Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оценка качества жизни больных раком шейки матки после радикального лечения

На правах рукописи

ТАМБИЕВА Зинхар Аминовна

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.14 - онкология

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Пет 2007

003061708

Работа выполнена на кафедре онкологии с курсом клинической радиологии ГОУ ДПО СПб медицинской академии последипломного образования Росздрава

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор В.М. Моисеенко

Доктор медицинских наук, профессор Г.Ф. Кутушева

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

ФГУ НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова С.Я. Максимов

Доктор медицинских наук

ГОУ ДПО СПб М АПО М .М. Сафронова

Ведущее научное учреждение:

Санкт - Петербургская Медицинская Академия им. И.И.Мечникова

Защита диссертации состоится «/$ » /у ~2007г. в часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.052.01 (197758 г. Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова и на сайте (\v\vw. ппопсо^и ги) с 15.08.2007.

Автореферат разослан «_»_ 2007 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук Р.В. Орлова

Актуальность проблемы. Рак шейки матки занимает пятое место в структуре онкологической заболеваемости женщин и третье место среди злокачественных опухолей репродуктивной системы, уступая только раку молочной железы и эндометрия (Parkin D.M., Bray F., Ferlay J., Pisani P., 2005).

В России в 2005 году зарегистрировано 12 927 новых случаев инвазивных форм рака шейки матки (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2007). При этом наблюдается рост заболеваемости раком шейки матки среди молодых женщин в возрасте до 40 лет. В России среди заболевших раком шейки матки 45,8 % составляют больные моложе 50 лет, а 5 % - моложе 30 лет (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2007).

Благодаря современным методам лечения, достигнуты стабильные и достаточно высокие показатели выживаемости пациенток с локализованными формами злокачественных опухолей шейки матки. Так при IB-IIA стадиях 5-летняя выживаемость составляет в среднем 88,8% вне зависимости от способа лечения (Чиссов В.И., Дарьялова., 2006).

Основными вариантами лечения больных злокачественными опухолями шейки матки являются: хирургический, лучевой, либо их комбинация, а в последние годы в сочетании с химиотерапией. Однако в результате обширных радикальных операций, длительного облучения возможны различные осложнения, нередко приводящие к утрате качественных характеристик жизни (физических, функциональных, психологических и социальных), с возможной инвалидизацией женщин.

Анализ материалов отечественной литературы показал, что в настоящее время вопросы качества жизни у онкологических больных, в частности больных раком шейки матки, после радикального лечения остаются неисследованными.

Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии.

На совместной конференции Национального института рака США (NCI) и Американского общества клинической онкологии (ASCO) в 1990 году постулировано, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и является более

важным показателем, чем первичный опухолевый ответ.

Изучение качества жизни онкологического больного до лечения, в процессе терапии позволяет получить исключительно ценную многомерную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимое лечение, на осложнения терапии. Динамическое исследование качества жизни после завершения лечения позволяет осуществлять длительный мониторинг состояния больного в период реабилитации, своевременно диагностировать ранние и поздние осложнения заболевания, а также побочные эффекты лечения.

Качество жизни становится основным критерием, когда не выявлены достоверные различия в выживаемости между различными видами лечения, и на основании данных качества жизни может быть сделан выбор оптимальной программы лечения.

Цель работы

Изучение показателей качества жизни больных раком шейки матки после радикального хирургического, лучевого и комбинированного методов лечения.

Задачи исследования

1. Провести поиски и апробацию различных шкал оценки качества жизни больных раком шейки матки I, II стадий с оценкой их эффективности.

2. Определить показатели качества жизни больных раком шейки матки I, II стадий на момент установления диагноза по соответствующим инструментам оценки качества жизни.

3. Провести мониторинг показателей качества жизни больных раком шейки матки I, II стадий, во время, после окончания радикального лечения и через 3, 6, 9, 12, 18, 24 месяцев.

4. Проанализировать показатели качества жизни больных раком шейки матки I, II стадий после радикального лечения, находящихся в клинической ремиссии от 3 до 5 лет.

5. Провести сравнительный анализ качества жизни больных раком шейки матки I, II стадий, в зависимости от методов лечения, осложнений лечения, возраста, социально- семейного положения и образования.

6. Определить значение оценки качества жизни больных раком шейки матки I, II стадий для адаптации к лечению и

реабилитации после лечения.

Научная новизиа

1. Впервые проведена оценка качества жизни больных раком шейки матки, получающих радикальное лечение, с последующим мониторингом после лечения (через 3,6,9,12,18 мес. и через 3-5 лет).

2. Выявлены существенные различия по шкалам «физического» «эмоционального», «социально-семейного» благополучия в зависимости от методов лечения, возраста и образования больных.

