Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Этиопатогенетическое обоснование хирургической тактики при осложненных и неосложненных дуоденальных язвах

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. АКАД. И.П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

2 3 ДПР Ш5

ДИД-ЗУРАБОВА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ И НЕОСЛОЖНЕННЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова.

Научные руководители: заслуженный деятель науки России,

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Поташов,

доктор медицинских наук, доцент В.П.Морозов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В.М.Седов,

доктор медицинских наук, профессор М.П.Королев.

Ведущая организация - Санкт-Петербургская медицинская Академия последипломного образования.

Защита состоится »Ж на заседании специализированного совета Д 074.37.04 при Санк-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого, 6/8, в зале Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

автореферат разослан

«/У

Ученый секретарь специализированного совета, д.м.н., профессор

А.М.Игнатов

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В последние годы появились сообщения о снижении заболеваемости язвенной болезнью (в 1990 году - 12,8% населения, в 1992 году - 10,2%), однако в Санкт-Петербурге и других регионах России, а также в развитых странах Европы и Америки число осложненных форм с опасными последствиями увеличилось в 1,6 раза (Ткаченко И.Е. с соавт., 1995).

Широкое внедрение новых высокоэффективных противоязвенных препаратов, а также совершенствование методов консервативного лечения (Рысс Е.С., Звартау Э.Э., 1992; Голиков С.Н. с соавт., 1993) во многом снизили оперативную активность хирургов и сузили показания к хирургическому лечению неослож-ненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), например, в Санкт-Петербурге - на 26%. В то же время количество операций, выполняемых по экстренным показаниям, в связи с развившимися осложнениями, остается на стабильно высоком уровне и имеет тенденцию к увеличению (Горбашко А.И., 1994). Есть мнение, что оперативное лечение дуоденальных язв является наиболее эффективным, однако, по данным некоторых авторов, количество рецидивов достигает 30% в зависимости от видов операции (Кузин Н.М. с соавт., 1995). Кроме того, отмечается существенное повышение частоты постгастрорезекционных и пос-тваготомических расстройств, увеличившейся за последние 5 лет в 1,8 раза (Кузин H.H. с соавт., 1995; Ткаченко И.Е. с соавт., 1995). Таким образом, и хирургов, и терапевтов не могут удовлетворить ни частота развития осложненных форм, ни результаты как консервативного, так и оперативного лечения язв двенадцатиперстной кишки.

Решение этих проблем видится в дальнейшем изучении патогенетических механизмов ульцерогенеза, прежде всего осложненных форм дуоденальных язв, в совершенствовании методики определения показаний и выбора способа оперативного вмешательства.

ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы явилость изучение патофизиологических и патогенетических особенностей ЯБДК с осложненным и неосложненным течением, а также влияние их на показания и выбор метода хирургического лечения дуоденальных язв.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить клинические и эндоскопические особенности те-

чения дуоденальных язв и их осложнений, состояние кислотообразующей и ощелачивающей функций желудка и состояние регионарного тканевого кровотока в слизистой оболочке гастродуоде-нальной зоны.

2. Выявить наличие ассоциативных связей между НЬА-фено-типом, дуоденальными язвами и их осложненными формами.

3. Выяснить особенности влияния резекции желудка и ваго-томии на состояние кислотообразующей и ощелачивающей функций, регионарный тканевой кровоток слизистой оболочки гастродуо-денальной зоны.

4. На основании полученных данных определить принципы выбора метода оперативного вмешательства у больных с осложненными и неосложненными дуоденальными язвами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. В работе проведены комплексные исследования этиопатогенетических и патофизиологических параметров при дуоденальных язвах и их осложнениях. Впервые изучены особенности кислотообразующей и ощелачивающей функций желудка и регионарного тканевого кровотока в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны характерные для различных осложнений ЯБДК. В экспериментальных и клинических исследованиях получены новые данные об изменении этих параметров после ваготомии и резекции желудка.

Впервые определены ассоциативные связи между НЬА-феноти-пом и осложненными формами язв двенадцатиперстной кишки, отражающие клинико-генетическую неоднородность заболевания.

На основании полученных данных разработаны принципы выбора метода лечения осложненных форм дуоденальных язв.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. В результате проведенных научных исследований выработан алгоритм обследования больных с ЯБДК, включающий в себя ФГДС, исследование желудочной секреции методами фракционного зондирования и интрагас-тральной рН-метрии, определение регионарного тканевого кровотока, проведение теста медикаментозной ваготомии при рН-мет-.рии и полярографии, типирование по НЬА-системе. На новом патогенетическом и патофизиологическом уровне обоснована целесообразность применения ваготомии в лечении перфоративных язв. Разработаны рекомендации по определению показаний к хирургическому лечению и выбору метода операций при неосложнен-ных дуоденальных язвах.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты работы внедрены в практическую и педагогическую деятельность кафедры общей хирургии СПбГМУ, практическую деятельность хирургических отделений больниц N4 и N30.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты проведенных научных исследований доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов в Астрахани (1992), на заседании хирургического общества Пирогова Н.И. (1993), на V111 Всероссийском сьезде хирургов (Краснодар, 1995). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры общей хирургии и проблемной комиссии "Абдоминальная хирургия и проктология" СПбМУ им.акад.И.П.Павлова (1996).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, включая статьи и тезисы докладов.

