Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Фагоцитарные механизмы защиты при естественном течении хронического вирусного гепатита С и на фоне противовирусной терапии: клинико-патогенетические аспекты

004Ы 9001 У/а правах рукописи

Мангушева Яна Рафиковна

Фагоцитарные механизмы защиты при естественном течении хронического вирусного гепатита С и на фоне противовирусной терапии: клинико-патогенетические аспекты

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о СЕН 2010

Санкт-Петербург - 2010

004610001

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Фазылов Вильдан Хайруллаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Антонова Тамара Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Тимченко Владимир Николаевич

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ

Защита состоится 2010 г. в_ч. на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.090.02 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.И.Павлова» в научно-исследовательском институте пульмонологии (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.И.Павлова по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул.Толстова, 6/8

Автореферат разослан » инпЦЩЛ- 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Л. Александров

Актуальность проблемы. В настоящее время проблема вирусного гепатита С (ВГС) остается одной из наиболее серьезных и актуальных в инфекционной патологии человека в виду повсеместной распространенности, высокой частоты хронизации, возможных исходов в цирроз печени (Подымова С.Д., 1998; Г.Раци, 2003; Лопухова JI.M., 2007) и ге-патоцеллюлярную карциному (Nishiguchi S. et al., 1995; Al Nozha O.M. et al., 2009).

В мире число инфицированных HCV составляет 170-500 млн. человек (Wasley A., Alter М., 2000; Лопухова Л.Н., 2007). В Российской федерации насчитывается более 2 млн. больных хроническим гепатитом С (ХГС) (Шахгильдян И.В., 2003), в том числе в Республике Татарстан

- 11388 (на 1.01.2010 года).

Несмотря на большое количество исследований, посвященных ХГС, на сегодняшний день не до конца раскрыты патогенетические механизмы формирования хронического процесса, специфического иммунного ответа при естественном течении болезни и на противовирусной терапии.

Высокая мутация вируса HCV способствует приобретению новых свойств, позволяющих ему избегать действия защитных функций иммунитета (Ярилин А.А., 1999; Маммаев С.Н. и др., 2002; Рабсон А. и др., 2006). Постоянная антигенная стимуляция, обусловленная перси-стенцией вируса HCV, определяет дисбаланс компонентов иммунного ответа, приводящий к формированию вторичной иммунной недостаточности, развитию аутоиммунных реакций (Москалец О.В., Палеев Ф.Н., 2002), характеризуя внепеченочные проявления болезни. Кроме того, доказана репликация вируса HCV не только в гепатоцитах, но и в лимфоидной ткани, включая мононуклеарные клетки периферической крови, обуславливающая внепеченочный резервуар инфекции (Lerat Н. et al., 1998; Negro F., Levrero M. 1998; Crovatto М. et al., 2000). В этих условиях ХГС рассматривается как системный патологический процесс

- HCV-инфекция, в котором тканевой тропизм вируса HCV является важнейшим фактором (Laskus Т. et al., 2000; Khattab М.А., 2009). Хроническая персистенция вируса HCV усиливает В-клеточную пролиферацию, ответственную за синтез аутоантител и формирование иммунных комплексов. Не последнюю роль в недостаточном удалении циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) играет нарушение фагоцитоза, вследствие чего иммунные комплексы откладываются в органах и тканях, оказывая на них патогенное действие (Яхонтова О.И., 1992;

Ярилин А.А., 1999; Жданов К.В., Лобзин Ю.В. и др., 2003; Рабсон А. и др., 2006).

В настоящее время единственным способом этиотропного лечения ХГС с доказанной эффективностью является применение альфа-интерферона (а-ИФН) в комбинации с рибавирином. Комбинированная альфа-интерферонотерапия (а-ИФН-терапия) способствует элиминации вируса, угнетает фиброгенез и тем самым снижает темпы прогрес-сирования болезни и риск развития цирроза печени и ГЦК (Бурневич Э.З., 2008; Arase Y. et al, 2009; Tarantino L., De Rosa A., 2009). Однако, препаратам а-ИФН свойственны многочисленные побочные реакции, из-за которых 5% больных отказываются от лечения в начале курса, а 20% не доводят его до конца (Серов В.В., Апросина З.Г., 2002). Одним из частых побочных эффектов является снижение количества нейтро-филов. Известна связь тяжести нейтропении с риском развития системных бактериальных инфекций (Попович A.M., 2002). Существенную роль в развитии этих осложнений играет не только выраженность, но и продолжительность гранулоцитопении в результате миелосупрессии на фоне токсического действия а-ИФН (Лопаткина Т.Н., 2006; Tarantino L., De Rosa А., 2009), что является причиной присоединения бактериальных осложнений.

Таким образом, частота развития аутоиммунных реакций и бактериальных осложнений хронической HCV-инфекции, вызывают необходимость изучения состояния фагоцитарных механизмов защиты.

Цель: обосновать клинико-патогенетическую роль фагоцитарного звена иммунитета у больных хроническим вирусным гепатитом С при естественном течении и на фоне противовирусной терапии.

Задачи:

1. Изучить особенности клинического течения и динамику показателей фагоцитарных механизмов защиты при естественном течении хронического вирусного гепатита С.

2.Установить основные эффекты различных методов противовирусной терапии на клиническое течение и динамику фагоцитарных механизмов защиты с оценкой нежелательных побочных реакций у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С.

3.Определить клинико-патогенетические взаимосвязи фагоцитарных и аутоиммунных механизмов при естественном течении и на фоне противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С.

4.Оценить иммунокорригирующее влияние отечественного лекарственного средства «Ликопид» на нарушенные звенья фагоцитарных

механизмов защиты у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С на фоне противовирусной терапии.

Научная новизна 1.Определены клинико-лабораторные предикторы формирования фагоцитарной недостаточности (волнообразная нагрузка НСУ и активность АлАТ, «1» генотип вируса, длительность инфицирования более 5 лет, наличие хронических бактериальных очагов инфекции в сочетании с нейтрофилезом, ежедневная схема введения альфа-интерферона в повышенных дозах), ее взаимосвязь с маркерами формирования аутоиммунных реакций при естественном течении и на фоне противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С.

2.Разработана схема включения отечественных препаратов альфа-интерферона короткого действия («Интераль», «Реаферон») в комбинации с рибавирином («Веро-рибавирин») для противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С.

3.Установлено иммунокорригирующее влияние отечественного лекарственного средства «Ликопид» на нарушенные звенья фагоцитарного иммунного ответа под влиянием альфа-интерферонотерапии с профилактикой бактериальных осложнений у больных хроническим вирусным гепатитом С.

Практическая значимость 1.Предложен комплекс клинико-иммунологических тестов для оценки фагоцитарной недостаточности и аутоиммунных реакций при естественном течении хронического вирусного гепатита С с целью прогнозирования нежелательных (побочных) явлений, в том числе развития бактериальных осложнений на фоне противовирусной терапии препаратами альфа-интерферона.

2.Обосновано применение препаратов альфа-интерферона в ежедневном режиме введения повышенных доз и нуклеозидного аналога (рибавирина) отечественного производства для комбинированной противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С.

3.Рекомендовано применение «Ликопида» как препарата иммуно-корригирующего действия с нормализацией функций фагоцитарного звена иммунитета, нарушенных на фоне альфа-интерферонотерапии.

Положения, выносимые на защиту 1.При естественном течении хронического вирусного гепатита С, независимо от генотипа вируса с учетом длительности инфицирования, динамики вирусной нагрузки и активности АлАТ имеет место недос-

точность показателей фагоцитарной защиты в сочетании с клиникот лабораторными стигмами аутоиммунных реакций.

2.Наилучшие результаты по достижению стойкого вирусологического ответа показывает индукционный метод при ежедневном введении повышенных доз препаратов альфа-интерферона в комбинации с рибавирином у пациентов молодого возраста, женского пола, имеющих предположительно небольшие сроки инфицирования, исходно низкий уровень вирусемии, «не 1» генотип вируса HCV, повышенный уровень АлАТ и наличие быстрого вирусологического ответа.

3.Альфа-интерферонотерапия хронического вирусного гепатита С подавляет фагоцитарные механизмы защиты, стимулирует аутоиммунные реакции и приводит у 21,8% пациентов к «поздней» лейко-нейтропении, функциональному истощению фагоцитарного звена иммунитета, обострению хронических бактериальных очагов инфекции.