3. Показана необходимость в проведении исследований качества жизни у данной категории пациенток для выбора социально - медицинских мероприятий по оказанию помощи в адаптации к лечению и в дальнейшей реабилитации.

Аппобацпп работы

Материалы диссертации докладывались и обсуждались:

На всероссийской конференции молодых ученых «Физиология и медицина», 15 апреля 2005 г. Санкт-Петербург.

- На научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербургская Медицинская Академия Последипломного Образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, 14 мая 2006г.

На научно-практической конференции «Онкология: достижения и перспективы», посвященной 60-летию Санкт-Петербургского Государственного учреждения «Городской клинический онкологический диспансер», 8 сентября 2006 г. Санкт-Петербург.

- На заседании кафедры онкологии с курсом клинической радиологии Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, 21 мая 2007 г.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и практических

рекомендаций. Библиографический указатель включает 184 отечественных и зарубежных источников.

Диссертация иллюстрирована 91 таблицами и 12 рисунками.

Материал и методы

'Для реализации поставленных задач проведено обследование 180 больных с гистологически верифицированной

плоскоклеточной формой рака шейки матки I, II стадий, из которых 100 получали радикальное лечение в период с 2004 по 2006 гг., и 80 пациенток в состоянии клинической ремиссии после завершения лечения в 2000 - 2003 гг. Обследованные больные, получали лечение в онкогинекологических отделениях НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова и Ленинградского областного онкологического диспансера.

Пациентки были разделены на 3 группы по методам лечения. Первую группу составили больные после радикального хирургического лечения (35 пациенток), вторую группу - после комбинированного лечения (45 пациенток), третью группу — после сочетанной лучевой терапии (20 пациенток).

Возраст больных варьировал от 20 до 55 лет. Средний возраст составил — 40,5 лет. При распределении больных по клиническим группам средний возраст составил в хирургической группе 38,3 года (от 20 до 55 лет), комбинированной группе - 38,2 года (от 21 до 55 лет), в группе сочетанной лучевой терапии - 45,7 лет (от 25 до 55 лет).

На момент установления диагноза 81,0% пациенток работали. Среди неработавших 5,0% были в декретном отпуске, 12,0% -домохозяйки и 2,0% студентки. При оценке образовательного уровня 38,0% имели высшее образование, 62,0% - средне специальное и среднее.

Большинство больных раком шейки матки (87%), подвергавшихся радикальному лечению, были репродуктивного возраста, только 13% находились в менопаузе. До момента установления диагноза 74% пациенток вели активную сексуальную жизнь. Из 100 больных раком шейки матки 85% имели детей, отсутствие детей у 25% не связано с нарушением репродуктивной функции.

Стадирование заболевания осуществлялось согласно классификации Международной Федерацией Акушеров и

Гинекологов (FIGO) и «TNM Классификации злокачественных опухолей. Шестое издание» 2002.

С целью исследования качества жизни использованы следующие инструменты:

1. Для оценки психоэмоционального состояния больных применялись:

« Шкала личностной и реактивной тревожности Ч.Д.Спилбергера-ЮЛ.Ханина.

• Шкала депрессии по методике В.Зунга.

2. Для определения «общего», «физического», «эмоционального» «социально-семейного» и «функционального благополучия» применялись (с согласия FACIT Committee и лично Celia D., Arnolds В., Morrow Н., 2006):

• FACT-G (Version 4, 2002г.), состоящие из 4-х шкал.

Расчет показателей шкал осуществлялся согласно

рекомендациям FACIT Committee, по согласованию с Celia D., Arnolds В., Morrow Н.

• Модифицированная шкала функциональной оценки лечения больными раком шейки матки в зависимости от метода лечения.

Наиболее близким по чувствительности к нашему исследованию является опросник (Functional Assessment of Cancer Therapy of cervix) FACT- Cx. Данная шкала валидизирована FACIT Committee, в Соединенных Штатах Америки, но не адаптирована в России. Выдержаны все психометрические свойства

модифицированного опросника: надежность, валидность, чувствительность. Вопросы охватывают состояние всех основных сфер жизнедеятельности больных раком шейки матки. Опросник -краткий, простой и удобен в заполнении, состоит из 15 вопросов.

Пациентки обследованы в динамике: до лечения, в процессе лечения и 6-кратно после лечения: через Змее., бмес., 9мес., 12 мес., 18мес., 24мес. А также 80 пациенток однократно в состоянии клинической ремиссии после завершения лечения в 2000 - 2003 гг. Проанализировано 4900 опросников.

Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рисунок 1.

Дизайн исследования.

Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета программ «Statistica», version 5.0, 1997 год. При оценке полученных данных использовались методы непараметрической статистики: коэффициент ранговой корреляции Спирмена, U - критерии Вилкоксона - Манна - Уитни. Статистический показатель считали достоверным при р<0,05 (Гланц С.А., 1999; Siegel S., Castellan N.J., 1998).

