Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-эпидемиологический анализ эпилепсии среди детского населения крупного промышленного города

ЛЮКШИНА Наталья Геннадьевна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭПИЛЕПСИИ СРЕДИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА

14.00.13-нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2009

003477945

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

ГТовереннова Ирина Евгеньевна. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Вильянов Владимир Борисович; доктор медицинских наук, профессор Власов Павел Николаевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится « М X 2009 г. в О часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И.Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д.112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И.Разумовского Росздрава. Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор , ' Бородулин В. Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпилепсия представляет собой хроническое заболевание, характеризующееся повторными не провоцируемыми приступами нарушения двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов в сером веществе коры головного мозга (Мухин К.Ю., 2008).

Распространенность эпилепсии в популяции высока и достигает 0,50,75%, а среди детского населения - до 1% (8и1епуа1!,1993; АюагсП,1996). Примерно 7% детей переносят хотя бы один приступ в течение жизни.

Эпилепсия у детей и подростков была и остается актуальной проблемой, требующей комплексного подхода. Поскольку это заболевание начинает развиваться преимущественно в детском возрасте, то лечение и профилактику его следует проводить именно в этот период.

Актуальность проблемы обусловлена не только широкой ее распространенностью в структуре нервно-психической патологии, но также тяжестью клинических проявлений и социальных последствий (Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш.,1977; Болдырев А.И.,1980; Громов С.А.,1993; Гехт А.Б.,2006). До настоящего времени в России остается неизвестной эпидемиологическая ситуация. Не изучались региональные особенности эпилепсии: факторы риска, нозологическая и семиологическая структура, качество диагностики и эффективность лечения больных. Имеются лишь единичные работы, в которых проанализированы заболеваемость и распространенность эпилепсии в России, а также нозологическая и семиологическая структура эпилепсии в отдельно взятых регионах. Предполагается, что в России количество детей и подростков с эпилепсией составляет около 800 000 человек (Петрухин А.С., 2000). Эпидемиологические данные дают представление о распространенности и заболеваемости эпилепсией в популяции, ее структуре, времени возникновения заболевания, изменении структуры заболеваемости во времени с учетом клинического течения, особенностей ее распределения по полу, территории, о связи с этиологическими факторами, прогнозе и летальности. Благодаря этим сведениям появляется возможность оценки эффективности существующей системы учета, эффективности диагностики, проводимой противоэпилептической терапии и реабилитации больных; кроме того, это дает возможность определить необходимый объем медико-социальной помощи данной категории больных.

По данным международной лиги по борьбе с эпилепсией, вопросы течения и прогноза эпилепсии зависят от времени начала терапии. Наилучшие результаты получены при начале лечения у детей до 10 лет (72% ремиссии). В случае начала лечения до 18 лет ремиссия достигается в 38% случаев.

В 1997 году Всемирная организация здравоохранения, Международная противоэпилептическая лига и Бюро по эпилепсии объявили компанию

«Эпилепсия из тени» («Out shadows-A Global Campaign»). Она обращена к политическим деятелям, законодателям, органам здравоохранения, медицинским и немедицинским организациям. Задачами компании являются повышение уровня знаний и понимания эпилепсии в обществе; привлечение внимания органов здравоохранения к проблеме эпилепсии, ее изучению и профилактике; обеспечение всех потребностей больных, включая образование, обучение, обслуживание, профессиональную ориентацию.

Цель исследования. Дать клинико-эпидемиологическую характеристику эпилепсии среди детского населения г. Тольятти с использованием Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (Нью-Дели, 1989); Международной классификации эпилептических приступов (Киото, 1981) и проекта новой классификации эпилептических приступов и эпилептических синдромов (ILAE report. Commission on terminology and classification, 2001).

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и заболеваемость эпилепсией среди детского населения города Тольятти с учетом пола, возраста и формы заболевания.

2. Уточнить особенности этиологии, факторов риска, клиники и частоты встречаемости различных форм эпилепсии в детской популяции.

3. Рассмотреть аспекты организации помощи детям, больным эпилепсией, и провести анализ противоэпилептической терапии детям в городе Тольятти.

4. Провести анализ электроэнцефалографических и нейровизуализационных изменений при различных формах эпилепсии у детей.

Научная новизна исследования. На основе Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (Нью-Дели, 1989), Международной классификации эпилептических приступов (Киото, 1981) и проекта новой классификации эпилептических приступов и эпилептических синдромов (ILAE report. Commission on terminology and classification, 2001) проведено клинико-эпидемиологическое исследование эпилепсии среди всего детского населения города Тольятти, позволившее выявить региональные особенности распространенности и заболеваемости эпилепсией в детской популяции крупного промышленного центра.

По результатам популяционного исследования на большом клиническом материале (613 больных) выявлены этиологические факторы эпилепсии среди детского населения, определена частота встречаемости различных клинических форм эпилепсии у детей, возраст дебюта различных форм эпилепсии, проведен подробный анализ противоэпилептической терапии при различных формах эпилепсии в детской популяции, проанализированы нейровизуализационные и электроэнцефалографические изменения при различных формах эпилепсии.

Практическая значимость работы. На основании проведенного исследования были установлены распространенность и заболеваемость эпилепсией детей в городе Тольятти. Составлен городской регистр детей, больных эпилепсией. Проведена оценка качества оказания медицинской

4

помощи детям с данной патологией. Были выработаны практические рекомендации по ведению данных больных как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Разработка автоматизированного компьютерного регистра позволила оптимизировать оказание специализированной помощи детям с эпилепсией. Проведение данного популяционного исследования позволит:

- повысить эффективность лечения детей, больных эпилепсией;

- сократить сроки диагностики заболевания с постановкой диагноза в соответствии с международной классификацией;

- уменьшить длительность пребывания больных с эпилепсией в стационаре;

- создать рациональную модель медико-социальной помощи данной группе детского населения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели распространенности (5,4 на 1000) и заболеваемости (52 на 100000) эпилепсией в детской популяции города Тольятти являются средними и сопоставимы с эпидемиологическими данными отечественных и зарубежных авторов. В детском и подростковом возрастах преобладают фокальные формы эпилепсии (74%); генерализованные формы составляют 25%, и 1% приходится на эпилепсии, не определенные как фокальные или генерализованные. Наиболее частой формой эпилепсии у детей являются симптоматическая и криптогенная фокальные эпилепсии (61%), за ними идут идиопатические генерализованные формы (19,2%) и идиопатические фокальные формы (13,7%).

2. Продолженный видео-ЭЭГ- мониторинг с записью сна у больных с фокальной эпилепсией позволяет выявить региональную эпилептиформную активность дополнительно у 31,7% больных, что помогает правильно поставить диагноз и назначить адекватную терапию. Во время сна чаще возникали приступы, исходящие из лобных отделов, приступы, исходящие из височной области, манифестировали реже.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику неврологического отделения МУЗ «Городская детская больница №1» г. Тольятти и городского амбулаторного лечебно-консультативного центра для детей, больных эпилепсией г. Тольятти. Материалы диссертационного исследования используются в лекционном материале и практических занятиях со студентами педиатрического факультета на кафедре неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на заседании Ассоциации неврологов и нейрохирургов Самарской области (Самара, 2007); на конгрессе Европейского общества кардиологов (Вена, 2007); на городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии и детской нейрохирургии» (Тольятти, 2008); на конференции неврологов и

