Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Этиологическая структура вирусных гепатитов в войсках

Р Г о с

На правах рукописи

- 1 ДПР ^ ТОКМАКОВ

Василий Станиславович

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В ВОЙСКАХ

14.00.30 — эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель: кандидат медицинских паук доцент В. Ф. Корольков.

Научный консультант:

доктор медицинских наук Н. В. Дорошенко,

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Д. Т. Хохлов, доктор медицинских наук С. Л. Мукомолов.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится « » л^А 1996 года

в 10, О 0 часов на заседании диссертационного савета Д 106.05.01 при Научно-исследовательском институте военной медицины МО РФ (195043, г. Санкт-Петербург, Лесопарковая, 4).

С диссертацией. можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института военной медицины МО РФ.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Р. Б. Гольднн

СШЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность пробдемы. Несмотря на то, что вирусные гепатиты (ВГ) распространены в мире весьма неравномерно(Шах-гильдян И.В., 1893; Andjaparidzé A.G., 19ЭЗ; Lvov O.K.. 1993; Favorov M.D., 1992),данная патология остается одной из ведущих проблем практического здравоохранения большинства государств нашей планеты (C'ourouce A.M., 1992; Iwarson S., 1993).

Заболеваемость ЕГ в мире характеризуется как угроза мирового масштаба (Jean-Marte Manus, 1991),а для некоторых, стран (Таиланд, Индонезия) является основной медицинской проблемой (Andjaparidze A.G., 1993; Chainuvati T., 1993).

В России ежегодно регистрируется от 190 ООО до 210 ООО случаев острого вирусного гепатита (ОВГ).большинство из которых приходится на долю вирусного гепатита А (ВГА)(Шаханина И.Л., 1992).

По уровню инфицирования населения вирусами гепатита В (ТВ) и гепатита С (ГС) территория России относится к регионам с умеренным (Центральная часть) и высока» (Дальневосточный регион) распространением гемоконтактных ВГ.

Применение высокочувствительных методов специфической диагностики ВГ (ИФА.ПЦР) позволяет получить не только истинную картину распространения различных форм ВГ и определить гиперэндемичные регионы для отдельных нозологических форм,но и выяснить преобладающие генотипы для циркулирующих в данном регионе вирусов.Однако,такие исследования в РФ и в ВС до последнего времени не проводились.

Особенно актуальна проблема ВГ для организованных коллективов (Ивашкин В.Т., 1993; Огарков П.И., 1991,1995) и лечебных учреждений (Нечаев В. В... 1993; Батрак Н.И., 1994; Андриевская И. В., 1995).

Полиэтиологичность (вирусы гепатита A,B,C,2,E,F?) вирусных гепатитов и схожесть клинических данных при отсутствии специфической диагностики ставят неразрешимую проблему дифференциальной диагностики,что значительно осложняет проведение адекватных и своевременных противоэпидемических мероприятий, лечебную тактику,определение прогноза заболевания

- с. -

и решение экспертных вопросов.

В Вооруженных Силах эпидемиологические исследования по проблеме ОВГ,за редким исключением (Огарков П.И., 1991),базируются на анализе статистических материалов регистрируемой заболеваемости, которые в связи с отсутствием соответствующей лабораторной базы и форм учета для ГС, ГД, Г Е, шкет-инфекций не могут отражать этиологическую структуру острых и хронических форм ВГ.

В результате неполного учета больных ХЗП и вирусоноси-телей формируются условия для активного вовлечения в эпидемический процесс сослуживцев и членов семей военнослужащих. Результатом такого процесса может быть как манифестная форма ОВГ,так и латентна инфекция с прогрессированием в хронический ВГ. В ряде случаев хронический ВГ способен трансформироваться в цирроз,рак печени,что приводит к снижению работоспособности,увольнению из рядов ВС, преждевременной смерти.

Дель и задачи исследования

Цель исследования: изучить этиологическую структуру острых и хронических заболеваний печени и распространение маркеров вирусных гепатитов А,В,С,Д,Е среди различных категорий военнослужащих.

Для достижения поставленной цели в работе решались следующие задачи:

1. Определить долю вирусных гепатитов А,В,С,Д,Е в этиологической структуре ОВГ у военнослужащих РФ.

2. Определить этиологическую структуру микстинфекций ВГ, вклад микстинфекций и ВГ ни А,ни В,ни С,ни Е в формирование заболеваемости ОВГ.

3. Изучить территориальные особенности этиологической структуры ОВГ у военнослужащих РФ.

4. Количественно оценить роль вирусов гепатита В.С.Д в формировании хронической патологии печени.

5. Выделить группы военнослужащих, подвергающиеся высокому риску инфицирования вирусами гепатитов с фекаль-но-оральным и парентеральным механизмами передачи.

- у -

Положения,выносимые на защиту

1. Этиологическая структура ОВГ существенно отличается от регистрируемой заболеваемости.

2. Основной причиной заболеваний ОВГ у военнослужащих РФ служит вирус ГА.Помимо HAV и HBV в формировании заболеваемости ОВГ у военнослужащих участвуют вирусы гепатита С,Д,Е и другие.

3. В слюне больных различными формами HAV методом ИФА с высокой чувствительностью и специфичностью выявляются антитела к вирусу гепатита А класса lg М.

4. Вирусные гепатиты с гемоконтактным механизмом передачи - актуальная проблема военно-медицинской службы.

5. С целью профилактики вторичных случаев ВГ с гемоконтактным механизмом передачи необходимо ввести учет призывников НВзА^-носителей и анти-HCV позитивны:-: лиц с обязательным их медицинским обследованием на предмет ХЗП.

6. В практике лабораторной диагностики и учета заболеваемости ВГ необходимо создать условия для санитарно-эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами С,Е,Д и микс-тинфекциами.

