Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных

г Г о ОД

О з ФЕЗ ^

На правах рукописи

МЫНБАЕВ ОСП АН АБДРАХМАНОВИЧ

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ СПАЕК У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

(14.00.01 - акушерство и гинекология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ: Действительный член РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.И. Кулаков Доктор медицинских наук, профессор JI.B. Адамян

Официальные оппоненты: Действительный член РАМН,

доктор медицинских наук, профессор, Г.М. Савельева Лауреат Государственной премии РФ, член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор A.A. Кубатиев Доктор медицинских наук, профессор Е.А. Богданова

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко

со

_часов на заседашш

Защита диссертации состоится " 199^. //

Специализированного Совета Д.074.06.01 при Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Адрес: 117815, Москва, ул.Академика Опарина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ АГИП РАМН. Автореферат разослан ". Jg.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор биологических наук, профессор

Н.М.Ткаченко

Актуальность темы. Более 100 лет во всем Mirpc хирурга ведут упорную борьбу с образованием послеоперационных спаси (ОПС) [Минх Г.Н.,1870; Симо-нян К.С.,1966; Женчевский P.A.,1989; Von Dembowski Т., 1888; Payr Е., 1914; Swolin К.,1966; Ellis II., 1971]. IIa основании изучения узкого аспекта проблемы выдвинута масса гипотез о причинах и патогенезе ОГ1С: "сенсибилизация организма к кишечной микрофлоре" М.М.Ковалева и В.П.Роя (1983), "фатальные предрасполагающие факторы" В.П.Роя и соавт. (1984), "индивидуальная склонность к спайкообразованию" Р.А.Жснчевского (1989), "металло-лигандный го-меостаз" А.П.Гладких (1991), "феномен быстрого ацетилирования" Р.Д.Магалашвилн (1991), "конституциональные теории" E.Payr (1914), E.Kern и R.Zwirner (1969), "снижение фибринолитической акгтсганости ткани из-за ишемии" H.EUis и соавт. (1971), R.F.Buckmann и соавт. (1976), но ни одна из них не отражает целостной динамики всего процесса ОПС. Тем не менее, от 60% до 100% оперативных вмешательств в брюшной полости заканчиваются ОПС.

Эта проблема особенно актуальна в гинекологии, что связано с высокой частотой наступления трубно-перитонеального бесплодия, обусловленного ОПС после реконструктивно-пластнческих вмешательств, и с отсутствием эффективных методов их профилактики [Gordii М.,1975; Jansen R.P.S.,1982-95; Adhesion Study Group(ASG),1983; De Cherney А.Н.и соавт.,1985-95; Diamond М.Р. и соавт.,1987-96; Holtz G.,1988; Intcrceed (ТС7) Adhesion Barrier Study Group (ABSG), 1989; diZerega G.S. и Rodgers K.E., 1992]. По мнению крупнейших специалистов в этой области M.P.Diamond и A.H.DeCherney (1987), "тазовые спайки являются камнем преткновения для хирургов, которые производят рсконструк-типно-пластические операции на гениталиях".

Связано это, по-видимому, с тем, что основополагающие работы, посвященные процессам снайкообразованкн, базируются на данных, полученных общими хтгрургамн у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта [Спмонян ЬС.С.,1966; Чухриенко Д.П. и соавт.,1972; Рои В.П. и соавт., 1984; Жен-чевский P.A.,1989; FJlis IL,1971], и в них не учитываются циклические изменения в системах фибринолиза, гемостаза и местного уровня иммунитета, присущие женскому организму и играющие роль в ОПС. Поэтому остается открытым вопрос о том, полностью ли соответствуют этиологические факторы н патогенетические механизмы ОПС, предложенные абдоминальными хирургами, таковым при гинекологически операциях. С другой стороны, циклические гормональные изменения в репродуктивной системе женщин, изменяя активность системы ло-

кального фибршюлиза [Скипетров В.П.,1970; Аидреенко Г.В.,1979; Кузинк Б.И. и соавт.,1989; Балуда В.В. н соавт.,1995; МуЬге-Легаеп О. и соавт.,1969] могут, вероятно, вносить специфические особенности в процесс ОПС. Этот аспект проблемы также мало изучен, а в работах, посвященных патогенезу ОПС, исследования сводились к изучению изменений фибрииолитической активности (ФЛА) оперированного органа на моделях патологии абдоминальной хирургии [Сеглт А.й.,1973; Висктапп И.Г. и соавт.,1976; ИаЛегу А.Т., 1979|. Кроме того, в литературе мы не встретили исследовании, посвященных изучению фибрииолитической и антифибринолитической активности, а также свертывающего потенциала пери-тонеальной жидкости (ПЖ) и роли этих факторов в патогенезе ОПС.

По классической теории, подтвержденной экспериментальными и патоло-гоанатомнческими исследованиями, травма брюшины приводит к экссудации фибриногена с последующим образованием фибринозных сращений в брюшной полости, в которые проникают фибробласты, способствуя развитию фиброзных спаек. Па основании этого одним из главных правил профилактики спаек всегда являлась тщательная перитонизация операционной раны. Однако, последующие исследования показали, что простое травмирование не всегда приводит к образованию фиброзных спаек, а большие травмированные поверхности брюшины заживают в те же сроки, что и маленькие участки. При этом было доказано, что наложение швов па травмированную поверхность и перитонизация оперированного органа, наоборот, приводят к более частому образованию обширных спаек, чем нсзашитая рана брюшины. Тем не менее, несмотря на убедительное доказательство роли шовных материалов в процессе ОПС, этот аспект проблемы остался недостаточно изученным. Сравнительные исследования того, как влияют различные методы наложения швов, калибр шгги и виды шовного материала, а также сочетание противоспаечных барьерных средств с бесшовным и шовным методами операции на частоту и плотность ОПС в литературе не встречаются.

Отсутствуют работы, рассматривающие патогенез ОПС у пшеколошче-ских больных на основе учения о воспалении, хотя известно, что при неблагоприятном течении остран воспалительная реакция и репаративная регенерации тканей, как ответ на повреждение, заканчиваются формированием склеротических изменений в регенерирующем органе [Серов В.В. и Шехтер А.Б., 1981; Маянский А.Н., 1993].

Несмотря на существование достаточного числа исследований, посвященных роли иммунокомнетентных клеток, межклеточного взаимодействия, белков,

медиаторов воспаления п биологически активных веществ в процессе заживления раны [Саркисов Д.С., 1981; Бабаева Л.Г., 1985; Струков А.И. и соавт., 1987; Пауков B.C.,1993; Пальцев М.Л. и Иванов Л.А.,1995; Kapp Я., 1979; Leibovicli S.J. и Ross R., 1975; Diegelmann R.F. и соавт., 1981], именно этот аспект в проблеме ОПС остался малоизученным.

В литературе есть много данных о токсическом воздействии на окружающие ткани больших количеств свободных радикалов кислорода, генерируемых активированными фагоцитами [McCord J.M., 1981; McCord J.M. и Roy R.S., 1985; Parks D.A. и соавт., 1982]. Свободные радикалы кислорода возбуждающе действуют на процесс коллагенообразования и секрецию некоторых воспалительных иммунопептидов (Кубатисн A.A. и соавт., 1993; Серов В.В. и Пауков B.C., 1995; Parker Ch.W. ,1984). Кроме того, Е.С. Tsimoyiannis н соавт. (1989) установили связь между патогенезом ОПС и персистснцней свободных- радикалов кислорода в брюшной полости на моделях "ишемии/реперфузии" слепой кишки. Однако, эта модель ис адекватна для тех хирургических вмешательств, которые осуществляются в оперативной гинекологии.

Таким образом, анализ данных литературы показывает, что патогенез ОПС в малом тазу у гинекологических больных недостаточно раскрыт, не определены факторы риска развития послеоперационных спаек, отсутствуют исследования, рассматривающие все системы организма, участвующие в динамике процесса заживления раны после операции, как единое целое, что могло бы помочь раскрыть основные патогенетические звенья развития спаек. В этой связи вспоминается фраза A.E.HertzIer (1919) что "борьба со спайками - это борьба с заживлением".

Представлялось перспективным целенаправленное изучение патогенетического механизма ОПС с учетом влияния циклических гормональных изменений на ФЛА ткани париетальной брюшины, маточных рогов и Г1Ж, а также па анти-фибринолитическую и свертывающую активность ПЖ; на изменения клеточного состава, структурных компонентов ПЖ и функциональной активности перито-неальных фагоцитов, на макроскопические (клинические) и морфофункциональ-ные изменения в тканях оперированного органа в период заживления раны, а также в отдаленные сроки после операции.

Исходя из вышеизложенного, целыо исследования явилось повышение эффективности методов профилактики ОПС на основе изучения этиологических

факторов и патогенетических механизмов их развитии у гинекологических больных.

Для достижении цели были сформулированы следующие задачи:

1. Клинико-эксперименгалыюе изучение динамики течения воспали- тель-иой реакции и ренаративных процессов в тканях половых органов и париетальной брюшины после применения различных шовных и вспомогательных материалов и методов операций (шовных, бостонных).

2. Экспериментальное изучение динамики изменений фибринолитической активности и морфофункциональной состоятельности тканей оперированных органов в зависимости от использованного метода операции.

3. Исследование показателей фибринолитической, антифибринолитической и свертывающей систем псритонсалыгой жидкости, клеточного состава, количественных и качествеш!ых изменений структурных компонентов, функциональной активности клеток псритонсальной жидкости в динамике после операции в зависимости от использованного метода операции.

4. Проведение клинико-экспериментального анализа частоты, характера образования и рецидива послеоперациош1ых спаек при различных методах операции.

5. Ретроспективный анализ клинико-анамнсстичсских данных, показа! елей антропометрических и лабораторных методов исследования для выявления факторов риска развития снаек у гинекологических больных.

6. Изучение влияния клинического течения заболевании, распространенности патологического процесса, характера операции, операционного доступа, течения послеоперационного периода на частоту образования, выраженность, локализацию и характера послеоперационных спаек в малом тазу.

7. Разработка критериев оценки выраженности и распространенности спаечного процесса после гинекологических реконструктивно-пластическнх операций.

8. Создание алгоритма обследования пациенток для выявления риска развития послеоперационных спаек, определение принципов и разработка оптимальных методов их профилактики у гинекологических больных.

Научная новизна заключается в том, что впервые выявлены факторы риска развития послеоперационных спаек в малом тазу у гинекологических больных. Определены частота, выраженность и характер ОПС в зависимости от операционного доступа, вида и характера оперативного вмешательства и от анамне-

стических факторов. Впервые получены данные о течении репаративных процессов в брюшине и половых органах лабораторных животных после применении во время рсконструктнвно-пластических операций различных шовных материалов и протнвоспаечных барьеров. На основании клшшко-экспериментальных исследований представлена новая трактовка механизма патогенеза ОПС в малом тазу у гинекологических больных. Также впервые получены данные о взаимосвязи клинического течения острой воспалительной реакции и репаративнон регенерации тканей, об изменениях показателей местной фнбринолитической активности париетальной брюшины, ткани маточных рогов и ГОК, об изменениях структурных компонентов и популяционного состава, функциональной активности и кнелоро-дозависимой функции клеток 11Ж в зависимости от течения острой воспалительной реакции и репаративной регенерации ткани, от образования или отсутствия спаек, в комплексе с оценкой гистологических, гистохимических и функциональных параметров оперированного органа у лабораторных животных. Впервые установлен более полный механизм противоспаечного действии барьеров - фиб-рииового клея (ФК) и тггерсида (ТС7). Непосредственно после операции гемо-статнчсскнй эффект достигается благодаря предотвращению выхода экссудата из раны, закрытой нротивоспаечным барьером (ПБ), в дальнейшем ферменты систем фибринолиза сохраняющиеся в области раны, способствуют сохранению ФЛА тканей оперированного органа и ПЖ на уровне фона. Благоприятное действие на течение репаративнон регенерации тканей барьеры оказывают путем предохранения раны о г механического повреждения и склеивания соседних органов с ее поверхностью, а также за счет снижении антифибрннолитического и свертывающего потенциала ПЖ. Укорочение сроков заживления раны происходит за счет тех же факторов. Кроме того, открыт новый феномен активирующего действия ФК на фибринолитическую активность ПЖ путем активации ее плаз-мина. Разработан и научно обоснован алгоритм обследования пациенток, который позволяет выявить факторы риска ОПС. Сформулированы принципы и определены оптимальные методы профилактики этого процесса на основе комплексного изучения этиологических факторов и патогенетических механизмов ОПС в малом тазу у гинекологических больных.

Практическая значимость работы. В результате данного исследования предложены и научно обоснованы меры профилактики ОПС, включающие отбор и целенаправленную подготовку пациенток к операциям, а также использование барьерных методов, в зависимости от риска возникновения ОПС, который опре-

деляется с помощью разработанного нами алгоритма обследования. Все это позволило снизить частоту н плотность ОПС. Разработана шкала балльной системы и совокупность макроскопических признаков для прогнозирования частоты и плотности ОПС во время ранней контрольной лапароскопии (КЛ), которые позволяют своевременно, в раннем послеоперационном периоде принять меры, направленные на профилактику и устранение ОПС. Также разработана балльная система для оценки характера, выраженности и локализации спаек при КЛ и повторном чревосечении, которая является более удобной, чем уже существующие, достаточно простой в употреблении и высокоинформативной, полностью отражает все возможные комбинации ОПС как в малом тазу, так и в брюшной полости.

Положения, выносимые на защиту:

1. Нарушение течешш "адаптивной" воспалительной реакции и репара-тивной регенерации ткани после оперативного вмешательства является патофизиологическим механизмом образования послеоперационных спаек. Он характеризуется: нарушениями защитно-приспособительной функции органов брюшной полости; глубоким, длительным снижением фибринолитической активности тканей оперированных органов и перитонеалыюй жидкости, повышением антифиб-р«политического и свертывающего потенциала псритонсальной жидкости; длительным повышением содержания полиморфоидерных лейкоцитов, высокоактивированных макрофагов, активных тучных клеток и нейтрофилов при низком содержании общего числа макрофагов и резидентных макрофагов в псритонсальной жидкости; повышенной и длительной генерацией свободных радикалов кислорода фагоцитами псритонсальной жидкости.

