Факторы прогноза стадии рака простаты до и после оперативного лечения

Бормотин, Алексей Владимирович

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Факторы прогноза стадии рака простаты до и после оперативного лечения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бормотин, Алексей Владимирович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Факторы прогноза стадии рака простаты до и после оперативного лечения

На правахрукописи

Бормотин Алексей Владимирович

ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА СТАДИИ РАКА ПРОСТАТЫ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.40 - «Урология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Гориловский Леонид Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Лоран Олег Борисович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф.Владимирского МЗ РФ

года в

Защита диссертации состоится

на заседании диссертационного совета К.208.041.01 при Московском

государственном медико-стоматологическом университете (Москва, улица Долгоруковская, дом 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, улица Вучетича, 10а).

Автореферат разослан

года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Умаханова М.М.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема ранней диагностики и лечения рака предстательной железы активно обсуждается урологами всего мира, тем не менее, все еще остается много вопросов и неясностей. Предлагаются новые маркеры, методики обследования, позволяющие максимально точно устанавливать клиническую стадию РПЖ, разрабатываются и внедряются альтернативные способы лечения. Все это говорит о том, что вопрос лечения РПЖ необычайно актуален во всем мире.

Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований-у мужчин среднего и пожилого возраста. За период с конца 70-х до начала 90-х годов частота выявления РПЖ почти удвоилась. Во многих промышленно развитых странах РПЖ становится наиболее частым раковым заболеванием у мужчин и наиболее частой причиной смерти от раковых заболеваний. Так только в США в 2002 году было зарегистрировано* 189 000 новых случаев рака предстательной железы и? 30 200 человек «умерло от этого заболевания. В структуре онкологических-заболеваний в ряде стран РПЖ выходит на 2-3 место после рака легких и желудка, а в США - на первое место. Вместе с тем среди причин смерти. мужчин от злокачественных новообразований рак простаты в настоящее время занимает второе место после рака легких.

I БИБЛИОТЕКА I

II I ■ шЛ

Естественное старение населения в сочетании с все ббльшим внедрением диагностических тестов (таких как определение уровня простат-специфического антигена (ПСА), трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) с использованием ректального датчика и т. д.), привели к быстрому увеличению числа впервые диагностированных случаев заболевания РПЖ. При этом Значительно возросло количество больных с локализованными формами РПЖ, причем задолго до того, как у них появятся клинические проявления болезни. Одним из основных способов избавления больного от рака простаты на ранних стадиях (сТ1 - сТ2) является оперативное лечение в объеме радикальной позадилонной простатэктомии (РПП). В данном случае очень важным является тщательный отбор пациентов по множеству критериев предварительного обследования, чтобы максимально снизить вероятность выполнения оперативного лечения больным с распространенным раком простаты (стадии сТЗ - сТ4),

Таким образом, очевидна актуальность проблемы ранней диагностики и, соответственно, адекватного лечения рака предстательной железы. Одной из главных задач является правильное определение' факторов прогноза стадии РПЖ, особенно у больных с локализованными формами заболевания, что побудило нас провести собственное исследование по данной проблеме.

ЦЕЛЬРАБОТЫ

Улучшение результатов определения стадии рака предстательной железы до и после оперативного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить показатели, улучшающие выявляемость рака г предстательной железы.

2. Разработать методику биопсии, позволяющую улучшить выявляемость и определение стадии рака предстательной железы.

3. Определить прогностическое значение показателей уровня простат-специфического антигена при определении экстракапсулярной инвазии рака предстательной железы.

4. Определить роль степени дифференцировки опухоли (шкала Глисона) в установлении стадии поражения до операции и в вероятности выявления местнораспространенных форм рака предстательной железы.

5. Определить какие из параметров, полученных в ходе биопсии простаты, позволяют наиболее точно прогнозировать стадию рака предстательной железы.

6. Разработать клинические рекомендации для урологов и патоморфологов, направленные на улучшение выявляемости и стадирования рака предстательной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

На основании проведенного нами исследования были отобраны наиболее оптимальные параметры, способствующие ранней диагностике рака предстательной железы, что позволило увеличить его выявляемость.

Установлено, что улучшение выявляемости рака при выполнении биопсии простаты по расширенной методике происходит в основном за счет локализованных форм заболевания. Это позволило разработать и усовершенствовать методику трансректальной биопсии простаты по расширенной схеме.

Анализ результатов биопсии простаты по расширенной методике показал ее преимущество при отсутствии возрастания частоты серьезных побочных эффектов. Выявляемость рака предстательной железы зависит от уровня простат-специфического антигена и объема предстательной железы.

На основании изучения показателей простат-специфического антигена сыворотки крови, определена вероятность экстракапсулярной инвазии у больных раком простаты. Это позволило усовершенствовать лечебную тактику,

В ходе исследования отобраны наиболее прогностически значимые параметры, получаемые в ходе биопсии простаты, что способствовало правильному стадированию рака предстательной железы до операции.

Полученные данные позволили разработать клинические рекомендации для урологов и патоморфологов, направленные на улучшение диагностики и стадирования рака предстательной железы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Выявлены основные факторы прогноза стадии рака предстательной железы, доступные при стандартном урологическом обследовании мужчин. Это позволят рекомендовать их использование в повседневной практике.

Выполнение трансректальной биопсии простаты по расширенной методике, а также снижение пороговых значений нормы ПСА ведет к повышению выявляемости РПЖ, при» этом прирост обеспечивается в основном за. счет локализованных форм. Это позволяет своевременно провести адекватное, лечение, по радикальной программе чаще всего относительно молодым трудоспособным мужчинам.

На основании полученных данных разработаны клинические рекомендации для урологов и патоморфологов, направленные на улучшение диагностики и стадирования рака предстательной железы.

Проведенная работа нашла свое отражение в ряде научных публикаций и в виде одной главы в монографии, что, как мы можем надеяться, окажется-полезным для практикующих врачей различных специальностей.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выполнение трансректальной биопсии предстательной железы по расширенной методике приводит к улучшению выявляемости рака простаты (главным образом - за счет локализованных форм).

2. Для точного установления клинической стадии рака предстательной железы необходимо учитывать совокупность всех диагностических критериев, а именно: уровень простатспецифического антигена, результаты пальцевого ректального исследования, сумма Глисона в биоптатах, протяженность опухолевой ткани в биоптатах, число позитивных биоптатов.

3. Морфологическое заключение по результатам биопсии простаты является основополагающим для установления клинической стадии рака предстательной железы.

4. Разработанные клинические рекомендации для урологов и патоморфологов позволят улучшить выявляемость и стадирование рака предстательной железы, с последующим назначением адекватного лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Расширенная методика трансректальной биопсии предстательной железы а также разработанные схемы диагностики и установления клинической стадии РПЖ используются при обследовании пациентов, наблюдаемых в клинике урологии МГМСУ на базе ГКБ № 50. Разработанная методика биопсии простаты применяется в обучении курсантов ФУВ.

Результаты работы представлены в виде докладов и обсуждены на XXIII Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых по проблеме «Новые технологии в медицине» (Москва, 2001) и на X Съезде урологов России (Москва, 2002).

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Московского государственного медико-стоматологического университета (государственный регистрационный номер 01960011115) по проблеме 40.00 «Урология и оперативная нефрология».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедр урологии МГМСУ и РМАПО 31 октября 2003 года.

ПУБЛИКАЦИИ

Проведенная работа нашла свое отражение в 21 научной публикации (в т.ч. 3 - в журнале «Урология») и в виде одной главы в монографии проф. ДЮ.Пушкаря «Простат-специфический антиген и биопсия предстательной железы».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 160 страницах * машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы (30 отечественных и 156 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 37 таблицами, 12 рисунками, 7 диаграммами и 2 схемами.

Работа выполнена в клинике урологии МГМСУ (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Д.Ю.) на базе ГКБ №50 (главный врач - Морозов В.А.) в I урологическом отделении (зав. -Сапожников И.М.) и Ш урологическом отделении (зав. - доц. Сегал А.С.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В связи с ростом выявляемости рака предстательной железы на ранних стадиях, все актуальнее встает вопрос о выборе методов лечения данной категории пациентов, хотя динамика выявления локализованных форм РПЖ в России недостаточна.

Внедрение программ скрининга РПЖ в широкую амбулаторно-поликлиническую практику может значительно улучшить сложившуюся ситуацию. К основным методикам скрининга относят: сбор урологического анамнеза, выполнение пальцевого ректального исследования, определение уровня ПСА сыворотки крови и, при необходимости, выполнения ТРУЗИ у мужчин, начиная с 50-ти летнего возраста. Причем подобное обследование желательно проводить ежегодно. В случае подозрения на наличие РПЖ, необходимо выполнение биопсии предстательной железы, что является завершающим этапом диагностики. В последние годы установлено, что выявляемость РПЖ зависит от числа получаемых при биопсии столбиков ткани, объема предстательной железы, мест вколов биопсийной иглы и т.д.

Имеется большое число работ, в которых сопоставляются различные параметры, применяемые для оценки клинической стадии РПЖ с последующей оценкой образцов простатэктомии, что позволяет улучшить отбор больных. С этой целью подсчитывался процент и протяженность опухолевой ткани в биоптатах простаты, вовлеченных в опухолевый процесс, определялись уровень ПСА и его фракции, оценивалась степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона, а также использовались другие параметры. Таким образом, в настоящее время ведутся активные исследования, направленные на улучшение ранней диагностики рака простаты. К сожалению, среди множества диагностических критериев не отобраны оптимальные, позволяющие максимально точно прогнозировать клиническую стадию РПЖ.

Несмотря на активные исследования, проводимые в этой области за рубежом, в нашей стране эта проблема остается малоизученной, что вероятно

связано с крайне низкой выявляемостью РПЖ на ранних стадиях, трудностями его стадирования, малоинформированностью мужской части населения о необходимости ежегодного осмотра урологом, а также с некоторыми другими причинами.

