Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Этиологические. патогенетические и клинические особенности трахеобронхита у новорожденных детей, перенесших искусственную вентиляцию легких

На правах рукописи

с£ со

СТЕПАНОВ ОЛЕГ ГЕННАДЬЕВИЧ

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ

И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТРАХЕОБРОНХИТА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ИСКУССТВЕННУЮ ВЕНТИЛЯЦИЮ ЛЕГКИХ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 1995

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Я. И. Жаков.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук. профессор В. А. Романенко, доктор медицинских наук, профессор А. В. Можейко.

в _1 час. па заседании Диссертационного Ссвста

Д. 0®4.04.03 Челябинской государственной медицинской академии по адресу: 4540Э2, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. С диссертацией можно познакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « СЫ^ик^^слЯ 1С95 г

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия

Защита состоится «

1926 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор В. Н. Бордуновский.

Актуальность проблемы.

В настоящее время неонаталогия переживает 'период развития; различные аспекты этой пауки освещены в многочисленных'публикациях (Самсыгина Г. А., 1995, Студеникин В. М. и др. 1994, YU.V.Y.H., 1995), Одной из наиболее актуальных проблем являются респираторные расстройства периода новорожденное™ (Дементьева Г. М.. Рюмина И. И., 1995), и поэтому именно в этой области постоянно появляются новые данные, касающиеся диагностики и лечения этой патологии. Широкое внедрение методов респираторной и интенсивной терапии позволило добиться существенных успехов .в лечении респираторных расстройств новорожденных детей, снижения ранней неонатальной смертности. В то же время отмечается увеличение частоты воспалительных осложнений со стороны бронхолеточной системы. Так, частота развития интубацион-ных трахеобронхитов при искусственной вентиляции легких у новорожденных детей составляет 85%, пневмонии 35—60% (Дементьева Г. М., 1993).

В последние годы нарастает количество родов, протекающих с патологическими проявлениями (Ваганов Н. Н., 1993): с тяжелыми поражениями нервной системы у новорожденных детей, требующими проведения (реанимационных мероприятий, респираторной терапии (Jain L. et al., 1991). Частота развития острой дыхательной недостаточности, связанной с поражением центральной нервной системы, составляет у новорожденных детей 50—60% (Gomella Т. L., Cunningam М. D., 1995).

Актуальными остаются проблемы неонатальной и внутрц-больничной шгфекции в отделениях детской реанимации и интенсивной терапии (Риттер Л., Лам'ме В., Корб X. и др., 1995): диагностика, лечение, место и роль в танатогенезе.

Важным аспектом считается угроза формирования хронических бронхолегочных заболеваний, главным образом бронхо-обструктивных, как следствие осложнений респираторной терапии, проведенной в неонатальном периоде (Черноног И. Н., Кузьмина Т. Б., 1991, Swaminathan S., Quinn J. et al., 1989). Несмотря на множественные разработки, вопросы'.последствий интенсивной терапии и воздействия инструментальных методов на возникновение и формирование различной патологии находятся в начальной стадии изучения. Поэтому новые све-

дения дредставляют не только теоретический, но и практический .интерес в плане усовершенствования методов интенсивной терапии и обоснования новых подходов к лечению детей.

Цель работы. Установить этиологические, патогенетические и 'клинические особенности трахеобронхита, возникающего у новорожденных детей в период проведения искусственной вентиляции легких. Проанализировать катамнез этих детей в раннем детском возрасте, для оценки последствий респираторной терапии и постинтубадионного трахеобронхита.

Задачи исследования.

1. Определить характер изменений, возникающих в трахео-бронхиальнам дереве у новорожденных детей, в период проведения искусственной вентиляции легких.

2. Оценить .информативность исследования трахеобронхи-альных смывов для диагностики трахеобронхита у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких.

3. Установить особенности возникновения, развития и .клинического течения трахеобронхита, возникающего у новорожденных детей, в период проведения искусственной вентиляции легких.

4. Оценить в катамнезе последствия респираторной терапии и трахеобронхита, перенесенных в неонатальном периоде.

Научная новизна. На основании комплексного исследования установлены особенности возникновения, развития и клинического течения трахеобронхита у новорожденных детей, перенесших искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Разработана методика исследования трахеобронхиальных смывов (■ИБС) у новорожденных детей, находящихся на ИВЛ, оценена ее информативность. Определен характер изменений цитологических и цитохимических показателей ТБС у новорожденных детей, находящихся па ИВЛ, в зависимости от этиологии интубационного трахеобронхита. Выделены особенности клинической картины и факторы, влияющие на тяжесть постин-тубационного трахеобронхита у новорожденных детей с первичными ателектазами легких, 'Синдромом массивной аспирации и перинатальной энцефалопатией. Выяснено влияние респираторной терашии и трахеобронхита, перенесенных в неонатальном периоде, на катамнез детей данных групп.

Практическая значимость.

Разработана методика цитологического и цитохимического исследования ТБС для экспресс-диагностики интубационного 2

трахсоброихита у новорожденных детей, находящихся на ИВЛ. Выработаны критерии оценки тяжест« клинических симптомов постинтубациоинаго трахеобронхита у детей« с (первичными ателектазами легких, синдромом массивной аспирации и перинатальной энцефалопатией, которые целесообразно использовать для определения тактики лечебных мероприятий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Характер изменений цитологических л цитохимических показателей трахео'бронхиальных смывов у новорожденных детей, находящихся на ИВЛ, зависит от этиологии интубацм-онного трахеобронхита.

2. Критерии оценки тяжести клинических симптомов лоетинтубационного трахеобронхита обесшечивают системный подход и определяют тактику мероприяний у детей с первичными ателектазами легких, синдромом массивной аспирации и перинатальной энцефалопатией.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения интенсивной терапии и детской реанимации, отделения латологии новорожденных детей городской клинической больницы № 1 г. Челябинска. Имеются рационализаторские предложения, касающиеся методики применения и исследования ТБС у новорожденных детей, ^находящихся на ИВЛ (р'ац. предложения от 11.03.94 № 327, от Н.03.94 № 328, от 11.03.94 № 329).

