Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Этико-правовые проблемы спида

На правахрукописи

МАКАРОВА Маргарита Владимировна

ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ СПИДА (социально-эпидемиологическое исследование по материалам Республики Татарстан)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» и Республиканском центре профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ РТ.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Альбицкий Валерий Юрьевич;

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Яруллин Амур Хайруллович

кандидат медицинских наук, доцент Садеков Феркат Фаттяхович

Ведущее учреждение: НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко РАМН.

Защита состоится "3О " О /_200^года в 9.30 на заседании диссертационного Совета Д.208.034.02 в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» по адресу 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского государственного медицинского университета по адресу 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49, корпус "Б".

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук И.Д. Ситдикова

1 ^^^

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Современную пандемию инфекционного заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека, можно с полным основанием считать крупнейшим трагическим событием двадцатого века, стоящим в одном ряду с мировыми войнами. Уже сейчас в Российской Федерации число ВИЧ-инфицированных людей достигло критических величин и, по существу, возникла угроза национальной безопасности страны [Покровский В.И., 2001, Онищенко Г.Г., 2003].

Инфекция, появившаяся чуть более 20 лет назад, как болезнь определенных социальных групп и мало затрагивающая общую популяцию, трансформировалась сегодня в глобальный кризис, обозначив во многих странах целый спектр социальных, экономических, медицинских, правовых, этических и прочих проблем. Практика первых десятилетий борьбы с ней показала, что конструктивным является только комплексный подход к их разрешению.

Эпидемия развивается по своим "законам". Постоянно растущее число инфицированных, постепенное вовлечение в эпидемический процесс разных возрастных и социальных групп, разнообразие путей передачи инфекции требуют постоянного изменения стратегии борьбы с ней. Более того, развитие эпидемии в России совпало по времени с гигантскими социальными и политическими преобразованиями. Демократизация общества, либерализация взглядов на целый ряд социальных явлений, развитие "правового поля" в России и т.д. формирует современную специфику этого, в целом, глобального процесса.

Уже прошло то время, когда абсолютным большинством в стране ВИЧ-инфицированные воспринимались однозначно как небольшая группа изгоев и асоциальных личностей. К сегодняшнему дню эти люди составляют немалую часть современного российского общества. К сожалению, в современном мире (в том числе и в России) нарушения прав ВИЧ-инфицированных - явление нередкое. Причин возникновения такого рода ситуаций, по мнению большинства исследователей, несколько: это и "правовая

РОО. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПстерСлг х.\] 09 ксиу««т7т

ренившиеся стереотипы, незнание и потому необоснованный страх инфицирования и т.п. Все это и становится "питательной средой" для дискриминации этих лиц. Однако, уже сейчас в обществе зреет понимание того, что "стигма" и дискриминация зараженных в контексте этого заболевания - реальное препятствие для профилактики и лечения ВИЧ-инфекции.

С ростом эпидемии в стране все большее число медицинских работников вовлекается в процесс обслуживания ВИЧ-инфицированных. Этическая и правовая составляющая становится при этом такой же важной и неотъемлемой частью их работы, как и профессиональные знания в области диагностики и лечения заболевания. Более того, именно эпидемия ВИЧ-инфекции с наибольшей актуальностью "высветила" и такую проблему здравоохранения, как соблюдение и защита прав медицинского работника.

Учитывая ярко выраженные территориальные, этнические, религиозные, экономические, социальные и другие особенности Российской Федерации, целесообразно оценить и использовать в организации медицинской помощи региональные особенности эпидемиологии ВИЧ-инфекции. Кроме того, как показал анализ отечественных литературных источников, в нашей стране с учетом ее особенностей и менталитета населения крайне мало изучена этико-правовая составляющая проблемы СПИДа.

В настоящем исследовании была поставлена цель: на основе изучения этико-правовых проблем и современных эпидемиологических особенностей ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан разработать предложения по повышению качества профилактических мероприятий и медицинской помощи больным.

Для достижения цели необходимо решение следующих задач:

1. Изучить современные эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан.

2. Оценить этико-правовые аспекты медицинского обслуживания с позиции ВИЧ-инфицированного пациента и уровень его правовой грамотности.

3. Дать характеристику этико-правовым знаниям и взглядам медицинских работников и студентов медицинского вуза по проблеме ВИЧ-инфекции.