Научная новизна

1. Впервые осуществлено комплексное обследование эпидемиологически значимых групп военнослужащих.-больные ОВГ, ХЗП. пациенты стационаров с повышенной парентеральной нагрузкой, доноры крови,воинские коллективы.

2. Впервые проведено полное изучение этиологической структуры ОВГ о дифференциацией вирусных гепатитов А,В;С,Д,Е и различных вариантов микст-инфекций.

3. Показана информативность способа диагностики ВГА с использованием слюны в качестве материала для исследования.

4. Впервые изучена сезонная динамика этиологической структуры ОВГ.

5. Получены первые результаты,свидетельствующие о существовании спорадических случаев Г Е в г. Санкт-Петербурге.

6. Впервые получены данные о распространении различных генотипов HCV на территории России.

Практическая ценность

1. Достаточно полное представление об этиологической структуре вирусной патологии печени позволяет дифференцировать профилактические и противоэпидемические мероприятия.

2. Результаты обследования на маркеры ВГ пациентов некоторых специализированных лечебных учреждений,военнослужащих- доноров, воинских коллективов позволяют привлечь внимание специалистов профилактических и клинических специальностей к проблеме гемококтактных ВГ в ВС РФ.

3. Разработана,апробирована и предложена для внедрения в .практику методика неинвагнонной специфической диагностики ГА с использованием слюны в качестве материала для анализа.

4. Информативность данных,полученных современными методами исследования (ИФА,ЩР) позволила обосновать необходимость внедрения этих методов в практику медицинской службы

5. Результаты определения этиологической структуры ОВГ могут быть использованы-для прогнозирования эпидемиологической ситуации б ВС РФ,планирования и расчета поставок необходимых тест-систем ИФА в работе лабораторных отделений.

Внедрение результатов работы. Разработанные нами методические подходы к специфической диагностике ВГ используются е практике работы лаборатории кафедры общей и военной эпидемиологии ВМедА, СЭЗ СКВО,а основные теоретические положения внедрены в учебный процесс ка всех факультетах академии.

Результаты исследования использованы при выполнении темы НИР 65-95 п4 шифр "Гепатит" и при подготовке проекта Методических рекомендаций по эпидемиологии и профилактике ге-моконтактных вирусных гепатитов в лечебных учреждениях МО РФ.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на:

1. Международны;': конференциях и симпозиумах:

- 7-ой Международной конференции по сравнительной и прикладкой вирусологии. - Монреаль,1994.

- 3-ий конгресс стран Азии по медицинской вирусологии . - Ееджинг,1994.

- 7-ой Европейский конгресс по клинической микробиоло-

- О -

гш и инфекционным болезням. - Вена,1995.

- Международный симпозиум "Идеи Пастера в борьбе с инфекциями". - СПб., 1995.

2. Научных и научно-практических конференциях;

- 17-ая науч.- практ. конференция врачей. - Чита,1993.

- Юбилейная научно-практическая конференция,посвященная 70-летию Института 'имени Пастера. - СПб.,1993.

- Научная конференция "Актуальные вопросы медицинской паразитологии". - СПб.,1994.

- Итогоеой научной конференции слушателей 1 факультета ВМедА. - СПб.,1994.

- Юбилейная конференция,посвященная 25-летию со дня основания Научно-исследовательского института военной медицины. - СПб., 1994.

- Итоговая научно-практическая конференция,посвященная 190-летию Смоленского военного госпиталя. - Смоленск,1994.

- Научно-практическая конференция "Проблемы оценки и прогнозирования здоровья военнослужащих в условиях современной военной реформы". - СПб., 1995.

- Научная конференция "Актуальные вопросы клиники,диагностики и лечения". - СНЕ:., 1995.

- Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии". - СПБ., 1995.

- Научно-практическая конференция "Гепатит В,С,Д -проблемы изучения,диагностики,лечения и профилактики".

М., 1995.

3. Заседании Санкт-Петербургского научного общества зпидемилогов и микробиологов 16 апреля 1995 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано £8 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения,обзора литературы,3-х глав собственных исследований,заключения,выводов и указателя литературы,включающего 110 отечественных и 139 иностранных, источников.Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста,документирована 30 таблицами,иллюстрирована 10 рисунками.

8.3.39*

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве основного метода исследования для специфической лабораторной диагностики ВГ использовали метод гетерогенного иммуноферментного анализа( ИФА).

С целью установления этиологической структуры ЕГ и распространения маркеров ВГ среди военнослужащих обследовано несколько групп военнослужащих.;больные ОВГ,ХЗП,доноры, пациенты эндокринологического,гематологического и фтизиатрических отделении,а так же лица, подвергнувшиеся риску заражения в очага:-: ГА. В каждой группе обследованных определяли комплекс маркеров ВГ (табл.1).

Сбор материалов для диссертационного исследования осуществлялся на базе:инфекционного и гастроэнтерологического отделений 442 ОВГ Ленинградского военного округа,инфекционного и гастроэнтерологического отделений 1ВМГ Ленинградской военно-морской базы,инфекционного и гатроэнтерологического отделений ДальВО,инфекционного отделения 1472 ВМГ г.Севастополь, а так же на базе клиник ВМедА;ОТ-2,эндокринологии и факультетской терапии.

На баге УКОПП проведено динамическое слежение(3-х кратное обследование в течение года) за имунным статусом 125 военнослужащих к ВГ:А,В и С.

Проведено ретроспективное изучение на HBsAg: и Анти-HCV 300 сывороток доноров крови,полученных в 198? г. в ЭабВО.

Совместно с НИЛ-5 на 183-х донорских сыворотках,положительных на HBsAg или Анти-HCV,проведено сравнение чувствительности и специфичности отечественных тест-систем для обнаружения HBsAg и Анти-HCV в сыворотке крови доноров и проведено углубленное обследование этих лиц на маркеры HBV и HDV.