СТРУКТУРА И ОБЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на If? страницах машинописного текста,состоит из введения,5 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 253 отечественных источников и 103 работы иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 7 рисунками и 20 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В процессе работы проводились клинические и экспериментальные исследования. Всего обследовано 768 больных ЯБДК. Средний возраст пациентов составил 43,4+1,5 лет, соотношение мужчин и женщин равнялось 2:1. Все больные были разделены на две группы. Первую составили пациенты с неосложненным течением ЯБДК (188 человек) с длительностью заболевания не менее 10 лет, во вторую вошли больные с различными осложнениями дуоденальных язв (368 пациентов). 212 пациентов, не имевшие осложнений, но с анамнезом короче 10 лет оценивались лишь в общей популяции больных ЯБДК.

Больные в группе с осложненным течением заболевания распределились следующим образом: у 121 человека отмечались язвенное кровотечения, у 107 человек была перфорация язвы ДПК, в 86 случаях выявлена пенетрация дуоденальной язвы в соседние органы, стеноз выходного отдела желудка обнаружен у 54 человек. У 57 больных отмечено сочетание различных осложнений.

В клинике общей хирургии оперативному лечению подвергнуты 310 больных. Резекция желудка выполнена 207 больным, стволовая ваготомия - 3, селективная ваготомия - 12, прокси-

мальная селективная - 21, ваготомия в сочетании с декомпрессией чревного ствола - 5. 62 больным произведено ушивание перфоративной язвы ДПК. 64 человека оперированы в других лечебных учреждениях. Остальным 384 пациентам проводилась консервативная терапия.

Экспериментальные исследования выполнены на 300 лабораторных крысах. Для углубленного изучения механизмов ульцеро-генеза и разработки методов коррекции нарушений, развивающихся при язвенной болезни, выполнялось экспериментальное моделирование ульцерогенных процессов в трех разновидностях: под воздействием кислотно-пептических, ишемических и стрессорных факторов. Параллельно изучались патофизиологические процессы в слизистой оболочке, происходящие на фоне медикаментозной и хирургической ваготомии. Хирургическая денервация производилась как путем стволовой (170 экспериментов), так и проксимальной селективной ваготомии (ПСВ) - 30 наблюдений. Учитывая, что при ПСВ происходит частичная деваскуляризация стенки желудка, основная часть экспериментов проведена с применением стволовой ваготомии, которая в большей степени отвечала задачам эксперимента, направленного на изучение регионарного кровотока в условиях парасимпатической денервации органа. В ходе эксперментальных исследований применялись такие методики изучения состояния секреторной функции желудка и регионарного тканевого кровотока слизистой оболочки как интрагас-тральная рН-метрия, полярография по клиренсу водорода, а также определялась концентрация подуктов ПОЛ в тканях желудка и ДПК. Всего выполнено более 780 исследований.

В клинических условиях наряду с анамнестическими и общеклиническими данными изучались кислотообразующая и ощелачи-вающая функции желудка, уровень тканевого кровотока, HLA-фе-нотип и особенности его распределения при неосложненном течении заболевания и развитии различных осложнений ЯБДК. Больные, перенесшие перфорацию язвы ДПК, обследовались ретроспективно, т.е. после зашивания перфоративной язвы.

Кислотообразующую и ощелачивающую активность желудочных желез определяли методом интрагастральной рй-метрии (Линар Ю.Е., 1968) с помощью ацидогаст'^ометра АГМ 10-01.

При оценке результатов внутрижелудочной рН-мет£ии, наряду с количественным анализом средних величин pH, учитывали

тип и динамику изменения кривой на рН-граммах в базальной, а также в стимулированной и ингибированной фазах секреции.

Тест медикаментозной ваготомии (Успенский В.М. с соавт., 1987; Нечай А.И. с соавт., 1990; Крылов A.A. с соавт., 1993), выполняли в нашей модификации путем в/м введения атропина (0,1% - 1,0 мл) и Н-холиноблокатора бензогексония (2,5% - 1,0 мл) с использованием рН-метрии и измерением регионарного тканевого кровотока.

Объемную скорость тканевого кровотока в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны изучали методом полярографии по клиренсу водорода при помощи полярографа LP-7E (ЧССР). (Гринберг A.A. с соавт., 1988; Muracami М. et al, 1982). Регистрировали скорость кровотока в теле желудка, антральном отделе и двенадцатиперстной кишке.

Активность ПОЛ оценивали путем определения в тканях желудка и ДНК концентрации триеновых коньюгатов (ТК), диеновых коныогатов (ДК) и шиффовых оснований (ШО). ТК и ДК определяли спектрофотометрически (Гаврилов В.Б. с соавт., 1983; Владимиров А.Ю., Арчаков A.A., 1972) на спектрофотометре СФ-40 (Л0- МО). ШО определяли флуориметрическй (Fletscher В. et al, 1973) на флуориметре ФМ-Ц-2 (СССР).

