Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Этапная профилактика местных осложнений при малоинвазивных холецистэктомиях

На правах рукописи

ФОМОВ ГРИГОРИЙ ВИКТОРОВИЧ

ЭТАПНАЯ ПРОФИЛАКТИКА МЕСТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯХ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ЯНВ 2013

Нижний Новгород 2012 год

005048777

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава РФ».

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Мухин Алексей Станиславович.

Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор Кукош Михаил Валентинович, зав.кафедрой факультетской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава РФ» (г. Н.Новгород).

• доктор медицинских наук, профессор Никольский Валерий Исаакович профессор кафедры хирургии медицинского института Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пензенский государственный университет»(г. Пенза).

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Минздрава РФ» (г. Казань).

Защита диссертации состоится «УЗ» рЬС^ОЛ^Л 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, Н.Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603081, Н.Новгород, ул. Медицинская За).

Автореферат разослан 2012г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессо]

Паршиков В.В.

Введение

Актуальность темы

Современная история лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) насчитывает немногим более 100 лет. Особый интерес к этой проблеме связан с чрезвычайно высоким ростом заболеваемости ЖКБ в развитых странах (Кукош М.В., 2006; Корымасов Е.А., 2001). При этом в лечении, кроме открытой операции, стали использовать малоинвазивные вмешательства (Власов А.П., 2008; Никольский В.И., 1999).

Рассматривая хирургические методы лечения - открытую холецистэктомию и лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), наряду с их высокой эффективностью имеет место проблема местных осложнений (Малков И.С., 2005; КпзЬпакитаг Б., 2012). Одним из наиболее значимых осложнений считается повреждение внепеченочных желчных путей (ВЖП), которое встречается в 0,2 - 0,6% случаев при ЛХЭ. При этом ретроспективный анализ случаев повреждения ВЖП при ЛХЭ показал, что необычные анатомические варианты послужили причиной осложнений приблизительно у 10% больных с ранениями желчных протоков (Ргап1г1с1ез С.Т., 2000). Частота нетипичного строения ВЖП достигает 35 - 47% (Ханина Ю.С., 2009). Особое место занимают осложнения первого этапа ЛХЭ - возникающие при введении иглы Вереша и установке троакаров (Федоров И.В., 2010).

Вопрос о профилактике интраоперационного повреждения ВЖП при операциях на желчном пузыре (ЖП) и ВЖП остается до настоящего времени нерешенным в полной мере. По указанной проблеме напечатано большое количество научных трудов, однако подавляющая часть исследований посвящена профилактике интраоперационного повреждения ВЖП посредством прецизионного выделения структурных элементов в оперируемой зоне с учетом возможных анатомических вариантов (Старков Ю.Г., 2006; Ушау К., 2007).

Уровень современных знаний и стремление к повышению безопасности вмешательств на ЖП и ВЖП с сохранением качества жизни больных диктуют необходимость совершенствования методики дооперационного обследования пациентов и интраоперационного пособия при ЛХЭ для снижения частоты местных повреждений окружающих анатомических структур и профилактики развития послеоперационных осложнений, что делает тему диссертации актуальной в научном и практическом отношении.

Цель исследования: разработать методику до- и

интраоперационной профилактики местных осложнений при лапароскопических холецистэктомиях и холецистэктомиях из минидоступа. Задачи исследования:

1. Усовершенствовать предоперационное скрининг-обследование пациентов для профилактики местных осложнений при холецистэктомии.

2. Выявить наличие корреляции существующих стигм дисплазии соединительной ткани (ДСТ) с анатомией треугольника Кало.

3. Предложить новый способ введения первого троакара при лапароскопической холецистэктомии.

4. Модернизировать комплект инструментов «миниассистент» для открытой лапароскопической холецистэктомии.

5. Оценить результаты предложенной методики профилактики местных осложнений при малоинвазивных холецистэктомиях.

Научная новизна:

1. Определена группа риска (наличие не менее 5 стигм дисплазий соединительной ткани) по возможному интраоперационному повреждению структур треугольника Кало.

