Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Факторы риска и клинико-лабораторные показатели острого и хронического цервицита

ШИРШОВА Наталья Юрьевна

ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ЦЕРВИЦИТА

14 00 01 - Акушерство и гинекология 03 00 07 - Микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2007

003177551

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д.О Отга Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Альберт Альбертович Полянин Алевтина Михайловна Савичева

Игорь Викторович Берлев

Ценева Галина Яковлевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита состоится 2007 г в часов на

заседании диссертационного совета Д 001 021 01 при ГУ НИИ акушерства и гинекологии имени Д О Отга РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, дом 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ акушерства и гинекологии им ДО Отга РАМН.

^

Автореферат разослан <0 ^ ^ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук

Валентин Михайлович Бобков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Воспалительные заболевания половой сферы являются одной из самых распространённых причин обращения пациенток к акушеру-гинекологу женской консультации В структуре гинекологической патологии они занимают ведущее место (до 60,0%) (ВагЬопе а! а1,1990, Сметник В П, 1995, Серов В Н с соавт, 2000) При этом известно, что шейка матки является одним из барьеров, препятствующих внедрению возбудителя в верхние отделы половых путей Это связано с анатомической узостью цервикального канала, наличием слизистой "пробки", содержащей секреторный иммуноглобулин А, лизоцим и другие вещества, обладающие защитными свойствами, а также макрофаги, нейтрофилы, Т-лимфоцигы в собственной пластинке слизистой оболочки

Однако, по данным некоторых исследователей, именно шейка матки чаще всего первой из органов нижнего отдела урогенитального тракта вовлекается в воспалительный процесс Это происходит в результате действия повреждающих факторов, в частности травм шейки матки во время родов, абортов, лечебно-диагностических мероприятий, а также из-за тропности некоторых возбудителей инфекций, передаваемых половым путём (И111111), к цилиндрическому эпителию, что приводит к снижению барьерной функции шейки матки и развитию её воспаления Это делает возможным восходящее инфицирование верхних отделов половых органов, вследствие чего возникают такие осложнения, как бесплодие, невынашивание беременности, повышается риск развития пороков плода и плаценты, осложнений после малых гинекологических операций Вместе с тем инфекционный фактор рассматривается также в качестве фонового для предраковых состояний и, возможно, рака шейки матки (Прилепская В Н, 2000, 31ет11апс11е8 Ь й а1, 2002, Глазкова Л К с соавт, 2003) Очевидно, что

эта проблема имеет не только медицинское значение, но и негативные социально-экономические и демографические последствия Именно ранняя диагностика и своевременное лечение цервицитов позволяет исключить дальнейшее распространение инфекции, снизить частоту развития воспалительных заболеваний органов малого таза и предотвратить их осложнения

Цель исследования

Оценить факторы риска развития острого и хронического цервицита и разработать алгоритм диагностики и терапии воспалительных заболеваний шейки матки

Задачи исследования

1 Выявить факторы риска развития острого и хронического цервицита

2 Изучить показатели микробиоценоза влагалища у пациенток с цервицитом

3 Определить спектр возбудителей ИППП в цервикальном канале у больных с острым и хроническим цервицитом

4 Сопоставить результаты прямой микроскопии (Bed-side) нативных и окрашенных метиленовым синим мазков и общепринятых микробиологических методов выявления микроорганизмов во влагалище и цервикальном канале

5 Изучить факторы риска развития цервицита, вызванного Chlamydia trachomatis, и выявить клинические особенности течения заболевания

6 Создать алгоритм обследования и лечения пациенток с воспалительными заболеваниями шейки матки

Научная новизна

На основании клинико-лабораторного исследования выявлены социальные и медицинские факторы риска развития воспаления шейки матки у женщин репродуктивного возраста

Доказано, что риск развития острого и хронического цервицига возрастает при раннем начале половой жизни, частой сменой половых партнеров, наличием в анамнезе внутриматочных вмешательств, травм шейки матки в родах, хронических воспалительных заболеваний женских половых органов и доброкачественных заболеваний шейки матки

Выявлена сопряженность воспаления в шейке матки с нарушением микробиоценоза влагалища и/или воспалительными процессами нижнего отдела полового тракта

Дифференцированно определён спектр возбудителей острого и хронического цервицита. Установлена ведущая роль хламидий в генезе данного процесса

Определено место метода прямой (Bed-side) микроскопии для ранней и быстрой диагностики цервицита и назначения этиотропной терапии

Практическая значимость

Установлена важность учета риска развития цервицита для быстрой диагностики и начала лечения заболевания

Проведен сравнительный анализ применения метода прямой микроскопии и классических микробиологических методов диагностики цервицига и установлено, что использование прямой микроскопии в практике врача акушера-гинеколога расширяет представление о нормальной и патологической микроскопической картине отделяемого шейки матки, влагалища и уретры и служит целям раннего диагноза и ранней терапии цервицига

Установлено, что при наличии жалоб у пациентки на выделения из половых путей в сочетании с двумя и более факторами риска развития хламидийного цервицита и микроскопического критерия, обнаружение в цервикальном мазке более 50 лейкоцитов в одном поле зрения при увеличении х 1000 светового микроскопа и просмотре не менее 5 полей зрения, предсказывает наличие хламидиоза в 80,7% случаев

Разработан алгоритм обследования пациенток с жалобами на наличие выделений из половых путей и пациенток с подозрением на цервицит с учетом факторов риска и использования метода прямой микроскопии отделяемого цервикального канала и влагалища