Результаты собственных исследований

В нашем исследовании уровень качества жизни (по FACT-G) больных раком шейки матки I, И стадий до лечения в среднем составил 72,2±8,7 балла, что соответствует общим показателям данного опросника для онкогинекологических больных (Demetri D.G. et al., 1998). Лучший уровень качества жизни оказался у пациенток, подлежащих хирургическому (74,8±6,9 балла) и

комбинированному методам лечения (71,8±12,5 балла), а среди пациенток, подлежащих сочетанной лучевой терапии, уровень качества жизни был достоверно ниже (70,7±6,7 балла), рис.2. Что связано с низкими показателями «физического благополучия» в данной группе пациенток 19,7±3,1 балла, тогда как анализ остальных шкал опросника показал отсутствие достоверных различий в них. На начало мониторинга во всех исследуемых группах показатели шкал «эмоционального», «социально-семейного» и «функционального благополучия» были на равном уровне во всех исследуемых группах больных (в среднем составляя - 15,5±2,9, 18,2±3,1 и 16,7±4 баллов соответственно) (рис. 3,4,5).

Рисунок 2.

Динамика показателей шкапы FACT- G больных раком шейки матки 1,11 стадии в зависимости от метода лечения (баллы).

Во время лечения во всех исследуемых группах больных раком шейки матки I, II стадии отмечалась отрицательная динамика показателей по FACT-G (в группе хирургического метода лечения -66,4±8,9 балла, комбинированного - 65,5±11,7 балла, и в группе сочетанной лучевой терапии - 64,6±6 балла) (рис.2). Снижались показатели по всем шкалам опросника: «физического», «социально-

семейного», «функционального благополучия» за исключением шкалы «эмоционального благополучия». Показатели шкалы «эмоционального благополучия» незначительно увеличивались в группах хирургического и комбинированного методов лечения уже во время лечения, в связи с появившейся надеждой на выздоровление, тогда как в группе сочетанной лучевой терапии психоэмоциональное состояние оставалось без изменений (рис. 26), что вероятнее, всего связано ранними осложнениями лучевого лечения.

Динамика показателей шкалы «физического благополучия» больных раком шейки матки 1,11 стадии в зависимости от метода лечения (баллы).

К окончанию хирургического и комбинированного методов лечения зафиксированы тенденции к улучшению показателей РАСТ-в (69,8±8,9 и 69,4±12,8 балла соответственно), но не достигающих исходных показателей, тогда как в группе сочетанной лучевой терапии происходило дальнейшее снижение качества жизни и были регистрировались самые низкие показатели за весь

период мониторинга - 64,0± 11,6 балла, что можно объяснить ранними осложнениями лучевого метода лечения, и согласуется с результатами исследований Klee М. et al., (2000, по опроснику QLQ-C30) - ухудшение качества жизни больных гинекологическим раком на фоне лучевого лечения к 3-4 неделям, по сравнению с другими методами лечения.

Уже через 3 месяг^а после окончания хирургического и комбинированного методов лечения уровень качества жизни у данных групп пациенток не только достигал исходных показателей, но и превышал их с дальнейшей тенденцией к увеличению (80,9±8,8 балла и 77,7± 11,6 балла соответственно), тогда как в группе сочетанной лучевой терапии регистрировалось лишь незначительное улучшение качества жизни, но не достигавшее первоначальных цифр (66,7±14,1 балла).

• хир —В— комб ■ -ir - Луч

: ">П С 21j4>

19,8 J, Jr ■21,3

19,2___ vr S in г :

/ / ✓ / гг у . . - Д18,9|

// * I А- 18,0

16 ■ 15 • 14 13 -12 17,б"\> // т * 17,2 ;

16,GS > \ < 15ff15/i • -Л15,8

Ч \

tГ 13,8

До 80 Вр после 3 мес $ мес 9 мес 12 18

Рисунок 4.

Динамика показателей шкалы «функционального благополучия» больных раком шейки матки 1,11 стадии в зависимости от метода лечения (баллы).

Уровень качества жизни в группе сочетанной лучевой терапии достоверно увеличивался лишь к 6-му месяцу, достигая исходных показателей - 70,6±13,4 балла. Тенденция к увеличению

показателей качества жизни сохранялась и через 9-12 месяг1ев после лечения, достигая следующих цифр: в хирургической - 84,4±8,7 и 86,8±8,7 балла, комбинированной - 85,4±10,0 и 86,3±9,3 балла, в группе сочетанной лучевой терапии - 71,6±13,4 и 74,4±12,9 балла. За весь период мониторинга, через 18 месяцев после окончания лечения, по БАСТ-О наибольший прирост показателей отмечался в группе комбинированного метода лечения - 25% (на 17,8 балла), и наименьший в группе сочетанной лучевой терапии - 8,5% (на 6,0 балла): 88,8±7,2 балла и 76,7±7,4 баллов, соответственно; тогда как в группе хирургического метода лечения качество жизни улучшилось на 14,2 балла (19%), хотя именно в данной группе были зарегистрированы лучшие исходные показатели на начало лечения.

