Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Этапная комбинированная терапия папилломавирусной инфекции аногенитальной области у детей и подростков

На правах рукописи

БЫЧКОВА ОКСАНА СЕРГЕЕВНА

ЭТАПНАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ АНОГЕНИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.08 - педиатрия 14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 АВГ 2010

Москва 2010

004609016

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития»

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Картелишев Анатолий Васильевич.

Коколина Валентина Федоровна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Блохин Борис Моисеевич

Богданова Елена Александровна

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук (НЦЗД РАМН)

диссертационного совета Д 208. 050. 01 в Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития: 117997, Москва, Ленинский проспект д. 117, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан <Д ^kg^-vY 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Чернов Вениамин Михайлович

Защита состоится

о*?

2010 г. в /¿ часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Папилломавирусная инфекция (ПВИ) аногенитальной области (АГО) широко распространена во всем мире. В современных условиях отмечается рост инфекции и инфицированности вирусом папилломы человека (ВПЧ) среди детей и подростков. При этом инфицированность ВПЧ высокой степени онкогенного риска имеет тенденцию к увеличению по сравнению с ВПЧ низкой степени риска (Moore R.A., Fornika D.J. et al., 2006; Dobson S., Deeks S. et al., 2007).

Данные полученные в ходе эпидемиологических исследований последних лет свидетельствуют об ускорении развития аногенитальных раков и увеличении фактического онкологического риска при ранней экспозиции ВПЧ-инфекции (Cason J., Mant С.А., 2005). В России ВПЧ-ассоциированные заболевания АГО характеризуются высокой инвалидизацией, смертностью, поздней выявляемостью, и «омоложением». (Хансон К.П., Имянитов E.H., 2002; Петрова Г.В., 2003). Это обуславливает необходимость своевременного лечения уже возникшего заболевания и профилактики инфицирования ВПЧ. Вместе с тем существующие сегодня методы лечения ПВИ АГО являются недостаточно эффективными, обладают множеством побочных эффектов, имеют кратковременный терапевтический эффект, недопустимы к применению у детей, что делает актуальной проблему поиска новых методов лечения (Коколина В.Ф., 2007; Малиновская В.В. и соавт., 2008). Несмотря на прилагаемые усилия для создания более совершенных способов лечения ВПЧ-инфекции и ВПЧ-ассоциированных заболеваний, способных воздействовать на патогенез и стимулировать иммунные механизмы защиты, эра идеальной терапии пока еще не наступила. Частые рецидивы и осложнения ВПЧ - инфекции определяют высокую медико-социальную значимость и актуальность дальнейшей оптимизации методов ранней диагностики и лечения ПВИ АГО особенно у детей.

Актуальным остается разработка эффективного способа лечения ПВИ АГО у детей и подростков. Оптимальным методом терапии в настоящее время является сочетание лазерной деструкции с одним из способов иммунокоррекции. Не выработаны четкие алгоритмы диагностики, методология подходов к лечению и профилактике ПВИ АГО у детей и подростков.

Изучение этих вопросов является целью настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизация методов диагностики и лечения папилломавирусной инфекции аногенитальной области у детей и подростков.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы риска инфицирования ВПЧ и особенности клинического течения ПВИ АГО у детей и подростков.

2. Разработать алгоритм диагностики и протокол лечения ПВИ АГО у детей и подростков.

3. Определить целесообразность сочетанного применения хирургического и терапевтических лазеров в комплексном лечении данной категории больных.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику методику этапного комбинированного лечения ПВИ АГО у детей и подростков, состоящую из трех этапов неспецифической противовирусной терапии (препаратами интерферона а2Ь в свечах и глицирризиновой кислоты местно) в сочетании с проведением комбинированной лазерной терапии.

5. Оценить качество регенерации лазерной раны у пациентов после проведенной лазерной деструкции кондилом в исследуемых группах детей с ПВИ АГО.

6. На основании анализа ранних и отдаленных результатов примененных методик лечения определить причины рецидивирования заболевания и разработать практические рекомендации по предотвращению рецидивов.

Научная новизна исследования.

Впервые введено понятие «семейного ВПЧ статуса» как фактора риска развития экзофитной формы ПВИ АГО у детей и подростков. Уточнены возможные основные пути инфицирования для детей разных возрастных групп: для детей от 3 мес. до 12 лет - от инфицированных родителей - детям, для детей от 12 до 17 лет - половой путь инфицирования. Разработан алгоритм диагностики заболевания. Впервые в педиатрической практике для лечения папилломавирусной инфекции аногенитальной области у детей применена комбинация лазерной деструкции неодимовым (Nd-YAG) лазером и лазерной терапии в послеоперационном периоде гелий неоновым лазером (He-Ne).

Разработан и применен в клинической практике алгоритм этапной комбинированной терапии экзофитной формы ПВИ АГО у детей и подростков.

Практическая значимость.

Разработан алгоритм диагностики ПВИ АГО у детей, включающий необходимый минимум дифференциально-диагностических мероприятий позволяющий определить тяжесть заболевания и выявить возможные источники инфекции. Доказана высокая эффективность комплексной терапии больных папилломавирусной инфекции аногенитальной области с сочетанным использованием препаратов интерферона - а 20 (Генферон Лайт), местного применения глицирризиновой кислоты (Эпиген-интим) и комбинированной лазерной терапии, включающей хирургическую деструкцию кондилом и низкоинтенсивное He-Ne - лазерное воздействие. Предложенные практические рекомендации по профилактике и лечению данной патологии у детей и подростков, позволили улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, сократив рецидив заболевания до 2,66% - через 6 мес. и 5,33% через 12 мес., не изменяя качество жизни больных.

Апробация работы. Материалы диссертации с основными выводами и практическими рекомендациями доложены на XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008); на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Иваново, 2008); на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008); на XI Европейском конгрессе детских и подростковых гинекологов. «Репродуктивное здоровье молодежи -здоровье следующих поколений» (Санкт-петербург, 2008); на XVI съезде педиатров России, (Москва, 2009); на X Юбилейном Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); на VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009); VIII Конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакционопрофилактики у детей» (Москва, 2009). Апробация материалов работы состоялись на объединенной научно-практической конференции в Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития, совместно с сотрудниками кафедр клинической генетики, поликлинической педиатрии и кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ (Протокол № 3 от 24 февраля 2010 г.).

Внедрение полученных результатов в практику-

Полученные результаты внедрены в практику отделений детской и подростковой гинекологии, лазерной хирургии, колопроктологии ГУ Российской детской клинической больницы (Москва). Научные положения и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова.

Публикации по теме диссертации.

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 176 источника, в том числе 44 отечественных и 142 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами и 18 рисунками, 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения намеченной цели и решения поставленных задач за период с 2005 по 2009 гг., проведено динамическое наблюдение и клинико-лабораторное обследование 165 детей и подростков в возрасте от 3 мес. до 17 лет, из них 135 (15 мальчиков и 120 девочек) больных ПВИ АГО. Контрольную группу составили 30 детей без ПВИ АГО в анамнезе и на момент исследования. Исследования проводились в отделениях лазерной хирургии и гинекологии ГУ Российской Детской Клинической Больницы Росздрава (главный врач - д.м.н. профессор Ваганов H.H.), в ФГУ «Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии, и иммунологии Минздравсоцразвития» (директор - Член-корр. РАМН, профессор Румянцев А.Г.); на кафедре акушерства и гинекологии Российского государственного медицинского университета (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор Савельева Г.М.).

Критерием включения являлись клинические проявления ВПЧ-инфекции в виде экзофитных кондилом наружных половых органов: генитальной, перианальной области и ануса с распространением на переходную зону прямой кишки. Критерием исключения являлись: гиперчувствительность к препаратам интерферона или другим компонентам препарата Генферон Лайт, которая, устанавливалась по данным анамнеза или в момент первого введения препарата; гиперчувствительность к препаратам глицирризиновой кислоты в нашем случае Эпиген - интим спрей; ВПЧ отрицательные результаты ПЦР анализа; ВИЧ - инфекция; алкоголизм и/или наркомания; прием противовирусных или иммуномодулирующих препаратов в течение 3-х предшествующих месяцев (для 3-ей подгруппы исследования); терапия препаратами цитокинов (интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-2, эритропоэтином, интерферонами и индукторами цитокинов) в течение 3-х предшествующих мес.; субклинические и латентные формы ВПЧ - инфекции АГО.

Обследование, лечение и сбор фотоматериалов детей проводились после получения информированного согласия родителей и в их присутствии с соблюдением правил асептики и антисептики, с учетом психологических особенностей пола и возраста детей, этических норм и с выяснением факторов риска. На проведение работы было получено разрешение локального этического комитета.

Дизайн исследования включал в себя: период обследования - 1 неделя; лечебный период 4-6 нед.; период наблюдения и оценки отдаленных результатов на 27 и 54 нед.