5

нейрохирургов Самарской области «Эпилепсия. Современное состояние проблемы» (Самара, 2009). По результатам исследования опубликовано 14 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 265 работ, из них 152 отечественных и 113 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В основу работы положены результаты обследования 613 детей с эпилепсией в популяции из 133 516 человек в возрасте от периода новорожденности до 18 лет согласно классификации возрастных периодов отечественной педиатрии (Глебовский В.Д.,1988; Баранов А.А., 1998; Исаева JI.A., Маковецкая Г.А., 1994; Пальчик А.Б., 2002), находившихся на лечении в неврологическом отделении и амбулаторном лечебно-консультативном центре для детей, больных эпилепсией, МУЗ «Городская детская больница №1» г. Тольятти Самарской области, муниципальных поликлиниках №1, 2, 3, 4 и Городском психоневрологическом диспансере за период с 1.01.2007 г. по 1.01. 2008 г. При анализе полученных данных руководствовались определением эпилепсии, основанном на глоссарии ILAE - Международной Противоэпилептической Лиги (Blumen W.T., Luders.H.O., 2001) и основных критериях, относящихся к этому заболеванию дефиниций - эпилепсия, криптогенная (вероятно, симптоматическая) эпилепсия, идиопатическая эпилепсия, симптоматическая эпилепсия, эпилептическая энцефалопатия. Диагноз «эпилепсия» ставился на основании клинических, электроэнцефалографических и нейрорадиологических данных согласно Международной классификации эпилепсии, эпилептических синдромов и схожих заболеваний (Нью-Дели, США, 1989) и проекта новой классификации эпилептических приступов и эпилептических синдромов (ILAE report. Commission on terminology and classification, 2001). При описании синдромов использовалась классификация эпилептических приступов (Киото, 1981). При постановке диагноза также использовались шифры МКБ-10. Для кодирования криптогенной эпилепсии по МКБ-10 использовали подрубрики G40.1 и G40.2 (у пациентов с криптогенной / вероятно, симптоматической фокальной эпилепсией) или G40.4 (у пациентов с криптогенной генерализованной эпилепсией). Эпилептическая когнитивная дезинтеграция (с наличием или отсутствием эпилептических приступов, с наличием эпилептиформной активности на ЭЭГ в фазе медленного сна) шифровалась как G40.8. Из исследования исключались

больные с единичными эпилептическими приступами, фебрильными судорогами, эпилептическими реакциями и неэпилептическими пароксизмальными состояниями. Был проведен ретроспективный анализ распространенности и заболеваемости эпилепсией детей города за 2003-2007 гг. по статистическим данным Департамента здравоохранения города Тольятти.

Проведенное эпидемиологическое исследование по классификации вариантов эпидемиологических исследований (Неппекепв С.Н., Виг^ .1.Е., 1987) относится к описательному популяционному исследованию по принципу популяционного среза. Использовали два метода эпидемиологических исследований: дескриптивный и аналитический. Дескриптивный метод заключается в выявлении особенностей распространения эпилепсии на различных территориях или среди различных возрастных групп населения. В большинстве случаев при этих исследованиях различия в уровнях распространенности и заболеваемости не связываются математически с каким-либо фактором, то есть, происходит простая констатация распространенности болезни на определенной территории. Однако такой метод изучения не может выяснить причины возникновения эпилепсии, поэтому в дополнение к дескриптивному методу использовался еще и аналитический метод, который позволяет оценить вклад того или иного фактора в развитие определенной формы эпилепсии. Основной целью этого метода явился поиск возможных причин и условий, способствующих развитию заболевания.

Предметом описательного популяционного исследования является изучение распространенности заболевания, включая ответы на следующие вопросы: какая часть популяции подвержена или не подвержена заболеванию, в каком географическом районе заболевание встречается чаще или реже, как меняется распространенность заболевания с течением времени, зависимость показателя от возраста, пола, расовой и социальной принадлежности и др.

Для города Тольятти был составлен план исследования, разработана методика популяционного анализа эпидемиологии эпилепсии у детей и подростков, внедренная в 2007 г. Для получения необходимых сведений были избраны методики, предполагающие максимально возможное выявление и обследование больных эпилепсией детей с углубленным выборочным анализом определенных групп:

- метод репрезентативной выборки путем использования сведений медицинской документации с последующим распределением полученных результатов на всю совокупность;

- метод учета всех случаев заболевания по обращаемости больных в территориальные лечебно-профилактические учреждения.

Была проведена работа по выявлению в городе всех детей, больных эпилепсией, при этом учитывались больные, стоящие на учете у невролога во всех районных поликлиниках, в городском амбулаторном лечебно-консультативном центре для детей, больных эпилепсией, состоящие на

7

диспансерном учете у психиатра в Городском психоневрологическом диспансере, а также впервые обратившиеся в поликлинику и эпилептологический центр. Все данные о больных детях поступали в городской эпилептологический центр. Использовались сведения медицинской документации: амбулаторные карты районных поликлиник, материалы психоневрологического диспансера, амбулаторные карты эпилептологического центра, истории болезни и годовые отчеты единственного в городе детского неврологического отделения МУЗ «Городская детская больница №1», годовые отчеты ЛПУ, данные профилактических осмотров и МСЭК.

Анализ эпилепсии проводился с 1.01.2007 по 1.01.08 гг. По всем зарегистрированным больным были изучены анамнестические данные от момента заболевания до начала лечения, синдромологическая характеристика форм эпилепсии, сведения об инструментальных обследованиях, адекватности и переносимости антиконвульсантной терапии. В итоге была дана оценка состояния эпилептологической помощи детскому населению города Тольятти.

На каждого больного заполнялась специально разработанная формализованная «Карта обследования больного эпилепсией», которая включала в себя такие параметры, как анамнез жизни (акушерский анамнез, развитие ребенка до появления приступов и после, перенесенные заболевания, в том числе перенесенные нейроинфекции и черепно-мозговые травмы, фебрильные судороги), анамнез болезни (возраст дебюта заболевания, наследственный анамнез, семиология приступа; соматический и неврологический статусы), данные электроэнцефалографии и

нейровизуализации головного мозга, лечение, его эффективность и осложнения, социальные факторы (бытовые условия, обучение ребенка, инвалидность). Данные формализованной карты были внесены в компьютерную программу, которая позволила сформировать базу данных о детях, больных эпилепсией, осуществлять выборки по заданным критериям, проводить статистический анализ. На основании данных мониторинга были сделаны выводы по следующим градациям:

1. Распространенность по территориальному признаку, в том числе впервые зарегистрированные случаи (первичная заболеваемость).

2. Формы эпилепсии соответственно классификации МКБ-10 (G 40.0-40.9).

3. Распределение больных эпилепсией по возрасту и полу.

4. Возраст дебюта эпилепсии при различных формах.

5. Уровень инструментального обследования детей с эпилепсией в Тольятти.

6. Антгопилеггшческая терапия и ее переносимость.

7. Характеристика реабилитации (стационарное обследование и лечение, ремиссия приступов).

8. Количество детей, больных эпилепсией, имеющих инвалидность.

Характеристики распространенности заболевания, используемые чаще

всего в эпидемиологических исследованиях, можно свести к двум принципиальным категориям: преваленсу (prevalence), или превалентности

8

(распространенности) и инциденту (incidence), или первичной заболеваемости (Власов В.В., 1988; Кельмансон И.А., 2002; Rothman K.J., 1986; Hennekens С.Н., Buring J.E., 1987). Преваленс отражает пропорцию индивидуумов-в популяции, имеющих заболевание в конкретный момент времени, и служит мерой вероятности (риска) того, что тот или иной представитель популяции страдает заболеванием в данный момент времени. Преваленс можно рассматривать как меру распространенности заболевания в популяции на данный момент времени, что нередко именуется моментальным преваленсом (point prevalence). В отличие от преваленса, инцидент характеризует число новых случаев заболеваний или заболевших, которые регистрируются в популяции индивидуумов, имеющих риск развития данного заболевания, в течение определенного временного интервала. Преваленс и инцидент тесно взаимосвязаны.

