Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Эпилепсия у детей на примере крупного промышленного города: клинико-диагностические, терапевтические и фармако-экономические аспекты

УДК: 616.!

Шагрова Елена Валериевна

Эпилепсия у детей на примере крупного промышленного города: клинико-диагностические, терапевтические и фармако-экономические аспекты.

14.01.11 - Нервные болезни (мед.науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-6 ОКТ 2011

Москва-2011

4855401

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Власов Павел Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Белоусова Елена Дмитриевна доктор медицинских наук, доцент Бурд Сергей Георгиевич

Ведущая организация:

ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» МЗ Московской области

Защита состоится 2011 года в часов на

заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 7, (помещение кафедры истории медицины). Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Т.Ю. Хохлова

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Эпилепсия является одной из наиболее важных медицинских и социальных проблем. По данным Международной Противоэпилептической Лиги в мире насчитывается около 50 млн. больных эпилепсией. Частота эпилепсии в популяции детского населения составляет около 1% (Петрухин A.C., Мухин К.Ю., 2000; Карлов В.А., 2010). Широкая распространенность заболевания, необходимость применения высокотехнологичных и затратных методов исследования, а также дорогостоящих противоэпилептических препаратов (ПЭП) позволяет рассматривать эпилепсию как экономически значимую проблему (Гехт А.Б. и соавт., 2004).

Поскольку в развитых странах эпилептология финансируется из государственного бюджета, в настоящее время большое внимание уделяется оценке стоимости эпилепсии, так как только экономический расчет позволяет выяснить эффективность затрат в этой области (Зенков Л.Р., 2002; Власов П.Н., Орехова Н.В. 2010).

Оценка прямых затрат (связанных с диагностикой и лечением) может быть адекватно проведена только при условии качественной статистики заболеваемости, результатов лечения, при наличии хорошей организации специализированной помощи. Несмотря на положительный опыт ряда областей и республик в создании и функционировании противоэпилептических центров, в проблеме оказания специализированной помощи больным эпилепсией до сих пор остается много спорных и нерешенных вопросов, один из них - гипердиагностика заболевания. Неправомочный диагноз эпилепсии - большое финансовое бремя, которое ложится как на семью больного, так и на государство в целом (Белоусова Е.Д., 2007).

Прогноз заболевания зависит от формы эпилепсии, своевременности постановки диагноза и адекватности лечения (Карлов В.А., 2010; Петрухин-

А.С., Мухин К.Ю., 2000). Несмотря на появление многочисленных ПЭП последнего поколения до 40% больных эпилепсией имеют фармакорезистентную форму заболевания (Brodie M.J., 2004). Грамотно подобранная противоэпилептическая терапия, купируя эпилептические приступы, может изменить социальный статус больного эпилепсией в обществе (Карлов В.А., Бурд С.Г., Михаловска-Карлова Е.П., 2010). Важными являются вопросы транснационального применения шкал качества жизни (Baker G., 2001).

Эксперты Международной Лиги борьбы с эпилепсией подчеркивают необходимость тщательной оценки экономических аспектов эпилепсии (Beran R.G., 1997, 1999; Pachlatko С., 2005), ведь прогресс в лечении эпилепсии неизбежно влечет рост его стоимости. Целью экономической оценки является сравнение экономической и медицинской эффективности. Оценить непрямые затраты при эпилепсии, «неуловимые потери» крайне сложно. По данным США, Великобритании, Австралии, непрямые расходы составляют от 50 до 70% общей стоимости эпилепсии (Beran R.G., 1995).

Анализ имеющейся отечественной литературы по клинико-экономическим исследованиям в детской популяции за последние годы показал, что оригинальных отечественных исследований в этой области -единицы (Зенков JI.P., 2002; Орехова Н.В. и соавт., 2010). Актуальность качественного усовершенствования «детской» эпилептологической службы, обусловленная медицинскими, социальными и экономическими причинами, послужила поводом для проведения данного исследования.

Цель исследования

Оптимизация помощи больным эпилепсией детям на основе анализа клинико-экономической эффективности лечения данной группы пациентов, состоящих на учете в городском амбулаторном лечебно-диагностическом центре на базе МУЗ «ГДБ №1» г.о. Тольятти.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность эпилепсии среди детского населения города с учетом пола, возраста.

2. Выявить структуру эпилепсии, установив анамнез, факторы риска, особенности клинической картины заболевания, нейровизуализационные и электроэнцефалографические характеристики.

3. Оценить качество жизни в связи с эффективностью и переносимостью терапии.

4. Изучить структуру затрат, связанных с лечением больных эпилепсией детей в соответствии со схемой лечения.

Научная новизна исследования

Впервые в условиях крупного промышленного города проведен анализ терапии больных эпилепсией детей с фармако-экономических позиций.

Проведена оценка качества жизни больных эпилепсией подростков по опроснику (ЗОЫЕ-31.

В соответствии с формой эпилепсии рассчитаны прямые и непрямые затраты на лечение данного контингента больных эпилепсией. Практическая значимость работы

Проведенное исследование позволило усовершенствовать работу городского амбулаторного лечебно-консультативного центра для детей, больных эпилепсией в плане прогнозирования затрат.

С помощью методов фармако-экономического анализа удалось показать, что применение противоэпилептических препаратов последней генерации у детей, несмотря на их более высокую стоимость, дает достоверные медико-социальные преимущества за счет сокращения непрямых расходов.

Полученные результаты позволяют планировать рациональное использование бюджетных средств на лечение эпилепсии.