2. Факторами риска образования послеоперационных спаек в малом тазу являются: низкий рост, избыточный вес, первая группа крови, четвертая группа крови с фактором; нарушения в гемос татической, фибринолитической и иммунной системах; гинекологические воспалительные заболевания, нарушения репродуктивной функции, сочеташюсть патологического процесса в малом тазу, ранее перенесенные операт ивные вмешательства в брюшной полости; травматич-ность операции и применение неадекватных шовных и вспомогательных материалов, интра- и послеоперационные осложнения.

3. Применение противоспаечных барьеров при соблюдении принципов реконструктивной хирургии является патогенетическим методом профилактики образования послеоперационных спаек и их рецидива у гинекологических больных. Это обусловлено способностью противоспаечных барьеров защитить рану от ме-

ханического повреждении н екленва1шя её поверхности с соседними органами; сохранением в тканях оперированных органов и перитонеалыгой жидкости нормальною уровня ферментов, активирующих фибринолиз; снижением антифибрн-нолитнческого и свертывающего потенциала перитонеальной жидкости; благоприятным воздействием на репаративную регенерацию ткани.

Апробация диссертации и публикации. Апробация работы состоялась на заседании anpo6aitHoiuioii и научно-плановой комиссии - 23.10.96 г. и на заседании Ученого Совета НЦ АГиП РАМН - 12.11.96г. Основные положения диссертации отражены в 52 опубликованных работах. Материалы диссертации доложены на 10 международных и национальных конгрессах, съезде акушеров-гинекологов России и на 3 научно-практических конференциях (1992-1996 гг.)

Все разработанные положения внедрены в отделении оперативной гинекологии НЦ АГпП РАМН. Применение разработанного алгоритма обследования, принципов и методов профилактики, а также балльной системы для оценки макроскопических признаков, прогноза на основании совокупности макроскопических признаков при ранней ЮТ позволили снизить частоту ОПС и повысить эффективность гинекологических реконструктивных вмешательств.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на [311] страницах машинописного текста н состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений и списка сокращений. Работа иллюстрирована [ ) таблицами и [ ]рпсунками. Указатель литературы содержит [380] работ: 1112] отечественных и (268] зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач проведен ретроспективный анализ историй болезни 1152 пациенток, повторно оперированных в условиях Центра, они составили группу ретроспективного анализа (ITА). Проведено проспективное исследование у 390 naimeiiTOK, из которых у 97 производили реконструктивно-пластнчсские операции на матке по поводу миомы и двурогой матки, у 154 женщин - на яичниках по поводу кист и доброкачественных опухолей, у 86 пациенток - на маточных трубах по поводу сактосалышнксов, окклюзии интерстициального и истмического отделов. Еще 29 женщин производили устранение (лизис) спаек в малом тазу, а у 24 пациенток - коагулшцно эндометриоидных гетеротопий брюшины малого таза. Колее, чем в 50% случаев производились сочетанные операции в связи с. двусторонним поражением придатков матки н по поводу друшх со-

путствующнх патологий. При этом у 315 пациенток применяли противоспаечпые барьеры (ФК - у 194 и ТС7 - у 121), они составили основную группу (Ol"), а у 75 жетцнн контрольной группы (КГ) использовали только шовные материалы (ШМ) кетгут, викрил, полидиаксанон, монокрил и пролсн.

Для выявления этиологических факторов и патогенетических механизмов ОПС проводили: ретроспективный анализ историй болезни пациенток; общеклинические и лабораторные исследования до и после операции; клиническое наблюдение за течением острой воспалительной реакции и рспаративной регенерации тканей в раннем послеоперационном периоде и оценку ОПС с помощью контрольной лапароскопии, (оборудование фирм "Storz", "Olympus", "Cabot"), а также при повторном чревосечении (по показаниям). Вычисляли частоту спаек в группах. При этом оценка характера, выраженности, плотности и локализации ОПС проводилась по разработанной нами балльной системе (табл.1). Сокращение и степень снижения показателен ОПС после применения ПБ вычисляли по формулам:

Сокращение = (КГ или ГРА) - ОГ : (КГ или ГРА) х 100.

Степень снижения = (КГ или ГРА) - ОГ : (ОГ) х 100.

Проходимость маточных труб оценивали по данным гистеросалышнгогра-фии и хромогидротубацни, также анализировались отдаленные результаты (частота наступления беременности, частота рецидива заболевания).

Эксперимент был проведен на 758 животных - кроликах и крысах. У 200 крыс создавали модель послеоперационных спаек, а у 30 крыс индуцировали рецидив спаечного процесса на париетальной брюшине передне-боковой стенки живота. 465 крысам производили операции на маточных poi-ax, 40 кроликам - на яичниках. Кроме того, у 23 интактных животных изучали нормальные параметры иммунной, свертывающей и фибринолитической систем в перитонеалыюй жидкости (ПЖ) и маточных рогах, а также функцию генеративной системы. Разделение животных на группы и подгруппы проводили в зависимости от диаметра и вида использованных ШМ (кетгут, пролей, викрил, полидиаксанон, монокрил), способа наложения швов, бесшовного метода операций, и с/без аппликации ПК (ФК и ТС7).

Изучение патогенетических механизмов ОПС как в клинических, так и в экспериментальных группах проводили с помощью специальных лабораторных методов исследования. Сюда входили определение ФЛА ткани оперированного органа и ПЖ, обусловленной деятельностью активатора плазмнногена (tPA); из-

мерение активности плазмина ПЖ, антифибринолигической активности ПЖ, обусловленной активностью ингибитора tPA (РЛ1-1); измерение времени рекальни-г

фикацни ПЖ, а также содержания фибриногена в ПЖ. Все это исследовали совместно с сотрудниками лаборатории ферментативного фибринолиза Биологического факультета МГУ по общепринятым методикам [Андреенко Г.В.,1981).

Клеточный состав ПЖ изучали с помощью светового микроскопа фирмы Leika но общепринятой методике; функциональную активность клеток ПЖ и ее структурных компонентов определяли под трансмиссионным электронным микроскопом JEM-100 СК (Япония); исследование кислородзавнсимой функции ПФ проводили методом люминолзависимой хемилюминесценции на приборе LKB 1251 WALLAK, Финляндия; гистологическое и шстохимическое исследование ткани оперированного органа осуществляли по общепринятым методикам [Пире Э.,1962]. Все эти исследования были проведены у интактных животных и у пациенток до операции, интраоперационно, а также в динамике после операции в экспериментальных ipyiinax с 1 - но 21 сутки и через 3, 6, 12 мес, а в клинических îpyrinax с 1 - по 5 сутки и через 3, 6, 12, 18, 24, 36 48 мес. Оценка проходимости маточных рогов и функции генеративной системы у животных проводилась по ранее описанной нами методикс( Мынбаев О. А.,1992).

Оценка характера течения острой асептической воспалительной реакции и репаратипной регенерации тканей осуществлялась по макроскопическим данным, полученным во время ранней KJI и в эксперименте с помощью разработанной нами балльной системы. Эта балльная система включает следующие критерии оценки течения острой воспалительной реакции и ренаративнои регенерации тканей: состояние и цвет области раны, наличие различных образований на поверхности раны. Гладкая поверхность раны с бледным или бледно-розовым цветом серозы определяется как нормальное течение рспаративнон регенерации и оценивается в 0 баллов. Наличие гиперемии за счет расширения сосудов, петехиальных кровоизлияний, гематомы или геморраг ической имбибиции тканей, синюшность раны, отек ткани, фибриновмн налет, некротические массы или наличие детрита на поверхности раны оценивается как нарушение течения репаративной регенерации, и для каждого зарегистрированного признака дается по 0.5 баллов.

Статистическая обработка полученных данных произведена на персональном IBM совместимом компьютере с применением программ "Statgraphics" 3.0 и "Excell" 5.0. в среде Microsoft Windows 3.11 с использованием t-критерня и теста Х2 для определения степени достоверное™. Для определения наличия взаимосвя-

ли между различными признаками использовали метод линейной корреляции с теснотой связи (г) от 0 до 1 [Вальвачев Н.И. и Римжа М.И., 1989].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Факторы риска ОПС у гинекологических больных. В результате ретроспективного анализа установлено, что, независимо от операционного доступа, характера и вида оперативного вмешательства, частота ОПС составляет 86.2%. При этом после реконструктивных операций на матке и се придатках (п=93б) она составила 90.1%, после адгсзиолизиса (п=202) - 92.1%, после коагуляции эпдо-метриоидных гетеротопий брюшины малого таза (п=78) - 82.1%, после иссечения ретроцервикалыюго эпдометриоза (п=19) - 94.7%, после тубэктомии (п=339) -90.9%, после оварэктомии (п=24) - 91.7%, после аднексэктомии (п=115) - 90.4%, после надвлагалшцной ампутации матки (п=27) - 92.6%, после экстирпации матки (п=20) - 95.0%, после кесарева сечения (п=68) - 70.6%. Эти результаты согласуются с данными Н.Н.Блинова (1968), Р.А.Женчевского (1989), P.Nemir Jr.(1952), H.EIlis (1982), которые иа большом клиническом материале проводили анализ результатов повторных операций у хирургических больных, а также с результатами J.F.Daniell и D.E.Pittway (1983), D.E.Pittway и соавт. (1985), M.P.Diamond и соавт.(1987), ABSG (1989), R.Franklin и соавт. (1993), B.Larsson и соавт.(1993), R.Reid и соавт.(1993), проводивших контрольную лапароскопию после гинекологических реконстуктивно-пластических вмешательств, и с результатами B.J.Monk и соавт. (1994), проводивших ICI после радикальных операций на гениталиях.

Выявлено также, что некоторые показатели анамнестических, антропометрических и клинико-лабораторных данных имеют положительную коррелятивную связь с повышенной частотой н массивностью ОПС (Ш и IV степень) в малом тазу (r=0.92; t=5.3; р<0.01), что дало основание считать их факторами риска ОПС у гинекологических больных. Отмечено, что, чем выше масса тела и, наоборот, ниже рост у пациенток, тем выше у них степень выраженности спаек в малом тазу. Так, весо-ростовой коэффициент у пациенток без спаек составил, в среднем, 108.2±1.6 против 96.5+1 .Зсм/кг у женщин с ОПС IV степени в малом тазу, что свидетельствует о достоверно более низком росте при массе тела, соответственно, 58.4±1.6 и 66.8±1.3кг (р<0.01). Высокая частота встречаемости спаек IV степени обнаружена у пациенток с первой группой крови и четвертой группой

крови Rh(+) по сравнению с женщинами других групповых и резус-принадлежностей (r=0.83; t=3.5; р<0.05). Отмечена положительная коррелятивная связь между повышенной частотой гинекологических воспалительных заболеваний, особенно инфекций, передающихся половым путем, и высокой частотой и массивностью (III н IV степень) ОПС (r=0.91; t=3.7; р<0.01). Среди пациенток, имеющих массивные спайки в малом тазу (Ш и IV степень выраженности), случаи нарушения репродуктивной функщт (бесплодие, невынашивание беременности, самопроизвольный и искусственный аборт) также достоверно чаще встречались по сравнению с женщинами без спаек или с менее выраженной степенью ОПС (г=0.86; t=2.9; р<0.05). Высокая частота образования массивных послеоперационных спаек коррелирует со следующими факторами: с сочетан-ностью патологического процесса в малом тазу, ранее перенесенными оперативными вмешательствами (гинекологические операции и аппендэктомия), с со-четанностыо оперативных вмешательств, применением неадекватного шовного материала, осложнениями при операциях (кровотечение, попадание чужеродного материала), травматичностыо операций (чревосечение, избыточная коагуляция тканей и наложите швов), осложнениями в послеоперационном периоде (нарушения репаративнон регенерации тканей, крово течение из раны, длительная пшертермическая реакция) и возникновением воспалительных, инфекционных и гнойных осложнений, а также с нарушениями в фибрннолитической, гемостати-ческой и иммушюн системах организма (r=0.94; t=6.5; р<0.01). Кроме того, отмечена достоверно более высокая частота жалоб на боли в животе и пояснице, дис-пареунию, альгоменорею и нарушения функций соседних органов у пациенток с III и IV степенью выраженности спаек в малом тазу, чем у женщин без спаек или менее выраженными спайками (0 и I, II степень) (r=0.92; t=5.3; р<0.01). Эти результаты ретроспективного анализа, подтвержденные данными проспективного клиннко-экспериментального исследования, легли в основу разработанного нами алгоритма выявления факторов риска развития послеоперационных спаек.

Кроме того, установлена положительная коррелятивная связь между частотой образования спаек в брюшной полости и степенью выраженности спаек в малом тазу, независимо от доступа онерации(г=0.96; t=4.7; р<0.01). Так, частота спаек в брюшной полости была достоверно выше в группе женщин, имеющих IV степень выраженности спаек в малом тазу, по сравнению со всеми остальными ■руппами (р<0.01). При этом большой сальник имел высокую частоту сращений с

органами как брюшной полости, так и малого таза, что согласуется с данными M.A.Weibel и G. Majno (1973).

Анализ локализации спаек между органами брюшной полости и малого таза в зависимости от операционного доступа показал, что частота вовлечения органов брюшной полости и малого таза спайками с маткой была достоверно выше после реконструктивных операций, выполненных традиционным доступом, чем после операций, проведенных с помощью лапароскопа. При этом частота сращений между телом матки с придатками и другими органами малого таза и брюшной полости была достоверно выше в группе больных, имеющих ГУ' степень выраженности спаек в малом газу, по сравнению со всеми остальными группами, независимо от доступа операции (р<0.001).

