Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Факторы физической природы в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью

На прамк рукопис

□03053622

Елисеев Дмитрий Николаевич

ФАКТОРЫ ФИЗИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Специальность 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2007

003053622

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ханалиев Висампаша Юсупович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Раков Анатолий Леонидович

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Симоненко Владимир Борисович доктор медицинских наук, профессор Тюрин Владимир Петрович

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н.Бурденко.

Защита состоится «_» апреля 2007 года в 14.00 на заседании

Диссертационного Совета ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. НЛ.Пирогова Росздрава» Д 208.123.01

по адресу: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, стр. 1; почтовый индекс: 105203.

С диссертацией можно познакомиться в Государственной центральной медицинской библиотеке,

по адресу: г. Москва, Нахимовский пр., д. 49.

Автореферат разослан <у )>> января 2007 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРТИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Чрезвычайно высокий уровень заболеваемости населения развитых стран сердечно-сосудистыми заболеваниями приковывает пристальное внимание специалистов к проблемам этиологии, патогенеза, диагностики, принципам и методам лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ). В настоящее время в кардиологии существует большое количество различных взглядов на организацию лечения и реабилитации больных ИБС и ГБ. При этом многими терапевтами признается необходимость включения в комплексное лечение и реабилитацию таких пациентов фармакологических препаратов и «местных» физиотерапевтических процедур, направленных на оптимизацию работы сердца, улучшение системного и коронарного кровообращения, снижение общего периферического сопротивления, уменьшение венозной конгестии и т.д. (Пономаренко Г.Н., 1986; Раков А.Л. 2001; Илларионов В.Е., Симоненко В.Б. 2005; Ьпег 1М. й а1., 1996; Ног/аЛ К. А. е1а1., 1997).

Как показывают данные многих специалистов, использование в комплексном лечении ИБС и ГБ только факторов «местного» действия зачастую оказывается недостаточным. Причины тому - характерные для данных заболеваний нарушение обмена веществ, снижение общей резистентности организма, гормональный дисбаланс, гематологические нарушения, психосоматические расстройства и др.

При чрезвычайно широком применении в патогенетической терапии больных ИБС и ГБ медикаментозных препаратов, перечисленные причины делают актуальным изыскание новых концептуальных подходов к патогенетической немедикаментозной терапии данных заболеваний. В ряду подобных средств особое место принадлежит факторам физической природы «общего» действия, поскольку эти методы индуцируют

позитивные сдвиги на организменном уровне (Меерсон Ф.З., 1983; Комарова Л.А., Егорова Г.И., 1994; Горанчук В.В. и др., 2003).

Однако из таких факторов в лечении больных ИБС физиологическое обоснование и широкое практическое применение нашла лишь гипербарическая оксигенация (ГБО), основанная на пассивном насыщении ишемизированных тканей избытком кислорода (Петровский Б.В., Ефуни С.Н., 1976; Шайденко А.Б., 1996; Кулешов В.И., 2000).

К принципиально иным методам общего воздействия на организм относят адаптацию к измененным условиям внешней среды, индуцирующим развитие комплекса долговременных приспособительных реакций. Главным отличием таких методов от ГБО является активная стимуляция физиологических резервов оранизма, в результате чего достигается «переход» организма к качественно новому уровню функционирования, отличающемуся от предыдущего большей надежностью и лучшим качеством регулирования основных ' физиологических процессов (Меерсон Ф.З., 1989, 1990,1992; Сапова Н.И. и др., 2000; Медведев В.И., 2003).

К подобным методам достаточно давно относят адаптацию к гипоксической гипоксии - гипокситерапию (Сиротинин H.H., 1951; Гиппенрейтер Е.Б., 1969; Агаджанян H.A., Миррахимов М.М., 1970). Доказано, что применение метода гипокситерапии (ГТ) является высокоэффективным в патогенетической терапии хронических заболеваний, сопровождающихся расстройствами регуляции вегетативных функций, снижением неспецифической резистентности, обменными, аутоиммунными и дезадаптационными нарушениями. (Иванов А.О. и др., 2001; Горанчук В.В. и др., 2003; Грошилин С.М. и др., 2006).

Однако, несмотря на очевидную перспективность использования ГТ в лечении кардиологических заболеваний, сопровождающихся многими из указанных нарушений, данный метод в настоящее время не получил

достаточного обоснования и апробации в кардиологической практике. Кроме этого, в современной литературе полностью отсутствуют сведения, касающиеся эффективности использования и комбинирования ГТ с другими методами медикаментозного и немедикаментозного лечения больных с сердечно-сосудистой патологией.

К другому варианту подобных факторов можно отнести циклические общие холодовые воздействия, обладающие выраженным стимулирующим действием на организм, - криотерапию. Особенностями данного метода является использование на организм кратковременного (до 5 мин) холодового воздействия экстремальной интенсивности, не приводящего к «включению» терморегуляторных механизмов, но обладающего крайне выраженным общестимулирующим, мобилизующим действием на организм. Однако, несмотря на очевидную перспективность, возможности применения криотерапии в кардиологии в настоящее время лишь обосновываются и дискутируются.

Цель исследования

Физиологическое обоснование и клиническая оценка эффективности применения различных физических факторов общего действия и их комбинаций для повышения успешности комплексного патогенетического лечения больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью.

Задачи исследования:

1. Провести углубленную оценку регуляторных, метаболических, иммунологических, неспецифических компонентов адаптации организма здоровых лиц к циклическим гипоксическим воздействиям.

2. Определить физиологические изменения в организме здоровых испытуемых при проведении циклических криотермических воздействий.

3. На основании выявленных закономерностей обосновать наиболее оптимальные варианты и режимы комбинированного применения гипербарической оксигенации, гипокситерапии и криотерапии в комплексном лечении больных ИБС и ГБ.

4. Дать клиническую оценку эффективности комбинированного использования гипербарической оксигенации и нормобарической гипокситерапии в лечении больных ИБС.

5. Оценить эффективность комбинированного применения медикаментозной терапии и криотерапии в лечении больных ГБ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение циклических гипоксических воздействий (15 ежедневных сеансов 30-минутного дыхания воздухом с содержанием кислорода 12%) приводит к развитию адаптивных изменений, заключающихся в повышении неспецифической резистентности, оптимизации нейро-гуморальной регуляции функций, интенсификации микроциркуляции, уменьшении напряжения кислородтранспортных механизмов при гипоксическом воздействии, повышении толерантности тканей к гипоксии. Указанные физиологические механизмы лежат в основе использования HIT в комплексном лечении больных ИБС на этапе «закрепления» результатов комплексного лечения.

2. Наиболее эффективным является лечение больных ИБС при последовательном применении ГБО (рабочее давление 1,8 атм., экспозиция 45 мин, общее число ежедневных сеансов - 7) и гипокситерапии, поскольку данные факторы обладают взаимодополняющим и взаимопотенцирующим действием на организм.

3. Циклические криотермические воздействия (-140°С, экспозиция 24,5 мин, общее число ежедневных сеансов 7) сопровождаются стимуляцией физиологических резервов организма, оптимизацией механизмов регуляции кровообращения, гипотензивным эффектом, повышением неспецифической

резистентности, перестройкой метаболизма за счет интенсификации распада жиров, что позволяет рассматривать криотерапию в качестве эффективного метода патогенетического лечения больных ГБ, повышения их умственной и физической работоспособности.

Научная новизна работы.

В данной работе впервые дано физиологическое обоснование возможностей комбинированного использования пониженного и повышенного парциального давления 02 в атмосферном воздухе в комплексном лечении больных ИБС. Впервые разработаны адекватные варианты комбинированного применения ГБО и НГТ в комплексном лечении и реабилитации больных ИБС, доказана их клиническая эффективность. Впервые проведены углубленные исследования приспособительных срочных и отдаленных физиологических механизмов, развивающихся в организме человека при циклических криотермических воздействиях. На основании полученных данных впервые проведено обоснование возможностей использования криотерапии в лечении больных ГБ; показана ее эффективность; отслежены долгосрочные эффекты метода.

Практическая значимость результатов работы. Заключается во введении в практику патогенетического лечения ИБС и ГБ новых немедикаментозных методов общего воздействия на организм - НГТ и криотерапии, а также комбинирования НГТ с ГБО. Разработаны универсальные оптимальные режимы использования апробированных физических факторов и их комбинаций в комплексном лечении больных ИБС и ГБ. На основании полученных данных доказано существенное повышение эффективности проводимого лечения основного заболевания, расширение функциональных резервов, повышение работоспособности, что приводило к увеличению длительности безрецидивного периода у таких больных.

Сведения о внедрении в практику.

Положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику кардиологического центра и терапевтических отделений 1602 ОВКГ, ОКГ СКО ВВ РФ ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава». Результаты диссертации используются в учебном процессе на кафедрах военной и экстремальной медицины (усовершенствования врачей) и медицины катастроф ГОУ ВПО «РостГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Ростов-на-Дону) а также в учебном процессе ФПК и ППС того же ВУЗа.

Апробация материалов работы.

Материалы диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедр внутренних болезней №1, внутренних болезней №4, военной и экстремальной медицины и медицины катастроф ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава».

Основные положения работы обобщены и доложены на III Международной научно-практической конференции «ВУЗ. Здоровье. Интеллект: оздоровительные социальные педагогические технологии», Кисловодск, 2003г.; IV и V Международных конференциях «Обмен веществ при адаптации и повреждении», Ростов-на-Дону, март 2005г. и май 2006г., Международной научно-практической конференции

г

«Медицина катастроф: опыт и перспективы развития», Архангельск, май 2006г., Всероссийской научно-практической коференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере», Архангельск, ноябрь 2006г.

Публикации.

По материалам исследования опубликовано: 2 монографии, 25 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 321 странице (из них 279 страниц машинописного текста) и состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, описание методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы на 33 страницах, содержащего 310 источников (из них 220 отечественных и 90 иностранных). В тексте имеются 38 таблиц и 34 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Организация, материал и методы исследования В основу данной работы положены результаты исследований, проведенных при непосредственном участии автора за период с 2000 по 2006 г.г. Исследования проводились на базах Военно-медицинской академии, Ростовского государственного медицинского университета, 1602 Окружного клинического военного госпиталя СКВО, 179 военной поликлиники СКВО, городской больницы №32 г. С.-Петербурга.

В исследованиях приняли участие 64 здоровых добровольцев мужского пола в возрасте 18-22 лет, разделенных на две группы. Испытуемые первой группы (34 человека) участвовали в исследованиях, посвященных воздействию на организм гипоксической тренировки. У остальных добровольцев (30 человек) проведены курсы криотермических воздействий. Клинический этап данной работы проведен с участием 54 больных ИБС и 38 больных ГБ. Больные ИБС (стенокардия напряжения 1-И функционального класса) поступили в клинику в связи с развитием нестабильной стенокардии. Возраст пациентов находился в пределах 40-64 лет. Больные ГБ (II А и Б стадии) также поступили в клинику по поводу ухудшения состояния, связанного с основным заболеванием. Возраст пациентов данной нозологической группы составлял 34-48 лет.

Общепринятую терапию заболевания получали все больные. Лечебные мероприятия с использованием физических факторов местного и общего действия у больных основных и ряда контрольных групп начинали в разные периоды лечения в зависимости от группы наблюдения, в которую включался пациент.

У большинства пациентов имела место сопутствующая патология или осложнения основного заболевания. Все пациенты получали терапию по поводу сопутствующих заболеваний и осложнений в соответствии с рекомендациями специалистов, но их ведущие симптомы были обусловлены основными заболеваниями.

Исследования по плану работы у больных ИБС и ГБ проводились в динамике. Регистрировались показатели в исходном состоянии (при обращении за помощью) и на момент окончания лечения. Для оценки стойкости ремиссии пациенты обследовались повторно через 1 и 3 месяца, а в ряде случаев - через 6 и 12 мес. с момента окончания лечения.