- б -

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рационально осуществляемые прямые расходы на диагностику и лечение детей, больных эпилепсией, сокращают непрямые потери, связанные с заболеванием.

2. Адекватное назначение противоэпилептических препаратов способствует повышению качества жизни пациента.

3. В план обязательных обследований пациентов эпилептологических центров необходимо включать исследование качества жизни больных эпилепсией.

Личный вклад автора

Автором лично было обследовано 611 больных эпилепсией, 110 пациентов со специфическими синдромами. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем проводился сравнительный анализ течения эпилепсии детского и подросткового возраста. В работе проведен корреляционный анализ: выявлены особенности качества жизни у пациентов с различными формами эпилепсии, проведена оценка затрат на лечение различных форм эпилепсии. При этом подчеркнут вывод об экономической значимости оптимизации терапии.

Апробация работы

Апробация диссертационной работы проведена на конференции кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ, совместно с сотрудниками ГКБ № 6 (27.04.11).

Внедрение в практику результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику клинической деятельности в МУЗ «ГДБ №1» г.о. Тольятти.

Публикации - по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе три работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 80 отечественных и 133 зарубежных авторов. Иллюстрирована 32 таблицами и 22 рисунками, 2 приложениями.

Основное содержание работы

Характеристика материалов и методов исследования

Материал диссертации составляют данные обследования и наблюдения 721 пациента в городе Тольятти Самарской области в возрастной категории от 1 месяца до 18 лет, состоящих на учете в городском амбулаторном лечебно-консультационном центре МУЗ городского округа Тольятти «Городская детская больница №1».

В ходе комплексного обследования диагноз подтвержден у 611 пациентов с различными формами эпилепсии; у 110 пациентов диагностированы специфические синдромы.

Группы больных были распределены по возрастному, половому признаку, типу приступов (парциальные, генерализованные), форме эпилепсии (симптоматическая, криптогенная, идиопатическая). Средний возраст больных составил для девочек 6,4 ± 4,2 лет; для мальчиков - 6,9 ± 3,8 лет. Девочек включено в исследование 43,69% (п=315), мальчиков - 56,31% (п=406). Всем больным проводилось стандартное клиническое обследование, по показаниям — исследование психического статуса, использовались дополнительные методы обследования: MPT, КТ, ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторирование; лабораторные тесты.

Диагноз эпилепсии базировался на совокупности клинических, электроэнцефалографических и нейровизуализационных данных с использованием Международной классификации эпилепсий, эпилептических

синдромов, принятой Международной противоэпилептической лигой (Нью-Дели, 1989), классификации эпилептических припадков (Киото, 1981) и формулировался в соответствии с МКБ №10 (G 40.0 - G 40.9).

Сбор материала проводился с 01.01.2002 года по 1.01.2008 года, собранные сведения легли в основу создания регистра больных эпилепсией и послужили обоснованием создания амбулаторного лечебно-диагностического центра для детей, больных эпилепсией. Для сравнительного изучения демографических показателей больных и городского населения использовались материалы ЦСУ на 01.01.2008 год.

Критерием оценки эффективности ПЭП был принят показатель, отражающий снижение частоты приступов в процентном соотношении от исходной величины:

- 100 % - абсолютная эффективность, медикаментозная ремиссия;

- >50 % <100 % - достаточная эффективность;

- <50 % - недостаточная эффективность, отсутствие эффекта.

Противоэпилептическая терапия расценивалась как эффективная при

снижении приступов на 50% и более. Для оценки качества жизни использовался опросник QUOLIE-31 (Cramer J.A. et al., 1998), который заполнялся пациентом дважды (в начале наблюдения и не ранее, чем через год).

С целью исследования фармако-экономических аспектов эпилепсии был проведен анализ «стоимости болезни». При анализе прямых расходов на ведение больных учитывались затраты на амбулаторное лечение, включающие стоимость лекарственной терапии в среднем на больного в год; количество посещений невролога; стоимость лабораторных и инструментальных методов исследований в год, проводимых в том числе и с целью выявления побочных эффектов проводимой терапии; плановые госпитализации пациента в стационар в течение года; вызов СМП на дом; дополнительные врачебные консультации и ЭЭГ-контроль для оценки динамики лечения. Стоимость лекарственных препаратов была взята из

регистра цен на лекарственные средства на ноябрь 2009 г. Для расчета затрат на медицинские услуги использованы прейскуранты цен на амбулаторные и стационарные услуги МУЗ «ГДБ №1», МУЗ «ГКБ №5» г.о. Тольятти, СОКБ им. М.И.Калинина за 2008-2009 годы. Стоимостные показатели оценивались по методике, принятой Межрегиональной организацией «Общество фармакоэкономических исследований» (МООФИ).

При анализе косвенных расходов учитывались затраты общества в связи с болезнью детей: производственные потери и оплата по листам нетрудоспособности ухаживающим за больными членами семьи, социальные выплаты пенсий по инвалидности.

Полученные результаты были обработаны статистически с использованием параметрического t-критерия Стьюдента в случаях, когда сравниваемые выборки принадлежали к нормальному распределению, непараметрического критерия Уилкоксона, Т-теста для парных выборок и метода однофакторного дисперсионного анализа в случаях выборок, не принадлежащих к нормальному распределению. Нормальность определялась для каждого показателя по критериям Колмогорова-Смирнова/Лиллифорса, Шапиро-Уилка. Обработка данных проводилась с помощью пакетов программ Microsoft Excel ХР, Atte Stat. При статистической оценке данных ориентировались на уровень значений различий р<0,05, принятый для большинства медико-биологических исследований.

