Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Факторы нарушения мозгового кровообращения у больных с приобретенными пороками сердца до и после операции протезирования сердечных клапанов

Направахрукописи

КИМ

АЛЕКСАНДРА ВИКТОРОВНА

ФАКТОРЫ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ СЕРДЕЧНЫХ КЛАПАНОВ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте неврологии Российской академии медицинских наук и Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Минздрава Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Д.Н. Джибладзе Доктор медицинских наук, профессор М.Л. Семеновский

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Ю.Я. Варакин Доктор медицинских наук, профессор А.А. Савин

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

ч(.ьъ октября 2004 года в

п

часов на

заседании диссертационного совета Д 001.006.01 при Государственном учреждении Научно-исследовательском институте неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ неврологии РАМН. Автореферат разослан сентября 2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Иллариошкин С.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Кардиальная патологий обладает патогенетической значимостью в аспекте риска возникновения цереброваскулярных заболеваний. Известно, что кардиоэмболический подтип ишемического инсульта в немалой степени обусловлен поражением сердечных клапанов (Broderick JP, Phillips S; 1992).

В 90% случаев ревматизм является основным этиологическим фактором формирования порока сердца. Это имеет большое значение, поскольку при ревматизме порок с развернутой клинической картиной и требующий хирургической коррекции формируется на 3 - 4-том десятилетии, т. е. в период наивысшей трудовой и социальной активности (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., Бухарин В.А., 1996; Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., 2000).

Проведение хирургических вмешательств пациентам старше 60 лет выявило значительное увеличение числа атеросклеротических и дегенеративных пороков аортального клапана. Митральная недостаточность может наблюдаться при хроническом течении ишемической болезни сердца и в сочетании с такими ее осложнениями, как острый инфаркт миокарда и хроническая аневризма левого желудочка. Важной проблемой остается инфекционный эндокардит клапанов, частота возникновения которого угрожающе растет. Причинами этого являются распространение наркомании и нарушения иммунной системы (Тюрин В.П., 2002; Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили В.В., 2004).

Необходимо учесть, что во многих случаях основной этиологический фактор, патофизиологические особенности порока и тип пораженного клапана определяют контингент пациентов, обладающих наибольшим риском возникновения у них сосудистой патологии головного мозга.

Оперативное лечение порока сердца обусловлено жизненной необходимостью, основными целями его являются продление жизни и улучшение ее качества. Проблемы качества жизни больных в отдаленные сроки после операции выходят в последнее время на первый план (Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н, 1998).

Пациенты с искусственными механическими клапанами сердца представляют

собой группу повышенного риска возникновения системной эмболии, частота

которой составляет от 1 до 5 % в год (Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR,

1995). Проблема тромбоэмболии в этой к ЬрИИсбоЛЗДь и а в

_ 3 _ I БИБЛИОТЕКА

I СПетеИМ

} 03 МО'

J I С

связи с тем, что ее составляют лица молодого и среднего возраста, которым постановка таких клапанов наиболее предпочтительна.

В большинстве случаев, приблизительно у 85% пациентов, тромбоэмболические осложнения затрагивают систему мозгового кровообращения. При этом в 5% случаев инсульт оказывается фатальным, а у 50% пациентов сохраняется выраженный неврологический дефицит. Эта проблема имеет социально-экономический аспект, учитывая, что ежегодно в мире проводится около 75 тысяч операций протезирования сердечных клапанов (Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, 1995). Механические сердечные клапаны, за редким исключением, отличаются большой прочностью и длительностью эксплуатации, достигающей 20-30 лет. Однако, наряду с этим, они обладают высокой тромбогенностью, и имплантация такого клапана требует пожизненного назначения антикоагулянтной терапии. Дискутабельной остается проблема церебральной микроэмболии и, следовательно, ее клинической роли у пациентов, переживших операцию замены клапанов сердца.

Актуальной представляется комплексная оценка дооперационного статуса больного перед операцией протезирования клапанов сердца для проведения сравнительного анализа его состояния в отдаленные сроки послеоперационного периода и разработки возможных методов профилактики нарушения мозгового кровообращения. Недостаточно уточненной остается значимость и особенности влияния отдельных пороков сердца на кровоснабжение головного мозга и его функциональные возможности.

Все вышеизложенное определило цель исследования, которая заключалась в изучении состояния системы мозгового кровообращения у больных с приобретенными пороками сердца до и после операции протезирования сердечных клапанов и оценке удельного веса различных патогенетических факторов нарушений мозгового кровообращения у данной группы больных.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту нарушений мозгового кровообращения у пациентов с пороками сердца до и после операции протезирования сердечных клапанов.

2. Исследовать состояние когнитивных функций нейропсихологическими и нейрофизиологическими методами до и после операции протезирования сердечных клапанов.

3. Исследовать состояние вещества головного мозга методом магнитно-резонансной томографии до и после операции протезирования сердечных клапанов.

4. Изучить качественные и количественные характеристики высокоинтенсивных микроэмболических сигналов у пациентов до и после операции протезирования клапанов сердца.

5. Исследовать скоростные линейные и объемные параметры кровотока по магистральным артериям головы методом дуплексного сканирования до и после операции протезирования сердечных клапанов.

Научная новизна: впервые больным с приобретенными одно- и многоклапанными пороками сердца проводилось комплексное динамическое исследование системы мозгового кровообращения до и после (через 6 месяцев) операции протезирования сердечных клапанов. Показано, что среди больных с пороками наиболее неблагополучными по частоте возникновения нарушений мозгового кровообращения и асимптомных лакунарных инфарктов головного мозга являлись пациенты с ревматическим митральным и многоклапанным поражением, в большинстве случаев сопровождающимся мерцательной аритмией.

Отмечено, что пороки сердца сопровождаются умеренным и выраженным снижением линейной и объемной скорости кровотока по магистральным артериям головы. Наиболее значимое снижение параметров кровотока отмечено при аортальных пороках. Достоверное улучшение линейных и объемных скоростных параметров кровотока по сонным и позвоночным артериям получено при динамическом исследовании у пациентов после проведения клапанозаменяющей операции.

Заметное снижение когнитивных функций отмечено у больных с митральным пороком, что, вероятнее всего, обусловлено более выраженной степенью недостаточности кровообращения, определяющей более низкую адаптационную способность к любым видам нагрузки. Также нарушение когнитивных показателей может быть связано с основным этиологическим фактором, приводящим к формированию порока - а именно ревматизмом - длительно текущим заболеванием,

нередко достигающим 30-40 лет, что, в целом, определяет затяжное пребывание пациента в «болезни».

Динамические наблюдение оперированных пациентов показало, что нарушения мозгового кровообращения развивались в ранние сроки (в среднем через 2,5 месяца после операции), что в ряде случаев было связано с нарушением сердечного ритма.

Впервые ТКД-эмболодетекция микроэмболических сигналов выполнена у больных с приобретенными пороками сердца до и после операции протезирования клапанов на фоне углубленного целенаправленного кардиологического и гемореологического обследования, позволившего идентифицировать потенциальные источники кардиоцеребральной эмболии.