2. Впервые для повышения безопасности введения первого троакара при лапароскопической холецистэктомии разработана методика, позволяющая применять троакар стандартной длины независимо от

толщины передней брюшной стенки (патент ПМР на изобретение № 406 от 17.01.11).

3. Усовершенствована методика оперативного вмешательства на желчном пузыре с применением модернизированного набора инструментов «миниассистент» (патент ПМР на полезную модель № 392 от 26.03.10).

Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику предложенных методических подходов дает возможность выявить риск интраоперационных осложнений, связанных с атипичной анатомией зоны треугольника Кало, и определяет тактику оперативного вмешательства.

Применение оригинальной методики введения первого троакара позволяет безопасно вводить указанный инструмент пациенту независимо от толщины передней брюшной стенки.

Использование для операций на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках модернизированного набора инструментов «миниассистент» способствует снижению риска интраоперационных осложнений и сокращает время оперативного вмешательства. Положения, выносимые на защиту.

1. Для прогноза и профилактики местных осложнений при малоинвазивной холецистэктомии необходимо учитывать наличие стигм дисплазии соединительной ткани.

2. Усовершенствование техники оперативного пособия с применением предлагаемых методик облегчает выполнение лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа.

Реализация результатов исследования.

Предложенный способ дооперационного обследования и оперативного вмешательства у больных с ЖКБ применяется в ГУ «Республиканская клиническая больница» г. Тирасполь в отделении эндоскопической и малоинвазивной хирургии. Материалы диссертации

5

включены в лекционный курс для хирургов-курсантов, клинических ординаторов и интернов кафедры хирургии ФПКВ ИПО ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава РФ».

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Международной научной конференции молодых ученых и студентов «Медико-биологические и социальные проблемы современного человека» (Тирасполь, 2007), конференции по светотерапии «Вюр1гоп-2008» (Кишинев, 2008), конференциях профессорско-преподавательского состава медицинского факультета ПТУ им. Т.Г.Шевченко (Тирасполь, 2010, 2011), расширенном открытом заседании кафедры хирургии ФПКВ ИПО ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава РФ» (2012).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 14 научных работ, в том числе 5 работ — в изданиях, рекомендуемых ВАК. Получены патент на изобретение (№406 от 17.01.11) и патент на полезную модель (№ 392 от 26.03.10).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 17 таблиц и 58 рисунков.

Общая характеристика работы

В основу настоящей работы положены наблюдения за 248 больными, оперированными в отделении эндоскопической и малоинвазивной хирургии ГУ «Республиканская клиническая больница» по поводу калькулезного холецистита за период 2006 - 2011 гг. Все пациенты подверглись оперативному вмешательству — холецистэктомии. Из указанных пациентов отобраны 148 человек (основная группа), у которых во время операции выявлено отклонение от нормальной анатомии в зоне треугольника Кало. В

контрольную группу «случайным образом» отобраны 100 пациентов с нормальной анатомией зоны треугольника Кало.

В отделении применялись три методики выполнения оперативного вмешательства по удалению ЖП: четырехпрокольная видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ), холецистэктомия из минидоступа (открытая лапароскопическая холецистэктомия — ОЛХЭ) и традиционная холецистэктомия лапаротомным доступом.

Проведен анализ историй болезни в вышеуказанных двух группах больных, репрезентативных по полу и возрасту.

Таблица 1

Возрастно-половой состав основной и контрольной групп наблюдения

Пол Возраст4^ (года) Основная группа (п =148) Контрольная группа (п=100)

Женщины Мужчины Женщины Мужчины

21-30 8(5,4%) 1(0,6%) 2(2,0%) 1(1,0%)

31-40 13(8,8%) 2(1,3%) 15(15,0%) 2(2,0%)

41-50 29(19,7%) 7(4,7%) 23(23,0%) 1(1,0%)

51-55 18(12,2%) 1(0,6%) 16(16,0%) 0

56-60 18(12,2%) 4(2,7%) 14(14,0%) 0

старше 60 43(29,2%) 4(2,7%) 24(24,0%) 2(2,0%)

Всего: 129(87,2%) 19(12,8%) 94(94,0%) 6(6,0%)

Среди оперированных основной группы было 19 мужчин (12,8%) и 129 женщин (87,2%). Возраст больных - от 21 до 72 лет, средний возраст -46,5±2,5 лет. Большинство мужчин было в возрасте от 41 до 65 лет, большинство женщин - от 31 до 70 лет (табл. 1). Среди больных в контрольной группе (п=100) мужчин было 6 (6,0%), женщин - 94 (94,0%). Возраст - от 25 до 70 лет, средний возраст - 47,5±2,5 лет. Большинство мужчин было в возрасте от 40 до 65 лет, большинство женщин - от 31 до 65 лет.

