Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Естественные и преформированные физические факторы в восстановительном лечении женщин с последствиями хронического воспаления органов малого таза

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ЕВСЕЕВА МАРИНА МИХАЙЛОВНА

ЕСТЕСТВЕННЫЕ И ПРЕФОРМИРОВАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

14.00.51 -Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14 00.01 - Акушерство и пгнекология

]

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2008 г.

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» и Государственном учреждении «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Серов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталия Борисовна институт повышения квалификации Федерального агентства медико-биологических проблем

доктор медицинских наук, профессор Коколина Валентина Федоровна Российский Государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор Кира Евгений Федорович ФГУ «Национальный медико-хирургический центр»

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится « $ » 2008 г. в _час на заседании

Диссертационного совета Д 208.072.07. при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета по адресу. 117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

Автореферат разослан «_» _ 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.Е. Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Неуклонный рост частоты хронических воспалений органов малого таза (ХВОМТ), тяжесть вызываемых ими последствий придают особую актуальность и значимость вопросам восстановительного лечения этой категории больных (Серов В Н., 2005; Фролова О Г., Токова 3.3., 2005, Радзинский В.Е. и соавт., 2006, Сухих Г.Т., Адамян JIB., 2008, Reich Н., 2002, Nyigesy P., Peyton С, Weits M. et al., 2006). Особенностью современной клиники является сочетание нескольких заболеваний у одного пациента, что вызывает синдром взаимного отягощения, определяет особенности клинической картины и течение патологических процессов (Давыдова О.Б. и соавт., 2006, Эфендиева М.Т. и соавт. 2007). Лекарственная аллергия, неадекватные реакции эндокринной системы при лечении гормональными препаратами, ограниченность использования медикаментозной терапии в связи с заболеваниями желудочно-кишечного тракта являются основанием для более широкого использования бальнео- и пелоидотерапии (Разумов А.Н., Ярустовская О В., 2002; Караченцев А Н., 2004; Разумов АН, Котенко К.В., 2005; Бобровницкий И.П. и соавт., 2006; Кира Е.Ф. и соавт, 2007). Социально-экономические изменения в стране привели к снижению не только пребывания в санатории, но и частоты обращаемости женщин за медицинской помощью; в связи с чем возникает необходимость сокращения сроков лечения, в том числе и на курорте (Шакула А В. и соавт., 2008), возможная как за счет интенсификации воздействий (Стругацкий В.М. и соавт., 2003), так и использования курортных факторов во внекурортной обстановке. Одним из основных путей интенсификации лечения является комплексирование природных и ^реформированных физических факторов (Карпухин И.В. и соавт, 2000, Ярустовская О.В. 2001; Разумов А.Н и соавт. 2002). Учитывая высокую распространенность среди больных с ХВОМТ сопутствующих миомы матки (25 - 30%), генитального эндометриоза (22 - 50%) и мастопатии (29 - 42%), а также функциональных эндокринных расстройств (до 70%) (Цвелев ЮВ, Кира ЕФ„ 2003, Лапочкина НП, 2007, Адамян Л В. и

соавт., 2007; Spies J. et al, 2004, Donnez J. et al., 2006), особую актуальность приобретает использование йодобромных вод с противовоспалительным, анальгетическим и шрмонокорригирующим действием (Зубкова С.М, 2005), а также преформированных физических факторов без гиперемизирующего эффекта и отрицательного влияния на гипоталамо-гипофизарно-яетниковую систему Перспективно с этих позиций применение импульсного электростатического поля низкой частоты и интерференционных токов -нетепловых факторов, а также токов надтональной частоты, не оказывающих отрицательного влияния на эндокринную систему даже при интенсивном применении (Панфилова E.JL, 1997) с подтвержденным вазотропным и дефиброзирующим действием (Сорокина ЕИ и соавт, 2003, Улащик В.С, Лукомский И.В, 2004, Герасименко М.Ю., 2005; Горковенко О.В., 2006). Несмотря на имеющиеся исследования, остаются недостаточно изученными вопросы влияния указанных факторов на клиническое течение заболевания, нейро- и гемодинамику, эндокринную функцию репродуктивной системы больных с последствиями ХВОМТ.

Цель исследования: Разработать дифференцированные программы восстановительной терапии женщин с последствиями хронического воспаления органов малого таза с применением естественных и преформированных физических факторов на основе патофизиологических особенностей их воздействия.

Задачи исследования:

1. Определить особенности клинической картины больных с последствиями хронического воспаления органов малого таза.

2. Исследовать церебральную гемодинамику, кровообращение в сосудистом бассейне малого таза, состояние механизмов вегетативной регуляции и психоэмоциональный статус у больных с последствиями хронического воспаления органов малого таза

3. Изучить влияние токов надтональной частоты, импульсного электростатического поля низкой частоты, интерференцтерапии, общих

йодобромных ванн, грязевых вагинальных и ректальных тампонов при различном их комплексировании на клиническое течение, гемодинамику, эндокринную функцию репродуктивной системы, вегетативную регуляцию и психоэмоциональное состояние женщин с последствиями хронического воспаления органов малого таза.

4. Оценить влияние общих йодобромных ванн в комплексе с импульсным электростатическим полем низкой частоты или интерференционными токами на клиническое течение, гемодинамику, эндокринную функцию репродуктивной системы, вегетативную регуляцию и психоэмоциональное состояние женщин с последствиями хронического воспаления органов малого таза при наличии сопутствующих доброкачественных образований половых органов, не требующих оперативного лечения или после него.

5. На основании особенностей воздействия на клинику, реографические и лабораторные показатели дать патофизиологическое обоснование применения каждого из разработанных комплексов физиотерапии и определить критерии их выбора.

6. Определить показания и противопоказания к назначению токов надтональной частоты, импульсного электростатического поля низкой частоты, интерференционных токов, общих йодобромных ванн, грязевых вагинальных и ректальных тампонов у больных с последствиями ХВОМТ.

7. Разработать алгоритм терапии токами надтональной частоты, импульсным электростатическим полем низкой частоты, интерференционными токами, общими йодобромными ваннами, грязевыми вагинальными и ректальными тампонами женщин репродуктивного возраста с последствиями хронического воспаления органов малого таза

Научная новизна

Получены новые данные о частоте встречаемости и особенностях клинической картины больных с последствиями хронического воспаления органов малого таза

Выявлено, что у женщин репродуктивного возраста с последствиями хронического воспаления органов малого таза имеются изменения сосудистой реактивности, функционального состояния нервной системы, которые проявляются снижением порога болевой чувствительности, нарушением характера электрической активности мозга, корково-подкорковых взаимоотношений, и у 2/3 больных тревожно-депрессивными невротическими расстройствами, возникающими на фоне высокого уровня личностной тревожности.

Принципиальной новизной и важной особенностью восстановительной терапии явилась интенсификация воздействий путем ежедневного применения трех физических факторов, позволяющих провести полный курс лечения из 30 процедур за 10 рабочих дней

Показано, что применение курортных факторов во внекурортных условиях (йодобромных ванн, грязевых ректальных и вагинальных тампонов) в комплексе с токами надтональной частоты, интерференцтерапией, импульсным электростатическим полем низкой частоты в интенсивном режиме воздействия у больных с последствиями ХВОМТ вызывает быстрое купирование боли и устранение вегетативной дисфункции, повышает резервы психического здоровья; корректирует менструальную и генеративную функции на уровне центральных и периферических эндокринных структур. Комплексирование взаимопотенцирующих факторов физиотерапии оказывает выраженное нейро-(улучшение метаболических процессов, усиление влияния трофотропных синхронизирующих структур мозга) и вазотропное действие, преимущественно в сосудистом бассейне малого таза, проявляющееся компенсацией кровообращения: улучшением венозного оттока и микроциркуляции, устранением застойных явлений и дистонии, увеличением кровенаполнения и эластичности стенок сосудов. На основе оценки эффективности физиотерапии в длительном временном промежутке разработаны новые оригинальные методики лечения и профилактики, а также предложен алгоритм патогенетической

терапии с учетом основного и сопутствующих заболеваний, а также исходной функции яичников.

Практическая значимость

Разработаны патогенетически обоснованные и строго дифференцированные технологии комплексной восстановительной терапии женщин репродуктивного возраста с последствиями ХВОМТ, в том числе при наличии различной сочетанной генитальной и экстрагенитальной патологии и доброкачественных образований половых органов, не требующих хирургического лечения или после него Применение йодобромных ванн с интерференц- и ТНЧ-терапией, импульсным электростатическим полем низкой частоты и полостным грязелечением в интенсивном режиме воздействия позволило вдвое сократить сроки лечения.

Показано, что динамическая реакция сосудов бассейна малого таза в конце первого дня лечения является прогностическим тестом клинической эффективности и адекватности используемой интенсивной физиотерапии, ухудшение регионарной гемодинамики определяет сроки и технологии противорецидивного лечения.

Показано, что наибольший трофический и дефиброзирующий эффекты вызывает применение общих йодобромных ванн в комплексе с полостным грязелечением и ТНЧ или интерференцтерапией, а наибольший нейро- и вазотропный - с импульсным электростатическим полем низкой частоты и интерференционными токами.

Определены показания и противопоказания к использованию ТНЧ, интерференцтерапии, импульсного электростатического поля низкой частоты, йодобромных ванн, ректальных и вагинальных грязевых тампонов у больных с последствиями ХВОМТ.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1 Генитальный и экстрагенитальный полиморбизм с синдромом взаимного отягощения у больных с последствиями хронического воспаления органов

малого таза определяют особенности клинической картины и течение заболевания.

2. Патофизиологическую основу последствий хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков составляют изменения регионарной и церебральной гемодинамики, функционального состояния механизмов вегетативной регуляции и психоэмоционального состояния, сужение диапазона адаптивных реакций организма

3. Комплексная бальнео-, пелоидо- и электротерапия женщин с последствиями ХВОМТ по оригинальным методикам вызывает анальгетический, трофический, дефиброзирующий, вазо- и нейротропный эффекты, улучшение психоэмоционального состояния которые обусловлены компенсацией или улучшением кровообращения, преимущественно в сосудистом бассейне малого таза, устранением вегетативной, а также гормональной дисфункций на уровне центральных и периферических эндокринных структур, что сопровождается улучшением менструальной и репродуктивной функций, а также повышением резервов психического здоровья, определяемых устойчивостью к стрессу и уровнем эмоциональной стабильности, способствуя улучшению основных показателей качества жизни -самочувствия, активности, настроения.

4 Алгоритм лечения последствий ХВОМТ позволяет индивидуализировать выбор физиотерапевтического комплекса с учетом клинических симптомов, гинекологического диагноза, особенностей сопутствующей экстрагенитальной патологии и состояния исходной функции яичников

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ФГУ «НЦ АГ и П Росмедтехнологий» и МОНИКИ им М.Ф Владимирского. Основные положения диссертации представлены в виде докладов на. Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2004); Всероссийском форуме «Здравница -2004» (Санкт-Петербург, 2004); Международной научной конференции «Физиология развития человека», (Москва, 2004); 2-ом Южно-Российском

форуме акушеров-гинекологов «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин» (Ростов-на-Дону, 2005), 8-ом Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); Научном симпозиуме «Физико-фармакологические методы лечения и реабилитации» Х1П Международной выставки «Аптека 2006»; на 23-м заседании Медицинского совета санаториев и домов отдыха Главного медицинского управления Управления делами Президента Российской Федерации (Москва, 2007), Всероссийском форуме «Здравница - 2007» (Уфа, 2007); X Международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» (Москва Архангельское, 2007).

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников ГУ «МОНИКИ им. М Ф Владимирского», ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедгехнологий» и ФПКМР Российского университета дружбы народов (протокол № 10 от 10 октября 2007).

Публикации и внедрение в практику. По материалам диссертации опубликованы 53 печатных работы, в том числе получено 2 патента (№2261730 от 10.10.2005 и №2301691 от 27.06.2007). Разработанные методы восстановительного лечения внедрены в практику гинекологического отделения восстановительного лечения ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий», отделения физиотерапии и реабилитации МОНИКИ им М.Ф Владимирского, санатория им. М.И Калинина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию в г. Ессентуки и санатория «Дубовая роща» Управления Делами Президента РФ в г. Железноводске Ставропольского края Результаты исследования используются в образовательном процессе при чтении лекций слушателям «Кафедры физиотерапии ФПО МР» РУДН

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 327 источников (217 отечественных и 110

s

зарубежных) Работа изложена на 351 странице и содержит 59 таблиц и 43 рисунка

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования. В исследование были включены 683 пациентки в возрасте от 19 до 39 (28,6±0,71) лет и длительностью заболевания от полутора до 14 (в среднем 7,3±0,7б) лет без достоверных различий в подгруппах (р>0,05), у которых обнаружены и подтверждены при лапароскопии и/или рентгено-, а также эхографии признаки хронического воспаления органов малого таза (хронические сальпингоофорит и/или эндометрит) или его последствий в виде перитонеальных тазовых спаек, маточной и/или трубной формы бесплодия воспалительного генеза, 30 из них включены в группу плацебо

Лечение больных начинали не ранее, чем через 2 месяца после предшествующей физиотерапии или 1 месяца после перенесенной операции, на 5-7 день менструального цикла и проводили его в интенсивном режиме, то есть по 3 воздействия в день с интервалом между процедурами не менее часа ежедневно в течение 10 рабочих дней. Больные в зависимости от используемого лечебного комплекса были разделены на 5 рандомизированных групп.

В 1-ой группе (п = 83) пациентки получали лечебные факторы в следующей последовательности- общая йодобромная ванна, вагинальный грязевой тампон в сочетании с одновременным воздействием токами надтональной частоты (ТНЧ) с ректальным расположением электрода (патент №2301691 от 27.06.2007).

Во 2-ой группе (п = 78) комплекс состоял из последовательного применения общей йодобромной ванны, ректального грязевого тампона, а сразу же после опорожнения кишечника - интерференцгерапии.

В 3-ей группе (п = 235) пациентки получали интерференцтерапию до и после общей йодобромной ванны (патент №2261730 от 10 10 2005)

В 4-ой группе (п = 257) больные получали импульсное электростатическое поле низкой частоты до и после общей йодобромной ванны.