Всего исследованы сыворотки 1353 человек (см.табл.1).При этом получен 6751 ответ о наличии или отсутствии указанных маркеров ВГ в сыворотке крови обследованных лиц.С учетом определения некоторых маркеров ВГ в динамике и подтверждения специфичности полученных результатов проведено более 10 тыс. исследований.

Таблица 1

Группы обследованных и перечень определявшихся маркеров ВГ

Категории . Количество Определявшиеся маркеры вирусных гепатитов 1 I

_ Л - ___.. 1

1

ных КЫл,49Л. Анти- Анти- Антн- Анти Анти нНТИ пНТИ" Анти- <.—. ' мщл )

НАУIЙБ НАУI¡¡М НВэАе- НВс1£М -НВс -нее -НБУ Н0У1йМ НОУ НЕУ \

Больные ОВГ 480 + + + + + + + + + |

Гастроент-гия 12а - + + т + -г + ■ + 1 - 1

Фтизиатрия 140 - + "Г + - т + + -1

Гематология 44 - + + + + + + 1 ~ 1

Эндокрин-гия 45 - + -г + т 4- ~ 1

ЛПР5-* 198 - + + - - — — 4- ■ 1

Декоры 183 + + + + -г + + + " !

Колл-в УКОПП 125 + + + 4- + + + - + _ | |

; Итого 1353 125 788 1353 280 1152 1048 280 221 1309 1 195 |

Примечание .-Подробная характеристика каждой группы дается в соответствующих главах диссертации а - Лица, подвергнувшиеся риску заражения в очага:--. ВГА

- а -

Тест-системы на все перечисленные маркеры ВГ изготовлены научно-производственным объединением "Диагностические системы" (до 199'Зг.Н110"Препараг") Н-Новгород.

Часть исследований выполнена на базе лаборатории этиологии и патогенеза вирусных гепатитов Института вирусологии им. Д.И.Ивановского (руководитель лаборатории д-р м.н. Дорошенко Н.В.).

Все сыворотки положительные на анти-HCV с целью подтверждения полученного результата повторно исследованы на данный маркер в тест-системе фирмы "ORTHO"(США) и в рекомби-нантном иммунаблоте второго поколения CHIRON RIBA-11 HCV той же фирмы (согласно инструкции).При получении положительных результатов сыворотка исследовалась на наличие РНК HCV с последующим генотшированием возбудителя.

Исследования по генотипировааию возбудителя ГС были проведены совместно со старшим научным сотрудником Н.А.Селивановым в Институте вирусологии РАМН им.Д.И.Ивановского по методике H.Oka-noto (1992).

Для подтверждения диагноза ОВГ из историй болезни учитывали следующие биохимические лабораторные данные: общее содержание бшшрубина(по Ендрашику).содержание аданинаминот-рансферазы (АЛТ)(методом Райтмана),показания белково-осадоч-ной пробы (тимоловая по Мак-Лагану).

Работа с историями болезни пациентов,находившихся под наблюдением,осуществлялась в архиве 442 ОВГ/1 ВМГ.49 ВГ,а также в архиве кафедр общей терапии N 2,факультетской терапии и фтиэиопульмонологии.

Полученные материалы с бумажного носителя вводились в картотеку данных "CORRIDA" на базе персональной ЭВМ. После сортировки полученные результаты подвергались статистической обработке с использованием пакетов прикладных программ "STADIA", "QUATTRO PRO".

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В северо-западном регионе России в период с октября 1992 г. по ноябрь 1993 г. включительно обследовано 374 больных ОВГ (военнослужащих 89,6%,гражданских лиц 10,4%).

Частота обнаружения анхн-НАУ среди военнослужа-

щих больных ОВГ составила 76,1*,НВ5А^ присутствовал в сыворотке крови 73 (21,8%) больных,микст-инфекция зарегистрирована у 12,5%, а суммарные антитела к НСУ з 8,1% от общего числа обследованных." 20 (5,3%) военнослужащих,проходивших стационарное лечение по поводу ОВГ,не обнаружено ни одного из названных маркеров."

По результатам первого этапа обследования можно было сделать вывод о доминировании ГА и оценить долю ГВ и ГС в структуре ОВГ у военнослужащих Северо-Западного региона. Вместе с тем почти каждому пятому пациенту (17,9%) после определения трех маркеров ВГ невозможно было поставить окончательный этиологический диагноз.

Дальнейшие исследования на анти-НВс1^М и анти-НЕУ показали, что в этиологической структуре ОВГ у военнослужащих Северо-Западного региона России доля моноинфекций ВГ составляет 82,,микст-инфекции - 13,6%, при этом на долю коинфекций приходится лишь 2,5% случаев ОВГ,а на долю суперинфекций 11,1%.

Наиболее распространенным вариантом гепатитов-микст (37,8%) являлся острый гепатит А у носителей НВзА^.

При тестировании НВБА£-положительных пациентов на АТ к ядерному АГ НВУ класса положительный результат получен у 69(81,2%) человек, у 20 (23,8%) из них помимо НВзА^ и анти--НВс!вМ выявлены маркеры других возбудителей гепатитов:А, С или Д.Гагагм образом,лишь в 58,5% обнаружение НВзА£ у больных ОВГ соответствовало диагнозу ОВГВ.

В ходе исследования зарегистрировано 4 случая ОВГ (3 военнослужащих срочной службы и 1 офицер),вызванных возбудителем гепатита В,имевшим,вероятно,мутационные изменения в геноме НВУ.Эго предположение обусловлено необычным серологическим профилем больных:НЕбА^-;анти-НВс+;анти-НВс1£М+;ан-

Ъ-ъЖ

ти-НВе+;анти-0-.