4. Разработать рекомендации по оптимизации медицинского обслуживания ВИЧ-инфицированных и улучшению подготовки специалистов по этико-правовым проблемам СПИДа.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые:

- выявлены современные особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан;

- установлены взгляды ВИЧ-инфицированных на этико-правовую составляющую их медицинского обслуживания, и дана оценка их правовой грамотности;

- оценены уровень этико-правовых знаний, и отношение к ВИЧ-инфицированным пациентам у студентов старших курсов медицинского вуза;

- представлена характеристика правовым знаниям медицинских работников и этике отношений в системах «врач - ВИЧ-инфицированный» и «медицинская сестра- ВИЧ-инфицированный»;

- предложены рекомендации по совершенствованию медицинского обслуживания ВИЧ-инфицированных.

Теоретическая и практическая значимость. Дано научное обоснование критериям оценки эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в отдельном регионе Российской Федерации. Результаты социально-эпидемиологического исследования позволили разработать рекомендации по совершенствованию медицинского обслуживания ВИЧ-инфицированных с учетом современных эпидемиологических особенностей и этико-правовых проблем, возникающих в процессе оказания медицинской помощи. Они могут быть использованы в совершенствовании образовательного процесса по биомедэтике и медицинскому праву на до- и последипломном уровне. Основные положения и выводы работы могут быть использованы при разработке целевой региональной программы по профилактике ВИЧ-инфекции.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и об-

суждены на:

Международной конференции "ВИЧ/СПИД и родственные проблемы" (Санкт-Петербург, 1998);

рабочем совещании главных врачей Центров профилактики и борьбы с СПИД МЗ РФ "Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку. Проблемы и решения" (Санкт-Петербург, 2002);

Всероссийской научно-практической конференции "Микроэкология матери и ребенка. Принципы диагностики и лечения" (Казань. 2002);

Окружной научно-практической конференции "Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции/СПИДа в Приволжском Федеральном округе" (Ижевск, 2003);

Международной конференции "Наркозависимость и медико-социальные последствия. Стратегии профилактики и терапии" (Казань, 2003);

Совместном заседании кафедр Казанского государственного медицинского университета и сотрудников Центра СПИД (Казань, 2003).

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Центров по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями МЗ РТ и ЛПУ республики, используются в учебном процессе кафедр, эпидемиологии, детских инфекций, общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики, биомедицинской этики и медицинского права Казанского государственного медицинского университета.

Результаты исследования были использованы при подготовке следующих документов:

• Приказ МЗ РТ, ЦГСЭН в РТ, МВД РТ, УИН МЮ РФ по РТ от 24.05.2002 №440/93/243/122 "Об организации единого эпидемиологического мониторинга за распространением ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан";

• Постановление Кабинета Министров РТ от 19.11.2001 №817 "Об утверждении республиканских мероприятий по стабилизации уровня роста и распространения в Республике Татарстан заболевания, вызываемого вирусом

иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) на 2002-2003 годы (АНТИ/ВИЧ /СПИД)";

• Приказ МЗ РТ №331 от 31.03.2003 "О мерах по улучшению лекарственного обеспечения больных ВИЧ-инфекцией, проживающих в Республике Татарстан".

По материалам исследования издано учебно-методическое пособие "Проблемы 3111111 в Российской Федерации: обзор отечественной и зарубежной печати" для студентов медицинских вузов и ординаторов (Казань, КГМУ, 2002, 98 с).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Эпидемическая ситуация ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан за последние три года приобрела черты генерализованной стадии эпидемии с формированием ряда характерных особенностей.

2. Выявленные современные особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан предопределяют новый формат социальных, этико-пра-вовых и организационных мер в сфере профилактики и лечения ВИЧ-инфекции.

3. ВИЧ-инфицированные больные отягощены грузом проблем этико-правового характера. В системе «медицинский работник — ВИЧ-инфицированный пациент» сохраняются позиции патерналистической модели взаимоотношений.

4. Уровень этико-правовых знаний студентов-медиков и медицинских работников требует повышения.

Струюура и объем диссертации. Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, содержащего 60 отечественных и 92 иностранных авторов. Ра-

бота иллюстрирована 34 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Представленное социально-эпидемиологическое исследование проведено в 2000-2003 годах и состояло из четырех этапов

На первом этапе исследования проведен анализ эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан.

