1,028 4 0,482 1 0,575 0,681274

заболевание1 ПОЛ 0.035 1 0,035 0,042 0,83777--!

вшраст'пол 3,640 4 0,910 1,083 0,365798

заболевание возр ас г пол 2,663 4 0.666 0,794 0,530906

Как следует из представленных результатов, имеются статистически значимые различия для эффектов болезни и пола. Эффект заболевания проявлял себя в том, что в группах больных уролитиаяом обоего пола величина «средо-вого» фактора была стабильно выше.

На третьем этапе анализа (предварительный расчет половых различий не обнаружил) было построено дерево классификации по алгоритму CART, где на первое место отчетливо выступила наследственная предрасположенность к МКБ, а на втором и третьем местах оказались признаки, входящие в «метаболический» фактор Значимость признаков представлена на рисунке ).

в; 120

i 100

I

С « с \ tO so

во

1 5 X t 40

О У ш

X т а. 20

ШкЖ

1 2 3 4 5 6 7 в 9 10 "И 1? 13 13 15 16 П ер« л*еммые-п р ед иктор ь i

Переменные предикторы: 1 избыточная масса тела; 2 - индекс массы тела; 3 - артериальная гипертензия; 4 - заболевания желудочно-кишечного тракта у больных МКБ; 5 - заболевания половых органов у больных МКБ, 6 -г МКБ у родственников больных; 7 ожирение у родственников больных; 8 заболевания желудочно-кишечного тракта у родственников больных; 9 - сахарный диабет у родственников больных, Ш - заболевания щитовидкой железы у родственников больных; 11 срок проживания на Южном Урале; 12 - профессиональные вредности: 13 углеводистые продукты в рационе больных МКБ; 14 употребление питьевой воды, свойственной региону; 15 - рыбные продукты в рационе больных; 16 - мясные продукты в рационе больных.

Рисунок 1. Гистограмма, Значимость факторов риска на заболеваемость МКБ,

Из рисунка 1 видно, что соматические заболевания у родственников больных, заболевания ЖКТ, половой сферы и профессиональные вредности у больных не играют существенной роли в причинности уролитиаза Рельефно выделяются наследственная предрасположенность и конституциональные признаки Характер питания и условия проживания в регионе также имеет достаточное значение

Использованный статистический алгоритм анализа данных в изучении групп заболевших уролитиазом и здоровых лиц, позволил из известных ранее факторов риска выделить ведущие — наследственную предрасположенность и метаболические нарушения, которые детерминируют возникновение и развитие МКБ Все прочие факторы имеют характер условий, способствующих реализации и высвобождающие предуготовленные внутренние потенции заболевания Причинный комплекс факторов дает основание утверждать, что центр тяжести в профилактике развития и рецидивов МКБ необходимо перенести на предупреждение метаболических нарушений в организме, причем их проведение должно начинаться до 40-летнего возраста Наследственная предрасположенность требует превентивного урологического обследования прямых родственников больных МКБ для раннего выявления патологии

Звенья патогенеза мочекаменной болезни и функциональные возможности почек Органное (специфическое) звено Лектииогистохимическая характеристика эпителиоцитов почки

и верхних мочевыводящих путей Результатом взаимодействия между этиологическим комплексом и организмом является повреждение тканевых структур почки Лектиногистохимиче-ское исследование нефробиоптатов у пациентов группы контроля установлено неравномерное распределение рецепторов к лектинам в структурах неизмененного нефрона и эпителии слизистой почечной лоханки

Селективными маркерами эпителиоцитов проксимальных извитых канальцев бычи WGA и SBA, дистальных извитых канальцев - PNA, петли Генле - WGA, собирательных трубочек - SBA и PNA Подоциты висцерального листка боуменовой капсулы и эндотелий капилляров клубочков избирательно реагировали с WGA, а эпителий слизистой оболочки лоханки - с WGA и SNA Энергетическая активность эпителия проксимальных канальцев, была обусловлена высоким содержанием NAcDGlc, о чем свидетельствовало интенсивное связывание рецепторов этих клеток с WGA Элементы клубочка, боуменовой капсулы, эпителий узкого сегмента петли Генле и слизистой почечной лоханки, обладали выраженными бактерицидными свойствами с высоким содержанием гликопротеинов, богатых сиаловыми кислотами Элементы неизмененного нефрона не имели в своем составе aDMan, и не реагировали с con А Все изучаемые структуры нефрона в норме не имели рецепторов к LAL, и не продуцировали гликопротеины, содержащие фукозу Вместе с тем, до 60% клеток слизистой почечной лоханки содержали рецепторы к терминальной фукозе

При МКБ отмечено тотальное ослабление интенсивности связывания рецепторов почти ко всем используемым лектинам В эпителиоцитах проксималь-

ных и дистальных канальцев, петли Генле, подоцитах боуменовой капсулы при уролитиазе постоянно регистрировались рецепторы к лектинам, имеющие сродство к фукомуцинам Отмечено отчетливое снижение абсорбционной функции эпи-телиоцитов проксимальных канальцев, что иллюстрировалось отсутствием у этих клеток рецепторов к WGA В эпителии слизистой оболочки почечной лоханки и канальцев количество рецепторов к LAL достоверно возрастало, что свидетельствовало о гиперпродукции нейтральных фукомуцинов, бедных бактерицидными субстанциями отмечено угнетение протективных бактерицидных свойств структурных элементов нефрона, что проявлялось снижением интенсивности связывания рецепторов к SNA и угнетением выработки сиаломуцинов, ответственных за бактерицидные свойства гликопротеинов

Проведенное лектиногистохимическое исследование установило, что при уролитиазе в структуре гликокаликса эпителиоцитов почек регистрируется ослабление интенсивности связывания лектинов поверхностными рецепторами, обусловливающееся ухудшением функционального состояния клеток эпителия, способствующее образованию кристаллических депозитов в канальцах, и снижение их защитных свойств, облегчающее адгезию микроорганизмов

Воспалительный процесс в почке Обнаруживаемая при МКБ деградация мембранных структур и снижение резистентности слизистой почек к бактериальной колонизации провоцируют инфильтрацию полиморфноядерными лейкоцитами и лимфоцитами интерстициаль-ного пространства почки, тесно связанного с сосудистым и канальцевым аппаратом Лейкоцитарная инфильтрация при бактериальном воспалительном процессе широко доказана в литературе Нами по данным сцинтиграфии меченными лейкоцитами получены свидетельства активной миграции фагоцитов в почку при сохранном оттоке мочи и отсутствии клинико-лабораторных признаков пиелонефрита Дополнительным подтверждением этому явилось изучение клеточного осадка мочи, при котором установлено присутствие в моче у 64,9% пациентов с конкрементами в почке нейтрофилов в количестве - 91,5±1,0%, эозинофилов - 8,3±0,8%, лимфоцитов - 3,3±0,8% При локализации камня в мочеточнике клеточные элементы обнаружены в 41,2% наблюдениях (нейтрофилы — 88,8±1,5%, эозинофилы -10,4±1,4%, лимфоциты - 3,0±0,5%) (р>0,05) Статистических различий при отсутствии и наличии признаков пиелонефрита не выявлено

Изученный интерфероновый статус у больных МКБ свидетельствовал, что гиперинтерферонемия была как при отсутствии клинически подтвержденного воспаления в почке по ИФ-а у 41,2% (58,5±2,9 пг/мл), по ИФ-у у 54,5% пациентов (37,6±1,9 пг/мл), так при наличии его по ИФ-а в 47,9% (69,5±3,7 пг/мл), ИФ-у в 59,2% (29,2±0,9 пг/мл) случаях В группе контроля ИФ-а -35,8±1,5 пг/мл, ИФ-у - 18,3±1,2 пг/мл (р<0,001)

Оценка функционирования системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников показала, что в 73,6% случаях при МКБ имелось повышение уровня кортизола - 494,2±18,0 нмоль/л, против 280,8±8,5 нмоль/л в группе контроля (р<0,001)

В эксперименте через 24 часа после завершения последнего 1 часового стрессорного эпизода количество моноцитов/макрофагов в почках возрастало в 5 раз при 12-кратном возрастании площади некрозов (рисунок 2) Одновременно наблюдалось 10-кратное увеличение площади развития соединительной ткани У нормотензивных животных в этом режиме хронического стресса не обнаружено статистически значимых изменений в органе

Содержание (в %) макрофагов, уровень некрозов и степень развития соединительной ткани в паренхиме почек при мобилизационном стрессе у крыс

линий Вистар и НИСАГ

1400 -

1200 ----——.-

1000 ---—-- -

I 600 -|- - -

I 5«

600 - - -

400 -Г" - - -

200 ---- - - -

0 --ЕД , — ______— , —

Примечание % выраженные от контроля (100%), * достоверные различия Рисунок 2 График 1 - содержание макрофагов (100%) в контрольной группе, 2 - содержание макрофагов (500%) в опытной группе*, 3 - развитие соединительной ткани (1000%)*, 4 - некрозы почечной паренхимы (1200%)* На основании представленного можно заключить, что специфическое звено патогенеза МКБ складывается из метаболических нарушений в эпителиоцитах почки, способствующих формированию кристаллических преципитатов, лейкоцитарной инфильтрации интерстиция органа, гиперинтерферонемии, активизирующей гипоталамо-гипофизарно-адреналовую систему и приводящей к развитию стресс-реакции, усугубляющей провоспалительные изменения в почке Функционирование почек в условиях развития патологических процессов