По данным эпидемиологического анамнеза, больные,перенесшие атипичную форму ГВ,ранее гепатитом не болели и отрицали парентеральные вмешательства б течение 6 месяцев.предшествовавших заболеванию. Одному из этих больны;': поставлен клинический диагноз - вирусный ГВ затяжное течение,в трех других случаях,опираясь на данные лабораторного отделения госпиталя (HEsAg-).диагностирован вирусный гепатит А легкой- (1) и средней степени тяжести-(£).

Длительность лечения этих больных в инфекционном отделении составила в среднем 55 суток,что несколько больше среднего срока лечения (42 дня) военнослужащих, перенесших типичную форму ГВ.

Таким образом,использование двух дополнительных маркеров (анти-НВо IgM и анти-HEV) позволило уточнить этиологическую структуру моноинфекций ВГ и уменьшить долю больных о этиологически недифференцированным ОВГ с 5,9% до 3,6%.

Итоговая этиологическая структура ОВГ военнослужащих северо-западного региона России выглядит следующим образом (Рис.1): доля моноинфекций ГА составила 64,9%,ГВ - 14,9%, ГС - 2,0%,ГЕ - О,9%.Это первое сообщение о серологически подтвержденных случаях вирусного гепатита Е на территории северо-западного региона России.

Сыворотки больны;-: ВГ ни-А-ни-Е исследованы на наличие антител класса IgM и IgG к цптомегаловирусу.Распространение анти-CMV IgG не превышало показателей доноров,а анти-CMV IgM у этих больных обнаружены не были,что позволило исключить CMV из числа этиологических причин ОВГ у этих больных и предположить,что случаи ВГ ни-А-ни-Е у военнослужащих северо-западного региона России могут быть связаны как с поздней сероконверсией к H0V и НЕУ,так и вызваны другими уже известными или еще не достаточно изученными вирусами(F и др.).

Окончательный диагноз:"Острый вирусный гепатит ни-А,ни--В,ни- С,ни-Е" поставлен 13 пациентам (3,6%).

Из более чем 60,0% наблюдаемых воинских коллективов на лечение поступило по одному больному ОВГ, вместе с тем из 18(13,4%) войсковых частей - 4 и более больных.Эти 18 воинских коллективов дали 51,8% случаев от числа всех военнослу-

Б/М (3.6%) микст (13.6%)

ГЕ (0.9%)

ГВ (14.9%) ГС (2.0%)

ГА (65.0%)

i

Рис.1 Этиологическая структура ОВГ у в/служащих С-3 региона

л t-1 - 1С -

жащих,поступивших на лечение в контролируемые лечебные учреждения. Случаев группового заболевания ГВ или ГС нами не установление.

Среди военнослужащих,проходивших лечение по поводу ОВГ,3,1% больных практиковали внутривенное введение наркотических средств: девять человек иэ них были военнослужащими срочной службы и один военнослужащий проходивший службу по контракту.

Основным фактором риска заболевания ГА являлось пребывание в очаге ОВГ - 38,4%.У 31,7% военнослужащих больных ГА факторы риска установить не удалось.

Учитывая,что вирус гепатита А - служит основной причиной ОВГ у военнослужащих,эпидемический характер его распространения и трудоемкость сбора крови у лиц,подвергшихся риску заражения в очагах ВТ.нами изучена возможность использования слюны в качестве материала для диагностики ГА.С этой целью исследована слюна 56 больных ОВГ,20 здоровых лиц и 4 пациентов с диагнозом:"Псевдотуберкулез желтушная форма".

Полученные результаты позволяют рекомендовать использование слюны Е разведении 1:10 для диагностики ГА в клинической практике и эпидемиологических исследованиях.

Исследование больных ОВГ на HBsAg1 показало выраженную неравномерность частоты обнаружения этого маркера на протяжен™ года.В IV квартале 1992 года доля HBsAg-положительных больных ОВГ была минимальной и составляла 13,3%.Значительно большее место в этиологической структуре ОВГ приходилось на долю этих больных в III и IV кварталах 1993 г.(32,2 и 31,5% соответственно).

Подобная динамика сохранялась и в отношении ан-ти-HCV-положительных больных ОВГ.Так,если в IV квартале 1992 и I квартале 1993 г.на их долю приходилось 5,1% и 4,1% от числа обследованных больных,то во II квартале этот показатель составлял 11,5%, в III - 12,2% и 9,6% в IV квартале 1993.

Увеличение доли НВзА^ - и/или знти-HCV-позитивных больных на протяжении периода наблюдения обусловило стабильный рост доли больных микст-гепатитами(с 5,1% в IV квартале 1992 г. до 19,2% в IV квартале "1993 г.).При изучении распределе-

ния этого показателя по месяцам макетам приходится на октябрь 1993 г.,когда у каждого четвертого больного ОВГ обнаруживали два и более маркера вирусных гепатитов.

Нами изучено 40 случаев моноинфекций ГВ у военнослужащих Северо-Западного региона РФ.Распределение заболевших военнослужащих срочной службы по периода],1 прохождения службы показало,что риск заболевания ГВ не связан с длительностью их пребывания в воинском коллективе.Все военнослужащие первого периода службы поступили на лечение в первые четыре месяца пребывания в ряда;-: ВС РФ. Из них два человека (25,ОХ) в первые 30 суток и столько же в последующие 30 суток со дня призыва.Таким образом,с высокой вероятностью можно предположить, что по меньшей мере половина больных гепатитом В из числа военнослужащих первого периода службы были инфицировании ИВУ еще до призыва в Вооруженные Силы.

С увеличением срока службы возрастала доля лиц о парентеральным анамнезом (до 30,0" в третьем периоде службы) и соответственно уменьшалась доля больных ГВ без указаний в анамнезе на факторы риска.

В отличии от военнослужащих срочной службы,среди курсантов ввузов первого года обучения не зарегистрировано случаев ГВ,а на два предвыпускных года приходилось 62,5% от числа обследованных с данной патологией.