В 5-й контрольной группе (п = 30) пациентам проводили имитацию воздействия импульсным электростатическим полем низкой частоты (плацебо-процедуры), 3 раза в день, также с часовым интервалом

Учитывая абсолютные противопоказания к применению пелоидотерапии при доброкачественных образованиях матки и ее придатков (даже после их хирургического удаления), 1-ю и 2-ю группы составили женщины, у которых было исключено их наличие В 3-ю и 4-ю группы вошли пациентки как с различными сопутствующими доброкачественными образованиями (миома матки небольших размеров, эндометриоз), не требующими хирургического лечения или после него, так и без них Группа плацебо состояла из женщин аналогичных по возрасту и основному диагнозу, кроме того, у половины из них подтверждено наличие доброкачественных образований (генитального эндометриоза и миомы матки), что позволяет судить о сопоставимости исследуемых групп.

Методы исследования. Всем пациенткам до лечения проводили обследование, включающее клинические методы: сбор анамнестических данных, общий осмотр, клинический анализ крови и исследование на наличие ВИЧ, гепатитов В и С, сифилиса Для контроля адекватности проводимой физиотерапии гинекологическое исследование проводили ежедневно, отмечая положение, величину, форму, консистенцию и болезненность тела матки, степень и характер ее смещения, а также четкость и ровность ее контуров Оценивали состояние придатков матки и крестцово-маточных связок, обращая внимание на наличие и выраженность пальпаторных признаков спаечного процесса, а также на болезненность при пальпации стенок малого таза

Специальные методы включали цитологическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследования влагалищных мазков, диагностику хламидийной, уреа-, микоплазменной, цитомегаловирусной и герпетической инфекций методом полимеразной цепной реакции. Для оценки состояния шейки матки использовали кольпоскопию.

Эхографическое исследование органов малого таза осуществляли с помощью ультразвукового аппарата Siemens Sonolme Elegra с влагалищным датчиком 6 5 МГц. Определяли положение, размеры матки и яичников. Оценивали структуру эндо- и миометрия (толщину, однородность, наличие включений, симметричность передней и задней стенок) Ультразвуковое исследование производили в обе фазы менструального цикла в динамике: до и после завершения периода последействия (через 6-8 недель после лечения), а также в отдаленном периоде (через год) после физиотерапии в лаборатории функциональной диагностики (руководитель - д.м.н., профессор В.Н. Демидов).

Интенсивность боли оценивали с помощью адаптированного русского варианта «Мак-Гилловского болевого опросника» (MPQ) (Аверкина Н.А. и соавт. 2000; Кузьменко В.В. и соавт., 1986; Arena J. G., 2002, MelzakR., 1977).

Концентрацию гормонов в плазме периферической крови определяли радиоиммунологическим методом с использованием соответствующих тест-систем, согласно приложенным к ним инструкциям и выражали в Международной системе СИ. лютеинизирующего JIT - МЕ/л, фолликулостимулирующего ФСГ - МЕ/л, пролактина ПРЛ - мМЕ/л, эстрадиола Ег - пмоль/л, прогестерона П - нмоль/л, тестостерона Т - нмоль/л, кортизола F -нмоль/л Исследования выполнены в лаборатории эндокринологии (руководитель - д.б н., профессор Н.Д. Фанченко).

Функциональное состояние сосудистой системы бассейна малого таза, внутренней сонной и позвоночной артерий изучали с помощью реографии Запись проводили на 5 - 7 день менструального цикла до лечения или плацебо-воздействия, а также в конце 1-го, 5-го и 10-го дня и в течение первых 2 месяцев после лечения, используя 6-ти канальный реоанализатор РГПА - 6/12 «РЕАН-ПОЛИ».

Проводили функционально-динамическое исследование вегетативного тонуса (ВТ), вегетативной реактивности (BP) и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД), используя метод кардиоинтервалографии (КИТ) с

проведением математического анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР) поРМ Баевскому (2001).

О состоянии центральной нервной системы судили по данным характера электрической активности мозга в состоянии спокойного бодрствования и на фоне функциональных нагрузок при стандартном би- и монополярном расположении электродов. Запись ЭЭГ регистрировали на 5 - 7 дни менструального цикла до и после лечения или плацебо-воздействий, а также в течение 2 последующих месяцев на анализаторе-мониторе биопотенциалов головного мозга «Нейровизор-БММ» в отделении радиологической диагностики (д.б.н., профессор Н.М. Ткаченко и к.б.н. Т А. Кудрякова).

Оценку ситуационной (Спилбергер 1) и личностной (Спилбергер 2) тревожности проводили по шкале Ч.Д Спилбергера в модификации ЮЛ Ханина (1976). Дифференцированную самооценку состояния по шкале самочувствия, активности, настроения САН (Доскин В А. и др., 1973, Леонова АБ, 1984) оценивали как возможный маркер психологической составляющей «качества жизни», для определения эмоционального статуса использовали восьмицветовой тест Люшера (Дубровская О.Ф, 1999)

Все анамнестические, клинические и лабораторно-инструментальные данные подвергнуты анализу и обработаны с использованием математических и статистических комплексов прикладных программ Microsoft Excel. Вычисляли средние величины вариационного ряда с определением t-критерия по Стыоденту-Фишеру и достоверности различия результатов исследований (р). В необходимых случаях использовали методы непараметрической статистики (Маш-Whitney) Различие между двумя средними величинами считали достоверными при значении р меньше 0,05.

Методики лечения.

Методика применения общей йодобромной ванны ванну объемом 200л наполняли водопроводной водой 136° С, добавляли 100 мл 10% раствора йодида калия, 100 мл 25% раствора бромистого натрия и 2 кг поваренной соли.

Положение пациентки в ванне лежа на спине, уровень воды - до подмышечных впадин. Ежедневно, по 15 минут. На курс 10 ванн.

Методика интерференцтерапии. Использовали серийно выпускаемые аппараты для интерференцтерапии («АИТ-01», «Интердин 79 ИД», «Этер»). Положение пациентки лежа на спине, на процедурной кушетке Электроды 7x7 см, смоченные водой, располагали паравертебрально на уровне Б! - справа -черную, слева - красную. Аналогичные электроды располагали справа -красную, слева - черную от средней линии живота, верхний край - на уровне пупка Частота от 0 до 100 Гц. Сила тока - до ощущения безболезненной вибрации в глубине малого таза. Режим автоматический. Продолжительность 20 минут На курс 10 или 20 процедур.

Методика применения грязевого вагинального тампона Положение пациентки на процедурной кушетке: лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах и слегка разведенными в стороны ногами Во влагалище с помощью шприца Баржанского вводили 200 мл теплой (40 - 42°С) лечебной грязи. Укрывали больную теплым одеялом для сохранения тепла. Продолжительность процедуры 30 минут, после чего пациентка самостоятельно удаляла грязевой тампон, используя биде Курс 10 процедур.

Методика ТНЧ- терапии. Использовали аппарат «Ультратон ТНЧ-10-1». Процедуру проводили сразу же после введения лечебной грязи во влагалище, не меняя положения пациентки, полостной электрод (ЭПИ-15) плавно вводили в прямую кишку на глубину 4 - 7 см, интенсивность воздействия до появления ощущения слабого (умеренного) тепла, что соответствовало положению ручки «Интенсивность» 4 - 7 (7 - 10) Укрывали пациентку одеялом для сохранения тепла. Продолжительность процедуры 20 минут, после чего ручку плавно поворачивали в исходное положение и удаляли электрод. На курс 10 процедур.

Методика применения грязевого ректального тампона Положение больной - лежа на левом боку. Медленно шприцом Баржанского вводили в прямую кишку 200 мл теплой (40 - 42°С) лечебной грязи Пациентка

удерживала тампон в положении лежа на левом боку или на животе в течение 30 - 60 минут, до появления позыва на дефекацию. Курс 10 процедур.

Методика применения импульсного электростатического поля низкой частоты Процедуры проводили с помощью отечественного аппарата «Инфита» Положение пациентки на процедурной кушетке - лежа на спине Абдоминально-вагинальное воздействие, при котором 2 пластины размерами 9x6 см каждая, располагали на передней брюшной стенке в зоне проекции правых и левых придатков матки, вагинальный электрод вводили в задний свод влагалища. Частота следования импульсов 20 Гц, продолжительность процедур 20 минут. Курс лечения составлял 20 процедур

Плацебо-процедуры. При имитации применения ИЭСПНЧ расположение проводников энергии, продолжительность и общее количество процедур были такими же, но воздействие фактора исключали

Обязательным условием лечения явилась тщательная негормональная контрацепция в течение всего периода проведения терапии и двух последующих месяцев

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В клинической картине обследованных женщин преобладали боли (76,1%) внизу живота и пояснице ноющего или тянущего характера с иррадиацией в паховую область и ноги; боли связывали с охлаждением (76%), подъемом тяжести (72,7%), эмоциональным напряжением (72%), с менструацией (65%), что заставляло 48% больных использовать различные анальгетики и спазмолитики. Более 2/3 (72%)пациенток жаловались на отсутствие беременности (у каждой второй более 5 лет), первичное и вторичное бесплодие встречалось одинаково часто Лишь 12,2% женщин имели детей. Снижение либидо отмечали 49,9% больных с редким (менее, чем в 50% половых актов) наступлением или полным отсутствием оргазма у 45,4%; признаки половой дисфункции с преобладанием диспареунии отмечали 37,8% пациенток, тогда как в популяции она составляет 17 - 19% (Juza Chen, 2008).

У 493 (72,2%) больных выявлены вторичные психовегетативные расстройства: раздражительность, повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, нарушения сна, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, головокружения, головные боли, потливость, колебания артериального давления, ощущение ознобов и внутренней дрожи, «кома в горле», что более характерно для симпатикотонической направленности вегетативных реакций. В 20% случаев на высоте болей женщины отмечали симптомы, указывающие на вегетососудистые пароксизмы: учащенное сердцебиение, одышку, сопровождавшиеся чувством страха, иногда обильным мочеиспусканием и общей слабостью после болевого приступа, свидетельствующие о нарушении функций гипоталамо-стволовых отделов мозга.

Рис. 1. Динамика клинических показателей до и после (через год) лечения (в % отношении от общего числа в каждой группе больных)

Период полового созревания характеризовался своевременным менархе в 74,9% случаев. Следует отметить его более ранний возраст (9-11 лет) у пациенток с сопутствующим эндометриозом, тогда как у пациенток с миомой матки первая менструация появилась в 14 - 15 лет, что и определило средний

показатель времени наступления менархе в общей группе - 12,7±0,2 лет Менструации установились сразу у 89,9% женщин. 85% женщин характеризовали менструальный цикл как регулярный, длительностью 28,9±0,6 дней

Следует отметить высокую (78,9%) частоту первично хронического течения заболевания. Манифестация при остром начале воспаления у всех была связана с внутриматочными вмешательствами. По поводу ХВОМТ все пациентки в прошлом получили более 2 курсов медикаментозной противовоспалительной терапии; 50,8% не менее 2 курсов лечения преформированными и курортными физическими факторами; 9,8% ранее безуспешно прошли программу ЭКО и ПЭ на фоне активной гормональной стимуляции

Для обследованных больных характерна высокая частота инфекционных заболеваний в детском и пубертатном возрасте. 91% обследованных нами больных неоднократно болели детскими инфекциями, острыми респираторно-вирусными инфекциями (инфекционный индекс составил 4Д±0,2), причем 41,9% из всех обследованных страдали хроническими воспалениями носоглотки, одинаково часто наблюдавшимися и у больных с сопутствующим эндометриозом и миомой матки. Различные оперативные вмешательства в периоде полового созревания перенесли 20,7% больных, причем в половине случаев - это были тонзилл- и апендэктомии. Ослабление общих и местных защитных реакций при перечисленных заболеваниях могло вызвать инфицирование гениталий патогенной или активизировать условно-патогенную флору, а хроническая тонзиллогенная интоксикация способствовала развитию «гипоталамо-тонзиллярного синдрома», проявляющегося различными нарушениями в репродуктивной системе, на что указывают многие авторы (Коколина В.Ф., 1998; Ткаченко JIB., 2000; Антипина НН, 2004). Анализ анамнестических данных позволил выявить высокую частоту заболеваний предающихся половым путем (82,1%) Аллергические реакции на медикаментозные средства, продукты питания, домашнюю пыль, шерсть кошек и собак, бытовую химию и др (более 40 аллергенов) отмечали 30% женщин, чаще в виде

крапивницы, а также кожного зуда, ринита, конъюнктивита, а у 4 - отека Квинке. Следует отметить, что этот показатель достоверно выше (46,7%) в группе женщин с сопутствующими доброкачественными образованиями, что по отношению к среднему значению, принятому среди здоровых женщин (17,8%) в 1,7 и 2,6 раза чаще.

У 64,1% женщин выявлены экстрагенитальные заболевания, связанные с нарушением нейрогуморальной рефляции: дискинезия желчевыводящих путей и нарушение моторики кишечника, нейроциркуляторная дистония Следует подчеркнуть большую частоту (62%) СРК, что отражает расстройство рефляции между ЦНС и автономной энтеральной нервной системой Возможно, что нарушение висцеральной чувствительности влечет за собой патологическое восприятие даже подпорогового гастроинтестинального регуляторного импульса, а кортикальные процессы регулируют восприятие симптомов либо непосредственно, либо через нисходящее влияние не спинной мозг. Достоверной разницы у больных как с сопутствующей миомой и эндометриозом, так и без них мы не выявили Однако, существенно чаще у больных с миомой матки и эндометриозом, даже после их хирургического удаления наблюдались заболевания ЖКТ (51%) и гепато-биллиарной системы (39,5%), тогда как эти показатели у женщин при отсутствии указанных заболеваний были значительно ниже (соответственно 30,2% и 25%) Метаболизм стероидных гормонов и белково-гормональных комплексов происходит в гепатоцитах Возможно, что замедление метаболизма биологически активных веществ и гормонов, обусловленное хроническими заболеваниями пищеварительной системы, провоцирует их активирующее влияние на органы-мишени, с последующим накоплением в циркулирующей крови гистамина, простагландинов, недоокисленных продуктов распада белковых соединений, чем объяснятся и более частая аллергия.