Положения, выносимые на защиту

1 Риск развития цервицита увеличен у пациенток с ранним началом половой жизни, частой сменой полового партнера, наличием в анамнезе внутриматочных вмешательств, травм шейки матки в родах, а также имеющих хронические воспалительные заболевания женских половых органов и доброкачественные заболевания шейки матки

2 Самым частым возбудителем цервицита являются хламидии Частота выявления Chlamydia trachomatis при остром цервиците составила 47,5±6,4%, при хроническом цервиците - 42,7±5,2%

3 Метод прямой микроскопии нативных и окрашенных метиленовым синим цервикальных мазков является надежным, доступным и высокоинформативным методом диагностики цервицита и позволяет своевременно заподозрить такие заболевания, как гонорея, трихомоноз, бактериальный вагиноз, кандидоз Используя метод прямой микроскопии, врач на первичном приеме может назначить лечение, а после получения результатов микробиологического исследования при необходимости его дополнить

4 Наличие жалоб на выделения из половых путей в сочетании с двумя и более факторами риска и микроскопического критерия обнаружение в цервикальном мазке более 50 лейкоцитов в одном поле зрения при увеличении х 1 ООО светового микроскопа и просмотре не менее 5 полей зрения, предсказывает наличие хламидиоза в 80,7% случаев

Апробация и внедрение результатов работы

Основные положения, разработанные в процессе исследования факторов риска развития цервицита у небеременных женщин

репродуктивного возраста внедрены в научно-исследовательскую и практическую работу ГУ НИИ АГ им ДО Отта РАМН, женских консультаций № 8 и № 34 Санкт-Петербурга. Клиническое обследование женщин проводилось в ГУ НИИ АГ им Д О Отга РАМН и в женской консультации № 8 Санкт-Петербурга Микробиологические исследования материалов проведены в лаборатории микробиологии ГУ НИИ АГ им Д О Отта РАМН Микроскопические исследования отделяемого влагалища, цервикального канала и уретры выполнены автором лично при осмотре пациенток Цитологические и гистологические методы исследования были проведены в лаборатории микробиологии и лаборатории патоморфологии ГУ НИИ АГ им Д О Отга РАМН, а также в цитологической лаборатории женской консультации № 8

Результаты работы доложены на 5 международной конференции Европейского общества по хламидийной инфекции (Будапешт, сентябрь, 2004), на Российской научно-практической конференции дерматовенерологов «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, сентябрь, 2005), на VII Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, октябрь, 2005), на Международной конференции «Репродуктивно значимые инфекции Европейские стандарты диагностики, терапии и профилактики», посвященной 80-летию лаборатории микробиологии ГУ НИИ АГ им Д О Отта РАМН (Санкт-Петербург, октябрь, 2006) По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 167 страницах машинописного текста Состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций Включает в себя 33 таблицы, 8 рисунков и список литературы, содержащий 223 источника, в том числе 93 отечественных авторов и 130 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 150 небеременных женщин в возрасте от 18 до 45 лет с жалобами на наличие слизистых, либо слизисто-гнойных выделений из половых путей Контрольную группу составили 50 пациенток такого же возраста, пришедших к врачу на профилактический осмотр

Материалами исследования служили соскобы эпителия шейки матки и уретры, а также отделяемое влагалища

Методы исследования были следующие прямая (Bed-side) ' микроскопия нативных и окрашенных уретральных, вагинальных и цервикальных мазков, микроскопия мазков, окрашенных по Граму, оценка микробиоценоза влагалища, микробиологические методы идентификации возбудителя (ПЦР, культуральная диагностика), цитологическое исследование цервикальных мазков, простая и расширенная кольпоскопия с прицельной биопсией подозрительных на дисплазию участков шейки матки с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

Диагноз цервицита устанавливался при наличии жалоб на наличие выделений из половых путей, объективных признаков воспаления (гиперемия, слизистые либо слизисто-гнойные выделения из канала шейки матки, положительный "swab-test") и количества полиморфноядерных лейкоцитов более 10 в поле зрения светового микроскопа при увеличении в 1000 раз

Бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала шейки матки проводили общепринятыми методами в соответствии с приказом МЗ СССР № 535

Выявление гонококков проводили при микроскопии мазков из уретры и цервикального канала, окрашенных метиленовым синим и по Граму При выявлении грамотрицательных диплококков, расположенных вне- и

внутриклеточно, проводили посев отделяемого уретры и цервикального канала на специальные питательные среды (Biocult, Orion Diagnostica, Финляндия)

Подвижные влагалищные трихомонады обнаруживали в нативных препаратах В ряде случаев проводили посев на селективную питательную среду Vagicult (Orion Diagnostica, Финляндия)

Материалами для исследования на хламидии служили соскобы эпителия цервикального канала, полученные специальными щеточками и помещенные в пробирки типа Эппендорф для исследования методом ПЦР и в пробирки с транспортной средой для культурального исследования

ПЦР с целью обнаружения хламидий, гонококков, М homims и М genitalium, уреаплазм, вируса герпеса 1 и 2 типов, вируса папилломы человека проводили согласно общепринятой методике с использованием диагностических наборов фирмы Литех (Россия)

Материалами для цитологического исследования служили соскобы эпителия с поверхности эктоцервшсса и из цервикального канала

Кольпоскопическое исследование проводили при помощи кольпоскопа «Красногвардеец» (Россия)