HLA-антигены 1 класса локуса А и В определяли с помощью стандартного лимфоцитотоксического теста с использованием панели антилейкоцитарных сывороток Санкт-Петербургского НИИ гематологии и трансфузиологии. Группа контроля представлена 494 практически здоровыми жителями Санкт-Петербурга (добровольные доноры крови). Анализ результатов HLA типирования включал изучение частоты встречаемости антигенов и антигенных сочетаний, показателей относительного риска (RR) (Певниц-кий Л.А., 1988), этиологической (EF) и превентивной фракций (EF). Достоверность различий в распределении HLA антигенов и их сочетаний в связи с небольшим обьемом выборки определяли методом сравнения вероятности биномиальных распределений (Гмурман В.Е., 1977).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты экспериментальных исследований показали, что нарушения кровоснабжения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем периоде моделирования язвенных поражений приводит к появлению эрозий и язв в 60% случаев, а

к 5 - б суткам частота изъязвлений достигает 91%. Образование экспериментальных язв сопровождается выраженным снижением обьемной скорости тканевого кровотока в слизистой оболочке гастродуоденальной области, что соответствовало литературным данным (Крышень П.Ф. с соавт., 1982). Так, исходный уровень тканевого кровотока составлял 54,8+4,7 мл/мин на 100 г ткани, после создания модели гастродуоденальной язвы его величина снизилась в среднем до 27,9+3,5 мл/мин на 100 г ткани (Р<0,01). Через 5-6 суток отмечалось некоторое увеличение обьемной скорости кровотока, однако нормальных показателей она так и не достигала.

Снижение кровотока сопровождалось активацией процессов ПОЛ. В первые сутки после начала эксперимента концентрация ДК в слизистой оболочке желудка выросла почти в 2,6 раза, ТК - в 3,4 раза, МДА - в 6,5 раза. В ДПК концентрация ДК возросла в 2,3 раза, ТК - в 3,2 раза, МДА практически не изменилась. Через пять суток концентрация ДК была выше в 2 раза, ТК - в 4 раза, концентрация МДА оставалась без изменений.

После проведения парасимпатической хирургической денер-вации происходило прераспределение регионарного тканевого кровотока, проявляющееся уменьшением его уровня в теле желудка и повышением в ДПК. Объемная скорость тканевого кровотока в слизистой оболочке желудка снижалась с 54,8+4,7 мл/мин на 100 г ткани до 27,9+3,5 мл/мин на 100 г ткани(Р<0,01), т.е. почти в 2 раза. В ДПК, напротив, отмечено увеличение этого показателя с 5б,7±4,б мл/мин на 100 г ткани до 61,8+7,8 мл/мин на 100 г ткани (Р>0,05). Медикаментозная ваготомия приводила к аналогичным изменениям. Обьемная скорость кровотока в слизистой оболочке желудка уменьшалась до 49,6+2,7 мл/мин на 100 г ткани, а в ДПК - повышалась до 59,0+4,4 мл/мин на 100 г ткани (Р>0,05). Снижение уровня регионарного кровотока в желудке после парасимпатической денервации органа сопровождалось активацией процессов ПОЛ. Концентрация ДК возрастала в 2,6 раза, ТК в - 1,6 раза, ШО - в 2,5 раза.

При изучении рН среды в просвете желудка у животных после хирургической и медикаментозной ваготомии также были выявлены важные особенности. Исходные показатели рН тела желудка равнялись 3,7+0,2. И хирургическая, и медикаментозная денер-вация приводили к достоверному повышению рН тела желудка - до

4,7+0,2 (Р<0,01) и до 4,9+0,1 (Р<0,01) соответственно. В ан-тральном ' отделе желудка средняя величина рН равнялась 5,7±0,2. Ваготомия не приводила к существенному изменению рН антрального отдела. Так после хирургической денервации рН ан-трального отдела зафиксирован на уровне 5,1+0,1 (Р<0,02), а после медикаментозной - на уровне 5,3+0,2 (Р>0,05).

Таким образом, экспериментальные исследования продемонстрировали, что при парасимпатической денервации желудка, наряду с уменьшением кислотопродуцирующей функции, происходит перераспределение регионарного тканевого кровотока, проявляющееся снижением его в теле желудка и повышением в ДПК. Увеличение регионарного кровотока в ДПК является одним из патофизиологических обоснований целесообразности применения вагото-ми'й в лечении ЯБДК.

Кроме того, результаты экспериментальных исследований позволяют рассматривать медикаментозную ваготомию в качестве ценного прогностического критерия при выборе метода хирургического лечения дуоденальной язвы.

Клинические проявления дуоденальных язв отличаются многообразием, а симптомы ЯБДК при осложненном и неосложненном течении заболевания имеют существенные различия. При неосложненном течении ЯБДК боли имели малоинтенсивный характер и быстро прходили на фоне консервативной терапии, обострения были редкими. Во время обострения больные часто сохраняли трудоспособность. Средний возраст пациентов с неосложненным течением равнялся 51,52+1,83 года, язвенный дефект обнаруживался через 3,4+0,9 года от появления первых симптомов болезни. Размеры язвенного дефекта у этих больных в среднем равнялись 0,73±0,08см. В 72% случаев язвы располагались на передней стенке ДПК. Соотношение мужчин и женщин составляло 2:3.