Проведенный анализ родословных позволил нам определить достоверно более частое (32,3%) выявление «семейной» миомы у ближайших родственниц больных с последствиями ХВОМТ и сопутствующей миомой матки, чем у

пациенток с последствиями ХВОМТ в изолированной форме (10,7%) и при их сочетании с эндометриозом (18,9%)

У всех больных диагностировано хроническое воспаление органов малого таза1 хронический сальпингоофорит и/или хронический эндометрит или его последствия в ввде перитонеальных тазовых спаек (87,9%), маточной и/или трубной формы бесплодия (72,3%). У 31,9% обследованных больных выявлены сопутствующие доброкачественные образования, не требующие хирургического лечения (миома матки небольших размеров и/или генитальный эндометриоз). На гинекологические операции в анамнезе, выполненные преимущественно (80,9%) лапароскопическим доступом указывали 38,4% женщин, причем каждая десятая оперирована 2-4 раза. Это были: салышнгоовариолизис (98,2%); коагуляция эндометриоидных гетеротопий (73,4%); сальпингостомия (18,1%), удаление кист яичника (17,2%) с резекцией одного или обоих яичников у одной трети из них; консервативная миомэктомия без вскрытия полости матки (15,6%); тубэктомия по поводу внематочной беременности (9,9%) с удалением 1-й у 24-х или обеих труб у 2-х женщин или губотомия с удалением плодного яйца из ампулярного отдела трубы (5,6%), у 3,1% женщин было кесарево сечение, а 1,5% оперированы по поводу нагноившейся кисты бартолиниевой железы.

При осмотре в зеркалах и расширенной кольпоскопии в 32,4% выявлен кольпит, эрозия шейки матки - 12,9%, остаточные явления эрозии в виде наботовых кист у 5% и у 4,8% эндометриоз шейки матки. При двуручном исследовании у 2/3 больных размеры матки были в пределах нормы, у остальных отмечалось незначительное увеличение размеров матки, чаще за счет передне-заднего размера, из-за чего матка приобретала шаровидную форму, у больных с сопутствующим эндометриозом и миомой размеры матки не превышали 6 недель. При пальпации придатков матки у всех обследованных обнаружено их утолщение, тяжистость, у половины из них имелись признаки синдрома застоя в малом тазу (болезненность при пальпации в нижней трети стенок таза) У 87,9% определялись спаечные изменения в малом тазу с фиксированной или субфиксированной ретродевиацией матки у каждой

четвертой Важно отметить, что 67% больных при пальпации верхнего подчревного сплетения отмечали болезненность, что указывало на вегетосегментарные нарушения. При бактериологическом исследовании чаще других высевали ассоциации условно-патогенных и патогенных микроорганизмов: эпидермального и золотистого стафилококков, фекального стрептококка, энтеробакгерий с гарднереллами, мико- и уреаплазмами Перед проведением лечения или плацебо-воздействий больным с 3-й и 4-й степенью чистоты влагалищных мазков проводилась антибактериальная терапия с учетом результатов бактериологического исследования

При ультразвуковом исследовании у 25,8% больных выявлены эхографические признаки хронического сальпингоофорита (расширение и увеличение границ эхопозитивной зоны области придатков матки, как при продольном, так и при поперечном сканировании; визуализация внутренней структуры придатков матки в виде множественных линейных эхо-структур с достаточно низким уровнем звукопроводимости, наличие кальцификатов и гидросалышнксов) и/или хронического эндометрита у 25,6% - неоднородность структуры эндометрия, расширение полости матки, наличие гиперэхогенных включений в базальном слое эндометрия и асимметрия его стенок. У 27,8% -признаки спаечного процесса в малом тазу (смещение матки к одной из боковых стенок, ретродевиация). У трети больных обнаружены признаки внутреннего эндометриоза и/или миомы матки (неоднородность структуры миометрия с наличием анэхогенных образований, увеличение матки, в основном ее передне-заднего размера, утолщение одной из стенок, миоматозные узлы межмышечной и субсерозной локализации)

С помощью гистеросальпингографии, проведенной 58% больным, выявлены признаки патологических изменениях органов малого таза, развившиеся вследствие длительного воспалительного процесса внутренних половых органов, спаечный процесс (93,5%), затрудненная проходимость одной или обеих маточных труб (82,4%), причем у половины из этого числа определены вентильные сактосальпинксы. Проходимость маточных труб

оказалась сохранной лишь у 17,6% пациенток.

У 26,1% женщин ректальная температура была двухфазной, с длительностью I фазы 10-14, и II - 12-14 дней; с середины цикла у этих больных температура повышалась на 0,5 - 0,7° С. Двухфазный менструальный цикл с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ) мы наблюдали у 55,9%: продолжительность I фазы 18,0±0,5 и II - 10,2±0,6 дней, разница температур 0,2 - 0,4° С. Ановуляция выявлена у 18%, ректальная температура носила монофазный характер.

Рис. 2. Динамика концентрации гормонов в плазме крови у больных с последствиями ХВОМТ в зависимости от курса лечения

Средние значения концентрации ЛГ, ФСГ и пролактина (ПРЛ) в I фазу менструального цикла были близки к верхней границе нормы, соответственно 14,4±0,4 МЕ/л; 9,8±0,6 МЕ/л и 469±22 мМе/л. Однако, у 21,8% пациенток ПРЛ был 618±32 мМ/л при норме 120 - 500 мМе/л. Такое повышение уровня мы расценили как функциональное, поскольку при рентгенокраниографни и МРТ

патологических изменений области турецкого седла не было. Средние значения концентраций тестостерона и кортизола находились в пределах доверительных интервалов, характерных для здоровых женщин и лишь у 14,3% больных уровень кортизола был выше нормы (656±23 нмоль/л). У 33% женщин уровень эстрадиола в I фазу соответствовал физиологическим значениям и колебался в пределах 158 - 460 пмоль/л; у 44,6% был снижен, составив в среднем 126±23 пмоль/л; у 22,4% повышен до 531±29 пмоль/л Концентрация прогестерона у 60,5% соответствовала значениям нормы (21,9±2,Знмоль/л); у 39,5% была снижена до 6,9±0,4 нмоль/л (рис 2) Снижение прогестерона, возможно, является одной из причин развития альгоменореи А.Н. Стрижаков и соавт. (2000), А И Ищенко и соавт (2007), J. Hirata и соавт. (1994) показали, что снижение прогестерона стимулирует повышение уровня простагландинов Е2 и F2a, способствуя накоплению биологически активных веществ и раздражению нервных окончаний, вызывая спазм сосудов матки, локальную ишемию, гипоксию и усиление ее сократительной деятельности. Гиперэстрогения у больных с последствиями ХВОМТ могла оказывать стимулирующее влияние на пролиферативную активность, приводя к застойному полнокровию, нарушению микроциркуляции в миометрии, лимфостазу, тканевой гипоксии, отеку и раздражению нервных окончаний, клиническим проявлением которых может служить хроническая тазовая боль.

Учитывая, что последствия ХВОМТ особенно сопровождающиеся хронической тазовой болью и нарушением репродуктивной функции могут быть источником актуальной психогенной ситуации, вызывающей у больных нервно-психические расстройства, а восприятие и оценка собственных ощущений часто ставят под угрозу привычный уклад жизни женщины, нами был изучен их психоэмоциональный статус (табл. 1)

Дифференцированная самооценка по шкале САН указывала на низкие значения всех составляющих категорий теста: С - 3,8±0,3; А - 3,6±0,5; H -3,0±0,1 в сравнении с нормативными показателями По данным компьютерного теста Люшера у пациенток преобладали два вида нарушений: 67% отдавали

предпочтение серо-коричневым тонам, что свидетельствовало о депрессивных расстройствах, остальные - красным, что указывало на повышение реактивности, агрессивности и обидчивости. Тревожное состояние пациентки описывали как ощущение немотивированной угрозы, «внутреннего беспокойства», психического дискомфорта, напряженного ожидания, внутренней дрожи У 52% уровень ситуационной тревожности был высоким (более 45 баллов), у 48% - средним (до 45 баллов). Низкого уровня тревоги мы не наблюдали. При определении личностной тревожности удельный вес женщин с высокими показателями достигал 71,9%, умеренная тревожность выявлена лишь у 28,1%. Эти данные свидетельствовали о значительном психологическом дискомфорте обследованных больных; эмоциональной и невротической отягощенности, обусловленной осознанием неспособности выполнения основных физиологических функций (бесплодие, снижение либидо, диспареуния), эндокринными нарушениями, частыми конфликтами в семье, поэтому тревожность становится чертой их личности.

Таблица 1

Динамика показателей психоэмоционального состояния больных с последствиями ХВОМТ в зависимости от курса лечения

Изучаемый показатель теста норма До лечения После курса лечения

Группа1 (п=83) Группа 2 (п=78) Группа 3 (п=235) Группа 4 (п=257) Группа 5 (п=30) плацебо

Самочувствие 5,4±0,1 3,8±0,3 5,2±0,4 * 5,4±0Д * 5,2±0,2* 5,4±0,2 * 3,«±0,6

Активность 5,0*0,3 3,6±0,5 5,0±0,1 * 4,9±0,4 * 5,0±0,4 * 5,5±0,3 * 3,9*0,4

Настроение 5Д±0,3 3,0±0,1 5,0±0,4* 4,8±0,3 * 5,0±0,5 * 5,6±0Д* 3,8±0,4

Сшшбергер 1 30,0±0,3 53,1±1,7 35,3±1,1 * 34,7±1,3 * 34,3±1,4 » Зб,6±1^ * 46,6±2,4 *

Спилбергер2 30,0±0,7 57,1±4,3 43,5±0,8 * 48,7±0,9 * 51,1±1,2 * 50,0±0,8 * 56,5±3,1

* - р<0,05 по сравнению с исходными данными

Изучение характера электрической активности мозга позволило выделить 4 типа нарушений. Для 40,6% больных было характерно повышение уровня электрической активности, степени процессов внутренней синхронизации при снижении уровня внешней синхронизации, наличие большого количества разнообразных знаков патологической активности, что, по-видимому, является

следствием блокады активирующих неспецифических систем мозга, усиления деятельности таламо-гипоталамических синхронизирующих систем при снижении кортикофугальных влияний, часто встречающееся при клинических проявлениях дисфункции диэнцефально- стволовых структур на разных уровнях ствола с вовлечением структур мозга, расположенных в области желудочков. Такие изменения отмечены также при вовлечении в патологический процесс структур переднего гипоталамуса и синхронизирующих медиобазальных образований коры головного мозга, участвующих, в тесном взаимодействии с трофотропными и эрготропными аппаратами гипоталамуса, в организации окрашенных форм поведения (Вейн А.М. и соавт., 2003; Ткаченко Н.М. и соавт, 2007). Наряду с указанными изменениями в деятельности высших регуляторных систем, наблюдались признаки вовлечения структур лимбико-ретикулярного комплекса, являющихся одним из основных психофизиологических механизмов развития синдрома вегетативной дисфункции У 27,9% отмечено усиление дистантных влияний на кору со стороны стрио-паллидарных и диэнцефальных структур мозга. У 23,3% больных ЭЭГ характеризовалась присутствием нерегулярного а-ритма, переменного по частоте с наличием спонтанных вспышек а-волн высокой амплитуды, присутствие патологических форм активности в диапазоне 0 - ритма, снижение процессов внутренней синхронизации, при усилении внешней синхронизации, свидетельствующие об отклонении от нормальной деятельности восходящих и нисходящих неспецифических систем и коры головного мозга. У 8,2% пациенток на ЭЭГ отмечались изменения, характерные для дисфункции срединных структур мозга Поскольку в патогенезе хронических воспалительных заболеваний органов малого таза важное место занимают нарушения гемодинамики, мы исследовали ее с помощью реоэнцефадо- и реопельвиографии. Гемоциркуляция мозга у 52% больных характеризовалась полиморфизмом пульсовых волн, поликротией, неустойчивостью и лабильностью сосудистого тонуса интракраниальных сосудов, наличием венозных волн, межполушарной асимметрией тонического напряжения сосудов малого калибра (у 47% больных), диаметрально

противоположными изменениями тонуса артерий и артериол в разных регионах одного полушария, то есть отмечались признаки нарушения центральной вазомоторной регуляции. Регионарная дистония, на наш взгляд, является одним из компонентов общей вегетативной дистонии, которая обусловлена нарушением нейрогуморальной регуляции и, в первую очередь, со стороны лимбико-гипоталамо-регуляторных аппаратов У 71,6% больных отмечено нарушение венозного оттока, одинаково часто как в сторону его затруднения, так и облегчения. Совокупность этих показателей свидетельствовала о недостаточности мозгового кровообращения, клиническим проявлением которой являлись головные боли, а также выраженные психовегетативные нарушения

Реографические исследования в сосудистом бассейне малого таза у больных выявили достоверно значимые нарушения кровообращения При качественном анализе реопельвиотрамм обращала на себя внимание нерегулярность, полиморфизм и низкая амплитуда реографических волн. Наклон подъема восходящей анакротической части волны у 76% пациенток был пологий, амплитуда реографических волн значительно снижена у 79% (менее 50% калибровочного сигнала), инцизура не выражена. Нисходящая или катакротическая часть волны выпуклая, ее горб выше вершины основной волны у 81% больных, дикротическая волна смещена вниз к основанию реографической волны, у 9% пациенток имелось несколько дикротических волн, а у 34% женщин регистрировались пресистолические волны.

