Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Этнические аспекты формирования наружного генитального эндометриоза

005057451

На правах рукописи

ЦЫРЕНОВ Тумэн Будажапович

ЭТНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА (КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 я АПР Ш

Иркутск — 2013

005057451

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Иркутск)

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, профессор Колесникова Любовь Ильинична доктор медицинских наук, профессор Сутурина Лариса Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бепокриницкая Татьяна Евгеньевна (ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС)

доктор медицинских наук Баирова Татьяна Анань евна

(Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный цешр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, заведующая лабораторией клинической генетики)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Томск

Защита состоится «_»_2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.038.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерал ьного государственного бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Рс ссийской академии медицинских наук.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Шолохов Леонид Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эндометриоз - мультифакторное заболевание, в развитии которого задействованы различные механизмы: генетические, иммунные, эндокринные, ангиогенные, ферментные, оксидативные и другие [Баранов B.C., 2004; Ма-нухин И.Б. и соавт., 2010; May К., Painter J.N. et al., 2011].

Ряд исследователей указывают на относительно редкую встречаемость эндометриозау афро-американских женщин и выходцев из Латинской Америки, при отсутствии достоверных различий результатов эпидемиологических исследований среди представительниц европеоидной и монголоидной рас [Ferenzy А., 1999; Овсянникова Т.В., Камилова Д.П., Серов В.Н., 2006; Wel-lons M.F., Lewis С.Е., Schwartz S.M: et al., 2008]. К. Mayazawa (1976) установил, что у японских женщин (т.е. у монголоидной расы) эндометриоз встречается чаще, чем в Европе, и сделал вывод, что это, по-видимому связано с различными способами контрацепции и другими факторами.

Как показано ранее, в развитии генитального эндометриоза определенное значение имеют мутантные полиморфизмы генов глутатион-Б-трансфераз - GSTM1, GSTT1 и GSTP1. Глутатион-8-трансферазы активно участвуют в детоксикации ксенобиотиков путем их конъюгации с глутатионом [Баранов B.C., 2004; Артымук Н.В., Гуляева Л.Ф.,2009; Gylfason, J.T. 2010]. В связи с этими данными, уточнение вклада ферментов системы детоксикации в этиопатогенез заболевания представляется актуальным [Сонова М.М., 2009].

Известно, что полиморфизм ряда генов системы детоксикации влияет на степень выраженности окислительного стресса [Баранов B.C., Иващенко Т.Э. и др., 1999].

Роль оксидативного стресса при генитальном эндометриозе активно изучается [Polak G., Rola R., Gogacz M., 1999; Ota Altamura С., 2009], однако отсутствуют сведения об этнических особенностях состояния процессов ПОЛ -АОЗ и их генетических маркеров при генитальном эндометриозе и бесплодии.

Вышеизложенное определило цель исследования:

Установить роль полиморфизмов генов системы детоксикации и нарушений процессов пероксидации липидов при эндометриозе и бесплодии у женщин основных этнических групп в Республике Бурятия для разработки дополнительных критериев диагностики и прогноза.

На основании поставленной цели нами последовательно решались следующие задачи:

1. Определить распространенность и структуру наружного генитального эндометриоза у женщин различных этнических групп в Республике Бурятия.

2. Изучить особенности распределения частот генотипов и аллелей полиморфных маркеров генов системы детоксикации у женщин различных

этнических групп с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием в Республике Бурятия.

3. Определить характер нарушений процессов пероксидации липидов и состояние антиоксидантной защиты у женщин различных этнических групп с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием в Республике Бурятия.

4. Дать патогенетическое обоснование подходов к ранней диагностике и прогнозу наружного генитального эндометриоза, ассоциированного с бесплодием, у женщин различных этнических групп в Республике Бурятия.

Научная новизна

Впервые в Республике Бурятия установлена структура наружного генитального эндометриоза по данным обращаемости. Структура клинических форм НГЭ по данным лапароскопий у обследованных женщин русской и бурятской этнических групп значимо не отличается, при этом наиболее часто выявляется эндометриоз яичников, эндометриоз брюшины без вовлечения связочного аппарата и сочетанные формы эндометриоза.

Установлено, что для женщин русской этнической группы с НГЭ характерно развитие оксидативного стресса с накоплением ТБК-активных продуктов, при отсутствии значимых различий состояния антиоксидантной системы.

В отличие от русских, у женщин бурятской этногруппы НГЭ не сопровождается накоплением промежуточных и конечных, ТБК-активных, продуктов ПОЛ, однако характерна недостаточность ретинола с одновременным возрастанием активности СОД.

Установлены наиболее информативные показатели метаболической системы и гены системы детоксикации у обследованных женщин различных этнических групп с НГЭ, ассоциированным с бесплодием и с сохранной фертильностью.

Теоретическая значимость

Установлена структура наружного генитального эндометриоза, ассо циирован-нош с бесплодием у женщин основных этнических групп в Республике Бурятия.

Определен характер процессов пероксидации липидов и антиоксидантной защиты при НГЭ, ассоциированном с бесплодием у русских и буряток, установлены наиболее значимые механизмы патогенеза.

Показано, что распределение генотипов С8ТР1 у русских женщин с НГЭ характеризуется значимо более высокой частотой «мутантного» аллеля В гена детоксикации С8ТР1 в сравнении со здоровыми фертильными русскими женщинами.

