Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Этиологические и патогенетические аспекты, оптимизация диагностики и терапии хронических цервицитов

На правах рукописи

ЧИГРИНЕЦ Ольга Вячеславовна

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЦЕРВИЦИТОВ

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Казачкова Элла Алексеевна Казачков Евгений Леонидович

Башмакова Надежда Васильевна Кононов Алексей Владимирович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский Государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» (г.Уфа).

Защита состоится ¿-¿¿¿¿¿¿'■Р 2004 года в ^^""^часов на заседании диссерта-

ционного Совета Д 208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Автореферат разослан 25 мая 2004 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Воспалительные заболевания репродуктивного тракта женщины являются частой патологией и составляют 60-65% в структуре гинекологических заболеваний (Айламазян Э.К.. 1991; Кулаков В.И. и др., 1995; Patrick D.M., 1998). Актуальность проблемы цервицитов связана и с многочисленными негативными последствиями этой патологии для репродуктивного здоровья женщины. Так, хронические цервициты (ХЦ) могут играть существенную роль в формировании эктопии и дисплазии шейки матки (Роговская С.А., 2000; Серов В.Н. и др., 2001; Прилепская В.Н. и др., 2002), обусловливать развитие воспалительных заболеваний матки и придатков (ВЗМП), бесплодия, невынашивания беременности (Лар-сен Б., 1988; Кулаков В.И. и др., 1995; Козлова В.И. и др. 1997; Черных СЛ., 2000). При наличии ХЦ высока вероятность преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода, послеродовых гнойно-септических осложнений (Полканов B.C. и др., 1990; Баев О.Р. и др., 1997; Скрипкин Ю.К и др., 1999, Башмакова Н. В. и др., 1999).

Проблеме ХЦ посвящены многие фундаментальные исследования (Манухин И.Б. и др., 1995; Новиков А. И. и др., 2002; Прилепская В.Н. и др., 2002). Однако целый ряд вопросов до сих пор остается нерешенным. Так, на современном этапе требует уточнения спектр этиологических факторов, вызывающих развитие ХЦ. В связи с тем, что радикальные общественно-экономические перемены, произошедшие в мире в конце XX века, привели к изменению моделей сексуального поведения, резко возросла распространенность инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Последние являются основной причиной воспалительных процессов шейки матки (Делекторский В.В. и др., 1990; Краснополь-ский В.И. и др., 1997; Адаскевич В.П., 1999). В то же время, в генезе ХЦ до сих пор не изучен удельный вес микробных ассоциаций и отдельных ассоциантов, в частности, вируса папилломы человека онкогенных типов (ВПЧ 16,18).

Несмотря на то, что клинические и цитологические проявления ХЦ известны, и эти методы диагностики рассматриваются как скрининговые, в практике врача до сих пор отсутствует программа обследования пациенток с этой патологией. Кроме того, не разработаны морфологические критерии для объективного суждения о степени выраженности, динамике ХЦ в процессе лечения, которые позволили бы оценить степень выраженности лимфоцитарной инфильтрации, плазматизации и фибротизации стромы экзо- и эндоцер-викса в биопсийном материале. Это порождает целый ряд трудностей в лечении больных данного профиля.

Известно, что особую роль в становлении и местный иммунитет. Современные исследователи

протективных факторов, главным образом, в шеечной слизи (Антонова Л.В. и др., 1977; Долгушина В.Ф., 1991; Андреев СВ. и др., 1993; Еропкина Е.М. и др., 1994; Телешева Л. Ф. и др., 1998; Евтушенко В.П., 2003). Работ по изучению местного иммунитета слизистой оболочки шейки матки и процессов клеточного обновления при ХЦ, а также их сопряженности, крайне мало (Кононов А.В., 2000; Ваганова И.Г., 2000; Прилепская В.Н. и др., 2002). Вместе с тем, рассогласованность механизмов местной защиты, процессов пролиферации и апоптоза может служить основой хронизации воспалительного процесса и способствовать неопластической трансформации эпителиоцитов слизистой оболочки шейки матки.

Не исследованы особенности этиологических факторов, клинических проявлений, состояния местного иммунитета и клеточного обновления при ХЦ, сочетающемся с эктопией шейки матки и цервикальной интраэпителиальной неоплазией (ЦИН).

В связи с вышеизложенным становится очевидной необходимость дальнейшего изучения этиологии, клиники, морфологических и иммуногистохимических особенностей ХЦ на современном этапе с целью формирования унифицированного подхода к диагностике этого страдания и оптимизации методов его лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оптимизировать диагностику и лечение ХЦ на основе комплексной клинико-морфологической характеристики этой патологии в современных условиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить спектр микроорганизмов - возбудителей ХЦ с помощью комплекса современных диагностических методов.

2. Изучить морфологические особенности воспалительного процесса при ХЦ в зависимости от сочетания этого заболевания с эктопией шейки матки и ЦИН 1 степени.

3. Разработать полуколичественный метод оценки степени выраженности лимфо-плазмоцитарной инфильтрации и фибротизации стромы экзо- и эндоцервикса при ХЦ.

4. Проанализировать особенности местного иммунитета и процессов клеточного обновления слизистой оболочки шейки матки при ХЦ в зависимости от этиологического фактора и сочетанной патологии (эктопия шейки матки и ЦИН 1 степени).

5. Оптимизировать программу диагностики ХЦ.

6. Обосновать необходимость и оценить эффективность местного применения препарата «Деринат» в комплексном лечении ХЦ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые дана комплексная клинико-морфологическая характеристика ХЦ с учетом этиологии, иммуногистохимических аспектов патогенеза, клинических проявлений, соче-танной патологии (эктопия шейки матки, ЦИН 1 степени). Изучен удельный вес ВПЧ 16,18 типа как этиологического фактора ХЦ. Дана сравнительная характеристика методов диагностики ВПЧ 16, 18 типа у этой категории больных. Выделены клинические особенности ХЦ, ассоциированного с ВПЧ 16,18 типов. Предложен полуколичественный метод оценки лимфоплазмоцитарной инфильтрации и фибротизации стромы экзо- и эндоцервик-са при ХЦ. Получены данные об особенностях местного тканевого иммунитета и компонентов клеточного обновления при ХЦ в зависимости от этиологического фактора и соче-танной патологии (эктопия шейки матки и ЦИН I). Разработана программа современной диагностики ХЦ. Показана необходимость регуляции процессов клеточного обновления в комплексном лечении пациенток с ХЦ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Оптимизированы методы диагностики ХЦ в современных условиях. Доказана эффективность применения препарата «Деринат» в комплексном лечении пациенток с ХЦ.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НАЗАЩИТУ

1. ХЦ, а также его сочетания с эктопией шейки матки и ЦИН I, имеют этиологические, патогенетические, клинические и морфологические особенности.

2. Гистологическое исследование цервикобиоптатов при ХЦ является обязательным в программе диагностики этого заболевания и оценке эффективности его лечения.

3. Коррекция нарушений местного тканевого иммунитета и процессов клеточного обновления в шейке матки при ХЦ с использованием препарата «Деринат» повышает эффективность терапии этого заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ

По результатам работы опубликованы методические рекомендации под грифом ГУЗ Челябинской области для акушеров-гинекологов и патологоанатомов («Хронический цер-вицит: этиология, патогенетические аспекты, диагностика и лечение в современных условиях».- Челябинск, 2004). Данные диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами V и VI курсов, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии № 1, со студентами III и VI курсов, клиническими ординаторами, курсантами цикла усовершенствования врачей на кафедре патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии. Полученные результаты внедрены в практику работы 1-ю и П-го гинекологическою и патоло-

гоанатомического отделений МУЗ ГКБ № 6, патологоанатомического и 1-го гинекологического отделений Клиники Челябинской государственной медицинской академии. Получены Свидетельства о депонировании и регистрации объекта интеллектуальной собственности № 101 «Полуколичественный метод оценки степени выраженности лимфоклеточ-ной инфильтрации, плазматизации и фибротизации стромы экзо- и эндоцервикса в био-псийном материале» от 22.03.2004 года и № 102 «Программа диагностики хронического цервицита в современных условиях» от 22.03.2004 года (Южно-Уральская торгово-промышленная палата).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены на XVII Европейском Конгрессе акушеров-гинекологов (Чехия, Прага, 2002), на Международном Конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 2003), на 1-ом Российском Конгрессе «Патология шейки матки» (Москва,2004), доложены на V Международной конференции молодых ученых (Казахстан, Алматы, 2003). ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

ОБЪЕМ И СТУКТУРАДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материал изложен на 174 страницах, иллюстрирован 31 рисунком и 30 таблицами. В списке литературы приведено 232 источника (158-отечественных и 74-зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период 2001-2002 г.г. на базе муниципального учреждения здравоохранения городской клинической больницы № 6 г.Челябинска проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 121 больной с ХЦ.

