Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Эректильная дисфункция у пациентов, перенесших трансуретральные эндоскопические оперативные вмешательства на предстательной железе по поводу доброкачественной гиперплазии

На правах рукописи УДК 616.65-007.61 -089

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ПО ПОВОДУ ДОБРОКА ЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ

(14.00.40 урология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте урологии МЗ РФ

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор А.А. Камалов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор А.К. Чепуров Доктор медицинских наук, профессор В.В. Борисов

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного

образования

Защита состоится

«8» февраля 2005 года в 14 часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при НИИ урологии МЗ РФ (105425, Москва, ул. 3-я Парковая, д.51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ урологии МЗ РФ по адресу: Москва, ул, 3-я Парковая, д.51. Автореферат разослан «_»_200_года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

Доктор медицинских наук Т.С. Перепанова

к Я SB

3

Я^^озр

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Достижения научно-технического прогресса изменили традиционный подход к лечению многих yponoi ических заболеваний, в частности, вызывающих инфравезикальную обструкцию, среди которых самым распространенным и выявляемым заболеванием является доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Несмотря на то, что трансуретральные эндоскопические вмешательства давно уже стали традиционными для большинства урологических клиник, динамичное обновление аппаратуры и инструментария, связанное с все большим внедрением в медицину новых технологий, обуславливает постоянную необходимость изучения их эффективности и возможных побочных последствий применения.

Одним из таких последствий является -»ректальная дисфункция. В настоящее время считается доказанным, что в 4-40% случаев у пациентов, перенесших трансуретральную резекцию простаты по поводу ее гиперплазии, развивается эректильная дисфункция той или иной степени выраженности (Boyaisky et al., 1983; Bruskenitz. Larsen, Madsen, 1986; Hargreve et al., 1987; Torgensen, 1989; Roehrborn C.G., 1996; Mebust W.K., 1996; Kelfin, 1997; Jameson et all., 1998, Porst et all., 2001).

В связи с признанием удовлетворительной сексуальной активности одним из наиболее важных критериев уровня качества жизни пациента, в настоящее время проблема лечения эректильных расстройств, практически не имеет возрастных ограничений. Многие мужчины пожилого возраста, составляющие основной контингент для трансурстральных эндоскопических вмешательств, вкладывают в понятие улучшения качества жизни не только улучшение мочеиспускания, но и сохранность эректильной функции.

Несмотря на достигнутый за последние годы прогресс в диагностике и лечении эректильной дисфункции, вопросы, касающиеся особенностей этиопатогенеза, характера течения, прогностических критериев, лечения и профилактики данного состояния после

РОС. НЛП'-«*'1-* -Ь(-:ЛЯ БйГ.л »О? Ьл\ С.Петербург

эндоскопических оперативных вмешательств окончательно не изучены Все вышеперечисленное определяет актуальность данного научного исследования.

Цель исследования Улучшение качества жизни пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, перенесших трансуретральные эндоскопические вмешательства.

Задачи

1 Оценить частоту встречаемости и особенности эректильных расстройств у пациентов с

доброкачественной гиперплазией простаты. 2. Исследовать частоту, причины и особенности развития сексуальных расстройств у мужчин климактерического и пожилого возраста, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы. 3 Исследовать частоту, причины и особенности развития эректильной дисфункции у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы после трансуретральных оперативных вмешательств.

4. Определить преобладающую роль различных патофизиологических процессов в формировании эректильной дисфункции в послеоперационном периоде.

5. Стандартизировать диагностический и лечебный алгоритм и сформулировать прогностические критерии у различных групп больных.

Научная новизна Установлена корреляционная связь между техническими особенностями проведенного вмешательства и эректильной дисфункцией. Доказана мультафакториальная природа расстройств эрекции у пациентов, перенесших трансуретральные вмешательства, и обратимость этих явлений на фоне проводимой терапии в послеоперационном периоде

Определена преобладающая роль нейрогенного компонента в развитии эректильных расстройств. Установлено, что основным патофизиологическим фактором является

поражение корпоровеноокклюзивного механизма на фоне нейротрансмиггерной недостаточности. Нарушения васкулярного компонента, выявляемые у данной группы больных, чаще всего являются вторичными.

Выявлены прогностические критерии развития эреютльных нарушений и рекомендательные меры по их профилактике. Разработан универсальный диагностический алгоритм для пациентов, перенесших трансуретральные вмешательства.

Изучены причины и характер нарушений эректильной функции у мужчин климактерического и пожилого возраста, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Разработан и применен патогенетически - обусловленный комплексный метод консервативного лечения эректильных расстройств у больных доброкачественной гиперплазией простаты, перенесших различные виды трансуретральных оперативных вмешательств.

Практическая значимость работы

1. Разработан и внедрен в практику комплексный диагностический алгоритм обследования пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, для которых актуально сохранение или улучшение эректильной функции.

2. Разработаны и внедрены в практику меры профилактики возникновения или

прогрессирования эректильной дисфункции у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты на до- и послеоперационном этапе.

3. Разработана и внедрена в практику методика комбинированной консервативной терапии расстройств эрекции, основанная на принципе индивидуальной патогенетической этиотропности у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Внедрение результатов исследования в практику

Данные исследований, проведенных в настоящей работе, используются в практической деятельности урологических отделений Научно-исследовательскою института урологии министерства здравоохранения Российской Федерации, Городской клинической урологической больницы №47 г. Москвы, Свердловской Областной клинической больнице №1, Областной клинической больнице г Ярославля, Клинике ООО «Новая клиника» г Твери Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и аспирантов НИИ урологии МЗ РФ, студентов факультета фундаментальной медицины МГУ им. М В. Ломоносова, а также специализации врачей на рабочем месге.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сохранение адекватного качества эректильной функции после оперативного лечения

является приоритетным только для трети пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

2. Эректильная дисфункция пациентов старших возрастных групп с доброкачественной

гиперплазией предстательной железы, обусловлена мультифакториальными воздействиями экзогенной и эндогенной природы, среди которых наблюдаются, социо-культуральные, супружеско-партнерские, экологические, психологические, инволюционные, соматические, а также ятрогенные факторы и их комбинации.

3. Трансуретральная электрорезекция и электровапоризация простаты вызывают

расстройства эрекции в 14% и 33,3% случаях соответственно. Электровапоризация обладает более выраженным травмирующим воздействием на подлежащие ткани. В связи с этим, сексуально активным пациентам более молодых возрастных групп с относительно небольшим объемом предстательной железы предпочтение следует отдавать выполнению электрорезекции по обычной методике.

4. Группу риска возникновения -эректильных расстройств после трансуретральных

эндоскопических операций составляют пациента с большой давностью проявлений доброкачественной гиперплазии простаты, соматическими заболеваниями, наличием вредных привычек, выявляемой слабой половой конституцией, выраженными гормональными нарушениями.

5. Травматичация парапростатически расположенных нервно-сосудистых комплексов в

сочетании с негативным психоэмоциональным фоном и гормональными нарушениями является основной причиной развития эректильных расстройств после трансуретральной •эндоскопической операции.