при уролитиазе

На первом этапе изучения применяли статическую нефросцинтиграфию, дающую представление о функционировании проксимальных канальцев почки (таблица 7)

Таблица 7

Функциональная способность (в %) почек в основной и контрольной группах

Группа контроля Отсутствие пиелонефрита Наличие пиелонефрита

Локализация конкремента у пациентов основной группы

Почка Мочеточник Почка Мочеточник

51,6±1,5 42,9±2,3 38,6±2,0 43,1±0,9* 36,7±2,3*

|ш||| _ _

12 3 4

Примечание заштриховано — различия с группой контрочя (р < 0,05, при г = от — 0,42 до — 0,59), * - различия по локализации конкремента (р < 0,05, при г = 0,31)

Как представлено в таблице 7, при МКБ достоверно снижается интенсивность включения радиофармпрепарата в паренхиму почки (в 92,5% случаях), выраженная при камнях мочеточника и наличии пиелонефрита (в 46,7% наблюдений)

На втором этапе изучены показатели эффективного почечного плазмото-ка (ЭПП) и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (таблица 8)

Таблица 8

Показатели гемоперфузии и парциальных функций почек в контрольной

и основной группе

Показатели Контрольная группа Основная группа

Отсутствие пиелонефрита | Наличие пиелонефрита

Конкремент в лоханке почки

Кровоток (%) 53,0±1,6 42,6=1=1,2 39,6±1,7

ЭПП (мл/мин) 425,1=Ы7,4 253,7±21,8 252,4±20,2

СКФ (мл/мин) 55,3±2,9 45,4±3,5 43,7±3,4

Конкремент в мочеточнике

Кровоток (%) 53,0±1,6 43,5±1,6 42,1±1,4

ЭПП (мч/мин) 425,1±17,4 324,9±15,9 354,2±19,4

СКФ (мл/мин) 55,3±2,9 43,4±3,3 42,3±3,8

Примечание заштриховано - различия с группой контроля

Как представлено в таблице 8, в основной группе имеется устойчивое снижение кровоснабжения и функциональной способности почек при локализации конкрементов в полостях почек и мочеточнике, вне зависимости от наличия воспалительного процесса

На третьем этапе стандартные радионуклидные методики расширили применением созданного комплекса обработки данных (таблица 9), свидетельствующих о состоянии микроциркуляторного русла почки

Таблица 9

Время транзита радиофармпрепарата (сек) в почке в _ контрольной и основной группах_

Отделы Основная группа

почки Контроль Отсутствие пиелонефрита Наличие пиелонефрита

Камень юханки почки

Паренхима 492,4±9,8 589,1±16,7* 728,6±17,9

Почечная лоханка 21,6±1,7 42,6±3,2* 49,7±3,5

Камень мочеточника

Паренхима 492,4±9,8 688,9±11,8* 765,1±13,9

Почечная лоханка 21,6±1,7 76,4±2,6* 59,6±6,4

Примечание заштриховано — различия с группой контроля, * - различия в уровне локализации конкремента (р<0,05)

Полученные данные свидетельствовали, что при МКБ имеется задержка прохождения радиофармпрепарата в паренхиме почки и полостной системе органа на фоне падения метаболизма в клетках нефрона и нарушения микроцир-

куляции, статистически достоверная по сравнению с контрольной группой, и выявляемая вне зависимости от наличия воспалительных осложнений, и более выраженная в случаях обструкции мочеточника

Таким образом, при МКБ имеются нарушения микроциркуляции в почке, обусловленные падением обменных метаболических процессов Системное (неспеиифическое) звено патогенеза Клиническая манифестация МКБ сопровождалась стереотипной реакцией основных типов лейкоцитов на флогогенные воздействия в виде увеличения их содержания и прироста доли нейтрофильной популяции Наблюдался достоверный прирост индекса Кальф-Калифа при клиническом подтверждении инфекционных осложнений — 3,7±0,2, при отсутствии их (далее соответственно) -3,2±0,2 (контроль - 1,7±0,1, р<0,05), снижение лимфоцитарного индекса 0,25±0,02 и 037±0,02 (контроль - 0,53±0,03, р<0,05), эозинофилия - 3,2±0,4% и 3,7±0,3% (2,9±0,2%, р<0,05), что характерно в стадии резистентности стресс-реакции

Для обнаружения специфических особенностей показателей в проведен дискриминантный анализ, имеющий статистическую значимость (Я Уилкса = 0,385, = 129,25, /"<0,00001) Отрицательные значения превалировали в контрольной группе, положительные - в основной группе, где повышался уровень лейкоцитов и циркулирующих иммунных комплексов, снижалось количество лимфоцитов, преимущественно СТУгг

Для отражения закономерностей участия компонентов иммунной системы в патогенезе результаты применен метод главных компонент с последующим поворотом факторных структур по принципу уаптах (таблица 10)

Таблица 10

Результаты факторного анализа компонентов иммунной системы

у больных уролитиазом

Удельный вес факторов Признак R

I фактор Дисперсия - 13,6% Лимфоциты (число) 0,966

СИз (число) 0,923

Лейкоциты (число) 0,591

СХ>22 (число) 0,454

Лимфоциты (%) 0,453

II фактор Дисперсия - 9,5% СЭ8 (%) 0,813

Иммунорегуляторный индекс -0,980

Как представлено в таблице 10, наибольшую информационную нагрузку несет 1-й фактор, находящийся в прямой пропорциональной зависимости от числа и процентного содержания лимфоцитов, числа лейкоцитов, CD3 и CD22 Следующий по значению 2-й фактор объединяет положительной связью CD8 и отрицательной связью иммунорегуляторный индекс

Анализ коррелятивных межсистемных взаимодействий проводили в ходе непараметрического анализа по Спирмену, а при оценке значимости связей использовали метод Данна-Шидака (таблица 11)

Таблица 11

Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена (Лу и оценка значимости корреляции (Р) показателей иммунно-нейро-эндокринных _взаимодействий___

Показатели Р

Лейкоциты - качество жизни -0,245 0,04913

Интерферон - у - качество жизни -0,569 0,00878

НСТ тест индуцированный - шс1 Керде -0,291 0,01849

НСТ тест индуцированный - кортизол -0,308 0,01244

НСТ тест спонтанный - тс1 Керде -0,332 0,00689

НСТ тест спонтанный - личностная тревожность -0,283 0,02241

Лимфоциты - ситуативная тревожность -0,265 0,03285

СБ4 - 1ш1 Керде 0,259 0,03737

СЭ4 - кортизол 0,268 0,03120

В таблице 11 представлено, что большинство из выявленных корреляционных связей имеют отношение к фагоцитарной системе и отрицательную направленность

При изучении системной гемодинамики гемодинамическая неоднородность позволила разделить ее три типа Гиперкинетический тип выявлен у 53,1% мужчин, 19,2% женщин - в группе контроля, у 18,5% мужчин, 55,3% женщин — в основной группе, эукинетический - соответственно 42,8%, 15,1% и 20,1%, 17,3%, гипокинетической -4,1%, 5,7% и 61,4%, 27,4% Изучение типов кровообращения установило, что у больных МКБ имеется снижение адаптивных возможностей с увеличением случаев энергозатратного гипокинетического типа

Изучение характера вегетативных реакций индексом Керде показало превалирование отрицательных значений у больных МКБ, в сравнении с группой контроля (х2 > 3,841, р < 0,001) Это свидетельствовало о возбуждении парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, влекущее повышение активности биоэнергетических систем, увеличение случаев гипокинетического типа центральной гемодинамики, вазодилатирующий эффект ренальных кровеносных сосудов, выраженную моторную активность мочевых путей

Исследование адаптационных возможностей организма показало, что 48,7 % больных МКБ имели удовлетворительную адаптацию, 24,4 % - находились в состоянии напряжения адаптационных механизмов, и у 26,9% - выявлялась неудовлетворительная адаптация и срыв адаптационных процессов В основной группе ИФИ увеличивался с 30-летнего возраста до 59 лет У мужчин срыв адаптационного потенциала наблюдался с 40-летнего возраста, тогда как у женщин подобное отмечено на десятилетие позже, но темп снижения функциональных резервов организма у женщин был более высоким При рецидивном течении заболевания отмечалась неудовлетворительная адаптация - ИФИ равнялся 3,6±0,3 Длительный контакт с производственными вредностями значительно снижал адаптивные возможности -уровень ИФИ регистрировался в среднем 4,1±0,4 Лица в контрольной группе имели функциональные возможности организма на достаточном уровне (р<0,001)

Личностная тревожность (ЛТ), как черта личности, присутствовала постоянно у 199 (81,9%) человек у 181 (74,5%) регистрировалась ситуативная тревожность (СТ) (связанная с заболеванием) и в 38 (15,6%) случаев они отсутствовали Среди обследованных с ЛТ выявлялось почти равнозначное количество мужчин - 93 (47,7%) и женщин - 106 (52,3%) Среди изученных групп с СТ регистрировалось статистически достоверно больше женщин - 124 (68,5%), чем мужчин - 57 (31,5%) В клинической зависимости СТ ведущее место занимали острое начало заболевания у 95 (52,5%) больных, хроническое течение заболевания - у 86 (47,5%) пациентов При регрессионном анализе установлено более выраженное влияние уровней СТ на общий уровень тревожности (коэффициенты прямолинейной двусторонней регрессии И. лт/ст = 0,83 и Яст/лт = 1,14, свидетельствовали о том, что увеличение ЛТ на 1 балл вызывало прирост СТ на 0,83 балла, а увеличение СТ на 1 балл приводило к росту ЛТ на 1 14 балла) Общий фон тревожности был связан с переживаниями заболевания и перспективой оперативного лечения Корреляционным анализом установлено, что факторы эмоциональный дискомфорт, астенический компонент и тревожная оценка перспектив достоверно коррелировали с общим уровнем ЛТ (г = 0,5, г = 0,8, г = 0,7), а с СТ значимо коррелировал фактор фобической оценки (г = 0,6)

