Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Эпидемиология и реабилитация больных эпилепсией (по материалам Волгоградской обл.)

ГУ РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А.Л. ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

БЕЛЯЕВ ОЛЕГ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ

(по материалам Волгоградской области)

14.00.13 - Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева МЗ РФ» в отделении лечения психоневрологических больных эпилепсией и ГУЗ "Областная детская психиатрическая больница" г. Волгограда.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Громов Сергей Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Одинак Мирослав Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Гузева Валентина Ивановна

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный

медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

Защита диссертации состоится «_»_2005г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы:

Эпилепсия является частым заболеванием головного мозга, распространенность которого составляет от 0,3% до 2% (Зенков Л.Р., 2003; Мухин К.Ю., Петрухин А.С., 2000; Sidenvall R., 1990). В детской популяции частота заболевания составляет 0,5-0,75% (Гузева В.И., Михайлов И.Б., 2002). Вероятность заболеть эпилепсией в какой-либо период жизни достигает 5%. Одно из ведущих мест в структуре нервно - психических заболеваний занимает эпилепсия. По данным мировой статистики последних лет распространенность эпилепсии в популяции колеблется от 3 до 15 случаев на 1000 населения, а распространенность судорог - 17-20 случаев на 1000. Согласно результатам Национального исследования эпилепсии США (1990), число таких больных составляет 1%. Только в Европе страдают эпилепсией 6 млн. человек. В России в настоящее время числится около полумиллиона больных эпилепсией. Однако эта цифра, возможно, изменилась за последние годы и не отражает полностью распространенности болезни в конкретных регионах, распределения отдельных клинических форм, типов течения и местных особенностей адаптации больных в современном обществе. В связи с этим, проведение клинико -эпидемиологических исследований эпилепсии имеет большое научно -практическое значение и дает возможность получить представление о достоверном распространении больных среди организованного населения, оценить эффективность существующей системы учета, применяемых видов терапии и реабилитационных мероприятий, а также определить необходимый объем специализированной медицинской помощи (Банщиков В.М., 1980, Bharucha N.E.E., 1997).

В настоящее время проводятся исследования эпидемиологии эпилепсии (в контингенте старше 14 лет) в разных регионах России (Гехт А.Б., 2004). Распространенность эпилепсии, по данным таких исследований, несколько увеличивается в направлении с Запада на Восток и составляет 2,24 на 1000 населения в Москве и 4,16 на 1000 населения в Иркутске. Показатели распространенности в разных регионах Европейской части достаточно близки-2,2-3 на 1000.

Выраженные клинические проявления и тяжелые возможные социальные последствия определяют актуальность изучения эпилепсии (Болдырев А.И. 1984; Громов С.А., Лобзин B.C., 1993; Карлов В.А., 1990). Необходимость проведения эпидемиологических исследований в психоневрологии подчеркивали В.А. Абрамов (1982), С.Е. Гуляева (1982), A.M. Булатов (1982), М.Е. Вартанян (1989). Клинико-эпидемиологический аспект изучения заболеваемости занимает большое место в программах психического здоровья (Болдырев А.И., 1970; Морозов Г.В. 1982; Красин Е.Р., 1982). В постулатах Международной противоэпилептической лиги (ILAE) отмечается, что, следуя основным целям, необходимо точно знать частоту встречаемости эпилепсии в разных странах и оценивать масштабы

явления. Этим занимается специально созданная комиссия ILAE по эпидемиологии и прогнозу. Первым среди основных научных направлений в работы комиссии по развивающимся странам указываются эпидемиологические исследования.

Последние десятилетия характеризуются прогрессом в лечении больных эпилепсией (Гурович И.Я., 1980; Карлов В.А., 1990; Громов СЛ., 1993; Bruni I., 1984). Достигнутые успехи обусловлены не только внедрением в практику новых антиконвульсантов, но и организацией помощи больным на основе идей реабилитации, которая понимается как система мероприятий, направленных на частичное или полное восстановление их доболезненного биологического и социального статуса.

Реабилитация больных эпилепсией начинается с выявления характера основных клинических проявлений заболевания в виде эпилептических припадков и их устранения. Кроме того, важную роль играет коррекция изменений психического состояния больного. Его изучение и широкая оценка социально - трудовой адаптации в современных условиях экономической и экологической нестабильности в обществе представляет большой интерес.