Установлена роль оксидативного стресса и антиоксидантной недостаточности при НГЭ, ассоциированном с бесплодием. Процессы ПОЛ у русских женщин с НГЭ в сравнении с контролем характеризуются накоплением ТБК-активных продуктов пероксидации липидов. НГЭ у женщин бурятской 4

этногруппы не сопровождается накоплением промежуточных и конечных, ТБК-активных, продуктов ПОЛ. У буряток с НГЭ в сравнении со здоровыми женщинами из этой же этногруппы снижен уровень ретинола с одновременным возрастанием активности СОД.

Выявленные закономерности позволили теоретически обосновать дифференцированные подходы к обследованию пациенток для ранней диагностики и прогноза НГЭ, ассоциированного с бесплодием в разных этнических группах женщин.

Положения, выносимые на защиту

1. Распределение генотипов и аллелей С8ТР1 у обследованных русских женщин с НГЭ характеризуется повышением частоты «мутантного» аллеля В гена детоксикации ОЗТР1, что не характерно для буряток с НГЭ и бесплодием.

2. Состояние процессов ПОЛ и АОЗ у обследованных русских с НГЭ и бесплодием характеризуется накоплением конечных продуктов пероксидации липидов, уровень которых отрицательно коррелирует с содержанием жирорастворимых антиоксидантов (ретинола, токоферола). Развитие оксидативного стресса не характерно для буряток с НГЭ и бесплодием, у которых регистрируется активация некоторых звеньев антиоксидантной защиты (СОД), что может рассматриваться как компенсаторная реакция при развитии эндометриоза.

3. Носительство аллеля В гена детоксикации С8ТР1 и накопление ТБК-АП позволяет осуществлять прогноз и раннюю диагностику у 28 % и 65 % русских женщин с НГЭ, ассоциированным с бесплодием, соответственно. Маркерами НГЭ с бесплодием у буряток являются дефицит ретинола и повышение активности супероксиддисмутазы (чувствительность - 0,85 и 0,79 соответственно).

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на XIV международной конференции РАРЧ (Иркутск, 2009), XIX международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Иркутск, 2009), V Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2011), V Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Геленджик, 2011), III Международной студенческой научно-практической конференции с участием молодых ученых (Москва, 2011), XVIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011), II международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные аспекты репродуктологии» (Иркутск, 2012); XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 9 - в рецензируемых журналах и изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 42 таблицами и 12 рисунками. Список литературы включает 226 наименований, из них 133 - на русском и 93- на иностранных языках.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в ФБГУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения РАМН (г. Иркутск) в 2009-2012 гг.

Характеристика клинических групп

На первом этапе, для изучения частоты и структуры выявления НГЭ у женщин репродуктивного возраста по данным отделения оперативной гинекологии проведен анализ 2415 историй болезни и протоколов лечебно-диагностических лапароскопий за 2005-2010 гг. На втором этапе оценки структуры НГЭ были сформированы группы из 207 женщин с наружным генитальным эндометриозом (125 русских женщин и 82 буряток), обратившихся в ГБУЗ «Республиканская клиническая гинекологическая больница» с 2006 по 2011 гг., которым проводилось углубленное обследование. Все женщины прошли оперативное лечение с патогистологическим подтверждением диагноза. Из 207 женщин с наружным генитальным эндометриозом у 105 женщин русской и бурятской национальностей эндометриоз был диагностирован у 61 русской (средний возраст 31,29 ± 4,4) и 44 буряток (средний возраст 32,8 ± 4,8). Также были сформированы 2 контрольные группы практически здоровых женщин с реализованной репродуктивной функцией: 28 русских и 30 женщин бурятской этногруппы (средний возраст - 27,06 ± 7,02 лет и 29,23 ± 8,8 лет соответственно, р > 0,05). Критериями отбора в контрольную группу являлись: наличие беременности в течение года, применение барьерной, химической или внутриматочной контрацепции, отсутствие гинекологических и тяжелых соматических заболеваний.

Методы исследования

Анкетный опрос

Сбор информации проводился путем анкетирования, выкопировки данных из первичных медицинских документов: медицинских карт амбулаторного больного, выписок из историй болезни, протоколов лапароскопических операций.

С целью унификации и стандартизации этапов обследования пациенток, состоящих в бесплодном браке, применялся алгоритм диагностики женского бесплодия, разработанный согласно «Руководству ВОЗ по стандартизированному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар» [ВОЗ, 1997]. 6

Общеклипическое обследование

Общий медицинский и гинекологический осмотр. Объективный осмотр включал оценку физического развития по индексу массы тела (G. Brey., 1978; отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенной в квадрат); измерение артериального давления, температуры тела. Проводился осмотр молочных желез, гинекологическое бимануальное исследование. Все женщины были осмотрены терапевтом, гинекологом, венерологом. По показаниям был проведен осмотр невропатологом, окулистом с исследованием глазного дна и ЛОР-врачом.

Лабораторные методы:

1. Исследование полиморфизма генов детоксикации. ДНК выделяли из венозной крови пациенток с помощью набора «ДНК экспресс-кровь» фирмы Литех (Москва), а также с помощью набора «ДНК-сорб-В», произведенного ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (Москва). Для выявления полиморфизмов remGSTPl и делеционного полиморфизма в генах GSTT1 hGSTMI использовался метод полимеразной цепной реакции рестрикционных фрагментов с использованием наборов реактивов фирмы ФГУП «ГосНИИ генетика» (Москва) в амплификаторе Терцик («ДНК-технология», Россия). Детекцию продуктов амплификации проводили методом вертикального электрофореза в 7%-ном полиакриламидном геле с последующей окраской бромистым этидием.

