Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Факторы прогноза и риска рецидива при приступообразно протекающей шизофрении

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РГг$ЬскОвШ1я МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И.М.СЕЧЕНОВА

"м> '" , На правах рукописи

ЫАШйЮВА Татьяна Николаевна

ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА Я РИСКА РИЩИВА ПРИ ПРИСТУПООБРАЗНО ПРОТЕКАЩЕЙ ШИЗОФРЕНИИ

14.00.18 - Психиатоия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степоки кандидата медицинских наук

.Москва 1994

Работа выполнена в Московской медицинской академии им.И,М.Сеченова

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.М.ЖАРИКОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.П.БЕЛОВ доктор медицинских наук, профессор Т.П.ПЕТЕРНИКОЗА

Ведущее учревдение:

Научный центр психического здоровья РАМН

' Защита диссертации состоится "_"_1994 г.

в _ часов на заседании специализированного ученого совета

Д 074.05.04 в Московской медицинской академии им.Н.!;1.Сеченова по адресу: 119881 ¡Досква, ул.Б.Пироговская, д.2/6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им.II.и. Сеченова (г..Москва, Зубовская площадь, д.1)

Автореферат разослан "_"_1994 г.

Ученый секретарь ' специализированного" совета доктор мед'.нау::, профессор

3. Д. Соколов а

Актуальность. По современным эпидемиологическим данным, доля приступообразной шизофрении составляет 42,9-51,85? среди всех форм (Жариков, 1977; Шмаонова, Либерман, 1979; Шмаонова, 1983; Надаа-ров с соавт., 1985; Буркин, Рзтштейн, 1991). В связи с этим оценка факторов прогноза при приступообразнопротекающей шизофрении имеет важное как научное, так и практическое значение. Поскольку шизофрения относится к мультифакториальным заболеваншш, обусловленным как генетическими, гак и средовыми факторами, особое значение приобретает комплексное исследование. Этой теме посвящено много работ, результаты которых представлены как в отечественной, так и зарубежной литературе. Однако данные литературы, касающиеся • оценки значения внутренних и внешних факторов развития болезни, неопределенны, а порой ж противоречивы. В связи с этим, изучение взаимосвязи вышеуказанных факторов, оценка последующей динамики болезни (определение риска рецидивов, качества ремиссий), разработка прогностических критериев последующих приступов является актуальной проблемой современной психиатрии.

Цель -работы. Исследование комплекса факторов, оказывающих влияние на возникновение рзцидива, на основе изучения генетических и социально-профессиональных особенностей, клинической динамики, различных подходов к терапии заболевания.

В связи с этим, были поставлены следующие задачи:

1. Сравнительный анализ редко и часто госпитализирующихся групп больных на основании генетических, социально-демографических и клинических показателей.

2. Выяснение роли генетических факторов, включая исследования репарации ДНК, в развитии шизофрении.

3. Оценка стационарных методов лечения и поддерживающей терапии. Их связь с частотой госпитализаций.

4. Влияние социально-профессиональной адаптации больных приступообразной шизофрзяией на длительность ремиссии и возникновение рецидивов. ■

Научная новизна. Показана роль первых лет болезни для прогноза течения приступообразной шизофрении. Дана комплексная оценка роли генетических, социально-демографических и клинических факто-роЕ в возникновении рецидивов заболевания. Выявлено ингибирование репарации ДНК системы, в норме обеспечивающей клеточный томеостаз.

При этом не обнаружено связи между ингибированием репарации ДНК и частотой госпитализаций. Дана обстоятельная оценка эффективности психотропной терапии, проводившейся у Зольных приступообразной шизофренией, на протяжении многолетнего течения их болезни.

Практическая значимость. Установлена прогностическая значимость первых лет болезни для оценки осооенностей психопатологических проявлений приступов, ремиссий к социально-профессиональной адаптации больных. Обстоятельный анализ результатов многолетнего лечения больных позволил выявить особенности эффективности психотропных средств, активных методов лечения и значение поддерживающей терапии. Установлены экзогенные факторы, оказывающие влияние на возникновение рецидива болезни.

Публикации. По материалам работы опубликовано 6 статей.

