Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Этапная комплексная реабилитация детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией, перенесших критические состояния при рождении

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Токарев Владимир Петрович

ЭТАПНАЯ КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2002

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

На\чныи руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.В. Белоусова

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель на\кн РФ. член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, почетный профессор НГМА С М. Гавалов

кандидат медицинских наук, доцент В.Д. Петсрсон

Ведущая организация:

ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН

Зашита состоится 2002г. в К? час. на заседании диссертационного совета

Д 208.062.04 в Новосибирской государственной медицинской академии (630091. г. Новосибирск. Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской юеударственной медицинской академии.

Автореферат разослан «

Учспый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.А Зубахин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы: Состояние нервно-психического здоровья детского населения, являясь одним из актуальных аспектов медицины, приобретает все большее государственное значение. Изменение социально-экономического статуса страны, неблагоприятная демографическая ситуация повлекли за собой прогрессивное ухудшение качества здоровья популяции в целом, и детского населения, в частности. Известно, что более 80% всех психоневрологических нарушений у детей раннего возраста обусловлено перинатальными причинами. В условиях демографического кризиса в Российской Федерации, заключающегося в значительном снижении темпов рождаемости, сокращении продолжительности жизни взрослого населения и его прогрессивного «старения», чрезвычайно важно обеспечить не только сохранение жизни детей, особенно в неонатальном периоде, но и качество их здоровья, начиная с рождения.

Инвалидизация детей, наряду с младенческой смертностью, является интегральным показателем состояния здоровья детского населения, так, по данным ВОЗ, более 10% детей страдают психоневрологическими отклонениями разной степени выраженности (A.A. Баранов, 1994. 1995: Д.И. Зелинская, 1995). частота повреждений нервной системы составляет 40-50 на 1000 детей, уровень заболеваемости ДЦП, умственной отсталости достигает 1,5-2,5 на 1000 родившихся живыми (N. Blek, 1990).

Кроме того, в последние годы получили активное развитие интенсивные технологии выхаживания новорожденных, следовательно, возросло число детей с полиорганным характером поражения и особенно с нарушениями функции ЦНС. В то же время, технологии реабилитации детей, перенесших критические состояния при рождении, а также профилактики и прогнозируемости их возникновения, значительно отстают от потребностей практической медицины.

: В этой связи проблема полноценной реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС, перенесших критические состояния при рождении приобретает особую значимость в плане улучшения качественных характеристик здоровья детей и предупреждения их инвалидизации. Актуальность рассматриваемой проблемы определяется отсутствием единых подходов в тактике ведения подобного рода состояний на различных этапах оказания данной категории больных помощи, начиная с этапа проведения интенсивной терапии и заканчивая этапом амбулаторного наблюдения в разные возрастные периоды. Существующие до сих пор, порой весьма противоречивые взгляды, на необходимость, объем и длительность терапевтических мероприятий, не позволяют эффективно, с медицинских позиций, управлять качеством здоровья детей, относящихся к категории «проблемных».

В этой связи поиск новых возможностей и подходов к лечению и реабилитации детей раннего возраста, имеющих неврологические синдромы, обусловленные перинатальной гипоксией и критическими состояниями при рождении, представляется особенно актуальным.

Цель работы: Оценить состояние здоровья детей, перенесших критические состояния при рождении и эффективность метода этапной комплексной реабилитации у детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ).

Задачи исследования:

1) Изучить факторы перинатального риска развития критических состояний у доношенных новорожденных.

2) Оценить состояние здоровья детей, перенесших критические состояния при рождении в катамнезе 3-х лет.

3) Изучить факторы риска, определяющие аспекты инвалидизации детей с ГИЭ, перенесших критические состояния при рождении.

4) Разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий по улучшению здоровья и предупреждению инвалидизации детей с ГИЭ.

5) Оценить эффективность метода этапной комплексной реабилитации у детей с ГИЭ, критическими состояниями при рождении.

Научная новизна:

Проведена комплексная оценка состояния здоровья детей, перенесших критические состояния при рождении в катамнезе 3-х лет; изучены факторы, способствующие формированию инвалидизации.

Установлено, что степень тяжести ГИЭ определяется уровнем снижения среднего артериального давления; этот критерий является прогностическим для исхода ГИЭ.