Частота сращений между придатками матки и органами как брюшной полости, так и малого таза, независимо от характера и доступа операции, была достоверно выше у женщин, имеющих III и IV степень выраженности спаек в малом тазу, по сравнению с пациентками, у которых послеоперационные спайки в области половых органов были выражены меньше (I и II степень) (r=0.96; t=5.6; р<0.01).

Самые тяжелые случаи образования спаек в брюшной полости выявлены у пациенток, оперированных традиционным доступом, и имеющих спаечный процесс в матом тазу IV степени выраженности. У этого контингента женщин в 18.9% случаев вход в малый таз был закрыт в результате образования распространенных массивных послеоперационных спаек как в брюшной полости, так и в малом тазу. Без рассечения спаек нам не удалось визуализировать: в 9.5% случаев тело матки, в 15.1% - правые придатки, в 18.7% - левые придатки, в 21.1% -широкие маточные связки, в 19.3% - крестцово-маточные связки. Также в 12.2% случаев у этих пациенток среди спаечного конгломерата обнаружено жидкостное образование без собственной капсулы - "ссрозоцеле", что согласуется с данными А.И.Гуса (1996), M.Ross и соавт. (1989).

Отличительной особенностью локализации спаек у пациенток, перенесших тубэктомию и аднексэктомию, являлось наличие сращений тела матки с соседними органами в области культи маточной трубы, приводящих к отклонению и фиксации магки в соответствующую боковую сторону малого таза. После овар-эктомии и аднсксэктомни происходит такое же смещение и фиксация матки к боковой стенке таза, но при этом спайки также обнаруживаются и в области воронко-тазовых связок. После надвлагалищной ампутации матки и гистерэктомии

спайки образовывались между задней стенкой мочевого пузыря, культей шейки матки или влагалища, петлями кишечника, большого сальника, стенкой малого таза, прямой кишкой. При этом очень часто образовывался конгломерат, состоящий из вышеперечисленных органов и оставшегося придатка матки, который закрывал вход в малый таз. Кроме того, у указанного контингента пациенток отмечено повышение частоты образования "серозоцеле".

После адгезиолизнса более, чем в 85.0% случаев регистрировали рецидив спаек, а в 60.0% - образование новых спаек. После кесарева сечения локализация сращений ограничивалась, в основном, передней поверхностью матки, задней стенкой мочевого пузыря и plicae vesicae uterinae. В спаечный процесс нередко вовлекались большой сальник, петли тонкого кишечника, реже - область раны на передней брюшной стенке, придатки матки и другие органы.

Спайки в облает печени и желчного пузыря были обнаружены в 5.3% и 3.4% случаев, в области слепой кишкн - в 3.7% и 5.4%, в области аппендикулярного отростка - 2.4% и 6.7%, соответственно, после операций, произведенных эндоскопическим и традиционным методом. Частота спаек в области печени и желчного пузыря не коррелировала со степенью выраженности спаек в малом iaiy (г=0.29; t=0.93; р<0.05), что свидетельствует об отсутствии связи происхождения этих спаек с ранее перенесенными оперативными вмешательствами. Число спаек, обнаруженных в области слепой кишки и аппендикулярного отростка, было достоверно выше у жешцнн, имеющих III и IV степень выраженности, по сравнению с больными с меньшей степенью выраженности спаек в малом тазу, что свидетельствует о возможной связи развития спаек в этих органах с ранее псренесешшми акушерско-гинекологическими вмешательствами (г=0.68; t=2.01; р<0.05),.

Таким образом, результаты ретроспективного анализа позволяют нам протезировать локализацию н характер послеоперационных спаек в зависимости от вида, объема и доступа оперативного вмешательства, что является особенностью гинекологических операций, тогда как в абдоминальной хирургии, такой прогноз не возможен. Эти результаты явились основой для сравнения особенностей ОПС в зависимости от доступа, характера, вида и сочеганностн оперативных вмешательств у пациенток контрольной и основной групп проспективного исследования.

Патогенез ОПС у гинекологических больных. Для определения патогенетического механизма ОПС в динамике послеоперационного периода с нспользо-

ванием ряда специальных методов были изучены процессы, происходящие в ране оперированного органа, в соседних органах, в брюшной полости в целом и в ПЖ. Как было отмечено выше, макроскопические изменения были оценены с помощью балльной системы, которая позволила объективно оценить течение острой воспалительной реакции, возникающей в ответ на оперативную травму, и репа-ративной регенерации тканей. Используя эту методику оценки, мы смогли дать сравнительную клшгако-эксперимснтальную характеристику динамики макроскопических изменений на разных органах после операций с применением ШМ и ПБ и разных методов операции. Кроме того, использование балльной системы дало возможность систематизировать визуальные признаки острой асептической воспалительной реакции, что легло в основу прогностической системы на основе совокупности макроскопических признаков. Мы считаем, что если при осмотре на 2-6-е сутки после операции имеется сочетание не более трех признаков асептической воспалительной реакции (0-1.5 баллов), то происходит нормальное, адаптивное течение рспаративной регенерации тканей с минимальной частотой и плотностью ОПС. Сочетание 4-х или 5-и признаков асептической воспалительной реакции (2-2.5 баллов) сопровождается легким осложнением течения рспаративной регенерации с ОПС различной степени тяжести. Сочетание 6-и или 7-и признаков асептической воспалительной реакции (3-3.5 баллов) сопровождается осложнением рспаративной регенерации средней степени тяжести с образованием более выраженных послеоперационных спаек различной степени. Сочетание всех 8-и признаков асептической воспалительной реакции (4.0 балла) сопровождается тяжелым осложнением течения репаративной регенерации с образованием массивных спаек в малом тазу и в брюшной полости.

В результате клшшко-экспериментальиых исследований показано, что применение кетгута при операциях на внутренних половых органах и париетальной брюшине вызывало резко выражешиле воспалительные изменения, что приводило к нарушению течения рспаративной регенерации брюшины и оперированного органа. Так, например, в экспериментальной группе отмечали сочетание 7 и 8 макроскопических признаков воспалительной реакции, и даже на отдаленных сроках после операции с использованием кетгута сохранялись признаки хронического воспаления. Заживление раны с образованием массивного рубцово-спаечного процесса отмечалось, в среднем, в 97.7+1.7% случаев. У пациенток в результате образования спаечных конгломератов, включавших органы брюшной

полости, малого таза и париетальную брюшину передней стенки живота, было нарушено анатомическое взаиморасположение внутренних органов, что снижало эффективность реконструктивных вмешательств. Более того, высокая частота образования в малом тазу массивных послеоперационных спаек III и IV степени выраженности имела положительную коррелятивную связь с повышенной частотой болевого синдрома, диспареушш, болезненных менструаций, бесплодия и привычного невынашивания беременности (r=0.95; t=5.5;p<0.01).

После применения синтетических макрошовных материалов викрилл, про-лена, монокрнла и полидиаксанона степень выраженности и псрсистенщш воспали гельных изменений была несколько ниже, что характеризовалось наличием о г 4-х до 7-и макроскопических признаков воспалительной реакции, а после использования тонких микрохирургических нитей - от 2-х до 6-и признаков воспалительной реакции, что сопровождалось соответственным снижением частоты возникновения рубцово-спаечных осложнений по сравнению с аналогичными данными в группе с применением кетгута (р<0.05). При этом, частота спаек в макрошовных группах составила, в среднем, 77.5±2.6%, а в микрошовиых -62.516.5% (р<0.05).

Осложнением бесшовных операций являлось внутреннее кровотечение, что, по-видимому, и было причиной О ПС в этой группе. Степень выраженности и длительность воспалительных изменений были небольшими, наблюдались они, в основном, на ранних сроках после операции и характеризовались сочетанием от 3-х до 7-и макроскопических признаков, что проявлялось впоследствии существенным снижением частоты (61.2±5.6%) и плотности ОГ1С по сравнению с таковыми после применения кетгута (р<0.001).

В клинике после бесшовных операций отмечена такая же закономерность: менее выраженная воспалительная реакция и более низкая частота ОПС наблюдались после эндоскопических операций сальпингосгомии, резекции и биопсии яичников, а также эндокоагуляции эпдометриоидных гетеротопий брюшины .малого таза по сравнению с аналогичными данными после применения IUM (г=0.84; t=2.9; р<0.05).

Использование ПБ способствовало улучшению течения репаративных процессов в ране. Это выражалось в укорочении сроков заживления раны и в уменьшении признаков воспалительных изменений в области раны (от 2-х до 6-н признаков), сопровождаясь достоверным сокращением частоты (42.1 ±0.1%) и

плотности (54.7+0.1%) со степенью снижения OIIC соответственно на (83.1%) и (150.0%) но сравнению со всеми группами контроля, (р<0.01, р<0.001). После применения обоих видов ПБ при бесшовных операциях па париетальной брюшине, маточных рогах н яичниках осложнения отсутствовали. Сгустков крови, обнаруживаемых в брюшной полости после бесшовных операций, при операциях с применением ПБ не наблюдалось. Кроме того, под пленкой барьера находили мелкие сгустки крови и участки кровоизлияний, что свидетельствует о гемоста-тическом эффекте этих материалов. Аппликация ПБ во всех случаях предохраняет от прямого соприкосновения соседних органов с поверхностью открытой раны или с узлами нитей. Обычно именно к эгим местам временными фибринозными сращениями, в последующем переходящими в постоянные фиброзные спайки, прикрепляются соседние органы. В клинических наблюдениях получены аналогичные результаты, но со значительной вариабельностью показателей, в зависимости от операционного доступа и сочеташюсти операций.

Различные модели операций позволили нам установить, что макроскопические изменения были более выраженными при использовании большего диаметра нитей и при более частом расположении узлов. Клинические даш!ые свидетельствуют о выраженност и макроскопических изменений после сочетанных операций и чревосечений, которые сопровождаются повышенной частотой и массивностью ОПС. Выраженность макроскопических изменешш сочетается с нарушением функциональной активности органов брюшной полости, вследствие чего происходит отграничение очага повреждения большим сальником, подвесками кишок, что является защитно-приспособительной реакцией организма, направленной на механическую локализацию очага воспаления. Такое явление было описано ранее О.Я.Кауфмаиом и А.С.Ростовщнковым, (1987), которые обнаружили, что после повреждения купола слепой кишки у крыс уже через 15-20 минут после ушивания брюшной полости рана оказывается прикрытой большим сальником. Кроме того, M.Verlinden и соавт.(1985), A.L. Sparnon и L.Spitz (1989) убедительно показали подобное же явление при медикаментозном подавлении перистальтики органов желудочно-кишечного тракта, которое коррелировало с повышенной частотой и выраженостыо ОПС, а наоборот, при стимуляции перистальтики органов желудочно-кишечного тракта отмечали снижение обоих показателей ОПС.

Гистологическое и гистохимическое исследования стенок маточного рога и яичников после операции с использованием различных ШМ и ПБ, а также после бесшовных операций, показали, что все указанные способы проведения операции приводят к травматизации оперированного органа с острой воспалительной реакцией, которая постепенно угасает и сменяется ренаративной регенерацией тканей. Выраженность и продолжительность острой воспалительной реакции и скорость ее угасания зависели от вида использованного ШМ, ПБ и характера операции. После операции с применением синтетических ШМ гг ПБ и после бесшовных операций через 2-3 недели в большинстве случаев происходит полное восстановление нормальной структуры оперированного органа. В области узлов синтетических нитей обнаруживались спайки из нежной волокнистой соединительной ткани, а единичные спайки в участках оперированного органа, восстановленных с аппликацией ФК и ТС7, в те же сроки исследования были меггее зрелыми и как бы распластаны по поверхности. Отличительной особенностью использования кет гута явилось запоздалое восстановление нормальной структуры оперированного органа, в котором отмечались остаточные явления и признаки "хронизации" воспалительного процесса, наличие вокруг швов более грубой, зрелой, волокнистой соединительной ткани с клеточными элементами. Чаще всего спайки располагались перпендикулярно к поверхности оперированного органа.

Анализ результатов клшгико-эксперименгальных исследований показал, что после применения кетгута течение острой асептической воспалительной реакции и рспаративной регенерации тканей сопровождалось тяжелыми осложнениями. СШМ вызывали среднюю степень осложнений течения репаративных процессов. В группах после дополнительной аппликации ПБ на фоне СШМ отмечены легкие осложнения, а после нанесения 1ТБ на фоне бесшовной операции отмечено "адаптивное" течение острой воспалительной реакции и рспаративной регенерации. Следовательно, прогноз в отношении возможности ОПС в случае использования кетгута крайне неблагоприятен, после применения синтетических макрошвов также плохой прогноз. В двух других группах, где производили аппликацию ПБ, прогноз был благоприятным, но не исключалось ОПС там, где ПБ использовались на фоне синтетических макрошвов и кетгута. В группах же с применением ПБ при бесшовных операциях и на фоне синтетических микрошвов можно ожидать миниальное ОПС.

Результаты исследования показали, что самая высокая частота ОПС, обнаруженная после применении кетгута, статистически достоверно огличатась от

аналогичных показателей дли всех СШМ (р<0.01). Среди макрошовных материалов отмечено некоторое повышение частоты снаск после использования мо-нокрила 3/0 по сравнению с таковой при применении монокрила 4/0 и пролена 4/0. При использовании микрошовных материалов отмечена тенденция к повышению частоты спаек после применения викрила по сравнению с пролелом и полидиак-саноном. Самая низкая частота спаек, если критерием брать диаметр шовных материалов, отмечена при применения пролена 8/0, викрила 8/0 и полидиаксанона 8/0.