С парентеральным анамнезом заболевание ГВ связано лишь у 25,0% военнослужащих.Следовательно,75,О % манифестных случаев ОВГВ у военнослужащих обусловлены естественными и не установленными путями передачи возбудителя.

Доля больных моноинфекцией ГВ с указанием в анамнезе на немедицинские внутривенные введения в четыре раза превышает аналогичный показатель больных моноинфекцией ГА и составляет 2,5?. от числа обследованных военнослужащих больных острым вирусным гепатитом В.

Вирусный гепатит С как моноинфекция установлен в 7 случаях, 5 из которых приходится на долю военнослужащих.Указания на парентеральные вмешательства в течение 6 месяцев,предшествующих заболеванию,обнаружены у 6(85,7%) человек,в том числе у 4(80%) военнослужащих.

В материалах историй болезни 4(57,0%) больных ГС обна-

руженны данные о внутривенных вмешательства;', с немедицинскими целями.Двое из этих пациентов были военнослужащими,что составляло 40,0% от числа военнослужащих перенесших моноинфекцию ГС.Эти результаты близки к литературным данным (Под-левский А.Ф. , 1935; Santiago Ruis В., 1992) и подтверждают важность этого пути инфицирования при ГС.

Антитела к НОУ обнаружены у 22 военнослузщих срочной службы больных ОВГ ив которых у 21,8% установлен немедицинский парентеральный анамнез. Почти половину (45,4%) ан-ти-НСУ-позитивных больных составили военнослужащие первого периода службы, 60,0% ив которых обратились ва медицинской помощью в течение двух первых месяцев службы.

Доля больных антн-НСУ-позитывным ОВГ с неустановленными факторами риска среди военнослужащих срочной службы составляла 50,0% и не зависела от продолжительности пребывания в ряда;-: ВС РФ.

В целом,почти каждый пятый (22,2%) военнослужащий больной ОВГ с наличием антител к HCY имел в анамнезе указания на медицинские парентеральные вмешательства,а 29,6% отнесены к категории лиц,вводивших препараты внутривенно с немедпцинс-кими целями, что в 12 раз. превышало -аналогичные данные полученные для больны:-; моноинфекцией ГВ.

У 44,4 % Сольны»: военнослужащих не удалось установить факторы,способствовавшие инфицирован™ вирусом ГО.Эти данные подтверждают положение о преимущественной реализации при данной инфекции искусственных путей передачи.

С целью изучения территориальных особенностей этиологической структуры ОВГ нами исследованы сыворотки военнослужащих-больных ОВГ, полученные из дальневосточного и южного регионов. Из окружного военного госпиталя ДальВО получены сыворотки 44 больных,перенесших ОВГ в период с ноября 1993г. по февраль 1994г.(группа 1). Вторая группа состояла из 62 военнослужащих ЧФ, поступивших на лечение в 1472 ВМГ г.Севастополь в период с сентября по декабрь 1993 г.

Между сравниваемыми группами выявленно достоверное различие в частоте обнаружения антител класса IgM к HAV и HBsAg.По данным СЭУ,в частях ДальВО в период проведения работы заболеваемость ОВГ соответствовала среднегодовым пока-

зателям.а на ЧФ отмечен рост заболеваемости ОВГ с фекаль-но-оральным механизмом передачи,обусловленный хронической водной вспышкой. Заключение специалистов СЭО ЧФ подтверждается данными о больных ГА с наличием антител к HEV (8,l?á) в структуре ОВГ этой группы.Полученные результаты свидетельствуют о возможности одновременного участия в формировании длительного подъема заболеваемости ОВГ в частях ЧФ вирусов ГА и ГЕ.

Таким образом,выявлены значительные территориальные различия этиологической структуры ОВГ у военнослужащих РФ,дислоцированных в северо-западном,дальневосточном и южном региона;-:. В изученных районах выявлены больные моно и микс-тинфекцией ОВГ с антителами к HEY,что позволило доказать участие вируса гепатита Е в формировании заболеваемости ОВГ на территории РФ.

Среди 3044 доноров ЛенВО частота обнаружения HBsAg- составляла 2,36%. С наибольшей частотой HBsAg еыявляли у военнослужащих срочной службы (2,8%),а у курсантов ввуз и офицеров в 2,4.1 и 1,6% соответственно.Относительно низкое распространение HBsAg среди офицеров вероятно связано с многократным обследованием их в качестве доноров и исключением из списков доноров выявленных носителей HBsAg. ~ Антптелз к вирусу ГС обнаружены у 1,9%. офицеров,1,1% курсантов ввуз и у 1,04% военнослужащих срочной службы.

В образца-: сывороток из ЗабВО, собранных в 1987 г., частота обнаружения HBsAg составила 2,0%,что согласуется с литературными данными и практически совпадает о частотой обнаружения этого маркера у доноров ЛенВО 1992-93 гг. Частота носительства антител к HCY у обследованных военнослужащих ЗзбВО в 1987г. составляла 0,6%,что позволяет говорить о длительной циркуляции вируса ГС на территории России и отсутствии существенной динамики в частоте инфицирования военнослужащих-доноров HCV в период с 1987 по 1993 годы. Это первое сообщение о частоте инфицирования военнослужащих гирусом ГС в период до 1990г.

Совместно с Институтом вирусологии проведено генотипи-рование образцов РНК HCV,полученных от больны:< различными формами ГС н анти-НСУ-носптелей.Установлено,что на севе-

_ 4 р _ 10 -

ро-западе и в центральной части РФ доминирующим является генотип 1Ь,а среди других генотипов преобладают - 1а и За.

Распространение маркеров НВУ и НСУ у военнослужащих-доноров в целом не превышает аналогичные показатели для гражданского населения.Вместе с тем в ходе проведения исследований выявлены отдельные коллективы с высоким распространением маркеров ГВ и ГС (НВзАе - 10,0% ,анти - НСУ - 6,0%).

