Этмоидогайморит и его лечение

Боклин, Андрей Кузьмич

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Этмоидогайморит и его лечение

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Боклин, Андрей Кузьмич Оренбург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Этмоидогайморит и его лечение

На правах рукописи

Боклин Андрей Кузьмич

ЭТМОИДОГАЙМОРИТ И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ

14.00.04 Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0ренбург-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Научный консультант

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

доктор медицинских наук, профессор Забиров Рамиль Ахметович

доктор биологических наук, профессор Карташова Ольга Львовна

доктор медицинских наук, профессор Шульга Игорь Андреевич доктор медицинских наук, профессор Ерёмина Наталья Викторовна

ФГУ «Санкт - Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится июня 2005 года в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208.066.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава.

Автореферат разосланмая 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Семченко Ю. П.

Я/Wt)' Y^ n j \j

¿4 IM M

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Воспалительные заболевания околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест в структуре патологии JIOP органов (Пискунов Г.З., Пискунов С.3.,2002; Рязанцев C.B., Науменко H.H., Захарова Г.П., 2003).

В последние годы отмечается рост заболеваемости синуситами (Плужников М.С., Лавренова Г.В., 1990; Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1991; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., 2002; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C. и др., 2003; Adams P.P., Benson V., 1991; Penttila M., 1995; Gwalthey J.M., 1997; Pankey GA., Gross C.W., Mendelsohn M.G, 1997).

Число больных госпитализированных по поводу заболеваний слизистой оболочки полости носа и ОНП ежегодно увеличивается на 1,5-2% (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 1991).

Среди пациентов оториноларингологического стационара синуситы диагностируются в 15 - 36% случаев (Рязанцев C.B., Науменко H.H., Захарова Г.П., 2003).

Клиническая значимость синуситов наряду с распространенностью определяется тесной связью их с бронхолегочной патологией, они часто становятся отправной точкой в развитии хронического бронхита, пневмонии и бронхиальной астмы (Пискунов С.З. и соавт., 1995).

Нередко состояние носа и ОНП определяет характер и частоту поражения органа слуха, глотки и гортани (Разиньков С.П., 1998).

Наиболее частой причиной синуситов являются повторные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей: грипп или острая респираторная инфекция. (Джафек Б.У., Старк Э.К., 2001; Gwalthey J.M.,

И^НАЦИОНАЛМ^Я

I виадивтекА I

1997; Lund V., Gwalthey J., Baquero F. et al., 1997).

Микрофлора представлена различными видами микроорганизмов, но общепризнано, что при остром синусите высевается монофлора, а при хроническом полифлора.

Для различных регионов страны и различных стран в определенные промежутки времени выявляются относительно типичные возбудители синуситов. Чтобы быть информированными о возможных изменениях микроэкологии возбудителей, их свойств, необходимо регулярно проводить в каждом регионе исследования микрофлоры изучать ее свойства, и обобщать результаты исследований (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002).

Отличительной особенностью синуситов на современном этапе является увеличение доли затяжных и хронических форм, что связано с возможностью возбудителя длительно персистировать в макроорганизме. Поэтому особый интерес представляет регуляция персистентных свойств микроорганизмов. Различные антибактериальные препараты оказывают разнонаправленное действие на персистентные и вирулентные факторы патогенов.

Основными предрасполагающими факторами возникновения синусита являются топографо-анатомические особенности строения полости носа: различные по форме и локализации деформации носовой перегородки, аномалии развития структурных элементов остиомеатального комплекса, морфологические изменения слизистой оболочки полости носа. Перечисленные факторы изменяют аэродинамику полости носа и околоносовых пазух и нарушают дренаж синусов.

Концепция W.Messerklinger, предполагающая риногенную природу большинства синуситов (Штамбергер X., 2001) является основой со-

временной эндоназальной функциональной ринохирургии.

Структурные элементы остиомеатального комплекса (ОМК) закономерно расположенные относительно друг друга, выполняют функцию синусового клапана (Пискунов B.C., 2003). Ключевыми этапами эндоскопического эндоназальнош вмешательства являются манипуляции на средней носовой раковине и полная или частичная резекция крючко-видного отростка (КО), которая производится для визуализации воронки и оценки состояния естественного соустья, что в итоге может нарушать естественный процесс воздухообмена в передних околоносовых пазухах (ОНГТ). В связи с этим изучение биологических свойств возбудителей синусита и оптимизация хирургического способа лечения послужило основой для проведения настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения и рациональной антибиотикотерапии у больных этмоидогаймо-ритом.

Для реализации цели поставлены следующие задачи:

1. Исследовать анатомо-топографическое соотношение структурных элементов ОМК на макропрепаратах латеральной стенки полости носа.

2. Разработать новый способ эндоназальной эндоскопической эт-моидогайморотомии для лечения больных хроническим этмоидогаймори-том.

3. Оценить эффективность нового способа эндоназальной эндоскопической этмоидогайморотомии в лечении больных хроническим этмои-догайморитом.

4. Изучить видовой состав и свойства микрофлоры верхнечелю-

стной пазухи у больных острым и хроническим этмоидогайморитом, оценить их роль в хронизации воспалительного процесса и обосновать рациональную антибактериальную терапию.

Научная новизна исследования

В работе впервые разработан оригинальный способ этмоидогай-моротомии с сохранением КО.

Установлены особенности клинической анатомии структурных элементов синусового клапана.

Предложен способ щадящей экстраназальной гайморотомии через переднюю функционально наименее значимую стенку пазухи.

Определены биологические, в том числе персистентные свойства и установлены различия в биопрофилях у штаммов микроорганизмов выделенных у больных этмоидогайморитом.

В условиях in vitro определена способность ряда антибиотоков, наиболее часто используемых в клинике для лечения гнойных этмоидо-гайморитов, ингибировать факторы персистенции бактерий.

Научно-практическая значимость работы

Разработанный способ этмоидогайморотомии с сохранением КО может быть использован при хирургическом лечении больных с хроническим этмоидогайморитом.

В результате клинико-бактериологического исследования изучен видовой состав и свойства микрофлоры выделенной от больных острым и хроническим этмоидогайморитом, обоснована рациональная антибактериальная терапия.

Внедрение результатов в практику

Разработанные способы лечения этмоидогайморитов внедрены в практику работы оториноларингологического отделения МГКБСМП №1 г. Оренбурга.

Ряд теоретических положений и практических рекомендаций, сформулированных в диссертации, включены в курс лекций и практических занятий для слушателей факультета последипломного образования ГОУ ВПО ОрГМа Росздрава.

Апробация работы

Основные положения доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Оренбургского областного научного общества оториноларингологов (2003; 2004; 2005); на региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Оренбург 2004, 2005); на региональной научно-практической конференции оториноларингологов Западной зоны Оренбургской области (г. Бузулук 3-4 июня 2004); на 3 Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва 16-17 ноября 2004); на 52 научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (г. Санкт-Петербург 27-28 января 2005).

По итогам конкурса молодых ученых - оториноларингологов в рамках III Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва 16-17 ноября 2004) присуждено третье место за работу: «Новый способ функционального органосохран-ного лечения больных с хроническим этмоидогайморитом».

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ, получен Приоритет № 2004113219(014113) от 28.04.04.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Анатомо-топографическое соотношение структурных элементов ОМК позволяет выполнять этмоидогайморотомию с сохранением функции синусового клапана.

2. Применение нового способа этмоидогайморотомии с сохранением КО повышает эффективность хирургического лечения больных эт-моидогайморитом.

3. Современные антибактериальные препараты, наиболее часто используемые в клинике для лечения острых и хронических этмоидогай-моритов оказывают ингибирующее влияние на факторы персистенции.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 28 рисунками. Библиографический указатель включает 164 источников, из которых 100 опубликованы в отечественной и 64 в зарубежной литературе.

Содержание работы

Материалы и методы. С 2001 по 2004 годы нами произведено обследование и лечение 132 больных с этмоидогайморитом, находившихся на лечении в оториноларингологическом отделении МГКБСМП №1 г. Оренбурга. Мужчин было - 75, женщин - 57, наибольшее количество пациентов приходилось на возрастную группу от 20 до 55 лет, что составило 78% от общего числа обследованных больных.

В основную группу исследования вошли 86 пациентов с обострением хронического гнойного этмоидогайморита.

Пациентам данной группы после предварительной коррекции внутриносовых структур производилась этмоидогайморотомия разработанным нами способом, всего 86 больным выполнено 126 эндоскопических эндоназальных вмешательств с сохранением КО (21 вмешательство на ОНП слева, 25 на ОНП справа и 40 двухсторонних вмешательств).