Через 3-5 лет после радикального лечения рака шейки маки III ст., лучшие показатели качество жизни регистрировались в группах хирургического и комбинированного методов лечения (87,9±8,7 и 88,2±6,3 балла соответственно), и худшие в группе сочетанной лучевой терапии 83,0±9,9 балла, р<0,05. Во всех исследуемых группах, наблюдались одинаковые показатели по шкале «эмоционального благополучия», (хирургической - 20,2±3,1 балла, в комбинированной -20,4±3,3 балла и в группе сочетанной лучевой терапии - 20,1±3,9 балла). Лучшие показатели по шкалам «физического благополучия» и «социально-семейного благополучия» регистрировались в группе хирургического лечения, худшие в группе сочетанной лучевой терапии. Качество жизни по шкале «благополучия в повседневной жизни» выше в группе комбинированного лечения - 22,4±3,2 и ниже в группах хирургического лечения - 21,0±3,2 балла и в сочетанной лучевой терапии - 19,1 ±4,8 балла. На начало лечения различия показателей уровня шкалы «физического благополучия» (рис.3) в исследуемых группах (в хирургической группе - 22,8±2,7 балла, комбинированной - 21,3±3,9 балла, в группе сочетанной лучевой терапии - 19,7±3,1 балла) вероятнее всего, связаны с большим распространением заболевания в группе лучевой терапии (I стадия - 20,0%, II - 80%), и также, возможно, связаны с возрастом (средний возраст 45,7 лет, что достоверно старше возраста хирургической и комбинированной группы, и кроме того с сопуствующими заболеваниями). Во время лечения

регистрировалась отрицательная динамика во всех трех группах (в

хирургической - 18,3±2,6 балла, в комбинированной - 16,9±4,1 балла, сочетанной лучевой терапии — 16,0± 4,7 балла). К окончанию лечения в группах хирургического и комбинированного методов лечения зафиксированы тенденции к увеличению показателей (19,7±2,5 и 18,0±3,5 балла соответственно), тогда как в группе сочетанной лучевой терапии наблюдалось дальнейшее снижение показателей (15,9±4,4 балла).

Рисунок 5.

Динамика показателей шкалы «эмоционального благополучия» больных раком шейки матки 1,11 стадии в зависимости от метода лечения (баллы).

Через 3 месяца после окончания лечения в хирургического группе показатели качества жизни по шкале «физического благополучия» превосходили исходные показатели (23,7±2,0 балла), в комбинированной группе доходили до исходных (21,4±3,5 балла), а в группе сочетанной лучевой терапии не достигали исходных показателей18,1±4,8 балла.

Рисунок 6.

Динамика показателей шкалы «социально-семейного благополучия» больных раком шейки матки 1, И стадий в зависимости от метода лечения (баллы).

Лишь к 6 - му месяцу (20,2±4,5 балла) уровень качества жизни после сочетанной лучевой терапии достигал исходных значений. В дальнейшем сохранялась положительная динамика показателей качества жизни и к 18 - му месяцу зафиксированы следующие цифры: в хирургической группе 25,5±2,4 балла, в комбинированной - 25,1±1,8 балла и в группе сочетанной лучевой терапии 22,7±5,6 баллов.

При анализе шкалы «социально-семейного благополучия» (рис.6) и «функционального благополучия» (рис.4) статистических различий на момент начала лечения не было выявлено (в хирургической группе - 18,8±3,3 балла и 17,2±3,5 балла, комбинированной - 18,5±4,4 балла и 16,0±4,4 балла, в сочетанной лучевой терапии - 18,7±2,6 балла и 17,0±3,6 балла соответственно). Показатели шкалы «функционального благополучия» достоверно снижались во время лечения во всех исследуемых группах (хирургической - 14,6 балла, комбинированной - 13,8 балла, лучевой 15,6±4,2 балла соответственно). К периоду окончания