Оценку самочувствия, активности, настроения проводили с использованием методики САН (Доскин В.А. и др., 1973). Реактивную и личностную тревожность оценивали по опросникам Спилбергера-Ханина (1991). Для оценки «глубины астенического состояния» применяли вопросник Л.Д. Малковой (1992). Измеряли систолическое и диастолическое артериальное давление (САД, ДАД), рассчитывали пульсовое (ПД) и среднединамическое (СДД) давление (Загрядский В.П. и др., 1991). Частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяли при помощи пульсоксиметра или при анализе электрокардиограмм, ритмокардиограмм, реограмм. Для оценки параметров кровообращения и микроциркуляции был использован аппаратно-программный комплекс «Biopac systems, Inc.» (США). Ударный и минутный объемы крови (УО, МОК), ударный и сердечный индексы (УИ и СИ) определяли при регистрации интегральной реограммы тела по методике М.И.Тищенко (1973). В качестве

дополнительных показателей рассматривали (Загрядский В.П. и др., 1991): показатель внешней работы сердца (ВРС) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).

Реоэнцефалограмму (РЭГ) регистрировали в фронто-мастоидал^ных отведениях, реовазограмму конечностей (РВГ) - с левого бедра. Состояние микроциркуляции оценивали с использованием лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Для оценки состояния вегетативной регуляции функций была использована методика ритмокардиографии (РКГ). Показатели вентиляции легких и газообмена определяли с использованием спирометрического блока полиграфа.

Для исследования вязкости цельной крови и плазмы применен метод А.Н.Тулупова (1991).

Регистрация биоэлектрической активности мозга осуществлялась в стандартных условиях в 8 униполярных отведениях по Юнгу (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2001) на электроэнцефалографическом блоке полиграфа.

Общий осмотр и исследование соматического состояния больных проводилось по общепринятой методике, используемой в клинике внутренних болезней. Кроме этого, были разработаны специальные анкеты жалоб, где их выраженность оценивалась по 5-балльной шкале (от 0 до 4).

Выполнялись: электрокардиография (ЭКГ) по стандартной методике; холтеровское мониторирование; эхокардиография с морфометрией желудочков и предсердий; допплерография кровотока через митральное отверстие; отбор крови из вены для биохимических, гормональных и иммунологических исследований.

Эхокардиографическое исследование и допплерэхокардиографию выполняли на эхокамере «А1ока ББО-бЗО» (Япония).

Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по динамике его наполнения. Регистрировали: пиковые скорости трансмитрального кровотока во время раннего диастолического наполнения (ПСРН), позднего

диастолического наполнения (ПСпн), соотношение (ПСрН/ПСпн). времени замедления раннего наполнения (ТзамРН).

Исследование толерантности к физическим нагрузкам по результатам стандартной ступенчатой велоэргометрической пробы (мощность нагрузки на каждой «ступени» 50 Вт, продолжительность работы на каждой «ступени» 3 мин), использующейся в клинике для выявления скрытой коронарной недостаточности.

Для оценки динамики умственной работоспособности использовали 8-минутный тест арифметического счета (АС) по методике Н.И.Саповой (1981).

Биохимический анализ крови проводили с помощью автоматического биохимического анализатора «Spectrum» (США).

Для характеристики Т-системы иммунитета методом спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Jondal М. et al., 1972) определяли субпопуляции Т-лимфоцитов. О функциональной активности системы клеточного иммунитета судили по результатам реакции торможения миграции лейкоцитов периферической крови в присутствии митогенов фитогемагглютинина и конканавалина А в капиллярах (Soborg М., Bendixen G., 1967). Состояние гуморального иммунитета оценивали посредством определения в сыворотке крови концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G и циркулирующих иммунных комплексов методом радиальной иммунодиффузии (Mancini G. et al., 1965). Анализ состояния неспецифической резистентности организма осуществляли по показателям базальной и стимулированной зимозаном активности нейтрофилов в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТбаз., НСТстим.) по М.Е.Виксману и соавт. (1977), а также лизосомально-катионного теста (JIKT) по В.Е. Пигаревскому и соавт. (1981).

Всем больным ИБС и ГБ, принявшим участие в исследованиях, назначалось стандартное комплексное медикаментозное лечение. Для больных ИБС - нитраты, кардиоселективные и неселективные р -адреноблокаторы, антагонисты кальция, мембраностабилизирующие и поляризующие препараты, метаболиты, антиагрегационные и антикоагуляционные препараты, антидепрессанты. Для больных ГБ -антагонисты ангиотензин-превращающего фермента, р-адреноблокаторы, мочегонные, препараты калия, антагонисты кальция, антиагреганты и антикоагулянты. Всем пациентам, выписавшимся из клиники, назначалась поддерживающая медикаментозная терапия, предписывались режимы труда, отдыха и питания.

В отдельных сериях исследования в комплексном лечении больных ИБС и ГБ было апробировано использование различных физических факторов общего действия и их комбинаций: для больных ИБС - ГБО и нормобарическая гипокситерапия; для больных ГБ - криотерапия.

Сеансы ГБО (7 сеансов при рабочем давлении 1,8 атм, с экспозицией 45 мин ежедневно) проводились с использованием одноместных барокамер «Ока-МТ» или «БЛКС-303» отечественного производства. Для проведения HIT (15 ежедневных 30-мин сеансов дыхания смесью ссодержанием 02 12%) использовался серийный гипоксикатор ГИП 10-1000 (отечественного производства).

Криотермические воздействия проводили в специально оборудованной криокамере, выполненной в виде теплоизолированного бассейна, в верхнем сечении свободно сообщающегося с атмосферой. На помещенного в камеру испытуемого (или пациента), находящегося в нижнем белье, в течение 2-4,5 мин воздействовали подаваемыми под давлением парами теплоносителя на основе жидкого азота. Нагретый газ с помощью вытяжки удалялся, поддерживая температуру внутри камеры (-140°С). Курс состоял из 7 ежедневных сеансов криотермии.

Статистический анализ и обработку полученного материала производили на ПЭВМ "Pentium IV" с использованием лицензионных пакетов прикладных программ "STATISTICAL версия 5.0 для "WINDOWS-2000", "Microsoft Excel".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Механизмы лечебно-профилактических эффектов тренировки к

гипоксии

На первом этапе исследования проводили клинико-физиологическое обоснование использования метода НГТ в комплексном лечении больных ИБС. В исследованиях данной серии принимали участие 34 здоровых испытуемых мужского пола в возрасте 18-22 лет. Все испытуемые проходили курс НГТ.

Динамика показателей примененных субъективных тестов, корковой нейродинамики отражала общую закономерность: появление астенического синдрома и повышение реактивной тревожности в начале НГТ, последующий позитивный «скачок» показателей на последнем этапе тренировок и сохранение более высокого их уровня в течение последующего наблюдения.

В ходе исследования изменений показателей системной гемодинамики (САД, ЧСС, УО, МОК, ОПСС) при НГТ обращала на себя внимание следующая закономерность - начальный этап адаптации (примерно 7-8 сеансов) сопровождался гиперкинетическими реакциями указанных показателей, а для заключительного этапа НГТ характерным было постепенное снижение реактивности системной гемодинамики в ответ на гипоксию.

Следует особо отметить, что значения изучаемых показателей кровообращения в нормоксических условиях (перед сеансами) на протяжении НГТ также имели стойкую тенденцию к снижению, особенно

это касалось величин ДАД, достоверно (р<0,05) отличавшихся в начале (в среднем 79+3 мм рт. ст.) и в конце НГТ (в среднем 72±2 мм рт.ст.).

Исследования мозгового кровотока, регионарного кровообращения и микроциркуляции во время НГТ (рис. 1) показали, что в динамике этих функций также имелась четкая фазность изменений.

МОК ■ ■ ■ • * Мозговой кровоток —е>— Кровоток в сосудах бедра

Рис. 1. Изменения показателей системного и регионарного кровообращения при дыхании ГГС в процессе НГТ (в % по отношению к значениям, зарегистрированным при дыхании атмосферным воздухом перед соответствующим сеансом).

Максимальный прирост мозгового кровообращения в ответ на гипоксию определен в начале курса НГТ, после чего его выраженность постепенно снижалась. Сдвиги показателя кровотока в сосудах бедра были противоположными по направленности. К 15-му сеансу выраженность этих разнонаправленных изменений кровотока уменьшалась. Следовательно, в процессе НГТ имеет место постепенное развитие реакций, направленных на оптимизацию регуляции центрального и периферического кровообращения.

При исследовании состояния микроциркуляции установлено, что интегральный показатель микроциркуляции (ИПМ) во время гипоксии имел тенденцию к выраженному приросту. Адаптация к гипоксии сопровождалась постепенным уменьшением компенсаторной реакции микроциркуляторного кровотока, так что к концу тренировки ИПМ практически не менялся по сравнению с исходным (норомоксическим уровнем), при этом величина показателя в нормоксических условиях достоверно превышала его значения, зарегистрированные на предыдущих этапах НГТ. Данный факт является свидетельством повышения эффективности доставки кислорода на периферию в результате адаптивных сдвигов в системе микроциркуляции.

Таким образом, в процессе адаптации к гипоксии у здоровых лиц отмечаются выраженные перестройки системного и микроциркуляторого кровотока, направленные на интенсификацию кровоснабжения всех органов и тканей. Несомненно, что наиболее значимыми подобные изменения являются для тех органов, которые перед началом курса лечения испытывали недостаток в кислороде.

Кроме этого, в результате НГТ отмечались выраженные адаптивные сдвиги со стороны показателей регуляции вегетативных функций, системы внешнего дыхания, газотранспортной функции крови, неспецифической и специфической резистентности.

Выявленные эффекты НГТ позволяют считать возможным и эффективным ее использование у больных ИБС, в патогенезе которой нарушения указанных физиологических функций играют заметную роль.

2. Механизмы адаптации организма к циклическим криотермическим

воздействиям

В исследованиях данной серии приняли участие 30 здоровых добровольцев мужского пола в возрасте 28-36 лет.

Как показал анализ субъективного состояния испытуемых, их ощущении во время криотермического воздействия в выбранном режиме распределялись следующим образом: 90 % отмечали зябкость, появившуюся на 1-2-й мин процедуры, и сохранявшуюся в течение 5 мин после ее окончания; 35 % отмечали появление озноба с возникновением холодовой мышечной дрожи длительностью 3-5 мин после прекращения сеанса. Через 1-8 мин после окончания процедуры 100% добровольцев испытывали ощущение тепла и «прилива крови» к коже длительностью до 1 часа.

Исследования показателей системной гемодинамики показали, что первые сеансы криотермических воздействий, сопровождались выраженными реакциями, преимущественно гиперкинетического типа. Так, во время первого воздействия отмечен прирост САД (в среднем на 15% по сравнению с фоновыми значениями), ПД (в среднем на 43%), ЧСС (на 20%), УИ и СИ (на 25 и 67%, соответственно), а также показателя ВРС (в среднем на 25%).

Однако одновременно с этим выявлено существенное снижение ДАД (в среднем на 12,5%) и ОПСС (на треть по сравнению с фоном), что обусловило относительно невысокий прирост СДД. Следовательно, сдвиги гемодинамики в ответ на криовоздействие были направлены на увеличение объема кровообращения, что является типичным для стресс-реакции.

В связи с этим представляется мало вероятным успешное использование криотерапии в выбранном режиме в системе лечебных мероприятий у больных с выраженной патологией системы кровообращения (ИБС, ГБ поздних стадий и др.), поскольку стрессогенность первых криовоздействий на систему гемодинамики очевидна.

В посткриотермическом периоде для большинства показателей кровообращения были отмечены противоположные по знаку реакции по

сравнению с периодом гипотермии, а значения САД и СДД, оказались статистически значимо ниже, чем перед началом сеансов. Такая выраженная компенсаторная реакция кровообращения, по всей видимости, является своеобразным продолжением стресс-синдрома, развивавшегося у испытуемых непосредственно в период криовоздействия.