Обследование детей проводилось по общепринятым методикам (Петрухин A.C., 2004). Тщательно изучали акушерский анамнез, историю заболевания. При внешнем осмотре обращалось внимание на малые аномалии развития в разных сочетаниях. У каждого пациента изучали неврологический статус и проводили исследование внутренних органов по системам. Для оценки психомоторного развития использовался Денверский тест нервно-психического развития ребенка, охватывающий возраст до 7 лет и удобный в клиническом применении. У детей школьного возраста использовался тест Векслера.

Электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) осуществлено 98% больным при первичном обследовании и в дальнейшем при оценке эффективности противоэпилептического лечения в межприступном периоде по стандартной методике с функциональными пробами, по международной схеме «10-20». У 137 больных проведены продолженные дневной и ночной видео-ЭЭГ-мониторинги (ВЭМ). При оценке ЭЭГ использовали Международную классификацию нарушений ЭЭГ (Daly D.D., Pedley Т.А., 1997; Luders Н.О., Noachtar S., 2001 ).

Нейровизуализация включала в себя компьютерную томографию (KT) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. KT проводилась на томографах Tomicon CR, Philips Brilliance 10 с шагом томографа 2, 4, 8 мм, с общим количеством срезов от 8 до 21. МРТ - исследование проводилось на томографах Tomicon R 23, Intera 1,5 Т. Анализировались нативные МР-томограммы в сагиттальной, аксиальной и фронтальной проекциях, полученные в режиме: Т1 и Т2 взвешенные изображения, стандартный режим SE (спин-эхо) для регистрации грубых структурных изменений и состояния ликворных пространств, а также оценки костных и деструктивных изменений, стандартный режим FSE (быстрое спин-эхо) для более контрастной визуализации серо-белой демаркации, а также тонкой оценки структуры белого вещества. Среди специальных режимов МРТ использовался FLAIR для более четкой визуализации перивентрикулярных отделов желудочков и

9

субэпендимальных пространств, а также MP-ангиография. При необходимости исследование выполнялось с введением контрастного вещества на основе гадолиния (магневист). Нейросонография (НСГ) проводилась на аппаратах «Aloka 4000», датчики с разрешением 3,5 и 7,5 мГц и «Philips CDR 515 РХ» через большой родничок. Оценивали симметричность и ширину желудочковой системы, состояние и степень смещения срединных структур, наличие гипер- и гипоэхогенных включений в подкорковых ядрах, внутримозговых и арахноидальных кист. Нейросонография использовалась как скрининговый метод у детей младшего возраста.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием статистических пакетов SPSS. Проверка данных на соответствие нормальному распределению состояла из следующих процедур: а) построение гистограмм с наложенной нормальной кривой и нормальных вероятностных графиков; б) проверка на соответствие нормальному распределению одновыборочным тестом Колмогорова-Смирнова.

Для описания выборочной совокупности данных использовались средние значения со стандартной ошибкой среднего показателя; для определения достоверности различий между значениями показателей в группах данных были использованы непараметрические критерии Манна-Уитни (для двух независимых групп) и Крускала-Уоллиса (для более чем двух независимых групп) с определением значимости этих различий.

Отдельные показатели оценены в процентном отношении, к другим применены непараметрические статистические методы - критерий Пирсона (х2) и двусторонний точный критерий Фишера. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками считали статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более (р < 0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Город Тольятти Самарской области - крупный промышленный центр с населением на 1.01.07 г. 718 030 человек, из которых 133 516 детей и подростков, из них подростков от 15 до 18 лет - 29 199.

В табл. 1 представлены распространенность и заболеваемость эпилепсией детей г. Тольятти за 5 лет (2003-2007 гг.). Как видно, средний (за 5 лет) показатель распространенности эпилепсии у детей до 18 лет составил 5,4 на 1000, что соответствует данным других авторов (Баишева Г.М., 2004; Прусаков В.Ф., 2009; Pond D. et al., 1960-Великобритания; Brewis M. et а!.,1966-Великобритания; Goodridge D. et al., 1983-Великобритания; Granieri E. et al., 1983-Италия; Osuntokun В., 1987-Нигерия; Hauser W.A., Annegers J.F., Kurland L.T., 1991-США; Olafsson E. et al., 2005-Исландия), a заболеваемость в среднем равна 52 на 100 000 детского населения, что приближается к данным Л.Н. Соловьевой (2004), В.Ф. Прусакова (2009), W.A. Hauser (1994) из США и D.L. Crombie et al. (1960) из Великобритании.

10

Таблица 1

Распространенность и заболеваемость эпилепсией детей г. Тольятти в возрасте от 0 до 18 лет за 5 лет (2003-2007 гг.).

Годы Показатели

Распространенность на 1000 детей Заболеваемость на 100 000 детей Диспансеризация на 1000 детей

2003 5,9 46 3,8

2004 5,3 55 4,5

2005 6,1 58 5,1

2006 5,1 60 4,1

2007 4,6 41 4,0

За год наблюдения выявлены 613 детей, больных эпилепсией. Впервые данный диагноз был поставлен 54 детям. Распространенность эпилепсии среди детского населения города Тольятти в 2007 году составила 4,6 на 1 000, а заболеваемость - 41 на 100 000. Таким образом, в детской популяции города Тольятти (133 516 человек) 0,5% детей страдают эпилепсией.

Из 613 больных мальчиков было 338 (55%), девочек - 275 (45%). Наиболее заметны тендерные различия в возрасте от 4 до 18 лет, когда количество мальчиков, страдающих эпилепсией, больше количества девочек с данным заболеванием в 1,5 раза (р=0,048).

Из форм эпилепсии по локализации преобладают фокальные (74%); генерализованные формы составляют 25%, и 1% - не определенные как фокальные или генерализованные. В структуре фокальных форм эпилепсии 18,4% приходится на идиопатические фокальные формы, 45,4% - на симптоматические фокальные эпилепсии (из них симптоматические височные эпилепсии - 57%, симптоматические лобные эпилепсии - 30,4%, сиптоматические затылочные - 8,2%); криптогенные фокальные эпилепсии -36,2% (из них криптогенные височные эпилепсии - 70%, криптогенные лобные - 27%). В структуре генерализованных форм эпилепсии 27% составляет эпилепсия с генерализованными судорожными приступами (ГСП); 12% -детская абсансная эпилепсия; 8% - юношеская абсансная эпилепсия; 10%-юношеская миоклоническая эпилепсия; 4% - доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества; 9% - синдром Веста; 3,3% - синдром Леннокса-Гасто; 4% - синдром Дузе; 3% - синдром Дживонса и 4% -генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс.

По формам отмечается значительное преобладание (61%) симптоматических и криптогенных фокальных форм эпилепсии, далее следуют идиопатические генерализованные формы (19,2%) и идиопатические фокальные формы эпилепсии (13,7%). Распространенность симптоматических и криптогенных фокальных эпилепсии среди детского населения города составила 3 на 1000. Из них лобные эпилепсии - 17,4%, распространенность на

1000 детского населения - 0,8. Височная эпилепсия отмечается в 38% случаев, распространенность на 1000 детского населения - 1,75. Симптоматическая затылочная эпилепсия диагностирована у 3,3% детей; распространенность составила 0,1 на 1000. Было выявлено значительное преобладание в структуре симптоматических и криптогенных фокальных эпилепсий форм с височной локализацией (62,6%); эпилепсии с лобной локализацией составили 28,8%, с затылочной локализацией - 5,4%.