В основной группе больных с хроническим калькулезным холециститом было 114 (77,1%), с острым калькулезным холециститом - 34

(22,9%). В контрольной группе больных с хроническим калькулезным холециститом было 82 (82,0%), с острым калькулезным холециститом - 18 (18,0%).

Давность заболевания в основной группе составила от 2 месяцев до 30 лет у больных с хроническим калькулезным холециститом и от 1 дня до 24 лет - с острым. В срочном порядке оперированы 34 пациента с давностью заболевания от 1 дня до 24 лет.

Давность заболевания в контрольной группе составила от 1 месяца до 20 лет у больных с хроническим калькулезным холециститом и от 3 дней до 20 лет - у больных с острым. У оперированных в срочном порядке (п=18) давность заболевания составила от 2 дней до 20 лет.

У 26 из 52 человек обеих групп (50,0%) сроки госпитализации составили более 72 ч от начала заболевания либо от обострения хронического процесса, приведшего к острому воспалению ЖП, что существенно осложняло выполнение оперативного пособия ввиду сложности выделения анатомических структур. Оперативное вмешательство большинству пациентов при остром холецистите выполнялось в первые сутки после госпитализации — у 31 из 52 человек обеих групп (59,6%).

В основной группе ВЛХЭ произведена у 128 больных (из них у 3 -с конверсией), ОЛХЭ - у 20. В контрольной группе у 81 пациента выполнена ВЛХЭ, у 19 - ОЛХЭ.

Холецистэктомия из минидоступа выполнялась пациентам, у которых имелся спаечный процесс (14 больных в основной группе и 16 - в контрольной) после ранее перенесенной операции на верхнем этаже брюшной полости, и больным, имевшим противопоказания к наложению пневмоперитонеума (6 человек в основной группе и 3 - в контрольной: с наличием сопутствующей патологии - стенокардия напряжения, кардиосклероз атеросклеротический с недостаточностью кровообращения, аритмия, артериальная гипертония).

1. Методы обследования.

Для диагностики ЖКБ и ее исходов, функциональных нарушений в органах и системах организма были проведены следующие исследования: 1) общелабораторные, 2) антропометрическое и объективное клиническое, 3) инструментальные и рентгенологические, 4) патоморфологическое.

Основные общелабораторные исследования включали в себя общий анализ крови, определение уровней мочевины по Попперу, глюкозы орто-толуидиновым методом, билирубина по Иендрашку-Гроффе, активности аспартат- и аланинаминотрансфераз, тимоловую пробу, маркеров вирусного гепатита «В» и «С», анализы мочи общий и на амилазу.

Антропометрическое и объективное клиническое исследование производилось следующим образом. Была разработана таблица, где перечислены клинические симптомы и дисплазии. Все выявленные интраоперационно признаки, которые отличались от нормальной анатомии, а также аномалии ЖП, ВЖП и кровоснабжения ЖП, вносились в карту наблюдения пациента в виде шифра, в текстовой форме и в виде рисунка. Часть пациентов (п=7), согласившихся на фотосъемку, у которых на дооперационном этапе выявлялись внешние фенотипические признаки ДСТ, были сфотографированы, а операция была снята на видео с последующим получением фотографий с помощью программы Vegas Pro 8.0.

Инструментальные и рентгенологические исследования были следующими. Гемодинамика и состояние сердечной мышцы исследовались с помощью ЭКГ и УЗИ с допплеровским мониторированием. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводили с помощью аппаратов «Aloka 500», «Aloka 1100». Эндоскопическое исследование желудка и 12-перстной кишки проводилось с помощью фиброскопов фирмы «Olympus». Основное рентгенологическое исследование включало в себя рентгенографию и флюорографию органов грудной клетки и интраоперационную холангиографию, а также компьютерную томографию органов брюшной полости.