На рис.2 показана динамика реактивности СДД в ответ на криовоздействие и в посткриотермическом периоде в процессе курса

криотерапии. %4

2 О -2 -4 -6 -8 -10

□ lío время в! О После воздействия

Рис. 2. Динамика относительных изменений среди единамичеекого артериального давления непосредственно во время криовоздействий и через 1 час после их окончания (в % по отношению к исходному (до сеанса) уровню).

Реактивность показателя как непосредственно на кр и о воздействие, так и после его прекращения по мере продолжения курса тренировки постепенно снижалась. Кроме этого, отмечалось постепенное снижение СДД, регистрируемого перед началом ежедневных сеансов. Этот важный, на наш взгляд, факт свидетельствует о развитии в организме испытуемых тенденций к оптимизации функционирования системы кровообращения.

Свидетельства данному феномену получены и при анализе динамики других показателей кровообращения. Так, средняя величина ДАД в

■

термокомфортных условиях в результате тренировок снизилась в среднем на 10%, ЧСС - на 8,6%. Параллельно с этим отмечен достоверный прирост ПД (в среднем на 13,6%) и УИ (на 7,9%).

Результаты исследования показателей мозгового и периферического кровотока показали, что их реактивность существенно менялась в различные периоды тренировочного цикла. Так, во время первых сеансов периферический кровоток снижался в среднем на 37-40%. «Противовесом» резкой редукции периферического кровотока явился выраженный прирост мозгового кровообращения (примерно на 40% от термокомфортного уровня). К 5-му сеансу и далее на протяжении тренировки выраженность этих разнонаправленных изменений кровотока уменьшалась.

Как показал анализ показателей ритмокардиографии, начальные сеансы тренировки к криотермии сопровождались выраженной симпатикотонией, о чем свидетельствовало достоверное, почти двукратное увеличение индекса напряжения (ИН). Однако полученные нами на последующих этапах курса тренировок данные показали, что уже к 5-му сеансу цикла отмечалось достоверное снижение реактивности всех изученных параметров РКГ после гипотермии, что приводило к значимой редукции ИН. Кроме этого, к окончанию тренировок отмечалась тенденция к постепенному снижению ИН в термкомфортных условиях (до сеансов), так что перед 7-м сеансом значения ИН были в среднем вдвое ниже, чем перед его началом.

Циклические криовоздействия сопровождались также характерными изменениями гематологических параметров (табл. 1). Ранние сеансы криотермии сопровождались высоко достоверным увеличением концентрации кортизола в крови при параллельном приросте уровня инсулина. Повторное исследование, проведенное после окончания курса криотермии, показало наличие снижения реактивности механизмов гуморальной регуляции.

На наш взгляд, данный факт свидетельствует о развитии ранних адаптивных сдвигов в организме в результате циклических криовоздействий. По мнению авторитетных исследователей в области изучения механизмов стресса и адаптации (Селье Г., 1961; Сапов И.А. и др., 1984; Медведев В.И., 2003), подобная динамика показателей гуморальной регуляции функций может служить надежным критерием успешности адаптации и акклиматизации к любому фактору среды.

Таблица 1

Показатели циркулирующей крови при первом и последнем сеансе цикла криотермии у здоровых лиц (М±ш, п=15)

Показатель, единицы измерения Этап курса тренировок Условия измерения

1-й сеанс 7-й сеанс

Фон Гипотермия Фон Гипотермия

Кортизол, нмоль/л 444±19 1054±71+ 402+22 864±101*+

Инсулин, мкЕд/мл 9,2±0,4 12,9±0,8+ 10,2±0,7 11,6±0,7+

Кортизол/инсулин, отн.ед. 45,9±2,8 82,9±4,0+ 39,4±1,9* 71,0±4,2*+

Глюкоза, ммоль/л 4,49±0,13 5,04±0,18+ 4,30±0,08+ 4,43±0,10*

Лактат, г/л 0,54±0,05 0,30±0,06+ 0,56±0,06 0,23±0,03*+

Пируват, г/л 0,025±0,001 0,025±0,001 0,027±0,001 0,018±0,001*+

Общий белок, г/л 70,3±1,2 65,3±1,0+ 69,5±3,6 60,0±1,9*+

Креатинин, мкмоль/л 74,6±7,0 92,0±5,2+ 71,9±4,0 72,3±5,4*

Триглицериды, ммоль/л 0,95±0,02 0,85±0,03+ 0,83±0,04* 0,73±0,02*+

1(»А, г/л 1,47+0,11 2,12±0,06+ 1,44±0,19 1,58±0,19*

ДО, г/л 10,2±0,9 17,0±1,9+ 9,5±0,6 10,5±0,8*

ЦИК, у. е. 73,3±2,3 85,1±3,1+ 70,2±0,8 71,1±0,4*

Малоновый диальдегид, нмоль/мл 5,21±0,10 5,26±0,22 4,55±0,32* 4,71±0,47*

Супероксиддисмутаза, у.е./мг белка 1,65±0,18 2,0410,25+ 0,89±0,08* 1,61±0,17*+

Церулоплазмин, ед. 43,9±1,8 51,0±2,4+ Зб,9±1,5* 43,7±1,5*+

Эритроциты, 10"/л 4,68±0,06 4,55±0,07+ 4,69±0,06 4,59±0,07

Вязкость крови, при скорости сдвига 1 с"1, МПа*с 58,9±1,1 55,5±1,1+ 58,1±1,3 55,5±1,2+

Примечание. Достоверность различий (р<0,05): + - по сравнению с фоном, * - между соответствующими показателями в начале и конце цикла тренировок.

При первом криотермическом воздействии было отмечено достоверное увеличение концентрации глюкозы в крови (в среднем на 10%

по сравнению с исходным уровнем) при одновременном снижении концентрации лактата и пирувата. Повторное исследование показало, что при меньшем, чем во время первого воздействия, приросте уровня глюкозы в крови, отмечалась более выраженное снижение содержания недоокисленных продуктов углеводного обмена, что может свидетельствовать о снижении выраженности «стресс-синдрома» и о существенной оптимизации углеводного обмена и метаболизма вообще.

Свидетельством компенсаторной перестройки белкового метаболизма явилась тенденция к снижению содержания в циркулирующей крови общего белка, а также нарастание продуктов белкового катаболизма.

Характерным для экстремальной холодовой нагрузки оказалось достоверное уменьшение концентрации триглицеридов в циркулирующей крови, углубляющееся в процессе цикла тренировок, что, по всей видимости, является следствием выраженной активации жирового катаболизма, направленной на повышение теплопродукции.

Анализ состояния гуморального иммунитета показал, что во время начальных сеансов криотермии наблюдалось достоверное увеличение концентраций иммуноглобулинов (А и б) и уровня ЦИК. При повторном исследовании отмечено снижение реактивности этих показателей, что, по всей видимости, является отражением совершенствования механизмов резистентности организма.

При первом холодовом воздействии отмечалась устойчивая тенденция к увеличению содержания продуктов ПОЛ, судя по концентрации малонового диальдегида, являясь, по всей видимости, проявлением катаболического эффекта холодового воздействия. При этом уровень супербксиддисмутазы и церулоплазмина плазмы, отражающих компенсаторную активность АОС, достоверно возрастал (в среднем на 15 и 11%, соответственно). Повторное исследование показало, что имело место, во-первых, достоверное снижение активности ПОЛ и АОС в

термокомфортных условиях; во-вторых, - снижение их реактивности в ответ на криотермию.

При криотермии отмечалось развитие гемолитических реакций (снижение числа эритроцитов в среднем на 3%). Однако кроме негативных последствий данного явления, связанных с понижением кислородной емкости крови, в результате умеренного гемолиза отмечено достоверное улучшение реологических свойств циркулирующей крови при криовоздействиях. По всей видимости, данный эффект является одной из ключевых причин оптимизации регионарного кровообращения и микроциркуляции при криотермическом воздействии.

Указанные эффекты циклических криотермических воздействий рассматривались нами в качестве механизмов терапевтической эффективности данного метода в комплексном лечении больных гипертонической болезнью.

3. Эффективность комбинированного применения оксигенобаротерапии и гипокситерапии в комплексном лечении

больных ИБС

Всего в исследованиях данного этапа приняли участие 54 пациента мужского пола с диагнозом ИБС, стенокардии напряжения 1-П ФК, поступивших в клинику в связи с развитием нестабильной стенокардии. При проведении дифференциальной диагностики у пациентов был исключен диагноз инфаркта миокарда. У всех больных отмечено наличие атеросклероза аорты, атеросклеротического кардиосклероза. В основной диагноз половины' обследованных пациентов входила также гипертоническая болезнь II ст. Средний возраст больных составил 50,4±1,4 года. Давность заболевания составляла в среднем за 7,5±2,1 года. Все больные на момент начала лечения находились в удовлетворительном состоянии. У 60% больных отсутствовали признаки недостаточности кровообращения, у остальных пациентов осложнение ИБС было расценено

как «недостаточность кровообращения I степени». Типичным явлением для всех больных было наличие болевого синдрома в области сердца и иррадиация ангинозных болей в левую руку или под левую лопатку. У 72% пациентов отмечались жалобы на головную боль (чаще в затылочной области) и головокружение, сочетавшееся с мельканием «мушек» перед глазами. Они отмечались, как правило, в периоды повышения АД. Остальные жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы заключались в ощущениях сердцебиения, перебоев в работе сердца, нехватке воздуха. В среднем на одного больного при поступлении в клинику приходилось 5,8+0,8 жалоб. У 60% пациентов отмечено наличие избыточной массы тела, связанной с ожирением.

Больные были рандомизированно разделены на 3 группы по 18 человек в каждой. В основную группу вошли пациенты, которым в состав комплексной терапии были включены циклы ГБО и НГТ. Контрольную группу 1 составили больные, кроме основной терапии, прошедшие циклы ГБО. Контрольная группа 2 состояла из пациентов, получивших только стандартную терапию ИБС. Все пациенты обследовались в динамике: через 1,3,6 и 12 мес. после выписки из стационара.

Курс ГТ у больных ИБС начинали не раньше купирования основных проявлений нестабильной стенокардии, то есть примерно через 9-11 дней после начала лечения или через 2-3 дня после прекращения курса ГБО.

Сравнительный анализ полученных данных показал, что включение НГТ в комплексную терапию заболевания несколько отдаляет (в среднем на 4-5 дней) сроки ремиссии заболевания. По-видимому, основной причиной этого феномена является наличие периода дестабилизации состояния, отмеченного практически у всех пациентов основной группы в начале курса ГТ. Однако, по нашему мнению, указанный период является обязательным атрибутом гипоксической тренировки (как и любой тренировки вообще), без которого ее адаптационный эффект невозможен.

Как показал анализ анкет жалоб, начало ГТ у больных основной группы сопровождалось увеличением числа жалоб, главным образом, вегетативного характера. У ряда пациентов (4 человека, 22%) с более тяжелым течением заболевания в данный период времени приходилось прибегать к усилению антиангинальной терапии. Однако к 5-6-му сеансам курса ГТ у всех пациентов отмечалось улучшение переносимости гипоксического воздействия. Анализ данных, зарегистрированных на момент окончания лечения, показал, что максимально выраженными позитивные изменения изученных субъективных параметров оказались у лиц контрольной группы 1. Однако результаты лонгитюдных исследований выявили наличие выраженных негативных тенденций по числу и выраженности жалоб в обеих контрольных группах на протяжении наблюдения, при существенно меньшей выраженности данных тенденций в основной группе больных. При этом, начиная с этапа 3 мес. (а для контрольной группы 2 - с 1 мес.) после окончания лечения и до конца периода наблюдения, регистрировались статистически значимые различия по обоим показателям между основной и контрольными группами.

Для иллюстрации сдвигов параметров гемодинамики в результате проводимого лечения на рис. 3 показаны изменения одного из интегральных показателей системного кровообращения - внешней работы сердца, зарегистрированного на этапах наблюдения у пациентов сравниваемых групп.