О возможности интенсивного инфицирования вирусами ГА и ГВ в процессе выполнения служебных обязанностей говорят факты, полученные нами в ходе годичного наблюдения за курсантами второго года обучения учебного отряда подводного плавания ЕФ.За период наблюдения в данном коллективе не зарегистрировано случаев ВГ,но в последующих исследованиях у двух военнослужащих в парных сыворотках крови были обнаружены ан-ти-НАУ 1£Гб,а у шести человек(4,8%),анти-НАУ-положительных в первых образцах крови,при повторных исследованиях эти антитела отсутствовали.В 2,4% случаев в процессе динамического наблюдения дополнительно обнаружены анти-НВс.Причем у четырех военнослужащих(13,8%), из числа положительных на ан-ти-НВс при первичном обследовании,в дальнейшем получены отрицательные результаты,что говорит об уменьшении концентрации или прекращении выработки этих антител после элиминации вируса ГВ.

Таким образом,можно предположить достаточно интенсивную циркуляцию как вирусов ГВ,так и ГА дзже в относительно стабильных по составу организованных коллективах,где не происходит перемешивание иммунных и неиммунных лиц после прибытия молодого пополнения.

Нами изучено четыре группы больных,получавших большое количество иньекций,неоднократные переливания крови и ее компонентов,инЕазивные диагностические манипуляции.

В группе больных ЗНЛ носительство НВзАе установлено в 11,1% случаев.Антитела к ядерному антигену ГВ обнаруживали значительно чаще(38,2%),а анти-НВс выявлены у двух(4,6%) человек.Статистический анализ подтвердил достоверно(р<0,01) более высокое распространение НВбАё- среди больных со ЗНЛ в сравнении с военнослужащими донорами.

Среди больных сахарным диабетом НВбАе обнаружен в 4,4%

.суммарные анти-НВс - у 35,5%.Первичный скрининг на анти-НСУ дал отрицательный результат. Таким образом,теоретически существующий повышенный риск заражения вирусами гемоконтактных гепатитов у больных СД,вероятно,нейтрализуется строгим соблюдением пациентами необходимых профилактических мер - использование разовых или грамотно стерилизуемых индивидуальных шприцев.

Для подтверждения роли искусственных путей передачи в распространении возбудителей гемоконтактных ВГ у больных с длительной и интенсивной парентеральной нагрузкой нами проведено сравнение частоты обнаружения маркеров ГВ и ГС в двух равных по численности группах больных туберкулезом легких. Первая группа(Фтизиатрия N1) - это военнослужащие с впервые выявленным патологическим процессом,проходившие лечение е 442 ОВГ ЛенВО.Среди этих больны:-: анти-НСУ-позитивных лиц не обнаружено,а показатели частоты определения в сыворотке крови НВзА^ (2,8%) и анти-НВс (24,3%) не отличались от таковых у доноров-военнослужащих ЛенВО.

В контрольную группу (Фтизиатрия N2) включены пациенты ГТБ N2 с длительны.! анамнезом заболевания (от одного года до 14 лет).В этой группе показатели инфицированностн НВУ (11,4%;58,6%) и НСУ (10,0%) были максимальными,а частота обнаружения анти-НОУ среди НВэА£-позитивных лиц(12,5%) оказалась достоверно (р<0,01) выше в сравнении с ИВбАе-позитивными донорами.

Для оценки уровня распространения маркеров вирусных гепатитов В,С,Д у пациентов гастроэнтерологических стационаров нами оболедованно три группы больных:

1. С хроническими заболеваниями печени (ХЗП)-59 человек;

2. С заболеваниями желчевыводящих путей или поджелудочной железы (ЗЖП) - 40 человек:

3. С воспалительными заболеваниями ЖКТ без указаний в диагнозе на поражение гепато.бшшарной системы - 39 человек

В целом у пациентов гастроэнтерологических стационаров НВэАе обнаружен в 18 случаях (13,0%).Различие в частоте обнаружения НВзА§- у больных ХЗП (22,0%) значимо выше в сравнении с группой больных ЗШ(5,0%),а частота инфицирования НСУ больных ХЗП(1Э,6%) достоверно отличается (р<0,05) от частоты

- 1И -

инфицирования этим вирусом больных с ВЗЖ.

Чаще всего изолированное обнаружение суммарных антител к ядерному гену НВУ регистрировали у пациентов с ЗШ(17,5%.), у больных ВЗЖ в 10,3% и лишь в 6,8% у больных ХЗП.В случае одновременного обнаружение анти-НВс и антител к антигену ин-фекционкости - антк-НВе (показатель минимальной репликатив-ной активности возбудителя ГВ) отмечено обратное соотношение частоты обнаружения этих маркеров: пациента с ВЗЖ - 2,5 %, ЗЖП-5,0%,ХЗП-8,5%.

Сравнение обследованных групп пациентов гастроэнтерологических стационаров по частоте встречаемости лиц о ОВГ в анамнезе показало статистически значимое (р < 0,05) различие между группами больных ХЗП и ЗЖП,в то же время различие между этими группами по частоте обнаружения маркеров НВУ и НСУ было статистически не значимо.

Частота обнаружения анти-Д у НВзАе:-носителей в гастроэнтерологических стационара:-: составила 10,0%,в несколько раз превышая частоту выявления данного маркера у НВзАд-позитивных доноров и почти в ДЕа раза среди больных ОВГ.

Суммарная частота обнаружения маркеров НВУ и НС" (НВэА£,анти-НВс и анти-НСУ) у пациентов гастроэнтерологических стационаров составила 42,8 %(59 человек из 138 обследованных), а из трех изученных групп этот показатель был наибольшим в группе больных с ХЗП - 59,3%.

Трое из четырех анти-НСУ-позитивных пациентов гастроэнтерологических стационаров имели в сыворотке крови один или несколько маркеров НВУ,что существенно осложняло прогноз течения заболевания печени.