Критериями включения пациенток в исследование явились: репродуктивный возраст женщины, гистологическое заключение «ХЦ» при исследовании цервикобиоптатов, идентификация какого-либо инфекционного агента либо ассоциации микроорганизмов-возбудителей из очага поражения (шейка матки), отсутствие заболеваний, приводящих к тяжелому общему иммунодефицитному состоянию (заболевания крови, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция и пр.), отсутствие венерических заболеваний на момент исследования. У этой категории больных было проведено углубленное изучение причинных факторов страдания, механизмов развития и особенностей клинических проявлений ХЦ.

Критериями исключения из исследования были: беременность любого срока, антибактериальная терапия в течение последнего месяца либо использование местнодейст-вуюших препаратов (вагинальные таблетки, кремы, овули и т. д.).

В зависимости от наличия сочетанной патологии шейки матки все пациентки были разделены на три группы. Дизайн исследования представлен в таблице 1.

Первую группу составили 48 (39,7%) женщин, у которых в ходе обследования диагностирован ХЦ в «чистом виде».

Во вторую группу вошли 57 (47,1%) пациенток с ХЦ, который сочетался с эктопией шейки матки.

Третья группа была сформирована из 16 (13,2%) больных с ХЦ в сочетании с ЦИН 1 степени.

Таблица 1.

ДИЗАЙН ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано женщин

- ¡-я группа - хронический цервицит - 2-я группа — хронический цервицит + эктопия шейки матки • 3-я группа - хронический цервицит + цервикальная интраэпи-телиальная неоплазия I степени ИТОГО: 48(39,7%) 57 (47,1%) 16(13,2%) 121 (100%)

Контрольная группа 32

ВСЕГО: 153

Пролечено женщин

Основная группа (традиционная терапия + «Деринат») 68 (56,2%)

Группа сравнения (традиционная терапия) 53 (43,8%)

ВСЕГО: 121 (100%)

Кроме того, группу контроля составили 32 здоровые женщины, у которых при цитологическом исследовании был заподозрен ХЦ, однахо при гистологическом исследовании иервикобиоптатов отклонений от нормального строения слизистой оболочки шейки матки обнаружено не было.

Все женщины дали информированное согласие на участие в исследовании.

В результате слепого клинического испытания с учетом характера лечения все пациентки были разделены на две группы. Основную группу составили 68 (56,2%) женщин. Этим больным наряду с общепринятым лечением ХЦ проводилась местная терапия с использованием препарата «Деринат».

В группу сравнения вошли 53 (43,8%) пациентки, получавшие традиционную терапию ХЦ (Русакевич П.С.,2000; Байрамова Г.Р., 2000). Она включала в себя назначение джозамицина в дозе 0,5г 2 раза в сутки в течение 14 дней при хламидийной, уреаллазмен-ной и микоплазменной инфекции, виферона в дозе 500 тыс. ЕЛ в сутки ректально в течение 10 дней. При бактериальном вагинозе (БВ) назначали метронидазол энтерально по 0,25г 2 раза в сутки в течение 7 дней, при урогенитальном кандидозе - флуконазол 150 мг однократно. Местное лечение включало санацию влагалища и шейки матки 1 % раствором молочной кислоты. При герпес-вирусном поражении шейки матки назначали ацикловир по 0,2 г. 4 раза в сутки в течение 14 дней и виферон в дозе 1 млн. Ед. эндовагинально 1 раз в сутки в течение 14 дней. При ХЦ, связанном с ВПЧ, - виферон в дозе 1 млн. Ед. 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Вторым этапом было восстановление нормальной микрофлоры кишечника и влагалища. С этой целью назначали энтерально жидкий концентрат бифидобактерий по 5 мл в сутки в течение 1 месяца и вагинальные свечи «Ацилакт» для приема на ночь в течение 10 дней.

Всем больным было проведено комплексное обследование, которое включало в себя общее клиническое и гинекологическое исследование, определение уровня кислотности влагалищной жидкости, бактериоскопическое и бактериологическое исследование, метод полимеразной цепной реакции, иммуноцитохимический метод, цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки матки, простую и расширенную кольпоскопию, прицельную биопсию шейки матки с последующим гистологическим и иммунногистохими-ческим исследованием. Всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза для исключения патологии верхнего отдела репродуктивного тракта.

Идентификацию микроорганизмов осуществляли в микробиологическом центре ГКБ №6 (зав. к.м.н., доцент Бахарева Л. И.) с использованием бактериоскопического, культу-рального, иммуноцитохимического метода, а также метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) у всех пациенток до и после лечения. Микробиологическое исследование материалов проводилось согласно рекомендациям МЗ РФ «О совершена вовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем» (Приказ № 286 от 07.12.1993 г.).

Бактериологическому (культуральному) методу всегда предшествовала микроскопия нативного и окрашенного по Граму и метиленовой синью мазков содержимого влагалища, цервикального канала и экзоцервикса. Микроскопическую характеристику биоценоза влагалища проводили согласно классификации Е.Ф. Кира (1995).

Критерием определения этиологической значимости возбудителей, выявляемых бактериологическим методом исследования, служил диагностический титр >105 (Кира Е.Ф.,2001; Дмитриев Г.А.2003).

Иммуноцитохимическое исследование применяли для верификации хламидий, уреа-плазм и микоплазм. При наличии микроорганизмов обнаруживали в пораженных клетках специфическое ярко-зеленое пылевидное или мелкогранулярное свечение. Данный метод регламентирован приказом Минздрава РФ №286 (1993).

Метод ПЦР применяли для выявления ДНК хламидий, уреаплазм, микоплазм, вируса простого герпеса 1 и 2 типа, цитомегаловируса, вируса папилломы человека 16 и 18 типов. У всех пациенток с выявленной уреаплазменной и микоплазменной инфекцией проводили культуральное исследование для выявления жизнеспособности этих возбудителей и их чувствительности к антибиотикам. С этой целью использовали наборы для идентификации и дифференциального титрования генитальных микоплазм («Sanofi Pasteur», США). При обнаружении микроорганизмов в количестве определяли чувствительность уро-генитальных микоплазм к антибиотикам (доксициклин, миноциклин, тетрациклин, эритромицин, клиндамицин, офлоксацин, джозамишш).

Цитологическое исследование мазков-соскобов проводилось после фиксации материала в смеси Никифорова и окраски по Паппенгейму. Клеточный состав мазков оценивали с учетом классификации Папаниколау в интерпретации классов по П.С. Русакевичу (1998).

Простую и расширенную кольпоскопию проводили всем пациенткам после забора материала для бактериологического исследования. Методика проведения кольпоскопиче-ского исследования была стандартной (Прилепская В.Н.,1997). Данные кольпоскопиче-ского исследования интерпретировали согласно Международной классификации кольпо-скопических терминов, принятой на VII Всемирном конгрессе по кольпоскопии в 1990 г. в Риме. Заключительным этапом данного исследования была прицельная биопсия с измененных участков экзоцервикса и нижней трети цервикального канала.

Для получения информации о состоянии шейки матки в целом мы выполняли биопсию как экзоцервикса, так и слизистой оболочки нижней трети цервикального канала. При последующем морфологическом исследовании этих тканевых фрагментов были обнаружены однонаправленные воспалительные изменения. Это позволило нам присоединиться к мнению В.Н. Прилепской (1999), А.И. Новикова и др. (2002) о том, что воспаление слизистой оболочки влагалищной порции шейки матки (экзоцервицит), как правило.

сочетается с воспалением эндоцервикса, и в дальнейшем для обозначения этого комплекса патологических изменений употреблять термин ХЦ.

Изучение гистологических препаратов слизистой оболочки шейки матки проводили согласно рекомендациям «Протокола исследования образцов от пациенток с цервикаль-ным раком» (Kurman RJ., Amin M.B., 1999) на кафедре патологической анатомии ЧГМЛ (зав. - член-корр. РАМН, д.м.н., профессор В.Л. Коваленко).

Для более объективного суждения о сущности, степени выраженности, динамике ХЦ в процессе лечения применяли разработанный нами полуколичественный метод оценки степени выраженности лимфоклеточной инфильтрации, плазматизации и фибротизации стромы экзо- и эндоцервикса в биопсийяом материале. Критерии оценки, условно выраженные в баллах, представлены раздельно для характеристики содержания лимфоцитов, плазматических клеток, степени выраженности фибробластической трансформации клеток и фиброза стромы слизистой оболочки шейки матки.