4.Включение в комплексную противовирусную терапию хронического вирусного гепатита С иммунотропного препарата «Ликопид» оказывает корригирующее влияние на фагоцитарное звено иммунитета.

Внедрение результатов исследований. Рекомендации по методам лечения больных хроническим вирусным гепатитом С внедрены в практику работы врачей консультативного гепатологического центра Республиканской инфекционной клинической больницы г. Казани. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета и Казанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на X Российской конференции «Гепатология сегодня» (М., 2005), международном симпозиуме «Falk Symposium 167» (Германия, 2008), X, XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в Медицине» (Казань, 2005, 2008), юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфектологии» (Казань, 2010), представлены на X, XI Российской Гастроэнтерологической недели (М., 2004, 2005), Российско-итальянской научной конференции «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций» (СПб., 2005), I международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к. терапии» (М., 2005), XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в Медицине» (Казань, 2006), VII Российском съезде инфекционистов (Нижний Новгород, 2006), Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

(СПб., 2006), XII, XIII, XIV Российской конференции «Гепатология сегодня» (М.; 2007, 2008, 2009), IV научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России (Анапа, 2009), I и II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (М., 2009, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 24 научные работы, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад диссертанта. Курация пациентов с получением информированного согласия на участие в исследовании, разработка клинико-лабораторной карты обследования, создание и ведение компьютерной базы данных для статистической обработки результатов проводились лично автором на всех этапах диссертационного исследования.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, практических рекомендаций, указателя литературы (101 отечественного, 95 иностранных источников). Объем 164 страницы машинописного текста, содержит 42 таблицы, 17 рисунков.

Материалы и методы исследования

Набор клинического материала проводился в 1999-2009 гг. на базе консультативного гепатологического центра Республиканской инфекционной клинической больницы г.Казани.

Под наблюдением находилось 244 больных с ХГС в возрасте от 18 до 62 лет (30,39±0,52 лет), со сроками инфицирования до 5 лет (70,9%), преимущественно женщины (54,9%). Контрольную группу здоровых лиц (п=38) составили добровольцы в возрасте от 18 до 36 лет (24,37-0,68 лет). Больные микст-гепатитами, циррозом печени в исследование не включались.

При выяснении эпидемиологического анамнеза вероятные пути инфицирования удалось установить у 79,1% больных ХГС. Наиболее часто инфицирование происходило при внутривенном употреблении наркотиков - 62 (25,4%) и гемотрансфузиях - 43 (17,6%). Профессиональное заражение (медицинские работники) отмечено у 22 (9.0%) пациентов с ХГС.

Активность сывороточных трансаминаз по уровню АлАТ на момент первичного обследования находилась в пределах нормы у 30,4% пациентов с ХГС, у 37,3% - превышала норму не более чем в 3 раза, у 20,5% - от 3 до 5 норм и у 11,5% - более 5-ти норм.

У всех больных ХГС проводили количественную ПЦР-детекцию RNA HCV, у 221 (90,6%) с генотипированием. Более чем у половины пациентов с ХГС (51,3%) обнаружена высокая виремия (>106копий в мл), умеренная (от Ю'до 10s копий в мл) и низкая (до 103 копий/мл) - у 30,7% и 18,0% больных соответственно. У 54,5% определялся «1» (1а,1в), у остальных 36,1% - «не 1» (2а-3а) генотипы.

Исследование показателей фагоцитоза проводили в иммунологической лаборатории РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ по стандартной методике (К.А.Лебедев, И.Д.Понякина, 2003) с микроскопическим учетом результатов. Фагоцитарная активность лейкоцитов оценивали по способности клеток захватывать St. aureus. При этом определяли фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) - процент нейтрофилов, фагоцитировавших стафилококк; фагоцитарное число (ФЧ) - среднее число St. aureus, захваченных одним нейтрофилом. Функционально-метаболическая активность нейтрофилов определяли в тесте с нитро-синим тетразолием (НСТ-тесте) в спонтанном и индуцированном вариантах по методу Р.Н.Рас et al. (1968) в модификации Виксмана М.Е. и Маянского А.Н. (1979). В индуцированном НСТ-тесте в качестве стимулятора применяли Serratia marcescens.

Комплементарную активность сыворотки крови изучали по 50% гемолизу эритроцитов барана по Е.А. Kabat, М. Mayer (1977).

Циркулирующие иммунные. комплексы исследовали методом преципитации полиэтиленгликолем - 6000 по М. Dygeon и др. (1977).

Определение аутоантител - антинуклеарных (ANA), антигладко-мышечных (ASMA), антимитохондриальных (AMA), печеночно-почечных микросомальных (LKM-1) и антител к париетальным клеткам желудка (anti-GPA) проводили методом иммунофлюоресценции.

Исследование криоглобулинемии осуществляли спектрофотомет-рическим методом.

Пункционная биопсия печени с определением индекса гистологической активности (ИГА) по бальной системе Knodell и регистрацией фиброза (при консультативной помощи д-ра мед. наук, профессора КГМУ А.П.Киясова) проводилась у 62 (25,41%) больных ХГС. Минимальная и легкая степени гистологической активности хронического гепатита наблюдались у 1,6% и 35,5% соответственно, умеренная и тяжелая активность - у 53,2% и 9,7% пациентов соответственно, у 45,2% больных обнаружен фиброз и оценен в 1 балл у 33,9%, 2 балла - 8,1%, 3 балла- 1,6%, 4 балла - 1,6% больных.

Динамическое наблюдение при естественном течении ХГС проводилось в течение 12 месяцев диспансеризации у 69,26% больных. Противовирусная терапия (ПВТ) назначена 174 пациентам с ХГС в течение 48 недель, с применением 2-х схем введения а-ИФН в моноварианте и в комбинации с рибавирином (13 мг/кг/сут): «стандартным» методом - с введением препарата в дозе 3 млн. ЕД 3 раза в неделю и «индукционным» - введение повышенных доз а-ИФН по 5-6 млн. ЕД в ежедневном режиме.

В подавляющем большинстве случаев противовирусное лечение больных ХГС осуществлялось отечественными препаратами: из группы а-ИФН «Реаферон» (74,7%) и «Интераль» (15,5%), из синтетических нуклеозидов - «Веро-рибавирин» (91,6%).

Клинико-лабораторный мониторинг противовирусной терапии (ПВТ) осуществлялся на сроках 4,12,24,36,48 нед. от начала лечения. При условии позитивного теста на HCV RNA, через 12 недель моно- и 24 недели комбинированной терапии, противовирусное лечение прекращалось. Через 24 нед. после завершения терапии исследовали вирусологический и биохимический ответы: отрицательный тест на RNA HCV и нормальный уровень АлАТ расценивали как стойкий вирусологический ответ (СВО).

Статистическую обработку данных проводили с использованием программ «MS Excel-2003». Использованы критерии Стьюдента (t), коэффициенты корреляции Пирсона (х2) и ранговой корреляции Спирме-на (г).

Результаты исследования и их обсуждение

На основании комплексного исследования клинико-лабораторных параметров при естественном течении ХГС диагностированы неспецифические и слабо выраженные клинические симптомы заболевания, рассматриваемые нами как печеночные проявления хронической HCV-инфекции в виде синдрома «малой печеночной недостаточности» (Со-ринсон С.Н., 1998), проявляющегося у 50,8% пациентов астено-вегетативными синдромами (общая слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности). Достаточно часто обнаруживались и жалобы диспепсического характера, чаще наблюдаемые у больных с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хроническим холециститом, панкреатитом, гастродуоденитом и др.). Так, на тяжесть или боли в правом подреберье указывали 34,0% больных, увеличение размеров печени при пальпаторном исследовании было выяв-

лено у 49,2% пациентов. Следует отметить, что у 74 (30,3%) пациентов наблюдалось асимптомное течение болезни.

При динамическом изучении активности сывороточных трансами-наз у большинства пациентов (62,1%) наблюдалось волнообразное изменение АлАТ, что отражало нестабильность активности воспалительного процесса в печени, у 14,2% больных регистрировались постоянно нормальные значения - не превышающие 1,5 нормы АлАТ и у 23,7% отмечалась постоянно высокая активность - более 1,5 норм АлАТ. При сопоставлении клинической картины и активности АлАТ у 74 больных с отсутствием жалоб и объективных данных только у 10 (13,5%) пациентов значения АлАТ в динамике не отличались от нормальных величин. Таким образом, неизмененный уровень АлАТ не всегда отражал истинную картину состояния печени.