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на 5 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (т. Москва, 1995), на научно-практической конференции по вопросам пе-ринаталогии (г. Челябинск, 1993).

Публикации.

Результаты исследований опубликованы в Ю научных работах.

Объем и структура работы. Диссертация содержит страниц (ы) машинописного текста, состоит из 'введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 31 таблицей. Описо« литературы включает -/^"^отечественных и ^¿"зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Работа проводилась на базе отделения интенсивной терапии и детской реанимации, отделения ¡патологии новорожденных, клинической и иммунологической лабораторий городской .клинической больницы № 1 (главный врач Н. А. Алексеев), цитохимической лаборатории ¡кафедры детских болезней № 1 Челябинского государственного медицинского института (Зав. кафедрой профессор Я- И. Жаков). Всего обследовано 122 ребенка новорожденного возраста. Контрольная группа — 12 новорожденных детей с оценкой по шкале Ангар 8 и -более баллов при рождении, не имеющих клинических признаков поражения органов дыхания, поступающих из родильных домов для хирургической коррекции не тяжелых пороков развития желудочно-кишечного тракта и другой хирургической патологии (грыжа пупочного канатика атрезия ануса и ДР-)-

При формулировке диагноза нами использовались классификации острой дыхательной недостаточности (Цыбулькин Э. К., 1994), пневмоний новорожденных (Сотникова К. А., 1975), международная классификация болезней IX пересмотра (Женева, 1980). Критерии для постановки диагноза трахео-бронхига у новорожденных детей заимствованы из работ Дементьевой Г М., Рюминой И. И. (1992), Якушенко М. Н. (1992), Мог ray J. P., Smith A. L., (1995).

Клиническое обследование больных детей проведено с помощью общепринятых физикальных методов. Пара-клиническое обследование включало общий анализ крови, мочи, коп-рограмму, а также следующие методы: биохимические, бактериологические, инструментальные, иммунологические, цитологические, цитохимические, иммуноцигохимические.

Биохимическое обследование (по общепринятым методикам) включало определение кислотно-основного равновесия венозной, артериальной, капиллярной крови, содержание в крови электролитов, общего белка и белковых фракций, глюкозы, мочевины, определение концентрации средних молекул, определение концентрации внутриорганных ферментов и показателей к о а гул о пр ам м ы.

Инструментальные методы исследования: рентгенологические, нейрасонодрафия, ЭХО-энцефалография, определение парциального давления кислорода транскутанным методом, определение сатурации кислорода, артериального давления, концентрации углекислого газа в .выдыхаемом воздухе, пле-

тизмограммы с помощью пульсоксиметра и мониторного аппарата фирмы «Datex», лечебно-диагностическая бронхоскопия, выполняемая с .помощью .ригидного инжекционного бронхо-скопа Фрпделя.

Бактериологическое обследование проводилось с целью идентификации возбудителей, определения их диагностического титра в биологических секретах и определения чувствительности к антибиотикам. Забор посевов аширатов из трахеи и главных бронхов проводился в первые часы пребывания ребенка в отделении детской .реанимации, до проведения лечебно-диагностического лаважа трахеоброихиального дерева (ТБД). Повторные посевы брались через 3—4 суток.

Диагностическим титром считался рост микроорганизмов при .разведении материала 106—107 (Селина Л. Г., Дорожкова И. Р., 1980). В отношении грибковой инфекции попользована оценка по числу колоний дрожжевых грибов Candida на единицу исследуемого материала (КОЕ), с учетом принятой в микологии условной нормы, т. е. диагностически значимым считалось выделение дрожжевых грибов рода Candida в количестве более 10.000 КОЕ/мл исследуемого материала (Червин-ская Т. А., Андронова Н. В., 1994).

В течение первых суток пребывания ребенка на ИВЛ проводился забор ТБС через пнтубацнонную трубку (методика забора и оригинальная система—рац. предложение от 11.03.94 Mb 328; дозировка физиологического раствора — рац. предложение от 11.03.94 № 329).

Исследования ТБС включали: Цитологическое исследование клеточного состава ТБС; оценка нагруженностн липидами макрофагов воздухоносных путей (МВП) при окраске их суданом черным по методике Sheehan et Storey (1957); определение среднего цитохимического коэффициента (СЦК), отражающего среднюю нагруженность лашндами каждого МВП, по принципу Астальдн (1957) н методу L. Kaplow (1955); определение жизнеспособности клеток ТБС по реакции с трипа-новым синим; оценка функциональной активности клеток ТБС по реакции с иитрооиним тетразолием (суммарно использованы методики Внксана М. Е., Маяпского А. Н., 1981).

Результаты исследований обработаны статистически. Достоверность различий оценивали при помощи параметрического критерия — критерия Стыодеита (Поляков И. В., Соколова Н. С., 1975). За уровень статистически значимой величины принимали р <С 0,05. Соотношения .величин, выраженных в процентах, оценивались нела'раметрическим методом углового преобразования Фишера (Губ л ер Е. В., 1978).

Результаты собственных наблюдений и их обсуждение.

Из 122 'бальных новорожденных детей у 64 (52,5%) были диагностированы первичные ателектазы легких, у 20 (16,3%) — синдром массивной аспирации околоплодных вод. У 38 детей (31,1%) в качестве первичной причины, вызвавшей дыхательные расстройства, выступила перинатальная энцефалопатия. Для сравнительного изучения были сформированы 3 группы детей: с первичными ателектазами легких (ПАЛ), с перинатальной энцефалопатией (ПЭЛ), с синдромом массивной аспирации (ОМА).