Изучение уровня качества жизни (КЖ) у больных МКБ свидетельствовало, что острое начало заболевания и болевой синдром снижали его уровень, (76,5±1,2), при хроническом течении патологии он выявлялся - 87,4±1,3 (р< 0,001, г = 0,94) Снижение КЖ вызывали наличие воспалительных осложнений - 86,2±1,1 (у мужчин) и 79,7±1,4% (у женщин), а также рецидивов уроли-тиаза - 86,2±0,9 (у мужчин) и 81,6±1,2 (у женщин) Факторному анализу были подвергнуты показатели сфер, составляющих ядерный модуль КЖ Предварительно критерием Каттелла было установлено, что достаточно рассматривать три обобщающие переменные (факторы) Анализ был проведен методом максимально правдоподобия с последующим варимакс-вращением При этом обнаружено, что у мужчин на первый план выступает состояние здоровья (40,8% дисперсии), у женщин - образ тела, внешность, эмоциональность и сексуальная активность (28,7% и 26,2% дисперсии)

Изучение интеграции в нейро-эндокринной регуляции и психологической феноменологии проводили непараметрическим корреляционным анализом (таблица 12)

Таблица 12

Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена (верхняя треугольная матрица) и оценка значимости корреляции Р (нижняя треугольная матрица) в инте-

ИФИ 1п<1 Керде КЖ ЛТ СТ кортизол

ИФИ -0,136 -0,099 0,083 0,064 -0,024

1пс1 Керде 0,26683 0,089 0,314 0,111 0,182

КЖ 0,41955 0,46895 -0,224 -0,168 -0,127

ЛТ 0,50016 0,01083 0,06451 0,484 0,250

СТ 0,60305 0,36496 0,16648 0,00003 0,381

кортизол 0,84321 0,13479 0,29804 0,29993 0,00127

Причечание жирным шрифтом выделены значения Р<0,10

Из таблицы 12 видно, что обнаружились 3 связи и одна тенденция к связи показателей Статистически значимыми следует признать только две ЛТ с СТ (Р < Рх критнч =0,00341) и СТ с уровнем кортизола (Р < Р2 криТ1,ч =0,003 66) Обе эти корреляции положительные, их силу качественно можно охарактеризовать как среднюю 0,3< Гу<0,5 Два других показателя личностная тревожность - КЖ и ЛТ - индекс Керде, необходимо рассматривать как взаимозависимые Эти показатели отражают процесс адаптации в механизмах регуляции психических функций и направленность поведенческих реакций, а также свидетельствуют о взаимообусловленности эмоциональных расстройств и изменений вегетативной регуляции

Полученные данные позволяют заключить, что при МКБ между основными адаптационными системами организма имеются тесные коррелятивные взаимосвязи, доказывающие активное их участие в неспецифическом звене патогенеза Это участие можно рассматривать, как проявления системной воспалительной реакции

На основании приведенного имеется возможность структурно рассмотреть особенности патогенеза мочекаменной болезни (рисунок 3) Структурирование звеньев патогенеза МКБ можно представить следующим образом Органный уровень (специфическое звено)

Повреждающие факторы в условиях их реализации

Метаболические нарушения в канальцевых эпителиоцитах

Образование кристаллических преципитатов в канальцевом эпителии, снижение бактерицидных свойств, персистенция микроорганизмов

Абактериальный и бактериальный воспалительный процесс в интерстиции почки

Фиброзно-склеротические изменения почечной ткани с нарушением микроциркуляции, гемоперфузии и парциальных функций

Органнзменный уровень (неспецифическое звено)

Система иммунологического надзора

Нейромедиаторы, гормоны, цитокины

Стресс - реакция * Т~

Система болезнь - личность

Рисунок 3 Схема особенностей патогенеза мочекаменной болезни

Вызванная факторами риска уролитиаза дестабилизация клеточных мембран канальцевого эпителия почки, влечет кристаллообразование и инфильтрацию интерстициального пространства органа Флогогенный потенциал лейкоцитов способствует системной воспалительной реакции и, в дальнейшем, формированию очагов воспаления Включение нервной системы в процесс интеграции происходит воздействием регуляторных цитокинов, в том числе интер-феронов Проникая через гематоэнцефалический барьер, интерфероны изменяют функциональную активность гипоталамо-гипофизарной области, что влечет дисбаланс в деятельности вегетативной системы, вызывает поведенческую депрессию и детерминирует когнитивную сферу Активация гипоталамо-гипофизарной области служит сигналом «включения» клеток коры надпочечников в сеть межсистемных взаимодействий Особенности реагирования и интеграция в системное взаимодействие нервной, эндокринной и иммунной систем определяют течение стресс-реакции и фенотипической адаптации Морфология мочевых камней, особенности их образования, формирования и распределения на территории Челябинской области

В качестве главного критерия типизации мочевых камней были выбраны устойчивые фазово-морфологические сочетания Количественные соотношения минеральных фаз представлены в виде условных формул В миналах указаны минеральные фазы (01, 02, и, А, 8), а индексах - процентное содержание в пробе камня

Тип 1 - преимущественно содержит одноводный - СаС204 Н20 (01) и двуводный - СаС204 2Н20 (02) оксалат кальция (тип 1-1 - 0150 юо020 50), с примесями мочевой кислоты - С5Ы4Н4Оз (тип 1-2 - Obo-8o02o.5Ui5.6o) и апатита Са5(Р04)30Н (тип 1-3 - 01,0_80020 еоА5 50)

Тип 2 - камни, в составе которых преобладала мочевая кислота (020 ¡о020.

20^50-100)

Тип 3 - фосфатные камни с примесями оксалатов кальция апатит (тип 32 - 01(^0020-25А50 юо), апатит и струвит М§ИН4Р04 6Н20 (тип 3-1 - 010.4о02о.1оА3о

80^5-70)

Оксалатные камни.

Тип 1-1 (01 ± 02).

Наибольшее представительство этого типа занимали сферолитовые агрегаты одноводного оксалата кальция (СаС204 Н20) Конкременты имели ярко выраженное ритмическое строение более или менее отчетливое ядро, зона геометрического отбора, тонкошестоватый агрегат, ограненные головки субиндивидов В ядрах большинства сферолитовых камней состава СаС204 Н20 обнаруживались фосфаты или биогенный апатит в комплексе с органической матрицей Это доказывает, что именно органическое вещество на самой начальной стадии формирования камня, т е при его зарождении, играет роль первичной затравки Реже не удавалось выявить обособленное ядро, что можно рассматривать как кристаллизацию на расщепленной затравке, что подтверждает возможность формирования камня из продуктов кристаллурии

Тип 1-2 (01 ± 02 +и).

Камни этого типа представляли собой зональные образования ядро -сферолитовый агрегат СаС204 Н20, внешняя зона - плотный, тонкослоистый агрегат микроиндивидов мочевой кислоты Тип 1-3 (01 + 02 + А)

Внешний облик этих кристаллов свидетельствовал, что изначально это был СаС204 2Н20 Однако, в зрелых камнях двуводный оксалат (СаС204 2Н20) был целиком замещен одноводным (СаС204 Н20) реакцией дегидратации по типу псевдоморфоза низководного кристаллогидрата (СаС204 Н20) по высоководному (СаС204 2Н20) Отличительной особенностью камней этого типа являлось наличие многочисленных незакономерно расположенных полостей, целиком или частично заполненных мелкоглобулярным апатитом - автономные апатитовые «карманы»

Мочекислые камни. Тип 2 (и ± 01 ± 02 ± А). Камни представляли собой или продукты слипания глобулярных микрочастиц, или сферолитовые агрегаты с концентрически зональным строением, где промежутки между волокнистыми субиндивидами были заполнены белково-органическим материалом Выявлялись ритмы растворения во внешних ростовых зонах уролита Внутри плотных мочекислых камней присутствовали тонкие ростовые ритмы СаС204Н20 сферолитового строения У ряда мочекислых камней внешнюю поверхность слагал слой апатита В этом случае в петрографических шлифах отчетливо были видны поверхности растворения мочевой кислоты и их дальнейшее обрастание апатитом со сменой ориентировки микрослоистости Микро-зондовыми исследованиями установлено, что с поверхностью растворенной мочевой кислоты непосредственно соприкасались сферолитовые агрегаты СаС204Н20, мощностью до 15-20 мкм На них нарастал слой крупноглобулярного апатита, который и формировал внешнюю поверхность конкремента

фосфатные камни В пределах типа выделяются два главных подтипа Тип 3-1 - апатит - струвитовые камни (А + й + 01 ± 02), Тип 3-2 - апатит - ок-салатные камни (А + 01 ± 02) Четкую границу между этими типами провести трудно Минеральный агрегат встречался, как не имеющий характерных текстурных особенностей, так и микроглобулярного строения