Группа больных с развитием осложнений заболевания не была однородной по клинико-анамнестическим и эндоскопическим данным. В связи с этим в работе проводился анализ особенностей течения болезни в кажой подгруппе в зависимости от видг осложнений ЯБДК. Наибольшая продолжительность анамнеза была I подгруппе пациентов со стенозом выходного отдела желудк; (15,22+1,44 года). У больных с кровотечениями и пенетрацие' анамнез составлял 9,96+1,74 и 10,25±2,5 лет, соответственно Самая короткая продолжительность болезни отмечена у больных

перфзратизными язвами - 8,23¿-i.. 13 лет, причзм у 191 и-j них первым проявлением заболевания отипа перфорация. Зти пациенты оказались и памыми молодыми по сравнению с больными в других подгруппах. Их средний возраст равнялся 35,12±2,4 года. Анализ данных эндоскопического обследования продемонстрировал, что наибольшие размеры имели язвенные дефекты у больных с пенетрацией hjb в соседние органы ( в среднем -

I,65+0,5см), в то время как при стенозе выходного отдела желудка они равнялись 1,2 2+С,Зсм, а при перфорации

О,78+0,2см. В зависимости от локализации язвы характеризовались следующими особенностями: при пенетрации и кровотечениях дуоденальные язвы чаще обнаруживались на задней стенке луковицы ДПК (в 86% и 64%, соответственно). Стенозирующие язвы с равной степенью вероятности можно было встретиуь на любой из стенок ДПК. Перфоративные язвы в 94% случаев располагались на передней стенке.

При исследовании кислотности желудочного сока методом фракцинного зондирования установлено, что г. общей группе больных ЯБДК базальная секреция (BAO) з среднем равнялась 6,0+1,2 млэкв/час, а стимулированная (SAO) - 16,4+2,0 млэк-в/час. При неосложненной форме средние показатели BAO соответствовали 4,341-1,1, a SAO - 13 ,81±1,8 млэкв/час. В группе больных с пенетрирующими язвами BAO зафиксировано на уровне С , 92+0,95, a SAO - 19,ji3±l,3 млэкв/,ас. У пациентов с таким осложнением ЯБДК как стеноз еыходного отдела желудка BAO в среднем равнялась 6,82+0,8, SAO - 20,351.1,5 млэкв/час. При кровоточащих дуоденальных язвах BAO была 4,5+0,96, a SAO 15,1^-2,0 млякв/час. Близкой к нормальным показателям оказалась пептическая активность желудочного сока у больных с пер-форативными дуоденальными язвами: BAO - 5,5+0.7, ГАО

II,1+1,2 млэкв/час.

Для более детальной оценки функционального состояния желез слизистой оболочки желудка проводилась интрагастральная рН-метрия. За норму рН среды тела желудка принимается уровень 1,4-1,8 (Мь:ш В.Г., 1987). Оказалось, что у больны:. ЯБДК в оищей группе этот показатель был равен 2,0+0,2, при этом у 35,7% больных он соответствовал нормальным значениям, у 39,2% был ниже 1,4, и только у 25,1% больных ЯБДК уровень рН бьп: повышен.

При изучении ощелачивающей функции желудка, которая оценивалась по рН среды антрального отдела желудка, и в нормальных условиях должна быть близкой к нейтральной, выявлено: рН антрального отдела желудка у больных ЯБДК имеет широкий диапазон колебаний от 1,4 до 7,9, и составляет в среднем в общей группе - 5,2+0,4. Анализ состояния кислотообразующей и ощелачивающей функций в процессе исследования был дополнен оценкой динамических изменений рН-грамм. Полученные при этом данные позволили сделать заключение, что, несмотря на близи-кие к нормальным абсолютные значения средних величин рН, в большинстве случаев наблюдаются проявления функционального истощения желез слизистой оболочки желудка.

Повышенное внимание было уделено анализу результатов обследования пациентов с осложненным течением заболевания. При кровотечениях из язв ДПК рН тела желудка равнялась 2,15+0,93, а рН антрального отдела - 4,05+1,8. Важно подчеркнуть, что в 95% случаев у больных этой группы отмечались проявления декомпенсации ощелачивающей функция желудка. У больных с пенет-рирующими язвами рН тела желудка соответствовала 2,19+0,76, рН антрального отдела - 3,96+1,8, при этом нарушение ощелачивающей функции выявлено у всех пациентов. В группе больных со стенозом выходного отдела желудка рН тела зафиксирована на уровне 1,74+0,4, рН антрального отдела - 3,7±1,1. Функциональная несостоятельность антрального отдела обнаружена у всех пациентов. Среди лиц, перенесших ушивание перфоративной язвы ДПК рН соответствовал нормальным показателям 1,67+0,37. У пациентов этой группы часто (30,8%) значение рН антрального отдела не отличалась от нормальных показателей, равняясь в среднем 4,92±1,99.

В общей группе больных ЯБДК тест медикаметозной вагото-мии имел положительное значение в 60,4% случаев. При неослож-ненном течении заболевания положительно реагировало на атро-пиновый тест абсолютное большинство больных.

У пациентов с пенетрацией, кровотечением из дуоденальной язвы и стенозом выходного отдела желудка в большинстве случаев (92%) тест был отрицательным, что соответствует данным других исследователей (Нечай А.И. с соавт., 1990, Успенский В.М. с соавт., 1987). В то же время больные, перенесшие перфорацию язвы ДПК при отсутствии Других осложнении,

отличались ярко выраженной реакцией на медикаментозную парасимпатическую денервацию. Увеличение рН на 80 - 150% доказывало с высокой степенью достоверности положительное значение теста у всех больных с перфоративными язвами.