лечения отмечалась положительна динамика показателей в хирургической и комбинированной группах (15,1±3,7 и 15,3±4,5 балла соответственно), тогда как в группе лучевого методов лечения сохранялась тенденция к снижению показателей и были зафиксированы самые низкие показатели данной шкалы за весь период мониторинга - 14,9±5,2 балла. Через 3 месяца после лечения в хирургической и комбинированной группах показатели шкалы «функционального благополучия» превосходили исходные величины (19,2±3,5 балла и 18,1 ±4,3 балла соответственно), тогда как в группе сочетанной лучевой терапии доходили до исходных показателей лишь через б месяцев (17,2±4,7 балла). В последующие 6 месяцев (9-12 месяцев после лечения) сохранялась тенденция к увеличению показателей качества жизни: в хирургической -20,4±3,4 и 21,4±3,2 балла, в комбинированной - 20,6±3,6 и 21,2±3,3 балла, в группе сочетанной лучевой терапии 18,0±5,1 и 18,5±4,5 балла. К 18 месяцу показатели качества жизни по шкале «функционального благополучия» достигали следующих величин: одинаковые показатели в группах хирургического и комбинированного лечения - 22,1±3,3 балла и 22,3±2,8 балла соответственно, и достоверно ниже группе сочетанной лучевой терапии - 18,9±4,8 балла.

Общие показатели РАСТ-в коррелировали с возрастом. Среди молодых пациенток, до 40 лет, показатели статистически выше, чем в старшей возрастной группе до 55 лет (75,1±9,3балла и 69,5±6,0 балла). С увеличением возраста ухудшалось качество жизни пациенток по всем шкалам за исключением психоэмоциональной сферы. Показатели шкалы «эмоционального благополучия» (рис.5) достоверно улучшались уже в период лечения в группе комбинированного методов 16,5±4,2 балла (р<0,05) и после лечения в хирургической группе 17,1 ±3,6 балла (р<0,05) и продолжали нарастать весь период наблюдения (18 мес.). Тогда как в группе сочетанной лучевой терапии показатели шкалы «эмоционального благополучия» не менялись в течение 9 месяцев и только через 12 месяг^ев наблюдалась положительная динамика показателей, а статистически достоверные различие регистрировались лишь через 18 месяцев.

Для более полного раскрытия психоэмоционального состояния больных раком шейки матки были использованы следующие инструменты: опросники Ч.Д. Спилбергера - Ю. Л.

Ханина и В. Зунга. Опросник В.Зунга для исследования степени распространения психоэмоциональной напряженности (депрессии) оказался неинформативным.

Анализ результатов психологического исследования 180 больных раком шейки матки позволил изучить реакцию личности на заболевание, имеющую существенное значение для адаптации больной к изменившейся жизненной ситуации. Проявления психоэмоционального напряжения различной степени выраженности отмечались у всех больных раком шейки матки на этапе постановки диагноза и после радикального лечения с более выраженным течением у пациенток в возрастных группах 20-29 лет и 50-55 лет. Первые симптомы психоэмоционального напряжения определялись уже в догоспитальном (у 100% больных) и сохранялись в раннем послеоперационном периоде (у 94% больных). На этапе поступления в стационар в большинстве своем женщины оказываются неподготовленными к преодолению эмоционального кризиса, являющегося результатом обнаружения болезни и необходимости серьезного лечения.

Во всех трех клинических группах на догоспитальном этапе, превалировала высокая степень реактивной тревожности (в группе хирургического лечения - 56,0±7,2 балла, в комбинированного -56,7±9,5 балла, и в группе сочетанной лучевой терапии - 55,7±7,5 балла) и умеренная степень выраженности личностной тревожности (в хирургической группе 45,7±5,7 балла, в комбинированной - 44,8±8,1 балла, в группе сочетанной лучевой терапии - 45,7±5,5 балла). В триод лечения большие психологические проблемы связаны изменением самооценки женщины в связи с радикальной операцией. Психологические реакции на подобные операции связаны с функциональной и символической значимостью подлежащих удалению органов. После окончания лечення психологические аспекты состояния больных раком шейки матки усугубляются внутренними переживаниями женщины, связанными с утратой детородного органа. В нашем исследовании у 50% женщин в возрасте 20-29 лет (п=16) не имели детей, и вероятно высокая степень реактивной и личностной тревожности связана с утратой фертильности и сексуальности. Высокая степень реактивной тревожности снижалась до умеренной в хирургической и комбинированной группах через 3 месяца после

окончания лечения, а в группе сочетанной лучевой терапии лишь через 6 месяцев.

Низкий уровень реактивной тревожности не зафиксирован ни в одной из исследуемых групп за 18 месяг{ев мониторинга, тогда как низкая личностная тревожность фиксировалась в хирургической группе через 12 месяцев - 28,06±4,5 балла, в группах комбинированного лечения через 18 месяцев - 29,0±5,8 балла.

Образовательный ценз влиял на псиохоэмоциональную адаптацию больных. Так личностная тревожность была выше у больных с высшим образованием, как до лечения, так и через 12 месяцев (р<0,05).

В целом отмеченные у больных раком шейки матки спектр жалоб, связанных с психоэмоциональными нарушениями, очень широк, и зависел от индивидуальности, экономического, профессионального и особенно социального статуса.