На втором и третьем этапах исследования было проведено социологическое исследование (анонимное анкетирование). Нами разработаны три анкеты: для студентов-медиков, для ВИЧ-инфицированных, для медицинских работников. При разработке анкеты мы руководствовались требованиями, предъявляемыми социологической наукой к анкетам (Горшкова М.К., Шереги Ф.Э., 1985; Бутенко И.А., 1989),старались учитывать основные психологические коллизии общения интервьюера и респондента.

В исследовании приняли участие 100 ВИЧ-инфицированных, 66 мужчин и 34 женщины. Возраст респондентов колебался в пределах 14-39 лет. Преобладала возрастная группа 20-29 лет - 81 респондент, в возрасте 14-19 лет было 9 человек, в 30-39 лет - 10.

С целью изучения информированности студентов-медиков по вопросам биомедэтики и прав пациента проведено специальное исследование, в котором приняли участие 121 студент 5-6 курсов Казанского государственного медицинского университета. Среди 121 студента мужчин - 30 (24,79%), женщин 89 (73,55%). Возрастная группа составляла 20-29 лет. Имели семью 8,3% студентов, остальные - холостые (незамужние).

В наших социологических исследованиях участвовали 122 врача разных специальностей. По роду своей деятельности все опрошенные специалисты не работали в Центрах по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными за-

болеваниями. Среди них - 36,9% мужчин, 63,1% женщин. Возраст респондентов составлял - 23-60 лет и старше

При анкетировании ВИЧ-инфицированных пациентов были решены следующие задачи: исследование мнения пациентов об уровне информированности населения о правах пациента, степени реализации данных прав, а также отстаивание своих прав; изучение проблем взаимоотношения с врачами, степень доверия лечащим врачам; изучение этической составляющей сотрудничества врача и пациента.

В задачи опроса медицинских работников входили: исследование уровня знаний врачей, медицинских сестёр и студентов по правам пациентов и степени практического их соблюдения; изучение вопросов соблюдения этических принципов при оказании медицинской помощи, и проблемы взаимоотношения с пациентами.

В исследовании также приняли 74 медицинские сестры.

Последний этап работы состоял в разработке рекомендаций по оптимизации профилактики СПИДА, повышению качества медицинского обслуживания ВИЧ-инфицированных, а также по повышению правовой грамотности медицинских работников и населения.

На всех этапах исследования был использован ряд процедур по проверке и логическому контролю собранной информации. После группировки и классификации учетных признаков (типологический, количественный) данные были сведены в таблицы — групповые, комбинационные, позволившие установить взаимосвязь между двумя и более переменными.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением компьютерного программного продукта "Microsoft Excel" на персональном компьютере. Произведена типологическая и вариационная группировка, вычислены статистические величины, их ошибки, критерии достоверности разности величин. Достоверность разности показателей оценивали по величине критериев Стьюдента (t) и Пирсона (X.2) (Мерков A.M., Поляков Л.Е. 1974). Результат оценивался как достоверный при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с целью исследования и поставленными задачами нами проведен анализ эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан.

Начиная с 1987 года, когда был зарегистрирован первый инфицированный, и все последующие 9 лет динамика заболеваемости в республике характеризовалась выявлением лишь единичных случаев заражения. Однако, с 1996 года ситуация принципиально изменилась: вновь выявленные случаи инфицирования стали регистрироваться практически ежедневно, что позволило всерьез говорить об эпидемии ВИЧ-инфекции в Татарстане. Оценка возможной значимости отдельных источников распространения инфекции показала, что ведущей причиной столь принципиального изменения эпидемиологической обстановки явилось распространение ВИЧ в среде инъекционных наркоманов. Относительно небольшая по времени продолжительность массового роста заболеваемости способствует тому, что в настоящее время большинство инфицированных лиц (99%) "находится" в стадии начальных проявлений болезни.

Сравнение результатов специального обследования показали, что темпы развития эпидемии в 1998-2001 характеризовались прогрессивным характером увеличения количества вновь зарегистрированных случаев инфицирования. С эпидемиологической точки зрения показатели общей заболеваемости в Республике Татарстан позволяют отнести ее к территориям с низким уровнем пора-женности ВИЧ. Исключение в этом плане составляют 5 районов республики, где оцениваемые показатели на конец 2002 года регистрируются в диапазоне 67,4-95,6 на 100 тысяч населения, что соответствует регионам со средним уровнем пораженности.