9

Обработка полученных цифровых данных проводилась методом статистического анализа. Применялись параметрические и непараметрические критерии - Стьюдента (0, точный метод Фишера (ТМФ), критерий Мак-Нимара (КМН), х2- Критическое значение уровня статистической значимости различий (р) принималось равным 5% (р< 0,05). Для подсчета полученных признаков использовалась компьютерная программа «1С - Битрикс 8.05». Для обработки полученных данных применяли компьютерную программу «БгаЙБ^са 6.0».

2. Результаты собственных исследований.

Были проведены проспективный и ретроспективный анализы историй болезни пациентов контрольной и основной групп.

Особое внимание уделялось анамнезу развития заболевания. Так, длительность течения болезни могла указывать на возможное развитие спаечных и/или склеротических изменений в зоне ЖП и ВЖП. В табл. 2 представлены сроки наблюдения пациентов основной и контрольной групп до поступления в стационар.

Таблица 2

Время от начала заболевания до поступления в стационар

п\п Время наблюдения Основная группа (п= 148) Контрольная группа (п= 100)

п % п %

1. до 1 месяца 12 8,1 12 12,0

2. 1 мес - 1 год 43 29,1 29 29,0

3. 1 год - 5 лет 55 37,2 37 37,0

4. 5-10 лет 22 14,8 8 8,0

5. 10-15 лет 8 5,4 6 6,0

6. 15 -20лет 6 4,0 6 6,0

7. свыше 20 лет 2 1,4 2 2,0

Всего: 148 100% 100 100%

Из табл. 2 следует, что наибольшее число больных было

госпитализировано для оперативного вмешательства с давностью заболевания до 1 года (37,2% - из основной группы и 41,0% - из

10

контрольной) и от 1 года до 5 лет наблюдения (37,2% - из основной группы и 37,0% - из контрольной). Остальные пациенты (из основной группы -25,6% и 22,0% - из контрольной) наблюдались у терапевта более 5 лет. Согласно данным табл. 2, разность в давности заболевания в обеих группах наблюдения статистически недостоверна (р>0,05). По данному показателю обе группы однородны.

По разработанной схеме в индивидуальной карте пациента регистрировались его клинические симптомы, а также внешние фенотипические диспластические признаки, выявляемые при осмотре, и внутренние признаки, выявленные с помощью инструментальных методов исследования. Независимо от возможного источника происхождения все признаки распределялись в три большие категории - клинические симптомы, внешние и внутренние стигмы. Данная схема применялась в обеих группах исследования на дооперационном этапе.

Исходя из полученных результатов, наиболее часто встречаемые признаки классифицированы далее как маркеры, позволяющие заподозрить аномалию анатомии зоны треугольника Кало. Данные признаки ввиду их большого количества распределены по системам и областям, а также по частоте встречаемости в порядке убывания.

Как видно из табл. 3, наиболее часто встречаемые внешние стигмы ДСТ в костно-мышечной системе у больных основной группы - это симптом «распальцовки» (у 29,0% больных), грыжи (у 23,6%), сандалевидная межпальцевая щель (у 20,9%). Среди внешних маркеров ДСТ по челюстно-лицевой области в основной группе чаще встречаемыми являлись: нарушение прикуса - у 17,5% пациентов, искривление носовой перегородки - у 13,5%, кариес зубов - у 13,5%, асимметрия ушей - у 12,8%, диастема - у 11,4%. Среди внешних стигм ДСТ кожи и сосудистой системы основными были варикозная болезнь вен нижних конечностей - у 22,9%, пигментные пятна кожи — у 9,4% пациентов.

