Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Стандартизация оперативного доступа для холецистэктомии у больных жёлчнокаменной болезнью и её осложнениями

Хатуев Адам Ганиевич

СТАНДАРТИЗАЦИЯ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ДЛЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

О о Сей 2311

Махачкала - 2010

4853736

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Меджидов Расул Тенчаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Магомедов Мухума Магомедович

доктор медицинских наук,

доцент Хамидов Магомед Ахмедович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет ФАЗ СР»

Защита диссертации состоится 27.01.2011 г. в 12 ч. 00 на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г.Махачкала, пл.им. В.И.Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367025, г.Махачкала, ул.Ш.Алиева, 1).

Автореферат разослан 18.12.2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук^_—у

ПРОфеССОР

М.Р. Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

А1стуальность темы исследования. Несмотря на более чем вековую историю хирургического лечения холелитиаза [Langenbuch, 1882], вопросы выбора оптимального оперативного доступа для холецистэктомии (ХЭ) до настоящего времени не нашли ещё своего окончательного разрешения [Бебуришвили А.Г., 2005; Вишневский, В.А. 2005; Абрамов А.А., 2007]. Создание, совершенствование и широкое внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и лечения, таких как УЗИ, КТ, рентгенотелевидение, эндоскопия, сочетающих в себе высокую информативность и эффективность с малой инвазивностью, явилось предпосылкой для разработки в конце 80-х - начале 90-х годов новых хирургических доступов: видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ) и холецистэктомии из минилапаротомного доступа (МЛД) с элементами открытой лапароскопии, что ознаменовало собой начало нового, современного этапа развития абдоминальной хирургии [Гостишев В.К., 2005; Гальперин Э.И., 2006; Емельянов С.И., 2006].

Анализ отечественной и зарубежной литературы, сообщений ведущих хирургов на последних симпозиумах и съездах (Ростов-на-Дону, 2006; Москва, 2006; 2007, 2008, 2009; Астрахань, 2007; Алма-Ата, 2008; Екатеринбург, 2009) свидетельствует о существовании ещё нерешённых, проблемных вопросов при выборе рационального хирургического доступа у больных с ЖКБ и её осложнениями. До сих пор недостаточно изучены показания и противопоказания к ХЭ из нетрадиционных доступов, возможности проведения интраоперационных (ИО) методов исследования при них, что, несомненно, требует дальнейшего исследования. Большинство сторонников новых методов оперирования на жёлчном пузыре (ЖП) и протоках стремятся к универсализации и расширению диапазона оперативных возможностей используемого и пропагандируемого ими доступа, рассматривая его как альтернативу всем другим и прежде всего традиционным.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ CP». Номер госрегистрации темы диссертации 01201056711.

Цель исследования. Разработка научно обоснованных критериев выбора, оптимального для каждой конкретной клинической ситуации варианта оперативного доступа при вмешательствах на жёлчевыводящих путях (ЖВП) у больных холелитиазом.

Задачи исследования.

1. Изучить эффективность и прогностическую значимость различных методов дооперационной диагностики у больных ЖКБ и её осложнениями.

2. Оценить возможности традиционных оперативных доступов в лечении ЖКБ и её осложнений с учётом травматичное™, возможностей интраоперационной ревизии, частоты и причин интра- и 1 I/O осложнений,

способа их профилактики и устранения, продолжительности операции, длительности и особенностей течения П/О периода, а также ближайших и отдалённых результатов.

3. Провести анализ возможностей малых доступов (ВЛД и МЛ) по тем же критериям и изучить причины перехода на лапаротомическую ХЭ.

4. Провести сравнительную оценку результатов использования различных хирургических доступов в лечении ЖКБ и её осложнений.

5. Разработать прогностические критерии и алгоритм выбора наиболее адекватного оперативного доступа в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Научная новизна результатов исследования. Впервые на большом клиническом материале произведена комплексная оценка возможностей различных методов исследования органов билиопанкреатодуоденальной зоны и доказана целесообразность использования данных, полученных при этих исследованиях, как для верификации патологических изменений, так и в качестве объективного теста при выборе оптимального варианта оперативного доступа.

Проведён сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов ЖКБ с применением как ШЛ, так и ВЛХЭ и ХЭ путём МЛД с элементами открытой лапароскопии.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм и определены критерии выбора оптимального доступа для выполнения оперативных вмешательств по поводу ЖКБ и её осложнений.

Практическая значимость результатов исследования. Предложен комплекс обязательных методов обследования больных ЖКБ, обеспечивающий полноту дооперационной диагностики различных форм заболевания и возможность прогнозирования особенностей течения операции и П/О периода. Разработана тактика комплексного этапного лечения больных с осложнённой ЖКБ на основании применения различных диапевтических процедур. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет в каждом конкретном случае выбрать оптимальный комплекс диагностических и лечебных мероприятий и наиболее рациональный оперативный доступ, что позволяет улучшить результаты лечения больных с ЖКБ.

Личное участие автора в получении результатов исследования. Автором лично обследованы больные, разработана медицинская документация, заполнены индивидуальные карты обследования пациентов, проведены основные методы исследования, выполнены оперативные вмешательства более 30% пациентам. Анализ и статистическая обработка полученных результатов проведены лично автором.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс.

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургического отделения РМЦ (г. Махачкала), гепатоэндоскопического отделения РКБ (г. Махачкала), хирургического отделения РКБ СМП (г. Грозный), а также используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР» и кафедре хирургических болезней медицинского факультета ГОУ ВПО «Чеченский Государственный Университет».

Основные положения, выносимые на зашиту.

1. Разработанный нами алгоритм дооперациопного обследования больных с ЖКБ и её осложнениями в зависимости от их клинических проявлений позволяет заранее спланировать сроки и объём предстоящего оперативного вмешательства, подойти к нему как к плановой операции, определить вариант наиболее приемлемого для каждого конкретного больного хирургического доступа.

2. Высокий процент интра- и Г1/0 осложнений ХЭ из традиционных доступов и, обусловленная ими относительно высокая летальность, является результатом не только тяжести заболевания, но и служат свидетельством выраженной травматичности оперативных вмешательств, выполняемых в условиях ШЛ. Всё это требует дальнейшего развития концепции об альтернативных ШЛ оперативных доступов в лечении ЖКБ и её осложнений и разработки показаний к ним.

3. Оперативные вмешательства на билиарном тракте, выполняемые в малоннвазивном варианте, характеризуются гладким течением П/О периода и в то же время имеют свои ограничения: недостаточность интраоперационного обзора и манипулирования в глубине раны; отсутствие возможностей тщательной ревизии органов брюшной полости. Поэтому, в технически сложных случаях, когда возрастает риск развития опасных ИО осложнений, использование малоинвазнвных технологий для ХЭ становится неоправданным. . ^ ,

4. Этапное лечение больных при осложнённом течении ЖКБ позволяет быстро купировать воспалительный процесс, даёт возможность объективно оценить состояние жёлчевыводящих путей, прогнозировать течение патологического процесса, провести полноценную предоперационную подготовку и более углубленное обследование больных.