Статистическая обработка полученных результатов проведена вариационно-статистическими методами в программе Statistica for Windows v 5 0 фирмы StatSoft (США) Для оценки межгрупповых различий (сравнение средних значений) применяли t-критерий Стьюдента За достоверность различий принимался уровень р<0,05

Результаты исследования и их обсуждение

Для изучения клинических особенностей течения острого и хронического цервицига мы разделили пациенток на три группы Две основные исследуемые группы (I и II) составили 150 небеременных женщин

с цервицитом 1-61 пациентка с острым воспалением шейки матки, II - 89 пациенток с хроническим цервицитом В контрольную (Ш) группу вошли 50 небеременных женщин без цервицита

Большинство пациенток с острым цервицитом (80,4±5,1%) принадлежали к возрастной категории 17-29 лет. Хронический цервицит чаще встречался у женщин в возрасте 30-39 лет (57,3±5,2%) и реже у женщин 17-29 лет (34,8±5,0%) После 40 лет у женщин как острый, так и хронический цервицит наблюдался гораздо реже - в 3,3±2,3% и в 7,9±2,9% случаях, соответственно В контрольной группе (Ш) большая часть женщин были в возрасте 20-29 лет - 52±7,1%, реже встречались женщины в возрасте 30-39 лет - 30±6,5% Среди женщин без цервицита в возрасте от 40 до 49 лет было всего 4 пациентки (8±3,8%)

По социальному положению, уровню образования и социальному статусу эти три группы пациенток были примерно одинаковыми

Одним из факторов риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний шейки матки считают возраст начала половой жизни (С. Ley с соавт, 1991; HM Bauer с соавт, 1993) Результаты нашего исследования совпадают с данной концепцией В группе женщин с острым цервицитом было достоверно больше женщин, начавших сексуальные отношения в возрасте до 18 лет (63,9±6,1%), по сравнению с женщинами, имеющим хронический цервицит (29,2±4,8%) и женщинами без цервицита (10,0±4,2%), (р<0,001) При сравнении женщин, страдающих хроническим цервицитом, и практически здоровых женщин также было установлено, что среди первых было достоверно больше женщин, начавших половую жизнь до 18 лет (29,2±4,8% и 10,0±4,2%, соответственно) (р<0,01) В то же время у женщин, начавших половую жизнь в возрасте от 19 до 25 лет, существенных различий в развитии цервицита не выявлено После 25 лет начали половую жизнь 14,6±3,7% женщин с хроническим цервицитом и 36±6,8% женщин без цервицита (р<0,01)

Определяющим фактором риска развития цервицита является промискуитет частая смена половых партнеров, их количество, особенности полового поведения партнера У пациенток как с острым, так и с хроническим цервицитом, количество половых партнеров за последний год в большинстве случаев было больше 5, что составило 62,3±6,2% и 67,4±5,0%, соответственно В группе женщин без цервицита большинство женщин имели одного полового партнера - 58,0±7,0% Двух и более половых партнера имели 21,0±7,0% женщин

При сборе анамнеза у пациенток особое внимание уделяли вопросу об использовании женщинами различных методов контрацепции Исследования Г В Гриненко (2003) показали, что использование презерватива половым партнером на 70,0% снижает риск развития цервицита По нашим данным, самым не популярным методом контрацепции у женщин с острым и хроническим цервицитом было использование партнерами презервативов Его использовали 3,3±2,3% и 7,9±2,9% мужчин, соответственно

Среди женщин I группы другими методами контрацепции были прерванный половой контакт (29,5±5,8%), прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) (27,9±5,7%), спермицидные средства (11,5±4,1%) В 26,2±5,6% случаев пациентки с острым цервицитом вообще не применяли никакой метод контрацепции

Большая часть женщин с хроническим цервицитом (38,2±5,2%) в качестве основного метода контрацепции использовали КОКи Вторым по частоте методом контрацепции во II группе был прерванный половой контакт (21,3±4,3%) Реже - внутриматочные контрацептивы и спермициды (12,4±3,5% и 9,0±3,0 %, соответственно)

В контрольной (П1) группе женщин основным методом контрацепции было использование партнерами презервативов, что составило 76,0±2,9% Реже женщины без цервицита применяли КОКи (14,0±4,9%) и использовали спермициды (4,0±2,8%)

Анализируя полученные данные, можно утверждать, что пациентки как с острым, так и с хроническим цервицитом в большинстве случаев использовали неэффективные методы предохранения от ИППП, уделяя основное внимание методам предохранения от нежелательной беременности

При гормональной недостаточности яичников не происходит полноценных циклических изменений эпителия шейки матки, что способствует нарушению кровоснабжения с нарушением оттока крови, формированию венозного застоя и изменением рН секрета цервикального канала (НМ Назарова, 1992, В Н Прилепская с соавт, 2003, в Сгеа1заге1 с соавт, 2003) Нами установлено, что только у половины пациенток с < цервицитом менструальная функция не была нарушена (58,0±4,0%), в то время как у пациенток без цервицига не было нарушения менструальной функции в 88,0±4,6% случаев, р<0,001 Частой формой нарушения менструальной функции у пациенток с цервицитом была альгодисменорея (22,0*3,4%)

При изучении детородной функции пациенток обращает на себя внимание, что искусственный аборт в анамнезе является фактором высокого риска развития цервицита практически в 100,0% случаев при хроническом воспалении шейки матки и в 50,8% случаев острого процесса в цервикальном канале К тому же количество преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей в анамнезе было значительно выше у пациенток с острым и хроническим цервицитом в сравнении с пациентками без цервицита, 8,0% и 2,0%, 21,3% и 6,0%, соответственно