Всем пациенткам перед началом лечения проводилось анкетирование по разработанной нами анкете, общеклиническое и гинекологическое обследование (сбор семейного анамнеза, анамнеза заболевания ребенка, анализ жалоб, осмотр наружных половых органов, промежности и ануса, бимануальное исследование, бактериоскопическое исследование вагинального отделяемого). ДНК ВПЧ определяли в соскобе с поверхности кондилом или в промывной жидкости из влагалища методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с фосфатным буфером с использованием конценсусных праймеров МУ09/11, соскоб брали в вводном периоде. Проведение ПЦР диагностики для выявления ВПЧ при отсутствии клинической картины после проведенного лечения мы посчитали не целесообразным, так как наличие ВПЧ в соскобе со слизистых, при отсутствии

клинической картины ПВИ АГО не является показанием к назначению лечения. Контрольную ПЦР диагностику ВПЧ проводили только в случае повторного появления кондилом для дифференцировки рецидива от реинфицирования. У родителей и лиц, ухаживающих за ребенком, проводилась ПЦР диагностика на ВПЧ и инфекции передающиеся половым путем. Обследование половых партнеров подростков, живущих половой жизнью было затруднено, так как они отрицали наличие у себя данного заболевания. Проводилось гистологическое исследование удаляемого патологического материала для уточнения морфологического типа кондилом.

Для оценки иммунного статуса у детей с ПВИ АГО изучали состояние клеточного и гуморального иммунитета по показателям периферической венозной крови у 27 детей (до проведения лечения) основной группы в возрасте от 2-х до 12 лет с ПВИ АГО. Забор периферической венозной крови и исследование состояния клеточного и гуморального иммунитета проводили в лаборатории биохимии и иммунологических методов исследования (зав. отделением - JI.B. Павлушкина) ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (зам. Глав, врача по лабораторной работе - Т.В. Потапова) г. Москвы. Фенотипирование субпопуляций лимфоцитов проводилось методом иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител к поверхностным клеточным кластерам дифференцировки антигенов (CD3, CD4, CD8, CD16, CD25, В-лимфоциты). Определяли уровень сывороточных иммуноглобулинов (А, М, G) методом турбодиметрического анализа. Интерфероновый статус изучали по концентрации ИФа и И Фу в сыворотке крови по задержке деструкции монослоя диплоидной культуры фибробластов после внесения тест-вируса. Результаты исследований системного иммунитета больных до проведения лечения сравнивались с нормативными данными (Щербина А.Ю., Пашанов Е.Д., 2006 г.). Повторное исследование иммунного статуса и сравнение показателей до и после интерферонотерапии проводилось у 17 пациентов.

Контрольная группа состояла из 30 детей без ПВИ АГО на момент обследования и в анамнезе, прошедших анкетирование, общее клиническое обследование. Проводилось сравнение контрольной группы с основной группой по частоте респираторных вирусных инфекций за прошедший год, возраст сексуального

дебюта, курение, особенности гигиенического ухода за ребенком (для детей от 3 мес. до 7лет), оценка «семейного ВПЧ статуса».

Таблица 1.

Общий объем и наименование специальных методов обследования детей и

подростков с ПВИ АГО

N Количество Количество

Название исследования обследованных детей исследований

Здоровые Больные Здоровые Больные

1. Анкетирование 30 135 30 135

2. Осмотр АГО 30 135 60 1240

3 Вагиноскопия 27 120 54 360

4. Мазок на флору 27 120 54 360

5. Ректально-абдоминальное исследование - 120 - 240

6. ПЦР диагностика типа ВПЧ (соскоб с патологических очагов) - 135 - 159

7. Общий анализ крови 30 135 30 159

8. Общий анализ мочи 30 135 30 139

9. ЭКГ 30 124 30 124

10. Исследование иммунного статуса (клеточный и гуморальный иммунитет) 35 52

11. Гистологическое исследование - 124 - 124

12. Общее количество исследований 30 135 318 3362

Итого: 165 3380

В зависимости от использованного метода лечения все пациенты основной группы (п=135) с подтвержденной ПВИ АГО была разделена на 3 подгруппы: первая подгруппа (п=30) - 4 мальчика и 26 девочек и возрасте от 3 мес. до 16 лет с ПВИ АГО у которых лечение кондилом проводилось с помощью лазерной деструкции. Для лазерной деструкции мы применили Nd: YAG лазер («МИЛАЗ-80») с длиной волны 1064 нм, работающий в импульсном режиме от 3 до 100 Гц, при мощности излучения 10-15 Вт, диаметре луча от 1,5 до 3,0 мм и глубине деструкции от 1 до 3 мм. Возможности данного лазера: точное контактное рассечение тканей кварцевым световодом, поверхностная и глубокая бесконтактная коагуляция, объемная коагуляция полипов и мелких опухолей. Лазерная деструкция кондилом

проводилась под общим ингаляционным наркозом с использованием севорана. В послеоперационном периоде у всех пациентов применялась стандартная схема ухода за лазерной раневой поверхностью: раствор бриллиантового зеленого 2 раза в день в течение 7-10 дней; при обильной экссудации раневой поверхности - припудривание присыпкой «Банеоцин» 2 раза в день, 7 дней.

2-я подгруппа (п=30): 3 мальчика и 27 девочек в возрасте от 1 мес. до 16 лет. Этим детям была выполнена лазерная деструкция кондилом вышеуказанным хирургическим лазером, как и в первой подгруппе, но в послеоперационный период добавлен курс низко-интенсивной лазерной терапии гелий неоновым лазером (длина волны 630 нм, мощность излучения 7-10 мВт, диаметр пятна 2-5 см, экспозиция 2-3 мин.) ежедневно в течение 10 дней. Целью низкоинтенсивной лазерной терапии было получение: противовоспалительного, обезболивающего, десенсибилизирующего, бактерицидного, регенераторного и компенсаторного клинического эффекта. Нами использовался аппарат лазерный терапевтический «МУСТАНГ» Модель 026-БИО; НПЛЦ «ТЕХНИКА», г. Москва.

3-я подгруппа (п=75): 8 мальчиков и 67 девочек в возрасте от 3 мес. до 17 лет. Пациентам данной подгруппы была проведена этапная комбинированная терапия состоявшая из трех этапов. На первом этапе после проведения обследования и установления диагноза экзофитной формы ПВИ АГО назначался препарат интерферона-а2Ь (Генферон Лайт) в свечах в дозировке по 125 тыс. ЕД детям до 7 лет, по 250 тыс. ЕД детям старше 7 лет, 2 раза в день в течение 10 дней, три курса по альтернирующей схеме с 20 дневным перерывом. Местно на патологические очаги назначался препарат глицирризиновой кислоты (Эпиген-интим спрей) 4 раза в день в течение 4 нед. На втором этапе: на пятой нед. на фоне второго 10-дневного курса интерферонотерапии выполнялась лазерная деструкция кондилом и проводилась низкоинтенсивная лазерная терапия в послеоперационном периоде в тех же режимах, что и во второй подгруппе пациентов. На третьем этапе через 3 нед. после лазерной деструкции профилактический 10 дневный курс интерферонотерапии в дозировках указанных выше.

В послеоперационном периоде мы провели сравнительную оценку динамики заживления деструктивных ран у 124 пациентов всех трех подгрупп. Ежедневно проводилась вульвоскопия и осмотр АГО, оценивали длительность болевых

ощущений, мокнутия раневой поверхности, сроки формирования корочек и полной эпителизации деструктивной раны.

Статистическая обработка материала. Данные, полученные при обследовании пациентов, обрабатывались с помощью метода вариационной статистики с вычислением необходимых параметров для выявления значимости результатов исследования. Наиболее важные клинические (качественные) признаки мы оценивали непараметрическими методами с использованием бальной системы (табл. 2). Для выявления значимых различий между группами разной величины использовался метод Манна - Уитни; для определения отличий в частотах встречаемости отдельных признаков в подгруппах применялся метод Фишера; для выявления достоверных различий между несколькими группами разного размера и метод Крускула-Уолиса. Оценка непараметрических величин проводилась с использованием критерия х2.

Таблица 2.

Методика присвоения баллов в зависимости от клинического признака

Клинический признак Баллы

3 5 9

Распространенность: единичные (1-5шт) +

среднее количество (5-10 шт) +

множественные (более 10 шт) +

Интенсивность: низкая (площадь основания 0,2-0,3 см) +

средняя (площадь основания 0,4 - 0,6см) +

высокая (площадь основания более 0,7см) +

Локализация кондилом: генитальная +

перианальная +

аногенитальная +

Статистическая обработка проведена с использованием пакета программ Statistic for Windows 5.1.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст пациентов составил б,8± 1,01 года, отличий между исследуемыми подгруппами не выявлено (Хи-квадрат=0,1415847; СС=2; р=0,9317). В распределении по полу преобладали девочки в соотношении 8:1 (120:15), что скорее всего явилось особенностью данной выборки пациентов (различий в

подгруппах не выявлено %2=0,022, СС=2, р>0,5). Средняя длительность заболевания составила 7,7± 1,13 мес. {у2= 1,54, СС=2, р=0,46).

Возрастно-половой состав детей с ПВИ АГО представлен в табл. 3.

Таблица 3.