Анализ литературы, посвященной проблеме ранней диагностики и стадирования РПЖ, подтвердил наши предположения о том, что на многие вопросы нет убедительных ответов, именно это побудило нас провести собственное исследование по данной проблеме.

В основу настоящей работы были положены результаты исследований, проведенных на кафедре урологии Московского государственного медико-стоматологического университета на базе ГКБ № 50.

Работа основана на данных, полученных в ходе до- и послеоперационного обследования 58 пациентов, которым была выполнена радикальная позадилонная простатэктомия в связи с выявлением клинически локализованного рака предстательной железы. Оперативному лечению предшествовала большая работа по скринингу РПЖ, в ходе которого 436 пациентам была выполнена мультифокальная трансректальная биопсия простаты по разработанной в клинике методике.

Среднее значение концентрации уровня общего ПСА у пациентов, перенесших биопсию простаты, составило 32,7 нг/мл (от 0,9 до 283,2 нг/мл).

Биопсия выполнялась как под местной анестезией, так и без её использования, при помощи трансректальной ультрасонографии, так и под пальцевым контролем. Биопсия под УЗ-наведением производилась при помощи аппарата «Bruel&Kjaer 1846» с использованием 7,0 MHz-преобразователя.

На кафедре урологии МГМСУ были составлены также специальные т.н. «информационные листки» для пациентов, которым предстоит биопсия простаты. Указанные листки мы выдавали пациентам за несколько дней до биопсии, что избавляло больных от ряда сомнений и вопросов и позволяло правильно подготовиться к исследованию.

РПЖ выявлен у 146 пациентов, во всех случаях оказался представлен аденокарциномой» различной степени дифференцировки. Для определения клинической стадии РПЖ все больные были подвергнуты тщательному многофакторному анализу, который включал- в себя: оценку дооперационного уровня общего ПСА сыворотки крови; степени дифференцировки опухоли по шкале Глисона по данным биопсии простаты; данных ПРИ, ТРУЗИ, а также результатов компьютерной томографии (КТ) малого таза и данных сцинтиграфии костей скелета.

Радикальная позадилонная простатэктомия была выполнена 58 пациентам с локализованным РПЖ.

Важное значение' предавалось. морфологическому- исследованию биоптатов и образцов РПП, так как полученные данные дали возможность решить большинство поставленных задач. Анализ клинического материала позволил сделать ряд обобщений и выводов..

Сравнивая диагностическую ценность биопсии простаты у пациентов с изолированными, изменениями при ПРИ,-по сравнению с пациентами, имеющими изменения при ПРИ в сочетании с повышением ПСА, мы пришли к заключению, что если изменения по данным- ПРИ' сопровождались повышением уровня ПСА, выявляемость РПЖ возрастала на 20%.

Проанализировав результаты морфологического исследования биоптатов в зависимости от уровня ПСА у 436 пациентов, нами была подтверждена прямая зависимость выявляемости РПЖ от уровня ПСА. В то же время высокий уровень ПСА отнюдь не всегда указывал на наличие РПЖ, и наоборот уровень ПСА менее условного порога нормы, равного 4 нг/мл не позволял исключить РПЖ.

В рамках программы скрининга РПЖ 400 случайно отобранных мужчин были разделены на две равные группы с различными пороговыми значениями уровня ПСА (3 и 4 нг/мл соответственно). Биопсия-простаты выполнялась при превышении пороговых величин. Полученные результаты

позволили заключить, что снижение порогового значения "нормы" ПСА с 4 до 3 нг/мл ведет к увеличению выявляемости рака предстательной железы на 30%.

Все пациенты, перенесшие биопсию, были разделены на несколько групп в зависимости от количества точек при биопсии, объема предстательной железы и уровня ПСА. Биопсия выполнялась из 6 - 18 точек, глубина вколов составляла 20 - 22 мм.

Рассматривая вопрос о целесообразности биопсии переходной зоны, нами были сравнены результаты биопсий при глубине вкола иглы 15 и 22 мм. Получение столбиков ткани большей длины привело к увеличению выявляемости рака простаты на 11,6%, при этом не было обнаружено изолированного опухолевого поражения переходной зоны. Учитывая неизбежный рост числа осложнений' при биопсии переходной зоны, ее необходимость при первичном исследовании была поставлена под сомнение.

На основании анализа результатов биопсии у 7 условных групп пациентов (разделенных в зависимости от количества точек) был выявлен рост выявляемости РПЖ с увеличением числа точек при биопсии. При этом в группе пациентов с уровнем ПСА менее 20 нг/мл выявляемость росла параллельно увеличению числа точек (от 6 до* 18) и в итоге увеличилась с 16,7 до 32,5% (рост выявляемости составил 15,8%). В группе пациентов с уровнем ПСА более 20 нг/мл отмечено повышение выявляемости РПЖ с 42,9 до 50% при увеличении количества образцов получаемой ткани с 6 до 16 (на 7,1%) с последующим некоторым снижением показателей, что на наш взгляд несколько нелогично. Дальнейший анализ позволил прийти к заключению, что рост обнаружения злокачественных опухолей простаты с увеличением числа точек биопсии, происходит за счет более тщательной пункции периферических отделов.

Была доказана зависимость выявляемости РПЖ от объема предстательной железы.

В обеих группах пациентов с уровнем ПСА менее 20 нг/мп и объемом простаты менее: 50 см3 и более 50 см3 прослеживалась явная тенденция роста выявляемости с увеличением числа точек при биопсии (с 18,5 до 41,1% в первой и с 14,3 до 38,8% во второй группе соответственно). Причем при объеме простаты до 50 см3 этот рост был более заметен.

При ПСА более 20 нг/мл и объемом простаты до 50 см3 наибольшая выявляемость РПЖ достигалась при биопсии из 16 точек (от 36,4 до 63,6%) с последующим некоторым снижением ее. В случаях с большой простатой (более 50 см3) при том же уровне ПСА максимальный рост выявляемости РПЖ отмечался при пункции железы из 12-14 точек (50%), затем она вновь несколько снижалась.

Из 146 случаев рака у 76 больных (52%) диагностированы стадии Т1 и Т2, у 70 (48%) - ТЗ и Т4. Из 76 больных с локализованными формами рака у 62 пациентов ПСА составлял менее 20 нг/мл и у 14 - более 20 нг/мл. Стоит отметить, что в нашем исследовании при увеличении числа пункций рост выявляемости рака простаты отмечен именно за счет ранних стадий.

Радикальная позадилонная простатэктомия была выполнена" 58 пациентам с клинически локализованным раком простаты. На основании полученных данных был проведен сравнительный анализ клинической и патологической стадий РПЖ. Средний уровень общего ПСА сыворотки крови у данной категории пациентов составил 11,4 нг/мл (от 19 до 64,5 нг/мл), средний возраст - 64,3 года (от 47 до 73 лет), средний уровень ПСА равнялся 11,4 нг/мл (от 1,9 до 64,5), степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона в биоптатах находилась в пределах от 4 до 8. Изменения по данным ПРИ были выявлены у 23 (40%) больных. На основании данных предоперационного обследования преобладала сТ2 клиническая стадия РПЖ. Клиническая стадия сТ1 выявлена у 22 пациентов и сТ2 - у 36.

По данным, полученным после патоморфологической оценки образцов простатэктомии отмечено преобладание опухолей на стадии рТ2. Было

выявлено 32 (55%) опухолей рТ2 стадии и 26 (45%) - рТЗ. Наличие экстракапсулярной инвазии (ЭКИ) выявлено у 22 пациентов, у 4 - выявлена инвазия в семенные пузырьки (ИСП), в 3 случаях - поражение регионарных лимфоузлов и у 3 - обнаружен позитивный хирургический край (ПХК).

Совпадение клинической и патологической стадий РПЖ выявлено в 32 случаях, из них в стадии сТ1 в 15 случаев и в стадии сТ2 - в 17. Занижение стадии РПЖ у больных, перенесших РПП выявлено в 26 (45%) случаях (в стадии сТ1 - в 7 (12%) и в 19 (33%) - в стадии сТ2).

Отсутствие раковых клеток в биоптатах из шейки мочевого пузыря и уретры в нашей серии простатэктомий не позволяет рекомендовать применение этой методики в дальнейшем.

Анализ корреляции между уровнем ПСА и выявляемостью ЭКИ позволил сделать вывод, что повышение уровня ПСА сыворотки крови сопровождается ростом выявляемости ЭКИ по результатам РПП. Также было отмечено, что с ростом уровня ПСА сыворотки крови увеличивалась вероятность обнаружения ИСП, ПХК "и поражения лимфатических узлов. Наиболее прогностически неблагоприятным оказалось повышение уровня ПСА более 20 нг/мл.

При сравнении степени дифференцировки опухоли по Глисону в биоптатах с таким же показателем в образцах простатэктомий соответствие шкалы Глисона в биоптатах и образцах простатэктомий выявлено в 26 (45%) случаев, в 25 (43%) — разница составляла один балл по Глисону и в 7 (12%) случаев - два балла и более. Степень дифференцировки опухоли по Глисону в биоптатах была занижена в 26 (45%) случаев, завышена в 6 (10%). Ни в одном из образцов простатэктомий не выявлено опухолей четвертой степени дифференцировки по Глисону, в то время как при биопсии такие опухоли выявлены в 2 случаях. В большинстве случаев выявлялись опухоли 6-7-й степени дифференцировки по Глисону (умереннодифференцированные

опухоли), при этом в биоптатах в 79%, а в образцах простатэктомии - в 69% от общего числа.