Принципиальной особенностью эпидемии 2002 года стало снижение показателя заболеваемости в 1,9 раза по сравнению с предыдущим годом. Анализ показал, что снижение данного показателя связано в первую очередь со снижением прироста "впервые диагносцированных случаев" ВИЧ-инфекции среди

наркоманов. По мнению академика РАМН В.В. Покровского подобного рода динамика может объясняться феноменом "насыщения" пула инъекционных наркоманов. В 2002 году в РТ (как и в целом по России) снизилось и число обследованных лиц этой группы риска, большинство из ранее выявленных дополнительно не обследовалось, что и привело к изменению такого рода цифровых показателей. Аналогичная динамика регистрируется в группе лиц, страдающих ИППП, основную массу которых представляют т.н. "коммерческие секс работницы".

В тоже время, сохраняющаяся и даже нарастающая динамика инфицирования среди доноров и беременных женщин позволяет расценивать современную эпидемиологическую ситуацию как факт дальнейшего прогрессирования эпидемии. Более того, анализ ситуации 2002 года показал, что в эпидемический процесс стали активно вовлекаться женщины. "Женский пул" инфицированных, во всем мире традиционно формируемый преимущественно за счет полового пути заражения, в РТ только за 2002 год "вырос" более, чем на 10%. На 11% за этот период возросла и доля гетеросексуального пути инфицирования.

Значимость полового пути инфицирования стала наиболее очевидна в 2002 году, поскольку возросло число инфицированных всех возрастных групп, как в абсолютных, так и относительных показателях. Естественно, что увеличение доли инфицированных женщин способствовало "развитию" вертикального пути заражения: из общего числа детей, родившихся в республике в течение последних двух лет, уже инфицировано 9.

Анализ "возрастных" особенностей эпидемии в республике показал умеренное снижении числа инфицированных молодых людей и подростков при одновременном росте доли лиц зрелого возраста (30-39 лет). Сравнительные исследования социального состава больных за последние пять лет, выявило увеличение в общей структуре числа работающих и учащихся при одновременном снижении относительного числа безработных и осужденных.

Выявленные изменения знаменуют, на наш взгляд, принципиально важный момент развития эпидемии в республике: одновременное вовлечение в

эпидемический процесс сразу нескольких социальных групп, приходящих на смену доминирующего в 90-е годы контингента традиционных групп риска. Очевидно, что формирование достаточно большого "пула" инфицированных в среде наркоманов, коммерческих секс-работниц, лиц, имеющих беспорядочные половые связи т.п. стало способствовать дальнейшему распространению инфекции.

Изменение социальной структуры инфицированных свидетельствует с одной стороны о дальнейшем развитии эпидемии, с другой - о появлении новых ориентиров в вопросах планирования профилактической работы и этико-правовых взаимоотношений медицинских работников и пациентов;

Медицинские работники, наряду с другими социальными группами вовлекаются в эпидемический процесс. Инфицирование, как работающих медиков, так и студентов медицинских вузов происходит традиционными путями (половым и инъекционным), типичными для данной возрастной группы. До настоящего времени ни один из медицинских работников не инфицировался в результате своей профессиональной деятельности.

Статистика регистрируемых аварийных ситуаций при работе с инфицированным контингентом находятся в республике под контролем специализированных служб. Как показала практика последних трех лет, несмотря на увеличивающееся число такого рода профессиональных инцидентов, они не являются фактором, приводящим к заражению медицинских работников.

Выявленные объективные закономерности инфекционного процесса в республике знаменуют, на наш взгляд, переход эпидемии в качественно новую фазу, генерализованную, основным проявлением которой станет "участие" в нем больших групп населения, что существенно усложнит организацию, как эпидемиологического контроля, так и всей системы обслуживания больных.

Более того, это неизбежно повысит требования общества к решению всего комплекса проблем ВИЧ-инфекции, в том числе правового и морально-этического плана. Улучшение прогноза, как эпидемии в целом, так и здоровья конкретного больного зависит от грамотной, слаженной работы врача и паци-

ента, их взаимопонимания, открытости и доверия. Потому так важна правовая база, которая должна придать участникам этого процесса должную уверенность в решении всего спектра задач.

Проведенное нами социологическое исследование позволило выявить проблемы, имеющиеся в этико-правовом и деонтологическом поле взаимодействий медицинских работников и их пациентов. ВИЧ-инфицированные боятся социальной "оторванности", более трети из них почувствовали изменения социально-бытового статуса. Среди ВИЧ-инфицированных подавляющее большинство (91%) самого трудоспособного возраста (18-30 лет), из них 61% хотели бы иметь ребенка в случае создания семьи. Четверть респондентов имеют семьи. Более половины экономят, но живут более или менее прилично, материальные трудности не испытывают - 28%.