2. Флюорометрические методы изучения состояния систем перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма с использованием приборов: спектрофлюорофотометр « Shimadzu-1501» (Япония), спектрофотометр «Shimadzu-1650» (Япония). Биохимические методы исследования (показатели ПОЛ и АОЗ) проводились в лаборатории патофизиологии репродукции Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН (зав. лаб. - член-корр. РАМН, профессор Л.И. Колесникова). В качестве материала для исследования показателей ПОЛ и АОЗ использовалась сыворотка крови и гемолизат, приготовленный из эритроцитов. Кровь брали натощак, из локтевой вены, с 8 до 9 часов утра. Для оценки состояния ПОЛ и АОЗ определялись следующие показатели: в сыворотке крови - ДК, КД и CT [Волчегорский И. А. и др., 1989], ТБК-активные продукты [Гаврилов В.Б., Гаврилова А.Р., Мажуль Л.М., 1987], АОА [Клебанов Г.И., Бабенкова И.В., Теселкин Ю.О., 1988], а-токоферол и ретинол [Черняускене Р.Ч., Варшкявичене 3.3., Грибаускас П.С., 1984]; в гемолизате - активность СОД [Misra Н.Р., Fridovich I., 1972], восстановленный и окисленный глутатион [Hissin P.Y., Hilf R., 1976].

3. Обследование на инфекции урогенитального тракта включало: микроскопию мазков из влагалища, уретры, цервикального канала, культуральный метод, прямую иммунофлюоресценцию (ПИФ), полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и иммуноферментный анализ крови (ИФА) с целью обнаружения трихомонад, гонококков, хламидий, уреаплазм и микоплазм.

4. Цитологическое исследование мазков с шейки матки и гистологическое исследование соскобов из полости матки, цервикального канала, а также других биоптатов, полученных при лапароскопии.

5. Определение концентрации ПРЛ, ТТГ, ЛГ, ФСГ, Т4 проводило сь радиоиммунологическим набором «Диас» (Россия) с использованием анализатора «Иммунотест», уровень содержания ТЗ оценивали иммуноферментным методом с использованием тест-систем «АЛКОР-БИО» (Россия) и ангшизатора EL 808 (США). Концентрацию гормонов ПРЛ, ТТГ, ЛГ, ФСГ выражали в мЕД/мл, ТЗ, Т4 - в нмоль/л, нормативные показатели которых следующие: ПРЛ (72-480 мЕД/мл), ТТГ (0,5-5,0 мЕД/мл), ЛГ (дети < 1 мЕД/мл, фол. фаза 0,5-5,0 мЕД/мл), ФСГ (дети < 1 мЕД/мл, фол. фаза 1,8-10,5 мЕД/мл), ТЗ (1,0-3,0 нмоль/л, Т4 53,0-158,0 нмоль/л). Забор крови для гормональных исследований осуществлялся с учетом фаз менструального цикла (на 5-9 день цикла) или на фоне аменореи в утренние часы, натощак.

Инструментальные методы исследования

1. УЗИ органов малого таза, щитовидной железы, молочных желез проводилось в Республиканском перинатальном центре на приборе Accuvix XQ (Южная Корея, 2008 г.) с конвексным абдоминальным трансдъюссером (3,5 МГц со съемными частотами до 6 МГц) и трансвагинальным трансдъюссером (5-7,5МГц).

2. Гистеросальпингография (ГСГ), рентгенография черепа и турецкого седла были выполнены на рентгеновском диагностическом комплексе «Вымпел» (Россия).

3. Лапароскопия. Операции проводили на базе Республиканской клинической гинекологической больницы (Улан-Удэ). Лапароскопическое оборудование и инструменты фирмы «Karl Storz» (Германия) и фирмы «Эндомедиум» (Россия, Казань).

4. Гистероскопия. Гистероскопическое оборудование и инструменты фирмы «Karl Storz» (Германия) и фирмы «Эндомедиум» (Россия, Казань).

Статистический анализ проводили с помощью пакета комплексной обработки данных STATICTICA 6.1 StatSoft Inc. и программы BIOSTAT. Использованы различные методы параметрической и непараметрической статистики с уровнем значимости равным 5 % (р < 0,05). Тип распределения (нормальность) определяли по критериям Шапиро - Уилка, Лиллиефорса и Колмогорова -Смирнова. Анализ межгрупповых различий для двух независимых выборок по каждому из ненормально распределенных количественных признаков проводили непараметрическими критериями: U-критерий Манна-Уитни. Критерии X2 и z использовались для анализа межгрупповых различий по качественным признакам. Анализ взаимосвязей показателей проводили методом ранговой корреляции Спирмена. Для характеристики диагностической значимости показателей генов системы детоксикации и системы ПОЛ - АОЗ определяли их чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для оценки распространенности генитального эндометриоза нами проанализированы данные официальной статистики ФГУ «ЦНИИОЗ Минз-дравсоцразвития РФ» за 2005 по 2011 гг.

2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005

424,7

I

Ю7.3

395,6 82,1

8

^ | ^_

356,(

3 341,1

319,2

НРБ □ РФ

100

200

300

400

500

Рис. 1. Распространенность эндометриоза у женского населения по Российской Федерации и Республике Бурятия (на 100 000 соответствующего населения).

2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005

29.1

127,1

'■ЛЛЛЛЛЛХХХ] зп>

ццццнаан^^

20

40

60

108,

121,1 14,9 116,4 16

г

ЕЗРБ □ РФ

80

100

120

140

Рис. 2. Заболеваемость эндометриозом женского населения Российской Федерации и Республики Бурятия.

Как видно из представленных данных, распространенность эндометриоза в Российской Федерации и Республике Бурятия с 2005 по 2011 гг. имеет тенденцию к росту. При этом в количественном соотношении

(рис. 1) в Российской Федерации этот показатель значительно выше. По-видимому, это связано с недостаточной диагностикой эндометриоза в республике Бурятия.