Апробация -работы. Работа была апробирована на заседании кафедры психиатрии ММА. им.И.М.Сеченова и клиники им.С.С.Корсакова 22 апреля 1994 г.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из четырех глав (I - современное состояние вопроса, 2 - характеристик» клинических наблюдений и методов исследования, 3 - влияние клинических и социально-демографических факторов на течение приступообразной шизофрении, 4 - роль генетических факторов в реализации клинической картины приступообразной шизофрении), заключения, выводов, списка литературы. Объем диссертации страниц машинописного текста. Список литературы включает 132 источника, в том числе 74 отечественных и 58 иностранных. Работа иллюстрирована таблицами и графиками.

МАТЕРИМЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ддя решения поставленных задач было обследовано 122 больных, страдающих приступообразной шизофренией. Исследование строилось в нескольких аспектах и для их осуществления применялись соответствующие метода.

Во-первых, изучались клинические и социально-демографические факторы, влияющие на возникновение рецидивов и течение приступообразной шизофрении, особое внимание уделялось изучению эффективности терапии, как противорецидивной меры.

Во-вторых, исследовались генетические механизмы, оказывающие влияние на течение заболевания (22 больных).

Третье направление исследования состояло в сравнительном анализе нашей выборки и сплошных данных по г.Москве.

Для исследования клинических и социально-демографических факторов, а также методов лечения, оказывающих влияние на возникновение рецидивов и течение приступообразной шизофрении, нами было обследовано 100 человек, страдающих этим заболеванием. Из них 57 женщин и 43 мужчины, в возрасте от 25 до 69 лет.

С целью определения прогностического значения первых десяти лет болезни и детального изучения факторов, которые влияют на возникновение приступов и течение приступообразной шизофрении, наш отбирались больные с давностью заболевания 10 лет и более.

Исследования проводились на базе психиатрической больницы № I им.П.П.Кащенко (главный врач Козырев В.Н.). Исследования велись клиническим методом. Помимо клинического осмотра, на каждого больного рассматривалась медицинская документация за всю длительность заболевания. С целью унификации и объективации полученных данных нами была разработана карга эпидемиологического обследования. Она состоит из трех разделов: паспортные данные, клинические, включающие динамику болезни за период катамнеза, и социально-демографические. Карга заполнялась на каждого пациента. Клиническое обследование больных ж оценку их психического состояния проводили согласно методическому письму МЗ СССР "Стандартизированные синдромы унификации клинической оценки состояния божь-ешх шизофренией" (Еариков, Либерман, 1Э70).

Особое внимание уделялось динамике заболевания за период ка-гамнеза. При этом тщательно анализировался каждый приступ бслез-чи. Учитывались предшествующие рецидиву вредности, синдром, продолжительность приступа, метода терапии (как стационарной, так и поддерживающей), ее эффективность и уровень социальной адаптации госле выписки из стационара.

К социально-демографическим данным были отнесены: профессио-1альная деятельность до и в течете заболевания, наличие семьи, знутрисемейные отношения, роль обследуемого больного в хозяйстве :емьи, особенности проведения им свободного времени (досуга), на-шчие инвалидности. Изучение этих данных позволило исследовать сомплекс факторов, оказывающих влияние на возникновение рецидива [ течение заболевания.

В связи с тем, что частота госпитализаций отражает тяжесть течения заболевания, все обследованные нами больные были распределены по группам по этому признаку. Длительность заболевания в выборке была от 10 до Зв лет.

Распределение по средней частоте стационировадий

было ■ следующим: 0,1-0,4 госпитализации - 59 человек (I гр.); 0,5-0,7 - 18 человек (П гр.); 0,8-1,4 - 23 человека (Ш гр.).

Группы больных были сходны по продолжительности болезни (20+ 2 года), возрасту на момент осмотра (48+1 год) и возрасту начала у них заболевания (28+1 год).

Таким образом, соблюдены условия стандартизации, необходимые для таких исследований.

Обработка полученных результатов проводилась по критерию точности tí

для средних величин М, Р для относительных величин, где. ьц, И2, Р1( Р2 - параметры, полученные при выборочный исследованиях, и., и ш2 - их средние ошибки.

(Социальная гигиена и организация здравоохранения. Под ред. А.Ф.Серенко и Б.В.Ермакова, 1984 г.).