Степень выраженности лимфоклеточной инфильтрации стромы слизистой оболочки шейки матки при ХЦ

1 балл - в строме слизистой оболочки шейки матки располагаются диффузно рассеянные, одиночные лимфоциты;

2 балла - в строме слизистой оболочки шейки матки обнаруживаются многочисленные диффузно рассеянные лимфоциты без тенденции к очаговым скоплениями;

3 балла - в строме слизистой оболочки шейки матки наряду с диффузно расположенными лимфоцитами видны их очаговые скопления, но без образования фолликулов;

4 балла — в строме слизистой оболочки шейки выявляется разное количество диф-фузио рассеянных лимфоцитов и лимфоидные фолликулы.

Степень выраженности плазматизации стромы слизистой оболочки шейки матки при ХЦ

1 балл - в строме слизистой оболочки шейки матки располагаются единичные плазматические клетки;

2 балла - в строме слизистой оболочки шейки матки выявляются диффузно рассеянные одиночные плазматические клетки;

3 балла - в строме слизистой оболочки шейки матки наряду с диффузно рассеянными плазматическими клетками обнаруживаются их очаговые скопления.

Степень выраженности фибротизации стромы слизистой оболочки шейки матки при ХЦ

I. Фибробластическая трансформация клеток стромы

1 балл - в строме слизистой оболочки шейки матки обнаруживаются отдельные мелкие поля из клеток фибробластического ряда;

2 балла - в строме слизистой оболочки шейки матки располагаются многочисленные мелкие скопления фибробластов;

3 балла- в строме слизистой оболочки шейки матки определяются крупные поля из фибробластических клеток.

И. Фиброз стромы

1 балл - в строме слизистой оболочки шейки матки определяются немногочисленные мелкие поля, содержащие фуксинофильные (при окраске по вая Гизону) волокна;

2 балла - в строме слизистой оболочки шейки матки видны многочисленные мелкие поля из фуксинофильных волокнистых структур;

3 балла - в строме слизистой оболочки шейки матки располагаются крупные поля из фуксинофильных коллагеновых волокон.

При установлении степени активности воспалительного процесса при ХЦ мы пользовались критериями активности хронического эндоцервицита, предложенными В.П. Евтушенко (2003). Так, наличие лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки с единичными рассеянными гранулоцитами свидетельствовало о минимальной степени активности ХЦ. Обнаружение диапедеза гранулоцитов в покровный или железистый эпителий, а также периваскулярного, перигландулярного фиброза расценивалось как умеренная степень активности воспаления. Заключение о высокой степени активности воспалительного процесса основывалось на обнаружении явления лейкостаза, очаговых скоплений интраэпителиальных гранулоцитов в многослойном плоском эпителии и наличии крипт-абсцессов в цервикальных железах.

Иммуноморфологическому исследованию подвергли 121 цервикобиоптат пациенток до лечения, 101 цервикобиоптат - через два месяца после лечения (52 - из основной группы и 49 - из группы сравнения), а также 32 цервикобиоптата пациенток группы контроля. Для иммунного окрашивания использовали стрептавидин-биотиновый перксидазный метод («Novocastra», Великобритания). Срезы инкубировали с моноклональными антителами к CD4 (клон 1F6), CD8 (клон 1А5), HPV types 6,11,18 (клон 4С4), рецепторам окопро-теина bcl-2 (клон 100D5), протеина р53 (клон DO-7), антигену ядер пролиферируюших клеток PCNA (клон РС10) и Ki 67(клон ММ1), CD 95-Fas (клон GM30). поликлональными антителами к IgA, IgG, IgM во влажной камере 60 мин при температуре 37°С.

Во всех случаях проводили докрашивание ядер гемотоксилином Майера в течение 0,5-2 минут. Контрольные реакции выполняли без первичных специфических антител. При оценке результатов в 20 произвольно выбранных полях зрения при увеличении 400 учитывали количество окрашенных ядер (для PCNA, р53) или клеток (для остальных антигенов) по отношению к общему числу ядер (клеток) данной популяции (в%), интенсивность окрашивания, распределение меченых клеток в тоще эпителиального пласта и собственной пластинке слизистой оболочки шейки матки. Для чтения результатов HPV-обсеменениости использовали полуколичественный метод оценки, при этом оценивали

100 случайно выбранных эпителиальных клеток. Подсчитывали количество клеток с реакцией связывания высокой (+++), умеренной (++), слабой интенсивности (+) и отрицатель-нон (-) гистохимической реакцией.

Для выявления взаимосвязей между изучаемыми факторами использовали комплексный статистический анализ полученных количественных и порядковых величин. Расчеты выполнены с помощью персонального компьютера с использованием лицензированной программы «Биостатистика».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами составлен медико-социальный портрет 121 обследованной пациентки с ХЦ. Возраст женщин колебался от 17 до 47 лет и составил в среднем 25,6±1,2 лет. Наиболее молодыми были пациентки 2 группы (ХЦ + эктопия шейки матки), их средний возраст составил 21,4±0,9 лет. Средний возраст больных 1-й группы («чистый» ХЦ) был 24,1±1,1 лет, а 3-й группы (ХЦ + ЦИН I степени) - 31,4±0,9 лет.

Среди обследованных пациенток во всех группах преобладали домохозяйки и работницы сферы обслуживания. Следует отметить, что по образовательному уровню женщин также не выявлено достоверных различий между группами. Большинство больных имели средний или высокий уровень жизни, были материально обеспечены, многие из них не работали.

В исследуемой популяции 41,3% пациенток были курящими, в том числе и все женщины 3-й группы исследования.

Экстрагенитальную патологию имели около трети обследованных больных; в ее структуре преобладали поражения органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиар-ной системы.

Состояли в браке или имели одного постоянного полового партнера в течение двух и более лет 62% женщин. В 1-й группе данный показатель составил 78%, во 2-й - 54%, а в 3-й - 81%. При этом 67,8% из общего числа пациенток отмечали начало половой жизни до 18 лет. Из них 3/4 составили женщины 2-й и 3-й групп, причем каждая пятая из них практиковала нетрадиционные формы половых контактов.

Применение тех или иных методов контрацепции отметили 91,7% женщин. Однако ее нельзя признать рациональной. Так, у пациенток 1-й и 3-й групп, предпочитающих внутриматочную контрацепцию, зарегистрирован высокий процент хронических воспалительных заболеваний матки и придатков (ВЗМП).

Более половины (52,1%) женщин имели в анамнезе беременность и роды, чуть менее половины (47,9%) были нерожавшими, 9,9% из них страдали первичным бесплодием. Об-

ращает на себя внимание высокий процент самопроизвольного (16,5%) и искусственного (28,1%) прерывания беременности. Следует отметить, что наибольшее количество абортов имели женщины 3-й группы исследования.

В силу достаточно высокого образовательного уровня и санитарной культуры абсолютное большинство пациенток (81,0%) регулярно (не реже 1 раза в год) посещали гинеколога. Что касается женщин 3-й группы, 75% из них не были на осмотре более полутора лет.

У женщин всех трех исследуемых групп были выявлены различные гинекологические заболевания, причем среди них доминировали хронические ВЗМП в фазе ремиссии (35,5%), наиболее часто встречаясь в 1-й (64,6%) и в 3-й (25%) группе пациенток. У каждой четвертой женщины регистрировались кольпит, ИППП, нарушения менструального цикла (НМД), у каждой пятой - различные варианты мастопатии.

У 48,7% пациенток было бессимптомное течение заболевания, что очень важно в эпидемиологическом плане, поскольку в этой ситуации у женщин нет повода обращаться за медицинской помощью. На выделения из половых путей жаловались 28,9% пациенток, на зуд и жжение в области вульвы - 23,9%, на периодические тянущие боли внизу живота -15,7% женщин.

Спектр микроорганизмов-возбудителей ХЦ отличался разнообразием. У 43,8% обследованных женщин наблюдалась моноинфекция шейки матки. Однако более чем у половины пациенток регистрировалось сочетание различных микроорганизмов. У 18,2% обнаружен генитальный хламидиоз, у 15,7% - микоплазмоз, у 8,3% - уреаплазмоз. Установлено, что во всех случаях при культуральном исследовании имел место диагностический титр урогенитальных микоплазм и уреаплазм. Все они были чувствительны к джо-замицину. Генитальный герпес зарегистрирован у трети больных, преимущественно, в ассоциации с другими микроорганизмами. ПВИ диагностирована у 23,1% обследованных женщин. То есть значительную роль в генезе ХЦ играют вирусные патогены, что согласуется с литературными данными (Зайдиева 3-С, 1999; Орджоникидзе И.В., 2001, Аполихи-на И. А., 2002; Голицына Е.В., 2002; Роговская СИ., 2003).