В отделении оперативной гинекологии с 2005 по 2010 гг. у женщин репродуктивного возраста было проведено 2415 лечебно-диагностических лапароскопий: 1521 (63 %) - у русских и 894 (37 %) - у буряток с различной гинекологической патологией. Далее нами проведена оценка частоты НГЭ в основных этнических группах населения.

Таблица1

Частота выявления НГЭ в различных этнических группах

Количество Русские (л = 1521) Бурятки (л = £194)

пациентов п % п %

НГЭ П = 207 125 8,2 82 9,2

Как видно из таблицы 1, по данным лечебно-диагностических лапароскопий в целом частота обнаружения НГЭ у русских и буряток не имеет существенных отличий (р> 0,05).

Таблица 2

Перенесенные гинекологические заболевания и операции у буряток и русских с НГЭ и бесплодием, абс. ( %)

Перенесенные заболевания и операции Больные с НГЭ (п = 105) Контрольная группа (п = 58)

русские п = 61 бурятки п =44 русские п = 28 бурятки п = 30

абс. % п % абс. % п %

Цервициты, дисплазии шейки матки 10 16,3 10 22,7 4 14,2 1 3,3

Миома матки 2* 3,3*" 9 "$0,4 1 3,5 0 0

Гиперплазия эндометрия 0 0 1 2,3 0 0 0 0

Хронический эндометрит 1 1,6 2 4,5 0 0 0 0

Дисфункция яичников 0 0 3 6,8 0 0 0 0

Функциональные кисты яичников 17 27,8 13 29,5 2 7,14 1 3,3

Опухоль яичников 12 19,6 13 29,5 1 3,5 2 6,6

Поликистоз яичников 0 0 2 4,5 0 0 0 0

Воспаление придатков матки 21 34,4 15 34,1 0 0 0 0

Инфекции, передаваемые половым путем 14 22,9 7 15,9 1 3,5 1 3,3

Примечание: * -рг< 0,05. 10

Среди всех пациентов 105 женщин (61 - русской и 44 - бурятской национальности) страдали НГЭ, ассоциированным с бесплодием. Как видно из таблицы 2, у пациентов бурятской этнической группы с НГЭ, чаще, чем у русских с НГЭ, в анамнезе выявлялась миома матки (20,4 %, против 3,3 % соответственно, рг <0,05).

В структуре причин бесплодия преобладал трубно-перитонеальный фактор, в 81,9 % у русских и 61,3 % у буряток. Реже был выявлен эндокринный фактор (16,3 % и 29,5 % соответственно). Среди эндокринных факторов выявлены: дисфункция яичников (43,7 % у русских и 45,2 % у буряток), гиперпролактинемия (17,4 % и 26,92 % соответственно), СПКЯ (22,9 % и 8,6 % соответственно) и гипергонадогропный гипогонадизм (2,6 % и 8,3 % соответственно). Мужской же фактор составил 1,6 % у русских и 2,2 % у бурят. В структуре причин бесплодия значимых различий между этническими группами выявлено не было (рг > 0,05).

По данным лапароскопии, значимых различий (табл. 3) структуры различных форм НГЭ с бесплодием, различной распространенности среди русских и буряток не выявлено (р%2 > 0,05).

Таблица 3

Структура НГЭ, ассоциированного с бесплодием, среди женщин русской и бурятской национальности по данным лапароскопии

Клинические формы НГЭ Русские с НГЭ и бесплодием п = 61 (100 %) Бурятки с НГЭ и бесплодием п = 44 (100 %)

Эндометриоз брюшины 21 (34,4 %) 15 (34,1 %)

Без вовл.связоч. аппарата 15(24,5%) 5(11,3%)

С вовл.связоч. аппарата 4 (6,5 %) 3 (6,8 %)

С пораж. маточных труб 2 (3,2 %) 1 (2,3 %)

Эндометриоз яичников 31 (50,8 %) 19 (43,2 %)

1 стадии 20 (32,7 %) 11 (25 %)

II стадии 6 (9,8 %) 7(15,9%)

III стадии 4 (6,5 %) 1 (2,3 %)

IV стадии 1 (1,6%) 0 (0,0 %)

Ретроцервикальный эндометриоз 3 (4,9 %) 1 (2,3 %)

Сочетанный эндометриоз 6 (9,8 %) 9 (20,4 %)

Примечание: веер 2> 0,05.

Клинические проявления НГЭ у женщин основных этнических групп Республики Бурятия неспецифичны и отличаются только тенденцией к большей частоте нарушений сна, ассоциированных с болевым синдромом, у буряток с НГЭ (22,7 % против 6,5 % у русских, рг < 0,05). Однако с небольшой чис-

11

ленностью пациентов с данным симптомом судить о значимости различий сложно (табл. 4).