Вторым аспектом нашего исследования являлось изучение генетических механизмов, оказывающих влияние на течение заболевания.

100 больных приступообразной шизофренией исследовали генеалогическим методом. У каждого больного выясняли наличие психических заболеваний у отца, матери, братьев, сестер, а также других родственников.

У 22 больных приступообразной шизофренией изучалась репарация ДНК в культивируемых in yitro лимфоцитах.

Дяя этого использовались методы определения репаратизного синтеза ДИК и реактивации вируса клеткой хозяина. Эти исследования были выполнены совместно с сотрудниками Института общей генетики РАН.

В связи с тем, что контингент выборки был достаточно однородный и информативный, мы ограничились обследованием 100 человек.

Однако, чтобы повысить методическую надежность нашего, исследования и получить наиболее полную клиническую и социально-демографическую информацию о больных, что являлось третьим направлением исследования, наш был проведен сравнительный анализ выборки и сплошных данных по г.Москве (10353 больных, из них женщин 5724, мужчин 4629) (данные Статистического центра НИИ общей и судебной психиатрии им.В.П.Сербского, зав.отделом проф.А.С.Киселев).

Для сравнительного анализа за основу были взяты такие показатели, как возраст, длительность болезни, среднее число госпитализаций, их интенсивность, длительность пребывания в стационаре и уровень образования.

Зти параметры были взяты в связи о тем, что возраст и длительность болезни характеризуют сопоставимость выборочной группы и контингента г.Москвы, в то время как среднее число госпитализаций, их интенсивность, длительность пребывания в стационаре определяют тяжесть течения болезни.

Средний возраст по г.Москве у мужчин составлял 44 года, у женщин - 4В лет; в выборочной группе у мужчин - 46 лет, у женщин - 50 лет.

Средняя длительность болезни у госпитализирующегося контингента г.Москвы и в выборке была 21+1 год.

Анализ распределения по полу я возрасту показал, что женщин, страдающих приступообразной шизофренией, и по данным г.Москвы, и по данным выборки больше, чем мужчин в 1,2 раза и 1,3 раза, соответственно.

Таким образом, сравниваемые группы достаточно однородны как по возрастной структуре, так и по длительности заболевания. Сравнительный анализ госпитализирующегося контингента г.Москвы и выборки по вышеуказанным показателям (среднее число госпитализаций, их интенсивность, длительность пребывания в стационаре, уровень образования) также показал, что основные закономерности полностью совпадают. Это дает основание считать данную выборку репрезентативной, а данные, полученные на основе ее анализа (клинические, социально-демографические, генетические и др.), имеют принципиальное значение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Факторы, влияющие,на возникновение рецидивов и течение заболевания, были подразделены на клинические, социально-демографические и конституционально-генетические.

Клинические факторы включали в себя частоту госпитализаций, их длительность, структуру приступов (синдромы), качество ремиссий, их длительность, стационарные методы лечения и применение поддерживающей терапии.

К социально-демографической группе факторов были отнесены: образование, квалификация, семейное положение, внутрисемейные отношения, роль обследуемого больного в хозяйстве семьи, особенности проведения свободного времени (досуга), вредности, предшествующие приступу, наличие инвалидности, возраст больного при ее получении и длительность пребывания на группе инвалидности.

К конститущонально-генетическим отнесены: преморбид, наследственная отягощенность и некоторые молекулярно-генетические механизмы патогенеза, связанные с репарацией ДНК.

Клинические и социально-демографические факторы характеризовались тем, что, с одной стороны, отражали тяжесть течения заболевания, а, с другой - уровень ацаптацш; больных в обществе.

Для специального анализа были взяты показатели I и П1 групп больных, занимающих крайние положения.

Анализ длительности пребывания в стационаре показал, что в I группе, по мэре увеличения числа госпитализаций, наблюдалась тенденция к уменьшению сроков пребывания в стационаре, тогда как в Ш группе длительность госпитализаций увеличивалась с ростом числа госпитализаций.

Сравнительная оценка сроков госпитализаций в I и Ш группах показала, что. за исключением первых четырех госпитализаций, больные Ш группы находились в стационаре дольше, чем.пациенты I группы при таком не количестве стационирований.

