Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Факторы прогноза при саркомах мягких тканей

<4/ На правах рукописи

ГЕВОРКЯН Ашот Арташесович

ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ПРИ САРКОМАХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1997 г

Работа выполнена в Онкологическом научном центре им.Н.Н.Бло-ина Российской Академии медицинских наук (директор, академик РАМН Трапезников Н.Н.)

Научный консультант:

академик РАМН, профессор Трапезников Н.Н. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, И.В.Поддубная доктор медицинских наук, профессор Д.В.Комов доктор медицинских наук А.Н.Махсон

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт диагностики и хирургии МЗ Российской Федерации.

Защита диссертации состоится "// " ЦИЯУМсЛ 1997 г. в I О^асов на заседании Специализированного Ученого совета Д.001.17.01. при Онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного совета

к.м.н. Ю.В.Шишкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Саркомы мягких тканей составляют 0,5-1% случаев онкологических заболеваний в нашей стране и за рубежом. В лечении группы больных саркомой мягких тканей применяются хирургические методы, хи-миолучевая терапия, комбинированное и комплексное лечение. При этом отдаленные результаты остаются неудовлетворительными, значительный процент больных погибает от рецидивов и мешстазов.

Остается дискуссионным вопрос об объеме хирургического вмешательства при саркомах мягких тканей в зависимост и от локализации опухоли и степени ее распространения. При этом в литературе калечащие операции обычно рассматриваются как наиболее надежное средство предотвращения диссеминации процесса, а их неблагоприятный исход (высокая смертность и частое метастазиропание) относится на сче! тяжести заболевания у больных, которым они выполняются.

В литературе обсуждается проблема целесообразности комбинированного и комплексного лечения сарком мягких тканей, однако при этом редко затрагивается вопрос об отдаленных результатах - рецидивах и метастазах опухоли. Недостаточно изучена прогностическая роль рецидивирования новообразования.

В литературе остается неисследованным вопрос о прогностической роли таких клинических факторов, как связь опухоли с кост ью, четкость ее контуров, ее связь с магистральными сосудами, некроз, васк\-ляризация опухолевой ткани и т.д. Эти факторы прогноза, в сочетании с такими традиционными факторами, как половозрастные характеристики, размер новообразования, рецидивирование и метастазирование процесса, могли бы пролить свет на перспективы ра¡вития болезни у каждого конкретного пациента и выбрать оптимальный метод лечения.

Большинство авторов рассматривает пропюз при СМТ н целом, не выделяя наиболее распространенные гистологические вариашы.

Основная цель исследования

Выявить новые факторы проточи, которые в сочетании с ранее используемыми, позволили бы оценить исход заболевания у больного, дать оценку эффективности применяемых методов лечения сарком мягких тканей с учетом локализации, гистологических характеристик и развития новообразования, оценить целесообразность различных методов лечения.

Для достижения этих целей предполагается решение следующих задач:

1. Провести ретроспективный анализ таких прогностических факторов, как пол, возраст, локализация опухоли.

2. Оценить эффективность различных методов лечения: оперативное, химиотерапия, лучевая терапия, комбинированное (с разбивкой по видам) и комплексное.

3. Дать сравнительную прогностическую характеристику различных объемов оперативного вмешательства - калечащих и сохранных операций.

4. Дать прогностическую характеристику размеров опухоли в зависимости от методов их измерения.

5. Исследовать прогностическую роль связи опухоли с костной системой.

6. Рассмотреть прогностическое значение связи опухоли с магистральными сосудами и других клинических характеристик новообразования.

7. Выявить зависимости между рецидивированием и метастазиро-ванием опухоли и выживаемостью больных.

Научная новизна.

Впервые подробно изучена прогностическая значимость основных гистологических вариантов саркомах мягких тканей. В отличие от прежних исследований, рецидивирование и метастазирование у больных

саркомами мягких тканей рассмотрены, с одной стороны, как функция от первичных прогностических факторов, а с другой - как фактры, определяющие основной результат лечения - выживаемость. I 1зучение факторов прогноза проводилось на основе гистологической дифференциации сарком мягких тканей по четырем наиболее распространенным разновидностям, что позволяет достоверно определить прогно; в зависимости от конкретного диагноза. Выявлена сравнительная прогностическая эффективность разных видов хирургического вмешаюльства. Результаты исследования отличаются от традиционных подходов, считающих калечащие операции наиболее надежным способом исключения рецидивов и метастазов. Впервые по данному вопросу исследован столь широкий круг прогностических факторов при саркомах мягких тканей. Нетрадиционный подход к оценке течения и исхода СМТ позволил отнести многократное рецидивированпе опухоли к относительно благоприятным прогностическим факторам и вариантам исхода, в сравнении с гибелью больных от скоротечного заболевания

Научно-практическая значимость исследования.

Научно-практическая значимость исследования. Аналш значительного числа наблюдений одной клиники с применением современных методов математической обработки с помощью компьютер!, определяющих высокую достоверность результатов, позволил дан. оценку современных тенденций лечения сарком мягких тканей, целесообразности и обоснованности различных методов лечения и их вариантов, включая сохранные и калечащие операции. Эти сведения являкися основой индивидуального подхода и выбора оптимальною варианта лечения для конкретного больного.

Реализация работы.

Основные результаты исследования внедрены в практику работы кафедры онкологии Московской Медицинской Академии им. П.М.Сеченова и Академии последипломного образования врачей Минздрава

Российской Федерации, хирургического отделения общей онкологии, отделения амбулаторных методов диагностики и лечения НИИ клинической онкологии Онкологического научного центра им.Н.Н.Блохина.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 1-ом съезде онкологов стран СИГ (Москва, 1996);

Диссертация апробирована 18.04.97 г. на совместной научной конференции с участием хирургических отделений общей онкологии и диагностики опухолей, отделений химиотерапии и амбулаторных методов диагностики и лечения и кафедры онкологии Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова.

Публикации

Основные результаты исследования отражены в 14 научных публикациях.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 217 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, выводов и указателя литературы, включающего 35 отечественных и 118 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 147 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пол и возраст больных.

В ходе исследования собраны данные о 973 больных, лечившихся в ОНЦ РАМН (ранее ВОНЦ АМН СССР) в 1971-1992 гг. с диагнозом первичной саркомы мягких тканей или ее рецидива.

Среди наблюдавшихся больных было 487 мужчин (50,1 ±1,6%) и 486 женщин (49,9±1,6%).

Сравнение распределения первичных и повторных больных по полу показало, что в этом отношении обе группы значимых различий не

имеют. Распределение наблюдавшихся больных по полу и возрасту показано в таблице 1.

Таблица 1

Распределеш/е наблюдавшихся больных по полу и возрасту.

Возраст Мужчин Женщин Всего

абс. % абс. % абс. %

до 20 лет 51 10,5 67 13,8 118 12,1

21-30 лет 98 20,1 89 18,3 187 19,2

31-40 лет 99 20,3 103 21,2 202 20,8

41-50 лет 96 19,7 80 16.5 176 18,1

51-60 лет 86 17,7 84 17,3 170 17,5

старше 60 57 11,7 63 12,0 120 13,4

Итого 487 100,0 486 100,0 973 100,0

Всего среди наблюдавшихся больных выявлено 24 различных гистологических разновидности СМТ, встречавшихся с различной частотой - от четверти всех больных до единичных случаев: синовиальная саркома - 255 (26,2%); ЗФГ - 171 (17,5%); лниосаркома - 124 (12.7%); рабдомиосаркома - 88 (9,9%); нейрофибросаркома - 48 (4,9%); лейомпо-саркома - 41 (4,2%); злокачественная шваннома - 35 (3,6%); фибросар-кома - 26 (2,7%); гемангиоперицитома - 21 (2,2%); полиморфноклеточ-ная саркома - 20 (2,7%); веретеноклеточная саркома - 19 (2,0%); дерма-тофибросаркома - 16 (1,6%); светлоклеточная саркома сухожилий -14 (1,4%); неклассифицируемые опухоли - 14 (1,4%); ангиогенпая саркома - 13 (1,3%); нейрогенная саркома - 12 (1,2%); мезенхимома - 10 (1,0%); круглоклеточная - 10 (1,0%); эпителиоидная саркома - 10 (1,0%); ангио-лейомиосаркома - 6 (0,6%); альвеолярная саркома - 6 (0,6%); гемангио-эндотелиальная саркома - 5 (0,5%); внекостная остеосаркома - 5 (0,5%); гигантоклеточная саркома - 4 (0,4%).

Сравнительные данные о возрастном распределении первичных и повторных больных приведены в таблице 2. То, что пожилые больные полнее представлены среди первичной группы (р<0,05) и тенденция к такому превышению наблюдается также в возрасте до 40 лет, объясня-

ется повышенной смертностью среди ранее перенесших СМТ и потому не поступавших с рецидивами и повышенной злокачественностью и тенденцией к рецидивированию при возникновении СМТ в молодом возрасте.

559 больных (57,5±1,5%) страдали первичными опухолями мягких тканей и 414 (42,5±1,6%) поступили с рецидивами.

Таблица 2

Сравнительное распределение первичных и повторных больных по

возрасту

Возраст (лет) Первичные (559) Повторные (414) Р

абс. % абс. %

<30 161 28,8+1,9 144 34,8±2,3 0,05

31-40 103 18,4+1,6 99 23,9±2,1 0,05

41-50 108 19,3±1,7 68 16,4+1,8 >0,05

51-60 104 18,6±1,6 66 15,9±1,8 >0,05

>60 83 14,8±1,5 37 8,9+1,4 <0,05

Клиническая характеристика.