7-1-1-1-1-1--

Окончание лечения Через 1 мес Через 3 мес Через б мес Через 12 мес

[—О— Основная группа ' • " Контрольная группа 1 - • О - ■ Конгролыая группа 21

Рис. 3. Динамика показателя внешней работы сердца в процессе наблюдения у больных ИБС сравниваемых групп (М±ш)

Примечание. Здесь и на рис. 6: различия по сравнению с исходным состоянием значимы на всех этапах наблюдения. Достоверность различий: по сравнению с основной группой - * - р<0,05; по сравнению с этапом «окончание лечения» - -+ - р<0,05.

В исходном состоянии средняя величина ВРС у пациентов всех групп

находилась в пределах 8,77-8,85 Дж. Анализ данных следующего этапа показал, что у пациентов основной группы и контрольной группы 2 средняя величина ВРС оказалась в среднем на 8-10% больше, чем в контрольной группе 1 (р<0,05). Следовательно, лечение больных ИБС с использованием ГТ сопровождается значительным напряжением функционирования системной гемодинамики. Использование в сочетании с НГТ предшествующего цикла ГБО существенно снижает выраженность гиперкинетических тенденций в функционировании сердечно-сосудистой системы, что дает возможность проведения цикла ГТ у больных с нестабильной стенокардией, так как чрезмерное гемодинамическое напряжение в этом случае не развивается.

Дальнейшее наблюдение показало, что негативные тенденции в функционировании системы кровообращения уже через месяц после выписки у больных основной группы практически нивелировались. Более того, через 6 и 12 мес. после окончания лечения, когда у больных

контрольных групп было отмечено увеличение ВРС по сравнению с моментом окончания лечения, в основной группе пациентов указанных тенденций не наблюдалось. Данные факты позволили сформулировать заключение о большей стойкости позитивных эффектов лечения с использованием НГТ в комбинации с ГБО по сравнению с результатами не только общепринятой терапии заболевания, но и лечения, в состав которого был включен курс ГБО.

Данное положение было в целом подтверждено и при анализе результатов других использованных методов исследования гемодинамики.

в 0 45 -

(-"

м

ч

г

0,35 0.3

Окончание Через 1 мес Через Змее Черезбмес Через 12 мес лечения

—О—Основная группа —•—Контрольная группа 1 ---о--- Контрольная группа 2

Рис. 4. Динамика средней амплитуды зубца ТУ1-уб в процессе наблюдения у больных ИБС сравниваемых групп (М+ш)

На рис. 4 представлена динамика средней амплитуды зубца Т ЭКГ в грудных отведениях. В исходном состоянии достоверных межгрупповых различий по изученному показателю не зарегистрировано. Однако к моменту окончания лечения средняя амплитуда зубца Т у больных сравниваемых групп достоверно различалась. Наиболее оптимальные данные зарегистрированы в группе пациентов, которым проводилось лечение с включением в него курса ГБО.

У пациентов основной группы к этому периоду наблюдения средняя величина показателя находилась на уровне, близком к таковому у больных контрольной группы 2, Однако уже через 1 мес. после окончания лечения у больных основной группы имела место тенденция к оптимизации процессов реполяризации миокарда (повышение амплитуды зубца Т), которая отсутствовала в других группах пациентов. Это привело к тому, что на этом этапе наблюдения отмечены достоверные различия средней амплитуды зубца Т в основной группе как по сравнению с моментом окончания лечения, так и по отношению к контрольной группе 2, Данные, зарегистрированные через 3, б И 12 мес. после окончания лечения, показали наличие аналогичных тенденций, что, на наш взгляд, является свидетельством оптимизирующего влияния НГТ на длительность положительных эффектов лечения в отношении состояния миокарда у больных ИБС.

Окончание Через 1 мес. Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес. лечения

Период наблюдения

О Основная группа ЕЗ Контрольная группа ! □ Контрольная группа 2

Рис. 5. Относительные изменения показателя пиковой скорости раннего наполнения ЛЖ (на вдохе) в процессе наблюдения у больных ИБС основной и контрольной групп (в % к исходному состоянию)

Данный вывод был подтвержден при анализе показателей диастол и чес кой функции миокарда (рис. 5).

Так, на этапе окончания лечения в контрольной группе 1 прирост ПСрн (на вдохе), свидетельствующий об оптимизации данной функции, составил около 14% от исходного состояния, в то время как в двух других группах не превышал 9-10%. Исследования, проведенные через 3 мес. после окончания лечения, показали, что у пациентов контрольной группы 1 изученные показатели трансмитрального кровотока в ЛЖ существенно ухудшались, приближаясь к уровню контрольной группы 2. В то же время в основной группе отмечалась противоположная тенденция. Последующее наблюдение показало дальнейшее углубление отмеченных явлений.

Следовательно, применение в составе комплексной терапии больных ИБС, нестабильной стенокардией цикла ГБО сопровождается существенной оптимизацией диастолической функции сердца, при этом достигнутые позитивные сдвиги проявляются лишь непосредственно в процессе проводимого лечения. В отличие от этого, позитивные эффекты ГТ заключаются в закреплении результатов комплексной терапии. Использование комбинированного применения ГБО и ГТ позволяет «объединить» данные эффекты, что приводит к наилучшим результатам лечения из всех представленных его вариантов. На наш взгляд, данный эффект комбинации ГБО и НГТ должен рассматриваться в качестве одного из важнейших при назначении такого лечения различным категориям кардиологических больных при дестабилизации их состояния, поскольку ухудшение диастолической функции миокарда является частым ранним признаком острых нарушений состояния сердечной мышцы (Обрезан А.Г., 1999; Choong С.У., 2003).

Указанные особенности действия НГТ на состояние гемодинамики, на наш взгляд, связаны с истинно тренирующим, адаптирующим влиянием циклических гипоксических воздействий на состояние миокарда и организма в целом, основанном на расширении функциональных резервов, повышении устойчивости клеток и тканей к гипоксии.

Подтверждением этому, по нашему мнению, можно считать результаты исследований, касающиеся динамики физической выносливости больных ИБС сравниваемых групп в процессе наблюдения (рис. 6).

Оконтан не лечения Через I wcc. после Через 3 Míe [:G•; с Чсро й мес. ПОСЛА Через L2 "после

ококчлк.

-------оттгепгтптч-——■—u>:uir¡ ;и" -

□ Основная фу пи;] □ i: ■■■: l' > группа I □ Контрольная группа 2

ОТОНЧ.ЛСЧ.

Рис. 6. Объем выполненной работы при велоэргометрии больных ИБС основной и контрольных групп в процессе наблюдения Примечание. Достоверность различий по сравнению с основной группой больных - * -р<0,05

На момент окончания лечения у пациентов основной группы отмечена Примерно та же величина показателя, что и у пациентов контрольной группы 2. Более оптимальными оказались результаты исследований физической работоспособности в контрольной группе 1. Следовательно, включение в состав комплексного лечения гипокситерапии несколько снижало эффективность использования цикла ГБО в отношении коррекции физической выносливости больных ИБС, Однако это снижение было не критическим, поскольку ранее проведенная гипербаротерапия «сглаживала» негативное влияние НГТ на толерантность организма пациентов к физической работе.

Позитивные эффекты НГТ на данное качество проявлялись уже через месяц после окончания лечения, когда различия по показателям максимальной мощности выполненной работы между основной группой и контрольной группой 1 нивелировались, в дальнейшем в динамике

показателя отмечались характерные тенденции: у больных основной группы его величина оставалась практически неизменной на протяжении периода наблюдения, в контрольных группах имело место его прогрессивное снижение. В результате этого на последнем этапе наблюдения регистрировались достоверные различия показателя межцу основной группой и обеими контрольными группами больных.

Таким образом, включение в состав комплексной терапии больных ИБС гипокситерапии в комбинации с ГБО приводит к существенному повышению эффективности комплексного лечения данного заболевания, позволяя рассматривать эти методы в качестве методов выбора в патогенетической терапии ИБС.

4. Клиническая эффективность использования криотерапии в комплексном лечении больных гипертонической болезнью

Всего в исследованиях данной серии приняли участие 38 больных мужского пола с основным верифицированным диагнозом гипертонической болезни II ст., поступивших на стационарное лечение по причине ухудшения состояния, связанного с основным заболеванием. В качестве сопутствующей патологии диагностированы: атеросклероз аорты, коронарных артерий (у 89% больных), атеросклеротический кардиосклероз с нарушениями ритма по типу тахикардии или экстрасистолии (у 74% больных), недостаточность кровообращения I ст. (у 22% пациентов более старшего возраста), дисциркуляторная энцефалопатия 1-Н ст. в виде рассеянной неврологической симптоматики (у 34% больных), ожирение 1-Н ст., алиментарно-конституционального генеза, стабильная фаза (у 79% больных), жировой гепатоз (у 21% больных). Возраст больных находился в пределах 34-48 лет (в среднем 42,4±2,1 года). Давность заболевания колебалась от 4 до 15 лет (в среднем 7,3±2,3 года).

Больные были рандомизированно разделены на 2 группы: основную (24 человека) и контрольную (14 человек), которые значимо не различались по анамнестическим данным.

Курс криотерапии назначался пациентам через 4-5 дней после начала комплексной терапии. У всех больных данный курс состоял из 7 сеансов воздействия криотермии (-140°), проводимых ежедневно, в утренние часы, до приема медикаментозных препаратов. Продолжительность каждого сеанса составляла от 2 до 4,5 мин и зависела от индивидуальной переносимости криовоздействия. Длительность воздействия несколько увеличивали параллельно с ростом криорезистентности (максимально возможной переносимости переохлаждения) больных.

Контрольные клинико-физиологические исследования в обеих группах больных проводились: в исходном состоянии (при поступлении больных в клинику), перед выпиской, через 6 и 12 мес. после окончания лечения.

Углубленные исследования динамики функционального состояния больных ГБ в процессе проведения курса криотерапии показали, что боОлыиая часть пациентов удовлетворительно переносила криотермические воздействия.

Как показал анализ средних сроков редукции симптомов заболевания больных основной и контрольной групп, при назначении курса криотерапии происходит ускорение частичного купирования симптомов основного заболевания (в среднем на 2,0±0,4 сут.) и периода полной стабилизации состояния (в среднем на 4,0±0,5 сут.).

Кроме этого, на этапе окончания лечения субъективный статус пациентов сравниваемых групп имел существенные различия. В основной группе достоверно ниже (р<0,05) оказалась выраженность жалоб на головокружение, нарушения сна, вегетативные расстройства, утомляемость.

В связи с этим средний уровень выраженности жалоб на самочувствие в контрольной группе больных был в среднем в 2 раза выше, чем в основной.

В течение полугода после выписки у пациентов обеих групп, естественно, имели место тенденции к постепенному ухудшению самочувствия по объективным и субъективным причинам. Однако в основной группе подобные тенденции оказались значительно меньшими по выраженности. Последний этап наблюдения показал, что указанные тенденции в динамике самочувствия обследованных нами больных в целом сохранялись. Таким образом, в целом по группам больных боПльшая стойкость позитивных эффектов лечения в отношении субъективного статуса отмечена у пациентов, прошедших курс криотерапии, что было подтверждено и при анализе динамики объективных параметров их функционального состояния.

Фоновые данные свидетельствовали о наличии выраженной артериальной гипертензии (повышение САД, ДАД, ПД, СДД), гиперкинетического типа гемодинамики (увеличение УО, УИ, МОК, СИ, ВРС) у всех пациентов. Достоверных межгрупповых различий по представленным данным не отмечалось. Проведенное лечение приводило к достоверному снижению АГ при тенденции к уменьшению гиперкинетических явлений в функционировании гемодинамики у пациентов обеих групп. Причем в основной группе больных указанные тенденции были выражены значительно больше и оказались более стойкими. Об этом свидетельствовало наличие достоверных (или близких к таковым) различий ряда изученных показателей, таких как САД, ДАД, УИ, СИ и ВРС на протяжении всего периода наблюдения.