6. Комплексная диагностическая оценка эректильной функции иациенюв, заинтересованных

в сохранении или улучшении эректильной функции, в обя шельном порядке должна проводиться до оперативного вмешательства по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Это в значительной мере определяет успех последующего лечения, базирующегося на принципах индивидуальной патогенетической этиотропности.

Связь с планом НИР НИИ урологии МЗ РФ Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) НИИ урологии МЗ РФ, № гос. регистрации 01.200.2 00270, а также в соответствии с планом НИР Межведомственного научного совета по Уронефрологии (№24) и проблемной комиссии 24.04 РАМН и МЗ РФ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: 1-ом симпозиуме по андрологии и мужской генитальной хирургии, Москва, 1998; 2-ом симпозиуме по андрологии и мужской генитальной хирургии, Москва, 1999; 3-ем симпозиуме по андрологии и мужской генитальной хирургии, Москва, 2000; Научно-практической конференции «Применение

современных эндоскопических методов диа! ностики и лечения в урологии», Ярославль, 2001; 1-ом Конгрессе профессиональной ассоциации апдрологов России, Кисловодск, 2001; Научно-практической урологической конференции, Воронеж, 2002; Научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения эректильной дисфункции», Ярославль, 2002; IX Съезде кардиологов России, Москва, 2003; Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва. 2003; Научно-практической конференции «Современные возможности диагностики и лечения рака предстательной железы», Москва, 2004; Научно-практической конференции, посвященной вопросам диагностики и лечения расстройств эрекции у мужчин. Екатеринбург, 2004; Научно-практической урологической конференции, Тюмень, 2004; В ходе круглого стола по актуальным вопросам эрек1ильной дисфункции, Нордвик (Голландия), 2004; Всероссийской конференции «Сексуальное здоровье мужчины в XXI веке», Кисловодск, 2004; Научной конференции «Актуальные вопросы лечения эректильной дисфункции», Санкт-Петербург, 2004.

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции, координационном Совете №3 Научно-исследовательского института урологии министерства здравоохранения Российской Федерации и городской клинической больницы №47 г. Москвы 3 июня 2004 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа написана на 237 страницах печатного текста, иллюстрирована 36 диаграммами, 31 рисунком, 25 таблицами. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 323 источника (из них 140 отечественных и 183 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Основу исследования составили 412 пациентов с диагностированным заболеванием (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) и которым в связи с этим планировалось проведение оперативного лечения — трансуретральной резекции или электровапоризации простаты.

Проведенное исследование выявило, что из всего контингента больных (412 человек) с доброкачественной гиперплазией простаты и которым планируется выполнение грансуретральной резекции, 68,9% пациентов не заинтересованы в сохранении адекватной эректильной функции в послеоперационном периоде.

Основная группа исследуемых пациентов, для которых сохранение, а также возможное улучшение эректильной функции представлялось актуальной задачей, состояла из 128 мужчин в возрасте от 48 до 80 лет. Средний возраст 65,2 года.

У 67,2% всех пациентов исследуемой группы выявлены интеркуррентные заболевания, в подавляющем большинстве представленные сердечно-сосудистыми и дегенеративно-деструктивными. При этом 60,2 % получали сопутствующую терапию, в том числе и препаратами, которые сами по себе ухудшают качество эрекции (гипотензивные средства, ß- блокаторы, диуретики, блокаторы Нг -рецепторов и др.).

Оценка эректильной функции производилась до и после операции, иснользуя методы физикального осмотра, оценочные шкалы (Международный индекс эректильной функции, шкалу количественной оценки мужской копулятивной функции, госпитальную шкалу тревоги и депрессии, векторную шкалу оценки половой конституции мужчины), по данным RigiScan- мониторинга, фармакодопплерографии, электромиографии, исследования гормонального статуса, а также кавернозографии по показаниям.

У всех 128 пациентов исследуемой группы до операции были выявлены клинические проявления доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Многие пациенты

указывали на наличие нескольких жалоб Несмотря на наличие нарушений эрекции, только 12,5% из них до операции эпизодически использовали средства, улучшающие качество эрекции (ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, биологически активные пищевые добавки, а также методы нетрадиционной или народной медицины).

Основные параметры проведенного опроса приведены в Таблице 1.

Несмотря на широкое освещение в последнее время тематики профилактики и лечения доброкачественной гиперплазии простаты в средствах массовой информации, при беседе с врачом, 64,9% пациентов были уверены, что проведение операции приведет к тотальной потере эректильной функции, а 39,9% высказывали неуверенность в улучшении качества мочеиспускания после операции.

Таблица 1. Критерии проведенного сексологическою тестирования 128 пациентов основной группы.

• Выявлены показания к оперативному лечению доброкачественной гиперплазии простаты 100%

• Жалобы, характерные для климактерического периода 53,1%

• До операции были сексуально активны 90,6%

• Наличие постояппой половой партнерши 81%

• Жалобы сексуальной сферы Из которых: 75% (96 пациентов)

^ Эректильная дисфункция 58,3%

^ Снижение либидо 78,1%

^ Затрудненная или ускоренная эякуляция 47,9%

^ Снижение выраженности оргазма 86,5%

^ Предшествующая терапия эректильной дисфункции 12,5%

Данные проведенного анкетирования указывают, что у большинства пациентов исследуемой группы еще до проведения оперативного лечения определяются признаки

снижения качества эрекции. Данные среднего максимального балла Международного Индекса Эректильной Функции приведены на Диаграмме 1.

Диаграмма 1. Значения среднего максимального балла Международного Индекса Эректильной Функции в возрастных группах (128 пациентов).

□До операции ИЗ мес после операции

48-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80

лет лет лет лет лет лет лет п=2 п=6 п=15 п-27 п=40 п=32 п~6

У 73,4% пациентов отмечено наличие признаков тревожно-депрессивного синдрома (Диаграмма 2) Выявлена закономерность, в рамках которой для пациентов в возрасте 48-60 лет более характерным является наличие тревожной симптоматики, а для больных старшего возраста на первое место выходят показатели депрессии.

Диаграмма 2. Значения среднего балла Госпитальной шкалы тревоги и депрессии в возрастных группах (94 пациента).

В Депрессия □ Тревога

Баллы 30

48-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 лет лет лет лет лет лет лет

п=2 п=6 п=15 п=27 п=40 п=32 п=6

Гипотестостеронемия на догоспитальном этапе выявлена у 42,2% больных, при этом отмечена тенденция большего снижения уровня тестостерона для старших во-зрастиьгх групп

Определен высокий уровень корреляции между проявлениями климактерического синдрома и уровнем тестостерона плазмы крови (91,2%). Однако частота встречаемости жалоб на проявление эректильной дисфункции у пациентов с гипотестостсропемией достоверпо не отличался от частоты в общей труппе Между тем. снижение либидо и сексуальной возбудимости были основными жалобами именно в группе с низким уровнем тестостерона.