Таблица 4

Основные жалобы обследованных женщин бурятской и русской национальностей с НГЭ и бесплодием, абс. (%)

Жалобы Всего больных (п = 105) В том числе при основных клинико-анатомичсских вариантах эндометриоза

Эндометриоз брюшины Эндомет-риоз яичников Ретроцерви- кальный эндометриоз Сочетанный

Бур. п=44 Рус. п—61 Бур п=44 Рус. п=61 Бур. п=44 Рус. п=61 Бур. п=44 Рус. п=61 Бур. п~44 Рус. п=61

п (%)

Боли внизу живота 29 (65,9) 41 (67,2) 8 (18,2) 14 (22,9) 15 (34,1) 20 (32,7) 1 (2,3) 2 (3,3) 5 (11,3) 5 (8,2)

Раздражительность, плаксивость 19 (43,2) 19 (31,1) 6 (13,6) 7 (11,4) 11 (25) 10 (16,4) 1 (2,3) 1 (1,6) 1 (2,3) 1 (1,6)

Депрессия 8 (18,2) 8 (13,1) 3 (6,8) 4 (6,5) 3 (6,8) 2 (3,3) 2 (4,5) 1 (1,6) 0 1 (1,6)

Нарушение сна 10*< (22.7) > 4 (6,5) 2 (4,5) 1 (1,6) 4 (9,1) 2 (3,3) 2 (4,5) 1 (1,6) 1 (2 3) 0

Сексуальные нарушения 1 (2,3) 3 (4,9) 0 0 0 2 (3,3) 1 (2,3) 1 (1,6) 0 0

Боли в тазовых костях 4 (9,1) 11 (18,0) 1 (2,3) 3 (4,9) 2 (4,5) 5 (8,2) 0 0 1 (2,3) 3 (4,9)

Запоры (15,9) 13 (21,3) 3 (6,8) 6 {2,3} 5 (8,2) 1 (2,3) 0 3 (6,8) 0

Примечание: * - р2 < 0,05.

Глутатион-опосредованная детоксикация играет ключевую роль и обеспечении резистентности клеток к перекисному окислению липидов, свободным радикалам, алкилированию белков и предотвращению поломок ДНК. Для гена С5ТР1 описано 4 аллельных варианта: А, В, С и Б. Аллель*А считается нормальным. Некоторые авторы указывают на то, что наличие аллеля СБТРРА способствует снижению пролиферации и защите клеток от апоптоза [ВаИепш Б., 2003]. Мутантные *В, *С и *Б кодируют функционально менее активные формы фермента (активность снижена в 3-4 раза).

При анализе распределения частоты аллелей *А, *В, *С, у русских с эндометриозом и в группе контроля обнаружены статистически значимые различия: частота обнаружения аллеля *В выше у женщин с эндометриозом (Рх < 0,05). При анализе распределения аллелей *А, *В, *С, у буряток и в контрольной группе, значимых различий по частоте обнаружения «мутантных» аллеей нет (р^ > 0,05). Необходимо отметить, что определенные различия были обнаружены у здоровых русских и буряток.

Распределение генотипов СБТР1 у русских пациенток с НГЭ и в контрольной группе

Аллели и генотипы С5ТР1 Русские

эндометриоз (п = 57) контроль (п = 28)

абс. % абс. %

А 64 56,1 42 75

В 34 29,8* < 6 >10,7

С 8 7,02 7 12,5

Э 8 7,02 1 1,8

АА 19 33,3 15 53,6

АВ 18 31,6 4 14,2

АС 3 5,3 7 25

АО 5 8,8 1 3,5

ВВ 8 14,04 1 3,5

ВС 0 0,00 0 0

ВО 0 0,00 0 0

СС 2 3,5 0 0

СО 1 1,7 0 0

ОО 1 1,7 0 0

Примечание: * - рг < 0,05.

При распределении генотипов ОБТТЧ у буряток и русских в контрольных группах, значимые различия выявлены по генотипу АС, с увеличением его частоты 25 % у здоровых русских против 3,3 % у буряток (рг < 0,05).

Проведено исследование процессов ПОЛ - АОЗ у женщин с эндометриозом и бесплодием (п = 77), проживающих в республике Бурятия (34 буряток и 43 русских женщин; средний возраст - 32,8 ± 4,8 и 31,29 ± 4,4 лет соответственно). Контрольные группы составили 13 буряток и 15 русских женщин (средний возраст — 29,23 ± 8,8 лет и 27,06 ± 7,02 лет соответственно). Как представлено в таблице 6 у русских с НГЭ и бесплодием выявлены отличия от контроля по содержанию ТБК-активных продуктов в сыворотке крови за счет группы пациенток с повышенным уровнем ТБК-активных продуктов (рис. 3). Исследование первичного звена процесса липопероксидации ДК, КД и СТ у русских женщин с эндометриозом и бесплодием и группы контроля не показало значимых отличий. При изучении нами антиоксидантов у русских женщин с бесплодием и

эндометриозом и в группе контроля показало отсутствие значимых различий (р > 0,05).

Верхние границы (х <= граница) Верхние границы (х <= границе!)

Рис. 3. Гистограмма распределения русскихженщин с НГЭ и группы контроля по содержанию уровню ТБК-активных продуктов (мкМ/л) в сыворотке крови.

Русские женщины с НГЭ Русские женщины группы контроля

Таблица 6

Показатели ПОЛ — АОЗ в крови у русских женщин с эндометриозом и бесплодием, и в группе контроля,

Показатели Пациентки с эндометриозом и бесплодием (п = 43) Фертильные женщины (л =15)

М±в теШапа (т1п-тах)

ДК, мкмоль/л 1,53 ±0,79 1,44 (0,40-3,80) 1,77 ± 0,56 1,74 (1,02-2,92)

КД и СТ, у.е. 0,56 ±0,48 0,38 (0,06-2,36) 0,48 ± 0,41 0,48 (0,08-1,44)

ТБК-активные продукты, мкмоль/л 1,09 ±0,62* 1,03 (0,32-2,96) 0,70 ± 0,33 0,52 (0,32-1,20)

АОА, у.е. 15,92 ±6,12 13,98 (6,76-31,71) 12,07 ± 5,75 9,95 (6,94-16,27)

а-токоферол, мкмоль/л 8,45 ± 3,20 7,46 (3,76-16,72) 10,04 ±2,46 2,38 (8,46-11,50)

Ретинол, мкмоль/л 0,55 ±0,19 0,35 (0,35-1,27) 0,61 ± 0,15 0,58 (0,48-0,71)

СОД, у.е. 1,69 ±0,22 1,82 (0,97-1,94) 1,76 ±0,22 1,74(1,63-1,79)

СБН, ммоль/л 2,17 ±0,47 2,12 (1,19-3,49) 2,28 ±0,34 2,38 (2,03-2,52)

СЭвв, ммоль/л 2,08 ±0,29 2,06 (1,26-2,73) 2,01 ± 0,23 1,97 (1,84-2,18)

Примечание: * - уровень значимости 11-критерия Манна - Уитни < 0,05.