Распределение первичных и повторных больных по диагнозам (отобраны 8 наиболее распространенных) показано в таблице 3, из которой следует, что синовиальная саркома, как и 4 менее распространенных вида СМТ, видимо отличается повышенной злокачественностью, располагающей к рецидивированию.

У 184 больных (18,9+1,3%) новообразования локализовались в верхних конечностях, у 589 (60,5+1,6%) в нижних и у 200 (20,6±1,3%) в туловище. Сравнение локализации опухоли у первичных и повторных больных приводится в таблице 4.

Таблица 3

Сравнительное распределение первичных и повторных больных по

диагнозу

Диагноз (число больных) Первичные (559) Повторные(414) Р

абс. % абс. %

Липосаркома (124) 66 11,8±1,4 62 15,0+1,8 >0,05

ЗФГ (171) 99 17,7±1,6 72 17,4±1,9 >0,05

Синовиальная саркома (255) 120 21,5±1,7 135 32,6±2,3 "0,05

Рабдомиосаркома (88) 57 10,2+1,3 31 7,5+1,3 - 0,05

Злокачественная шван-нома (35) 25 4,5±0,9 10 2.4+0,8 - 0.05

Лейомиосаркома (41) 16 2,9±0,7 25 6,0+1,2 <0,05

Фибросаркома (26) 8 1,4+0,5 18 4,3±1,0 -0,05

11ейрофибросаркома (48) 20 3,6+0,8 28 6.8+1,2 - 0,05

Прочие(181) 148 26,5±1,9 33 8,()±1,3 <0,001

Таи. ища -I

Локализация опухоли у первичных и повторных больных.

Локализация Первичные (559) Повторные (414) Р

абс. % абс. %

Верхние конечности 94 16,8±1,6 90 21,7±2,0 >0,05

Нижние конечности 356 63,7±2,0 233 56.3±2,4 <0,05

Туловище 109 19,5±1,7 91 22.0±2,0 >0,05

Методы обследования больных саркомами мягких тканей и распределение новообразований по клиническим параметрам.

Клинический осмотр дает важную первоначальную информацию о локализации, консистенции, размерах опухоли, состоянии кожных покровов и регионарных лимфатических узлов. Возможности методики ограничиваются при расположении опухоли в толще мышечных массивов, при рецидивных опухолях на фоне Рубцовых и фиброзных измене-

ний тканей.

Клиническое определение размера опухоли проведено у 964 больных, из которых у 223 (23,1+1,4) она была менее 5 см и у 741 (76,9±1,4) более 5 см (р<0,001).

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) позволяет доподлинно уточнить степень распространенности процесса, связи мягкот-канных новообразований с подлежащими костями, соотношение жизненно важных структур с последними. Особенно информативно данное исследование при локализации опухоли на туловище (врастание в грудную и брюшную стенку, связь с органами средостения, легких, брюшной полости и т.д.). Данная методика дает ценную информацию также при подозрении на проникновение опухоли в полость малого таза.

Размер опухоли с помощью КТ определялся у 192 больных. Из них у 19 (10,6+2,2%) он был менее 5 см и у 160 (89,4±2,2%) более 5 см (р<0,001); у 13 больных результаты неопределенные.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является самым информативным и доступным методом, позволяющим достаточно достоверно определить не только наличие мягкотканного образования и его локализацию, но и соотношение опухоли с окружающими тканями, ее размеры, плотность и т.д. Следует подчеркнуть ценную информативность этого метода при рецидивных опухолях, особенно на ранних стадиях их роста, когда клинические проявления менее выражены из-за рубцовых изменений в окружающих тканях. Этим метод выгодно отличается от всех дополнительных методов исследования.

Результаты исследования контуров опухоли с помощью КТ и УЗИ приведены в таблице 5. Из них ясно, что оба метода дают существенно различные результаты, особенно по наиболее распространенным видам контуров, хотя общая картина одинакова - неровные края встречаются наиболее часто.

Таблица5

Контуры опухолей при СМТ

Контуры КТ (173 б-х) УЗИ (185 б-х) Р

абс. % абс. О

Четкие 83 48,0±3,8 72 38," 1-3,6 >0,05

в том числе:

ровные 40 23,1 ±3,2 17 9,2 12,1 <0,05

неровные 43 24,9±3,3 55 29.7 ±3,4 >0,05

Нечеткие 75 43,3±3,8 108 58.1 ±3,6 <0,05

в том числе:

ровные 3 1,7±1,0 8 4,3 1 1,5 >0,05

неровные 72 41,6±3,7 100 54,1 ±3,7 <0,05

Сочетание четких 10 5,8±1,8 2 1.1 Ш,8 <0,05

с нечеткими

Не установлено 5 2,9+1,3 3 1,610,9 >0,05

Сравнение первичных и рецидивных больных по контурам новообразования ограничивается делением контуров па чем не п нечеткие с целью укрупнения групп и суметом выраженною преобладания неровных контуров при их нечеткости. Данные КТ и УЗИ показали, что распределение обеих групп по этому признаку не различаемся.

Из 192 больных, которым проводилась КТ, враскнше опухоли н кость обнаружено у 27 (14,1 ±2,5%) отсутствовало у 149 (77.6±3,0%), узурация выявлена у 10 (5,2±1,6%) и неопределенные результаты полу-ченыу 6 (3,1±1,3%).

Сравнение первичных и повторных больных по мому показателю не выявило значимых различий.

Ангиография - очень важный метод исследования, позволяющий определить локализацию опухоли, характер ее кровоснабжения, связь с магистральными сосудами и т.д., давая косвенные при :паки дли установки злокачественного характера процесса.

На ангиограммах опухоль мягких тканей более "етко контурир\-ется и выявляется соотношение опухоли с магистральными сосудами.

что очень важно для хирургического лечения.

Сравнение результатов исследования связи опухоли с магистральными сосудами с помощью КТ и АГ (таблица 6) показало, что оба метода различаются в частоте установления интимного характера связи, но чаще всего связь отсутствует вообще.

Таблица 6

Связь опухоли с магистральными сосудами

Вид связи Первичные (173) Повторные (231) Р

абс. % абс. %

Интимная 29 16,8±2,8 59 25,5±2,9 <0,05

Через массив 11 6,4±1,9 15 6,5±1,6 >0,05

Отдельно от сосудов 13 7,5±2,0 17 7,4+1,7 >0,05

Отсутствует 114 65,9±3,6 138 59,7±3,2 >0,05

Не установлено 6 3,5±1,4 2 0,9+0,6 >0,05

Сравнение данных о связи опухоли с сосудами, полученных с помощью КТ и АГ, но первичным и рецидивным больным с учетом только наличия и отсутствия связи (с целыо укрупнения групп) показало, что значимых различий между обеими группами нет.

КТ дала следующие данные о плотности опухоли: жировая - 10 случаев (5,2±1,6%), мягкотканная - 164 (85,4±2,5%), жидкостная - 6 (3,1±1,3%) и неопределенные результаты - 12 (6,2±1,7%).

По первичности или повторное™ опухоли эти больные распределялись следующим образом (таблица 7):

Таблица 7

Плотность опухоли у первичных и повторных больных

Плотность Первичные (126) Повторные (66) Р

абс. % абс. %

Жировая 6 4,8+1,9 4 6,1 ±2,9 >0,05

Мягкотканная 113 89,7+2,7 51 92,4+3,3 >0,05

Жидкостная 3 2,4+1,4 3 4,5±2,6 >0,05

Не определена 4 3,2±1,6 8 12,1 ±4,0 <0,05

За исключением повышенной частоты неопределенных результатов (р<0,05), повторные больные не отличаются но данному показа 1елю от первичных.

Некроз опухоли из 192 больных, которым проведена KT, отмечен у 13 (6,8±1,8%), отсутствовал у 21 (10,9±2,2%). в остальных 158 случаях (82,3±2,8%) результаты неопределенные.

Преобладание неопределенных ответов делаа беспредметным сравнение первичных и рецидивных больных по частоте некроза. Из 13 больных с некрозом 9 были первичными и 4 рецидивными; из 21 свободного от некроза соответственно 10 и 11.

По данным ангиографии, из 231 больного гиперваскуляризация отмечена у 118 (51,1±3,3%), умеренная васк>ляризацня \ 55 (23,8±2,9%), аваскуляризация у 50 (21,6+2,7%) и mопределенные результаты получены у 8 (3,5±1,2%). Результаты обследования первичных и повторных больных значимо не различаются.

Характеристика методов лечения

В зависимости от клинического статуса и анамнеза, больным проведены следующие виды лечения, чисто xnpypi ическое - 410 (42,1±1,6%), химиотерапия - 29 (3,0±0,5%), лучевое лечение - 44 (4,5±0,7%), комбинированное - 406 (41,7+1,6%), комплексное - 84 (9,6±0,9).

Первичные и повторные больные рас предел я: псь по характеру лечения без значимых различий, т.е. метод лечения не зависел от первичности или повторности заболевания.

Из общего числа больных хирургическое лечение (самостоятельно или в сочетании с другими методами) получили 841 186,4+1,1%) и нео-перированными остались 132 (15,6+1,1%). Из оперированных больных 817 (97,1+0,6%) проведены радикальные и 24 (2,3+0.''%) - нерадикальные операции. Радикальные операции включали 591 (72,3±1,6%) сох-

рапную и 226 (27,7±1,6%) калечащих.

Распределение первичных и повторных больных по характеру хирургического вмешательства практически идентично.

Химиотерапия в лечении сарком мягких тканей применялась как этап комплексной или комбинированной терапии и самостоятельно в общей сложности в 365 случаях (37,5±16%).