До проведения оперативного лечения гиперэстрогенемия наблюдалась в 12,5% случаев, при этом повышенный уровень эстрадиола плазмы крови в среднем умеренно повышался в старших возрастных группах

Гиперпролактииемия выявлена в 8 наблюдениях (6,25%). Достоверной корреляции между возрастом и выявленными случаями не определено.

Отмечено, что частота наблюдаемых нарушений ночных пенильных тумесценций увеличивается в старших возрастных группах. При этом выявленные сосудистые нарушения характеризовались артериальной недостаточностью (31,3%), артерио-венозной - 25%, венозной - 14.1%. Лишь в 5,4% случаях отсутствие патологических изменений при лабораторном обследовании, регистрации параметров пенильной гемодинамики и RigiScan -мониторировании при наличии типичных жалоб на снижение качества адекватных эрекций расценено как случаи психогенной эректильной дисфункции с первичным угнетением либидо.

По данным электромиографии полового члена до операции только в 14,8% случаев зафиксированы признаки нарушений, которые могут быть объяснены дистрофическими изменениями вегетативных структур, входящих в нервные стволы nn. engentes при сдавлении их увеличивающейся в объеме вследствие доброкачественной гиперплазии

капсулой предстательной железы с развитием компрессионной ишемии и дегенерации нервных волокон. Из них у 62,2% больных объем предстательной железы превышал 50 см3.

В настоящем исследовании 122 пациентам (95,3%) выполнена типичная трансуретральная резекция простаты с использованием стандартной техники исполнения по Barnes и Nesbit. В 6 случаях (4,7%) проведена электровапоризация простаты.

У 2 пациентов (1,6%) при проведении трансуретральной резекции возникла перфорация хирургической капсулы предстательной железы на фоне спонтанного ее сокращения при электростимуляции.

При сравнении уровней тестостерона плазмы крови у пациентов после трансуретральной электрорезекции (Диаграмма 3) и электровапоризации (Диаграмма 4) в ближайшем послеоперационном периоде (на 1, 3 и 7-е сутки) сделано предположение о том, что при электровапоризации степень травмирующего физического воздействия на предстательную железу и окружающие ее ткани более выражено. Полученные данные свидетельствуют также о высокой чувствительности тестикулярной ткани, которая проявляется снижением функции в ответ на оперативное лечение доброкачественной гиперплазии простаты.

Диаграмма 3. Концентрация тестостерона в плазме крови у пациентов на 1-ый, 3, 7 день после трансуретральной резекции простаты (6 пациентов).

□До операции ■ 1 сутки В3 сутки В7 сутки

нмоль/л 35-

48-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80

лет лет лет лет лет лет лет п=1 п=4 п=2

В сроки наблюдения 3 месяца оценивалась дипамика показателей общей удовлетворенности половым актом, состояния половой функции в целом, а также отдельных компонентов копулятивного цикла: либидо, эректильной функции, оргазма, а в особенности эякуляторной составляющей в результате появления в послеоперационном периоде симптомов ретроградного семяизвержения.

Диаграмма 4. Концентрация тестостерона в плазме крови у пациентов на 1-ый, 3, 7 день после трансуретральной вапоризации простаты (6 пациентов).

□До операции Ш1 сутки В3 сутки В 7 сутки

48-50 51-55 56-60 61-65 66 70 71-75 76-80 лет лет лет лет лет лет лет п=1 п=2 п=3

При этом наибольшая выраженность копулягивных расстройств наблюдалась у больных со слабой половой конституцией, осложнениями, возникшими в ходе выполнения оперативного вмешательства, значительным гормональным дисбалансом, а также у пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями.

Показано, что уже само проведение оперативного лечения в последствии в значительной мере редуцирует тревожно-депрессивные симптомы, наблюдающиеся у подавляющего количества больных на догоспитальном этапе.

У 86% пациентов проведение оперативного лечения пе ухудшило качество эректильной функции, однако для 29,7% больных требовалось проведение дополнительной коррекции эрсктильных расстройств, признаки которых были выявлепы до операции.

Показана эффективность патогенетически - обусловленной консервативной терапии эректильной дисфункции у пациентов в послеоперационном периоде с различной преобладающей симптоматикой (Диаграмма 5)

Диаграмма 5. Эффективность фармакотерапии у пациентов, отмечавших ухудшение качества эрекции до операции, чья эрекгильная функция в связи с самой операцией не снизилась (38 наблюдений).

% 100/ успеха

терапия ^

60 40 20 0

Теразозин

Андрогены

Пропротен

Дизурия, Симптоматика Проявления болезненные климактерического тревожно-императивные синдрома, депрессивного

позывы, гинотестосте- синдрома

затруднение ронемия

мочеиспускания

Бромокриптин

Эректипьная дисфункция, гиперпро-лактинемия

Отметили

улучшение (чел.) п=4 (10) п=7 (14) 11=6 (10) п=3(4)

Из общей группы 18 пациентов (14%) отметили ухудшение эректильной функции после проведенной эндоскопической операции и таким образом были выделены в отдельную

группу углубленного обследования. Обращает на себя внимание тот факт, что у всех у них до оперативного вмешательства были выявлены те или иные признаки эректилъной дисфункции, хотя они и жили половой жизнью Давность проявлений доброкачественной гиперплазии предстательпой железы относительно продолжительная - в среднем 4,9 лет Интересен также факт, что 66,7% всех пациентов этой группы не состояли в браке. Избыточный вес как фактор риска возникновения расстройств эрекции выявлен в 55,6% случаев. У всех 18 пациентов выявлены интеркуррентные заболевания, в связи с чем 72,2% принимали сопутствующую терапию.

Жалобы у больных были характерными для эректилъной дисфункции, основными из которых были трудности с достижением полноценной эрекции (83,3%), эпизоды депумесценции без эякуляции (88,9%) В 77,8% случаев в послеоперационном периоде выявлена ретроградная эякуляция, у 22,2% - частично антеградная с уменьшением объема выделяемой спермы. При этом 50% пациентов связывали возникшее ухудшение эректильной функции именно с нарушениями эякуляции, будучи уверенными, что ретроградная эякуляция накладывает существенный негативный отпечаток на качество эрекции и без нормального семяизвержения половая жизнь невозможна. Это обстоятельство еще раз доказывает важность формирования доверительных отношений врача с пациентом, базирующихся на принципе комплаентности.

Гипостезия области головки полового члена при проведении полового акта отмечена в 61,6% случаев, что может косвенно свидетельствовать о частичной деиннервации органа. Пациенты после выполнения билатеральной вазорезекции (33,3%) на пике полового возбуждения отмечали болезненную симптоматику и дискомфорт в области паха, промежносги и мошонки.

Степень выраженности эректильной дисфункции у 18 пациентов группы углубленного обследования представлены на Диаграмме 6. Установлено преобладание

легкой и умеренной степени выраженности эректильной дисфункции. При этом, ни одного случая тяжелых расстройств в данном исследовании не выявлено.