Роль доброкачественных процессов шейки матки (эктопия, лейкоплакия и др) в развитии цервицитов до настоящего времени четко не определена По данным Е Б Рудаковой с соавт (1996), при эктопии шейки матки, вследствие свободного контакта цилиндрического эпителия цервикального канала с кислой средой и микробной флорой влагалища,

возникает длительное катаральное состояние (цервицит) и сопутствующая этому процессу патологическая секреция (бели) В анамнезе у пациенток с острым и хроническим цервицитом эктопия шейки матки занимала ведущее место - 68,9±5,9% и 84,3±3,9%, соответственно

Наши наблюдения показали, что достоверно чаще у женщин с цервицитом в анамнезе были заболевания воспалительного характера, такие как рецидивирующие вагиниты (22,7±3,4%), хронический салышнгоофорит (17,3±3,1%), (р<0,001)

В структуре гинекологической патологии у пациенток контрольной группы преобладали заболевания невоспалительного характера, а эктопия шейки матки в анамнезе была менее чем у половины женщин — в 42,0±7,0% случаев

При сравнительном анализе клинической картины острого и хронического цервицита мы отметили, что самой частой жалобой у женщин, как с острым, так и с хроническим цервицитом было наличие слизистых либо слизисто-гнойных выделений из половых путей - 62,3±6,2% и 69,7±4,9%, соответственно Помимо этого, достоверно чаще у пациенток I группы были жалобы на кровянистые выделения после полового акта (44,3±6,1%) (р<0,01), а у пациенток II группы чаще были жалобы на дискомфорт при половом контакте (42,7±5,2%) (р<0,001), тянущие боли внизу живота (20,2±4,3%) (р<0,01) и болезненные менструации (12,4±3,5%) (р<0,05)

Гинекологический осмотр выявил у всех пациенток с цервицитом гиперемию и отек слизистой оболочки шейки матки, причем при остром воспалении шейки матки в 78,7±5,2% был диффузный отек, а при хроническом воспалении практически с такой же частотой (75,3±4,6%) встречался очаговый отек слизистой эктоцервикса (р<0,001) При остром цервиците выделения из цервикального канала были слизисто-гнойными (67,2±6,0%), в то время как при хроническом воспалении выделения чаще имели слизистый характер (67,4±5,0%), р<0,01 Практически с одинаковой частотой при остром и хроническом цервиците была выявлена эктопия

шейки матки (88,5±4,1% и 87,6±3,5%, соответственно); у 23,6±4,5% пациенток с хроническим цервицитом были обнаружены рубцовые изменения шейки матки. У женщин без цервицита эктопия шейки матки установлена в 32,0±2,2%.

Оценка микробиоценоза влагалища у пациенток с острым и хроническим цервицитом, а также у женщин без цервицита показала, что картины микробиоценоза влагалища у женщин с острым и хроническим цервицитом отличались (рис. 1).

Рис. 1. Микробиоценоз влагалища при остром и хроническом цервиците

У пациенток с острым цервицитом чаще наблюдали бактериальный кольпит, в то время как при хроническом воспалением шейки матки достоверно чаще была картина кандидозного вагинита (р<0,001). Бактериальный вагиноз встречался как при остром, так и при хроническом цервиците. Лишь в 4,9±2,8% случаев острого цервицита и в 3,4±1,9% случаев хронического, картина воспаления шейки матки не сопровождалась изменением вагинальной микрофлоры. У пациенток контрольной группы встречались только I и II картины микробиоценоза влагалища, что позволяет сделать вывод, что при воспалении шейки матки более чем у половины женщин наблюдаются различные нарушения микробиоценоза влагалища как специфического, так и неспецифического характера.

Одним из критериев постановки диагноза цервицита является наличие в материале, полученном из цервикального канала, более 10 лейкоцитов в поле зрения светового микроскопа (х 1000) в сочетании со слизистыми либо слизисто-гнойными выделениями из цервикального канала (A Vagoras, Савичева AM с соавт, 2002) При прямой (Bed-side) микроскопии цервикальных мазков в I и П группах пациенток в цервикальных образцах в 100,0% наблюдалось обилие полиморфноядерных лейкоцитов В группе здоровых женщин в отделяемом уретры и цервикального канала лейкоциты встречались в небольшом количестве (<3-4 в поле зрения микроскопа)

Результаты микробиологического исследования цервикальных образцов показали, что частота выявления тех или иных микроорганизмов как при остром и при хроническом цервиците была примерно одинаковой (табл 1)

Таблица 1

Микроорганизмы, выявленные в соскобах эпителия цервикального

канала при остром и хроническом цервиците и у пациенток без цервицита

Микроорганизм Женщины с острым цервицитом Женщины с хроническим цервицитом Женщины без цервицита

l(n=61) 2(п=89) 3(п=50)