В комплексной терапии химиотерапия в части случаев выступала как этап предоперационного воздействия на опухоль 57 больных (15,2+5,7%) получили внутриартериальные инфузии химиопрепарагов и в 14 случаях (24,6±5,7%) препараты вводились системно. Послеоперационные курсы профилактической химиотерапии в ходе комплексной терапии получили 27 (7,4±1,4%) пациентов, всем им препараты вводились внутривенно. Часть больных получили оба курса химиотерапии.

При комбинированной терапии химиотерапия в 123 случаях (48.8±3,1%) выступала в роли предоперационного лечения и в 129 (51,2+3,1 %) как профилактическое лечение.

Химиотерапия как самостоятельный вид лечения применялся Б 23 случаях (7,9+1,4%) из них у 3 пациентов (10,3±5,6%) использовано вну-триартериалыюе введение препаратов.

Критериями для включения больных саркомами мягких тканей в программу лечения с применением предоперационной химиотерапии были:

1) гистологическое или цитологическое подтверждение диагноза;

2) отсутствие признаков диссеминации опухоли;

3) отсутствие медицинских противопоказаний общего соматического плана: сердечно-сосудистая недостаточность, хронические заболевания печени и почек, угнетение кроветворения и т.д.;

4) согласие больного и родственников на проведение лечения с применением химиопрепарагов с учетом существующего риска при дан ном виде терапии и возможных осложнений.

Показания для предоперационного применения химиозеранет и-ческих препаратов:

1) наличие первично иноперабельного процесса;

2) опухоль больших размеров;

3) локализация опухоли вблиш магистральных сосудов и нервных стволов;

4) труднодоступная локализация, требующая удаления большою массива тканей с иссечением важных анатомических структур (мышцы, сухожилия, нервы, подлежащие косги и т.д.);

5) недостаточный объем здоровых тканей для закрытия раневого дефекта.

Противопоказания к применению химиотерапии:

1) индивидуальная непереносимость химиопренаратов;

2) медицинские противопоказания общего плана.

Наличие опухолевого процесса на конечностях служило основанием для проведения внутриартериалыюй инфузионной химиотерапии, о технике которой пойдет речь ниже.

Профилактическая химиотерапия применялась в 156 (42,7±2,6%) в основном тем больным у которых предоперационное лечение приводило к некрозу более 60% опухолевых клеток: адыовантпая химиотерапия проводилась также больным с особенно злокачественным течением болезни (быстрый рост опухоли, высокая степень злокачественной и. группа сарком с особенно неблагоприятным прогнозом).

Наличие неоперабельного процесса и отдаленных метастазов в основном служили показанием к применению химиотерапии в виде монотерапии или в сочетании с лучевой терапией, без оперативного вмешательства, таких больных у нас было 29.

Перед применением химиотерапии и в ходе ее проводилось тщательное обследование пациентов, включающее:

1) изучение анамнеза с подробным указанием длшельиости заболевания и предшествующего лечения;

2) регистрацию общеклинических симптомов и общих признаков опухолевого процесса;

3) клиническое исследование крови перед началом лечения и наблюдение за динамикой показателей гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов по общепринятым при химиотерапии схемам;

4) клиническое исследование мочи перед и после внутриартери-ального введения химиопрепаратов;

5) биохимическое исследование крови перед и после введения препаратов: билирубин, креатин, мочевина, АЛТ, ACT, ЛДГ;

6) исследование крови на австралийский антиген;

7) исследование крови на ВИЧ инфекцию;

8) рентгенологическое исследование легких до и после лечения;

9) рентгенологическое исследование пораженной конечности перед началом лечения;

10) ультразвуковое исследование пораженной части тела перед и после инфузии химиопрепаратов;

11) рентгеновская компьютерная томография пораженной части тела до начала лечения, при необходимости перед операцией, а так же в случае перевода больного на другой режим терапии;

12) радиоизотоиное исследование функции почек перед введением препаратов платины;

13) электрокардиографическое исследование перед и после курса виутриартериалыюй химиотерапии;

14) операционная, пункционная или трепанбиопсия опухоли.

В большинстве случаев противоопухолевые препараты вводились системно, т.е. в виде внутривенных инъекций и инфузий (243 больных, 66,6±2,5%). В 122 случаях (33,4±2,5%) больные получали в предоперационном периоде внутриартериальные продолжительные инфузии хи-миогерапевтических агентов при комбинированной (75 больных, 61,5±4,4%) и комплексной (44 больных, 36,1+4,3%). Трем больным

(2,5±1,4%) внутриартериальная химиотерапия назначена в качестве самостоятельною вида лечения.

Из различных препаратов, примененных в лечении наших больных, следует выделить группы антрациклипов п комплексных соединений платины, которые, по данным отечественной и иностранной литературы, являются самыми эффективными при мягкотканных саркомах Из 365 случаев применения химиопрепаратов антрациклины в монорежиме или в комбинации с другими препаратами использовались в 167 (45.8±2.6%), комплексные соединения плагины в 4 (2,5±0,Х%), комбинации антрациклипов и комплексных соединений нлаишы в 49 (13,4+1,8%).

Введение в вену проводилось согласно общепринятым рекомендациям по применению для каждого препарата, расчеты разовых и суммарных доз проводились исходя из массы, поверхности тела больною п основывались на эффективных расчетных дозах для каждою препарат и их комбинаций относительно мягкотканных сарком.

Для проведения внугриартериалыюй инфузпи препаратов н условиях ангиографического кабинета под контролем рентгенотелевпдепия осуществлялась пункционная чрезбедрепная катетеризация мотнет рольной артерии кровоснабжающей пораженной конечности по методике Сельдингера. После ангиографического исследования конец катетера устанавливался на несколько сантиметров выше ангиографически определяемого верхнего полюса опухоли. При локализации опухоли в нижних конечностях катетеризация производилась в зависимое!и от уровня поражения конечности с одноименной или противоположном стороны.

Для внутриартериальной инфузионной химиотерапии сарком мягких тканей в отделении опухолей опорно двигательного аппарата разработаны три схемы введения химиопрепаратов. В нервом варианте применялся противоопухолевый препарат антрациклинового ряда адри-амицин в виде 72-часовой инфузии. Суточная доза препарата 30 мг/м2 и

18-часовой инфузии адриамицина (фарморубицина) в дозе 25 мг/м2 в течении 5 суток (120-часовая непрерывная ипфузия). При использовании третьей схемы применялся платидиам в дозе 150 мг/м2 в течение 8-часовой впутриартсриальпой ипфузии.

Для внутриартериального инфузионного введения препаратов использовались инфузоматы АБИЗ-ВОИ^ (Германия) и дозаторы лекарственных веществ ДЛВ-1 отечественного производства.

При проведении внутриартериальной инфузии с помощью инфу-заторов РР-50 АБЮ-ВСЖг суточная доза адриамицина растворялась в 60 мл физиологического раствора и препарат вводился со скоростью 2,5 мл/час при монорежиме и 3,3 мл/час при применении комбинации адриамицииа с платидиамом. При использовании ДЛВ-1 суточная доза лекарства разводилась в 300 мл физиологического раствора и скорость его введения составляла 30-35 мл/час при монорежиме и 43-35 мл/час при применении комбинации адриамицина с платидиамом. Платидиам растворялся в 300 мл физиологического раствора с добавлением 3000 1£Д. г епарина и вводился в артерию в течение 6 часов со скоростью 50 мл/час при помощи вышеуказанных аппаратов. Введение препаратов платины проводилось на фоне гидратации с форсированным диурезом. Гидратация проводилась физиологическим раствором натрия хлорида и 5% раствором глюкозы в объеме 3-3,5 литра, куда Добавлялись ионы Ыа+, К+, Са+, витамины С, В1, В6, транквилизаторы, антигиста-

минные средства. Для форсированного диуреза применялся 40% 400 мл раствор маннита. В качестве противоэметической терапии использовался метоклопроамид 2 мг/кг за 30 секунд до введения платидиама и через 20" ,60" и 4 часа после окончания инфузии. В нескольких случаях был применен антиэметический препарат зофран (ондансетрон антагонист 5-НТ 3 рецепторов), высокая эффективность которого не оставляет никаких сомнений.

После завершения инфузии катетер удалялся и накладывалась давящая повязка на 12 часов. Больные соблюдали постельный режим и

находились под строгим мсдининскнм наблюдением и 1счепии сутк после удаления катетера.

Введение химиопрепарагов в артерию требовало тщательного контроля за состоянием больных как во время, гак н мосле пифузни. Они требовали специального постоянного ухода и наблюдения в связи с часто возникавшими рвотой и диареей, важно было также учитывать психологическое состояние пациентов, которые 72 или 120 часов должны были соблюдать строгий постельный режим.

Лучевая терапия в лечении сарком мягких 1капеи применялась как этап комплексной или комбинированной терапии и самостоятельно (всего 352 больных, 36,2±2,3%).

При комплексной терапии (89 больных, 25,3±2,3%) лучевая терапия в части случаев выступала как этап предоперационного воз действия на опухоль (62 случая, 69,714,9%) и в 27 случаях (30.3±4.9%) выступала в роли профилактического лечения после радикальных операций при относительно чувствительных к лучевой терапии опухолях.

В ходе комбинированной терапии (219 больных, 62.2±2.8%) лучевая терапия в 123 случаях (58,4+3,3%) выступала в роли предоперационного лечения и в 91 (41.6+3.3%) как профилактическое лечение после радикальных операций.