Всем 18 пациентам группы углубленного обследования определялся тип половой конституции (Диаграмма 7), который был необходим для оценки сексуальных проявлений конкретного человека с целью разграничения их патологических проявлений и нормы, для разработки адекватных рекомендаций при выборе режима половой жизни. Отмечено, что слабая половая конституция у пациентов доминировала, опережая по встречаемости среднюю, а также сильную.

Диаграмма 6. Степень выраженности эректильной дисфункции у 18 пациентов группы углубленного обследования.

легкой степени

« умеренной

выраженности ■ выраженные

Диаграмма 7. Оценка половой конституции 18 пациентов группы углубленного

>

обследования (Шкала векторной оценки половой конституции мужчины (Г.С. Васильченко, 1970).

Г)

слабая

■ средняя

■ сильная

В 100% случаев (18 больных) бьгли выявлены признаки тревожно-денрессивного синдрома. Этот факт указывает на большую роль психологического состояния пациентов, входящих в группу риска по развитию эректильной дисфункции, на качество эрекции

У 72% пациентов, отметивших после проведения операции ухудшение эректильной функции, еще на госпитальном этапе выявлена гипотестостеронемия. Достоверной взаимосвязи между уровнем тестостерона после оперативного вмешательства и возрастом больных не выявлено. Гиперэстрогенемия (33,3%) была выявлена в сопряжении с понижением концентрации тестостерона. Выявлена тенденция к росту случаев встречаемости повышения концентрации эстрогенов у пациентов старших возрастных групп Повышение пролактина выше нормального уровня в связи с проведением оперативного вмешательства зафиксировано не было ни в одном из случаев

Установлена взаимосвязь между вероятностью возникновения эректильной дисфункции и объемом удаляемой ткани предстательной железы. Данный факт может свидетельствовать о том, чго при небольшом объеме железы (пациенты в возрасте 51-60 лет) при отсутствии выраженных фиброзно-склеротических изменений в капсуле простаты глубина механического или термического воздействия на парапростатические ткапи при оперативном вмешательстве заметно больше А у пациенюв старших возрастных групп (6174 лет) при бблыпих объемах предстательной железы преобладающим патогенетическим фактором является длительная компрессионная ишемия сосудисто-нервных пучков, обеспечивающих процесс регуляции эрекции.

Достоверной корреляционной взаимосвязи между объемной скоростью мочеиспускания и случаями возникновения эректильной дисфункции в послеоперационном периоде не получено.

По данным проведенного мониторирования ночных пенильных тумесценций (¡^¡Бсап) неудовлетворительная ригидность полового члена отмечена в 55,6% случаев,

опережая по встречаемости частично удовлетворительную - 27,7%, а также полное отсутствие ригидности -16,7%.

Фармакодопплерографическое исследование этой группы больных выявило факт ухудшения артериального кровоснабжения половою члена лишь у 33,3% обследуемых. У 11,1% пациентов выявлены признаки венозной недостаточности, определяемые и до операции.

При выполнении электромиографии полового члена до и после операции выявлены признаки нарушения вегетативной иннервации у всех 18 больных (100%). При этом у пациентов с выраженными изменениями, регистрируемыми при выполнении электромиографии, клинические признаки пепильной деиннервации проявляются в том числе гипостезией области головки полового члена той или иной степени выраженности при проведении полового акта.

Всем 18 пациентам, у которых в послеоперационном периоде отмечено ухудшение эректильной функции, в зависимости от тою или иного характера выявленных нарушений назначена патогенетически - обусловленная консервативная комбинированная 1ерапия (Таблица 2).

У 6 пациентов в сроки наблюдения 3 юда по-прежнему сохранялись жалобы на проявления эректильной дисфункции, однако на фоне терапии эти больные продолжали жить половой жизнью при количестве эксцессов от 1 до 4 в месяц, что, в свою очередь, является показателем частичной сексуальной адаптации и позволяет даже такой непростой категории больных избежать оперативных методов коррекции эректильных расстройств.

Динамика показателей проведенного сексологического тестирования на фоне проводимого лечения (Диаграмма 8) выявило постепенное (от 6 месяцев до 3 лет) улучшение не только эректильной функции, но и таких параметров, как удовлетворенность половой жизнью, повышение либидо, улучшение оргазма (Диаграмма 9).

Таблица 2. Распределение 18 пациентов группы углубленного обследования зависимости от назначенного лечения в сроки от 3 до 6 месяцев после операции.

л (чел.) % Фармакологическая группа Препараты

1 5,6 Ингибиторы ФДЭ5 Гомеопатические анксиолит ики Варденафил (<10 мг/суг) Пропротен -! 00 (3 таб/сут)

3 16,6 Препараты андрогенов Ингибиторы ФДЭ5 Гомеопатические анксиолитики Местеролон (50 мг/суг) Силденафил (<50 мг/сут) Пропротен -100 (3 таб/сут)

2 11,1 Агонисты дофамина Ингибиторы ФДЭ5 Гомеопатические анксиолитики Бромокришин (0,25-3,75 мг/суг) Тадалафил (<20 мг/суг) Пропротен -100 (3 таб сут)

2 11,1 Препараты андрогеноп Гомеопатические анксиолитики Тестостеронундеканоат (80 мг/сут) Пропротен -100 (3 таб/сут)

2 11,1 а-адреноблокаторы Гомеопатические анксиолитики Гераэозин (2-5 мг/сут) Пропротен -100 (3 таб/сут

6 33,3 Препараты андрогенов а-адреноблокаторы Гомеопатические анксиолитики Тестостеронундеканоат (80 мг/сут) Теразозин (2-5 мг/сут) Пропротен -100 (3 таб/суг)

I 5,6 Препараты андрогенов Агонисты дофамина Гомеопатические анксиолитики Местеролон (50 мг/сут) Бромокриптин (0,25-3,75 мг/суг) Пропротен -100 (3 таб/сут)

1 5,6 Препараты андрогенов Агонисты дофамина а-адреноблокаторы Гомеопатические анксиолитики Тестостеронундеканоат (80 мг/суг) Бромокриптин (0,25-3,75 мг/сут) Теразозин (2-5 М1/сут) Пропротен -100 (3 таб/сут)

Диаграмма 8. Значение среднего максимального балла Международного Индекса Эректильной Функции в возрастных группах у 18 пациентов группы углубленного обследования в различные сроки наблюдения.

В До операции ■ 3 мес б 6 мае @ 1 год В 3 года

Диаграмма 9. Оценка компонентов коцулятивного цикла у 18 пациентов группы углубленного обследования по данным шкалы Международного Индекса Эрекшльной Функции (средние значения).

□До операции ШЗ мес В6 мес 91 год ВЗ года

Баллы

Эректильная Удовле-функция творен-ность половым актом

Оргазм Половое Общая

влечение удовлетворенность

Наиболее значительные положительные изменения зафиксированы в более молодых подгруппах пациентов (от 51 до 60 лет) Подобная картина наблюдается и при анализе чанных оценки симптомов тревоги и депрессии Отмечен факт отсутствия какого-либо влияния от проводимой терапии на эякуляторную составляющую конулятивного цикла.