Возрастно-половой состав детей с ПВИ АГО

Возраст Пол Всего (%):

Женский (кол-во) Мужской (кол-во) Женский (%) Мужской (%)

0-1 6 0 4,4 0 4,4

1 15 2 11,1 1,5 12,6

2 12 0 8,9 0 8,9

3 12 2 7,4 1,5 8,9

4 11 1 8,1 0,7 8,9

5 3 1 2,2 0,7 3,0

6 11 2 13,3 1,5 14,8

7 5 1 3,7 0,7 4,4

8 4 2 3,0 1,5 4,4

9 3 1 3,0 0,7 3,7

10 2 1 1,5 0,7 2,2

11 2 0 1,5 0,0 1,5

12 3 1 2,2 0,7 3,0

13 2 0 0,7 0,0 0,7

14 3 0 1,5 0,0 1,5

15 9 0 5,9 0,0 5,9

16 И 1 6,7 0,7 7,4

17 6 0 3,7 0,0 3,7

Всего: 120 15 88,9 11,1 100%

Как видно из табл. 3, основное количество больных составили дети от 3 мес. до

7 лет (п=89; 66,1%). Основной жалобой при обращении было появление и прогрессивное увеличение количества папилломатозных образований в области наружных половых органов и ануса. Зуд и болезненные ощущения в регионе поражения отмечали 40 (29,6%) больных; ощущение жжения и дискомфорт в области наружных половых органов - 18 (13,3%); выделения из половых путей были у 27 (20%) девочек. На дискомфорт: при мочеиспускании указывали 7 (5,2%) пациентов, при дефекации - 26 (19,3%). Кровоточивость из регионов поражения выявлена у 7 (5,2%) детей. Сравнение подгрупп по клиническому состоянию представлено в табл. 4.

Таблица 4.

Сравнение подгрупп по клиническому состоянию

Сравниваемые подгруппы Зуд выделения Дискомфорт при мочеиспускании и/или дефекации Контактная кровоточи вость

72 Р 7.2 Р 72 Р Ф Р

1:2 0,8 0,78 0,48 0,49 0,09 0,76 0,006 0,5

2:3 0,0 0,89 0,1 0,75 0,37 0,54 0,000 0,5

1:3 0,2 0,59 0,25 0,61 0,88 0,34 0,007 0,3

Как видно из представленной табл. 4 достоверных различий по клиническому состоянию между подгруппами не выявлено.

При выяснении факторов риска было обнаружено, что у 75 пациентов (55,5%) в анамнезе частые эпизоды острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) от 4 до 7 эпизодов за предшествующий год, однако среднее число эпизодов ОРВИ не выходит за границы нормы (3,69 ±0,5). У 37 (27,4%) детей отмечено появление или усиление роста кондилом после перенесенного простудного заболевания. Различий между тремя подгруппами не выявлено (х2=8,2, СС=2, р=0,17).

В контрольной группе частота эпизодов ОРВИ за предшествующий год составила 2,16± 1,34, отличие от основной группы достоверно (р<0,000).

Сопутствующая разнообразная соматическая патология была выявлена у 60 % (ri= 18/30) детей первой подгруппы, 63,3% (п= 19/30) второй и 52% (п=39/75) в третьей. В исследуемых подгруппах чаще всего встречались аллергические заболевания (пищевая аллергия, атопический дерматит, бронхиальная астма), болезни верхних дыхательных путей (хронические тонзиллиты, синуситы, аденоиды), заболевания желудочно-кишечного тракта (ДЖВП, дисбактериоз, гастродуоденит). Статистически значимых различий между подгруппами не выявлено (х2<0.02, СС=2, р>0.5).

Исследования Rager K.M., Kahn J.A. (2002) свидетельствуют о повышении рисков развития ПВИ-ассоциированного канцерогенеза при воздействии на больного ряда факторов, таких как курение, раннее начало половой жизни, и большое количество половых партнеров, несоблюдение правил личной гигиены и гигиенического ухода за ребенком. По нашим данным в основной группе курение

отмечено у 14 детей старшего возраста (13-17 лет, п=32), что в пределах данной возрастной группы составляет 43,75%, среднее количество выкуренных сигарет в день составляет 3±1 шт. Средний возраст начала курения составил 15 ±1 лет. В контрольной группе курящих подростков не было (ф=0,109; р=0,048).

У 21 подростка основной группы (из группы 13-17 лет, п=32) отмечен ранний сексуальный дебют, что в пределах данной возрастной группы составляет 65,6%, 12 из них не пользовались методами барьерной контрацепции, 6 пациентов пользовались ими периодически. Средний возраст начала половой жизни составил 15,5±1,5лет. Среднее количество половых партнеров 2±1. В контрольной группе ранний сексуальный дебют отмечен у 1 подростка (17 лет), что в пределах старшей возрастной группы 13-17 лет (п=6) составило 16,7%, половой партнер один (ф=0,109; р=0,048).

В 78 (57,8%, п=135) случаях в основной группе - против 3-х (10%, п=30) в группе сравнения, отмечено нарушение правил личной гигиены и гигиенического ухода за ребенком, что имеет большое значение в группе детей младшего и среднего возраста (х2=13,8; р=0,002).

При использовании анкет и индивидуальных бесед с ребенком и родителями выяснялась возможность сексуальной передачи ВПЧ, особенно у детей раннего возраста. Случаев сексуального насилия не было выявлено.

Учитывая возможность горизонтального и вертикального пути передачи инфекции внутри семьи, предлагалось обследование на ВПЧ-инфекцию всех лиц контактирующих с ребенком. При анализе полученных данных оказалось, что у 85 (63%) пациентов имел место внутрисемейный контакт с инфицированным членом семьи с генитальными проявлениями активной ПВИ. Матери 48 (35,56%) детей имели генитальные проявления ВПЧ-инфекции (кондиломы, эрозии шейки матки ВПЧ +, CIN 1 степени) на момент обращения к нам. У отцов обследуемых детей на момент обращения генитальные проявления ВПЧ-инфекции отмечены в 18 (13,3%) случаях; 14 (10,4%) пациентов были из семей, где ВПЧ позитивными были мать и отец; у 5 (3,7%) пациентов - ВПЧ позитивная бабушка, ухаживающая за ребенком. В контрольной группе генитальные проявления ПВИ в анамнезе у одного или обоих родителей отмечены в 13,33% (п=4/30) случаев, отличие от основной группы достоверно (Фи=1,64, р<0,00).

В связи с доказанной возможностью инфицирования АГО при наличии вульгарных бородавок на пальцах кистей рук по пути ауто- или гетероинокуляции (самозаражение или заражение от инфицированного родителя либо человека ухаживающего за ребенком), проводилась оценка не генитальных проявлений ВПЧ инфекции у ребенка и лиц контактирующих с ним. У кого-либо из членов семьи данная клиническая форма отмечена в 22,22% (п=30/135). В 7 (5,18%) семьях отмечалось сочетание генитальных и не генитальных проявлений ПВИ. У 10 (7,4%) детей вульгарные бородавки были в анамнезе и предшествовали появлению кондилом, у 6 (4,4%) пациентов отмечено сочетание негенитальных (вульгарные бородавки на пальцах кистей) и генитальных проявлений ПВИ на момент обращения к нам. В контрольной группе негенитальные проявления ПВИ в виде вульгарных бородавок и папиллом на теле в анамнезе отмечено в 5 (16,7%) семьях. У детей контрольной группы на момент осмотра активной ПВИ не отмечено. Однако отличий между группами по наличию негенитальных проявлений ПВИ не обнаружено (р=0,51).

Половой путь заражения ПВИ подтвержден в 13,3% (18) случаях у подростков старшей группы 13-17 лет (п=32) что в пределах данной возрастной группы составило 56,25% . У 9 (6,7%) детей источник ВПЧ-инфекции - неизвестен.

Необходимо отметить что «семейный» характер ПВИ наиболее характерен для детей от 3 мес. до 12 лет. Как известно ПВИ аногенитальной области взрослых считается сексуально трансмиссивным заболеванием. Однако у детей раннего возраста этот путь является не основным, хотя и не исключен (\laijut А.М., Шп1а1а С. е1 а1., 2005). У данной категории пациентов внутрисемейная передача ВПЧ от родителей - детям, является основным фактором риска заражения ВПЧ, что было отмечено при анализе результатов обследований родителей. Кроме того, в 25 (18,5%) семьях у родителей обнаружены заболевания передающиеся половым путём (простой герпес, хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция, уреаплазмоз, микоплазмоз, смешанная урогенитальная инфекция).

В нашем исследовании ВПЧ 6 и/или 11 типа было лабораторно подтверждено в 45,2% случаев; ВПЧ 16 и/или 18 типа встречался в 17,77% случаев, ВПЧ 55 и/или 56 типа 5,2%, ВПЧ 33 и/или 31 типа составил 1,7%. В ряде случаев (6,7%) отмечено

сочетание 55, 56 типа с каким-либо другим типом ВПЧ. Суммарно встречаемость ВПЧ высокого онкогенного риска составила 31,3%. ВПЧ 2 и/или 4 типа 23,4%.