Следует отметить, что волнообразный характер виремии, наблюдаемый у 62,6% пациентов в динамике коррелировал с колебаниями АлАТ (г=0,1; р<0,2). У 38,4% пациентов отсутствовала корреляция между уровнем вирусной нагрузки НСУ и активностью АлАТ, что может свидетельствовать о значительной роли иммунных повреждений в патогенезе ХВГС.

Результаты изучения биоптатов печени у 62 пациентов показали, что у всех больных имела место та или иная степень выраженности гистологической активности. Умеренная и тяжелая степень поражения печени диагностировалась у 62,9% больных, при этом в 45,2% случаев в сочетании с фиброзом. Кроме того, прослеживалась большая частота регистрации больных с гистологической активностью гепатита и фиброзом печени, в случаях более высокой активности связанная с повышением инфекционно-воспалительного процесса по уровням вирусной нагрузки НСУ РНК и АлАТ.

Несмотря на малосимптомную клиническую картину у больных ХГС, имеющиеся лабораторные и морфологические данные отражают в определенной степени активность инфекционно-воспалительного процесса в печени. Диссонанс между скудностью клинических проявлений и лабораторно-морфологическими изменениями - типичная картина, наблюдаемая при хроническом поражении печени вирусом НСУ (Соринсон С.Н.,1998; Апросина З.Г., Игнатова Т.М., 2002).

Известно, что протеинограмма отражает не только белково-синтетическую функцию печени, но и иммунологические изменения в организме. У наблюдаемых нами больных ХГС в динамике имело место снижение уровня общего белка (75,93±0,76 г/л; р<0,01) и более вы-

раженное снижение уровня альбуминов (44,40±1,33 г/л; р<0,001) по сравнению со здоровыми лицами на всех сроках диспансерного наблюдения. Показатели у-глобулинов при первичном обследовании (1б,49±0,33 г/л; р<0,05) и через 1 год наблюдения (16,78±0,41 г/л; р<0,05) и, особенно р2-глобулинов на всех сроках диспансеризации (2,24±0,08 г/л; р<0,001), наоборот, достоверно были повышенными. Наблюдаемая диспротеинемия в виде повышения у- глобулинов в сочетании со снижением уровня альбуминов и общего белка, вероятно, подтверждает аутоиммунные процессы у больных ХГС, а повышение р2-глобулинов, представляющих собой фракции С,-компонента комплемента, отражает состояние иммунных дисфункций, наблюдаемых при естественном течении ХГС.

Как известно, длительная персистенция вируса и возможность его элиминации обусловлена совокупностью реакций иммунологического надзора, системы комплемента и клеточного фагоцитоза. Несомненное их взаимное влияние обосновывает комплексное рассмотрение, происходящих при хронической HCV-инфекции, изменений функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, комплементарной активности и уровня ЦИК (Нехаев С.Г., Паевская O.A. и др., 2000).

По уровню значений фагоцитарной активности йейтрофилов (ФАН) при первичном обследовании больных ХГС условно были выделены две группы: первую группу составили 82 больных (52,6%) ХГС,- у которых наблюдалась недостаточность фагоцитарных показателей в виде снижения ФАН (58,74±1,63%; р<0,001), ФЧ (3,70±0,13 микробных тел в нейтрофиле; р<0,001) по сравнению с группой здоровых, во вторую группу вошли 74 пациента (47,4%) ХГС с неизмененными значениями данных показателей фагоцитоза по сравнению со здоровыми.

В проведенной нами оценке состояния фагоцитарной защиты больных ХГС в динамике через 1 год диспансерного наблюдения число пациентов с недостаточностью ФАН на фоне компенсаторного сохранения функционально-метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов и их резервных возможностей при снижении активности комплемента увеличилось до 71,0%. Таким образом, длительность инфицирования более 5 лет сопровождалась более активным потреблением резервных возможностей фагоцитарного звена иммунитета. Динамика показателей фагоцитарной защиты у пациентов с хронической HCV-инфекцией не зависила от пола пациента и генотипа вируса, а повышение активности воспалительного процесса по уровню АлАТ и нарастание степени вирусной нагрузки HCV приводила к состоянию

«готовности» фагоцитарные механизмы защиты. Представилось интересным выяснить число пациентов с выраженной недостаточностью фагоцитарных показателей, характеризующихся падением ФАН (58,95±3,76%; р<0,001) и истощением функционально-метаболической активности нейтрофилов в виде снижения спонтанного и индуцированного вариантов НСТ-теста (5,00±0,45%; р<0,01 и 22,61±2,01%; р<0,001, соответственно). Так, при индивидуальном анализе недостаточность вышеуказанных фагоцитарных показателей первично обнаружилась у 11,5%, а через 1 год диспансеризации - уже у 22,6% пациентов.

Таким образом, при естественном течении ХГС у большинства больных наблюдается недостаточность фагоцитарной активности нейтрофилов при снижении активности комплемента, что делает больного ХГС, уязвимым к бактериальной суперинфекции, а у 25,8% пациентов проявляется формированием хронических очагов бактериальных инфекций. Бактериальные очаги инфекции (рецидивирующая стафило-дермия, хронические тонзиллит, гайморит, бронхит, пиелонефрит, ад-нексит, цистит, простатит, средний отит) при первичном обследовании в 2 раза чаще встречались у пациентов первой группы (в 34,0% случаях) по сравнению с группой сравнения (в 16,7% случаях).

Полученные нами результаты отражают подавление фагоцитарных механизмов защиты и их можно рассматривать как компенсаторные механизмы у пациентов с хронической НСУ-инфекцией. Вследствие длительной персистенции, вирус НСУ приобретает новые свойства, позволяющие ему избегать действия иммунной защиты, в том числе фагоцитарных, постепенно истощая их резервные возможности (Ивашкин В.Т., С.Н.Маммаев, 2001).

Известно, что для проявления аутоиммунных реакций в течение ХГС необходимо длительное время (Бушуева Н.В., Крель П.Е., 2003; Апросина З.Г., 2004; СосоиЬ Р. е1 а1.,1999). Наши наблюдения проводились на относительно ранних сроках болезни и преимущественно у пациентов молодого возраста, вероятно, поэтому клинические симптомы аутоиммунных реакций и самостоятельные аутоиммунные заболевания, как внепеченочные проявления хронической НСУ-инфекции наблюдались редко. Наиболее часто отмечались следующие симптомы «внепеченочного» характера: боли в суставах (9,0%), мышечная слабость (7,4%), ощущение онемения и зябкости рук (4,5%), сухость кожи (11,5%), сухость красной каймы губ, заеды (8,2%), субфебрилитет (5,3%). Заболевания аутоиммунного характера, ассоциированные с

НСУ-инфекцией, такие как аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, красный плоский лишай, псориаз были диагностированы у 7,0% пациентов.

При исследовании лабораторных показателей, уже на ранних сроках течения хронической НСУ-инфекции, отмечалось не выходящее за пределы диагностических титров (1:80) повышение в сыворотке крови органонеспецифических аутоантител у 36 (40,0%) (п=90) и двукратное достоверное увеличение (п=62) по сравнению со здоровыми лицами криоглобулинов (0,042±0,005 опт.ед; р<0,001), отражающие наличие аутоиммунных процессов у пациентов с ХГС.

Аутоиммунные процессы могут проявляться и изменениями периферической крови в виде цитопений (Лакина Е.И и др., 2002; Козловская Л.В., 2004). У наблюдаемых нами больных ХГС выявлена лейко-(4,48±0,15х 103 /мкл; р<0,001) и нейтропения (2,70±0,13х107мкл; р<0,01), связанная, возможно, с выработкой антител, направленных против зрелых нейтрофилов и их костно-мозговых предшественников или в результате прямого миелотоксического действия вируса НСУ (Сологуб Т.В. и др., 2010). Все это поддерживает фагоцитарную недостаточность у больных ХГС с высокой вероятностью развития хронических очагов бактериальной инфекции. Кроме того, выявленная нами тромбоцитопения (228,20±3,32х10'/мкл; р<0,05), вероятно, также являлась следствием аутоиммунного механизма, а лимфоцитопения (1,66±0,04х107мкл; р<0,01) наблюдаемая у 71,7% пациентов, скорее всего, была связана с внепеченочной репликацией вируса НСУ в лимфоцитах периферической крови (Лакина Е.И и др., 2002).