Установлено, что через 6 месяцев после операции у пациентов с механическим сердечным клапаном выявляется заметное нарастание количества асимптомной микроэмболии, превосходящей по своим ультразвуковым характеристикам микроэмболию, выявляемую до операции.

Практическая значимость: использование неинвазивных методов комплексного исследования системы мозгового кровообращения у больных с пороками сердца, подлежащих кардиохирургической коррекции, позволит выявить группы пациентов, обладающих наибольшим риском развития ишемических нарушений. Несмотря на асимптомный характер выявляемой церебральной микроэмболии в указанные сроки послеоперационного периода (через 6 месяцев после операции), риск тромботической, а, следовательно, потенциально опасной микроэмболии у пациентов с механическими клапанами сердца всегда присутствует. Таким образом, проведение ТКД-мониторинга с эмболодетекцией у пациентов с механическими клапанами сердца должно быть многократным, динамическим, с оценкой эффективности проводимой антикоагулянтной, а в отдельных случаях, антитромботической терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Частота возникновения больших и средних симптомных и малых глубинных асимптомных инфарктов головного мозга выше при митральных и многоклапанных пороках, что обусловлено более частым наличием нарушения сердечного ритма в этих случаях.

2. Ревматическое поражение и инфекционный эндокардит митрального клапана являются наиболее частым источником кардиальной микроэмболии, чего не наблюдается при атеросклеротическом поражении сердечных клапанов.

3. Микроэмболия у пациентов с механическими сердечными клапанами отличается по своим характеристикам от микроэмболии при пороках сердца.

4. У больных с пороками сердца наблюдается изменение показателей церебрального объемного кровотока

5. Пороки сердца сопровождаются изменением нейропсихологического статуса и когнитивных функций.

Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников I, II и Ш сосудистых отделений, нейрогенетического и научно-консультативного отделений, лабораторий экспериментальной и клинической нейрохимии, нейрофизиологии, экспериментальной патологии нервной системы, гемореологии и гемостаза, патологической анатомии с прозектурой, отдела лучевой диагностики, отдача эпидемиологии, профилактики и координации научных исследований в неврологии ГУ НИИ неврологии РАМН 6 июля 2004 года.

Материалы диссертации были представлены на 4-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (28 октября 2003 года), на VIII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых в мае 2004 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 2 статьи приняты в печать.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста; содержит таблиц и ^^исунков, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 3 глав, отражающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, литературного указателя, включающего 125 источников, в том числе 18 работ отечественных и 107 работ зарубежных авторов.

Автор выражает благодарность за большую помощь при выполнении работы руководителю психолого-логопедической группы, ведущему научному сотруднику 3

сосудистого отделения НИИ неврологии РАМН, кандидату психологических наук Е.М.Кашиной, ведущему сотруднику лаборатории клинической нейрофизиологии НИИ неврологии РАМН, кандидату медицинских наук П.А.Федину, старшему научному сотруднику отделения лучевой диагностики, кандидату медицинских наук А.О.Чечеткину и всем сотрудникам отделения реконструктивной хирургии пороков сердца, возглавляемого доктором медицинских наук, профессором М.Л.Семеновским, НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе данных обследования 42 больных с приобретенными пороками сердца, находящихся на лечении в отделении реконструктивной хирургии пороков сердца, Научно-исследовательского института трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ. Возраст пациентов варьировал от 17 лет до 71 года, составив в среднем 53 ± 11,4 года.

Диагноз порока сердца являлся результатом комплексного клинико-кардиологического обследования, включавшего терапевтический осмотр, ЭКГ, ультразвуковое обследование сердца (трансторакальную и транспищеводную эхокардиографию), инвазивное исследование сердца (зондирование полостей сердца), коронарографию, аортографию, лабораторные тесты, проводившиеся с целью установления активности ревматического процесса.

В соответствии с преобладающим пороком сердца пациенты были разделены на 3 группы: аортальный порок был выявлен у 15 человек (I группа), митральный - у 16 (II группа), многоклапанное (сочетанное) поражение двух или трех клапанов - у 11 человек (III группа).

Аортальный стеноз был выявлен у 9 (21,4%) больных, недостаточность аортального клапана у 6 (14,3%) человек; митральный стеноз - у 11 (26,2%), недостаточность митрального клапана - у 5 (11,9%) больных. Многоклапанный порок выявлен у 11 (26,2%) пациентов. Из них большую часть составили больные с сочетанным митрально-аортальным пороком - 6 (54,5%) человек, меньшую часть больные с митрально-трикуспидальным и тривальвулярным пороком - 2 (27,3%) и 2 (18,2%) случая, соответственно.

Анализ ведущего этиологического фактора показал, что ревматическое поражение являлось преобладающим у пациентов с митральным и сочетанным клапанным поражением. Следует отметить, что у всех пациентов с ревматическим пороком, отмечалась неактивная фаза ревматизма. Мерцательная аритмия выявлялась у 22 человек (52%). При этом с большей частотой она отмечена у пациентов с митральным и многоклапанным поражением- по сравнению с пациентами с аортальным пороком (68,8%; 81,8% и 13,3%, соответственно; р<0,05).

Повторное однократное комплексное обследование проводилось через 6 месяцев после операции. В послеоперационном периоде были зафиксированы 5 летальных исходов, составивших 11,9% случаев. Из них в 1 случае смерть наступила в раннем послеоперационном периоде (через 7 дней после операции) в результате выраженной миокардиальной и печеночно-почечной недостаточности; в 3 случаях смерть наступила от острой сердечной недостаточности, развившейся вследствие тромбоза протеза сердечного клапана (через 3 месяца) и инфаркта миокарда (через 5 месяцев) после проведенного оперативного лечения, соответственно. В 1 случае имел место суицид через 8 месяцев после оперативного лечения. Таким образом, неврологические осложнения не являлись причиной наступления летального исхода во всех указанных случаях. 4 пациента не явились на повторное обследование из-за значительной географической удаленности места проживания. Операция протезирования сердечных клапанов не была проведена 4 пациентам (по показаниям). Таким образом, в повторном обследовании в отдаленном послеоперационном периоде участвовали 29 пациентов, составивших 69% от начального числа больных с пороками сердца.

Из них 12/29 (41%) пациентов перенесли операцию аортального протезирования;

10/29 (34%) пациентов - операцию митрального протезирования (в сочетании или без

пластики трикуспидального клапана), 7/29 (24%) больных - операцию

многоклапанного протезирования. Пациентам были имплантированы искусственные

механические сердечные клапаны (МедИнж, МИКС, Carbomedics, Orbis), только в 5

случаях в позиции трикуспидального клапана были установлены тканевые клапаны.

Операция протезирования сердечных клапанов в условиях искусственного

кровообращения всем пациентам проводилась в Научно-исследовательском

институте трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

-9-

Всем больным проводилось комплексное клинико-инструментальное неврологическоеобследование, включавшее:

• тщательное изучение жалоб, анамнестических данных, клиническое наблюдение с проведением неврологического осмотра;

• МРТ-исследование головного мозга для уточнения характера, локализации и размеров ишемических очагов в веществе головного мозга.