¡Критерии для выделения группы детей с первичными ателектазами легких (использованы данные Ю Виктора В. X., 1989; Зиль'бера А. П. 1989): 1) у всех детей этой группы ателектазы подтверждены рентгенологически; 2) для поддержания нормального газообмена в легких у детей этой группы в начальном периоде ИВЛ требовалась установка «жестких» параметров респиратора, что говорило об уменьшении растяжимости легких и следовательно заинтересованности их в процессе; 3) в генезе острой дыхательной недостаточности (ОДН) преобладал шунто-диффузионный вид нарушения дыхания, о тяжести которого свидетельствовала степень снижения р02 артериальной крови и кислородная зависимость ребенка.

■Критерии для выделения группы новорожденных детей с синдромом массивной аспирации: 1) В анамнезе этих детей отмечен факт аспирации околоплодных вод; 2) 'При первичной санации в родильном зале отсасывалось значительное количество околоплодных вод.

Критерии для выделения группы новорожденных с перинатальной энцефалопатией (суммарно использованы данные Моггау Л. Р., 1995; Зильбера А. П., 1989; Бермана Р. Е., Вотана В. К-, 1987): 1) Тяжесть состояния была обусловлена, в первую очередь, неврологической симптоматикой; 2) При рентгенологическом исследовании грудной клетки у детей этой группы не 'было выявлено патологических изменений; 3) ¡Поддержание адекватной минутной вентиляции легких удовлетворялось средними параметрами; 4) ¡В генезе ОДН преобладал вентиляционный тип нарушения дыхания.

Большинство детей из всех групп поступило в реанимационное отделение в течение 1-х суток после рождения и их число составило 112 человек (91,8%); 10 человек поступили на 2-е -сутки.

Наблюдаемые нами больные представляли достаточно однородную по тяжести состояния группу. Две трети детей (79 человек — 64,7%) поступило в тяжелом состоянии; 43 ре-6

бенка (35,2%) •,поступили в крайне тяжелом состояния (критерии определения тяжести состояния заимствованы у Шаба-лова Н. П., 1994; Цыбулькина Э. К., 1994).

Тяжесть при поступлении у новорожденных детей группы с ПАЛ и СМА была обусловлена ОДН смешанного вида (второй степени у 32,7% л 25% детей, третьей степени у 67,3% и 75% 'соответственно).

Тяжесть при поступлении у новорожденных детей из пруп-пы с ПЭП была обусловлена неврологической симптоматикой и вторичной острой дыхательной недостаточностью на ее фоне. В клинике неврологических расстройств превалировали нарушения сознания: при первичном осмотре коматозное состояние было отмечено у 39,5% детей, сопор — у 28,9%. Синдром вегетовисцеральных нарушений — у 57,9% детей, синдром угнетения — у 55,3% новорожденных, гилартензионно-гидроце-фальный синдром (ГГС) — у 31,6%, синдром гипервозбудимости — у 26,3%, судорожный синдром — у 13,1%, болевой синдром — 18,4% наблюдаемых из группы с ПЭП.

Все наблюдаемые новорожденные дети перенесли острую гипоксию в родах. В 73,5% случаев острая гипоксия в родах сочеталась с хронической внутриутробной гипоксией плода во в'ремя беременности. У всех наблюдаемых детей отмечались проявления перинатальной энцефалопатии, в связи с перенесенной острой и хронической внутриутробной гипоксией п травматическими поражениями, возникающими при родах. Факт переносимой энцефалопатии устанавливался при динамических осмотрах невропатолога.

Под наблюдением находились новорожденные дети с ге-стационным возрастом от 35 и более недель в группе с ПАЛ (т. е. недоношенность 1 степени) и доношенные новорожденные дети, составившие большинство в группах с ПЭП и ОМА (75% и 70% соответственно). При определении -клинического варианта и степени задержки внутриутробного развития (ЗВУР) использовалась классификация Шайалова Н. П. и др. (1988). В группе с ПАЛ наблюдались 2 недоношенных ребенка с гипотрофнческим вариантом ЗВУР 1 степени. В группе с СМА нами были включены 6 человек с врожденной атрезией пищевода, что рассматривалось как проявление смешанного варианта ЗВУР (птотрофического и д№спласпгчсского).

Всем наблюдаемым новорожденным детям проводилась ИВЛ. У большинства детей (114 человек — 93,4%) применялся метод вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ). Средняя продолжительность проведения ИВЛ составила: в группе с ПАЛ — 7,46±0,83 суток, в пруппе детей с ПЭП — 6,15+1,85 суток, ,в группе с ОМА — 7,0±2,6 суток.

У 2 детей проведение ИВЛ осложнилось присоединением пневмоторакса. У 6 детей развилась лостнатальная пневмония (2 детей из труппы с ПЭП, 4 новорожденных с ПАЛ), Также к осложнениям нужно отнести развитие у 2 детей бронхолегочной дисплазии (БЛД).

Среднее пребывание ребенка в стационаре для детей группы с ПАЛ составило 25,7±2,18 суток, с ПЗП — 19,«±3,29, у детей с ОМА — 13,0+2,6 суток.

Во всех трех шруипах новорожденных преобладали мальчики: в первой пруппе они составил« 38 человек (59,4%), во второй — 27 детей (71,0%), в третьей — 12 (60,0%).

Лечение детей в отделении детской реанимации и отделении патологии новорожденных детей (ОПН) осуществлялось в соответствии с принятым« в отделениях принципами синд-ромной терапии для детей в критических состояниях. Все дети с .врожденной патологией желудочно-кишечного тракта прооперированы. Лечение их проводилось совместно с детскими хирургами.