Результаты исследования и обсуждение

В настоящем исследовании представлен анализ динамического наблюдения за 721 ребенком. Все дети проживают в г.о. Тольятти и состоят на учете в городском амбулаторном центре для детей больных эпилепсией и имеющих пароксизмальные состояния. Из них пациенты с эпилепсией составили 84,75% (п=611), пациенты со специфическими синдромами — 15,25% (п=110).

Распределение больных эпилепсией по формам, половым различиям представлено в таблице 1.

Таблица 1

Формы эпилепсии и половой состав пациентов.

Форма эпилепсии п % от всех форм Мальчики Девочки м/д

Идиопатическая генерализованная эпилепсия (ИГЭ) 158 25,86 73 85 0,85

Идиопатическая парциальная эпилепсия (ИПЭ) 97 15,87 55 42 1,3

Криптогенная парциальная эпилепсия (КПЭ) 175 28,64 104 71 1,5

Симптоматическая парциальная эпилепсия (СПЭ) 160 26,19 98 62 1,6

Эпилептические энцефалопатии (ЭЭ) 21 3,44 13 8 1,6

Итого 611 100 343 268 1,2

Как следует из представленной таблицы, в детской популяции преобладали симптоматические и криптогенные формы (58,27%). Парциальные эпилепсии чаще встречались у мальчиков. У девочек отмечалась выше частота встречаемости идиопатических генерализованных форм, что согласуется с литературными данными.

Распространенность эпилепсии среди детского населения города Тольятти составила 4,6 на 1000 населения. Распространенность идиопатических форм эпилепсии соответствовала 1,9 на 1000 населения, симптоматических - 1,3 на 1000 детского населения, криптогенных - 1,7 на 1000 детского населения.

Распределение больных идиопатической эпилепсией представлено в таблице 2.

Таблица 2

Формы идиопатической эпилепсии.

Форма эпилепсии п % от всех форм д/м Возраст дебюта

ИГЭ Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого возраста (ДМЭМВ) 5 0,82 только мальчики 1,8 ±0,2

Генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами+ (ГЭФП+) 1 0,16 1 1,7

Синдром Доозе 1 0,16 1 3,4

Детская абсансная эпилепсия (ДАЭ) 43 7,04 1,4 5,75 ± 1,67

Юношеская абсансная эпилепсия (ЮАЭ) 29 4,75 3,8 10,95 ± 1,96

Синдром Дживонса 1 0,16 1 9,4

Юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) 24 3,93 1,2 9,97 ± 2,43

Эпилепсия с изолироваными ГСП 54 8,84 0,7 12,97 ± 1,79

ИПЭ Аутосомно-доминантная лобная эпилепсия (АДЛЭ) 3 0,49 2 5,75 ± 0,50

Роландическая 64 10,47 0,6 7,66 ± 0,96

Затылочная 20 3,27 1,2 8,63 ± 2,74

Фотосенситивная затылочная 5 0,82 0,6 7,87 ± 1,35

Идиопатическая височная эпилепсия (ИВЭ) 5 0,82 0,6 15,03 ±0,52

Всего 255 41,73 1

ИГЭ преобладала у девочек, за исключением ДМЭМВ и эпилепсии с изолированными ГСП. ИПЭ чаще встречалась у мальчиков (роландическая, ИВЭ, фотосенситивная затылочная эпилепсия). Дебют заболевания при идиопатических формах эпилепсии варьировал от 1,8 до 14 лет (в среднем -7,3 ± 2,7 лет).

Распределение больных парциальными формами симптоматической и криптогенной эпилепсии представлено в таблице 3.

Таблица 3

Парциальные формы симптоматической и криптогенной эпилепсии.

Форма эпилепсии п % от всех форм м/д Возраст дебюта

СПЭ Височная 70 11,46 1,5 10,30 ±3,44

Лобная 66 10,80 2,1 7,78 ±3,36

Затылочная 11 1,80 1,2 5,95 ± 0,78

Теменная 3 0,50 0,3 4,80 ± 1,20

Мультифокальная 10 1,63 1,0 5,85 ± 1,95

КПЭ Височная 113 18,49 1,3 8,10 ±3,23

Лобная 41 6,71 2,1 9,95 ± 3,79

Недифференцированная 21 3,44 1,3 7,32 ± 0,62

Всего 335 54,83 1,5

В структуре парциальных эпилепсий отмечалось преобладание височной локализации и преимущественная распространенность симптоматических форм у мальчиков (в 1,5 раз выше, чем у девочек).

Из группы эпилептических энцефалопатий чаще встречался синдром Веста - 2,16% от всех форм эпилепсий (п=13), мальчики незначительно превалировали - 1,1:1, возраст дебюта от 6 до 9 месяцев жизни. Синдром Леннокса-Гасто составил 1,14% (п=7). При нём мальчики значительно превосходили по численности девочек - 6:1, возраст дебюта - 2-4 лет. Синдром Отахара представлен одним наблюдением - девочкой, дебют - в 2 месяца, 0,16% от всех случаев.

Из специфических синдромов превалировали изолированные приступы - 55,45% от всех синдромов, чаще у мальчиков - 1,2:1, дебют в возрасте 4-13 лет, катамнез 7 лет. Фебрильно провоцируемые приступы составили 35,45%, из них 79,5% приходится на простые, а 20,5% - на сложные фебрильные приступы, преобладали мальчики -1,5:1, возраст - 1-4 года. Фебрильные приступы+ отмечались у 2 мальчиков, дебютировали в возрасте 7-8 лет, катамнез - 7 лет. Реактивные приступы острого периода ЧМТ встречались в 4,55%, чаще у мальчиков - 1,5:1, в возрасте 4-10 лет. Обусловленные приемом лекарственных препаратов приступы отмечались у 2 мальчиков на фоне приема противотуберкулезных, антибактериальных препаратов. Абстинентный приступ отмечался у девочки 14,5 лет. В целом, в группе пациентов со специфическими синдромами отмечалось преобладание мальчиков над девочками - 1,3:1. Все пациенты этой группы не принимали противоэпилептические препараты.