Контролем послужили 20 больных хроническим гнойным этмоидогайморитом, которым эндоназальная эндоскопическая этмоидогайморотомия производилась общепринятым методом с удалением КО (контрольная группа). Больные контрольной группы были сопоставимы с основной группой по возрасту, длительности заболевания, характеру жалоб, по результатам эндоскопии полости носа и функциональных методов ее исследования, по выраженности и характеру воспалительного процесса в ОНП.

Микробиологическое исследование проводили на штаммах выделенных от 26 больных страдавших острой формой этмоидогайморита и от 41 больного с хронической формой этмоидогайморита (пациенты с хронической формой этмоидогайморита входили в основную группу нашего

исследования).

Анатомический раздел работы по изучению особенностей структуры ОМК выполнен на секционном материале, полученном от 10 трупов людей, который был представлен парными органокомплексами (20 препаратов), включающими латеральные стенки полости носа.

Морфометрию проводили на изготовленных препаратах с помощью штангенциркуля, макроскопическое фотографирование выполняли цифровым фотоаппаратом Sony F 828.

Всем пациентам была выполнена рентгенография ОНП в носо-подбородочной проекции на рентген аппарате ЭДР.

Компьютерная томография ОНП выполнялась в коронарной и аксиальной проекциях аппаратом SIMENS SOMATOM AR HP SPIRAL в положении больного лежа на спине. В коронарной проекции сканирование начиналось от преддверия носа до задней стенки клиновидной пазухи с толщиной среза 5 мм и шагом 5мм. Исследование в аксиальной проекции выполнялось так же с шагом 5мм и толщиной среза 5 мм, начиная от уровня верхних отделов лобных пазух до альвеолярного отростка верхней челюсти.

Всем больным было проведено эндоскопическое исследование полости носа, выполненное жестким эндоскопом фирмы «Азимут» с диаметром в поперечном сечении 4мм, с торцевой и боковой оптикой.

Для оценки функционального состояния полости носа и ОНП в пред- и после операционном периодах проводили измерение концентрации ионов водорода (рН) отделяемого из области среднего носового хода, калориметрическим методом с помощью индикаторной бумаги «Рифан».

Определение транспортной активности мерцательного эпителия

слизистой оболочки полости носа проводили с использованием сахаринового теста (Puchelle G.et al., 1981).

Исследование иммуноцитограмм проводили методом мазков - пе-репечатков, препарат высушивали на воздухе, фиксировали спиртом и окрашивали по методу Романовского в течение 10-20 минут. Вычисляли цитоз (подсчет всех клеток в мазке), удельный вес каждой клетки в процентах; фагоцитарную активность нейтрофилов исследовали при наличии микрофлоры в мазке.

Выделение и идентификацию микроорганизмов от больных эт-моидогайморитом проводили в соответствии с «Унифицированными методами лабораторной диагностики инфекционных заболеваний» (Приказ МЗ СССР №535).

У выделенных штаммов микроорганизмов изучали биологические свойства: способность коагулировать плазму, лецитовителлазную, лизо-цимную и гемолитическую активности.

Наряду с общепринятыми биологическими свойствами у выделенных штаммов микроорганизмов определяли антикомплементарную (АКА), антилактоферриновую (АЛфА) и антилизоцимную активности (АЛА).

Для изучения влияния препаратов на факторы персистенции культивирование бактерий проводили в питательных бульонах с определенными концентрациями препаратов, осуществляли в 2 этапа.

Критериями эффективности лечения были: субъективная оценка своего состояния пациентом, объективная оценка врачом, результаты функциональных методов исследования (рН метрия слизи полости носа, определение транспортной активности мерцательного эпителия слизистой

оболочки полости носа), результаты исследования иммуноцитограмм слизи полости носа.

Результаты исследований и их обсуждение

В результате клинико-бактериологического исследования изучена этиологическая структура гнойных этмоидогайморитов, а именно установлено, что микрофлора как причина возникновения острого и хронического синусита, представлена различными микроорганизмами: представителями рода Staphylococcus (62,5%), энтеробактериями (17,5%), нефер-ментирующими бактериями (10%), грамотрицательными палочками (7,5%) и грибами рода Candida (2,5%).

При этом в 69% случаев возбудители были в монокультуре, в 20,5% выделяли микроорганизмы двух видов, в 10,5% случаев отмечено сочетание трех видов патогенов. Отмечено большее видовое разнообразие среди штаммов, выделенных при обострении хронического процесса.

Выявлено, что при гнойном этмоидогайморите из верхнечелюстных пазух наиболее часто высеваются различные штаммы стафилококков, их ассоциации или ассоциации с другими видами микроорганизмов.

При изучении биологических, в том числе персистентных свойств у выделенных штаммов микроорганизмов установлены различия в их биопрофилях: так, при хроническом течении гнойного гайморита выделяются штаммы с выраженной лизоцимной активностью, высокими значениями АЛА (0,6±0,03 мкг/мл) и АЛфА (7,1+0,3 нг/мл), тогда как штаммы, выделенные при остром течении процесса, в большем проценте случаев (77,7+4,1%) характеризуются способностью гемолизировать эритроциты и обладают высокими значениями АКА (8,9+0,9 анти- ЛЕК*106/с).

В условиях in vitro установлена способность ряда антибиотиков, ингибировать факторы персистенции микроорганизмов. Изучение влияния на факторы персистенции бактерий проводили субингибиторными концентрациями амоксициллина ("Hemofarm", Югославия), цефатоксима ("Lek", Словения), макропена ("KRKA", Словения), сумамеда ("Pliva", Хорватия).

При этом наиболее выраженным ингибирующим влиянием на факторы персистенции аэробных видов микроорганизмов, полученных от больных этмоидогайморитом, обладал цефотаксим.

Анатомо-топографическое исследование препаратов латеральной стенки полости носа начинали с изучения одного из основных элементов ОМК КО. КО на всех изученных нами препаратах имел форму, напоминающую полумесяц с большим или меньшим радиусом. Свободная часть КО выступает от латеральной стенки полости носа медиально и по направлению кзади свободным краем, таким образом, что острый угол, образованный между поперечником КО и латеральной стенкой полости носа, открыт кзади.

Будучи в форме полумесяца, свободная часть КО имеет определенную сферическую выпуклость что придает ему амортизационные свойства. При умеренном надавливании на него не происходит подвывиха или надлома, а после завершения действия КО приобретает прежние положение и форму. Этому так же способствует соединение КО к боковой стенке полости носа под острым углом.

Длина свободной пластинки КО от верхней точки, расположенной под средней носовой раковиной, до нижней точки равна 2,1±0,13 см. Ширина КО на уровне средней трети в пределах 0,45±0,08 см.

В исследуемых препаратах бугорок носа был в виде возвышения неправильной округлой формы. Верхний конец свободной пластинки КО плавно переходит в толщу возвышения бугорка носа. Бугорок носа чаще представлен одной воздухоносной полостью.

Сзади от КО расположена РБ, которая на всех изученных препаратах имела овальную форму, наибольший диаметр расположен параллельно направлению КО и равнялся 1,8±0,14 см.

Размер полулунной щели расположенной между КО и РБ. равен размеру КО, и повторяет его расположение и направление. Просвет воронки по направлению латерально и несколько книзу сужается и переходит в соустье верхнечелюстной пазухи, которое занимает до 1/3 ее первоначального просвета.

Со стороны полости верхнечелюстной пазухи соустье расположено на самом верхнем уровне ее медиальной стенки, чаще в задних отделах, имеет овальную форму с наибольшим диаметром 0,5±0,09 см, а наименьший диаметр равен 0,33±0,05 см. Просвет соустья на медиальной стенке верхнечелюстной пазухи сориентирован параллельно дну пазухи наибольшим диаметром.

Расстояние от внутреннего отверстия соустья верхнечелюстной пазухи до просвета полулунной расщелины обусловлено шириной решетчатого лабиринта в этой области. Расстояние от заднего края соустья верхнечелюстной пазухи до плоскости задней ее стенки колеблется в пределах 1,4-2,0 см.среднее значение равно 1,6±0,1 см.

От основнонебной артерии отходят задние латеральные носовые артерии, идущие по верхней поверхности носовых раковин, минуя средний носовой ход, то есть в области среднего носового хода от его начала

до уровня заднего конца средней носовой раковины нет крупных сосудов.

Патогенетические хирургические способы лечения синусита направлены в первую очередь на восстановление дренажа и аэродинамики пазухи, но основным этапом современных способов эндоскопической эн-доназальной хирургии является полная или частичная резекция КО, необходимая для визуализации воронки, оценки состояния естественного соустья и облегчения манипуляций. На основании выше представленных особенностей анатомии ОМК мы считаем, что практически во всех случаях эндоскопической эндоназальной этмоидогайморотомии при отсутствии аномалии КО есть возможность полного его сохранения, что обеспечивает полноценный воздухообмен в верхнечелюстной пазухе.