Установлено, что на формирование инвалидизации у детей с тяжелыми формами ГИЭ, критическими состояниями при рождении оказывает влияние качество и объем интенсивной терапии, наблюдения в динамике и реабилитационных мероприятий, а также исходный фон тяжести общего состояния, формы ГИЭ, выраженность морфофункционапьной незрелости новорожденного.

На основе анализа исходов ГИЭ у детей, перенесших критические состояния при рождении при традиционном способе ведения, разработан и предложен метод этапной комплексной реабилитации, который позволяет улучшать исходы ГИЭ и предупреждать развитие инвалидизации.

Впервые показана эффективность предложенного метода этапной комплексной реабилитации, начиная с этапа оказания неотложной помощи и проведения интенсивной терапии в неонатальном периоде и заканчивая этапом амбулаторного наблюдения и лечения.

Практическая значимость:

Изучены факторы перинатального риска развития критического состояния у доношенного новорожденного. Установлено, что уровень снижения среднего артериального давления у детей с критическими

состояниями при рождении определяет степень тяжести поражения ЦНС и является прогностическим критерием для оценки исхода ГИЭ. Обусловлена необходимость разработки индивидуальных программ реабилитационной терапии в условиях специализированных центров на базе многопрофильных больниц или детских поликлиник для детей, перенесших критические состояния при рождении. Разработан метод этапной комплексной реабилитации детей с. ГИЭ, критическими состояниями при рождении, позволяющий улучшать качество здоровья детей и предупреждать развитие инвалиднзации.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре неонатологии Новосибирской государственной медицинской академии, в практике работы городского неонатального центра и детских поликлиник г.Барнаула.

Апробация работы. Основные положения работы (2000-2001 г.г.) доложены на совместных краевых конференциях педиатров и акушеров-гинекологов (г.Барнаул), заседаниях общества неонатологов и педиатров г.Новосибирска и Новосибирской области (2000-2001 г.г.), научной конференции молодых ученых (2002г.).

■ Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура н объем диссертации. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 5 рисунков.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (445 источников).

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .К факторам высокого перинатального риска развития критического состояния у доношенного новорожденного относятся маркеры персистенции инфекции у беременной (ВМИ, урогенитальная инфекция, мертворождение.

угроза прерывания во время данной беременности, преждевременные роды), а также прогрессирующая гипоксия.

2.Состояние здоровья детей, перенесших критические состояния при рождении, характеризуется существенными отклонениями в физическом, нервно-психическом развитии, высоким уровнем заболеваемости, частоты осложнений и инвалидизации.

3. Метод этапной комплексной реабилитации детей с ГИЭ, критическими состояниями при рождении является эффективным в плане улучшения качества жизни • детей и предупреждения развития инвалидизации.

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии (ректор - д.м.н., профессор A.B. Ефремов) на кафедре неонатолопш (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Т.В. Белоусова), неонатальном центре г.Барнаула (главный врач - В.П. Токарев).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с задачами исследования проведен анализ и комплексная оценка состояния здоровья у 741 ребенка. Было выделено 3 группы обследуемых: в I - вошли 100 детей, имевших при рождении критические состояния, где была проведена оценка состояния здоровья в катамнезе 3-х лет жизни, изучены факторы риска развития критических состояний и формирования инвалидизации. Во 11 группу включены 311 новорожденных с ГИЭ и критическими состояниями при рождении, терапевтические и реабилитационные мероприятия, которые проводились по '"традиционным" подходам. В этой группе пациентов изучалось, в последующем, в течение 1-го года жизни, состояние неврологического статуса и исходы ГИЭ. Третью группу составили 330 детей с ГИЭ и критическими состояниями при рождении, терапия и реабилитационные

мероприятия которым проводились в соответствии с предложенным методом этапной комплексной реабилитации.

Метод этапной комплексной реабилитации предполагает выделение 2-х этапов ведения детей с ГИЭ, перенесших критические состояния при рождении.

I этап реабилитационной терапии. Начало реабилитационной терапии в остром периоде повреждения мозга по принципу не синдромальной, а патогенетической коррекции критического состояния, в частности:

1) обеспечение адекватной легочной вентиляции;

2) поддержание стабильного уровня среднего артериального давления;

3) профилактика возникновения и терапия отека мозга;

4) использование церебропротекторной терапии с первых дней развития ГИЭ;

5) коррекция гомеостатических и метаболических нарушений;

6) энергетическая обеспеченность организма;

7) коррекция сопряженных состояний;

8) техника «минимальных прикосновений».

