Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Эпоксиобработанные ксенопротезы в хирургии приобретенных пороков трикуспидального клапана

На правах рукописи

ДЕМИН ИГОРЬ ИВАНОВИЧ

ЭПОКСИОБРАБОТАННЫЕ КСЕНОПРОТЕЗЫ В ХИРУРГИИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО

КЛАПАНА

14.00 44 - сердечно-сосудистая хирургия, 14 00 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в Отделе сердечно-сосудистой хирургии Государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Семенов Игорь Иванович Ленько Евгений Владимирович

Журавлева Ирина Юрьевна Стенин Владимир Геннадьевич

Ведущая организация

Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологи Томского Научного Центра Сибирского отделения РАМН», (634012, i Томск, ул. Киевская, 111а)

Защита состоится__ 2005 года в__часов на заседании

диссершционного совета Д 208.063.01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развишю» 1 Новосибирск-55. ул Речкуновская, 15, e-mail. diss2002^mail ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "ННИИПК Росздрава"

Автореферат разослан 27 мая 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук > 0 Ленько Ь В

77з7у

на

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

БКК - большой круг кровообращения

ИЭ - инфекционный эндокардит

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

НК - недостаточность кровообращения

ПЖ - правый желудочек

ТрК - трикуспидальный клапан

ТрН - трикуспидальная недостаточность

ТрО - трикуспидальное отверстие

ТрСт - трикуспидальный стеноз

ТЭЛА - тромбоэмболия в легочную артерию

ФК - функциональный класс

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭХО-КГ - эхокардиография

КУНА - Нью-Иорская кардиологическая ассоциация

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования На современном этапе развития кардиохирургии, трикуспидальной недостаточности отведена роль негативного прогностического фактора, предопределяющего результаты оперативного вмешательства у пациентов с клапанной патологией лишь в худшую сторону [Bernai J.M. et al, 2004; Fukuda N. et al, 1997; Katircioglu S F. et al, 1997; Ma-tsuyama K. et al, 2003; Nath J. et al, 2004; Porter A. et al, 1999].

Однако, до сих пор, в мировой литературе продолжаются дебаты в отношении способа ее коррекции, который бы позволил надежно восстановить функцию несостоятельного клапана в долгосрочном периоде. Многочисленные клапаносохраняюшие методики не во всех случаях оправдывают себя. Рецидив трикуспидальной недостаточности, после выполненной шовной аннулопласти-ки, той или иной степени выраженности, отмечается многими авторами [Bajzer С.Т et al, 1998; Cohn L.H. et al, 1994; Gatti G. et al, 2003; Hashimoto К. et al, 1993; Kuwaki K. et al, 2001; Peltola T. et al, 1996]. В пятилетний срок наблюдения, резидуальная или рекуррентная недостаточность трехстворчатого клапана, по степени от умеренной к выраженной, имеет место быть у 16,2-33,8% пациентов, при этом в 10% случаев, в этой связи, требуется проведение повторных операций [De Paulis R. et al, 1990; Holper K. et al, 1993; McCarthy P.M. et al, 2004].

С этих позиций, при морфологических изменениях клапанного аппарата, а также в ряде случаев при выраженной «относительной» трикуспидальной недостаточности при наличии факторов способствующих несостоятельности ан-нулопластики показания для первичного протезирования трехстворчатого клапана расширяются, возводя тем самым эту операцию из разряда вынужденной, в разряд единственно верной [Муратов P.M. с соавт, 2002; Nakano К. et al, 1996].

Несмотря на внедрение новых материалов, усовершенствование технологии изготовления и дизайна искусственных клапанов, на сегодняшний день оптимального заменителя для правой атривентрикулярной позиции так и не суще-

ствует. В силу своих анатомо-гемодинамических особенностей, правое сердце создает благоприятные условия для тромбообразования механических протезов [Kawano Н. et а]., 2000; Peterffy Ä., Szentkirälyi I., 2001; Shapira Y. et al., 2000; Tayama E. et al., 2001]. Кроме того, пожизненный прием антикоагулянтов также является существенным недостатком механических клапанов.

С этой точки зрения, более привлекательными для трикуспидальной позиции представляются биопротезы, характеризующиеся центральным кровотоком, низким транспротезным градиентом, бесшумностью работы, а также низкой тромбогенностью, что делает возможным отмену антикоагулянтов. Однако лимитированная во времени прочность ксеноткани коммерческих моделей, заставляет некоторых авторов все же делать выбор в пользу механических клапанов [Kaplan М. et al., 2002; Nakano К. et al., 1994; Scully H.E., Armstrong C.S., 1995; VanNooten G.J. et al., 1995].

До сих пор дисскутабельным остается вопрос о способе оперативного лечения активного инфекционного эндокардита правых отделов сердца. Используемая ранее тотальная вальвулоэктомия, преследующая максимальную санацию очага инфекции, как оказалось позже приводит в отдаленном периоде к право-, а затем и левожелудочковой дисфункции [Arbulu А., 2000; Friedman G., 1985; Louie Е.К., 1992]. Пластическая реконструкция трехстворчатого клапана при вовлечении в процесс большей части клапанного аппарата не всегда выполнима. Имплантация как механических клапанов, так и обработанных глюта-ральдегидом биопротезов, сопряжена с высоким риском развития параиротез-ного эндокардита, тромбоза, и структурной дегенерации ксеноткани. Наиболее устойчивые к инфекционно-токсическому воздействию криосохраненные гомо-графты, в силу определенных причин, имеются в арсенале далеко не у каждого хирурга [Grinda G.M. et al., 2002; Katsumata E., Westaby S., 1997; Mestres C.A. et al., 1999; Pomar J.L. et al., 1994].

На протяжении пяти лет, в нашем институте проводится клиническая апробация качественно новых биопротезов «КемКор», разработанных Кемеровским кардиологическим центром, отличительной особенностью которых, по-

мимо оригинальной конструкции, является обработка ксеноткани диэпоксид-ными соединениями. Обладая уникальным опытом клинического использования этих биопротезов, нам представляется возможным дать им комплексную клинико-функциональную оценку и определить перспективы их дальнейшего использовании в хирургическом лечении клапанной патологии, в том числе инфекционного эндокардита правых отделов сердца.

Цель исследования: Изучить эффективность применения эпоксиобрабо-танных ксенопротезов при хирургическом лечении приобретенных трикуспи-дальных пороков.