• Дуплексное сканирование, позволившее исключить наличие возможного атеросклеротического поражения, являющегося конкурентным источником церебральной эмболии. Методом дуплексного сканирования экстракраниального отдела внутренних сонных и позвоночных артерий осуществлялся расчет линейных и объемных показателей кровотока (по методике M.Schoning и P.Scheel (1994 г.). Для ВСА и ПА в автоматическом режиме определяли пиковую систолическую (peak systolic velocity - Vps), конечную диастолическую (end diastolic velocity - Ved), усредненную по времени максимальную (time average maximum - TAMX) и среднюю (time average velocity - TAV) скорости кровотока. Кроме того, регистрировали значения индексов сопротивления (resistance index - RI) и пульсации (pulsatility index - PI). Объемную скорость кровотока (Q) для каждого сосуда (ВСА, ПА) рассчитывали по формуле: Q =А х TAV х 60 =[(D/2)1 хя]х TAV х 60 (мл/мин),

где А - площадь сечения сосуда, D - диаметр сосуда (мм), TA V-усредненная по времени средняя скорость кровотока (см/с), 60 - дополнительный множитель для получения величины кровотока в мл/мин

Для анализа общего притока крови к головному мозгу определяли суммарный объемный кровоток (Q сумм.), который вычисляли как сумму Q по ВСА и ПА с двух сторон.

• Транскраниальный доплеровский (ТКД) мониторинг кровотока по средним

мозговым артериям в сегменте Ml на допплеровской системе "Pioneer TC2020"

(фирмы "Pioneer", США), в течение 60 минут билатерально двумя импульсными

ультразвуковыми датчиками с частотой 2 МГц, расположенными на головном шлеме.

Идентификация сигналов проводилась в соответствии с основными критериями

МЭС, определенными согласительным комитетом на 9-м международном

симпозиуме по церебральной гемодинамике (1995).

-10-

• Исследование когнитивных вызванных потенциалов РЗОО, выполнявшееся по стандартной методике в ситуации случайно возникающего события на слуховые стимулы (J. Polich, 1993). Бинаурально предъявлялась псевдослучайная последовательность двух различных тональных стимулов с интенсивностью 80 дБ и длительностью 50 мс. Больному давалась инструкция считать число предъявляемых значимых стимулов. Использовались отведения Cz-Ml и Pz-Ml по международной схеме 10-20%.

• Стандартное нейропсихологическое обследование по методу А.Р. Лурия, направленное на оценку состояния высших психических функций (ВПФ). Исследовалась кратковременная и долговременная память, как слухо-речевая, так и зрительная (объем и динамика запоминания). Оценивались абстрактное и дискурсивное (решение задач) мышление, процессы формирования понятий, возможность обобщения. Также проводилось исследование оптико-пространственного гнозиса, устойчивости внимания, динамика работоспособности с помощью таблиц Шульте. Для оценки способности переключения внимания, умения быстро переходить с решения одних задач на выполнение других, не допуская при этом ошибок, проводилось исследование интеллектуальной лабильности.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на Intel-совместимом персональном компьютере с использованием пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, Inc, США). При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего значения ± стандартное отклонение (M±SD). При распределении признака, отличного от нормального, данные представлены как медиана значений (Me) и значение интерпроцентильного интервала (10-й и 90-й > процентили). Для проверки гипотезы о различии независимых выборок (групп больных) проводили Манн-Уитни U-тест и точный тест Фишера, гипотеза о различии связанных групп проверялась с помощью теста Вилкоксона. Анализ связи (корреляции) двух признаков проводился при помощи метода Спирмена. Статистически достоверными различия считали при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка частоты перенесенных нарушений мозгового кровообращения показала, что в дооперационном периоде инсульт или транзиторные ишемические атаки имели место у 10/42 (24%) пациентов.

При этом в I группе (аортальный порок) НМК перенес 1 из 15 пациентов с атеросклеротическим пороком, во II группе (митральный порок) - 6 из 16 (37,5%) пациентов, из них 5 пациентов страдали ревматизмом, у 1 больного выявлен инфекционный эндокардит, в III группе (сочетанное многоклапанное поражение) НМК перенесли 3 из 11 пациентов с ревматическим пороком.

Рисунок 1 Частота нарушений мозгового кровообращения до операции в 3 группах (аортальный порок, митральный и многоклапанный пороки)

ОестьНМК Р Нет НМК

Аорт (п*15) Митр (п*16) Многоклал (п-11)

В послеоперационном периоде нарушения мозгового кровообращения (стойкого или преходящего характера) перенесли 2 (6,9%) пациента. Обоим была проведена операция протезирования митрального клапана У остальных 27 пациентов (93,1%) в отдаленном послеоперационном периоде (спустя 6 месяцев после операции) клиники нарушения мозгового кровообращения не отмечалось.

Результаты нейропсихологического исследования

До операции у подавляющего большинства пациентов получены результаты,

соответствующие норме или легкой степени снижения в пробах зрительного,

тактильного и оптико-пространственного гнозиса, праксиса позы, пробах Хэда,

конструктивно-пространственной деятельности.

При исследовании мнестической деятельности (слухо-речевой и зрительной

памяти) больные оказались более успешными по результатам зрительной памяти.

-12-

Больные с митральным пороком обладали более низкой продуктивностью запоминания 10 слов: у 50% больных степень снижения соответствовала средней и тяжелой.

Рисунок 2. Слухо-речевая и зрительная память (непосредственное воспроизведение) в целом

по группе.

Исследование внимания по таблице Шульте показало снижение, соответствующее средней и тяжелой степени у трети пациентов с пороками сердца. Более выраженное снижение внимания наблюдалось у больных с митральным (13/15, 87% больных) и сочетанным (7,100% больных) пороками.

Наиболее информативной в оценке концентрации внимания и способности к обучению оказаласьметодика интеллекту альной лабильности.

Среди больных с митральным пороком низкую лабильность обнаружили 11/13 (84%) больных. Среди пациентов с сочетанным пороком низкая лабильность выявлялась у 5/7 (71%) человек.

Рисунок 4 Интеллектуальная лабильность (в группах)

Таким образом, по сравнению с результатами в группе аортального порока, больные с митральным и многоклапанным поражениями обнаружили более низкую способность к обучению или ее отсутствие.

Проведенное нейропсихологическое исследование показало, что у большинства обследуемых больных отмечалось снижение внимания и слухо-речевой памяти. Наиболее заметным снижение наблюдалось у пациентов с поражением митрального клапана, в меньшей степени эта тенденция была заметна у больных, страдающих аортальным пороком. Следует также отметить, что обнаруженные изменения слухо-речевой памяти, внимания не коррелировали с очаговыми изменениями ишемического характера в веществе головного мозга, выявленными при МРТ-исследовании.

Повторное нейропсихологическое исследование через 6 месяцев после операции показало улучшение слухо-речевой памяти, в целом, по группе у 1/3 больных, причем изменения имели место преимущественно у пациентов с исходно средней и тяжелой степенью снижения.

Рисунок 5 Исследование слухо-речевой памяти до и после операции

Результаты исследования когнитивных вызванных потенциалов Р300

До операции когнитивный комплекс РЗОО выявлялся у 57% (24) пациентов. Из них в 37,5% случаев аортального поражения, в 33,3% - митрального порока, в 29,2% -многоклапанного порока.