Пациентки разных групп исследования имели этиологические особенности ХЦ и особенности микробиоценоза нижнего отдела генитального тракта.

Так, почти у половины пациенток 1-й группы выявлялся ВПГ (45,8%), ВПЧ 16,18 типа -у 16,6% пациенток. У каждой пятой женщины обнаруживались хламидии (20,8%). Чаще выявлялась моноинфекция (583%) и первый тип биоценоза влагалища.

Для 2-й группы больных ХЦ были характерны микроорганизмы, связанные с нарушением биоценоза влагалища. Так, БВ зарегистрирован у 26,3% пациенток, микоплазмен-

ная и уреаплазменная инфекция - у 29,7%, кандидозная - у 31,5%. Хламидии диагностированы в 15,7% наблюдений, ВПГ - в 17,5%. Микробные агенты в виде моноинфекции встречались в 43,8% наблюдений, в виде ассоциаций - в 56,2%. Второй тип биоценоза влагалища имели 43,8% женщин.

В 3-й группе исследования лидирующими микробными агентами были, как и в 1-й группе, вирусы: ВПЧ (100%) и ВПГ (31,2%). БВ и вагинальный кандидоз диагностированы у трети женщин этой группы (31,3%). Хламидии идентифицированы у каждой пятой больной (18,8%). Второй и третий тип микробиоценоза влагалища имели 813% женщин.

По нашим данным, для ХЦ, ассоциированного с ВПЧ 16, 18 типов, были характерны следующие медико-социальные особенности. У 17,8% пациенток отмечена отягощенная наследственность по раку шейки матки. У 1 женщины признаки ПВИ были с рождения в виде кондиломатозных разрастаний на коже ано-генитальной зоны. Обращает на себя внимание высокий процент (85,7%) курящих женщин в этой группе пациенток, раннее начало половой жизни (643%), наличие многочисленных половых партнеров (78,6%) и более трех искусственных абортов.

Кольпоскопические признаки воспаления обнаружены только у 77,7% больных с ХЦ. Ненормальные кольпоскопические картины составили 51.2% наблюдений. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков с шейки матки при ХЦ диагноз был подтвержден лишь у 47,9% женщин.

Что касается пациенток групп исследования, то кольпоскопические признаки воспаления были найдены у 89,6% женщин 1-й группы, у 68,4% - 2-й группы, у 75% женщин 3-й группы. При цитологическом исследовании экзо- и эндоцервикса цитограмма воспаления зарегистрирована у 58,3% пациенток 1-й группы, у 29,8% - 2-й группы и у 50% - 3-й группы.

Таким образом, кольпоскопический и цитологический методы наиболее информативны при диагностике ХЦ в «чистом виде», то есть при отсутствии других патологических процессов шейки матки.. В связи с этим, в программу диагностики ХЦ обязательно должна быть включена прицельная биопсия экзо- и эндоцервикса с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием цервикобиоптатов.

В результате факторного анализа данных патогистологического исследования слизистой оболочки шейки матки было установлено, что наиболее существенными гистологическими признаками ХЦ являются плазмоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация, а также фибротизация стромы.

Применение предложенного нами полуколичественного метода оценки степени выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации и фибротизации стромы экзо- и эндо-

цервикса 8 биопснйиом материале позволило более объективно судить о сущности, степени выраженности, динамике ХЦ в процессе лечения.

В биоптатах шейки матки пациенток 1-й группы выявлялись признаки ХЦ различной степени активности воспалительного процесса с практически одинаковой частотой их регистрации. Во 2-й группе отмечено достоверное превалирование наблюдений ХЦ с умеренной и выраженной степенью активности воспаления, составившие в общей сложности 86% случаев этой группы. Наконец, в цервикобиоптатах женщин 3-й группы в 75% наблюдений зафиксирована выраженная степень активности воспалительного процесса. Неактивный воспалительный процесс при ХЦ не зарегистрирован нами ни в одном случае.

В 23,1% случаев ХЦ различной степени выраженности воспалительного процесса был идентифицирован ВПЧ методом ПЦР. Важно подчеркнуть, что цитологические признаки ПВИ идентифицированы лишь у 28,5% этих пациенток, а структурные проявления ПВИ в цервикобиоптатах при их рутинном патоморфологическом исследовании были обнаружены у 85,7% женщин этой группы. Следует отметить, что у оставшихся 14,3% пациенток с подтвержденным методом ПЦР наличием ВПЧ в тканях шейки матки не удалось обнаружить иной патогенной микрофлоры и наличия дисбиоза влагалища. При изучении цервикобиоптатов у этих женщин выявлены лишь «неспецифические» структурные изменения, характерные для ХЦ различной степени активности. Полагаем, что в ряде случаев ХЦ с характерным для этого страдания набором сложных сосудисто-мезенхимальных реакций на уровне экзоцервикса может быть начальным звеном в развитии субклинических форм ПВИ шейки матки.

При проведения иммуногистохимической реакции путем инкубации цервикобиоптатов с моноклональными антителами против HPV types 6, И, 18 ВПЧ идентифицирован в 100% наблюдений ПВИ, верифицированной методом ПЦР. В абсолютном большинстве наблюдений 3-й группы зарегистрирована высокая степень обсемененности материала микроорганизмами (81,3%). Иммуногистохимически идентифицирован ВПЧ и у тех 14.3% женщин, у которых методом ПЦР был обнаружен этот вирус, но при обычных гистологических окрасках структурных маркеров инфекции не найдено. В связи с этим полагаем, что метод ПЦР и иммуногистохимический метод идентификации ВПЧ одинаково высоко чувствительны и взаимозаменяемы.

Иммуногистохимические методы цервикобиоптатов пациенток с ХЦ позволили обнаружить некоторые особенности локальных тканевых протективных реакций у этих больных.

Так, у пациенток всех групп обнаружено снижение уровня lgA-продуцирующих плазмоцитов в слизистой оболочке шейки матки с наименьшими значениями этого пара-

метра в цервикобиоптатах женщин 3-й группы. Напротив, количество IgM-синтезирующих клеток было значительно выше уровня контроля в биоптатах шейки матки пациенток 1-й и 2-й групп и в меньшей степени - 3-й группы. Что касается численности IgG-продуцирующих клеток, то их значение было достоверно выше контрольного показателя лишь в 1-й группе наблюдений, в то время как в биоптатах 2-й и 3-й группы отмечена лишь тенденция к повышению этого параметра. Кроме того, нами обнаружено резкое повышение уровня экспрессии CD8 во всех исследуемых группах на фоне почти стабильных показателей СО4-продуцирующих клеток в 1-й и 2-й группах цервикобиопта-тов и почти двукратным снижением уровня этого параметра в 3-й группе. В связи с этим наблюдалось прогрессирующее падение значения иммунорегуляторного индекса в образцах шейки матки от 1-й к 3-й группе.

Уровень экспрессии IgG-продуцирующих клеток лишь у пациенток 1-й группы достоверно превышал нормальный параметр. В цервикобиоптатах 2-й и 3-й группы исследования он отличался несущественно от контрольных показателей.

Нами установлено, что при ХЦ во всех исследовательских группах отмечается недостоверное снижение уровня СD4-лимфоцитов и резкое повышение количества Т-клеток с маркером CD8. В связи с этим, в цервикобиоптатах всех анализируемых групп выявлено прогрессивное понижение значений иммунорегуляторного индекса.

При изучении процессов клеточного обновления элементов слизистой оболочки шейки матки, складывающихся из активности процессов апоптоза и пролиферативных реакций, нами отмечены их некоторые особенности в группах исследования. В частности, в цервикобиоптатах женщин 1-й группы выявлен рост показателя экспрессии рецепторов FAS (APO-1/CD95), имело место некоторое снижение уровня экспрессии рецепторов Вс1-2 (Р>0,01) и тенденция к увеличению количества клеток, экспрессирующих р53 (Р>0,05). При изучении пролиферативной активности эпителиоцитов шейки матки при ХЦ нами обнаружено незначительное увеличение уровня экспрессии PCNA и Ki-67.

В цервикобиоптатах от пациенток 2-й группы выявлялась неоднозначность внутри-групповых показателей в зависимости от формы эндоцервикоза. Однако следует отметить, что сопоставление средних значений уровней экспрессии маркеров апоптоза и пролиферации показало такую же общую тенденцию изменений показателей как и в 1-й группе исследования. Уровень экспрессии Вс1-2 и р53 был недостоверно снижен во всех подгруппах пациенток, а уровень экспрессии FAS - значительно повышен. Количество клеток с экспрессией PCNA достоверно превышало контрольный показатель, однако уровень экспрессии Ki-67 оставался практически неизменным по сравнению с нормой.