Лучевая терапия как самостоятельный вид лечения применялась I! 44 случаях (12,5+1,8%). В основном это были неоперабельные опухоли, когда лечение носило чисто паллиативный характер.

Показания к проведению предоперационной лучевой терапии I! основном были схожи с показаниями к предоперационной химиотерапии, в том числе:

1) наличие первично иноперабельного процесса;

2) опухоль больших размеров;

3) локализация опухоли вблизи магистральных сос\ зов и нервных стволов;

4) труднодоступная локализация, требующая удаления большою

массива тканей с иссечением важных анатомических структур (мышц, сухожилия, нервы, нодлежащи кости и т.д.).

Противопоказанием в основном служили медицинские факторы общесоматического плана а также проведение лучевой терапии на данную область в анамнезе (с учетом максимально допустимых доз на здоровые ткани).

Следует отметить отрицательное влияние предоперационной лучевой терапии, с условием доведения суммарных доз до 40-60 грей, на заживление послеоперационной раны, которое, на наш взгляд, относительно ограничивает широкое применение лучевой терапии по радикальной программе при операбельных опухолях.

Сочетание лучевой терапии с местной СВЧ-гипертермией, достоверно улучшающей эффект радиационного воздействия на опухолевые клегки, применялось в 7! случае.

Что касается разовых доз и режима лучевой терапии, то суммарная доза в 2 3 грей давалась, в основном, в виде мелкофракционного облучения с двух ноле» один раз в день в разовой дозе 2-3 грей (249 больных). Лучевая терапия крупными фракциями 46 грей применялась в 103 случаях в основном в сочетании с местной СВЧ-гипертермией.

При применении специальных методов терапии (лучевое и химио-терапевтическое воздействие) важной задачей является также правильная оценка полученного эффекта лечения.

Для решения этой проблемы анализировалась динамика данных клинического осмотра, лабораторных исследований, инструментальных методов обследования до и после противоопухолевого лечения.

При оценке клинического эффекта использовались клинические данные, результаты рентгеновской и ультразвуковой компьютерной томографии, данные клинического осмотра (размеры опухоли, максимальный размер окружности конечности над опухолью, подвижность опухоли, ее окраска, функция конечности и т.д.).

Комбинированное лечение включало следующие варианты: луче-

вая терапия (Л'Г) с последующей операцией (ОН) - 104 больных (25,6± ,2%), химиотерапия (ХТ) с последующей операцией - 43 (10,6±|,5%), операция с последующей лучевой терапией - 83 (20,4+2,0%), операция с последующей химиотерапией 93 (22,9+2,1%), химио- и лучевая терапия - 57 (14,0+1,7%), операция с предшествующей и последующей химиотерапией - 20 (4,4±1,1%), операция с предшествующей п последующей лучевой терапией - 6 (1,5±0,6%).

Первичные и повторные больные по вариан там комбинированного лечения распределялись без значимых различий.

Комплексное лечение включало химиолучевую терапию и оперативное вмешательство. Основные этапы лечения описаны выше.

Основные прогностические результаты

Общая пятилетняя выживаемость наблюдавшихся больных составила 48,1 ±2,0%.

Частота рецидивирования заболевания среди наблюдавшихся больных характеризуется следующими показателями: без рецидивов наблюдались 415 больных (42,7+1,6%), с одним рецидивом 286 (29,4+1,5%), с двумя 131 (13,5±1,1%), с тремя и более 141 (14,5+1,1%).

Распределение первичных и повторных больных по частоте рецидивов показано в таблице 8, из которой видно, что различие высокозначимо во всех группах, что вполне естественно, когда сравниваются впервые страдающие СМТ и обращающиеся по поводу се рецидивирования.

Метастазирование СМТ характеризуется следующими цифрами: без метастазировалпя наблюдалось 548 больных (56,3+1,6%), с единичными метастазами 282 (29,0±1,5%), два и более раз мешетазы отмечались у 143 больных (14,7+1,1%).

Таблица 8

Частота рецидивов у первичных и повторных больных

Количество Первичные(559) Повторные (414) Р

рецидивов абс. % абс. %

0 415 72,4±1,9 0 0,0±0,0 <0,001

1 109 19,5±1,7 177 42,8+2,4 <0,001

2 21 3,8±0,8 110 26,6+2,8 <0,001

>2 14 2,5+0,7 127 30,7±2,3 <0,001

Из 282 случаев однократной диссеминации опухоли метастазы поражали оба легких в 153 случаях (54,3+3,0%), правое легкое - 35 (11,0±1,9%), левое легкое - 35 (12,4+2,0%), регионарные лимфоузлы -24 (8,5±1,7%), отдаленные лимфоузлы - 8 (2,8±1,0%), кости - 14 (5,0±1,3%), мягкие ткани - 7 (2,5+0,9%), печень - 1 (0,4+0,4%), головной мозг - 2 (0,7+0,5%), ночки - 1 (0,4±0,4%).

Частота мегасгазирования у первичных больных составляла 39,7±2,1%, у повторных 49,0+2,5% (р<0,05). Различие объясняется спецификой второй группы с затяжной, рецидивирующей болезнью.

Эти данные поддаются адекватной и имеющей практическое значение интерпретации, будучи соотнесенными с основными гистологическими вариантами СМТ, клиническими и эпидемиологическими характеристиками новообразования и примененными методами лечения.

Исходя из этого, сначала для всех наблюдавшихся первичных больных, а затем для четырех наиболее распространенных гистологических вариантов СМТ проведен анализ основных показателей прогноза -пятилетней выживаемости, частоты рецидивирования злокачественного процесса и метастазирования опухоли в зависимости от следующих факторов.

1) эпидемиологические характеристики пол и возраст больных (при первичном обращении за онкологической помощью);

2) клинические характеристики - локализация и размер опухоли

(но данным различных методов обследования); се контуры. врастание в кость, связь с магистральными сосудами, плотность, некроз, васкулярн-зация;

3) метод лечения с выделением самостоятельных, комбинированных и комплексных схем и подразделением хирургических операции по их характеру;

4) зависимость выживаемости от течения злокачественного процесса (рецидивы и метастазы) и зависимость диссемипации от наличия и частоты рецидивов.

Математическая обработка результатов проведена на компьютере по общепринятой методике, с применением критерия значимости различий Фишера-Стьюдента, по которому различие считается значимым при р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Факторы прогноза по наблюдавшейся группе в целом

Анализ клинических характеристик СМТ , течения болезни и методов лечения на материале первичных больных позволил определить прогностическую ценность изученных факторов.

Пол больных прогноза заболевания не определяет ни с точки зрения выживаемости, ни по рецидивированию или метасгазированию новообразования.

При наличие СМТ до 30 лет существует повышенная вероятность метастазирования опухоли (табл.9). Мы не обнаружили возрастных различий в выживаемости.

Локализация новообразования на туловище повышает выживаемость больных, в то время как опухоли нижних конечностей менее склонны к рецидивированию, чем при иных локализациях, что отличается от вывода Gordon M.S. et al. (1991) об отсутствии прогностического значения у локализации СМТ.

Таблица 9

Метаема tupoeanue новообразования « икшсимостн от во зрасти

больных

1 (аличие метастазов (число больных) Возраст

<30 31-40 41-50 51-60 >60

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Нет (337) 81 24,0 58 17,2 66 19,6 70 20,8 62 18,4

Есть(222) 80 36,0 45 20,3 42 18,9 34 15,3 21 9,5

Р <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01

Клинически определяемый размер опухоли играет роль в прогнозировании диссеминации - опухоли до 5 см метастазируют реже, чем более крупные, что согласуется с данными Pezze S.M. et al. (1990). Другие методы определения размера опухоли значимых различий в прогнозе не выявили. Наши наблюдения не подтверждают связи размера опухоли с выживаемостью больных, о чем говорят Morton D.L. et al (1991), Robinson M. et al. (1990) и Scotter A.T. et al. (1990). Не нашли подтверждения данные Даниель-Бек K.B. и Колябякова А.П. (1979), Arnold С. et al. (1984), Brindlev H.H. (1963) о зависимости рецидивирования опухоли от ее размеров.

Таблица 10

Метастазирование новообразования в зависимости от клинически

определяемого размера опухоли

Наличие метастазов (число б-х) Размер опухоли (см)

<5 5-10 10-15 15-20 >20

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Нет (332) 55 16,6 129 38,9 69 20,8 59 17,8 20 6,0

Есть(21 8) 17 7,8 95 43,6 44 20,2 43 19,7 19 8,7

Р <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

При исследовании связи опухоли с магистральными сосудами с помощью КТ и сравнении полученных результатов с данными выживаемости оказалось, что при интимной связи она составляет 82,9±9,1%,

при связи через массив 60,0+21,9% (один год), при опухони, отдельной от сосудов 25,0121,7% (т рн года) и при шсутстиин связи 11,0 I 8,5% У первой группы выживаемость явно выше (р<0,05 в сравнении с больными опухолью, отдельной от сосудов И р<0,01 при очсутст'вин свячп).

В отношении рецидивов и метастазов больные разбиты на две основные группы - со связью опухоли с магистральными сосудами и без такой связи. Частота рецидивов составила соответственно 19,4±6,6%, и 32,1 ±5,1%, метастазов - 44,4+8,3% и 34,5±5,2% (р>(),()5).

Изучение выживаемости больных, у которых зга связь определялась с помощью ангиографии, дало следующие показатели: интимная связь 33,6±12,7%, через массив 22,3+15,1%, отдельно - 39,1 + 16,6%, отсутствие связи - 42,8+6,5%. Все различия незначимы (р>0,05).