II этап реабилитационной терапии. Последующая этапность программы реабилитаций предусматривала:

- обязательную госпитализацию детей со средне тяжелой и тяжелой формой ГИЭ с интервалом в 2 месяца (в возрасте 2, 4, 6 месяцев) в специализированные центры;

- проведение курсов терапии, состоящих из 3-х фрагментов с условием нейровизуализации характера и стадии течения морфологических изменений в мозге, в частности:

1) медикаментозная терапия (ноотропные средства, сосудистые препараты, «адаптогены»);

2) физиотерапия (ультразвук, переменные магнитные поля, ионофорез, электросон;

3) рефлексотерапия (массаж, комплекс динамической гимнастики, плавание).

Программа курсов терапии индивидуализировалась в соответствии с неврологическим синдромом и общим состоянием больного:

- комплексная оценка состояния здоровья с участием в разработке программы реабилитации врача невролога, офтальмолога, физиотерапевта, ортопеда, логопеда;

индивидуальная разработка календаря вакцинации с решением вопроса о сроках проведения с участием врача иммунолога.

Заключительным этапом комплексной реабилитации считалась оценка эффективности ее проведения к окончанию 1-го года жизни и определение тактики дальнейшего наблюдения и лечения детей на 2-ом и 3-ем годах жизни.

Степень тяжести состояния детей при рождении оценивалась в соответствии с общепринятыми критериями оценки состояния витальных функций новорожденного ребенка: шкалы Апгар, Сильвермана, Даунса, а степень тяжести церебральной недостаточности определялась по A.M. Коновалову (1995) и шкапе Глазго. Оценка зрелости и физического развития детей осуществлялась с использованием шкал Петрусса. Дубовица, центильных шкал физического развития (В.А. Доскин и соавт., 1993). Моторное и психическое развитие детей оценивалось с использованием таблиц Н.М. Аксариной, 1972, В.А. Таболина и М.А. Фадеевой, 1992, В.А. Доскина и соавт., 1992, а также в модификации данных Денверской шкалы развития, 1990.

Характер и степень выраженности морфологических изменений при ГИЭ оценивались по данным нейросонографии (НСГ) - ультразвукового исследования мозга, которое проводилось на аппарате SIM-7000.

Сканирование мозга проводилось в динамике на 3-5, 10-14 сутки жизни, в возрасте 2-х, 4-х и 6-ти месяцев. Степень тяжести ГИЭ Определялась по таблице Багпаи, БатаН.

Характеристика степени тяжести ГИЭ среди детей обследуемых групп представлена в таблице 1.

Таблт/а I

Характеристика степени тяжести ГИЭ у детей

Степень Группы

тяжести 1 группа 11 группа III группа

п=100 п=311 % ;п=330 %

Легкая : - 154 49,1 165 50

: Средняя 20 ,20 110 35,8 ; П5 34,9

Тяжелая 80 : 80 47 15,1 ■50 15,1

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для оценки факторов риска развития критического состояния при рождении был проведен анализ течения беременности и родов, а также состояния здоровья у детей 1-ой группы. Обшая характеристика факторов перинатального риска развития критического состояния у доношенного ребенка представлена следующим образом:

- отягощенный акушерско-гинекологичсский анамнез имели 100 матерей (100%). в частности, аборты в анамнезе - у 60 (60%), бесплодие - у 7 (7%), преждевременные роды - у 24 (24%), смерть детей в неонатальном периоде - 7 (7%), выкидыши, мертворождения - 32 (32%);

- хронические внутриматочные инфекции отмечены у 84 женщин (84%), у 60 беременных (60%) наблюдались тяжелые анемии, торпидные к ферротерапии;

- гестозы 11-ой половины беременности имели 100 матерей (100%), в 50 случаях (50%) отмечена прогрессирующая перинатальная гипоксия, в 10 (10%) - синдром задержки внутриутробного развития плода; в 30 случаях (30%) отмечена пермонентная угроза невынашивания;

- осложненное течение родового акта в 60 случаях (60%) было обусловлено слабостью родовой деятельности с использованием схем родовозбуждения и родоусиления.

Таблица 2

Структура патологических процессов при критических состояниях у новорожденных

Характер процесса | Абс.число 1п=100 % ;

1.Перинатальные инфекции (инфекционный токсикоз) 2.Дыхательные расстройства (аспирационнып синдром, СДР центрального генеза) в7 ________ Т 87% | 7% " ' '

З.Морфофункциональная незрелость (ЗВУР) 77 77% ;

4.Неврологические нарушения (ГИЭ) 93 93%' ;

5.Геморрагический синдром | 7 6.Сочетанные причины ! 100 7% | " 100%'" " !