Как уже было отмечено, функциональная активность нейтрофилов находится в тесной связи с иммунологическими показателями. Завершающим этапом элиминации вируса из организма является фагоцитоз нейтрофилами ЦИК (Нехаев С.Г. и др., 2000; Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003).

Изучение уровня ЦИК показало, что при естественном течении ХГС, имеет место достоверно повышенный в среднем более, чем в 2 раза (0,050±0,005 опт.ед; р<0,001) уровень ЦИК по сравнению со здоровыми лицами, что сочеталось с выявленной нами криоглобулинеми-ей.

Высокие показатели ЦИК сопровождались снижением общекомплементарной активности и фагоцитарных реакций. Так, на всех исследуемых сроках наблюдалось достоверное снижение общей активности комплемента в среднем на 26,0% (р<0,001). Возможно, это связано с

повышением потребления его компонентов, что доказывало увеличение на 30,7% связанного с ним р2-глобулина (р<0,001), отражающего фракцию С,-комплемента. Данные условия способствуют формированию фагоцитарной недостаточности, вероятно, за счет «загруженности» нейтрофилов циркулирующими иммунными комплексами.

Таким образом, на ранних сроках течения HCV-инфекции имеют место клинические симптомы аутоиммунного характера с лабораторными маркерами этого состояния. Аутоиммунные реакции при ХГС сопровождаются подавлением фагоцитарной активности нейтрофилов на фоне снижения общей активности комплемента, что отражает патологию иммунных и тесно с ней связанных аутоиммунных звеньев патогенеза.

При изучении влияния альфа-интерферонотерапии ХГС оценивали не только эффективность различных методов ПВТ, но и реакции организма пациентов.

В целом, СВО был получен у 51,1% больных ХГС.

Результаты изучения эффективности метода ежедневного введения повышенных доз а-ИФН в комбинации с рибавирином в зависимости от генотипа вируса показали частоту СВО в 66,7% случаев при «1» генотипе и 96,6% - при «не 1» генотипе вируса. Моно-а-ИФН-терапия в ежедневном режиме позволила добиться СВО у пациентов с «1» генотипом в 23,1% случаев, при «не 1» генотипе - 84,6%.

Кроме того, по результатам собственных наблюдений благоприятными предикторами достижения СВО были «не 1» генотип вируса HCV, исходно низкая нагрузка HCV, повышенный уровень АлАТ, а также наличие быстрого вирусологического ответа (БВО) - авиремия через 4 нед. от начала ПВТ. БВО в 80,4% случаев прогнозировал достижение СВО. Отсутствие БВО в 92,3% случаев предвещало рецидив вирусемии на сроке СВО.

На всех сроках ПВТ и после ее завершения нами выявлено достоверное снижение активности АлАТ относительно исходных данных, независимо от результата вирусологического ответа, что говорит о наличии полного (вирусологического и биохимического) ответа на проводимую терапию в группе - «ответивших» и частичного (биохимического ответа) в группе «не ответивших» на противовирусное лечение. Это отражало подавление воспалительного процесса в печени и доказывало возможность улучшения гистологической картины гепатита под влиянием а-ИФН-терапии, отмеченное другими исследователями (Heathcote E.J. et al., 2000; Shiratori Y., 2000). Так, уже через 4 недели

лечения активность АлАТ снизилась на 54,3% (1,29±0,09 норм; р<0,001), а через 6 месяцев после завершения терапии - на 71,0% (0,78±0,11 норм; р<0,001) по сравнению с исходными величинами.

Побочные эффекты, наблюдаемые у всех пациентов в период ПВТ, были дозозависимыми и, как правило, исчезали с уменьшением доз или отменой а-ИФН. Наиболее часто имели место - гриппоподобный синдром (99,0%), снижение массы тела (73,6%), выпадение волос (64,4%), депрессивное состояние (62,6%), в 15,5% случаев наблюдалось поражение щитовидной железы в виде аутоиммунного тиреоидита (АИТ). У 21,8% на фоне ПВТ отмечались бактериальные осложнения, вероятно, свидетельствующие о подавлении фагоцитарных механизмов защиты.

На всех этапах терапии нами было прослежено влияние а-ИФН на фагоцитарное звено иммунитета и уровень ЦИК больных ХГС.

До начала ПВТ все исследуемые количественные показатели фагоцитарного звена иммунитета - ФАН (71,67±1,62%; р<0,05), ФЧ (4,66±0,21 микробных тел в нейтрофиле; р<0,01), комплементарная активность сыворотки (44,60±1,60 Е/л; р<0,001), за исключением числа нейтрофилов, были достоверно снижены на фоне компенсаторного повышения функционально-метаболической активности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте (13,88±0,84%; р<0,001) и их резервных возможностей в стимулированном НСТ-тесте (51,78±1,70%; р<0,01), уровень ЦИК был повышен в 2 раза (0,048±0,003 опт.ед; р<0,001) по сравнению со здоровыми лицами. Однако, с самого начала и во время ПВТ «проявлялось» угнетающее влияние а-ИФН на фагоцитарные механизмы защиты и активность комплемента с максимальным угнетением функций гранулоцитов к 3 мес терапии и их частичным восстановлением через 6 мес. после отмены а-ИФН. Срок инфицирования более 5 лет и ежедневная схема введения альфа-интерферона в повышенных дозах явились предикторамим более выраженного угнетения фагоцитоза во время ПВТ. Относительно более высокие показатели фагоцитарной защиты на фоне а-ИФН-терапии у. пациентов с «1» генотипом НСУ и высокой нагрузкой НСУ, являющиеся предрасполагающими факторами недостаточного ответа на ПВТ (сохранение или возобновление ви-ремии), вероятно, связаны с большей стимуляцией фагоцитарных процессов посредством провоспалительных цитокининдуцированных реакций, имеющих место при хронической НСУ-инфекции и отмеченных другими авторами (Фазылов В.Х., Мустафин И.Г. и др., 2010), хотя отсутствовали достоверные различия в показателях фагоцитоза в зависи-

мости от результатов БВО и СВО. Комбинация с рибавирином не влияла на изменение фагоцитарных показателей.

Уровень ЦИК на всех сроках ПВТ сохранялся повышенным в среднем более, чем в 2 раза - на 66,5% (р<0,001) по сравнению со здоровыми лицами, сопровождался усилением аутоиммунной реакции организма и полностью восстанавливался к 6 мес. после отмены лечения, сочетаясь с динамикой криоглобулинемии. Так, повышенное содержание криоглобулинов к концу 12-месячного лечения достигало уровня здоровых лиц, снижаясь по сравнению с исходными данными на 27,27% (0,032±0,009 опт.ед.; р<0,05). Во время ПВТ увеличивалась частота регистрации ANA - у 20% больных ХГС на сроках 24 нед. (р<0,01) и у 18% - на 48 нед. (р<0,05) лечения и через 6 мес. после его окончания достоверно не отличались от исходных данных. Следует отметить, что увеличение ЦИК сопровождалось сохранением сниженных показателей комплементарной активности сыворотки в среднем на 17,3% (р<0,001), вероятнее всего, связанное с повышенным потреблением компонентов комплемента, отражающимся в протеинограмме увеличением р2-глобулинов в среднем на 44,2% (р<0,001), представляющих собой С з -комплемент и сочетающимся с динамикой уровня ЦИК в процессе а-ИФН-терапии на фоне фагоцитарных изменений.

Реакция периферической крови на лечение а-ИФН у наблюдаемых больных носила классический характер. В начальные сроки лечения значительно снижалось число лейкоцитов и нейтрофилов, в меньшей степени - тромбоцитов. Наиболее выраженная нейтропения наблюдалась к 12 нед. терапии - «ранняя» нейтропения (1,81±0,08х107мкл; р<0,001). К завершению курса лечения происходила нормализация числа тромбоцитов, а через 6 мес. после его отмены восстановился уровень лейкоцитов и нейтрофилов. Наблюдаемые цитопении во время ПВТ можно рассматривать как аутоиммунные (Серов В.В., Апросина З.Г., 2002) или миелотоксические, связанные с угнетением костномозгового кроветворения препаратами а-ИФН (Лопаткина Т.Н., 2006).