Количественный анализ реопельвиограмм с вычислением средних величин подтвердил данные визуального анализа. При статистической обработке данных выявлены достоверно значимые отклонения от нормы следующих показателей. Снижение реографического индекса (РИ, характеризует кровенаполнение) в 3,5 раза (0,021 ±0,009 Ом), увеличение показателя периферического сопротивления (ППС) в 1,8 раза (115,4±6,0%), что указывало на ухудшение состояния микроциркуляторного русла. Дикротический индекс (ДКИ), отражающий тонус прекапиллярного русла - артериол и прекапилляров, являющихся главной

резистивной частью сосудистого региона, был увеличен в 2 раза (142,8±10,3%) Диастолический индекс (ДАИ), характеризующий тонус посткапилляров, венул и вен, составляющих главную емкостную часть сосудистого региона и определяющих состояние оттока крови депонирующейся в венах, был увеличен в 2,3 раза (128,5±11,0%). Время восходящей части реоволны (ВВЧР) было увеличено в 2 раза (0,198±0,008 с) и в 1,5 раза (0,075±0,004) - время быстрого кровенаполнения (ВБК), а также показателя эластичности сосудов (ВМК/ВБК -отношение времени медленного кровенаполнения к быстрому), что указывало на снижение эластичности и растяжимости стенок крупных сосудов в бассейне малого таза. Модуль упругости (МУ), характеризующий состояние упругоэластических свойств артериальных сосудов большого калибра (магистральных артерий) и частично среднего калибра, уменьшен в 1,4 раза (12,3±1,2%). Индекс же венозного оттока (ИВО) был увеличен в 3 раза (61,2±1,2%). Гемодинамические расстройства в сосудистом бассейне малого таза вероятно обусловлены запустеванием капилляров и облитерацией мелких артерий, склерозом артериол, расширением вен и снижением их тонуса, что неизбежно привело к снижению кровенаполнения и венозному застою При этом создавшееся высокое гидродинамическое давление в венозной сети могло провоцировать спазм артериол, тем самым, усиливая дефицит кровенаполнения. Нарушение микроциркуляции в миометрии может быть одной из основных причин возникновения альгоменореи, особенно пораженным эндометриозом, с развитием отека стромы, приводящего к сдавлению нервных окончаний. Следует отметить, что у больных с последствиями ХВОМТ и сопутствующим эндометриозом достоверно выражены признаки ишемии (р<0,05)

Анализ данных кардиоинтервалографии свидетельствовал о наличии вегетативной дисфункции по типу симпатикотонии (АМо=52,4±3,6%; ВР=0,182±0,004с, Ин=179,9±16,7 у е.) у 62% больных с признаками гиперсимпатикотонии (АМо=68,3±6,2%; ВР=0Д11±0,008с; Ин=504,4±32,2 у е ) у половины из них. Вегетативная дисфункция с преобладанием активности парасимпатической нервной системы выявлена всего у 21% больных

(АМо=29,9±2,6%, ВР=389,2±0,017с, Ин=64,9±6,1 у е.) Реакция на функциональные пробы свидетельствовала о нарушениях компенсаторно-защитных реакций организма и истощении функциональных резервов, недостаточности автономных механизмов регуляции и неудовлетворительной адаптации. Возникновению функциональных расстройств механизмов вегетативного обеспечения организма мог способствовать отмеченный у наших больных длительно протекающий тонзиллит, особенно с детского и подросткового возраста; на подобные нарушения указывают ряд авторов (Ткаченко Л.В., 2000; Дергачева Т.И., Дергачев B.C., 2008) Эйтония наблюдалась лишь у 17%.

В процессе интенсивного лечения ни у одной женщины не выявлены клинические признаки очаговой бальнеореакции в виде усиления какого-либо симптома ХВОТ или ухудшения пальпаторно определяемого состояния внутренних половых органов, что свидетельствовало об адекватности проводимой терапии. Даже у пациенток 1-й и 2-й групп, в лечебный комплекс которых входило полостное грязелечение, признаков очаговой бальнеореакции не было. Указанные данные были сопоставлены с результатами ранее проведенной курортной терапии 17 больных с ХВОМТ (известно из анамнеза), у которых в процессе ее проведения возникла клинически проявившаяся очаговая бальнеореакция, но достигнутый эффект оказался непродолжительным - не более 3 месяцев В последующем у них были выявлены заболевания, передающиеся половым путем, которые до курортной терапии не распознали или не лечили. Отсутствие признаков обострения воспалительного процесса в органах малого таза у этих больных мы связываем с исключением половых инфекций, так как в случае их выявления нашей терапии предшествовало обязательное лечение с учетом результатов бактериологического исследования. Мы считаем, что в современных условиях клинически выраженная очаговая бальнеореакция при ХВОМТ не является обязательной. Ее возникновение может быть следствием или признаком заболеваний, передаваемых половым путем, что диктует важность их лечения перед пелоидотерапией, особенно на курорте

Пациентки всех групп процедуры переносили хорошо, показаний к коррекции первоначально избранного варианта лечения не было. Отсутствие каких-либо новых жалоб и клинических признаков усиления сопутствующей экстрагенитальной патологии в процессе лечения свидетельствовали о хорошей переносимости предложенной лечебной нагрузки

В результате лечения в самооценке здоровья произошли существенные изменения. Количественная оценка ситуационной тревожности снизилась у всех пациенток, а личностная - только у больных 1 - 4 групп (табл. 1). По данным теста Люшера после лечения у пациенток 1-4 групп наблюдались однонаправленные положительные изменения, вне зависимости от исходной поведенческой реакции (тревожности или агрессии): вместо темных или красных женщины выбирали основные цвета, что выражалось в следующей цифровой характеристике 2,1,3,4 В контрольной группе продолжали сохраняться серо-коричневые и синие оттенки, красная гамма, что выражалось в следующих цифрах 5,2,1. Возросли показатели всех составляющих категорий функционального состояния шкалы САН до нормативов, соответствующих отдохнувшему человеку. Вероятно, что улучшение психоэмоционального состояния у пациенток получавших лечение могло быть связано с нормализацией эндокринных влияний на функции головного мозга, так как известно, что половые гормоны и глюкокортикоиды непосредственно влияют на соотношение процессов возбуждения и торможения в коре больших полушарий. Нельзя исключить и опосредованное влияние гормонов на деятельность мозга, через их эффекты на межуточный обмен, что также отмечает Н.М Ткаченко с соавторами (1994; 2007) Снижение ситуационной тревожности у больных получавших плацебо-процедуры связано, на наш взгляд, с опосредованным психотерапевтическим действием физиотерапии, так как в клинических ситуациях, сопровождающихся вегетативными нарушениями, психогенный компонент физиотерапевтической процедуры может вызывать определенные положительные ответные реакции. Психокорригирующий эффект физиотерапии является важным не только в плане улучшения состояния психического

здоровья больных, но и для дальнейшего прогноза, так как даже при достижении стойкой ремиссии заболевания больные с изменением личностого фона, в большей мере подвержены появлению рецидивов.

Выраженный анальгетический эффект физиотерапии, очевидно обусловлен регулирующим влиянием факторов, входящих в состав комплексов, на различные уровни боли. Отсутствие болезненности при пальпации верхнего подчревного сплетения свидетельствовало о влиянии терапии на сегментарный уровень вегетативных нарушений, а купирование или значительное уменьшение болей при двуручном исследовании - на положительное влияние на местный альгогенный очаг О влиянии на центральные механизмы указывает факт уменьшения психоэмоционального компонента боли по «Мак-Гилловскому опроснику» (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей болевого синдрома до и после курса лечения

ТестМРС? 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

РИБс - 5,6±0,69 - 5,2±0,57 -5,3±0,52 — 6,4±0,72 -1,6±0,68

ЧВД с - 3,0±0,34 -2,8±0,44 -2,7±0,53 - 3,4±0,38 -1,4±0,77

РИБа - 4,8±0,41 - 4,6±0,22 - 3,4±0,42 - 5,0±0,38 - 0,8±0,12

ЧВД а -2,5±0,32 - 3,0±0,17 - 2,9±0,22 -2,8±0,1б -0,2±0,13

РИБэ -1,3±0,12 -1,1±0,18 -0,9±0,13 -1,3±0,18

ЧВД э - 0,6±0,08 -0,6±0,06 -0,4±0,12 - 0,9±0,03 -0,1±0,06

РЙБ - ранговый индекс боли, ЧВД - число выделенных дескрипторов с - по сенсорной

шкале, а - по аффективной, э - по эвалюативной - уменьшение показателя

Это доказывает, что восприятие и переносимость боли во многом определяется эмоциональным состоянием и психологической настроенностью больного После лечения у всех пациенток первых 4 групп отмечена положительная динамика показателей Мак-Гилловского опросника боли; у больных после курса плацебо-воздействия отмечена тенденция к уменьшению показателей сенсорной и эвалюативной шкал, однако разница дескрипторных индексов по всем шкалам, как и ранговых по эвалюативной (характеристика интенсивности боли) статистически недостоверна Особого внимания

заслуживает значительный обезболивающий эффект у пациентов принимавших общие йодобромные ванны и импульсное электростатическое поле низкой частоты (4 группа) уменьшение болевых ощущений отмечали 72% пациенток уже после 1-го дня лечения Анальгетический эффект именно физиотерапии доказывает факт отсутствия у пациентов контрольной группы достоверной динамики всех указанных выше показателей.

В результате лечения у пациенток 1 - 4 групп при двуручном гинекологическом исследовании мы наблюдали размягчение и повышение эластичности и растяжимости спаечных структур, увеличение или восстановление полного объема экскурсии матки, свидетельствовавшее о достигнутом дефиброзирующем и трофическом эффектах использованной физиотерапии Результаты кольпоскопии: завершение эпвдермизации эктопий у женщин с исходной эрозией шейки матки 1-й (89%), 2-й (86,8%), 3-й (80,3%), 4-й (70%) групп и гистеросальпингографии (восстановление проходимости одной или обеих маточных труб у всех пациенток 1-й и 2-й групп, у 78,1% 3-й и у 49% 4-й группы) подтвердили полученный эффект У пациенток контрольной группы после лечения ни при двуручном исследовании, ни при кольпоскопии изменений не было. Следует отметить, что общие йодобромные ванны в комплексе с ТНЧ-тералией и вагинальными грязевыми тампонами (1 комплекс) или в комплексе с интерференцтерапией и ректальными грязевыми тампонами (2 комплекс) оказали наиболее выраженное дефиброзирующее и трофическое действие, что, на наш взгляд, связано с присутствием в этих лечебных комплексах полостного грязелечения. Высокая теплоемкость и низкая теплопроводность лечебной грязи обеспечивает длительное сохранение тепла в тампоне, более выраженное в случае ректальной пелоидотерапии. При этом тепловой эффект (42°С) обеспечивает длительную гиперемию, вызывает рефлекторное увеличение крово- и лимфообращения, повышение метаболизма, а химические компоненты лечебной грязи проникая через слизистые оболочки (опять же в большей степени при ректальном грязелечении) в кровь и лимфу оказывают гуморальное действие. Применение грязей, содержащих сероводород, создает условия для

снижения окислительного потенциала в тканях, с активации тканевого дыхания. Совокупность указанных процессов, вызываемых полостным грязелечением, приводит к противовоспалительному, трофическому, дефиброзирующему действию, стимуляции регенерации и репарации Трофическое влияние обусловливает последовательно усиление ферментативной и рецепторной активности яичников; нормализацию синтеза и секреции стероидных гормонов и изменение характера афферентной сигнализации о функциональном состоянии гонад в пшоталамические образования головного мозга. По результатам бимануального исследования после лечения ни у одной больной с сопутствующим эндометриозом и миомой матки (в 3-й и в 4-й группах) изменений размеров матки не выявлено. Однако, следует отметить некоторое размягчение консистенции матки у 47,8% 3-й и у 43% 4-й групп имевшей до лечения консистенцию неоднородной плотности. У больных контрольной группы динамики не было. Контрольные эхографические исследования были выполнены после завершения периода последействия, через 6-8 недель после лечения в аналогичные дни менструального цикла При ультразвуковом исследовании у пациенток 1-3 групп отмечали восстановление правильного срединного положения матки, нормализацию или улучшение структуры эндометрия, отсутствие асимметрии его стенок; наличие гиперэхогенных включений в базальном слое, характеризующих процессы фиброза, уменьшилось втрое у пациенток первых двух групп и вдвое в 3-й У пациенток 4-й группы достоверными были лишь изменения однородности эндометрия и уменьшение асимметрии его стенок У больных с сопутствующим эндометриозом и миомой матки разница показателей размеров матки до и после лечения была статистически недостоверной (р > 0,05), однако, установлено уменьшение числа эхонегативных структур в миометрии у каждой третьей больной. У женщин контрольной группы после плацебо-воздействий при УЗИ изменений не выявлено

Анальгетический, нейро- вазотропный эффекты получены у всех лечившихся, с преобладанием венотропного при воздействии общими

йодобромными ваннами и импульсным электростатическим полем низкой частоты (4-й комплекс). Клинически это выражалось в улучшении психоэмоционального состояния, купирования или значительного уменьшения боли, устранении альгоменореи и диспареунии, уменьшении или отсутствии болезненности при двуручном исследовании. Кроме того, пациентки 2 и 3 групп отмечали улучшение работы кишечника (во 2-й группе более выраженное), что проявлялось в устранении явлений метеоризма и запоров. Этот лечебный эффект по-видимому обусловлен сбалансированным влиянием симпатической и парасимпатической иннервации с последующей передачей импульсов на интрамуральные сплетения в кишечнике. Вероятно, что улучшение функционального состояния кишечника связано с воздействием на него интерференционных токов, которые формируются в глубине тканей и оказывают наиболее выраженное действие на глубокорасположенные структуры организма: вегетативные образования, внутренние органы, в том числе и толстую кишку. Так как интерференция возникает в широкой зоне межэлектродного пространства, то воздействие распространяется не только на область малого таза, но и на толстый кишечник, оптимизируя вегетативный тонус, уравновешивая действие симпатического и парасимпатического звеньев

вне.

Применение 1 - 4 лечебных комплексов у больных с последствиями ХВОМТ способствовало коррекции вегетативной дисфункции с восстановлением баланса симпатической и парасимпатической нервной системы, повышению функциональных резервов организма и расширению диапазона адаптивных реакций, о чем свидетельствовало восстановление практически всех изучаемых показателей до значения нормы Плацебо-процедуры не оказывали существенного влияния на вегетативный статус наблюдаемых больных. У женщин с исходной эйтонией изменений изучаемых показателей также не выявили.