Показательным для обобщения приведенных фактов является относительная динамика СДД (рис. 7).

Окончание лечения

Через 6 мсс.

Через 12 л;ес.

О

-5 ■

-10 -

-15 -

% -20

□ Основная группа □ Контрольная группа

Рис, 7. Динамика относительных сдвигов среднединамического артериального давления у больных ГБ основной и контрольной групп в процессе наблюдения (в % по сравнению с исходными величинами)

К окончанию периода стационарного лечения уровень СДД у пациентов основной группы снижался в среднем на 17% по сравнению с исходным состоянием, у больных контрольной группы - лишь на 13%. На следующем этапе наблюдения величина аналогичной редукции СДД в основной группе больных составляла в среднем 12,5%, у лиц контрольной группы - менее 6%. Через год после выписки больных, величина СДД в основной группе была ниже исходного уровня этого показателя в среднем на 11%, в контроле - в среднем на 5%.

Высокая эффективность использования криотерапии у больных ГБ в отношении коррекции гемодинамических нарушений отмечена и при анализе результатов инструментальных исследований (ЭКГ, Эхо-КГ, допплерография, холтеровское мониторирование),

В исходном состоянии, как указывалось выше, у большинства больных отмечены явления ожирения алиментарно-конституционального генеза, что отражалось в высоких средних значениях массы тела у больных обеих групп. К моменту выписки в контрольной группе больных регистрировали тенденции к увеличению средней массы тела. По всей

видимости, указанные тенденции можно связать с ограничением физической активности больных во время нахождения в клинике.

В основной группе больных, наоборот, отмечено статистически значимое (р<0,05) снижение средней массы тела (на 3,1±0,6 кг), несмотря на нахождение в условиях аналогичного двигательного режима. Надо полагать, что снижение массы тела у больных, прошедших цикл криотерапии, связано с экстренной мобилизацией жировых «запасов» в ответ на экстремальное холодовое воздействие. Тенденции к понижению массы тела у больных ГБ сохранялись на протяжении и дальнейшего наблюдения, по крайней мере, в течение года после выписки.

Подтверждение нормализующего влияние криотерапии на состояние обмена веществ в организме больных ГБ получено при анализе динамики биохимических показателей. В исходном состоянии у больных ГБ обеих групп наблюдались признаки значительных нарушений липидного обмена, выше нормы были также концентрации щелочной фосфатазы, АЛТ, креатинина, общего билирубина (за счет увеличения непрямой фракции).

После курса проведенного лечения выявлена в целом положительная динамика показателей жирового и белкового обмена у пациентов обеих групп. Однако у лиц основной группы сдвиги показателей метаболизма белков и липидов оказались существенно более выраженными. Так, средний процент р-глобулинов, хотя и не достиг нормы, снизился у больных основной группы с 17,2+1,1 до 15,7±0,7 (р<0,05). В то же время у лиц контрольной группы имелась даже тенденция к повышению этого показателя после окончания лечения, что отразилось в значительных различиях по уровню р-глобулинов у лиц сравниваемых групп (р<0,05).

Кроме этого, только у больных основной группы после курса лечения нормализовалась доля а-липопротеидов. В свою очередь, в сумме доля пре-р-липопротеидов и р-липопротеидов достоверно понизилась (р<0,05), что

свидетельствовало о снижении атерогенности липидного спектра плазмы крови больных ГБ в результате криотерапии.

У большинства пациентов, прошедших цикл криотерапии, в результате проведенного лечения зарегистрировано существенно большее повышение умственной работоспосности по сравнению с контролем. Так, к окончанию лечения отмечены достоверные (р<0,05) межгрупповые различия по интегральному показателю успешности теста арифметического счета, значения которого в основной группе больных превышали соответствующие величины в контрольной группе в среднем в 1,5 раза. Указанные различия сохранялись, по крайней мере, в течение года после выписки больных.

В качестве причин повышения умственной работоспособности у больных ГБ, прошедших цикл криотерапии, можно предположить развитие в организме механизмов, приводящих к повышению энергетических ресурсов нейронов коры, их более экономной и эффективной работе, как это наблюдается при адаптации к другим факторам внешней среды (Гинзбург Д.А., Гурвич A.M., 1970; Леутин В.П., Николаева Н.И., 1988; Leifflen D. et al„ 1997).

После проведенного лечения отмечено достоверное увеличение объема выполненной больными физической работы. При сравнении полученных данных в группах больных, отмечено, что на момент окончания стационарного лечения у пациентов основной группы максимальная мощность выполненной работы оказалась в среднем на 4% большей, чем в контроле (р<0,05). На следующем этапе наблюдения (через 6 мес. после выписки) указанные различия практически сохранялись. Однако через 12 мес. после окончания стационарного лечения отмечалось некоторое уменьшение межгрупповых различий по данному показателю (в среднем до 2,9%, р<0,1) на фоне общего снижения физической

работоспособности у лиц обеих групп по сравнению с двумя предыдущими этапами исследования.

В качестве основных физиологических механизмов оптимизирующего влияния криотерапии на уровень физической работоспособности больных ГБ, по нашему мнению, выступают адаптивные изменения показателей гемодинамики и микроциркуляции, совершенствование процессов регуляции вегетативных функций, обмена веществ, повышение неспецифической резистентности, снижение массы тела больных.

Таким образом, использование в составе комплексной терапии больных нетяжелыми формами ГБ цикла криотерапии приводит к существенному повышению успешности лечения. Кроме этого, использование криотерапии дает возможность ожидать как непосредственных, так и отсроченных приспособительных изменений в организме больных ГБ, что придает особую ценность данному методу немедикаментозного общего воздействия.

ВЫВОДЫ

1. Использование нормобарических гипоксических воздействий (15 ежедневных сеансов 30-минутного дыхания газовой смесью с содержанием 02 12%) сопровождается формированием в организме человека долгосрочных изменений в виде «структурно-функционального следа» адаптации к гипоксии. Адаптивные сдвиги заключаются в позитивных изменениях корковой нейродинамики; оптимизации вегетативной регуляции (снижение индекса напряжения вегетативных функций более, чем в 2 раза); увеличении объемной скорости регионарного кровотока и микроциркуляции (в среднем на 18-20 % по сравнению с исходным состоянием); улучшении состояния системы крови; модуляции специфической резистентности, активации механизмов неспецифической защиты.

2. В основе непосредственных эффектов криотермических воздействий (2-4,5 мин нахождение человека в условиях температуры -140°С) лежат компенсаторные реакции, развивающиеся в раннем посткриотермическом периоде. К ним относятся: выраженная интенсификация микроциркуляции (более чем в 1,5 раза); снижение АД, ОПСС, внешней работы сердца; оптимизация вегетативной и гуморальной регуляции функций; улучшение реологии крови (уменьшение вязкости цельной крови на 6-10%, увеличение деформируемости эритроцитов в среднем на 4%); снижение активности процессов ПОЛ. Основой долгосрочных эффектов циклических криотермических воздействий является развитие в организме человека адаптивных регуляторных, пластических, энергетических перестроек, а также стойкое повышение неспецифической резистентности.

3. Принимая во внимание характер развивающихся при использовании апробируемых методов общего воздействия приспособительных изменений, учитывая «нагрузочность» этих процедур на организм кардиологических больных, целесообразным для больных ИБС, нестабильной стенокардией является использование в комплексном лечении нормобарической гипокситерапии в выбранном нами режиме. Для «сглаживания» нежелательных последствий начального этапа гипокситерапии, ускорения купирования явлений нестабильной стенокардии обоснованным представляется предварительное проведение таким больным цикла гипербарической оксигенации (7 сеансов ежедневных 45-минутных воздействий рабочего давления 1,8 ата).

4. Включение в состав комплексного лечения метода криотерапии целесообразно лишь у больных ГБ 1-Н стадии с сохраненным функциональным потенциалом организма, поскольку ее проведение сопровождается выраженным напряжением физиологических функций организма и может приводить к существенному ухудшению состояния

пациента особенно на ранней стадии цикла. Криотерапию в выбранном режиме следует проводить параллельно с основным лечением заболевания, ее применение требует тщательного контроля функционального состояния пациента, коррекции фармакотерапии в случае существенной его дестабилизации.

5. Использование на фоне комплексной стандартной терапии ИБС, нестабильной стенокардии курса ГБО приводит к сокращению сроков редукции основных синдромов заболевания (в среднем на 3,5 — 5 суток), уменьшению длительности лечения, повышению его эффективности. Однако эффекты лечения с использованием ГБО недолговременны, поскольку основаны на пассивном, насыщающем действии избыточного кислорода.

6. Эффекты гипокситерапии у больных ИБС проявляются в отдаленных периодах наблюдения и заключаются в удлинении антиангинального, антиаритмического, кардиопротекгорного эффектов комплексного лечения и ОБТ. Использование гипокситерапии приводит к долгосрочной оптимизации вегетативной регуляции деятельности сердца, его систолической и диастолической функций, что лежит в основе существенного и длительного повышения физической выносливости пациентов, расширения их функциональных резервов, то есть улучшения качества их жизни.

7. Использование криотерапии у больных ГБ приводило к ускорению редукции субъективных симптомов заболевания, оптимизации регуляции и функционирования сердечно-сосудистой системы (возбудимости и автоматизма миокарда, систолической и диастолической функций), что было связано с синергичностью механизмов криотерапии и эффектов гипотензивной и антиаритмической фармакотерапии, потенцированием последних.

8. В результате развития адаптивных, долговременных сдвигов в организме, связанных с проведением курса криотерапии, у больных ГБ отмечалась оптимизация регуляции вегетативных функций, обменных процессов (особенно со стороны метаболизма липидов), состояния про- и антиоксидантных механизмов, реологии крови, расширение функциональных резервов организма, повышение неспецифической резистентности, умственной и физической работоспособности. У этих больных отмечено значительное удлинение периода ремиссии заболевания, что детерминирует целесообразность использования курсов криотерапии в комплексном лечении больных ГБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно внедрить в практическую деятельность кардиологических отделений многопрофильных стационаров использование физических факторов общего действия (ГБО, НГТ, криотерапии) в комплексном лечении кардиологических больных.

2. При назначении лечения с использованием указанных факторов ориентироваться на диагноз заболевания, длительность и степень тяжести, наличие осложнений и хронических сопутствующих заболеваний.

3. В целях ускорения лечебного процесса у больных ИБС, нестабильной стенокардии и повышения его эффективности использовать метод ГБО в стандартном режиме (7 ежедневных сеансов гипербарических воздействий при рабочем давлении 1,8 атм, экспозиции 45 мин). Применение данного метода возможно практически сразу при начале комплексной терапии нестабильной стенокардии после проведения комплекса необходимых исследований, направленных на исключение противопоказаний к его применению.

4. Для увеличения длительности достигнутых терапевтических эффектов фармакотерапии и ГБО у больных ИБС целесообразно использование метода нормобарической гипокситерапии. Гипокситерапию

следует начинать не ранее купирования основных симптомов нестабильной стенокардии, после проведения курса ОБТ. Продолжительность гипокситерапии должна быть не менее 15 сеансов, в случае необходимости выписки больных из стационара гипокситерапию можно проводить в амбулаторных условиях. Сеансы рекомендуется проводить ежедневно, оптимальная длительность сеанса - 30 мин, оптимальное содержание кислорода в гипоксической смеси 12%.

5. Для повышения эффективности лечения больных ГБ, удлинения сроков стабилизации их состояния целесообразно включение в комплексную терапию заболевания курса криотермических воздействий. Оптимальный режим криотерапии - 7 ежедневных сеансов 2-4,5 минутного пребывания в условиях низкой температуры - 140°С. Криотерапию следует использовать только у больных ГБ 1-Н ст. с сохраненным функциональным потенциалом организма. Начинать криотерапию целесообразно через 1-2 дня после начала комплексного лечения ГБ. В случае существенного ухудшения функционального состояния пациента в процессе проведения курса криотерапии необходимо сокращение времени сеанса и усиление интенсивности фармакотерапии. При определении длительности нахождения пациента в условиях криотермии следует ориентироваться на субъективную переносимость воздействия, выраженность физиологических реакций в посткриотермическом периоде. Длительность сеансов должна корригироваться в течение всего курса криотерапии - в случае повышения устойчивости к условиям криотермии в результате развития ранних адаптивных реакции продолжительность сеанса удлиняется.