Таким образом, кислотопродуцир}дщая функция желудка у больных ЯБДК в значительном числе наблюдений оказалась близкой к нормальным величинам.

Для пациентов с кровотечением, пенетрацией или стенозом патогномоничными признаками были нарушение ощелачивающей функции антрального отдела желудка и отрицательный атропиновый тест. Для большинства больных с неосложненным течением заболевания, а также для пациентов с перфоратквными язвами характерно положительное значения теста медикаментозной ваготомии и сохраненная ощелачивающая функция антрального отдела.

При изучении регионарного тканевого кровотока в общей группе больных ЯБДК выявлено его выраженное снижение во всех отделах слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Если в контрольной группе кровоток в теле желудка в среднем равнялся 63,3+3,4 мл/мин на 100 г ткани, то в общей группе пациентов с ЯБДК он составил 50,3±2,3, что оказалось в 1,3 раза ниже контрольных показателей (Р<0,01). Кровоток в ДПК в той же группе был 47,37+1,67 мл/мин на 100г.ткани, т.е. в 1,4 раза ниже контрольных показателей, которые составляли 66,8+1,7 (Р<0,01).

Снижение объемной скорости кровотока в теле желудка у пациентов с неосложненным течением было выражено в меньшей степени, чем у больных общей группы, составляя в среднем 52,0+2,7. Кровоток в слизистой оболочке ДПК практически соответствовал нормальным цифрам, достигая уровня 59,4+3,19.

При язвах, осложненных кровотечением объемная скорость кровотока в теле желудка составила 41,2+0,9 мл/мин на 100г.ткани. У больных со стенозом выходного отдела желудка этот показатель был 42,9±0,9, при пенетрирующих язвах 47,4+1,1. С?реди пациентов, перенесших перфорацию язвы, среднее значение кровотока в теле желудка было 58,3+1,7 мл/мин на 100 г ткани. Таким образом, если у больных с кровотечениями, пенетрациями и стенозами выявлено достоверное снижение регионарного кровотока в теле желудка (Р<0,001), то у больных с перфоративными язвами кровоснабжение слизистой оболочки тела

желудка не отличалось от нормальных показателей.

Регионарный кровоток в луковице ДПК был достоверно снижен у всех пациентов с осложненной формой заболевания. В группе больных с кровоточащими язвами он составил 40,3+0,8 мл/мин на 100 г ткани. При стенозах выходного отдела желудка этот показатель равнялся 41,4+1,9. У пациентов с пенетрирую-щими язвами кровоток в ДПК был 47,6+1,1. В группе больных перенесших перфорацию - 41,2+1,1 мл/мин на 100г.ткани.

После проведения медикаментозной ваготомии у больных ЯБДК уровень кровотока в теле желудка снизился до 40,0+2,0, в отличие от исходного 50,5+3,2 (Р<0,02), а в ДПК вырос с 47,4+1,7 до 55,9+3,9 (Р<0,05). Таким образом, в клинической практике, так же как и в эксперименте, медикаментозная денер-рация приводила к перераспределения тканевого кровотока в гастродуоденальной зоне от тела жплудка к двенадцатиперстной кишке, что может быть использовано для прогнозирования лечебного эффекта хирургической ваготомии.

Поиск генетических маркеров предрасположенности к заболеваниям является одной из наиболее актуальных задач современной медицинской науки. Это определяется, в первую очередь, тем, что знание таких маркеров позволяет формировать группы риска развития заболевания и его осложнений, а так же вырабатывать индивидуальный подход к прогнозу и диагнозу, выбору тактики и методов лечения.

При изучении HLA-фенотипов, как одного из возможных генетических маркеров, в общей группы больных ЯБДК было выявлено, что у них с повышенной частотой, по сравнению с популяцией, встречаются антигены А10 и В35 (28,6 и 29,3% соответос-твенно, против 20,6 и 20,4% в контороле), а также межлокус-ные сочетания А10В5, AJ0B27, А10В40.

У пациентов с неосложненным течением заболевания частота распределения антигенов HLA и их сочетаний отличалась от общей группы больных. Чаще встречались антигены А10 и В40 63,6 и 23%, соответственно, против 20,6 и 9,72% в контроле. RR при наличии антигена А10 равнялся 6,64, т.е. лица, имеющие в своем фенотипе этот антиген, заболевают данной формой ЯЬДК более чем в 6,5 раз чаще, чем индивиды, не имеющие антигена А10. В соответствии с рассчитаной EF, у 54% больных такая форма заболевания этиологически связана с антигеном А10.

Антиген В40 у таких больных встречается в 2,4 раза чаще, чем в общей популяции, а 1Ш развития этой формы болезни составляет 2,83 и около 15% пациентов имеют такой характер течения болезни благодаря присутствию в фенотипе антигена В40. Из антигенных сочетаний, характерных для неосложненного течения ЯБДК, следует отметить такие сочетания как А10В40 (13,2% против 1,2% в контроле), А1А10 (10% против 1,82%), А2А10 (23,3 против 7,02%), АЗА10 (13,3 против 2,8%), А10В12 (10 против 2,02%), А10В27 (16,5 пртив 1,62%), А10В35 (16,7 против 3,85%). Все указанные отличия статистически достоверны.