Оценивая особенности анамнеза в группе детей с ПВИ АГО, мы обратили внимание на ряд важных обстоятельств. Так, в младшей возрастной группе от 3 мес. до 3-х лет, преобладал фактор горизонтальной внутрисемейной передачи, в сочетании с нарушениями гигиенического ухода за ребенком. В группе 4-7 (п=35) и 8-12 (п=19) лет так же преобладает фактор «семейного ВПЧ-статуса» в 23 (65,7%) и 15 (78,9%) случаях соответственно. В старшей возрастной группе (13-17 лет) половой путь инфицирования был подтвержден у 18 (13,3%) подростков.

Типы ВПЧ определенные у детей не живущих половой жизнью (Змее - 17лет) почти всегда совпадали с типами, имеющимися у их родителей, и лишь в 2-х случаях определялись разные типы ВПЧ. Обращает на себя внимание тот факт, что в семьях, где ребенок болен ПВИ АГО у родителей и других родственников первого и второго порядка так же имелись какие либо проявления активной ВПЧ инфекции (кондиломы, ВПЧ-ассоциированные дисплазии различной степени выраженности, вульгарные бородавки и папилломы). Исходя из этого, мы сделали предположение о генетически-обусловленной повышенной восприимчивости к ВПЧ.

Следует отметить, что до обращения к нам у 84 (62,2%) детей ранее проводилось бессистемное лечение различными методами. Данные по методам лечения до обращения к нам представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Методы лечения, ранее использованные пациентами для лечения ПВИ АГО

Методы лечения 1подгруппа п=30 2 подгруппа п=30 3 подгруппа п=75 Р

Иммунные препараты (беспорядочно) 3 (10%) 3 (10%) 9 (18%) >0.5

Электродеструкция 5(16,7%) 5(16,7%) 13(17,3%) >0.5

Криодеструкция 6 (20%) 7 (23,3%) 17(22,7%) >0.5

Химическая деструкция 2 (6,6%) 2 (6,6%) 8(10,7%) >0.5

Лазерная деструкция 1 (3,3%) 1 (3,3%) 2 (2,7%) >0.5

Как видно из табл. 5, основную долю методов лечения проводимых ранее у пациентов составляла электрокоагуляция и криодеструкция.

При этом проводились неоднократные сеансы деструктивного лечения, и имел место беспорядочный приём иммуномодуляторов системного действия без

предварительной оценки иммунного статуса, что недопустимо в педиатрической практике. В результате неоднократной электрокоагуляции кондилом у 12 (8,9%) детей образовались атрофические рубцы. У 32 (23,7%) детей после ранее проведенного лечения увеличилась распространенность и интенсивность поражения. Реактивация процесса начиналась в среднем через 2-3 нед. после различных методов лечения.

При осмотре наружных половых органов у 7 (5,2%) пациентов патологические элементы были единичными (от 1 до 3 элементов), у 33 (24,44%) детей - среднее количество (4-10 элементов), у 95 (70,4%) имели место множественные (более 10 элементов) кондиломы. Локализация кондилом была различной: в области малых и больших половых губ, клитора (15 девочек - 11,1%), задней стенки hymen (4 девочки - 3%), перианально (10 мальчиков, 14 девочек - 17,8%), в области переходной зоны ануса (4 пациента - 3%), прилегающих кожных покровов (2 - 1,5%). В большинстве случаев имелась мультифокальная аногенитальная локализация патологических элементов - 86 детей (63,7%). Сочетание ПВИ АГО и вульгарных бородавок на пальцах кистей рук отмечено в 6 (4,4%) случаях на момент обращения и у 10 (7,4%) детей в анамнезе. Различие в подгруппах по локализации патологического процесса не обнаружено (х2=0,000; СС=2, р=1,0)

Интенсивность патологического процесса оценивалась по площади основания патологических элементов. Распределение пациентов в подгруппах по данному параметру представлено в табл. 6.

Таблица 6.

Распределение пациентов по интенсивности патологического процесса в

подгруппах

Подгруппы Низкая интенсивность S=0,2-0,3cm Средняя интенсивность S=0,4-0,6cm Высокая интенсивность S=0,7 и > Значение Р

Подгруппа 1 23,33%, п=7 63,33%, п=19 13,33%, п=4 р>0,05

Подгруппа 2 30,00%, п=9 50,00%, п=15 20,00%, п=6 р>0,05

Подгруппа 3 10,67%, п=8 66,67%, п=50 22,67%, п=17 р>0,05

Как видно из табл. 6, чаще всего наблюдалась средняя интенсивность патологического процесса. Достоверных различий между подгруппами не выявлено (Х2=1,17; СС=2, р=0,56).

Клинически патологические очаги ПВИ представляли собой фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых на тонкой ножке или на широком основании в виде одиночного узелка, либо в форме множественных выростов, напоминающих цветную капусту или петушиные гребни. Поверхность кондилом покрыта многослойным плоским эпителием и нередко кератинизированна. Основание подвижное не спаянное с подлежащими тканями, консистенция мягкая или плотная, на коже телесно-розового или коричневого цвета, на слизистых - бледно-розового или красного. У 12 (12,6%) детей отмечалось перифокальное воспаление.

Особого внимания заслуживают результаты иммунологического обследования детей и подростков с ПВИ АГО (от 2-14 лет) до и после иммунотропной терапии. До проведения предполагаемой лазерной деструкции иммунологическое обследование прошли 27 пациентов основной группы. При сравнении полученных данных до лечения с нормативными показателями статистически достоверными были отклонения в группе детей 2-5 (п=16) и 6-12 лет (п=11). Данные иммунодиагностики у детей с ВПЧ-инфицированием показали наличие транзиторных изменений показателей как клеточного, так и гуморального звена иммунитета обусловленные не только наличием инфицирования ВПЧ, но и фоновым состоянием здоровья.

В-лимф. CD8

^ норма "♦"до лечения после лечения

Рис. I. Динамика показателей клеточного иммунитета до (п=16) и после (п=10) интерферонотерапни у детей 2-S лет.

Как видно из рис. 1, для детей от 2 до 5 лет с ПВИ АГО (п=16) до проведения иммунотропного лечения характерны следующие изменения в иммунограмме:

• Ниже порога физиологических колебаний находилось общее абсолютное количество лимфоцитов у 75 % пациентов, Т-лимфоцитов - у 93,75%, Т-хелперов - у 87,5% и B-лимфоцитов у 37,5% детей;

• Выраженное повышение числа CD 25 клеток, синтезирующих ИЛ2 (в процентном соотношении у 50% детей, абсолютное количество у 31,25% пациентов) и параллельное увеличения числа Т-цитотоксических (в процентном соотношении у 50% детей, абсолютное количество у 75% пациентов) и натуральных киллерных (НК) клеток (в процентном соотношении в 50% случаев, абсолютное количество в 68,75% случаев);

• Почти двукратное снижение индекса иммунной регуляции (ИРИ) по соотношению CD4/ CD8 в абсолютных значениях у 75% больных.

При изучении иммунограмм и сравнении показателей частоты отклонений от нормы до и после имунотропного лечения в этой же возрастной группе детей (п=10) после 3-х курсов интерферонотерапии по указанной выше схеме наиболее достоверными были следующие изменения:

• положительная динамика в сторону нормализации изначально сниженных уровней абсолютного числа лимфоцитов (ср=0,4; р=0,002); абсолютного числа CD3 лимфоцитов (ср=0,85; р=0,000); процентного соотношения и абсолютного количества CD4 лимфоцитов (<р=0,17; р=0,045 и ф=0,345; р=0,004 соответственно);

• снижение до нормальных значений изначально повышенных уровней CD8 лимфоцитов по процентному соотношению и абсолютному количеству (ф=0,17; р=0,045 и ф=0,196; р=0,032 соответственно);

• приближение к нормальным значениям изначально сниженного показателя ИРИ (ср=0,196; р=0,032);

• снижение до нормальных значений процентного соотношения НК-клеток (<р=0,17; р=0,045) и тенденцией к нормализации их абсолютного количества (<р=0,14; р=0,063).

Отмечена тенденция к нормализации показателей B-лимфоцитов (процентное соотношение: ф=0,14; р=0,063; абсолютное количество х2=2,6; р=0,1).

Проведенный курс иммунотропного лечения не оказал статистически достоверного влияния на абсолютное количество лейкоцитов.

10*

-норма -»-до лечения после лечения

Рис. 2. Динамика интерферонового статуса и иммуноглобулинов А, М, С до и после лечения у детей от 2 до 5 лет.

Как видно из рис. 2, в иммунограмме детей (2-5 лет) с ПВИ АГО до лечения, отмечено:

• увеличение концентрации сывороточных ^А в 43,75% случаев при наличии физиологических уровней и ^М в периферической венозной крови;

• снижение уровня ИФа у 75% пациентов и уровня ИФу у 50% детей ниже нижнего значения нормы, на фоне двукратного увеличения значения сывороточного ИФ (в 50% случаев).

После проведенного комбинированного лечения с использованием препарата ИФа (Генферон Лайт) в свечах, отмечено статистически достоверное повышение уровня ИФа и снижение изначально повышенного уровня сывороточного интерферона на фоне проводимой терапии (ср=0,196; р=0,032 и <р=0,17; р=0,045). Проведенный курс иммунотропного лечения не оказал статистически достоверного влияния на уровень иммуноглобулинов и ИФу.