Таким образом, прогностически наиболее значимыми в плане развития критического состояния у доношенного новорожденного являются далеко не псе факторы перинатального риска, а именно, свидетельствующие о персистепции инфекции в материнском организме и прогрессирующая перинатальная пшоксия. Перинатальная гипоксия проявляет себя в 2-х формах прогрессирующая внутриутробная на ([зоне тяжелого гсстоза и

анемии и острая интранатальная, развивающаяся на фоне слабости родовой деятельности и применении схем родоусиления. Непосредственной причиной развития нарушения витальных функций организма у новорожденного ребенка является постасфиксическое состояние, реализованное в тяжелую форму ГИЭ.

В таблице 2 представлена структура патологических процессов при критических состояниях у новорожденных 1-ой группы.

При оценке состояния здоровья детей в катамензе 3-х лет наблюдения установлено, что качество здоровья детей данной категории характеризуется существенным неблагополучием как в соматическом статусе, особенностях физического развития, так и нервно-психического развития. Структура заболеваемости детей с ГИЭ, перенесших критические состояния при рождении в динамике 3-х лет наблюдения представлена в таблице 3.

Таблица 3

Структура заболеваемости у детей 1-го, 2-го, 3-его года жизни

! Структура заболеваемости Дети Дети Дети 3-

1 -го года 2-го года его года

жизни жизни жизни

п=88 п=43 п=31

I .Болезни органов дыхания 22-25% 5-11,6% 1 -3,2%

2.Болезни сердечно-сосудистой 3-3,4% 1-2.3% 1-3,2%

системы

3.Болезни мочевыделительной ¡5-17% 3-6,9% 1-3,2%

системы

4.Анемия, гипотрофия, рахит 15-17% 2-4,7% 2-6,5%

5.Патология желудочно-кишечного 14-15,9% 5-11.6% 2-6,5%

тракта

: б.Атопический дерматит 15-17% 3-2,3% 2-6,5%

; 7.0РЗ более 3-4 раз в год (группа ЧДБ) 36-40,9% 15-34.8% 3-9,6%

! 8.Болезни органа зрения (ретинопатия) 18-20,4% | 7-16,2% 3-9,6%

! 9.Патология ЦНС 63-71,6% | 29-67.4% 15-48,4%

Патология ЦНС у детей в возрасте 3-х лет была превалирующей и не имела существенной тенденции, в отличие от других патологических

состояний, к значительным сдвигам в сторону снижения. Регрессия неврологической симптоматики у детей не отличалась значительными темпами, на протяжении практически всех 3-х лет жизни, особенно это касалось, как следует из таблицы и, двигательных нарушений, темпов речевого развития, судорожного синдрома.

Таблица -I

Сравнительная характеристика частоты неврологических синдромов

при ГИЭ

Структура патологии 1г. 2г. Зг.

Патология ЦНС 72% п=63 69% п=30 48% п=15

ГГС 36% п=32 20% п=8 14% п=4

Двигательные нарушения 18% п=16 18% п=7 20% п=6

С-м задержки темпов развития 65% п=57 69% п=30 29% п=9

Судорожный с-м 4% п=3 8% п=3 14% п=4

С-м вегетативно-висцеральных 1 9% п=8 нарушений ! 2%п=1 2%п=1

С-м задержки речевого развития 57% п=50 40% п=17 46% п=14

Оценка физического развития свидетельствует также о значительном его отклонении, однако, темпы его задержки регрессировали значительнее, нежели отклонения в нервно-психическом развитии, развитие ниже среднего имели на 1-ом году жизни 45 детей (51%), на 2-ом - 15 детей (35%), на 3-ем -5 детей (15%). В целом, исходы критических состояний при рождении были следующими:

1-я группа здоровья (полное выздоровление): к 1 году - 3 ребенка (4%), ко 2 - 3 ребенка (7%), к 3 году - 2 ребенка (8%);

2-4 группа (различной степени компенсированные состояния): к 1 году - 75 детей (89%), ко 2 - 34 ребенка (86%), к 3 году - 21 ребенок (74%);

5 группа здоровья (формирование грубых дефектов, инвалидизация): к 1 году - 6 детей (7%).