При ЯБДК с кровотечением из язв чаще, чем в популяции встречается антиген В35 - в 48,27% случаев, что превышает контрольные показатели почти в 2,5 раза (Ш - 3,6, ЕР - 0,35).

Изучение особенностей распределения НЬА фенотипов больных с пенетрирующими язвами продемонстрировало, что оно во многом похоже на таковое у больных с кровотечениями. Частота встречаемости антигена В35 в этой группе больных составляет 46,7% против 20,4% в контроле и 29,3% в общей группе больных ЯБДК, причем риск развития дуоденальной язвы, осложненной пенетрацией, при наличии данного антигена возрастает 3,4 раза, и у 33% больных, имеющих данное осложнение, оно этиологически связано с антигеном В35. Кроме того, было выявлено, что антиген В7 может оказывать выраженное протективное действие в отношении ЯБДК, осложненной пенетрацией. Если у здоровых данный антиген встречается в 23,1% случаев, то среди пациентов с пенетрирующими язвами нами он не был обнаружен.

В формировании такого осложнения ЯБДК как стеноз выходного отдела желудка ведущее значение имеет также антиген В35, но выражено это еще в большей степени. Он выявлен у 66,7% больных; 1Ш равна 7,8; ЕР - 0,58.

Что касается антигенных сочетаний, то при всех перечисленных выше осложнениях наибольшее значение среди них имеют те, в состав которых входит антиген В35 - АХВ35, А9В35, В5В35, В18035, В35В40, В35В41, В35ВУ-

У больных с перфоративными язвами не выявлено антигенов и их сочетаний/ которые встречались бы достоверно чаще, чем в популяции Санкт-Петербурга, они практически по всем антигенам обоих локусов соответствуют ей.

Таким образом, ЯБДК является неоднородным заболеванием

1Ь

не только в клиническом и патофизиологическом отношении, но и по иммуно1енетическим свойствам. Дуоденальные язвы в СанктПе-тербургской популяции, в большей степени, ассоциированы с антигенами А10 и В35 и некоторыми антигенными сочетаниями, в которых наибольшее значение имеют указанные антигены. Неос-ложненнке формы заболевания ассоциированы с антигенами А10 и В40. Такие осложнения как кровотечение, стеноз и пенетрация в большей степени связаны с антигеном В35.

Особого внимания заслуживают пациенты с перфоративными язвами ДПК. С одной стороны, у них явно осложненное течение заболевания, с другой - по клинико-патогенетическим прояле-ниям ЯБДК они резко отличаются от больных с кровоточащими, пенетрирующими или стенозируюшими дуоденальными язвами. При проведении интрагастральной рН-метрии установлено, что кисло-топродуцирующая функция у больных с перфоративными язвами была близка к нормальным показателям или незначительно повышена (рН тела желудка - 1,67+0,37). Ощелачивающая функция ан-трального отдела максимально приближена к нормальным показателям (рН антрального отдела - 4,92+1,99), а у 3 0,8% пациентов полностью сохранена. Наиболее демонстративными оказались результаты теста медикаментозной ваготомии. У всех больных в этой группе атропиновый тест был положительным. Регионарный тканевой кровоток з слизистой оболочке тела желудка значительно превышал уровень кровообращения у больных с другими осложнениями, составляя б среднем 58,3+1,7 мл/мин на 100 г ткани.

Полученные результаты дают возможность избирательно оценивать показания к хирургическому лечению. Показания к операции у больных с развившимися осложнениями дуоденальной язвы достаточно трациционны. Трудную задачу представляет выбор метода лечения у пациентов с неосложненными язвами ДПК. В связи с этим особое значение приобретают критерии вероятности развития опасных осложнений, которые могут потребовать оперативного вмешательства в менее благоприятных условиях. С высокой степенью достоверности к ним можно отнести: бурное качало заболевания, выраженный болечой и диспептическкй синдромы, частые обострения. Неблагоприятными признакоми является: принадлежность к мужскому полу и молодой возраст пациента, язвенные дефекты, ло!ллизующиеся на задней стенке луковицы ДПК,

нарушения ощелачивающей функции антрального отдела желудка. Важное место в оценке опасности развития осложнений занимает тест медикаментозной ваготомии. У больных, не склонных к развитию осложнений атропиновый тест, как правило, имеет положительное значение. У пациентов, предрасположенных к прогресси-рованию заболевания с развитием стенозирования выходного отдела желудка, пенетрации язвы в соседние органы или кровотечению он отрицателен. К неблагоприятным прогностическим признакам относится снижение регионарного тканевого кровотока в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны. И, наконец, на опасность развития осложнений у больного с ЯБДК указывает антиген В35.