Частота рецидивов и метастазов в этой труппе выглядела так: рецидивы были у 18+4,7% больных, у которых опухоль связана с магистральными сосудами, и у 32,3+4,7% больных без такой связи. Метастазы отмечены у 49,3+6,0% больных со связью и 38,8+4,9% без нее (р>0,05).

Итак, наличие или отсутствие связи опухоли с магистральными сосудами безразлично для прогноза рецидивов и метастазов, в то время как по данным КТ, интимная связь является благоприятным фактором выживаемости (ЛГ этот вывод не подт верждает).

Абсолютное преобладание больных с мягкотканной плотностью опухоли не позволяет интерпретировать этот фактор с точки зрения прогноза. Выживаемость таких больных составила 40,5+7,7%, в то время как все 6 больных с жировой плотностью прожили 4 года и все 3 с жидкостной плотностью - три года. Частота рецидивов при мягкотканной плотности составляла 27,4+4,2%, остальные варианты представлены единичными наблюдениями. Однако заметим, что рецидивов не было ни у одного из 6 больных с жировой плотностью.

Контуры опухоли и ее врастание в кость не несут прогностической информации.

Исследование связи опухоли с магистральными сосудами с помо-

щыо КТ показало, что больные, имеющие связи опухоли с сосудами имеют лучшие шансы прожить 5 лет (82,9±1%, р<0,01) в сравнении с больными, у которых опухоль отделена от сосудов (60,0±21,9%) или не имеет связи с ними (25,0±21,7%). По данным ЛГ, этот фактор на прогноз не влияет.

Исследование плотности опухоли не дало никакой информации о прогнозе из-за того, что в подавляющем большинстве случаев она мяг-когканная и материал для сравнения слишком скуден. По некрозу опухоли имеющиеся методики слишком редко дают конкретную информацию - в подавляющем большинстве случаев ответ неопределенный. Ва-скуляризация, судя по полученным данным, на прогноз не влияет.

Высоко информативна по отношению к прогнозу терапевтическая тактика. Чисто лучевая терапия соответствует пониженной выживаемости (6,7±9,6% против 39-48% при других методах). Чисто хирургическое лечение повышает частоту рецидивов (табл.11), в то время как химиотерапия и лучевое лечение (без операции) снижают ее. По в сравнении с данными по выживаемости становится ясным, что низкий показатель рецндивпрования обусловлен высокой смертностью больных.

Таблица 11

Частота рецндивпрования заболевания в зависимости от метода

лечения.

Наличие Лечение

рецидивов Хирурги- Комбини- Комплекс- Химио- Лучевая

(число ческое рованное ное терапия терапия

больных) абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Нет(415) 155 37,3 181 43,6 41 9,9 11 2,7 27 6,5

Есть(144) 74 51,4 56 38,9 13 9,0 0 0,0 1 0,7

Р <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Сочетание химиотерапии и лучевого лечения ухудшает выживаемость (22,2±9,8%) по сравнению с другими вариантами комбинированного лечения (50-71%). Мы не наблюдали благотворного влияния тако-

го комбинированного лечения на рецидивирование.

Сравнение частоты рецидивирования при различных вариантах комбинированного лечения (таблица 12) показало, что рецидивы возникают значимо чаще при сочетании операции и лучевой терапии и значимо реже при сочетании химио- и лучевой терапии и при операции с предшествующей и последующей химиотерапией. Однако безоперационное комбинированное лечение характеризуется, как показано выше, низкой выживаемостью, чем и объясняется пониженная частота рецидивов.

Таблица 12

Частота рецидивирования заболевания при различных вариантах

комбинированного лечения.

Характер Наличие рецидивов (число б-х) Р

лечения Нет(179) Есть(56)

абс. % абс. %

ЛТ+ОП 45 25,1 ±3,2 12 21,4+5,5 >0,05

ХТ+ОП 14 7,8±2,0 5 8,9±3,8 >0,05

ОП+ЛТ 30 16,8±2,8 22 39,3±6,5 <0,001

ОП+ХТ 42 23,5±3,2 15 26,8±5,9 >0,05

ХТ+ЛТ 38 21,3±3,1 2 3,6±2,5 <0,05

ХТ+ОП+ХТ 8 4,5±1,5 0 0,0±0,0 <0,001

лт+оп+лт 2 1,1 ±0,8 0 0,0±0,0 >0.05

Сравнение калечащих операций с сохранными показало, что последние улучшают выживаемость и снижают частоту метастазирования и в то же время повышают частоту рецидивов в сравнении с калечащими (табл. 13,14). Распространенное в литературе мнение, что калечащие операции выполняются в наиболее тяжких случаях и потому ухудшение прогноза после них закономерно, представляется спорным. Наш материал основан на первичных больных, у которых прогноз при пост\ пленки проблематичен и не может учитыват ься при выборе объема операции. Тем не менее, сохранные операции давали пониженные показа!ели диссеминации и повышенный уровень рецидивирования, что соотегс-

твуст продлению жизни больных. Это позволяет говорить о расширении показаний к сохранным операциям, если клиническая картина их позволяет.

Таблица 13

Частотарецидивироваиия заболевания в зависимости от характера операт ивного вмешательства

Наличие Характер операций

рецидивов сохранные калечащие нерадикаль- не оперирова-

(число ные но

больных) абс. % абс. % абс. % абс. %

Нет(415) 216 52,0 114 27,5 7 1,7 78 18,8

Есть(144) 121 84,0 13 9,0 7 4,9 3 2,1

Р <0,01 <0,01 >0,05 <0,001

Рецидивы играют роль в прогнозе диссеминации опухоли, причем реальное различие но этому показателю существует только для однократных рецидивов (51,4±4,8%, р<0,05).

Сохранные операции с высокой значимостью снижают вероятность рецидивов, а калечащие нередко повышают ее (таблица 14).

Таблица 14

Метастазирование новообразования в зависимости от характера оперативного вмешательства

Наличие Характер операций

метастазов сохранные калечащие нерадикаль- не оперирова-

(число ные но

больных) абс. % абс. % абс. % абс. %

Нет (337) 230 68,2 54 16,0 11 3,3 42 12,5

Есть(222) 107 48,2 73 32,9 3 1,4 39 17,6

Р <0,001 <0,001 >0,05 >0,05

При липосаркоме пол больных не влияет на выживаемость, реци-дивирование (хотя среди женщин его частота заметно выше) и метаста-

зирование опухоли. Начало заболевания в возрасте 31-40 и старше 60 лет повышало выживаемость больных (85,7±8.8% и 78,1 ±14,5% соответственно), но не влияло на рецидивирование (хотя при возрасте 3140 лет оно совершено не встречалось) и метастазирование новообразования.

Локализация опухоли не имела значения для выживаемости и ре-цидивирования, однако при поражении верхних конечностей частота диссеминации процесса была достоверно ниже, чем при ее локализации в нижних конечностях (табл. 15).

Таблица 15

Метастазирование ттосаркомы в зависимости от локализации

опухоли

Наличие Верхние Нижние Туловище

метастазов конечности конечности

(число больных) абс. % абс. % абс. %

Нет (88) 12 13,6±3,7 61 69,3±4,9 15 17,0±4,0

Есть(35) 0 0,0*0,0 14 85,71 5,9 5 14,3(5,9

Р <0,05 <0,05 >0,05

Прогностическая роль размеров новообразования оценивалась, в основном, исходя из клинического измерения, гак как данные но КТ, АГ и УЗИ основывались на малом числе больных, выживаемост ь прослеживалась обычно не до конца пяшлетпего срока, и к тому же специальное изучение показало, что результаты всех л их меюдов значимо не различаются. Это относится и к другим изученным видам СМТ.

На выживаемость размер новообразования не влиял. Однако при размере свыше 15 см наблюдалась повышенная частота рецидивирова-ния заболевания (37,5±12,2%, р<0,05). Метастазирование от згою фактора не зависело.

Контуры опухоли не влияли на выживаемость больных, независимо от метода измерения. По выживаемости результаты КТ не давала значимых различий, в то время как данные УЗИ позволяют сделат ь вы-

вод, что четкие неровные края снижают риск рецидивов, а нечеткие и неровные его повышают (табл. 16). На метастазирование новообразования данный фактор не влияет.

Таблица 16

Рецидивы у больных липосаркомой в зависимости от контуров

опухоли (УЗИ).

Наличие Контуры

рецидивов Четкие Нечеткие

(число Ровные Неровные Неровные

больных) абс. % абс. % абс. %

Нет (13) 2 15,4±10,0 6 46,2±13,8 5 38,5±13,5

Есть(16) 1 6,3±6,1 2 12,5±8,3 13 81,3±9,7

Р >0,05 <0,05 <0,05

Врастание опухоли в кость не имеет прогностического значения ни по одному из параметров.

Связь опухоли с магистральными сосудами, изученная по данным КТ, не позволяет делать определенные выводы из-за малого числа наблюдений. По данным же АГ, значимых различий нет. Ни тот, ни другой метод не указывают на прогностическую роль данного фактора в отношении рецидивов заболевания. В отношении же диссемипации они дают противоречивые результаты: если КТ показывает, что при интимной связи вероятно отсутствие метастазов, АГ дает прямо противоположный ответ (табл. 17,18). К тому же, по данным этого метода, отсутствие связи опухоли с магистральными сосудами предвещает отсутствие метастазов, в то время как данные КТ не выявляет значимых различий.

Данные о соотношении плотности опухоли с выживаемостью ограничены, но указывают скорее на непрогностичность данного фактора. Не несет он информации и относительно рецидивирования и метаста-зирования новообразования.