Таблица 1. Параметры РЗООу больных с пороками сердца.

Порок Возраст ЛП РЗОО (мс) А(мкВ)

Аортальный Порок (п=9) 45 ±15,8 (17-66) 361,6 ±32,5 (295 - 432) 10,7 ±7,4 (3,7-24,0).

Митральный Порок (п=8) 54 ±9,2' (37-69) 396,6 ±68,4 (303 - 500) 7,5 ± 2,2 (5,0-11,0)

Сочетанный Порок (п=7) 54 ±83 (41-68) 343 ±31,98 -(303-400) 7,7 ± 2,98 (5,0-14,0)

Как следует из таблицы 1, тенденция к увеличению латентности пика РЗОО была. ярче выражена у пациентов с митральным пороком (учитывая максимальное значение ЛП в группе).

Сопоставив данные нейропсихологического исследования и когнитивный ответ у всех больных, мы отметили, что более выраженное удлинение латентности пика сочеталось с худшими показателями внимания и слухо-речевой памяти у пациентов с митральным пороком. В этой же группе отмечалась более низкая интеллектуальная лабильность, которая отражает степень концентрации внимания и способность к обучению.

По нашему мнению, это может быть связано с тем, что ревматизм стал причиной формирования порока в большинстве случаев митрального поражения. Длительность вялотекущего хронического воспалительного процесса, достигающая 20-40 лет, смена обострений и ремиссий ревматизма обусловливает затяжное пребывание пациента в «болезни». Нельзя не учитывать влияние этих факторов на нейропсихологический статус больного.

В послеоперационном периоде выделение комплекса РЗОО отмечалось более, чем у половины обследуемых оперированных. Улучшение параметров когнитивного

-15-

ответа отмечено было у 48% пациентов, оно выразилось в выделении когнитивного комплекса (чего не отмечалось в дооперационном периоде), а также улучшении показателей латентности и амплитуды когнитивного ответа. Сравнение параметров РЗОО до и после операции не отразило значимых различий между двумя исследованиями (р=0,05), однако следует отметить общую тенденцию к уменьшению латентности пика после операции.

Таблица 2 Параметры РЗОО до и после операции

Параметры До операции После операции

ЛП пика РЗ (300), мс 367,8 ±51,7 (295-500) 339,1 ±40,1 (290-443)

Амплитуда, мкВ 8,8 ± 5,0 (3,7-24) 7,6 ±3,1 (4,5-14)

В 21 % случаев наблюдалась отрицательная динамика, выразившаяся в исчезновении комплекса РЗОО, и негативных изменениях параметров пика РЗОО (уменьшение амплитуды ответа, значительном увеличении латентного периода).

В 31 % наблюдений отмечалось отсутствие какой-либо динамики когнитивного ответа в послеоперационном периоде: к ним отнесены случаи отсутствия комплекса РЗОО как в до, так и послеоперационном периоде, а также случаи сохранения параметров комплекса без изменений, по сравнению с исследованием в дооперационном периоде.

Результаты МРТ исследования Результаты МРТ - исследования ДО операции • показали, что очаговые

изменения ишемического характера в веществе головного мозга имели место у 22 (52,4%) пациентов. При этом изменения вещества головного мозга с большей частотой отмечались у больных с митральным и многоклапанным поражением, и достоверно чаще эти изменения выявлялись у больных III группы по сравнению с I группой (р= 0,04).

Рисунок б. Состояние вещества головного мозга у пациентов в 3-х группах.

80%

~21Ж

ТГТГГп,

8 (72,7%)

60% ^ I

40% ^ Е~

/ г*

20% ' 1 •

-1П ЖЧ.1—

□ Есть изменения

□ Нет изменений

0%И УГ\ УГ\ ¥7

Аортал. Митрал. Сочетай.

Выявленные изменения вещества головного мозга мы разделили на 3 категории:

1) «симптомные» большие и средние инфаркты в корковых отделах полушарий головного мозга, выявленные у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, или связанные с имевшейся очаговой неврологической симптоматикой. Они были отмечены у 31,8% (7) пациентов.

2) «асимптомные» или «немые» малые глубинные инфаркты головного мозга, выявленные у 59,1% (13) человек. Они носили лакунарный характер, располагались в проекции подкорковых образований (головка хвостатого ядра, лентикулярное ядро), в задне-латеральных отделах обоих полушарий мозжечка, в глубоких отделах белого вещества одного полушария в перивентрикулярном пространстве.

3) изменения, характерные для дисциркуляторной энцефалопатии (диффузное изменение МР-сигнала перивентрикулярно в белом веществе полушарий большого мозга)- 9,1%(2)пациентов.

Рисунок 7. Инфаркты головного мозга в группах.

60%Х

146.2%

□Аортальный О Митральный □ МКП

Симптомные большие Немые малые и средние инфаркты глубинные инфаркты

Была отмечена тенденция к более частому возникновению больших и средних симптомных и немых лакунарных инфарктов при митральном и многоклапанном поражении, сопровождавшимся наличием мерцательной аритмии. Возникновение очагов ишемического характера в веществе головного мозга у пациентов с синусовым ритмом указывает на значимость основного патологического процесса на створках сердечного клапана, приводящего к эмболии сосудов головного мозга. Большое значение приобретают обнаруженные у этих пациентов подвижные вегетации на изъязвленных створках, формирующиеся в результате инфекционного эндокардита и ревматического вальвулита.

РезультатыМРТ-исследования после операции

В послеоперационном периоде мы обращали внимание на возникновение «новых» инфарктов ГМ, не выявлявшихся до операции. Такие очаговые изменения были выявлены у 17,2% (5 из 29) пациентов. В большинстве случаев «новые» очаги поражения вещества головного мозга носили асимптомный или «немой» характер. Обнаруженные лакунарные изменения располагались, в проекции подкорковых образований (тело, головка хвостатого ядра), глубоких отделах белого вещества одного из полушарий, в латеральных отделах одного из полушарий мозжечка. Только в 1 случае большой инфаркт в корковых отделах левого полушария головного мозга явился результатом перенесенного стойкого НМК.

Результаты ТКД-мониторирования с эмболодетекцией

Исследование проводилось 38пациентам (до операции) и 25пациентам (после операции), имевшимудовлетворительные УЗ-окна.

В дооперационном периоде МЭС были зарегистрированы в 5 случаях, составивших 13,2% из всей группы больных. Их составили 2 пациента с сочетанным пороком (трех - и двуклапанные пороки) и 3 пациента с митральным пороком. Условно эти пациенты обозначены нами как МЭС-позитивные («МЭС+»). Следует отметить, что МЭС были зарегистрированы при ревматическом поражении и инфекционном эндокардите. МЭС не выявлены у пациентов с пороком аортального клапана, а также при атеросклеротическом поражении сердечных клапанов.

Среднее количество зарегистрированных МЭС составило 2,8 ±1,5 сигнала/час (1 - 5). Средняя интенсивность МЭС равнялась 9,4 ± 3,4 дБ (6 -19 дб)..