Качество жизни было оценено пациентами до и после оптимизации терапии. В опросе приняли участие пациенты 16-18 лет без выраженных изменений интеллекта. Респонденты с ИГЭ составили 32,66% опрошенных (п—16), ИПЭ - 26,53% (п=13), КПЭ - 26,53% (п=13), СПЭ - 14,28% (п=7).

Полученные результаты опросника РОЫЕ-31 свидетельствуют о достоверном улучшении качества жизни пациентов после коррекции лечения по всем показателям (Р<0,001), максимальный эффект отмечен по показателю оценки здоровья. Максимальная разность показателей отмечалась по оценке здоровья: 17,32 ± 4,09 при ИГЭ, 17,13 ± 0,7 при ИПЭ, 16,71 ± 3,01 при СПЭ, 19,4 ± 1,62 при КПЭ (р<0,001). Минимальная разница показателей отмечалась по шкале воздействия лекарственных препаратов, что объясняется исходным отсутствием побочных эффектов ПЭП у респондентов. Качество жизни в целом до коррекции лечения максимально оценили пациенты с ИГЭ, после коррекции - пациенты с ИГЭ и СПЭ (р<0,05). Максимальная разница баллов отмечена при ИГЭ - 1,52 ± 0,72. Таким образом, показатели качества жизни пациентов с ИГЭ превосходили показатели пациентов с парциальными формами эпилепсии (ИПЭ, КПЭ, СПЭ). При этом оптимизация терапии улучшила качество жизни при всех формах эпилепсии.

Анализ медикаментозной терапии показал, что почти все пациенты получали ПЭП в соответствии со стандартами лечения, рекомендованными Международной противоэпилептической лигой. Распределение по режиму приема ПЭП представлено на рис. 1.

□ Монотерапия ■ Битерапия

73о/0 О Политерапия

□ Без АЭП

Рисунок 1. Распределение пациентов по режиму приема ПЭП.

Как видно из представленной диаграммы, абсолютно преобладала монотерапия. Не принимали противоэпилептические препараты пациенты с длительной ремиссией - 94,44% (п=51), пациенты с редкими приступами -5,56% (п=3). В спектре назначаемых препаратов вальпроаты составляли 69,4%; карбамазепин - 13,8%; ламотриджин - 4,6%; топирамат - 9,4%; бензодиазепины - 0,1%; леветирацетам - 4,4%; сукцинимиды - 0,3%; трилептал — 0,3%, проч. - 2,3%.

Соотношение средних затрат на противоэпилептическую терапию для одного пациента ИГЭ за год (руб.) представлено на рисунке 2.

С-м Доозе 49085

ЮМЭ 16511

ЮАЭ 11580 ДАЭ 7086

ГЭФП+ 13986

С-м Дживонса 13986

Эпи с ГСП 6220 ДМЭМВ 3076

Рисунок 2. Средние затраты на ПЭП по формам в пределах ИГЭ.

Из группы ИГЭ наименее «затратными» оказались ДМЭМВ, ДАЭ и эпилепсия с изолированными ГСП. Максимальные затраты пришлись на лечение пациентки с миоклонически-астатической эпилепсией (синдром Доозе).

Соотношение средних затрат на ПЭП для одного пациента ИПЭ за год (руб.) представлено на рисунке 3.

Рисунок 3. Средние затраты на ПЭП по формам ИПЭ. Наименьшими среднегодовыми затраты на ПЭП оказались при роландической эпилепсии, максимальными - при затылочной эпилепсии.

Соотношение средних затрат на ПЭП для одного пациента за год (руб.) в группе больных симптоматической эпилепсии представлено на рисунке 4.

Затылочная 12380

Рисунок 4. Среднегодовые затраты на ПЭП по формам СПЭ. Средние затраты на ПЭП при СПЭ за год были сопоставимы. Минимальные затраты отмечены при височной локализации очага, максимальные - при лобной эпилепсии, что, вероятно, обусловлено более низкой эффективностью лечения данной формы.

Соотношения среднегодовых затрат на ПЭП (руб.) в группе эпилептических энцефалопатий представлено на рисунке 5.

Синдром Отахара 1091 Синдром

Гасто 40303

Рисунок 5. Среднегодовые затраты на ПЭП по формам ЭЭ.

Из ЭЭ менее «затратным» оказался синдром Отахара, самым

«дорогим» - синдром Леннокса-Гасто.

Соотношение среднегодовых затрат на ПЭП (руб.) в рамках КПЭ

представлено ниже.

Недифференци

рованная Височная

Рисунок 6. Средние затраты на ПЭП одного пациента за год при КПЭ.

Максимальные затраты на ПЭП отмечались при лобной форме КПЭ, как и при СПЭ лобной локализации очага. Эти данные свидетельствуют о её большей «резистентности», требовавшей более высоких доз ПЭП и назначения дорогостоящих препаратов.

Среднегодовые затраты на ПЭП при различных формах эпилепсии составил: для идиопатической эпилепсии — 4513,24 руб./чел., симптоматической эпилепсии - 13605,28 руб./чел., криптогенной - 16196,34 руб./чел.