При бактериологическом обследовании флора выделена и типизована в 102 случаях, что составило 83,6%. Установлено, что этиология иитубационных трахеобронхитов у детей изучаемых групп представлена, в основном, Грам-отрицательной микрофлорой (47,05%). У детей с первичным,и ателектазами легких и группы с перинатальной энцефалопатией развитие интубационного трахеобронхита в большей степени было связано с госпитальной флорой (еинегнойная палочка, эпидер-мальный стафилококк), а у детей с синдромов массивной аспирации— с микрофлорой родовых путей и 'инфицированных околоплодных вод матери (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, дрожжевые грибы рода Candida). Данные посевов из ТБД и чувствительности микрофлоры к антибиотикам учитывались при назначении комбинаций антибактериальных препаратов, а также при .проведении второго этапа селективной антибактериальной терапии детей в условиях отделения детской .реанимации и ОПН. Наибольшую активность имели цефалоспо-рины З-iro поколения. К цефалоапоринам 1-го поколения и аммногликозидам 2-iro поколения (гентамицину), выделенная из ТБД микрофлора .проявляла одинаковую чувствительность, но она значительно нарастала щри одновременном назначении этих антибиотиков. Подробное изучение «локального» спектра микрофлоры и ее чувствительности к анти-8

Таблица 1

Распределение новорожденных в зависимости от показателей клеточного состава трахеобронхиальных смывов (М±т)

Группы больных Цитологические показатели ТБС Контрольная группа п = "12 ПАЛ п = 64 ПЭП п = 38 СМА л = 20 Достоверные различия

1 2 3

Нейтрофмлы в % 48,4 ±;1', 2 69,6 ±'1,3 71',9 ±1,3 74,9 ±2,5

Макрофаги воздухоносных путей в % 20,3 ±3,1 1>2,9± 1,1 12,6±»1,7 9,4 ±1,04 Р1-3 < 0,05

Лимфоциты в % 32,7 ±3,9 1й,5±2,4 10,7 ±1,02 9,7±1',9

Липофаги в % 60,9+6,5 78,8 ±2,4 78,4 ±3,07 87,8±0,8 РД-З < 0,01 Р2-3 < 0,01

СЦК в усл. ед, . 1.03±0,1 1,65 ±0.05 1,6 ±0.08 2.3 ±0,07 Pil-3 < 0,01 Р2-3 < 0,01

Р — показатель достоверности различий в сравниваемых группах

о

биотикам позволило нам корригировать антибактериальную терапию во время всего периода лечения.

.При исследовании ТБС у детей всех групп наблюдались аналогичные достоверные изменения показателей клеточногс состава в сравнении с контрольной группой: 1) значительное увеличение количества нейтрофилов; 2) снижение количестве макрофагов воздухоносных путей (МВЛ); 3) снижение количества лимфоцитов; 4) повышение среднего цитохимическогс коэффициента (СЦК), отражающего среднюю нагруженное^ липидами одного МВЛ; 5) повышение общего содержани* макрофагов, содержащих липидные включения (лишофагов) Данные изменения ТБС отмечены у 80% наблюдаемых детей

Распределение новорожденных в зависимости от показате лей клеточного состава ТБС представлено в таблице 1.

Проведенные исследования ТБС показали, что под воздей ствием ряда факторов (инфекция, аспирация чистых и меко ниальных околоплодных вод, гипоксия, воздействие ИВЛ i т. д.) у наблюдаемых новорожденных детей возникали значи тельные изменения слизистой ТБД. По характеру данны; ТБС, эти изменения можно трактовать как воспалительны! (Рюмина И. И., Дементьева Г. М.. 1993). В большинстве елу чаев они установлены к концу первых суток пребывания ре бенка на ИВЛ. Несмотря на то, что необходимость проведе пия ИВЛ в наблюдаемых группах была вызвана разными при чинами, воспалительные изменения в ТБД не имели лринци пиальных различий, т. е. изменения клеточного состава носил) подобный характер.

Достоверно большее, чем в других группах, повышешг процентного содержания макрофагов, нагруженных липидами а также повышение СЦК у детей ¡группы с СМА свидетель ствует о факте аспирации.

Таким образом, напользуемая методика исследования ТБ( доказывает наличие воспалительных изменений слизисто: ТБД у 80% детей всех наблюдаемых групп; значительное по вышение СЦК « количества макрофагов, нагруженных лишид ными включениями, позволяет заподозрить GMA.

Для установления целесообразности ,повторных исследова ний ТБС через интубационную трубку нами проведено еже суточное мониторировачие изменений клеточного состава ТБ( у 9 новорожденных. При анализе показателей клеточного сс става у этих детей обращал на себя внимание тот факт, чт уже к концу вторых суток резко нарастал процент разрушен ных и поврежденных клеточных элементов,а также других не дифференцируемых включений. При этом отмечено дальней

шее увеличение содержания нейтрофилов в среднем до 92,2+1,3%, повышение количества липофагов до 94,5±1,5% и СЦК — до 2,4+0,2 усл. единиц. В то же время значительно сокращалось (до единичных клеточных элементов в поле зрения/на 100 клеток) количество МВП и лимфоцитов. В последующие сутки (вплоть до окончания И.ВЛ) существенных изменений в составе ТБС не происходило. Следовательно, при использовании данной методики наибольшая информативность достигается при исследованиях ТБС в первые 2 суток от начала проведения ИВЛ. Появление большого количества разрушенных, деспруктурированных клеток при повторных исследованиях ТБС в последующие сутки ставило под сомнение полученные ,прн этом результаты.

Однако, при исследовании ТБС у новорожденных детей по нашей методике, в первые 2 суток их пребывания на ИВЛ важно было решить вопрос о процентном содержании живых клето>к в смывах и их функциональной активности. При визуальной оценке цитограмм количество разрушенных клето« было незначительно, но достоверную информацию мы могли получить только при исследовании незафиксированного материала. Исследована жизнеспособность клеток ТБС (цветная реакция с трипановым синим) у 16 детей. Параллельно с этим исследовалась функциональная активность фагоцитов по реакции с нитросиним тетразолием. Среднее содержание живых клеток в смывах составило 86,9+i2,2%; 1) Положительный НСТ-тест выявлен в среднем у 45,0±5,7% .фагоцитов.

Проведенный анализ жизнеспособности клеток и общего НСТ-теста функциональной активности фагоцитов свидетельствовал об информативности исследований ТБС у новорожденных в первые 2 суток проведения ИВЛ и корректности используемой нами методики. Можно также говорить о косвенном подтверждении активного участия клеточных элементов в воспалительном процессе я судить об эффективности иммунного ответа, гак как'большинство обнаруженных клеток являлись жизнеспособными и проявляли повышенную активность кислородозависимой бактерицидной системы.