число M±m% число М±ш% число М±т%

С trachomatis 29 47,5±6,4 38 42,7±5,2 - -

М hominis 13 21,3±3,8 16 18,0±4,1 2 4,0±2,8

М gemtalmm 1 1,6*1,6 10 11,2±3,3 - -

U ureafyticum 18 29,5±5,8 32 35,9±5Д 9 18,0±5,4

HSV 1,2 6 9,8±3,8 И 12,4±3,5 - -

HPV 16 26,2±5,6 35 39,3±5,2 2 4,0±2,8

N gonorroae 4 6,6±3,2 4 4,5±2,2

T vaginalis 4 6,6±3,2 2 2,2±1,6

Staphylococcus aureus - - 2 2,2±1,6

Enterococcus faecahs - - 2 2,2±1,6

Результаты наших исследований показали, что частыми возбудителями цервицита являются С trachomatis Распространенность хламидий в исследуемых нами группах женщин, составила 44,7±4Д% Мы также изучили факторы риска развития и клинические особенности хламидийного цервицита В таблице 2 представлены основные факторы риска развития цервицита, ассоциированного с С trachomatis

Таблица 2

Факторы риска развития хламидийного цервицита

Факторы риска Цервициг С. trachomatis (+) п=67 Цервициг С trachomatis (-) п=83 Р

число М±т% число М±т%

Возраст пациентки

20-24 I 21 31,3±5,6 | 13 15,7±4,0 <0,05

Семейное положение

Не замужем 41 61,2±5,9 33 ! 39,8±5,4 <0,01

Возраст начала половой жизни

До 18 лет 39 58,2±6,0 | 26 31,3*5,1 <0,001

Количество половых партнеров

5 и более 44 65,7±5,8 27 32,5±5Д <0,001

Методы контрацепции

КОК 33 49,3±6,1 18 | 21,8±4,5 <0,001

Не использует 17 25,4±5,3 9 10,8±3,4 <0,001

Гинекологический анамнез

Эктопия шейки матки 59 88,1±3,9 58 | 69,9±5,0 <0,01

Симптомы заболевания у партнера в настоящее время

Да 39 58,2±6,0 34 41,0±5,4 <0,05

Наличие С trachomatis у партнера

Да 33 49,3±6Д 8 9,6±3,2 <0,001

Самыми частыми жалобами при хламидиозе были кровянистые выделения из половых путей после coitus (49,3±6,1%), боль при половом контакте (38,8±5,9%) (р<0,05) Распространенными клиническими признаками цервицита, ассоциированного с С trachomatis, были сосочковая (гипертрофическая) эктопия шейки матки, кровоточащая при контакте (64,2±5,9%), слизисто-гнойные выделения из цервикального канала и

диффузный отек эктоцервикса встречались с одинаковой частотой -61,2±5,9%.

При изучении результатов прямой микроскопии цервикальных мазков, окрашенных метиленовым синим, мы установили, что при хламидийном цервиците в большинстве случаев (71,6±5,5%) обнаружено 50-60 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения светового микроскопа (х 1000). В то время как при цервиците, не связанном с хламидиями, в большинстве случаев у 73,5±4,8% пациенток в поле зрения светового микроскопа находили менее 50 лейкоцитов (рис.2).

цервицит цервицит

Рис. 2. Количество лейкоцитов по Bed-side микроскопии при хламидийном и нехламидийном цервиците

Наше исследование продемонстрировало высокую чувствительность и специфичность прямой (Bed side) микроскопии в диагностике цервицита. По данным A.Vagoras (2002), прямая микроскопия в сочетании с определенными факторами риска формирует наиболее селективные критерии скрининга ИППП. При объединении критериев лейкоциты >50 и наличии 2 и более факторов риска развития хламидиоза, мы выделили группу (п=52) с наибольшей распространенностью хламидиоза (табл.3). По нашим данным, распространенность цервицита, ассоциированного с С. trachomatis, в группе женщин с двумя и более факторами риска составила (53Д±5,0%), а если к этому подключить микроскопический критерий - наличие лейкоцитов>50 в

мазках из цервикального канала, то предсказать развитие хламидиоза можно в 80,7±4,3% случаев

Таблица 3

Предсказательное значение факторов риска и результатов прямой микроскопии в диагностике хламидийного цервицита

Критерий Случаи, соответствующие критерию % Случаи выявления хламидий, соответствующие критерию % Распространенность хламидийного цервицита в группе случаев, соответствующих критерию %

ПЯЛ>50 61/150(40,7±4,0%) 48/150(32,0±3,8%) 48/61(78,7±5,2%)

2 и более фактора риска хламидиоза 98/150(65,3±3,9%) 52/67(77,6+5,1%) 52/98(53,1±5,0%)

ПЯЛ>50 + 2 и более фактора риска 83/150(55,3±4,1%) 67/67(100%) 67/83(80,7±4,3%)

ПЯЛ* - полиморфноядерные лейкоциты

Лечение острого и хронического цервицита было проведено по международным стандартам Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC, Center for Disease Control, 1998, 2006), рекомендациям Европейского регионального бюро ВОЗ (WHO/IUSTI, 2002, 2006) и публикациям последних лет Схема терапии в каждом случае подбиралась индивидуально в зависимости от этиологии заболевания

Обобщая результаты клинического исследования с использованием вышеперечисленных методов диагностики цервицита, мы составили алгоритмы ведения пациенток с выделениями из половых путей и при подозрении на цервицит, которые включают следующие этапы Первый этап - первичное обследование Второй этап - анализ результатов прямой микроскопии Третий этап - выбор метода лечения

На рисунках 3 и 4 представлены алгоритмы обследования пациенток с жалобами на наличие выделений из половых путей, а также для пациенток с цервицитом

Рис 3 Алгоритм обследования пациенток с жалобами на выделения из

половых путей

Рис 4 Алгоритм ведения пациенток с подозрением на цервицит

Таким образом, результаты проведенных нами исследований подтверждают, что прямая микроскопия является простым надежным тестом, приемлемым для использования в повседневной клинической практике