Из 55 пациентов со степенью дифференцировки опухоли по Глисону в биоптатах < 7 - 32 (58%) имели опухоли, ограниченные капсулой простаты и у 1 (2%) выявлено поражение лимфатических узлов, ПХК также был выявлен в 1 (2%) случае. У всех пациентов со степенью дифференцировки опухоли по Глисону в биоптатах равной 8 по результатам РПП выявлена ЭКИ, у 2 (66%) имелось поражение лимфатических узлов и также в 2 (66%) случаях был обнаружен ПХК.

Мы оценили влияние выявления РПЖ в биоптатах с преобладанием участков 3-й градации по сравнению с преобладанием биоптатов 4-й градации при сумме Глисона 7, на вероятность выявления ЭКИ, ИСП и обнаружения ПХК по результатам радикальной простатэктомии. Было обнаружено, что выявление в биоптатах РПЖ 7 степени дифференцировки по шкале Глисона с преобладанием участков 4 градации сочетается с гораздо большим риском выявления опухоли, вышедшей за пределы органа по сравнению с биоптатами с преобладанием участков 3-й градации.

На основании полученных данных нами было сделано заключение, что с повышением степени дифференцировки опухоли по Глисону в биоптатах растет вероятность поражения лимфатических узлов, а также вероятность диагностирования опухолей, выходящих за пределы капсулы предстательной железы. Частота обнаружения ПХК также возрастала вместе с увеличением степени дифференцировки опухоли по Глисону. Прогноз оказался наименее благоприятным при показателе Глисона равном 7 и более.

На основании статистического анализа корреляции протяженность опухолевой ткани в биоптатах (ПОТБ), число позитивных биоптатов (ЧПБ), ПСА D и уровня общего ПСА с вероятностью обнаружения ЭКИ в образцах простатэктомии было выявлено, что такие показатели, как ПОТБ (р=0,009), уровень ПСА (р=О,ООЗ) и ЧПБ (р=0,007) явились наиболее статистически

значимыми по результатам одновариантного анализа, а по результатам многовариантного анализа статистически значимым оказался только показатель ЧПБ (р=0,02).

Однофакторный анализ выявил, что ПОТБ (р<0,001), ЧПБ (р=0,0023), уровень ПСА (р=О,ОО39) и данные шкалы Глисона (р=0,0136) оказались наиболее точными показателями для предсказания патологической стадии. Среди них наиболее ценным для прогноза оказался показатель ПОТБ, что также было подтверждено данными многофакторного анализа (р<0,001).

Исходя из полученных данных, мы пришли к выводу, что патоморфологическое заключение по результатам биопсии простаты содержит решающую информацию, позволяющую прогнозировать патологическую стадию РПЖ и вероятность обнаружения ЭКИ после радикальной простатэктомии. Протяженность опухолевой ткани в биоптатах, число позитивных биоптатов и уровень ПСА, на наш взгляд, являются наиболее важными факторами прогноза стадии РПЖ.

Нами была проанализирована возможность прогнозирования ЭКИ на основании числа и локализации позитивных биоптатов предстательной железы. ЭКИ была выявлена в 14 из 40 (35%), 5 из 12 (42%), и в 3 из 6 (50%) случаев при 1-2, 3-4 и 5-6 позитивных биоптатах соответственно (р=0,02). Хотя средний уровень ПСА повышался одновременно с повышением ЧПБ (7,4; 11,2; 15,6 нг/мл соответственно), разница оказалась статистически недостоверной (р>0,05). Средняя степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона в образцах простатэктомии была примерно одинакова во всех группах пациентов (6,3; 6,5; 6,6 соответственно). Не было выявлено разницы в частоте выявления ЭКИ в верхушке или основании простаты при сравнении пациентов с позитивными биоптатами этих же зон простаты с пациентами, имеющими негативные биоптаты соответствующих областей. Пациенты с позитивными биоптатами основания или верхушки в сочетании с позитивными биоптатами других локализаций имели большую частоту выявления ЭКИ (50 и 33% соответственно) и у них чаще выявлялся ПХК,

соответствующий локализации позитивных биоптатов (15% - основание и 14% - верхушка) по сравнению со случаями, когда выявлялся единичный позитивный биоптат данной локализации.

Мы проанализировали зависимость частоты выявления ЭКИ на стороне с положительными биоптатами от ЧПБ. С увеличением ЧПБ из одной доли простаты (от 0 до 3) отмечен рост выявления ЭКИ на стороне поражения (у 2 из 35, у 7 из 46, у 7 из 20 и у 6 из 14 соответственно, р<0,05).

На основании полученных данных можно сделать вывод, что ЧПБ может использоваться для прогнозирования распространенности опухоли и вероятности наличия ЭКИ. Отмечен рост выявляемое™ ЭКИ при увеличении числа позитивных биоптатов.

В то же время была прослежена закономерность, что наличие позитивных биоптатов верхушки и основания простаты не обязательно сочетаются с опухолью той же локализации. Полученные данные позволяют прийти к заключению, что нет необходимости раздельной патоморфологической оценки биоптатов в зависимости от их локализации, так как эти данные не позволяют прогнозировать локализацию ЭКИ.

Другим важным итогом этой части работы явилось то, что ЧПБ в одной доле простаты оказалось важным фактором прогноза ЭКИ на стороне поражения. С увеличением ЧПБ росла вероятность выявления ЭКИ, достигая 42,8% при наличии 3-х позитивных биоптатов. Можно сказать, что в случае 2-х и более позитивных биоптатов из одной доли имеется значительный риск ЭКИ на стороне поражения, и в этом случае выполнение РПП по нервеберегающей методике на данной стороне нецелесообразно.

На основании проделанной работы на кафедре урологии МГМСУ была разработана схема скрининга РПЖ (схема 1). Основная роль скрининга отводилась биопсии предстательной железы, выполнение которой по расширенной методике позволило в значительно повысить выявляемость РПЖ, при этом, в основном за счет локализованных стадий.

Схема 1. Диагностические этапы выявления рака предстательной железы

Негативная

При росте ПСА -решение вопроса

о повторной _биопсии

Нами были определены критерии, позволяющие наиболее точно прогнозировать клиническую стадию РПЖ (схема 2). Это позволило предлагать» пациентам с неблагоприятным прогнозом радикального оперативного вмешательства альтернативные методы лечения. Хотелось бы еще раз отметить, что одной из основных составляющих успеха в лечении РПЖ является морфологическое заключение по результатам биопсии простаты, следовательно, необходимо тесное взаимодействие урологов и патоморфологов с единым пониманием поставленных задач.

Схема 2. Установление клинической стадии рака предстательной < железы •

Нам хотелось бы, чтобы наша работа помогла практикующим врачам

своевременно выявлять и правильно сталировать выявленные случаи РПЖ.

Мы уверены, что полученные данные окажутся полезными для врачей-

урологов, работающих как в стационарах, так и в поликлиниках.

ВЫВОДЫ

1. Выявляемость рака предстательной железы возрастает на 20%, если повышение уровня ПСА сочетается с изменениями при пальцевом ректальном исследовании.

2. Снижение порогового значения "нормы" ПСА с 4 до 3 нг/мл ведет к увеличению выявляемости рака предстательной железы на 30%.

3. Дополнительная пункция периферических отделов простаты обеспечивает улучшение выявляемости рака предстательной железы на 20%.

4. Повышение уровня ПСА сыворотки крови более 20 нг/мл является прогностически наиболее неблагоприятным фактором и сопровождается 100% обнаружением одной или нескольких нижеперечисленных патоморфологических находок: экстракапсулярной инвазии, инвазии в семенные пузырьки, позитивного хирургического края; поражения лимфоузлов.

5. Выявление в биоптатах рака предстательной железы 7 степени дифференцировки по шкале Глисона с преобладанием участков 4 градации сочетается с большей вероятностью выявления опухоли, вышедшей за пределы органа. С повышением степени дифференцировки опухоли по Глисону в биоптатах растет вероятность поражения лимфатических узлов, а также вероятность обнаружения экстракапсулярной инвазии и позитивного хирургического края.

обнаружения экстракапсулярной инвазии после радикальной простатэктомии. Протяженность опухолевой ткани в биоптатах, число позитивных биоптатов и уровень ПСА являются - наиболее важными факторами прогноза стадии рака предстательной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам моложе 60 лет, больным с семейным анамнезом рака предстательной железы биопсию простаты рекомендуется выполнять при уровне ПСА более 3 нг/мл.

2. С целью улучшения- выявляемости рака предстательной железы необходимо выполнять биопсию - простаты по расширенной методике-с учетом возраста (не более 70 < лет), объема простаты и уровня!ПСА. Пациентам с ПСА < 20 нг/мл и объемом простаты < 50' см3 показано выполнение биопсии простаты из 12 точек; больным с аналогичным ПСА и простатой > 50 - из 18 точек. Пациентам с ПСА > 20 нг/мл и объемом простаты < 50 см3 показана биопсия предстательной железы из 810 точек; при ПСА > 20 нг/мл и простате объемом > 50 см3 - из 12 точек

3. Максимально точно определить клиническую стадию ?РПЖ позволяют такие параметры, как уровень ПСА, степени дифференцировки опухоли по шкале Глисона, протяженность опухолевой ткани в биоптатах и число-позитивных биоптатов. Прогноз наименее благоприятный при уровне ПСА более 20 нг/мл, показателе Глисона равном 7 и более.

4. Для наиболее точного определения клинической стадии РПЖ целесообразно использовать номограммы Партина.

5. В случае 2-х и более позитивных биоптатов из одной доли простаты выполнение радикальной позадилонной простатэктомии по нервсберегающей методике на данной стороне нецелесообразно.

6. Отсутствие опухолевого поражения в биоптатах из шейки мочевого пузыря и уретры в нашей серии простатэктомии не позволяет

рекомендовать применение этой методики для стадирования в дальнейшем.