Задачи исследования:

1 Изучить клинико-функциональные и гемодинамические особенности у больных с приобретенными пороками трикуспидального клапана на предоперационном этапе, и в процессе оперативного лечения для обоснования показаний к трикуспидальному протезированию.

2. Оценить гемодинамические и клинические результаты протезирования трикуспидального клапана ксенопротезами, обработанными эпоксидными соединениями в процессе динамического наблюдения.

3. Изучить возможные причины возникновения специфических осложнений эпоксиобработанных ксенопротезов в трикуспидальной позиции.

4 Обосновать целесообразность применения эпоксиобработанных ксенопротезов в хирургии инфекционного эндокардита трикуспидального клапана.

Научная новизна исследования:

1. Впервые дана оценка клиническим и гемодинамическим показателям при использовании ксеноклапанов, обработанных эпоксисоединениями в хирургии приобретенных трикуспидальных пороков в ближайший и отдаленный периоды наблюдения.

2. Проведен анализ возможных причин возникновения специфических осложнений эпоксиобработанных ксенопротезов в трикуспидальной позиции.

3. Впервые обоснована целесообразность применения диэпоксиобрабо-танных ксенопротезов при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита трехстворчатого клапана.

4. Доказано, что протезирование трикуспидального клапана диэпоксиоб-работанными ксенопротезами обеспечивает надежность и стабильность результатов в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов разных групп.

Практическая значимость работы:

Диссертационная работа является фрагментом темы НИР 008 (029) 002 «Разработка и усовершенствование технологий хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов». Номер государственной регистрации 01.200. 12900.

Полученная в ходе исследования положительная комплексная оценка клинических и гемодинамических показателей в непосредственный и отдаленный периоды после имплантации эпоксиобработанных биопротезов способствует более широкому их клиническому применению в практическом здравоохранении при хирургическом лечении приобретенной патологии трикуспидального клапана.

Установлено, что биопротезы «КемКор», адекватно корригируя внутрисер-дсчную гемодинамику, обеспечивают предсказуемость и стабильность результатов в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов разных групп, с минимальном риском развития клапанозависимых осложнений.

Доказана эффективность применения диэпоксиобработанных ксенопротезов при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита трикуспидального клапана, что дает возможность рассматривать их в качестве протеза выбора, позволяющие пережить острый период воспалительного процесса.

Показано, что при изолированном трикуспидальном и многоклапанном биопротезировании, отмена антикоагулянтов возможна при отсутствии таких

факторов риска, как мерцательная аритмия, атрио- и кардиомегалия, предшествующие тромбоз левого предсердия и тромбоэмболии. В иных случаях показан пролонгированный прием антикоагулянтов.

Достоверность выводов и рекомендаций:

Большое число клинических наблюдений (85), проведение научного анализа с применением современных методов статистики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура:

Использовалось стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат, аппарат ультразвуковой «Акусон»-128 ХР/10 (США, Аку-сон Корпорейшн), электрокардиограф «Кардиовит» AT-10 (Швейцария, Шиллер), малодозовый цифровой рентгеновский аппарат «Новорент» (Россия, ООО «Дигирект»), трикуспидальные биологические протезы «КемКор» (Россия, ЗАО «НеоКор»).

Личный вклад

Весь материал, представленный в диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором. Им выполнена часть хирургических операций трикуспидального биопротезирования, составивших операционную базу ФГУ «Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и включенные в настоящее исследование.

Апробация работы и публикации по теме диссертации:

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены и обсуждены на:

- Седьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов - Москва,

2001г.

- Третьих научных чтениях посвященных памяти акад. E.H. Мешалкина -Новосибирск, 2002г.

- Восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов - Москва, 2002г.

- Учёном совете ГУ «ННИИПК им. академика E.H. Мешалкина МЗ РФ» -Новосибирск, 2003.

- Четвертых научных чтениях посвященных памяти акад. E.H. Мешалкина -Новосибирск, 2004г.

- Научной конференции с международным участием «Биопротезирование в сердечно-сосудистой хирургии» - Москва, 2005г.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации: Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственного наблюдения, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 18 рисунков. Указатель использованной литературы содержит 297 источников, среди которых 64 отечественных и 233 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Ксеноаортальные биопротезы «КемКор» характеризуясь оптимальными гемодинамическими параметрами функционирования, адекватно корригируют внутрисердечную гемодинамику при различных вариантах трикуспидального порока сердца.

2. Использование диэпоксиобработанных ксенобиологических протезов «КемКор» при активном инфекционном эндокардите правых отделов сердца обеспечивает положительную динамику гемодинамических показателей, позволяя пережить критический этап активного процесса.

3 Пролонгированная антикоагулянтная терапия определяется объемом вмешательства на левых отделах сердца. При изолированном трикуспидальном

и многоклапанном биопротезировании, отмена антикоагулянтов возможна при отсутствии таких факторов риска, как мерцательная аритмия, атрио- и кардио-мегалия, предшествующие тромбоз левого предсердия и тромбоэмболии.

Реализация и внедрение результатов исследования:

Основные положения и выводы диссертации используются в практике клинических отделений ФГУ «Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» при лечении больных с пороками трикуспидального клапана.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В основу данной работы положен пятилетний опыт хирургического лечения 85 пациентов, которым с 1999 года, сотрудниками лаборатории приобретенных пороков сердца и биопротезирования ФГУ «ННИИ ПК Росздрава» было выполнено протезирование трикуспидального клапана эпоксиобработанными ксенопротезами «КемКор». Возраст больных варьировал от 18 до 77, и в среднем составлял 41,2±12,6 Из всех оперированных, 55,3% (п=47) приходилось на долю женщин, и 44,7% (п=38) составляли мужчины.

Этиологическим фактором формирования порока у 70% пациентов являлся ревматический процесс, причем митрально-трикуспидальный органический порок имел место у 46 (54,1%), трехклапанный у 14 (16,5%) пациентов У 23,5% (п=20) диагностирован инфекционный эндокардит, опухолевая деструкция ТрК наблюдалась у 3,5%, и у 2,4% поражение клапана носило черты ятрогении. У семи (8,2%) пациентов ранее выполнялась аннулопластика при так называемой «относительной» трикуспидальной недостаточности, сопутствующей митральному или митрально-аортальному ревматическим порокам, после которой прошло от 1 до 9 лет, в среднем 3,4±2,9 лет.