Среди апатитов из «стержня» коралловидного камня удалось обнаружить своеобразные агрегаты, морфология которых напоминает биогенные постройки Агрегат был плотным, микроглобулярным, с характерным рисунком, который позволял предполагать его возникновение в результате патогенной микрофлоры, продуктом метаболизма которых является фосфат-ион (Р043) По данным рентгенофазового анализа и инфракрасной спектроскопии в этой ассоциации диагностированы карбонатапатиты

Для промежуточных зон камня было характерно сосуществование трех морфологических (фазовых) разновидностей фосфата кальция Преобладал материал, не имеющий характерных текстурных особенностей В его спектре присутствовали линии Са и Р (Са Р = 1 0-1 5) Результаты рентгеновских исследований свидетельствовали, что в образцах преобладал апатит низкой степени

кристалличности Однако, соотношение Са и Р в конкретных микроглобулах, оцененные по спектрам энерго-дисперсионного рентгеноспектрального микроанализа, значительно варьировали - Са Р = 1,0-1,5 Это свидетельствовало о сосуществовании разнообразных форм фосфатов кальция Синтез глобулярного фосфата кальция осуществлялся в течение всего периода роста камня, о чем свидетельствовали характерные «присыпки» глобул, блокирующие рост граней апатита и СаС204 Н20 Кристаллические индивиды СаС204 2Н20 во всех случаях были дегидратированы и представляли собой псевдоморфозы СаС204 Н20 по СаС204 2Н20 (аналогично типу 1-3) Их разветвленный агрегат создавал «каркас», который армировал рыхлую апатитовую массу

На основании примененного онтогенетического метода в изучении мочевых камней можно заключить, что в соответствии с принципом Кюри, при своем формировании мочевой камень приобретает шаровую либо полусферическую симметрию В составе сферолита выделяется несколько зон В одних случаях ядро может быть представлено любым инородным фрагментом, играющим роль «затравки» В этом случае сферолит может изначально формироваться как поликристаллический агрегат нескольких расщепленных индивидов различной ориентировки В других случаях рост сферолита начинается от монокристаллического ядра микроскопического размера, тогда сферолит представляет собой продукт расщепления (переход плоскогранного микролита в сложную стереометрическую форму, состоящую из нескольких разноориентированных блоков) одного кристалла В дальнейшем в течение всего периода роста они эволюционируют как самостоятельные кристаллы

Большинство изученных нами конкрементов характеризовались чередованием минеральных зон

• СаС204 Н20 —► СаС2042Н20

• СаС204 2НгО + Са5(Р04)3ОН СаС204 2Н20 (± СаС204 Н20)

• СаС204 Н20 ->■ С5К4Н403

• С5Г<Г4Н4Оз Са5(Р04)30Н

• С5К4Н403 СаС204 Н20 С5ЬГ4Н403 СаС204 Н20 С5К4Н403

• К^>Ш4Р04 6Н20 + Са5(Р04)30Н Са5(Р04)30Н + СаС2042Н20 (±МёЫН4Р04 6Н20)->СаС2042Н20

Комплекс особенностей внутреннего строения предопределяет поведение конкрементов при разрушении Так дезинтеграция сферолитовых оксалатных конкрементов осуществляется преимущественно по зонам сочленения крупных ростовых ритмов, где размер фрагментов лимитируется величиной шага макрозональности уролита Разрушение конкремента по границе сопряжения нескольких сферолитов объясняет коническую симметрию отломков сферолитов Уролиты фосфатного и уратного типов камнеобразования имеют микроглобулярное строение В процессе формирования русла трещины малые зерна в поликристалле поглощаются, большие зерна огибаются руслом трещины и разрушение фосфатных и уратных камней не представляет трудностей

На основании полученных результатов, представляется возможным утверждать, что, зародившись в канальцевом аппарате почки микролиты, мигри-

руют в полостную систему органа, где нарушение коллоидной стабильности мочи на фоне тубулярных дисфункций обеспечивают дальнейшее формирование камня Состав ядра сферолита, играющего роль затравки, несет информацию о провокаторах камнеобразования Литогенез в своей основе имеет механизм гетерогенной нуклеации При наличии воспалительного процесса в почке в составе ядер конкрементов обнаруживаются фосфаты и органические составляющие При отсутствии его расщепленные микрокристаллы, трансформирующиеся в сферолиты, лишены ярко выраженного ядра Изменения физико-химического состояния мочи отражаются в структуре конкремента Число актов зарождения сферолитов свидетельствует о ритмическом течение заболевания Оно провоцируется ростом концентрации минералообразующих ионов в моче, и появлением новых затравочных центров Продолжение макроритма отвечает стабильному течению заболевания В процессе развития мочевого камня происходит изменения его структуры - восстановление поверхностей растворения, формирование новых ростовых ритмов, агрегирование и уплотнение комковатых глобулярных частиц с образованием единого тела Структура мочевых камней определяет их способность к разрушению Дезинтеграция оксалатных уролитов происходит по зонам сочленения крупных ростовых ритмов, что обусловливает коническую симметрию фрагментов Разрушение фосфатных и уратных конкрементов протекает по межкристаллитному типу благодаря микроглобулярному строению

Исследованные мочевые конкременты были соотнесены к месту проживания больных Последующее проведение лог-линейного анализа с расчетом величины отклонения Фримана-Тьюкн, кластерного анализа частот распространения типов мочевых камней по территории региона установило, что I агроклиматическом районе доминирующее значение в смешанном типе камнеобразования имеют оксалаты Во II и III районах преобладают мочекислые и фос-фатсодержащие мочевые камни

Проведенный анализ дает возможность предполагать, что в выявленных особенностях распределения на территории Челябинской области основных типов мочевых камней проявляется установленная закономерность от эпидемиологических условий реализации МКБ Следствием мембранопатологического процесса в почке является появление микролитов в канальцевом аппарате Все состояния, обусловленные нарушением минерального гомеостаза (нарушения обмена кальция, пуринов, фосфатов) протекают в канальцевом аппарате нефрона [Тиктинский О Л и Александров В П , 2000] На этот отдел почечного тельца нефротоксически влияют и экзогенные факторы промышленного производства, широко распространенные на территории области, и длительное употребление питьевой воды повышенной минерализации, тоже оказывающее повреждающее действие, а также влияющее на содержание основных минералообразующих ионов в моче Влияние оперативного лечения уролитиаза на функциональное состояние мочевыделительной системы. Особенностью оперативного лечения МКБ является то, что пособию подвергается орган с воспалительным процессом и нарушением микроциркуляции Функциональное состояние почки зависит от особенностей кровотока, опреде-

ляющего суммарный окислительный метаболизм органа, от состояния гемотка-невого барьера и уровня активности механизма канальцевой секреции Сравнительный анализ радионуклидных показателей функциональных возможностей почек у больных после малоинвазивных и открытых пособий с контрольной группой свидетельствует об устойчивом нарушении гемоперфузии почки (рисунок 4 а), эффективного почечного плазмотока (рисунок 4 б) в дооперацион-ном, ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах при всех видах хирургического лечения МКБ

Гемоперфузия почки

Сроки наблюдения

Эффективный почечный плазмоток

Сроки наблюдения

Рисунок 4 График Динамика показателей гемоперфузии почки (а), эффективного почечного плазмотока (б) при хирургическом лечении уролитиаза (здесь и далее соответственно) „.-, группа контроля, — — малоинвазивные методы, открытые пособия, сроки

наблюдения 1 - до операции, 2-1-5 сут после операции, 3-6-10 сут после операции, 4 - 11-20 сут после операции, 5 - > 6 мес после операции

Эта пролонгированная стандартность нарушений распространялась и на процессы клубочковой фильтрации, которые взаимосвязаны, хотя и регулируемые разными факторами, с канальцевой реабсорбцией (рисунок 5 а) Свидетельством суммарного нарушения микроциркуляции в органе, на фоне органического характера изменений, является замедление транзита радионуклидного индикатора через паренхиму (рисунок 5 б)

Скорость клубочковой фильтрации

Сроки наблюдения

Время прохождения РФП через почку

Сроки наблюдения

Рисунок 5 График Динамика показателей скорости клубочковой фильтрации (а), транзита радиофармпрепарата через паренхиму почки (б) при хирургическом лечении МКБ

В большинстве случаев открытых вмешательств на мочеточнике применяется техника его мобилизации в месте стояния конкремента, что влечет за собой нарушение кровоснабжения, рубцовое изменение и снижение функциональной способности [Райкевич НП , 1973] Нами, в случаях оперативного лечения камней мочеточника, применен сконструированный зажим (рисунок 6), что позволило осуществить хирургические манипуляции на мочеточнике in situ

Рисувокб. Аксонометрическая проекция. Зажим.

Зажвд иЩ^товлей вд стали марки 12X1ЗШ ОТ, содержит две шарнир но соединенные бранша 1 и 2 е кольцами .1 и 4, кремальерным замком 5 и Т - образными рабочими губками 6 и 7, концы которых изогнуты в виде полуколец Ось рабочих губок образует с осыо бранш угол 120 При смыкании инструмента губки образуют два кольца с внутренним диаметром 6 мм, концы полуколец отстоят друг от друга на 2 мм.