Таким образом, аутоиммунные процессы, наблюдаемые при ХГС, сопровождаются подавлением фагоцитарных механизмов защиты на фоне снижения общей активности комплемента и модулируются противовирусными средствами в процессе длительной терапии. Подавление активности фагоцитоза с постепенным истощением резервных возможностей функционально-метаболической активности нейтро-фильных гранулоцитов на фоне а-ИФН-терапии делает больных ХГС уязвимыми к бактериальной суперинфекции и приводит у 21,8% паци-

ентов к возникновению бактериальных осложнений, таких как лаку-нарная ангина, постинъекционный абсцесс, стафилодермия, острый бронхит, острый синусит, обострение хронического отита, пиелонефрита и др., в основном на сроках 4-24 нед. от начала лечения. Частота диагностированных очагов хронической бактериальной инфекции у данной группы пациентов составила 36,8% против 7,3% выявленных очагов у пациентов без бактериальных осложнений в ходе ПВТ. Кроме того, было выявлено достоверное повышение числа нейтрофилов (3,23±0,17х107мкл; р<0,05) до начала лечения у больных ХГС с бактериальными осложнениями во время противовирусного лечения по сравнению с пациентами, у которых а-ИФН-терапия протекала без суперинфекций (р<0,05). Вероятно, данный факт связан с большей встречаемостью хронических очагов бактериальной инфекции (рецидивирующая стафилодермия, хронические тонзиллит, гайморит, бронхит, пиелонефрит, аднексит, цистит, простатит, средний отит), что ведет к стимуляции фагоцитарного звена и компенсаторному повышению числа нейтрофильных гранулоцитов. Впоследствии на фоне ПВТ препаратами а-ИФН возникало более выраженное угнетение, возможно, уже «истощенных» фагоцитарных механизмов защиты у таких пациентов, что проявлялось достоверно выраженной «поздней» нейтропенией (1,38±0,15х107мкл; р<0,001) - к 24 нед. (р<0,05) лечения и способствовало обострению или присоединению бактериальных инфекций, с выраженным подавлением резервных возможностей метаболической активности нейтрофилов в виде снижения спонтанного НСТ-теста (7,67±1,46%) к концу годового курса ПВТ (р<0,05).

В этих условиях возникает необходимость клинико-лабораторного контроля и своевременной иммунокоррекции нарушений фагоцитарного звена, иммунитета, особенно у пациентов с хроническими очагами бактериальной инфекции в анамнезе, с целью профилактики их обострений или присоединения суперинфекции на фоне длительной ПВТ ХГС препаратами а-ИФН.

Наиболее рациональным представлялось использование иммуно-тропного препарата, реализующего свой эффект через клетки моноци-тарно-макрофагальной системы, поэтому был выбран отечественный иммуномодулятор «Ликопид» (ЗАО «Пептек»), который является синтетическим аналогом продукта - компонента клеточной мембраны стенки бактерий, обладающий естественной иммуностимулирующей активностью (Чумакова М.М., Андронова Т.Н., 2005). При выборе препарата, мы руководствовались важным свойством ликопида - его вы-

раженной способностью стимулировать лейкопоэз, прежде всего ней-трофилы.

В нашем исследовании ликопид был назначен 26 пациентам с ХГС, находящимся на а-ИФН-терапии, преимущественно на ранних сроках -1-4 мес. от начала лечения (93,3%), у которых наблюдалась нейтропе-ния <1,0х103/мкл. Препарат назначался в таблетках по 1 мг 2 раза в день в течение 20 дней сублингвально. Следует отметить, что ни у одного пациента во время и после иммуномодулирующего курса ликопи-да не наблюдалось каких-либо побочных эффектов, непереносимости и гипертермических реакций.

По предварительным данным, у пациентов с ХГС, находящихся на ПВТ после курса ликопида наблюдалось достоверное повышение числа нейтрофилов на 85,4% (р<0,001), лейкоцитов - на 14,3%, имелась тенденция к снижению уровней лимфоцитов и моноцитов на 10,3% и 20,0% соответственно; ликопид восстанавливал ФАН до уровня здоровых лиц, достоверно повышал ФЧ (р<0,01), являющегося наиболее информативным для оценки фагоцитарного звена иммунитета (Меньшиков В.В., 1987), и стимулировал функционально-метаболическую активность нейтрофилов в спонтанном варианте НСТ-теста (р<0,05) на фоне сохранения их резервных возможностей (в индуцированном НСТ-тесте) и снижения комплементарной активности сыворотки, вероятно, за счет повышенного потребления компонентов комплемента.

В целом, оценивая обоснованность применения ликопида с профилактической целью у больных ХГС на фоне а-ИФН-терапии, можно констатировать, что препарат оказывает положительное влияние на характер фагоцитарных нарушений: стимулирует лейкопоэз, корригирует «раннюю» нейтропению (до 12 недели лечения, число нейтрофилов <1,0х103/мкл), повышает резервные возможности функционально-метаболической активности гранулоцитов и, таким образом, предупреждает развитие «поздней» нейтропении (после 12 недели лечения) с истощением фагоцитарного звена иммунитета, что снижает уязвимость пациентов к бактериальной суперинфекции.

Выводы

1.Естественное течение хронического вирусного гепатита С характеризуется клиническими проявлениями у 69,7% пациентов и сопровождается показателями фагоцитарной недостаточности (ФАН, ФЧ) при снижении активности комплемента (в 52,6% случаях), которая связана с длительностью инфицирования, волнообразной репликативной ак-

тивностью возбудителя и динамикой АлАТ и сочетается с аутоиммунными реакциями (в 36,9% случаях).

2.Эффективной схемой противовирусного лечения хронического вирусного гепатита С явился метод ежедневного введения повышенных доз альфа-интерферона в комбинации с рибавирином у 80,6% больных, имеющих предикторы вирусологической эффективности (молодой возраст, женский пол, небольшие сроки инфицирования, исходно низкую вирусемию, «не 1» генотип вируса HCV, повышенный уровень АлАТ, наличие быстрого вирусологического ответа), с наилучшими результатами при «не 1» генотипе - 96,6%, при «1» генотипе -66,7%.

3.Противовирусная терапия с использованием препаратов альфа-интерферонового ряда приводит у 99,5% пациентов, преимущественно на 4-24 нед. от начала лечения, к развитию нежелательных явлений:

а) у 21,8%) пациентов - к развитию бактериальных осложнений, на фоне подавления фагоцитарных механизмов защиты в зависимости от генотипа HCV и исходного уровня вирусной нагрузки;

б) у 52,4% пациентов - к активации аутоиммунных реакций (сухость кожи и слизистых, артралгия, миалгия, в 15,5% - аутоиммунный тирео-идит и др., повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов в сочетании с криоглобулинемией и увеличением частоты регистрации некоторых органонеспецифических аутоантител - ANA - у 20%);

в) у 76,47% пациентов с исходно нейтрофилезом и наличием бактериальных очагов инфекции - к их активации, «поздней» лейко-нейтропении и истощению фагоцитарных механизмов защиты.

4. Включение отечественного лекарственного средства «Ликопид» в комплекс противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С оказывает корригирующее влияние на фагоцитарное звено иммунитета и предотвращает развитие бактериальных осложнений.

Практические рекомендации

1.С целью диагностики фагоцитарной недостаточности и бактериальных осложнений у больных хроническим гепатитом С необходим их клнинко-лабораторный скрининг (наличие хронических бактериальных очагов инфекции, исследование показателей фагоцитарного звена иммунного статуса: ФАН, ФЧ, спонтанный и стимулированный НСТ-тесты, комплементарная активность сыворотки) как при естественном течении, так и на фоне альфа-интерферонотерапии.

2.Для проведения эффективной противовирусной терапии хронического гепатита С рекомендуется использование препаратов альфа-

ицтерферонового ряда («Интераль», «Рсаферон») методом ежедневною введения повышенных доз (по 5-6 млн. ЕД внутримышечно или подкожно) в комбинации с нуклеозидным аналогом («Веро-рибавирин», 13 мг/кг/сут) в течение 48 недель г для «1» генотипа и 24 недель - для «не 1» генотипа вируса НСУ. .