Изучение структуры приступов выявило, что в I группе наибольший удельный вес имели аффективные сикцромы, тогда как в Ш группе ■ половина, приступов принадлежала, к .бредовому регистру.

Был проведен также корреляционный анализ структуры приступов с их порядковым номером.

Отмечалось преобладание аффективных, острых галпюцинаторно-бредовых и бредовых синдромов в первые пять приступов.

Исследование качества ремиссий показало, что наибольший удельный вес в структуре ремиссий имели аффективные (тимопатичес-кие) расстройства, а также ремиссии, включающие в себя остаточную бредовую и галлюцинарную симптоматику. Аффективные расстройства в большем количестве встречались в I группе, тогда как бредовые и галлюцинаторные - в Ш группе.

Это говорит о том, что наличие аффективных колебаний в структуре ремиссии служит благоприятным прогностическим признаком, в то время как остаточная галлюцинаторная или бредовая симптоматика сопутствует частым рецидивам и госпитализациям.

Был проведен также корреляционный анализ качества ремиссии с синдромом и порядковым номером приступа, который ей предшествовал.

В I и Ш группах ингермиссии, ремиссии с аффективными и астеническими расстройствами наблюдались после аффективных и острых бредовых приступов.

Изменения личности и резидуальная галлюцинаторно-параноидная симптоматика наблюдались после галлюцинаторно-параноидных приступов.

Интермиссии наблюдались, в основном, после первых трех приступов в 56 и 100$ случаев (по группам), тогда как выраженные изменения личности появлялись после пятого приступа и достигали максимума к 9-11 приступам.

Анализ длительности ремиссии в I и Ш группах показал, что их средняя продолжительность в I группе была в 3 раза больше по сравнению с Ш группой. Отмечена общая закономерность для больных I группы, выразившаяся в уменьшении длительности ремиссий по мере увеличения числа приступов, в то время как у больных Ш группы она была относительно стабильной на всем протяжении болезни.

. Таким образом, благоприятному течению соответствовало наличие аффективных и острых бредовых приступов, после которых чаще наблюдались интерглиссии, а также аффективные (тимопатические) или астенические расстройства. В ремиссиях последние позволяли больному продолжать свою профессиональную деятельность и быть достаточно активным в повседневной жизни, что соответственно коррелировало с длительностью ремиссии и количеством перенесенных приступов.

Особое внимание было уделено анализу терапевтической тактики г: эффективности лечения тематических больных.

Для оценки степени лечебного эффекта учитывались: комбинации препаратов, их дозировки, длительность наступившей ремиссии и уровень восстановления социально-профессиональной активности больных.

Необходимо отметить, что лечение, как правило, было комплексным» соблюдались общепризнанные показания к назначению терапии.

Лечение включало нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, соли лития, активные методы, такие как ЗСТ, инсулинотерапия.

Анализ результатов лечения не выявил специальной избирательности терапевтического действия отдельных препаратов, а также их комплекса.

Терапевтичеркий эффект коррелировал с уровнем доз психотропных препаратов. Дозы препаратов, применявшихся при лечении больных, были в пределах средних величин, указанных в соответствующих инструкциях.

6 связи с этим можно рекомендовать воздерживаться от ускорен-.ного наращивания доз препаратов и применения высоких доз.

Наибольший эффект имели активные методы терапии, в частности, использование электросудорожной терапии, инсулинотерапии.

В I группе для купирования неглубоких депрессивных расстройств хороший терапевтический эффект был получен при использовании комбинации антидепрессанта с транквилизатором.

Поддерживающую терапию в периоды меящу приступами болезни получало более половины больных. Однако убедительных данных, свидетельствующих о лрогиворецидивном эффекте поддерживающей терапии, не было получено. .Это еще раз говорят о том, что под влиянием психофармакотерапии происходит обеднение клинической картины шизофрении, редуцирование ее приступов, трансформация клинических проявлений в сторону менее глубоких регистров, однако возникновение приступов болезни связано, скорее всего, не с наличием или отсутствием поддерживающей терапии, а с комплексом эндогенных и экзогенных факторов, создающих ритмичность в течение данного заболевания.

При сравнительном анализе групп с ¡яалык к с большим числом госпитализаций по социально-демографическим признакам были г.олуче-ны следующие цепные.