Структура детской инвалидизации представлена на рис. 1.

Структура детской инвалидности в возрасте 2-х лет

20%

40%;

ОДОП

0 .аскомил ici ipcKu шью

I изралоп г юсы к; а вдромы □ iioivpi чрсши

40%

Рисунок I

Анализ качества проведения реабилитационных мероприятий и диспансеризации показал, что у большей части детей (70%) терапия была начата в род.доме, но затем на 1-ом и особенно на 2-ом и 3-ем годах жизни она была явно недостаточной, так на 1-ом году жизни получали адекватную комплексную терапию и наблюдение 44 ребенка (50%) - те, которые лечились в специализированных центрах, на 2-ом году - 15 детей (35%), а на 3-см - лишь 5 детей {! 7%).

С целью выяснения причин низкого уровня нервно-психического развития и неблагоприятных исходов у детей, перенесших критические еосюяния при рождении и имеющих ГИЭ, проведена оценка адекватности интенсивной терапии в неонаталыюм периоде и исходов ГИЭ к концу 1-го года жизни - II группа обследуемых. Характер неврологических синдромов свя5ан со степенью тяжести повреждения ЦНС, так у пациентов с легкой степенью повреждения мозга отмечены синдромы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости - у 111 (72%), вегетатинно-йисперальных нарушений - у 43 (28%) детей; при наличии средней степени тяжести и

тяжелых неврологических нарушений отмечено прогрессирование синдрома внутричерепной гипертензии, гидроцефального синдрома - соответственно у 83 (75,4%) и у 25 (22,7%). Наряду с этим, отмечено наличие расстройств моторных функций, в виде смешанного и спастического типа парезов - у 2 (1,3%) детей. В случаях с тяжелым характером повреждения мозга у 30 (63,8%) детей наблюдались неонатальные судороги, острый гидроцефальный синдром - 15 (32%), а также церебральная кома у 2 (4,2%).

Попытка обобщить в систему, назначенную терапию на 1-ом месяце жизни, не привела к успеху, т.к. терапия носила исключительно синдромальный характер (общепринятый в реанимационной практике), без учета морфологических изменений в мозге и наличии сопряженной (сопутствующей) патологии. Было установлено, что степень тяжести ГИЭ находится в прямой зависимости от показателя среднего артериального давления (САД), что подтверждено высоким уровнем достоверности различия в группе детей с легкой степенью выраженности ГИЭ, средне- и тяжелой (Р<0,05), а также средне тяжелым и тяжелым, торпидным к терапии, течением ГИЭ с исходом в инвалидизацию (Р<0,05). Это обстоятельство позволило однозначно определить необходимость проведения инфузионной терапии и назначения вазопрессорных препаратов, а также гормонов у детей со средне тяжелой и тяжелой формой ГИЭ, при снижении уровня САД ниже 36±5.9 мм рт.ст. в период проведения интенсивной терапии.

Дальнейшее наблюдение за детьми этой группы осуществлялось по общепринятой в педиатрической практике технологии, т.е. объем диспансеризации и реабилитационных мероприятий определялись в соответствии с группой здоровья, установленной на этапе оценки состояния ребенка на педиатрическом участке. Данные об исходах неврологических нарушений к концу 1-го года жизни представлены в таблице 5.

Таблица 5

Характеристика исходов ГИЭ к концу 1-го года жизни

I Исход j Степени поражения мозга

Легкая Средней Тяжелая

тяжести

абс. % абс. % Абс. %

Число Число Число

Поступило на 1-ом 154 100 ' 110 100 47 100

; месяце жизни под

1 наблюдение

; Исход не известен 28 18,2 2 1,8 5 10,5

Улучшение 126 81,8 62 56,4 17 36,3

; Без перемен - - 43 39,1 21 44,7

Ухудшение - - 2 1,8 - • _

Летальный исход - - 1 0,9 4 8,5

Соответственно, при легкой форме ГИЭ выздоровление к 1-му году жизни отмечено у 64 детей (42%), при средне тяжелой и тяжелой формах констатировано 3 варианта исходов - улучшение, соответственно у 62 детей (56%) и 9 детей (19%), без перемен - у 43 детей (39%) и 21 ребенка (44%), ухудшение (смерть, исход в инвалидизацию) - у 3 детей (2,7%) и у 4 детей (8,5%). Диагноз ДЦП был выставлен на 1-ом году жизни у 5 детей (10%) с тяжелой формой ГИЭ, уровень САД в неонатальном периоде у которых был равен 19±4,9 мм рт.ст.