Затраты на ПЭП для всех пациентов так же преобладали при криптогенной эпилепсии - 2834360 руб./год. В группе идиопатической эпилепсии тот же вид затрат составил 1150877 руб./год, а в объединенной группе пациентов с симптоматической эпилепсией и эпилептической энцефалопатии - 2462556 руб./год.

Минимальный набор услуг для пациента с впервые установленным диагнозом, для пациента с частичной эффективностью приступов (от 50% до 100%) обошелся в 45280 рублей на ребенка до 14 лет, или 45950 рублей на подростка. При достижении стойкой ремиссии набор исследований, кратность госпитализаций сократились и затраты составили 10570 рублей для пациента до 14 лет, 11240 рублей для пациента старше 14 лет. В подгруппе пациентов с неэффективностью лечения, при необходимости двукратной госпитализации в стационар стоимость услуг возрастала до 72600 рублей на ребенка до 14 лет, 73270 рублей на подростка.

Косвенные затраты с учетом детского возраста пациентов рассматривались как затраты общества в связи с болезнью детей: производственные потери и оплата по листам нетрудоспособности ухаживающим за больными членами семьи, социальные выплаты пенсий по инвалидности. Оплата дней нетрудоспособности по уходу за ребенком до 7 лет, проходящим курс лечения в стационаре (14 суток), составила с учетом

рабочего времени 9510 рублей на человека. Потеря ВВП за этот период времени равнялась сумме 26840,8 рублей. Стоимость производственных потерь, обусловленных временным отсутствием родителей на работе за 12 амбулаторных посещений пациентов с ремиссией оказалась равной 16104,48 рублей; потери за 18 визитов пациентов с частичной эффективностью -24156,72 рублей; потери за 20 визитов пациентов с низкой эффективностью -26840,8 рублей. Затраты на выплату пенсий по инвалидности для 153 детей, получающих пособие, составили 1055700 рублей в год.

Таблица 4

Среднегодовые затраты на 1 пациента при разных формах эпилепсии.

ИГЭ ИПЭ СПЭ+ЭЭ КПЭ

Затраты на ПЭП 9204,92 7180,4 13605,29 16196,34

Затраты на обследование 17630,13 14321,04 38717,46 27880,17

Производственные потери 17616,39 16934,6 21858,19 19770,16

Затраты на пособия по инвалидности 131,02 4955,8 788,58

Итого 44582,46 38436,04 79136,74 64635,25

Как следует из представленной таблицы, максимальные среднегодовые затраты для одного пациента приходились на симптоматическую эпилепсию и эпилептические энцефалопатии. Затраты на пособия по инвалидности при данных формах эпилепсии значительно превосходили показатели ИГЭ, ИПЭ, КПЭ. Среднегодовые затраты на ПЭП при КПЭ преобладали над идентичными показателями других форм в связи с тем, что в данной группе больных был высокий процент пациентов с лобной эпилепсией, получавших топирамат.

Распределение среднегодовых затрат в зависимости от эффективности лечения по формам эпилепсии представлено в таблице 5.

Таблица 5

Среднегодовые затраты на одного пациента при разной эффективности лечения.

Формы эпилепсии Ремиссия Снижение частоты приступов на 50% и более Снижение частоты приступов менее 50%

ИГЭ 27084,79 69741,90 106340,80

ИПЭ 26867,00 69436,72

СПЭ 28695,73 76170,09 106244,85

КПЭ 26955,88 70368,03 106340,80

Анализ данных таблицы свидетельствует о том, что минимальные затраты на лечение одного пациента (прямые и косвенные расходы) отмечены при ремиссии независимо от формы эпилепсии. При 50% эффективности лечения затраты увеличиваются более чем в два раза, а при недостаточной эффективности лечения — более чем в три раза при всех формах эпилепсии.

Общие затраты на всех пациентов с однородными формами эпилепсии, исключая стоимость ПЭП, максимально пришлись на СПЭ и ЭЭ -11861193,92 рублей. КПЭ без затрат на противоэпилептическую терапию «стоит» 8476809,12 рублей, ИГЭ - 5589650,96 рублей, ИПЭ - 3031796,96 рублей. С учетом затрат на противоэпилептические препараты стоимость СПЭ и ЭЭ составила 14323750,37 рублей, КПЭ - 11311169,12 рублей, ИГЭ -7044029,23 рублей, ИПЭ - 3728296,46 рублей. В случае потери контроля над припадками либо появления побочных эффектов, которые требуют дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, стоимость

затрат увеличивается минимально на 42657,11 руб./чел. при ИЭ, на 47474,36 руб./чел. при СПЭ и ЭЭ, на 43412,15 руб./чел. при КПЭ. Таким образом, непрямые расходы при потере контроля над приступами превосходят экономию прямых расходов.

Общие затраты на эпилепсию у детей от 1 месяца до 18 лет в г.о. Тольятти составили 36407245,18 рублей в год.

ВЫВОДЫ

1. Комплексный анализ эпилепсий у 611 детей, состоящих под наблюдением специализированного городского амбулаторно-диагностического центра, выявил распространенность эпилепсии в г.о. Тольятти равную 4,6 на 1000 детского населения при преобладании больных эпилепсией мальчиков - 56,14%; девочки составили 43,86% от всех наблюдений.

2. В структуре эпилепсий превалировали симптоматические и криптогенные формы (58,27%), распространенность которых составила 1,3 и 1,7 на 1000 детского населения соответственно. Данные формы чаще встречались у мальчиков — 1,5:1. По локализации эпилептогеного очага доминировали височные эпилепсии - 53,9%. Лобно-долевые эпилепсии занимали второе место-31,56%.