Определяется общая тенденция к повышению уровня тес тетерона крови на фопе приема гормональных препаратов, особенно заметная в более молодых возрастных подгруппах (51-60 лет).

По данным Шрвсап - мониторирования ночных пенильпых тумесценций у всех 18 обследуемых отмечены положительные изменения, выразившиеся в сокращении количества пациентов с полным отсутствием регистрируемой пенильной ригидности, а также с ригидностью неудовлетворительного качества (Таблица 3).

Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от результата 1^18сап -мониторирования ночных пенильных тумесценпий в сроки наблюдения от 3 месяцев до 3 лег.

Степень ригидности Сроки наблюдения

3 мес. 6 мес. 1 год 3 года

Частично удовлетворительная ригидность 5 5 6 4

Неудовлетворительная ригидность 10 8 3 2

Полное отсутствие ригидности 3 1 0 0

Итого (чел.) 18 14 9 6

Анализ полученных данных при фармакодопплерографии сосудов полового члена позволил выявить уменьшение патологического венозного сброса в 2 случаях. Также у 2 пациентов с признаками артериальной недостаточности улучшилось артериальное

кровоснабжение полового члена во время эрекции. Достоверное отсутствие улучшений на фоне проводимого лечения отмечено у 4 пациенюв с артерио1 енной эрсктнльной дисфункцией с выраженными признаками атеросклероза.

У всех 18 пациентов с ухудшением качества эрекции в послсоперациопном периоде при проведении электромиографическою исследования в сроки от 6 месяцев до 1 года наблюдается картина реиннервации тканей полового члена, что согласуется по срокам и принципам с общей позицией с точки зрения патологической физиологии.

Травматическое/термическое повреждение парапростатических сосудисто-нсрвных пучков часто вызывает нарушения нервной и сосудистой физиологической регуляции полового члена. Эти структуры, повреждаясь во время грансуретральных операций, могут служить основой половых дисфункций в послеоперационном периоде.

На Рисунке 1 сформулированы основные патогенетические факторы, приводящие к возникновению ятрогенной органической эректильной дисфункции в ходе выполнения трансуретральных эндоскопических вмешательсгв.

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о превалировании нейрогенного компонента в развитии эректильной дисфункции с выявляемым процессом вегетативной реиннервации кавернозной ткани в сроки от 3 месяцев до 1 юда после проведения эндоскопической операции. Васкулогенный компонент определяется в качестве вторичного на фоне нейротрансмитгерной недостаточности.

Назначение комбинированной патогенетически обусловленной терапии эректильной дисфункции у этой группы пациентов позволяет добиться определенных положительных результатов в тех случаях, когда имеются абсолютные или относительные противопоказания к приему современных ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, либо к проведению оперативной коррекции эректильных расстройств.

Рисунок 1. Основные патогенетические факторы, приводящие к возникновению ятрогенной органической эректильпой дисфункции при проведении эндоскопических операций на предстательной железе.

Латеральные парапростатические нервно-сосудистые комплексы

ФИБРОСКЛЕРОТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Травмирующие воздействия: Механическое

- инструментом

- катетером

- в следствие отека и/или воспаления

парапростатических тканей гематомой (при перфорации капсулы) Термическое (электрорезекция, электровапоризация).

Фиброзные изменения в зоне прохождения латеральных парапростатических нервно-сосудисгых комплексов, обусловливающих нормальное функционирование механизма развития и поддержания эрекции

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

В настоящее время совершенствование аппаратуры и технических навыков трансуретральной резекции простаты позволяет этой методике не только удерживать ведущие позиции, но и расширять показания к ее применению. Кригерием выбора меюда лечения является его доступность, безопасность для жизни, достаточная комфортность, возможность сохранить и повысить уровень качества жизни пациент. Важной составляющей оценки качества жизни многих мужчин являв! ся сохранность их сексуальности, изменение которой значительно влияет на психосоматическое состояние человека, во многом определяя его отношение к предполагаемому лечению и его результатам.

Выводы

I Только 31,1% пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы, заинтересованы в сохранении эректилыюй функции после оперативного лечения. В то же время как жалобы сексуальной сферы отмечены в 75% случаев больных с доброкачественной гиперплазией простаты.

2. Предопределяющими факторами развития сексуальных расстройств у мужчин

климактерического и пожилого возраста с доброкачественной гиперплазией предстательной железы являются: возрастное снижение андрогенной насыщенности организма, конституциональная слабость половой функции, нарушение ритма половой активности в предшес1вуюпще годы на фоне щкнрессирования симптомов основного заболевания.

3. Проведение оперативного лечения у 86% пациентов не ухудшило качество эректильной

функции, в то время как у 29,7% больных требовалось проведение дополнительной коррекции эректильных расстройств, признаки которых были выявлены до операции.

4. Трансуретральная электрорезекция предстательной железы по поводу доброкачественной

гиперплазии приводит к возникновению эректильной дисфункции лишь в 14% случаев.

5. Термическое или механическое поражение кавернозных нервов и сосудов полового члена,

расположенных в парапростатической зоне яв;иется причиной развития эректильной недостаточности после трансуретральных эндоскопических операций.

6. Основным патофизиологическим фаотором эректильной недостаточности после

трансуретралышх эндоскопических операций является поражение корпоровеноокклюзивно! о механизма на фоне нейротрансмиперной недостаточности. Васкулогенные нарушения, выявляемые у даппой 1руппы больных, являются вторичными.

7. Все причины психогенной составляющей эректильной дисфункции у пациентов после

трансуретральных эндоскопических операций на предстательной железе включают три основных компонента - стресс, сексуальную тревожность и депрессию. С развитием расстройств эрекции происходит отягощение первичного симптомокомллекса, что в свою очередь приводит к декомпенсации и полной утрате эректильной функции с развитием абстинентного и фруетрационного синдромов, приводящих к хронической невротизации и астенизации данных пациентов.

8. Для пациентов после трансуретральной электрорезекции простзты наиболее эффективна

комбинированная терапия эректильной дисфункции с учетом индивидуально выявленных этиологических и патогенетических факторов.

Практические рекомендации 1. При обследовании пациентов по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы в случае актуальности сохранения или улучшения эректильной функции целесообразно применить комплексное обследование, включающее в себя помимо рутинных методов, применяемых для диагностики доброкачественной 1иперплазии предстательной железы, также методы выявления экзогенных и эндогенных причин, вызывающих эректильную дисфункцию (физшеальпый осмотр, сексологическое

тестирование, лабораторные и инструментальные методы диагностики расстройств эрекции).

2 Пациенты, предъявляющие жалобы на плохое качество эрекций до операции, представляют собой группу риска по усугублению симптоматики эрекшльной дисфункции. Особое внимание слецуеч уделять симптомам андропаузы и психологическому статусу пациентов, оценивая весь спектр характерных жалоб и проявлений.