Оценка характеристик эпителиальных структур слизистой оболочки шейки матки показала наличие глубоких изменений их обновления в цервикобиоптатах пациенток 3-й группы. Так, уровень экспрессии р53 и Вс1-2 возрос, отмечено достоверное повышение показателя экспрессии рецепторов FAS (APO-1/CD95), Ki-67 (P<0,05) и PCNA (Р>0,05).

Таким образом, в биоптатах шейки матки 1-й и 2-й групп пациенток отмечалось некоторое снижение уровня экспрессии Вс1-2 и р53, в то время как при сочетании ХЦ с ЦИН 1 степени зарегистрировано повышение этих показателей, свидетельствующее о замедлении процессов апоптоза у этой группы больных. Во всех исследуемых группах выявлен высокий уровень экспрессии FAS. Параметры PCNA и Ki-67 также были повышены во всех группах образцов, однако лишь в биоптатах 3-й группы обнаружены самые высокие показатели маркеров клеточной пролиферации,

В наших наблюдениях имеет место снижение уровня экспрессии р53 во 2-й и недостоверное повышение в 1-й исследуемых группах. Можно сделать вывод, что антионкоген «молчит», способствуя тем самым развитию пролиферативных процессов в слизистой оболочке шейки матки (Ярилин АА, 1998). Однако в 3-й группе биоптатов наблюдается повышение уровня экспрессии р53, что можно расценивать, как один из адаптационных механизмов при спонтанной регрессии ЦИН I степени.

В наших наблюдениях уровень экспрессии Вс1-2 в 1-й и 2-й группе был снижен.

Во всех группах наших наблюдений зарегистрировано повышение показателей уровня экспрессии FAS - рецептора передачи сигнала к развитию апоптоза (Петров СВ., Рай-хлин Н.Т., 2000). Это дает основание полагать, что воспалительный процесс в слизистой оболочке шейки матки при ХЦ способен индуцировать апоптоз.

Проведенный корреляционный анализ установил выраженную положительную корреляционную связь с параболическим характером регрессии между степенью обсеменен-ности HPV и экспрессией рецепторов к р53, связь средней силы — между HPV, экспрессией Вс1-2 и K.i-67. Обнаружена корреляционная связь средней силы нелинейного характера между уровнем lgA-продуцирующих клеток и показателями PCNA, отрицательные нелинейные связи средней силы между lgG-синтезирующими плазмоцитами, показателями PCNA и FAS, а также положительные связи средней силы линейного характера между клетками, продуцирующими lgM, уровнем экспрессии р53 и обсемененности HPV.

Обнаружены значимые отрицательные связи линейного характера средней силы между клеточным звеном иммунитета и Ki-67, отрицательная связь средней силы нелинейного характера между СD8-лимфоцитами и экспрессией FAS, слабая отрицательная линейная связь между CD4- и СD8-клетками, а также положительная линейная связь средней силы между Т-супрессорам и и клетками, продуцирующими IgM.

Таким образом, на современном этапе ХЦ - это собирательное клинико-морфологическое понятие, включающее воспалительные поражения шейки матки, ассоциированные в большей степени с микст-инфекцией, часто вирусного генеза, характеризующиеся сложными стереотипными изменениями в эгао- и эндоцервиксе в виде комплекса воспалительно-дистрофических, приспособительных, иммунопатологических, дис-регенераторных процессов и сопровождающиеся нарушением репродуктивного здоровья женщины.

С учетом результатов собственных исследований нами оптимизирована программа диагностики ХЦ (таблица 2).

Таблица 2

ПРОГРАММАДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ЦЕРВИЦИТА

Исследование Результат

1 2

Жалобы Выделения из половых путей слизистого, слизисто-гнойного, реже гнойного характера; зуд, жжение в области вульвы; периодические тянущие боли внизу живота

Анамнез Наличие факторов риска развития ХЦ, в том числе, ПВИ шейки матки: особенности сексуального поведения, акушерского анамнеза, ВЗМП, эктопия шейки матки, невынашивание беременности, первичное бесплодие, НМЦ, БВ, ИППП, остроконечные кондиломы вульвы, снижение иммунной резистентности организма. Учет рациональности контрацепции, регулярности профилактических осмотров

Гинекологическое исследование Диагностика вульвовагинита и ВЗМП. Оценка характера и количества белей. Выявление кондилом вульвы, влагалища, шейки матки, патологических участков на шейке матки

рН-метрия влагалищного содержимого Подтверждение бактериального вагиноза при рН>4,5

Бактериоскопия нативных и окрашенных по Граму мазков с экзоцервикса, из цервикаль-ного канала и влагалища Наличие воспалительного процесса с оценкой степени обсемененности материала, интенсивности и степени фагоцитоза. Исключение гонореи, трихомониаза, кандидоза, БВ

Бактериологическое исследование содержимого церви-калыюго канала Критерием этиологической значимости возбудителя является диагностический титр > 105 КОЕ/мл

Культуральное исследование для определения жизнеспособности урогенитальных микоплазм и урсаплазм и их чувствительности к антибиотикам Выявление жизнеспособности микоплазм и урсаплазм. Критерием этиологической значимости возбудителя является диагностический титр >104 КОЕ/мл.Олределение чувствительности к джозамицину, доксициклину, тетрациклину, эритромицину, клинламицину, офлоксацину

Иммунноцитохимическое исследование Верификация хламидий, уреаплазм, микоплазм

1 2

Молекулярно - биологический метод (ПЦР) Верификация хламидий, урсаплазм, микоплазч, ВГ1Г 1,2 типа, ЦМВ и ВПЧ 16,18 типа

Простая и расширенная коль-поскопия Оценка характера и количества выделений, цвета, рельефа слизистой оболочки, состояние наружного зева и границы многослойного плоского и цилиндрического эпителия. Наличие отека слизистой оболочки, очаговой и диффузной гиперемии, мелких точечных кровоизлияний, участков изъязвления. Наличие «крапчатости» йод-негативных и йод-позитивных участков. Присутствие нормальных и ненормальных кольпоскопических образований

Цитологическое исследование мазхов - отпечатков с шейки матки: зона стыха цилиндрического и многослойного плоского эпителия, нижняя треть цервикального канала, визуально определяемый патологический участок экзо-цервикса Определение в мазках-отпечатках полиморфно-ядерных лейкоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток и лимфоцитов. Обнаружение специфических цитологических признаков для различных ИППГТ

Гистологическое исследование цервикобиоптатов Оценка характера и степени выраженности лимфошш-моцитзрной инфильтрации и фибротизации стромы слизистой оболочки шейки матки, активности воспалительного процесса. Наличие, характер и распространенность плоскоклеточной метаплазии, истинных эрозий, эндоцер-викоза, а также дисплазии покровного эпителия

Иммуногистохимическое исследование цервикобиоптатов Оценка НРУ-обсемененности клеток эпителия шейки матки, состояние клеточного и гуморального звеньев местного тканевого иммунитета, а также процессов клеточного обновления (апоптоз - пролиферация)

УЗИ органов малого таза Исключение воспалительных заболеваний верхнего отдела репродуктивного тракта

Полагаем, что данная программа может быть использована в повседневной практике врача акушера-гинеколога с целью унифицированного подхода к диагностике ХЦ, а также для оценки эффективности лечения этого страдания. Для углубленного изучения сущности болезни в программу должны быть включены данные иммуноморфологическо-го исследования (определение показателей местного тканевого иммунитета и маркеров клеточного обновления).

При использовании препарата «Деринат» кольпоскопическое обследование после проводимой терапии показало положительную динамику у 85,3% пациенток основной группы и у 50,9% - из группы сравнения. При втором кольпоскопическом обследовании (через 2 месяца после окончания лечения) положительная динамика зафиксирована у 92,6% и 71,6% пациенток основной группы и группы сравнения соответственно. При этом

в основной группе отмечено значительное уменьшение размеров патологического участка экзоцервикса, а в некоторых случаях шейка матки представлялась совершенной чистой.

У 96,5% женщин основной группы регистрировалось отсутствие колыюскопических проявлений ХЦ. Особенно отчетливо положительная кольпоскопическая динамика в основной группе пациенток отмечена у больных с ХЦ в сочетании с эктопией шейки матки. При гистологическом исследовании цервикобиоптатов, взятых через два месяца после окончания терапии, у всех 29 женщин этой подгруппы регистрировалось практически полное перекрытие очага цилиндрического эпителия многослойным плоским эпителием, выявлялись закрытые железы.

Кольпоскопические признаки ЦИН, ранее имевшие место у 13,2% пациенток основной группы, после комплексного лечения с применением препарата «Деринат» сохранялись лишь у 2,9% женщин и носили более «нежный» характер.