Больные с идиопатическими генерализованными эпилепсиями составили 19,3% (абсансные формы - 6%, юношеская миоклоническая эпилепсия - 2,4%, эпилепсия с генерализованными судорожными припадками - 6,7%, синдром Дживонса - 0,7%, синдром Дузе - 1%,синдром Тассинари - 0,3% и генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс - 1% от всех форм эпилепсии). Распространенность идиопатической генерализованной эпилепсии - 1 на 1000 детского населения; заболеваемость - 11 на 100000. Распространенность абсансных форм эпилепсии - 0,4 на 1000 детского населения, заболеваемость 4 на 100000.

Удельный вес идиопатических фокальных форм эпилепсии оказался равен 13,7% (роландическая эпилепсия - 11,4% от всех форм эпилепсии, идиопатическая затылочная - 1,3%). Роландическая эпилепсия составила 83% от всех идиопатических фокальных форм, а ее распространенность - 52 на 100000, заболеваемость - 8 на 100000 детского населения. Эпилептические энцефалопатии составили 6,4% от всех форм эпилепсии у детей, из них синдром Веста (симптоматический и криптогенный) - 33%, синдром Леннокса-Гасто - 12,8% от всех эпилептических энцефалопатий. Эпилептическая энцефалопатия с когнитивной эпилептической дезинтеграцией зарегистрирована в 0,82% случаев эпилепсий, ее распространенность - 3,74 на 100 000 детского населения. По полученным данным, идиопатическая фокальная эпилепсия в 1,5 раза чаще встречается у мальчиков, идиопатическая генерализованная - в 1,4 раза чаще у девочек, а криптогенная генерализованная эпилепсия (синдромы Веста, Леннокса-Гасто, Отахары и др.) - в 1,6 раза чаще у мальчиков.

При анализе эпилептических приступов было выявлено, что среди всех типов припадков у детей и подростков чаще всего отмечаются первично и вторично генерализованные судорожные приступы, на втором месте -парциальные (простые и сложные приступы) и на третьем - миоклонические приступы. При этом парциальные приступы преобладают над первично генерализованными в 1,8 раза. Кроме того, вторично генерализованные приступы доминируют над первично генерализованными.

Наиболее часто страдают эпилепсией дети в возрасте от 7 до 14 лет -42,9% от всех больных эпилепсией. Симптоматическая эпилепсия преобладает в возрастной группе детей до 1 года, от I года до 3 лет и в группе от 4 до 6 лет; идиопатические формы эпилепсии доминируют в возрасте от 15 до 18 лет.

При изучении анамнеза жизни и заболевания было выявлено, что перинатальное поражение головного мозга отмечалось у 47% больных эпилепсией; фебрильные судороги (типичные и атипичные) - у 20,4% больных; черепно-мозговые травмы предшествовали появлению эпилептических приступов у 8,6% детей; наследственное отягощение по эпилепсии отмечено у 6% больных; врожденные аномалии развития нервной системы - у 5,4%. 9,5% случаев эпилепсии связаны с перенесенными внутриутробными инфекциями, сопровождающимися поражением головного мозга.

При симптоматической эпилепсии перинатальное поражение головного мозга в анамнезе было зафиксировано у 93% больных (для сравнения: при идиопатических формах - 17,8%, при криптогенных - 26%), в то же время наследственная отягощенность наблюдалась у 15,8% детей с идиопатическими формами. Практически все случаи перенесенных нейроинфекций и поствакцинальных осложнений, а также врожденные аномалии головного мозга отмечались у больных с симптоматическими формами эпилепсии.

Черепно-мозговая травма в анамнезе выявлена у 12,3% больных с симптоматическими формами, у 6,9% больных с идиопатическими формами и у 6,3% больных с криптогенными формами, при этом у двух последних групп черепно-мозговые травмы были представлены только сотрясениями головного мозга. Фебрильные судороги в анамнезе также преобладали у больных с симптоматическими формами эпилепсии (28% наблюдений).

При анализе течения беременности и родов у матерей 489 детей, больных эпилепсией, было установлено, что из патологических факторов доминировала экстрагенитальная патология (41,1%), в основном железодефицитная анемия (30%), которая может приводить к внутриутробной гипоксии плода (12,9% наблюдений), далее - гестоз второй половины беременности (33,3%), далее -отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (31%), из которых более 60% - это предшествующие беременности аборты. В 47% случаев у женщин имелось сочетание двух и более осложнений беременности. Самопроизвольные роды отмечались у 74,6% женщин и в 74,4% - в срок. Дети, больные эпилепсией, в большинстве рождены от 1 - й и 2 - й беременностей (48,5% и 25,2% соответственно), но только в 63,4% - от первых родов. Преждевременные роды были выявлены в 19,4% случаев. Обращает внимание, что у 19,6% детей проводились реанимационные мероприятия при рождении, дородовое излитие околоплодных вод отмечалось в 27,6% случаев.

При изучении возраста дебюта заболевания было обнаружено, что практически 90% эпилепсии дебютирует в возрасте до 12 лет. Пик дебюта в 57% случаев приходится на возраст от 3 до 12 лет. Симптоматические формы эпилепсии дебютируют в возрасте до 3 лет чаще, чем идиопатические и криптогенные, а в возрасте от 7 до 9 лет - реже, чем идиопатические. В возрасте от 13 до 15 лет идиопатические формы эпилепсии дебютируют чаще, чем симптоматические и криптогенные. Необходимо отметить, что 50% симптоматических форм эпилепсии дебютирует в возрасте до 3 лет (а 23% - до

13

года); идиопатические формы эпилепсии имеют два пика дебюта - в 5 и 9 лет, при этом 62% данных форм дебютируют в возрастном интервале от 4 до 12 лет.

Криптогенные формы в 59% случаев дебютировали в возрасте до 6 лет, образуя 3 пика - в возрасте до 1 года, в 4 и 6 лет. Роландическая эпилепсия в 83% случаев дебютировала в возрасте от 5 до 12 лет с максимумом в 8-9 лет с преобладанием по полу мальчиков; после 12 лет (с началом пубертатного периода) данная форма не дебютировала. Идиопатическая затылочная эпилепсия имела пик манифестации (в 75% случаев) в возрасте от 3 до 9 лет, причем затылочная эпилепсия с ранним дебютом (синдром Панайотопулоса) дебютировала в 76% случаев в возрасте от 2,5 до 5 лет, а поздний тип Гасто - в 7-8 лет. При детской абсансной эпилепсии пик дебюта приходился на возраст от 5 до 7 лет, при юношеской абсансной эпилепсии - на 9-12 лет, при юношеской миоклонической эпилепсии - на 12-15 лет, при эпилепсии с ГСП -от 12 до 16 лет. При начале этой формы заболевания в раннем возрасте, как правило, отмечалось сочетание с детской абсансной эпилепсией, которая эволюционировала в эпилепсию с изолированными генерализованными судорожными приступами в более позднем возрасте.

При анализе клинических проявлений и типов приступов при различных формах эпилепсии выявлено, что при симптоматической эпилепсии в 73% случаев наблюдались простые и сложные парциальные приступы со вторичной генерализацией и без нее, в 59% имелось сочетание парциальных и вторично генерализованных приступов. При идиопатических формах изолированные парциальные приступы (простые и сложные) отмечались у 8% больных; сочетание парциальных и вторично генерализованных приступов - у 22,8%. Генерализованные приступы при идиопатических эпилепсиях были выявлены у 58,4%, из них изолированные ГСП составили 18,3%, абсансы - 10,4%. При криптогенных формах изолированные простые и сложные парциальные приступы возникали у 24% больных, изолированные вторично генерализованные - у 14%, а сочетание парциальных и вторично генерализованных - у 55%. Генерализованные приступы при криптогенных формах эпилепсии выявлялись в 6,7% случаев. При идиопатических фокальных эпилепсиях наблюдалось сочетание простых парциальных и вторично генерализованных приступов у 40% больных; у 26% отмечались только вторично генерализованные приступы (преимущественно во время сна) и у 24% - простые и сложные парциальные приступы без вторичной генерализации. Наиболее частым типом приступов при симптоматических и криптогенных фокальных эпилепсиях было сочетание сложных парциальных и вторично генерализованных пароксизмов (46%); в 18% случаев регистрировались вторично генерализованные приступы; в 17% - изолированные сложные парциальные приступы; у 11% больных отмечалось сочетание простых парциальных приступов и вторично генерализованных. При эпилепсии с генерализованными судорожными приступами в 46% были приступы при

пробуждении, в 27% случаев ГСП возникали в любые часы и в 20% - в вечерние часы.