3. Распространенность идиопатической эпилепсии составила 1,9 на 1000 детского населения. Преобладали генерализованные формы -61,96%, доля парциальных составила 38,04%. Структура идиопатических эпилепсий соответствует общепринятой, за исключением выявленного превалирования затылочной эпилепсии -4,09% от всех форм идиопатических парциальных эпилепсий и превышения числа девочек при роландической эпилепсии (1,5:1).

4. Оптимизация терапии достоверно улучшает качество жизни пациентов, которое оказалось достоверно выше (Р<0,05) при идиопатической генерализованной эпилепсии в сравнении с другими формами эпилепсий. Наличие продолжающихся приступов является наиболее значимым фактором, снижающим качество жизни при эпилепсии.

5. Ежегодные затраты на лечение эпилепсии по г.о.Тольятти составили 36407245,18 руб. Наиболее «затратной» оказалась симптоматическая парциальная эпилепсия - 14323750,37 руб., затраты на криптогенную парциальную эпилепсию составили 11311169,23 руб., на идиопатическую генерализованную — 7044029,23 руб., идиопатическую парциальную - 3728296,46 руб. в год. Стоимость эпилепсии обратно пропорциональна эффективности терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика и подбор рациональной терапии больным эпилепсией должны осуществляться в специализированном медицинском подразделении для чего все пациенты с пароксизмальными состояниями должны направляться в эпилептологический центр.

2. Динамическое наблюдение пациентов в эпилептологическом центре позволяет повысить качество диагностики, эффективность терапии, улучшить качество жизни пациентов и планировать рациональное использование бюджетных средств на лечение заболевания.

3. При выборе противоэпилептического препарата необходимо учитывать его эффективность, переносимость и влияние на качество жизни. Исследование качества жизни больных эпилепсией должно войти в план обязательных обследований пациентов эпилептологических центров.

4. Назначение противоэпилептической терапии должно быть ориентировано на клинико-фармакологические, а не на стоимостные характеристики препарата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Шагрова Е.В. Организация специализированной помощи детям, больным эпилепсией, в городе Тольятти// Материалы 41 научно-практической межрегиональной конференции врачей, Ульяновск, 2006. -С. 235-237.

2. Шагрова Е.В., Еремеева Е.А. Медико-социальные аспекты эпилепсии// Материалы 41 научно-практической межрегиональной конференции врачей, Ульяновск, 2006. — С. 366-368.

3. Власов П.Н., Шагрова Е.В., Орехова Н.В. Эффективность и переносимость терапии эпилепсии при вынужденной замене противоэпилептических препаратов// Лечащий врач, 2007. №8. - С. 76-77.

4. D. Duplyakov, N. Lyukshina, Е. Gavrilova, G. Golovina, E. Sysuenkova, E. Shagrova, V. Bulanova. Prevalence of epileptiform findings on routine EEG and its influence on the result of head-up tilt test in patients with neurocardiogenic syncope// European Society of Cardiology Congress 2007. - European Heart Journal, 2007. - №28. - P. 640.

5. Власов П.Н., Орехова H.B., Шагрова Е.В. Влияние вынужденной смены противоэпилептических препаратов на эффективность терапии эпилепсии// Материалы IX Восточно-Европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» EPI 2007». Украина, Гурзуф, 2007. - С. 54-56.

6. Шагрова Е.В., Филиппенко К.П. Эффективность проведения профилактической терапии посттравматической эпилепсии у детей препаратами вальпроевой кислоты// Сборник статей «Актуальные вопросы неврологии. Междисциплинарные взаимоотношения».

Тольятти, 2007. - С. 166-170.

7. Шагрова Е.В. Исследование качества жизни пациентов эпилептологического центра// сборник статей «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии», Тольятти, 2008. - С. 99-100.

8. Власов ГШ., Орехова Н.В, Шагрова Е.В. Эффективность и переносимость прологнированных форм вальпроатов при их вынужденной замене// Фарматека, 2008. 5(159). - С. 91-94.

9. Щедеркина И.О., Шагрова Е.В. Опыт применения топирамата в превентивной терапии мигрени у детей// Фарматека, 2011. 1(214). - С. 19-22.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 917. Тираж 100 экз.

Эпилепсия является одной из наиболее важных медицинских и социальных проблем. По данным Международной Противоэпилептической Лиги в мире насчитывается около 50 миллионов больных эпилепсией. Из них 6 млн. человек приходится на Западную и Центральную Европу (Brodie M.J., Schachter S.C., Kwan P., 2005). Частота эпилепсии в популяции детского населения составляет около 1%. Широкая распространенность заболевания, необходимость применения высокотехнологичных и затратных методов исследования, а также дорогостоящих антиэпилептических препаратов (АЭП) позволяет рассматривать эпилепсию как экономически значимую проблему, лежащую бременем на больном человеке, его родственниках и обществе в целом.

Поскольку в развитых странах эпилептология финансируется из государственного бюджета, в настоящее время большое внимание уделяется относительно новой проблеме: оценке стоимости эпилепсии, так как только экономический расчет позволяет выяснить эффективность затрат в этой области (Зенков JI.P., 2002; Власов П.Н., Орехова Н.В. 2010).

Оценка прямых затрат (связанных с диагностикой и лечением) может быть адекватно проведена только при условии качественной статистики заболеваемости, результатов лечения, при наличии хорошей организации специализированной помощи.