Таблица 3

Основные внешние диспластические признаки в основной группе

Признак п %

• симптом «распальцовки» 43 29,0

грыжи 35 23,6

сандалевидная межпальцевая щель 31 20,9

• нарушение прикуса 26 17,5

искривление носовой перегородки 20 13,5

кариес зубов 20 13,5

асимметрия ушей 19 12,8

диастема 17 11,4

• варикозная болезнь вен 34 22,9

пигментные пятна кожи 14 9,4

В табл. 4 представлены выявленные аномалии ЖП и ВЖП, которые являются основными внутренними признаками ДСТ в основной группе. Следует отметить, что сумма выявленных аномалий ЖП, ВЖП и артерий превышает количество пациентов основной группы. Объясняется это тем, что у некоторых больных имелась сочетанная аномалия ЖП с аномалией кровоснабжения, либо атипичная анатомия ВЖП выявлялась в сочетании с аномалией ЖП или кровоснабжения ЖП. Наиболее часто встречаемыми признаками при этом оказались добавочная долька печени (10,1%) и варикозное расширение вен пищевода (6,0%).

Таблица 4

Основные внутренние диспластические признаки в основной группе

Признак п %

аномалия пузырной артерии/ правой печеночной артерии 130 87,8

аномалия желчного пузыря 26 17,5

аномалия желчных протоков 10 6,7

добавочная долька печени 15 10,1

варикозное расширение вен пищевода 9 6,0

пролапс митрального клапана 5 3,4

фиброма молочной железы 4 2,7

кисты почек 4 2,7

В контрольной группе анализируемые признаки также были разделены по условным системам и по частоте встречаемости (табл. 5). При этом обращает на себя внимание заметно меньшее количество выявленных стигм. Наиболее часто выявляемыми признаками при анализе костно-мышечной системы явились грыжи брюшной стенки (в 16,0%), нарушение осанки (в 8,0%), сандалевидная межпальцевая щель (в 5,0%), симптом «распальцовки» (в 4% случаев).

Таблица 5

Основные внешние диспластические признаки в контрольной группе

Признак п ■ %

• грыжи 16 16,0

нарушение осанки 8 8,0

сандалевидная межпальцевая щель 5 5,0

симптом «распальцовки» 4 4,0

• кариес зубов 9 9,0

нарушение прикуса 6 6,0

искривление носовой перегородки 6 6,0

мелкие коронки зубов 5 5,0

приросшая мочка ушей 4 4,0

диастема 3 3,0

• папиллома/ы кожи 14 14,0

варикозная болезнь вен 12 12,0

пигментные пятна кожи 11 11,0

В табл. 5 приведен также удельный вес основных внешних стигм ДСТ челюстно-лицевой области, кожи и сосудистой системы в контрольной группе. Так, частота диастемы составила 3,0% (на 8,4% меньше, чем в основной группе). Признак «варикозная болезнь вен» в контрольной группе встречался реже на 10,9%.

Как видно из табл. 6, количество выявленных внутренних стигм ДСТ в контрольной группе значительно меньше, нежели в основной. Так, признак «добавочная долька печени» встречается реже на 7,1%.

Таблица 6

Внутренние диспластические признаки в контрольной группе

Признак п %

кисты эндокринных желез/ зоб 8 8,0

дуоденогастральный рефлюкс 5 5,0

кисты яичников 4 4,0

добавочная долька печени 3 3,0

фиброма молочной железы 3 3,0

нефроптоз 2 2,0

кисты почек 2 2,0

варикозное расширение вен пищевода 2 2,0

долихосигма 1 1,0

Для четкости направленного диагностического поиска при дооперационной диагностике аномалий в гепатодуоденальной зоне с помощью программы «1С - Битрикс 8.05» определены наиболее часто встречаемые сочетания диспластических признаков в основной группе и сопоставлены с контрольной.

В основной группе выявлены следующие показатели. Наиболее часто сочетающимися признаками ДСТ являлись варикозная болезнь вен и грыжи брюшной стенки - 13 случаев (8,7%). В контрольной группе такое сочетание признаков отмечено всего лишь в 1 случае (1,0%) - р = 0,028 (использован здесь и далее критерий *£). На втором месте по частоте встречаемости выявлены варикозная болезнь вен и симптом «распальцовки» - 11 случаев (7,4%). Сочетание таких признаков в контрольной группе не выявлено вовсе (р = 0,018).