Верхние границы (х <=граница) Верхние границы (х <= граница)

Рис. 5. Гистограмма распределения пациенток бурятской этногруппы с НГЭ и бесплодием, с группой контроля по содержанию СОД, усл.ед. в сыворотке крови.

(х <= граница) Верхние границы (х <= граница)

Рис. 4. Гистограмма распределения пациенток бурятской этногруппы с НГЭ и бесплодием с группой контроля по содержанию ретинола (мкмоль/л) в сыворотке крови.

Бурятки с НГЭ

Бурятки группы контроля

Как видно из гистограмм, у буряток с НГЭ и бесплодием существенно выше доля женщин с низким (менее 0,63 мкмоль/л) значениями ретинола в сыворотке крови (65 %) в сравнении с их долей среди соответствующей группы контроля. При оценке распределения женщин бурятской этногруппы по уровню активности СОД отмечены существенные различия между пациентками с НГЭ и бесплодием и контролем (рис. 4, 5).

Показатели ПОЛ - АОЗ в крови у буряток с эндачетриозом и бесплодием и в группе контроля

Показатели Пациентки с эндометриозом и бесплодием (л = 34) Фертильные женщины (л = 13)

М ± s Mediana (Min-max)

ДК, мкмоль/л 1,74 ±0,86 1,82 (0,42-3,52) 1,62 ±0,73 1,48 (0,28-2,84)

КД и СТ, у.е. 0,67 ± 0,40 0,62(0,02-1,86) 0,58 ± 0,62 0,42 (0,04 и 2,18)

ТБК-активные продукты, мкмоль/л 1,22 ±0,75 1,06 (0,39-3,88) 1,25 ± 0,66 1,28 (0,06-2,52)

АОА, у.е. 12,67 ±5,43 11,70(4,89-26,83) 19,21 ±8,07 19,21 (4,42-30,39)

а-токоферол, мкмоль/л 9,47 ±3,15 8,47 (5,11-16,14) 8,50 ±3,71 8,04 (3,55-14,97)

Ретинол, мкмоль/л 0,56 ±0,19* 0,54 (0,26-0,92) 1,02 ± 0,73 0,84 (0,40-3,24)

СОД, у.е. 1,79 ±0,12* 1,84(1,36-1,97) 1,62 ±0,21 1,69(1,22-1,92)

СЭН, ммоль/л 2,08 ± 0,47 2,08(1,43-3,82) 2,44 ± 0,68 2,19 (1,74-4,17)

ввЗв, ммоль/л 2,11 ±0,40 2,05(1,35-3,03) 2,01 ±0,19 2,02 (1,70-2,39)

Примечание: * - уровень значимости 11-критерия Манна - Уитни < 0,05.

У обследованных пациенток бурятской этногруппы с НГЭ, ассоциированным с бесплодием, и фертильных женщин различий по содержанию в сыворотке крови продуктов ПОЛ не наблюдалось (р > 0,05) (табл. 7).

Внутригрупповые корреляционные связи метаболических показателей у пациенток русской этнической группы характеризуются отсутствием у фертильных русских отрицательной корреляционной связи, а у фертильных буряток значимо повышенная отрицательная корреляция а-токоферола с вБИ. У фертильных женщин обеих этногрупп значимо положительные корреляции у русских: СОД с а-токоферолом, ретинола - с АОА, у буряток: КД и СТ с ДК, ТБК-АП с ОЗН. У обеих этнических групп значимо с НГЭ отрицательная корреляция ТБК-АП с а-токоферолом. Если у русских с НГЭ преобладают отрицательные корреляции ретинола с КД и СТ и а-токоферолом, то у буряток ТБК-АП с а-токоферолом и АОА.

Для определения значимости показателей генов системы детоксикации и системы ПОЛ — АОЗ для прогноза НГЭ у женщин русской и бурятской этногруппы определяли их чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов [Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000].

Диагностическая значимость частоты «мутантного» аллеля В гена детоксикации СБТР1 и повышения ТБК-АП ПОЛ женщин русской популяции с эндометриозом и бесплодием

Показатели Чувствительность Специфичность Прогностическая ценность положительного результата Прогностическая ценность отрицательного результата

Частота аллеля В гена детоксикации СЗТР1 0,28 0,99 0,72 0,71

Повышение уровня ТБК-АП более 0,61* мкм оль/л 0,65 0,6 0,62 0,63

Таким образом, обнаружение аллеля В гена детоксикации С8'ГР1 при низкой чувствительности является высокоспецифичным маркером диагностики НГЭ, ассоциированного с бесплодием у обследованных женщин русской популяции. Исследование ТБК-АП ПОЛ в сыворотке крови позволяет прогнозировать НГЭ с бесплодием у русских женщин (чувствительность 0,65, специфичность теста составляет 0,6) (табл. 8).