7. Заключение патоморфологов должно быть построено с учетом единого понимания морфологических изменений в простате урологами и морфологами и содержать исчерпывающую информацию для правильного стадирования опухоли.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Бормотин А.В. Исследование уровня ПСА у мужчин с помощью полуколичественного метода. / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы», Уфа, 2001, с.68.

2. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Бормотин А.В. Скрининг рака простаты у пациентов с нормальным уровнем простат-специфического антигена. / Материалы Всероссийской научно-практической * конференции «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы», Уфа, 2001, с.69.

3. Бормотин А.В., Говоров А.В. Полуколичественное исследование уровня ПСА у мужчин. / Сборник трудов XXIII Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых по проблеме «Новые технологии в медицине», Москва, 2001, с.79-80.

4. Говоров А.В., Бормотин А.В. Методика местной анестезии при трансректальной биопсии предстательной железы. / Сборник трудов XXIII Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых по проблеме «Новые технологии в медицине», Москва, 2001, с. 80.

5. Говоров А.В., Бормотин А.В. Факторы риска развития осложнений после трансректальной биопсии предстательной железы. / Материалы II Конференции молодых ученых России с международным участием

«Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2001, том 2, с.220.

6. Говоров А.В., Бормотин А.В. Риск выявления рака. простаты при повторной трансректальной биопсии у пациентов с ПИН высокой степени в сочетании с атипией желез. / Материалы II Конференции молодых ученых России, с международным г участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2001, том 2, с.221.

7. Говоров А.В., Бормотин А.В. Методика местной анестезии при-трансректальной биопсии предстательной железы. / Материалы II Конференции молодых ученых России с международным- участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2001, том 2, с.233-234.

8., Берников* А.Н., Раснер НИ.1, Говоров. А.В., Бормотин ДВ." Профилактическая антибактериальная терапия при трансректальной биопсии предстательной железы. / Фарматека 2002 № 10, с. 59-60.

9,- ПушкарьЛ Д.Ю., Бормотин5 А.ВГ Определение наиболее точных факторов прогноза стадии рака простаты до радикальной простатэктомии.7 Материалы X Российского съезда урологов: Москва, 2002 г, с. 471.

10. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Бормотин А.В. Влияние снижения пороговых значений нормы ПСА на выявляемость рака предстательной железы. / Материалы X Российского съезда урологов. Москва, 2002 г, с. 449.

П.*. Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., Бормотин А.В. Простат-специфический антиген и биопсия предстательной железы. /Глава в монографии. Москва. «МЕДпресс-информ», 2003, глава 1, с. 9-40

12. Гундорова Л.В., Говоров А.В., Бабиченко И.И., Бормотин А.В., Пушкарь Д.Ю. Сывороточный и тканевой простат-специфический антиген при различных стадиях онкогенеза предстательной железы человека. / Русский медицинский журнал.2003 № 8 460 - 463

13. Пушкарь Д.Ю., Бормотин А.В., Говоров А.В. Алгоритм ранней диагностики рака предстательной железы. / Русский медицинский журнал. 2003 № 8 483-486

14. Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., Бормотин А.В. Скрининг рака предстательной железы. / Урология 2003 № 1;10-14

15. Пушкарь Д.Ю., Бормотин А.В. Уточнение стадии рака предстательной железы после радикальной простатэктомии. / Урология 2003 № 3;11-14

16. Пушкарь Д.Ю., Берников А.Н., Бормотин А.В. Определение стадии рака предстательной железы до и после радикальной простатэктомии. / Урология 2003 №4;61-68

17." Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., Бормотин А.В. Влияние биопсии простаты на сексуальную функцию мужчин. / Материалы третьего международного урологического симпозиума «Диагностика и лечение рака простаты», Нижний Новгород, 16-17.06.2003. Тезисы докладов, с.31.

18. Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., Бормотин А.В. Клиническое значение обнаружения простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени при трансректальной биопсии предстательной железы. / Материалы третьего международного урологического симпозиума «Диагностика и лечение рака простаты», Нижний Новгород, 16-17.06.2003. Тезисы докладов, с.43.

19. Пушкарь Д.Ю., Бормотин А.В., Говоров А.В. Сравнительная оценка, агрессивности рака предстательной железы у пациентов до и после 50 лет на основании образцов простатэктомии. / Материалы третьего международного урологического симпозиума «Диагностика и лечение рака простаты», Нижний Новгород, 16-17.06.2003. Тезисы докладов, с.45.

20. Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В., Бормотин А.В. Оценка зависимости между наличием рака простаты при биопсии из основания предстательной железы и частотой опухолевого поражения семенных пузырьков при радикальной простатэктомии. / Материалы V Российской конференции

«Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний», Обнинск, 02-03.10.2003, с.130-131.

21. Пушкарь Д.Ю., Бормотин А.В., Говоров А.В. Количество биоптатов простаты с суммой баллов по Глисону 7 с преобладанием участков 4-й градации и вероятность обнаружения местнораспространённого рака простаты и биохимического рецидива после радикальной простатэктомии. / Материалы V Российской конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний», Обнинск, 02-03.10.2003, с. 129-130.

* -3 78 6

Оглавление диссертации Бормотин, Алексей Владимирович :: 2004 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы: Скрининг рака предстательной железы с последующим определением стадии до и после радикальной простатэктомии.

§ 1.1 Ранняя диагностика рака предстательной железы.

§ 1.2 Пальцевое исследование прямой кишки.

§ 1.3 Ультразвуковое исследование.

§ 1.4 Определение уровня ПСА в скрининге рака предстательной железы.

§ 1.5 Гистоморфологическое исследование рака предстательной железы с использованием шкалы Глисона.

§ 1.6 Тонкоигольная биопсия простаты с оптимизацией техники биопсии.

§ 1.7 Определение объема опухолевого поражения.

§ 1.8 Локализация объемного процесса.

§ 1.9 Периневральная инвазия.

§ 1.10 Инвазия в сосуды микроциркуляторного русла и лимфатические сосуды.

§ 1.11 Плотность микрососудов.

§ 1.12 Генетические факторы - плоидность ДНК.

§ 1.13 Радионуклидное сканирование костей скелета.

§ 1.14 Методики многофакторного анализа.

§ 1.15 Резюме.

Глава 2. Общая характеристика наблюдений и методов исследования.

§ 2.1 Общая характеристика исследуемых больных.

§ 2.2 Общая характеристика применявшихся методов обследования.

§2.2.1 Сбор жалоб и анамнеза.

§2.2.2 Физикальное обследование.

§2.2.3 Ультразвуковые методы исследования.

§2.2.4 Компьютерная томография малого таза.

§2.2.5 Радионуклидное сканирование костей скелета.

§2.2.6 Лабораторные методы исследования.

§2.2.7 Определение уровня простат-специфического антигена.

§2.2.8 Другие методы исследования.

§2.2.9 Трансректальная биопсия предстательной железы.

§2.2.10 Радикальная позадилонная простатэктомия.

§2.2.11 Патоморфологическое исследование.

§2.2.12 Клинико-статистический метод.

§ 2.3 Резюме.

Глава 3. Оценка результатов скрининга рака предстательной железы

§ 3.1 Роль пальцевого ректального исследования в скрининге РПЖ

§ 3.2 ТРУЗИ как метод скрининга РПЖ.

§ 3.3 Использование ПСА в скрининге рака простаты.

§ 3.4 Роль биопсии простаты в диагностике РПЖ.

§ 3.5 Динамика выявляемости рака простаты в зависимости от числа получаемых столбиков ткани и уровня Г1СА.

§ 3.6 Динамика выявляемое™ рака простаты в зависимости от объема предстательной железы.

§ 3.7 Анализ результатов выявления рака простаты с использованием вышеописанных методов.

Глава 4. Сравнение клинической стадии и результатов натоморфоло! ического анализа рака предстательной железы

§ 4.1 Сравнение до- и послеоперационных параметров.

§ 4.2 Корреляция степени дифференцировки опухоли по Глисону в биоптатах со степенью дифференцировки опухоли по Глисону в образцах простатэктомии и патологической стадией РПЖ.

§ 4.3 Корреляция выявления биоптатов со степенью дифференцировки опухоли 7 по Глисону с преобладанием опухоли 4-й градации с распространением РПЖ за пределы простаты после радикальной простатэктомии.

§ 4.4 Корреляция протяженности опухолевой ткани в биоптатах, числа позитивных биоптатов и уровня ПСА с вероятностью обнаружения позитивного хирургического края в образцах простатэктомии

§ 4.5 Корреляция локализации позитивных биоптатов с местом ? выявления позитивного хирургического края по результатам

§ 4.6 Результаты.

Глава 5. Стандартизация подходов в уточнении клинической стадии v рака предстательной железы.

Введение диссертации по теме "Урология", Бормотин, Алексей Владимирович, автореферат

Актуальность темы.

Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста [28]. За период с конца 70-х до начала 90-х годов частота выявления РПЖ почти удвоилась. Во многих промышленно развитых странах РПЖ становится наиболее частым раковым заболеванием у мужчин и наиболее частой причиной смерти от раковых заболеваний [124]. Так только в США в 2002 году было зарегистрировано 189 ООО новых случаев рака предстательной железы и 30 200 человек умерло от этого заболевания [32]. В структуре онкологических заболеваний в ряде стран РПЖ выходит на 2-3 место после рака легких и желудка, а в США - на первое место. Вместе с тем среди причин смерти мужчин от злокачественных новообразований рак простаты в настоящее время занимает второе место после рака легких.