Сочетание МЭС с инфарктами ГМ отмечено у 4 МЭС-позитивных пациентов, в 2 случаях из которых - пациенты перенесли НМК с формированием корково-подкоркового инфаркта в бассейне правой СМА. В 1 случае у МЭС-позитивного больного были выявлены немые инфаркты в глубоких отделах полушария. Наконец, в 1 случае выявления микроэмболии отсутствовали как анамнестические указания на перенесенное НМК, так и какие-либо «немые» инфаркты головного мозга.

В послеоперационном периоде МЭС были, зарегистрированы у 19 (76%) больных с механическими клапанами сердца (из 25 человек).

«МЭС-позитивные» пациенты составили 90% пациентов, перенесших аортальное протезирование, 44,4% пациентов после митрального протезирование. Все пациенты, перенесшие многоклапанное протезирование являлись МЭС-позитивными. Таким образом, пациенты, перенесшие многоклапанное протезирование, составили наибольшее число МЭС-позитивных пациентов (при этом достоверное различие получено при сравнении со II группой, р<0,05, см. табл. 3). Различие по числу МЭС-позитивных оперированных больных в группах может заключаться в типе клапанного протеза. В нашей группе всем пациентам с митральным пороком была проведена постановка протеза МЕДИНЖ. Пациентам с поражением аортального клапана, так же как и пациентам с многоклапанным пороком наряду с «МЕДИНЖ» производилась имплантация протезов «СагЪотес^», «ОгЪв» и «МИКС». Клапанные протезы обладают разной способностью к образованию МЭС. Большее число МЭС-позитивных больных среди пациентов с многоклапанным и аортальным протезированием объясняется тем, что эти группы отличались от митральной наличием в них 2, а иногда 3 типов клапанных протезов.

Средняя интенсивность МЭС равнялась 17,3 ± 5,4 дб (6 - 28 дБ). Среднее количество регистрируемых МЭС составило 8,7 ± 73 в/час (1 - 24).

Как следует из таблицы 3, интенсивность микроэмболического сигнала была выше у пациентов - обладателей механического клапана в аортальной и сочетанной (митрально-аортальной) позициях.

Таблица 3. ТКД-эмболодетекция при трех видах протезирования сердечных клапанов

Характеристики МЭС Аортальное протезирование (I группа) Митральное протезирование (П группа) Многоклапанное протезирование (III группа)

Общее число 71 39 47

Количество /час 9,8*4,3(5-15) 7,8 ±8,8 (1-24) 9,4 ±7,4 (1-21)

Интенсивность, дБ 15,8 ±4,9 (6-25)* 11,3*4,2(6-24)" 19± 4,8 (6-28)*"

*-р<0,001, сравнение II и Iгрупп; ** • р<0,0001, сравнение 111 и 1 групп; ***-р<0,001 сравнение III и II групп.

Таблица 4. Суммарные данные по ТКД-эмболодетекции

МЭС ДО операции После операции

Обшее число 14 157*

Количество /час 2,8 ±1,5 8,7 ±7,3"

Интенсивность, дБ 9,4 ±3,4 17,3 ±5,4"*

*-р =0,02; ♦*- р<0,05, ***-р<0,001

Среди обладателей механических клапанов сердца значительно возрастает количество МЭС-позитивных пациентов. Механические клапаны сердца обладают большей способностью к генерации МЭС, по сравнению с нативными клапанами, учитывая показатель общего количества зарегистрированных МЭС в каждом случае (14 и 157), то есть, после операции происходит достоверное нарастание как количества (р<0,05), так и интенсивности микроэмболических сигналов (р<0,001).

Клиническая значимость МЭС после операции.

Сочетание ишемических изменений (не выявлявшихся до операции) с МЭС-регистрацией в послеоперационном периоде наблюдалось в 26% (5) случаях. Очаги носили лакунарный характер с локализацией в подкорковых образованиях (тело, головка хвостатого ядра), глубоких отделах белого вещества одного из полушарий, в латеральных отделах одного из полушарий мозжечка, а также (в 1 случае) в стволе головного мозга (в проекции среднего мозга).

Клиника НМК имела место только у 1 (5,3%) МЭС-положительного пациента, и возникла через 1 месяц после операции.

Надо заметить, что у 2 пациентов очаговые изменения располагались в зоне кровоснабжения артерий вертебрально-базилярного бассейна. Мы не проводили ТКД-мониторинга артерий вертебрально-базилярного бассейна, поэтому не исключаем кардиоэмболию как причину появления ишемических очагов в полушарии мозжечка и стволе мозга.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что. у большинства МЭС-позитивных пациентов (68%) выявляемые МЭС не сопровождались возникновением ишемического поражения головного мозга, т.е. являлись клинически асимптомными.

Отдельные результаты исследований свидетельствуют в пользу газового происхождения микроэмболических сигналов:

1. Как уже сказано ранее, МЭС у пациентов с искусственными клапанами обладают, в целом, более высокой интенсивностью, в отличие от сигналов, обнаруживаемых у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий (Deklunder G, Roussel M., 1998, Томилин АА., 2000). Вследствие большей разницы по акустическому сопротивлению между кровью и воздухом, чем между кровью и материальной частицей, отраженный сигнал от воздушных пузырьков обладает большей интенсивностью, чем от материального эмбола того же размера.

2. Расхождение между большим числом регистрируемых эмболов и редкостью возникновения клинической симптоматики также говорит о газовом происхождении сигналов (Deklunder G, Dauzat M., 1993).

3. Эффект кавитации является физическим объяснением образования газовых пузырьков в закрытом циркуляторном контуре с механическим протезированным сердечным клапанов в условиях in vitro.

Кавитация - переход локальных объемов жидкости в парогазовое состояние и обратно в результате локальных резких колебаний давления жидкости (Акуличев ВА, 1978; Кнэпп Р., Дейли Дж., Хэммит Ф., 1974). Кавитация.у пациентов с механическими протезированными сердечными клапанами, известна с 90-х годов, и была описана неоднократно отдельными авторами. (Kafesjian R, Howanec M., 1994, Horskotte D, 1993; Kaps M, Hansen J., 1997). По мнению Braekken S. с соавторами (Braekken SK, Russell D., 1995) частота возникновения МЭС и показатель их

регистрации во время исследования возрастают пропорционально давности перенесенной имплантации искусственного клапана сердца, то есть длительности послеоперационного периода. Как сказано выше, в условиях in vitro и in vivo было показано, что кавитация может вызывать микротравматизацию и эрозию поверхности створки клапанного протеза, изготовленного из пиролитического углерода (Kafesjian R, Howanec M, Richard G, Beavan A., 1994). Было показано, что, возникая в одном и том же месте на створке клапана во время сердечного цикла, эффект кавитации оказывает кумулирующий эффект (Shu MC, Leuer LH, 1994; Haubold AD, Ely JL., 1994). Эрозии на поверхности клапана являются прекрасным субстратом для наложения микроагрегатов тромбоцитов, и, тогда речь будет идти о материальной (тромботической) кардиальной эмболии. Данное наблюдение, а именно кумулирующий повреждающий эффект, вызываемый кавитацией, является одним из возможных объяснений частоты регистрации церебральной микроэмболии, возрастающей с увеличением продолжительности отдаленного послеоперационного периода.