Таблица 9

Диагностическая значимость антиоксидантову женщин бурятской популяции с эндометриозом

Показатели Чувствительность Специфичность Прогностическая ценность положительного результата Прогностическая ценность отрицательного результата

Снижение уровня ретинола менее 0,63* мкмоль/л 0,85 0,46 0,61 0,75

Повышение активности СОД более 1,69** усл.ед. 0,79 0,62 0,68 0,75

У женщин бурятской популяции обнаружение сниженного уровня ретинола в сыворотке крови является тестом с высокой чувствительностью (0,85) и низкой специфичностью (0,46), а повышенная активность СОД отличается высокой чувствительностью (0,79) и специфичностью (0,62) при НГЭ и бесплодии (табл. 9).

Таким образом, нами выявлены особенности нарушений процессов ПОЛ -АОЗ и их генетические маркеры при НГЭ и бесплодии в основных этнических группах в Республике Бурятия.

Полученные результаты и данные литератцры позволили сформировать концептуальную схему (рис. 6).

Русские

Бурятки

Наличие «мутантного» аплеля В гена детоксикации GSTP1*

Накопление конечных, ТБК-активных продуктов ПОЛ*

Повреждение клеточных мембран1; повышение

Компенсаторно-приспособительные реакции

НГЭ, ассоциированный с бесплодием: 46.5 % V русских и 44.4 % V буряток

і сод*

Рис. б. Концептуальная схема развития НГЭ, ассоциированного с бесплодием, у русских и буряток, на основе изучения генов детоксикации и процессов ПОЛ - АОЗ. * - собственные данные; 1 - [Белоцерковцева Л .Д., Давыдов А.И., 2011 ]; 2 - [Смирнова Л.П. и соавторы 2004]; 3 - [MurphyA.A., 2002; Gupta S., 2006]; 4 - [Баранов B.C., 2007]

выводы

1. Частота НГЭ по данным эндоскопических вмешательств у женщин репродуктивного возраста русской и бурятской популяций значимо не отличается и составляет 8,2 % и 9,2 %, соответственно. В группе русских и буряток с бесплодием НГЭ выявляется с сопоставимой частотой (46,5 % и 44,4 %), его нозологическая структура и клинические проявления не имеют существенных отличий, однако у пациенток бурятской этногруппы существенно чаще, чем у русских, НГЭ сочетается с миомой матки.

2. Распределение генотипов вБТР 1 у русских женщин с НГЭ и бесплодием характеризуется значимо более высокой частотой обнаружения «мутантного» аллеля В гена детоксикации С8ТР1 с группой контроля (29,8 % при НГЭ против 10,7 % в контроле,/^ < 0,05).

3. Процессы ПОЛ у обследованных русских женщин с НГЭ и бесплодием в сравнении с контролем характеризуются накоплением ТБК-активных продуктов пероксидации липидов (1,09 ± 0,62 мкмоль/л против 0,70 ± 0,33 мкмоль/л, Рц < 0,05) при отсутствии значимых различий состояния антиоксидантной системы.

4. НГЭ у обследованных женщин бурятской этногруппы не сопровождается накоплением промежуточных и конечных, ТБК-активных, продуктов ПОЛ (всер > 0,05). Недостаточность ретинола у буряток с НГЭ и бесплодием, которая выявляется у 65 %, сопровождается компенсаторным возрастанием активности СОД у 97 % пациенток.

5. У здоровых фертильных русских женщин, в отличие от больных с НГЭ и бесплодием, отмечены значимые положительные связи СОД с КД и СТ(0,58) и с а-токоферолом (0,64), ретинола - с АОА (0,59), а-токоферола с СОД (0,64).

6. У буряток с бесплодием и эндометриозом имеется положительная корреляция ДК с ретинолом (0,50), что не характерно для группы контроля. У здоровых фертильных буряток, в отличие от больных НГЭ, отмечены положительные связи КД и СТ с ДК (0,82), ТБК-АП с ОБН (0,61) и отрицательная корреляция а-токоферола с вБИ (- 0,70).

7. Обнаружение аллеля В гена детоксикации вБТР! при низкой чувствительности является высокоспецифичным маркером диагностики НГЭ, ассоциированного с бесплодием, у обследованных женщин русской популяции. Повышение уровня ТБК-АП ПОЛ в сыворотке крови более 0,61 мкмоль/л позволяет прогнозировать НГЭ с бесплодием у русских женщин, чувствительность теста составляет 0,65.

8. У женщин бурятской популяции при НГЭ и бесплодии обнаружение сниженного (менее 0,63 мкмоль/л) уровня ретинола в сыворотке крови является тестом с высокой чувствительностью (0,85) и низкой специфичностью (0,46), а повышенная (более 1,69 у.е.) активность СОД отличается высокой чувствительностью (0,79) и специфичностью (0,62).

Статьи в рецензируемых научных журналах и изданиях

1. Структура причин бесплодия в Республике Бурятия по данным обращаемости в Центр охраны репродуктивного здоровья Республиканского перинатального центра / Т.И. Шипхинеева, JI.B. Сутурина, З.Ю. Даржаев, Т.Б. Цыренов [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -2005. -№ 5 (43). - С. 121-125.

2. Этнические особенности бесплодия в браке в Восточной Сибири / Л.В. Сутурина, З.Ю. Даржаев, М.П. Ринчиндоржиева, Т.Б. Цыренов [и др.] // Репродуктивные технологии сегодня и завтра Материалы 14 международной конференции РАРЧ. - Иркутск, 2009. - С. 11-12.