Несмотря на положительный опыт ряда областей и республик в создании и функционировании противоэпилептических центров, в проблеме оказания специализированной помощи больным эпилепсией в настоящее время остается много спорных и нерешенных вопросов. Анализ эпидемиологических исследований показал, что существует высокая вероятность гиподиагностики эпилепсии в России (Быков A.B., Белоусов Ю.Б., соавт., 2005).

Диагностика эпилепсии, в соответствии с требованиями Всемирной противоэпилептической лиги (Epilepsia, 1997), кроме клинического обследования, основана на результатах ЭЭГ, результатах нейровизуализационных и других методов обследования. Отсутствие ЭЭГ-ВМ, МРТ с высокой напряженностью поля (1 или 1,5 Тс) не позволяет провести качественную диагностику эпилепсии; осуществить дифференцированное лечение в зависимости от формы эпилепсии, оценивать эффективность терапевтических средств: (Карлов В.А., соав;т., 2003; Алиханов A.A., 2000). При: строгом соблюдении этапности постановки диагноза в настоящее время существует до 15-30% недифференцированных форм эпилепсии (Котов A.C. и соавт. 2010), а по некоторым данным около 60-70% больных эпилепсией имеют клинически невыясненную этиологию заболевания (Gockerell О.С., Johnson A.L., Sander J.W.S., et al, 1997).

Прогноз заболевания зависит от формы эпилепсии, своевременности постановки диагноза и адекватности лечения (Карлов В.А., 2004; Петрухин A.C.,Мухин К.Ю., 2000; Cockerell O.G., 1994; Gramer J.А., 1996): Несмотря на появление многочисленных ПЭП последнего поколения; до 40% больных эпилепсией имеют фармакорезистентную форму заболевания (Brodie М.J., 2004). Более 75% из 40 млн. больных эпилепсией в мире не получают адекватного лечения, несмотря на то, что длительность фармакотерапии должна составлять не менее 2-5 лет, а 30-40% больных вынуждены получать лечение пожизненно (Белоусов Д.Ю., Мйльчакова JI.E., 2002); Более 3% от общей популяции больных эпилепсией госпитализируются каждый год в связи с приступом или обследованием по. поводу приступа. Грамотно подобранная противоэпилептическая терапия, купируя эпилептические приступы, может изменить социальный статус больного эпилепсией в обществе (Карлов В.А., Бурд C.F., Михаловска-Карлова Е.П., 2010; Gramer J.A., 1994; Devinsky О., 1996). Среди пациентов - значительное количество детей и пожилых людей, у которых крайне важно применение препаратов, с небольшим количеством побочных эффектов, отсутствием токсического влияния на другие органы и минимальным взаимодействием с другими препаратами (Гусев Е. И. и соавт., 2000):

Возрастающее внимание к необходимости оценки влияния эпилепсии на социальное функционирование обусловил интерес к возможности оценки качества жизни-больных. Для понимания влияния эпилепсии необходим учет физических, социальных, нейропсихологических факторов. При этом важными являются вопросы транснационального применения шкал качества жизни (Baker G., 2001).

Эксперты Международной Лиги борьбы с эпилепсией подчеркивают необходимость тщательной оценки экономических аспектов эпилепсии (Beran R.G., 1997, 1999; Pachlatko С., 2005), ведь прогресс ' в лечении эпилепсии неизбежно влечет рост его стоимости. Целью экономической оценки является сравнение экономической и медицинской эффективности. В связи с ограниченностью ресурсов здравоохранения актуальной проблемой остается достижение максимально положительного результата лечения при минимуме финансовых затрат.

Оценить непрямые затраты при эпилепсии (трудовая незанятость, потеря рабочего времени), «неуловимые потери» (связанные с качеством жизни, социальной стигматизацией, негативной дискриминацией больных) крайне сложно. По данным США, Великобритании, Австралии, непрямые расходы составляют от 50 до 70% общей стоимости эпилепсии (Beran R.G., 1995).

В Великобритании общие затраты на одного больного эпилепсией оцениваются в первый год заболевания в 1 тыс. долл. и в течение 8 лет постепенно снижается до 280 долл. (Cockerell О.С., Hart Y.M., Sander J.W.S., 1995).

Анализ имеющейся отечественной литературы по клинико-экономическим исследованиям в детской популяции за последние 5 лет показал, что оригинальных отечественных разработок в этой области мало (Зенков Л.Р., 2002; Орехова Н.В., 2010).

Актуальность качественного усовершенствования «детской» эпилептологической службы, обусловленная медицинскими, социальными и экономическими причинами, послужила поводом для проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Оптимизация помощи больным эпилепсией детям на основе анализа клинико-экономической эффективности лечения данной группы пациентов, состоящих на учете в городском амбулаторном лечебно-диагностическом центре на базе МУЗ «ГДБ №1» г.о. Тольятти.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить распространенность эпилепсии среди детского населения города с учетом пола, возраста.

2. Выявить структуру эпилепсии, установив анамнез, факторы риска, особенности клинической картины заболевания, нейровизуализационные и электроэнцефалографические характеристики.

3. Оценить качество жизни в связи с эффективностью и переносимостью терапии.

4. Изучить структуру затрат, связанных с лечением больных эпилепсией детей в соответствии со схемой лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые в условиях крупного промышленного города проведен анализ терапии больных эпилепсией" детей с фармако-экономических позиций.

2. Проведена оценка качества жизни больных эпилепсией подростков по опроснику С)ОЫЕ-31.

3. В соответствии с формой эпилепсии рассчитаны прямые и непрямые затраты на лечение данного контингента больных эпилепсией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Проведенное исследование позволило усовершенствовать работу городского амбулаторного лечебно-консультативного центра для детей, больных эпилепсией в плане прогнозирования-затрат.