При неврологическом обследовании у больных с идиопатическими формами эпилепсии выраженных изменений в неврологическом статусе выявлено не было. У 13% больных отмечалась микроорганическая симптоматика в виде дисфункции лицевого и подъязычного черепных нервов, легкой статико-локомоторной недостаточности. У 3% детей наблюдалась дислалия. В 7,5% случаев были выявлены нарушение школьных навыков, гиперактивность и дефицит внимания. Интеллект у данной категории больных не страдал, за исключением больных с формой эпилепсии с миоклонией век с абсансами, у которых наблюдался легкий и средний когнитивный дефицит. При обследовании больных с криптогенными и симптоматическими эпилепсиями очаговая и микроорганическая симптоматика отсутствовала у 66% и 17,8% соответственно. Со стороны двигательной сферы были выявлены геми-, парапарезы, патологические кистевые и стопные знаки у 16,7% детей; у 27% была обнаружена статико-локомоторная недостаточность, у 38% - дислалия, изменения со стороны экстрапирамидной системы - у 1,7%. Интеллектуальный дефицит наблюдался у 37% детей с криптогенными и симптоматическими формами эпилепсии, при этом грубые нарушения были выявлены у 5,7% больных с криптогенными и у 8,7% - с симптоматическими формами эпилепсии. Грубые эмоционально-волевые нарушения были обнаружены у 2,6% детей с криптогенными и у 4,6% - с симптоматическими формами эпилепсии.

При анализе антиэпилептической терапии было установлено, что примерно 85% детей, больных эпилепсией, получают антиконвульсанты-производные вальпроевой кислоты, 11% - карбамазепин, 9,3% - топирамат, 6,9% - ламотриджин, а барбитураты используют только 0,8% больных. На монотерапии находится 72% детей, на политерапии - 21,7%. Отмечено, что 6,4% детей, больных эпилепсией, не получают антиконвульсантную терапию. Из них 37,5% с идиопатическими фокальными формами эпилепсии и 20,5% с идиопатическими генерализованными формами находятся в длительной ремиссии, остальные дети с симптоматическими и криптогенными формами также находятся в длительной ремиссии, либо их родители из-за редкости приступов отказываются от приема антиконвульсантов. 90% детей, находящихся на монотерапии, получают вальпроаты и 8,6% - монотерапию карбамазепином, топираматом или левитирацетамом.

При политерапиии наиболее часто используются сочетания вальпроата и карбамазепина, вальпроата и топирамата, вальпроата и ламотриджина. Практически во всех группах эпилепсий больше 80% больных получают вальпроаты, в группе симптоматических эпилепсий практически 20% больных получают карбамазепин и 14% - топирамат. 11% больных с криптогенными формами получают топирамат, 8% - карбамазепин и 7% - ламотриджин. 11% больных с идиопатическими формами эпилепсии не получают

15

антиэпилептическую терапию в связи с длительной ремиссией и очень редкими приступами. Практически 80% больных с идиопатической эпилепсией находятся на монотерапии, а среди больных с симптоматическими формами таких лишь 60%; 30% с данной формой получают дуотерапию и 13% находятся на терапии тремя и более препаратами. Среди больных с криптогенными формами на монотерапии находятся 79% и на дуотерапии -15%.

При анализе госпитализации больных эпилепсией детей установлено, что за год ни разу стационарное лечение не получали 322 ребенка (53%), стационарное лечение 1 раз за год прошли 39% больных (из них 74 или 31% -с идиопатическими эпилепсиями; 80 (34%) - с криптогенными и 84 (35%) - с симптоматическими эпилепсиями). Два и более раз в год госпитализировались 8,6% больных, из них дети с идиопатическими формами эпилепсии составили 13%, с криптогенными - 38% и с симптоматическими эпилепсиями - 49%. За год снято с учета по выздоровлению 26 детей (4% от всех больных эпилепсией), из них 77% составили дети с идиопатическими формами эпилепсии (в основном, с роландической).

Анализируя ремиссию приступов в детской популяции, было установлено, что наибольшее количество больных в ремиссии приступов более 6 месяцев наблюдается в группе идиопатических фокальных эпилепсии (79%), причем среди больных с роландической эпилепсией их 80%, а наименьшее количество больных в ремиссии более 6 месяцев в группе симптоматических фокальных эпилепсии, из них в ремиссии с лобной эпилепсией было только 29% больных, с височной - 34%.

Из дополнительных методов исследования нейровизуализационные методики применялись в 87% наблюдений. Следует отметить, что в настоящее время наиболее информативным методом исследования при эпилепсии у детей является МРТ головного мозга, которая в наших наблюдениях, к сожалению, использовалась только у 35,6% детей. Это связано со сложностями проведения исследования у детей младшего возраста, необходимостью анестезиологического пособия, а также с высокой стоимостью данной методики.

При анализе результатов нейровизуализации, проведенной 107 детям с различными формами эпилепсии, выявлены атрофические изменения головного мозга в 24,3% наблюдений. Атрофии коры чаще локализовались в лобно-височных (72%) и лобно-теменных областях (28%) в основном у больных с симптоматическими фокальными формами эпилепсии (39%). У 11,2% детей визуализированы арахноидальные кисты (в 87% - полюса височной доли). Постгравматические изменения выявлены у 10,3% детей. Порэнцефалические кисты примерно в равной степени обнаруживались как при симптоматических фокальных формах, так и при симптоматических генерализованных формах эпилепсии. Дисгенезии мозга (фокальная корковая дисплазия, агенезия мозолистого тела, гетеротопия коркового вещества) обнаружены у 6,5% детей с симптоматической эпилепсией. Церебральные кальцинаты были выявлены в

16

4,7% случаев. Данные проведенного исследования свидетельствуют об отсутствии какой-либо органической патологии головного мозга у 89% детей с идиопатическими формами эпилепсии.

У 98% исследованных детей проведена энцефалография. При анализе ЭЭГ электроэнцефалографическая картина, соответствующая возрастной норме, была отмечена у 16% больных эпилепсией. При генерализованных формах норма выявлена у 27% больных, при фокальных - у 13%. При идиопатической эпилепсии вариант нормы наблюдался у 23% больных. При симптоматической эпилепсии нормальная ЭЭГ-картина выявлена у 12% больных.

Замедление основной активности наблюдалосьь в целом у 46% больных, в том числе при генерализованных эпилепсиях - у 36%, а при фокальных - у 49%. Генерализованная эпилептическая активность, в том числе «пик-медленная волна», «полипик-медленная волна», выявлена у 14% от всех больных. При генерализованных эпилепсиях генерализованная эпилептическая активность регистрировалась у 62% пациентов; генерализованная эпилептическая активность выявлена у 35% больных с идиопатическими формами и у 5% - с симптоматическими формами эпилепсии. В 15% случаев генерализованных эпилепсий регистрировались региональные изменения (чаще в виде локальной патологической медленноволновой активности), в основном при синдромах Веста и Леннокса -Гасто.