У 4,4% пациенток основной группы и у 15,1% женщин группы сравнения при проведении второго кольпоскопического исследования не зарегистрировано положительной динамики. Все эти женщины страдали ПВИ шейки матки.

Контрольное микробиологическое исследование показало санацию очага инфекции у 92,6% пациенток основной группы и у 64,2% женщин группы сравнения. Следует отметить, что в наблюдениях обеих групп наиболее благоприятными результаты терапии были при наличии уреаплазменной, микоплазменной инфекции и/или БВ.

При контрольном гистологическом исследовании цервикобиоптатов основной группы наблюдалась значительная положительная динамика. В обеих анализируемых группах после лечения интенсивность лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрации, а также процессов фибротизации стромы, уменьшилась. Однако в группе пациенток, получавших препарата «Деринат», результаты терапии были достоверно эффективнее. Так, лимфоци-тарная инфильтрация в цервикобиоптатах основной группы снизилась на 60,3%, в то время как в группе сравнения - лишь на 32,1%. При анализе плазмоцитарной инфильтрации эти показатели также оказались равными соответственно 60,3% и 32,1%.

После лечения интенсивность фибробластической трансформации клеток стромы и ее фиброза также снижалась, хотя и менее интенсивно: уровень фибробластической трансформации клеток стромы после применения в составе традиционной терапии препарата «Деринат» снизился на 35,3%, фиброза стромы - на 38,2% при одноименных показателях в группе сравнения 22,6% и 20,8%.

У 85,3% пациенток основной группы в цервикобиоптатах, взятых после проведенной терапии, комплекса признаков, характерных для ХЦ, выявить не удалось. В группе срав-

пения структурные изменения в биоптатах шейки матки, характеризующие ХЦ, не выявлялись лишь у 26,4% женщин.

Проведенная терапия, особенно с применением препарата «Деринат», существенно повлияла на снижение уровня активности воспалительного процесса при ХЦ, особенно в группе пациенток с ХЦ выраженной степени активности воспаления. Так, из 35,3% наблюдений заболевания с высокой степенью активности при исследовании цервикобиопта-тов женщин основной группы лишь у 4,2% из них сохранились структурные изменения, характерные для активного воспалительного процесса.

Изменения показателей местного иммунитета после локального применения препарата «Деринат» коррелировали с динамикой кольпоскопической и морфологической картины ХЦ. У пациенток основной группы существенно повысился уровень продукции плазмоцитами lgA, достигая значений этого показателя у здоровых женщин. В группе сравнения количество lgA-синтезирующих плазмоцитов, хотя и возросло относительно аналогичных показателей до лечения, но было достоверно ниже контрольного уровня.

Число lgM- и lgG-продуцирующих клеток в цервикобиоптатах женщин, пролеченных с применением препарата «Деринат», существенно понизилось и не отличалось от нормальных показателей. В группе сравнения также отмечена тенденция к снижению содержания в клеточном инфильтрате плазмоцитов, синтезирующих lgM и lgG, но уровень их продукции был выше контрольных параметров (Р<0,05).

У пациенток основной группы количество клеток с маркером CD4 увеличивалось, особенно в случаях сочетания ХЦ с ЦИН 1 степени, в то время как уровень клеток, экс-прессирующих маркер CD8, достоверно понижался по сравнению с наблюдениями группы контроля и соответствующими показателями до лечения. В группе сравнения имели место подобные изменения, но они были менее выражены. При этом значения иммуноре-гуляторного индекса в обеих сравниваемых группах был достоверно ниже контрольного параметра. Однако в основной группе данный показатель примерно в 2 раза превышал значения иммунорегуляторного индекса у женщин группы сравнения.

В цервикобиоптатах пациенток основной группы с ХЦ отмечалось отсутствие динамики в показателях экспрессии cbl-2 и р53 по сравнению с одноименными параметрами здоровых женщин и у пациенток до лечения. Однако в результате проведенной терапии удалось существенно снизить уровень экспрессии FAS после лечения с применением препарата «Деринат» (Р<0,05). В группе сравнения показатель экспрессии FAS оставался на высоком уровне. Показатели пролиферативной активности эпителия шейки матки (PCNA и Ki-67) у пациенток с ХЦ, хоть и были достоверно выше нормальных параметров, но не достигали уровня одноименных значений у женщин группы сравнения (Р>0,05).

В биоптатах экзо- и эндоцервикса у женщин с ХЦ, сочетающимся с эктопией шейки матки, установлены примерно те же соотношения в экспрессии рецепторов, ответствен них за клеточное обновление, что и в 1-й группе пациенток. При этом в основной группе и группе сравнения существенной динамики в экспрессии bcl-2 и р53 по отношению к контролю не обнаружено. Уровень экспрессии FAS в биоптатах шейки матки основной группы достоверно превышал контрольный показатель, но был ниже среднего одноименного параметра до лечения и у пациенток группы сравнения. Показатели пролиферации эпителиоцитов шейки матки (PCNA и Ki-67) у пациенток 2-й группы значительно превышали контрольные показатели (Р<0,05) и были несколько выше уровня аналогичных показателей женщин группы сравнения (Р>0,05).

В цервикобиоптатах пациенток основной группы с ХЦ в сочетании с ЦИН 1 значения экспрессии р53 достоверно снизились по отношению к дотерапевтическому показателю, хотя и превышали контрольные параметры. Кроме того, отмечено некоторое снижение значения показателя bcl-2 в основной группе (Р>0,05) в Сравнении с одноименным параметром до лечения, однако с превышением контрольного показателя (Р>0,05). В группе сравнения динамика экспрессии р53 отсутствовала (Р<0,05 по отношению к основной группе), а экспрессия bcl-2 находилась на дотерапевтическом уровне. Что касается показателя FAS, в обеих сравниваемых группах отмечено его снижение по отношению к дотера-певтическому значению, приближение к контрольному параметру в основной группе и достоверное превышение показателя FAS группы сравнения.

С помощью проведенной терапии пациенток основной группы (ХЦ + ЦИН 1) удалось существенно снизить уровень пролиферативной активности эпителиоцитов шейки матки. При этом уровень экспрессии PCNA был ниже, чем до лечения, достоверно не отличался от контрольного показателя, но превышал одноименный параметр группы сравнения (Р<0,05). Значение Ki-67 в основной группе снизилось почти в два раза, превышая, однако, показатель нормы. В группе сравнения динамики этого показателя установить не удалось, он практически не отличался от аналогичного значения до лечения.

Таким образом, становятся очевидными положительные изменения в клинической картине, гистологической структуре слизистой оболочки шейки матки, в показателях местного тканевого иммунитета и клеточного обновления слизистой оболочки экзо- и эндоцервикса на фоне локального применения «Дерината». Это подтверждает необходимость включения этого препарата в комплексное рациональное лечение ХЦ. Применение препарата «Деринат» позволило повысить эффективность терапии ХЦ на 59%.

ВЫВОДЫ

1.Хронический цервицит - это собирательное клинико-морфологическое понятие, включающее воспалительные поражения шейки матки, ассоциированные в большей степени с микст-инфекцией, часто вирусного генеза, характеризующиеся сложными изменениями в экзо- и эндоцервиксе в виде комплекса воспалительно-дистрофических, приспособительных, иммунопатологических, дисрегенераторных процессов и сопровождающиеся нарушением репродуктивного здоровья женщины.

2.В генезе хронического цервицита превалируют микробные ассоциации с преобладанием вирусной инфекции (чаще - вирусов простого герпеса и папилломы человека), хламидийная инфекция регистрируется у каждой пятой пациентки. Хронический цервицит нередко сопровождается дисбиотическими состоянием влагалища.

З.Этиологическими факторами хронического цервицита в сочетании с эктопией шейки матки зачастую являются микроорганизмы, ассоциированные с бактериальным ва-гинозом, а у каждой третьей пациентки этой группы регистрируется генитальный канди-доз. При сочетании хронического цервицита с цервикальной интраэпителиальной неопла-зией 1-й степени у всех женщин выявляется вирус папилломы человека, у трети больных -вирус простого герпеса и грибы рода Candida.

4.В биоптатах шейки матки при хроническим цервиците с одинаковой частотой выявляются признаки воспаления минимальной, умеренной и выраженной степени активности. При хроническом цервиците в сочетании с эктопией шейки матки превалирует воспаление умеренной и выраженной степени активности, а при сочетании с цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1-й степени - выраженной степени активности. Неактивный воспалительный процесс при хроническом цервиците не зарегистрирован

5.Особенностями местных иммунных реакций при хроническом цервиците и его сочетании с эктопией шейки матки являются признаки дестабилизации локального иммунного гомеостаза в виде гиперпродукции клона lgM- и lgG-продуцирующих клеток, падения уровня lgA-синтезируюших плазмоцитов и повышение экспрессии CD8 на фоне стабильных показателей СD4-продуцирующих клеток. Хронический цервицит в сочетании с цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1-й степени, ассоциированной с папилло-мавирусной инфекцией, характеризуется падением уровня экспрессии CD4 и прогрессирующим уменьшением значения иммунорегуляторного индекса.