Изучение амплитуды сокращения верхних мочевых путей проводилось па основе выделения соответствующих отделов мочеточника и последующей математической обработкой. Анализ амплитуд сокращения отделов мочеточника, подвергавшихся вмешательству, и аыжераегюложенных участков представлен на рисунках 7, 8, 9.

*

*

*

.....■., , * г

..... **

Сроки нэзлюаеьл*

р5!й, 7, График. Амплитуда сокращений в/3 мочеточника (а), почечной лоханки (6).

__ у, - ^

4 ^ ^

Срони НнбЛ«Д8ЧЧ*

Сро«и наблюдении

Рис. 8. График. Амплитуда сокращений сО (а) и в/3 (6) мочеточника.

"V

Сроки наблюдения

ч

Сроки наблюдения

Рис 9 График Амплитуда сокращений н/3 (а) и с/3 (б) мочеточника

Изучение сократительной способности верхних мочевых путей позволило заключить, что амплитуды сокращений исследованных отделов в подавляющем большинстве имели активность, превышающую физиологические показатели Уменьшение активности носило временный характер Физиологические показатели в отдаленном послеоперационном периоде не отмечены

Таким образом, проведенное изучение функционального состояния почек и верхних мочевых путей дает основание свидетельствовать, что в ближайшем послеоперационном периоде после малоинвазивных пособий констатируются показатели наиболее приближенные к физиологическому уровню, по сравнению с открытыми вмешательствами В отдаленный послеоперационный период сравнительная эффективность этих групп оперативных методов вполне сопоставима и равнозначна Совершенствование открытых пособий по пути снижения операционной агрессии на мочевые пути открывает перспективы к равнозначной, с малоинвазивными методами, реабилитации функциональных возможностей в ближайшем послеоперационном периоде Однако, вследствие характера органных расстройств лечение МКБ любым из хирургических методов обеспечивают лишь относительное улучшение функционального состояния почек Нахождение мочевых камней в мочеточнике и течение послеоперационного периода сопровождается повышением амплитуды сокращений ВМП, что может указывать на сохранность адаптационных возможностей в сократительной деятельности его при различной степени лечебной инвазии

Влияние оперативного лечения МКБ на функциональное состояние систем организма Сравнительный статистический анализ отдельных звеньев иммунной системы в процессе хирургического лечения МКБ показал, что выявленная до операции акцентуация изменений преимущественно в фагоцитарном звене, углублялась на протяжении всего послеоперационного периода при всех видах пособий Сохранялась, сформированная в патогенезе заболевания, сильная отрицательная корреляция (г= -0,83 - -0,94) в паре нейтрофилы-лимфоциты и слабая корреляция (г= +0,04 - +0,43) ^М-^в Это свидетельствовало о переходе после выполнения операций на новый, более низкий уровень здоровья и прогнозе нестойкого клинического эффекта

При хирургическом лечении заболевания у мужчин и женщин увеличивается количество случаев деструктивного гипокинетического типа с выражен-

ным количественным преобладанием V мужчин. Спектр стадий адаптации (рисунок 3 0) прй всех и идах пособий в ближайшем послеоперационном периоде смещается в сторону улучшения показателей ИФИ. Но ь то же время в отдаленный послеоперационный период имелась тенденция возвращения к предоперационному уровню.

60% 60% 40% 20% 0%

1234567В9 10 групльь и сроки наблюдения

Рисунок {0. Гистограмма. Динамика индекса функциональны* изменений в процессе хирургического лечения уролитиаза. Группа кош-роля - 1. Основная группа: перед вмегпатслье'июм - 2; малоппва винные пособия 3 - 1-5CVT., 4-6-10 дут,, 5 - 11-20 сут., 6 - > 6 мое после операции. Открытые операции: 7 - 1-5 суг . К - 6-10 сут- 9 - 11-20 сут, 111 - > 6 мсс. мосле вмешательства. Уровни адаптационных во г мощностей организма,* Н удовлетворительный, напряжения, ^н нву дОВлетвори ггльный и срыв адаптации.

Анализ результатов оценки уровня КЖ в процессе разнопланового лечения был выполнен трех факторным дисперсионным анализом, 1} качестве главных эффектов учитывались факторы: «Пособие», «Пол» и «Срок» после операции. При этом выявлено, чао обнаруживался эффект тройного взаимодействуя /-0,120: оценка пациентами одного пола однотипного пособия изменяется со временем, прошедшим после операции. Эти различия проявлялись в ближайшие сроки после оперативного лечения. Ухудшение КЖ женщинами оценено после открытых операций, мужчинами — после малой нвазинных пособий. Дли оценки относительной изменчивости КЖ использовали коэффициент

вариации с проведением коррекции смещения, вводя заипсящую от объема вы/ [ л

бирки поправку: V^ = U— \У (таблица 13).

Таблица 13

Коэффициент вариации оценки качества жизни при хирургическом лечении уролитиаза.

Пол Мужчины Жен щи ны

Срок наблюдения I 2 1, 3 1 2 Ъ

Малшшвазивные 8,5 11,7 1 У,6 10.7 13,8 12,1

(>i'крытые 11,3 12,7 11,3 9,9 11,2 12,8

Примечание: ! ■ перед операцией; 2 ближайший послёдперацидаиый период; 3 отдаленный послеоперационный период,

Как представлено в таблице 13, у мужчин суммарно оценка КЖ при открытых операциях выше, чем при малоинвазивных Женщины в целом все виды хирургического лечения по эффективности на отдаленных сроках женщины оценивают выше, чем мужчины

Обобщенный анализ эффективности оперативного лечения при МКБ дает основание полагать, что сформированная системная воспалительная реакция в организме при МКБ не позволяет полностью реабилитироваться функциональным возможностям систем организма после применения различных методов хирургического лечения Однако, хирургические операции способствуют улучшению КЖ Динамика вегетативных и психологических показателей может быть использованы в качестве критерия для прогнозирования эффективности хирургического лечения уролитиаза

ВЫВОДЫ

1 В этиологии МКБ на Южном Урале выделяются два главных причинных фактора наследственность по уролитиазу и организменные метаболические нарушения Все остальные воздействия имеют характер условий, способствующих реализации заболевания

2 Формирование и рост конкрементов в мочевых путях происходит с изменением структуры, состоящее из ритмического чередования активной кристаллизации, растворения поверхностей и регенерации конкремента одноименной или другой минеральной фазой

3 Комплексное воздействие этиологических факторов и условий развития МКБ обусловливают неравномерность преимущественного распределения типов мочевых камней на территории Челябинской области В северной и западной ее частях отмечается зональное доминирование оксалатов Мочекислые и фосфатсодер-жащие конкременты превалируют в ее центральных, восточных и южных районах

4 Специфическое органное звено патогенеза уролитиаза проявляется в снижении аффинности поверхностными рецепторами плазматической мембраны эпителиоцитов, образовании микролитов канальцевом аппарате, формировании дефицита протективных компонентов мукоцилиарной системы слизистых, приводящих к развитию лейкоцитарной инфильтрации интерстиция и ги-перинтерферонемии

5 Разработанный способ оценки данных эвакуации радиофармпрепарата из паренхимы почки позволяет выявлять расстройства микроциркуляции, возникающие в структурно-функциональной организации почки при МКБ

6 Локальный воспалительный процесс в почке инициирует стресс-реакцию, которая усугубляет деструктивные изменения в почке и определяет иммунно-нейро-эндокринные взаимодействия в системном патогенезе МКБ, вызывает уменьшение диапазона адаптационных процессов в физиологическом спектре, имеет психогенное воздействие в появлении ситуативной тревожности и снижения качества жизни больных

7 Оперативное лечение МКБ любым из существующих способов обеспечивает лишь относительное улучшение функционального состояния почек, вследствие характера органных расстройств, а также нарушений межсистемного взаимодействия Однако, эти вмешательства улучшают качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде

8 После оперативного лечения имеется увеличение амплитуды сокращений верхних мочевых путей, свидетельствующее о сохранности адаптационных возможностей их кинетической деятельности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для выявления этиологических причинно-следственных связей мочекаменной болезни в регионах Российской Федерации целесообразно использовать примененную последовательность математической обработки факторов риска заболевания

2 Лица, имеющие наследственную предрасположенность и метаболические нарушения в организме, могут быть отнесены к категории высокого абсолютного риска развития МКБ В связи с чем, обязательно превентивное урологическое обследование у прямых родственников больных уролитиазом, а в группе населения свыше 40 лет необходимо специализированное выявление ор-ганизменных нарушений метаболизма с профилактической и лечебной целью

3 Идентификация мочевых камней путем предложенной кристаллохими-ческой оценки в виде формул позволяет иметь полное представление о качественном, количественном их составе и косвенно судить об их структуре

4 Больные с уролитиазом угрожаемы по наличию гиперинтерферонемии Им следует рекомендовать исследование интерферонов крови и терапию системной воспалительной реакции глюкокортикоидными и нестероидными препаратами по общепринятым схемам даже при отсутствии клинических проявлений пиелонефрита

5 Метод динамической нефросцинтиграфии с определением времени транзита радиофармпрепарата необходимо применять для раннего выявления расстройств уро- и гемодинамики в почке при МКБ и своевременного установления показаний к удалению камня

7 Для выбора адекватной лечебной тактики при камнях мочеточника, выявления эффективности и прогноза хирургических пособий целесообразно определение сократительной способности мочеточника методом радионуклид-ной уретеросцинтиграфии Предпочтительно обследование до операции, в ближайший и отдаленный послеоперационный период