У пациенток через 3-5 лет после радикального лечения рака шейки матки регистрировалась умеренная степень реактивной тревожности (средний показатель - 33,9±6,3 балла) и низкая степень личностной тревожности (средний показатель - 27,9±5,7 балла). При этом у 25% пациенток было состояние низкой тревожности, у 71,2% - умеренной и только у 3,8% - высокий уровень реактивной тревожности. Низкая степень личностной тревожности отмечалась в 73,8% случаев, умеренной - в 23,8%,, высокой у 2 (2,5%) пациенток, что связано с социально - семейным благополучием.

Средний показатель уровня депрессии во всех группах, на начало лечения и в период лечения составил - 51,6 ± 8,9 балла и 53,6±9,2 балла, что свидетельствует о депрессии легкой степени выраженности. К окончанию лечения депрессия наблюдалась лишь у 26% пациенток (у 23% легкой степени выраженности и лишь у 3% умеренной депрессия). Через 3-6 месяцев после окончания лечения состояние без депрессии регистрировались у 86% и 95% пациенток. При дальнейшем мониторинге количество пациенток без депрессии увеличились и к 18-му месяцу, после окончания лечения, только у 1-й пациентки регистрировалась умеренная степень депрессии (рецидив заболевания, развод с мужем, финансово-экономические проблемы). Анализ показателей уровня

депрессии по В.Зунгу не дал дополнительную информацию о психоэмоциональном состоянии больных раком шейки матки.

Показатели шкалы «социально-семейного благополучия» недостоверно снижались во время и после лечения во всех клинических группах. Затем в хирургической и комбинированных группах наблюдалась тенденция к улучшению показателей, к 18-му месяцу достигая 20,1±3,1 и 20,0±2,7 балла соответственно. Тогда как в группе сочетанной лучевой терапии сохранялось отрицательная динамика показателей и в 18 месяцев составили 17,8±3,8 балла, что ниже исходного уровня для данной группы пациенток.

У пациенток, находящихся в клинической ремиссии 3-5 лет, после радикального лечения рака шейки матки только в 2 (2,5%) случаев зафиксирована легкая степень депрессии, связанная у одной пациентки с распадом семьи, у второй также с проблемами внутри семьи (больной ребенок) и финансово - экономическими проблемами. У остальных 78 (97,5%) не регистрировалась состояние депрессии.

Учитывая выявленные нарушения в психоэмоцинальной и социально - семейной сфере, для оценки влияния специфических последствий радикального лечения рака шейки матки и для детализации качества жизни нами модифицирована и опробирована шкала РАСТ-Сх. В начале мониторинга показатели по модифицированной шкале РАСТ-Сх во всех трех клинических группах были различные: наибольшие в группе хирургического-(36,1±3,1 балла) и комбинированного методов лечения (35,2±3,7 балла) наименьшие в группе сочетанной лучевой терапии (30,8±2,3 балла). В процессе лечения наблюдалась положительная динамика показателей модифицированной шкалы у всех пациенток, независимо от методов лечения: наиболее выраженная на 9,9% (на 3,0 балла) в группе сочетанной лучевой терапии; на 6,1% (на 2,1 балла) и 6,6% (на 2,4 баллов) в группах комбинированного и хирургического методов лечения, соответственно. Качество жизни в хирургической и комбинированной группах по модифицированной шкале РАСТ-Сх во время лечения достоверно не отличалось (38,5±3,3 б и 36,3±4,1 балла соответственно), но было достоверно ниже в группе сочетанной лучевой терапии (32,0±2,6 балла). Невысокий прирост показателей качества жизни в группе сочетанной лучевой терапии в период лечения, вероятнее