Оба параметра спаек в группах с применением макрошовных материалов была более высокой, чем в группах бесшовного контроля. В то же время частота и выраженность спаек в группах бесшовного контроля была выше, чем в группах с использованием микрошовных материалов, что, по-видимому, объясняется тем, что после микрохирургических операций поверхность раны более гладкая по сравнению с открытой раной. Здесь проводится тщательный гемостаз, натяжение шовного узла меньше, а кроме того, ареактивные тонкие СШМ не влияют на процессы репаративной регенерации тканей. После наложения атравматических швов уменьшается выход геморрагической жидкости из раневой поверхности в брюшную полость. При открытых ранах происходит просачивание серозно-геморрагической жидкости в брюшную полость с образованием фибринозных сращений между соседними органами и неровной поверхностью раны париетальной брюшины. Кроме того, шероховатость раневой поверхности также может создавать условия для замедления перистальтических движений сальника, петель кишечника, которые с помощью фибринозных сращений прикрепляются к раневой поверхности.

На моделях индуцирования спаек на париетальной брюшине передне-боковой стенки живота у крыс с применением ПБ обнаружено более значительное снижение частоты и выраженности ОПС после их аппликации на фоне бесшовных операций. При этом степень их снижении по сравнению с аналогичными показателями применения ПБ на фоне кетгута составила 102.2% и 142.9%, после аппликации Г1Б на фоне макрошвов - 55.7% и 83.0%, а после аппликации ПБ на фоне микрошвов - 10.1% и 15.7%, соответственно. В свою очередь, показатели спаечного процесса после применении ПБ на фоне микрошвов были существенно ниже по сравнению с аналогичными данными после аппликации барьеров на фоне кетгута и синтетических макрошвов. Так, степень снижения частоты ОПС по сравнению с аппликацией Г1Б на фоне кетгута составила 83.7%, на фоне

макрошпон - 41.5%, а степень снижения выраженности спаек, соответственно, составила 110.0% и 58.0%. Наконец, степень снижении частоты и выраженности спаек после применения ПБ на фоне макрошвов по сравнению с аналогичными показателями при аппликации Г1Б на фоне кетгута составила, соответственно, 29.9% и 32.8%.

Клшшко-экспернментальныс данные показали, что применение ПК при операциях адгезиолизнса достоверно снижает частоту и плотность рецидивирующих спаек (р<0.01), что согласуется с результатами аналогичных исследований М.Р.Б1ашоп(1 и соавт. (1992), К. 11е1{1 и соавт.(1993), А-КНапеу и соавт. (1994).

Таким образом, данные клинических и экспериментальных исследований показали неадекватность применения кетгута при проведении гинекологических реконструктнвно-пластических операций. Необходимо ограничить или отказаться от его употреблении, а вместо кетгута следует применять более тонкие ареак-тнвные синтетические нити и, по мере возможности, уменьшить количество накладываемых швов. Более предпочтительными для реконструктивных операций на матке и яичниках являются: полндиаксанон, монокрнл и викрил, а на маточных трубах - полидиаксанон и пролен. По нашему мнению, наложение микрохирургических швов или покрытие раны барьерами является более предпочтительным методом, чем перитошвация раны брюшины на гениталиях.

Фибринолиз является одной из важнейших приспособительных, функционально-защитных реакций организма, поддерживающих гомеостаз и имеющих большой диапазон физиологических колебаний [Андреенко Г.В., 1979]. Состояние фибринолиза в целом также зависит от противостояния, взаимодействия и кооперации как своих специфических и неспецифических компонентов, так и модулирующего действии клеточных и гуморальных факторов иммунной системы и, наконец, от состояния макроорганнзма, характера стрессового стимула[Кузник Б.II. и соавт.,1989; Балуда Ii.Il. и соавт.,1995].

Проводимые нами ранее исследования влияния эстрального цикла животных на фнбринолитичсскую активность (ФЛА) ткани париетальной брюшины, маточных рогов и стенки влагалища показали, что ФЛА в половых органах, обусловленная активностью тканевого активатора плазминогена ((РА), широко варьирует параллельно с циклическими гормональными изменениями. При этом наиболее выраженные колебания ФЛА отмечаются в маточных рогах, в меньшей степени - в стенке влагалища, а в ткани париетальной брюшины она не подверга-

лась циклическим гормональным воздействиям [Andrccnko G.V., Myiiibayev O.A. и соавт., 1996].

Настоящие исследования показали, что наложение швов при операциях на париетальной брюшине и маточных рогах сопровождается снижением активности tPA, особенно глубоким и продолжительным при использовании кетгута по сравнению с таковым после применения СШМ (р<0.001). Это, по-видимому, обусловлено сначала ишемией тканей и острой воспалительной реакцией, а в дальнейшем - усугублением, удлинением и "хронизацией" воспалительной реакции ткани, вызванной токсико-аллсргнческими свойствами кетгута [Липовец В.Г. и соавт.,1981; Волков А.Н. и Кудяков В.Г.,1987; Haxton Н.,1963; Teubner Е.,1971]. При бесшовных операциях наблюдалось незначительное и кратковременное снижение активности tPA, связанное с операционной травмой. При этом, когда рана на оперированном органе не покрывалась барьерами, снижение tPA было более существенным (р<0.01). Это объясняется тем, что применение ПБ создаст дополнительные условия для гемостаза, защищая поверхность раны от дополнительного травмирования, связанного с соприкосновением се с соседними органами в раннем послеоперационном периоде. В отсутствии ПБ кровотечение и экссудации из раны больше, чем с применением барьеров, вследствие этого ткани оперированного органа теряют больше tPA, что отражается на активности ФЛА в них. Таким образом, данные эксперимента свидетельствуют о том, что тяжесть и характер проведенной операции влияет на активность tPA ткани оперированного органа. Наложение швов, применение гистотоксичных 11IM, а также некоторые осложнения (кровотечение, травмирование открытой раневой поверхности) вызывают ишемию тканей, усиливают и удлинняют воспалительную реакцию, вследствие кровотечешш или обильной экссудации происходит потеря tPA в о&-ласти раны, что вызывает его глубокое и длительное снижение в тканях оперированного органа. Результаты настоящего исследования, касающиеся ФЛА париетальной брюшины, согласуются с данными A.S.Gervin (1973), A.T.Raftery (1979), R.F. Buckmann и соавт.(1982). Вместе с тем, нами впервые установлена зависимость продолжительности н степени снижения ФЛА в тканях оперированного органа от метода операции с/без использования ШМ и ПБ, а также от вида и диаметра нитей. Также выявлено, что послеоперационное снижение ФЛА не зависит от её циклической вариабельности, обнаруженной в половых органах.

Результаты исследования ФЛА ПЖ показали, что если в нормальных условиях активность плазмнна в физиологических жидкостях не проявляется, то

при операциях на маточных рогах крыс с применением ФК в ПЖ наблюдается феномен активирования плазмнна. Мы полагаем, что это связано с известным фактом, заключающимся в том, что (РА проявляет свою активность только в присутствии фибрина [Веремеенко К.Н. и Кнзнм А.И.,1984]. Следовательно, фибрин, образующийся в результате применения ФК, является матрицей для накопления 1РА и плазминогена и служит катализатором активации плазминогена. Кроме того, применение ФК способствует сохранению в тканях оперированного органа ферментов, активирующих фибрннолиз.

Анализ полученных данных свидетельствует о длительном и глубоком снижении активности 1РА как в тканях, так и в ПЖ, что коррелирует с повышенной частотой и плотностью ОГ1С, как видно на примере операций с применением кетгута (г=0.95; 1=7.2; р<0.001). Смена первоначального глубокого снижения активности (РА с повышением её до уровня фона на 3-й сутки после операции и большим размахом амплитуды колебания в последующем являлась характерной и для операций с применением С1ПМ, где также отмечалась высокая частота и плотность ОПС, но всё же достоверно более низкая, чем при использовании кетгута. Следовательно, низкие значения 1РА на 1 и 3 сутки после операции и последующее увеличение её активности сочетались с умеренной частотой и плотностью ОПС. Низкая частота и плотность ОПС коррелируют с кратковременным (на 1-е сутки) снижением активности 1РА с последующим ее повышением до уровня фона как в тканях, так и в ПЖ, что отмечалось после применения ПБ при бесшовных операциях (г=0.95; t=7.2; р<0.001).

На основе полученных результатов можно сделать заключение о том, что одним из основных критериев прогноза возможности образования послеоперационных спаек является глубокое и длительное снижение фибртюлитнческого потенциала как в тканях, так и в ПЖ.

Определение аптнактиваторной активности ПЖ, обусловленной ингибиторами 1РА, главным из которых является РА1-1, показало ее существенно более низкое значение и отсутствие торможения ФЛА на большинстве сроков исследования при операциях с применением ПБ (р<0.01). При операциях с применением кетгута обнаружено, наоборот, более длительное и высокое значение антнакгнва-торной активности ПЖ но сравнению со всеми остальными группами (р<0.01). Полученные нами результаты согласуются с аналогичными экспериментальными данными Н.Р.Висктапп и соавг. (1982), а также с клиническими результатами М.!Чт.Уфопс1 и соавт. (1990), которые у хирургических больных с воспалительны-

ми заболеваниями в брюшной полости обнаружили резкое снижение активности tPA брюшины и повышение активности PAI-1 по сравнению с данными у пациенток без воспалительной патологии брюшной полости, у которых, отмечено достоверное повышение активности tPA и снижение активности РАН.

Обнаружена зависимость между длительностью содержания высоких концентраций фибриногена в ПЖ и частотой ОПС, которая была определена при операциях с применением кетгу та (г=078, t=2.3; р<0.05). Эти результаты коррелировали с данными макроскопических и морфофункционалыгых исследований ткани маточных рогов и париетальной брюшины в динамике, свидетельствуя о длительном сохранении и "хронизации" воспалительной реакции в группе животных, оперированных с применением кетгута.

В раннем послеоперационном периоде, судя по данным времени рскальци-фикации, отмечена гиперкоагуляция ПЖ, переходящая в последующем в пгпо-коагуляцию. В группе животных, оиерировашгых с применением шовных материалов, особенно кетгута, отмечена более длительная гиперкоагуляция, что косвенно свидетельствует о высоком содержании в ПЖ фактора активирующего тромбоциты (PAF), белков медиаторов воспаления и биологически активных веществ (БАВ) после операций с применением кетгута.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что локальное снижение ФЛА ткани происходит на фоне ее ишемии, возникающей в результате наложения швов. Причем применение более грубого ШМ вызывает более продолжительную и обширную ишемию, что, по-видимому, связано с выходом в брюшную полость вместе с серозно-геморрагическим экссудатом tPA, который сразу разрушается под влиянием ингибиторов фибршюлиза, содержащихся в ПЖ в высоких концентрациях. Кроме того, операционная травма, нсзависмо от наличия или отсутствия швов, также способствует некоторому снижению ФЛА. Однако снижение ФЛА ткани и ПЖ, обусловленное этим фактором, было кратковременным и несущественным. После применения ПБ показатели ФЛА ткани и ПЖ оставались на уровне показателен интактных животных.

Уг лубление и удлинение депрессии ФЛА является результатом иммунной реакции ткани на "антигенные" свойства кетгута вследствие активации иммуно-компетептных клеток, которые синтезируют и выделяют, а также опосредованно через интерлейкины IL-1 и IL-2, фактор некроза опухоли (TNF), PAF, медиаторы воспаления и БАВ активируют и контролируют специфические и неспецифнче-ские ингибиторы фибринолнза, повышают свертывающий потенциал ГОК

|Балуда В.В. н соапт.,1995). Все эти изменения создают условии для образования и персистенции фибринозных сращении в брюшной полости.

Известно, что действие любого повреждающею фактора вызывает активацию фагоцитов. Первыми в очаг воспаления приходят полнморфнолдерные лейкоциты (ПЯЛ). Они очищают зону повреждения от инфекции, продуктов распада аутологичных клеток и создают почву для прихода следующего звена клеток, участвующих в раневом процессе. При чрезмерной активащш или избыточном количестве за счет выделения свободных радикалов кислорода ПЯЛ могут вызвать повреждение нормальной тканн [Маянский Л.Н., 1993; Серов В.В. и Пауков B.C., 1995]. Более сложную роль в процессе заживления раны играет следующее звено фагоцитарных клеток - макрофага (Мф), которые контролируют "генетически детерминированную программу репаративной регенерации". Лимфоциты являются модуляторами функции фагоцитов как в заживлении раны, так и в воспалительном процессе, благодаря продуктам своей жизнедеятельности -лимфокинам. В процессе репаративной регенерации центральное место занимает взаимоотношение Мф, фибробластов и лимфоцитов. Описание сложных механизмов функционирования лих клеток не входит в задачу исследования, поэтому будем концентрировать внимание на тех результатах, которые являются значимыми в процессе заживления раны и могут играть роль в патогенезе ОПС. Существуют данные о том, что удлнннение нейтрофилыюй фазы инфильтрации может способствовать затяжному течению воспалительной реакции. Следовательно, если по какой-либо причине ПЯЛ своевременно не будут замещены Мф, фнбро-пластический процесс запоздает, усилится распад тканей и возникнет реальная угроза формирования абсцесса [ПауковВ.С., 1993; Серов В.В. и Пауков B.C., 1995; Diegelmann R.F. и соавт., 1981).