Следует полагать, что внедрение метода прямой микроскопии в программу диагностического скрининга цервицита и выделение групп риска женщин по развитию данной патологии окажет позитивное влияние на профилактику воспалительных заболеваний генитального тракта

ВЫВОДЫ

1 На основании клинико-лабораторного исследования выявлены социальные и клинико-анамнестические факторы риска развития острого и хронического цервицита у небеременных женщин репродуктивного возраста Риск развития цервицита выше у пациенток с ранним началом половой жизни, частой сменой полового партнера, наличием в анамнезе внутриматочных вмешательств, травм шейки матки в родах, а также имеющих хронические воспалительные заболевания женских половых органов и доброкачественные заболевания шейки матки

2 Цервицит сочетается в 70,0% случаев с нарушением микробиоценоза влагалища, в 60,0% - с воспалением влагалища, при этом острый цервицит чаще сопровождается бактериальным, а хронический кандид очным кольпитом

3 Наиболее часто при остром цервиците в цервикальном канале выявляются С trachomatis (47,0%), U urealyticum (29,0%), вирус папилломы человека (26,0%), М hominis (21,0%), при хроническом С trachomatis (42,0%), вирус папилломы человека (39,0%), U. urealyticum (36,0%), М hominis (18,0%) М gemtalium достоверно чаще выявляются при хроническом воспалении шейки матки в сравнении с острым -11,2±3,3 % и 1,6±1,6 % соответственно, р<0,05 Более чем у половины больных острым и хроническим цервицитом выделяются два и более микроорганизма одновременно

4 Хламидийный цервицит выявляется у женщин раннего репродуктивного возраста, не состоящих в браке, при наличии у полового партнера клинических симптомов хлам иди йной инфекции

5 Метод прямой микроскопии имеет высокую чувствительность (96,0%) и специфичность (78,0%) и предпочтителен для ранней диагностики воспаления шейки матки

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 К социальным факторам риска развития цервицита относят а) молодой возраст пациентки - 18-25 лет, б) начало половой жизни до 18 лет, в) большое число половых партнеров - более 5, г) частая смена полового партнера

2 К клинико-анамнестическим факторам риска развития цервицита относят а) искусственные аборты, диагностические выскабливания цервикального канала и полости матки в анамнезе, б) применение внутриматочных контрацептивов, в) отсутствие барьерных методов контрацепции, г) травмы шейки матки в родах, д) хронические воспалительные заболевания женских половых органов (аднексит, вагинит, бартолинит), е) эктопия шейки матки

3 У пациенток, имеющих социальные и анамнестические факторы риска развития цервицита, следует оценить картину микробиоценоза влагалища и провести обследование на наличие возможного возбудителя воспаления

4 С целью диагностики цервицита при первичном обращении пациенток группы риска и/или имеющих клинические признаки цервицита, врачу на приеме можно рекомендовать применение метода прямой микроскопии нативных и окрашенных метиленовым синим мазков, полученных из цервикального канала Диагностическим критерием воспаления шейки матки при прямой микроскопии является наличие

более 10 лейкоцитов в поле зрения микроскопа при увеличении х 1000 и просмотре не менее 5 полей

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Shirshova N Chlamydial infection in non-pregnant women with endocervicitis in St Petersburg / Shirshova N, Shipitsma E // Prog 5 th meeting of the Europ Soc For Chlamydia Res - Budapest, 2004 -P 225

2 Ширшова НЮ Особенности микрофлоры гениталий у женщин с эндоцервицитом / Ширшова H Ю , Шипицына Е В , Савичева AM// Журнал акушерства и женских болезней. - 2004 - Т LÏÏI, № 4 - С 4752

3 Ширшова. H Ю Роль возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, в развитии цервицитов у небеременных женщин / Ширшова HЮ, Шипицына ЕВ, Савичева AM // Материалы российской научно-практической конференции дерматовенерологов «Санкт-петербургские дерматологические чтения» - С-Петербург, 2005 - С 107-108

4 Ширшова H Ю Частота выявления возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, при острых и хронических цервицитах / Ширшова H Ю, Шипицына Е В, Савичева AM// Материалы VII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - Москва, 2005 - С 546-547

5 Шипицына Е В Факторы риска развития рака шейки матки интеграция ДНК вируса папилломы человека в ДНК клетки / Оржесковская Е А, Микая H А, Ширшова НЮ// Патология шейки матки Генитальныеинфекции -2005 — № 1 -С 54-59

6 Ширшова H Ю Роль возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, в возникновении цервицитов / Ширшова H Ю, Шипицына Е В,

Савичева А М // Патология шейки матки Генитальные инфекции -2005 -№ 1 -С 60-64 7 Ширшова Н Ю Роль возбудителей инфекций, передающихся половым путем, в этиологической структуре цервицита у небеременных женпщн репродуктивного возраста / Ширшова Н Ю, Савичева А М, Полянин А А '// Материалы международной конференции «Репродуктивно значимые инфекции Европейские стандарты диагностики, терапии и профилактики», посвященной 80-летию лаборатории микробиологии ГУ НИИ АГ им Д О Отта РАМН - С-Петербург, 2006 - Журнал акушерства и женских болезней - Т ЬУ — специальный выпуск — С 86-88

Отпечатано методом оперативной полиграфии в ООО "Элексис Принт". СПб, ул Моисеенко, д 10

Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз Заказ № 48

Актуальность проблемы

Воспалительные заболевания половой сферы являются одной из самых распространённых причин обращения пациенток к акушеру-гинекологу женской консультации. В структуре гинекологической патологии они занимают ведущее место (до 60%) (Barbone at al., 1990; Сметник В.П., 1995; Серов В.Н. с соавт., 2000). При этом известно, что шейка матки является одним из барьеров, препятствующих внедрению возбудителя в верхние отделы половых путей. Это связано с анатомической узостью цервикального канала, наличием слизистой "пробки", содержащей секреторный иммуноглобулин А, лизоцим и другие вещества, обладающие защитными свойствами, а также макрофаги, нейтрофилы, Т-лимфоциты в собственной пластинке слизистой оболочки.