В России в 1999 г. зарегистрировано 10735 новых случаев РПЖ, а заболеваемость составила 15,69 на 100 тысяч мужского населения. В Москве заболеваемость выросла с 11,1 случаев на 100 тысяч мужского населения в 1996 г. до 26,8 случаев в 2000 году [18]. Смертность от РПЖ составляет 3,9% в структуре общей смертности от онкологических заболеваний. На долю локализованных форм РПЖ, когда возможно проведение радикального противоопухолевого лечения, приходится только 31,5% всех выявленных случаев болезни; у 68,5% больных диагностируются местнораспространенные и генерализованные формы опухолевого процесса. По величине прироста в России (темп прироста - 31,4%) РПЖ занимает второе место после меланомы кожи (35,0%) и значительно превосходит злокачественные заболевания легких (5,0%) и желудка (10,2%) [19]. Внимание исследователей к проблеме РПЖ связано не только с увеличением общего количества больных, но и с ростом смертности от него. Летальность на первом году жизни после установления диагноза составляет 32%, что свидетельствует о низкой выявляемое™ начальных стадий заболевания [19].

Однако при анализе заболеваемости РПЖ в России выясняется, что почти у

70% больных впервые выявляется рак в стадии ТЗ -Т4. Из этого становится t совершенно очевидным факт, что заболеваемость раком простаты в России намного выше за счет не выявленного локализованного рака [30].

Столь широкое распространение рака предстательной железы ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Болезнь практически не возникает раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни. Существует настоятельная необходимость в разработке методов, которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и значительно повысить эффективность лечения. Несмотря на многие усилия, по крайней мере, в * ближайшем будущем ожидать полного предотвращения развития РПЖ или радикальных шагов в борьбе с болезнью на распространенных стадиях, к *■ сожалению не приходится. На данный момент способов полного излечения распространенного рака простаты нет. Надежды сократить число смертей от рака простаты основаны на 2-х тактиках - ранней диагностике и эффективном лечении болезни в ее начальной стадии.

Естественное старение населения в сочетании с все большим внедрением диагностических тестов (таких как определение уровня простат-специфического антигена (ПСА), трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) с использованием ректального датчика и т. д.), привели к быстрому увеличению числа впервые диагностированных случаев заболевания РПЖ. При этом значительно возросло количество больных с локализованными формами РПЖ, причем задолго до того, как у них появятся клинические проявления болезни. Одним из основных способов избавления больного от рака простаты на ранних стадиях (сТ1 - сТ2) является оперативное лечение в объеме радикальной позадилонной простатэктомии (РПП). В данном случае 7 очень важным является тщательный отбор пациентов по множеству критериев предварительного обследования, чтобы максимально снизить вероятность выполнения оперативного лечения больным с распространенным раком простаты (стадии сТЗ - сТ4).

Имеется большое число работ, в которых сопоставляются различные параметры, применяемые для оценки клинической стадии РПЖ с последующей оценкой образцов простатэктомии, что позволяет улучшить отбор больных [21]. С этой целью подсчитывался процент и протяженность опухолевой ткани в биоптатах простаты, вовлеченных в опухолевый процесс [140], определялись уровень ПСА и его фракции [12,82,101,108], оценивалась степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона [68,147], а также использовались другие параметры. Несмотря на активные исследования, проводимые в этой области за рубежом, в нашей стране эта проблема остается малоизученной, что вероятно связано с крайне низкой выявляемостью РПЖ на ранних стадиях, трудностями со стадированием, * малоинформированностью мужской части населения о необходимости ежегодного осмотра урологом со сдачей анализа крови на ПСА, начиная с 50 лет, а также с некоторыми другими причинами.

Исходя из вышесказанного, очевидна актуальность проблемы ранней диагностики и, соответственно, адекватного лечения рака предстательной железы. Одной из главных задач является правильное определение факторов прогноза стадии РПЖ, особенно у больных с локализованными формами заболевания, что побудило нас провести собственное исследование по данной проблеме.

Цель исследования:

Улучшение результатов определения стадии рака предстательной железы до и после оперативного лечения.

Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Определить показатели, улучшающие выявляемость РПЖ.

2. Разработать методику биопсии, позволяющую улучшить выявляемость и определение стадии РПЖ.

3. Определить прогностическое значение показателей уровня ПСА при определении экстракапсулярной инвазии РПЖ.

4. Определить роль степени дифференцировки опухоли (шкала Глисона) в установлении стадии поражения до операции и в вероятности выявления местнораспространенных форм РПЖ.

5. Определить какие из параметров, полученных в ходе биопсии простаты, позволяют наиболее точно прогнозировать стадию РПЖ.

6. Разработать клинические рекомендации для урологов л и патоморфологов, направленные на улучшение выявляемости и стадирования РПЖ.

Научная новизна.

На основании проведенного нами исследования были отобраны наиболее оптимальные параметры, способствующие ранней диагностике РПЖ, что позволило увеличить его выявляемость.

Анализ результатов биопсии простаты по расширенной методике показал ее преимущество при отсутствии возрастания частоты серьезных побочных эффектов. Выявляемость РПЖ зависит от уровня ПСА и объема предстательной железы.

На основании изучения показателей ПСА сыворотки крови, определена вероятность экстракапсулярной инвазии у больных раком простаты. Это позволило индивидуализировать лечебную тактику.

В ходе исследования отобраны наиболее прогностически значимые параметры, получаемые в ходе биопсии простаты, что способствовало правильному стадированию РПЖ до операции.

Полученные данные позволили разработать клинические рекомендации для урологов и патоморфологов, направленные на улучшение диагностики и стадирования РПЖ.

Практическая значимость.

Выявлены основные факторы прогноза стадии рака предстательной железы, доступные при стандартном урологическом обследовании мужчин." •> Это позволят рекомендовать их использование в повседневной практике.

Выполнение трансректальной биопсии простаты по расширенной методике, а также снижение пороговых значений нормы ПСА ведет к повышению выявляемое™ РПЖ, при этом прирост обеспечивается в основном за счет локализованных форм. Это позволяет своевременно * провести адекватное лечение по радикальной программе чаще всего относительно молодым трудоспособным мужчинам.

На основании полученных данных разработаны клинические рекомендации для урологов и патоморфологов, направленные на улучшение диагностики и стадирования РПЖ.

Проведенная работа нашла свое отражение в ряде научных публикаций и в виде одной главы в монографии, что, как мы можем надеяться, окажется полезным для практикующих врачей.

Заключение диссертационного исследования на тему "Факторы прогноза стадии рака простаты до и после оперативного лечения"

Выводы.

6. Патоморфологическое заключение по результатам биопсии простаты содержит решающую информацию, позволяющую прогнозировать патологическую стадию рака предстательной железы и вероятность обнаружения экстракапсулярной инвазии после радикальной простатэктомии. Протяженность опухолевой ткани в биоптатах, число позитивных биоптатов и уровень ПСА являются наиболее важными факторами прогноза стадии рака предстательной железы.

Практические рекомендации.

2. С целью улучшения выявляемости рака предстательной железы необходимо выполнять биопсию простаты по расширенной методике с учетом возраста (не более 70 лет), объема простаты и уровня ПСА. Пациентам с ПСА < 20 нг/мл и объемом простаты < 50 см3 показано выполнение биопсии простаты из 12 точек; больным с аналогичным ПСА л и простатой >50 см - из 18 точек. Пациентам с ПСА > 20 нг/мл и объемом простаты < 50 см показана биопсия предстательной железы из 8л

10 точек; при ПСА > 20 нг/мл и простате объемом > 50 см - из 12 точек

3. Максимально точно определить клиническую стадию РПЖ позволяют такие параметры, как уровень ПСА, степени дифференцировки опухоли по шкале Глисона, протяженность опухолевой ткани в биоптатах и число, позитивных биоптатов. Прогноз наименее благоприятный при уровне ПСА более 20 нг/мл, показателе Глисона равном 7 и более.

4. Для наиболее точного определения клинической стадии РПЖ целесообразно использовать номограммы Партина.

6. Отсутствие опухолевого поражения в биоптатах из шейки мочевого пузыря и уретры в нашей серии простатэктомий не позволяет рекомендовать применение этой методики для стадирования в дальнейшем.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Бормотин, Алексей Владимирович

1. Автандилов Г.Г., Гундорова Л.В., Саниев К.Б. Дифференциально-диагностическое значение изменений плоидности ядер эпителиальных клеток предстательной железы в процессе канцерогенеза. Урология 2002;3:8-11

2. Говоров А.В. Оптимизация трансректальной биопсии простаты в диагностике рака предстательной железы. Автореф. дис. канд. мед. наук. М.; 2002

3. Гориловский Л.М., Велигура В.И., Вязенкин С.М. и др. Морфологическая характеристика рака предстательной железы по результатам биопсии. Материалы пленума правления Российского общества урологов. Омск; 1999:54

4. Гориловский Л.М., Доброхотов М.А. Морфологические исследования при раке предстательной железы. Материалы X Российского съезда урологов. М.; 2002:412-413

5. Грачева Л.С. Выявление и предоперационный прогноз клинически незначимого рака предстательной железы. РМЖ 1997;№ 4том 5:177-180

6. Каразанашвили Г.Г., Манагадзе Л.Г. Модель скрининга рака предстательной железы у мужчин с умеренно повышенной концентрацией простатспецифического антигена (4-10 нг/мл) в крови. Урология 2000;6:37-41

7. Красный С. А., Поляков С. J1. Внутриполостное ультразвуковое исследование в диагностике рака мочевого пузыря и предстательной железы. Новости лучевой диагностики 2001; 1-2:40-46

8. Кудрявцев Ю.В., Чумаков A.M., Максимов В.А., Хомерики Г.Г. Электронно-микроскопическая характеристика клеток паренхимы рака предстательной железы. Материалы X Российского съезда урологов. М.; 2002:427-428

9. Кузин Ф.А. Диссертация: Методика написания. Правила оформления. Порядок защиты. Практическое пособие для докторантов, аспирантов и магистрантов. М.; 2000 «Ось-89»

10. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Степанов В.Н., и др. Дифференциальная диагностика опухолей предстательной железы с помощью определения уровня простат-специфического антигена сыворотки крови. Пособие для врачей. М.; 2000

11. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Франк Г.А. Простат-спецнфнческий антиген и морфологическая характеристика рака предстательной железы. Руководство для врачей. М.; 1999 «Медпресс»

12. Мазо Е.Б., Мешков В.В. Клинические, лабораторные и морфологические особенности предрака предстательной железы. У рол и нефрол 1999;4:49

13. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстательной железы. М.; 1999.