При изучении показателей иммунитета у детей от 6 до 12 лет с ПВИ АГО до (п=11) и после (п=7) проведения Зх курсов интерферонотерапии препаратом ИФа (Генферон Лайт) были выявлены следующие изменения (рис. 3,4).

лейкоциты абс.

лимфоциты абс

- после лечения

Рис. 3 Динамика показателей клеточного иммунитета до и после нтерферонотерапии у детей 6-12 лет.

Как видно из рис. 3, у детей данной возрастной группы:

• ниже физиологического уровня колебаний было абсолютное количество лейкоцитов у 45,45% детей; процентное соотношение и абсолютное количество лимфоцитов у 45,45%; снижение процентного соотношения и абсолютного количества CD3 лимфоцитов у 54,54% детей;

• ниже физиологического уровня колебаний было процентное соотношение и абсолютное количество CD4 лимфоцитов у 72,72% и 63,63% детей соответственно;

• умеренное повышение числа клеток CD25, синтезирующих ИЛ2 (процентное соотношение и абсолютное количество у 35,36% пациентов) и параллельное увеличения показателей процентного соотношения и абсолютного количества CD8 лимфоцитов у 72,72% и 63,63% пациентов соответственно, а так же НК клеток (процентное соотношение и абсолютное количество в 54,54% случаев).

• выше физиологических значений были показатели процентного соотношения и абсолютного количества CD8 лимфоцитов у 72,72% и 63,63% пациентов соответственно.

• показатель ИРИ ниже нижних значений отмечен в 63,63% случаев.

• процентное соотношение и абсолютное количество В-лимфоцитов было снижено у 54,54% детей.

После проведения интерферонотерапии в данной группе детей наиболее достоверными были изменения в сторону нормализации показателей лейкоцитов (ср=0,24, р-0,049) и лимфоцитов (ф=0,24, р=0,049), процентное соотношение CD4 лимфоцитов (ф=0,31, р=0,025), процентное соотношение CD8(<p=0,31, р=0,025), НК клеток (ф=0,31, р=0,025). Отмечена тенденция (р<0,1) к нормализации абсолютного количества CD3, CD4, CD8, НК-кл, CD25 лейкоцитов, а так же показателя ИРИ. Динамика показателей интерферонов и иммуноглобулинов у детей 6-12 лет с ПВИ АГО до (n=l 1) и после (п=7) иммунотропной терапии показана на рис. 4.

IgA

норма -♦-до лечения после лечения

Рис. 4. Динамика интерферонового статуса и иммуноглобулинов А, М, G до и после лечения у детей 6-12 лет.

Как видно из рис. 4, в группе детей 6-12 лет ниже физиологических колебаний был уровень ИФа у 72,72% детей, а после интерферонотерапии у 14,28% (ф=0,31, р=0,025). Уровень ИФу был снижен в 63,63% случаев до - и в 42,85% случаев после интерферонотерапии (ф=0,04, р=0,352). Повышенный уровень сывороточного ИФ до проведения лечения отмечен у 54,54% детей, после проведения интерферонотерапии у 14,28% детей (ф=0,12, р=0,1). Уровень иммуноглобулинов и динамика показателей на фоне интерферонотерапии не выходили за пределы нормативных значений.

При сравнении полученных данных иммунологического обследования в группах детей 2-5 и 6-12 лет наиболее достоверными и схожими изменениями было снижение показателей общего количества лимфоцитов, CD4, ИРИ, и повышение CD8, CD25, НК клеток, а так же снижение ИФа, повышение сывороточного ИФ и их достоверная динамика в сторону нормализации после проведенного иммунотропного лечения.

Таким образом, у обследованных больных с ПВИ АГО наблюдаются транзиторные изменения иммунитета, обусловленные частыми вирусными инфекциями, хроническими заболеваниями а так же инфицированием ВПЧ, характеризующиеся несостоятельностью ТЫ/ТИ2 иммунной регуляции, недостаточной выработкой специфических ингерферонов. Очевидно, основным фактором иммунной недостаточности у данного контингента больных явилась высокая степень генетической идентичности присутствующих типов вирусов и эпителиоцитов.

Однако у исследуемой группы больных не наблюдается классических местных проявлений хронического воспаления. Очевидно, очаговые пролиферативные разрастания эпителия кожи и слизистых являются в данном случае альтернативным вариантом воспаления, что может быть следствием геномной нестабильности эпителиоцитов, инфицированных ВПЧ, а также интеграцией ДНК ВПЧ в молекулы главного комплекса гистосовместимости антигенпрезентирующих клеток хозяина-носителя вирусов.

Это является аргументом в пользу необходимости дальнейших разработок по созданию эффективных средств направленного иммунотропного лечения больных с ВПЧ ассоциированным кондиломами.

При анализе результатов проведенного лечения в исследуемых подгруппах было отмечено, что у пациентов 3-й подгруппы на фоне первого этапа комбинированной терапии улучшилось клиническое состояние. В связи с чем возникла необходимость проведения сравнительного анализа третьей подгруппы пациентов до - и после консервативной иммунотропной терапии (I этап).

Клиническое состояние пациентов оценивалось нами по следующему комплексу жалоб и клинических симптомов: наличие разрастаний, зуд, выделения, дискомфорт при дефекации и/или мочеиспускании, контактная кровоточивость, распространенность, интенсивность патологического процесса и локализация кондилом. Динамика изменений клинического состояния представлена на рис 5.

100%-| 100%

90%- ''

85,3%

80%-' 70%-

исходное состояние

60%- ''

40%-''

50%- ''

после курса подготовительной терапии

30%-''

20%-

17,3"/-'

21,3%.

10%-'''

0%-,"и

разрастания

зуд

выделения дискомфорт при контактная

мочеиспускании кровоточивость и/или дефекации

Рис. 5. Динамика клинического состояния пациентов 3-й подгруппы после первого этапа комбинированного лечения

Как видно из рис. 5 на патологические разрастания при первом посещении жаловались все пациенты, после проведения I этапа комбинированной терапии у 11 (14,7%) пациентов отмечено полное исчезновение кондилом (р<0,001). При первом посещении на зуд жаловались 21 пациент из 75, после прохождения курса иммунотерапии их число снизилось до 4 (односторонний критерий Фишера: <р=0,93;р=0,0002). Неприятные ощущения при дефекации и/или мочеиспускании при первом посещении отмечали 16 детей, при повторном 1 (ф=0,99; р=0,0001). Выделения, белого цвета, без запаха в незначительном количестве были выявлены у 13 больных из 75, после иммунотерапии выделений не было выявлено ни в одном случае (ф=0,95; р=0,0001). При первичном осмотре контактная кровоточивость была выявлена у 6 пациентов из 75, после прохождения курса иммунотерапии - у одного пациента (<р=0,24; р=0,058).

Распространенность процесса характеризует количество патологических элементов (кондилом) в АГО. Описание распределения данного признака представлено в табл. 7.

Таблица 7.

Динамика распространенности кондилом у детей 3-й подгруппы с ПВИ

АГО до - и после первого этапа комбинированной терапии

Показатель Отсутствие кондилом / 0 баллов Единичные (до 3-х элементов) / 3 балла Среднее количество (3-5 элементов)/ 5 баллов Множественные (>10 элементов) / 9 баллов

Первое посещение 0% 4% 28% 68%

После предварительной терапии 14,7% 5,3% 66,7% 13,3%

Как видно из табл. 7, после предварительной консервативной терапии в третьей

подгруппе пациентов было отмечено улучшение клинического состояния, характеризующееся в уменьшении количества кондилом. В 14,7% (11 пациентов) случаев отмечено полное клиническое выздоровление (критерий Вилкоксона: Т=0,0; г=5,9; р=0,0000).

Интенсивность патологического процесса - параметр характеризующий площадь поражения (основания кондилом), характеристика также была оценена в баллах. Распределение баллов в 3-й подгруппе до и после лечения представлено в табл. 8.

Таблица 8.

Интенсивность патологического процесса при ПВИ АГО до и после

предварительной консервативной терапии

Показатель Отсутствие кондилом/0 баллов Площадь основания 8=0,2-0,Зсм /3 балла Площадь основания 8=0,4-0,6см /5баллов Площадь основания Б=0,7см и более/9баллов

Первое посещение 0% 10,66% 66,7% 22,7%

После предварительной терапии 14,7% 25,3% 50,7% 9,3%

Как видно из табл. 8, отмечается статистически достоверное (критерий Вилкоксона: Т=21,5; ¿=4,97; р=0,000001) уменьшение интенсивности патологического процесса после предварительной неспецифической

противовирусной терапии. Локализация кондилом - также была оценена в баллах. Описание распределения данного признака представлено в табл. 9.

Таблица 9.