Среди основных прав пациента ВИЧ-инфицированные назвали следующие - право на свободный выбор врача и лечебного учреждения, право на получение полной информации о предполагаемых методах медицинской помощи, право на согласие и отказ от лечения после получения адекватной информации, право на конфиденциальность. В то же время 89% пациентов хотели бы получить информацию о своих правах в медицинском законодательстве.

Приходится констатировать, что право пациента на информацию далеко не всегда соблюдается. Свои права при получении медицинской помощи знали только 26% ВИЧ-инфицированных, 41% это знание отрицало, остальные 33% затруднились ответить на этот вопрос. Вызывает тревогу то, что более трети ВИЧ-инфицированных или уже сталкивались ущемлением своих прав или склонны считать присутствие такового.

По мнению большинства (79%) анкетированных лиц, страдающих СПИДом, имеет место недостаток информации в СМИ о правах граждан при получении медицинской помощи.

Нельзя не расценить, как тревожный, тот факт, что четверть опрошенных отказывались от различных медицинских вмешательств из-за боязни нарушения основополагающего принципа биомедэтики — принципа конфиденциально-

сти. Хотя, по мнению большинства опрошенных ВИЧ-инфицированных (63%), у них есть право свободного выбора лечащего врача и лечебно-профилактического учреждения, однако оно в практике далеко не реализуется. Также назрела необходимость создания условий для реализации права пациента на свершение религиозных обрядов в процессе получения медицинской помощи.

Наши исследования свидетельствуют о высокой готовности ВИЧ-инфицированных к защите своих прав в суде (62%). Следовательно, органам здравоохранения и медицинским работникам необходимо быть готовыми к значительному расширению судебной практики по защите прав ВИЧ-инфицированных.

Анализ качества медицинской помощи с позиции пациента показал, что вполне удовлетворены качеством медицинской помощи в СПИД-центре 79% респондентов. А причиной неудовлетворенности явились: излишняя торопливость и поспешность при осмотрах, недостаточное внимание, неумение расположить к себе, отсутствие условий для приватной беседы.

Полученные данные говорят о необходимости срочного принятия мер в направлении укрепления доверия между врачом и пациентом, повышения культуры взаимоотношений врача и пациента. В первую очередь, этому будет способствовать соблюдение медиками деонтологических норм поведения, ведь среди причин недовольства больного своим доктором вопрос некомпетентности его как специалиста стоит на последнем месте (1% опрошенных выделил это как ведущую причину).

Проведенные исследования показали, что изменение менталитета современных студентов-медиков происходит в пользу необходимости поддержания своего здоровья. Следует специально отметить то, что студенты ратуют за рыночную систему экономики. Так, введение платных медицинских услуг одобряют 67,7% студентов, не одобряют - 9,9%, затруднялись ответить - 21,4% респондентов.

Знание законодательных актов, защищающих права больного и медицинского работника, оставляет желать лучшего. Законодательными актами, защи-

щающими права больного, знакомы только 47,9% студентов. В то же время 56,2% респондентов плохо представляют таковые (не знакомы - 25,6%, затруднились ответить - 30,5%).

На вопрос: "Знакомы ли Вы с законодательными актами, защищающими права медицинского работника?" вырисовывается такая же картина. Ответ "да" прозвучал в 44,7%, "нет" - 24,8%, затруднились ответить - 26,5% студентов.

Все вышеприведенные данные убедительно, на наш взгляд, свидетельствуют о явной недостаточности этико-правовых знаний студентов-старшекурсников.

Очень высока настроенность будущих врачей к обращению в судебные инстанции (74,4%) в случае нанесения ущерба их здоровью или здоровью их близких. Однако, значительная часть студентов (около 20%) не знают, как вести себя в этой ситуации, что свидетельствует об их неуверенности в своей правовой защищенности. Если учесть, что часть студентов не станут в этой ситуации обращаться к правосудию, то данное обстоятельство требует разработки механизмов защиты и детализации прав будущих врачей.