5. Залогом успеха операций на билиарном тракте с применением ЛХЭ и ХЭ из МЛД является использование всех современных методов обследования на дооперационном этапе, позволяющие получить полную информацию о состоянии жёлчевыводящей системы, прогнозировать технические трудности и предупредить возможные ошибки во время операции.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции

«Высокотехнологичная медицинская помощь населению Республики Дагестан» (Махачкала, 2009), Втором съезде хирургов Южного федерального округа (Пятигорск, 2009); межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР» (Махачкала, 17 апреля 2010, протокол № 7).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе две работы в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 175 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 310 отечественных и 75 иностранных источников. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 38 таблицами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Настоящее исследование основано на анализе клинических наблюдений, охватывающих 341 больных ЖКБ и её осложнениями, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении РМЦ (г. Махачкала), гепатоэндоскопического отделения РКБ (г. Махачкала), хирургического отделения РКБ СМП г. Грозный за период с 1994 по 2009 гг. Критерием включения в исследование было наличие у пациента желчнокаменной болезни в форме острого или хронического калькулёзного холецистита, требующего хирургического лечения. Не вошли в исследование пациенты с сочетанной патологией гепатобилиарной системы, с тяжёлой печёночно-почечной недостаточностью, декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний и злокачественными новообразованиями любой локализации.

Исследованные больные были разделены на три клинические группы: первую составили больные, которым выполнена ВЛХЭ - 116 пациентов, вторую - пациенты, которым оперативная помощь оказана из МЛД с элементами "открытой" лапароскопии - 113 человек; в третью группу вошли лица, перенесшие оперативное вмешательство путём ТШЛ - 112 больных.

Методы исследования

Задачи обследования и лечения больных калькулёзным холециститом (КХ) решали путём комбинированного и последовательного применения комплекса клинико-лабораторных, инструментальных, рентгенологических и эндоскопических методов диагностики и диэпевтики.

Эхотомоскопическое исследование органов

гепатопанкреатодуоденальной зоны осуществляли на ультразвуковых сканерах Aloka 4, "Toshiba"(flnoH№i) и Lodig 400 MD (USA). Эхоконтролируемую ЧЧМХС осуществляли при помощи линейного датчика сканирования 3,5 мГц с пункционным каналом или конвексного датчика с пункционной насадкой. Рентгеновское исследование выполняли на

аппаратах, снабженных электронно-оптическим преобразователем. Контрастирование ЖП и протоков осуществляли 20-30% раствором подогретого до 35-37°С водорастворимого препарата (верографин, урографин, кардиотраст, триомбраст и др.). Гастродуоденоскопию и ЭРХПГ выполняли эндоскопами с боковым расположением оптики фирмы "Olympus" (Япония). Для катетеризации устья БДС использовали катетеры марки PR-4Q, имеющие двухпросветную Т-образную разводку. Эндоскопическое обследование брюшной полости осуществляли лапароскопами фирмы Storz (Германия), Эндомедиум (Россия). Интраоперационная холангиография проводилась с использованием передвижного рентгеновского аппарата Арман-1. Операционная фиброхолангиоскопия выполнялась эндоскопами с боковым расположением оптики фирмы "Olympus" (Япония) марки JF-1T10.

Статистическая обработка материала. Для решения поставленных задач в качестве программного обеспечения нами использовались электронная таблица MS EXEL 2000 и программа Стентона Гланца БИОСТАТ 4.03. Обработка полученных результатов проводили с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических критериев, выводили непараметрический критерий Хи-квадрат (%2), 5 и 95% процентили. Для определения силы связи между анализируемыми признаками проведён корреляционный анализ Пирсона (для параметрических данных).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Решающее значение в установлении показаний к хирургическому лечению приобретали данные лабораторных и инструментальных методов исследования, позволяющие наиболее полно оценить структурные и функциональные изменения в печени, поджелудочной железе, желчевыводящих путях (табл.1).

ТАБЛИЦА 1

МЕТОДЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ У БОЛЬНЫХ ЖКБ И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЯМИ.

Методы исследования Количество исследуемых

До операции абс. % во время операции абс. % После операции абс. %

Ультразвуковое исследование 338 99,1 - - 92 27,0

Фиброэзофагогастро-дуоденоскопия 304 89,2 - - 7 2,1

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангио- 34 10,0 2 0,6

графия

Компьютерная томография 9 2,6 - - 11 3,2

Лапароскопия 9 2,6 116 34,0 1 0,3

Фистулохолецисто-холангиография 23 6,7 - - - -

Антеградная холангиография - - 22 6,5 - -

Диагностическое зондирование папиллы - - 10 2,9 - -

Холедохоскопия - - 6 1,8 - -

Холецистэктомия из широкого лапаротомного доступа

В подавляющем большинстве случаев ХЭ выполнялась из подреберных разрезов передней брюшной стенки, что имело место у 100 (89,29%) пациентов. Доступ Кохера был использован в 43 (38,4 %) случаях, доступ Фёдорова - в 55 (49,1%). 14 (12,5%) больных оперированы путём срединной лапаротомии. При осложнённом течении ЖКБ применялась принятая нами этапная тактика лечения больных. Проводимую ранее одномоментную коррекцию всей патологии жёлчных путей теперь выполняем в 2-3 этапа. Данная трехэтапная программа была успешно выполнена у 3 (2,7%) пациентов с тяжёлым течением холелитиаза - при длительной МЖ и остром холангите с явлениями печёночно-почечной недостаточности. Последовательность этапов (сначала дренирование пузыря и только после этого ЭПСТ) определялась необходимостью предупреждения развития обструктивного холецистита. Двухэтапную коррекцию патологии жёлчных путей в полном объёме мы выполнили у 6 (5,4%) больных в острой фазе заболевания и у 1 (0,9%) - с ХКХ и сопутствующим ХЛЗ при отсутствии выраженной печёночно-почечной недостаточности. Все 7 (6,3 %) пациентов вторым этапом (через 7-10 суток) оперированы планово из традиционных доступов. Продолжительность ТХЭ при ОХ составила в среднем - 52,05±2,5 минут, XX - 51,1 ± 2,15 минут, при выполнении ИОХГ - 66,25± 3,2 минут, холедохотомии - 70,15±3,3 минут (р<0,05). Средняя длина кожного разреза передней брюшной стенки при срединной лапаротомии составила 17,55±0,3 см, при доступе Кохера - 16,27+0,3 см, Фёдорова - 17,32±0,3 см (р<0,05). ИО осложнения при ТХЭ встречались у 7,1% (8) оперированных (ДИ95% = 4:15). Среди них местные осложнения отмечены у 5,4% (6) пациентов (ДИ95.^ = 3:11), общие - у 1,8% (ДИ95%= 0,9%:27,8%).

Кровотечение из пузырной артерии мы наблюдали у , 1 оперированного (ДИ95о/о = 0:5,2), кровотечение из ложа ЖП - у 3 (ДИ95% - 1:8) и перфорацию ЖП - у 2 пациентов (ДИ95о/о = 0,9:6). В раннем П/О периоде осложнения встречались у 13,4% (15) оперированных (ДИ95%= 8:25). Среди них преобладали общие осложнения, которые отмечены у 8,9% (10)

пациентов (ДИ95%-= 8:17); местные осложнения имели место только у 4,5% (5) (ДИ9<;% = 2:10) оперированных больных. Высокий процент общих П/О осложнений в данной группе мы объясняем, прежде всего, травматичностью традиционных оперативных доступов. При изучении отдалённых результатов

- в сроки от 4-х недель и более после операции - развитие грыжи передней брюшной стенки отмечено у 2 больных (ДИ95% = 0,9:6), резидуальный ХЛЗ выявлен у 1 пациента (ДИ95% = 0:5,2), наружный желчный свищ - у 1 больной (ДИ95°; = 0:5,2). Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после ХЭ путём ШЛ при XX составила - 11,59±2,08; ОХ -12,94±2,3; МХС+ХЭ - 10,85±2,38; ХЭ+холедохостомия - 18,0±3,2 койко-дней.