14. Матвеев Б.П., Комарова JI.E. Бухаркин Б.В. и соавт. Итоги пятилетнего скрининга рака предстательной железы. Урология 2003;1:6-9

15. Пушкарь Д.Ю. Простат-специфический антиген и биопсия предстательной железы. Монография. М.; 2003 «МЕДпресс-информ»

16. Пушкарь Д.Ю. Радикальная простатэктомия. Монография. М.; 2002 «МЕДпресс-информ»

17. Сивков А.В., Аполихин О.И. Рак предстательной железы. Материалы X Российского съезда урологов. М.; 2002;351-371

18. Степанов В.Н., Франк Г.А., Джиоев P.P. Интраэпителиальная неоплазия простаты. Урол. и нефрол 1999;1:16-19

19. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ (Состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность). М.; 2001

20. Харченко П.В. Диагностика локализованного рака предстательной железы. Автореф. дис. канд. мед. наук. С-П.; 2003

21. Шульпекова Ю. Рак предстательной железы. РМЖ 1999;Т7 №10:22-26

22. Ackerman DA., Barry JM., Wicklund RA., et al. Analysis of risk factors associated with prostate cancer extension to the surgical margin and pelvic node metastases at radical prostatectomy. J Urol 1993;150:1845-1850

23. Ahmedin J., Thomas A., Murray Т., et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin 2002;52(l):23-47

24. Applewhite JC., Maltaga BR., McCullough DL., et al. Transrectal ultrasound and biopsy in the early diagnostic of prostate cancer. Cans Contr 2001 ;8:141-150

25. Arcangeli CG., Humphrey PA., Smith DS., et al. Percentage of free serum PSA as a predictor of the pathological features of prostate cancer in a screening population. Urology 1998;51:558-561

26. Aus G., Bergdahl S., Hugosson J., et al. Outcome of the laterally directed sextant biopsies of the prostate in screened males aged 50 66 years. Eur Urol 2001;39:655-661

27. Bahnson RR., Dresner SM., Gooding W., et al. Incidence and prognostic significance of lymphatic and vascular invasion in radical prostatectomy specimens. Prostate 1989;15:149-155

28. Bangma CH., Huland H., Schroder FH., et al. "Early diagnosis and treatment of localized prostate cancer" Geneva 2001;ESU Course 22:1-10

29. Bangma CN., Kranse R., Blijenberg BG., et al. The free-to-total serum prostate specific antigen ratio for staging prostatic carcinoma. J Urol 1997;157(2):544-547

30. Bangma CN., Kranse R., Blijenberg BG., et al. The value of screening test in the detection of prostate cancer: part I results of a retrospective evaluation of 1726 men. Urology 1995;46(6):773-778

31. Bauer JJ., Zeng J., Weir J., et al. Three-dimensional computer-simulated prostate models: lateral prostate biopsies increase the detection rate of prostate cancer. Urology 1999;53:961-967

32. Benson NC., Wang IS., Ponluck KA., et al. Prostate specific antigen density: a means of distinguishing benign prostatic hyperplasia and prostate cancer. J Urol 1992;147:815-819

33. Berges RR., Vukanovich J., Epstein TJ., et al. Implication of cell kinetic changes during the progression of human prostate cancer. Clin Cancer Res 1995;1:473-477

34. Blood CH., Zetter BR. Tumor interactions with the vasculature: Angiogenesis and tumor metastasis. Arch Pathol Lab Med 1995;119:1045-1049

35. Blute ML., Bergsrtalh EJ., Partin AW., et al. Validation of Partin tables for predict pathological stage of clinically localized prostate cancer. J Urol 2000;165:1591-1595

36. Bostwick DG., Wheeler TM., Blute M., et al. Optimized microvessel density analysis improves prediction of cancer stage from prostat needle biopsies. Urology 1996;48:47-57

37. Brawer MK., Beate J., Wener MH., et al. Screening for prostatic carcinoma with prostate specific antigen: results of the second year. J Urol 1993;150(1):106-109

38. Brincer DA., Ross JS., Tran TH., et al. Can ploidy of prostate carcinoma diagnosed on needle biopsy to predict radical prostatectomy stage and grade? J Urol 1999;162:2036-2039

39. Bruce R.G., Rankin WR., Cibull ML., et al. Single focus adenocarcinoma in the prostate biopsy specimen is not predictive of pathologic stage of disease. Urology 1996;48:75-79

40. Carter HB., Chan DW., Pearson JD., et al. Prostate specific antigen variability in men without prostate cancer: effect of sampling interval on prostate specific antigen velocity. Urology 1995;45(4):591-596

41. Carter HB., Pearson JD., Metter EJ., et al. Longitudinal evaluation of prostate specific antigen levels in men with and without prostate disease. JAMA 1992;267(16):2215-2220

42. Carter HP., Hamper UM, Sheth S., et al. Evaluation of transrectal ultrasound in the early detection of prostate cancer. J Urol 1989;142(4):1008-1010

43. Catalona WJ., Basler JW. Return of erection and urinary continence following nerve-sparing radical retropubic prostatectomy. J Urol 1993;150:905-907

44. Catalona WJ., Bigg SW. Nerve-sparing radical prostatectomy: Evaluation of result after 250 patients. J Urol 1990;143:538-543

45. Catalona WJ., Partin AW., Sllawin KM., et al. Use of the percentage of free prostate specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial. JAMA 1998;279(19):1542-1547

46. Catalona WJ., Richie JP., Ahmann FK., et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate-specific antigen in the early detection of prostate cancer: Results of a multicenter clinical trial of 6.630 men. J Urol 1994;151:1283-1286

47. Catalona WJ., Smith DS., Ornstein DK. Prostate cancer detection in men with serum PSA concentration of 2,6 to 4,0 ng/ml and benign prostate examination: enhancement of specificity with free PSA measurement. JAMA 1997;277:1452-1457

48. Catalona WJ., Smith DS., Ratliff TL., et al. Detection of organ-confined prostate cancer is increased through prostate specific antigen-based screening. JAMA 1993;270(3):948-954

49. Catalona WJ., Smith DS., Wolfert RL., et al. Evaluation of percentage of free serum prostate specific antigen to improve specificity prostate cancer screening. JAMA 1995;274(5):1214-1220

50. Chang JJ., Shinohara K., Bhargava V., et al. Prospective evaluation lateral biopsies of the peripheral zone for prostate cancer detection. J Urol 1998;160:2111-2115

51. Chen ME., Johnston DA., Tang K., et al. Detailed mapping of prostate carcinoma foci. Biopsy strategy implications. Cancer 2000;89:1800-1809

52. Chen YT., Luderer AA'., Thiel RP., et al. Using proportions of free to total prostate specific antigen, age, and total prostate specific antigen to predict the probability of prostate cancer. Urology 1996;47(4):518-524

53. Chodak GW., Haudenschild C., Gittes RF., et al. Angiogenetic activity as a marker of neoplastic and perineoplastic lesions of the human bladder. Ann Surg 1980;192:762-771

54. Chodak GW., Keller P., Schoenberg HW. Assessment of screening for prostate cancer using the digital rectal examination. J Urol 1989;141(5):1136-1138

55. Christensson A., Bjork Т., Nilsson O., et al. Serum prostate specific antigen complexed to a 1-antichymotrupsine as an indicator of prostate cancer. J Urol 1993;150:100-104

56. Clemente CG., Boracchi P., Andreola S., et al. Peritumoral lymphatic invasion in patients with node-negative mammary duct carcinoma. Cancer 1992;69:1396-1403

57. Conrad S., Graefen M., Pichlmier U., et al. Systematic prostate biopsies improve preoperative prediction of pelvic lymph node metastases in patients with clinically localized prostatic carcinoma. J Urol 1998;159 2023-2029

58. Cookson MS., Fleshner NE., Soloway SM., et al. Correlation between Gleason score of needle biopsy and radical prostatectomy specimen: Accuracy and clinical application. J Urol 1997;157:559-562

59. Cooner WH., Mosley BR., Ruterford CL., et al. Prostate cancer detection in a clinical urological practice by ultrasonography, digital rectal examination and prostate specific antigen. J Urol 1990;143(6):1146-1152

60. Cooner WH., Mosley BR., Rutherfoid CL., et al. Clinical application of transrectal ultrasonography and prostate specific antigen in the search for prostate cancer. J Urol 1988;139(4):758-761

61. Crawford ED., Hirano D., Werahera PN., et al. Computer modeling of prostate biopsy: tumor size and location not clinical significance - determine cancer detection. J Urol 1998;159(4):1260-1264

62. Cupp MR., Bostwick DG., Myers RP., et al. The volume of prostate cancer in the biopsy specimens cannot reliable predict the quantity of cancer in the radical prostatectomy specimen on an individual basis. J Urol 1995;153:1543-1548

63. Daniels GF., McNeal JE., Stamey ТА. Predictive value of contralateral biopsies in unilaterally palpable prostate cancer. J Urol 1992;147:870-874

64. Demura Т., Watarai Y., Togashi M., et al. Measurement of prostate specific antigen and gammaseminoprotein ratio: a new means of distinguish benign prostatic hyperplasia and prostate cancer. J Urol 1993;150(5 part 2):1740-1745

65. Denis L., Mettlin C., Carter HB., et al. Early detection and screening. The 2nd Prostat Cancer Conference. Paris 1999;P:219-233