У экспериментальных животных, оперированных с применением ШМ, особенно кетгута, отмечено высокое содержание ПЯЛ, которое на трое суток позже, чем в группах с применением ПБ, снижалось до уровня фона. При этом на ранних сроках после операции отмечено существенное снижение содержания Мф в ПЖ в группах с применением IJIM по сравнению с фоном, и аналогичными результатами группы бесшовного контроля и с использованием ПБ. Число клеток в двух группах с применением ШМ лишь на 5-е сутки достигало фонового уровня. В группе с применением CII1M число Мф только на 7-е сутки достигало уровня содержания клеток ПЖ в группах с ПБ, а после кетгута - только на 10-е сутки после операции. Следует отметить, что на 21-е сутки после операции число Мф в

группе с применением кепуга было существенно более высоким как по сравнению с фоном, так и с остальными группами (р<0.05). Исходя из изложенной динамики изменения фагоцитарных клеток в ПЖ, можно сделать заключение, что наложение швов, является более грубым вмешательством, чем бесшовные операции. Эта травма вызывала тяжелую реакцию с затяжным течением экссуда-тивного компонента воспалительного процесса, что выражалось длительным и высоким содержанием ПЯЛ в ПЖ. При этом запаздывали последующие процессы, нарушалась адаптивная, или репаративная, регенерации раны, что было связано со снижением популяции резидентных Мф в ПЖ на ранних сроках после операции в обеих (рупнах с применением ШМ и повышением их количества в конце эксперимента в группе с применением кепуга. Наиболее выраженные изменения динамики популяции фагоцитарных клеток отмечены после применения кеггута.

Одной из особенностей изменения содержания клеток в тканях оперированных органов и ПЖ являлось то, что в слизистой оболочке маточных рогов были обнаружены диффузные и очаговые скопления эозинофилов, они были более выражены в группах с применением ПБ, СШМ и в группе с бесшовной операцией, где эозинофилы проникали в стенки МР, а в группе с применением кетгута - менее выражены как в слизистой оболочке, так и в области операционной раны стенки маточного рога. Как правило, в области скопления эозинофилов не происходило ОПС, что согласуется с данными ОЛУ.М1Ш«ап и А.Т.КаПсгу (1974). Однако, этот феномен характеризуется "асинхронностыо" [Саркнсов Д.С. и со-авт.,1976]]. Это выражалось в том, что в других участках того же препарата преобладали Мф, лейкоциты, нейтрофилы и тучные клетки с различной степенью функциональной активности. Интересно, что в ПЖ в группах с применением кетгута, наоборот, отмечена тенденция к повышению числа эозинофилов, а в остальных группах-нейтрофилов.

Исследование образцов ПЖ с помощью трансмиссионного электронного микроскопа показало, что высокая частота ОПС коррелирует с повышением числа высоко активированных Мф, активированных нейтрофилов, тучных клеток, а также базофнлов. Эти изменения клеточного состава и функциональной активности фагоцитов сопровождаются длительным повышением выделения свободных радикалов кислорода во внешнюю среду, что регистрировали с помощью метода хемилюминесценции. Резкое и продолжительное повышение спонтанной хемилюминесценции (СХЛ) перитонеальных фагоцитов отмечено при применении

кетгута, а в группах с применением ФК и ТС7 наблюдалось её более кратковре-меное повышение. После применения СШМ отмечены низкие значения СХЛ, но изменения сохранялись в течение более продолжительного времени. В группе бесшовного контроля она характеризовалась высоким уровнем на 1-е и 2-е сутки после операции и более быстрым понижением, чем в друпгх группах.

Начальная высокая СХЛ клеток ИЖ обусловлена, в основном, деятельностью ПЯЛ и высокоактивнрованных Мф на первые сутки после операции. Эти клетки совместно очищают раневую поверхность от нскротнзированных тканей, инфекции и чужеродных веществ. Имеется положительная коррелятивная связь между высокими значениями СХЛ и повышенным содержанием ПЯЛ и высокоактивированных Мф в ПЖ (г=0.93; 1=4.7; р<0.01). С увеличением количества резидентных Мф в ПЖ происходит снижение значении СХЛ и колебание их в пределах, превосходящих фоновой уровень не более, чем в 2-3 раза. Это, по-видимому, связано с уменьшением количества ПЯЛ и высокоактивированных форм Мф и с повышением числа резидентных Мф, имеющих систему регулящт выделения свободных радикалов кислорода и гндроксильных радикалов во внешнюю среду, что обусловлено наличием ферментов каталазы и глутатионпе-роксидазы. Последняя катализирует реакцию восстановления и окисления глута-тнонов, что и регулирует выделение Мф свободных радикалов кислорода. Надо заметить, что высокоактивированные формы Мф также секретируют свободные радикалы кислорода, подавляющие инфекционные агенты и опухолевые клетки. Все это свидетельствует о сложной многообразной деятельности МФ и других клеток иммунной системы, которые вызывают переход первичной острой воспалительной реакции в репаративную регенерацию ткани.

В клинике при изучении характера и объема послеоперационного экссудата из дренажных трубок отмечена коррелятивная связь между операционным доступом, сочетанностыо и травматичностыо оперативного вмешательства, использованными ШМ и Г1Б и характером, обильностью, продолжительностью выделения экссудата из дренажных трубок, который, в свою очередь, также был связан с содержанием различных популяций клеток и их функциональной активностью, с макроскопическими изменениями оперированного органа, частотой и плотностью ОПС (г-0.95; 1=4.5 р<0.01). Исследования динамики изменения клеточного состава и функциональной активности фагоцитов ПЖ в раннем послеоперационном периоде в клинике соотносятся с соответствующими показателями, полученными в эксперименте. Эти результаты согласуются также и с данными литературы

[Кауфман О.Я. и соавт.,1982-1995; Волков В.В. и соавт, 1986; Иванова М.Н. и со-авт., 1993]. Содержание клеток той или иной популяции в ПЖ до операции зависело, в основном, от фазы менструального цикла. В раннем послеоперационном периоде этот показатель изменялся согласно описанным нами закономерностям, а на отдаленных сроках после операции отмечена положительная коррелятивная связь только между высокой функциональной активностью перитонсальных фагоцитов и повышенной частотой и выраженностью ОПС (r=0.85; t=2.9; р<0.05).

Анализ полученных результатов показал, что основными звеньями патофизиологического механизма преобразования фибринозных сращений в фиброзные спайки являются длительная персистснция повышенного числа представителей популяции ПЯЛ, активированных Мф и тучных клеток, снижение числа резидентных Мф в II/К на ранних сроках после операции, накопление свободных радикалов кислорода, медиаторов воспаления (фибриноген, PAF, IL-1, IL-2, IL-4, TNF), а также других БАВ в ПЖ.

По нашему мнению, патофизиологические механизмы ОПС обусловлены действием трех групп факторов: механических, адгезивных и гуморальных. К механическим факторам относятся: чужеродные материалы (узлы ниток, дренажные трубки, и др.), "шероховатость" поверхности оперированного органа. Эти факторы вызывают локальное замедление перистальтики органов брюшной полости. К адгезивным факторам относятся: выпотевание и коагуляция серозно-гсморрагичсского экссудата, кровотечение и наличие сгустков крови, локальное снижение ФЛА ткани и ПЖ, повышение свертывающего и антифибринолитиче-ского потенциала ПЖ. Адгезивные факторы создают условия в брюшной полости для образования и персистирования фибринозных сращении. И, наконец, гуморальные и клсто«шые факторы, к которым относятся иммунокомпетентные клетки, белки, медиаторы восналешш и БАВ. Нами выявлена длительная активация пернтонеальных фагоцитов и избыточное накопление свободных радикалов кислорода в ПЖ. Эти результаты коррелируют с данными, полученными при цитологическом и ультраструктурном исследовании ПЖ, обнаружившими в течение длительного времени высокое содержание ПЯЛ, высокие концентрации высокоактивированных Мф и активированных тучных клеток при низком содержании резидентных Мф, что наблюдалось в случаях образования грубых послеоперационных спаек. В результате взаимодействия клеточных и гуморальных факторов происходит преобразование фибринозных сращений в фиброзные соединительнотканные спайки. Такое разделение патогенеза ОПС на 3 звена является услов-

пым. Мы понимаем, что сразу после травмы патофизиология заживления раны находится под контролем нммуиокомпетентных клеток, которые непосредственно и посредством белков, медиаторов воспаления и БАВ, peiy.inpyioT макроскопические, клеточные и субклеточные процессы, происходящие как в рапе, так и в организме в целом.

Основывала, на полученных результатах н данных литературы, нами разработана схема патогенеза ОПС (рис.1). Принципиально новым в нашей трактовке патогенеза ОПС является положение о важной роли в этом процессе длительною, глубокого снижения ФЛА ткани оперированного органа, ПЖ и, наоборот, повышения свертывающего и антифибринолитического потенциала ПЖ, длительной персистенцни в ПЖ активированных ПЯЛ, высокоактивированных Мф, активированных тучных клеток, базофнлов и высокого содержания в ней свободных радикалов кислорода, белков, медиаторов воспаления, БАВ (фибриноген, PAF, IL-1, IL-2, TNF и др.), что усугубляет течение острой воспалительной реакции и вызывает нарушения процессов репаративной регенерации тканей в оперированном органе и сопровождается ОПС. Следует отметить, чю по определению Д.С. Саркнсова и В.И.Тумапова (1990), "рспаратнвная регенерация при иеосложненных случаях является стереотипным, адекватным процессом защигно-нриспособительного характера, т.е. адекватной регенерацией, хотя и несет в себе элементы повреждения, а при патологических состояниях носит регенеративный xapaicrep". Также мы учитываем данные А.Б.Шехтера и В.В.Серова (1991) о том, что "воспаление, регенерация и фиброз являются неразрывными компонентами адаптивной целостной тканевой реакции на повреждение. Эта реакция реализуется и регулируется на основе кооперативного взаимодействия клеток соединительной ткани и крови (нейтрофилов, Мф, лимфоцитов, тромбоцитов, тучных клеток, фибробластов и др.) между собой, с межклеточным матриксом (коллагеном, фибронектнном, протсогликанами) и с паренхимой органов на основе обратных связей". Длительное и глубокое снижение ФЛА ткани оперированного органа и ПЖ, повышение свертывающего потенциала и ангиактиваторнон активности ПЖ. нарушение клеточных и межклеточных взаимоотношений. (длительная персистенция ПЯЛ, высоко активированных Мф и появление активированных тучных клеток, базофнлов в ПЖ, повышенное содержание свободных радикалов кислорода и белков, медиаторов воспаления, БАВ, IL-1. PAF, TNF в ПЖ), нарушающих "адаптивную регенерацию" ткани, являются основ; ными звеньями патофизиологического механизма OTIC, приводящими к "срыву

межклеточных гомеостатических механизмов аутормуляции и к нарушению стереотипной динамики процесса, разобщегапо воспаления и регенерации .... и, в конечном итоге, к прогрессирующему склерозу, формированию неполноценной грануляционной и фиброзной тканей, склонных к вторичной деструкции" [Шехтер А.Б. и Серов В.В., 1991].

Рис.1.Патогенетические механизмы формирования послеоперационных снаек.

1.Вследствие экссудации происходит образование фибринозных сращений ФС.

2.Первичное снижение ФЛА происходит вследствие операционной травмы и ишемии за счет выхода tPA в брюшную полость и его разрушения под воздействием ингибиторов фибринолиза. З.При сильной воспалительной реакции белки и медиаторы воспаления (MB), биологически активные веществ (БАВ): свободные радикалы кислорода (СРК), IL, TNF и др. способствуют усиленному синтезу эндотслиальными и иммунокомпетентными клетками ингибиторов фибринолиза, активаторов и ферментов свертывания (PAI-1,PAI-2,PAF и др.), что вызывает

вторичное снижение ФЛЛ и ее глубокую депрессию, сопровождающуюся иерси-стенцией ФС в брюшной полости. 4. Ii следствие повышенной функциональной активации иммунокомпетснтных клеток (Г1ЯЛ, Мф, фибробластов, тучных клеток, лимфоцитов, тромбоцитов и др.) и их коперативного взаимодействия при участии межклеточного матрикса, посредством белков, фибронектина, MB и БАВ (IL, TNF,CPK) происходит преобразовать ФС в фиброзные спайки.

Определение патогенетических звеньев ОПС позволяет подойти к вопросам их профилактики. Анализ архивного материала, данных литературы, а также результаты экспериментальных и клинико-лабораторных исследований о патогенетических механюмах ОПС, позволили нам научно обосновать целесообразность применения физических барьеров (ФК и ТС7) для профилактики ОПС. Кроме того, в решении этого вопроса немаловажную роль сыграли и результаты наших ранних экспериментальных исследований [Рубльова К.И., О.А.Мынбаев O.A. и соавт.,1993 и 1996], показавших, что имплантация ФК и ТС7 вызывает слабовыраженные, непродолжительные и обратимые изменения функциональной активности перитонеальных фагоцитов по сравнению с шовными и другими про-тнвоспаечнымм материалами. При этом мы считаем, что без соблюдения принципов реконструктивной микрохирурпш само по себе применение каких-либо методов профилактики ОПС не даст надежного положительного эффекта.

В клинике ФК и ТС7 были применены у 315 пациенток основной группы (О О при различных гинекологических реконструктивно-пластических вмешательствах. Во всех случаях была оценена эффективность этих средств путем ранней и поздней КЛ и повторного чревосечения (у небольшого числа пациенток) по показаниям. В контрольной группе (КГ) применеяли различные ШМ у 75 пациенток при аналогичных операциях. При дальнейшем изложении результатов сравнительного анализа использовали в качестве дополнительного контроля данные, полученные при ретроспективном анализе историй болезни 936 женщин (ITA), которые перенесли аналогичные рсконструктивно-пластические операции.

Сравнительный анализ свидетельствует о том, что общая частота ОПС составила, в среднем, в 55.2+2.8%, 84.0+4.2% и 90.1+1.0% случаев с плотностью спаек 1.08+0.006, 2.44±0.05 и 3.0910.02 баллов соответственно в ОГ, КГ и ГРА с высокими значениями критерия Стьюдента: t=4.36; t=9.58, (р<0.001 и р<0.0001). Эти данные показывают, что применение ПБ способствует сокращению частоты спаек соответственно на 34.3% и 38.7%. При этом обнаружена высокая степень снижения частоты ОПС 52.2% и 63.2%, а также плотности - на 125.9% и 186.1%

по сравнению с анало-гичными показателями контроля и ретроспективного анализа соответственно.