Средник возраст начала заболевания т гругпах составлял 28+1 год. У больных I груяпн по сравнению с беды:!?,*:: I.' трутн ¡с¡елась явная тенденция к гае обладанию лиц, ышелняш::::

работу, были также и творческие работники. Однако имелось и достаточное количество лиц, занимающихся неквалифицированной работой г неработающих. Неработающими больными в I группе были, в основном, женщины, которые находились на пенсии и вели домашнее хозяйство.

Показатели инвалидности в изучаемых группах были следующие. В Ш группе число больных, имеющих инвалидность, было в два раза больше по сравнению с I группой. В то же время у пациентов, имеющих малое число госпитализаций, чаще встречалась третья группа инвалидности, и-имелись лица, у которых группа инвалидности была, снята. Отмечено, что у больных Ш группы инвалидность менялась чаще, чем у больных I группы.

Это, возможно, связано с тем, что большое количество госпитализаций не давало возможности больным продолжать трудовую деятельность, в связи с чем даже после снятия группы инвалидности они получали ее опять. Попытки перевести больных со второй на третью группу инвалидности также не были успешными.

Выявлено, что различия по показателям возраста получения и .длительности инвалидности у пациентов были несущественны.

Анализ семейного положения больных не выявил существенных различий между редко и часто госпитализирующимися больными.

Однако количество больных, имеющих благоприятные внутрисемейные отношения, преобладало в I группе, тогда как неблагоприятные и удовлетворительные внутрисемейные отношения в большем количестве имели место в Ш группе. Это говорит о том, что обстановка в семье оказывала -определенное влияние на частоту стационирований больных.

Исследование активности пациентов в ведении домашнего хозяйства показало, что среди больных I группы было в два раза больше лиц, активно принимающих участие в домашнем хозяйстве.

Сравнительный анализ I и Ш групп по особенности!/, проведения свободного времени (досуга) показал, что больные с малым количеством госпитализаций умели организовать свое свободное время лучше, чем больные, которые госпитализировались часто. Пациенты I группы в три раза чаще занимались спортом, имели какие-либо увлечения, активно проводили свободное время. Однако в то же время и в I, и в Ш группе имелась значительная доля лиц, не имеющих досуга, т.е. эти больные все свободное время затрачивали или на ведение гсмашнеги хозяйства, или проводили его пассивно, без каких-

либо конкретных занятий.

Вредности, предшествующие приступу (экзотеции), были подразделены на психогении, алкоголизацию, соматические заболевания, переутомление, прекращение приема поддерживающей терапии. У кенщин учитывались - начало климакса, аборты, роды.

Среди вредностей, предшествующих приступу, процент экзогений в два раза больше в I группе. Причем среди них наибольший удельный вес принадлежит психогениям.

В груше с малым количеством госпитализаций количество психогений, предшествующих приступам, почти в три раза превышало их число в Ш группе.

Количество приступов, которым предшествовала алкоголизация, в два раза было больше в Ш группе по сравнению с I группой. Переутомление, соматические заболевания, а такие климакс, аборты, роды у кенщин имели большее значение в Г группе.

' Прекращение приема подчеркивающей терапии распределялось примерно одинаково в I и Ш группах.

Таким образом, можно отметить, что в I группе большее количество приступов было обусловлено ркзогенными вредностями и среди них наибольшее значение имели психогении.

Из литературы известно, что хромосомная нестабильность практически всегда связана с нарушениями репарации ДНК - системы, которая обеспечивает клеточный гомеостаз и восстановление повреждений ДНК, индуцированных различными факторами метаболизма организма или экзогенными воздействиями, такими как УФ-лучи, гамма-излучения, химические соединения различной природы. Нарушение репарации ДНК обнаружено при ряде наследственных заболеваний человека: пигментной ксеродерме, атаксии гелеангиектазии и др., а также при патологиях, характеризующихся наследственной предрасположенностью (системная красная волчанка, подагра и .др.). Эти заболевания, имеющие разную клиническую симптоматику, характеризуются дефектом различных этапов репарации (Напаи/аИ;, 1992 и др.). В связи с этим одной из задач исследования было изучение репараций ДНК у больных приступообразной шизофренией.