6. Методика проведения сеансов и курса ОБТ, ГТ и криотерапии должна основываться на принципе постоянного наблюдения за пациентом во время сеанса, тщательного инструктажа больного перед каждым сеансом о мерах предосторожности при нахождении в новых условиях внешней среды и необходимости немедленного сообщения медпресоналу о

появлении или углублении негативных субъективных ощущений во время воздействий.

7. . Перед началом курсов общих воздействий с пациентом проводится инструктаж, во время которого разъясняются цель методики, особенности поведения во время сеансов, возможные неприятные ощущения, возникающие во время первых сеансов. Обращается внимание на особенностях использования кислородных масок и дыхания в полузамкнутой системе (через маску). Особо оговариваются правила дыхания при повышении барометрического давления в барокамере. Сеансы ОБТ, ГТ и криотерапии желательно проводить в утреннее время, до приема медикаментозных препаратов.

8. Перед началом каждого сеанса врач проводит медицинский осмотр (опрос, внешний осмотр, измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления) и делает вывод о допуске к проведению сеанса. Особое внимание обращается на динамику состояния человека за сутки. Объем обследования может быть расширен в зависимости от целей терапии, особенностей заболевания и его течения, ответной реакции организма пациента на воздействия.

9. Во время сеанса осуществляется мониторное наблюдение за состоянием пациента. При существенном ухудшении состояния пациента (по субъективным и объективным критериям) сеанс прекращается. Существенное ухудшение состояния пациента (выраженное затруднение дыхания, потемнение в глазах, головная боль, головокружение, чувство жара, боли в области сердца, гиперемия или бледность лица, выраженная тахикардия и др.) является следствием либо неправильного выбора режима, либо неверной оценки состояния больного до сеанса.

Ю.Внедрить результаты представленного диссертационного исследования в практику образовательного процесса последипломного обучения и включить их в соответствующие руководящие и инструктивно-

методические документы, регламентирующие деятельность

кардиологических отделений.

Список печатных работ

1. Елисеев Д.Н. в соавт. с Горанчуком В.В., Ивановым А.О., Саповой Н.И.Коррекция гематологических показателей больных НЦД при проведении курса нормобарической гипокситерапии // Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных: - СПб., 1997. - С.102-103.

2. Елисеев Д.Н. в соавт. с Горанчуком В.В., Шустовым Е.Б., Рустамовым Ф.А., Чудаковым А.Ю. Биохимические показатели при экстремальной воздушной гипотермии // Физиология человека. - 1999. - Т.25, № 6. -С.96-104.

3. Елисеев Д.Н. в соавт. с Ивановым А.О. Применение В1Р-терапии в целях оптимизации умственной работоспособности здоровых лиц // Аналитическое программирование информационно-обменных процессов активных биологических форм.- СПб., 2000. - С.35-37.

4. Елисеев Д.Н. Специальная тема: дис...канд. мед. наук. Дис...канд. мед. наук. - СПб., 2001. -186 с.

5. Елисеев Д.Н. Специальная тема: Автореф. дис...канд. мед. наук. -СПб, 2001.-32 с.

6. Елисеев Д.Н. в соавт. с Грошилиным С.М. Гематологические критерии устойчивости организма человека к экстремальным внешним воздействиям. - Ростов-на-Дону, 2003. -158с.

7. Елисеев Д.Н. в соавт. с Грошилиным С.М. Функциональное состояние военнослужащих в условиях экзогенной гипертермии и способы его коррекции. - Ростов-на-Дону, 2004. -120с.

8. Елисеев Д.Н. в соавт. с Грошилиным С.М., Рыбиным Е.В., Кочубейником В.Н. Динамика показателей функционального

состояния при экстремальных криотермических воздействиях // Учитель, Наставник, Друг. - Ростов-на-Дону, 2004. - С.263-265.

9. Елисеев Д.Н. в соавт. с Пономаренко В.А., Тебиной Н.П., Богомоловым A.B. Компьютерная технология оценки профессионального здоровья // Учитель, Наставник, Друг. - Ростов-на-Дону, 2004.-С.281-283.

10. Елисеев Д.Н. в соавт. с Ивановым А.О., Анистратенко Л.Г., Голубчиковым JI.B. Адаптация к сочетанному действию гипоксии-гиперкапнии как метод коррекции дезадаптационных нарушений военнослужащих. // Материалы 4-й Междунар. науч. конф. по экстремальной медицине. — М., 2004. - С.67.

11. Елисеев Д.Н. в соавт. с Анистратенко Л.Г., Бондаренко И.В. Использование циклических гипоксически-гиперкапнических воздействий для коррекции дезадаптационных нарушений военнослужащих // Психофизиология профессиональной деятельности человека. - СПб, - 2004. - С.121.

12. Елисеев Д.Н. в соавт. с Грошилиным С.М. Избранные вопросы военной и экстремальной медицины // Учебное пособие для курсантов ФПК и ППС. - Часть 1. - Ростов-на-Дону, 2004. - 100 с.

13. Елисеев Д.Н. в соавт. с Грошилиным С.М., Безкишким Э.Н., Кочубейником В.Н. Методика оценки физиологических резервов организма корабельных специалистов. // Обмен веществ при адаптации и повреждении. - Ростов-на-Дону, 2005. - С.64-67.

14. Елисеев Д.Н. в соавт. с Грошилиным С.М., Александровым М.В., Александровой Т.В. Состояние электрической активности головного мозга человека при гипоксии. // Обмен веществ при адаптации и повреждении. - Ростов-на-Дону, 2005. - С.67-74.

15. Елисеев Д.Н. в соавт. с Хмаруком И.Н., Синюковой Т.П. К вопросу о медико-психологической реабилитации сотрудников

спецподразделений // Вопросы психологии и физиологии труда корабельных специалистов. - СПб,2005. - С.78.

16. Елисеев Д.Н. Влияние тренировок к экзогенной гипертермии на состояние неспецифической резистентности организма // Воен.-мед. журн. - 2005.-т. 326, №12. - С.31-34.

17. Елисеев Д.Н. в соавт. с Хмаруком И.Н., Спиглазовой Е.Г. Опыт медико-психологического реабилитации комбатантов // Бюллетень ВНЦ РАМН, 2005. - №3-4. - С.90-91.

18. Елисеев Д.Н. в соавт. с Грошилиным С.М., Ивановым А.О., Ан Р.Н., Джандубаевым А.Н. Коррекция астенических расстройств у участников ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций путем тренировок к гипоксии-гиперкапнии // Экология человека. - 2006. -№5. - С.34-37.

19. Елисеев Д.Н. в соавт. с Грошилиным С.М., Ивановым А.О., Переходовым С.Н. Изменение биоэлектрической активности головного мозга в результате тренировок к гипоксии-гиперкапнии у лиц с астеническими стрессогенными расстройствами // Медицина катастроф: опыт и перспективы развития.- Архангельск, 2006. - С.65-67.

20. Елисеев Д.Н. в соавт. с Грошилиным С.М., Ивановым А.О., Переходовым С.Н., Джандубаевым А.Н. Тренировка к гипоксии-гиперкапнии - эффективный метод повышения устойчивости лиц опасных профессий к гравитационным нагрузкам // Обмен веществ при адаптации и повреждении. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.46-50.

21. Елисеев Д.Н. в соавт. с Елисеевым Г.Д., Цеевым Р.К. Электрическая активность головного мозга человека при циклических холодовых воздействиях // Обмен веществ при адаптации и повреждении. -Ростов-на-Дону, 2006. - С.61-66.

22. Елисеев Д.Н. в соавт. с Хмаруком И.Н., Шаповаленко С.А., Белоусовой H.A. Медико-психологическая реабилитация участников боевых действий // Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии. - Ростов-на-Дону, 2006. -С.283-286.

23. Елисеев Д.Н. в соавт. с Грошилиным С.М., Ивановым А.О., Переходовым С.Н., Цеевым Р.К. Использование тренировок к гипоксии-гиперкапнии для повышения статической выносливости специалистов опасных профессий // Экология человека. - 2006. -Приложение. - №4/1. - С.49-51.

24. Елисеев Д.Н. в соавт. с Грошилиным С.М., Ивановым А.О., Переходовым С.Н., Цеевым Р.К. Тренировки к сочетанному действию гипоксии-гиперкапнии как способ реабилитации ликвидаторов последствий чрезвычайных ситуаций, имеющих признаки хронического утомления. // Экология человека. - 2006. - Приложение. - №4/2. — С.359.

25. Елисеев Д.Н. в соавт. с Грошилиным С.М., Безкишким Э.Н., Егоровым В.Г., Емельяновым В.В. Использование циклических криотермических воздействий для расширения физиологических резервов организма военнослужащих // Воен.-мед. журн. - в печати.

26. Елисеев Д.Н. Гематологические механизмы компенсации острой и подострой экстремальной гипотермии // Ученые записки СПбГМУ им. И.П.Павлова - в печати.

27. Елисеев Д.Н. Состояние электрической активности головного мозга человека при циклических холодовых воздействиях // Воен.-мед. журн. - в печати.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 2,0 уч.-изд.-л. Заказ № 9. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность исследования. Чрезвычайно высокий уровень заболеваемости населения развитых стран сердечно-сосудистым н заболеваниями приковывает пристальное внимание специалистов к проблемам этнологии, патогенеза, диагностики, принципам и методам лечения шие-мической болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни (ГБ). Однако, судя по обилию дискуссий и порой взаимоисключающи* публикаций, посвященных указанным проблемам, их скорое разрешение представляется весьма сомнительным.

В настоящее время в кардиологии существует большое количество различных взглядов на организацию лечения и реабилитации больных ИБС и ГБ. Прн этом многими терапевтами признаете)) необходимость включения в комплексное лечение и реабилитацию таких пациентов фармакологических препаратов и «местных» физиотерапевтических процедур, направленных на оптимизацию работы сердца, улучшение системного и коронарного кровообращения, снижение общего периферического сопротивления, уменьшение венозной конгестнн, и т.д. (Пономарснко ГЛ., 1986; Isncr J.M et aJ., 1996; Horvath K,A- el al., 1997),

Как показывают данные многих специалистов, использование в комплексном лечении ИБС н ГБ только факторов «местного» действия зачастую оказывается недостаточным. Причины тому ■ характерные для данных заболеваний нарушение обмена веществ, снижение общей резистентности организма, гормональный дисбаланс, гематологические нарушения, психосоматические расстройства и др. (Лупаиов В.П., 2004).

Прн чрезвычайно широком применении в патогенетической терапии больных ИБС и ГБ медикаментозных препаратов, перечисленные причины делают актуальным изыскание новых концептуальных гюдходов к патогенетической немедикаментозной терапии данных заболеваний. В ряду таких средств особое место принадлежит факторам физической природы «общего» действия, поскольку эти методы индуцируют позитивные сдвиги на организменком уровне (Меерсон Ф.З., 1983; Комарова Л-А„ Егорова Г,И, 1994; Горанчук В В. и др., 2003).

Из таких факторов в лечении больных ИБС физиологическое обоснование и широкое практическое применение нашла лишь гнпербариче-ская окенгемацня (ГБО) (Петровский Б,В., Ефуни С.Н., 1976; Шайденко А.Б., 1996; Кулешов В.И., 2000). В основе метола ГБО лежит значительное увеличение кислородной емкости жидких сред организма, позволяющее быстро повысить напряжение кислорода в тканях, страдающих от гипоксии. Однако эффекты ГБО кратковременны, оптимизация функционального состояния пагшентов происходит главным образом непосредственно во время действия данного фактора, поэтому применение ГБО ограничивается этапом купирования обострения заболевания.