3.Рекомендуется включение в комплексную противовирусную терапию хронического гепатита С, особенно у пациентов с хроническими бактериальными очагами инфекции в анамнезе, препарата «Ликопид», проявляющего иммунокорригирующий эффект в отношении фагоцитарных механизмов защиты: при лейкопении <2,45-1,5х10'/мкл, ней-тропении - <1,5-1,0 х105/мкл; уровнях ФАН <65,01%, ФЧ<4,41 микробных частиц в нейтрофиле, спонтанного НСТ-теста <9,0% в дозе 1 мг 2 раза в день сублингвально в течение 20 дней, независимо от срока альфа-интерферонотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мангушева Я.Р., Фазылов В.Х. Влияние альфа-интерферонотерапии на фагоцитарные механизмы защиты при хроническом гепатите С // Инфекционные болезни.- М.- 2009.- том 7,- №1.-С.26=32. (Рекомендован ВАК)

2. Фазылов В.Х., Мангушева Я.Р., Гайфуллина Э.Г. Некоторые механизмы иммуномодулирующего влияния противовирусной терапии при хроническом вирусном гепатите С // Медицинский вестник Северного Кавказа,- Ставрополь. - №2,- 2009.- С.49-52. (Рекомендован ВАК)

3. Мангушева Я.Р., Гайфуллина Э.Г., Еналеева Д.Ш., Галеева Н.В., Кузнецова О.В. Фагоцитарная активность лейкоцитов при естественном течении у больных хроническим вирусным гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы X Российской гастроэнтерологической недели,- М,- 2004,- №5,-том 14,- С.85.

4. Мангушева Я.Р., Гайфуллина Э.Г., Пачкория Т.Н., Фазылов В.Х. Изменение фагоцитарной активности лейкоцитов у больных с хроническим вирусным гепатитом С на фоне а-интерферонотерапии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы X Российской конференции «Гепатология сегодня»,- М- 2005.-№1.-том 15.-С.20.

5. Мангушева Я.Р. Влияние а-интерферонотерапии на состояние фагоцитарной активности лейкоцитов у больных хроническим вирусным гепатитом С // Тез. докл. X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине».- Казань,- 2005,- С.79.

6. Мангушева Я.Р., Фазылов В.Х., Гайфуллина Э.Г. Фагоцитарная активность лейкоцитов больных хроническим вирусным гепатитом С при естественном течении и на фоне альфа-интерферонотерапии // Тез. докл. Российско-итальянской конференции «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций»,- СПб.- 2005.- №5 (181).-С.5-6.

7. Мангушева Я.Р., Гайфуллина Э.Г., Фазылов В.Х. Иммунный статус и альфа-интерферонотерапия при хроническом вирусном гепатите С // Материалы I Международного конгресса «Иммунитет и болезни: от теории к терапии», раздел И. Иммунология инфекционных заболе-ваний.-М.-2005:

http://expodata.rii/~expopress/2005/ib/rus/immunology_ infections diseases/ mangusheva.php

8. Мангушева Я.Р., Фазылов В.Х., Пачкория Т.Н. Фагоцитарные механизмы защиты у больных хроническим вирусным гепатитом С на фоне альфа-интерферонотерапии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы XI Российской Гастроэнтерологической Недели.- М,- 2005.- №5.- том 15.- С.77.

9. Мангушева Я.Р., Фазылов В.X. Состояние фагоцитарных механизмов защиты при естественном течении хронического вирусного Гепатита С и на фоне альфа-интерферонотерапии // Сборник тез. VII съезда инфекционистов,- Нижний Новгород.- 2006.- С.165.

10. Пачкория Т.Н., Гайфуллина Э.Г., Мангушева Я.Р. Тиреоидный статус у больных хроническим вирусным гепатитом С на момент окончания лечения а-интерферонами // Тез. докл. XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине»,- Казань.- 2006.- С.78.

11. Фазульзянова А.И., Фазылов В.Х., Еналеева Д.Ш., Созинова Ю.М., Мангушева Я.Р., Бешимова Д.Т. Опыт применения отечественного интерферона «Интераль» у больных хроническими гепатитами В и С // Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины: Тез. докл. Российской научно-практической конференции, посвященная 110-летию кафедры инфекционных болезней военно-медицинской академии им. С.М.Кирова,- СПб.- 2006.- С.299.

12. Фазылов В.Х., Еналеева Д.Ш., Киясов А.П., Гайфуллина Э.Г., Фазульзянова А.И., Мангушева Я.Р. Клинико-морфологическая характеристика естественного течения хронического вирусного гепатита С // Практическая медицина.- Казань.- №4.- 2006.- С.18-19.

13. Фазылова Ю.В., Подряднова Т.В., Мангушева Я.Р. Колонизационная резистентность и фагоцитарные механизмы защиты при хрони-

ческой HCV-инфекции на фоне наркотической интоксикации // Тез. докл. XII Российской конференции «Гепатология сегодня».- М.- 2007,-№1.-том 17.-С.45.

14. Султанбиков Ф.С., Гайфуллина Э.Г., Мангушева Я.Р. Показатели лейкоцитов у больных хроническим гепатитом С на фоне противовирусной терапии препаратами а-ИФН // Тез. докл. XII Российской конференции «Гепатология сегодня».- М.- 2007.- №1.- том 17.- С.42.

15. Мангушева Я.Р., Еналеева Д.Ш., Гайфуллина Э.Г. Аутоиммунные процессы и фагоцитоз при естественном течении хронического вирусного гепатита С (ХВГС) // Тез. докл. XIII Российской конференции «Гепатология сегодня».- М.- 2008,- №1.- том 18.- С.27.

16. Мангушева Я.Р., Фазылов В.Х. Фагоцитарные показатели и бактериальные осложнения у больных хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС) на фоне альфа-интерферонотерапии // Тез. докл. XIII Российской конференции «Гепатология сегодня»,- М.- 2008.- №1,- том 18.-С.32.

17. Мангушева Я.Р. Фагоцитарные механизмы защиты у больных хроническим вирусным гепатитом С при естественном течении и на фоне а-интерферонотерапии // Тез. докл. XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине».- Казань.-

2008,- С. 75.

18. Fazylov V.K., Gaifullina E.G., Mangusheva J.R. Autoimmune reactions and fagocytosis in chronic viral hepatitis С // Falk Symposium 167 (September 20-21, 2008).- Germany.- 2008.- P.33.

19. Еналеева Д.Ш., Фазылов B.X., Фазульзянова А.И., Гайфуллина Э.Г., Созинова Ю.М., Мангушева Я.Р., Султанбиков Ф.С. Эффективность и побочные реакции противовирусной терапии у пациентов хронической HCV-инфекций // Материалы I ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. Инфекционные болезни,- М.-

2009.- том 7,- №1,- С.64-65.

20. Мангушева Я.Р., Фазылов В.Х. Фагоцитарные показатели у больных хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС) в зависимости от схемы интерферонотерапии (а-ИФТ) // Тез. докл. XIV Российской конференции «Гепатология сегодня».- М.- 2009.- №1,- том 19.- С.38.

21. Мангушева Я.Р., Фазылов В.Х. Фагоцитарные реакции и воспалительный процесс при естественном течении хронического гепатита С // Материалы IV научно-практической конференции южного федерального округа с международным участием.- Анапа,- 2009.- С.121-122.

22. Мангушева Я.Р. Иммунокоррекция нарушений фагоцитарного звена иммунитета под влиянием альфа-интерферонотерапии хронического вирусного гепатита С // Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 90-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии СПбГМУ им: академика И.П.Павлова.-СПб.- 2009.- С.28.

23. Мангушева Я.Р. Фагоцитарные механизмы защиты при хроническом гепатите С и иммунокоррекция их нарушений на фоне противовирусной терапии // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней КГМУ, «Актуальные вопросы инфектологии».- Казань.- 2010,- С.22-23.

24. Мангушева Я.Р., Фазылов В.Х. Ликопид в комплексной противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С // Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням.-М.- 2010.- С.191-192.

Список сокращений

АлАТ - аланинаминотрансфераза

БВО - быстрый вирусологический ответ

ВГС (HCV) - вирус гепатита С

ИГА - индекс гистологической активности

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПВТ - противовирусная терапия

РНК - рибонуклеиновая кислота

СВО - стойкий вирусологический ответ

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

ФЧ - фагоцитарное число

ХВГС - хронический вирусный гепатит С

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

AMA - антимитохондриальные антитела

ANA - антинуклеарные антитела

ASMA - антигладкомышечные антитела

anti-GPA - антитела к париетальным клеткам желудка

LKM - печеночно-почсчные микросомальные антитела

а-ИФН - альфа-интерферон

а-ИФН-терапия - альфа-интерферонотерапия

Подписано в печать 15.09.2010г. Формат 60х84'/]6. Печатных листов 1,50. Бумага офсетная, тираж 100 Заказ М-74.

С О Издательский вой

г. Казань, ул.Муштари, 11, тел. 296-61-58.