На третьем месте по частоте встречаемости явилось сочетание признаков «распальцовки» с сандалевидной межпальцевой щелью - в 10 случаях (6,7%). В контрольной группе подобного сочетания не было (р = 0,025). Исходя из полученных данных, выявленные сочетания стигм можно отнести к достоверным. Сочетание признаков «сандалевидная межпальцевая щель» и «диастема» встречается в 10 случаях (6,7%) в

14

основной группе, а в контрольной группе выявлено в 1 случае (1,0%) -р=0,078. Данное сочетание признаков статистически недостоверно (табл.7).

Таблица 7

Сочетание признаков ДСТ в основной и контрольной группах

Сочетания признаков Основная группа (п =148) Контрольная группа (п =100) р

п % п %

варикозная болезнь вен и грыжи 13 8,7 1 1,0 0,028

варикозная болезнь вен и с-м «распальцовки» 11 7,4 0 0 0,018

с-м «распальцовки» и сандалевидная межпальцевая щель 10 6,7 0 0 0,025

сандалевидная межпальцевая щель и диастема 10 6,7 1 1,0 0,078

Анализируя общее количество выявленных стигм ДСТ в обеих группах, нами получены следующие результаты: среднее количество внешних и внутренних стигм в основной группе составило 5,0, а в контрольной группе - 1,8 (табл. 8).

Таблица 8

Среднее количество полученных признаков ДСТ в исследуемых группах

Внешние стигмы Внутренние стигмы Всего:

основная группа (п=148) 3,4 1,6 5,0

контрольная группа (п=100) 1,5 0,3 1,8

Для статистической проверки полученных результатов применен критерий Стьюдента:

2 _ ^("г ~ 1) + (п2 ~ 1) _ 7.8152 X 147 + 1.6092 X 99

(П1-1) + (П2-1) = 5,3177;

- 1*1 -Х2 | Г^Гг_ 5,0338-1,8700 ^ 148X100 _ 1р 5дд? >/п1+п2 Л/5Ж77 Д/ 248

1;табл.(Рдов.=99,9%^=246)=3,3503

Так как расчетное значение критерия Стьюдента больше табличного, то с вероятностью более чем 99,9% при числе степеней свободы у=246 подтверждается гипотеза центров распределения стигм основной и

контрольной групп.

Получив такие результаты, была выработана упреждающая тактика, направленная на ранний прогноз аномалии гепатодуоденальной зоны и соответственно подбор адекватной методики операции. Предлагаемый нами алгоритм действий состоит из следующих двух этапов (рис. 1).

Рис. 1. Схема прогнозирования и профилактики местных осложнений при малоинвазивной холецистэктомии.

I этап (дооперационный): в случае выявления у пациента пяти и более стигм ДСТ (а также сочетания стигм: грыжи брюшной стенки и варикозной болезни вен, или варикозной болезни вен и симптома «распальцовки», или симптома «распальцовки» и сандалевидной межпальцевой щели) дополнительно проводилось предоперационное УЗИ ЖП и ВЖП с участием в исследовании оперирующего хирурга. Подобный подход дает хирургу пространственное представление о синтопии анатомических образований, на которых предстоит оперативное вмешательство. Если подозреваемая аномалия подтверждалась, выбиралась соответствующая методика холецистэктомии. Показано проведение КТ (МРТ), ЭРХПГ. Предпочтителен также постоянный состав операционной бригады, в которой в обязательном порядке должен быть хирург, владеющий всеми методами операций на ЖП и ВЖП.

II этап (интраоперационный): при подтверждении заподозренной аномалии ВЖП проводится холангиография. Оптимально интраоперационное УЗИ с допплерографией. Обязательным этапом является выделение шейки ЖП по типу «хобота слона». Если обнаруживается аномалия кровоснабжения ЖП, проводится клипирование уходящей артерии, затем производится краевое надсечение пересекаемого сосуда. Если обнаруживается истечение крови, проводится коагуляция и пересечение пузырной артерии. В случае выявления аномалии ЖП применяются соответствующие методики по его выделению.