На следующем этапе исследований был проведен анализ интенсивности воспалительных изменений слизистой ТБД в зависимости от этиологии выявленного трахео'бронхита.

По данным цитологических и цитохимических исследований, наибольшая интенсивность воспалительного процесса выявлялась при трахеобротаитах, вызванных синегнойной палочкой и эпидермальным стафилококком. Распределение показателей клеточного состава ТБС .в зависимости от этиологии ин-тубационного грахеобронхита приведено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение показателей клеточного состава трахеобронхиальных смывов в зависимости от этиологии интубационного трахеобронхита (М ±т )

№ п/.п Показатели ТБС. Вид микрофлоры Нейтро-филы (в %) МВП (в %) Лимфоциты (В %) Липофаги (в %) сцк (в усл. ед.)

1. Синег.нойная палочка п = 29 75,6+1,8 1)5,2 ±1,3 7,8 ±0,8 79,4 ± 1,1 1,9 + 0,07

2 Эиидермальный стафилококк п = 29 78,2+1,0 7,8+0.6 111,7+1,2 83,8+3,5 1,8 ±0,09

3 Энтеробактер агломеранс п = 7 71,8 ±6.3 15,6+3,8 4,6+4,8 63,4 + 10,2 1,0 + 0,17

4 Грибы рода Candida п = 12 69,8±3,2 14,7+4,3 15,0+2,3 71,0+6,2 1,7 ±0,08

5 Стрептококки п = 13 60,9+5,7 8,6 + 0,6 14,3 ±4.5 86,8 ±2.9 lt8±0,08

№ п/п Показатели ТБС. Нейтро-филы (в %) МВП (в %) Лимфоциты (В %) Липофаги (в %) сцк (в усл. ед.)

Вид микрофлоры

6 Пневмоническая «лобснелла п = 5 53,8 ±3,2 19,5 ±0,7 1*1,2 ±<1,2 50,8 ±2,5 1,2 ±0,14

7 Рост не выявлен п = 20 62,9 ±1,7 14,3 ±1,6 >1б,1|±11,8 70.1 ±2,9 1,5 ±0,07

Достоверные различия Р < 0,01 1-5, 6,7 Р < 0,05 2-5, 6, 7 Р < 0,05 3-5, 6 Р < 0,05 4-6 Р < 0.01 ■1-2, 5, в Р < 0,05 2-3, 4, 6, 7 Р < 0,05 3-4, 5, 6 Р < 0,05 4-5, 6 Р < 0,05 5-6, 7 Р < 0,05 1-2, 6, 7 Р < 0,01 4-1, 3 Р < 0,01 1-5, 6, 7 Р < 0,01 2-6 Р < 0,05 4-5, 6 Р < 0,02 5-6 Р < 0,01 1-3 6, 7 Р < 0,01 2-3, 6 Р < 0,05 3-4, 5, 7 Р < 0,05 4-6 Р < 0,05 5-6

Мы не выявили групповых отлнчин в количественных и качественных показателях трахеобронхиалышх смывов у новорожденных детей из разных .групп лри ингубационных трахео-бропхитах одинаковой этиологии. Оценивая воздействие факторов, участвующих в развитии, трахеобронхита у новорожденных детей, находящихся на ЙБЛ, можно заключить, что основным компонентом, определяющим интенсивность воспалительных изменений слизистой ТБД, является воздействие ■ инфекции. Выявление значительных изменений показателей ТБС может свидетельствовать о выраженном интубационпом трахеобронхите стафилококковой или синетнойной этиологии, а существенное повышение СЦК. и количества лшпофагов — об аспирации инфицированных околоплодных вод. Это можно использовать в качестве экспресс-диагностики для определения тактики лечебных мероприятий уже в первые сутки.

Таким образом, нами установлены воспалительные изменения в ТБД у новорожденных детей, находящихся на ВИВЛ, сроки возникновения этих изменений, их информативность. Однако существенных различий в интенсивности интубанионного трахеобронхита у детей с ПАЛ, ОМА и ПЭП при одинаковых видах инфекции, по материалам наших исследований, не выявлено.

^Исходя из задач исследования, на следующем этапе мы рассмотрели клинические особенности постинтубационного трахеобронхита, так как изнза респираторной поддержки ИВЛ клиническая картина интуба.ционного трахеобронхита не может в полной мере отражать тяжесть патологического процесса.

При подборе клинических признаков постинтубационного трахеобронхита у новорожденных детей мы включали наиболее распространенные симптомы, отражающие патологическую работу системы внешнего дыхания и данные объективного осмотра, характеризующие различные проявления обетрук-тивносо синдрома у новорожденных (симлтомокомплекс Вап-calari и соавт. (1979), Thibeault D. W., Gregory G. А. (1979), Ю Виктора В. X. (1989). Redding G. J., Morray J. P., (1995). Для оценки были взяты следующие симптомы; кислородная зависимость, нарушения ритма дыхания (тахи-, брадипноэ), нарушения ритма сердца (гахи-, брадикардия). участие вспомогательной мускулатуры, дистанционные хрипы, характер кашля, аускультадивная симптоматика.