Актуальность проблемы. Вирус гепатита С' (ВГС) в настоящее время является одним изгведущих факторов патологии печени у человека. По данным ВОЗ в мире 170-500 млн. человек: инфицированы ВГС, что составляет около 10% всей популяции (Wasley A.; Alter М., 2000; Лопаткина Т.Н., 2002; Шахгильдян И.В., 2003; Лопухова Л.Н., 2007). В Российской федерации ;насчитываетсяг более 2 млн. больных хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС) (Шахгильдян И.В., 2003), в том числе в Республике Татарстан - 11388 (1.01.2010 года).' ■

В последние; 10 лет HCV-инфекция становится ведущей среди эпидемически вирусных гепатитов не только: ввиду повсеместной распространенности, высокой^ частоты хронизации, но и возможных исходов в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному (Соринсон С.Н., 1998; Рахманова А.Г. и др, 1999; Подымова С.Д. АзовА.Г., 2001; Онищенко Г.Г., 2002; Шахгильдян И.В. и др., 2003; Nishiguchi S. et al., 1995; A1 Nozha O.M. et al, 2009).

Несмотря' на большое количество исследований, посвященных хроническому - вирусному гепатиту С (ХВГС), на сегодняшний день не до конца раскрыты патогенетические механизмы формирования хронического процесса, специфического иммунного ответа при естественном течении болезни и на противовирусной терапии.

Неполноценный иммунный ответ при острой: НСV-инфекции , приводит к хронической иммунной атаке, обуславливающей продолжающийся клеточный лизис, прежде всего гепатоцитов, с развитием у 50-80% больных ХВГС (Подымова С.Д., 1998; Ивашкин В.Т. и др, 2001; Апросина 3.T., 2002; Лопухова Л.Н., 2007; Ferrari С. et al., 1999).

Вследствие мутирования вирус; HCV обладает большими возможностями для приобретения новых свойств, позволяющих ему избегать действия защитных факторов врожденного иммунитета. Соответственно этому организм-хозяин должен обладать огромным набором средств, специфической приобретенной (адаптивной) иммунной защиты. Специфический иммунный ответ обеспечивает своего рода адаптерные молекулы, способные связываться с внедрившимися микробными клетками, активировать систему комплемента и стимулировать фагоцитарные клетки (мононуклеарные макрофаги и полиморфноядерные нейтрофилы), взаимодействуя с компонентами их поверхности (Маммаев. С.Н. и др, 2002; Ярилин А.А., 1999; Рабсон А. и др., 2006)

Вирус HCV может реплицироваться не только в гепатоцитах, но и в лимфоидной ткани, включая мононуклеарные клетки периферической крови, обуславливая внепеченочный резервуар инфекции (Lerat Н. et al., 1998; Negro F., Levrero M. 1998; Crovatto M. et al., 2000). Bt этих условиях ХВГС рассматривается как системный патологический процесс - HCV-инфекция, в которой тканевой тропизм вируса HCV является важнейшим фактором (Laskus Т. et al., 2000; Khattab М.А., 2009).

Хроническая персистенция вируса HCV усиливает В-клеточную пролиферацию, ответственную за синтез аутоантител и формирование иммунных комплексов, направленных против мембраны гепатоцитов с клиническими проявлениями аутоиммунитета. Образование иммунных комплексов следует рассматривать как физиологическую реакцию, которая может стать' патологической в тех случаях, когда фагоцитоз, при активном участии комплемента, - основной механизм • элиминации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - оказывается недостаточным, а их длительное персистирование может отягощать течение болезни и способствовать возникновению обострений (Яхонтова О.И.,1992; Ярилин А.А., 1999; Нехаев С.Г. и др., 2000; Жданов К.В. и др, 2003; Рабсон А. и др., 2006).

В» настоящее время единственным способом этиотропного лечения-ХВГС с доказанной эффективностью является применение альфа-интерферона (а-ИФН) в комбинации с рибавирином, так как известно, что вирус HGV вызывает слабый синтез эндогенного а-ИФН. Противовирусный эффект последнего осуществляется опосредованно через синтезированные под его влиянием ферменты и ингибирующие пептиды, которые блокируют процессы транскрипции и трансляции вирусного генома и индуцируют каскад реакций, ведущих к элиминации вирусной РНК (Подымова С.Д., Буеверов А.О:,1996; Мамаев С;Н., Лукина Е.А. и др, 2001; Беляева Н.М., 2004; Гусев Д.А. и др., 2004; Калмыкова Е.А. и др., 2006). Рибавирин - аналог нуклеозидов, тормозит синтез вирусных РНК, являясь ингибитором инозинмонофосфата, потенциирует эффект а-ИФН за счет индуцирования иммунных реакций (Liang T.J1, 1998), что делает их сочетание вирусологически эффективным в лечении хвгс.

Однако, а-ИФН свойственны многочисленные побочные реакции, из-за которых. 5% больных отказываются, от лечения в начале курса, а 20% не доводят его до конца (Серов В В., Апросина ЗЯ7., 2002); Одним из побочных действий a-интерферона является снижение количества- нейтрофилов. Хорошо ' известна связь между тяжестью нейтропении и риском развития системных бактериальных инфекций. Кроме того, существенную роль в.- развитии этих осложнений играет не только выраженность, но и продолжительность гранулоцитопении в результате миелосупрессии на фоне токсического действия противовирусной терапии (ПВТ) препаратами а-ИФН (Лопаткина Т.Н., 2006; Tarantino L,, De Rosa А., 2009). Это становится причиной присоединения бактериальных инфекций, манифестирующих проявлениями осложнений во время, альфа-интерферонотерапии (а-ИФН-терапия) в виде острых тонзиллитов, фарингитов, отитов, синуситов, бронхитов, пневмоний, пиелонефритов.

Возможный риск развития побочных эффектов а-ИФН определяет необходимость учитывать наличие или отсутствие показаний и противопоказаний к а-ИФН-терапии и их своевременной коррекции во время • лечения с учетом клинико-лабораторного контроля.

Цель: Обосновать клинико-патогенетическую роли фагоцитарного звена иммунитета у больных хроническим вирусным гепатитом С при естественном течении и на фоне противовирусной терапии.

Задачи:

1. Изучить особенности клинического течения? и динамику показателей фагоцитарных: механизмов защиты при; естественном? течении; хронического вирусного гепатита С. ' •

2. Установить основные эффекты» различных, методов противовирусной . терапии на клиническое течение и динамику фагоцитарных механизмов защиты с оценкой нежелательных побочных реакций; у пациентов с хроническим вирусным5гепатитом\С.

3. Определить клинико-патогенетические взаимосвязи-; фагоцитарных и аутоиммунных механизмов при естественном* течении; и на фоне противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С.

4. Оценить иммунокорригирующее влияние отечественного лекарственного> средства «Ликопид» на нарушенные звенья фагоцитарных механизмов защиты у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С на фоне противовирусной терапии.

Научная новизна

1. Определены клинико-лабораторные предикторы формирования фагоцитарной ^ недостаточности (волнообразная нагрузка НСУ и активность АлАТ,«1» генотип вируса, длительность инфицирования более 5 лет, наличие хронических бактериальных очагов инфекции; в сочетании с нейтрофилезом, ежедневная* схема введения, альфа-интерферона в повышенных дозах) и ее взаимосвязь , с маркерами формирования аутоиммунных реакций • при естественном течении и на фоне противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С.

2. Разработана схема включения отечественных препаратов альфа-интерферона короткого действия («Интераль», «Реаферон») в комбинации с рибавирином («Веро-рибавирин») для. противовирусной терапии, хронического вирусного гепатита С.

3. Установлено иммунокорригирующее влияние отечественного лекарственного средства «Ликопид» на нарушенные звенья , фагоцитарного иммунного; ответа под влиянием альфа-интерферонотерапии с профилактикой бактериальных осложнений у больных хроническим вирусным гепатитом С.

Практическая значимость . .

1. Предложен комплекс клинико-иммунологических тестов для оценки фагоцитарной- недостаточности и аутоиммунных реакций при естественном течении хронического вирусного гепатита, С с . целью прогнозирования нежелательных (побочных) явлений; в, том числе развития бактериальных осложнений на фоне, противовирусной терапии препаратами; альфа-интерферона.

2. Обосновано применение препаратов альфа-интерферона в ежедневном режиме введения повышенных доз и нуклеозидного аналога (рибавирина) отечественного производства для комбинированной противовирусной терапии^ хронического вирусного гепатита С.