В зависимости от преобладающего гемодинамического типа нарушения на уровне трикуспидального клапана все пациенты были разделены на две группы: I - трикуспидальный порок с преобладанием недостаточности (п=49, 57,6%), II - трикуспидальный порок без преобладания стеноза и недостаточности (п=36, 42,4%). В нашем исследовании преобладающего стеноза правого венозного отверстия мы не встретили, поскольку даже при его наличии, во всех случаях ему сопутствовала аналогичная по степени трикуспидальная регургитация.

Оценка функционального состояния пациентов проводилась по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Необходимо подчеркнуть, что лишь 4 больных (4,7%) находилось во II функциональном классе, 28 пациентов (32,9%) были отнесены к III функциональному классу и 53 человека (62,4%) находились в IV функциональном классе. Среднее значение функционального класса пациентов в предоперационном периоде составило 3,57±0,58.

Распределение пациентов по стадиям недостаточности кровообращения осуществлялось по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935г.), согласно которой 3 пациента имели I стадию, IIA стадия диагностирована у 24 (28,2%), ПБ стадия наблюдалась у 50 (58,8%) и у 8 (9,4%) пациентов были признаки недостаточности кровообращения III стадии (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов по стадиям недостаточности кровообращения

НКI НК IIA НК IIB HKIII

ТрН>ТрСт 3 (3,5%) 18(21,2%) 25 (29,4%) 3 (3,5%)

ТрН=ТрСт - 6(7,1%) 25 (29,4%) 5 (5,9%)

Всего 3 (3,5%) 24 (28,2%) 50 (58,8%) 8 (9,4%)

Длительный анамнез у больных с ревматическим клапанным поражением, более 10 лет, был отмечен в 64,7% случаев. Структура предоперационных фоновых осложнений, приведена в таблице 2.

Таблица 2.

Осложнения течения основного заболевания

ТрН>ТрСт ТрН=ТрСт Всего

Мерцательная аритмия 18(21,2%) 23 (27%) 41 (48,2%)

Тромбоз ЛП 4 (4,7%) 7 (8,2%) 11 (12,9%)

гг 1 I ст. 2 (2,4%) 5 (5,9%) 7 (8,3%)

11 ст. 16(18,8%) 15(17,6%) 31 (36,4%)

ТСНЗИЯ ттт 1 III CT 13(15,3%) 13 (15,3%) 26 (30,6%)

Тромбоэмболии в БКК 4 (4,7%) 2 (2,4%) 6(7,1%)

ТЭЛА 18(21,2%) - 18(21,2%)

Из 85 пациентов 35 (41,2%) ранее перенесли операции на сердце, у 6 (7,1%) пациентов настоящая госпитализация была связана с выполнением третьего по счету оперативного вмешательства Четыре (4,7%) пациента при поступлении имели постоянные ЭКС, имплантированные после предыдущих вмешательств.

При диагностике инфекционного эндокардита придерживались классификации А.А Демина (1978г.), и критериев предложенных Оигаск О.Т. (1994г.), позднее модифицированных и 1.8. с соавт. (2000г.). Так, у 51 (60%) пациента диагностирован инфекционный эндокардит, при этом первичная правосторонняя локализация была отмечена у 18 (21,2%), двухсторонняя у 2 (2,4%) пациентов.

Таблица 3.

Распределение пациентов по степени активности инфекционного эндокардита

Степень активности инфекционного эндокардита

ПИЭ (п=18) ВИЭ (п=30) Протезный эндокардит (п=3)

2ст Зет. 1ст 2ст Зет 2 ст 3 ст

ТрН>ТрСт 6 (7,1%) 14 (16,4%) 6 (7,1%) 6 (7,1%) - 2 (2,4%) -

ТрН=ТрСт - - 11 (12,9%) 6 (7,1%) 1 (1,2%) 1 (1,2%) -

Всего 6 (7,1%) 14 (16,4%) 17 (20%) 12 (14,2%) 1 (1,2%) 3 (3,6%) -

Клинические проявления вторичного инфекционного эндокардита отмечены у 30 (35,4%) пациентов, из которых у 5 (5,9%) в процесс был вовлечен три-

12

куспидальный клапан, у 11 (12,9%) имели место вторичные воспалительные изменения митрально-трикуспидального клапанов и у 14 (16,5%) пациентов, процесс локализовался на митральном клапане. Трое (3,6%) пациентов поступили с клиникой позднего протезного эндокардита, которым ранее выполнялось митральное протезирование механическими клапанами (таблица 3).

У всех пациентов в той или иной степени наблюдались признаки кардио-генного поражения печени, сочетающиеся в 17 (20%) случаях с вирусным гепатитом, наблюдаемым преимущественно в группе пациентов с наркотической зависимостью. Наряду с гепатомегалией, отмеченной в 100% случаев, асцитиче-ский синдром диагностирован у 24 (28,2%), периферические отеки у 62 (72,9%), почечная дисфункция разной степени выраженности у 20 (23,5%) пациентов.

Показания к замене трикуспидального клапана строились на основе данных клинико-инструментальных методов исследования, включающих электрокардиографию, рентгенографию, трансторакальную и чреспищеводную эхокар-диографию, а также с учетом интраоперационной оценки состояния клапанного аппарата, и таковыми являлись:

1. Выраженная «относительная» недостаточность наряду со значительной дилатацией фиброзного кольца и правого желудочка, в сочетании с IV ФК и низкой фракцией выброса ЛЖ.

2. Грубое органическое поражение клапанного аппарата

3. Активный инфекционный эндокардит, с вовлечением в процесс большей части клапанного аппарата.

4. Повторные вмешательства, включающие несостоятельность предшествующей аннулопластики и дисфункции протезов.

Оперативные вмешательства на трикуспидальном клапане осуществлялись по принятой в клинике стандартной методике в условиях искусственного кровообращения с использованием эпоксиобработанных ксенопротезов «КемКор». Изолированное трикуспидальное биопротезирование выполнено в 31,8% (п=27) случаев, митрально-трикуспидальное наряду с различного рода сопутствующими вмешательствами в 55,3% (п=47), и протезирование трех клапанов потребо-

валось в 12,9% (п=11) случаев. При многоклапанном протезировании принцип однотипности клапанных заменителей реализован у 32,9% пациентов, в остальных случаях биопротезы в трикуспидальной позиции сочетались в различных вариантах с механическими клапанами в левых отделах сердца.