Полученные данные показали, что снижение частоты ОПС после аппликации ПБ на фойе кетгута происходит, в среднем, с 97.7±1.7% до 71.4±7.5%, на фоне СШМ - с 75.4±5.3% до 55.5+8.5% со степенью снижения этого показателя на 36.8% и 35.8% соответствешю. При этом отмечено существенное мшжснис плотности спаек после аппликации ПБ как на фоне кетгута, так и на фоне СШМ (р<0.0001). Вместе с тем, после нанесения ПБ на фоне СШМ отмечено снижение обоих показателей ОПС по сравнению с аналогичными данными после аппликации барьеров при операциях с использованием кетгута, соответственно, па 28.7% и 65.5%. Из этого следует, что применение кетгута при гинекологических реконструктивных онеращ1ях сопряжено с высоким риском образовали массивных послеоперационных спаек. Использование рассасывающихся СШМ викрила, PDS и монокрила также ведет к ОПС, но в существенно меньшем количестве и с меньшей плотностью (pCO.OOl). Эти результаты согласуются с данными J.F.Daniel и D.E.Pittway (1983), D.E. Pittway и соавт.(1985), ABSG (1989), R.Franklin и соавт. (1993), B.Larsson и соавт. (1993), H.Van Geldorp (1994).

Результаты применения ПБ во время проведения операций без применения шовных материалов свидетельствуют о том, что при этом виде операций отмечена самая высокая эффективность ПБ. Частота и плотность спаек после коагуляции эндометриоидных гетерогонии брюшины малого таза в контрольной группе составила, в среднем, 71.4±8.4% и 2.2+0.19 баллов, в группе ретроспективного анализа - 82.1±4.3% и 2.46+0.12 баллов (р>0.05), а после применения ПБ -47.1+6.4% и 1.15±0.12 баллов с высокими значениями критерия Стыодента, соответственно, t=2.03 (р<0.01) и t=3.14 (pCO.OOl). При этом степень снижения частоты спаек после применения ПБ составила 51.6% и 74.3% но сравнению с контрольной группой и группой ретроспективного анализа. Кроме того, отмечена значительная степень снижения плотности спаек соответственно на 91.3% и 113.9%, что согласуется с данными, приводимыми в недавно опубликованном отчете K.Sekiba и японского общества акушеров и гинекологов по профилактике спаек (1993).

Анализ результатов реконструктивных вмешательств показал, что, независимо от операционного доступа, средняя частота ОПС после миомэктомии составляет по группам: 57.116.0%, 76.7±7.6% и 90.1±2.6%; после резекции яичников

- 58.1±4.2%, 84.3±5.1% и 90.6+1.3%; после тубопластики - 58.1±5.4%, 75.0+6.6 н 91.4±1.6%; после адгезиолнзиса - 62.3±4.3%, 76.6±11.0% и 92.1+1.9% в ОГ, КГ и ГРА, соответственно. При этом обнаружено достоверное снижение частоты спаек в ОГ по сравнению с обеими контрольными группами (р<0.05 и р<0.001), различия между показателями плотности спаск имели еще более высокую значимость (р<0.001 и р<0.0001). Такое снижение показателей ОПС после применения ПБ согласуется с данными литературы по миомэктомии - D.L.Gchlbach (1993), Myomectomy Adhesion Study Group (1994); но резекции яичников - ASG (1983), M.P.Diamond и соавт. (1987), ABSG (1989), R.Franklin и соавт.(1993), B.Larsson и соавт. (1993), J.Keskstein и соавт. (1994); по тубопластики - A.Il.DeChcrney и Н.С.Мегег (1984), Trimbos-Kemper Т.С.М. н соавт. (1985), R.P.S.Jansen (19851991); по адгсзиолюису - Operative laparoscopy Study Group (OLSG) (1991), R.Reid и соавт. (1993), A.F. Haney и соавт. (1994).

Исходя из клиннко-экспериментальных и лабораторных данных, механизм противоспаечного эффекта барьеров более подробно можно объяснить следующим образом. После аппликации ПБ покрывает поверхность раны, защищая ее от прямого соприкосновения с соседними органами. Поверхность раны становится гладкой и пс мешает перистальтическому движению нетель кишечника, сальника, которые свободно скользят вдоль поверхности органа, закрытого барьером. Кроме того, ПБ, интимно прикрепившись к ране, препятствуют выходу серозно-геморрагического экссудата из области раны в брюшную полость. Благодари этому, в тканях сохраняются ферменты фибринолиза, белки, фибриноген и кне-лотно-щелочное равновесие, что способствует более благоприятному течению ре-паративной регенерации тканей и снижению послеоперационных осложнений. При этом ПБ способствуют сохранению фибринолнтичсского потенциала как в тканях, так и в Г1Ж, снижению свертывающего потенциала и антиактиваторной активности ПЖ. Кроме того, впервые нами установлен другой механизм противоспаечного действии ФК, заключающийся в том, что он способствует проявлению активности собственного плазмина псритонеальной жидкости.

Анализ данных в зависимости от операционного доступа, свидетельствует о том, что общая частота спаек после операций, произведенных традиционным доступом с применением ПБ, составила 59.9+3.5%, частота в КГ - 92.3+3.7%, в ГРА

- 92.6±1.0%. При этом применение ПБ способствовало сокращению частоты ОПС

на 35.1% и 35.3% по сравнению с аналогичными показателями в КГ и в ПРА, со степенью её ашжения, в среднем, на 54.5±1.4%.

Средние значения баллов дли плотности спаек после операций, произведенных традиционным доступом, составили в ОГ 1.21+0.06 баллов, в КГ - 2.89±0.12 и в ГРА - 3.04+0.03 баллов с высокой степенью снижения соответственно на 138.8% и 151.2%(р<0.0001).

Общая частота спаек после эндоскопических операций с применением ПБ составила, в среднем, 47.5+4.6%, частота в КГ - 65.2±7.3%, в ГРА - 82.7±2.1%. После применения ПБ при эндоскопических операциях степень снижения частоты спаек составила 37.3% и 74.1 % но сравнению с аналогичными показателями в КГ' и в ГРА, соответственно ( р<0.01 и р<0.0001).

Средняя плотность спаек после ээндоскопичсских операций составила в ОГ 0.87±0.07, в КГ - 1.43±0.13 и в ГРА - 2.59+0.01 баллов. При этом отмечена высоко достоверная степень снижения плотности спаек после применения ПБ но сравнению как с КГ - на 64.4%, так и с ГРА - на 197.7% (р<0.001 р<0.0001). В свою очередь, степень ашжения плотности спаек в КГ также была существенно ниже (на 81.1%) по сравнению с таковой ГРА (р<0.001).

Анализ результатов в зависимости от операционного доступа показал, что во всех исследованных группах, независимо от применения барьеров, происходит сокращение частоты ОПС после эндоскопических операций на 20.7%, 29.4% и 10,7%, плотности - на 28.1%, 50.5% и 14.8% соответственно в ОГ, КГ и ГРА, по сравнению с аналогичными показателями после операций, выполненных традиционным доступом. При этом степень снижения частоты и плотности спаек составила в ОГ 26.1% и 39.1%, в КГ - 41.6% и 102.1% и в ГРА - 12.0% и 17.4%, соответственно. Это объясняется тем, что при вскрытии брюшной полости путем чревосечения вследствие рассечения, захватывания инструментами краев брюшины, при работе с зеркалами, сухими марлевыми салфетками и при манипуляциях с петлями кишок, когда их отгораживают с помощью пеленок, происходит механическое травмирование мезотелнн брюшины органов брюшной полости и передней брюшной стенки. Кроме того, происходит высыхание серозных покровов брюшины, попадание в брюшную полости возбудителей воздушно-капельной инфекции, а также при чревосечении не всегда удается полностью удалить мел-кис сгустки крови, и не исключено попадание в брюшную полость инородных тел (тальк, обрывки хлобчатобумажной ткани, используемой для салфеток и тампо-

нов). Все эти факторы усиливают и удлшшяют течение острой воспалительной реакции тканей оперированного органа, тяжесть течения которой определяет ОПС [Савельева Г.М. п соавт., 1986; Рейньяк Дж.В. и Лоэрсен Н.Х., 1986; Gomel V., 1983; McComb P.P., 1989; diZerega G.S., 1990; Luciana A.A., 1990; Tulandi Т., 1990].

Следует отметить, что частота и плотность ОПС в КГ имели тенденцию к снижению, независимо от операционного доступа, но сравнению с аналогичными показателями в ГРА, что, по-видимому, связано с соблюдением принципов реконструктивной микрохирургии у женщин, оперированных в нашей клинике. Хотя нами были использованы разные ШМ, в том числе и кетгут, пациентки были оперированы ограниченным числом xirpyproB, хорошо владеющих всеми методами реконструктивных операций. Пациентки, вошедшие в ГРА, были оперированы в разных клиниках, в большинстве случаев хирургами, не всегда достаточно хорошо владеющими техникой операции, со своими не всегда патогенетически обоснованными особенностями интра- и послеоперационного ведения больных с одними тем же заболеванием. Это еще раз подтверждает роль соблюдения принципов реконструктивной микрохирургии и тактических подходов к ведению больных в профилактике ОПС в гинекологической клинике [Савельева Г.М. и Пшеничникова Т.Я.,1993; Кулаков В. И. и Адамян Л.В.,1996; Рейньяк Дж.В. и Лоэрсен Н.Х., 1986; Gomel V.,1991).

После проведения гинекологических реконструктивных вмешательств эндоскопическим доступом, независимо от применения ПБ, степень снижения частоты образования спаек составила, в среднем, 16.3±0.2% и их плотности - на 26.0+0.6%, что было связано с исключением факторов, обусловленных традиционным доступом. Это свидетельствует о том, что наличие возможности выбора оптимального доступа операции и проведения эндоскопических операций является принципиально важным тактическим моментом в профилактике ОПС [Савельева Г.М., 1983 и 1996; Кулаков В.И. и Адамян JI.В., 1996; Trimbos-Kemper Т.С.М. и соавт., 1982; McComb P.F.,1989; diZerega G.S., 1990; Diamond M.P., 1991; Jansen R.P.S., 1991).

Другим немаловажным фактором, имеющим влияние на частоту и плотность ОПС, является характер оперативного вмешательства, то есть, проводилась ли операция по одному показанию или одновременно по нескольким показаниями на разных органах, то есть сочетанно [diZerega G.S., 1990; Rosenberg S.M.,

1990, Jansen R.P.S., 1991]. Так, после сочетанных оперативных вмешательств общая частота спаек в ОГ составила 59.5±3.9%, в КГ - 87.0+5.0% и в ITA -91.7+0.9% (р<0.001). Плотность спаек составила, в среднем, 1.30±0.003, 2.76±0.14 и 3.16+0.03 баллов, соответственно, в ОГ, КГ и ГРА (р<0.0001). После применения ПБ на фоне сочетанных оперативных вмешательств степень снижения частоты и плотности ОПС по сравнению с аналогичными показателями КГ составила 46.2% и 112.3%, а в ГРА - 54.1% и 143.1%, соответственно.

Общая частота спаек после операций, произведенных только по одному показанию в ОГ составила 49.5+4.0%, в КГ - 79.3±7.5% и в ГРА - 84.211.4% (pCO.OOl). Плотность спаек после этих операций составила, в среднем, 0.8410.004, 1.97+0.09 и 2.78Ю.04 баллов (р<0.0001). При этом отмечена высокая степень снижения частоты и плотности ОПС после применения ПБ на фоне операций, произведенных по одному показанию, по сравнению с КГ на 60.2% и 134.5%, а с ГРА на 70.1% и 230.9%, соответствешю.

Снижение показателей спаечного процесса после операций, произведенных по одному показанию, по сравнению с сочетанными оперативными вмешательствами составило: 1)сокращсние частоты - 16.8%, 8.9% и 8.2%; 2)стспень снижения частоты - 20.2%, 13.4% и 8.9%; 3)степень снижения плотности плотности - 54.8% и 40.1% и 13.7%, соответствешю, в ОГ, КГ и ГРА. Таким образом, отмечено снижение показателей спаечного процесса после операций, произведенных по одному показанию, по сравнению с аналогичными результатами сочетанных оперативных вмешательств: частот ы спаек, в среднем, на 10.0+0.1% и плотности спаек - на 23.4Ю.5%.

Следует отмстить, что самая высокая частота и плотность ОПС обнаружены после сочетанных оперативных вмешательств, выполненных традиционным доступом, что было связано с наличием запущенных форм заболевания: больших, множественных миоматозных узлов с некрозом, эндометриоидных кист яичника и воспалительных изменений маточных труб при наличии инфекционного агента в сочетании со спаечным процессом.

Анализ данных сочетанных вмешательств по характеру выполненных видов операций показал, что существенное снижение частоты ОПС происходит только после эндоскопической миомэктомии по сравнению с сочетанием ее с другими операциями, а во всех остальных случаях, независимо ог доступа операции, происходит уменьшение частоты спаек только после операций, произведенных по

одному показанию, по сравнению с сочетанными оперативными вмешательствами. Плотность спаек после резекции яичников, мномэктомии, реконструктнвио-пластических операций на маточных трубах и после коагуляции очагов эндомет-риоза были существенно ниже, независимо от доступа операции, если операция проводилась только по одному показанию (р<0.05, р<0.01 и pCO.OOl). Это связано с тем, что при сочетанпых оперативных вмешательствах увеличивается площадь операционной раиы и степень травматизации тканей, особенно при традиционном доступе. Сочета1шые операции часто производится при неблагоприятном течении основного заболевания с наличием сопутствующих патологий или осложнений, что отражается на течении репаративных процессов. Кроме того, при сочетанных оперативных вмешательствах часто присоединяется инфицирование раны, попадание инородных тел в брюшную полость и другие факторы, усиливающие острую воспалительную реакцию. Вследствие этого острая воспалительная реакция $атягивается и нарушаются процессы репаративной регенерации тканей. С другой стороны, вследствие увеличения операционной раны, из травмированных или отсутствующих участков мезотелия происходит выпотевание серозно-геморрашческой жидкост и, которая является одним из звеньев патогенетического механизма в ОПС.