Таблица 17

Метаспкпы у больных липосаркомои в зависимости от спят с магистральными сосудами (КТ)

Наличие Характер свят

метастазов интимная через массив отдельно от ис т связи

(число опухоли

больных) абс. % абс. % абс. % абс. %

Нет (28) 7 26,0±8,2 2 7,1+4,9 1 3,6+3,5 18 64,3+9,1

Есть (8) 0 0 1 12,5± 11,7 7 87.5+11,7

Р <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Таблица 18

Метастазы у больных липосаркомои в зависимости от связи с магистральными сосудами (ангиография).

Наличие метастазов (число больных) Характер связи

интимная отдельно от опухоли нет связи

абс. % абс. % абс. %

Нет(32) 9 28,1+7,9 3 9,4+5,2 20 62,5+8,0

Есть (14) 9 64,3+12,8 1 7,1+6,9 4 28,6+12,2

Р <0,05 >0,05 <0,05

Данные но соотношению некроза опухоли с прогнозом слишком скудны, чтобы делать сколько-нибудь определенные выводы.

При гиперваскуляризации опухоли выживаемость имеет тенденцию к понижению (44,4+22,2%), остальные варианты васкуляризации на выживание больных не влияют. Рецпдивироваиие и метастазирова-ние опухоли также не зависят от васкуляризации.

Методы лечения липосаркомы не различаются по выживаемости больных, хотя комплексное лечение, возможно, ее несколько понижает (49,9+18,7%). Выбор метода не влияет и на рецпдивироваиие новообразования; однако обращает на себя внимание высокая частота рецидивов при чисто хирургическом лечении (50,0+5,9%), р<0,05). Различные виды комбинированного лечения но прог нозу не различаются При хирур-

гическом лечении сохранные операции дают значимо более высокую выживаемость (70,4±5,4%), чем калечащие (33,6±15,8%, р<0,05); в отношении метастазов сохранные операции также дают достоверно более благоприятный прогноз (табл.19), хотя рецидивирование от характера операции не зависит.

Таблица 19

Метастазирование липосаркомы в зависимости от характера

оперативного вмешательства.

Наличие Характер операций

метастазов сохранные калечащие нерадикаль- не оперирова-

(число ные но

больных) абс. % абс. % абс. % абс. %

Нет (88) 77 87,5± 13,5 3 3,4±1,9 2 2,3±1,6 6 6,8±2,7

Есть(35) 24 66,6±7,8 7 20,0±6,8 1 2,9±2,8 3 8,6±4,7

Р <0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Рецидивирование заболевания в целом на выживаемость не влияет, однако количество рецидивов свыше двух достоверно повышает выживаемость. Рецидивы у безметастатических больных также являются благоприятным фактором в отношении выживаемости (табл.20). На диссеминацию опухоли рецидивы влияния не оказывают.

Таблица 20

Выживаемость больных липосаркомой в зависимости от рецидивов и

метастазов.

Наличие рецидивов Наличие метастазов Р

Есть Нет

Есть 40,6±9,9 84,9±5,3 р<0,01

Нет 25,0± 15,3 68,0±10,2 р<0,05

р>0,05 р>0,05

Отсутствие метастазов высокозначимо (р<0,001) улучшает выживаемость в сравнении с их наличием - 79,0±5,2% против 36,5±8,5%.

При ЗФГ пол больных не имеет прогностического значения. Воз-

раст при начале заболевания не влияет статистически значимо па выживаемость, хотя у более молодых больных она выше (75,2±9,6%). Не определяет этот фактор и частота рецидивов. Мегастазированию наиболее подвержены заболевшие в возрасте 51-60 лет.

Локализация новообразования при ЗФГ прогностической значимости не несет.

Клинический размер опухоли менее 5 см благоприятно влияет па выживаемость в сравнении с более крупными опухолями. По прочим методам измерения размера новообразования информация неточна. По крайней мере, рецидивирование и диссеминация опухоли от ее размера не зависят.

По данным КТ и УЗИ, контуры опухоли не являются фактором выживаемости больных (однако среди больных, которым проведена УЗИ , она оказалась больше, чем среди исследованных с помощью КТ). На рецидивирование и диссеминацию новообразования его контуры не влияют.

Врастание опухоли в кость, связь с магистральными сосудами и плотность новообразования прогностического значения не имеют; неполные данные по некрозу не позволяют г оворить о его роли в прогнозе заболевания.

Данные о выживаемости в зависимости от типа васкуляризации опухоли неполны. На рецидивирование заболевания этот фактор не влияет. В отношении метастазов аваскуляризация новообразования снижает их вероятность.

Значимой корреляции между методом лечения и выживаемостью не обнаружено, хотя комбинированное лечение сопряжено с ее снижением (32,0±3,6%), а комплексное - с повышением (75,0±21,6%, р>0,05). Не выявлено и связи этого фактора с рецидивами и метастазами опухоли. Из числа вариантов комбинированного лечения сочетание химиотерапии и операции достоверно повышает выживаемость больных (75,0±21,7%); в то же время эта схема лечения сопряжена с повышен-

ной вероятностью рецидивирования, а сочетание химио- и лучевой терапии имеет тенденцию в том же направлении (табл.21). Метастазиро-вание опухоли от вида комбинированного лечения не зависит. Характер операции не имеет значения для выживаемости и метастазирования, в то время как сохранные операции с высокой частотой вели к рецидивам, а калечащие достоверно предвещали их отсутствие.

Таблица 21

Рецидивирование ЗФГ при различных видах комбинированного лечения

Вид лечения Рецидивы Р

нет (20 б-х) есть (33 б-х)

абс. % абс. %

ЛТ+ОП 5 25,0±9,7 8 24,2±7,5 >0,05

ХТ+ОП 0 0,0±0,0 6 18,2±6,7 <0,05

ОП+ЛТ 9 45,0±11,1 13 39,4±8,5 >0,05

оп+хт 1 5,0±4,9 4 17,1 ±5,7 >0,05

хт+лт 3 15,0±8,0 0 0,0±0,0 >0,05

лт+оп+лт 2 10,0±6,7 2 6,1±4,2 >0,05

Отсутствие рецидивов улучшало прогноз выживаемости (72,9±7,0%). С другой стороны, благоприятно было и наличие трех и более рецидивов (68,4±13,3%). Наличие же рецидивов достоверно коррелировало с метасгазированием опухоли (50-77%).

Наконец, мегас газирование ухудшало прогноз выживаемости, как при рецидивах, так и без них (табл.22).

Таблица 22

Выживаемость больных ЗФГ в зависимости от рецидивов и

метастазов

Наличие рецидивов Наличие метастазов Р

есть нет

Есть 34,2±9,6 65,5±6,0 <0,05

Нет 35,3±17,8 82,7±5,9 <0,05

Р >0,05 <0,05

При синовиальной саркоме имелась тенденция к различию в вы-

живаемости мужчин и женщин - последние имели несколько лучшие показатели (53,1±5,1% против 38,2±5,7%, р<0,05), хотя па ренидивиро-вании и метастазировании половые различия не отражались. Возраст при начале заболевания не имел значения для выживаемости и появления метастазов. В отношении же рецидивирования оiмечено, чю псе больные старше 60 лет были свободны от него.

Локализация синовиальной саркомы оказалась важным протос-тическим фактором выживаемости, которая у больных с поражением верхней конечности высокозначимо лучше (69,6±7,6%), чем при опухолях нижних конечностей (37,8±4,6%, р<0,001) По отношению к рецп-дивированию и метастазированию локализация прогностической информации не несет.

Малый клинический размер опухоли благоприятно, в сравнении с более крупными новообразованиями, влияет на выживаемое п. (более 50%), хотя рецидивирование и диссеминация опухоли ог размера не зависят. Данные по другим методам измерения размера опухоли иепредс-тапи'тельпы.

По данным УЗИ, четкие края опухоли указывают на повышенную выживаемость в сравнении с нечеткими (КТ значимых различий ие выявила). Нечеткие и неровные контуры, судя по результатам УЗИ. повышают частоту рецидивирования, в то время как КТ показала, чю четкие и ровные контуры коррелируют с его пониженной частотой (оба результата взаимно дополняют друг друга) (табл.23,24). Связи между контурами новообразования и его диссеминацией ие выявлено.

Врастание опухоли в кость прогностической ценностью не обладает.

Данные АГ не выявили соотношения между связью опухоли с магистральными сосудами и выживаемостью, а данные КТ представлены слишком малым количеством наблюдений. Однако КТ показала (табл.25), что интимная связь снижает частоту рецидивов (АГ значимых различий не обнаружила). Метастазирование не обнаружило закопоме-

рной связи сданным параметром.

Таблица 23

Рецидивы у больных синовиальной саркомой в зависимости от контуров опухоли (КТ)

Наличие рецидивов (число больных) Контуры

смешанные четкие нечеткие

ровные не ровные неровные

абс. % абс. % абс. % абс. %

Нет (15) 0 0,0±0,0 7 46,7±12,9 2 13,3±8,8 6 40,0±12,6

Есть (21) 3 14,3±7,6 2 9,5±6,4 6 28,6±9,9 10 47,6±10,9

Р >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Таблица 24

Рецидивы у больных синовиальной саркомой зависимости от контуров опухоли (УЗИ)

Наличие рецидивов (число больных) Контуры

смешанные четкие нечеткие

ровные а6с.(%) неровные абе.(%) ровные абс.(%) неровные абс.(%)

Нет (16) 1 (6,3±6,1) 1 (6,3±6,1) 8 (50,0±12,5) 1 (6,3±6,1) 5 (31,3±11,6)

Есть (29) 0 0 7 (24,1±7,9) 2 (6,9±4,7) 20 (69,0±8,6)

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Таблица 25

Рецидивы у больных синовиальной саркомой в зависимости от связи опухоли с магистральными сосудами (КТ)

Наличие Характер связи

рецидивов интимная через массив отдельно от нет связи

(число опухоли

больных) абс. % абс. % абс. % абс. %

Нет (14) 6 42,9±13,2 0 1 7,1±6,9 7 50,0±13,7

Есть (20) 2 10,0±6,7 2 10,0±6,7 2 10,0±6,7 14 70,0±10,2

Р <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Плотность и некроз опухоли не обнаружили связи с прогнозом заболевания, в основном из-за малого числа наблюдений. Васкуляризация также оказалась не связанной с прогнозом.