У всех больных получавших лечение отмечалась положительная динамика РЭГ. Как при гипертоническом, так и гипотоническом вариантах изменения

тонуса сосудов у 92% больных наблюдались явления его нормализации, увеличивалась интенсивность кровенаполнения. Анализ динамических показателей реоэнцефало-и реопельвиографии позволил выявить ряд особенностей в зависимости от примененного физиотерапевтического комплекса. Уже в конце 1-го дня лечения проявилась определенная направленность изменений кровообращения в бассейне малого таза у больных 1-й и 2-й групп преобладало увеличение кровенаполнения (РИ 0,044±0,007 и 0,050±0,004), тогда как в 3-й и 4-й группах преобладающим было улучшение венозного оттока (ИВО 30,5±3,1 и 24,3±1,8%) В середине курса лечения наблюдалось достоверное повышение интенсивности кровенаполнения. РИ 0,049±0,005 в 1-й, 0,054±0,003 во 2-й; 0,043±0,003 в 3-й и 0,042±0,005 Ом в 4-й Показатели реопельвиограмм у больных первых двух групп свидетельствовали о значительном увеличении не только кровенаполнения, но и снижении тонического напряжения венозных сосудов (ДАИ - 98,2±4,1% в 1-й и 104,1±9,3% во 2-й), что свидетельствовало об увеличении объемной площади заполнения сосудов и уменьшении интенсивности кровотока; во 2-ой группе повышению кровенаполнения сопутствовало некоторое ухудшение венозного оттока (ИВО 56,3±2,8%), клинически проявляющееся у 23 больных появлением или усилением болезненности при двуручном исследовании Надо отметить, что при РЭГ у 16 (20,5%) пациенток 2-й группы мы наблюдали признаки синдрома «обкрадывания», проявляющиеся ухудшением кровообращения как в бассейне внутренней сонной, так и в бассейне позвоночной артерий. На ЭЭГ это проявлялось усилением дисфункции стволовых структур мозга увеличивалось количество групп генерализованной медленной активности и активности сложной структуры с заостренными вершинами, нарушалась регулярность и пространственное распределение а-ритма. Клинических же проявлений, свидетельствующих о нарушении мозгового кровообращения, у женщин не было Такая разнонаправленность гемоциркуляторных реакций может быть обусловлена временным перераспределением (из головного мозга в малый таз) крови в этих областях. Вероятно, эти изменения носили приспособительный

характер в ответ на выраженную гиперемизацию области малого таза. И.П. Бобровницким с соавт. (2006) отмечено проявление инвертированных, парадоксальных реакций на тепловые воздействия у лиц с вегетативной патологией и измененной реактивностью на раздражители. Видимо в случае ректальной пелоидотерапии более длительное тепловое воздействие и на более обширную рецепторную поверхность могло спровоцировать отмеченные реакции у больных. После курса лечения во всех группах мы отмечали достоверное улучшение кровообращения: повышение кровенаполнения, нормализацию состояния артериального и венозного микроциркуляторного русла, тонуса артериол, прекапилляров, венул и вен, а также улучшение венозного оттока (рис. 3).

Рис. 3. Динамика кровенаполнения и венозного оттока у больных с последствиями ХВОМТ в зависимости от курса лечения

Устранение венозного застоя является важным в предупреждении рецидивов заболевания и развития осложнений, особенно у женщин с сопутствующим эндометриозом и миомой матки, а также больных с ХВОМТ

после удаления доброкачественных образований, в частности коагуляции очагов эндометриоза и консервативной миомэктомии Клинически улучшение венозного оттока проявлялось значительным уменьшением боли и признаков синдрома застоя в малом тазу уже в середине курса лечения, более выраженное у пациенток 3-й и 4-й группы, что вероятно связано со стимуляцией венозных сосудов импульсными токами В получении выраженного венотропного эффекта у больных 4-й группы особую роль играет выбор биотропных частот электростатического поля. Применение низких (20 Гц) частот обусловлено проведенными ранее нашими исследованиями, показавшими большую чувствительность вен к таким частотам. Степень компенсации нарушений регионарной гемодинамики, в частности венозного оттока, коррелирует с выраженностью анальгетического эффекта В контрольной группе существенной компенсации кровообращения ни в головном мозге, ни в области малого таза (рис 3) у больных не обнаружено, что подтверждает необходимость использования такого лечения у данного контингента

В результате лечения по данным ЭЭГ у 2/3 пациенток (65,6%) 1-ой группы отмечено снижение раздражения структур лимбико-ретикулярного комплекса-возросло количество а - ритма, он стал более регулярным, снизилось количество (5 - активности низкого спектра частот; у 1/3 пациенток (34,4%) отмечено улучшение обменных процессов мозга. Во 2-ой группе у 71,1% больных мы отмечали усиление дисфункции стволовых структур мозга, увеличение количества групп генерализованной медленной активности, а также активности сложной структуры с заостренными вершинами, возрастала их амплитуда, замедлялась частота колебаний, составляющих вспышку Одновременно с этим нарушалась регулярность и пространственное распределение а - ритма, частота его колебалась от 7,7 до 13 Гц, появлялись вспышки параксизмальной активности. Такие изменения в ЭЭГ, по-видимому, обусловлены ректальным грязелечением, поскольку у больных 3-й группы, в лечебный комплекс которых входили только йодобромные ванны и интерференцтерапия, таких проявлений не было. Влияние структур лимбико-ретикулярного комплекса (уровень

диэнцефальный и стрио-паллидарный) уменьшалось снижалось количество групп 0 - ритма в передних отделах мозга амплитудой до 30 - 40 мкВ и выраженность (} - активности низкого спектра частот во всех областях При воздействии общих йодобромных ванн и интерференционных токов (3 комплекс) у 85% женщин отмечалось уменьшение дисфункции стволовых структур мозга, снижалось влияние структур лимбико-ретикулярного комплекса, исчезала параксизмальная активность стволового генеза, улучшалась реактивность корковых нейронов и лишь у одной больной отмечено усиление дисфункции стволовых структур мозга. После лечения у пациенток, принимавших общие йодобромные ванны и импульсное электростатическое поле низкой частоты (4 комплекс), также уменьшалась выраженность дисфункции диэнцефально-стволовых и структур лимбико-ретикулярного комплекса, что проявлялось в уменьшении количества групп медленной активности и Р - ритма низкого спектра частот, возрастала степень внутренней синхронизации в полосе а - ритма при сохранении его пространственного распределения. Следует подчеркнуть улучшение реактивности корковых нейронов и корково-подкорковых взаимоотношений у пациенток 1-4 групп, то есть в результате лечения активирующие и дезактивирующие влияния на кору, поступающие из систем регуляции и относящиеся к лимбико-ретикулярному комплексу, становились более сбалансированными, причем наибольший эффект наблюдался у больных 1 и 3 групп. Вероятно с этим можно связать нормализацию либидо, устранение гипо- и анаргазмии, так как половое возбуждение возникает в преоптической области, медиальных отделах гипоталамуса и структурах лимбико-ретикулярной системы. После курса плацебо-процедур подобных изменений ни в характере электрической активности мозга, ни в сексуальном поведении женщин мы не выявили

Удлинение продолжительности лютеиновой фазы менструального цикла у пациенток 1-4 групп свидетельствовало о том, что комплексная физиотерапия способствовала восстановлению двухфазного менструального цикла. Это в определенной степени обусловлено вазотропным эффектом использованной

физиотерапии, улучшающей как на регионарное, так и на мозговое кровообращение В свою очередь нормализация уровней половых гормонов и кортизола (рис. 2) может влиять на сосудистый центр, повышая чувствительность к вазоактивным веществам и, как следствие, изменять церебральную гемодинамику, что подтверждается динамикой РЭГ и ЭЭГ Известно (Ромащенко О.В. и соавт, 2007), что эстрогены увеличивают приток крови к головному мозгу, положительно воздействуя на рост нейронов и передачу нервных импульсов, а также способствуя снижению порога чувствительности эрогенных зон Нормализация половых стероидов, играющих решающую роль в формировании сексуальных реакций у женщин, привела к восстановлению либидо у 80% женщин Повышение содержания эстрадиола и прогестерона в периферической крови у пациенток 1-3 групп (в большей степени 1-й и 2-й) свидетельствует о выраженном трофическом эффекте примененной физиотерапии, вызванным усилением кровотока в сосудистом бассейне малого таза с последующим улучшением метаболизма в патологическом очаге. Вероятно, нарушение формирования и функционирования желтого тела связано не столько с изменениями в системах, регулирующих процесс фолликулогенеза, сколько с локальным воздействием хронического воспаления, поскольку при лечении нормализация функции гонад совпадала по времени с устранением или уменьшением структурных изменений в малом тазу. Общие йодобромные ванны в комплексе с импульсным электростатическим полем низкой частоты (4-й комплекс), а также плацебо-воздействия влияния на стероидпродуцирующую функцию яичников не оказали. После курса терапии у пациенток 1-4 групп в крови отмечено снижение уровня кортизола и пролактина (рис 2). Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, активация которой происходит на стадии тревоги, является одним из важнейших организаторов реализации общего адаптационного синдрома в организме. К группе стрессорных гормонов, помимо глюкокортикоидов, относят и пролактин. Таким образом, снижение в крови уровней пролактина и кортизола характеризует, по нашему мнению, антистрессорный эффект лечения и

расширение диапазона адаптивных реакций, которые проявляются в равной степени при использовании всех предложенных нами комплексов, несмотря на интенсификацию воздействий. Важно отметить, что применение комплексной физиотерапии оказало интегральное влияние на нейроэндокринный статус, устранив нарушения, как в центральном, так и в периферическом звеньях Доказательством улучшения функционального состояния центральных и периферических эндокринных структур является восстановление репродуктивной функции (рис. 1). Меньшая частота наступления беременности в 3-й (29,6%) и 4-й (27,9%) группах связана, на наш взгляд, с наличием сопутствующих доброкачественных образований, являющихся дополнительным фактором нарушения репродукции у женщин. Полученные результаты согласуются с данными литературы: применение интерференционных токов у аналогичного контингента больных, способствовало наступлению беременности у 29% женщин (Серов ВН и соавт., 2007), воздействие же импульсным электростатическим полем низкой частоты привело к восстановлению репродуктивной функции у 26% (Мартынов С А., 2005).

Анализ клинической эффективности проведенной терапии показал, что 92% пациенток отметили улучшение психоэмоционального состояния, 70% улучшение сексуальной функции, частота диспареунии сократилась в 2 раза; на нормализацию менструальной функции указали 80% женщин без достоверной разницы по группам. Улучшение работы кишечника с устранением запоров отмечали 67,9% больных 2-й и 77% 3-й группы. Купирование или значительное уменьшение тазовых болей достигнуто у 82% больных 1-й и 2-й, и у 77,4% пациенток 3-й и 4-й групп; причем наиболее быстрый анальгетический эффект отмеченный у 72% больных уже в конце первого дня лечения, наблюдался во 4-й группе. Репродуктивная функция восстановлена у 43% женщин, получавших 1-й комплекс лечения и у 42,6%, получавших 2-й. В 3-й и 4-й группах эти показатели были несколько ниже, и составили соответственно 29,6% и 27,9% (рис 1).

Длительность наблюдения за больными составила от 15 месяцев до 5 лет Психоэмоциональное состояние оставалось стабильным Альгоменорея сохранялась лишь у 12% лечившихся, но они характеризовали боли как не требующие применения анальгетических средств. Через год после лечения лишь 13 больных с сопутствующим эндометриозом обратились с жалобами на возобновление болей, но более редких и менее интенсивных, что потребовало повторение курса лечения Следует подчеркнуть, что за время наблюдения сопутствующая миома матки и эндометриоз не проявили отрицательной динамики, что подтверждено эхографическими исследованиями. Через 3 года у 7,3% ранее оперированных больных (консервативная миомэктомия по поводу множественной миомы) при обращении по поводу возобновления болей отмечен рецидив миомы; диаметр узлов при УЗИ не превышал 12 мм. Эти показатели значительно выше у пациенток, не получавших физиотерапии, и составляют по данным Б-Я. КегЬа1 и соавт. (1996) 31,7%; В.И Кулакова, Г.С. Шмакова (2001) 16,5% и И.С. Обельчак, Л.В Адамян (2003) 20 - 30%. Мы проанализировали причины, которые могли способствовать рецидивам: у всех это было связано с повторными внутриматочными вмешательствами Боли, на которые жаловались женщины, могли быть признаком ишемии миометрия. Пусковым механизмом, основным повреждающим кофактором, в результате которого камбиальные клетки гладкомышечной ткани миометрия приобретают способность к пролиферации, является гипоксия, связанная с нарушением микроциркуляции. Действительно, при реопельвиографии у больных, обратившихся с жалобами на возобновление болей, мы регистрировали снижение кровенаполнения и затруднение венозного оттока. На фоне хронического воспалительного процесса эти нарушения, а также гормональные сдвиги и ослабление адаптационно-компенсаторных механизмов приводят к рецидивам заболевания Учитывая, что произведенные ранее оптативные вмешательства устраняли лишь следствие имевшегося заболевания, а не его причину и связанную с этим высокую вероятность рецидива, мы считаем целесообразным использование предложенных комплексов для коррекции сосудистых нарушений и

гормональных расстройств после реконструктивно-пластических операций, в частности после консервативной миомэктомии.

Полученные результаты динамических исследований и длительного наблюдения позволили нам определить показания и противопоказания к использованию ТНЧ- и интерференцтерапии, импульсного электростатического поля низкой частоты, йодобромных ванн, ректальных и вагинальных грязевых тампонов у больных с последствиями ХВОМТ, в том числе при наличии доброкачественных образований половых органов, не требующих хирургического лечения или после него (табл 3).

Таблица 3

Показания и противопоказания к использованию физиотерапевтических

комплексов

Основной и сопутствующие диагнозы с учетом исходной эндокринной функции яичников Комплексы физиотерапии

1 2 3 4

ХВОМТ (преобладание спаечных изменений в малом тазу, фиксированная и субфиксированная ретродевиация матки, наличие эрозии шейки матки), нормо- или гипофункция яичников + + + + + + —

ХВОМТ (преобладание хронической тазовой боли, синдром застоя в малом тазу), нормо- или гипофункция яичников +- + - + + +

ХВОМТ, гиперэстрогения - — - + +

ХВОМТ при плохой переносимости ректальных воздействий (трещины, геморроидальные узлы, сфинктериты в стадии обострения) - - + +

ХВОМТ при сопутствующем синдроме раздраженного кишечника - + + + + - +

ХВОМТ при сопутствующей мочекаменной и желчекаменной болезни + - - +

При наличии доброкачественных образований и даже после их удаления 1-й и 2-й комплексы противопоказаны + + предпочтительно, + показано, - противопоказано, + - нерационально 1 - йодобромная ванна —► ТНЧ-терапия вагинальный грязевой тампон 2 - йодобромная ванна —»интерференцтерапия —► ректальный грязевой тампон 3 - интреференцтерапия —»йодобромная ванна —►интерференцтерапия 4 - ИЭСПНЧ йодобромная ванна ИЭСПНЧ

Разработан алгоритм терапии ХВОМТ с учетом основного и сопутствующего диагнозов, а также исходной эндокринной функции яичников (табл. 4).