Выбор метода оперативного лечения подразумевает выявление индивидуальных особенностей ульцерогенеза и определение способа хирургической коррекции выявленных изменений. Если при выполнении атропинового теста рН тела желудка повышается на 50% и более, рН антрального отдела существенно не меняется и регистрируется перераспределение крови от желудка к ДПК, то таким пациентам можно рекомендовать выполнение хирургической парасимпатической денервации желудка одним из способов ваготомии. Кроме того, положительный лечебный эффект от ваготомии можно ожидать при совокупности следующих дополнительных данных: нормальная или незначительно повышенная кислотообразующая функция желез тела желудка, сохраненная ощела-чивающая функция антрального отдела, достаточный уровень объемной скорости кровотока в теле желудка. Нарушение кровотока в слизистой оболочке ДПК не является противопоказанием для выполнения ваготомии. В остальных случаях предпочтение следует отдать резекции желудка.

Полученные данные свидетельствуют, что для большинства пациентов с такими осложнениями как кровотечение из дуоденальных язв, пенетрация или стеноз операцией выбора является резекция желудка. В пользу такой тактики лечения свидетельствуют патофизиологические изменения, обнаруженные у этих больных: выраженное нарушение ощелачивающей функции антрального отдела, значительное снижение объемной скорости кровотока в слизистой оболочке тела желудка, а также отрицательный тест медикаментозной ваготомии. Правда, перечислен-гич параметры отличаются высокой вариабельностью, а следова-

тельно, и среди пациентов с кровотечениями, пенетрацией или стенозом в результате детального обследования можно обнаружить людей с такими особенностями функционального состояния слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, которые доказывают целесообразность применения у них органосохраняющих операций. И наконец, описанные выше характерные изменения функционального состояния слизистой оболочки гастродуоденальной зоны при перфоративных язвах ДПК, дополняющие литературные данные о показаниях к ваготомии (Панцырев Ю.М., Гринберг A.A., 1979, Кузин М.И. с соавт., 1986), позволяют с еще большей убедительностью рекомендовать больным с перфоративны-ми дуоденальными язвами патогенетическое лечение - зашивание язвенного дефекта с хирургической парасимпатической денерва-цией желудка.

ВЫВОДЫ

1. ЯБДК является этиопатогенетически сложным заболеванием, обладающим клинической и генетической гетерогенностью. Важное значение в процессе ульцерогенеза имеют наследственные факторы, находящие свое отражение в наличии генетических маркеров различных форм дуоденальных язв, нарушение регионарного тканевого кровотока гастродуоденальной зоны, кислотообразующей и ощелачивающей функций. Клиническая неоднородность дуоденальных язв проявляется в наличии неосложненных и осложненных форм заболевания, а также различных видов осложнений.

2. Неосложненное течение дуоденальных язв характеризуется нормальным кислотообразованием, сохраненной ощелачивающей функцией антрального отдела, положительным атропиновым тестом, незначительно снижении или нормальным регионарным тканевым кровотоком в гастродуоденальной зоне. Такой тип течения ЯБДК ассоциирован с антигенами А10 и В40.

3. ЯБДК, осложненной кровотечением, пенетрацией или стенозом, свойственны выраженное нарушение ощелачивающей функции, отрицательный тест медикаментозной ваготомии, резкое снижение регионарного тканевого кровотока как в желудке, так и в ДПК. Иммуногенетическим маркером этих осложнений является антиген В35.

4. При перфоративных язвах ДПК отмечается умеренная гиперсекреция соляной кислоты или ее нормальная продукция на

фоне сохраненной ощелачивающей функции антрального отдела и положительного атропинового теста, объемная скорость кровотока в теле желудка у таких больных близка к нормальному уровню, НЬА-фенотип соответствует общей популяции, что отличает данный вид осложнений от остальных.

5. Согласно экспериментальным и клиническим данным,парасимпатическая денервация проиводит к существенному снижению кислотопродукции и перераспределению кровотока из тела желудка в луковицу ДПК, что обусловливает ее патофизиологическую целесообразность и показания к применению.

6. Выбор метода хирургического вмешательства при ЯБДК должен основываться как на патогенетических механизмах яз-вообразования индивидуальных у каждого больного, так и на патофизиологической направленности операции. При наличии показаний к оперативному вмешательству, целенаправленное исследование секреции, ощелачивающей функции, атропинового теста и регионарного кровотока может помочь выбрать наиболее оптимальный тип вмешательства.

7. У больных со стенэзирующими, пенетрирующими и кровоточащими язвами, в большинстве случаев, опреацией выбора является резекция желудка. При перфоративных язвах ДПК, не сочетающихся с другими осложнениями, можно считать патофизиологически обоснованным дополнение зашивания перфоративной язвы различными видами ваготомии.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Обследование пациентов с ЯБДК, направленное на индивидуальный выбор метода лечения, должно включать в себя следующие методики: фиброгастродуоденоскопию, исследование желудочной секреции в базальную и стимулированную фазы, интрагас-тральную рН-метрию, определение регионарного тканевого кровотока методом полярографии, проведение теста медикаментозной ваготомии при рН-метрии и полярографии, типирование по НЬА-системе.

2. Показанием к оперативному лечению у пациентов с неос-

ложненными дуоденальными язвами могут служить признаки, отра-

)

жающие предрасположенность к развитию осложнении: нарушение ощелачивающей функции антрального отдела, выраженное снижение кровотока в теле желудка и наличие в НЬА-фенотипе больно-

го антигена В35.

3. У больных с дуоденальными язвами ваготомия бесспорно показана при умеренно повышенной или нормальной кислотообразующей функции, сохраненной ощелачивающей функции антрального отдела желудка, адекватном уровне регионарного кровотока в теле желудка и положительном тесте медикаментозной ваготомии.