8 Применение сконструированного зажима позволяет выполнить урете-ролнтотомию без выделения мочеточника из окружающих тканей, что исключает нарушение функции мочеточника

9 Применение компьютерной программы расчета индекса функциональных изменений, отражающего динамику вегетативных показателей, а кроме этого учет психологических данных могут быть использованы в качестве критериев для прогнозирования эффективности оперативного лечения мочекаменной болезни

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Чиглинцев А Ю Аморфный фосфат кальция в патологических органомине-ральных агрегатах / А Ю Чиглинцев // Первая Уральская Научно-Практическая Конференция «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования», Челябинск, 13-14 мая 1999г материалы - Челябинск, 1999 - С 237-238

2 Казачков Е JI Содержание и распределение углеводных детерминант в некоторых структурах нефрона в норме и при мочекаменной болезни лекти-ногистохимическое исследование / ЕЛ Казачков, АЮ Чиглинцев, Д В Воропаев // 2 съезд Международного Союза Ассоциации Патологоанатомов, Москва, 15-18 октября 1999 тезисы -М , 1999 - С 129-130

3 Вотяков С Л Минеральный состав и особенности спектров ЭПР уролитов жителей ряда районов Челябинской области / С Л Вотяков, С С Потапов, А Ю Чиглинцев // VII Международный экологический симпозиум «Урал атомный, Урал промышленный», Екатеринбург, 24-27 мая 1999 тезисы -Екатеринбург, 1999 - С 20-23

4 Потапов С С Уролиты как экологические последствия, их минералогия, ЭПР-спектоскопия и перспективы палеодозиметрии / С С Потапов, С Л Вотяков, Д Р Борисов, А Ю Чиглинцев // «Минералогия техногенеза — 2000» Научное издание - Миасс, 2000 - С 40-51

5 Чиглинцев А Ю Техногенная среда и заболеваемость нефролитазом / А Ю Чиглинцев, С С Потапов // Первая Всероссийская научно-практическая конференция «Безопасность жизнедеятельности на пороге третьего тысячелетия»,Челябинск, 20-22 сентября 2000г материалы - Челябинск, 2000 - С 36-37

6 Потапов С С Статистический минеральный состав и экология уролитов жителей Челябинской области / С С Потапов, Н В Паршина, А Ю Чиглинцев // IX Международный экологический симпозиум «Урал атомный, Урал промышленный» тезисы - Екатеринбург, 2001 -С 126-128

7 Чиглинцев А Ю Микроэлементы в этиологии мочекаменной болезни / А Ю Чиглинцев, В Н Удачин, С С Потапов // «Минералогия техногенеза -2001» Научное издание - Миасс, 2001 -С 130-139

8 Чиглинцев А Ю Динамическая уретеросцинтиграфия в оценке сократительной способности верхних мочевых путей / А Ю Чиглинцев, М А Дружков // Третья Уральская Научно-Практическая Конференция «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования», Челябинск, 8 июня 2001г материалы - Челябинск, 2001 -С 115-117

9 Сокол Э В Сферолиты СаС204 Н20 в почечных камнях Часть 1 морфология и проблемы литотрипсии / Э В Сокол, Е Н Нигматулина, Н В Максимова, А Ю Чиглинцев // Конференция «Кристаллогенезис и минералогия» тезисы - СПб, 2001 -С 372-373

10 Сокол ЭВ Сферолиты СаС204Н20 в почечных камнях Часть 2 условия образования / Э В Сокол, Е Н Нигматулина, Н В Максимова, А Ю Чиглинцев // Конференция «Кристаллогенезис и минералогия» тезисы - СПб , 2001 -С 373-374

11 Потапов С С Радиационное дефектообразование в мочевых камнях / С С Потапов, С Л Вотяков, А Ю Чиглинцев // X Международный форум «Медико-экологическая безопасность, реабилитация и социальная защита населения» тезисы докладов, Турция, Кем ер 8-15 октября 2001 - М, 2001 — С 142-144

12 Максимова HB Микроэлементный состав патогенных биоминеральных новообразований как отражение природного и техногенного геохимическо-

го фона среды обитания человека / Н В Максимова, А В Дарьин, Э В Сокол, Е Н Нигматулина, К В Золотарев, А Ю Чиглинцев // XIV Российская конференция по использованию синхротронного излучения, Новосибирск, 15-19 июля 2002г материалы - Новосибирск, 2002 - С 100-101

13 Максимова Н В Микроэлементный состав мочевых камней жителей Челябинской области / Н В Максимова, А В Дарьин, Э В Сокол, Е Н Нигматулина, К В Золотарев, А Ю Чиглинцев // I Международный симпозиум «Биокосные взаимодействия жизнь и камень», Санкт-Петербург, 25-27 июня 2002г материалы -СПБ, 2002 - С 169-170

14 Нигматулина Е Н Химический состав минералов мочевых камней по данным рентгеноспектралыюго микрозондового анализа // Е Н Нигматулина, Э В Сокол, А Ю Чиглинцев, Н В Максимова // I Международный симпозиум «Биокосные взаимодействия жизнь и камень», Санкт-Петербург, 2527 июня 2002г материалы - СПБ , 2002 - С 171-173

15 Скиннер К Инфекционные струвит-уэдделит-апатитовые мочевые камни / К Скиннер, Э В Сокол, Е Н Нигматулина, Н В Максимова, А Ю Чиглинцев, В Н Столповская //1 Международный симпозиум «Биокосные взаимодействия жизнь и камень», Санкт-Петербург, 25-27 июня 2002г материалы -СПБ , 2002 - С 196-198

16 Потапов С С Статистика уролитиаза по возрастному признаку / С С Потапов, Н В Паршина, А Ю Чиглинцев // XI Международный симпозиум «Мониторинг, аудит и информационное обеспечение в системе медико-экологической безопасности» тезисы докладов, Испания, Коста Даурада, 27 апреля-4 мая 2002 - М , 2002 - С 118-120

17 Чиглинцев А Ю Методологические подходы к изучению мочекаменной болезни / А Ю Чиглинцев, С С Потапов // XI Международный симпозиум «Мониторнг, аудит и информационное обеспечение в системе медико-экологической безопасности» тезисы докладов, Испания, Коста Даурада, 27 апреля-4 мая 2002 - М , 2002 - С 125-126

18 Чиглинцев АЮ Радионуклидный мониторинг времени транзита индикатора через почку, паренхиму и лоханку при мочекаменной болезни / А Ю Чиглинцев // Международная научно-практическая конференция «Современные информационные технологии в диагностических целях», Днепропетровск, 15 марта 2002г сб докладов - Днепропетровск, 2002 - С 208-212

19 Казачков Е Л Биокумуляция микроэлементов в уролитах и морфофункцио-нальные изменения эпителиальных элементов почки при мочекаменной болезни /ЕЛ Казачков, А Ю Чиглинцев, Н В Максимова, А В Дарьин, Э В Сокол, Е Н Нигматулина // 1 Всероссийская научная конференция с международным участием «Влияние загрязнения окружающей среды на здоровье человека», Новосибирск, 9-11 декабря 2002г материалы - Новосибирск, 2002 -С 83-84

20 Maksimova N Trace elements in human renal calculi of the South Urahan stone-forming patients / N Maksimova, A Daryn, E Sokol, К Zolotarev, A Chglint-sev // 18 General Meeting of the International Mmeralogical Association «Min-eralogy for the new millennium», Edinburgh, Scotland, 1-6 September 2002 year abstracts - Edinburgh, Scotland, 2002 -P 183

21 Чиглинцев А Ю Морфология оксалатных мочевых камней и проблемы ли-тотрипсии / А Ю Чиглинцев, Э В Сокол // «Новые технологии в здравоохранении» сб науч статей, посвященных 75-летию Управления здравоохранения г Челябинска — Челябинск, 2002 - С 193-194

22 Чиглинцев А Ю Химический состав минералов мочевых камней по данным рентгеноспектрального микрозондового анализа / А Ю Чиглинцев, Е Н Нигматулина // «Новые технологии в здравоохранении» сб науч статей, посвященных 75-летию Управления здравоохранения г Челябинска -Челябинск, 2002 -С 194

23 Чиглинцев А Ю Микроэлементный состав мочевых камней жителей Челябинской области / А Ю Чиглинцев, Н В Максимова // «Новые технологии в здравоохранении» сб науч статей, посвященных 75-летию Управления здравоохранения г Челябинска — Челябинск, 2002 - С 194-195

24 Чиглинцев А Ю Радионуклидный мониторинг при мочекаменной болезни / А Ю Чиглинцев, М А Дружков // «Новые технологии в здравоохранении» сб науч статей, посвященных 75-летию Управления здравоохранения г Челябинска - Челябинск, 2002 - С 195-196

25 Сокол Э В Сферолиты оксалата кальция в почечных камнях морфология и условия образования / Э В Сокол, Е Н Нигматулина, Н В Максимова, А Ю Чиглинцев // Химия в интересах устойчивого развития — 2003 - № 11 -С 547-558

26 Максимова Н В Использование метода РФА СИ для изучения микроэлементного состава почечных конкрементов жителей Южно-Уральского региона / Н В Максимова, А В Дарьин, К В Золотарев, Э В Сокол, Е Н Нигматулина, А Ю Чиглинцев // Поверхность, рентгеновские, синхро-тронные и нейтронные исследования - 2003 - № 12 - С 49-52