Таблица 4

Алгоритм терапии ХВОМТ в зависимости от основного и сопутствующего диагнозов с учетом исходной эндокринной функции яичников

Функция яичников

I I I

Нормофункция Гипоэстрагения Гиперэстрагения

ЛЕЧЕБНЫЕ КОМПЛЕКСЫ

_\ I_

ХВОМТ, тазовые спайки

ХВОМТ, синдром застоя, -1-

хроническая тазовая боль . ,

ХВОМТ, синдром раздраженного кишечника

ХВОМТ, мочекаменная и -^-

желчекаменная болезнь

ХВОМТ, непереносимость _1_

ректальных процедур

ХВОМТ и доброкачественные а

образования половых органов не _1_

требующие хирургического лечения или после него Комплексы.

1 - йодобромная ванна —* ТНЧ-терапия —► вагинальный грязевой тампон

2 - йодобромная ванна —* интерференцтерапия —> ректальный 1рязевой тампон

3 - интреференцтерапия —> йодобромная ванна —> интерференцтерапия

4 - ИЭПНЧ -> йодобромная ванна ИЭПНЧ

Таким образом, можно утверждать, что разработанные и использованные нами лечебные физиотерапевтические комплексы являются патогенетически обоснованными, высокоэффективными и непродолжительными методами

лечения последствий ХВОМТ. Применение общих йодобромных ванн в комплексе с интерференционными токами или импульсным электростатическим полем низкой частоты целесообразно для профилактики рецидивов сопутствующих доброкачественных образований после их хирургического удаления.

ВЫВОДЫ

1. Последствия хронического воспаления органов малого таза у женщин репродуктивного возраста проявляются наличием перитонеальных тазовых спаек (87,9%), хронической тазовой боли (76,1%), маточной и/или трубной формы бесплодия (72%), нарушения функции яичников (72,1%) и сопровождаются снижением либидо (49,9%), гипо- и аноргазмией (45,4%), диспареунией (37,8%).

2. Всем больным с последствиями ХВОМТ присущи гемодинамические расстройства с преобладанием нарушений в сосудистом бассейне малого таза, снижение кровенаполнения, упруговязких свойств и растяжимости стенок крупных сосудов, уменьшение эластичности артерий и артериол, гипотония и затруднение оттока крови из артериальной части в вены.

3 У 83% больных с последствиями ХВОМТ имеются вегетативные нарушения, обусловленные изменением функционального состояния сегментарного и надсегментарного уровней вегетативной нервной системы преимущественно (62%) симпатической направленности.

4. У женщин с последствиями ХВОМТ на фоне изменений сосудистой реактивности и функционального состояния нервной системы снижается порог болевой чувствительности, нарушается характер электрической активности мозга, корково-подкорковые взаимоотношения, что приводит к повышению уровня личностной тревожности с развитием тревожно-депрессивных расстройств у 67% из них.

5. Интенсивная комплексная физиотерапия приводит к компенсации или улучшению кровообращения- повышению кровенаполнения, нормализации

состояния артериального и венозного микроциркуляторного русла, тонуса артериол, прекапилляров, венул и вен, а также к улучшению венозного оттока

6. Анальгетический эффект достигнут у 93% больных и в значительной степени обусловлен воздействием на все уровни болевой интеграции: очаг боли в области малого таза, аффективные расстройства и вегетативные нарушения.

7. Дифференцированный подход к выбору комплекса физиотерапии позволяет нивелировать вегетативную дисфункцию с восстановлением баланса симпатической и парасимпатической нервной системы с повышением функциональных резервов организма и расширением диапазона адаптивных реакций

8. В результате восстановительного лечения наблюдается антистрессорный эффект и повышаются резервы психического здоровья, что подтверждается снижением пролактина и кортизола в крови, а также результатами медико-психологического тестирования, свидетельствующими об уменьшении высокого уровня тревожности на фоне повышения устойчивости к стрессу и уровня эмоциональной стабильности с улучшением основных показателей качества жизни - самочувствия, активности, настроения

9 Применение взаимопотенцирующих факторов физиотерапии в оптимальных биотропных параметрах приводит к быстрому купированию боли почти у всех больных (93%), восстановлению либидо у 80%, устранению диспареунии у 75%, улучшению менструальной и репродуктивной функции, что подтверждается наступлением беременности у 27,9% - 43% женщин, страдавших бесплодием

10 Йодобромные ванны в комплексе с импульсным электростатическим полем низкой частоты или интерференцтерапией способствуют компенсации кровообращения с устранением синдрома застоя в малом тазу, что особенно важно при лечении женщин с сопутствующим эндометриозом и миомой матки, приводя к уменьшению болей и снижению числа рецидивов у больных, оперированных ранее по поводу доброкачественных образований.

11. Реакция сосудов бассейна малого таза (улучшение кровенаполнения и/или венозного оттока) в конце первого дня лечения является прогностическим тестом клинической эффективности всего курса проводимой терапии Ухудшение регионарной гемодинамики определяет сроки и методы противорецидивного лечения

12. Женщины с жалобами на частые головные боли, с вегетососудистой дистонией перед назначением интенсивного лечения, в комплекс которого входят ректальные грязевые тампоны, нуждаются в дополнительном обследовании с обязательным peo- и энцефалографическим исследованием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение общих йодобромных ванн в комплексе с ректальной ТНЧ-терапией и вагинальными грязевыми тампонами показано больным репродуктивного возраста с хроническим эндометритом и/или сальпингоофоритом и выраженными перитонеальными тазовыми спайками с преимущественно позадиматочной локализацией спаечных структур; фиксированной и субфиксированной ретродевиацией матки и связанной с нею диспареунией, маточной и трубной формах бесплодия; хронической тазовой болью, при нарушении менструальной функции по типу альгоменореи, в том числе сопутствующих гипофункции яичников (гипоэстрогении и прогестерондефицитном состоянии) и геперандрогении; эмоционально-невротических расстройствах.

2 Противопоказания к применению ТНЧ- и интерференцтерапии, ректальных и вагинальных грязевых тампонов у больных с ХВОМТ или его последствиями, общие для физиотерапии и грязелечения; гиперэстрогения Лечение интерференционными токами противопоказано пациентам с сопутствующей моче- и желчекаменной болезнью.

3 Общие йодобромные ванны в комплексе с интерференционными токами и ректальными грязевыми тампонами показаны больным репродуктивного возраста с хроническим эндометритом и/или сальпингоофоритом и выраженными перитонеальными тазовыми спайками с преимущественно

позадиматочной локализацией спаечных структур; фиксированной или еубфиксированной ретродевиацией матки и связанной с нею диспареунией, маточной и трубной формах бесплодия, хронической тазовой болью, при гипофункции яичников (гипоэстрогении и прогестерондефицитном состоянии), эмоционально-невротических расстройствах, а также при сопутствующих хронических воспалительных заболеваниях и функциональных расстройствах кишечника.

4. Больным с 3-й и 4-й степенью чистоты влагалищных мазков, во избежание очаговой бальнеореакции, перед проведением комплексной физиотерапии, особенно при включении в комплекс полостного (вагинального или ректального) грязелечения, необходимо проведение антибактериальной терапии с учетом результатов бактериологического исследования.

5. Перед проведением интенсивного комплексного лечения, включающего применение ректального грязелечения необходим тщательный анализ анамнеза с обязательным дополнительным исследованием ЭЭГ и РЭГ у больных с вегетососудистой дистонией. Пациентам с жалобами на частые головные боли, при наличии признаков гипоксии мозга (по РЭГ) и параксизмальной активности (по ЭЭГ) следует применять щадящий режим лечения (увеличение интервала между процедурами, назначение процедур через день) или использовать другой комплекс.

6. Применение интерференцтерапии в комплексе с общими йодобромными ваннами показано больным репродуктивного возраста при хроническом эндометрите и /или сальпингоофорите и перитонеальных тазовых спайках, маточной и трубной формах бесплодия, хронической тазовой боли, нарушении менструальной функции по типу альгоменореи, при нормо- или гипофункции яичников (гипоэстрогении и прогестерондефицитном состоянии), эмоционально-невротических расстройствах, в том числе при наличии доброкачественных образований, не требующих хирургического лечения или после него, а также при сопутствующем синдроме раздраженного кишечника

7. Импульсное электростатическое поле низкой частоты в комплексе с общими йодобромными ваннами показано больным репродуктивного возраста с хроническим эндометритом и/или сальпингоофоритом, хронической тазовой боли, синдроме застоя в малом тазу, эмоционально-невротических расстройствах, в том числе при наличии сопутствующих доброкачественных образований, не требующих оперативного лечения или после него, а также при гиперэстрогении

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стругацкий В.М., Арсланян К.Н., Ткаченко Н.М., Евсеева М.М. Нетрадиционная электротерапия хронического воспаления придатков матки: новый физический фактор и интенсивный режим // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин. Сборник научных трудов II съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа. - Ростов-на-Дону 1998. - С. 343 - 344.

2. Стругацкий В.М., Арсланян КН., Евсеева М.М. Хронический сальпингоофорит: венозные нарушения и их электротерапевтическая коррекция // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: Материалы научного форума. -М.: 1999.-С. 315-317.

3. Стругацкий В.М, Евсеева М.М., Арсланян К.Н., Ткаченко Н.М. Хроническое воспаление придатков матки: новые возможности электротерапевтической коррекции гемодинамических расстройств // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры - 1999. - №6. - С. 24-26.

4. Стругацкий ВМ., Арсланян К.Н, Евсеева М.М., Малярская ММ. Интенсивная восстановительная физиотерапия женщин с хроническим воспалением тазовых органов клинические критерии выбора фактора // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания и гиперпластические процессы половой системы женщин». - Омск: 2000. - С. 157 -158.

5. Стругацкий В М., Евсеева M M. Восстановительное лечение больных хроническим воспалением органов таза- опыт внекурортной гидро-, пелоидо- и электротерапии // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя»- Тезисы докладов. - M • 2002, том 2 - С 383 - 384

6 Стругацкий ВМ., Евсеева ММ Внекурортное грязелечение в программе восстановительной терапии женщин с хроническим воспалением органов таза // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы Международного конгресса «Здравница - 2002» - М.- 2002. - С 203

7. Стругацкий В.М., Евсеева М.М., Силантьева Е.С. Совершенствование электротерапии хронического воспаления придатков матки- новые технологии // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя»: Тезисы докладов. - 2002, том 2.-С. 384-385.

8 Стругацкий В.М, Евсеева М М. К вопросу об очаговой бальнеореакции при лечении хронического воспаления органов таза у женщин // Международный конгресс «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний»: Тезисы -М: 2003. - С. 89.

9. Стругацкий В. М., Евсеева ММ. Общие йодобромные ванны в комплексной физиотерапии хронического воспаления органов малого таза у женщин // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Всероссийский форум «Здравница - 2003». - М.: 2003. - С 189.

10 Евсеева ММ Восстановительное лечение женщин с хроническим воспалением органов малого таза и доброкачественными гормонозависимыми образованиями половых органов // Паллиативная медицина и реабилитация. -2004,-№2-С 16

11 Евсеева М.М. Психоэмоциональное состояние больных хроническим сальпингоофоритом при интенсивной терапии импульсным электростатическим полем низкой частоты // Первый международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2004». Тезисы - 2004 - С. 111 - 112

12. Евсеева М.М., Стругацкий В М. Курортные факторы во внекурортной терапии хронического воспаления органов таза у женщин // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2004. - №2 - С. 15.

13. Евсеева М.М. Новые технологии в совершенствовании восстановительного лечения женщин с хроническим воспалением органов таза // Первый международный конгресс "Восстановительная медицина и реабилитация": Тезисы - М 2004. - С. 112 -113.

14 Евсеева М.М. Естественные и преформированные физические факторы в восстановительном лечении последствий хронического воспаления органов малого таза у женщин с генитальным эндометриозом и миомой матки // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Материаллы международного конгресса "Здравница - 2004" -М: 2004.-С 114.

15 Евсеева ММ, Серов ВН Восстановительное лечение женщин репродуктивного возраста с хроническим воспалением органов малого таза и доброкачественными образованиями половых органов // Материалы VI Российского форума "Мать и дитя". - М.: 2004. - С 346 - 347.

16 Евсеева М.М., Стругацкий В.М. Восстановительное лечение женщин с хроническим воспалением органов малого таза1 дифференцированный выбор физического фактора // Сборник тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием - Волгоград: 2004. - С 234-235

17. Евсеева ММ, Стругацкий ВМ Применение лечебной грязи во внекурортной терапии хронического воспаления органов таза // Российский конгресс "Генитальные инфекции и патология шейки матки". - М.. 2004. - С. 9091

18. Евсеева М.М. Физические факторы в восстановительном лечении хронического воспаления органов малого таза с болевым синдромом у женщин с

генитальным эндометриозом и миомой матки // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. -Ш.-С. 32.

19 Евсеева М.М Физические факторы в восстановительном лечении женщин с хронической тазовой болью // Сборник научно-практических материалов съезда акушеров-гинекологов Южного федерального округа «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин» -Ростов-на-Дону.-2005 -С. 144-146.

20 Евсеева М.М., Серов В.Н. Применение пелоидных препаратов в комплексном лечении воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки // Материалы VII Российского форума "Мать и дитя". - 2005. - С. 377 - 378

21. Евсеева М.М., Серов В.Н. Современные подходы к электротерапии в ганекологии на примере лечения перитонеальных тазовых спаек // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. - 2005. - № 1. - С. 31 - 33

22. Евсеева М.М. Новые технологии в восстановительном лечении женщин с хроническим воспалением органов малого таза // Материалы XI научно-практической конференции "Новейшие технологии физиотерапии в восстановительной медицине" Москва - 2005. - С. 34 - 36.