На первом этапе лапароскопического вмешательства (во время наложения пневмоперитонеума, введения первого троакара и лапароскопа) могут возникнуть различные осложнения. Чтобы минимизировать частоту осложнений, обусловленных травмой органов брюшной полости при этом, нами разработана методика безопасного введения первого троакара при толщине брюшной стенки, равной или превышающей длину троакара. Данная методика применима у пациентов с ожирением, а также с пониженным тургором мягких тканей (патент ПМР № 406 от 17.01.11).

17

Лучшим местом для введения первого троакара или иглы Вереша является точка над пупком. Здесь производится дугообразный разрез кожи длиной 3 - 4 см. Зажимом циркулярно выделяется пупок как можно ближе к апоневрозу и берется на держалку.

Рис. 2. Введение первого троакара (схематический вид на разрезе):

1 - пупок, 2- держалка, 3 - цапки, 4- крючок Фарабефа, 5 - троакар.

Двумя цапками с обеих сторон от пупка захватывается кожа (рис. 2). Рана расширяется крючками Фарабефа. По средней линии устанавливается троакар под углом 60 - 90° к плоскости апоневроза, крючки извлекаются. Цапками производится тракция вниз параллельно поверхности брюшной стенки, а с помощью держалки - тракция вверх. Этими манипуляциями достигается укорочение расстояния между апоневрозом и кожей, что позволяет использовать троакар стандартной длины. Прохождение троакаром слоев брюшной стенки сопровождается соответствующими ощущениями провала руки при прохождении апоневроза и брюшины. Осложнений при выполнении данной методики не отмечено.

Для доказательства эффективности предложенного способа применен точный метод Фишера. При этом выявлено, что предлагаемая методика введения первого троакара дает высокую степень безопасности выполнения первого этапа операции (Ртмф=1,686х10~6).

Рис. 3. Ранорасширитель «миниассистент».

Для проведения ОЛХЭ разработан и внедрен в практику ранорасширитель (патент ГТМР № 392 от 26.03.10). Сущность технического решения состоит в соединении планки с кольцом и скобы с вилкой посредством монолитного штифта (рис.3). При этом благодаря надежности фиксации краев раны и удобству при выполнении хирургического пособия сокращается время операции (с 60,8+2,5 до 50,0+2,5 мин, t=34,0). Каких-либо осложнений не наблюдалось.

Одними из показателей проведенной работы могут служить следующие. Частота конверсии при малоинвазивных холецистэктомиях в нашей клинике в 2006-2011 гг. составила 1,3 %. Частота ятрогенных осложнений на 1276 операций за 2006-2011 гг. снизилась с 0,63% в 2006 -2008 гг. до 0,16% в 2009-2011гг. (ркмн < 0,01 по критерию Мак-Нимара).

Итак, внедрение в практику системы учета признаков ДСТ на дооперационном этапе позволяет обосновать дополнительные методы обследования пациента, у которого на операции может встретиться аномалия ЖП, ВЖП или аномалия кровоснабжения ЖП, а также своевременный выбор адекватного и безопасного модернизированного метода операции.

Выводы

1. Стигмы дисплазии соединительной ткани - индикатор атипии в анатомии треугольника Кало. Выявление не менее 5 стигм позволяет отнести

19

конкретного пациента к группе риска интраоперационных осложнений при холецистэктомии (рдов=99,9%).

2. Установлена статистически достоверная корреляция между сочетаниями стигм «варикозная болезнь вен и грыжи», «варикозная болезнь вен и симптом «распальцовки», «симптом «распальцовки» и сандалевидная межпальцевая щель» с анатомическими дисплазиями в зоне треугольника Кало.

3. Использование предложенного способа введения первого троакара позволяет безопасно выполнять первый этап лапароскопического вмешательства (Ртмф =1,686x10 б).

4. Применение предложенного ранорасширителя для холецистэктомии из минидоступа повышает удобство выполнения оперативного пособия, при этом сокращается время операции с 60,8+2,5 до 50,0+2,5 мин (t = 34,0).

5. Внедрение предложенных мероприятий по профилактике осложнений позволило снизить частоту ятрогенных повреждений при выполнении малоинвазивных холецистэктомий с 0,63 до 0,16% (ркмн < 0,01).