Однако, по данным некоторых исследователей, именно шейка матки чаще всего первой из органов нижнего отдела урогенитального тракта вовлекается в воспалительный процесс. Это происходит в результате действия повреждающих факторов, в частности травм шейки матки во время родов, абортов, лечебно-диагностических мероприятий, а также из-за тропности некоторых возбудителей инфекций, передаваемых половым путём (ИППГТ), к цилиндрическому эпителию, что приводит к снижению барьерной функции шейки матки и развитию её воспаления. Это делает возможным восходящее инфицирование верхних отделов половых органов, вследствие чего возникают такие осложнения, как бесплодие, невынашивание беременности, повышается риск развития пороков плода и плаценты, осложнений после малых гинекологических операций. Вместе с тем инфекционный фактор рассматривается также в качестве фонового для предраковых состояний и, возможно, рака шейки матки (Прилепская В.Н., 2000; Steinhandles L. et al., 2002; Глазкова JI.K. с соавт., 2003). Очевидно, что эта проблема имеет не только медицинское значение, но и негативные социально-экономические и демографические последствия. Именно ранняя диагностика и своевременное лечение цервицитов; позволяет исключить дальнейшее распространение инфекции, снизить частоту развития воспалительных заболеваний органов малого таза и предотвратить их осложнения.

Методы диагностики патологических состояний шейки матки достаточно хорошо известны и рассматриваются как скрининговые. Однако, несмотря на их многообразие, на практике отсутствует единый подход к диагностике и клинической оценке патологических состояний шейки матки. Это приводит порой к ошибкам диагностики и терапии, что способствует хронизации процесса и развитию аутоиммунной патологии. Для решения перечисленных проблем необходимо разработать алгоритм диагностики; и' тактики ведения-пациенток с воспалительными заболеваниями шейки матки в поликлинических условиях; используя недорогие, быстрые, надёжные и доступные методы* диагностики цервицитов.

Цель исследования:

Оценить факторы риска развития острого и хронического цервицита и разработать алгоритм диагностики и терапии воспалительных заболеваний; шейки матки.

Задачи:

Г. Выявить факторы риска развития острого и хронического цервицита.

2. Изучить показатели: микробиоценоза влагалища у пациенток с цервицитом.

3. Определить- спектр возбудителей ИППП в цервикальном канале у больных с острым и хроническим цервицитом.

4. Сопоставить результаты прямой микроскопии (Bed-side) нативных и окрашенных метил еновым синим мазков и общепринятых микробиологических методов выявления микроорганизмов во влагалище и цервикальном канале.

5. Изучить факторы риска развития цервицита, вызванного Chlamydia trachomatis, и выявить клинические особенности течения заболевания.

6. Создать алгоритм обследования и лечения пациенток с воспалительными заболеваниями шейки матки.

Научная новизна

На основании клинико-лабораторного исследования выявлены социальные и медицинские факторы риска развития воспаления шейки матки у женщин репродуктивного возраста.

Доказано, что риск развития острого и хронического цервицита возрастает при раннем начале половой жизни, частой сменой половых партнеров, наличием в анамнезе внутриматочных вмешательств, травм шейки матки в родах, хронических воспалительных заболеваний женских половых органов и доброкачественных заболеваний шейки матки.

Выявлена сопряжённость воспаления в шейке матки с нарушением микробиоценоза влагалища и/или воспалительными процессами нижнего отдела полового тракта.

Дифференцированно определён спектр возбудителей острого и хронического цервицита. Установлена ведущая роль хламидий в генезе данного процесса.

Определено место метода прямой (Bed-side) микроскопии для ранней и быстрой диагностики цервицита и назначения этиотропной терапии.

Практическая значимость

Установлена важность учета риска развития цервицита для быстрой диагностики и начала лечения заболевания.

Проведен сравнительный анализ применения метода прямой микроскопии и классических микробиологических методов диагностики цервицита и установлено, что использование прямой микроскопии в практике врача акушера-гинеколога расширяет представление о нормальной и патологической микроскопической картине отделяемого шейки матки, влагалища и уретры и служит целям раннего диагноза и ранней терапии цервицита.

Установлено, что при" наличии жалоб у пациентки на выделения из половых путей в сочетании с двумя и более факторами риска развития хламидийного цервицита и микроскопического критерия: обнаружение в цервикальном мазке более 50 лейкоцитов в одном поле зрения при увеличении х 1000 светового микроскопа и просмотре не менее 5 полей зрения, предсказывает наличие хламидиоза в 80,7% случаев.

Разработан алгоритм обследования пациенток с жалобами на наличие выделений из половых путей и пациенток с подозрением на цервицит с учетом факторов риска и использования метода прямой микроскопии отделяемого цервикального канала и влагалища.