23. Евсеева М.М Применение курортных факторов во внекурортной восстановительной терапии хронического воспаления органов малого таза: новые технологии // Материалы первого всероссийского научного форума "Инновационные технологии медицины XXI века". - Москва. - 2005. - С. 431 -433. (Соавторы: Серов В Н.)

24. Евсеева М.М Применение пелоидов в комплексном лечении псевдоэрозии шейки матки // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под редакцией Кулакова В.И., Адамян JI.B. -М.: ПАНТОРИ. - 2005. - С. 357 - 358.

25. Евсеева М.М Влияние импульсного электростатического поля низкой частоты на психоэмоциональное состояние больных хроническим сальпингоофоритом // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. - 2005. - №5. -С. 24-26.

26 Евсеева М М., Серов В.Н., Герасименко М.Ю Реабилитация женщин с последствиями хронического воспаления органов малого таза // Медицина и качество жизни - 2005. - №4. - С. 56.

27. Евсеева ММ Физические факторы в восстановительном лечении хронических воспалений органов малого таза с болевым синдромом у женщин с генитальным эндометриозом и миомой матки // Медицина и качество жизни. -2005.-№4.-С. 54

28. Стругацкий В.М., Евсеева ММ., Малярская ММ Использование гемодинамических показателей для оценки эффективности физиотерапии у больных хроническим сальпингоофоритом//Гинеколог -2005 - №4. - С. 72-74.

29. Евсеева М.М, Серов В.Н. «Способ лечения хронического воспаления органов малого таза у женщин репродуктивного возраста с гормонозависимыми образованиями половых органов» / патент №2261730 от 10 октября 2005 года.

30. Евсеева М.М. Психоэмоциональное состояние больных хроническим сальпингоофоритом при интенсивной терапии импульсным электростатическим полем низкой частоты // Курортные ведомости. -2005. -№1 - С. Ill - 112

31. Евсеева ММ Новые технологии в совершенствовании восстановительного лечения женщин с хроническим воспалением органов малого таза // Курортные ведомости. - 2005. - № 1. - С 112-113.

32 Евсеева М.М. Естественные и преформированные физические факторы в восстановительном лечении последствий хронического воспаления органов малого таза у женщин с генитальным эндометриозом и миомой матки // Курортные ведомости - 2005. - №2. - С. 111.

33. Евсеева ММ, Серов ВН., Ткаченко Н.М. Хронический салышнгоофорит: клинико-физиологическое обоснование лечебного применения импульсного электростатического поля низкой частоты // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2006 - №1. - С. 21-24

34. Евсеева М.М., Серов В Н, Герасименко М Ю. Применение пелоидного препарата "Тамбуил" в комплексном лечении воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки // Международный Конгресс "Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии" - 2006. - С. 58.

35 Евсеева М М, Серов В Н, Герасименко М Ю Курортные факторы в восстановительном лечении женщин с тазовыми перитонеальными спайками и ретродевиацией матки // Паллиативная медицина. - 2006. - №2 - С 12.

36. Евсеева ММ Внекурортное использование природных лечебных факторов при лечении, реабилитации и профилактике гинекологических заболеваний // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. -2006.-№4.-С. 44-49

37 Евсеева М.М. Курортные факторы в лечении, реабилитации и профилактике женских болезней и их применение в современных условиях // АГ-инфо -2006 -J61.-C 19-23.

38 Евсеева М.М., Цветаева О В. Комплексное применение курортных факторов в лечении женщин с хроническим воспалением органов малого таза // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Всероссийский форум "Здравница — 2006". — Сочи- 2006. - С. 97 -98.

39. Евсеева М.М Возможности и перспективы внекурортного использования курортных факторов у гинекологических больных // Материалы 8-го Всероссийского форума "Мать и дитя". -М • 2006 - С. 380-381.

40. Евсеева М.М, Дзеранова Л.К, Цветаева О.В Интерференционные токи, иодобромные ванны и пелоиды в интенсивной терапии хронического воспаления органов малого таза // Материалы 8-го Всероссийского форума "Мать и дитя" - М ■ 2006. - С. 381 - 382

41. Евсеева М.М., Лазаренко НН., Герасименко М.Ю. Влияние интерференционных токов на сосудистую систему // Материалы 8-го Всероссийского форума "Мать и дитя". - М.: 2006. - С. 382.

42. Евсеева М.М., Серов В.Н., Герасименко М Ю, Филатова Е В «Способ восстановительного лечения женщин репродуктивного возраста с тазовыми

перитонеальными спайками с фиксированной или субфиксированной ретродевиацией матки» / патент №2301691 от 27.06.2007.

43. Евсеева М.М, Рудь Н.Ю. Перспективы рекреационного туризма в России // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Всероссийский форум «Здравница - 2007». - Уфа: 2007 - С. 91 -92.

44 Евсеева ММ, Карагулов Х.Г. Курортные факторы в коррекции гемодинамических расстройств у больных хроническим воспалением органов малого таза // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Всероссийский форум «Здравница - 2007». -Уфа: 2007.-С. 90-91.

45. Евсеева М.М., Серов В.Н Фитотерапия хронического сальпиноофорита // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Всероссийский форум «Здравница - 2007». -Уфа. 2007.-С. 189- 190.

46 Карагулов Х.Г, Евсеева ММ. Пелоидотерапия в современной лечебной практике // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Всероссийский форум «Здравница - 2007». -Уфа.2007 -С. 110.

47. Евсеева М.М., Аскольская СИ Курортные факторы в лечении хронических воспалений органов малого таза гемодинамический аспект // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний/ Под редакцией Л.В. Адамян. - М. - 2007. - С. 420 - 422.

48. Евсеева М М., Рудь Н.Ю. Развитие курортно-рекреационного комплекса в России // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний/ Под редакцией JI.B. Адамян. - М. - 2007. - С 34-36.

49. Евсеева М.М., Карагулов Х.Г. Тамбуканская иловая грязь и ее фармацевтические препараты // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2007. - №6. - С 42 - 46.

50. Евсеева М.М., Рудь Н.Ю. Курортио-рекреационная отрасль и ее перспективы в России // Вестник восстановительной медицины. - 2007. - №3. -С. 36-37.

51. Ткаченко Н М., Кудрякова Т.А., Евсеева М М. Сравнительный анализ электрической активности мозга у пациенток с последствиями хронического воспаления органов малого таза и здоровых женщин //X Международная конференция «Профессиональное долголетие и качество жизни». - М - 2007. -С. 195-196.

52. Рудь Н.М., Евсеева М.М. Международная курортно-рекреационная индустрия И X Международная конференция «Профессиональное долголетие и качество жизни». - М. - 2007 - С.164 - 165.

53. Евсеева ММ Пелоидотерапия в современной гинекологической практике // Вестник восстановительной медицины. - 2008. - №1. - С 54-59.

Отпечатано в ЗАО «Компания «Ассистент» 109110, Москва, ул Щепкина,28 тел 684-91-22 Подписано в печать 24.03.2008. Бумага офсетная Заказ №52 Тираж 150 экз

Актуальность проблемы

Несмотря на достижения современной медицины, частота хронических заболеваний не только не уменьшается, а даже увеличивается [148; 184]. В структуре гинекологической заболеваемости продолжают лидировать хронические воспалителения органов малого таза (ХВОМТ), составляя 65 - 70% [8; 9; 100; 166; 154; 201]. Широкое применение фармацевтических препаратов направленных на лечение заболевания и профилактику осложнений не сдерживают неуклонного роста данной патологии [76; 97; 98; 147; 154]. Преобладание стертых и малосимптомных форм создает значительные трудности ранней диагностики, способствуя хронизации воспалительного процесса и затяжному течению заболевания, развитию тяжелых последствий с вовлечением в патологический процесс сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной и других систем организма. Нарушения микроциркуляции в очаге воспаления, гипоксия тканей способствуют застойным явлениям и замедлению регенерации, провоцируя формирование рубцов и спаек, значительно усугубляющих течение заболевания. Длительный болевой синдром, диспареуния, бесплодие приводят к депрессии и невротизации больных. Отмеченный в последнее время рост частоты заболевания, а также тяжесть вызываемых им последствий, придают особую актуальность и значимость вопросам восстановительного лечения этой категории женщин [141; 155; 163; 184; 187; 196; 300; 303]. В общемедицинской проблеме лечение и реабилитация больных ХВОМТ занимают особое место, так как кроме восстановления трудоспособности женщины большое значение имеет сохранение или восстановление менструальной и репродуктивной функции [37; 51; 76; 154; 159; 189; 211; 216; 225]. Недостаточная результативность медикаментозной терапии, ограниченность ее использования в связи с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, возможность возникновения лекарственной аллергии и неадекватных реакций эндокринной системы при лечении гормональными препаратами, являются основанием для более широкого использования немедикаментозных методов лечения, среди которых приоритетными являются естественные и преформированные физические факторы [22; 76; 86; 91; 110; 147]. Для физиотерапии характерно многообразие влияния на организм, а также наибольшая физиологичность действия; с помощью нее удается воздействовать как непосредственно на очаг воспаления, так и на функции других систем организма, вовлеченных в патологический процесс, изменяя их деятельность в нужном направлении, при минимальном риске развития побочных и аллергических реакций [95; 177; 183; 190]. Особенностью современной клиники является сочетание нескольких заболеваний у одного пациента, вызывая синдром взаимного отягощения, определяя особенности клинической картины и течение патологических процессов [176; 183; 213]. Среди больных с ХВОМТ распространенность сопутствующих миомы матки, генитального эндометриоза и мастопатии составляет соответственно 25 — 30%, 22 — 50%, 29 — 42%; у 70% встречаются функциональные эндокринные расстройства: у каждой 15-ой выявлены признаки гиперандрогении, у 60% -прогестерондефицитные состояния (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла); у каждой второй пациентки имеется экстрагенитальная патология с тенденцией к увеличению частоты психосоматических заболеваний [104; 128; 169; 154; 155; 169; 173; 175; 183; 253; 255; 256; 268; 269; 317]. Это обстоятельство существенно ограничивает применение наиболее часто используемых физических факторов, таких как лечебные грязи, сероводородные воды, ультразвук и магнитное поле высокой частоты. Поэтому актуальность приобретает применение физиотерапевтических средств, без гиперемизирующего эффекта и отрицательного влияния на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему, но с выраженным дефиброзирующим действием. За последние годы в отечественной физиотерапии сформировался принцип воздействия факторами небольшой интенсивности [71; 73; 75; 181; 202], что расширяет показания к их назначению. Известно, что активность физиологических функций осуществляется в определенных временных ритмах, поэтому значительный интерес вызывают импульсные физиовоздействия, частота которых может меняться в широких пределах, что позволяет приблизить их к естественным условиям и деятельности различных биологических систем [190; 191; 202]. С этих позиций представляет интерес использование интерференционных токов и импульсного электростатического поля низкой частоты - нетепловых факторов, обладающих дефиброзирующим и вазотропным действием [172; 190; 191; 202]. Заслуживает внимания и ток надтональной частоты с вазо-и трофотропным эффектами [40; 77; 134; 195; 281], не оказывающий отрицательного влияния на сердечно-сосудистую и эндокринную системы больных с хроническим воспалением придатков матки даже при интенсивном применении [132]. Общепризнанно, что наиболее эффективна при лечении (реабилитации) ХВОМТ комплексная терапия, при которой воздействия нескольких лечебных факторов взаимно дополняются и усиливаются, так как происходит сложение физических эффектов, что ведет к увеличению периода последействия, улучшению и нормализации физиологических реакций. Идеальным с этих позиций является курортное лечение. Социально-экономические изменения в стране привели к снижению не только пребывания в санатории, но и частоты обращаемости женщин за медицинской помощью; в связи с чем возникает необходимость сокращения сроков лечения, в том числе и на курорте [204], возможная как за счет интенсификации воздействий [176; 180; 181], так и использования курортных факторов во внекурортной обстановке [118]. Одним из основных путей интенсификации лечения является комплексирование природных и преформированных физических факторов [39; 76; 87; 108; 110; 119; 147; 148; 182; 219]. Указанное обстоятельство ставит задачу пересмотра существующих программ восстановительного лечения ХВОМТ и его последствий. Один из основных путей интенсификации - комплексирование природных и преформированных физических факторов. В лечении данной категории больных представляется рациональным комплексировать вышеупомянутые преформированные физические факторы с пелоидотерапией, при которой проявляется наибольший трофический и дефиброзирующий эффекты, а также йодобромными водами, с доказанным ранее их анальгетическим, противовоспалительным, седативным и гормонокорригирующим действием у больных ХВОМТ [57; 58; 59; 69; 90; 179; 219; 220]. В литературе отсутствуют сведения по вопросу комплексирования указанных физических факторов, а также интенсификации их применения у данного контингента больных. Разработка физиотерапевтических комплексов повышающих результативность и позволяющих сократить продолжительность восстановительного лечения женщин репродуктивного возраста с последствиями ХВОМТ, изучение их влияния на клиническое течение заболевания, нейро- и гемодинамику, эндокринную функцию репродуктивной системы представляет научный и практический интерес.

Цель исследования: Разработать дифференцированные программы восстановительной терапии женщин с последствиями хронического воспаления органов малого таза с применением естественных и преформированных физических факторов на основе патофизиологических особенностей их воздействия.

Задачи исследования:

1. Определить особенности клинической картины больных с последствиями хронического воспаления органов малого таза.

2. Исследовать церебральную гемодинамику, кровообращение в сосудистом бассейне малого таза, состояние механизмов вегетативной регуляции и психоэмоциональный статус у больных с последствиями хронического воспаления органов малого таза.

3. Изучить влияние токов надтональной частоты, импульсного электростатического поля низкой частоты, интерференцтерапии, общих йодобромных ванн, грязевых вагинальных и ректальных тампонов при различном их комплексировании на клиническое течение, гемодинамику, эндокринную функцию репродуктивной системы, вегетативную регуляцию и психоэмоциональное состояние женщин с последствиями хронического воспаления органов малого таза.