Принципиальным отличием в тактике ведения детей III группы явилось использование метода этапной комплексной реабилитации и наблюдения в динамике за состоянием неврологического статуса в условиях специализированных отделений с четкой периодизацией в возрасте 2-х, 4-х, 6-ти месяцев с соответствующим проведением курсов терапии, носящей патогенетически обоснованный характер, с обязательным учетом объективных методов оценки состояния нервной системы и преемственности в терапии и наблюдении (характеристика метода представлена в разделе материал и методы исследования).

В отличие от существующих представлений, относящих реабилитацию преимущественно на восстановительный период, в данном случае она начиналась в остром периоде и расценивалась как начальный этап неврологической реабилитации. Применение данного метода коррекционно реабилитационной терапии способствовало изменению характеристик неврологического статуса уже после 2-го курса реабилитации, т.е. к 4-м месяцам жизни и еще более существенному улучшению по окончании 3-го курса.

В таблице 6 представлены данные об исходах ГИЭ у детей III группы к окончанию 3-его курса реабилитации.

Таблица 6

Исходы ГИЭ у детей после 3-его курса реабилитации

Состояние | Степень поражения

| Легкая Средней тяжести Тяжелая

j Абс. % Абс. % Абс. %

! число Число Число

При поступлении ! 29 100 115 100 50 100

Улучшение ! 29 100 104 90,1 39 78

Без изменений ; 11 9,9 11 22

Ухудшение - - - - -

Летальный исход ! - - - - -

Результаты, представленные в таблице, свидетельствуют, что на 6-ом месяце жизни лишь 29 детей (15%) с поражениями ЦНС легкой степени нуждались в продолжении лечения на следующем этапе, 104 ребенка (90%) со средне тяжелыми и 39 детей (78%) с тяжелыми формами ГИЭ имели значительное улучшение, а к концу 1-го года практического выздоровления удалось достичь в 100% случаев при легкой форме ГИЭ, у 90% детей при средне тяжелой и у 77% - при тяжелой формах ГИЭ. Летальных исходов и инвалидизации не отмечено ни в одном случае.

Сравнительная характеристика исходов ГИЭ у детей И и III группы представлена на рисунках 2 и 3.

Рисунок 2

Сравнительные результаты исходов ГИЭ к концу 1-го года жизни в зависимости от методов лечения Улучшение

100 90 80 70 60

% 50 40 . 30 . 20 . .10 . 0 .

8ГД г 5 г-.'

' 'л

Ч-Г

\ < Л,

Г-'-.'V

100

90,1

56.4

легкая средняя

степень поражения ЦНС

76

36,3"

дети, не прошедшие этапную реабилитацию

|ети. прошедшие этапную реабилитацию

Рисунок 3

Без изменения

%

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

39,1

У" .'>1

44,7

9.9

7]

20

средняя тяжелая

СТЕПЕНЬ ПОРАЖЕНИЯ

О дети, не прошедшие этапную реабипитацию □ дети, прошедшие этапную реабилитацию

Таким образом, при сравнении исходов ГИЭ у детей, перенесших критические состояния при рождении, было установлено, что «традиционный» подход к терапии и наблюдению этих детей не достаточно эффективен и, при условии использования метода этапной комплексной реабилитации, удается значительно улучшить качество неврологического здоровья детей и предупредить развитие у них инвапидизации. Так, у детей Ш группы к концу 1-го года жизни улучшение при средне тяжелых и тяжелых формах ГИЭ отмечалось в 2 раза чаще (Р<0,01), чем у детей II группы, состояние без перемен уменьшилось соответственно в 4 раза и более, чем в 2 раза <Р<0,01).. Полученные данные позволяют утверждать, что предложенный метод этапной комплексной реабилитации является эффективным и снижает уровень инвапидизации у детей, перенесших критические состояния при рождении.

20

ВЫВОДЫ

1. К факторам высокого перинатального риска развития критического состояния при рождении у доношенного новорожденного относятся персистенция инфекции у беременной, а также прогрессирующая перинатальная или интранатальная гипоксия у плода.