всего связан с осложнениями лечения. При анализе данных по модифицированной шкале FACT-Cx, особенности радикального лечения отражались на функции мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища. Невысокий прирост показателей качества жизни в группе сочетанной лучевой терапии в период окончания лечения, вероятнее всего, связан с ранними осложнениями лучевого метода лечения: ректиты, дисфункция мочевого пузыря, анемии. Через 3 месяца после окончания лечения прирост показателей в группах хирургического (41,4±3,8 балла) и комбинированного (39,7±3,1 балла) методов лечения почти одинаков: на 1,4 балла и 1,7 балла соответственно, тогда как в группе сочетанной лучевой терапии ниже (33,1±2,9 балла) на 0,9 балла. В течение первых 3-х месяцев после лечения во всех клинических группах отмечались относительно низкие показатели качества жизни, объясняемые ранними осложнениями радикального лечения: дисфункцией мочевого пузыря (21%), кишки (7%), вагинальные дисфункции (43%). Эти показатели по методам лечения распределялись следующим образом: дисфункция мочевого пузыря из них: в хирургической группе - у 3 пациенток (8,6%), комбинированной -у 11 пациенток (24,4%), в группе лучевого лечения - у 7 пациенток (35%); кишечника: хирургическая группа - (0%), комбинированного 3 пациенток (6,7%), в группе лучевого лечения 4 пациенток (20%); вагинальные дисфункции: в хирургической группе 7пациенток (20%), в группе комбинированного лечения у 22 пациенток (48,9%), в группе лучевого лечения у 14 пациенток (70%). В дальнейшем наблюдалась повышение показателей качества жизни во всех клинических группах. Однако, более поздние осложнения лечения, такие как постовариэктомичский синдром, лучевые эпителииты также отразились в последующие месяцы наблюдения. Так, выраженные симптомы постовариэктомического синдрома по модифицированной шкале FACT - Сх зафиксированы в хирургической группе у 17 (48,6%) пациенток, в комбинированной у 26 (57,8%) пациенток, в сочетанной лучевой терапии у 8 (40%) пациенток. В целом, через 18 месяцев после лечения общий прирост показателей качества жизни по модиф. FACT - Сх во всех клинических группах составил 11,1 балл, однако оставаясь самым низким в группе сочетанной лучевой терапии - 39,8±2,1 балла.

Сексуальное благополучие в большей степени страдало среди пациенток получивших сочетанную лучевую терапию (снижение на 50%) в отличии от пациенток после хирургического (снижение на 14,8%) и комбинированного (снижение на 17,6%) методов лечения. Так, в нашем исследовании, в группе сочетанной лучевой терапии на начало мониторинга полового партнера не имели 7 (35%) пациенток, после лечения отказались от половой жизни еще 7 (50%) пациенток, в силу выраженности диспареунии, тогда как в группе комбинированного лечения - 6 (17,6%), в хирургической группе-4 (14,8%) пациенток.

Через 3-5 после радикального лечения рака шейки матки, сохранялись лучшие показатели качества жизни поРАСТ - Сх в группах хирургического (47,2±3,9 балла) и комбинированного методов лечения (43,1±4,1 балла), а худшие в группе сочетанной лучевой терапии (39,0±3,1 балла) р<0,05. Снижение либо отказ от половой жизни, через 3-5 лет после радикального лечения, в группе хирургического метода лечения регистрировался у 5 пациенток (16,7%), в группе комбинированного метода лечения у 14 пациенток (46,75) и в группе сочетанной лучевой терапии у 11 пациенток (55%). Несмотря, на клиническую ремиссию в течении 3-5 лет сохранялись такие осложнения как дисфункция мочевого пузыря 8,8%, вагинальные дисфункции 63,8%, постовариэктомический синдром 61,3 % случаев.

Таким образом^ для исследования качества жизни больных раком шейки матки (физического, психоэмоционального, сексуального и социально-семейного) наиболее информативными оказались шкалы РАСТ-й, модифицированная шкала БАСТ-Сх и опросник Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина.

Качество жизни, связанное с «физическим», «функциональным», «социально-семейным» и «эмоциональным благополучием» коррелировало с возрастом, методами лечения и образовательным цензом..

ВЫВОДЫ

1. У больных раком шейки матки для оценки показателей качества жизни (физического, психоэмоционального, сексуального и социально-семейного) наиболее информативны шкалы РАСТ-й, модифицированный РАСТ-Сх и опросник Спилбергера-Ханина.

2. Исходный уровень качества жизни (по РАСТ-в общий) больных раком шейки матки I, II стадий в среднем составил 72,4 балла: для хирургической группы- 74,7 балла, для комбинированной - 71,0 балла, для лучевой - 70,7 балла:

- более низкие показатели в комбинированной и лучевой группе связаны с худшими показателями «физического благополучия» (18,3; 16,9; 16,0 баллов, соответственно),

- по шкалам «эмоционального», «социально-семейного» и «благополучия в повседневной жизни » статистических различий не выявлено при трех методах лечения.

3. В процессе лечения наблюдалась отрицательная динамика общих показателей РАСТ-О при всех методах лечения: хирургическом - 66,4 балла, комбинированном - 65,5 балла, лучевом - 64,6 балла. Отрицательная динамика наблюдалась по всем шкалам за исключением «эмоциональной», что связано с появившейся надеждой у больных на выздоровление.

4. К окончанию хирургического и комбинированного лечения наблюдается тенденция к улучшению общих показателей РАСТ-О, но не достигающих исходных (69,8 балла и 69,4 балла соответственно). В лучевой группе сохраняется низкий показатель (64,0 балла), что можно объяснить при рассмотрении отдельных шкал ранними осложнениями лечения.