Нами были разработаны критерии для оценки тяжести постинтубационного трахеобронхита с делением каждого признака но общепринятому принципу на 3 степени выраженности: отсутствие или слабое проявление признака относили к

J4

1-й степени выраженности, умеренные проявления — ко »торой степени и значительные/проявления — к третьей. Мы ориентировались также на степень острой обструктивной дыхательной недостаточности (ООДН) ребенка (Цыбулькин Э. К., 1994) и общую тяжесть его состояния. Распределение новорожденных в зависимости от степени выраженности выявленного у них постинтубационного трахеобронхита отражено .и таблице 3. '

Таблица 3

Распределение новорожденных в зависимости от степени выраженности постинтубационного трахеобронхита

№ п/п Группы больных Степени постинтубационнсно трахеобронхита

1- 2 3

абс. н % абс. в °io абс. | в %

1 ПАЛ 2 ПЭП 3 GAU 26 40,6 20 52,6 Uli 55 23 35,9 14 36,8 5 26 15 23,4 4 10,5 4 20

Дост оверные различия (Р) — — Р < 0,05 •1—2

Результаты комбинированного, суммарного анализа не выявили существенных различий в наблюдаемых группах среди случаев постинтубационного трахеобронхита 1 и 2 степеней. У 20% детей всех исследуемых групп наличие постинтубационного трахеобронхита было сомнительным как с клинической стороны, так и по данным цитологических исследований. Наибольшее количество по-стинтубационных трахеобронхитов 3-й степени диагностировано в группе детей с ПАЛ. Оно достоверно выше, чем в группе новорожденных с ПЭП. В группе с ОМА количество постингубационных трахеобронхитов 3-й степени мало отличалось от такового в группе детей с ПАЛ. Это отражает значительно большую заинтересованность органов дыхания в течении процесса у детей этих групп, в отличие от группы детей с ПЭП, где необходимость ИВЛ была связана с дыхательными расстройствами центрального генеза.

Таким образом, клинический анализ показал, что в каждой наблюдаемой группе новорожденных детей выраженный лост-ннтубационпый трахеобронхит имел свол клинические особенности.

При сравнении отдельных наиболее значимых симдтомов выраженного посгинтубационного трахео'б.ронхита это лоло-женне подтверждено. Так у детей с ПАЛ и СМА с выраженным посгинтубационным трахеобронхитом кислородная зависимость значительно снижалась при обеспечении адекватной проходимости .верхних дыхательных путей с помощью методов физиотерапии: постурального дренажа, 'Стимуляции кашля, ингаляций с физиологическим раствором, аспирации слизи и т. д. Активное проведение этих мероприятий обеспечивало достаточно стабильное состояние ребенка в большинстве случаев и отмены окейгепотерадии. Из этого следует, что у этих детей мы имели дело в большей степени с клиникой ООДН. Поддержание лроходи'мости дыхательных путей снижало лро-явления ООДН и обеспечивало нормальный газообмен. Напротив, в группе € ПЭП всем детям с выраженным ¡постинту-бационным трахеобронхитом дополнительно к вышеназванным мероприятиям . периодически требовалось лроведение ингаляций 40—60% кислородно-воздушной смеси, причем, кислородная зависимость сохранялась у этих больных в среднем достоверно дольше, чем у детей в группах с ПАЛ и СМА. Вероятно это было связано с тем, что в генезе ОДН у детей из группы с ПЭП преобладал вентиляционный тип дыхательных расстройств, и, несмотря на присоединение -ООДН, сохранялись нарушения дыхания центрального характера. Из этого ■следует принципиально иной подход к интенсивности и длительности терапии поетинтубационного трахеобронхита у детей разных групп.

Принципиальные различия наблюдались и в качестве изменений ритма дыхания .в наблюдаемых группах. У детей из групп с ПАЛ и СМА преобладали нарушения ритма дыхания в виде смешанной одышки и тахтепноэ, тогда как у детей с ПЭП отмечалось и брадштно-э. Особенно ярко этот симптом был выражен у тех детей из группы с ПЭП, где тяжесть неврологической симптоматики была обусловлена синдромом угнетения и вагето-висцеральными изменениями. "Это свидетельствует о том, что неврологическая симптоматика может поддерживать вентиляционные нарушения у новорожденных детей с ПЭП некоторое время после проведения ИВЛ.

Участие вспомогательной мускулатуры являлось наиболее важным симптомом, характер,даующим не только тяжесть состояния ребенка, но и степень острой обструктивной дыхатель-16

ной недостаточности. Между количеством детей с ООДН 1—2 степени в разных группах пет достоверной разницы, однако просматривается та же тенденция большей выраженности постинтубационного трахеобронхита у детей с первичной заинтересованностью легких (с ПАЛ и СМА). На этот факт указывает и длительность клинических симштомов участия вспомогательной мускулатуры, которая в группах с ПАЛ и СМА отмечалась в среднем достоверно дольше чем у детей группы о 'ПЭП.

-При оценке кашлевого синдрома нами отмечено, что количество детей, у которых кашель возникал после минимальной провокации (ингаляция с физиологическим раствором, вибромассаж, смена положения тела и т. д.) достоверно больше в группах с ПАЛ и СМА, чем ,в группе с ПЭП. В этой же группе новорожденных достоверно большее, чем в других группах число детей, у которых кашель можно было вызвать только при стимуляции/раздражении .рецепторов носоглотки и гортани. Динамика изменений кашлевого синдрома шла параллельно с изменениями неврологической симптоматики ново-1 оождешюго, имея обратно пропорциональную зависимость. Таким образом, в отличие от других групп, в группе с ПЭ.П отмечено угнетение кашлевого рефлекса у достоверно большего числа детей.

У всех детей с выраженным постинтубационным трахео-броихитом отмечались такие симптомы, как непостоянные участки ослабления дыхания и влажные разнокалиберные хфипы при аускультации. Наличие влажных мелколузырчатых хрипов после проведения мероприятий физиотерапии, по-видимому, .более тонко отражает глубокий обструктивный процесс. У новорожденных из группы с ПЭП этот симптом выявлялся лостовепно меньше, чем в других группах. Это подтверждает указанную ранее концепцию о меньшей заинтересованности бронхолегочной системы в этой группе, чем в группах с ПАЛ 71 ОМА.

При оценке средней длительности антибактериальной терапии установлено, что у детей с ПАЛ и ОМА она проводилась дольше, чем у детей с 'ПЭП. Достоверные различия, выявленные при сравнении, доказывают, что наличие у новорожденного обструктивпого синдрома может затянуть процесс санации мокроты и существенно увеличить продолжительность антибактериальной терапии, несмотря па отсутствие различий в этиологии постинтубационного трахеобронхита в исследуемых труппах.