На 112 наблюдений ЖКБ, когда вмешательство выполнялось из традиционных доступов, П/О летальность составила 2,68% (ДИ95«^= 1:8).

Холецистэетомия из МЛД.

МЛХЭ была выполнена у 113 (33,1%) пациентов. Применялись трансректальные, параректальные и подреберные разрезы передней брюшной стенки. Двухэтапная тактика с использованием МЛД у больных с осложнённым холелитиазом была успешно реализована в 6,2% (7) наблюдений. В 2 (1,8%) из них, у больных с деструктивными формами ОКХ, на 1-м этапе выполнена МХС под ультразвуковым наведением. Дренирование напряжённого ЖП позволило купировать воспалительный процесс и подготовить больных через 7-10 суток после декомпрессии жёлчных путей к плановой ХЭ. Переход к ТШЛ в группе оперированных путём МЛД потребовался у 6 (5,3%) больных (ДИ95у0= 3:11). Продолжительность ХЭ из МЛД зависела от опыта владения общехирургической техникой оперирования, характера патологии и объёма операции. При ОХ этот показатель в среднем составил 54,5± 2,3 мин. (р<0,05), при хроническом -53,4±2,5 мин. (р<0,05). Если при МЛХЭ выполнялась ИОХГ, то операция длилась в среднем 67,0 ±3,10 мин. (р<0,05). Для группы больных из 110 человек, оперированных путём МЛ, общий средний показатель продолжительности операции не превышал 59,4±3,1 минут (р<0,05). Средняя длина кожного разреза при трансректальном мини-доступе составила 4,4+0,3 см (р<0,05), при параректальном - 4,7 ± 0,3 см (р<0,05), при подреберной МЛ

- 4,9±0,3 см (р<0,05). ИО осложнения наблюдались у 6,2% (7) оперированных (ДИ95%= 3:13), из них у 5,3% (6) - местного характера (ДИ95о/о= 3:11) и только у 0,9% (1) - общего (ДИ95о/о = 0:5,2). Кровотечение из культи пузырной артерии отмечено у 2 пациентов (ДИ95% = 0,9:6). Ранние П/О осложнения в данной группе встречались у 7,1% (8) больных (ДИ95о/о = 4:15): местные - у 5,3% (6) (ДИ95% = 3:11), общие - у 1,8% (2) (ДИ95% = 0,9:5,2). Нагноение П/О раны отмечено у 1 (ДИ95%= 0:5,2) больного, инфильтрат в области П/О раны -у 3 (ДИ95% = 1:8), подпечёночный инфильтрат у 1 (JWq$% = 0:5,2). Внутрибрюшное кровотечение из ложа ЖГ1 наблюдалось у одного (ДИ95о/о =

0:5,2) оперированного - осложнение устранено при ШЛ. Из общих П/О осложнений наблюдалась тромбоэмболия легочной артерии, которая развилась на четвертые сутки после МЛХЭ у больной, длительно страдающей ИБС, атеросклеротическим кардиосклерозом и постоянной мерцательной тахиаритмией, оперированной по поводу ОКХ. Больная скончалась (летальность - 0,89%). Ещё у 1-й пациентки мы наблюдали в раннем П/О периоде развитие дисковидного ателектаза легких (ДИ95% = 0:5,2). Поздних П/О осложнений в группе больных, оперированных из МЛД не отмечено. Средняя продолжительность П/О пребывания больных в стационаре при ХКХ составила 8,7±1,2 койко-дней, (р<0,05), при остром - 9,2±1,04 койко-дней (р<0,05). П/О летальность на 113 оперированных из МЛД составила 0,89% (ДИд5% = 0,9%:0,16%). Общий процент "конверсии" МЛХЭ на традиционную составил 5,3%. П/О осложнения в группе лиц, оперированных из МЛД, наблюдались в 7,1% случаев (ДИ95%= 4,3%: 11,8%), причем, все они отмечены в раннем П/О периоде. Поздних П/О осложнений в данной группе мы не наблюдали. Общие П/О осложнения отмечены у 2-х больных (ДИ95о/о = 0,9:6). Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после МЛХЭ с элементами "открытой" лапароскопии составила 8,8±2,3 койко-дня, (р<0,05). Сроки пребывания больных в стационаре до операции в среднем составили 9,5±2,08 койко-дня, (р<0,05). Общий койко-день у больных, оперированных путём МЛД. не превышал 18.3+2,7, (р<0 05)

Видеолапароскопическая холецистэктомия.

В рамках двухэтапной программы лечения у 8 пациентов с острым деструктивным холециститом на 1-м этапе проведена ЧЧМХС под УЗ-наведением (ДИ95о/о = 0:5,2), затем, через 4 -7 суток - плановая ЛХЭ. Ещё у 5 больных первым этапом выполнена ЭПСТ, из них у 4-х с холедохолитоэкстракцией по поводу ХЛЗ, ещё у 1-го - ЭПСТ в связи со стенозом БДС (ДИ95% = 0:5,2). На втором этапе у всех 5 больных - ХЭ из ЛД (ДИ95% = 2:10). Трехэтапная программа использована у 2 больных с ОКДХ, осложнённым МЖ: на первом этапе - наружное дренирование ЖП под контролем УЗИ, на втором - ЭПСТ с литоэкстракцией, на заключительном этапе, после нормализации функций печени и почек, выполнена ЛХЭ. Переход на лапаротомию отмечен в 6 (5,2%) наблюдениях (ДИ95%= 3:11). Из них на МЛ - в двух (1,7%), на ШЛ - в 4 (3,5%). В среднем ВЛХЭ продолжалась около 1 часа. Средняя длина комбинированного кожного разреза при ВЛХЭ составила - 4,3 ± 0,3 см. (Р< 0,05). ИО осложнения наблюдались при ВЛХЭ у 8 больных (6,9%) (ДИ95% = 4:15). Из них общие - у 1,7%, местные - у 5,2%. Кровотечение из сосудов передней брюшной стенки отмечено у 1 пациентки (ДИ95% = 0:5,2) при введении троакаров в брюшную полость вследствие повреждения расширенной пупочной вены. Осложнение было устранено путём прошивания травмированного сосуда после расширения кожной раны до брюшины. Кровотечение из пузырной артерии