2. Состояние здоровья детей, перенесших критические состояния при рождении в динамике 3-х лет наблюдения характеризуется существенными отклонениями в физическом, нервно-психическом развитии - задержка темпов психомоторного, речевого развития у 60% детей; развитием поствакцинальных реакций в 4,5 раза чаще популяционных, формированием группы ЧДБ у 41%, патологии ЦНС у 72% детей.

3. Инвалидизация у детей к 3-м годам жизни с критическими состояниями при рождении составляет 18% и зависит от адекватности и своевременности коррекционно реабилитационных мероприятий, степени тяжести гипоксически-ишемической энцефалопатии, выраженности морфофункциональной незрелости организма, исходной степени выраженности нарушений витальных функций организма, а также уровня «социальности» семьи. Структура инвалидизации представлена ДЦП в 50%, декомпенсированными неврологическими синдромами в 25% и потерей зрения в 25%.

4. Исходы гипоксически-ишемической энцефалопатии у детей с критическими состояниями при рождении к концу 1-го года жизни при традиционном подходе к их коррекции характеризуются сохранением неврологических расстройств у всей группы детей, зависят от исходной степени тяжести ГИЭ и в 10,6% случаев формируют инвалидизацию.

5. Использование предложенного метода этапной комплексной реабилитации значительно улучшает исходы ГИЭ в плане достижения практического выздоровления к концу 1-го года жизни у 100% детей с

легкими формами ГИЭ, у 90% детей со средне тяжелыми формами, у 77% детей с тяжелыми формами, предупреждает развитие инвалидизации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогноза развития критического состояния у новорожденного при оценке перинатального риска следует учитывать, в первую очередь, наличие в анамнезе у матери персистиругащих инфекций (ВМИ, урогенитальные инфекции, мертворождения, угроза прерывания во время данной беременности) в сочетании с тяжелой анемией, а также признаки прогрессирующей перинатальной гипоксии на фоне тяжелого гестоза, интранатальной гипоксии, использование схем родоусиления и родовозбуждения.

2. Для определения степени тяжести поражения ЦНС у детей с критическими состояниями при рождении (тяжести ГИЭ) необходим контроль уровня среднего артериального давления (САД), который может быть использован как прогностический критерий для оценки исхода ГИЭ и возможности развития инвалидизации.

3. Дети, перенесшие критические состояния при рождении нуждаются в разработке индивидуальных программ реабилитационной терапии и диспансеризации - использование метода этапной комплексной реабилитации.

4. В программе реабилитации и диспансеризации детей с ГИЭ. перенесших критические состояния при рождении должны принимать участие врач невропатолог, офтальмолог, физиотерапевт, ортопед, иммунолог, другие специалисты - по показаниям, комплексная реабилитация должна проводиться в условиях специализированных центров, либо многопрофильных больниц с соблюдением принципа этапности и преемственности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Гипербарическая оксигенация у новорожденных, родившихся в асфиксии // Материалы VIII съезда педиатров России «Современные проблемы педиатрии». - Москва. - 1998* - С.371. (Соавт. - Кагирова Г.В., Аграновская Б.А.).

2Лечение гипоксической энцефалопатии у новорожденных // V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - Москва. -1998. - С.277. (Соавт. - Кагирова Г.В., Аграновская Б.А.).

3.Лечение судорожного синдрома у новорожденных комбинацией фенобарбитала с гипербарической оксигенацией // V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - Москва. - 1998. - С.277-278. (Соавт. - Кагирова Г.В., Аграновская Б.А.).

4.Инфекция у беременных как фактор неблагоприятного исхода родов Н Материалы III съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Проблемы внутриутробной инфекции плода и новорожденного». - Москва. - 2000. - С.46-47. (Соавт. - Перфильева Г.Н., Кагирова Г.В., Аграновская Б.А.).

5.К вопросу об этиологии бронхопневмоний у доношенных новорожденных // Материалы III съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Проблемы внутриутробной инфекции плода и новорожденного». - Москва. - 2000. - С.215. (Соавт. -Аграновская Б.А., Кагирова Г.В., Концеба Л .Н.).

6.Сравнительный анализ результатов лечения актовегином и церебролизнном детей с постгипоксическими нарушениями мозгового кровообращения // VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - Москва. - 2000. - С.351-352.

7,Особенности репродуктивной функции у юных матерей // IV Всероссийская конференция детских гинекологов. Тезисы докладов. -Москва. 2000. - С.165. (Соавт. - Перфильева Г.Н., Аграновская Б.А., Концеба Л.Н.).