3. Этнические аспекты бесплодного брака в Республике Бурятия / З.Ю. Даржаев, Л.В. Сутурина, Т.И. Шипхинеева, A.B. Борголов, Т.Б. Цыренов [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2009. - № 2 (66). - С. 23-24.

4. Характеристика причин эндокринного бесплодия у русских и буряток по данным обращаемости / Т.И. Шипхинеева, Л.В. Сутурина, З.Ю. Даржаев, Т.Б. Цыренов, М.П. Ринчиндоржиева // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2010 -№6 (76).-С. 99-101.

5. Эпидемиология женского бесплодия городского населения Республики Бурятия / М.П. Ринчиндоржиева, Л.И. Колесникова, Л.В. Сутурина, A.B. Лабыгина, Т.И. Шипхинеева, З.Ю. Даржаев, Т.Б. Цыренов [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. -№ 4 (80). - С. 295-298.

6. Характеристика процессов липопероксидации у женщин различной популяции с гиперпролактинемией и бесплодием / Л.И. Колесникова, М.А. Даренская, Л.А. Гребенкина, A.B. Лабыгина, Л.В. Сутурина, М.И. Долгих, Т.И. Шипхинеева, З.Ю. Даржаев, Т.Б. Цыренов // Журнал акушерства и женских болезней. - СПб., 2011. - Т. LX, Вып. 5. - С. 55-61.

7. Некоторые генетические характеристики русских и буряток с гениталь-ным эндометриозом / Т.Б. Цыренов [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -2012. — № 3(85). - С. 62-64.

8. Показатели окислительного стресса при эндокринном бесплодии у женщин основных этнических групп Бурятии / Л.И Колесникова, М.А Даренская, Л.А. Гребенкина, A.B. Лабыгина, Л.В. Сутурина, З.Ю. Даржаев, Т.Б. Цыренов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. -№ 3(85). - С. 21-24.

9. Частотные характеристики генов второй фазы детоксикации ксенобио-токов у здоровых женщин русской и бурятской этнических групп / Е.Е. Ступко, Т.Б. Цыренов [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - Ла 3(85). -С. 79-81.

Публикации в иных изданиях

10. Некоторые клинические и метаболические особенности бесплодия у женщин русской и бурятской национальности / A.B. Лабыгина, Л.И. Колесникова, Л.В. Сутурина, М.А. Даренская, Л.А. Гребенкина, М.И. Долгих,

Т.И. Шипхинеева, З.Ю. Даржаев, М.П. Ринчиндоржиева, Т.Б. Цыренов // 5 международный Конгресс по репродуктивной медицине 18-21 января 2011 г. — М., 2011.-С. 105-106.

11. Активность системы «перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита» у женщин с бесплодием бурятской и русской популяций / Л.И. Колесникова, М.А. Даренская, A.B. Лабыгина, O.A. Топтыгина, Т.И. Шипхинеева, З.Ю. Даржаев, М.П. Ринчиндоржиева, Т.Б. Цыренов // Человек и лекарство : материалы конгресса; Москва, апрель, 2011. - М.,

2011.-С. 200.

12. Система «Липопероксидация-антиоксидантная защита» у женщин бурятской популяции с бесплодием на фоне гиперпролактинемии / М.А. Даренская, Л.И. Колесникова, Л.А. Гребенкина, A.B. Лабыгина, М.И. Долгих, Т.И. Шипхинеева, З.Ю. Даржаев, Т.Б. Цыренов [и др.] // Клинические и теоретические аспекты современной медицины: материалы конгресса, Москва, апрель, 2011. — М., 2011. - С. 41—42.

13. Уровень ТБК-активных продуктов ПОЛ и компонентов антиоксидант-ной защиты у женщин различных популяций с гиперпролактинемией и бесплодием / Л.И. Колесникова, М.А. Даренская, Л.А. Гребенкина, A.B. Лабыгина, Л.В. Сутурина, М.И. Долгих, Т.И. Шипхинеева, З.Ю. Даржаев, Т.Б. Цыренов [и др.] // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири : материалы научно-практ. конф. - Красноярск, июнь, 2011. - С. 49-50.

14. Распространенность генитального эндометриоза у женщин различных этнических групп в Республике Бурятия / Т.Б. Цыренов [и др.] // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири : материалы V регионального научного форума Геленджик, 28-30 июня 2011 г.-С. 281-282.

15. Полиморфизм генов S-трансфераз у русских и буряток с генитальным эндометриозом / Т.Б. Цыренов [и др.] // Мать и дитя : материалы XIII всероссийского научного форума; Геленджик, 25-28 сентября 2012 г. - Геленджик,

2012.-С. 390-391.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОА - антиокислительная активность

АОЗ - антиоксидантная защита

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДК -диеновые конъюгаты

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

КДиСТ - кетодиены и сопряженные триены

ЛГ - лютеинизирующий гормон

НГЭ - наружный генитальный эндометриоз

МЕ - международные единицы

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СОД - супероксиддисмутаза

ТБК - тиобарбитуратовая кислота

ТБК-АП - ТБК-активные продукты перекисного окисления

ТТГ - тиреатропный гормон

у.е. - условные единицы

СБН - глутатион восстановленный

СЭвС - глутатион окисленный

сет - глутатион- Б-трансферазы

т. - критерий зет

М - выборочное среднее

п - объем выборки (численность группы)

Р - уровень значимости

Б - выборочное стандартное отклонение

и - и-критерий Манна-Уитни

w-w - критерий серий Вальда-Вольфовица

Xі - критерий Хи-квадрат

Подписано в печать 28.01.2013. Бумага офсетная. Формат 60x84'/,

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 015-13._

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. Е-таН: arleon58@gmail.com)