Выбор метода лечения в основном не влиял на выживаемость, за исключением чисто лучевого лечения и химиотерапии, при которых этот показатель резко ухудшался (20-30%).

Среди вариантов комбинированного лечения сочетание операции с последующей химиотерапией и лучевого лечения с операцией давали значительно пониженную выживаемость (40,6±10,4%) и 35,6) 12,4% соответственно). В отношении рецидивов сочетание химиотерапии и лучевого лечения снижало их частоту, но зато повышало частот)' метаскотирования (последняя зависимость носила характер тенденции). Сохранные операции улучшали выживаемость по сравнению с калечащими, снижали частоту рецидивов и метастазов (табл.26,27).

Наличие рецидивов и множественные рецидивы улучшали выживаемость (соответственно до 54,5±4,8% и 73,8±8,6%). Для ме1 ас газирования этот фактор не имел значения. Наконец, диссеминацпя процесса резко снижала выживаемость больных (35,1+4,9% против 62,3±5,8%, р<0,01).

Таблица 26

Рецидивирование синовиальной саркомы в зависимости от характера

оперативного вмешательства

Наличие рецидивов (число больных) Характер операции

сохранные калечащие нерадикальные не оперировано

абс. % абс. % абс. % абс. %

Нет (95) 37 38,8±5,0 39 41,1 ±5,0 0 0,0±0,0 19 20,0±4,1

Есть (26) 21 80,8±7,7 2 7,7±5,2 2 7,7±5,2 1 3,8±5,7

Р <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

Таблица 27

Метастазирование синовиальной саркомы в зависимости от характера оперативного вмешательства

Наличие Характер операций

метастазов сохранные калечащие нерадикаль- не оперирова-

(число ные но

больных) абс. % абс. % абс. % абс. %

Нет (111) 64 57,7*4,7 31 27,9±4,3 4 3,6±1,8 12 10,8±8,9

Есть(132) 56 42,4±4,3 46 34,8±4,2 3 2,3±1,3 27 3,5±3,5

Р <0,05 <0,05 >0,05 <0,05

Ни пол, ни возраст больных рабдомиосаркомой не имели значения для прогноза, за тем исключением, что метастазирование было более вероятным при начале заболевания до 20 лет и реже наблюдалось у заболевших в 51 -60 лет (табл.28).

Таблица 28

Метастазирование рабдомиосаркомы в зависимости от возраста

больных

Возраст Наличие метастазов Р

нет (111 б-ых) есть (132 б-ых)

< 20 лет 3(8,1 ±4,5) 13(26,5*6,3) <0,05

21-30 5 (13,5*5,6) 11 (22,4*6,0) >0,05

31-40 8 (21,6*6,8) 9(18,4*5,5) >0,05

41-50 4(10,8*5,1) 8(16,3*5,3) >0,05

51-60 10 (27,0*7,3) 3(6,1*3,4) <0,05

>60 7 (18,9*6,4) 5(10,2*4,3) >0,05

Локализация новообразования не обнаруживала значимой связи с прогнозом (при поражении верхних конечностей частота метастазиро-вания повышалась, но не до уровня статистической значимости).

Размеры опухоли в основном не влияли на прогноз - возможно, из-за малого количества больных. Отдельные зависимости наблюдались лишь при соотношении размера опухоли с числом рецидивов.

Судя по данным УЗИ (табл.29), контуры опухоли не соотносились

с выживаемостью, а данные КТ неполны. Результаты УЗИ позволяют также считать, что нечеткие неровные края опухоли усиливаю! вероятность рецидивирования (КТ достоверных различий пе выявила). Исследование врастания опухоли в кость ничего пе дало для установления прогноза из-за малочисленности группы больных.

Таблица 29

Рецидивы у больных рабдомиосаркомог1 в зависимости от контуров

опухоли (У1П)

Наличие рецидивов (число больных) Контуры

четкие нечеткие

ровные неровные неровные

абс. % абс. % абс. %

Нет (7) 1 14,3 3 42,9 3 42,9

Есть (9) 1 11,1 0 0,0 8 88,9

Изучение прогностической роли связи опухоли с магистральными сосудами (табл.30) дало скорее фрагментарные результаты. По результатам АГ, при опухолях, отдельных от сосудов, вероятность рецидивирования снижается, а при отсутствии связи резко повышается. По тем же данным, при связи через массив наблюдается повышенная частота диссеминации процесса (в виде тенденции), а при отдельных от сосудов опухолях этот показатель понижается. Данные КТ непредставительны.

Таблица 30

Рецидивы у больных рабдомиосаркомой в зависимости от связи

опухоли с магистральными сосудами (ангиография)

Наличие Характер связи

метастазов интимная через массив отдельно от нет связи

(число опухоли

больных) абс. % абс.% абс. % абс.%

Нет (12) 2 (16,7±10,8) 3 (25,0±12,5) 4 (33,61 \3,6) 3 (25,0±12,5)

Есть (12) 1 (8,3±8,0) 1 (8,3±8,0) 0 (0,0±0,0) 10 (83,3±10,8)

Р >0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Малое число наблюдавшихся больных не позволило выявить про-

гностическое значение плотности и некроза опухоли. Различия в васку-ляризации не влияют на выживаемость больных и рецидивирование процесса, но гиперваскуляризация коррелирует с пониженной частотой метастазирования (табл.31).

Таблица 31

Метастазы у больных рабдомиосаркомой в зависимости от

васкуляризации опухоли

Наличие метастазов (число больных) Характер васкуляризации

гиперваскуляризация умеренная аваскуляризация

абс. % абс. % абс. %

Нет (9) 2 22,2±13,9 3 33,3±15,7 4 44,4±16,6

Есть (13) 8 61,5±13,5 2 15,4±19,0 3 23,1±11,7

Р <0,05 >0,05 >0,05

Методы лечения не обнаружили статистической корреляции с прогнозом, хотя чисто арифметически комбинированное лечение улучшает выживаемость. Выбор его вариантов не влияет на выживаемость больных и рецидивирование, а в отношении метастазирования выявленные зависимости находятся на уровне тенденций. Выбор вариантов хирургического вмешательства не отражается на выживаемости, но калечащие операции повышают частоту рецидивирования в сравнении с сохранными (табл.32). Неоперативное лечение имеет тенденцию повышать частоту метастазирования.

Таблица 32

Рецидивирование рабдомиосаркомы в зависимости от характера

оперативного вмешательства

Наличие метастазов (число больных) Характер операций

сохранные калечащие нерадикалъ-ные не оперировано

абс. % абс. % абс. % абс. %

Нет (38) 14 36,8±7,8 13 34,2±7,7 1 2,6±2,6 10 26,3±7,1

Есть (19) 13 68,4±10,7 4 21,1±9,4 2 10,5±7,0 0 0,0±0,0

Р <0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Рецидивы в целом не влияют на выживаемость больных, хоти тс из них, кто перенес несколько рецидивов (57,1±18,7% при 3 и более рецидивах), живут дольше. Наблюдается тенденция повышенной частоты диссеминации процесса при рецидивах. Отсутствие метастазов повышает показатели выживаемости с высокой степенью значимости (41,7±8,5%, р<0,01).

Сравнительная оценка прогностических факторов при различных видах СМ Т.

Изученные нами факторы при различных видах СМТ большей частью ведут себя по-разному, а лишенные различий факторы (кроме метастазирования) сходны либо недостаточностью данных, либо непро-гностичностыо в отношении выживаемости, рецидивировапия и метастазирования опухоли.

Пол больных имеет прогностическое значение только при синовиальной саркоме, при которой выживаемость женщин выше, чем у мужчин. Возраст прогностичеп при всех изученных заболеваниях, но при липосаркоме он играет роль в выживаемости, при ЗФГ и рабдомиосар-коме в частоте метастазирования, а при синовиальной саркоме в частоте рецидивов. Локализация безразлична для прогноза ЗФГ и рабдомио-саркомы и должна учитываться при прогнозировании метастазов при липосаркоме и выживаемости при синовиальной саркоме. Клинический размер опухоли несет прогностическую информацию, за исключением рабдомиосаркомы, и информация эта касается рецидивов липосаркомы, выживаемости при ЗФГ и выживаемости и метастазирования при синовиальной саркоме. Информация о прогностическом значении прочих методов определения размеров опухоли неполна и фрагментарна, по общая тенденция такова, что распределение больных по размерам примерно одинаково при всех методах, и потому нег основания ожидать от КТ, АГ и УЗИ дополнительной прогностической информации.