Анализ отдельных клинических признаков показал, что приведенный симптомоколиплскс позволяет оценить тяжесть постинтубационного трахеобронхита. На этом основании, если

постинтубационный трахеобронхит имеет, в основном, признаки 1 степени, его можно считать легким, признаки 2-й степени — среянетяжельгм 5! 3-й степени — тяжелым.

Установлены общие и частные механизмы, обуславливающие тяжесть постинтубационного трахеобронхита в группах с различными причинами ОДН (ПАЛ. GMA и ПЗП). Так, выяснено, что во всех .наблюдаемых группах тяжелый постинтубационный трахеобронхит вызывался, в основном, синегной-ной .и стафилококковой инфекцией. Это совладает с данными цитологических исследований, где наряду с определяющим значением инфекционного фактора, подчеркивалась роль этих видов микрофлоры. Тяжесть течения кандидозното постинтубационного трахеоб,ронхита была вероятно связана с устойчивостью дрожжевых грибов рода Candida к проводимой антибактериальной терапии.

■В то же время в группе новорожденных детей с GMA на интенсивность воспалительных изменений ТБД влияло агрессивное воздействие аспирированных инфицированных околоплодных вод. Однако при адекватной терапии это не вело к удлинению процесса выздоровления.

У детей с тяжелым постжгтубационным трахеобронх'итом из группы с ПЭЛ неврологическая сим.птоматика увеличивала продолжительность восстановительного .периода, несмотря на более низкую интенсивность воспаления, выявленную у них при цитологических исследованиях ТБС.

Таким образом, основные клинические (проявления, тяжесть поражения органов дыхания при постинтубационном трахео-бронхите у новорожденных детей, в основном, определялись степенью обструкции ТБД. Отмечалась несколько более высокая активность воспаления ,и степень обструкции у детей с первичной заинтересованностью легких в развитии патологического процесса (то есть у детей с первичными ателектазами легких и с синдромом массивной аспирации). В то же время более выраженные неврологические расстройства у детей из группы с перинатальной энцефалопатией оказывали серьезное влияние и на состояние бронхолегочной системы .ребенка, и на весь восстановительный .период в целом. Из этого следует, что необходим принципиально различный подход к оценке пост-интубационных трахесбронхитов у детей с первичными ателектазами легких, синдромом массивной аспирации и .выделенной нами группы новорожденных детей с перинатальной энцефалопатией.

Анализ клинических .признаков .постинтубационного т.ра-хеобронхита показал возможность использования выработан-18

ных нами критериев для деления" па группы новорожденных детей, находящихся на ИВЛ.

Исходя из задач исследования, мы продолжали наблюдение за детьми, перенесшими ВИВЛ и лосгинтубацноиный тра-хеоброихнт в течение последующих 2—3 лет, динамически оценивая их развитие, состояние органов дыхания, функции других органов и систем. Отдельное место в системе наблюдений занимало выявление и соответствующая коррекция фоновой патологии. Группу катамнеза составили 46 детей: 22 человека из группы с первичными ателектазами легких, 20 детей — из группы с перинатальной энцефалопатией и 4 ребенка с синдромом массивной аспирации. Прежде всего нас интересовали патологические изменения респираторной и нервной системы.

Катамнез выявил следующие особенности: частые острые респираторные заболевания (ОРЗ) отмечены только у 7 детей (1/6 часть от всех наблюдаемых в катамнезе). Но у них наблюдалось длительное течение ОРЗ (в среднем более 2 педель); остаточные симптомы оставались более 3—4 педель. У этих детей в катамнезе зафиксированы повторные обструк-тивные бронхиты; у 5 детей отмечено течение респираторной патологи!! по типу рецидивирующего обструктнвното бронхита.

Частота развития аллергического диатеза в катамнестиче-ской группе соответствует его распространенности в популяции. Последствия перинатального повреждения центральной нервной системы (ППЦНС), отмеченные бодее, чем у 2/3 детей, сравнимы с частотой развития ППЦНС у детей, имевших отягощенный акушерский и родовый анамнез (Бадалян Л. О., Журба Л. Г., 1983). Наличие явлений дисбактериоза кишечника, наблюдаемое почти у половины детей в катамнезе, объясняется массивной антибактериальной терапией, которая применялась в неонатальном периоде. Коррекция фоновой патологии. иммунопатологических сдвигов, П'ПЦНС позволяет снизить риск развития хронической бронхелегочной патологии в раннем детстве у детей, перенесших в неоната'льном периоде ВИВЛ и постинтубацион'ный трахеобронхит.

При иммунологическом исследовании выраженные изменения в виде снижения концентрации ^ А выявлены у 8 детей. При дальнейшем анализе выяснилось, что эти дети перенесли в неонатальном .периоде тяжелый поспгнтубационный трахео-бронхит синегнойной или стафилококковой этиологии на фоне значительного ¡перинатального повреждения ЦНС. По-видимому, имеет место сочетанное отрицательное воздействие

вышеназванных факторов на формирование местного, иммунитета и неспецифических факторов защиты организма.

Несмотря на малое количество наблюдений, можно, однако, заключить, что в целом у детей, наблюдаемых в катамнезе, не отмечено частой заболеваемости острой респираторной патологией. Это может свидетельствовать о нормальных функциональных, защитных и компенсаторных возможностях системы органов .дыхания большей части детей катамнестической группы.

Таким образом, ВИВЛ в суммарной оценке не обладает системным повреждающим действием и не является патогенетическим механизмом, способствующим манифестации брон-холагочной патологии. Тяжелый постинтубационный трахео-бронхит синегнойной и стафилококковой этиологии, перенесенный в неонатальном периоде, в сочетании со значительным перинатальным повреждением ЦНС может .привести к вторичным иммунодефицитным состояниям с дефектами местного иммунитета и неспецифических факторов защиты. Возможно, что у некоторой части детей это способствует рецидивирова-нию респираторной патологии.