Эти факты позволяют предположить,что бессимптомные и инаппарантные формы ГВ и ГС способны инициировать заболевания желчевыводящих путей и поджелудочной железы,а в случае обнаружения маркеров ВГ В,С,Д должны привлечь внимание лечащего врача к состоянию гепатобшшарной системы пациента.

ВЫВОДЫ

1. Вирус гепатита А является основной причиной ОВГ у военнослужащих РФ. На различные формы этой патологии (мо-

но и микст-инфекции) приходится от 29,5% (ДальВО) до 82,2% (ЧФ) случае ОВГ.

2. В этиологической структуре ОВГ у военнослужащих РФ удельный гее моноинфекций вирусных гепатитов составляет от 72,6% до 82,8%. На долю микстинфекций приходится от 13,6% до 17,6%. При этом моноинфекцией ГА сбусловленно 20,4 - 64,9% случаев ОВГ,доля моноинфекций ГВ и ГО составляет 8,1-33,6% и 1,6 - 9,1% соответственно.

3. Гепатит Е зарегистрирован у 0,9-4,5% военнослужащих. От 3,6% до 13,6% случаев ОВГ могут быть отнесены к еи-русным гепатитам ни А, ни В,ни 0,ни Е.

4. Для этиологической структуры ОВГ у военнослужащих характерна выраженная территориальная неравномерность,обусловленная разлшной интенсивностью циркуляции вирусов гепатитов А,В,С,Д,Е на изученных территориях и особенностями эпидемиологической обстановки на момент проведения исследований.

5. Слюна больных различными формами гепатита А может служить доступным материалом для специфического исследования при постановке этиологического диагноза методом ИФА.

6. Обнаружение НБзА£ у больных ОВГ лишь в 58,5% случаев соответствует этиологическому диагнозу острой моноинфекции гепатита В.

7. Более половины (59,3%) больны:-: ХЗП среди военнослужащих инфицированы вирусами гепатитов В и С. При этом у 52,5% больных ЮН обнаружены маркеры НВУ,у 22,0%. серологические признаки НС/ и у 1,7% - НОУ.

8. Частота распространения маркеров НВУ и НСУ среди военнослужащих-доноров не превышает аналогичных показателей населения РФ.Вместе с тем показано,что существуют отдельные воинские коллективы и некоторые отделения лечебных учреждении МО с высоким распространенней НВэАи (10,0-11,4%) и анти-НСУ (6,0-10,0%).Существование таких очагов вирусных гепатитов с гемоконтактным механизмом передачи требует проведения мероприятий по предупреждению заноса возбудителен ГВ и ГС в воинские коллективы и углубленного изучения путей и факторов передачи вирусных гепатитов в войсках.

***

Считаю своим приятным долгом выразить благодарность за постоянное внимание,всестороннюю помощь и полученные знания: научному руководителю кандидату медицинских наук В.Ф. Король кову, научному консультанту доктору медицинских наук Н.В. Дорошенко,кандидату медицинских наук П.И. Огаркову.

Глубокую признательность за практическую помощь в выполнении научных исследований выражаю лаборантам Л.С. Филипповой, Н.В. Кудрявцевой, сотрудникам кафедры общей и военной эпидемиологии Т.М. Степановой, Н.И. Фоминой, Т.В. Давыдовой,

B.А. Логиновой, С.Н. Лебедевой.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Этиологическая структура гепатитной инфекции в организованных коллективах //Актуальные проблемы инфекционной патологии. - СПб., 1993. - 4.2. Природноочаговые инфекции, вирусные гепатиты и СПИД. - С.103 (соавт. Огарков П.И., Дорошенко Н.В., Корольков В. Ф.).

2. Профилактика посттрансфузионных гепатитов при оказании экстренной медицинской помощи в районах катастроф //Сборник научных работ. Материалы XVII научно-практической конференции врачей. - Чита, 1993. - С.26-27 (соавт. Тихмине-ва И.Б., Степанова Т.М., Дорошенко Н.В., Огарков П.И.).

3. Особенности функционирования паразитарных систем при сочетанной бактериальной и вирусной инфекции //Актуальные вопросы медицинской паразитологии: Тез.докл. - СПб., 1994,-

C.35 (соавт. Коротченко С.И.,3арецкий Б.В. и др.).

4. Распространение маркеров вирусного гепатита В среди пациентов противотуберкулезных учреждений //Тезисы докладов итоговой научно-практической конференции слушателей I факультета /Воен. -мед. акад. - СПб.: Б.и., 1994. - С.54-55 (соавт. Коротченко С.И.).

5. Частота выявления ГВ-вирусной инфекции в семьях больных туберкулезом легких //Тезисы докладов итоговой научно-практической конференции слушателей I факультета /Воен.-мед.акад. - СПб.: Б.и., 1994. - С.55-56 (соавт. Коротченко С.И.).

6. Особенности взаимодействия вирусных популяций при смешанной (сочетанной) гепатитной инфекции //Актуальные вопросы медицинской паразитологии: Тез.докл. - СПб., 1994. -С.43 (соавт. Огарков П.И., Краснов Ю.С., Корольков В.Ф.).

7. Иммунологические и эпидемиологические особенности вирусного гепатита Е у военнослужащих //Воен.-мед.журн. 1994. - N4. - С.47-48 (соавт. Огарков П.И., Дорошенко Н.В.).

8. Опыт использования первой отечественной иммунофер-ментнон тест-системы для обнаружения специфических антител к. вирусу гепатита Е //Актуальные проблемы разработки медицинских средств и методов защиты, сохранения и востановления боеспособности личного состава Вооруженных Сил: Сб.тез.докл. -СПб., 1994. - С.130 (соавт. Огарков П.И., Дорошенко■Н.В., Корольков В.Ф.).