5. Через 3 месяца после лечения уровень качества жизни в группах хирургического и комбинированного лечения не только достигал исходных цифр, но и превышал их с дальнейшей тенденцией к увеличению (к 18 -му месяцу - 88 балла); тогда как в группе лучевого лечения показатели достигли исходного уровня только к 6-му месяцу (к 18-му месяцу -76 балла).

6. Показатели РАСТ-в коррелировали с возрастом. Среди молодых пациенток, до 40 лет, показатели статистически выше, чем в старшей возрастной группе (75 баллов и 69 баллов, соответственно) по всем шкалам, кроме психоэмоциональной.

7. Оценка психоэмоциональной сферы по методике Спилбергера-Ханина продемонстрировала высокие показатели личностной и реактивной тревожности в крайних возрастных группах - моложе 30 и старше 40 лет:

- у молодых это было связано с боязнью потери фертильности, а у пожилых - с тревогой плохого прогноза заболевания,

- в группе 30-40 лет (большей частью имевших маленьких несовершеннолетних детей) на начальном этапе лечения отмечалось более выраженная эмоциональная напряженность; обусловленная обеспокоенностью за оставленных детей, быстрое восстановление в дальнейшем связано с мотивацией к выздоровлению из-за заботы о детях.

8. Образовательный ценз отражался на психоэмоциональном состоянии больных - личностная тревожность была выше у больных с высшим образованием, как до лечения, так и спустя 12 месяцев.

9. Особенности радикального лечения у больных раком шейки матки вызывали серьезные мочеполовые дисфункции (по шкалам модифицированного РАСТ-Сх):

- у каждой третьей больной в течение года сохранялась данная проблема, которая с течением времени нарастала, что привело к отказу от сексуальной жизни у 37,5% и в дальнейшем к распаду семьи - у 57%;

- данные нарушения особенно часто возникали после сочетанной лучевой терапии (при опросе через 3-5 лет после лечения отказались от сексуальной жизни более половины больных - 55%).

Практическая значимость

Для исследования качества жизни больных раком шейки матки наиболее информативны шкалы РАСТ-в и опросник Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина.

Модифицированная шкала БАСТ-Сх позволяет своевременно оценить осложнения лечения, сексуальные и социально-семейные расстройства больных раком шейки матки.

Оценка показателей качества жизни больных раком шейки матки, получающих радикальное лечение, необходима для определения социально-медицинских мероприятий по адаптации больных к лечению и в их последующей реабилитации.

Список опубликованных работ:

1. Оценка качества жизни больных раком шейки матки молодого возраста после радикального лечения //Вестник молодых ученых. Серия физиология и медицина. Всероссийская конференция молодых исследователей 14-16 апреля 2005г. Сборник

материалов. Санкт Петербург. - С. 123. Ульрих Е.А., Тамбиева З.А., Урманчеева А.Ф.

2. Оценка уровня тревожности больных раком шейки матки после радикального лечения // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - 2006. - Издательский дом СПб МАПО. - С. 145-146. Тамбиева З.А.. Ульрих Е.А., Кутушева Г.Ф.

3. Сексуальные расстройства у больных раком шейки матки после радикального лечения // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - 2006. - Издательский дом СПб МАПО. - С. 152 - 153. Тамбиева З.А.. Ульрих Е.А., Кутушева Г.Ф.

4. Психоэмоциональное, сексуальное и социальное состояние больных раком шейки матки I-II стадий на момент установления диагноза / Материалы межрег. конф., «Актуальные проблемы клинической онкологии и преканцерогенеза». - 2005. - Якутск. - С. 132-133. Ульрих Е.А.. Тамбиева З.А.. Урманчеева А.Ф. .

5. Качество жизни больных раком шейки матки 1,11 стадий на этапе планирования лечения / Материалы российской научно-практической конференции с международным участием 4-5 июля 2006г. Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи. - 2006. - «60 лет службе алтайского края» Барнаул. - С. 340-341. Тамбиева З.А.. Ульрих Е.А., Моисеенко В.М., Урманчеева А.Ф.

6. Эмоциональное благополучие больных раком шейки матки I, II стадий после радикального лечения // Материалы российской научно-практической конференции с международным участием 4-5 июля 2006г. Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи. - 2006. -«60 лет службе алтайского края» Барнаул. - С. 341. Тамбиева З.А.. Ульрих Е.А., Моисеенко В.М., Урманчеева А.Ф.

7. Психоэмоциональные и сексуальные расстройства у больных раком шейки матки после радикального лечения //Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия (онкология). Российский ежеквартальный научно - тематический журнал. Санкт- Петербург. - 2006. - С. 39 - 41. Ульрих Е.А., Тамбиева З.А., Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф., Моисеенко В.М.

Подписано в печать 16.08.07 Формат б0х841Аб ,Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз.Заказ № 233 ООО «АБРИС» Санкт-Петербург, а/я 10