С целью оптимизации функции правого желудочка при протезировании трикуспидального клапана полностью или частично подклапанный аппарат был сохранен в 87,1% случаев (таблица 4). Тотальное иссечение кдапанного аппарата предпринималось у части пациентов с ИЭ

Таблица 4.

Объем сохранения подклапанного аппарата ТрК

Сохраненные створки ТрК Количество пациентов % от общего

Полное сохранение клапана 12 14,1%

Септальная и задняя створки 8 9,4%

Септальная створка 54 63,6%

Полное иссечение 11 12,9%

Непосредственные результаты протезирования трикуспидального клапана эпоксиобработанными ксенопротезами

Госпитальная летальность составила 12,9% (11 пациентов). Структура госпи-

тальной летальности представлена в таблице 5.

Таблица 5.

Доминирующие причины госпитальной летальности

Причина смерти Количество % |

Острая сердечная недостаточное гь 5 (5,9%)

Сердечно-легочная недостаточность 2 (2,4%)

Полиорганная недостаточность 3 (3,5%)

Тромбоз митрального протеза 1 (1,2%)

Проведенный многофакторный логистический анализ идентифицировал в качестве независимых предикторов госпитальной летальности ФВ ЛЖ<50% (р=0,011) и опухолевое поражение сердца (р=0,02). Наиболее приближенными к статистически значимым результатам явились IV ФК по КУНА (р=0,13) и наличие отечно - асцитического синдрома (р=0,17).

В структуре нелетальных осложнений послеоперационного периода доминировали острая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца (таблица 6). Необходимо отметить отсутствие на госпитальном этапе осложнений, связанных с функцией биопротезов в трикуспидальной позиции.

Таблица 6.

Структура нелетальных осложнений

Осложнения Количество % 1

Острая сердечная недостаточность 48 (64,9%)

Нарушения ритма 28 (37,8%)

Полиорганная недостаточность 19 (25,7%)

Сердечно-легочная недостаточность 6 (8,1%)

Активация ИЭ 38 (51,3%)

Гнойные осложнения 8 (10,8%)

Неврологические осложнения 6 (8,1%)

Внутриплевральное кровотечение 4 (5,4%)

] Желудочно-кишечное кровотечение 1 (1,3%)

Оценивая результаты трикуспидального протезирования можно отметить, что у большинства пациентов с многоклапанными пороками уже в первые дни послеоперационного периода отмечалось уменьшение размеров печени, застойных явлений в большом и малом круге кровообращения. К моменту выписки большая часть пациентов отметила улучшение общего самочувствия, исчезновение одышки, кардиалгий, отеков.

Всем пациентам при выписке проводилось эхокардиографическое исследование. При оценке эхокардиографических параметров, характеризующих функцию биопротезов в трикуспидальной позиции обнаружено, что наилучшими характеристиками обладали биопротезы 30-го диаметра, продемонстрировавшие наибольшую площадь, и наименьший градиент. Средний же транспротезный градиент для всех типоразмеров составил 3,0 мм рт.ст, пиковый - 6,8 мм.рт.ст, эффективная площадь - 3,3 кв.см. Во всех случаях отсутствовала гемодинами-чески значимая регургитация (таблица 7).

Таблица 7.

Послеоперационные величины транспротезного градиента и эффективной

площади биопротезов «К ем Кор» в трикуспидальной позиции

Диаметр протеза 28 30 32 Все типоразмеры

Пиковый ДР, мм.рт.ст. 7,9±3,0 6,6±2,3 6,8±2,2 6,8±2,3

Средний ДР, мм.рт.ст. 3,1±1,0 2,9±1,0 3,2±1,2 3,0±1,1

Эффективная площадь, см2 3,2±0,5 3,45±0,7 3,4±0,4 3,3±0,8

Скорость, м/с 1,5±0,2 1,4±0,3 1,4±0,2 1,4±0,2

Полученные эхокардиографические данные в сравнении с дооперацион-ными показали, что уже в раннем послеоперационном периоде гемодинамиче-ские характеристики используемых биопротезов обеспечивают позитивные изменения размеров сердца, и в большей степени правых его отделов.

У пациентов с исходным преобладанием трикуспидальной недостаточности отмечено статистически значимое (р<0,05) уменьшение размеров левого и правого предсердий, толщины передней стенки Г1Ж, конечно-диастолического размера ПЖ. Аналогичная статистически значимая (р<0,05) редукция полостей обоих предсердий, ПЖ наряду с уменьшением толщины передней стенки ПЖ и МЖП зарегистрирована в группе пациентов с трикуспидальным пороком без преобладания стеноза и недостаточности. Вместе с тем, наблюдалось статистически незначимое увеличение полости ЛЖ в I группе, и уменьшение во II, что

очевидно связано с преобладанием пациентов с радикальной коррекцией митрального стеноза в I группе.

Отдаленные результаты протезирования трикуспидального клапана эпоксиобработанными ксенопротезами

Отдаленные результаты в сроки от 6 мес. до 5 лет отслежены у 48 пациентов, что составило 64,9% от всех выписанных из стационара. Средний период наблюдения составил 24,6±12,4 мес. Стабильно хорошие результаты отмечены у 31 (72,1%) пациента, удовлетворительные у 8 (18,6%), плохие у 4 (9,3%) пациентов Отмечена четкая положительная динамика функционального класса, отражающая эффективность оперативного вмешательства. Если до операции 97% (п=42) пациентов относились к Ш-1У функциональному классу, то в отдаленные сроки наблюдения 86%) (п=37) пациентов находятся в 1-П функциональном классе по КУНА. Среднее значение ФК по ИУНА в отдаленные сроки составило 1,8±0,7.

При сравнительном анализе ранних послеоперационных значений транспротезного градиента давления и эффективной площади биопротезов в трикус-пидальной позиции, со значениями в пятилетнем периоде наблюдения отмечена стабильность хороших результатов.

Таблица 8.

Пиковый и средний диастолический градиент давления, эффективная площадь

трикуспидального отверстия биопротезов «КемКор»

Диаметр протеза 30 32 Все типоразмеры

Пиковый ДР, мм рт.ст. 6,6±2,5 6±1,7 6,4±2,3

Средний ДР, мм рт.ст. 3,0±1,6 2,4±1,0 2,8±1,5

Эффективная площадь, см2 3,2±0,4 3,3±0,3 3,3±0,4

Скорость, м/с 1,4±0,1 1,13±0,2 1,3±0,1

При этом если на госпитальном этапе наилучшими характеристиками обладали биопротезы 30 размера, то в отдаленным периоде наименьший градиент и наибольшую эффективную площадь продемонстрировали биопротезы 32 размера (таблица 8).