Методика операции: под контролем эндоскопа оценив состояние ОМК, идентифицируется КО, мягким пуговчатым зондом определяется расположение соустья верхнечелюстной пазухи в нижних отделах воронки. Далее решетчатая булла вскрывается прямыми щипцами Блэксли, и удаляются передняя медиальная и задняя её стенки; для удаления верхних краев решетчатой буллы мы используем загнутые кверху на 45 или 90 градусов щипцы Блэксли. После вскрытия решетчатой буллы просвет воронки расширяется и становится возможным идентифицировать соустье верхнечелюстной пазухи. Расширение соустья производится за счет заднего края, за крючковидный отросток в его просвет вводятся прямые прокусывающие щипцы типа Блэксли, и выкусывается участок слизистой оболочки с подлежащей костной пластинкой по направлению кзади. Прокусывающие губки щипцов в просвет соустья необходимо вводить параллельно поперечнику КО. Так как при расширении соустья верхнечелюстной пазухи есть опасность повреждения орбитальной стенки, действия

хирурга должны быть направлены кзади и несколько книзу. Благодаря амортизационным свойствам КО во время манипуляций допустимо на него, внешнее воздействие инструмента.

Просвет соустья расширяется на 0,4-0,7 см в диаметре, такой размер достаточен для осмотра полости пазухи эндоскопом с боковой оптикой и для свободного промывания полости верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде с помощью изогнутой канюли.

В случае необходимости эндоназальная операция дополняется щадящим экстраназальным доступом. Обнажив переднюю стенку верхнечелюстной пазухи в области «собачьей ямки» на площади 1,0 на 1,5 см. бором последняя перфорируется в верхнем отрезке обнаженной кости, затем накладывается еще одно отверстие в нижней части таким образом, чтобы его верхний край слился с нижним краем верхнего отверстия. Затем в верхнюю половину наложенного отверстия вводим эндоскоп для осмотра полости пазухи и контроля манипуляций, в нижнюю - рабочий инструмент или отсос. После выполнения манипуляций шов на разрез мы не накладываем, края раны самопроизвольно сопоставляются, и заживление происходит без рубцовой деформации. К тому же наложение швов приводит к скоплению раневого отделяемого в толще послеоперационной раны и отеку тканей щеки.

Основными особенностями описанного метода этмоидогайморо-томии является расширение соустья верхнечелюстной пазухи только кзади и в связи с этим возможность сохранения важного функционального элемента синусового клапана - КО.

Средняя длительность заболевания у пациентов основной группы составила 5,5 лет, с учетом двустороннего поражения ОНП у 86 пациентов

диагностировано 126 воспалительных процессов в ОНП

В зависимости от характера воспалительного процесса и его распространенности варьировал объем оперативного вмешательства. Соответственно больные были разделены на 3 подгруппы: первая подгруппа включала 46 больных с хроническим гнойным этмоидогайморитом (53,5%), вторая подгруппа - 33 больных с гиперпластической формой хронического гнойного этмоидогайморита (38%), третья подгруппа - 7 больных с кистозной формой хронического гнойного этмоидогайморита (8%).

Одним из важных моментов в лечении больных хроническим этмоидогайморитом является выявление и одномоментное устранение анатомо-топографических факторов способствующих возникновению и хронизации синусита, а так же морфологических изменений слизистой оболочки полости носа и ОНП к которым привели рецидивы заболеваний.

В результате проведенных инструментальных методов обследования 86 больных с хроническим этмоидогайморитом у 60 пациентов (70%) выявлены деформации носовой перегородки; комбинированные деформации (37%), деформации в хрящевом отделе (6%), в костном отделе (6%), гребни и шипы носовой перегородки (21%). Выявлены были так же аденоидные вегетации (2%), гипертрофия нижних носовых раковин (10%).

Особое внимание уделялось области ОМК, играющей ключевую роль в патогенезе хронических синуситов. В таблице 1. показаны аномалии ОМК, выявленные при анализе 126 случаев хронического гнойного этмоидогайморита у 86 больных.

Таблица 1.

Выявленные аномалии остиомеатального комплекса

Буллез-ная СНР Изогнутая СНР Костная гиперплазия СНР Инверсия КО Гипер-пневма-тизация РБ Всего аномалий ОМК

15(12%) 12(9,5%) 6(4,7%) 2(1,6%) 14(11%) 49(39%)

СНР - средняя носовая раковина; КО - крючковидный отросток; РБ - решетчатая булла; ОМК - остиомеатальный комплекс

Всем пациентам основной группы после коррекции внутриносо-вых структур выполнена эндоскопическая эндоназальная этмоидогаймо-ротомия разработанным нами способом, всего 86 больным выполнено 204 операции, в том числе 126 этмоидогайморотомий с сохранением КО из них в 18 случаях эндоназальное вмешательство было дополнено экстраназальным доступом.

Объем вмешательства зависел от анатомо-топографических особенностей строения полости носа от характера и распространенности воспалительного процесса в ОНП. Во всех случаях выявления аномалий структурных элементов ОМК выполнялась их коррекция в ходе этмоидо-гайморотомии. В семи случаях эндоназальное вмешательство было дополнено сфеноидотомией.

Для определения степени эффективности разработанного способа этмоидогайморотомии в отдаленном периоде наблюдения (через 12 месяцев), проведено сравнение результатов лечения пациентов основной группы, с результатами лечения контрольной группы больных, которым производилась резекция КО.

По данным субъективной и объективной оценок (рис. 1-2) благоприятные исходы у пациентов основной группы в отдаленном послеоперационном периоде составляли 97,5%, а у пациентов контрольной группы 90%. Результаты объективной оценки подтверждают, что у пациентов основной группы чаще отмечались хорошие исходы (78%), а у пациентов контрольной - удовлетворительные (50%).

Рис. 1 Результаты объективной оценки.

Неудовлетвор

Удовлетвор 1

и—- 1 85% 60%

» да I 97,5%

■ контрольная группа □ основная группа

Рис. 2. Результаты субъективной оценки.

Неудовлетворительные исходы у пациентов основной группы по результатам субъективной и объективной оценок получены у 2,5% больных, у которых возник рецидив синусита на фоне обострения аллергического ринита и аспириновой триады. У больных контрольной группы неудовлетворительные исходы выявлены в 10% случаев и связаны были с Рубцовыми изменениями области ОМК и дефектом в наложении соустья.

В результате проведения функциональных исследований у пациентов основной группы (табл. 2) средние показатели кислотно-щелочного равновесия рН равны 7,01±0,07, транспортная функция мерцательного эпителия равна 19,5±1,3 мин. то есть практически в пределах нормы. Аналогичные показатели у больных контрольной группы норме не соответствуют: уровень рН составил 6,7±0,06, транспортная функция мерцательного эпителия у пациентов контрольной группы была равна 29±1,0 мин.

Таблица 2

Показатели функциональных методов исследования у больных

основной и контрольной групп в отдаленные с роки

Исследуемый показатель Нормальные показатели Основная группа Контрольная группа

Концентрация ионов водорода (рН) 7,0±0,04 7,01±0,07 6,7±0,06

Транспортная функция мерцательного эпителия (минуты) 15,7±1,9 19,5±1,3мин. 29±1,0 мин.

Примечание: у доверительная вероятность 0,95.

В отдаленном периоде наблюдения иммуноцитограммы слизи полости носа у пациентов основной группы практически у всех соответст-

вовали норме (кроме двух случаев с неудовлетворительным результатом). У пациентов контрольной группы в исследуемых иммуноцитограммах признаки воспалительного процесса выявлялись не только в случаях с неудовлетворительным результатом, но и у пациентов с удовлетворительным результатом (у 14 больных из 20 обследованных).

При сравнении полученных субъективных, объективных данных, результатов функциональных исследований и изучения иммуноцитограмм в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов основной и контрольной групп, выявляется больший процент благоприятных и хороших исходов у пациентов основной группы, которым выполнена этмоидогай-моротомия с сохранением КО. В первую очередь это связано с функциональностью (сохраняется полноценный воздухообмен в ОНП) и меньшей травматичностью предлагаемого способа этмоидогайморотомии в отличие от сравниваемых стандартных методов этмоидогайморотомии с резекцией КО.

Выводы

1. Разработанный новый способ эндоназальной эндоскопической этмоидогайморотомии с сохранением крючковидного отростка является высоко эффективным методом лечения больных хроническим этмоидо-гайморитом, положительный результат лечения достигнут у 97,5% больных.