2. С помощью методов фармако-экономического анализа удалось показать, что применение противоэпилептических препаратов последней генерации у детей, несмотря на их более высокую стоимость, дает достоверные медико-социальные преимущества за счет сокращения непрямых расходов.

3. Полученные результаты позволяют планировать рациональное использование бюджетных средств на лечение эпилепсии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Рационально осуществляемые прямые расходы на диагностику и лечение детей, больных эпилепсией, сокращают непрямые потери, связанные с заболеванием.

2. Адекватное назначение противоэпилептических препаратов способствует повышению качества жизни пациента.

3. В план обязательных обследований пациентов эпилептологических центров необходимо включать исследование качества жизни больных эпилепсией.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором лично было обследовано 611 больных эпилепсией, 110 пациентов со специфическими синдромами. В ходе сбора материала для диссертационной работы сосискателем проводился сравнительный анализ течения различных форм эпилепсии у детей. В работе проведен корреляционный анализ: выявлены особенности качества жизни у пациентов с различными формами эпилепсии, проведена оценка затрат на лечение этих заболеваний. При этом подчеркнут вывод об экономической значимости оптимизации терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация диссертационной работы проведена на конференции кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ, совместно с сотрудниками ГКБ №6 (27.04.11).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в практику клинической деятельности в МУЗ «ГДБ №1» г.о. Тольятти.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 80 отечественных и 133 зарубежных авторов. Иллюстрирована 32 таблицами и 22 рисунками, 2 приложениями.

выводы.

1. Комплексный анализ эпилепсий у 611 детей, состоящих под наблюдением специализированного городского амбулаторно-диагностического центра, выявил распространенность эпилепсии в г.о. Тольятти равную 4,6 на 1000 детского населения при преобладании больных эпилепсией мальчиков - 56,14%; девочки составили 43,86% от всех наблюдений.

2. В структуре эпилепсий превалировали симптоматические и криптогенные формы (58,27%), распространенность которых составила 1,3 и 1,7 на 1000 детского населения соответственно. Данные формы чаще встречались у мальчиков - 1,5:1. По локализации эпилептогеного очага доминировали височные эпилепсии — 53,9%. Лобно-долевые эпилепсии занимали второе место-31,56%.

3. Распространенность идиопатической эпилепсии составила 1,9 на 1000 детского населения. Преобладали генерализованные формы — 61,96%, доля парциальных составила 38,04%. Структура идиопатических эпилепсий соответствует общепринятой, за исключением выявленного превалирования затылочной эпилепсии -4,09% от всех форм идиопатических парциальных эпилепсий и превышения числа девочек при роландической эпилепсии (1,5:1).

4. Оптимизация терапии достоверно улучшает качество жизни пациентов, которое оказалось достоверно выше (Р<0,05) при идиопатической генерализованной эпилепсии в сравнении с другими формами эпилепсий. Наличие продолжающихся приступов является наиболее значимым фактором, снижающим качество жизни при эпилепсии.

5. Ежегодные затраты на лечение эпилепсии по г.о.Тольятти составили 36407245,18 руб. Наиболее «затратной» оказалась симптоматическая парциальная эпилепсия — 14323750,37 руб., затраты на криптогенную парциальную эпилепсию составили 11311169,23 руб., на идиопатическую генерализованную — 7044029,23 руб., идиопатическую парциальную - 3728296,46 руб. в год. Стоимость эпилепсии обратно пропорциональна эффективности терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика и подбор рациональной терапии больным эпилепсией должны осуществляться в специализированном медицинском подразделении для чего все пациенты с пароксизмальными состояниями должны направляться в эпилептологический центр.

2. Наблюдение в динамике пациентов эпилептологического Центра позволяет повысить качество диагностики, эффективность терапии улучшить качество жизни пациентов и планировать рациональное использование бюджетных средств на лечение заболевания.

3. При выборе противоэпилептического препарата необходимо учитывать его эффективность, переносимость и влияние на качество жизни. Исследование качества жизни больных эпилепсией должно войти в план обязательных обследований пациентов эпилептологических центров.

4. Назначение противоэпилептической терапии врачом должно быть ориентировано на клинико-фармакологические, а не на стоимостные характеристики препарата.

-ы^--чвоал^лАЛ ш

Щ/ гггигг ««МЧАПП* «А —.1. ■. АППМЧ.М - -------—

Рисунок 1. ЭЭГ больного Г., 6 лет. Билатерально-синхронная симметричная активность в виде комплексов «спайк-волна» 3/сек. с лобной инициацией.

ЧЛЛпЛ^/ЧЛ л^А —чЛД/ул^хДШУ му

ЛАЛ. V

Лл^—л^лч,; лдл. ллЩЧ смшшм залегави,11-1/21в макяшыяэтг . . . > А'Юфса» 1Л1 ^

ЗМКВХВ 1*11 А2Я&

Рисунок 2. ЭЭГ пациента К., 15 лет. Фотопароксизмальный ответ при проведении фотостимуляции 15 Гц. (около 2 сек.). п «- - * " - " ~ ^ й-ДЛ-'

1[■} " ^ л - -V • V ' - ^л, асу"

V к Л Л

А\л ^ЧЛЛ^

Ч^ЛлЛ

V '

Рисунок З.ЭЭГ пациента К., 13 лет. Специфическая «роландическая» активность в виде комплексов «острая волна-медленная волна» с локализацией в лобно-центрально-средневисочных отведениях билатерально-асинхронно.