Практические рекомендации

1. При подготовке к холецистэктомии необходим осмотр пациента на предмет наличия внешних признаков ДСТ.

2. При выявлении на дооперационном этапе у пациента не менее 5 стигм ДСТ (а также сочетания стигм: грыжи брюшной стенки и варикозной болезни вен, или варикозной болезни вен и симптома «распальцовки», или симптома «распальцовки» и сандалевидной межпальцевой щели) показано проведение КТ (МРТ) гепатопанкреатической зоны, ЭРХПГ.

3. На первом этапе лапароскопии у больных с ожирением III—IV степени и у пациентов с пониженным тургором мягких тканей целесообразно введение первого троакара по предложенному способу.

4. При выполнении холецистэктомии из минидоступа рекомендуется применение модернизированного ранорасширителя с монолитным штифтом.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Соединительнотканные дисплазии при патологии желчевыводящих путей // Вестник Приднестровского университета. - 2007. - №2(28). -С. 15-18 (в соавт. Подолинный Г.И., Соколов В.А., Урсан Р.В.).

2. Открытая лапароскопическая холецистэктомия в лечении желчнокаменной болезни // Вестник Приднестровского университета. -2007. - №2(28). - С. 34-37 (в соавт. Горпинюк В.П.).

3. Альтернативные методы лечения желчнокаменной болезни // Медико-биологические проблемы Приднестровья. - 2008. - №7. - С.206-209 (в соавт. Горпинюк В.П.).

4. Конверсия на лапаротомию при лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургии. - 2010. - №5.- С. 47-51 (в соавт. Звягинцев В.В., Горпинюк В.П., Ставинский P.A.).

5. Профилактика интраоперационных повреждений внепеченочных желчных путей // Журнал научного общества молодых ученых и студентов «Номус». - 2010,- №4,- С. 32-35 (в соавт. Горпинюк В.П.).

6. Комбинированная методика холецистэктомии с помощью усовершенствованного набора «миниассистент» / Материалы II Международной научной конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины». -Москва, 2010. - С.149-150 (в соавт. Горпинюк В.П., Звягинцев В.В., Подолинный Г.И.).

7. Значение конверсий при лапароскопической холецистэктомии / Материалы II Международной научной конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной

медицины». - Москва, 2010. - С. 173-174 (в соавт. Звягинцев В.В., Ставинский P.A.).

8. Профилактика осложнений при лапароскопических холецистэктомиях / Материалы Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки». - Ярославль, 2010. - С. 281 (в соавт. Звягинцев В.В.).

9. Роль и место конверсии на лапаротомию в лапароскопической хирургии желчнокаменной болезни / Материалы Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки». — Ярославль, 2010. - С. 281-282 (в соавт. Звягинцев В.В., Ставинский P.A.).

10. Эндоскопический ранорасширитель / Сборник инновационно-инвестиционных проектов ПТУ им. Т.Г. Шевченко. - 2010. - С. 35-36 (в соавт. Горпинюк В.П.).

11. Классификация лапароскопической холецистэктомии по степени сложности // Эндоскопическая хирургия. — 2011. — №1. - С. 12-15 (в соавт. Звягинцев В.В., Горпинюк В.П., Ставннский P.A.).

12. Фенотипические маркеры аномалий анатомии треугольника Кало // Медицинский альманах.- 2011. - № 2. - С. 58-61 (в соавт. Мухин A.C., Подолинный Г.И., Горпинюк В.П.).

13. Новый взгляд на профилактику осложнений при лапароскопической холецистэктомии // Современные технологии в медицине. - 2011. - №4. - С. 79-83 (в соавт. Мухин A.C., Подолинный Г.И., Горпинюк В.П.).

14. К вопросу о характеристиках лапароскопической холецистэктомии // Медицинский альманах. - 2012. - №1. - С. 86-89 (в соавт. Звягинцев В.В., Горпинюк В.П., Ставинский P.A.).

Подписано к печати 20.12.12. Формат 60x84'/1б Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 128.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н. Новгород, ул. Алексеевская, 1