отмечено у 1 больной - остановлено путём повторного клиппирования без перехода на ШЛ. Ещё в 2 случаях наблюдалось кровотечение из ложа ЖП (ДИ95% = 0,9:6). В обоих наблюдениях для устранения осложнения потребовался переход на ШЛ - с традиционной обработкой ложа пузыря. Перфорация ЖП, с желчеистечением в брюшную полость отмечена у 2 оперированных (ДИ95% = 0,9:6)- ХЭ закончена в условиях ЛД. У 2 больных в ходе ЛХЭ отмечен кардиоваскулярный коллапс, обусловленный повышением внутрибрюшного давления выше 14 мм рт. ст. при наложении пневмоперитонеума (ДИ95% = 0,9:6). В раннем П/О периоде осложнения отмечены у 11,2% (13) оперированных (ДИ^ = 7:23). В данной группе преобладали местные П/О осложнения - 7,8% (9 случаев), общие отмечены у 3,4% (4). Среди общих осложнений встречались тромбофлебиты глубоких вен нижних конечностей (2) и ателектазы легких (2) - в 1,7% наблюдений (ДИ95% = 0,9:6). В позднем П/О периоде осложнения среди лиц, оперированных из ЛД отмечены только в 1 наблюдении (ДИ95»/о = 0:5,2)- развитие грыжи передней брюшной стенки (в области эпигастрального прокола). Средняя продолжительность П/О пребывания больных в стационаре при XX составила 7,2±2,03 койко-дней, при ОХ - 8,1 ±1,24 (р<0,05). Если ВЛХЭ до операции предшествовала успешно выполненная ЧЧМХС, то средний П/О койко-день составил 7,3±1,24 (р<0,05). Средние сроки выписки больных из стационара после ЛХЭ с конверсией на ШЛ составил;; 17,6 ± 1,8 койкс-дксй, с конверсией на МЛ -13,4+1,5 (р<0,05). Средние сроки временной нетрудоспособности после перенесенной ВЛХЭ по поводу XX составили 18,4±1,7 дней, (р<0,02). В группе лиц, оперированных из ЛД летальных исходов не отмечено.

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА У БОЛЬНЫХ ЖКБ И ЕЁ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

Наиболее убедительными аргументами для вынесения суждения о преимуществах или недостатках того или иного оперативного доступа служат показатели послеоперационной летальности и осложнений, сроки пребывания больных в стационаре, сроки реконвалесценции и качество жизни больных, перенесших ХЭ. Интерес при этом представляют не только общее количество, но и характер этих осложнений. Наш опыт применения ВЛХЭ из МЛД в хирургическом лечении ЖКБ наряду с ТХЭ, показывает, что многие ИО и П/О осложнения характерны как для операций с использованием видеолапароскопической технологии и МЛД, так и оперативных вмешательств, выполненных путём ШЛ.

Среди 24 (20,7%) осложнений, которые наблюдались при ЛХЭ, ИО осложнения отмечены у 8 (6,9%) больных (ДИ95«/о = 4:15), П/О - у 14 (12,1%) (ДИ95% = 7:24), из них в ранние сроки после операции - у 13 (11,2%), в поздние - у 1 (0,9%) больной. При использовании МЛД, осложнения во время операции наблюдали у б (5,3%) больных (ДИ95% = 3:11), ранние П/О - у 8

(7,1%) (ДИ95% = 4:15). Осложнений в отдаленном П/О периоде в данной группе оперированных нами не выявлено. В дооперационном периоде осложнения отмечены у 2 (1,8%) пациентов - в обоих случаях наблюдалось развитие острого панкреатита после ретроградного исследования (ДИ<и% = 0,9:6). При ХЭ путём ШЛ общее число осложнений составило 21,1%. Из них ИО осложнения наблюдались у 7,1% оперированных, П/О - у 17,0% = 0,067; ёГ = 1; р = 0,795): ранние П/О осложнения - у 13,4% (%2= 1,569; 1; р = 0.210), поздние - у 3,6% (%2 = 2,211; ёГ = 1; р = 0,137). Число осложнений, наблюдавшихся в дооперационном периоде составили 3,6% или 4 случая (х~-0,162; = 1; р = 0,687). Большинство из них (2,1%) явились результатом неудачных попыток выполнения РПХГ и ЭПСТ. Местные ИО осложнения в анализируемых группах больных встречались одинаково часто и составили при ЛХЭ 5,2%, МЛХЭ - 5,3% и при ХЭ путём ТШЛ - 5,4% (х2 = 0,480;^ = 2; р = 0,787). Наиболее грозным ИО осложнением было кровотечение из пузырной артерии. Данное осложнение нами отмечено у 1 (0,9%) больного при ЛХЭ, у 2-х (1,8%) - при использовании МЛД и у 1 (0,9%) - при ХЭ путём ШЛ {■£ = 0,506; = 2; р = 0,776). Для устранения возникших в ходе ЛХЭ осложнений конверсия на ШЛ потребовалась у 3 больных (2.6%). Ещё у 3 больных выполнен переход на лапаротомию с целью предупреждения развития осложнений. Из них, у 1 больного - на ШЛ (при обнаружении билио-дигестивного свища), у двух - на МЛ (при наличии плотного инфильтрата в зоне шейки ЖП). Внедрение оперативных вмешательств путём МЛД позволило нам избежать перехода на ШЛ (1,8%). Общий процент конверсии на лапаротомию при ЛХЭ составил 5,2%, из них на ШЛ - 3,5%, МЛ - 1,7% (х2 = 1,823; (К = 2; р = 0,402). При МЛХЭ переход к традиционным доступам осуществлен у 6 больных (ДИ95% = 3:11). Общий процент конверсии на лапаротомию среди 229 оперированных больных с использованием "малых" доступов составил 5,2 % (ДИ95% = 3,5%: 10,5%). Общие ИО осложнения нами отмечены при ЛХЭ у 2 (1,8%) пациентов, при МЛД 0,9% и ШЛ 1,8% (х2 = 0,386; с^ = 2; р = 0,824). Наибольшее число осложнений в П/О периоде наблюдалось у больных, перенесших операцию путём ШЛ - 17,0%, при ЛХЭ этот показатель составил 12,1% и при МЛХЭ - 7,1 % (х2= 3,569; сИ' = 2; р = 0,168). У больных, перенесших ТХЭ, отмечен более высокий процент общих П/О осложнений - 8,9 %, против 3,5% при ЛХЭ и 1,8% - при МЛХЭ (%2 = 5,092; = 2; р = 0,078). Чаще других в данной группе наблюдали ; послеоперационную пневмонию (2,7%), нарушения сердечного ритма (2,7%), инфаркт миокарда (1,8%) и острую печёночно-почечную недостаточность (1,8%). Среди осложнений, развившихся у больных после ЛХЭ, отмечались ателектаз легких (1,7%) и тромбофлебит нижних конечностей (1,7%). Местные П/О осложнения чаще встречались в группе оперированных лапароскопическим путём (7,8%), причем преимущественно отмечены гнойные осложнения. Местные П/О осложнения при использовании

открытых доступов наблюдались реже: после МЛХЭ - у 5,3% больных, традиционной - у 4,5% (х2= 0,001; с^ = 1; р = 0,977). Анализ амбулаторных карт 167 больных, оперированных с применением "малых" и традиционных доступов, в сроки от 4-х недель и более после операции, показал, что поздние П/О осложнения наблюдались у 3,6% оперированных путём ШЛ и только у 0,9 % - после ЛХЭ (х2 = 0,783; сН" = 1; р = 0,376), после же вмешательств путём МЛД, осложнений в позднем П/О периоде не выявлено. Парез кишечника после ЛХЭ наблюдали у 2,6% больных, при использовании МЛ доступа - у 2,4 %, а после традиционной ШЛ - у 15,2% (х2= 14,401; с^ = 1; р = 0,00). В группе больных, которым ХЭ проводилась из ШЛ, П/О летальность составила 2,68%, а при использовании "малых" доступов суммарный показатель послеоперационной летальности составил 0,44% (у2 = 1,638; с!Г = 2; р = 0,441). Причем в группе оперированных с применением ЛД летальных исходов не отмечено, а при использовании МЛ умерла 1 больная от тромбоэмболии легочной артерии и показатель летальности составил 0,88%. При анализе особенностей течения П/О периода в разных группах отмечено, что у больных, оперированных из ЛД и МЛД, П/О период протекал значительно легче, чем после ХЭ путём ШЛ. Это явилось результатом выполнения данных оперативных вмешательств с применением щадящей хирургической техники в условиях небольшого оперативного доступа (табл.2).