2. При эндоназальной эндоскопической этмоидогайморотомии сохранение структурных элементов остиомеатального комплекса обеспечивает полноценную аэродинамику передних околоносовых пазух и нормальный мукоцилиарный клиренс слизистой оболочки верхнечелюстной

пазухи и полости носа в послеоперационном периоде.

3. Расширение соустья верхнечелюстной пазухи кзади и сохранение крючковидного отростка наносит минимальную травму области хирургического вмешательства, что предупреждает рубцовые изменения ос-тиомеатального комплекса.

4. Крючковидный отросток обладает амортизационными свойствами что позволяет манипулировать им во время хирургического вмешательства для более детального осмотра области воронки.

5. Исследование бактериальной флоры при этмоидогайморитах показало ведущее значение микроорганизмов рода Staphylococcus (62,5%), энтеробактерий (17,5%), неферментирующих бактерий (10%), грамотрицательных палочек (7,5%), грибков рода Candida (2,5%).

6. Установлено различие в биопрофилях выделенных штаммов микроорганизмов: так, при хроническом течении гнойного этмоидогаймо-рита выделяются штаммы с выраженной лизоцимной активностью, высокими значениями АЛА (0,6±0,03 мкг/мл) и АЛфА (7,1 ±0,3 нг/мл), тогда как штаммы, выделенные при остром течении процесса, в большем проценте случаев (77,7±4,1%) характеризуются способностью гемолизи-ровать эритроциты и обладают высокими значениями АКА (8,9+0,9 анти-ЛЕК*106/с).

7. Установлена способность наиболее часто используемых в клинике антибиотиков, ингибировать факторы персистенции бактерий. При этом наиболее выраженным ингибирующим влиянием на факторы персистенции аэробных видов микроорганизмов обладал цефотаксим.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При эндоскопической эндоназальной этмоидогайморотомии, целесообразно сохранять крючковидный отросток, расширять просвет естественного отверстия верхнечелюстной пазухи кзади, что обеспечивает полноценный воздухообмен в верхнечелюстной пазухе, улучшает ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

2. Амортизационные свойства крючковидного отростка допускают внешнее воздействие инструментом и манипуляции им, для детального осмотра воронки. Однако необходимо избегать травмы слизистой оболочки крючковидного отростка, это является профилактикой рубцовых изменений остиомеатального комплекса в послеоперационном периоде.

3. Для полноценного доступа к полости верхнечелюстной пазухи необходимо отдавать предпочтение экстраназальному щадящему доступу через переднюю функционально наименее значимую стенку пазухи.

4. В лечении острых и хронических синуситов необходимо использовать антибактериальные препараты с учетом характера их влияния на персистентные характеристики микроорганизмов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт лечения рецидивирующего полипозного этмоидита //Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25-летию МГКБ СМП№1.-Оренбург.-2002.С.160-161.

2. Особенности строения полости носа у больных хроническим рецидивирующим гнойным гайморитом // Проблема реабилитации: труды

Всероссийской конференции с международным участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии».-Самара.-2003.С. 245-246 (соавт. РА.Забиров).

3. Эндоскопическая эндоназальная гайморотомия с сохранением крючковидного отростка // Сборник материалов региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов.- Оренбург. -

2004.-С. 85-87.

4. Новый способ функционального органосохранного лечения больных с хроническим гайморитом // Материалы III научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии»,-Москва.-2004.-С.242-244.

5. Особенности микрофлоры пазух у больных гнойным верхнечелюстным синуситом // Сборник материалов региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов,- Оренбург. -

2005.-С. 72-73.

6. Хирургическое лечение больных хроническим верхнечелюстным синуситом // Сборник трудов научно-практической конференции молодых ученых.- Санкт-Петербург.-2005.-С. 37-39.

7. Хирургическое лечение больных хроническим гаймороэтмои-дитом //Сборник материалов региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов,- Оренбург.-2005.-С. 74-75.

8. Характеристика биологических свойств возбудителей хронических синуситов // VI конгресс Российского общества ринологов,- Санкт-Петербург.-2005.-С. 71 (соавт.: О.Л.Карташова, С.Б. Киргизова).

9. Анатомо-топографическое обоснование эндоназальной гаймо-ротомии с сохранением крючковидного отростка // VI конгресс Российско-

го общества ринологов.-Санкт-Петербург.-2005.- С. 100 (соавт. Р.А.Забиров).

10. Особенности изменений слизистой оболочки околоносовых пазух у больных одонтогенным гайморитом /Л/1 конгресса Российского общества ринологов.-Санкт-Петербург.-2005.-С. 23 (соавт.:Р.А.Забиров, Е.В .Донская).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ гайморотомии (Приоритет № 014113/2004113219) от 28.04.2004/, (совт. P.A. Забиров).

СОКРАЩЕНИЯ

АКА - антикомплементарная активность АЛА - антилизоцимная активность АЛфА - антилактоферриновая активность КО - крючковидный отросток ОМК - остиомеатальный комплекс ОНП - околоносовые пазухи

Боклин Андрей Кузьмич Этмоидогайморит и его лечение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Типография ООО «Штрих» Подписано в печать 13.05 2005 г. Заказ № 1757 Оригинал-макет изготовлен с помощью текстового редактора Microsoft Word 2002 for Windows. Гарнитура Тайме. Тираж 150 экз.

РНБ Русский фонд

2006-4 13526

Оглавление диссертации Боклин, Андрей Кузьмич :: 2005 :: Оренбург

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Распространенность синуситов, предрасполагающие и этиологические факторы, биологические особенности возбудителя.

1.2 Патогенез и диагностика синуситов.

1.3 Методы консервативного лечения синуситов.

1.4 Методы хирургического лечения синуситов.

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика и методы исследования основной группы больных.

2.2 Методика забора секционного материала и проведения морфометрического исследования.

2.3 Методика выделения возбудителей гнойного этмоидогайморита.

2.4 Методики изучения вирулентных и персистентных свойств выделенных микроорганизмов.

2.5 Методика определения влияния препаратов на факторы персистенции микроорганизмов и статистическая обработка результатов.

Глава 3 АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И

КЛИНИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ ОРИГИНАЛЬНОГО МЕТОДА ЭТМОИДОГАЙМОРОТОМИИ.

3.1. Результаты топографо-анатомических исследований латеральной стенки полости носа.

3.2. Способ этмоидогайморотомии с сохранением крючковидного отростка.

Глава 4 КЛИНИКО-БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ СОСТАВА И СВОЙСТВ МИКРОФЛОРЫ ПРИ ГНОЙНЫХ

ЭТМОИДОГАЙМОРИТАХ.

4.1 Характеристика микрофлоры, выделенной при гайморитах и ее биологические свойства.

4.2 Динамика персистентных свойств микроорганизмов под влиянием антибиотиков.

Глава 5 КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ЭТМОИДОГАЙМОРИТОМ.

5.1 Анатомо-морфологические изменения выявленные в полости носа у больных хроническим этмоидогайморитом.

5.2 Объем и характер выполненных корригирующих внутриносовых вмешательств.

5.3 Клинические и функциональные результаты применения этмоидо-гайморотомии с сохранением крючковидного отростка у больных основной группы.

5.3.1 Клинические и функциональные результаты внутриносовых вмешательств у больных с хроническим гнойным этмоидогайморитом.

5.3.2 Клинические и функциональные результаты внутриносовых вмешательств у пациентов с гиперпластической формой этмоидогаймори-та.

5.3.3 Клинические и функциональные результаты внутриносовых вмешательств у больных с кистозной формой этмоидогайморита.

5.4 Результаты эндоскопических внутриносовых вмешательств у пациентов контрольной группы в отдаленном послеоперационном периоде.

5.5 Сравнительный анализ результатов хирургического лечения у пациентов основной и контрольной групп.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Боклин, Андрей Кузьмич, автореферат

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест в структуре патологии ЛОР органов (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Рязанцев С.В., Науменко Н.Н., Захарова Г.П., 2003).

В последние годы отмечается рост заболеваемости синуситами (Плужников М.С., Лавренова Г.В., 1990; Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1991, Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А., 2002; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C. и др., 2003; Adams P.P., Benson V., 1991; Penttila M., 1995; Gwalthey J.M., 1997; Pankey G.A., Gross C.W., Mendelsohn M.G., 1997).

Число больных госпитализированных по поводу заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП) ежегодно увеличивается на 1,5-2% (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 1991).

Среди пациентов оториноларингологического стационара синуситы диагностируются в 15 - 36% случаев (Рязанцев С.В., Науменко Н.Н., Захарова Г.П., 2003).