3. Рекомендовано применение «Ликопида» как препарата иммунокорригирующего действия с нормализацией функций фагоцитарного звена иммунитета, нарушенных на фоне альфа-интерферонотерапии.

Положения; выносимые на защиту

1. При . естественном течении хронического- вирусного гепатита С, независимо от генотипа вируса с учетом длительности инфицирования, динамики вирусной/нагрузки и активности АлАТ имеет место, недостаточность показателей фагоцитарной; защиты в сочетании с клинико-лабораторными стигмами аутоиммунных реакций. .

2. Наилучшие результаты по достижению стойкого вирусологического ответа показывает индукционный метод при ежедневном введении повышенных доз препаратов альфа-интерферона в комбинации с: рибавирином у пациентов г молодого возраста, женского пола, имеющих предположительно небольшие сроки инфицирования, исходно низкий уровень вирусемии,.«не 1» генотип вируса НСУ, повышенный; уровень АлАТ и наличие быстрого вирусологического ответа.

10 ., .

3. Альфа-интерферонотерапия хронического вирусного гепатита С подавляет фагоцитарные механизмы защиты,, стимулирует аутоиммунные реакции и приводит у 21,8% пациентов к «поздней» лейко-нейтропении, функциональному истощению фагоцитарного* звена иммунитета, обострению хронических бактериальных очагов инфекции.

4. Включение в комплексную противовирусную. терапию хронического вирусного» гепатита С иммунотропного препарата «Ликопид» оказывает корригирующее влияние на фагоцитарное звено иммунитета.

Внедрение результатов исследований. Рекомендации по эффективным методам лечения-больных хроническим вирусным гепатитом С внедрены в практику работы врачей консультативного гепатологического центра Республиканской^ инфекционной клинической больницы г. Казани. Полученные данные, используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета и Казанской . государственной медицинской академии., ■ '

Апробация работы. Материалы диссертации, доложены на X Российской конференции «Гепатология сегодня» (М., 2005),. на международном симпозиуме «Falk Symposium 167» (Германия, 2008), на X, XIII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в Медицине». (Казань, 2005, 2008), на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфектологии» (Казань, 2010), представлены на X, XI Российской Гастроэнтерологической Недели (М, 2004, 2005), на Российско-итальянской научной конференции «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных, инфекций» (СПб., 2005), на I международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» (М.,: 2005), на Ж Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в Медицине» (Казань,. 2006), на VII Российском съезде инфекционистов (Нижний Новгород, 2006), на Российской научно-практической конференции, посвященной- 110-летию кафедры инфекционных болезней военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (СПб., 2006), на XII, XIII, XTV Российской, конференции

Гепатология сегодня» (М., 2007, 2008, 2009), на IV научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России (Анапа, 2009), на I и II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (М., 2009, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 24 научные работы, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад диссертанта. Курация пациентов с получением информированного согласия на участие в исследовании, разработка клинико-лабораторной карты обследования, создание и ведение компьютерной базы данных для статистической обработки результатов проводились лично автором на всех этапах диссертационного исследования.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, практических рекомендаций, указателя литературы (101 отечественного, 95 иностранных источников). Объем 164 страницы машинописного текста, содержит 42 таблицы, 17 рисунков.

Выводы

1. Естественное течение хронического вирусного гепатита С характеризуется5 клиническими проявлениями у 69,7% пациентов и сопровождается показателями фагоцитарной недостаточности (ФАН, ФЧ) при снижении активности комплемента (в 52,6% случаях), которая связана5 с длительностью инфицирования, волнообразной репликативной активностью возбудителя и динамикой АлАТ и сочетается с аутоиммунными реакциями (в 36,9% случаях).

2. Эффективной схемой противовирусного лечения хронического вирусного гепатита С явился метод ежедневного введения повышенных доз альфа-интерферона- в комбинации с рибавирином у 80,6% больных, имеющих предикторы вирусологической эффективности (молодой возраст, женский пол, небольшие сроки инфицирования, исходно низкую вирусемию, «не 1» генотип вируса HCV, повышенный уровень АлАТ, наличие быстрого вирусологического ответа), с наилучшими результатами при «не 1» генотипе -96,6%, при «1» генотипе - 66,7%.

3. Противовирусная терапия» с использованием препаратов альфа-интерферонового ряда приводит у 99,5% пациентов, преимущественно на 4-24 нед. от начала лечения, к развитию нежелательных явлений: а) у 21,8% пациентов. - к развитию бактериальных осложнений, на фоне подавления фагоцитарных механизмов защиты в зависимости от генотипа HCV и исходного уровня вирусной нагрузки; б) у 52,4% пациентов - к активации аутоиммунных реакций (сухость кожи и слизистых, артралгия, миалгия, в 15,5% - аутоиммунный тиреоидит и др., повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов в- сочетании с криоглобулинемией и увеличением частоты регистрации некоторых органонеспецифических аутоантител - ANA - у 20%); в) у 76,47% пациентов с исходно нейтрофилезом и наличием бактериальных очагов инфекции - к их активации, «поздней» лейко-нейтропении и истощению фагоцитарных механизмов защиты.

4. Включение отечественного лекарственного средства «Ликопид» комплекс противовирусной терапии хронического вирусного гепатита оказывает корригирующее влияние на фагоцитарное звено иммунитета предотвращает развитие бактериальных осложнений.

Практические рекомендации

1.С целью диагностики фагоцитарной недостаточности* и бактериальных осложнений у больных хроническим гепатитом С необходим их клинико-лабораторный скрининг (наличие хронических бактериальных очагов инфекции, исследование показателей фагоцитарного звена иммунного »статуса: ФАН, ФЧ, спонтанный и стимулированный- НСТ-тесты, комплементарная активность сыворотки) как при естественном течении, так и на фоне альфа-интерферонотерапии.

2. Для проведения эффективной противовирусной терапии хронического гепатита С рекомендуется использование препаратов альфа-интерферонового ряда («Интераль», «Реаферон») методом ежедневного введения повышенных доз (по 5-6 млн. ЕД внутримышечно или подкожно) в комбинации с нуклеозидным аналогом («Веро-рибавирин», 13 мг/кг/сут) в течение 48 недель -для «1» генотипа и 24 недель - для «не 1» генотипа вируса НСУ.

3.Рекомендуется включение, в комплексную противовирусную терапию хронического гепатита С, особенно у пациентов с хроническими бактериальными очагами инфекции в анамнезе, препарата «Ликопид», проявляющего иммунокорригирующий эффект в отношении фагоцитарных механизмов защиты: при лейкопении <2,45-1,5х103/мкл, нейтропении - <1,51,0 х103/мкл; уровнях ФАН <65,01%, ФЧ<4,41 микробных частиц в нейтрофиле, спонтанного НСТ-теста <9,0% в дозе 1 мг 2 раза в день сублингвально в течение 20 дней, независимо от срока альфа-интерферонотерапии.

143

БЛАГОДАРНОСТИ

Выражаю» глубокую благодарность своему Учителю и научному руководителю^ профессору Вильдану Хайруллаевичу Фазылову за интерес, научные консультации^; полезные обсуждения результатов и организационную; помощь при решении задач данного диссертационного исследования. \ Искренне признательна профессору Диляре Шакировне Еналеевой за ценные, и своевременные замечания, а также? предложения, касающиеся? диссертационной работы.

Особо? признательна к.м.н. Эльзе Гумеровне Гайфуллиной за неоценимый вклад в работу по набору материала для исследования и консультативную поддержку.

Очень-, благодарна сотрудникам гепатологического консультативного1 центра РКИБ и гепатологической команды кафедры; инфекционных болезней; КГМУ к.м.н. Юлие Михайловне Созиновой, Ирине Никодимовне Ордынцевой, к.м.н., доц. Альфие. Ильдусовне Фазульзяновой, к.м.н. Светлане Васильевне: Ткачевой; к.м.н. Нелли Васильевне Галеевой, к.м.н. Фариде Мударисовне Якуповой, к.м.н. Эльвире Равилевне Манаповой, Татьяне Николаевне Пачкория за практический вклад в работу, надежность и поддержку. .

Выражаю' глубокую благодарность зав. иммунологической лабораторией: РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ д.м.н. Ильшату Ганеевичу Мустафину и всем сотрудникам,за предоставленную возможность выполнения,.непосредственное: участие и консультативную помощь в проведении; диссертационного исследования.

Спасибо; моей семье за терпение, понимание и всестороннюю поддержку на всех этапах работы.