ТАБЛИЦА 2

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СРЕДНЕЙ ДЛИНЫ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ОПЕРАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ДОСТУПА_

Параметры ЛХЭ МЛХЭ ШЛ

Средняя длина операционного разреза (в см.) 4,3+0,3 р<0,05 4,8+0,3 р<0,05 17,05+0,3 р<0,05

Средняя продолжительность ХЭ (в мин.) 61,42+2,52 р <0,05 59,4±3,1 р <0,05 50,52+3,3 р <0,05

На основании анализа результатов лечения 341 больного с ЖКБ и её осложнениями с использованием различных хирургических доступов нами разработан алгоритм выбора рационального оперативного доступа (табл.3).

ТАБЛИЦА 3

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ

Группы больных Нозологические формы патологии гепатобилиарной зоны Вид доступа

1 группа - XX вне обострения с минимально и умеренно выраженным перивезикулярным процессом; полипоз ЖП; холестероз. -Неосложнённый ОХ, с давностью заболевания ЛД

не более 48-72 часов. -Холелитиаз, осложнённый желтухой или без неё, устранённый до операции инструментально.

2 группа -XX независимо от выраженности перивезикулярного спаечного процесса. -ОДКХ с развитием перивезикулярных осложнений и местного перитонита при сроках заболевания не более 72 часов. -Сопутствующая патология, не позволяющая накладывать пневмоперитонеум. -Выраженный спаечный процесс. -Холелитиаз, стриктура терминального отдела холедоха и стеноз БДС (с желтухой или без неё), разрешённые эндоскопическими методами до операции. -Беременность, независимо от её срока. МЛД

3 группа -ОДКХ с развитием выраженных перивезикулярных осложнений, разлитого и общего перитонита. -Наличие врожденной патологии и аномалий протоковой системы. шл

Результатом разработки и использования алгоритма выбора оперативного доступа в хирургическом лечении больных с ЖКБ и её осложнениями явилось снижение количества ИО и П/О осложнений. Залогом успеха операций на жёлчевыводящих путях с учётом применения лапароскопической техники и МЛД являлось использование современных методов обследования на дооперационном этапе, позволившее получить наиболее полную информацию о состоянии жёлчевыводящей системы и её органов, прогнозировать технические трудности и предупредить возможные ошибки во время операции. Вопрос о возможности проведения адекватной операций у каждого конкретного больного должен решаться индивидуально.

ВЫВОДЫ

1. Использование малых доступов в хирургическом лечении жёлчнокаменной болезни из-за ограниченных возможностей интраоперационной ревизии и манипулирования требует полноценной дооперационной верификации и устранения осложнений холелитиаза за счёт последовательного использования комплекса инструментальных диапевтических методик.

2. При осложнённом течении жёлчнокаменной болезни целесообразно многоэтапное лечение с использованием на первых этапах малоинвазивных инструментальных диапевтических методов лечения (холецистостомия под ультразвуковым и лапароскопическим контролем, эндоскопическая папиллосфииктеротомия, холедохолитоэкстракция, гепатикостомия под контролем ультразвука и рентгентелевидения) с последующим отсроченным хирургическим вмешательством; последовательность этапов лечения определяется тяжестью общего состояния и характером осложнений основного заболевания.

3. Использование видеолапароскопической холецистэктомии и минилапаротомии с элементами открытой лапароскопии из-за ограниченности зоны обзора, манипулирования и возможностей интраоперационной ревизии нецелесообразно при наличии врожденной патологии жёлчевыводящих путей, необходимости вмешательств на внепечёночных жёлчных протоках, объёмных реконструктивных и восстановительных оперативных вмешательств, необходимости выполнения сложных симультанных операций на органах брюшной полости, невозможности проведения дооперационной дифференциальной диагностики между доброкачественными поражениями билиопанкреатодуоденальной зоны и онкопатологией.

4. Выраженные рубцово-склеротические и воспалительно-инфильтративные изменения в области шейки жёлчного пузыря и гепатодуоденапьной связки, наличие внутренних билиарных свищей, развитие распространенного перитонита на фоне патологических изменений со стороны желчного пузыря и перивезикальной области следует рассматривать как противопоказание к проведению хирургических вмешательств через нетрадиционные доступы.

5. Хирургическое лечение больных холелитиазом путём открытой широкой лапаротомии характеризуется значительной травматичностью доступа и сопровождается длительным послеоперационным периодом (11,98±3,2), большим числом послеоперационных осложнений (15,2%) и сравнительно высокой летальностью (2,68%).

6. Лапароскопическая холецистэктомия при жёлчнокаменной болезни характеризуется малой травматичностью, коротким сроком послеоперационной госпитализации (8,3±2,03), умеренной частотой развития интра- (6,9%) и послеоперационных (9,48%) осложнений и нулевой летальностью, а минилапаротомная холецистэктомия по травматичности и косметическому эффекту, продолжительности послеоперационного пребывания больных в стационаре (9,0±2,3), частоте возникновения осложнений в интра- (6,9%) и послеоперационных (7,08%) периодах сопоставима с лапароскопической холецистэктомией; летальность при этом составляет 0,88%.

. 7. Применение разработанного нами алгоритма выбора оперативного доступа для холецистэктомии значительно снижает количество, интра- и послеоперационных осложнений у больных с патологией гепатобилиарной зоны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении эхотомоскопии жёлчного пузыря и протоков необходимо придавать особое значение исследованию шейки жёлчного пузыря, что определяет вариант оперативного доступа при холецистэктомии.

2. При осложнённой желчнокаменной болезни (холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит) следует применить эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию и методы эндоскопического внутреннего дренирования. Они дают возможность проводить окончательную коррекцию протоковой патологии и обеспечивают выполнение оперативного пособия в объёме простой холецистэктомии в малоинвазивном варианте.

3. Взамен применявшейся ранее одномоментной коррекции всей патологии жёлчных путей из широкой лапаротомии рекомендуем сделать это в 2-3 этапа с помощью современных методов инструментальной диапевтики.

4. В многоэтапном лечении острого холецистита. у лиц с высоким операционным риском, с целью купирования воспалительного процесса в жёлчном пузыре целесообразно выполнить микрохолецистостомшо под лапароскопическим, ультразвуковым и компьютерно-томографическим наведением.

5. В случаях, когда значительно повышаются требования к интраоперационной ревизии зоны операции и высок риск возникновения опасных интраоперационных осложнений рекомендуем выполнить холецистэктомии из широкой лапаротомии.

6. Пациентам с сердечно-лёгочными расстройствами с целью максимального снижения риска развития у них осложнений со стороны указанных систем рекомендуем использовать методы щадящего оперирования из мини-доступа.

7. Лапароскопическую холецистэктомию рекомендуем выполнить больным с неосложнённой жёлчнокаменной болезнью, либо же после полного купирования осложнений жёлчнокаменной болезни за счёт использования инструментальных диапевтических методов.

8. При лечении жёлчнокаменной болезни и её осложнений рекомендуем использовать в клинической практике разработанный нами алгоритм выбора оперативного доступа у больных с патологией билиарного тракта.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Хатуев, А.Г. Стандартизация оперативного доступа для холецистэктомии у больных жёлчнокаменной болезнью и её осложнениями / А.Г.Хатуев, Р.Т.Меджидов, P.A. Койчуев // Вестник Новых Медицинских Технологий - Тула, 2010. - Т. XVII - №1. - С. 104 - 107.