При этом до настоящего времени отсутствуют данные, касающиеся эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний с использованием комбинирования ГБО и других физических факторов, что позволило бы расширить возможности использования данного метода в кардиологии. Хорошо известно, что комбинированное применение различных лечебных факторов имеет несколько важнейших аспектов (Пономарей ко ГЛ., 1999; Голубчиков В,А. и лр , 2004; Кочетов А.Г., 2005; Грошилнн С-М. и др., 2006). Во-первых, при адекватном комбинировании различных факторов их позитивные эффекты взанмопотенпируются. Во-вторых, зачастую комбинированное применение нескольких методов воздействия на организм приводит к «закреплению» достигнутых позитивных сдвигов в организме. В третьих, такой формат использования различных вариантов лечения (порой имеющих противоположную направленность механизмов действия) зачастую «сглаживает» их нежелательные побочные эффекты,

Таким образом, проблема оценки эффективности комбинированного применения ГБО с другими факторами физической природы в комплексном лечении кардиологических заболеваний представляется весьма актуальной,

К принципиально иным методам общего воздействия на организм относят адаптацию к измененным условиям внешней среды, индуцирующих развитие комплекса долговременных приспособительных реакций. Главным отличием таких методов от описанных выше является активная стимуляция физиологических резервов самого больного, в результате чего достигается «переход» организма к качественно новому уровню функционирования, отличающемуся от предыдущего большей надежностью и лучшим качеством регулирования основных физиологических процессов (Меерсон ФЗ-, 1989, 1990, 1992; Сапова Н-И И Др„ 2000, Медведев В.И-2003), При их применении практически полностью исключены нежелательные побочные явления. Имеются сведения о модуляции эндокринной, нейровегетативной функций организма при использовании физических факторов общего действия (Барбашова З.И., i960; Горанчук В.В. и др., 2003; Голубчиков В,А и др., 2004; Грошнлин С.М. и др. 2006),

К подобным методам достаточно давно относят адаптацию к гипок-енчеекой гипоксии (Снротннии H.H., [951; Беригтейн АД, 1967; Гнлпен-рейтер Е.Б., 1969; Агаджанян Н.А,, Миррахимов М,М„ 1970).

Первые исследования, посвященные этой проблеме, были проведены еще в конце XIX - начале XX века у лиц, живущих в горной местности (Bert Р., 1878; Barcroft J., 1925). Результатом этих исследований стало предложение по широкому использованию горноклиматической терапии а целях реабилитации больных самой разнообразной патологией. Выло показано, что в результате адаптации к гипоксии в организме человека развивается ряд изменений

Работами Н.Н.Снротнннна, начатыми в конце 20-х годов прошлого столетня, было впервые научно обосновано использование высокогорной адаптации для повышения иеспецифичсской резистентности {Сиротииин

Н.Н., 1939; 1951). В последующем многими исследователями были проведены работы по изучению системных, тканевых и молекулярных механизмов отдоравливающего действия горноклиматической терапии» обоснована возможность ее применения для лечения ряда заболеваний, в том числе -урологических (Берцпейн А.Д., 1967; Гиппенрейтер Е.Б,, J 969, Агщипк Н-А., Миррахимов М.М., 1970).

Друшм направлением исследования воздействия гнпокснческой гипоксии на организм человека явилась оценка функционирования организма человека в искусственно созданных гнмобарнческнх гнпокенческих условиях. Положительные результаты, полученные при барокамерных тренировках летчиков, позволили В.В.Стрельцову (1941) внедрить данный метод в практику авиационной медицины.

В последующем ряд фундаментальных работ (Меерсон Ф,3., 1988, 1989, 1992; Новиков B.C. Лустнн С И., 1994; Горанчук В В., 1998, 2(ЮЗ) позволил обосновать гнпобарн'нгскую гнпокснчсскую терапию (ИТ) как метод лечения и профилактики ряда заболеваний» сопровождающихся нарушением регуляции вегетативных функций организма, снижением общей резистентности, аутоиммунными нарушениями. Как результат зтих исследований, во многих лечебных учреждениях страны, медицинских институтах были открыты кабинеты гипобаротерапин, целью которых является лечение н реабилитация больных с различными видами патологии: заболеваний органов дыхания и кровообращения, нервной системы, системы пищеварения, крови.

Новым направлением в развитии ппюксической медицины явилась разработка методики иормобарической тнпоксической терапии (НТТ). Сопоставление реакций организма человека при проведении гипоксн ческой пробы в барокамере и дыхании гнпоксическнми газовыми смесями в нор-мобаричсской среде (парциальное давление кислорода в обоих случаях одинаково) выявило лучшую переносимость иормобарической гипоксии

Парчу ф МЛ., 1976; Иванов А.О. н др., 2001). Преимущества метода нор-мобарнческой гипоксической гипоксии по сравнению с горноклиматической терапией и периодической барокамерной гипоксией связаны с отсутствием негативного аффекта перепадов барометрического давления, возможностью строгой дозировки лечебного фактора и адекватного непосредственного контроля функционального состояния пациента, экономичностью и доступностью применения в клинике (Карат Ю.М, и др. 1988; Чижон А.Я. и др., 1997; Иванов А.О. и др., 2001; Грошнлнн СМ., 2006).

Дальнейшее развитие метода нормобарической гипоксии позволило не только уточнить диапазон терапевтического эффекта, ио и разработать специальную аппаратуру - гнпоксикаторы, способные точно дозировать содержание кислорода во вдыхаемом воздухе И осуществлять оперативный контроль над состоянием пациентов.

Доказано, что применение метода гипокентерзлин (ГТ) является пы-сокоэффектнвным в патогенетической терапии хронических заболеваний, сопровождающихся расстройствами регуляции вегетативных функций, снижением неспеинфичсской резистентности, обменными, аутоиммунными и дезадаптацнонльгмн нарушениями. Имеются данные о существенном психокорригирующем эффекте ГТ при рах^ичных видах психосоматических расстройств (Иванов А.О. и др., 2001; Горанчук В. В. и др.т 2003; Грошнлнн С.М. н др., 2006).

Однако, несмотря на очевидную перспективность использования ГТ в лечении ИБС и ГБ - заболеваний, сопровождающихся многими из указанных нарушений, данный метол в настоящее время не получил достаточного обоснования н апробации в кардиологической практике. Кроме этого, в современной литературе полностью отсутствуют сведения, касающиеся эффективности использования и комбинирования ГТ с другими методами медикаментозного и немедикаментозного лечения больных с сердечно-сосудистой патологией. Особое значение имеет оценка эффективности комбинаций физиотерапевтических факторов общего н местного действия в отношении купирования психосоматических расстройств больных ИБС и ГБ, поскольку данные эффекты ГТ и ГБО у других категорий больных, как указывалось выше, известны.

К другому варианту л е чебно-профилактнческнх факторов общего действия на организм человека, имеющих большую историю применения, относятся общие температурные (тепловые и холодовые) воздействий. Если использование тепловых процедур в физиотерапевтических целях известно давно, то возможности применения общего переохлаждения (криотерапии) в профилактических Н лечебных целях в настоящее время лишь обосновываются и дискутируются.

Скачок интереса к метод}' криотерапии обусловлен, в том числе, созданием высоко технологичного и простого оборудования («криосаун»), позволяющего создать условия крайне ннзкнх температур окружающей среды (до -120-1 ВД^С). Особенностями данного метода является использование на организм кратковременного (до 5 мин) холодового воздействия экстремальной интенсивности, не приводящего к «включению» терморегуля-торных механизмов, но обладающего крайне выраженным общестимулн-рующим, мобилизующим действием на организм.

Первые исследования по апробации метода криотерапии у здороньгх лиц с использованием крносаун (нахождение в условиях температуры -120Т в течение 2-3 мин) показали его хорошую переносимость большинством испытуемых (РоШтап В., 1988; 1-пске Я., 1989). Впоследствии была доказана высокая эффективность метода в отношении коррекции функциональных состояний лиц с явлениями хронического утомления, испытывающих трудности физиологической и психологической адаптации и акклиматизации, имеющих избыточный вес и др. (УЫаод Ь., /ИсшЫ-Хте 2., 5999; ТацЬа\ч-те)а(1 М- е1 а!., 2003). Отечественным исследователем

Е.В.Рыбиным (2005) показано существенное повышение холодовой устойчивости и радиорезистентности лабораторных животных после кратковременных циклов крнотермических воздействий. Указанные авторы в качестве основных механизмов профилактических н терапевтических эффектов метода криотерапии рассматривают стимуляцию физиологических н психологических резервов организма, оптимизацию нейро гуморальной регуляции и обмена веществ, повышение неспецнфической резистентности.

На наш взгляд, представленные данные свидетельствуют о неплохих перспективах использования метола криотерапии и в клинике. Однако к настоящему времени работ, касающихся эффективности применения криотерапии в целях лечения различных категорий больных, а том числе - и кардиологических, практически нет. По нашему мнению, это связано с отсутствием исследований, посвященных подробному клннико - физиологическому обоснованию использования данного метода в клинике. Кроме этого, необходима апробацня использования криотерапии у больных с различными ноэологнямн, сопровождающимися нарушениями нейрогумо-ральной регуляции функций, обмена веществ, снижением резистентности, расстройствами псяхо-эмоционального фона н т.д.

Учитывая, что для больных с патологией сердечно-сосудистой системы большинство указанных нарушений являются характерными, использование у таких пациентов криотерапии, наш взгляд, представляет теоретический и практический интерес. В качестве актуальных направлений клинического применения криотерапии, по нашему мнению, можно рассматривать ее комбинирование с другими методами.

Таким образом, целью исследования явилось физиологическое обоснование н клиническая оценка эффективности применения различных физических факторов общего действия и н.ч комбинаций для повышения успешности комплексного патогенетического лечения больных ишемнче-скон болезнью сердца и гипертонической болезнью.

Задачи исследовании:

I- Провести углубленную оценку регуляторных, метаболических, иммунологических, неспецифнческнх компонентов адаптации организма адороеых лиц I; циклическим гипоксическнм воздействиям.

2. Определить физиологические изменения в организме здоровых испытуемых при проведении циклических крнотсрмичеекнх воздействий.

3. На основании выявленных закономерностей обосновать наиболее оптимальные варианты и режимы комбинированного применения гн-пербарнческой окснгенацни. гнпокснтерапин и криотерапии в комплексном лечении больных ИБС и ГБ.

4. Дать клиническую оценку эффективности комбинированного использования гнпербарической оксигенацин и нормобарической гнпокснтерапин в лечении больных ИБС.

5. Оценить эффективность комбинированного применения медикаментозной терапии и криотерапии в лечении больных ГБ. положения, выносимые на защиту:

1. Применение циклических гнпокенческнх воздействий (15 ежедневных сеансов 30-мннутнога дыхания воздухом с содержанием кислорода 12%) приводит к развитию адаптивных изменении, заключающихся в повышении неспецифической резистентности, оптимизации нейро-гуморальной регуляции функций, интенсификации мнкроцнркуляцин, уменьшении напряжения кислородтранепоргных механизмов при гнпок-снческом воздействии, повышении толерантности тканей к гипоксии. Указанные физиологические механизмы лежат в основе использования НГТ в комплексном лечении больных ИБС на этапе «закрепления» результатов комплексного лечения

2, Наиболее эффективным является лечение больных ИБС при последовательном применении ГБО (рабочее давление 1,8 атм., экспозиция 45 мни, общее число ежедневных сеансов - 7) и гнпокситсрапии, поскольку данные факторы обладают взаимодополняющим н взанмопогешщрующн м действием на организм.

3. Циклические крнотермическне воздействия (-140°С, экспозиция 24,5 мин, общее число ежедневных сеансов 7) сопровождаются стимуляцией физиологических резервов организма, оптимизацией механизмов регуляции кровообращения, гипотензивным эффектом, повышением неспецифической резистентности, перестройкой метаболизма та счет интенсификации распада жиров, что позволяет рассматривать криотерапию в качестве эффективного метода патогенетического лечения больных ГБ, повышения нх умственной и физической работоспособности.