4. При отсутствии условий для полноценного обследования пациента из-за недостатков технического оснащения или необходимости срочной операции следует считать, что при дуоденальных язвах, осложненных кровотечением, пенетрацией или стенозом выходного отдела желудка, целесообразно выполнение резекции 2/3 желудка, а при перфоративных язвах патогенетически обосновано зашивание язвы дополнять парасимпатической денервацией желудка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пути дальнейшего улучшения лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // В кн. "Актуальные вопросы оказания неотложной помощи в хирургии и травматологии" -Новгород - 1984 - с.36 (Соавт.Поташов Л.В., Перелыгин В.Г., Морозов В.П.).

2. Интрагастральная рН-метрия в оценке кислотообразующей функции желудка при его заболеваниях // Патогенез, диагностика и лечение желудочно-кишечных заболеваний.- Л. 1987.-с.20-23.

3. Обоснование дифференцированного подхода к лечению язвенной болезни // IV Конгресс гастроэнтерологов. Тезисы докладов - Ленинград - 1990 - с.75 (Соавт. Поташов Л.В., Морозов В.П.)

4. Дифференцированный подход к лечению язвенной болезни //Вестник хирургии - 1990 - N4, с.12-16 (Соавт. Поташов Л.В., Морозов В.П.).

5. Оптимизация индивидуального подхода в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы современной хирургии. Труды Всероссийской научно-практической конференции хирургов. - Астрахань, 1992 -с.71-72.(Соавт. Поташов Л.В., Морозов

В.П., Кудреватых И.П., Савранский В.М.)

6. Клинико-математическое прогнозирование течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургическое лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Тезисы докладов XVII научно-практической конференции хирургов республики Карелия - Петрозаводск, 1994 - с.6-8. (Соавт. Пота-шов JI.B., Морозов В.П., Савранский В.М.).

7. Клинико-патогенетические принципы дифференцированного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // V111 Всероссийский сьезд хирургов. Тезисы докладов. - Краснодар, 1995 - с.236-237. (Соавт. Поташов J1.B., Морозов В.П., Савранский В.М., Кудреватых И.П.).

8. Клинико-патогенетическое обоснование дифференцированного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // В кн.: "Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных работ, посвященных памяти профессора А.И.Горбашко". - Санкт-Петербург, 1995 - с.25-32. (Соавт. Поташов JI.B., Морозов В.П., Кудреватых И.П., Савранский В.М.).

9. Роль Helicobacter pylori в хирургии желудка // в кн.: "Современная многопрофильная клиническая больница: проблемы и перспективы". - СПб: Издательство СПбГМУ, 1995 - с.39-40. (Соавт. Поташов Л.В., Морозов В.П., Кудреватых И.П., Савранский В.М., Арутюнян А.А., Попова В.Ф.).

10 . Обоснование хирургической тактики по профилактике осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // В кн.: "Современная многопрофильная клиническая больница: проблемы и перспективы". - СПб: издательство СПбГМУ, 1995 с.43-44. (Соавт. Морозов В.П., Савранский В.М., Соловейчик А.С.).

11. Гастрозепин в профилактике послеоперационных эрозив-но-язвенных поражений гастродуоденальной зоны // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение N1. Материалы 1-й гастроэнтерологической недели, 27 ноября - 2 декабря 1995 г., Санкт-Петербург). - 1995 - Т.5, N3 - С.18-19. (Соавт. Барановский А.Ю., Поташов J1.B., Савранский В.М., Морозов В.П., Скрябин О.Н.).

12. Обоснование дифференцированного лечения язвенной болезни двенадцатиперсной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -1995- Т.5, N3 -с.192. (Соавт. Поташов Л.В., Морозов В.П., Кудреватых И.П.,

Савранский В.М., Фигурина Т.Д.).

13. Ассоциация дуоденальной язвы и ее осложнений с антигенами системы HLA // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 1995 - Т.5, N3 - с. 208. (Соавт. Савранский В.М.).

14. Helicobacter pylori и рак желудка // Идеи Пастера в борьбе с инфекциями. - Санкт-Петербург, 1995 - с.83. (Соавт. Поташов J1.B., Морозов В.П., Кудреватых И.П., Савранский В.М., Арутюнян А.А., Жебрун А.В., Сафонова Н.В., Довгаль С.Г.).

15. Оценка лабораторных тестов диагностики хеликобактер-ной инфекции у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Идеи Пастера в борьбе с инфекциями. -Санкт-Петербург, 1995 - с.83. (Соавт. Поташов Л.В., Морозов В.П., Кудреватых И.П., Савранский В.М., Арутюнян А.А., Жебрун А.Б., Сафонова Н.В., Довгаль С.Г.).

16. Современные аспекты патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Впервые в медицине - 1995 - N1 -с.46. (Соавт. Морозов В.П., Савранский В.М., Кимков А.В., Арутюнян А.А., Фигурина Т.Д.).

17. Клинико-математическое прогнозирование течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Впервые в медицине 1995 - N1 - с.46. (Соавт. Морозов В.П., Савранский В.М., Кимков А.В., Арутюнян А.А.).