Распределение признаков до и после консервативной подготовительной

терапии

Признак Отсутствие кондилом /0 баллов Генитальная локализация /3 балла Перианальная локализация/5 баллов Аногенитальная локализация/9 баллов

Первое посещение 0% 21,3% 22,7% 56%

После предварительной терапии 14,7% 25,3% 40% 20%

Как видно из табл. 9 в результате проведенного первого этапа консервативной терапии в 3-ей подгруппе отмечается статистически достоверное (критерий Вилкоксона Т=0,00; 2=5,23; р=0,000000) улучшение клинического состояния пациентов.

Таким образом, можно констатировать, что проведение предварительной консервативной терапии препаратом интерферона а2Ь (Генферон Лайт) системно курсами по 10 дней 2 раза в день и Эпиген-интим спрея местно 4-6 раз в сутки в течение 4-6 недель, статистически значимо улучшает клиническое состояние больных фактически по всем характерным признакам. В 14,7% случаев отмечено клиническое выздоровление. Все вышеуказанные изменения свидетельствуют, скорее всего, о прекращении жизненного цикла ВПЧ и переходе его в неактивное состояние благоприятное для последующего удаления инфицированного эпителия.

При гистологическом исследовании прицельно взятого биоптата в 65,92% случаев гистологическая картина остроконечной кондиломы, в 34,08% имела место гистологическая картина плоскоклеточной папилломы, что не противоречило основному клиническому диагнозу.

С целью изучения качества регенерации лазерной раны в послеоперационном периоде мы провели сравнительную оценку динамики заживления деструктивных ран у 124 пациентов всех трех подгрупп. Ежедневно проводилась вульвоскопия и осмотр АГО, оценивали длительность болевых ощущений, мокнутия раневой поверхности, сроки формирования корочек и полной эпителизации деструктивной

раны. На эти параметры влияли такие факторы как интенсивность патологического процесса, распространенность, то есть условия определяющие объем оперативного вмешательства. Кроме объема лазерной деструкции на скорость репаративных процессов влияет способ ведения лазерной раны. Как указывалось выше в 1-й подгруппе (п=30) проводился стандартный уход (обработка 1% раствором бриллиантового зеленого 2-3 раза в день в течение 7 дней), во 2-й (п=30) и 3-й (п=64) подгруппах в послеоперационном периоде с целью ускорения репаративных процессов проводился курс низкоинтенсивной лазерной терапии №10 гелий неоновым лазером. Средние сроки репаративных процессов лазерной раны представлены в табл. 10.

Таблица 10.

Длительность репаративных процессов в исследуемых подгруппах

Подгруппы Клиническая характеристика качества жизни.

Мокнутие (дни) Боль (часы) Сроки появления корочек (дни) Сроки полной эпителизации (дни)

I (п=30) 5,9±1,43 39,4±7,19 7,07±1,46 12,14±1,62

II (п=30) 4,47±1,2 28,9±6 5,47±1,23 11,23±1,34

III (п=64) 1,36±0,9 12,64±9,9 2,42±1 9,4±1,7

Сравниваемые подгруппы Результаты парного сравнения подгрупп (расчет р с поправкой Бонферрони)

1:2 0,00033 0,000006 0,0025 0,036

2:3 0,00000 0,00000 0,00000 0,00000

1:3 0,00000 0,00000 0,00000 0,00000

Примечание: * (по результатам дискриминантного анализа по методу Краскела - Уолиса - Р=0,00000).

Как видно из представленной табл. 10, сроки репаративных процессов в трех исследуемых подгруппах достоверно различаются. При сравнении средних данных видно, что во второй подгруппе длительность и тяжесть послеоперационного периода меньше чем в первой подгруппе, а в третьей подгруппе еще более короткие сроки регенерации по сравнению с первой и второй подгруппами. У всех детей получивших лечение с помощью лазерной деструкции регенерация проходила первичным натяжением.

Основными критериями эффективности лечения мы считали частоту рецидивов, нормализацию имунограммы. Частота рецидива в трех подгруппах пролеченных

пациентов в зависимости от варианта проведенного лечения оценивалась через 2, 6 и 12 месяцев. Данные представлены в табл. 11.

Таблица 11.

Частота рецидивов в подгруппах сравнения

Число рецидивов Через 2 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев

1 подгруппа 2 9 10

(6,7%) (30%) (33,3%)

2 подгруппа 1 8 10

(3,3%) (26,7%) (33,3%)

3 подгруппа 1 2 4

(1,33%) (2,66%) (5,33%)

Как видно из табл. 11, наименьшая частота рецидива отмечена в третьей

подгруппе больных.

Для сравнения частот встречаемости рецидивов у больных нами был использован непараметрический критерий у2. Данные сравнения подгрупп через два месяца представлены в таблице 12:

Таблица 12.

Попарное сопоставление подгрупп по частоте рецидива через 2 мес.

после лечения

Сравниваемые подгруппы 72 Р

1:2 0,35 0,55

2:3 0,46 0,49

1:3 2,2 0,14

Данные сравнения подгрупп через шесть месяцев представлены в табл. 13.

Таблица 13.

Попарное сопоставление подгрупп по частоте рецидива через 6 мес. после

лечения

Сравниваемые подгруппы 72 Р

1:2 0,8 1,0

2:3 14,3 0,0006

1:3 17,07 0,0000

Данные сравнения подгрупп через один год представлены в табл. 14.

Таблица 14.

Попарное сопоставление подгрупп по частоте рецидива через 1 год

после лечения

Сравниваемые подгруппы 72 Р

1:2 0,0 1,0

2:3 14,5 0,00001

1:3 14,5 0,00001

Как видно из табл. 13 и 14 спустя б мес. и через 1 г. после проведенного лечения у наблюдаемых больных прослеживалась единая тенденция в виде достоверного снижения частоты рецидивов заболевания в третьей подгруппе по сравнению с первой и второй подгруппами.

Таким образом, максимально эффективной оказалась этапная комбинированная терапия проведенная в 3-й подгруппе. Её эффективность можно объяснить тем, что прежде чем удалять патологические элементы необходимо медикаментозно воздействовать на вирусную экспрессию. Проведение интерферонотерапии (Генферон Лайт) в свечах в возрастной дозировке по альтернирующей схеме в сочетании с местным применением препарата глицирризиновой кислоты (Эпиген-интим спрей) за 4-6 нед. до деструктивного лечения, является патогенетически оправданным. На фоне неспецифической противовирусной терапии по указанной выше схеме происходит достоверное снижение интенсивности и ограничение патологического процесса, что является благоприятным фактором для проведения деструктивного лечения.

С учетом полученных результатов в ходе данного клинического исследования, мы считаем целесообразным применение разработанного алгоритма диагностики и лечения детей с экзофитной формой ПВИ АГО.

ВЫВОДЫ.

1. Среди факторов риска возникновения ПВИ АГО:

• для детей от 0 до 12 лет основным является внутрисемейный контакт с инфицированным родителем (в 34,6% источником ПВИ являлась ВПЧ позитивная мать, в 13,3% ВПЧ - позитивный отец, в 10,4% - оба родителя и в 22,22% у кого-либо из членов семьи имелись негенитальные проявления ПВИ). Возможный путь инфицирования - вертикальный от родителей - детям.

• В возрастной группе от 13 до 17 лет наиболее значимым фактором риска развития ПВИ АГО был ранний половой дебют (15,5±1,5 лет). Основной путь инфицирования подростков - половой.

• На течение заболевания и эффективность проведенного лечения ПВИ АГО у детей и подростков, влияет частота респираторных вирусных инфекций, сопутствующая соматическая патология.

2. Для ПВИ АГО у детей и подростков характерна высокая частота мультифокального расположения кондилом (86 детей - 63,7%).

3. Выявлено, что в группах детей 2-5 и 6-12 лет наиболее достоверными и схожими изменениями в иммунограмме было снижение показателей общего количества лимфоцитов, CD4, ИРИ, и повышение CD8, CD25, НК клеток, а так же снижение ИФа, почти двукратное повышение сывороточного ИФ и достоверная динамика вышеуказанных показателей иммунитета в сторону нормализации после проведенного лечения препаратами интерферона а2Ь (р<0,05).

4. Изучение показателей ДНК ВПЧ с помощью ПЦР выявило, что наиболее часто (45,2%) у детей с ПВИ АГО встречались ВПЧ 6 и/или 11 типа, реже ВПЧ 2 и/или 4 типа (23,7%) и ВПЧ 16 и/или 18 типа (17,77%). В ряде случаев обнаружено сочетание двух и более типов ВПЧ (у 9 пациентов), что составило 6,7%. Типы ВПЧ выявленные у детей в возрастной группе от Змесяцев до 12 лет совпадали с типами ВПЧ родителей, за исключением 2х случаев.

5. В результате сравнительного анализа трех вариантов терапии ПВИ АГО у детей и подростков, получены данные, свидетельствующие о преимуществе этапного комбинированного лечения данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании ребенка с предположительным диагнозом ПВИ АГО мы рекомендуем использовать предложенный алгоритм диагностического поиска, позволяющий оценить локальный статус, выявить фоновые соматические заболевания, а так же определить возможные пути инфицирования.