Несмотря на существование такого многообразия мнений по поводу происхождения МЭС у пациентов с искусственными клапанами, основная часть исследователей все же склонно считать, что при ТКД - мониторировании в поле зрения могут попасть как воздушные эмболы, так и материальные (тромботические). По мнению отдельных исследователей, те МЭС, которые продолжают циркулировать и регистрироваться после ингаляции 02, у пациентов, перенесших НМК, могут представлять собой тромботические микроэмболы (Nadareishvilli ZG, Beletsky V, 2002). Вопрос клинической значимости МЭС у пациентов с механическими клапанами сердца остается открытым. Работ, посвященных исследованию этой проблемы немного, и, по мнению авторов, характер, регистрация МЭС не коррелируют с возникновением неврологической симптоматики. Спорными остаются данные о влиянии МЭС на изменение нейропсихологического статуса пациентов с механическими клапанами сердца (Braekken SK, 1995; Deklunder G, Roussel M, 1998; Georgians D, Grosset DG, 1994; Sliwka U, Georgiadis D., 1998).

Таким образом, полученные результаты позволяют нам говорить о том, что в

послеоперационном периоде (через 6 месяцев после постановки механического

клапана) у пациентов, перенесших операцию протезирования сердечных клапанов,

'-22-

значительно возрастает количество регистрируемых микроэмболических сигналов, которые по своей интенсивности превышают сигналы, выявляемые у больных с пороками сердца (ревматический процесс, инфекционный эндокардит), а также, при сопоставлениями с отдельными результатами предыдущих исследований, у больных с атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы. Наблюдаемое существенное увеличение числа микроэмболических сигналов спустя 6 месяцев после операции не ведет к возникновению ишемического поражения головного мозга, что позволяет говорить нам об асимптомном характере указанных микроэмболических сигналов. Отсутствие клинической значимости этих сигналов в указанные сроки послеоперационного периода может быть обусловлено воздушным составом микроэмболии.

Дуплексное сканирование магистральных артерий головы с оценкой объемного кровотока.

Мы отмечали как общие, так и наиболее показательные для отдельных пороков изменения скоростных и спектральных характеристик кровотока по внутренним сонным и позвоночным артериям.

Наиболее специфические изменения допплерограммы кровотока отмечены • у пациентов с аортальным пороком.

При аортальной недостаточности отмечался быстрый подъем и спуск допплерограммы. Выявленные изменения обусловлены патофизиологией порока, в большей степени объемом регургитации, приводящей к увеличению ударного объема. Увеличение ударного объема вызывает повышение систолического давления в левом желудочке, аорте и периферических артериях. Мы отмечали достоверное нарастание пиковой систолической скорости по ВСА и ПА при этом пороке. Диастолическое давление из-за регургитации крови в аорте и артериях значительно снижается. У пациентов с этим видом порока отмечалась минимальная конечная диастолическая скорость кровотока по ВСА и ПА.

Спектрограмма кровотока при аортальном стенозе характеризовалась замедленным подъемом допплерограммы, что явилось следствием неполного раскрытия створок аортального клапана, создающего гемодинамическое препятствие.

Наиболее характерным для аортального стеноза стало значительное снижение пиковой систолической скорости как по ВСА, так и ПА, что было обусловлено низким сердечным выбросом при данном пороке.

Суммарный анализ линейных скоростных параметров кровотока по ВСА и ПА показал, что:

1) у всех исследуемых пациентов с пороками сердца отмечались высокие индексы периферического сопротивления как по ВСА, так и по ПА, однако наиболее значимое повышение индексов наблюдалось у пациентов с недостаточностью аортального клапана.

2) минимальная пиковая систолическая скорость по ВСА и ПА отмечена у пациентов со стенозом устья аорты.

3) у пациентов с недостаточностью аортального клапана отмечалась максимальная пиковая систолическая скорость и минимальная конечная диастолическая скорость кровотока по ВСА и ПА (р< 0,001)

В целом, картина кровотока при пороках сердца отличалась наличием высоких индексов периферического сопротивления (PI/R1); умеренным или выраженным снижением средней скорости кровотока (TAV/TAMX), умеренным снижением объемной скорости кровотока (Q). Достоверных различий по показателю объемной скорости церебрального кровотока между разными видами пороков выявлено не было, что может объясняться тем, что в большинстве случаев поражение сердечных клапанов носило комбинированный характер, т.е. наблюдалось смешение спектральных картин кровотока.

Проведение оперативного вмешательства, заключающегося, в первую очередь, в устранении гемодинамических нарушений, существенно отразилось на величине суммарного церебрального кровотока. Так, мы отмечали достоверное увеличение конечной диастолической скорости, уменьшение периферического сопротивления, и, главное существенный прирост средней скорости кровотока. Этот показатель определил значительное увеличение объемного кровотока по ВСА и ПА, и, следовательно, общее нарастание тотального церебрального кровотока.

Таблица 5. Суммарный объемный кровоток по магистральным артериям головы до и после операции.

Группы 0 сумм. ВСА (2 сумм. ПА 0 Ша1

До операции (п=27) 524 ±113 154 ±48 679 ±128

После операции (п=27) 687 ±168* 212 ±72* 899 ±210*

*-р< 0,05 сравнении параметров кровотока в двух группах, тест Вшкоксона

Проведенное исследование линейных и объемных показателей кровотока по магистральным артериям головы при различных вариантах пороков сердца явилось демонстрацией взаимосвязи, существующей между церебральным кровотоком и внутрисердечпой гемодинамикой. Были получены наиболее «яркие» изменения, как спектрограммы, так и количественных показателей кровотока при некоторых видах порока (недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты). Знание о них позволит при проведении дуплексного сканирования сосудов дуги аорты заподозрить наличие этого вида порока сердца у пациента, несмотря на отсутствие клинической картины кардиального заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Ревматические митральные и многоклапанные пороки сердца чаще приводят к возникновению больших и средних симптомных и малых глубинных асимптомных инфарктов, что обусловлено в этих случаях сочетанием порока с мерцательной аритмией

2. Ревматическое поражение и инфекционный эндокардит митрального клапана в большей степени являются источником кардиальной микроэмболии, чем атеросклеротическое поражение сердечных клапанов.

3. Микроэмболические сигналы, регистрируемые после операции протезирования сердечных клапанов, по количеству и интенсивности значительно превосходят сигналы, выявляемые до операции. У подавляющего большинства пациентов с протезированными механическими клапанами сердца церебральная микроэмболия, выявляемая через 6 месяцев (но не более 1 года) после операции, является асимптомной.

4. У пациентов с пороками сердца выявлено ухудшение внимания, отсроченной слухо-речевой памяти, низкая интеллектуальная s лабильность. Эти изменения в большей степени выражены у больных с митральным пороком, в меньшей степени -у больных с аортальным пороком. Улучшение слухоречевой памяти и параметров когнитивного комплекса РЗОО выявлено у части пациентов после операции протезирования сердечных клапанов.