По данным эхокардиографического исследования было установлено, что трикуспидальное биопротезирование, в том числе в составе многоклапанного вмешательства обеспечивает полную коррекцию внутрисердечной гемодинамики в отдаленные сроки после операции. У пациентов с исходным преобладанием трикуспидальной недостаточности отмечено достоверное уменьшение размеров левого и правого предсердий (Р<0,005), толщины передней стенки ПЖ, конечно-диастолического размера ПЖ, а также статистически незначимое повышение фракции выброса левого желудочка (Р<0,05) в сравнении с доопе-рационными значениями.

У пациентов с трикуспидальным пороком без преобладания наряду с достоверным уменьшением размеров левого и правого предсердий, конечно-диастолического размера правого желудочка (Р<0,001), отмечено также статистически незначимое уменьшение полости ЛЖ, увеличение фракции выброса ЛЖ в сравнении с дооперационными значениями.

Клапанообусловленные осложнения в отдаленном периоде после биопротезирования трикуспидального клапана возникли у 5 (10,4%) пациентов. В трех случаях (6,2%) эти осложнения были обусловлены возобновлением приема наркотических средств после выписки, с развитием позднего протезного эндокардита и тромбоза непосредственно трикуспидальных биопротезов.

В четвертом случае через год после митрально-трикуспидального протезирования на фоне протезного эндокардита возникла гемодинамически выраженная фистула митрального протеза, по поводу которой было выполнено митральное репротезирование с использованием биопротеза. У пятого пациента произошла тромбоэмболия в сосуды головного мозга, источником которой явился механический двустворчатый клапан в митральной позиции.

12 18 24 30 36 4 2 48

Период наблюдения, мес

Суммарная вероятность отсутствия клапанообуслов-ленных осложнений в сроки до 60 мес. составила 88%, протезного эндокардита и реопераций - 90%, тромбоза - 92%, тромбоэмболий -97%.

В отдаленном послеоперационном периоде было зарегистрировано пять Рис Кривая выживаемости (10,4%) летальных исходов: один был связан с острым тромбозом механического клапана в митральной позиции через три месяца после выписки, четыре - (на 6,12,14,18 месяцах) несвязанных с функцией протезов (передозировка наркотиков). Кривая выживаемости представлена на рисунке 1.

Режим антикоагулянтной терапии: в послеоперационном периоде непрямые антикоагулянты (фенилин, варварин) пациентам назначались сразу после экстубации, обычно на вторые сутки на фоне п/к инъекций фраксипарина (7 дней). Доза пероральных антикоагулянтов подбиралась индивидуально по достижению целевых значений ПТИ 45-55% и MHO 3,0-4,0. В дальнейшем, по прошествии 6 месяцев постоянного приема антикоагулянтов, последние были отменены у 10 (20,8%) пациентов. У остальных пациентов, учитывая наличие факторов риска (мерцательная аритмия, атрио- и кардиомегалия, предшествующие тромбоз левого предсердия и тромбоэмболии) антикоагулянтная терапия назначена пожизненно.

Биопротезирование трикуспидалыюго клапана при активном инфекционном эндокардите.

В период с 1999 по 2004 гг. включительно, в нашей клинике было прооперировано 20 пациентов с первичной локализацией инфекционного процесса на

трикуспидальном клапане. Средний возраст пациентов составил 25,9±6,1 (от 18 до 38) лет. Из них мужчин было - 15 (75%), женщин - 5 (25%). Активный инфекционный эндокардит правого сердца на фоне опиатной зависимости верифицирован у 16 (18,8%) пациентов. При этом вальвулит митрального и аортального клапана по данным ЭХО-КГ регистрировался у всех пациентов этой группы, но гемодинамически значимая деструкция митрального клапана, потребовавшая выполнения митрально-трикуспидального протезирования, имела место лишь у одного пациента. Длительность опиатной аддикции составляла от 6 месяцев до 9 лет, в среднем 46±32,6 мес.

ИЭ правого сердца, не связанный с внутривенным введением наркотиков, наблюдался у 4 (4,7%) пациентов, у одной из которых имела место двухклапан-ная локализация инфекционного процесса, с вовлечением митрального клапана.

Признаки НК 1 наблюдались у двух (10%) пациентов, РЖ IIA - у 8 (40%), НК IIB - у 8 (40%), и НК III - у двух (10%) пациентов. Большинство оперированных относилось к высокому функциональному классу (по NYHA), а именно: 10 (50%) пациентов находились в IV ФК, 8 (40%) - в III ФК, и лишь двое (10%) пациентов были отнесены ко II ФК.

Активность инфекционного эндокардита по данным клинико-лабораторных исследований соответствовала 2 степени у 35% (п=7), 3 степени у 65% (п=13) пациентов. Положительная гемокультура получена у 5 (30%) пациентов. В 55% (п=11) случаев активность подтверждена положительными результатами интраоперационных отпечатков и бактериологических посевов иссеченных клапанных структур.

Все пациенты в анамнезе имели не менее одного эпизода ТЭЛА, причем у восьми таких эпизодов было два, у трех пациентов он наблюдался трижды. Синдром полиорганной недостаточности диагностирован у 11 (55%) пациентов. Интервал между первыми клиническими проявлениями и верифицированным диагнозом инфекционного эндокардита составлял в среднем 1,9±1,5 мес. Двенадцати пациентам биопротезирование трикуспидального клапана выполнялось

на фоне развернутой картины сепсиса в течении трех суток после поступления, из них трем - непосредственно в день госпитализации.

Госпитальная летальность составила 5% (1 пациент). Причиной послужила острая сердечная недостаточность с последующим присоединением синдрома полиорганной недостаточности. Среди нелетальных осложнений были отмечены: острая сердечная недостаточность у 8 (40%), нарушения ритма сердца у 4 (20%), почечно-печеночная недостаточность у 5 (25%), легочные осложнения у 1 (5%), гнойно-септические осложнения у 1 (5%) пациентов.

Клапанообусловленных осложнений на госпитальном этапе мы не наблюдали. Проводимое перед выпиской эхокардиографическое исследование не выявило нарушения функции биопротезов, признаков раннего протезного эндокардита несмотря на имплантацию их в условиях активной инфекции.