Наиболее частой причиной синуситов являются повторные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей: грипп или острая респираторная инфекция (Джафек Б.У., Старк Э.К., 2001; Gwalthey J.M., 1997; Lund V., Gwalthey J., Baquero F. et al., 1997).

Микрофлора представлена различными видами микроорганизмов, но общепризнанным является, что при остром синусите преимущественно высевается монофлора, а при хроническом полифлора.

Концепция W.Messerklinger, предполагающая риногенную природу большинства синуситов (Штамбергер X., 2001) является основой современной эндоназальной функциональной ринохирургии.

Структурные элементы остиомеатального комплекса (ОМК) закономерно расположенные относительно друг друга, выполняют функцию синусового клапана (Пискунов В.С.,2003). Ключевыми этапами эндоскопического эндоназального вмешательства являются манипуляции на средней носовой раковине и полная или частичная резекция крючковидного отростка (КО), которая производится для визуализации воронки и оценки состояния естественного соустья, что в итоге может нарушать естественный процесс воздухообмена в передних ОНП.

Причинами рецидива гнойного синусита в отдаленном послеоперационном периоде нередко являются рубцовые изменения области ОМК, приводящие к стенозу соустья, либо дефекты в наложении соустья, допускающие поступление вдыхаемого воздуха в полость синуса, что приводит к угнетению мукоцилиарного транспорта, сохранению вялотекущего воспалительного процесса в пазухе.

В связи с этим исследование биологических свойств возбудителя синусита и оптимизация методов хирургического лечения послужило основой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Целью исследования явилось повышение эффективности хирургического лечения и рациональной антибиотикотерапии у больных этмоидогайморитом.

Задачи исследования.

1. Исследовать анатомо-топографическое соотношение структурных элементов остиомеатального комплекса на макропрепаратах латеральной стенки полости носа.

2. Разработать новый способ эндоназальной эндоскопической этмоидо-гайморотомии для лечения больных хроническим этмоидогайморитом.

3. Оценить эффективность нового способа эндоназальной эндоскопической этмоидогайморотомии в лечении больных хроническим этмоидогайморитом.

4. Изучить видовой состав и свойства микрофлоры верхнечелюстной пазухи у больных острым и хроническим этмоидогайморитом, оценить их роль в хронизации воспалительного процесса и обосновать рациональную антибактериальную терапию.

Научная новизна.

В работе впервые разработан оригинальный способ этмоидогайморо-томии с сохранением крючковидного отростка.

Установлены особенности клинической анатомии структурных элементов синусового клапана.

Определены биологические в том числе персистентные свойства и установлены различия в биопрофилях у штаммов микроорганизмов выделенных у больных этмоидогайморитом.

В условиях in vitro определена способность ряда наиболее часто используемых в клинике для лечения гнойных этмоидогайморитов антибиотиков, ингибировать факторы персистенции бактерий.

Научно-практическая значимость работы. Разработанный способ этмоидогайморотомии с сохранением крючковидного отростка может быть использован при хирургическом лечении больных с хроническим этмоидогайморитом.

Положения выносимые на защиту

1. Анатомо-топографическое соотношение структурных элементов остиомеатального комплекса позволяет выполнять этмои-догайморотомию с сохранением функции синусового клапана.

2. Применение нового способа этмоидогайморотомии с сохранением крючковидного отростка повышает эффективность хирургического лечения больных этмоидогайморитом.

3. Современные антибактериальные препараты наиболее часто используемые в клинике для лечения острых и хронических этмоидогайморитов оказывают ингибирующее влияние на факторы персистенции.

Внедрение результатов в практику.

Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Оренбургского областного научного общества оториноларингологов (2003; 2004; 2005); на Региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Оренбург 15 апреля 2004); на Региональной научно-практической конференции оториноларингологов Западной зоны Оренбургской области (г. Бузулук 3-4 июня 2004); на 3 Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва 16-17 ноября 2004); на 52 научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (г. Санкт-Петербург 27-28 января 2005); на Региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (г. Оренбург 14 апреля 2005).

По итогам конкурса молодых ученых - оториноларингологов в рамках III Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва 16-17 ноября 2004); присуждено третье место за работу: «Новый способ функционального органосохранного лечения больных с хроническим этмоидогайморитом».

Публикации. По материалам проведенных исследований опубликовано 10 печатных работ, получен Приоритет № 2004113219(014113) от 28.04.04.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Этмоидогайморит и его лечение"

выводы

1. Разработанный новый способ эндоназальной эндоскопической этмоидогайморотомии с сохранением крючковидного отростка является высоко эффективным методом лечения больных хроническим этмоидогаймори-том, положительный результат лечения достигнут у 97,5% больных.

5. Исследование бактериальной флоры при этмоидогайморитах показало ведущее значение микроорганизмов рода Staphylococcus (62,5%), эн-теробактерий (17,5%), неферментирующих бактерий (10%), грамотрицатель-ных палочек (7,5%), грибков рода Candida (2,5%).

6. Установлено различие в биопрофилях выделенных штаммов микроорганизмов: так, при хроническом течении гнойного этмоидогайморита выделяются штаммы с выраженной лизоцимной активностью, высокими значениями АЛА (0,6±0,03 мкг/мл) и АЛфА (7,1 ±0,3 нг/мл), тогда как штаммы, выделенные при остром течении процесса, в большем проценте случаев (77,7±4,1%) характеризуются способностью гемолизировать эритроциты и обладают высокими значениями АКА (8,9±0,9 анти-ЛЕК* 106/с).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Амортизационные свойства крючковидного отростка допускают внешнее воздействие инструментом и манипуляции им, для детального осмотра воронки. Однако необходимо избегать травмы слизистой оболочки крючковидного отростка, что является профилактикой рубцовых изменений остиомеатального комплекса в послеоперационном периоде.

4. В лечении острых и хронических синуситов необходимо использовать антибактериальные препараты с учетом характера их влияния на персистент-ные характеристики микроорганизмов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Боклин, Андрей Кузьмич

1. Антонова Н.А., Малкнна Л.А., Белецкая Л.В. Выявление связанных иммуноглобулинов (G,M,A) в тканях полипов носа.//Вестн. оторинолар.-1982.-ЖЗ.-С.56-59.

2. Анютин Р.Г., Колесникова Е.К., Туманов Л.Б. Возможности компьютерной томографии в диагностике новообразований носоглотки и придаточных пазух носа // Вестн. оториноларинг. 1983. - №2. - С.46-48.

3. Апостолиди Г.К. Сравнительная оценка эффективности методов эндоскопической микрохирургии и классических методов ринохирургии призаболеваниях полости носа и околоносовых пазух: Автореф. дис.докт. мед.наук. — М. 1998.-29с.

4. Арефьева Н.А. Патогенез, клиника и лечение различных форм ринита и риносинусита с рецидивирующим течением: Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 1996.-40с.

5. Арефьева Н.А., Медведев Ю.А. Иммунологические аспекты отриноларингологии. // Новости оториноларингологии и логопатологии — 1999. -№1. С. 3-9.

6. Бендат Д.Ж. Пирсол А. Измерение и анализ случайных процессов. М.: Мир. 1974.

7. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. Диагностическая эндоскопия у детей // Вестн. оторинолар. 1995. - №3. - С. 10-16.

8. Брудастов Ю.А. Антикомплементарная активность бактерий. // В сб.: Персистенция бактерий. Куйбышев: КМИ. - 1990. - с. 100-107.

9. Бухарин О.В., Васильев Н.В. Лизоцим и его роль в биологии и медицине. -Томск, 1974.-208 с.

10. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я. Антилизоцимный тест как маркер персистенции микроорганизмов. // Теоретическая и прикладная иммунология.: Тез. докл. I Всесоюзн. конф. Москва, 1982. - С.87-88.

11. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., Малышкин А.П. и др. Метод определения антилизоцимной активности микроорганизмов.// Журн. микробиол.,эпидемиол. и иммунобиол.-1984.-№2.-С.27-28.

12. Бухарин О.В. Антилизоцимный признак бактерий и перспективы его практического использования. // В сб.: Персистенция микроорганизмов. -Куйбышев: КМИ- 1987. с.4-10.

13. Бухарин О.В. Механизмы бактериальной персистенции. В сб.: Персистенция бактерий. - Куйбышев. - 1990. - с.5-13.

14. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я. Бактерионосительство. Екатеринбург: УрО РАН, 1996.-208с.

15. Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий. М.: Медицина; Екатеринбург: УрО РАН. 1999. 365с.