5. Снижение суммарного объемного церебрального кровотока и высокие индексы периферического сопротивления наблюдаются у всех пациентов с пороками сердца. Специфичность изменений скоростных и спектральных характеристик кровотока по внутренним сонным и позвоночным артериям наиболее отчетлива при аортальных пороках.

6. .. Устранение порока сердца приводит к значительному возрастанию скоростных линейных параметров магистрального кровотока, что положительно отражается на суммарной величине объемного церебрального кровотока.

7. Неврологические нарушения в виде негрубых остаточных явлений НМК в анамнезе у пациентов с пороками сердца не оказывают отрицательного влияния на течение послеоперационного периода.

Практические рекомендации

L Неврологические нарушения в виде негрубых остаточных явлений НМК в анамнезе, а также данные параклинических исследований системы мозгового кровообращения у пациентов с пороками сердца не являются противопоказанием к проведению операции протезирования сердечных клапанов.

2. До проведения оперативного вмешательства комплексное неврологическое и кардиологическое обследование необходимо рекомендовать всем пациентам с пороками сердца, обладающим высоким риском возникновения НМК.

3. Пациентам, перенесшим операцию протезирования сердечных клапанов, следует рекомендовать последующее динамическое совместное наблюдение кардиолога и невролога.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ким А.В., Джибладзе Д.Н., Лагода О.В., Чечеткин А.О., Кротенкова МБ. Церебральные ишемические осложнения у больных с приобретенными пороками сердца. К съезд сердечно-сосудистых хирургов, ноябрь 2003 года. Тезисы докладов, стр. 164.

2. Ким А.В, Лагода О.В., Кротенкова М.В., Джибладзе Д.Н., Семеновский М.Л. Очаговые ишемические поражения вещества головного мозга у пациентов с пороками сердца. I Российский международный конгресс: цереброваскулярная патология и инсульт. Тезисы докладов, стр. 132.

3. Ким А.В., Чечеткин А.О., Лагода О.В., Кротенкова М.В., Семеновский М.Л., Джибладзе Д.Н. Ишемический инсульт у больных с патологией клапанов сердца и протезированными клапанами сердца. I Российский международный конгресс: цереброваскулярная патология и инсульт. Тезисы докладов, стр. 132.

4. Ким А.В, Джибладзе Д.Н., Семеновский М.Л., Чечеткин А.О., Лагода О.В., Кротенкова М.В. Роль микроэмболии в развитии ишемических нарушений мозгового кровообращения у больных с патологией сердечных клапанов и протезированными клапанами сердца. X Международная конференция. «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп - 2003». Сочи, 2003. Тезисы докладов, стр. 42-44.

5. Ким А.В., Джибладзе Д.Н. Клиническая значимость микроэмболических сигналов у пациентов с искусственными механическими клапанами сердца. 4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 2004. Тезисы докладов, стр. 105.

6. Ким А.В., Чечеткин А.О., Лагода О.В., Джибладзе Д.Н. Изменения показателей церебрального объемного кровотока у больных с приобретенными пороками сердца до и после операции протезирования сердечных клапанов. VIII ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2004. Тезисы докладов, стр.55.

7. Ким А.В., Лагода О.В., Чечеткин А.О., Джибладзе Д.Н. Гемодинамика по магистральным артериям головы у больных с приобретенными пороками сердца до и после операции протезирования сердечных клапанов. «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп - 2004».Сочи, 2004. Тезисы докладов, стр. 28 - 29.

8. Ким А.В., Кротенкова М.В., Лагода О.В., Джибладзе Д.Н., Семеновский М.Л. Клапанная патология сердца и ишемический инсульт. Неврологический журнал, 2004; 6. Принята в печать.

9. Ким А. В., Джибладзе Д.Н. Церебральная эмболия у пациентов с протезированными механическими клапанами сердца. Ж. невропатологии и психиатрии им. Корсакова С.С. Приложение «Инсульт». Принята в печать.

Заказ №834. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в 0 0 0 «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

H 7 3 98

Актуальность проблемы. Кардиальная патология обладает патогенетической значимостью в аспекте риска возникновения цереброваскулярных заболеваний. Известно, что кардиоэмболический подтип ишемического инсульта в немалой степени обусловлен поражением сердечных клапанов (Broderick JP, Phillips S; 1992).

В 90% случаев ревматизм является основным этиологическим фактором формирования порока сердца. Это имеет большое значение, поскольку при ревматизме порок с развернутой клинической картиной и требующий хирургической коррекции формируется на 3 - 4-том десятилетии, т. е. в период наивысшей трудовой и социальной активности (Бураковский В.И., Бокерия JI.A., Бухарин В.А., 1996; Дземешкевич СЛ., Стивенсон Л.У., 2000).

Проведение хирургических вмешательств пациентам старше 60 лет выявило значительное увеличение числа атеросклеротических и дегенеративных пороков аортального клапана. Митральная недостаточность может наблюдаться при хроническом течении ишемической болезни сердца и в сочетании с такими ее осложнениями, как острый инфаркт миокарда и хроническая аневризма левого желудочка. Важной проблемой остается инфекционный э^окардит клапанов, частота возникновения которого угрожающе растет. Причинами этого являются распространение наркомании и нарушения иммунной системы (Тюрин В.П., 2002; Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили В.В., 2004).

Необходимо учесть, что во многих случаях основной этиологический фактор, патофизиологические особенности порока и тип пораженного клапана определяют контингент пациентов, обладающих наибольшим риском возникновения у них сосудистой патологии головного мозга.

Оперативное лечение порока сердца обусловлено жизненной необходимостью, основными целями его являются продление жизни и улучшение ее качества. Проблемы качества жизни больных в отдаленные сроки после операции выходят в последнее время на первый план (Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н, 1998).

Пациенты с искусственными механическими клапанами сердца представляют собой группу повышенного риска возникновения системной эмболии, частота которой составляет от 1 до 5 % в год (Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, 1995). Проблема тромбоэмболии в этой категории больных особенно актуальна в связи с тем, что ее составляют лица молодого и среднего возраста, которым постановка таких клапанов наиболее предпочтительна.

В большинстве случаев, приблизительно у 85% пациентов, тромбоэмболические осложнения затрагивают систему мозгового кровообращения. При этом в 5% случаев инсульт оказывается фатальным, а у 50% пациентов сохраняется выраженный неврологический дефицит. Эта проблема имеет социально-экономический аспект, учитывая, что ежегодно в мире проводится около 75 тысяч операций протезирования сердечных клапанов (Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, 1995). Механические сердечные клапаны, за редким исключением, отличаются большой прочностью и длительностью эксплуатации, достигающей 20-30 лет. Однако, наряду с этим, они обладают высокой тромбогенностью, и имплантация такого клапана требует пожизненного назначения антикоагулянтной терапии. Дискутабельной остается проблема церебральной микроэмболии и, следовательно, ее клинической роли у пациентов, переживших операцию замены клапанов сердца.

Актуальной представляется комплексная оценка дооперационного статуса больного перед операцией протезирования клапанов сердца для. проведения сравнительного анализа его состояния в отдаленные сроки послеоперационного периода и разработки возможных методов профилактики нарушения мозгового кровообращения. Недостаточно уточненной остается значимость и особенности влияния отдельных пороков сердца на кровоснабжение головного мозга и его функциональные возможности.