Были исследованы лимфоциты 22 пациентов с приступообразной шизофренией. Для оценки репарации ДНК был использован метод репа-ративного синтеза ДНК - наиболее широко распространенный, в основе которого лежит способность ДНК восстанавливать повреждения вне фазы репликации ДНК.

- 13 -

Другой метод - реактивация и мутагенез вируса осповакцины. В его основе лежит способность клеток хозяина восстанавливать повреждения ДНК вирусного генома. Реактивация вируса показывает способность клеток восстанавливать сублетальнне повреждения ДНК, которые в случае неспособности клетки к репарации реализуются в_ летальные события, т.е. в пониженную выживаемость вируса. Показатель индуцированного мутагенеза характеризует способность клеток восстанавливать предмутационнне повреждения ДНК, которые в случае неспособности клеток к репарации ДНК реализуются в мутационные события, т.е. в показатель повышенного мутагенеза вируса. Оценка мутаций проводится по числу мелкобляшечных вариантов вируса. В качестве повреждающих агентов используются УФ-облучение или 4-нитрокинолин-1-оксид, который является УФ-миметиком.

Из всех обследованию: больных (22 человека) нормальные показатели репарации ДНК были отмечены только у грех пациентов. Что касается результатов обследования другим методом - реактивацией вируса, то у всех пациентов наблюдаются повышенные по сравнению со здоровыми донорами показатели индуцированного мутагенеза вируса, что свидетельствует об ингибировании пути репа] зции ДНК, детерминирующего восстановление предмутациодных повреждений ДНК.

В то же время показатель реактивации вируса не отличался от показателя, полученного в клетках здоровых доноров, что говорит о нормальной способности клеток при шизофрении к репарации сублетальных повреждений ДНК. В этом заключается принципиально* отличие шизофрении От всех других известных реларативно-дефектных заболеваний человека: пигментной ксеродермы, атаксии телангекта-зии, синдрома Дауна и др., при которых наблюдается понижение реактивации вируса.

Таким образом, можно констатировать, что ингибирование репарации ДНК, которое было обнаружено у подавляющего большинства об-зледованных нами больних, не связано с таким показателем, как 1астота госпитализаций, который характеризует тяжесть течения за--5олевания.

Следует подчеркнуть, что при классическом репаративно-дефакт-юм заболевании - пигментной ксеродерме - также не было отмечено сакой-либо связи глубины ингибироваяия ДНК с тяжестью заболевания.

В некоторых случаях 10-15?? ингибироваяия репарации ДНК при ссеродерме также не было зафиксировано при использовании тех же гетодических приемов.

- 14 -

Кроме того, была проанализирована зависимость ингибкрования репарации ДНК от продолжительности заболевания, однако какая-либо закономерность, характеризующая зависимость ингибирования репарации ДЕК от длительности заболевания, отсутствует. Следовательно, можно предположить, что ингибирование репарации ДНК, вы- -являющее генетический дефект, не связано с тяжестью и продолжительностью заболевания. Ингибирование репарации ДНК отражает генетическую нестабильность клетки, что на клеточном уровне характеризует хромосомную нестабильность. Именно этот феномен был обнаружен у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией (Ильинских и до., 1990), у которых отмечалось 11% хромосомных нарушений. Ингибирование репарации ДНК в лимфоцитах больных шизофренией было подтверждено и другими авторами ( Topinka et al., 1988).

Анализ общего числа пациентов с наследственной отягощеннос-тью (мужчины и женщины) не выявил связи между наследственной отя-гощенностыо и частотой стационирований.

Не было также значительных различий в особенностях преморби-да у больных с прогностически благоприятным (I группа) и Неблагоприятным (Ш группа) вариантами течения.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-статистический анализ больных приступообразной шизофренией, выбывших из психиатрических больниц г.Москвы в 1990 г., а также репрезентативной выборки больных, находившихся на стационарном лечении, позволил определить особенности динамики заболевания и уточнить критерий прогноза и факторы риска, способствующие рецидиву. В зависимости от количества стационирований в первые 10 лет болезни были выделены группы больных с редким и частым стабонированием, четко коррелирующие с прогнозом

их заболевания.