3. Половая конституция как показатель половой активности, определяемый по совокупности сомато-биологических признаков, может являгься про1ностическим тестом и определять границы возрастной нормы и патологии.

4. Все больные еще до операции должны быгь правильно ориентированы в том, что в большинстве случаев ухудшение эрекции в послеоперационном периоде имеет обратимый характер и для ее полного восстановления требуется от 3 до 12 месяцев (в среднем около полугода) па фоне постепенного улучшения сексуальной и социальной адаптации. В го же время развитие ретроградной эякуляции само по себе не является фактором, ухудшающим качество половой жизни, о чем пациент в обязательном порядке должен быть проинформирован.

5. Сексуально активным пациентам в возрасте 50-60 лет с относительно небольшим

объемом простаты в связи с высоким риском развития эректильной дисфункции в *

послеоперационном периоде проведение электровапоризадии в чистом виде производить не рекомендуется.

6. При электровапоризации особую осторожность следует соблюдать в апикальной части предстательной железы (в непосредственной области семенного бугорка) в проекции 5 и 7 часов условного циферблата, так как визуально не контролируемый глубокий коагулирующий эффект может травмировать зону прохождения парапростатических

*

г

I

I

латеральных сосудисто-нервных комплексов, обеспечивающих физиологическую регуляцию процесса эрекции. Для работы в апикальной части железы предпочтительнее использовать обычную резекцию.

7. При использовании новых режущих электродов завершающий этап резекции простаты должеп осуществляться с помощью стандартных электродов и при использовании обычных режимов энергии (150-200 Вт) для профилактики возникновения перфорации хирургической капсулы.

8. В послеоперационном периоде важно вовремя выявить и купировать с помощью методов психотерапии и/или фармакопсихотерапии симптоматику тревожно-депрессивного синдрома в целях профилактики прогрессирования эректильной дисфункции.

9. У пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы развитие эректильной дисфункции может быть обусловлено медикаментозным лечением, получаемым в связи с сопутствующими заболеваниями (медикаментозная зректильная дисфункция). В связи с этим, подбор адекватной терапии должен осуществляться совместно со специалистами смежных медицинских дисциплин (кардиолог, терапевт, эндокринолог, невролог и т.д.).

10. Применение половых стероидов у мужчин в качестве патогенетически обоснованной терапии показано как для лечения эректильной дисфункции, так и с целью терапии и профилактики климактерических нарушений, негативно влияющих на качество половой жизни.

11. В связи с возможным негативным влиянием последствий проведенной билатеральной вазорезекции на качество половой жизни пациентов в послеоперационном периоде, данное вмешательство рекомендуется производить по абсолютным медицинским показаниям, по возможности стараясь его избежать.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Современные аспекты оперативно! о лечения доброкачественной гиперплазии

предстательной железы Н Урология. - 2004. - Ksi. - С.30-34. (В соавт. Камалов A.A., Гущин Б.Л., Дорофеев С.Д., Комлев Д.Л., Токарев Ф.В., Е.А.).

2. Осложнения реваскуляризации полового члена // 2-й симпозиум по урогенитальной

хирургии. Москва 1999. Сборник трудов стр. 84. (В соавт. Ковалев В.А., Королева C.B., Камалов A.A.).

3. Хронический простатит и половая функция // 2-й симпозиум но урогенитальной хирургии

Москва 1999. Сборник трудов стр. 71 - 74. (В соавт. Камалов A.A., Ковалев В.А.).

4. Фармакотерапия эректильной дисфункции. История. Современное состояние проблемы //

Андрология и генитальная хирургия 1/2000. Тезисы 3-го симпозиума по мужской генитальной хирургии стр. 113-114. (В соавт. Ковалев В.А., Камалов A.A.).

5. Медикаментозное лечение эректильных расстройств различного генеза // Актуальные

вопросы урологии. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники им. A.B. Вишневского, Казань, 17. Ноября 2000 г., стр. 129. (В соавт. Королева C.B., Ковалев В.А., Камалов A.A.).

6. Хронический простатит и половая функция // Вопросы андрологии в урологии. Сборник

научных трудов. Москва, 2000, стр. 96 - 100. (В соавт. Ковалев В.А., Камалов A.A., Королева C.B.).

7. Нейроваскулярные аспекты физиологии эрекции // Вопросы андрологии в урологии.

Сборник научных трудов. Москва, 2000, стр. 150 - 155. (В соавт. Ковалев В.А., Королева C.B., Камалов A.A., Сафаров P.M.).

8. Медикаментозная терапия эректильной дисфункции // Вопросы андрологии в урологии.

Сборник научных трудов. Москва, 2000, стр. 160 - 166. (В соавт. Ковалев В.А., Королева C.B., Камалов A.A.).

9. Оперативное лечение эректильной дисфункции // Вопросы андрологии в урологии.

Сборник научных трудов. Москва, 2000 . стр. 166 - 171. (В соавт. Ковалев В.А., Камалов А.А., Карпов В.К., Королева С.В.)

10. Психогенные нарушения эректильной функции // Актуальные вопросы урологии и андрологии. Сборник научных трудов. Санкт-11етербур1 апрель 200), стр. 132 - 134. (В соавт. Камалов А.А., Ковалев В.А.).

11. Реконструктивные пластические вмешательства при врожденных и приобретенных заболеваниях урогенитального тракта // 1-й Конгресс профессиональной ассоциации андрологов России. Кислонодск, апрель 2001г. Тезисы научных трудов. Стр. 101. (В соавт. Ковалев В.А., Королева С.В., Камалов А.А., Буров В.Н.).

12. Эректильная дисфункция при хроническом простатите // 1-й Конгресс профессиональной ассоциации андрологов России. Кисловодск, апрель 2001г. Тезисы научных трудов. Стр.131 -132. (В соавт. Камалов А.А., Королева С.В., Ковалев В.А.).

13. Результаты клинического применения катетера Rclease-NFTM при эндоскопических вмешательствах И 1-ый Конгресс профессиональной ассоциации андрологов России. Кисловодск, апрель 2001г. Тезисы научных трудов. Стр.234 - 235. (В соавт. Камалов А.А., Деревянко И.И., Шакир Ф.).

14. Селективные ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа в терапии эректильной дисфункции: внедрение новых препаратов // Consilium Mcdicum. Том 5, №7, 2003. Стр. 422-426. (В соавт. Камалов А.А., Дорофеев С.Д., Охоботов Д.А.).

15. Медикаментозная терапия эректильной дисфункции // Русский медицинский журнал. Том 11, №24,2003. Стр. 1373-1376. (В соавг Дорофеев С.Д.).

16. Кардиоваскулярные аспекты эректильной дисфункции // Consilium Medicum. Том 6, №5, 2004. Стр. 360-465. (В соавт. Камалов А.А., Дорофеев С.Д ).