16. Быкова В.П. Аллергическое воспаление. // Архив патологии. 1983. -Т.45, №11. — С.29-36

17. Быкова В.П. Концентрация местного иммунитета в приложении к воспалительным заболеваниям ЛОР органов.//Достижения клинической оториноларингологии. Республ. сб. науч. тр. М., 1985. - С. 62-67.

18. Быкова В.П. Слизистая оболочка носа и околоносовых пазух как иммунный барьер верхних дыхательных путей. // Российская ринология. -1993. № 1. — С.40-45.

19. Войно-Ясенецкий М.В. Биология и патология инфекционных процессов. -Л.: Мед.-1981.-209с.

20. Волосевич Л.И., Заболотный Д.И. Динамика изменения микрофлоры верхнечелюстных полостей у больных гнойным синуитом, леченных левомизолом. // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1983. - №2. - С.50-53.

21. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1998. - 459с.

22. Горлина А.А., Соколов В.Н., Терновой С.К. и др. Компьютерная аксиальная томография в патологии придаточных пазух носа // Вестн. оторинолар. 1980. - №3. - С.53-56.

23. Гребенников А.Н., Шевченко А.Г., Васильев А.Ю. Значение функциональной оценки проходимости соустий околоносовых пазух в практике врачебно-летной экспертизы // Рос. ринол. 1994. — Прилож.2. —1. С.23-24.

24. Гринева В.А. Клинико-микробиологические аспекты в диагностике и лечении сфеноидитов. // Российская ринология. 1997. - №3. — С. 15-18.

25. Гурьев И.С. Диагностика, морфогенез и хирургическое лечение кист околоносовых пазух: Автореф. дис.канд. мед. наук. М. 2004.-22с.

26. Джафек Б.У., Старк Э.К. Секреты оториноларингологии. Пер. с англ. М.-СПб.: «Издательство БИНОМ» «Невский диалект», 2001. - 624с.

27. Заболотный Д.И. Современные методы консервативного лечения больных острым и хроническим экссудативным синуитом // Журн. ушн., нос. и горл, бол. 1989.-№6.-С.З-9.

28. Заболотный Д.И., Фаль Н.И. Динамика изменений микрофлоры слизистой оболочки носа у больных хроническим инфекционно-аллергическим ринитом, леченных ингаляциями левамизола. // Вестн. оторинолар. 1982. - №5. - С. 5254.

29. Зарифулина JI.A. Антилизоцимная активность менингококков: Автореф. дис.канд. мед. наук. Челябинск. 1986.-18с.

30. Ибрагимов Г.Т., Шаматова Т.Ш., Расулова А.К. Случай глубокого грибкового поражения верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта.//Вестн. оторинолар. 1991. - №3. - С.81-83.

31. Кирилов Д. А. Лекарственная регуляция персистентных свойств микроорганизмов: Автореф. дис.канд. мед. наук. Оренбург. 2004.-27с.

32. Козлов B.C. Консервативное и хирургическое лечение острого и хронического синусита: Автореф. дис.докт. мед. наук. СПб 1997.-42с.

33. Козлов М.Я. Воспаление придаточных пазух носа у детей. М.: «Медицина», 1985. - 208 с.

34. Кузнецов B.C., Вознесенская И.А., Морозов А.Б. и др. Распространенность хронических заболеваний верхних дыхательных путей и органа слуха взрослого населения и подростков, проживающих в Москве.//Вестн. оторинолар. 1982.- №2. - С.55-58.

35. Кузнецов С.В., Накатис Я.А. Сравнительный анализ лучевых методовдиагностики заболеваний и повреждений околоносовых пазух и полости носа //Рос. ринол.- 1994. -№2.-С.6-11.

36. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии. М.: «Медицина», 1989.-320с.

37. Кунельская В.Я. Клиника и терапия грибковых заболеваний полости носа. // Российская ринология. 1994. - №2. - С.62-63.

38. Кусков В.В., Староха А.В., Бабич Н.Ф. и др. Эндоскопическая хирургия параназальных синуитов // Тез. V Всерос. съезда оторинолар. — Ижевск, 1984.- С.72-73.

39. Лакин Г.Ф. Биометрия. М.: Высшая Школа, 1990. - 352с.

40. Лапина С.А. клинические критерии обратимости воспалительного процесса в слизистой оболочке полости носа и параназальных синусов: Автореф. дис.канд. мед. наук. Пенза, 2003 .-26с.

41. Лопатин А.С. Минимально инвазивная эндоскопическая хирургия заболеваний полости носа, околоносовых пазух и носоглотки: Автореф. дис. .докт. мед. наук. -М. 1998.-37с.

42. Лопатин А.С. Современные методы эндоскопической хирургии неопухолевых заболеваний носа и околоносовых пазух // Практические рекомендации для врачей. М. 1998.-48с.

43. Майорова Г.Ф. Сенсибилизирующие свойства различных по токсигенности штаммов стафилококка в реакции немедленной гиперчувствительности.// Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. -1976. -№9.-С. 108-112.

44. Марков Г.И., Козлов B.C., Шиленков А.А. и др. Устройство для лечения синуситов // Авторское свид. Рос. Фед. №1715327. Бюл. изоб. и откр. - 1992.- №8.

45. Маянский А.Н., Маянский Д.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге. -Новосибирск, 1989.-21с.

46. Миразизов К.Д., Вайман М.А., Буссель Л.Г. и др. Роль анаэробной неклостридиальной инфекции в этиологии, патогенезе, клинике и лечениивоспалительных заболеваний околоносовых пазух. // Вестн. оторинолар. — 1990.-№3.-С. 22-25.

47. Миразизов К.Д., Джаббаров А.К. Особенности клиники и лечения гнойных этмоидитов при неклостридиальной инфекции. // Вестн. оторинолар.- 1998. №5. - С.43-45.

48. Митрохина Н.М., Гудкова Е.И. К вопросу о бактериальной аллергии и специфической десенсибилизации при риносинусопатии и бронхиальной астме.// Вестн. оторинолар. 1968. -№2. - С.62-65.

49. Навашин С.М. Некоторые аспекты химиотерапии бактериальных инфекций // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1984.- №7. С.37-45.

50. Окунь О.С., Колесникова А.Г. Эпидемиологический анализ хронического гнойного гайморита. // Российская ринология. 1997. - №1. - С. 17-25.

51. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. -М.: «Медицина», 2002.-576с.

52. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуиты. -М.: «Медицина», 1982. 164с.

53. Пауков B.C., Кауфман О.Я. Структурно-функциональная характеристика нейтрофильных лейкоцитов и их роль в формировании воспалительных и иммунных процессов. // Арх. Патол. 1983. - №5. - С.3-13.

54. Пискунов B.C. Синусовый клапан и его физиологическая роль // В сб.: Проблема реабилитации в оториноларингологии. Самара 2003. с. 287-289

55. Пискунов Г.З. Клиника, диагностика и щадящие методы лечения хронического этмоидита: Автореф. дис. . .докт. мед. наук. М., 1984. - 29с.

56. Пискунов Г.З., Коженкова Т.И., Лопатин А.С. Эндоскопическая хирургия грибковых синуитов. // Российская ринология. — 1995. — №2. — С.41.

57. Пискунов Г.З., Лопатин А.С. Основные виды разрезов при ринопластике //Рос. Ринология. 1994. - №3. С. 41 - 45.

58. Пискунов Г.З., Лопатин А.С. Эндоскопическая диагностика и функциональная хирургия околоносовых пазух: Пособие для врачей. — М.,1992. 34с.

59. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология М.: «МИКЛОШ», 2002.-3 90с.

60. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C. и др. Заболевания носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. М.: Коллекция «Совершенно секретно», 2003. - 208с.

61. Пискунов С.З. Бактериологическое и вирусологическое исследование слизистой оболочки полости носа при хроническом рините. // Вестн. оторинолар. 1986. - №2. - С.49-52.

62. Пискунов С.З., Гольцман Л Л. Изменение структур слизистой оболочки носа при вазомоторном рините. // Вестн. оторинолар. 1987. - №2. - С.46-49.

63. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Вопросы физиологии и патофизиологии носа и околоносовых пазух. // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1989. - №4. -С.84-87.

64. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии. М., 1991.

65. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Ельков Н.В. Проблема общего и местного консервативного лечения острого и хронического гайморита. // Российская ринология. 1994. - №1. -С.5-15.

66. Пискунов С.З., Пискунов Г.З., Разиньков С.П. и др. Актуальные проблемы ринологии и пути их решения // Рос. ринол. 1995. - №3-4. - С.6-11.

67. Плужников М.С., Лавренова Г.В. Воспалительные и аллергические заболевания носа и околоносовых пазух. — К.: «Здоровье», 1990. С.66-74.