В отдаленные сроки активно наблюдаются 10 (53%) пациентов. С пятью пациентами связь потеряна (сменили место жительства). У большинства наблюдающихся (8 пациентов) отмечено улучшение клинического состояния, повышение толерантности к физическим нагрузкам и как следствие улучшение функционального класса (1-П по КУНА). По данным эхокардиографического исследования нарушений функции биопротезов не выявлено.

Клапанообусловленные осложнения в отдаленном периоде возникли у трех (15,8%) пациентов с развитием позднего протезного эндокардита и последующего тромбоза три-куспидальных биопротезов на фоне непрекращающегося приема наркотиков. Все были успешно реоперированы Рис 2 Актуарная кривая свободы от протез. ,, , _ ного эндокардита, тромбоза и реопераиий через 6,11,17 месяцев с ре- г г г <

имплантацией биопротезов. У одной из них через 6 мее. после выписки летальный исход был обусловлен острой дыхательной недостаточностью на фоне передозировки наркотиков. Вероятность отсутствия протезного эндокардита, тромбоза и рео-пераций в данной группе составила 70 % (рисунок 2).

Совокупная летальность в отдаленном периоде у пациентов данной группы со- Рис 3 Кривая выживаемости в группе с ин-

_,„,,. „ Лекционным эндокардитом

ставила 21% (4 пациента).

Во всех случаях летальные исходы не были связаны с функцией биопротезов (передозировка наркотиков). Пятилетняя выживаемость в этой группе составила 69% (рисунок 3).

период наблюдения мее

Выводы:

1. Эпоксиобработанные ксенопротезы обеспечивают адекватную коррекцию гемодинамических нарушений при различных вариантах приобретенных пороков трикуспидального клапана.

2. Надежность и предсказуемость отдаленных результатов применения эпоксиобработанных ксенопротезов в трикуспидальной позиции, расширяют показания для первичного трикуспидального протезирования при органических пороках, а также в ряде случаев, при относительной недостаточности (регурги-тация III ст. в сочетании с выраженной дилатацией фиброзного кольца, левоже-лудочковой недостаточностью, высокой легочной гипертензией).

3. Трикуспидальное биопротезирование в составе многоклапанного вмешательства у наиболее тяжелой категории пациентов, обеспечивает стабильность отдаленных результатов с минимальным риском возникновения клапано-зависимых осложнений.

4. Устойчивость к инфицированию, наряду с полной коррекцией внутри-сердечных гемодинамических расстройств, позволяют рассматривать эпокси-обработанные ксенопротезы в качестве протеза выбора при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита правого сердца.

5. Преобладающей причиной дисфункций ксенопротезов в трикуспидаль-ной позиции явился тромбоз на фоне протезного эндокардита, связанный с продолжением внутривенного введения наркотических средств в послеоперационном периоде.

6. Режим антикоагулянтной терапии после трикуспидального биопротезирования предопределяется объемом вмешательства на левых отделах сердца. При изолированном трикуспидальном и многоклапанном биопротезировании, отмена антикоагулянтов возможна при отсутствии таких факторов риска, как мерцагельная аритмия, атрио- и кардиомегалия, предшествующие тромбоз левого предсердия и тромбоэмболии. В иных случаях показан пролонгированный прием антикоагулянтов.

Практические рекомендации:

1. Внедрение биологических протезов «КемКор»™ в клиническую практику позволяет оперировать крайне тяжелых пациентов с прогнозируемыми результатами, что отражается в благоприятном течении раннего послеоперационного периода и стабильно хороших показателях в отдаленные сроки наблюдения.

2. При имплантация биопротезов в трикуспидальную позицию следует стремиться к сохранению подклапанного аппарата, который позволяет оптимизировать сократительную способность правого желудочка без нарушения функции ксеностворок.

3. При хирургическом лечении активного ИЭ правого сердца вполне оправдано использование диэпоксиобработанных ксенопротезов, поскольку последние обеспечивают позитивную динамику клинико-гемодинамических показателей в условиях активной инфекции, при минимальном риске возникновения клапанозависимых осложнений.

4. Больные с биопротезами трикуспидального клапана должны находиться на постоянном диспансерном наблюдении. Особенности раннего адаптационного периода сопряженного с высокой вероятностью возникновения клапано-обусловленных осложнений требует двукратного обследования пациентов в первый год после операции. В дальнейшем, показано ежегодное обследование в кардиохирургическом стационаре.

5. Режим антикоагулянтной терапии должен определяться не только характером и объемом вмешательства на клапанах сердца. У пациентов после изолированного трикуспидального и многоклапанного биопротезирования при наличии таких факторов риска как мерцательная аритмия, атрио- и кардиомега-лия, предшествующие тромбоз левого предсердия и тромбоэмболии показан пожизненный прием антикоагулянтов.

Публикации, содержащие основные научные результаты диссертации:

1 Караськов, A.M. Результаты применения диэпоксиобработанных биопротезов при многоклапанных пороках сердца / Караськов A.M., Семенов И.И, Железчиков В.Е., Демин И.И. // Бюллетень НЦССХ РАМН Материалы седьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. - 2001г. -С. 25

2 Караськов, A.M. Результаты применения ксеноаортальных биопротезов, обработанных диэпоксидом в хирургии приобретенных пороков сердца / Караськов A.M., Семенов И.И, Железчиков В.Е. и др. // Бюллетень НЦССХ РАМН Материалы восьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -Москва.-2002г.-С. 319

3 Караськов, A.M. Использование биопротезов в хирургическом лечении трикуспидальных пороков / Караськов А.М, Семенов И.И, Железчиков В.Е., Демин И.И. // Бюллетень НЦССХ РАМН Материалы восьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. - 2002г. - С. 321.

4 Караськов, A.M. Непосредственные результаты хирургической коррекции митральных пороков сердца с использованием ксенобиологических протезов / Караськов A.M., Семенов И.И., Железчиков В.Е. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2003 - № 3. - С. 19-23.

5 Караськов, A.M. Пять лет работы с эпоксиобработанными ксенобиопро-тезами при лечении приобретенных пороков сердца / Караськов А М., Семенов И И, Железнев С.И. и др. // Материалы четвертых научных чтений посвященных памяти академика E.H. Мешалкина. - Новосибирск.- 2004г. - С. 47.