Научная ноши на. В данной работе впервые дано физиологическое обоснование возможностей комбинированного использования пониженного н повышенного парциального давления кислорода в атмосферном воздухе в комплексном лечении больных ИБС. Впервые разработаны адекватные варианты комбинированного применения ГЕО и НГТ в комплексном лечении и реабилитации больных ИБС и ГБ, доказана их клиническая эффективность, Впервые выявлено, что использование в комплексной терапии больных ИБС комбинированного применения НГТ и ГБО сопровождается расширением функциональных резервов организма пациентов, повышением физической работоспособности, что лежит в основе улучшения качества их жизни после окончания лечения.

Впервые проведены углубленные исследования приспособительных срочных и отдаленных физиологических механизмов, развивающихся в организме человека при циклических криотермических воздействиях. На основании полученных данных впервые проведено обоснование возможностей использования криотерапии в лечении больных гипертонической болезнью. Впервые показана успешность применения криотерапии в системе мероприятий комплексного лечения артериальной гнпертекзин. отслежены долгосрочные эффекты данного метода; доказано, что позитивные эффекты криотерапии являются долговременными и существенно оптимизируют функциональное состояние н профессиональную работоспособность больных ГЬ в отдаленные периоды наблюдения после выписки пациентов,

Практическая значимость. Заключается во введении в практику патогенетического лечения ИБС и ГБ новых немедикаментозных мегодов общего воздействия на организм - НГТ и криотерапии, а также комбинирования НГТ с ГБО. Разработаны универсальные оптимальные режимы использования апробированных физических факторов и их комбинаций в комплексном лечении больных ИБС и ГБ, На основании подученных данных доказано существенное повышение эффективности проводимого лечения основного заболевания, расширение функциональных резервов, повышение работоспособности, что приводило к увеличению длительности безрециднвного периода у таких больных.

Реализация результатов работы. Полученные результаты реализованы в лечебном процессе в кардиологическом центре и терапевтических отделениях 1602 ОВКГ, в учебном процессе на кафедрах военной н экстремальной медицины (усовершенствования врачей) и медицины катастроф ГОУ ВПО «РостГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Ростов-иа-Дону), ОКГ СКО ВВ РФ,

Ли роба пин работы. Основные положения работы обобщены И доложены на Ш Международной научно-практической конференции «ВУЗ. Здоровье. Интеллект: оздоровительные социальные педагогические технологии», Кисловодск, 2003г.; IV н V Международных конференциях «Обмен веществ при адаптации и поврежденииРостов-на-Дону. март 2005г. и май 2006г„ Международной научно-практической конференции «Медицина катастроф: опыт и перспективы развития», Архангельск, май 2006г., Всероссийской научно-практической коференцни с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере», Архангельск, ноябрь 2006г. Публикации, По материалам исследования опубликовано; 2 монографии, 25 печатных работ.

284 ВЫВОДЫ:

1. Использование нормобарнческнх гииокснческнх воздействий (15 ежедневных сеансов 30-минутного дыхании газовой смесью с содержанием О1 12%) сопровождается формированием в организме человека долгосрочных изменений в виде «структурно-функционального следа» адаптации к гипоксии. Адаптивные сдвиги заключаются в позитивных изменениях корковой нейродннамикн; оптимизации вегетативной регуляции (снижение индекса напряжения вегетативных функций более чем 2 раза); увеличении объемной скорости регионарного кровотока и мнкропиркуля-цин (в среднем на 18-20 % по сравнению с исходным состоянием); улучшении состояния системы крови; модуляции специфической резистентности, активации механизмов неспецифической защиты.

2. В основе непосредственных эффектов криотермнческих воздействий (2-4,5 мни нахождение человека в условиях температуры -140°С) лежат компенсаторные реакции, развивающиеся в раннем посткриотермн-чсском периоде. К ним относятся: выраженная интенсификация мнкроцнр-куляцин (более чем в 1,5 раза); снижение АД ОПСС, внешней работы сердца; оптимизация вегетативной и гуморальной регуляции функций; улучшение реологии кровн (уменьшение вязкости цельной крови на 610%. увеличение деформируемости эритроцитов в среднем на 4%); снижение активности процессов ПОЛ. Основой долгосрочных эффектов циклических криотермнческих воздействий является развитие в организме человека адаптивных регул яторных, пластических, энергетических перестроек, а также стойкое повышение неспсцифнческой резистентности.

3. Принимая во внимание характер развивающихся при использовании апробируемых методов общего воздействия приспособительных изменений, учитывая «иагруэочность» этих процедур на организм кардиологических больных, целесообразным для больных ИБС, нестабильной стенокардией является использование в комплексном лечении нормобарической гипокснтсрапии в выбранном нами режиме. Для «сглаживания» нежелательных последствий начального этапа гнпокситсрапнн, ускорения купирования явлений нестабильной стенокардии обоснованным представляется предварительное проведение таким больным цикла гипербарнче-ской оксигснацни (7 сеансов ежедневных 4 5-минутных воздействий рабочего давления 1,8 ата),

4. Включение в состав колгплексного лечения метода криотерапии целесообразно лишь у больных ГБ 1-11 стадии с сохраненным функциональным потенциалом организма, поскольку се проведение сопровождается выраженным напряжением физиологических функций организма и может приводить к существенному ухудшению состояния пациента особенно на ранней стадии цикла. Криотерапию а выбранном режиме следует проводить параллельно с основным лечением заболевания, ее применение требует тщательного контроля функционального состояния пациета, коррекции фармакотерапии в случае существенной его дестабилизации.

5. Использование на фоне комплексной стандартной терапии ИБС, нестабильной стенокардии курса Г"БО приводит к сокращению сроков редукции основных синдромов заболевания (в среднем на 3,5 - 5 суток). уменьшению длительности лечения, повышению его эффективности. Однако эффекты лечения с использованием ГБО недолговременны, поскольку основаны на пассивном, насыщающем действии избыточного кислорода.

6. Эффекты гнпохеитералин у больных ИБС проявляются в отдаленных периодах наблюдения и заключаются в удлинении антнангнналь-ного, антиарнтмичсского, кардиопротекторного эффектов комплексного лечения и ОБТ. Использование гипокснтсрапии приводит к долгосрочной оптимизации вегетативной регуляции деятельности сердца, его систолической и днастолической функций, что лежит в основе существенного и длительного повышения физической выносливости пациентов, расширения их функциональных резервов, то есть улучшения качества их жизни.

7. Использование криотерапии у больных ГБ приводило к ускорению редукции субъективных симптомов заболевания, оптимизации регуляции н функционирования сердечно-сосудистой системы (возбуднмо-стя и автоматизма миокарда, систолической и диастолической функций), что было связано с еннергичностью механизмов криотерапии н эффектов гипотензивной и антнарнтмнческой фармакотерапии, потенцированием последних,

8, В результате развития адаптивных, долговременных сдвигов в организме, связанных с проведением курса криотерапии, у больных ГБ отмечалась оптимизация регуляции вегетативных функций, обменных процессов (особенно со стороны метаболизма липндов), состояния про- н ан-тиоксидантных механизмов, реологии крови, расширение функциональных резервов организма, повышение неспецнфическон резистентности, умственной и физической работоспособности. У этих больных отмечено значительное удлинение периода ремиссии заболевания, что детерминирует целесообразность использования курсов криотерапии в комплексном лечении больных ГБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ t. Целесообразно внедрить в практическую деятельность кардиологических отделений многопрофильных стационаров использование физических факторов общего действия (ГБО, НГТ, криотерапии) в комплексном лечении кардиологических больных.

2. При назначении лечения с использованием указанных факторов ориентироваться на диагноз заболевания, длительность и степень тяжести, наличие осложнений н хронических сопутствующих заболеваний.

3. В целях ускорения лечебного процесса у больных ИБС, нестабильной стенокардии и повышения его эффективности использовать метод ГБО в стандартном режиме (7 ежедневных сеансов гнпербарическнх воздействий при рабочем давлении 1,8 атм+ экспозиции 45 мин), Применение данного метода возможно практически сразу при начале комплексной терапии нестабильной стенокардии после проведения комплекса необходимых исследований, направленных на исключение противопоказаний к его применению.

4. Для увеличения длительности достигнутых терапевтических эффектов фармакотерапии н ГБО у больных ИБС целесообразно использование метода нормобарнчсской гинокситерапин. Гипокснтерапию следует начинать не ранее купирования основных симптомов нестабильной стенокардии, после проведения курса ОБТ. Продолжительность гнпокситсрапин должна быть не менее 15 сеансов, в случае необходимости выписки больных из стационара гипокснтерапию можно проводить в амбулаторных условиях. Сеансы рекомендуется проводить ежедневно, оптимальная длительность сеанса - 30 мин, оптимальное содержание кислорода в гипоксн-ческой смеси 12%.

5. Для повышения эффективности лечения больных ГБ, удлинения сроков стабилизации их состояния целесообразно включение в комплексную терапию заболевания курса криотермнческих воздействий. Оптимальный режим криотерапии - 7 ежедневных сеансов 2-4,5 минутного пребывания в условиях низкой температуры - 140°С. Криотерапию следует использовать только у больных ГБ 1-Н ст. с сохраненным функциональным потенциалом организма. Начинать криотерапию целесообразно через 1-2 дня после начала комплексного лечения ГБ. В случая существенного ухудшения функционального состояния пациента в процессе проведения курса криотерапии необходимо сокращен не времени сеанса и усиление интенсивности фармакотерапии. При определении длительности нахождения пациента в условиях крнотермни следуег ориентироваться на субъективную переносимость воздействия, выраженность физиологических реакций в посткриотермнчсском периоде. Длительность сеансов должна корригироваться в течение всего курса криотерапии - в случае повышения устойчивости к условиям крнотермни в результате развития ранних адаптивных реакции продолжительность сеанса удлиняется.

6. Методика проведения сеансов н курса ОБТ, ГТ и криотерапии должна основываться на принципе постоянного наблюдения за пациентом во время сеанса, тщательного инструктажа больного перед каждым сеансом о мерах предосторожности при нахождении в новых условиях внешней среды и необходимости немедленного сообщения медпресоналу о появлении или углублении негативных субъективных ощущений во время воздействий.

7. . Перед началом курсов общих воздействий с пациентом проводится инструктаж, во время которого разъясняются цель методики, особенности поведения во время сеансов, возможные неприятные ошушения, возникающие во время первых сеансов. Обращается внимание на особенностях использования кислородных масок н дыхання в полузамкнутой системе (через маску). Особо оговариваются правила дыхания при повышении барометрического давления в барокамере. Сеансы ОБТ, ГТ и корнотерапин желательно проводить в утреннее время, до приема медика-МСНтозных препаратов,

8. Перед началом каждого сеанса врач проводит медицинский осмотр (опрос, внешний осмоф, измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления) и делает вывод о допуске к проведению сеанса. Особое внимание обращается на динамику состояния человека за сутки. Объем обследования может быть расширен а зависимости от целей терапии, особенностей заболевания и его течения, ответной реакции организма пациента на воздействия.

9. Во время сеанса осуществляется моииторнос наблюдение за состоянием пациента. При существенном ухудшении состояния пациента (по субъективным и объективным критериям) сеанс прекращается. Существенное ухудшение состояния пациента (выраженное затруднение дыхания, потемнение в глазах, головная боль, головокружение, чувство жара, боли в области сердца, гиперемия или бледность лица, выряженная тахикардия и др.) является следствием либо неправильного выбора режнма, либо неверной оценки состояния больного до сеанса.

10.Внедрить результаты представленного диссертационного исследования в практику образовательною процесса последипломного обучения и включить их в соответствующие руководящие и инструктивно-методические документы, регламентирующие деятельность кардиологических отделений.