Результаты отдаленных исследовании показали, что частота и характер жалоб уменьшались по мере увеличения срока, прошедшего со времени операции. Так, при обследовании через месяц после операции жалобы на боли внизу живота, недомогание, диспареунию, запоры и частое мочеиспускание предъявляли 85 (34.4%) го 247 обследованных женщин, через 3 месяца после операции - 54 (26.9%) из 201 пациентки, через 6 месяцев - только 23 (12.4%) из 185 женщин и спустя 1 год - только 16 (14.5%) пациенток из 131 обследованной. При этом, как правило, указанные выше жалобы отмечались у пациенток, имевших массивные спайки как до, так и после операции, что согласуется с данными L.R.Mallinak (1980), C.L.K.Chan и C.Wood (1985), A.J.Rapkin (1986), J.F. Steege и A.L. Stout (1991).

Начиная с первого месяца после операции, отмечалось снижение частоты нарушений менструальной функции но сравнению с дооперационным исходным уровнем (45.0%). Через месяц после операции нарушения менструальной функции отмечены в 21.9% случаев, спустя 3 месяца - в 15.9% случаев, через 6 месяцев - в 10.3% и через 12 - в 8.6%.

При повторном обследовании 247 пациенток в период от 3-х месяцев до 4-х лет после операции в 18.6% обнаружен рецидив основного заболевания. Из них в 15.2% случаев была миома матки и в 20.8% случаев - наружный генитальный эн-дометриоз (киста и эндомстриоидные гетеротопии брюшины малого таза).

Оценка проходимости и функциональной состоятельности маточных труб показали, что частота двусторонней окклюзии маточных труб составляет, в среднем, 2.6±1.3% в ОГ и 5.5±1.1% в КГ (р<0.05). При этом односторонняя непроходимость маточных труб составляет, в среднем, 6.5+2.0% и 14.5±2.7% в ОГ и КГ, соответственно (р<0.05).

Анализ отдаленных результатов показал, что наибольшая частота наступления беременности отмечается в период от 6 месяцев до 2-х лет после операции, достигая максимума от 1 года до 2 лет. Более, чем в 54% случаев из числа обследованных бсрсмсшюсть наступила на 12 - 18 месяцах после оперативного лечения. Общая частота наступления беременности в период наблюдения от 3 месяцев до 4 лет после операции составила 40.7%. Полученный нами результат можно считать хорошим, учитывая тяжелый контингент больных, из которых у 78% были произведены сочетанные операции на придатках по поводу кист, доброкачественных опухолевидных образований и на матке по поводу миомы матки, т.е. заболеваний гормонозависимых, при которых наблюдаются выраженные нарушения иммунной и нейро-эндокршшой систем. Следует отметить, что после указанных операций 58 (29.6%) больным в течение 3-6 месяцев проводилась гормональная коррекция, а у 43 (21.9%) пациенток - контрацепция. Также необходимо учесть тот факт, что часть пациенток не была повторно обследована в отдаленные сроки после операции, по они 1шсали нам, что не имеют жалоб и рецидивов заболевания.

Установлено, что применение ПБ на фоне как СШМ, так и после бесшовных гинекологических реконструктивно-нластичсских операций, способствует повышению эффективности оперативного лечения, именно в этой группе пациенток отмечена существенно более высокая частота наступления беременности.

На отдаленных сроках после операции, наряд)' с клиническими исследованиями, проводили анализ динамики содержания клеток в ПЖ и их функциональной активности, в зависимости от рецидива заболевания, наличия или отсутствия спаек и от фазы менструального цикла. При этом существенно более высокая функциональная активность перитонеальных фагоцитов обнаружена у пациенток

с выраженным спаечным процессом в малом тазу но сравнению с гаковой у женщин без спаек и с эндометрнондными гетсротопиями в малом тазу (р<0.05). Динамика содержания популяций клеток в ПЖ имела коррелятивную связь с фазой менструального цикла (г=0.85; i=2.9 р<0.05), что подтверждает значимость функционального состояния клеток ПЖ в патогенезе ОПС.

Таким образом, проведение ретроспективного анализа, эксперименальных и клиннко-лабораторных исследований позволило нам выявить факторы риска ОПС у гинекологических больных, определить основные звенья патогенетического механизма этого процесса и разработать принципы и методы профилактики, а также алгоритм выявления факторов риска развития снаск в малом тазу. Применение методов профилактики ОПС, разработанных на основе изучения этиологических факторов и патогенетических механизмов ОПС, на фоне соблюдения нришщпов микрохирургической реконструктивной хирургии позволило повысить эффективность гинекологических рсконструктивно-пластическнх вмешательств.

ВЫВОДЫ:

1. Ретроспективный анализ показал, что частота образования послеоперационных спаек у гинекологических больных, перенесших реконструктнвно-пластнческие операции, составляет, в среднем, 90.1±1.0% с выраженностью 3.02±0.02 баллов. У женщин, оперованных традиционным доступом, она составляет после мномэктомин - 90.3%, после резекции яичников - 91.9%, после пластики маточных труб - 95.2% с выраженностью спаек, в среднем, - 3.2±0.09, 3.3±0.04 и 3.3±0.1 баллов, соответственно. У пациенток, оперированных лапароскопическим методом, она составляет: после мномэктомин - 82.1%, после резекции яичников -80.0%, после пластики маточных труб - 84.6% с интенсивностью спаек, соответственно, 2.6±0.2, 2.5±0.1 и 2.6+0.2 баллов.

2. Частота и выраженность развития послеоперационных спаек зависит от объема и сочетанности операций, характера патологического процесса и факторов, осложняющих течение заболевания. Высокая частота образования массивных послеоперационных спаек обнаружена у больных, оперированных по поводу .миомы матки с некрозом в узле, резекции яичников при эидометриондных кистах, патолопш маточных труб при наличии хлампдийной инфекции в сочетании со спаечным процессом.

3. Факторами риска образования послеоперационных спаек в малом тазу являются: низкий рост, избыточный вес, первая группа крови, четвертая группа крови с Ш|(+) фактором, нарушения в гемостатической, фибринолигической и иммунной системах, гинекологические воспалительные заболевания, нарушения репродуктивной функции, сочстанность патологического процесса в малом тазу, ранее перенесенные оперативные вмешательства в брюшной полости, травматич-пость операции и применение неадекватных шовных и вспомогательных материалов, интра- и послеоперационные осложнения.

4. Характер течення репаративной регенерации раны является критерием образования послеоперационных спаек. Острая воспалительная реакция, переходящая в репаративную регенерацию, является признаком "адаптивного" течения; длительное же сохранение признаков воспалительной реакции и "хронизация" процесса является неблагоприятным прогностическим признаком в плане формирования послеоперационных спаек.

Клинико-экспсриментальными исследованиями установлено, что наличие чужеродных материалов (узлов нитей, дренажных трубок и др.), и "шероховатость" поверхности оперированного органа являются механическими факторами развития послеоперационных спаек.

6. Глубокое и длительное снижение фибринолитической активности ткани оперированных органов и перитонеальной жидкости, независимо от циклических колебаний по фазам эстрального цикла, а также повышеш1е свертывающего потенциала и антиактиваторной активности перитонеальной жидкости, выпотева-ние и коагуляция серозно-геморрагического экссудата, кровотечение и наличие сгустков крови являются в совокупности важным звеном патогенеза послеопера-циошюго образования спаек.

7. Содержание различных: популяций клеток в перитонеальной жидкости 5 женщин зависит от фазы менструального цикла, а длительное повышение концентрации активированных полиморфноядерных лейкоцитов, высокоактивир» ванных макрофагов, появление активированных тучных клеток и коррелят» этих факторов с повышенной хсмшноминесценцией и низким содержанием популяции резидентных макрофагов в перитонеальной жидкости в раннем послсопе рационном периоде играют ключевую роль в патогенезе формирования спаек, чте может служить прогностическим критерием эффективности лечения.

8. Патофизиологические механизмы образования послеоперационных спа ек запускаются действием механических факторов, которые вызывают локаль

гое замедление перистальтики органов брюшной полости; адгезивных факторов, юздающнх условии дли образования и персистнровання фибринозных сращений в Зрюшной полости; а также кооперативным взаимодействием клеточных и гуморальных факторов, к которым относятся клетки раневого экссудата или перито-1еалыюй жидкости, белки, медиаторы воспаления и другие биологически активные субстанции, участвующие в воспалительной реакции и ренаративной регенерации тканей и регулирующие характер их течения, преобразуют фибринозные сращения в фиброзные соединительнотканные спайки.

9. При проведении гинекологических операций необходимо максимально ограничить использование кетгута в качестве шовного материала. Желательно применять более тонкие ареактивные синтетические нити и, но мере возможности, уменшнть количество накладываемых швов с соблюдением основных принципов микрохирургии. Более предпочтительными для реконструктивных итераций на матке и яичниках являются: полидиаксаноп, монокрил и викрил, а на маточных трубах - полндиаксанон и пролей. Покрытие раны с помощью барьеров фибринового клея и шперсида является дополнительным методом, который герметизирует линии шва, отграничивает ее от соседних органов и таким образом, предупреждает развитие послеоперационных спаек.

10. Установлено, что применение эндоскопического метода сокращает образование послеоперационных спаек, в среднем, на 13.6±0.8% со степенью снижения частоты спаек на 16.3% и выраженности их соответственно - на 19.3% и 26.0% по сравнению с традиционным доступом. Применение синтетических шовных материалов сокращает образование послеоперационных спаек, в среднем, на 22.8±1.0% со степенью снижения частоты на 29.6% и интенсивности соответственно - на 37.2% и 59.3%; а применение протнвоепаечных барьеров сокращает частоту спайкообразования на 37.8+1.3% со степенью снижения частоты спаек на (50.9% и нло I ностп, соответственно, - на 62.9±0.9% и на 171.8%.

11. На фоне соблюдения правил реконструктивной хирургии применение протнвоепаечных барьеров (фнбриновый клей и интерсид) является патогенетическим методом профилактики послеоперационных спаек у гинекологических вольных, что обусловлено снижением острой воспалительной реакции, более •'адаптивным" течением репаратнвной регенерации ткани, сохранением в тканях ферментов, активирующих фибринолиз и менее выраженными изменениям!! функциональной активности нммунекомпетентных клеток в брюшной полости,

благодаря чему противоспаечные барьеры способствовали снижению как частоты, так и интенсивности образования послеоперационных спаек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Отбор и тщательная подготовка пациенток к реконструктивным операциям с учетом клинико-анамнестических и других прогностических факторов способствуют снижению риска формирования послеоперационных спаек. Комплекс мероприятий, направленных на профилактику образования послеоперационных спаек, состоит в соблюдении принципов микрохирургии и в применении проти-воспаечных средств, эндоскопического метода. При этом необходимо максимально ограничить использование кетгута, а применять более тонкие ареак-тивные синтетические нити и, по мерс возможности, уменьшить количество накладываемых швов. При гинекологических операциях рекомендуется применять полидиаксанон, монокрил, викрил и пролен. Противоспаечные барьеры (ФК и ТО) применяются в качестве поверхностного покрытия раны или линии шва и являются патогенетическими противоспаечными средствами.

Фибриновый клей - биологический тканевой адгезив, состоящий из двух компонентов - фибриногена и тромбина. Способ применешш ФК при чревосечении прост, для этого существуют специальные приспособления, которые входят в фирменный комплект клея. Для диффузной аппликации ФК при эндоскопических операциях предлагается специальное устройство, состоящее из трех каналов и диффузора, предназначенных для доставки компонентов ФК через канал троакара, смешивания их с помощью газа и нанесения на рану по принципу пульверизации, что повышает эффективность применения ФК.

Интсрсид - рассасывающийся противоспаечный барьер, изготовленный путем окисления восстановленной целлюлозы и представляющий собой плотнук стерильную сетку. Применяют его в сухом виде на поверхности операционной раны после тщательного гемостаза, так, чтобы покрыть все открытые раневьн поверхности. Аппликация интерсцда не требует дополнительных средств как нр» чревосечении, так и при эндоскопическом доступе.

Ранняя контрольная лапароскопия является ценным методом оценки репа ративных процессов оперированных органов брюшной полости. Применение нр! этом шкалы баллон, включающей оценку состояния и цвета области раны, пали чие различных образований на поверхности раны позволяет объективно оцешт течение острой воспалительной реакции, возникающей в ответ на оперативную травму, и репаративной регенерации тканей. Используя эту методику, можно си стематизировать визуальные признаки острой асептической воспалительной ре акции и прогнозировать послеоперационные осложецения на основе совокупност) макроскопических признаков.

Исследование послеоперационной динамики клеточного состава пернго шальной жидкости, функциональной активности перитонеальных фагоцитов, ак тивности ферментов фибринолитической, антифибринолитической и свергы вающей систем перитонеатьной жидкости является ценным методом оценки эф

(кктивностн различных шовных н полимерных материалов, а также пропюсти-1еским в плане послеоперационных осложнении.