4. Оценить влияние общих йодобромных ванн в комплексе с импульсным электростатическим полем низкой частоты или интерференционными токами на клиническое течение, гемодинамику, эндокринную функцию репродуктивной системы, вегетативную регуляцию и психоэмоциональное состояние женщин с последствиями хронического воспаления органов малого таза при наличии сопутствующих доброкачественных образований половых органов, не требующих оперативного лечения или после него.

5. На основании особенностей воздействия на клинику, реографические и лабораторные показатели дать патофизиологическое обоснование применения каждого из разработанных комплексов физиотерапии и определить критерии их выбора.

6. Определить показания и противопоказания к назначению токов надтональной частоты, импульсного электростатического поля низкой частоты, интерференционных токов, общих йодобромных ванн, грязевых вагинальных и ректальных тампонов у больных с последствиями ХВОМТ.

7. Разработать алгоритм терапии токами надтональной частоты, импульсным электростатическим полем низкой частоты, интерференционными токами, общими йодобромными ваннами, грязевыми вагинальными и ректальными тампонами женщин репродуктивного возраста с последствиями хронического воспаления органов малого таза.

Научная новизна

Получены новые данные о частоте встречаемости и особенностях клинической картины больных с последствиями хронического воспаления органов малого таза.

Выявлено, что у женщин репродуктивного возраста с последствиями хронического воспаления органов малого таза имеются изменения сосудистой реактивности, функционального состояния нервной системы, которые проявляются снижением порога болевой чувствительности, нарушением характера электрической активности мозга, корково-подкорковых взаимоотношений, и у 2/3 больных тревожно-депрессивными невротическими расстройствами, возникающими на фоне высокого уровня личностной тревожности.

Принципиальной новизной и важной особенностью восстановительной терапии явилась интенсификация воздействий путем ежедневного применения трех физических факторов, позволяющих провести полный курс лечения из 30 процедур за 10 рабочих дней.

Показано, что применение курортных факторов во внекурортных условиях (йодобромных ванн, грязевых ректальных и вагинальных тампонов) в комплексе с токами надтональной частоты, интерференцтерапией, импульсным электростатическим полем низкой частоты в интенсивном режиме воздействия у больных с последствиями ХВОМТ вызывает быстрое купирование боли и устранение вегетативной дисфункции, повышает резервы психического здоровья; корректирует менструальную и генеративную функции на уровне центральных и периферических эндокринных структур. Комплексирование взаимопотенцирующих факторов физиотерапии оказывает выраженное нейро- (улучшение метаболических процессов, усиление влияния трофотропных синхронизирующих структур мозга) и вазотропное действие, преимущественно в сосудистом бассейне малого таза, проявляющееся компенсацией кровообращения: улучшением венозного оттока и микроциркуляции, устранением застойных явлений и дистонии, увеличением кровенаполнения и эластичности стенок сосудов. На основе оценки эффективности физиотерапии в длительном временном промежутке разработаны новые оригинальные методики лечения и профилактики, а также предложен алгоритм патогенетической терапии с учетом основного и сопутствующих заболеваний, а также исходной функции яичников.

Практическая значимость

Разработаны патогенетически обоснованные и строго дифференцированные технологии комплексной восстановительной терапии женщин репродуктивного возраста с последствиями ХВОМТ, в том числе при наличии различной сочетанной генитальной и экстрагенитальной патологии и доброкачественных образований половых органов, не требующих хирургического лечения или после него. Применение йодобромных ванн с интерференц- и ТНЧ-терапией, импульсным электростатическим полем низкой частоты и полостным грязелечением в интенсивном режиме воздействия позволило вдвое сократить сроки лечения.

Показано, что динамическая реакция сосудов бассейна малого таза в конце первого дня лечения является прогностическим тестом клинической эффективности и адекватности используемой интенсивной физиотерапии, ухудшение регионарной гемодинамики определяет сроки и технологии противорецидивного лечения.

Показано, что наибольший трофический и дефиброзирующий эффекты вызывает применение общих йодобромных ванн в комплексе с полостным грязелечением и ТНЧ или интерференцтерапией, а наибольший нейро- и вазотропный — с импульсным электростатическим полем низкой частоты и интерференционными токами.

Определены показания и противопоказания к использованию ТНЧ, интерференцтерапии, импульсного электростатического поля низкой частоты, йодобромных ванн, ректальных и вагинальных грязевых тампонов у больных с последствиями ХВОМТ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Генитальный и экстрагенитальный полиморбизм с синдромом взаимного отягощения у больных с последствиями хронического воспаления органов малого таза определяют особенности клинической картины и течение заболевания.

2. Патофизиологическую основу последствий хронических воспалительных заболеваний матки и ее придатков составляют изменения регионарной и церебральной гемодинамики, функционального состояния механизмов вегетативной регуляции и психоэмоционального состояния, сужение диапазона адаптивных реакций организма.

3. Комплексная бальнео-, пелоидо- и электротерапия женщин с последствиями ХВОМТ по оригинальным методикам вызывает анальгетический, трофический, дефиброзирующий, вазо- и нейротропный эффекты, улучшение психоэмоционального состояния которые обусловлены компенсацией или улучшением кровообращения, преимущественно в сосудистом бассейне малого таза, устранением вегетативной, а также гормональной дисфункций на уровне центральных и периферических эндокринных структур, что сопровождается улучшением менструальной и репродуктивной функций, а также повышением резервов психического здоровья, определяемых устойчивостью к стрессу и уровнем эмоциональной стабильности, способствуя улучшению основных показателей качества жизни — самочувствия, активности, настроения.

4. Алгоритм лечения последствий ХВОМТ позволяет индивидуализировать выбор физиотерапевтического комплекса с учетом клинических симптомов, гинекологического диагноза, особенностей сопутствующей экстрагенитальной патологии и состояния исходной функции яичников.

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» и МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Основные положения диссертации представлены в виде докладов на: Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2004); Всероссийском форуме «Здравница — 2004» (Санкт-Петербург, 2004); Международной научной конференции «Физиология развития человека», (Москва, 2004); 2-ом Южно-Российском форуме акушеров-гинекологов «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин» (Ростов-на-Дону, 2005); 8-ом Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006); Научном симпозиуме «Физико-фармакологические методы лечения и реабилитации» Х1П Международной выставки «Аптека 2006»; на 23-м заседании Медицинского совета санаториев и домов отдыха Главного медицинского управления Управления делами Президента Российской Федерации (Москва, 2007); Всероссийском форуме «Здравница — 2007» (Уфа, 2007); X Международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» (Москва: Архангельское, 2007).

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников ГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» и ФПКМР Российского университета дружбы народов (протокол № 10 от 10 октября 2007).

Публикации и внедрение в практику

По материалам диссертации опубликованы 53 печатных работы, в том числе получено 2 патента (№2261730 от 10.10.2005 и №2301691 от 27.06.2007). Разработанные методы восстановительного лечения внедрены в практику гинекологического отделения восстановительного лечения ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий», отделения физиотерапии и реабилитации МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, санатория им. М.И. Калинина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию в г. Ессентуки и санатория «Дубовая роща» Управления Делами Президента РФ в г. Железноводске Ставропольского края. Результаты исследования используются в образовательном процессе при чтении лекций слушателям «Кафедры физиотерапии ФПО МР» РУДН.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 331 источник (221 отечественной и 110 зарубежной). Работа изложена на 333 страницах и содержит 59 рисунков и 43 таблицы.

выводы

1. Последствия хронического воспаления органов малого таза у женщин репродуктивного возраста проявляются наличием перитонеальных тазовых спаек (87,9%), хронической тазовой боли (76,1%), нарушения функции яичников (73,9%), маточной и/или трубной формы бесплодия (72%) и сопровождаются снижением либидо (49,9%), гипо- и аноргазмией (45,4%), диспареунией (37,8%).

2. Всем больным с последствиями ХВОМТ присущи гемодинамические расстройства с преобладанием нарушений в сосудистом бассейне малого таза: снижение кровенаполнения, упруговязких свойств и растяжимости стенок крупных сосудов, уменьшение эластичности артерий и артериол, гипотония и затруднение оттока крови из артериальной части в вены.

3. У 83% больных с последствиями ХВОМТ имеются вегетативные нарушения, обусловленные изменением функционального состояния сегментарного и надсегментарного уровней вегетативной нервной системы преимущественно (62%) симпатической направленности.

4. У женщин с последствиями ХВОМТ на фоне изменений сосудистой реактивности и функционального состояния нервной системы снижается порог болевой чувствительности, нарушается характер электрической активности мозга, корково-подкорковые взаимоотношения, что приводит к повышению уровня личностной тревожности с развитием тревожно-депрессивных расстройств у 67% из них.

5. Интенсивная комплексная физиотерапия приводит к компенсации или улучшению кровообращения: повышению кровенаполнения, нормализации состояния артериального и венозного микроциркуляторного русла, тонуса артериол, прекапилляров, венул и вен, а также к улучшению венозного оттока.

6. Анальгетический эффект достигнут у 93% больных и в значительной степени обусловлен воздействием на все уровни болевой интеграции: очаг боли в области малого таза, аффективные расстройства и вегетативные нарушения.

7. Дифференцированный подход к выбору комплекса физиотерапии позволяет нивелировать вегетативную дисфункцию с восстановлением баланса симпатической и парасимпатической нервной системы с повышением функциональных резервов организма и расширением диапазона адаптивных реакций.

8. В результате восстановительного лечения наблюдается антистрессорный эффект и повышаются резервы психического здоровья, что подтверждается снижением пролактина и кортизола в крови, а также результатами медико-психологического тестирования, свидетельствующими об уменьшении высокого уровня тревожности на фоне повышения устойчивости к стрессу и уровня эмоциональной стабильности с улучшением основных показателей качества жизни -самочувствия, активности, настроения.

9. Применение взаимопотенцирующих факторов физиотерапии в оптимальных биотропных параметрах приводит к быстрому купированию боли почти у всех больных (93%), восстановлению либидо у 80%, устранению диспареунии у 75%, улучшению менструальной и репродуктивной функции, что подтверждается наступлением беременности у 27,9% — 43% женщин, страдавших бесплодием.

10. Иодобромные ванны в комплексе с импульсным электростатическим полем низкой частоты или интерференцтерапией способствуют компенсации кровообращения с устранением синдрома застоя в малом тазу, что особенно важно при лечении женщин с сопутствующим эндометриозом и миомой матки, приводя к уменьшению болей и снижению числа рецидивов у больных, оперированных ранее по поводу доброкачественных образований.

11. Реакция сосудов бассейна малого таза (улучшение кровенаполнения и/или венозного оттока) в конце первого дня лечения является прогностическим тестом клинической эффективности всего курса проводимой терапии. Ухудшение регионарной гемодинамики определяет сроки и методы противорецидивного лечения.

12. Женщины с жалобами на частые головные боли, с вегетососудистой дистонией перед назначением интенсивного лечения, в комплекс которого входят ректальные грязевые тампоны, нуждаются в дополнительном обследовании с обязательным рео- и энцефалографическим исследованием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение общих йодобромных ванн в комплексе с ректальной ТНЧ-терапией и вагинальными грязевыми тампонами показано больным репродуктивного возраста с хроническим эндометритом и/или сальпингоофоритом и выраженными перитонеальными тазовыми спайками с преимущественно позадиматочной локализацией спаечных структур; фиксированной и субфиксированной ретродевиацией матки и связанной с нею диспареунией; маточной и трубной формах бесплодия; хронической тазовой болью; при нарушении менструальной функции по типу альгоменореи, в том числе сопутствующих гипофункции яичников (гипоэстрогении и прогестерондефицитном состоянии) и гиперандрогении; эмоционально-невротических расстройствах.

2. Противопоказания к применению ТНЧ- и интерференцтерапии, ректальных и вагинальных грязевых тампонов у больных с ХВОМТ или его последствиями: общие для физиотерапии и грязелечения; гиперэстрогения. Лечение интерференционными токами противопоказано пациентам с сопутствующей моче- и желчекаменной болезнью.

3. Общие йодобромные ванны в комплексе с интерференционными токами и ректальными грязевыми тампонами показаны больным репродуктивного возраста с хроническим эндометритом и/или сальпингоофоритом и выраженными перитонеальными тазовыми спайками с преимущественно позадиматочной локализацией спаечных структур; фиксированной или субфиксированной ретродевиацией матки и связанной с нею диспареунией; маточной и трубной формах бесплодия; хронической тазовой болью; при гипофункции яичников (гипоэстрогении и прогестерондефицитном состоянии), эмоционально-невротических расстройствах, а также при сопутствующих хронических воспалительных заболеваниях и функциональных расстройствах кишечника.

4. Больным с 3-й и 4-й степенью чистоты влагалищных мазков, во избежание очаговой бальнеореакции, перед проведением комплексной физиотерапии, особенно при включении в комплекс полостного (вагинального или ректального) грязелечения, необходимо проведение антибактериальной терапии с учетом результатов бактериологического исследования.

5. Перед проведением интенсивного комплексного лечения, включающего применение ректального грязелечения необходим тщательный анализ анамнеза с обязательным дополнительным исследованием ЭЭГ и РЭГ у больных с вегетососудистой дистонией. Пациентам с жалобами на частые головные боли, при наличии признаков гипоксии мозга (по РЭГ) и параксизмальной активности (по ЭЭГ) следует применять щадящий режим лечения (увеличение интервала между процедурами, назначение процедур через день) или использовать другой комплекс.

6. Применение интерференцтерапии в комплексе с общими йодобромными ваннами показано больным репродуктивного возраста при хроническом эндометрите и /или сальпингоофорите и перитонеальных тазовых спайках; маточной и трубной формах бесплодия; хронической тазовой боли; нарушении менструальной функции по типу альгоменореи, при нормо- или гипофункции яичников (гипоэстрогении и прогестерондефицитном состоянии); эмоционально-невротических расстройствах, в том числе при наличии доброкачественных образований, не требующих хирургического лечения или после него, а также при сопутствующем синдроме раздраженного кишечника.

7. Импульсное электростатическое поле низкой частоты в комплексе с общими йодобромными ваннами показано больным репродуктивного возраста с хроническим эндометритом и/или сальпингоофоритом с хронической тазовой болью, при синдроме застоя в малом тазу, эмоционально-невротических расстройствах, в том числе при наличии сопутствующих доброкачественных образований, не требующих оперативного лечения или после него, а также при гиперэстрогении.