27 Чиглинцев А Ю Влияние гелиогеографических, метеорологических факторов на частоту и периодичность возникновения почечной колики при мочекаменной болезни / А Ю Чиглинцев // Международный научный симпозиум «Югра-Гемо», Ханты-Мансийск, 30-31 октября 2003п материалы -Ханты-Мансийск, 2004 -С 180-183

28 Sokol Е V Kidney as a Growth System / Е V Sokol, Е N Nigmatulina, N V Maksimova, A Yu Chighntsev // An International Journal of Petrology, Geochemistry and Mineralogy -2004 - Vol 73, №1-2 -P 140

29 Сокол E В Металлические частицы в мочевых камнях как индикатор профессиональной деятельности пациентов /ЕВ Сокол, Н В Нигматулина, А Ю Чиглинцев, Я J1 Лукьянов // // «Минералогия техногенеза — 2004» Научное издание -Миасс, 2004 — С 105-114

30 Нигматулина Е Н Главные минералогические типы мочевых камней / Е Н Нигматулина, Э В Сокол, Н В Максимова, А Ю Чиглинцев, Я Л Лукьянов // Химия в интересах устойчивого развития - 2004 - № 12 -С 67-81

31 Sokol Е СаС204 Н;0 spheruhtes in human kidney stones morphology, chemical composition, and growth regime / E Sokol, E Nigmatulina, N Maksimova, A Chighntsev//European Journal of Mineralogy-2005 - Vol 17, №2 -P 285-295

32 Чиглинцев А Ю Раздельное определение времени транзита индикатора в паренхиме и чашечно-лоханочной системе почек Свидетельство об офици-

альной регистрации программы для ЭВМ № 2006611411 / А Ю Чиглинцев, С В Воронова // Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Программы для ЭВМ базы данных типологии интегральных схем» - 2006 - №3 -С 58

33 Чиглинцев А Ю Динамическая уретеросцинтиграфия Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006611844 / А Ю Чиглинцев, С В Воронова // Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Программы для ЭВМ базы данных типологии интегральных схем» - 2006 -№3 -С 162

34 Чиглинцев А Ю Определение уровня адаптации организма человека Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007610004 / А Ю Чиглинцев, С В Воронова // Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Программы для ЭВМ базы данных типологии интегральных схем» - 2007 - № 2 - С 23

35 Чиглинцев А Ю Зажим (приоритет на патент полезной модели № 2006147430/22(051818) от 26 12 2006)

36 Сокол Э В Мнкроэлементный состав уролитов как маркер воздействия окружающей среды на человека / Э В Сокол, Е Н Нигматулина, А Ю Чиглинцев, Д Ю Нохрин, Н В Максимова, А В Дарьин, К В Золотарев // Геоэкология, инженерная геология, гидрология, геокриология -2007 - № 1 -С 1-14

37 Чиглинцев А Ю Статистический анализ в эпидемиологическом изучении уролитиаза на Южном Урале / А Ю Чиглинцев, Д Ю Нохрин // Урология -№2 - С 9-13

38 Чиглинцев А Ю Особенности онтогенеза мочевых камней / А Ю Чиглинцев, Э В Сокол // Урология (принята к публикации в 2007 - № 4)

39 Tseylikman V Endocnne-immune interaction and the transition from resistant to tolerance strategy of adaptation under stress conditions / V Tseylikman, S Sibiryak E T Morgan, О Tseylikman, A Synitskn, A Gornostaeva, A Chighntsev, D Ko-zochkin, M Monastirnaya // Ninth Symposium on catecholamines and other neurotransmitters m stress, Slovakia, june 16-21, 2007 year abstracts —P 156

Подписано в печать 25 06 07 Формат 60x84 Объем 2 уел п л Тираж 100 экз Заказ № 1864

Отпечатано в ЗАО «Потасервис» Лицензия № 120S51 Регистрационной К» ФМЦ-74000903 от 30 07 01

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Мочекаменная болезнь является одним из самых распространенных урологических заболеваний с хроническим течением, приводящим к снижению трудоспособности и инвалидизации [150, 312].

Превалирующее, на сегодняшний день, представление о полиэтиологичности МКБ [4, 207, 212] не дает определенности в этиологии, исключает роль ведущих причин в соблюдении нозологического принципа, не отражает связь между причиной и следствием, что требует новых обобщений в причинности заболевания. Выявление взаимозависимости в действующем причинном комплексе может дать возможность определить объем и характер профилактических мероприятий.

Пролонгированная способность организма к биосиптетической активности и высокая инцидентность мочевых камней свидетельствуют о том, что требуют уточнения процессы их появления и формирования, обусловливающие их структуру и поведение при разрушении [15, 41].

Эпителиальный покров канальцев почки и мочевых путей активно задействованы в патогенезе заболевания и его осложнений. Ключевую роль в регуляции метаболизма клеток и колонизационной резистентности слизистых оболочек играют углеводные группы гликопротеинов клеточной мембраны [37].' Но при насыщенности углеводными детерминантами гликокаликса энителиоцитов почек и верхних мочевых путей их изучение в условиях МКБ не проводилось.

Основным осложнением МКБ является воспалительный процесс в ночке [138, 255]. Ключевую роль в динамике неспецифического ответа организма па локальный воспалительный процесс играет гиперцитокинемия и генерализованный ответ системы крови на действие флогогенного раздражителя [248]. Воспалительный инфильтрат с его флогогенным потенциалом воздействует на гипоталамо-гнпофизарно-надпочечниковую систему, что можно рассматривать как временную эндокринную ось [81,

106]. Эти взаимодействия обусловливают поведение болезни (sickness-bechavior) [334] и иммунно-нейро-эндокринные кооперативные интеграции по обеспечению адаптационных возможностей органа и организма [1, 7, 211, 248]. В настоящее время особенности ответа организма на повреждающее воздействие исследованы в прогнозировании послеоперационных воспалительных осложнений [33, 161]. В патогенезе МКБ, в настоящее время, не очерчены контуры специфичного и неспецнфичного звена патогенезе, превалирует рассмотрение уролитиаза как органной нозологии и недооцениваются системные эффекты с позиций целостного организма. В связи с этим, становится очевидной необходимость уточнения органных и системных звеньев патогенеза уролитиаза. Кроме этого, смещение центра тяжести исследования в эту сторону дает возможность разработки патофизиологически обоснованных диагностических методов изучения функционально-структурных звеньев мочевыделительной системы и уровня адаптации организма, для раннего установления нарушений и определения тактики лечения.

Сложность проблемы лечения МКБ заключается не только в разработке новых методов, сколько в их результативности [150]. В решении тактических вопросов лечения заболевания определяющими должны являться ключевые закономерности развития патологического процесса. Имеющийся в арсенале современной урологии объемный спектр лечебных мероприятий при МКБ провоцирует проблему, изучения этих методов в функциональной реабилитации мочевыводящей системы и взаимодействующих систем организма. В этой связи имеется настоятельная необходимость в проведении исследований нозологического аспекта и воздействий хирургического стресса на клипико-динамические особенности психологической феноменологии пациентов.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - изучением факторов риска, патогенеза и результатов оперативного лечения мочекаменной болезни оптимизировать эффективность профилактических, диагностических и лечебных мероприятий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить спектр факторов риска развития МКБ на территории Челябинской области и установить их ранговую градацию.

2. Проанализировать онтогенез формирования минерального состава и структуры мочевых камней, выявить распределение основных типов мочевых камней на территории Челябинской области.

3. Установить морфофункциональные характеристики углеводных детерминантов в эпителиоцитах нефрона, мочевых путях и уточнить органные патогенетические механизмы развития уролитиаза.

4. Детализировать функциональные особенности почек при уролитиазе.

5. Определить межсистемные взаимодействия в патогенезе МКБ.

6. Оценить эффективность оперативного лечения в функциональной реабилитации мочевыводящей системы и его влияние на динамику адаптационных процессов в организме.

7. Исследовать особенности качества жизни пациентов МКБ и его изменение в послеоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлено, что ведущие факторы развития уролитиаза на территории Челябинской области, входящей в регион Южного Урала - это наследственная предрасположенность и организменные метаболические нарушения. Все прочие факторы, имеют характер условий, способствующих реализации заболевания.

Выявлено, что в специфическом звене патогенеза заболевания, основой механизмов камнеобразования являются нарушения метаболизма в эпителиоцитах канальцев и гетерогенная нуклеация в просвете канальцев. Процесс формирования уролитов сопряжен с изменением его структуры, в виде ритмического чередования активной кристаллизации, растворения поверхностей и регенерации, обусловливающих особенности процессов разрушения при различных видах воздействия. Обозначение минеральных фаз конкрементов и их процентного содержания в виде условных формул позволяет получить полное представление о качественном и количественном составе камня. Установлено зональное доминирование оксалатов в северной и западной части Челябинской области, превалирование мочекислых и фосфатсодержащих уролитов в ее центральных, восточных и южных районах.

Доказана лейкоцитарная инфильтрация интерстиция почки на фоне структурно-функциональной деградации эпителиоцитов канальцев, которая определяет развитие асептического воспалительного процесса. Последующее течение воспалительного процесса вызывает нарушения микроциркуляции в почках, а флогогенный потенциал лейкоцитов способствует развитию стресс-реакции, углубляющей органные повреждения с иммуно-нейро-эндокринными взаимодействиями, снижением уровня качества жизни и адаптации организма, развитием реактивной тревожности, что составляет несиецифическое звено патогенеза МКБ.