Региональная эпилептическая активность выявлена у 58% больных эпилепсией (все формы - фокальные), из которых 22% страдали идиопатическими фокальными формами эпилепсии, а остальные имели криптогенные и симптоматические фокальные эпилепсии. Вторичная генерализация была зафиксирована у 28% больных с фокальными формами.

При проведении продолженного ВЭМ с записью во время сна выявление региональной эпилептиформной активности при фокальных формах эпилепсии увеличилось на 31,7%. Суммируя данные о влиянии сна на возникновение приступов, исходящих из различных отделов коры головного мозга, важно отметить, что доминируют приступы из лобных отделов. Припадки, исходящие из височной области мозга, во сне манифестируют реже.

Таким образом, проведенное исследование помимо эпидемиологической характеристики эпилепсии у детей в возрасте от 0 до 18 лет включало в себя клинико-диагностический анализ течения заболевания у 613 больных эпилепсией детей. Полученные данные способствуют расширению представлений об эпилепсии детского возраста.

ВЫВОДЫ

1. Средний показатель распространенности эпилепсии в г. Тольятти за 5 лет (2003-2007) среди детей от 0 до 18 лет составил 5,4 на 1000, а заболеваемость - в среднем 52 на 100000 детского населения. По данным популяционного мониторинга эпилепсии, распространенность среди детского

населения в 2007 году составила 4,6 на 1000, заболеваемость - 41 на 100000. Практически 90% эпилепсии дебютировало в возрасте до 12 лет.

Фокальные формы эпилепсии выявляются в 74%, генерализованные - в 25%, ив 1% - эпилепсии, не определенные как фокальные или генерализованные. По этиологии преобладают симптоматические (61%) и, вероятно, симптоматические (криптогенные) фокальные формы, идиопатические генерализованные формы составляют 19,2% и идиопатические фокальные эпилепсии - 13,7%. Идиопатическая фокальная эпилепсия в 1,5 раза чаще встречается у мальчиков, идиопатическая генерализованная - в 1,4 раза чаще у девочек, а криптогенная генерализованная эпилепсия (синдромы Веста, Леннокса-Гасто, Отгахары и др.) - в 1,6 раза чаще у мальчиков.

2. Среди этиологических факторов перинатальное поражение ЦНС отмечается у 47% больных эпилепсией, черепно-мозговые травмы предшествуют заболеванию у 8,6% детей, наследственная отягощенность по эпилепсии выявляется у 6,0% больных, врожденные аномалии развития нервной системы диагностируются у 5,4%. В 0,8% случаев прослеживается связь дебюта эпилепсии с проведенной вакцинацией АКДС. В 47% наблюдений выявить какой-либо этиологический фактор не удается. При симптоматической эпилепсии перинатальное поражение ЦНС выявляется у 93% больных (при идиопатических - у 17,8%, при криптогенных - у 26%). У 15,8% детей с идиопатическими формами отмечается наследственная отягощенность по эпилепсии. Фебрильные судороги в анамнезе наблюдаются у 20,4% больных и преобладают при симптоматических формах (28% наблюдений).

3. Созданная в г.Тольятти система специализированной помощи детям, больным эпилепсией, позволяет разрабатывать вопросы эпидемиологии, определять стратегию снабжения противоэпилептическими препаратами, координировать работу стационарного и поликлинического звеньев, что в конечном итоге способствует повышению качества медицинской помощи данной категории больных.

Лечение одним противоэпилептическим препаратом (монотерапия) осуществляется у 72% детей, 90% из которых получают вальпроаты. На монотерапии находятся 80% больных с идиопатической эпилепсией и 60% - с симптоматической. Политерапия двумя, тремя и более препаратами проводится у 21,7% больных. Наиболее часто используется сочетание вальпроата с карбамазепином, ламотриджином или топираматом. Не принимают противоэпилептических препаратов 6,3% больных, находящихся в длительной ремиссии или имеющих редкие припадки.

4. У 89% детей с идиопатическими формами эпилепсии методы нейровизуапизации патологии не выявляют или диагностируется небольшая гидроцефалия. При симптоматической эпилепсии у всех больных выявляется та или иная патология (постгравматические, атрофические изменения,

порэнцефалические кисты, дисгенезии мозга, фокальные корковые дисплазии, кальцинаты и др.).

При проведении продолженного ВЭМ с записью во время сна выявление региональной эпилептиформной активности при фокальных формах эпилепсии увеличивается на 31,7%, что помогает правильно поставить диагноз фокальной формы эпилепсии и назначить адекватную терапию. Суммируя данные о влиянии сна на возникновение приступов из различных отделов коры головного мозга важно отметить, что доминируют приступы, исходящие из лобных отделов; приступы, исходящие из височной области, во сне манифестируют реже

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование программ медико-социальной и фармако-терапевтической помощи детям с эпилепсией должно осуществляться на основании изучения эпидемиологии и структуры заболеваемости в регионе. Эпидемиологические исследования необходимо проводить по единым критериям. На основании результатов эпидемиологического исследования должны определяться объемы необходимой амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи больным эпилепсией.

2. В целях адекватной диагностики с уточнением формы эпилепсии и для последующей рациональной противоэпилептической терапии целесообразно проведение каждому больному нейровизуализационного исследования. Предпочтение должно отдаваться высокоразрешающей МРТ с эпилептологической программой. Важная роль принадлежит электроэнцефалографии, а при необходимости - продолженному видео-ЭЭГ-мониторингу, записи во время сна и др., которые значительно увеличивают вероятность выявления региональной эпилептиформной активности и соответственно правильной диагностики формы эпилепсии.

3. Противоэпилептическая терапия, подобранная с учетом формы эпилепсии и индивидуальных особенностей больного, особенно в детском возрасте, должна по возможности быть монотерапией, которая не только позволит избежать побочных нежелательных эффектов, но и повысит комплаентность как самого ребенка, так и его родственников.

4. Планомерное повышение квалификации неврологов, ведущих прием детского населения, особенно необходимо в области эпилептологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Люкшина, Н.Г. Опыт организации работы городского амбулаторного лечебно-консультативного Центра для детей, больных эпилепсией, на базе детского неврологического отделения Городской детской больницы №1 города Тольятти / Н.Г.Люкшина // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения: Материалы 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2006. - С. 368-370.

2. Люкшина, Н.Г. Анализ распространенности эпилепсии среди детского населения города Тольятти / Н.Г. Люкшина, И.Е.Повереннова, Л.Е. Чуева // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы шестого российского конгресса. - М., 2007. - С. 97-98.

3. Люкшина, Н.Г. Морфологические изменения при эпилепсии у детей / И.Е. Повереннова, Н.Г. Люкшина // Морфологические ведомости. - 2007. - № 34. - Москва-Берлин. - С. 136-138.

4. Люкшина, Н.Г. Особенности эпилептического синдрома при детском церебральном параличе / И.Е. Повереннова, H.H. Савельева, Н.Г. Люкшина // Эпилепсия и другие заболевания нервной системы: Сборник научных трудов, посвященный 75-летию со дня рождения профессора Л.Н.Нестерова. - Самара, 2007.-С. 11-14.

5. Фармако-экономические аспекты противоэпилептического лечения / И.Е. Повереннова, A.B. Якунина, Н.Г. Люкшина и др. // Актуальные вопросы неврологии. Междисциплинарные взаимоотношения: Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 30-летию неврологического отделения городской клинической больницы №1. - Тольятти, 2007. - С. 154158.