2. Хатуев, А.Г. Критерии выбора оперативного доступа у больных желчнокаменной болезнью и её осложнениями / А. Г. Хату ев, Р.Т.Меджидов, P.A. Койчуев // Вестник хирургической гастроэнтерологии - М., 2010. - №2. -С. 48-53.

3. Хатуев, А.Г. Различные способы оперативного доступа для холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью и их сравнительный анализ / А.Г.Хатуев, Р.Т.Меджидов, P.A. Койчуев // Материалы Второго съезда хирургов Южного федерального округа. - Пятигорск, 2009. - С. 33-34.

4. Койчуев, P.A. Использование «холодного» озонированного физиологического раствора в профилактике образования жидкостных скоплений в ложе пузыря после лапароскопической холецистэктомии / Р.А.Койчуев, Р.Т.Меджидов, Г.А.Абдурашидов, А.Г.Хатуев // Материалы научно-практической конференции «Высокотехнологичная медицинская помощь населению республики Дагестан». - Махачкала, 2009. - С. 83-84.

5. Меджидов, Р.Т. Поэтапное лечение острого холангита / Р.Т.Меджидов, Р.А.Койчуев, Г.А.Абдурашидов, А.Г.Хатуев //Там же. - С. 130-131.

6. Хатуев, А.Г. Основные принципы и технические подходы к современным оперативным вмешательствам при желчнокаменной болезни и её осложнениях / А.Г.Хатуев, Р.Т.Меджидов, Г.А.Абдурашидов, Р.А.Койчуев //Там же. - С. 175-180.

7. Хатуев, А.Г. Характеристика эффективности выполнения различных вариантов оперативных доступов при осложнённом холецистите / А.Г.Хатуев, Р.Т.Меджидов, Р.А.Койчуев //Там же. - С. 181-182.

8. Хатуев, А.Г. Вопросы определения рационального оперативного доступа для холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью и её осложнениями / А.Г.Хатуев, Р.Т.Меджидов, Р.А.Койчуев // Там же,- С. 182188.

9. Хатуев, А.Г. Определение показаний к выбору варианта оперативного доступа для холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью и её осложнениями / А.Г.Хатуев, Р.Т.Меджидов, Р.А.Койчуев // Там же. - С. 188189.

10. Меджидов, Р.Т. Определение вида оперативного вмешательства при высоких стриктурах и «свежих» травмах жёлчных протоков / Р.Т.Меджидов, А.И.Гаджакаева, А.З.Абдуллаева, А.Г.Хатуев // Там же. - С. 127-128.

11. Меджидов, Р.Т. Сложные и нерешенные проблемы лапароскопической холецистэктомии / Р.Т.Меджидов, М.А.Ибрагимов, А.Г.Хатуев // Там же. - С. 138-146.

12. Хабибулаева, З.Р. Определение уровня окклюзии билиарного тракта с помощью УЗИ / З.Р.Хабибулаева, Р.Т.Меджидов, А.Г.Хатуев // Там же. - С. 168-169.

13. Хатуев, А.Г. Алгоритм определения способа оперативного доступа при холецистэктомии у больных с осложнёнными формами желчнокаменной

болезни / А.Г.Хатуев, Р.Т.Меджидов, Р.А.Койчуев // Материалы V Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана». - Махачкала, 2009. - С. 80-82.

14. Меджидов, Р.Т. Выбор варианта оперативного доступа для холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью и её осложнениями / Р.Т.Меджидов, А.Г.Хатуев, Р.А.Койчуев // Тезисы докладов XVI международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Екатеринбург, 2009. - С. 134-135.

15. Меджидов, Р.Т. Актуальные вопросы лапароскопической холецистэктомии и её осложнений / Р.Т.Меджидов, Р.А.Койчуев, А.Г.Хатуев, М.А.Ибрагимов // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. Материалы XIII Съезда Российского общества эндохирургов. -М., 2010. -Т.5, №1. - С. 115.

16. Хатуев, А.Г. Выбор рационального оперативного доступа для холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью и её осложнениями / А.Г.Хатуев, Р.Т.Меджидов, Р.А.Койчуев // Там же.- С. 114-115.

Список сокращений

БДС - большой дуоденальный сосок ВЛД - видеолапароскопический доступ

ВЛХЭ - видеолапароскопическая

холецистэктомия

ДИ95% - доверительный интервал

(при р=0,05)

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖП - жёлчный пузырь

ИО - интраоперационный

ИОХГ - интраоперационная

холангиография

КХ - каггькулёзный холецистит

ЛД - лапароскопический доступ

ЛХЭ - лапароскопическая

холецистэктомия

МЖ - механическая желтуха

МЛ - минилапаротомия

МЛД - минилапаротомный доступ

МЛХЭ - минилапаротомная

холе цистэктомия

ОКХ - острый калькулёзный

холецистит

ОХ - острый холецистит

П/О - послеоперационный

СМП - скорая медицинская помощь

РКБ - Республиканская клиническая

больница

РМЦ - Республиканский

медицинский центр

ТХЭ - традиционная

холецистэктомия

ТШЛ - традиционная широкая

лапаротомия

ХЭ - холецистэктомия

ХКХ - хронический калькулёзный

холецистит

XX - хронический холецистит ХЛЗ - холедохолитиаз ЧЧМХС - чрескожная чреспечёночная м икрохоле цистосто мия УЗИ - ультразвуковое исследование

ШЛ - широкая лапаротомия ШЛД - широкий лапаротомный доступ

ЭГТСТ - эндоскопическая

папиллосфинктеротомия

ЭРПХГ - эндоскопическая

ретроградная

панкреатохолангиография

с!Г - число степеней свободы

р - вероятность ошибочного

отклонения нулевой гипотезы

у2 - непараметрический

критерий Хи-квадрат

Сдано в набор 15.12.10 г. Подписано в печать 17.12.10 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 1,18 Тираж 13 О.'Заказ 188.

Издательско-полиграфический центр ДГМА г. Махачкала, ул. III. Алиева, 1.

Актуальность темы исследования. Уменьшение травматичности оперативного вмешательства с одновременным повышением его эффективности является одной из основных тенденций современной хирургии. Хирургическая операция до сих пор остается ведущим методом лечения больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и ее осложнениями. Появившиеся в начале 70-х годов литолитическая терапия и позднее экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия не получили широкого применения вследствие ограниченных показаний при большом количестве возможных серьезных осложнений, нередко требующих коррекции путем экстренных хирургических вмешательств. Кроме того, даже полная ликвидация камней из желчного пузыря (ЖП) при использовании этих методов не ведет к излечению больных, поскольку сохраняется патологически измененный ЖП' и комплекс патогенетических механизмов камнеобразования.

Несмотря на более чем вековую историю хирургического лечения холелитиаза [Langenbuch, 1882 г.], вопросы выбора оптимального оперативного доступа для холецистэктомии (ХЭ) до настоящего времени не нашли еще своего окончательного разрешения [340]. До конца 80-х годов "золотым стандартом" в лечении калькулезного холецистита (КХ) считалась ХЭ путем широкой лапаротомии (ШЛ) с полноценной интраоперационной (визуальной, пальпаторной и инструментальной) ревизией желчевыводящих путей (ЖВП) и предметом дискуссии был лишь сам вид этого доступа: срединный, подреберный, пара- или трансректальный [Федоров С.П., 1934 г.; Созон-Ярошевич Ю.А., 1954 г.; Виноградов В.В., 1962 г.; Шалимов A.A., 1993 г.; KehrH., 1904 г.; Mayo W.C., 1905 г.].