Изучение эффективности оперативного лечения МКБ выявило недостаточную реабилитацию функциональных способностей почек, вследствие характера патогенетических органных расстройств. Однако, установлено, что проведение хирургического лечения способствует улучшению качества жизни в отдалённом послеоперационном периоде. При различной тяжести хирургической инвазии в послеоперационном периоде длительно сохраняется увеличение амплитуды сокращений почечной лоханки и мочеточника, свидетельствующее о сохранности адаптационных возможностей в кинетической деятельности мочевых путей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Использованные методологические подходы в выявлении факторов риска развития МКБ, позволяют изучать проблему этиологии заболевания в регионах России, планировать контингент лиц, подлежащих профилактическим осмотрам и характер основных направлений профилактических мероприятий.

Выявленные специфическое и неспецифическое звенья патогенеза МКБ доказывают необходимость ликвидации органной и системной воспалительной реакции комплексными терапевтическими мероприятиями.

Установленные закономерности онтогенетического развития мочевых конкрементов позволяют прогнозировать сценарии литогенеза и особенности процессов их разрушения с определением показаний для альтернативного воздействия.

Применение патофизиологически обоснованного радионуклидного алгоритма обследования больных МКБ обеспечивают раннее выявление нарушений функциональных возможностей почек, мочевых путей, дают возможность определить лечебную тактику и прогноз оперативного вмешательства. Динамика вегетативных и психологических показателей может быть использованы в качестве критерия для прогнозирования эффективности оперативного лечения уролитиаза.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Уролитиаз в регионе Южного Урала детерминируется наследственной предрасположенностью и организменными метаболическими расстройствами, все прочие воздействия, имеют характер условий, способствующих реализации заболевания.

2. Специфическое звено патогенеза мочекаменной болезни состоит из нарушений метаболизма и снижения колонизационной резистентности канальцевых эиителиоцитов почки, формирование микролитов в канальцах, лейкоцитарной инфильтрации интерстиция с развитием гинеринтерферопемии. Неспецифическое звено патогенеза уролитаза представляет системную воспалительную реакцию, имеющей в основе иммунно-нейро-эндокринные взаимодействия.

3. Рост и формирование мочевых камней происходит в ритмической количественной и качественной закономерности, состоящей из чередования периодов активной кристаллизации и временного её прекращения, растворения поверхностей и регенерации конкремента одноименной или другой минеральной фазой.

4. Спектр патогенетических изменений, складывающийся при развитии мочекаменной болезни, не предоставляет возможности для полной реабилитации функций почек при проведении оперативного лечения всеми видами пособий и ограничивает адекватную адаптацию организма.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты работы внедрены в клиническую практику урологического отделения и детского урологического отделения МУЗ ГКБ № 3 г. Челябинска, урологического отделения МУЗ ГКБ № 6, урологического и эндоурологического отделений МУЗ ГКБ № 5, урологической службы городских поликлиник № 5, 7, 10, используются в преподавании на кафедре урологии и андрологии ГОУ ДПО УГМАДО, на курсе урологии кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО ЧГМА. Результаты исследования используются при экспертизе качества работы урологических отделений Челябинской области по системе ОМС.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены па Первой Уральской научно-практической конференции под эгидой Уральской Государственной медицинской академии дополнительного образования (Челябинск, 1999), 2-м Съезде Международного союза ассоциаций патологоанатомов (Москва, 1999), VII Международном экологическом симпозиуме (Екатеринбург, 1999), Первой Всероссийской научно-практической конференции по безопасности жизнедеятельности (Челябинск, 2000), Третьей Уральской научно-практической конференции (Челябинск, 2001), IX Международном экологическом симпозиуме (Екатеринбург, 2001), X Международном форуме (Турция, 2001), XI Международном симпозиуме (Испания, 2002), Международной научно-практической конференции (Днепропетровск, 2002), XIV Российской конференции по использованию синхротроиного излучения (Новосибирск,

2002), Первой Всероссийской научной конференции с международным участием (Новосибирск, 2002), I Международном симпозиуме (Санкт-Петербург, 2002), 18-м съезде Международной минералогической ассоциации (Эдинбург, Шотландия, 2002), Международном научном симпозиуме (Ханты-Мансийск, 2004), 10-м Международном симпозиуме по экспериментальной минералогии, петрологии и геохимии (Франкфурт - на -Майне, Германия, 2004), на межкафедральной конференции кафедр урологии и андрологии ГОУ ДПО Уральской (г. Челябинск) государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава, кафедры урологии ГОУ ВПО Уральской (г. Екатеринбург) государственной медицинской академии Росздрава, курса урологии кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии Росздрава (г. Челябинск, 2007).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 38 работ (5 в рецензируемых изданиях), из них 3 в европейских журналах, получены 3 свидетельства об официальной регистрации программ для ЭВМ, патент на полезную модель, зарегистрировано 4 рационализаторских предложений.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 227 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 355 источников, из которых 236 работы отечественных авторов и 119 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 50 рисунками и 45 таблицами. Работа выполнена при финансовой поддержке ¡рантов Российского фонда фундаментальных исследований № 01-05-96416 и № 0405-96071.

ВЫВОДЫ

1. В этиологии МКБ на Южном Урале выделяются два главных причинных фактора: - наследственность по уролитиазу и организменные метаболические нарушения. Все остальные воздействия имеют характер условий, способствующих реализации заболевания.

2. Формирование и рост конкрементов в мочевых путях происходит с изменением структуры камня, состоящее из ритмического чередования активной кристаллизации, растворения поверхностей и регенерации конкремента одноименной или другой минеральной фазой.

3. Комплексное воздействие этиологических факторов и условий развития МКБ обусловливают неравномерность преимущественного распределения типов мочевых камней на территории Челябинской области. В северной и западной ее частях отмечается зональное доминирование оксалатов. Мочекислые и фосфатсодержащие конкременты превалируют в ее центральных, восточных и южных районах.

4. Специфическое органное звено патогенеза МКБ проявляется в снижении аффинности поверхностных рецепторов плазматической мембраны эпителиоцитов почки, образовании микролитов в канальцевом аппарате, формировании дефицита протективных компонентов мукоцилиарной системы слизистых, приводящих к развитию лейкоцитарной инфильтрации интерстиция и гииеринтерферонемии.

5. Разработанный способ оценки данных эвакуации радиофармиренарата из паренхимы почки позволяет выявлять расстройства микроциркуляции, возникающие в структурно-функциональной организации почки при МКБ.

6. Локальный воспалительный процесс в почке инициирует стресс-реакцию, которая усугубляет деструктивные изменения в почке и определяет иммунно-нейро-эндокринные взаимодействия в системном патогенезе МКБ, вызывает уменьшение диапазона адаптационных процессов в физиологическом спектре, имеет психогенное воздействие в появлении ситуативной тревожности и снижения качества жизни больных.

7. Оперативное лечение МКБ любым из существующих способов обеспечивают лишь относительное улучшение функционального состояния почек, вследствие характера органных расстройств, а также нарушений межсистемного взаимодействия. Однако, эти вмешательства улучшают качество жизни пациентов в отдалённом послеоперационном периоде.

8. После оперативного лечения имеется увеличение амплитуды сокращений верхних мочевых путей, свидетельствующее о сохранности адаптационных возможностей их кинетической деятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления этиологических причинно-следственных связей мочекаменной болезни в регионах Российской Федерации целесообразно использовать примененную последовательность математической обработки факторов риска заболевания.

2. Лица, имеющие наследственную предрасположенность и метаболические нарушения в организме, могут быть отнесены к категории высокого абсолютного риска развития МКБ. В связи с чем, обязательно превентивное урологическое обследование у прямых родственников больных уролитиазом, а в группе населения свыше 40 лет необходимо специализированное выявление организменных нарушений метаболизма с профилактической и лечебной целыо.

3. Идентификация мочевых камней путем предложенной кристаллохимической оценки в виде формул позволяет иметь полное представление о качественном, количественном их составе и косвенно судить об их структуре.

4. Больные с уролитиазом угрожаемы по наличию гнперинтерферонемии. Им следует рекомендовать исследование интерферонов крови и терапию системной воспалительной реакции глюкокортикоидными и нестероидными противовоспалительными препаратами по общепринятым схемам даже при отсутствии клинических проявлений пиелонефрита.

5. Метод динамической нефросцинтиграфии с определением времени прохождения радиофармпрепарата необходимо применять для раннего выявления расстройств уро- и гемодинамики в почке при МКБ и своевременного установления показаний к удалению камня.

6. Для выбора адекватной лечебной тактики при камнях мочеточника, выявления эффективности и прогноза пособий целесообразно определение сократительной способности мочеточника методом радионуклидной уретеросцинтиграфии. Предпочтительно обследование до операции, в ближайший и отдаленный послеоперационный период.

7. Применение сконструированного зажима позволяет выполнить уретеролитотомию без выделения мочеточника из окружающих тканей, что исключает нарушение функции мочеточника.

8. Применение компьютерной программы расчета индекса функциональных изменений, отражающего динамику вегетативных показателей, а кроме этого учет психологических данных могут быть использованы в качестве критериев для прогнозирования эффективности оперативного лечения мочекаменной болезни.