17. Этиологические факторы эректильной дисфункции у пациентов, перенесших трансуретральные эндоскопические вмешательства // Сборник тезисов Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 2003 Стр. 151-152. (В соавт. Камалов A.A., Ковалев В. А.).

18. Определение места спиральной компьютерной томо>рафии в обследовании мужчин с эректильной дисфункцией и заболеваниями уретры // Сборник тезисов Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 2003. Сгр. 140-141. (В соавт. Камалов A.A., Патаки К.В., Щербинин СЛ.).

19. Оценка эректильной функции после радикальной простатэктомин // Сборник тезисов Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 2003. Сер. 111-112. (В соавт. Камалов A.A., Хомерики Г.Г., Пеньков П.Л.).

20. Влияние терапии препаратом Сетегис на эректильную функцию пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией простаты // Сборник тезисов Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 2003. Стр. 71-72. (В соавт. Камалов A.A., Охоботов Д. А.).

21. Хронический простатит и сексуальная дисфункция // Сборник тезисов Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 2003. Стр. 71-72. Стр. 64-65 (В соавт. Ковалев В.А., Королева C.B., Дорофеев С.Д., Пеньков П.Л.).

22. Выбор медикаментозной терапии эректильной дисфункции у пациентов с сопутствующими заболеваниями // Трудный пациент. Том 2, 2004. Стр. 8-12. (В соавт. Камалов A.A., Дорофеев С.Д.).

23. Качество жизни у пациентов после радикальной простатэктомии // Сборник научных докладов научно-практической конференции «Современные возможности диагностики и лечения рака предстательной железы. Москва, 2004. Стр. 1-3. (В соавт. Камалов A.A., Хомерики Г.Г., Ромих В.В.).

24. Эректильная дисфункция у пациентов, перенесших трансуретральные эндоскопические вмешательства на предстательной железе по поводу доброкачественной гиперплазии // Русский медицинский журнал. Том 12, №8, 2004. Стр. 527-533. (В соавт. Камалов A.A., Дорофеев С.Д.).

25. Качество жизни у пациентов после радикальной простатэктомии // Журнал «Урология», 2004. Подписана и сдана в печать. (В соавт. Камалов А А., Хомерики Г.Г., Ромих В.В.).

26 Обзор фармакологических средств, применяемых при лечении эрекгильной дисфункции // Лечащий врач. Ноябрь 2004, №9. Стр 22-25. (В соавт. Камалов A.A., Дорофеев С.Д.).

Для заметок

Для заметок

Для замет ок

РНБ Русский фонд

2005-4 45159

Новейшие достижения научно-технического прогресса в значительной степени изменили традиционный подход в лечении многих урологических заболеваний, в частности, заболеваний, вызывающих инфравезикальную обструкцию, среди которых самым распространенным и выявляемым заболеванием является доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Несмотря на то, что трансуретральные эндоскопические вмешательства давно уже стали традиционными для большинства урологических клиник и в повседневной урологической практике их доля по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами на иижних мочевых путях значительно больше. Динамичное обновление аппаратуры и инструментария, связанное с все большим внедрением в медицину новых технологий, обуславливает постоянную необходимость изучения возможных побочных последствий их применения.

Одним из таких последствий является эректильная дисфункция. В настоящее время считается доказанным, что в 4-40% случаев у пациентов, перенесших трансуретральную резекцию простаты по поводу ее гиперплазии, развивается эректильная дисфункция той или иной степени выраженности.

В связи с повышением требований к уровню качества жизни и безусловным признанием удовлетворительной сексуальной активности одним из наиболее важных критериев его оценки в настоящее время проблема лечения эректильных расстройств, практически не имеет возрастных ограничений. Поскольку мужчины пожилого возраста, составляющие основной контингент для трансуретральных эндоскопических вмешательств, вкладывают в понятие улучшения качества жизни не только улучшение качества мочеиспускания, столь высокий процент послеоперационной эректильной дисфункции не может не требовать пристального внимания врачей и исследователей.

Несмотря на достигнутый за последние годы прогресс как в области лечения, так и в области диагностики эректильной дисфункции, вопросы, касающиеся особенностей этиопатогенеза, характера течения, прогностических критериев, профилактики и лечения данного состояния после эндоскопических оперативных вмешательств окончательно не изучены. Все вышеперечисленное определяет актуальность их конкретного научного исследования. ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшение качества жизни пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, перенесших трансуретральные эндоскопические вмешательства. ЗАДАЧИ

1. Оценить частоту встречаемости и особенности эректильных расстройств у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты.

2. Исследовать частоту, причины и особенности развития сексуальных расстройств у мужчин климактерического и пожилого возраста, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

3. Исследовать частоту, причины и особенности развития эректильной дисфункции у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы после трансуретральных оперативных вмешательств.

4. Определить преобладающую роль различных патофизиологических процессов в формировании эректильной дисфункции в послеоперационном периоде.

5. Стандартизировать диагностический и лечебный алгоритм и сформулировать прогностические критерии у различных групп больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлена корреляционная связь между техническими особенностями проведенного вмешательства и эректильной дисфункцией. Доказана мультифакториальная природа расстройств эрекции у пациентов, перенесших трапсуретральные вмешательства, и обратимость этих явлений на фоне проводимой терапии в послеоперационном периоде.

Определена преобладающая роль нейрогенного компонента в развитии эректильных расстройств. Установлено, что основным патофизиологическим фактором является поражение корпоровеноокклюзивного механизма на фоне нейротрансмиттерной недостаточности. Нарушения васкулярного компонента, выявляемые у данной группы больных, чаще всего являются вторичными.

Выявлены прогностические критерии развития эректильных нарушений и рекомендательные меры по их профилактике. Разработан универсальный диагностический алгоритм для пациентов, перенесших трансуретральные вмешательства.

Изучены причины и характер нарушений эректильной функции у мужчин климактерического и пожилого возраста, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Разработан и применен патогенетически - обусловленный комплексный метод консервативного лечения эректильных расстройств у больных доброкачественной гиперплазией простаты, перенесших различные виды трансуретральных оперативных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Разработан и внедрен в практику комплексный диагностический алгоритм обследования пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, для которых актуально сохранение или улучшение эректильной функции.

2. Разработаны и внедрены в практику меры профилактики возникновения или прогрессирования эректильной дисфункции у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты на до- и послеоперационном этапе.

3. Разработана и внедрена в практику методика комбинированной консервативной терапии расстройств эрекции, основанная на принципе индивидуальной патогенетической этиотропности у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Сохранение адекватного качества эректильной функции после оперативного лечения является приоритетным только для трети пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

2. Эректильная дисфункция пациентов старших возрастных групп с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, обусловлена мультифакториальными воздействиями экзогенной и эндогенной природы, среди которых наблюдаются: социо-культуральные, супружеско-партнерские, экологические, психологические, инволюционные, соматические, а также ятрогенные факторы и их комбинации.