Создание, совершенствование и широкое внедрение в клиническую практику новых методов диагностики и лечения, таких как УЗИ, KT, рентгенотелевидение, эндоскопия, сочетающих в себе высокую информативность и эффективность с малой инвазивностью, явилось предпосылкой для разработки в конце 80-х - начале 90-х годов новых хирургических доступов: видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ) и холецистэктомии из минилапаротомного доступа (МЛД) с элементами открытой лапароскопии, что ознаменовало собой начало нового, современного этапа развития абдоминальной хирургии. Использование в лечении больных с ЖКБ новых оперативных доступов с ограниченными возможностями интраоперационной ревизии ЖВП стало возможным благодаря качественной и полноценной верификации состояния билиарного тракта и устранения патологии ЖВП (стриктуры, камни) за счет различных диапевтических процедур до операции, в результате чего в большинстве наблюдений хирургическое вмешательство удается свести к простой ХЭ. Небольшой обьем травмируемых тканей, преимущественно инструментальный характер манипуляций и максимальная асептичность выполнения операций из этих доступов (без ущерба' для радикальности) позволяют добиться хороших в- функциональном и косметическом отношении результатов - обеспечивается легкая переносимость данных операций, небольшая* выраженность сращений в брюшной полости и ранняя реабилитация больных.

Наряду с очевидными преимуществами нетрадиционные доступы обладают и целым рядом недостатков, к которым, в частности, относятся невозможность пальпаторной ревизии органов брюшной полости, необходимость напряженного пневмоперитонеума, различные технические ограничения методик (двухмерность изображения, несовершенство инструментария, ограниченность действий хирурга). Эти недостатки новых, так называемых "малых" доступов могут привести к развитию осложнений, в ряде случаев весьма серьезных, требующих для своей коррекции ТТЩ.

Ряд авторов констатирует возрастающую частоту повреждений внепеченочных ЖП и релапаротомий в раннем послеоперационном периоде в связи с внедрением лапароскопической техники. У определенного числа больных лапароскопические вмешательства на ЖВП оказываются невыполнимыми, что вынуждает к переходу к обычной хирургической технике. Наложение пневмоперитонеума, как одно из обязательных условий для проведения лапароскопических операций, значительно суживает показания к выполнению ХЭ и вмешательств на ЖВП, так как более половины больных составляют лица старше 60 лет, страдающие сопутствующими заболеваниями.

Кроме того, известно, что видеолапароскопические операции требуют значительных материальных затрат, их успех во многом зависит от качества дорогостоящего лапароскопического оборудования и видеотехники и требует специальной подготовки хирурга - освоения им аподактильной техники оперирования. Эндоскопическая аппаратура, как правило, является достоянием ведущих лечебных учреждений, в то время как значительное число оперативных вмешательств на ЖВП при ЖКБ выполняются в условиях сельских районных больниц. Поэтому повсеместное внедрение в клиническую практику лапароскопической техники ставит вытекающий отсюда другой проблемный вопрос, как экономическая целесообразность. В этой связи, по мнению ряда авторов, внедрение в хирургические стационары различного звена методики оперирования через МЛД значительно улучшило бы результаты лечения больных с ЖКБ, поскольку данная методика по травматичности и косметическим результатам сопоставима с оперативной лапароскопией, инструментарий для ее выполнения характеризуется относительной дешевизной, а во время самого вмешательства используется традиционная хирургическая техника.

Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы, сообщений ведущих хирургов на последних симпозиумах и съездах (Ростов-на-Дону, 2006, Москва, 2006, 2007, 2008, 2009, Астрахань, 2007, Алма-Ата, 2008, Екатеринбург, 2009) свидетельствует о существовании еще нерешенных, проблемных вопросов при выборе рационального хирургического доступа у больных с ЖКБ и ее осложнениями:, до сих пор недостаточно изучены показания и противопоказания к ХЭ из нетрадиционных доступов, возможности проведения интраоперационных методов исследования при них, что, несомненно, требует дальнейшего исследования. Большинство сторонников новых методов оперирования на1 ЖП и протоках стремятся к универсализации и расширению диапазона оперативных возможностей используемого и пропагандируемого ими доступа, рассматривая его как альтернативу всем другим и прежде всего традиционным. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации 01201056711.

Цель данной работы - разработка научнообоснованных критериев выбора оптимального для каждой конкретной клинической ситуации варианта оперативного доступа при вмешательствах на ЖВП у больных холелитиазом.

Задачи исследования. Для достижения указанной цели мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Изучить эффективность и прогностическую значимость различных методов'дооперационной диагностики у больных ЖКБ и ее осложнениями.

2. Оценить возможности традиционных оперативных доступов в лечении« ЖКБ и ее осложнений с учетом травматичности, возможностей интраоперационной ревизии, частоты и причин интра- и послеоперационных осложнений, способа их профилактики и устранения, продолжительности операции, длительности и особенностей течения послеоперационного периода, а также, ближайших и отдаленных результатов.

3. Провести анализ возможностей малых доступов (ВЛ и МЛ) по тем же критериям плюс изучить причины перехода на лапаротомию.

4. Провести сравнительную оценку результатов использования различных хирургических доступов в лечении ЖКБ и ее осложнений.

5. Разработать прогностические критерии и алгоритм выбора наиболее адекватного оперативного доступа в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале произведена комплексная оценка возможностей различных методов исследования органов билиопанкреатодуоденальной зоны и доказана целесообразность использования данных, полученных при этих исследованиях, как для верификации патологических изменений, так и в качестве объективного теста при выборе оптимального варианта оперативного доступа.

Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов ЖКБ с применением как ШЛ, так и ВЛХЭ и ХЭ путем МЛД с элементами открытой лапароскопии.

На основании проведенного анализа разработан лечебно-диагностический алгоритм и определены критерии выбора оптимального хирургического доступа для выполнения оперативных вмешательств по поводу ЖКБ и ее осложнений.

Практическая ценность. Предложен комплекс обязательных методов обследования больных ЖКБ, обеспечивающий полноту дооперационной диагностики различных форм заболевания и возможность прогнозирования особенностей течения операции и послеоперационного периода. Разработана тактика комплексного этапного лечения больных с осложненным течением ЖКБ на основании применения, различных диапевтических процедур. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет в каждом конкретном случае выбрать оптимальный комплекс диагностических и лечебных мероприятий и наиболее рациональный оперативный доступ, что позволит улучшить результаты лечения больных с ЖКБ.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. По проблеме хирургического лечения ЖКБ и ее осложнений в последние годы достигнуты значительные успехи, однако вопросы выбора оперативного доступа при различных вариациях течения этой частой и сложной патологии билиарного тракта нуждаются в конкретизации и оптимизации.

2. Разработанный нами алгоритм: дооперационного обследования больных с ЖКБ и ее осложнениями в зависимости от их клинических проявлений* позволяет заранее спланировать сроки и объем предстоящего; оперативного вмешательства, подойти к нему как к плановой операции, определить вариант наиболее приемлемого для каждого конкретного больного хирургического доступа.