6.При хроническом цервиците и его сочетании с эктопией шейки матки отмечено нарушение процессов клеточного обновления в виде снижения уровня экспрессии Вс1-2 и р53 и повышения показателей маркеров пролиферации. Во всех исследуемых группах выявлен высокий уровень FAS. При хроническом цервиците в сочетании с цервикальной

интраэпителиальной неоплазией 1-й степени, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, выявлено замедление процессов апоптоза и повышение уровня экспрессии РСМД и Ю-67.

7.В программу диагностики хронического цервицита целесообразно включение морфологического исследования цервикобиоптатов в связи с недостаточной информативностью цитологического и кольпоскопического методов исследования, а также частым сочетанием хронического цервицита с эктопией шейки матки и цервикальной интраэпители-альной неоплазией 1-й степени. Обязательным компонентом диагностического процесса следует считать ВПЧ-тестирование, принимай во внимание высокую этиологическую значимость папилломавирусной инфекции в этиологии хронического цервицита.

8. Применение препарата «Деринат» с целью коррекции нарушений местных иммунных реакций и процессов клеточного обновления позволило повысить эффективность терапии ХЦ на 59%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективного суждения о сущности, степени выраженности, динамике хронического цервицита в процессе лечения необходимо применение предложенного нами полуколичественного метода оценки степени выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации и фибротизации стромы экзо- и эндоцервикса в биопсийном материале.

2. Иммуногистохимический метод диагностики ВПЧ при хроническом церви-ците может быть рекомендован в качестве обязательного для диагностики папилломави-русного поражения и контроля эффективности лечения ПВИ в связи с его высокой чувствительностью и относительным равенством себестоимости с методом ПЦР.

3. Для максимального устранения локальных иммунопатологических реакций, дистрофических и дисрегенераторных процессов в шейке матки, а также с целью ликвидации условий для персистенции микробных патогенов, в комплексном лечении хронического цервицита следует использовать препарат «Деринат» в форме аппликаций 0,25% раствора (5 мл) на шейку матки (эндовагинальные тампоны) в течение 2-х часов ежедневно 10 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Казачков Е.Л. Эндокринно-иммунные соотношения при хроническом цервиците (ХЦ): иммуноморфологическое исследование / Е. Л. Казачков, Э. А. Казачкова, Г. В. Сычугов О. В. Чигринец// Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты: Матер. Всеросс. конф.- Новосибирск, 2002.- С.33-34.

2. Chigrinets. Endocrine and immune parallels in chronic cervicitis: biopsy study/ O.V Chigrinets, E.L. Kazachkov, EA Kazachkova, G. V. Sychugov, B.I. Medvedev// Ceska Gynecologie (17th European Congress of Obstetrics and Gynaecology, Prague, Czech Republic).- 2002.- Supp. 2.- P.30 (№ 228).

3. Сычугов Г. В. Структурное обоснование патогенетической терапии хронического цервицита и цервикальной интраэпителиальной неоплазии/Г. В. Сычугов, О. В. Чигринец // Современные проблемы теоретической и практической медицины: Матер. V Междунар. конф.'молодых ученых-медиков стран СНГ.- Алматы,2003.- С. 163-165.

4. Чигринец О. В. Этиологические факторы развития хронического цервицита/ О. В. Чигринец, Э.А Казачкова // Инфекционно-воспалительные заболевания в акушерско-гинекологической практике: Сб. науч. тр.- Челябинск, 2003.- С.105-108.

5. Сычугов Г. В. Структурный анализ процессов клеточного обновления при вирусном поражении экзоцервикса/ Г. В. Сычугов, О. В. Чигринец, Е. Л. Казачков, Э.А Казачкова, // Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний: Матер. Междунар. конгресса. - М., 2003.- С. 81.

6. Чигринец О. В. Клинико - микробиологические особенности хронических инфекци-онно-воспалительных заболеваний шейки матки на современном этапе/ О. В. Чигринец. ЭА. Казачкова, Б. И. Медведев, Е. Е. Воропаева // Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний: Матер. Междунар. конгресса. - М., 2003,- С. 83.

7. Казачкова Э. А. Локальная иммунореабилитация при хроническом цервииите / Э А. Казачкова, ЕЛ. Казачков, О. В. Чигринец // Российский Конгресс «Генитальная инфекция и патология шейки матки»: Тез. докл.- М.Д004.-С.50.

На правах рукописи

ЧИГРИНЕЦ Ольга Вячеславовна

Этиология, патогенетические аспекты, оптимизация диагностики и терапии хронических цервицитов

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.15 • патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Формат 60x84/16.2,0 пл. Подписано к печати 20.05.04 Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии «Урал-диалог» 454080, Челябинск, пр. Ленина 79

IM22Ö0

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Воспалительные заболевания репродуктивного тракта женщины являются частой патологией и составляют 60-65% в структуре гинекологических заболеваний (Айламазян Э.К., 1991; Кулаков В.И. и др., 1995; Patrick D.M., 1998). При этом отчетливо прослеживается тенденция к увеличению их частоты (Сметник В.П. и др., 1995; Прилепская В.Н., 2000). Воспалительные процессы в шейке матки -цервициты, встречаются у 42% женщин, обратившихся в женскую консультацию (Кулаков В.Н. и др., 2001).

Актуальность проблемы цервицитов связана и с многочисленными негативными последствиями этой патологии для репродуктивного здоровья женщины. Так, хронические цервициты (ХЦ) могут играть существенную роль в формировании эктопии и дисплазии шейки матки (Роговская С.А., 2000; Серов В.Н. и др., 2001; Прилепская В.Н. и др., 2002), обусловливать развитие воспалительных заболеваний матки и придатков (ВЗМП), бесплодия, невынашивания беременности (Ларсен Б., 1988; Кулаков В.И. и др., 1995; Козлова В.И. и др. 1997; Черных С.Л., 2000). При наличии ХЦ высока вероятность преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода, послеродовых гнойно-септических осложнений (Полканов B.C. и др., 1990; Баев О.Р. и др., 1997; Скрипкин Ю.К. и др., 1999, Башмакова Н. В. и др. 1999).

Проблеме ХЦ посвящены многие фундаментальные исследования (Манухин И.Б. и др., 1995; Новиков А. И. и др., 2002; Прилепская В.Н. и др., 2002). Однако целый ряд вопросов до сих пор остается нерешенным. Так, на современном этапе требует уточнения спектр этиологических факторов, вызывающих развитие ХЦ. В связи с тем, что радикальные общественно-экономические перемены, произошедшие в мире в конце XX века, привели к изменению моделей сексуального поведения, резко возросла распространенность инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Последние являются основной причиной воспалительных процессов шейки матки (Делекторский В.В. и др., 1990; Краснопольский В.И. и др., 1997; Адаскевич В.П., 1999). В то же время, в генезе ХЦ до сих пор не изучен удельный вес микробных ассоциаций и отдельных ассоциантов, в частности, вируса папилломы человека 16,18 типа (ВПЧ).

Несмотря на то, что клинические и цитологические проявления ХЦ известны, и эти методы диагностики рассматриваются как скрининговые, в практике врача до сих пор отсутствует программа обследования пациенток с этой патологией. Кроме того, не разработаны морфологические критерии для объективного суждения о степени выраженности, динамике ХЦ в процессе лечения, которые позволили бы оценить степень выраженности лимфоцитарной инфильтрации, плазматизации и фибротизации стромы экзо-и эндоцервикса в биопсийном материале. Это порождает целый ряд трудностей в лечении больных данного профиля.

Известно, что особую роль в становлении и развитии воспаления шейки матки играет местный иммунитет. Современные исследователи уделяют внимание изучению локальных протективных факторов, главным образом, в шеечной слизи (Антонова JI.B. и др., 1977; Долгушина В.Ф., 1991; Андреев С.В. и др., 1993; Еропкина Е.М. и др., 1994; Телешева JI. Ф. и др., 1998; Евтушенко В.П., 2003). Работ по изучению местного иммунитета слизистой оболочки шейки матки и процессов клеточного обновления при ХЦ, а также их сопряженности, крайне мало (Кононов А.В., 2000; Ваганова И.Г., 2000; Прилепская В.Н. и др., 2002). Вместе с тем, рассогласованность механизмов местной защиты, процессов пролиферации и апоптоза может служить основой хронизации воспалительного процесса и способствовать неопластической трансформации эпителиоцитов слизистой оболочки шейки матки.