3. Трансуретральная электрорезекция и электровапоризация простаты вызывают расстройства эрекции в 14% и 33,3% случаях соответственно. Электровапоризация обладает более выраженным травмирующим воздействием на подлежащие ткани. В связи с этим, сексуально активным пациентам более молодых возрастных групп с относительно небольшим объемом предстательной железы предпочтение следует отдавать выполнению электрорезекции по обычной методике.

4. Группу риска возникновения эректильных расстройств после трансуретральных эндоскопических операций составляют пациенты с большой давностью проявлений доброкачественной гиперплазии простаты, соматическими заболеваниями, наличием вредных привычек, выявляемой слабой половой конституцией, выраженными гормональными нарушениями.

5. Травматизация парапростатически расположенных нервно-сосудистых комплексов в сочетании с негативным психоэмоциональным фоном и гормональными нарушениями является основной причиной развития эректильных расстройств после трансуретральной эндоскопической операции.

6. Комплексная диагностическая оценка эректильной функции пациентов, заинтересованных в сохранении или улучшении эректильной функции, в обязательном порядке должна проводиться до оперативного вмешательства по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Это в значительной мере определяет успех последующего лечения, базирующегося на принципах индивидуальной патогенетической этиотропности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Данные исследований, проведенных в настоящей работе, используются в практической деятельности урологических отделений Научно-исследовательского института урологии министерства здравоохранения Российской Федерации, Городской клинической урологической больницы №47 г. Москвы, Свердловской Областной клинической больнице №1, Областной клинической больнице г. Ярославля, Клинике ООО «Новая клиника» г. Твери.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и аспирантов НИИ урологии МЗ РФ, студентов факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, а также специализации врачей на рабочем месте.

ВЫВОДЫ

1. Только 31,1% пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы, заинтересованы в сохранении эректильной функции после оперативного лечения. В то же время как жалобы сексуальной сферы отмечены в 75% случаев больных с доброкачественной гиперплазией простаты.

2. Предопределяющими факторами развития сексуальных расстройств у мужчин климактерического и пожилого возраста с доброкачественной гиперплазией предстательной железы являются: возрастное снижение андрогенной насыщенности организма, конституциональная слабость половой функции, нарушение ритма половой активности в предшествующие годы на фоне прогрессирования симптомов основного заболевания.

3. Проведение оперативного лечения у 86% пациентов не ухудшило качество эректильной функции, в то время как у 29,7% больных требовалось проведение дополнительной коррекции эректильных расстройств, признаки которых были выявлены до операции.

4. Трансуретральная электрорезекция предстательной железы по поводу доброкачественной гиперплазии приводит к возникновению эректильной дисфункции лишь в 14% случаев.

5. Термическое или механическое поражение кавернозных нервов и сосудов полового члена, расположенных в парапростатической зоне является причиной развития эректильной недостаточности после трансуретральных эндоскопических операций.

6. Основным патофизиологическим фактором эректильной недостаточности после трансуретральных эндоскопических операций является поражение корпоровеноокклюзивного механизма на фоне нейротрансмиттерной недостаточности. Васкулогенные нарушения, выявляемые у данной группы больных, являются вторичными.

7. Все причины психогенной составляющей эректильной дисфункции у пациентов после трансуретральных эндоскопических операций на предстательной железе включают три основных компонента — стресс, сексуальную тревожность и депрессию. С развитием расстройств эрекции происходит отягощение первичного симптомокомплекса, что в свою очередь приводит к декомпенсации и полной утрате эректильной функции с развитием абстинентного и фрустрационного синдромов, приводящих к хронической невротизации и астенизации данных пациентов.

8. Для пациентов после трансуретральной электрорезекции простаты наиболее эффективна комбинированная терапия эректильной дисфункции с учетом индивидуально выявленных этиологических и патогенетических факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы в случае актуальности сохранения или улучшения эректильной функции целесообразно применить комплексное обследование, включающее в себя помимо рутинных методов, применяемых для диагностики доброкачественной гиперплазии предстательной железы, также методы выявления экзогенных и эндогенных причин, вызывающих эректильную дисфункцию (физикальный осмотр, сексологическое тестирование, лабораторные и инструментальные методы диагностики расстройств эрекции).

2. Пациенты, предъявляющие жалобы на плохое качество эрекций до операции, представляют собой группу риска по усугублению симптоматики эректильной дисфункции. Особое внимание следует уделять симптомам андропаузы и психологическому статусу пациентов, оценивая весь спектр характерных жалоб и проявлений.

3. Половая конституция как показатель половой активности, определяемый по совокупности сомато-биологических признаков, может являться прогностическим тестом и определять границы возрастной нормы и патологии.

4. Все больные еще до операции должны быть правильно ориентированы в том, что в большинстве случаев ухудшение эрекции в послеоперационном периоде имеет обратимый характер и для ее полного восстановления требуется от 3 до 12 месяцев (в среднем около полугода) на фоне постепенного улучшения сексуальной и социальной адаптации. В то же время развитие ретроградной эякуляции само по себе не является фактором, ухудшающим качество половой жизни, о чем пациент в обязательном порядке должен быть проинформирован.

5. Сексуально активным пациентам в возрасте 50-60 лет с относительно небольшим объемом простаты в связи с высоким риском развития эректильной дисфункции в послеоперационном периоде проведение электровапоризации в чистом виде производить не рекомендуется.

6. При электровапоризации особую осторожность следует соблюдать в апикальной части предстательной железы (в непосредственной области семенного бугорка) в проекции 5 и 7 часов условного циферблата, так как визуально не контролируемый глубокий коагулирующий эффект может травмировать зону прохождения парапростатических латеральных сосудисто-нервных комплексов, обеспечивающих физиологическую регуляцию процесса эрекции. Для работы в апикальной части железы предпочтительнее использовать обычную резекцию.

7. При использовании новых режущих электродов завершающий этап резекции простаты должен осуществляться с помощью стандартных электродов и при использовании обычных режимов энергии (150-200 Вт) для профилактики возникновения перфорации хирургической капсулы.

8. В послеоперационном периоде важно вовремя выявить и купировать с помощью методов психотерапии и/или фармакопсихотерапии симптоматику тревожно-депрессивного синдрома в целях профилактики прогрессирования эректильной дисфункции.

9. У пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы развитие эректильной дисфункции может быть обусловлено медикаментозным лечением, получаемым в связи с сопутствующими заболеваниями (медикаментозная эректильная дисфункция). В связи с этим, подбор адекватной терапии должен осуществляться совместно со специалистами смежных медицинских дисциплин (кардиолог, терапевт, эндокринолог, невролог и т.д.).

10. Применение половых стероидов у мужчин в качестве патогенетически обоснованной терапии показано как для лечения эректильной дисфункции, так и с целью терапии и профилактики климактерических нарушений, негативно влияющих на качество половой жизни.

И. В связи с возможным негативным влиянием последствий проведенной билатеральной вазорезекции на качество половой жизни пациентов в послеоперационном периоде, данное вмешательство рекомендуется производить по абсолютным медицинским показаниям, по возможности стараясь его избежать.