3. Высокий процент интра- и послеоперационных осложнений ХЭ из традиционных доступов щ обусловленная ими относительная высокая летальность, является результатом не только тяжести клинических случаев, но и служат свидетельством выраженной травматичности оперативных вмешательств, выполняемых: в условиях ШЛ; Все. это требует дальнейшего развития концепции об альтернативных ШЛ оперативных доступов в лечении ЖКБ и ее осложнений и разработка показаний к ним.

4. Оперативные вмешательства на билиарном тракте, выполняемые в малоинвазивном варианте,, характеризуются малой травматичностью, определяют гладкое течение послеоперационного периода и в то же время имеют свои ограничения: недостаточность интраоперационного обзора и манипулирования в глубине раны; отсутствие возможностей тщательной ревизии отделов брюшной полости. Поэтому, в технически сложных случаях, когда возрастает риск развития опасных интраоперационных осложнений, использование малоинвазивных технологий для ХЭ становится неоправданным.

5. Этапная тактика лечения больных при осложненном течении ЖКБ позволяет быстро купировать воспалительный процесс, дает возможность объективно оценить состояние желчевыводящих путей, прогнозировать течение патологического процесса, провести полноценную предоперационную подготовку и более углубленное обследование больных, что имеет особое значение при использовании малоинвазивных технологий.

6. Залогом успеха операций^ на. билиарном: тракте с учетом применения ЛХЭ и ХЭ из МЛД является использование всех современных методов: обследования на дооперационном этапе, позволяющие получить наиболее полную информацию о состоянии желчевыводящей системы и ее органов, прогнозировать технические трудности и предупредить возможные технические ошибки во время операции.

Внедрение результатов научных исследований в клиническую практику и учебный процесс. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу хирургического отделения РМЦ (г. Махачкала), гепатоэндоскопического отделения РКБ (г. Махачкала), хирургического отделения РКБ СМГТ (г. Грозный).

Разработанный^ лечебно-диагностический алгоритм используется в учебном процессе хирургических кафедр ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР» и медицинского факультета ГОУ ВПО «Чеченский государственный университет». . .

Апробация диссертации. Основные положения диссертации?-доложены и обсуждены: на научно-практической конференции «Высокотехнологичная медицинская помощь населению республики Дагестан», (Махачкала, 2009),. на Втором съезде хирургов Южного федерального округа (Пятигорск 2009); совместной научно-клинической конференции кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия; ФАЗ СР» и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования кафедры хирургии ФПО (Махачкала 2010), протокол № 7 межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР» от 17. 04. 2010 г.

Публикации в печати. По материалам выполненных исследований опубликованы 16 научных работ, в том числе две работы в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ «Вестник новых медицинских технологий»

- Тула, 2010. - Т. XVII. - №1. - с. 104 - 107 и «Вестник хирургической гастроэнтерологии» - М., 2010. - №2. - с. 48-53.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 175 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 310 отечественных и 75 источников. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 38 таблицей.

ВЫВОДЫ

1. Использование малых доступов в хирургическом лечении жёлчнокаменн'ой болезни из-за ограниченных возможностей интраоперационной ревизии и манипулирования требует полноценной дооперационной верификации и устранения осложнений холелитиаза за счёт последовательного использования комплекса инструментальных диапевтических методик.

2. При осложнённом течении жёлчнокаменной болезни целесообразно многоэтапное лечение с использованием на первых этапах малоинвазивных инструментальных диапевтических методов лечения (холецистостомия под ультразвуковым и лапароскопическим контролем, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, холедохолитоэкстракция, гепатикостомия под контролем ультразвука1 и рентгентелевидения) с последующим отсроченным хирургическим вмешательством; последовательность этапов лечения определяется 1 тяжестью общего состояния' и характером осложнений

1 i основного заболевания. 1

3. Использование, видеолапароскопической холецисэктомии и минилапаротомии с элементами открытой лапароскопии' из-за ограниченности зоны обзора, манипулирования и возможностей интраоперационной ревизии нецелесообразно при наличии врожденной патологии жёлчевыводящих путей, необходимости вмешательств на внепечёночных жёлчных протоках, объёмных реконструктивных и восстановительных оперативных вмешательств, необходимости выполнения сложных симультанных операций на органах брюшной полости, невозможности проведения дооперационной дифференциальной диагностики между доброкачественными поражениями билиопанкреатодуоденальной зоны и онкопатологией.

4. Выраженные рубцово-склеротические и воспалительно-инфильтративные изменения в области шейки жёлчного пузыря и гепатодуоденальной связки, наличие внутренних билиарных свищей, развитие распространенного перитонита на!- фоне патологических изменений со стороны желчного пузыря и перивезикальной области следует рассматривать как противопоказание к проведению хирургических вмешательств через нетрадиционные доступы.

5. Хирургическое лечение больных холелитиазом путём открытой широкой лапаротомии ¡характеризуется значительной травматичностью доступа и сопровождается длительным послеоперационным периодом (11,98±3,2), большим числом послеоперационных осложнений (15,2%) и сравнительно высокой летальностью (2,68%).

6. Лапараскопическая холецистэктомия при желчнокаменной болезни характеризуется малой травматичностью, коротким сроком послеоперационной госпитализации (8,3±2,03), умеренной частотой развития интра- (6,9%) и послеоперационных (9,48%) осложнений и нулевой летальностью, а минилапаротомная холецистэктомия по травматичности и косметическому эффекту, продолжительности послеоперационного пребывания больных в стационаре (9,0±2,3), частоте возникновения осложнений в интра- (6,9%) и послеоперационных (7,08%) периодах сопоставима с лапароскопической холецистэктомией; летальность при этом составляет 0,88%.

7. Применение разработанного нами алгоритма оперативного доступа для холецистэктомии значительно снижает количество интра- и послеоперационных осложнений у больных с патологией гепатобилиарной зоны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I

1. При проведении эхотомоскопии ЖП и протоков необходимо придавать особое значение исследованию шейки ЖП. Это, во многом определяет вариант оперативного доступа при ХЭ.

2. В случае осложненного течения ЖКБ (холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит) следует применить ЭРХПГ и методы эндоскопического внутреннего дренирования. Они дают возможность проводить окончательную коррекцию протоковой патологии и обеспечивают выполнение оперативного пособия в объеме простой ХЭ в малоинвазивном варианте. 1

3. Взамен применявшейся ранее одномоментной коррекции всей патологии желчных путей из ШЛ рекомендуем сделать это в 2-3 этапа с помощью современных методов инструментальной диапевтики.

4. В многоэтапном лечении ОХ у лиц с высоким операционным 5 риском, с целью купирования воспалительного процесса в ЖП целесообразно выполнить микрохолецистостомию под лапароскопическим, УЗ и КТ наведением.

5. В ¡случаях, когда значительно повышаются требования к интраоперационной ревизии зоны операции и на порядок выше риск I возникновения опасных, интраоперационных осложнений рекомендуем выполнить ХЭ из ШЛ.

6. Пациентам с сердечно-легочными расстройствами с целью максимального снижения риска развития у них осложнений со стороны указанных систем рекомендуем использовать методы щадящего оперирования из МД.

7. ЛХЭ рекомендуем выполнить у больных с неосложненным течением ЖКБ, либо же после полного купирования осложнений ЖКБ за счет использования инструментальных диапевтических методов.

8. При лечении ЖКБ и ее осложнений рекомендуем использовать в своей клинической практика разработанный нами алгоритм выбора оперативного доступа больных с патологией билиарного тракта.

132

I >