Не исследованы особенности этиологических факторов, клинических проявлений, состояния местного иммунитета и клеточного обновления при

ХЦ, сочетающемся с эктопией шейки матки и цервикальной интраэпителиальной неоплазией (ЦИН).

В связи с вышеизложенным становится очевидной необходимость дальнейшего изучения этиологии, клиники, морфологических и иммуногистохимических особенностей ХЦ на современном этапе с целью формирования унифицированного подхода к диагностике этого страдания и оптимизации методов его лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оптимизировать диагностику и лечение ХЦ на основе комплексной клинико-морфологической характеристики этой патологии в современных условиях. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить спектр микроорганизмов - возбудителей ХЦ с помощью комплекса современных диагностических методов.

2. Изучить морфологические особенности воспалительного процесса при ХЦ в зависимости от сочетания этого заболевания с эктопией шейки матки и ЦИН 1 степени.

3. Разработать полуколичественный метод оценки степени выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации и фибротизации стромы экзо- и эндоцервикса при ХЦ.

4. Проанализировать особенности местного иммунитета и процессов клеточного обновления слизистой оболочки шейки матки при ХЦ в зависимости от этиологического фактора и сочетанной патологии (эктопия шейки матки и ЦИН 1 степени).

5. Оптимизировать программу диагностики ХЦ.

6. Обосновать необходимость и оценить эффективность местного применения препарата «Деринат» в комплексном лечении ХЦ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые дана комплексная клинико-морфологическая характеристика ХЦ с учетом этиологии, иммуногистохимических аспектов патогенеза, клинических проявлений, сочетанной патологии (эктопия шейки матки, ЦИН

1 степени). Изучен удельный вес ВПЧ 16,18 типа как этиологического фактора ХЦ. Дана сравнительная характеристика методов диагностики ВПЧ 16, 18 типа у этой категории больных. Выделены клинические особенности ХЦ, ассоциированного с ВПЧ 16,18 типов. Предложен полуколичественный метод оценки лимфоплазмоцитарной инфильтрации и фибротизации стромы экзо- и эндоцервикса при ХЦ. Получены данные об особенностях местного тканевого иммунитета и компонентов клеточного обновления при ХЦ в зависимости от этиологического фактора и сочетанной патологии (эктопия шейки матки и ЦИН I). Разработана программа современной диагностики ХЦ. Показана необходимость регуляции процессов клеточного обновления в комплексном лечении пациенток с ХЦ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Оптимизированы методы диагностики ХЦ в современных условиях. Доказана эффективность применения препарата «Деринат» в комплексном лечении пациенток с ХЦ.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. ХЦ, а также его сочетания с эктопией шейки матки и ЦИН I, имеют этиологические, патогенетические, клинические и морфологические особенности.

2. Гистологическое исследование цервикобиоптатов при ХЦ является обязательным в программе диагностики этого заболевания и оценке эффективности его лечения.

3. Коррекция нарушений местного тканевого иммунитета и процессов клеточного обновления в шейке матки при ХЦ с использованием препарата «Деринат» повышает эффективность терапии этого заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ

По результатам работы опубликованы методические рекомендации под грифом ГУЗ Челябинской области для акушеров-гинекологов и патологоанатомов («Хронический цервицит: этиология, патогенетические аспекты, диагностика и лечение в современных условиях».- Челябинск,

2004). Данные диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами V и VI курсов, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии № 1, со студентами III и VI курсов, клиническими ординаторами, курсантами цикла усовершенствования врачей на кафедре патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии. Полученные результаты внедрены в практику работы 1-го и П-го гинекологического и патологоанатомического отделений МУЗ ГКБ № 6, патологоанатомического и 1-го гинекологического отделений Клиники Челябинской государственной медицинской академии. Получены Свидетельства о депонировании и регистрации объекта интеллектуальной собственности № 101 «Полуколичественный метод оценки степени выраженности лимфоклеточной инфильтрации, плазматизации и фибротизации стромы экзо- и эндоцервикса в биопсийном материале» от 22.03.2004 года и № 102 «Программа диагностики хронического цервицита в современных условиях» от 22.03.2004 года (Южно-Уральская торгово-промышленная палата).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены на XVII Европейском Конгрессе акушеров-гинекологов (Чехия, Прага, 2002), на Международном Конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 2003), на 1-ом Российском Конгрессе «Патология шейки матки» (Москва,2004), доложены на V Международной конференции молодых ученых (Казахстан, Алматы, 2003).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

ОБЪЕМ И СТУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материал изложен на 174 страницах, иллюстрирован 31 рисунком и 30 таблицами. В списке литературы приведено 232 источника (158-отечественных и 74-зарубежных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Хронический цервицит - это собирательное клинико-морфологическое понятие, включающее воспалительные поражения шейки матки, ассоциированные в большей степени с микст-инфекцией, часто вирусного генеза, характеризующиеся сложными изменениями в экзо- и эндоцервиксе в виде комплекса воспалительно-дистрофических, приспособительных, иммунопатологических, дисрегенераторных процессов и сопровождающиеся нарушением репродуктивного здоровья женщины.

2. В генезе хронического цервицита превалируют микробные ассоциации с преобладанием вирусной инфекции (чаще - вирусов простого герпеса и папилломы человека), хламидийная инфекция регистрируется у каждой пятой пациентки. Хронический цервицит нередко сопровождается дисбиотическим состоянием влагалища.

3. Этиологическими факторами хронического цервицита в сочетании с эктопией шейки матки зачастую являются микроорганизмы, ассоциированные с бактериальным вагинозом, а у каждой третьей пациентки этой группы регистрируется генитальный кандидоз. При сочетании хронического цервицита с цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1-й степени у всех женщин выявляется вирус папилломы человека, у трети больных - вирус простого герпеса и грибы рода Candida.

4. В биоптатах шейки матки при хроническим цервиците с одинаковой частотой выявляются признаки воспаления минимальной, умеренной и выраженной степени активности. При хроническом цервиците в сочетании с эктопией шейки матки превалирует воспаление умеренной и выраженной степени активности, а при сочетании с цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1-й степени — выраженной степени активности.

5. Особенностями местных иммунных реакций при хроническом цервиците и его сочетании с эктопией шейки матки являются признаки дестабилизации локального иммунного гомеостаза в виде гиперпродукции клона IgM- и IgG-продуцирующих клеток, падения уровня IgA-синтезирующих плазмоцитов и повышение экспрессии CD8 на фоне стабильных показателей С04-продуцирующих клеток. Хронический цервицит в сочетании с цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1-й степени, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, характеризуется падением уровня экспрессии CD4 и прогрессирующим уменьшением значения иммунорегуляторного индекса.

6. При хроническом цервиците и его сочетании с эктопией шейки матки отмечено нарушение процессов клеточного обновления в виде снижения уровня экспрессии Вс1-2 и р53 и повышения показателей маркеров пролиферации. Во всех исследуемых группах выявлен высокий уровень экспрессии FAS. При хроническом цервиците в сочетании с цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1-й степени, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, выявлено замедление процессов апоптоза и повышение уровня экспрессии PCNA и Ki-67.

7. В программу диагностики хронического цервицита целесообразно включение морфологического исследования цервикобиоптатов в связи с недостаточной информативностью цитологического и кольпоскопического методов исследования, а также частым сочетанием хронического цервицита с эктопией шейки матки и цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1-й степени. Обязательным компонентом диагностического процесса следует считать ВПЧ-тестирование, принимая во внимание высокую этиологическую значимость папилломавирусной инфекции в этиологии хронического цервицита.

8. Применение препарата «Деринат» с целью коррекции нарушений местных иммунных реакций и процессов клеточного обновления позволило повысить эффективность терапии ХЦ на 59%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективного суждения о сущности, степени выраженности, динамике хронического цервицита в процессе лечения необходимо применение предложенного нами полуколичественного метода оценки степени выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации и фибротизации стромы экзо- и эндоцервикса в биопсийном материале.

2. Иммуногистохимический метод диагностики ВПЧ при хроническом цервиците может быть рекомендован в качестве обязательного для диагностики папилломавирусного поражения и контроля эффективности лечения ПВИ в связи с его высокой чувствительностью и относительным равенством себестоимости с методом ПЦР.

3. Для максимального устранения локальных иммунопатологических реакций, дистрофических и дисрегенераторных процессов в шейке матки, а также с целью ликвидации условий для персистенции микробных патогенов, в комплексном лечении хронического цервицита следует использовать препарат «Деринат» в форме аппликаций 0,25% раствора (5мл) на шейку матки (эндовагинальные тампоны) в течение 2-х часов ежедневно 10 дней.