66. Diamandis EP., YU H. Editorial: new biological functions of prostate specific antigen? J Clin Endocrinology and Metabolism 1995;80(5):l515-1517

67. Djavan В., Zlotta AR., Ekane S., et al. Is one set of sextant biopsies enough to rule out prostate cancer? Influence of transition and total prostate volumes on prostate cancer yield. Eur Urol 2000;38:218-224

68. Donohue RE., Fauver HE., Whitesel JA. Staging prostatic cancer: a different distribution. J Urol 1979;122(3):327-329

69. Eastman JA., Kattan MW., Rogers E., et al. Risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy. J Urol 1996;156:1707-1713

70. Egan A.J., Bostwick D.G. Prediction of extraprostatic extension of prostate cancer based on needle biopsy findings: Perineural invasion lacks independent significance. Lab Invest 1997;76:421-425

71. Eggleston JC., Walsh PC. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: Pathological findings in first 100 cases. J Urol 1985;134:1146-1148

72. Elgamal AA., Cornillie FJ., Van Poppel HP., et al. Free-to-total prostate specific antigen ratio as a single test for detection of significant Tic cancer. J Urol 1996;156:1042-1046

73. Ellis WJ., Brawer MK. Repeat prostate needle biopsy: why needs it? J Urol 1995;153:1496-1498

74. Ellis WJ., Brawer MK. The significance of isoechoic prostatic carcinoma. J Urol 1994;152:2304-2307

75. Epstein JI. Critical issues in grading of adenocarcinomas of the prostate. Can J Urol 1997;June (Suppl 2):28-33

76. Epstein JI., Pizov G., Walsh PC. Correlation of pathologic findings with progression after radical retropubic prostatectomy. Cancer 1993;71:3582-3593

77. Epstein JI., Walsh PC., Brendler CB. Radical prostatectomy for impalpable prostate cancer: The Johns Hopkins experience with tumors found of transurethral resection (stage T1A and TIB) and on needle biopsy (stage TIC). J Urol 1994;152:1721-1729

78. Epstein JI., Walsh PC., Camichael M., et al. Pathologic and clinical findings to predict tumor extent on nonpalpable (stage Tic) prostate cancer. JAMA 1994;271(3):368-374

79. Eskew LA., Bare RL., Mc Cullough DL. Systematic 5 region prostate biopsy is superior to sextant method for diagnosing carcinoma of the prostate. J Urol 1997;157:199-203

80. Fair WR., Cookson MS., Stoumbakis N. The indications, rationale and results of neoadjuvant androgen deprivation in the treatment of prostatic cancer. Urologu 1997;49(supl 3A):46-55

81. Fleshner NE., Fair WR. Indications for transition zone biopsy in the detection of prostatic carcinoma. J Urol 1997;157:556-558

82. Fleshner NE., OSullivan M., Premdass C., et al. Clinical significance of small (less than 0,2 cm ) hypoechoic lesions in men with normal digital rectal examination and prostate-specific antigen levels of less than 10 ng/ml. Urology 1999;53:356-358

83. Friedman GD., Hiatt RA., Quesenberry СР., et al. Case control study of screening for prostatic cancer by digital rectal examination. Lancet 1991;337(8756):1526-1529

84. Gann PN., Hennekens CH., Stampfer MJ. A prospective evaluation of plasma prostate-specific antigen for detection of prostate cancer. JAMA 1995;273(4):289-294

85. Gleason DF. Histologic grading and staging of prostatic carcinoma. In: Urologic Pathology: The Prostate. Ed. Tannenbaum M. Philadelphia: Lea and Febiger; 1977

86. Gore JL., Shariat SM., Miles BJ., et al. Optimal combination of systematic and laterally directed biopsies for the detection of prostate cancer. J Urol 2001;165:1554-1559

87. Graefen M., Hammerer P., Michl U., et al. Incidence of positive surgical margins after biopsy-selected nerve-sparing prostatectomy. Urologu 1998;51:437-442

88. Harris CH., Dalkin BJ., Martin E., et al. Prospective longitudinal evaluation of men with initial prostate specific antigen levels of 4 ng/ml. or less. J Urol 1997;157(5): 1740-1743

89. Hodge KK., McNeal JE., Terris MK., et al. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J Urol 1989;142:71-75

90. Huland H. Radical prostatectomy: options and issues. Eur Urol 2001;39(suppl l):3-9

91. Iversen P., Adolfsson J., Johansson J-E. Localized prostate cancer: A Scandinavian view. Monogr Urol 1994;15:93-112

92. Jung K., Meyer A., Lien M., et al. Ratio of free-to-total prostate specific antigen in serum cannot distinguish patient with prostate cancer from those with chronic inflammation of the prostate. J Urol 1998;159(5):1595-1598

93. Karakiewicz PL, Bazinet M., Aprikian A.G., et al. Outcome of sextant biopsy according to gland volume. Urology 1997;49:55-58

94. Keetch DW., Catalona WJ., Smith DS. Serial prostatic biopsies in men with persistently elevated serum prostate specific antigen values. J Urol 1994;151:1571-1574

95. Keetch DW., Mc Murtry JM., Smith DS., et al. Prostate specific antigen density versus prostate specific antigen slope as predictors of prostate cancer inmen with initially negative prostate biopsies. J Urol 1996; 156(2 part 1):428-431

96. Kleer E., Larsen-Keller JJ., Zincke H. Ability of preoperative serum prostate specific antigen value to predict pathological stage and DNA ploidy: influence of clinical stage and tumor grade. Urology 1993;40:207-210

97. Labrie F., Dupont A., Suburu R. et al. Serum prostate-specific antigen as a prescreening test for prostate cancer. J Urol (Baltimore)1992;147:846-852

98. Lilja H. Significance of different molecular forms of serum PSA: the free, noncomplexed form of PSA versus that complexed to alpha 1-antichymottrypsine. Urologic Clinic of North America 1993;20(4):681-686

99. Littrup PJ., Bailey SE. Prostate cancer. The role of transrectal ultrasound and its impact on cancer detection and management. Radiol Clin North Am 2000;38:87-113

100. Livene MA., Ittman M., Melamed J., et al. Two consecutive sets of transrectal ultrasound guided sextant biopsies of the prostate on predicting Gleason score of prostate cancer. J Urol 1998;159:471-476

101. Loch Т., McNeal JE., Stamey ТА. Interpretation of bilateral positive biopsies in prostate cancer. J Urol 1995;154:1078-1083

102. Lodding P., Aus G., Bergdahl S., et al. Characteristics of screening detected prostate cancer in men 50 to 66 years old with 3 to 4 ng/ml. prostate specific antigen. J Urol 1998;159(3):899-903

103. McNeal JE. Normal and pathologic anatomy of the prostate. Urologu 1981;17:11-16

104. McNeal JE., Yemoto CE. Significance of demonstrable vascular space invasion for the progression of prostate adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 1996;20:1351-1360

105. Mettlin C., Murphy GP., Lee F., et al. Characteristics of prostate cancers detected in a multimodality early detecting program. Cancer 1993;72(5):1701-1708

106. Morote J., Encabo G., de Torres I.M. Use of Present Free Prostate-Specific Antigen as a Predictor of the pathological features of clinically localized prostate cancer. Eur Urol 2000;38:225-229

107. Morote J., Encabo G., Lopez M A., et al. The free-to-total serum prostate specific antigen ratio as a predictor of the pathological features of prostate cancer. Br J Urol 1999;83:1003-1006

108. Myers RP., Cahill DR., Devine RM., et al. Anatomy of radical prostatectomy as defined by magnetic resonance imaging. J Urol 1998;159:2148-2158

109. Noldus J., Stamey ТА. Histological characteristics of radical prostatectomy specimens in men with serum prostate specific antigen of 4 ng/ml or less. J Urol 1996;155:441-443

110. Norberg M., Egevad L., Holmberg L., et al. The sextant protocol for ultrasound guided core biopsies of the prostate underestimates the presence of cancer. Urology 1997;50:562-565

111. Ohori M., Wheeler TM., Kattan MW., et al. Prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol 1995;154:1818-1824

112. Parker SL., Tong Т., Bolden S., et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin 1997;47:5-27

113. Partin AW., Carter HB. The use of prostate-specific antigen and free/total prostate-specific antigen in the diagnosis of localized prostate cancer. Urol Clin North Am 1996;23:531

114. Partin AW., Catalona WJ., Southwick PC., et al. Analysis of percent free prostate specific antigen (PSA) for prostate cancer detection: influence of total PSA, prostate volume, and age. Urology 1996;48(6A Suppl):55-61

115. Partin AW., Kattan MW., Subong MS., et al. Combination of prostate-specific antigen, clinical stage end Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer: a multiinstitutional update. JAMA 1999;277:1445-1451

116. Partin AW., Mangold LA., Lamm DM., et al. Contemporary update of prostate cancer staging nomograms (Partin tables) for the new millennium. Urology 2001;58:843-848

117. Partin AW., Oesterling JE. The clinical usefulness of prostate specific antigen: update 1994. J Urol 1994;152(5 Ptl):1358-1368

118. Partin AW., Stutzman RE. Elevated prostate-specific antigen, abnormal prostate evaluation on digital rectal examination and transrectal ultrasound and prostate biopsy. Urol Clin N Am 1998;25:581-589

119. Partin AW., Yoo J., Carter HB., et al. The use of prostatic specific antigen, clinical stage end Gleason score to predict pathological stage in men with localized prostatic cancer. J Urol 1993;150:110-114

120. Peller PA., Yuong DC., Marmaduke DP., et al. Sextant prostate biopsies: A histopathologic correlation with radical prostatectomy specimens. Cancer 1995;75:530-538