В целом, студенты правильно информированы о путях передачи ВИЧ-инфекции. Однако, учитывая то, что респондентами являлись студенты-медики старших курсов (даже выпускного), ответы оставляют желать лучшего. Настораживает то, что 15% будущих врачей не знают о передаче ВИЧ-инфекции через вагинальную жидкость, 7,5% респондентов - через сперму, около двух процентов через кровь, 2,5% от матери к ребенку внутриутробно. Более того, 12,4% студентов утверждают о возможности передачи инфекции бытовым путем и 9,1% затруднились ответить на вопрос: "Как Вы считаете, может ли передаваться вирус ВИЧ-инфекции бытовым путем?". На этот вопрос отрицательно ответили только 76,8% студентов.

Из наших исследований вытекает, что более половины будущих врачей с очень большой настороженностью будут относиться к оказанию медицинской помощи ВИЧ-инфицированному человеку. Исключить из доноров всех инфицированных предлагают 72,7% опрошенных, избегать половых контактов с ни-

ми рекомендуют 60,3% студентов. Отрадно, что протянуть руку помощи готовы 33,9% будущих врачей. Однако 16,5% респондентов предлагают организовать для ВИЧ-инфицированных специальные резервации. Эти данные не могут не вызвать тревогу и говорят о необходимости усиления этико-нравственной составляющей в учебном процессе.

Понятие врачебной тайны для студентов оказалось весьма неоднозначным. Строгую конфиденциальность готовы соблюдать только 76% будущих врачей.

Рассматривая основные права ВИЧ-инфицированного через призму восприятия врачей, мы обнаружили, что право на информацию о состоянии здоровья считает обязательным только 45,1% врачебного персонала. Среди медицинских работников, готовых реализовать на практике право пациента на информацию, лидирующие позиции занимают врачи со стажем от 10 до 20 лет.

Большинство врачей считают обязательным знание ВИЧ-инфицированными законодательных актов по своему заболеванию. В то же время, более четверти процентов опрошенных данное право отрицают, что свидетельствует о их недостаточной правовой информированности.

Более половины медицинских работников (61,46%) отмечают у себя недостаток знаний по биомедицинской этике. Несмотря на то, что врачи считают свои знания по биоэтике далеко недостаточными, большинство опрошенных уверены в том, что этические нормы медицинской деятельности изменились за последнее время. Особенно низкий уровень знаний оказался у респондентов с медицинским стажем 20 и более лет.

Следует отметить, что наиболее компетентными медицинские работники себя считают в вопросах, касающихся прав пациентов при получении медицинской помощи (49,2% оценивает собственный уровень знаний в этой области как достаточный), при этом наибольший процент ответивших относится к группе медицинских работников, имеющих медицинский стаж от 10 до 20 лет.

Однако врачи гораздо менее уверены в своих знаниях относительно собственных прав, нежели прав пациентов. Лишь 22,9% респондентов достаточно

осведомлены в области социально-правовой зашиты медицинского персонала. Вместе с тем, врачи выразили абсолютное согласие с необходимостью страхования медицинского работника от профессионального риска.

Итак, проведенные исследования показали, что уровень правовой грамотности как населения, так и медицинских работников можно считать достаточно низким. Таким образом, проблема правового всеобуча должна рассматриваться и обществом, и органами здравоохранения как одна из важнейших.

Подавляющее большинство медицинских работников (87,7%) проблему ВИЧ-инфекции считают очень серьезной, а 12,3% врачей относится к ней с точки зрения профессионального нигилизма.

Деятельность 65,6% врачей связана с ВИЧ-инфицированными пациентами. При этом 61,5% участвуют в программах, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции, а необходимость проведения данных программ приветствуют практически все опрошенные (99%).

Среди наших респондентов 77 % врачей прошли цикл усовершенствования по теме "ВИЧ-инфекция". Однако, выживаемость знаний оказалась низкой. Только 41,8% врачей считают достаточными свои знания по ВИЧ-инфекции. Недостаточно информированные и нуждающиеся в дополнительной информации составляют - 68,2%. Эти данные указывают на недостаточную эффективность проводимых циклов усовершенствования по ВИЧ-инфекции. Так, треть респондентов допускают возможность передачи ВИЧ-инфекции воздушно-капельным путем! Настораживает тот момент, что среди них около половины (48%) являются квалифицированными специалистами в своей области и имеют большой клинический стаж (10-25 лет). Следует также учитывать, что подобные ответы в той же пропорции встречаются и среди студентов-медиков старших курсов. Все это свидетельствует о том, что образовательный уровень по проблеме ВИЧ/СПИД, как в процессе обучения, так и в процессе последипломной подготовки желает лучшего.