Данные о контурах опухоли, определенных К'Г, неинформативны

при липосаркоме и рабдомиосаркоме, но позволяют прогнозировать м« тастазироваиие ЗФГ и выживаемость больных синовиальной саркомой Данные УЗИ, напротив, не несут прогностической информации пр ЗФГ, но коррелируют с частотой рецидивов при липосаркоме, выжива емостью при рабдомиосаркоме и обоими этими параметрами при синс виальной саркоме. Это указывает на целесообразность параллельной применения обоих методов. Ограниченность данных по врастанию опу холи в кость не позволяет судить о роли этого фактора в прогнозе Связь опухоли с магистральными сосудами, определенная с помощьн как КТ. так и АГ, позволяет прогнозировать метастазы при липосарко ме и неинформативна при ЗФГ. При остальных заболеваниях данньк обоих методов расходятся, данные КТ коррелируют с рецидивировани ем синовиальной саркомы и недостаточны при рабдомиосаркоме, ре зультаты же АГ неинформативны при синовиальной саркоме, зато поз воляют прогнозировать и рецидивы, и диссеминацию рабдомиосарко мы. Плотность новообразования никак не коррелирует с течением ш одного заболевания. Данные но некрозу слишком ограничены. Васкуля ризация опухоли существенна для прогноза метастазирования ЗФГ г рабдомиосаркомы и неинформативна при остальных заболеваниях.

Несколько неожиданны результаты анализа терапевтических факторов прогноза. Оказалось, что выбор метода лечения никак не влияет на рецидивирование, более того, не связан с прогнозом вообще, за исключением синовиальной саркомы, при которой, однако, от него зависят и выживаемость, и метастазирование. Однако варианты комбинированного лечения прогностически далеко не равноценны. Хотя при липосаркоме они также не дали значимых различий, выбор варианта влияет на выживаемость и рецидивирование при ЗФГ, на все прогностические параметры при синовиальной саркоме и - в виде тенденции - на метастазирование рабдомиосаркомы. Высокой прогностической ценностью обладает характер операции - причем калечащие операции почти неизменно ухудшают прогноз по сравнению с сохранными. Выживание и

метастазирование при липосаркоме, рецидивирование ЗФГ и рабдомио-саркомы, весь спектр прогноза мри синовиальной саркоме - все по определяется характером хирургического вмешательства

Рецидивирование неизменно влияет на выживаемость в том плане, что при его наличии прогноз улучшается. Парадоксальный на первый взгляд результат объясняется просто - наиболее тяжелые больные до рецидивов не доживают. Метастазирование ЗФГ и (в виде тенденции) рабдомиосаркомы также зависят от наличия и частоты рецидивов Наконец, метастазирование при всех заболеваниях ухудшает выживаемость.

Сравнение изученных заболеваний по прогнозируемое! и хода и исхода на основе избранных для анализа факторов дает следующие результаты. Наиболее предсказуемым заболеванием оказалась синовиальная саркома, особенно в отношении выживаемости (10 факторов, рецидивы - 5, метастазы - 4). Липосаркома и ЗФГ имеют прогноз, основанный на меньшем количестве факторов (выживаемость и метастазирование - по 4, рецидивирование - 2). Менее всего определен прогноз рабдомиосаркомы (выживаемость - 3 фактора, рецидивы - I, мете газирование - 5). Таким образом, выживаемость и диссемпиация мри большинстве заболеваний имеют примерно одинаковую прогностическую базу, а рецидивирование от них заметно отстает.

Сравнение полученных результатов выявляет резкое различие между заболеваниями как с точки зрения структуры прогностической базы, так и между прогностическими факторами по их информативности и характеру этой информации при разных заболеваниях. Все эт о мы объясняем прежде всего недостаточностью данных, из-за которой многие (вероятно, в том числе и закономерные) различия оказались статистически незначимыми. Многие клинические показатели изучались выборочно, не всегда их измерение с помощью одного метода верифицировалось другими. Именно поэтому терапевтические факторы оказались гораздо более информативными в целом, чем клинические - о них

имелась наиболее полная информация.

Выводы.

1. Из изученных четырех групп факторов прогноза СМТ и ее ос новных гистологических вариантов наиболее информативными явля ются лечебные факторы - характер и объем лечения, а наиболее безраз личными для прогноза - эпидемиологические - пол и возраст больных Выживаемость больных, получавших различные варианты комбиниро ванного лечения, составила: лучевая терапия и операция - 42,3±8,1% химиотерапия и операция 71,4±12,1% (три года), операция и лучевая терапия 53,7±8,1%, операция и химиотерапия 50,8+8,9%, химиотерапи: и лучевая терапия 22,2+9,8%, химиотерапия, операция и химиотерапи) -86,7±12,4% (три года).

2. Из клинических факторов наиболее важен для прогноза клини ческий размер опухоли. Выживаемость достоверно (р<0,05) выше прт размере опухоли до 10 см. Более сложные методы определения размере дополнительной прогностической информации не дают.

3. Локализация опухоли на туловище повышает выживаемостг больных. Опухоли нижних конечностей менее склонны к рецидивиро-ванию, чем при иных локализациях.

4. Абсолютно безразличны для прогнозирования исхода заболевания данные о плотности и некрозе новообразования.

5. При выборе объема оперативного вмешательства как самостоятельного метода лечения и в сочетании с химио- и лучевой терапией следует исходить из того, что сохранные операции при СМТ значительно улучшают прогноз выживаемости и метастазирования в сравнении с калечащими.

6. Учитывая высокую злокачественность СМТ и их в целом весьма неблагоприятный прогноз, рецидивирование заболевания должно рассматриваться как относительно положительное явление, соответствующее выживанию больных. Соответственно прогностические факто-

ры, коррелирующие с повышенным рецидивированием, особенно многократным, должны относиться к числу благоприятных

7. Из исследованных гистологических вариантов СМТ наиболее предсказуемым является синовиальная саркома. У нее же и наименее благоприятный прогноз. Рабдомиосаркома характеризуется, напротив, наиболее неопределенным прогнозом с точки зрения изученных факторов.

8. Полученные в результате исследования данные имеют значение для выбора адекватных метолов лечения больных СМТ с точки зрения оценки и улучшения шансов больных на выживание и предотвращение метастазирования опухоли.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

РАБОТ

1. Предоперационная регионарная химиотерапия в лечении сарком мягких тканей (научный обзор)//Вестник ОНЦ РАМН, приложение за 1994г., Москва 1995г., стр. 96-102. (соапт.: Бохян П К).)

2. Опыт лечения сарком мягких тканей конечностей с применением регионарной химиотерапии//Вестник ОНЦ РАМН, ном. I -1995г., Москва 1995г., стр. 49-55. (соавт.: Трапезников Н.Н., Бохян Б.Ю., Ольховская ИГ.)

3. Antracyclins neoadjuvant chemotherapy of soft tissue sarcomas of extremities// Jont Meeting ESMOS-AMSTS, Florence May 8-9 1995, Abstract Book p. 110. (соавт.: Trapeznikov N.N., Karapetjan R.M., Bokhian B.Y., Cheremushkin E.A.)

4. Neoadjuvant chemotherapy (antracyclins+cisplatin) of soil tissue sarcomas//Balkan Congress of Oncology, Athenas. Greece 3-7 juli 1996, N PP 17. (соавт.: Bokhian B.Y., Karapetian R.M.)

5. Клинические характеристики как факторы прогноза при злокачественной фиброзной гистиоцитоме//ВИНИТИ деп. 25.11.96г. Москва 1996г.,3406-В 96. (соавт.Трапезников Н.Н.,Бохян Б.Ю.,Карапетпя P.M.)

6. Прогноз синовиальной саркомы при различных методах леч( ния//ВИНИТИ деп. 25.11.96г. Москва 1996г.,3407-В 96.

7. Зависимость прогноза при липосаркоме от вида лечения опухс ли //ВИНИТИ деп. 25.11,96г. Москва 1996г.,3409-В 96.

8. Клинические факторы прогноза при липосаркоме//ВИНИТ1 деп. 25.11.96г. Москва 1996г., 3408-В 96. (соавт.: Трапезников Н.Н., Бс хян Б.Ю.)

9. Вид лечения как прогностический фактор при злокачественно фиброзной гистиоцитоме //ВИНИТИ деп. 25.11.96г. Москва 1996г 341 О-В 96. (соавт.: Бохян Б.Ю., Карапетян P.M.)

10. Выбор терапевтической тактики как фактор исхода рабдомис саркомы //ВИНИТИ деп. 25.11.96г. Москва 1996г., 3411-В 96. (соавт Бохян Б.Ю.)

11. Прогностическая роль клинических характеристик новообрг зования при синовиальной саркоме//1 Съезд Онкологов Стран СНГ, 3-декабря 1996г., Москва, Материалы съезда, часть 2, Москва 1996г., ст 403. (соавт.: Бохян Б.Ю., Карапетян P.M.)

12. Неоадъювантная химиотерапия в лечении сарком мягких тка ней конечностей//1 Съезд Онкологов Стран СНГ, 3-6 декабря 1996г Москва, Материалы съезда, часть 2, Москва 1996г., стр 416. (соавт Трапезников Н.Н., Карапетян P.M., Бохян Б.Ю.)

13. The clinical characueristics of tumor and the prognosis о rhabdomyosarcoma and synovial sarcoma//7 International Congress on Anti Cancer Treatment Paris, France, February 3-6, 1997, p. 153 (abs.110) (соавт.: Bokhian B.Y., Karapetian R.M., Matchak G.N.)

14. Neoad juvant chemotherapy of soft tissue sarcomas.//7 Internationa Congress on Anti-Cancer Treatment Paris, France, February 3-6, 1997 p. 153 (abs. Ill), (соавт.: Trapeznikov N.N., Karapetian R.M., Bokhiai BY.)