121. Poste AW., Fidler IJ. The pathogenesis of cancer. Nature 1980;283:139-146

122. Presti JCJ., Chang JJ., Bhargava V et al. The optimal prostate biopsy scheme should include 8 rather than 6 biopsies: results of a prospective clinical trial. J Urol 2000;163:163-166

123. Prestigiacomo AF., Lilja H., Wolfert RL., et al. A comparison of free fraction of serum prostate specific antigen in men with benign and cancerous prostates: the best case scenario. J Urol 1996;156:350-355

124. Prestigiacomo AF., Stamey ТА. Physiological variation of serum prostate specific antigen in the 4,0 to 10,0 ng/ml. range in male volunteers. J Urol 1996;155(6):1977-1980

125. Ravery V., Boccon-Gibod LA., Dauge-Geffroy MC., et al. Systematic biopsies accurately predict extracapsular extension of prostate cancer and persistent/recurrent detectable PSA after radical prostatectomy. Urologu 1994;44:371-376

126. Ravery V., Chastand C., Toublanc M., et al. Percentage of cancer on biopsy cores accurately predicts extracapsular extension and biochemical relapse after radical prostatectomy for T1 T2 prostate cancer. Eur Urol 2000;37:449-455

127. Ravery V., Goldblatt L., Royer В., et al. Extensive biopsy protocol improves the detection rate of prostate cancer. J Urol 2000;164:393-396

128. Ravery V., Schmid HP., Toublanc M., et al. Is the percentage of cancer in biopsy cores predictive of extracapsular diseases in T1-T2 prostate carcinoma? Cancer 1996;78:1079-1084

129. Recker F., Kwiatkowski MK., Piironen Т., et al. Free-to-total prostate specific antigen (PSA) ratio improves the specificity for detecting prostate cancer in patient with prostatism and intermediate PSA levels. Br J Urol 1998;81(4):532-538

130. Reckwitz Т., Potter SR., Partin AW. Prediction of locoregional extension and metastatic diseases in prostate cancer. A review. World J Urol 2000;18:165-172

131. Reitburgen JBW., Kranse R., Kirkels WJ., et al. Prostate cancer screening: value of the "seventh" targeted to visible lesion. J Urol 1997;157:58A

132. Rogatsch H., Hittmair A., Reissigl A., et al. Microvessel density in core biopsies of prostatic adenocarcinoma: A Stage Predictor? J Pathol 1997;182:205-210

133. Rogatsch H., Horniger W., Volgger H., et al. Radical prostatectomy: The value of preoperative, individually labeled apical biopsies. J Urol 2000;164:754-758

134. Rubin MA., Mucci NR., Manley S., et al. Predictors of Gleason pattern 4/5 prostate cancer and prostatectomy specimens: can high grade tumor be predicted preoperatively. J Urol 2001;165:114-118

135. Salomao DR., Graham SD., Bostwick DG. Microvascular invasion in prostate cancer correlated with pathologic stage. Arch Pathol Lab Med 1995;119:1050-1054

136. Scardino PT. Early detection of prostate cancer. Adv. In Urol Ultrasaund 1989;16(4):635-655

137. Schmid HP., McNeal JE. En abbreviated standard procedure for accurate tumor volume estimation in prostate cancer. Am J Surg Pathol 1992; 16(2): 184191

138. Schmid HP., McNeal JE., Stamey ТА. Observations on the doubling time of prostate cancer. The use of serial prostate specific antigen in patients with untreated diseases as a measure of increasing cancer volume. Cancer 1993;71:2031-2040

139. Schroder FH., Cruijsen-Koeter I., de Koning HJ., et al. Prostate cancer detection at low prostate specific antigen. J Urol 2000;163(3):806-812

140. Sebo TJ., Bock BJ., Cheville JC., et al. The present of cores positive for cancer in prostate needle biopsy specimens is strongly predictive of tumor stage and volume at radical prostatectomy. J Urol 2000;163:174-178

141. Sillman F., Boyce J., Fruchter R. The significance of atypical vessels and neovascularization in cervical neoplasia. Am J Obster Gynecol 1981;139:154-159

142. Smith DS., Carvalhal GF., Mager DE., et al. Use of lower prostate-specific antigen cutoffs for prostate cancer screening in black and white men. J Urol 1998;160(5): 1734-1738

143. Smith DS., Catalona WJ., Herschman JD. Longitudinal screening for prostate cancer with prostate-specific antigen. JAMA 1996;276(16);1309-1315

144. Smith JA., Scardino PT., Resnick ML, Hernandez AD., et al. Transrectal ultrasound versus digital rectal examination for the staging of carcinoma of the prostate: results of a prospective, multi-institutional trial. J Urol 1997;157(3):902-906

145. Southwick PC., Catalona WJ., Partin AW., et al. Prediction of post-radical prostatectomy outcome for stage Tic prostate cancer with % free PSA: A prospective multicenter clinical trial. J Urol 1999;162:1346-1351

146. Stamey ТА. Making the most out of six systematic sextant biopsies. Urology 1995;45:2-12

147. Stamey ТА., Freiha FS., McNeal., et al. Localized prostate cancer: Relationship of tumor volume to clinical significance for treatment of prostate cancer. Cancer 1993;71:933-938

148. Stamey ТА., McNeal JE., Yemoto СМ., Sigal BW., et al. Biological determinants of cancer progression in men with prostate cancer. JAMA 1999;281:1395-1400

149. Stamey ТА., Villers AA., McNeal JE., et al. Positive surgical margins at radical prostatectomy: Importance of the apical dissection. J Urol 1990;143:1166-1172

150. Stemmeman CN., Normura AG., Choyou PH., et al. A prospective comparison of prostate cancer at autopsy and as a clinical event: The Hawaii Japanese experience. Cancer Epidemiol Biomarcers Prevent 1992;1:189-193

151. Taille A., Rubin MA., Butty an R., et al. Is microvascular invasion on radical prostatectomy specimens a useful predictor of PSA recurrence for prostate cancer patients? Eur Urol 2000;38:79-84

152. Taneja SS., Penson DV., Epelbaum A., et al. Does site specific labeling of sextant biopsy cores predict the site of extracapsular extension in prostatectomy surgical specimen? J Urol 1999;162:1352-1358

153. Terris MK., Pham TQ., Issa MM., et al. Routine transition zone and seminal vesicle biopsies in all patients undergoing transrectal ultrasound guided prostate biopsies are not indicated. J Urol 1997;157:204-206

154. Terris MK., Wallen EM., Stamey ТА. Comparison of mid-lobe versus lateral systematic sextant biopsies in the detection of prostate cancer. Urol Int 1997;59:239-242

155. Tevari A., Narayan P. Novel staging tool for localized prostate cancer: A pilot study using genetic adaptive neural networks. J Urol 1998;160:430-436

156. Thickman D., Speers WC., Philpott PJ., et al. Effect of the number of core biopsies of the prostate on predicting Gleason score of prostate cancer. J Urol 1996;156:110-113

157. Thompson IM., Ziedman EJ. Presentation and clinical course of patients ultimately succumbing to carcinoma of prostate. Scandinavian J Urol and Nefrol 1991;25(2):111-114

158. Uzzo RG., Wei JT., Waldbaum RS., et al. The influence of prostate size one cancer detection. Urology 1995;46:831-836

159. Van den Ouden D., Kranse R., Hop WC., et al. Microvascular invasion in prostate cancer: prognostic significance in patients treated by radical prostatectomy for clinically localized carcinoma. Urol Int 1998;60:17-24

160. Vashi AR., Wojno KJ., Henricks W., et al. Determination of the "reflex range" and appropriate cutpoints for percent free prostate specific antigen in 413 men referred for prostatic evaluation using the AxSYM system. Urology 1997;49(l):19-27

161. Villers AA., McNeal JE., Redwine EA., et al. The role of perineural space invasion in the local spread of prostatic adenocarcinoma. J Urol 1989;142:763-768

162. Wajsman Z., Chy TM. Detection and diagnosis of prostatic cancer. In: Murphy GP. ed: Prostatic cancer. Massachusetts: Littleton; 1987. 94-99

163. Walsh PC., Epstein JI., Lowe FC. Potency following radical prostatectomy with wide unilateral excision of the neurovascular bundle. J Urol 1987;138:823-827

164. Walsh PC., Partin AW., Epstein JI. Cancer control and quality of life following anatomical radical prostatectomy: Results at 10 years. J Urol 1994;152:1831-1836

165. Wang X., Brannigan RE., Rademaker AW., et al. One core positive prostate biopsy is a poor predictor of cancer volume in the radical prostatectomy specimen. J Urol 1997;158:1431-1435

166. Waterhouse RL., Resnick MI. The use of transrectal prostatic ultrasonography in the evaluation of patients with prostatic carcinoma. J Urol 1989;141(2):233-239

167. Watson RB., Soloway MS. Neoadjuvant hormonal treatment before radical prostatectomy. Semin Urol Oncol 1996;14:48-56

168. Weldon VE., Tavel FR., Neuwirth H., et al. Failure of focal prostate cancer on biopsy to predict focal prostate cancer: the importance of prevalence. J Urol 1995;154:1074-1077

169. Werner-Wasik M., Wittington R., Malcowicz SB., et al. Prostate imagine may not be necessary in nonpalpable carcinoma of the prostate. Urology 1997;50:385-389

170. Wills ML., Sauvageot J., Partin AW., et al. Ability of sextant biopsies to predict radical prostatectomy stage. Urology 1998;51:759-764

171. Yorukoglu K., Sagol O., Ozkara E., et al. Comparison of microvascularization in diagnostic needle biopsy and radical prostatectomy in prostatic carcinoma. Eur Urol 1999;35:109-112

172. Zincke H., Osterling JE., Blute ML., et al. Long-term (15 years) results after radical prostatectomy for clinically localized (stage T2c or lower) prostate cancer. J Urol 1994;152:1850-1856