68. Разиньков С.П. Патогенетические принципы лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух: Автореф. дис.докт. мед. наук. Курск.140 \1998.-28с. \

69. Райцелис И.В. Клиническое значение биологических свойств микроорганизмов для прогнозирования течения и лечения больных гнойным гайморитом: Автореф. дис.канд. мед. наук. Оренбург, 2000.-26с. \

70. Роль антилизоцимного признака для выживания бактерий в макрофагах периферической крови человека. / В.Г. Петровская, В.М. Бондаренко, В.В. Гостева и др. // Эпидемиология и микробиология раневых инфекций. М., 1986. -С.34-35.

71. Рязанцев С.В., Науменко Н.Н., Захарова Г.П. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: Методические рекомендации. Спб., 2003. - 27 с.

72. Сагалович Б.М. Физиология и патофизиология верхних дыхательных путей, М.: «Медицина», 1967. - 328с.

73. Сергеев М.М., Воронкин В.Ф. Поликлиническая оториноларингология. СПб.: «ГИППОКРАТ», 2002.- .192 с.

74. Соколов В.Ю. Антиинтерфероновая активность микроорганизмов. // Персистенция бактерий. / Под ред. О.В. Бухарина. — Куйбышев, 1990. С.83-93.

75. Соловьев В.Н. Стратегия современной химиотерапии бактериальных инфекций. М.: Мед. - 1973.

76. Сотникова С.В. Кисты лор-органов. Клиника, диагностика и лечение: Автореф. дис.канд. мед. наук. -М. 2004.-22с.

77. Сытник И.А., Ковалик П.В. Микробная флора при воспалении верхнечелюстных полостей и её чувствительность к антибиотикам и прополису. // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1980. - №4. - С. 17-20.

78. Сытник И.А., Ковалик П.В. Оценка с помощью НТГ-теста выраженности воспалительного процесса и эффективности проводимого лечения у больных хроническим гнойным гайморитом. // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1987. -№3. -С.27-29.

79. Тарасов Д.И. К этиологии, патогенезу, клинике и лечению приполипозных риносинуитах.: Автореф. дис. . .д-ра мед. наук. М., 1965. - 32с.ч

80. Устьянов Ю.А. Диагностика и одномоментное эндоназальное хирургическое лечение хронических полисинуситов: Дис. канд. мед. наук. -М., 1974.- 152 с. \

81. Устьянов Ю.А. Инструментальная диагностика параназальных синуситов и функциональные хирургические методы лечения в ринологии: Автореф. дис.\ .докт. мед. наук. Спб., 1993. - 36с.

82. Филатов В.Ф. Материалы к изучению патогенеза хронических (полипозных) риносинусопатий.: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. Харьков, 1974.-26с.

83. Цыганов А.И., Костышин А.Т. Гайморит К.: «Здоровье», 1982. - 126с.

84. Чернова O.JI. Антилизоцимная активность стафилококков при бактерионосительстве. // В сб. Персистенция микроорганизмов. Куйбышев: КМИ. — 1987. - с.22-30.

85. Чучуева Н.Г. Анализ причин неудач функциональной эндоскопической риносинусохирургии: Автореф. дис.канд. мед. наук. -М., 2002.-26с.

86. Шадыев Х.Д., Хлыстов В.Ю., Хлыстов Ю.А. Практическая оториноларингология. М.: «МИА» 2002.- 288с.

87. Шварцман Я.С., Хазенсон Л.Б. Местный иммунитет. Л.: «Медицина», 1978.-223с.

88. Шеврыгин Б.В. Внутриносовая микроскопия и микрохирургия //Вестн. оториноларингологии.-1984.№6.-С. 17-21.

89. Шеврыгин Б.В. Руководство по детской оториноларингологии. -М.:Медицина. 1985.-336с.

90. Шеврыгин Б.В. Синусит у детей и взрослых. М.:Медицина. 1998.-256с.

91. Шеенков Н.В. Роль антилизоцимной активности бактерий в развитии инфекционного процесса и пути ее регуляции: Дисс. . канд. мед. наук. — Челябинск, 1993. 215с.

92. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное142 \питание. М.: Грантъ, 1998. в 2-х т. 4 ч

93. Шиленков А.А. Компьютерная томография околоносовых пазух\в пред- ипостоперационной оценке больных с хроническими синуситами // Рос^ринол. 1996. - №2-3. - С.68-69. \

94. Шиленкова В.В. Диагностика и лечение сочетанных форм острых гнойных синуситов при помощи синус-катетера «ЯМИК»: Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. Спб., 1995. - 20с.

95. Штамбергер X. Эндоскопическая диагностика и хирургия при заболеваниях придаточных пазух носа и передней части основания черепа. -Тутлинген Германия, 2001.-59с.

96. Щеглов А.О. Внутриносовые микрохирургические корригирующиевмешательства улучшающие обоняние у детей: Автореф. дис.канд. мед.наук. — М. 1999.-27с.

97. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия. -М.: Бионика, 2002. 650с.

98. Яковлев Г.М., Новиков B.C., Хавинсон В.Х. Резистентность. Стресс. Регуляция. JL: «Медицина», 1990.

99. Яшан И.А., Ковалик П.В., Гавура И.А. Местное применение метрогила при лечении больных острым и хроническим гнойным гайморитом. // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1988. - №2. - С.55-58.

100. Adams P.P., Benson V. Current estimates from the National Health Interview Survey, 1991 //Vital Health. Stat. 1992. - Vol. 10 (184). - P. 95.

101. Albegger K. Die Sinusitis. // Wien. Med. Wschr. 1982. - Bd. 132. - №6. -P.121-127.

102. Alovoine J., Mails J. Studies on the conditioning of air in the respiratory tract. // Rev. Laryng. Otorhinol. 1970. - Bd. - 91. - №3. - P. 207-215.

103. Amedee R.G., Mann W.J., Gilsbach J. Microscopic endonasal Surgery: Clinical Update for Treatment of Chronic Sinusitis with Polyps // Am. J. Rhinol. 1990. -Vol.4. - №6. — P.203-205.

104. Axelsson A., Grebelins N., Lensen C. Treatment of acute maxillary sinusitis. //143 \

105. Acta Oto-laryngol. (Stockh.). 1976. - Vol.79. - №5. - P.466-472. \

106. Axelsson A., JensenC., Melin O., Singer F., Von Sydow C. Treatment of acutemaxillary sinusitis. // Acta oto-laryngol. 1981. - Vol. 91. - №3-4. - P.313-318.

107. Baba S. Clinical efficacy of ofloxacin in the treatment of otorhinolaryngological infections//Infect., 1986.-Vol.14. - №4.-Р.327.-331.\ч

108. Beachey E.H. Sublethal concentration of antibiotics and bacterial adhesion\ E.H. Beachey, B.I. Eisenstein, I. Ofek // Ciba Found Symp. 1981 - Vol.80. -P.288-305.

109. Brandtzaeg P. Immune function of the human nasal mucosa and tonsil in health and disease.// Immunology of the lung and upper respiratory tract. Ed. S. Bieneustock. -New-York: McGrow Hill. 1984. - P. 28-95.

110. Brandtzaeg P. The human secretoryimmune system: general review.// Mucosal immunity: IgA and polymorphonucleal neutrophils surensnes. / Ed. Revillard J.P., Voisin S., Wierzbicki N. Fondation Franco-Allemande. 1985. - P. 11-43.

111. Brandtzaeg P., Fjillanger J., Gjeruldstan S.T. Localization of immunoglobulins in human nasal mucosa.//Immunochemistry. 1967. - Vol.4. - №9. - P.57.

112. Draf W. Endoscopy of the paranasal sinuses // Berlin, N.Y.: Springer-Verlag, 1983.-P.102.

113. Draf W., Weber R. Endonasale mikro-endoscopiche Pansinusoperation bei chronischer Sinusitis // Otorhinolaringol. Nova. 1992. - №2. - P. 1-4.

114. Drake-Lee A.B., Price J. A review of the morphology of human nasal mast cells as studied by light and electron microscopy.// Rhinology. 1992. - Vol.30. -№4. -P.229-239.

115. Drettner B. The paranasal sinuses. The nose. // Elsevier: Biomedical Press. -1982. P.145-161.

116. Enerback L. The gut mucosal mast cells. // Allergy. 1981. - Vol.17. - №6. -222-223.

117. Enerback L., Pipkorn U., Granurus J. Intraepithelian mast cells in hay fever. // Iut. Arch. Allergy Appl. Immunol. 1986. - Vol.80. - №2. -P.44-51.