2. Изучение структуры приступов показало, что у больных, редко стационирущихся, преобладали аффективные синдромы. У них наблюдалась также тенденция к уменьшению сроков пребывания в стационаре при последующих госпитализациях. У часто госпитализирующихся больных половина приступов относилась к бредовому регистру и .длительность госпитализаций в последующем увеличивалась.

3. У редко стационирующихся пациентов ремиссии в большинстве случаев характеризовались аффективными (тимопатическими) расстройствами, средняя продолжительность первых ремиссий была три года и более. У часто госпитализирующихся больных в ремиссиях преобладали расстройства бредового и галлюцинаторного регистров, их продолжительность в первые и последующие годы практически не менялась и по срокам была в 2-3 раза меньше, чем у первой группы больных.

4. Было выявлено, что уровень социальной адаптации и особенности клиники больных коррелировали с частотой стацконирований в первые 10 лет заболевания. Следовательно, частота госпитализаций

в первые ГО лет болезни может расцениваться как важнейший прогностический критерий.

5. Доследования репарации ДНК в лимфоцитах пациентов показали, что почти у всех исследованных больных наблюдалось ингибиро-вание репарации ДНК, что отражает неспособность клеток "залечивать" экзогенные повреждения ДНК и измененную способность к поддержанию клеточного'гомеостаза. Эти данные указывают на наличие

у больных шизофренией генетического дефекта. Не бчло выявлено связи между ингибкрованием репарации ДНК, длительностью заболевания и частотой госпитализаций. Исследования наследственной отяго-щенностп больных и особенностей их преморбица также не выявили корреляции с частотой госпитализаций.

С. Исследования ряда экзогенных факторов выявили особую роль пскхогенхй. и I груше пспхогенип, предшествующие рецидиву заболевания, встречались в два раза чаще, чем в 11! группе, что указывает на участие внешних вредностей в ¡роршфовании патогенеза приступа.

7. Но было выявлено предпочтительной эффективности отдельных психотропных препаратов к ж комбинаций. Отмечена высокая терапевтическая эффективность после применения ССТ, инсулино-шоко-ес1 терап::::. У части пациентов была обнаружена тенденция к нарастал;::? резистентности. Не отмечалось связи между стойкостью ремиссии я проведением (или отсутствием) поддерживающей -терапии.

8. Найдена определенная корреляционная связь между структурой приступа и последующей ремиссией. Стойкие ремиссии и интересе::;: наблтодались после аффективных приступов. Тимопатические

ремиссии чаще встречались после аффективных катагоно-внейроидных и острых бредовых приступов. После галлюцинаторно-параноидных

приступов наблюдались изменения личности и ре-зидуальная галлюцинаторно-параноидная симптоматика.

9. У больных с конфликтными внутрисемейными отношениями показана семейная психотерапия, которая может быть средством профилактики рецидивов и способствовать повышению уровня социально-профессиональной реабилитации. В случаях намечающегося начала рецидива -приступа целесообразно подключать медикаментозную терапию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ингибирование репаративной активности в культивируемых клетках больных шизофренией. Радиобиол. 1986, А1? I (соавторы: Каркков Н.М., Засухина Г.Д., Львова Г.Н. и др.).

2. Нарушение процессов репарации в лимфоцитах больных шизофренией, культивируемых ин витро. Бюлл. эксп. биол. и мед. 1987,

JS 6 (соавторы: Париков Н.М., Львова Г.Н., Чекоьа В.В.).

3. Нарушение репарации ДНК в лимфоцитах больных шизофренией в зависимости от формы течения заболевания. Еурн. невроп. и психиатр. им.Корсакова. 1988, J5 I (соавторы: Еариков H.i,I.Васильева И.М., Засухина Г.Д. и др.).

4. Дестабилизация ДНК в лимфоцитах у больных шизофренией. В кн.: 8-й Всесоюзн. съезд невроп., псих. 1988 (соавторы: 2ариков Н.М., Засухина Г.Д., Чекова В.В. к др.).

5. Характеристика терапевтического э^хректа при лечении больных приступообразной шизофренией. В сб.: Методы нелекарственной терапии, диагностика и коррекция здоровья. М. 1933, с.59.

6. К оценке факторов прогноза приступообразной шазофренлк. В сб.: Человек - общество - ьаука. Li. IS93, с.134.