9. Способ диагностики вирусного гепатита А путем имму-ноферментного исследования слюкы на специфические маркеры //Усовершенствование методов и аппаратуры,применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб.изобр. и рац.предл. Вып.25 /Воен. -мед. акад. - СПб.: В.и., 1994. - С.88 (соавт. Огарков П. И.).

10. Профилактика гемотрансфузионных инфекций в условиях многопрофильного госпиталя // Сборник научных работ.Материалы научно-практической конференции,посвященной 190-летию Смоленского военного госпиталя. - Смоленск, 1994. - С. 28-29 (соавт. Жибурт Е.Б., Бельгесов Н.В. и др.).

11. Аланинаминотрансфераза - суррогатный маркер вирусного гепатита //Вопросы вирусологии. - 1995. - N 1. - С. 25-27. (соавт. Жибурт Е.Б., Бельгесов Н.В. и др.).

12. Специфические и суррогатные маркеры гепатита С при скрининге донорской крови // Гематология и трансфузиология. - 1995. - Т. 40, N 1. - С. 16-18 (Жибурт Е.Б., Данильченко В.В. и др.).

13. О возможных приоритетных путях передачи вирусного гепатита В в организованных коллективах // Проблемы оценки и прогнозирования здоровья военносдужзщх в условиях современной военной реформы. - СПб., 1995. - С. 113-115 (соавт. Са-ломатов В.И., Фомина Н.И. и др.).

14. Риск инфицировании вирусами гепатитов В и С медицинских работников // Актуальные вопросы клиники,диагностики и лечения: Сборник тезисов докладов. - СПб., 1995. - С. 226-227 (Лыцарь E.H., Огарков П.И., Горбаток Л.Е.).

15. Лабораторная диагностика скрытых форм вирусных гепатитов В и С у больных соматического профиля // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сборник тез. докл. -СПБ., 1995. - С. 277-278 (Огарков П.И., Лыцарь Б.Н. и др.).

16. Эффективность использования отечественных тест-систем для этиологической диагностики ОВГ методом иммунофер-ментного анализа // Актуальные вопросы клиники,диагностики и лечения: Сб. тез. докл. - СПб., 1995. - С. 294-295 (соавт. Краснов Ю.С., Дорошенко Н.В., Огарков П.И.).

17. Особенности туберкулеза легких в сочетании с гемо-контактными вирусными гепатитами // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сб. тез. докл. - СПб., 1995. -С. 419-420 (соавт. Зарецкий Б.В., Галицкий Л.А. и др.).

18. Специфическая иммуно-серологическая характеристика HBsAg-поэитивных безвозмездных доноров // Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии. - 1995. - С. 46-47 (соавт. Жибурт Е.Б., Бельгесов Н.В., Корольков Е.Ф. и др.).

19. Этиологическая структура микст-инфекций у больных острым вирусным гепатитом // Идеи Пастера в борьбе с инфекциями: Тез. междунар. симпоз. - СПб., 1995. - С. 95 (соавт. Огарков П.И.)-

£0. Острые вирусные гепатиты В,С,Д у военнослужащих северо-западного региона России // Гепатит В,0,Д - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики: Тез.докл. М.,1995. - С. 106 (соавт. Огарков П.И., Горбаток Л.Е., Дорошенко Н.В.).

21. Распространение генотипов вируса гепатита С, циркулирующих на территории северо-западной и центральной частей России // Гепатит В,С,Д - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. - М., 1995. - С. 81 (со-, авт. Львов Д.К., Селиванов H.A., Дорошенко Н.В. и др.)

22. Распространение маркеров гепатита В,С,Д у больных гастроэнтерологического профиля // Гепатит В,С,Д - проблемы изучения,диагностики,лечения и профилактики: Тез. докл.

М., 1995. - С. 134 (Огарков ПЛ., Корольков В.Ф. и др.).

23. Лабораторное обследование доноров в профилактике ге-мотрансфузнойного гепатита С // Гепатит В,С,Д - проблемы изучения,диагностики.,лечения и профилактитки:Тез.докл. - М., 1995. - С.56 (соаЕТ.Жибурт Е.Б., Данильченко В.В., Вельгесов Н.В. и др.).

24. Особенности состояния гепатобшшарной системы у больных туберкулезом легких с маркерами вирусного гепатита В // Опыт оказания специализированной медицинской помощи в окружном госпитале: Тез. докл. / ЕМУ ЛенВО. - Е.И.. - СПб., 1995. - С. 35-86 (соавт. Щитов Ю.Н., Галицкий H.A., Зарецкий Б.В. и др.).

25. Клинические особенности течения туберкулеза легких, сочетающегося с вирусным гепатитом В и С // Опыт оказания специализированной медицинской помощи в окружном госпитале: Тез. докл. / ВМУ ЛенЕО. - Б.и.. - СПб., 1995. - С. 86-87 (соавт. Шитов Ю.Н., Галицкий Л.А., Зарецкий Б.В. и др.).

26. Distribution of hepatitis С virus genotipes in the central and North-Western part of Russia // Virus Diseases -New Surveillance and control: Seventh intern, conf. of comparative and applied virolody. - I Montreal; Qvebec 1: S.n., 1994. - P. 71 (Lvov D.K., Selivanov N.A., Samokhvalov E.J. et al.).

27. Genotyping of strains hepatitis С virus,which are circulating- in central and North-Western parts of Russia //Third Asia-pacific congress of medical Virolodgy: Abstracts. - [Beiyngl: S.n., 1994. - P. 284 (Lvov D.K., Selivanov M.A., Samokhvalov E.J. et al.).

28. Acute Viral Hepatitis in Servicemen of the Nort-West Region in Russia // 7th European congress of Clinical Microbiology and Infections Diseases: Abstracts. - Viena, 1995. -P. 170 (Og-arcov P.I., Korolkov V.F., Doroshenko N.V.),