ВЫВОДЫ ■

1. В результате комплексных клинических, цитологических и цитохимических исследований установлено, что в период проведения ИВЛ у 80% наблюдаемых новорожденных детей с первичными ателектазами легких, с синдромом массивной аспирации и с перинатальной энцефалопатией отмечалось развитие трахеобронхита. ■

2. Выявлено, что одним из главных факторов, определяющих развитие и течение трахеобронхита у новорожденных детей, находящихся па ИВЛ, является воздействие инфекции. Наиболее выраженные воспалительные изменения слизистой ТБД отмечались при синегнойном и стафилококковом трахео-бронхите. Наибольшая информативность используемой методики исследований ТБС у новорожденных детей достигалась при проведении исследований в первые 2 суток нахождения ребенка на ИВЛ.

3. Разработаны критерии оценки тяжести клинических •симптомов постинтубационного трахеобронхита у новорожденных детей с первичными ателектазами легких, синдромом массивной аспирации и перинатальной энцефалопатией

4. Клиническую картину и тяжесть постинтубационного трахеобронхита у новорожденных детей с первичными ателектазами легких и синдромом массивной аапирации определя-

20

ют симптомы острой обструктивной дыхательной недостаточности. У детей с выраженной неврологической симптоматикой наряду с ¡признаками ООДН, тяжесть течения постинту-бационното трахеобронхита может быть связана с вентиляционными расстройствами.

5. Тяжелый постинтубацнонный трахеобронхит синегной-ной и стафилококковой этиолотии, перенесенный в неонаталь-ном периоде, в сочетании со значительным перинатальным повреждением ЦНС может привести к вторичным иммуноде-фицитным состояниям с дефектами местного иммунитета н неспецифических факторов защиты.

6. Вспомогательная искусственная вентиляция легких, проведенная детям в неонатальном периоде, в суммарной оценке не обладает системным повреждающим действием и в большинстве случаев не является патогенетическим механизмом, способствующим манифестации бронхолегочной цатологии в раннем детскохМ возрасте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование ТБС у новорожденных детей по оригинальной методике в первые сутки от начала ИВЛ можно использовать в качестве экспресс-диагностики интубационното трахеобронхита синегнойной или стафилококковой этиологии, а также синдрома массивной аспирации околоплодных вод.

2. 'Предложенные критерии оценки тяжести клинических сим'птомо<в постинтубационного трахеобронхита у детей с пер-вичным'и ателектазами легких, синдромом массивной аспирации и перинатальной энцефалопатией целесообразно использовать для выработки системного подхода к лечению постинтубационного трахеобронхита у новорожденных детей этих групп.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние инфекции на течение синдрома дыхательных расстройств у новорожденных детей, в лечении которых использовалась искусственная вентиляция легких//Материалы научно-практической конференции, посвященной памяти профессора X. И. Вайнштейна. — Челябинск, 1993. — С. 148—.14.9, в соавт. с Федоровым И. А., Горевой Е. А., Лапиным О. В. Аксеновым 1П. Б., Расксм И. Э., Илюхиным А. В.

2. Искусственная вентиляция легких в комплексном лечении ОДН у новорожденных детей//Д\атериалы научно-практической конференции, посвященной памяти профессора X. И. Вайнштейна. — Челябинск, 1993. — С. 150—.152, в соавт. с Лапиным О. В., Федоровым И. А., Раском И. Э., Аксеновым П. Б.

3. Анализ этиологии некоторых гнойно-селтических заболеваний новорожденных. Особенности их антибактериальной терапии//Материалы научно-практической конференции, посвященной памяти профессора X. И. Вайнштейна. — Челябинск, 1993. — С. 141—,143, в соавт. с Жаковым Я. И.: Горевой Е. А., Золотаревой Л. П., Федоровым И. А.

4. Вопросы оценки тяжести аспирационного синдрома у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции ле.гких//Материаль научно-шрактичесхой конференции по вопросам перинаталогаи. — Челя бинск, 1993. — С. 56—58, в соавт. с Жаковым Я. И., Федоровым И. А. Ширяевой Т. Ю.

_ 5. К вопросу оценки тяжести генерационного синдрома у новорожден ных детей, находящихся на искусственной вентиляции лег.ких//Тезисы до кладов 4 Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Мо сква, 1994. — С. 795, в соавт. с Жаковым Я. И., Федоровым И. А., Ширя евой .Т. Ю.

6. Вспомогательная искусственная вентиляция легких в лечении ОД1-у новорожденных детей//Тезисы докладов 4 Национального конгресса nt болезням органов дыхания. — Москва, 1994. — С. 783, в соавт. с Лапиньн О. В., Федоровым И. А., Аксеновым П. Б., Илюхиным А. В.

7, Профилактика аслирационной пневмонии и плевральных осложне ний у новорожденных детей с атрезией пищевода//Тезисы докладов 5 На ционального конгресса по болезням органов дыхания. — Москва, Ii995. -С. 941, в соавт. с Федоровым И. А., Лапиным О. В., Аксеновым П. Б Илюхиным А. В.

8. К вопросу диагностики инфекции при трахеобронхптах у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ)// Тезисы докладов 5 Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Москва, 19^5. — С. 950, в соавт, с Жаковым Я. И., Федоровым И. А., Аксеновым П. Б., Лапиным О. В.

9. Катамнез детей, находившихся на искусственной вентиляции легких в период ново.рожденности//Актуальные вопросы клинической медицины (сб. науч. тр. Челябинской городской клинической больницы № 1). — Челябинск, 1995. — С. 37—38, в соавт. с Жаковым Я. И., Федоровым И. А., Лапиным О. В.

ГО. К вопросу диагностики и лечения инфекции при трахеобронхптах у новорожденных детей, находящихся на искусственной вентиляции лег-ких//А|ктуальные вопросы практической .и теоретической медицины (материалы к научной конференции Челябинского медицинского института). — Челябинск, 1995. — С. 91, в соавт. с Жаковым Я. И.