6 Караськов, A.M. Промежуточные результаты операций протезирования митрального и трикуспидального клапанов ксенобиологическими протезами / Караськов A.M., Семенов И.И., Железчиков В.Е. и др. // Бюллетень НЦССХ РАМН Материалы десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Москва. - 2004г. - С. 43.

7 Караськов, A.M. Анализ причин госпитальной летальности после протезирования трикуспидального клапана эпоксиобработанными ксенопротезами в хирургии приобретенных пороков / Караськов A.M., Семенов И.И., Ленько Е.В., Железчиков В.Е. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия.

2005.-№ 1.-С. 17-22.

Соискатель

Демин И.И.

Отпечатано в ЗАО РИЦ «Прайс-курьер», тел 307-202, зак. № 368 .тираж 100

»U4 57

РНБ Русский фонд

2006-4 11314

Актуальность проблемы

В рамках полувековой истории кардиохирургии, трикуспидальный клапан довольно длительное время рассматривался лишь с позиции «второстепенной структуры». Будучи в большинстве случаев «сателлитным» пороком, трикуспидальная недостаточность нередко игнорировалась хирургами, во время вмешательства на левых отделах сердца.

Развитие кардиохирургии, накопление и осмысление хирургического опыта, технологический прогресс в диагностике и лечении клапанной патологии, в целом позволили пересмотреть отношение к правым отделам сердца, и к возможностям хирургической коррекции пороков трехстворчатого клапана, в частности. На современном этапе трикуспидальной недостаточности отведена роль негативного прогностического фактора, предопределяющего результаты оперативного вмешательства у пациентов с клапанной патологией лишь в худшую сторону [86, 143, 175, 206, 230, 244].

Однако, до сих пор в мировой литературе продолжаются дебаты в отношении способа ее коррекции, который бы позволил надежно восстановить функцию несостоятельного клапана в долгосрочном периоде. Предложенные и модифицированные в свое время многочисленные клапаносохраняющие методики, благодаря простоте выполнения и небольшой экономической себестоимости нашли широкое распространение в хирургии трикуспидальных пороков. Но, как показывает практика, далеко не во всех случаях оправдывают себя. Рецидив трикуспидальной недостаточности, после выполненной шовной аннулопластики, той или иной степени выраженности, отмечается большинством авторов [78, 107, 146, 157, 190, 238]. В пятилетний срок наблюдения, резидуальная или рекуррентная недостаточность трехстворчатого клапана, по степени от умеренной к выраженной, имеет место быть у 16,233,8% пациентов, при этом в 10% случаев, в этой связи, требуется проведение повторных операций [119, 161, 210].

Наличие предикторов возвратной и прогрессирующей трикуспидаль-ной недостаточности после ранее выполненного пластического вмешательства, грубые морфологические изменения клапанного аппарата расширяют показания для первичного протезирования трехстворчатого клапана; темсамым, возводя эту операцию из разряда вынужденной, в разряд единственно разумной [33, 226];.

До сих пор весьма актуальным: остается вопрос выбора типа протеза для. правого атриовентрикулярного клапана. Несмотря- на. внедрение новых материалов, усовершенствование технологии; изготовления и дизайна искусственных клапанов; на сегодняшний день оптимального заменителя так и не существует. В силу своих анатомо-гемодинамических особенностей, правое сердце• создает благоприятные условия для тромбообразованияшеханических протезов, что делает их менее адаптированными: для; трикуспидальной позиции [179, 239^268^.282]. Кроме того; пожизненный прием антикоагулянтов; и, связанный^ этим риск возникновения-медикаментозных кровотечений, также является существенным:недостатком'механических клапанов:

С этой точки зрения, более привлекательными для; трикуспидальной позиции представляются? биологические протезы, характеризующиеся^ центральным: кровотоком; низким транспротезным градиентом;, бесшумностью работы, а. также низкой'тромбогенностью;. что делает возможным отмену антикоагулянтов : Однако» лимитированная? во? времени- прочность, консервированной в. глутаровом альдегиде ксеноткани; коммерческих биопротезов, заставляет некоторых авторов все же делать выбор в пользу механических клапанов, при этом демонстрирующих неплохие клинические результаты [ 174, 228, 266, 285, 286].

До сих пор дискутабельным остается вопрос о способе оперативного лечения активного инфекционного5 эндокардита правых отделов сердца. Используемая ранее тотальная вальвулоэктомия, преследующая максимальную санацию очага инфекции,, как оказалось позже приводит в отдаленном периоде к право-, а затем и левожелудочковой дисфункции [73; 74, 142, 196]: Пластическая реконструкция трехстворчатого клапана при вовлечении в процесс большей части клапанного аппарата не всегда выполнима, учитывая нередко позднее обращение пациента. Имплантация при активном инфекционном процессе как механических, так и обработанных глютаральдегидом биологических протезов, сопряжена с высоким риском развития парапротезного эндокардита, тромбоза и структурной дегенерации ксеноткани. Наиболее устойчивые к инфекционно-токсическому воздействию криосохраненные гомо-графты, в силу определенных причин, имеются в арсенале далеко не у каждого хирурга [112, 149, 164, 172, 176, 241].

На протяжении пяти лет в нашем институте проводится клиническая апробация качественно новых биопротезов «КемКор», разработанных Кемеровским кардиологическим центром, отличительной особенностью которых, помимо оригинальной конструкции, является обработка ксеноткани диэпок-сидными соединениями. Данные соединения, как показали экспериментальные исследования, продемонстрировали хорошую консервирующую способность и высокую степень ингибирования процессов кальцификации [7, 62]. В то же время, клиническая эффективность эпоксиобработанных биопротезов еще изучена недостаточно.

Обладая уникальным опытом клинического использования этих биопротезов, нам представляется возможным дать им комплексную клинико-функциональную оценку и определить перспективы их дальнейшего использовании в хирургическом лечении клапанной патологии, в том числе инфекционного эндокардита правых отделов сердца.

Цель исследования:

Изучить эффективность применения эпоксиобработанных ксенопроте-зов при хирургическом лечении приобретенных трикуспидальных пороков.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функциональные и гемодинамические особенности у больных с приобретенными пороками трикуспидального клапана на предоперационном этапе, и в процессе оперативного лечения для обоснования показаний к трикуспидальному протезированию.