6. Prevalence of epileptiform findings on routine EEG and its influence on the result of head-up tilt test in patients with neurocardiogenic syncope/ D. Duplyakov, N. Lyukshina, E. Gavrilova et al. // European Society of Cardiology Congress 2007. -European Heart Journal.- 2007. - № 28. - 2007. - P. 640.

7. Люкшина, Н.Г. Актуальность проблемы проведения клинико-эпидемиологического анализа эпилепсии среди детского населения крупного промышленного города / Н.Г. Люкшина // Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии. - Тольятти, 2008. - С. 40-47.

8. Люкшина, Н.Г. Анализ нозологии среди больных, направляемых для консультации в городской амбулаторный лечебно-диагностический центр для детей, больных эпилепсией, на базе детского неврологического отделения Городской детской больницы №1 / Н.Г. Люкшина // Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии. - Тольятти, 2008. - С. 37-40.

9. Лкжшина, Н.Г. Нейровизуапизационные изменения при симптоматических фокальных формах эпилепсии у детей / Н.Г. Лкжшина // Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии. - Тольятти, 2008. - С. 4750.

10. Люкшина, Н.Г. Опыт организации работы городского амбулаторного лечебно-консультативного Центра для детей, больных эпилепсией на базе детского неврологического отделения городской детской больницы №1 / Н.Г. Люкшина // Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии. - Тольятти, 2008. - С. 50-56.

11. Люкшина, Н.Г. Эффективность и переносимость препарата депакин хроно у детей с фокальными формами эпилепсии / Н.Г. Люкшина // Депакину 40 лет. Движение успеха: Материалы юбилейной конференции с международным участием. - Шарм-Эль-Шейх, 2008. - С. 40-41.

12. Нейрокардиогенный обморок и височная эпилепсия: есть ли общие стороны патогенеза? / Д.В. Дупляков, Г.А. Головина, Н.Г. Люкшина и др.// Вестник аритмологии. - 2008. - №54. - С.74-77.

13. Сложности дифференциальной диагностики нейро-кардиогенных обмороков и эпилепсии / Д.В. Дупляков, Г.А. Головина, Н.Г. Люкшина и др. // Самарский медицинский журнал. - 2009.- №1-2. - С. 21-25.

14. Люкшина, Н.Г. Эпилепсия матери и здоровье ребенка / E.H. Постнова, Н.Г. Люкшина // Дегенеративные и сосудистые заболевания экстрапирамидной системы. Высокие технологии в диагностике и лечении: Материалы Республиканской научно-практической конференции с всероссийским участием, посвященной 5-летию организации Центра экстрапирамидной патологии г. Казани. - Казань, 2009. - С. 42-44.

ЛЮКШИНА Наталья Геннадьевна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЭПИЛЕПСИИ СРЕДИ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА

14.00.13-нервные болезни

Автореферат

Подписано в печать 16.09.09 г. Печать офсетная. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме.

Формат 60хВ4 1/16. Усл.-печ. л. 1. Уч.-изд. л. 1. _Тираж 110 экз. Заказ 87._

Отпечатано в типографии ООО «Техно-Декор» г. Саратов. Московская, 160

Актуальность проблемы. Эпилепсия - хроническое заболевание нервной системы, характеризующееся повторными непровоцируемыми приступами нарушения двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов в сером веществе коры головного мозга (Мухин К.Ю., 2008).

Распространенность эпилепсии в популяции достаточно высока и составляет 0,5-0,75%, а среди детского населения достигает 1% (Sidenvall R. et al.,1993; Aicardi J., 1996). Примерно 7% детей переносят хотя бы один приступ в течение жизни.

Актуальность проблемы обусловлена не только широкой распространенностью эпилепсии в структуре нервно-психической патологии, но и тяжестью клинических проявлений и социальных последствий (Сараджишвили П.М., Геладзе Т.Ш., 1977; Болдырев А.И., 1980; Громов С.А., 1993; Гехт А.Б., 2006). В этом плане эпилепсия у детей и подростков приобретает особую значимость: поскольку заболевание начинает развиваться преимущественно детском возрасте, то лечение и профилактику его следует проводить именно в этот период. По данным Международной лиги по борьбе с эпилепсией, течение и прогноз зависят от времени начала терапии. Наилучшие результаты получены при начале лечения у детей до 10 лет (72% ремиссии). При начале терапии в возрасте от 10 до 18 лет ремиссия достигается лишь в 38% случаев.

В 1997 году Всемирная организация здравоохранения, Международная противоэпилептическая лига и Бюро по эпилепсии объявили кампанию «Эпилепсия из тени» («Out shadows-A Global Campaing»). Она обращена к политическим деятелям, законодателям, органам здравоохранения, медицинским и немедицинским организациям. Задачами кампании являются повышение уровня знаний и понимания эпилепсии в обществе; привлечение внимания органов здравоохранения к проблеме эпилепсии, ее изучению и профилактике; обеспечение всех потребностей больных, включая образование, обучение, обслуживание, профориентацию. Согласно рекомендациям Международной противоэпилептической лиги, выделена эпилептология как междисциплинарная наука, объединяющая различные аспекты неврологии, педиатрии, психиатрии, нейрохирургии, нейрофизиологии, нейрорадиологин, клинической фармакологии, нейропсихологии и социальной медицины.

Одним из важных аспектов изучения эпилепсии являются эпидемиологические исследования. Эпидемиологические показатели дают представление о распространенности и заболеваемости в популяции, ее структуре, времени возникновения заболевания, изменениях во времени с учетом клинического течения, особенностей распределения по полу, территории, о связи с этиологическими факторами, прогнозе и летальности. Благодаря этим сведениям, появляется возможность оценки эффективности существующей системы учета, диагностки, проводимой противоэпилептической терапии и реабилитации, кроме того, это дает возможность определить необходимый объем медико-социальной помощи данной категории больных.

До настоящего времени в России эпидемиологическая ситуация при эпилепсии остается недостаточно изученной. Имеются лишь единичные работы, в которых проанализированы заболеваемость и распространенность, а также нозологическая и семиологическая структура заболевания в отдельно взятых регионах.

Предполагается, что в России количество детей и подростков с эпилепсией составляет около 800000 человек (Петрухин А.С., 2000). В этой связи проведение клинико-эпидемиологических исследований эпилепсии у детей в различных регионах России является актуальной задачей.

Цель исследования.

Повысить качество оказания специализированной помощи детям города Тольятти, больным эпилепсией, на основании данных популяционного клинико-эиидемиологического исследования.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность и заболеваемость эпилепсией среди детского населения города Тольятти с учетом пола, возраста и формы заболевания.

2. Уточнить особенности этиологии, факторов риска, клиники и частоты встречаемости различных форм эпилепсии в детской популяции.

3. Рассмотреть аспекты организации помощи детям, больным эпилепсией, и провести анализ противоэпилептической терапии у детей в городе Тольятти.

4. Провести анализ электроэнцефалографических и нейровизуализационных изменений при различных формах эпилепсии у детей.

Научная новизна исследования. На основе Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (Нью-Дели, 1989), Международной классификации эпилептических приступов (Киото, 1981) и проекта новой классификации эпилептических приступов и эпилептических синдромов (ILAE report. Commission on terminology and classification, 2001) проведено клинико-эпидемиологическое исследование эпилепсии среди детского населения города Тольятти, позволившее выявить региональные особенности распространенности и заболеваемости эпилепсией в детской популяции крупного промышленного цен гра.

По результатам популяционного исследования на большом клиническом материале (613 больных) выявлены этиологические факторы эпилепсии среди детского населения, определена частота встречаемости различных клинических форм эпилепсии у детей, возраст дебюта различных форм эпилепсии, проведен подробный анализ противоэпилептической терапии при различных формах эпилепсии в детской популяции, проанализированы нейровизуализационные и электроэнцефалографические изменения при различных формах эпилепсии.