Положения, выносимые на защиту.

1. Риск развития цервицита увеличен у пациенток с ранним началом половой жизни, частой сменой полового партнера, наличием в анамнезе внутриматочных вмешательств, травм шейки матки в родах, а также имеющих хронические воспалительные заболевания женских половых органов и доброкачественные заболевания шейки матки.

2. Самым частым возбудителем цервицита являются хламидии. Частота выявления Chlamydia trachomatis при остром цервиците составила 47,5±6,4%, при хроническом цервиците - 42,7±5,2%.

3. Метод прямой микроскопии нативных и окрашенных метиленовым синим цервикальных мазков является надежным, доступным и высокоинформативным методом диагностики цервицита и позволяет своевременно заподозрить такие заболевания, как: гонорея, трихомоноз, бактериальный вагиноз, кандидоз. Используя метод прямой микроскопии врач на первичном приеме может назначить лечение, а после получения результатов микробиологического исследования при необходимости его дополнить.

4. Наличие жалоб на выделения из половых путей в сочетании с двумя и более факторами риска и микроскопического критерия: обнаружение в цервикальном мазке более 50 лейкоцитов в одном поле зрения' при увеличении светового микроскопа х 1000 и просмотре не менее пяти полей зрения, предсказывает наличие хламидиоза в 80,7% случаев.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные положения, разработанные в процессе исследования факторов риска развития цервицитау небеременных женщин репродуктивного возраста" внедрены в научно-исследовательскую и практическую работу ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН, женских консультаций № 8 и № 34 Санкт-Петербурга. Клиническое обследование женщин проводилось в ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН и в женской консультации № 8 Санкт-Петербурга. Микробиологические' исследования материалов проведены в лаборатории микробиологии ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН. Микроскопические исследования отделяемого влагалища, цервикального канала1 и уретры выполнены автором лично при осмотре пациенток. Цитологические и гистологические методы исследования^ были проведены в лаборатории микробиологии и лаборатории патоморфологии ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН, а также в цитологической лаборатории женской консультации № 8.

Результаты работы доложены на 5 международной конференции-Европейского общества по хламидийной инфекции (Будапешт, сентябрь, 2004), на Российской научно-практической конференции дерматовенерологов «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, сентябрь, 2005), на VII Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, октябрь, 2005), на

Международной конференции «Репродуктивно значимые инфекции: Европейские стандарты диагностики, терапии и профилактики», посвященной 80-летию лаборатории микробиологии ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН (Санкт-Петербург, октябрь, 2006).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Выводы

1. На основании клинико-лабораторного исследования выявлены социальные и клинико-анамнестические факторы риска развития острого и хронического цервицита у небеременных женщин репродуктивного возраста. Риск развития цервицита выше у пациенток с ранним началом половой жизни, частой сменой полового партнера, наличием в анамнезе внутриматочных вмешательств, травм шейки матки в родах, а также имеющих хронические воспалительные заболевания женских половых органов и доброкачественные заболевания шейки матки.

2. Цервицит сочетается в 70,0% случаев с нарушением микробиоценоза влагалища, в 60,0% - с воспалением влагалища; при этом острый цервицит чаще сопровождается бактериальным, а хронический -кандидозным кольпитом.

3. Наиболее часто при остром цервиците в цервикальном канале выявляются: С. trachomatis (47,0%), U. urealyticum (29,0%), вирус папилломы человека (26,0%), М. hominis (21,0%); при хроническом: С. trachomatis (42,0%), вирус папилломы человека (39,0%), U. urealyticum (36,0%), М. hominis (18,0%). М. genitalium достоверно чаще выявляются при хроническом воспалении шейки матки в сравнении с острым - 11,2±3,3 % и 1,6±1,6% соответственно, р<0,05. Более чем у половины больных острым и хроническим цервицитом выделяются два и более микроорганизма одновременно.

4. Хламидийный цервицит выявляется у женщин раннего репродуктивного возраста, не состоящих в браке, при наличии1 у полового партнера клинических симптомов хламидийной инфекции.

5. Метод прямой микроскопии имеет высокую чувствительность (96,0%) и специфичность (78,0%) и предпочтителен для ранней диагностики воспаления шейки матки.

Практические рекомендации

1. К социальным факторам риска развития цервицита относят: а) молодой возраст пациентки - 18-25 лет; б) начало половой жизни до 18 лет; в) большое число половых партнеров - более 5; г) частая смена полового партнера.

2. К клинико-анамнестическим факторам риска развития цервицита относят: а) искусственные аборты, диагностические выскабливания цервикального канала и полости матки в анамнезе; б) применение внутриматочных контрацептивов; в) отсутствие барьерных методов контрацепции; г) травмы шейки матки в родах; д) хронические воспалительные заболевания женских половых органов (аднексит, вагинит, бартолинит); е) эктопия шейки матки.

3. У пациенток, имеющих социальные и анамнестические факторы риска развития цервицита, следует оценить картину микробиоценоза влагалища и провести обследование на наличие возможного возбудителя воспаления.

4. С целью диагностики цервицита при первичном обращении пациенток группы риска и/или имеющих клинические признаки цервицита, врачу на приеме можно рекомендовать применение метода прямой микроскопии нативных и окрашенных метиленовым синим мазков, полученных из цервикального канала. Диагностическим критерием воспаления шейки матки при прямой микроскопии является наличие более 10 лейкоцитов в поле зрения микроскопа при увеличении х 1000 и просмотре не менее 5 полей.