Приведенный материал, на наш взгляд, убедительно говорит о том, что в целях профилактики профессиональных нарушений в сфере здравоохранения

необходимы широкая профессиональная гласность, кардинальное улучшение правового обучения и воспитания медицинских работников.

Полученные в ходе исследования материалы, по нашему мнению, свидетельствуют о том, что в российском обществе начинается переход от патернализма к модели сотрудничества между врачом и пациентом. Однако, патерна-листический менталитет российского врача ещё крайне живуч, когда по многим позициям во взаимоотношениях с пациентом он себя считает главным действующим лицом. Конечно же, об этой настроенности и убежденности следует помнить в работе по правовому воспитанию медицинских работников и населения.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Республике Татарстан имеет эпидемический характер с прогрессивным ростом кумулятивного числа случаев инфицирования в течение последних 5 лет. Оценка эпидемической ситуации 2002 года позволяет расценивать ее как переход в третью (генерализованную) стадию эпидемии, характеризующуюся вовлечением в процесс контингента высокого риска и дальнейшим распространением инфекции в другие социальные группы.

2. К особенностям эпидемического процесса в Республике Татарстан за последние 3 года следует отнести: увеличение числа инфицированных женщин в 3 раза; активный прирост во всех возрастных группах доли полового пути распространения ВИЧ (с 4,4% в 2000 г. до 18,7% в 2002 г.); диагностика первых случаев вертикального инфицирования; увеличение в 2 раза, доли лиц в возрасте 30-49 лет, числа работающих и учащихся - в 4 раза. Выявленные особенности предопределяют новый формат социальных, этико-правовых и организационных мер в сфере профилактики и лечения ВИЧ-инфекции.

3. Медицинские работники и студенты медицинского вуза республики инфицируются традиционными путями, типичными для данной возрастной

группы (инъекционным и половым) Аварийные ситуации при работе с инфицированным контингентом в течение последних 3 лет находились под контролем специализированных служб и не являлись фактором, приводящим к заражению медицинских работников

4. ВИЧ-инфицированные больные имеют ряд проблем этико-правового характера. Большинство из них (74%) не получает достаточной информации о своих правах при получении медицинской помощи, только треть контингента удовлетворена степенью получаемой информации о своем здоровье. Каждый десятый пациент не доволен качеством медицинской помощи. Указанные проблемы наиболее выражены у лиц с невысоким уровнем образования и низким социальным статусом (рабочих и временно безработных). Вместе с тем, к судебной защите своих прав готовы 62 % пациентов активного трудового возраста.

5. Уровень этической и правовой культуры студентов-медиков старших курсов нельзя признать удовлетворительным: с правами пациентов знакомы 47,9% опрошенных, с правами медицинского работника - 44,6%. Отношение студентов к ВИЧ-инфицированному отличается своеобразным дуализмом. С одной стороны, они готовы оказать больному бескорыстную благотворительную (36,4% респондентов) и профессиональную помощь (42,1%), а с другой -занимают антигуманную позицию, вплоть до организации резервации для больных СПИДом (16,5%).

6. Этико-правовые знания медицинских работников находятся на низком уровне, в связи с чем нарушаются основные права ВИЧ-инфицированного пациент: 13,1% врачей нарушали врачебную тайну; право на получение информации о состоянии своего здоровья пациентом считает обязательным около 40% опрошенных; убеждены в нерациональности использования прав пациента на выбор врача и лечебного учреждения 23,8% респондентов; обсуждают и согласовывают назначаемое лечение со своим пациентом лишь 55,7% врачей. Более половины медицинских работников отмечают у себя недостаток знаний по биомедицинской этике.

Практические рекомендации

1. Этико-правовые вопросы необходимо включить в программы обучения студентов и врачей различных специальностей на циклах повышения квалификации в системе последипломного образования медицинских вузов по проблемам ВИЧ-инфекции.

2. Современный комплекс планируемых и проводимых профилактических мероприятий по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции должен ориентироваться на конкретные социальные группы, с учетом возрастного и образовательного ценза.

3. В целях повышения информированности населения по этико-пра-вовым проблемам ВИЧ-инфекции необходимо широкое освещение этих вопросов в средствах массовой информации.

4. Органам управления здравоохранения необходимо разработать стандарты информирования ВИЧ-инфицированного пациента о его правах при получении медицинской помощи.

5. Отделам народного образования, социального обеспечения, здравоохранения разработать четкий алгоритм взаимодействия по медико-педагогической реабилитации детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами и оставшихся без родителей.