2. Процесс лечения детей и подростков, больных ПВИ АГО, должен предусматривать три строго обязательных этапа, включающих:

> Первый - проведение неспецифической противовирусной терапии с помощью иммунотропных препаратов системного и местного действия в сроки, за 46 недель предшествующие следующему лечебному этапу (местное применение препарата «Эпиген-интим» в виде спрея 4-6 раз в день в течение 4-6 недель и свечей «Генферон Лайт» в младшей возрастной группе от Змее - до 7лет 125000 ЕД, дети 7 лет и старше по 250 ООО ЕД по 1 свече утром и вечером в течение 10 дней);

> Второй - проведение второго лечебного курса интерферонотерапии, на фоне которого делается лазерная хирургическая деструкция патологических элементов (кондилом), а затем - низкоинтенсивная He-Ne-лазсрная терапия с воздействием на область лазерной деструкции (курсом 10 сеансов в ежедневном режиме), осуществляемой в послеоперационном периоде.

> Третий - реабилитационно-профилактический курс, проводится через 20 дней после окончания второго курса интерферонотерапии в виде 10-дневный цикла интерферонотерапии препаратом «Генферон Лайт» в дозировках указанных выше.

3. При наличии положительного «семейного ВПЧ статуса» необходимо настоятельно рекомендовать прохождение специфической терапии ПВИ всех членов семьи, имеющих признаки активной генитальной и негенитальной ПВИ.

4. При выявлении данного заболевания у подростка живущего половой жизнью, необходимо настоятельно рекомендовать обследование и лечение полового партнера. Проводить просветительскую работу о применении барьерных методов контрацепции.

5. После проведенного лечения и при отсутствии клинических признаков рецидива заболевания в течение последующих 2х месяцев, не зависимо от результатов ПЦР диагностики рекомендуется проводить вакцинацию от ВПЧ (cervarix или gardasil).

6. Для более широкого внедрения в клиническую практику комбинированных лазерных технологий лечения ПВИ АГО необходимо оснащение лечебных учреждений современными хирургическими и терапевтическими лазерными аппаратами.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Бычкова О.С., Коколина В.Ф., Картелишев A.B., Кузетченко И.Н. Современные подходы и технологии комплексного лечения остроконечных кондилом аногенитальной области у детей и подростков // В сб. «Детская гастроэнтерология -2008», Москва, 2008.- с.425-430

2. Бычкова О.С., Коколина В.Ф., Картелишев A.B., Кузетченко И.Н. Эффективность комбинированного лечения папилломавирусной инфекции аногенитальной области у детей // В сб. «Детская гастроэнтерология -2008», Москва, 2008,- с.430-434

3. Коколина В.Ф., Картелишев A.B., Бычкова О.С., Кузетченко И.Н. Фармаколазерная терапия в комплексном лечении аногенитальных кондилом у детей и подростков // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»,-Москва 2008г.- с. 157.

4. Бычкова О.С., Коколина В.Ф., Кузетченко И.Н. Иммунный ответ у детей с папилломавирусной инфекцией кожи // Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва 2008г.- с. 61.

5. Бычкова О.С., Коколина В.Ф., Кузетченко И.Н. Современные принципы терапии папилломавирусной инфекции аногенитальной области у детей и подростков // Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии».- Иваново 2008.- с. 26.

6. Бычкова О.С., Коколина В.Ф., Кузетченко И.Н. Современные принципы терапии папилломавирусной инфекции аногенитальной области у детей и подростков // Справочник педиатра, №11, 2008., с. 68.

7. Бычкова О.С., Коколина В.Ф., Кузетченко И.Н. Применение препарата «Виферон» в комплексном лечении папилломавирусной инфекции у детей и подростков// Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- Москва 2008.-е. 100.

8. Бычкова О.С., Коколина В.Ф., Кузетченко И.Н. Патология шейки матки у подростков. Дифференцированный подход к выбору метода лечения. // Материалы XVI Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей».- Москва 2009.- с.425-431

9. Коколина В.Ф., Баринова A.M., Рубец Е.И., Антюхова О.В., Бычкова О.С. Использование препарата Генферон ~ лайт в лечении урогенитальных инфекций у подростков // «Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии»,- 2009, №2.-с. 12-14.

10. Bychkova O.S., Kokolina V.F., Kuzetchenco I.N. Current aspects of diagnosis and treatment human papillomavirus infection of girls // XI European Congress of Pediatric and Adolescent Gynecology «Reproductive Health of Younth Today - The health of Forthcoming Generation» Saint-Petersburg, the 11th - 14th of June, 2008., c. 45.

11. Бычкова O.C., Коколина В.Ф., Кузетченко И.Н. Современные принципы диагностики и лечения папилломавирусной инфекции у девочек // Материалы XI Европейского Конгресса детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье молодежи - здоровье следующих поколений».- Санкт-Петербург 11-14 июня 2008., с. 52

12. Бычкова О.С., Коколина В.Ф., Кузетченко И.Н., Дядик Т.Г. Лечение папилломавирусной инфекции АГО у детей // Материалы VIII конгресса детских инфекционистов России. «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей ». - Москва 2009, с. 125.

13. Бычкова О.С., Коколина В.Ф. Современные представления о папилломавирусной инфекции у детей и подростков: эпидемиология, этиология и патогенез (обзор литературы)// Репродуктивное здоровье детей и подростков. -№1., 2010., с. 43-51.

14. Бычкова О.С., Коколина В.Ф., Картелишев A.B., Кузетченко И.Н. Лазерные технологии в комплексном лечении папилломавирусной инфекции аногенитальной области у детей и подростков. Материалы XIV конгресса «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва 15-18 февраля, 2010., с. 133.

15. Коколина В.Ф., Картелишев A.B., Бычкова О.С. Комбинированные лазерные технологии в комплексном лечении аногенитальных кондилом у детей и подростков. XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» 12-16 апреля, 2010, с. 419.

16. Бычкова О.С., Коколина В.Ф., Кузетченко И.Н. Современные принципы диагностики и лечения папилломавирусной инфекции аногенитальной области у детей и подростков// Детская больница. - №2,2010., с 28-34.

17. Коколина В.Ф., Бычкова О.С. Профилактика и лечение папилломавирусной инфекции аногенитальной области у детей (обзор литературы)// Репродуктивное здоровье детей и подростков. - №2., 2010., с. 55-66.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГО - аногенитальная область ВПЧ - вирус папилломы человека ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ИЛ - интерлейкин

ИРИ - иммуно - регуляторный индекс ИФН а 2Ь - интерферон альфа 2 Ь НК- естественные киллеры

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция ПВИ - папилломавирусная инфекция ПЦР - полимеразная цепная реакция

Алгоритм диагностики ПВИ АГО у детей и подростков

Алгоритм лечения детей и подростков с ПВИ АГО

Улучшения сосгс линического 1ЯНИЯ

Этап II. Лазерная комбинированная терапия + интерферонотерапия

Этап III. Профилактический курс интерферонотерапии (через 4 недели)

Формат 60x90/16. Заказ 922. Тираж 100 экз.

Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов.

Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96

Актуальность исследования. Папилломавирусная инфекция (ПВИ) аноге-нитальной области (АГО) широко распространена во всем мире. В современных условиях отмечается рост инфекции и инфицированности вирусом' папилломы человека (ВПЧ) среди детей и подростков. При этом инфицирован-ность ВПЧ высокой степени онкогенного риска имеет тенденцию к увеличению по сравнению с ВПЧ низкой степени риска (73, 120).

Данные полученные в ходе эпидемиологических исследований последних лет свидетельствуют об ускорении развития аногенитальных раков и увеличении фактического онкологического риска при ранней экспозиции ВПЧ-инфекции (60). В России ВПЧ-ассоциированные заболевания АГО характеризуются высокой инвалидизацией, смертностью, поздней выявляемо-стью и «омоложением» (33, 41). Это обуславливает необходимость* своевременного лечения уже возникшего заболевания и профилактики инфицирования ВПЧ. Вместе с тем существующие сего дня* методы лечения ПВИ АГО являются недостаточно эффективными, обладают множеством побочных эффектов, имеют кратковременный терапевтический эффект, недопустимы к применению у детей, что делает актуальной проблему поиска новых методов лечения» (20, 26). Несмотря на прилагаемые усилия для создания более совершенных способов лечения ВПЧ-инфекции и ВПЧ-ассоциированных заболеваний, способных воздействовать на патогенез и стимулировать,иммунные механизмы защиты, эра идеальной терапии пока еще не наступила. Частые рецидивы и осложнения ВПЧ - инфекции определяют высокую' медико-социальную значимость и актуальность дальнейшей оптимизации методов' ранней-диагностики и лечения ПВИ? АГО особенно у детей.

Актуальным остается разработка эффективного способа лечения ПВИ АГО у детей и подростков. Оптимальным методом терапии в настоящее время является сочетание лазерной деструкции с одним из способов иммунокоррек-ции. Не выработаны четкие алгоритмы диагностики, методология подходов к лечению и профилактике ПВИ АГО у детей и подростков.

Изучение этих вопросов является целью настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизация методов диагностики и лечения па-пилломавирусной инфекции аногенитальной области у детей и подростков.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы риска инфицирования ВПЧ и особенности клинического течения ПВИ АГО у детей и подростков.