2. Оценить гемодинамические и клинические результаты протезирования трикуспидального клапана ксенопротезами, обработанными эпоксидными соединениями в процессе динамического наблюдения.

3. Изучить возможные причины возникновения специфических осложнений эпоксиобработанных ксенопротезов в трикуспидальной позиции.

4. Обосновать целесообразность применения эпоксиобработанных ксенопротезов в хирургии инфекционного эндокардита трикуспидального клапана.

Научная новизна

Впервые дана оценка клиническим и гемодинамическим показателям при использовании ксеноклапанов, обработанных эпоксисоединениями в хирургии приобретенных трикуспидальных пороков в ближайший и отдаленный периоды наблюдения.

Проведен анализ возможных причин возникновения специфических осложнений эпоксиобработанных ксенопротезов в трикуспидальной позиции.

Впервые обоснована целесообразность применения диэпоксиобрабо-танных ксенопротезов при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита трехстворчатого клапана.

Доказано, что протезирование диэпоксиобработанными ксеноклапана-ми обеспечивает надежность и стабильность результатов в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов разных групп.

Практическая значимость работы

Диссертационная работа является фрагментом темы НИР 008 (029) 002 «Разработка и усовершенствование технологий хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов». Номер государственной регистрации 01.200. 12900.

Полученная в ходе исследования положительная комплексная оценка клинических и гемодинамических показателей в непосредственный и отдаленный периоды после имплантации эпоксиобработанных биопротезов способствует более широкому их клиническому применению в практическом здравоохранении при хирургическом лечении приобретенной патологии три-куспидального клапана.

Установлено, что биопротезы «КемКор» адекватно корригируя внутри-сердечную гемодинамику, обеспечивают предсказуемость и стабильность результатов в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов разных групп, с минимальным риском развития клапанозависимых осложнений.

Доказана эффективность применения диэпоксиобработанных ксено-протезов при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита трикуспидального клапана, что дает возможность рассматривать их в качестве протеза выбора, позволяющие пережить острый период воспалительного процесса.

Показано, что при изолированном трикуспидальном и многоклапанном биопротезировании отмена антикоагулянтов возможна при отсутствии таких факторов риска, как мерцательная аритмия, атрио- и кардиомегалия, предшествующие тромбоз левого предсердия и тромбоэмболии. В иных случаях показан пролонгированный прием антикоагулянтов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ксеноаортальные биопротезы «КемКор», характеризуясь оптимальными гемодинамическими параметрами функционирования, адекватно корригируют внутрисердечную гемодинамику при различных вариантах трикус-пидального порока сердца.

2. Использование диэпоксиобработанных ксенобиологических протезов «КемКор» при активном инфекционном эндокардите трикуспидального клапана обеспечивает положительную динамику гемодинамических показателей, позволяя пережить критический этап активного процесса.

3. Пролонгированная антикоагулянтная терапия определяется объемом вмешательства на левых отделах сердца. При изолированном трикуспидаль-ном и многоклапанном биопротезировании отмена антикоагулянтов возможна при отсутствии таких факторов риска, как мерцательная аритмия, атрио- и кардиомегалия, предшествующие тромбоз левого предсердия и тромбоэмболии.

12

Выводы

1. Эпоксиобработанные ксенопротезы обеспечивают адекватную коррекцию гемодинамических нарушений при различных вариантах приобретенных пороков трикуспидального клапана.

2. Надежность и предсказуемость отдаленных результатов применения эпоксиобработанных ксенопротезов* в трикуспидальной позиции расширяют показания для первичного трикуспидального протезирования при органических пороках, а также в ряде случаев, при относительной недостаточности (регургитация III степени в сочетании с выраженной дилатацией фиброзного кольца, левожелудочковой недостаточностью, высокой легочной гипертензи-ей).

3. Трикуспидальное биопротезирование в составе многоклапанного вмешательства у наиболее тяжелой категории пациентов, обеспечивает стабильность отдаленных результатов! с минимальным риском (возникновения клапа-нозависимых осложнений.

4. Устойчивость к инфицированию, наряду с полной коррекцией внутри-сердечных гемодинамических. расстройств, позволяют, рассматривать эпоксиобработанные ксенопротезы в-'Качестве протеза выбора при хирургическом лечении активного инфекционного эндокардита правого сердца.

5. Преобладающей причиной дисфункций ксенопротезов в трикуспидальной позиции явился тромбоз на* фоне протезного эндокардита, связанный с продолжением внутривенного введения наркотических средств в послеоперационном периоде.

6. Режим антикоагулянтной терапии после трикуспидального биопротезирования предопределяется объемом вмешательства на левых отделах сердца. При изолированном трикуспидальном и многоклапанном биопротезировании, отмена антикоагулянтов возможна при отсутствии таких факторов риска, как мерцательная аритмия, атрио- и кардиомегалия, предшествующие тромбоз левого предсердия и тромбоэмболии. В иных случаях показан пролонгированный прием антикоагулянтов.

Практические рекомендации

1. Внедрение биологических протезов «КемКор» в клиническую практику позволяет оперировать крайне тяжелых пациентов с прогнозируемыми результатами, что отражается в благоприятном течении раннего послеоперационного периода и стабильно хороших показателях в отдаленные сроки наблюдения.

2. При имплантации биопротезов в трикуспидальную позицию следует стремиться к сохранению подклапанного аппарата, который позволяет оптимизировать сократительную способность правого желудочка без нарушения функции ксеностворок.

3. При хирургическом лечении активного ИЭ правого сердца вполне оправдано использование диэпоксиобработанных ксенопротезов, поскольку последние обеспечивают позитивную динамику клинико-гемодинамических показателей в условиях активной инфекции, при минимальном риске возникновения клапанозависимых осложнений.

4. Больные с биопротезами трикуспидального клапана должны находиться на постоянном диспансерном наблюдении. Особенности раннего адаптационного периода, сопряженного с высокой вероятностью возникновения клапанообусловленных осложнений, требуют двукратного обследования пациентов в первый год после операции. В дальнейшем показано ежегодное обследование в кардиохирургическом стационаре.

5. Режим антикоагулянтной терапии должен определяться не только характером и объемом вмешательства на клапанах сердца. У пациентов после изолированного трикуспидального и многоклапанного биопротезирования при наличии таких факторов риска как мерцательная аритмия, атрио- и кардиомегалия, предшествующие тромбоз левого предсердия и тромбоэмболии показан пожизненный прием антикоагулянтов.