Все вышеизложенное определило цель исследования, которая заключалась в изучении состояния системы мозгового кровообращения у больных с приобретенными пороками сердца до и после операции протезирования сердечных клапанов и оценке удельного веса различных патогенетических факторов нарушений мозгового кровообращения у данной группы больных. В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту нарушений мозгового кровообращения у пациентов с пороками сердца до и после операции протезирования сердечных клапанов.

2. Исследовать состояние когнитивных функций нейропсихологическими и нейрофизиологическими методами до и после операции протезирования сердечных клапанов.

3. Исследовать состояние вещества головного мозга методом магнитно-резонансной томографии до и после операции протезирования сердечных клапанов.

-74. Изучить качественные и количественные характеристики высокоинтенсивных микроэмболических сигналов у пациентов до и после операции протезирования клапанов сердца. 5. Исследовать скоростные линейные и объемные параметры кровотока по магистральным артериям головы методом дуплексного сканирования до и после операции протезирования сердечных клапанов.

Научная новизна: впервые больным с приобретенными одно- и многоклапанными пороками сердца проводилось комплексное динамическое исследование системы мозгового кровообращения до и после (через 6 месяцев) операции протезирования сердечных клапанов. Показано, что среди больных с пороками наиболее неблагополучными по частоте возникновения нарушений мозгового кровообращения и асимптомных лакунарных инфарктов головного мозга являлись пациенты с ревматическим митральным и многоклапанным поражением, в большинстве случаев сопровождающимся мерцательной аритмией.

Отмечено, что пороки сердца сопровождаются умеренным и выраженным снижением линейной и объемной скорости кровотока по магистральным артериям головы. Наиболее значимое снижение параметров кровотока отмечено при аортальных пороках. Достоверное улучшение линейных и объемных скоростных параметров кровотока по сонным и позвоночным артериям получено при динамическом исследовании у пациентов после проведения клапанозаменяющей операции.

Заметное снижение когнитивных функций отмечено у больных с митральным пороком, что, вероятнее всего, обусловлено более выраженной степенью недостаточности кровообращения, определяющей более низкую адаптационную способность к любым видам нагрузки. Также нарушение когнитивных показателей может быть связано с основным этиологическим фактором, приводящим к формированию порока - а именно ревматизмом - длительно текущим заболеванием, нередко достигающим 30-40 лет, что, в целом, определяет затяжное пребывание пациента в «болезни».

Динамическое наблюдение оперированных пациентов показало, что нарушения мозгового кровообращения развивались в ранние сроки (в среднем через 2,5 месяца после операции), что в ряде случаев было связано с нарушением сердечного ритма.

Впервые ТКД-эмболодетекция микроэмболических сигналов выполнена у больных с приобретенными пороками сердца до и после операции протезирования клапанов на фоне углубленного целенаправленного кардиологического и гемореологического обследования, позволившего идентифицировать потенциальные источники кардиоцеребральной эмболии.

Установлено, что через 6 месяцев после операции у пациентов с механическим сердечным клапаном выявляется заметное нарастание количества асимптомной микроэмболии, превосходящей по своим ультразвуковым характеристикам микроэмболию, выявляемую до операции.

Практическая значимость: использование неинвазивных методов комплексного исследования системы мозгового кровообращения у больных с пороками сердца, подлежащих кардиохирургической коррекции, позволит выявить группы пациентов, обладающих наибольшим риском развития ишемических нарушений. Несмотря на асимптомный характер выявляемой церебральной микроэмболии в указанные сроки послеоперационного периода (через 6 месяцев после операции), риск тромботической, а, следовательно, потенциально опасной микроэмболии у пациентов с механическими клапанами сердца всегда присутствует. Таким образом, проведение ТКД-мониторинга с эмболодетекцией у пациентов с механическими клапанами сердца должно быть многократным, динамическим, с оценкой эффективности проводимой антикоагулянтной, а в отдельных случаях, антитромботической терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Частота возникновения больших и средних симптомных и малых глубинных асимптомных инфарктов головного мозга выше при митральных и многоклапанных пороках, что обусловлено более частым наличием нарушения сердечного ритма в этих случаях.

2. Ревматическое поражение и инфекционный эндокардит митрального клапана являются наиболее частым источником кардиальной микроэмболии, чего не наблюдается при атеросклеротическом поражении сердечных клапанов.

3. Микроэмболия у пациентов с механическими сердечными клапанами отличается по своим характеристикам от микроэмболии при пороках сердца.

4. У больных с пороками сердца наблюдается изменение показателей церебрального объемного кровотока

5. Пороки сердца сопровождаются изменением нейропсихологического статуса и когнитивных функций.

выводы

1. Ревматические митральные и многоклапанные пороки сердца чаще приводят к возникновению больших и средних симптомных и малых глубинных асимптомных инфарктов, что обусловлено в этих случаях сочетанием порока с мерцательной аритмией

2. Ревматическое поражение и инфекционный эндокардит митрального клапана в большей степени являются источником кардиальной микроэмболии, чем атеросклеротическое поражение сердечных клапанов.

3. Микроэмболические сигналы, регистрируемые после операции протезирования сердечных клапанов, по количеству и интенсивности значительно превосходят сигналы, выявляемые до операции. У подавляющего большинства пациентов с протезированными механическими клапанами сердца церебральная микроэмболия, выявляемая через 6 месяцев (но не более 1 года) после операции, является асимптомной.

4. У пациентов с пороками сердца выявлено ухудшение внимания, отсроченной слухо-речевой памяти, низкая интеллектуальная лабильность. Эти изменения в большей степени выражены у больных с митральным пороком, в меньшей степени - у больных с аортальным пороком. Улучшение слухоречевой памяти и параметров когнитивного комплекса Р300 выявлено у части пациентов после операции протезирования сердечных клапанов.

5. Снижение суммарного объемного кровотока по МАГ и высокие индексы периферического сопротивления наблюдаются у всех пациентов с пороками сердца. Специфичность изменений скоростных и спектральных характеристик кровотока по внутренним сонным и позвоночным артериям наиболее отчетлива при аортальных пороках.

6. Устранение порока сердца приводит к значительному возрастанию скоростных линейных параметров магистрального кровотока, что положительно отражается на суммарной величине объемного кровотока по МАГ.

7. Неврологические нарушения в виде негрубых остаточных явлений НМК в анамнезе у пациентов с пороками сердца не оказывают отрицательного влияния на течение послеоперационного периода.

Практические рекомендации

1. Неврологические нарушения в виде негрубых остаточных явлений НМК в анамнезе, а также данные параклинических исследований системы мозгового кровообращения у пациентов с пороками сердца не являются противопоказанием к проведению операции протезирования сердечных клапанов.

2. До проведения оперативного вмешательства комплексное неврологическое и кардиологическое обследование необходимо рекомендовать всем пациентам с пороками сердца, обладающим высоким риском возникновения НМК.

3. Пациентам, перенесшим операцию протезирования сердечных клапанов, следует рекомендовать последующее динамическое совместное наблюдение кардиолога и невролога.