Алгоритм обследования больных для выявления факторов риска образования послеоперационных снаек:

1.При сборе жалоб необходимо обратить внимание на наличие: болевого лшдрома (боли в пояснице, в животе, внизу живота, характер боли, ее иериодич-юсть и т.д.), альгоменорен, диспарсунин, нарушений функции соседних органов частое мочеиспускание, запоры и т.д.); 2.Из анамнестических данных необходи-по обратить внимание на: перенесенные гинекологические воспалительные забо-теваиия (особенно инфекции, передающиеся половым путем), нарушешш репродуктивной функции (бесплодие, искусственный и самопроизвольный аборт, невынашивание беременности); З.Особое внимание следует обратить на наличие в шамнезе оперативных вмешательств в брюшной полости (особенно аппендэкто-»1Ш1 и акушерско-гннекологических операций). При этом играет роль: операцион-(ый доступ, кратность ранее перенесенных оперативных вмешательств (часто иногокрашые операции сочетаются с массивными спайками в малом тазу и ■¡рюшной полости), распространенность и характер патологического процесса, характер оперативных вмешательств (сочетанность, травматнчность и длитель-юсть), вид использованного шовного материала, применение технических средств (эндоскопии, лазера и др.), применение вспомогательных средств противоспаечных барьеров, ¡глеев и др.), течение послеоперационного периода жалобы после операции, характер температурной реакции, заживление раны на соже, чужеродный материал в ране и др.), шпраоперационные и послеоперационное осложнения (кровотечение, инфекция, и др.); 4.При осмотре пациенток следует обратить внимание на рост и массу тела (низкий рост, избыточная масса тега); 5.При обследовании следует обращать внимание на наличие первой группы сровн или IV четвертой группы крови с 1<Ь(+); б.Провссти детальное изучение шмунного статуса, показателей фибринолитической и свертывающей систем.

При проведении гинекологических реконструктивных вмешательств необходимо соблюдение следующих принципов профилактики образования послеопе-шщонных спаек: 1. Провести отбор и подготовку больных к операции; 2.Строгое соблюдение правил реконструктивной хирургии; З.Использованне эндоскопи-1еской техники, лазеров и электрохирургии, а также других технических средств с соблюдением принципов их применения; 4.1>ережное обращение с органами >рюшной полости и малого таза; ».Применение синтетических ареактивных шов-1ых, полимерных материалов и вспомогательных средств; 6. Тщательный гемостаз и промывание брюшной полости после операции; 7.Применение любых про-гивоспаечных средств ограничений нет, поскольку патофизиология процесса )11С сложна, и воздействие на любое его звено может дать положительный эффект, а самое главное - исключить все факторы, способствующие развитию послеоперационных спаек; 8.По мере возможности, при гинекологических операцией более предпочтительно и обосновано применение противоспаечных средств ба-

рьсрного типа (фибрииовый клей, иитерсид); 9.11рофилактика послеоперационных осложнений.

Необходимо использование единой системы баллов (классификации) дли оценки характера, выраженности и локализации спаек в малом тазу и брюшноЛ полости, что позволит объективно оценить эффективность оперативного лечения, Рекомендуется балльная система, которая является высокоинформативной, простой, более удобной в употреблении, полностью отражающей все возможные комбинации спаек как в малом тазу, так и в брюшной полости (табл.1).

Таблица 1. Шкала балльной системы для оценки послеоперационных спаек при контрольной лапароскопии и повторном чревосечении.

Характеристика снаек в малом тазу БАЛЛЫ СБП

J111 м ип

Спаек в малом тазу нет, но иногда встречаются спайки в брюшной полости 0 0 0 (+) (-)

Спайки единичные, минимальные, видны матка и оба придатка (яичник и маточная труба). Сочетание со спайками брюшной полости. I I i (+) (-)

Спайки, в основном, тонкие, плоскостные, множественные, бессосудистые, видна большая часть (>50% поверхности) матки и придатков (яичник и маточная труба). Сочетание со спайками брюшной полости п п II (+) (-)

Спайки, в основном, плотные, толстые и васкуляризированные, матка и придатки (яичник и маточная труба) вндны частично (<50% поверхности). Сочетание со спайками брюшной полости ш III Ш (+) (-)

Спайки, в основном, плотные н толстые, матка и придатки (яичник и маточная труба) не видны. Сочетание со спайками брюшной полости. rv IV IV (+) (-)

Примечание: оценка степени выраженности послеоперационных спаек по представленной шкале балльной системы производится как для матки (М), так и для придатков с обеих сторон: левые придатки (ЛП) и правые придатки (ПП). В зависимости от выраженности спаек на данном органе (М, ПП н ЛП), отмечают соответствующую степень выраженности (О, I, II, III , IV). Если матка или придатки спаяны с органами брюшной полости или со стенкой малого таза, то это регистрируют в графе "сочетание со спайками брюшной полости" знаком "+", а при отсутствии этого признака - отмечают знаком "-". При отсутствш! спаек в малом тазу и наличии спаек париетальной брюшины передней стенки живота в области лапаротомного разреза и между органами брюшной полости (СПБ), не связанных с маткой

¡1 придатками, их считают как спайки брюшной полости и регистрируют в последней графе (СБП) знаком (+), при отсуствни таковых - знаком (-).

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

I.Оценка эффективности применения различных нротивосиаечиых средств i экспер1шенте/Л.В.Адамян,Ф.Отуо//Бюлл. экси. биол. и мед. -1993.-N.1.-C.68-69.

2.0ценка функционального состояния перитонеальных фагоцитов после тшеколошчсских реконструктивных операций/Л.В.Адамян,К.И.Рубльова, Отуо, Г.Т.Сухих//Акт.вопр.физпол. и патологии репродуктивной функции женщины VlaT.XXII науч. сессии ИИИ АГИГ1 им.Д.О.Отта. С.-Петербург.-1993- С.12-14.

3.ТЬе natural cytokines complex.Its infuence on the experimental adhesion ormation/Adamyan L.V.,RubIieva K.I.,Kondricov N.l.,Otuo F.,Kraynova r.A..Sukhikh G.T.//Abst. Int. Symp. Immunotherapy of Infect. May 4-7 1993, Berlin, FRO. P.9.

4.An alternative approach to tuboplasty (microsurgery and laparoscope'). V.I.Kulakov, L.V.Adamyan, A.R.Samoylov, Z.R.Zurabiani//Ab.of the World Congress >f Gynecologic Endoscopy AAGL San Fransisco, Califonia.1993 P.25.

5.EvaIuation of reparative proccssess following reconstructive gynecologic ¡urgery by means of early second look Iaparoscopy and estimation of peritoneal ihagocytes status/L.V.Adamyan, V.I.Kulakov,S.E.Beloglasova, K.I.Rubliova//Abst. iVorld Cong. Gynecologic Endoscopy AAGL San Fransisco, Califonia.1993, P.124.

6.Endoscopic and immunological evaluation of cfficacy of reconstructive >perations on genitaIia/V.I.KuIakov,L.V.Adamian,K.I.Rubleva//Abst. World Cong., Heidelberg. 1993.- p.19.

7.Evaluation of reparative processes after reconstructive gynecologic surgery by neans of early second-look Iaparoscopy and estimation of peritoneal fagocytes status / L.V. Adamyan,V.I. Kulakov,K.I.RubIiova//Abstr. of the 8th Cong, of F,AGO,Lubliana ?lovenia,1993, FC, P.60.

8.Experimental estimation of the effectiveness of different antiadhesion reme-lics/L.V.Adamyan,F.Otuo//Bull. of Exp.Biol. and Med.- 1993.-N.115.(l).-P.72-73.

9.\lacroscopic and functional assessment of the efficacy of ovary regeneration rith fibrin glue and various suture materials following its V-shapcd resection /L.V. Vdamyan/haM же -1993. - Vol. 115 (1).- P.96- 98.

10.Reproduction function after reconstructive surgery on rai uterine horns/L.V. Vdamian, V.I.Kulakov,I Jahan/flnt.J.Fertil.Menop.Stud.-l 994.-Vol.39,N.4.-P.229-233.

II.Chemiluminisccncc and control Iaparoscopy as criteria of adhesive processes L.V.Adamyan, V.I.Kulakov, S.E.Beloglasova, K.I.Rubliova// Abst. of the Intcrnat. ^ong. of Gynecol. Endoscopy, New York, USA, 1994, S. 42.

12.Функциональная оценка перитонеальных фагоцитов после гмнеколот-lecKiix реконструктивных операции с применением различных шовных и вспомо-iiic.ii.iii.ix материалов/ К.И.Рублова//Тез.докл. Съезда акуш.-гнн. Рос-:ии,1995,Москва,С.244-2-46.

13.Роль синтетических шопных материалов и интеренда в профилактике юслеоиерационных спаек у гинекологических больных./Радченко Н.Е., Кондри-гов II.II. //там же С.210-211.

14.Up-to-date criteria of evaluation of efficacy of reconstructive surgery in jynecology/ L.V. Adamian, V.I. Kulakov, S.E. Beloglasova, K.I. Rubliova// Abstr.of the iVorld Congress of Gynecological Endoscopy Jerusalem,Israel, 1995,P.

15.The method of luminal dependent chcmiluminescence for evaluation of >ostoperative period in gynecological reconstructive operations /К.1. Rubliova //Abstr. of he Sixth Int. Cong, of Reproductive Immunology. Washington, D.C. USA, 1995,P.429.

16.The pcripherial blood phagocytes oxygen dependent function: changes after caesarean section/K.I. Rubliova// там же, P.532.

17.Применение противоспаечных барьеров при гинекологических реконструктивных вмешательсгвах/Радченко Н.А.//В кн.¡Проблемы эндоскопии в гинекологии, Москва, 1995, С.14-15.

^.Комплексный клинико-экспсримснтальный подход к изучению патогенеза образования послеоперационных снаек/К.И.Рубльова, Л.ВЛютова, М.А. Карабасова, П.Д.Бонарцев, Ю.Д.Балика, З.К.Фурсова //Там же, С.15-17.

19.Кли11ико-лабораторная оценка эффективности применения противосиа-ечного барьера "шперсид" и синтетического шовного материала "монокрил" при гинекологических реконструктивных операциях/К.И.Рубльова, Н.А.Радченко, Ю.Д.Балика, З.К.ФурсоваЯВ ки.:Пути развития современной гинекологии/Тез. Докл. Пленума Межвсд. Научи, совета и Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 21 -23 ноября 1995 С.215.

20.CompIex evaluation of cfficacy of suture materials and adjuvants in reconstructive gynecologic surgery/ L.V. Adamyan, V.I. Kulakov, K.I.Rubliova//Abst. 24-th Annual Meeting of Gynecologic Endoscopy AAGL Orlando, Nov. 1995 P.

21.Альтернативный подход к хирургической коррекции трубного бесплодия/ Н.А.Радченко,КЛ1.Арсланян,С.Володин,АЛО.Данилов//Акуш.и гин.-1995.-N5.-C.18-20.

22.11рофилактика образования спаек в оперативной гинекологии /К.И.Рубльова, Н.И.Кондриков, Н.А.Радченко// там же -1995.-N 5.-С.37-40.

23.0бразованме спаек и изменение активности тканевого актватора плаз-миногена париетальной брюшины передней стенки живота у крыс в зависимости от способа ее восстановления/Л.В Лютова,М.А.Карабасова //Бюлл.эксп.биол.и мед.-1996.->(.3.-С.328-31

24. Роль хирургических шовных материалов и вспомогательных материалов в патогенезе ОПС/В.И.Кулаков,Л.В.Адамян//Пробл. репродукции.-1996.-N.2.-C.28-34.

25. Применение рассасывающегося шовного материала нового поколения монокрил в хирургическом лечении эндометриоидных кист яичников /II.А. Рад-ченко, Л.В.Адамян //Материалы и тезисы Международного конгресса по эндо-метриозу с курсом эндоскопии,/Под ред. В.И.Кулакова и Л.В.Адамян Москва, 1996.- С.257-259.

26.Оценка эффективности применения противоспаечных барьеров при оперативном лечении гениталыюго эндометриоза /Л.В.Адамян, Н.А.Радченко, Ю.Д. Балика, З.К.Фурсова, К.И.РубльоваЯГам же, С.259-263.

27. Adhesion formation and changes in local fibrinolytic activity (I.FA) of the rats uterine horns tissue (UHT) after various types of operations/L.V.Adamyan, K.I.Rubleva, L.V.Lyutova, M.A.Karabasova, G.V.Andreenko//Abstr. Third Int. Congress on Pelvic Surgery & Adhesion Prevention, San Diego, California, Febr.29-March 2,1996.

28.The role of local fibrinolytic activity of the rats uterine horns (UH) in pathogenesis of pelvic adhesion formation/K.I.Rubleva, L.V.Lyutova, M.A. Karabasova, G.V.Andreenko //Fibrinolysis. - 1996. - Vol.lO.Suppl.3.-P.112 (384).

29.Effect of hyaluronidase electrophoresis from actinohyal solution on the formation of postoperative adhesions/V.I.Kulakov, L.V.Adamyan, V.M.Strugatskii //Bull.of Exp. Biol, and Med. 1996.-VoI.120.-N.12.-P.1205-1207.

30.EfTect of various sutures and surgical materials on the oxygen-dependent function of peritoneal phagocytes/K.I.Rublova,L.V.Adamyan,G.T.Sukhikh//Ta.M же-1996.-Vol.121.-N.2.-P.145-147.

31.Formation of adhesions and changed activity of tissue plasminogen activator of the parietal peritoneum of the anterior abdominal wall in rats during its repair by different methods/L.V.Lutova,M.A.Karabasova//TaM xel996.-Vol.l21.-N.3.-P.300-303 Авторское свидетельство: Способ сальпингонеосгомии/В.И. Кулаков, Л.В. Адам ян, А.Р СамойловШ 1747036 А1 от 15 03 1992г. ГКИО при ГКНТ СССР.

Список сокращений: ОПС - образование послеоперационных спаек IIIM - шовные материалы CIIIM - синтетические шовные материалы ПБ - противоснаечные барьеры ФК - фибрнновый клей ТС7- иптсрсид.

КЛ - контрольная лапароскопия

ПЖ - перитонеальнаи жидкость

СХЛ - спонтанная хемилюмннесцснцня

ФЛА - фибринолитическая aicrnBiiocTb

tPA - тканевой активатор плазминогена

PAI-1 - иншби тор tPA

MB - медиаторы воспаления

БАВ - биологически активные вещества

PAF - тромбоцит активирующий фактор

IL - ннтерлейкины (IL-1 - интерлейкин-1)

TNF - фактор некроза опухолей