118. Evaluation of the premier EHEC assay for detection of Shiga toxin-produsing

119. Escherichia coli. / K.S. Kehl, P. Havens, C.E. Behnke, D.W. Acheson // J. Clin. Microbiol. 1997. - Vol.35. - P.2051-2054.

120. Falser N., Mittermayer H., Weuta H. Antibacterial treatment or otitis and sinusitis with ciprofloxacin and penicillin V-a comparison // Infect. 1988. —

121. Fang Sheen-Yie. Normalisation of maxillary sinus mucosa after FESS. A prospective study of chronic sinusitis with nasal polyps // Rhinology. 1994. -Vol.32.-P. 137-140.

122. Fisher E.W., Morris D.P., Biemans J.M.A. et al. Practical aspects of acoustic rhinometry: Problems and solutions // Rhinology. 1995. - Vol.33. - №4. — P.219-223.

123. GemmellC. Expression of virulence factors by Grampositive cocci exposed to sub-MIC levels of linezolid / C. Gemmell, C. Ford // 39th Interscience conference on Antimicrobal Agents and chemotherapy, San Francisco, 1999. Abstr. 1537.

124. Gwalthey J.M. Management of acute sinusitis in adults. // Infection Diseases and Antimicrobial Therapy of the Ears, Nose and Throat. / Ed. by Johnson J.T., Yu V. L. 1st. 1997. -№4. -P.341-349.

125. Hafner В., Davris S., Riechelmann H. at al. Endonasal sinus surgery improves mucociliaiy transport in severe chronic sinusitis// Am. J. Rhinol. 1997. - Vol. 11.-№4.-P. 271-274.

126. Kennedy D.W. Prognostic factors, outcomes and staging in ethmoid sinus surgeiy // Laryngoscope. 1992. - Suppl.57. - P. 1-18.

127. Lund V., Gwalthey J., Baquero F. et al. Infectious rhinosinusitis in adults: classification, etiology and management. // J. Ears, Nose and Throat. 1997. - №76.

128. Lung J. Paranasal sinuses, in Clinical Anatomy of the Nose, Nasal caviti and Paranasal Sinuses. -N.Y.: Thieme Med. Publ., 1989.

129. Maran A.G.D., Lung V.J. Clinical Rhinology. Stuttgart; N.Y.: Thieme Med. Publ., Inc., 1990.

130. Messerklinger W. Das Infundibulum ethmoidale und seine entzundlichen1. Vol.16.-№1.-P.51-54.-P.22.

131. Erkrankungen // Arch Otorhinolaryngol. 1979. -Bd.222. - S.l Г-12.

132. Messerklinger W. Die normalen Sekretwege in der Nase des Menschen // Arch Klin Exp Ohr. U Kehlk. Heilk. - 1969. - Bd. 195. - S. 138-151. \

133. Mogi G. A new Immunoglobulin in allergic rhinitis (IgE). // Laryngoscope. —

134. Moneret-Vautrin D.A., Wayoff M., Kanny G. // Ann. Otolaryngol. Chir \ Cervucifac. 1992. - №3. - P. 162-166.

135. Munzel M.A. Die allergische Aspergillus-sinusitis. // Laryngo-Rhino-Otol. — 1989. Vol.68. - №1. - P.33-35.

136. Mygind N., Winter B. Immunological Barriers in the nose and paranasal sinuses. //Acta Otolaryngol. 1987. - Vol.103. - №5. -P.363-368.

137. Naumann H.H. Die Abwehrprinzipien der respiratorischen der Schleimbaut gegenuber Infektionen. // H.N.O. 1978. - Vol.26. - №12. - P.397-405.

138. Nieuwenhuis P., Veldman J.E. The lymphoid system: an outline of its components and functions in vivo. // Oto-Immunology Ed. J.E. Veldman, Kugl. Publ. Amst/Berkly.- 1987.-P. 1-8.

139. Ohnishi T. Anatomy of the anterior ethmoid sinus // Operative Techn. Otolaryng. Head Neck Surg. 1991. - Vol.2 - №4. - P.218-221.

140. Pankey G.A., Gross C.W., Mendelson M.G. Contemporary Diagnosis and Management of Sinusitis. //Pennsylvania. 1997. - P.l 50.

141. Parsons D.S., Setliff R.C., Chambers D. Special consideration in pediatric functional endoscopic sinus surgery// Operative Techniques in Otolaryngology1972.-Vol.82.-№12.-P.2193-2197.

142. Head and Neck Surgery. 1994 - Vol.5, №1. - P.40-42.

143. Penttila M. Functional endoscopic sinus surgery. Tampere, 1995. - 76p.

144. Pintucci J.P., Ponzi S., Garotta F., Messa A. Ceftizoxime in the\treatment of E.N.T. infections//J. Japan Rhinol. Soc., 1991. - Vol.30. - №1. -P.327\

145. Popovici Gh., Costas V. Aspectedeobsebite ale sinuzitelor eu stafilococ4.// Oto-Rhino-Laryngol. 1979. - Vol.24. - №4. - P.291-294.

146. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea / R.L. Guerrant, T.V. Gilder, T.S. Steiner et al. // Clin. Infect. Dis. 2001. - Vol.32. - P.331-350. \

147. Proctor D.F. Nasal mucous transport and. our ambient air // Laryngoscope, -1983.-Vol. 93.-№ 1. -P.58 62.

148. Proetz A.W. Applied Phisiology of the nose. St. Louis: Zimmerman-Petty Сотр., 1953.-P.439.

149. Sharon N. Bacterial lectins, cell-cell recognition and infectious // FEBS Lett. -1987.-Vol.217.-P.145-147.

150. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery. Concepts in treatment of recurring sinusitis, Parts I and II // J. Otolaryngol. 1986. - Vol.94. - P.147-156.

151. Sugar M., Mortgomery W., Hyslop N. Alternaria sinusitis. // Am. Otol. (St. Louis). 1981. - Vol.90. - №9. -P.251-254.

152. Sugita R., Oguri Т., Fujimaki Y., Deguchi K. Microorganisms defected in unilateral sinusitis. // Pract. Otol. 1987. - Vol.80. - №3. - P.397-405.

153. Taylor J.S., Crocker P.V., Keebler J.S. Intranasal ethmoidectomy and concurrent procedures // Laryngoscope. 1982. - Vol. 92, №7 (part 1). - P. 739743.

154. Tombolini A., La Fauci N., Baricalla R., Garotta F., Messa A. Ceftizoxime in the Treatment of Infective Rhinosinusitis: Results of an Italian Multicentre Clinical Trial // J. Jap. Rhinol. Soc. 1991. - Vol.30. - №1. - P.326.

155. Van Alyea D.E. Ethmoid labyrinth: Anatomic study with consideration of the clinical significance of its structural characteristics // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.-1939.-Vol. 29.-P. 881-901.

156. Van Canwenberge P., Van Renterghem L. De rol van anaerobe Bacterien bigsinusitis. // Acta oto-rhino-laryngol. 1975. - Vol.29. - №4. - P.613.

157. Van Furth R., Cohn Z.A., Hirsh J.G. et al. The mononuclear phagocytes systems. A new classification of macrophages, monocytes and their precursor cells. //Bui. WHO. 1972.-Vol.47.-№10.-P.651-658. \

158. Vevaina J.R., Teichberg S., Buschman D., Kirkpatrik M.D. Correlation of absent inner dyneine arms and mucociliary clearance in a patient with Kartagener's Syndrom//Chest. 1987.-Vol.91.-P. 91-95. \

159. Wen-Yang Su, Chen Liu, Shuian-Yeng et al. Bacteriological Study in chronic maxillary sinusitis. // Laryngoscope (St.Louis). 1983. - Vol.93. - №7. - P.931-934.

160. Wigand M.E. Endoscopic surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base. -N.Y.: Thieme, 1990. -P.297.

161. Wigand M.E. Transnasal ethmoidectomy under endoscopic control // Rhinilogy. 1981. - Vol. 19. - P.7-15.

162. Wigand M.E., HosemannW. Endoskopische Chirurgie der Nasennebenhohlen und der vorderen Schadelbasis. Stuttgart: Thieme - 1989. - S. 1-151.

163. Zinreich S.J., Kennedy D.W., Rosenbaum A.E. et al. CT of nasal cavity and paranasal sinuses: Imaging requirements for functional endoscopic sinus surgery // J. Radiol. 1987. - Vol.163. -P.769-775.

164. Ziuzio S., Stepniewicz W. Flora bakteryina w ostrym i przewleklym-zapaleniu zatok szczekowych. // Otolaryng. pol. 1980. - Vol.34. - №4. - P.351-355.