2. Разработать алгоритм диагностики и протокол лечения ПВИ АГО у детей и подростков.

3. Определить целесообразность сочетанного применения хирургического и терапевтических лазеров в комплексном лечении данной категории больных.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику методику этапного комбинированного лечения ПВИ АГО у детей и подростков, состоящую из трех этапов неспецифической противовирусной терапии (препаратами интерферона а2Ь в свечах и глицирризиновой кислоты местно) в сочетании с проведением комбинированной лазерной терапии.

5. Оценить качество регенерации лазерной раны у пациентов после проведенной лазерной деструкции кондилом в исследуемых группах детей с ПВИ АГО.

6. На основании анализа ранних и отдаленных результатов примененных методик лечения определить причины рецидивирования заболевания и разработать практические рекомендации по предотвращению рецидивов.

Научная новизна исследования

Впервые введено понятое «семейного ВПЧ статуса» как фактора риска развития экзофитной формы ПВИ АГО у детей и подростков. Уточнены возможные основные пути инфицирования для детей разных возрастных групп: для детей от 3 мес. до 12 лет — от инфицированных родителей - детям, для детей от 12 до 17 лет — половой путь инфицирования. Разработан алгоритм диагностики заболевания. Впервые в педиатрической! практике для лечения папилломавирусной инфекции аногенитальной области у детей применена комбинация лазерной деструкции неодимовым (Nd-YAG) лазером и лазерной терапии в послеоперационном периоде гелий неоновым лазером (He-Ne).

Разработан и применен в клинической практике алгоритм этапной комбинированной терапии экзофитной формы ПВИ AFO у детей и подростков.

Практическая значимость

Разработан алгоритм диагностики ПВИ АГО у детей, включающий необходимый* минимум дифференциально-диагностических мероприятий позволяющий определить тяжесть заболевания и выявить возможные источники инфекции. Доказана высокая эффективность комплексной терапии больных ПВИ АГО с сочетанным использованием препаратов интерферона — а 2(3 (Генферон Лайт), местного применения глицирризиновой кислоты (Эпиген-интим) и комбинированной лазерной терапии, включающей хирургическую деструкцию кондилом и низкоинтенсивное He-Ne — лазерное воздействие. Предложенные практические рекомендации по* профилактике и лечению данной патологии у детей и подростков, позволили улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения; сократив рецидив заболевания до 2,66% -через 6 мес. и 5,33% через 12 мес.

Основные положения,, выносимыена защиту:

1. Наиболее информативными для диагностики. и последующего лечения ПВИ АГО у детей и подростков является комплексное обследование включающее* оценку локального статуса- общего соматического состояния, оценку семейного «ВПЧ статуса».

2. Этапное комбинированное лечение детей» и подростков с ПВИ АГО по- данным сравнительного анализа является наиболее эффективным по сравнению, с традиционными методами; монотерапии данной; патологии

Апробация работы

Материалы диссертации с основными выводами и: практическими рекомендациями, вытекающими из полученных, результатов; доложены- на XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»* (Москва, 2008); на научно-практической конференции.-педиатров России*;^Фармакотерапия! и; диетология в педиатрии» (Иваново,, 2008); на VII Российском конгрессе «Современные технологиив педиатриши*детской-хирургии»-(Москва, 2008);. на XI Европейском конгрессе, детских и подростковых гинекологов; «Репродуктивное здоровье молодежи; — здоровье следующих поколений» (Санкт-петербург, 2008); на.XVI Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2009), на XVI съезде педиатров России, (Москва, 2009); на X Юбилейном Всероссийском форуме- «Мать, и. дитя» (Москва, 2009); на VIII Российском; конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009); VIII Конгресс детских инфекционистов России «Акгу-альные вопросы инфекционной патологии и вакционопрофилактики- у детей» (Москва;.2009). Апробация материалов работы состоялись на объединенной научно-практической конференции в Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии; Минздравсоцразвития, совместно с сотрудниками кафедр клинической генетики, поликлинической педиатрии и детской гинекологии РГМУ (Протокол № 3 от 24 февраля 2010 г.).

Внедрение полученных результатов в практику

Полученные результаты внедрены в практику отделений детской и подростковой гинекологии, лазерной хирургии, колопроктологии ГУ Российской детской клинической больницы (Москва). Научные положения и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ им. Н.И. Пирого-ва.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 176 источников, в том числе 44 отечественных и 132 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 18 рисунками, 2 схемами.

выводы

1. Среди факторов риска возникновения ПВИ АГО:

• для детей от 0 до 12 лет основным является внутрисемейный контакт с инфицированным родителем: в 34,6% источником ПВИ являлась ВПЧ позитивная мать, в 13,3% ВПЧ - позитивный отец, в 10,4% — оба родителя; в 22,22% случаев у кого-либо из членов семьи имелись негени-тальные проявления ПВИ. Возможный путь инфицирования - от родителей - детям внутри семьи.

• В возрастной группе от 13 до 17 лет наиболее значимым фактором риска развития ПВИ АГО был ранний половой дебют (15,5±1,5 лет). Основной путь инфицирования подростков - половой.

• На течение заболевания и эффективность проведенного лечения ПВИ АГО у детей и подростков, влияет частота респираторных вирусных инфекций, сопутствующая соматическая патология.

2. Для ПВИ АГО у детей и подростков характерна высокая частота муль-тифокального расположения кондилом (86 детей - 63,7%).

3. Выявлено, что в группах детей 2-5 и 6-12 лет наиболее достоверными и схожими изменениями, в иммунограмме было снижение показателей общего количества лимфоцитов, CD4, ИРИ, и повышение CD8, CD25, НК клеток, а так же снижение ИФа, почти двукратное повышение сывороточного ИФ и достоверная динамика вышеуказанных показателей иммунитета в сторону нормализации после проведенного лечения препаратами интерферона а2Ъ (р<0,05).

4. Изучение показателей ДНК ВПЧ с помощью'ПЦР выявило, что наиболее часто (45,2%) у детей с ПВИ АГО встречались ВПЧ 6 и/или И типа, реже ВПЧ 2 и/или 4 типа (23,7%) и ВПЧ 16 и/или 18 типа (17,77%). В ряде случаев обнаружено сочетание двух и более типов ВПЧ (у 9 пациентов), что составило 6,7%. Типы ВПЧ выявленные у детей в возрастной группе от 3 месяцев до 12 лет совпадали с типами ВПЧ родителей, за исключением 2х случаев.

5. Назначение низкоинтенсивной лазерной терапии гелий - неоновым лазером в послеоперационном периоде на область лазерной раны целесообразно для ускорения процессов регенерации.

6. В результате сравнительного анализа трех вариантов терапии ПВИ АГО у детей и подростков, получены данные, свидетельствующие о преимуществе этапного комбинированного лечения данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании ребенка с предположительным диагнозом ПВИ АГО мы рекомендуем использовать предложенный алгоритм диагностического поиска, позволяющий» оценить локальный статус, выявить фоновые соматические заболевания, а так же определить, возможные пути инфицирования.

2. Процесс лечения детей и подростков, больных ПВИ АГО, должен предусматривать три строго обязательных этапа, включающих: Первый — проведение неспецифической, противовирусной терапии с помощью иммунотропных препаратов системного и местного действия в сроки, за 4-6 недель предшествующие следующему лечебному этапу (местное применение препарата «Эпиген-интим» в виде спрея 4-6 раз в день в течение 4-6 недель и свечей «Генферон Лайт» в младшей возрастной группе от Змее - до 7лет 125000 ЕД, дети 7 лет и старше по 250 ООО ЕД по 1 свече утром и вечером в течение 10 дней); Второй - проведение второго лечебного курса интерферонотерапии, на фоне которого делается лазерная хирургическая деструкция, патологических элементов (кондилом), а затем - низкоинтенсивная He-Ne-лазерная терапия с воздействием на область лазерной деструкции (курсом 10 сеансов в ежедневном режиме), осуществляемой в послеоперационном периоде. Третий - реабилитационно-профилактический курс, проводится через 20 дней после окончания второго курса интерферонотерапии в виде 10-дневный цикла интерферонотерапии препаратом «Генферон Лайт» в дозировках указанных выше.

3. При наличии положительного «семейного ВПЧ статуса» необходимо настоятельно рекомендовать прохождение специфической терапии ПВИ всем членам семьи, имеющим признаки активной генитальной и не генитальной формы ПВИ.

4. При выявлении данного заболевания у подростка живущего половой жизнью, необходимо настоятельно рекомендовать обследование и лечение полового партнера. Проводить просветительскую работу о применении барьерных методов контрацепции.

5. После проведенного лечения и при отсутствии клинических признаков рецидива заболевания в течение последующих 2х месяцев, не зависимо от результатов ПЦР диагностики рекомендуется проводить вакцинацию от ВПЧ (cervarix или gardasil).

6. Для более широкого внедрения в клиническую практику комбинированных лазерных технологий лечения ПВИ АГО необходимо оснащение лечебных учреждений современными хирургическими и терапевтическими лазерными аппаратами.