6. В штатное расписание Центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями ввести отделы социально-правовой защиты ВИЧ-инфицированных.

7. Ввести в штатное расписание женских консультаций социальных работников.

8. Организовать группы взаимоподдержки ВИЧ-инфицированных с привлечением общественных, религиозных, неправительственных организаций с возможностью проведения юридических консультаций.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Макарова М.В. Актуальные проблемы оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией /Макарова М.В. // Русский журнал "ВИЧ/СПИД и родственные проблемы" (С-Петербург). - 1998. - Т.2, №2. - С. 30.

2. Романенко О.М. Целевая программа по предупреждению заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека /Романенко, О.М., Макарова М.В., Балашников СМ. //Русский журнал "ВИЧ/СПИД и родственные проблемы" (С-Петербург). - 1998. - Т. 2, № 2. - С. 31.

3. Романенко О.М. Прогнозная сессия - как средство анализа ситуации распространения ВИЧ-инфекции, выявления проблем, постановки задач по их решению /Романенко О.М., Валитов И.С., Макарова М.В., Сафин РА. //Русский журнал "ВИЧ/СПИД и родственные проблемы" (С-Петербург). - 1998. - Т.2, № 2.-С31-32.

4. Макарова М.В. Особенности эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан /Макарова М.В. //Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, КГМА, 1998. - С. 12-13.

5. Романенко О.М. Диагностика иммунопатологических состояний в Центре СПИД /Романенко О.М., Макарова М.В., Мустафин И.Г. //Сб. научн. трудов "Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммуно-фармакологии". - М., 1998. - С. 411.

6. Романенко О.М. Значение иммунологического мониторинга ВИЧ-инфицированных /Романенко О.М., Макарова M^., Килина Л.Н. //International Jumal on Immunorehabilitation. - 1998. - №8. - С. 49.

7. Романенко О.М. Планирование работы врачей, внешних консультантов в центрах профилактики и борьбы со СПИД /Романенко О.М., Макарова М.В. //International Jurnal on Immunorehabilitation. - 1999. -№12. - С. 401

8. Макарова М.В. Роль антиретровирусной терапии в иммунореабилита-ции больных ВИЧ-инфекцией /Макарова М.В. //Аллергология и иммунология. -2001.-Т.2,№2.-С.42.

9. Макарова М.В. Организация перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции в Республике Татарстан /Макарова М.В., Никольская Л.А., Романен-ко О.М. //Тез. докл. VIII Съезда итало-российского общества по инфекционным болезням". - С.-Петербург, 2002. - С. 193-194.

10. Макарова М.В. Подходы к профилактике вертикальной - передачи ВИЧ-инфекции /Макарова М.В. //Тез. докл. научно-практ. конференции: Микроэкология матери и ребенка, принципы диагностики и лечения. - Казань, 2002. - С. 83-84.

11. Макарова М.В. Этико-социальные аспекты перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции и наркозависимые женщины /Макарова М.В., Романенко О.М., Хазиева ФА, Дижонова И.А. //Тез. докл. Международной конференции "Наркозависимость и медико-социальные последствия: стратегия профилактики и терапии". - Казань, 2003. - С. 97-98.

12. Романенко О.М. Подходы к проведению скрининга на ВИЧ-инфицирование в Республике Татарстан /Романенко О.М., Макарова М.В., Ха-зиева Ф.А. //Тез. докл. научно-практ. конференции: Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-1 инфекции/СПИДа в Приволжском Федеральном округе. - Ижевск, 2003, - С. 178-179.

13. Макарова М.В. Этико-правовые аспекты антиретровирусной терапии /Макарова М.В. /Тез. докл. X Российского Национальный конгресса "Человек и лекарства". - М., 2003. - С. 42.

14. Макарова М.В. Организация лекарственного обеспечения - больных ВИЧ-инфекцией //Материалы Международной научно-практ. конференции "Здоровье и образование". - Пермь, 2003. - С. 175.

15. Макарова М.В. Представление по этико-правовым проблемам ВИЧ-инфекции у студентов-медиков //Каз. мед. журнал. - 2003. - №6. - Т.84. - С. 454-456. - Библиогр.: 5 назв.

Формат 60x84. Печать офсетная, усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз.

Заказ № 33 Подписано к печати: Ротапринт Казанской государственной медицинской академии (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11)

*-1158

РНБ Русский фонд

2004-4 25899