Практическая значимость работы. На основании проведенного исследования была установлена распространенность и заболеваемость эпилепсией детей в городе Тольятти. Составлен городской регистр детей, больных эпилепсией. Проведена оценка качества оказания медицинской помощп детям с данной патологией. Были выработаны практические рекомендации по ведению данных больных, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Разработка автоматизированного компьютерного регистра позволила оптимизировать оказание специализированной помощи детям с эпилепсией.

Проведение данного популяцнонного исследования позволит:

- повысить эффективность лечения детей, больных эпилепсией;

- сократить сроки диагностики заболевания с постановкой диагноза в соответствии с международной классификацией;

- уменьшить длительность пребывания больных с эпилепсией в стационаре;

- создать рациональную модель медико-социальной помощи данной группе детского населения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели распространенности (5,4 на 1000) и заболеваемости (52 на 100000) эпилепсией в детской популяции города Тольятти являются средними и сопоставимы с эпидемиологическими данными отечественных и зарубежных авторов. В детском и подростковом возрастах преобладают фокальные формы эпилепсии (74%); генерализованные формы составляют 25%, и 1% приходится на эпилепсии, не определенные как фокальные или генерализованные. Наиболее частой формой эпилепсии у детей являются симптоматическая и криптогенная фокальные эпилепсии (61%), за ними идут идиопатические генерализованные формы (19,2%) и идиопатические фокальные формы (13,7%).

2 Продолженный вндео-ЭЭГ- мониторинг с записью сна у больных с фокальной эпилепсией позволяет выявить региональную эпилептиформную активность дополнительно у 31,7% больных, что помогает правильно поставить диагноз и назначить адекватную терапию. Во время сна чаще возникали приступы, исходящие из лобных отделов, приступы, исходящие из височной области, манифестировали реже.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику неврологического отделения МУЗ «Городская детская больница №1» г. Тольятти и городского амбулаторного лечебно-консультативного центра для детей, больных эпилепсией г. Тольятти. Материалы диссертационного исследования используются в лекционном материале и практических занятиях со студентами педиатрического факультета на кафедре неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Результаты исследования доложены на заседании Ассоциации неврологов и нейрохирургов Самарской области (Самара, 2007); на Конгрессе Европейского общества кардиологов (Вена, 2007); на городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии и детской нейрохирургии» (Тольятти, 2008); на конференции неврологов и нейрохирургов Самарской области «Эпилепсия. Современное состояние проблемы» (Самара, 2009). По результатам исследования опубликовано 14 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 265 работ, из них 152 отечественных и 113 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 23 рисунками. ■

ВЫВОДЫ

1. Средний показатель распространенности эпилепсии в г. Тольятти за 5 лет (2003-2007) среди детей от 0 до 18 лет составил 5,4 на 1000, а заболеваемость -в среднем 52 на 100000 детского населения. По данным популяционного мониторинга эпилепсии, распространенность среди детского населения в 2007 году составила 4,6 на 1000, заболеваемость - 41 на 100000. Фокальные формы эпилепсии выявляются в 74%, генерализованные - в 25% ив 1% - эпилепсии, не определенные как фокальные или генерализованные. По этиологии преобладают симптоматические (61%) и криптогенные (вероятно симптоматические) фокальные формы, идиопатические генерализованные формы составляют 19,2% и идиопатические фокальные эпилепсии - 13,7%. Идиопатическая фокальная эпилепсия в 1,5 раза чаще встречается у мальчиков, идиопатическая генерализованная - в 1,4 раза чаще у девочек, а криптогенная генерализованная эпилепсия (синдромы Веста, Леннокса-Гасто, Отахары и др.) - в 1,6 раза чаще у мальчиков.

2. Среди этиологических факторов перинатальное поражение ЦНС отмечается у 47% больных эпилепсией, черепно-мозговые травмы предшествуют заболеванию у 8,6% детей, наследственная отягощенность по эпилепсии выявляется у 6,0% больных, врожденные аномалии развития нервной системы диагностируются у 5,4%, перенесенные нейроинфекции в 6,5% случаев. В 0,8% случаев прослеживается связь дебюта эпилепсии с проведенной вакцинацией АКДС. В 47% наблюдений выявить какой-либо этиологический фактор не удается. При симптоматической эпилепсии перинатальное поражение ЦНС выявляется у 93% больных (при идиопатических - у 17,8%, криптогенных - у 26%). У 15,8% детей с идиопатическими формами отмечается наследственная отягощенность по эпилепсии. Фебрильные судороги в анамнезе наблюдаются у 20,4% больных и преобладают при симптоматических формах (28% наблюдений).

Дебют эпилепсии у 90% больных наблюдается до 12-летнего возраста.

3. Созданная в Тольятти система специализированной помощи детям, больным эпилепсией, позволяет разрабатывать вопросы эпидемиологии, определять стратегию снабжения противоэпилептическими препаратами, координировать работу стационарного и поликлинического звеньев, что в конечном итоге способствует повышению качества медицинской помощи данной категории больных.

Лечение одним противоэпилептическим препаратом (монотерапия) используется у 72% детей, 90% из которых получают вальпроаты. На монотерапии находятся 80% больных с идиопатической эпилепсией и 60% - с симптоматической. Политерапия двумя, тремя и более препаратами проводится у 21,7% больных. Наиболее часто используется сочетание вальпроата с карбамазепином, ламотриджином или топираматом. Не принимают противоэпилептических препаратов 6,3% больных, находящихся в длительной ремиссии или имеющих редкие припадки.

4. У 89% детей с идиопатическими формами эпилепсии методы нейровизуализации патологии не выявляют или диагностируется небольшая гидроцефалия. При симптоматической эпилепсии у всех больных выявляется та или иная патология (посттравматические, атрофические изменения, порэнцефалические кисты, дисгенезии мозга, фокальные корковые дисплазии, кальцинаты и др.).

При проведении продолженного ВЭМ с записью во время сна выявление региональной эпилептиформной активности при фокальных формах эпилепсии увеличивается на 31,7%, что помогает правильно поставить диагноз фокальной формы эпилепсии и назначить адекватную терапию. Суммируя данные о влиянии сна на возникновение приступов из различных отделов коры головного мозга важно отметить, что доминируют приступы, исходящие из лобных отделов; приступы, исходящие из височной области, во сне манифестируют реже

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Планирование программ медико-социальной и фармако-терапевтической помощи детям с эпилепсией должно осуществляться на основании изучения эпидемиологии и структуры заболеваемости. Эпидемиологические исследования должны проводиться по единым критериям. На основании результатов эпидемиологического исследования должны определяться объемы необходимой амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи больным эпилепсией.

2. В целях адекватной диагностики с уточнением формы эпилепсии и для последующей рациональной противоэпилептической терапии необходимо проведение каждому больному нейровизуализационного исследования. Предпочтение должно отдаваться высокоразрешающей МРТ с эпилептологической программой. Важная роль принадлежит электроэнцефалографии, а при необходимости - продолженному видео-ЭЭГ-мониторингу, записи во время сна и др., которые значительно увеличивают вероятность выявления региональной эпилептиформной активности и соответственно правильной диагностики формы эпилепсии.

3. Противоэпилептическая терапия, подобранная с учетом формы эпилепсии и индивидуальных особенностей больного, особенно в детском возрасте, должна по возможности быть монотерапией, которая не только позволит избежать побочных нежелательных эффектов, но и повысит комплаентность как самого ребенка, так и его родственников.

4. Необходимо планомерное повышение квалификации неврологов, ведущих прием детского населения, в области эпилептологии.

144