В конечном итоге, эпидемиологические сведения об эпилепсии с анализом клинических особенностей и наиболее важных социальных аспектов позволяют разработать для обследованных регионов программы практических лечебно-реабилитационных мероприятий по организации специализированной помощи больным на основе идей реабилитации с учетом реальной социально - экономической ситуации. По Волгоградской области таких материалов не имеется.

Цель исследования:

изучение клинико-эпидемиологических и реабилитационных особенностей эпилепсии на модели трех типичных районов Волгоградской области и разработка с учетом полученных данных рекомендаций по оптимизации медикаментозной, психосоциальной и нелекарственной помощи больным эпилепсией.

Задачи исследования:

1) Изучить распространенность эпилепсии в типичных сельских районах Волгоградской области (Михайловский, Даниловский, Ленинский).

2) Выявить наиболее вероятные этиологические факторы в возникновении эпилепсии.

3) Уточнить вид, частоту эпилептических припадков, удельный вес различных их типов, особенности течения эпилепсии и возможной психической дезадаптации больных.

4) Провести анализ социально-трудовой адаптации больных в условиях нестабильности общества.

5) Проанализировать существующую организацию медикаментозного лечения больных, выявить недостатки и разработать мероприятия по их

устранению с целью выработки оптимизации противоэпилептической помощи в Волгоградской области.

Научная новизна исследования.

Впервые в Волгоградской области проведено эпидемиологическое исследование распространенности эпилепсии на примере трех сельских районов с учетом пола, возраста и социального положения.

Сделана попытка раскрыть наиболее вероятные этиологические факторы возникновения заболевания, и при этом установлены причины неблагоприятного течения заболевания.

Проведен анализ социального аспекта больных эпилепсией в условиях социально-экономической нестабильности общества.

Проведенный подробный анализ организации медицинской помощи больным эпилепсией позволяет разработать мероприятия по улучшению противоэпилептической службы в Волгоградской области.

Практическая значимость.

В результате клинико-эпидемиологического исследования оптимизирована диагностика, медикаментозное и нелекарственное лечение, усовершенствована система организации лечебно-реабилитационной противоэпилептической помощи населению Волгоградской области, которая легла в основу создания эпилептологического кабинета в Областном центре психического здоровья детей и подростков с широким комплексом лечебно-диагностических, медико-психологических и социальных мероприятий.

Апробация работы: По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в отечественной печати.

Результаты исследования внедрены в практику лечения психоневрологических больных эпилепсией ГУЗ "Областная детская психиатрическая больница", результаты диссертационной работы используются в лекционной практике образовательной программы психиатров и неврологов Волгоградского отделения Российской медицинской ассоциации врачей.

Полученные данные могут быть использованы врачами-неврологами, психиатрами, социальными работниками, Комитетом здравоохранения для оптимизации лечения эпилепсии, улучшения качества жизни пациентов и способствовать рациональному использованию имеющихся ресурсов.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и приложения, иллюстрирована 12 рисунками и 14 таблицами. Библиографический указатель состоит из 111 отечественных и 95 иностранных источников.

Материал и методы исследования.

По данным клинико-эпидемиологического исследования в Михайловском, Даниловском и Ленинском районах Волгоградской области были выявлены 328 больных эпилепсией. Исходя из численности населения в данных районах, распространенность данной патологии составляет 2,84 на 1 000 населения.

В зависимости от клинической картины были выделены виды приступов в соответствии с Международной классификацией эпилептических припадков (Киото, 1981). Парциальные приступы отмечались у 184 (56,0%) больных, генерализованные - 129 (39,4%). Не были классифицированы припадки у 15 (4,6%) обследованных (имелись неполные или недостоверные сведения).

В процессе исследования было установлено, что статистически достоверных различий между тремя сельскими районами по демографическим, климатическим и производственным показателям не имеется. Поэтому исследования больных эпилепсией проводили по совокупности во всех трех районах (Михайловский, Даниловский и Ленинский) Волгоградской области.

Для решения поставленных задач использовали следующие методы: клиническое наблюдение, электроэнцефалографическое, рентгенологическое, нейровизуализационное (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография) исследования, статистический с заполнением "Карты обследования больного эпилепсией".

Метод клинического наблюдения включал детальное изучение данных анамнеза, социального статуса, клинической картины заболевания и последующих изменений в процессе восстановительной терапии, углубленную оценку соматического, неврологического и психического состояния больного при непосредственном личном участии в процессе консультативного амбулаторного эпилептологического приёма и выездов в районные больницы в период с 01.01.02 г. по 01.01.04г. для анализа записей врачей неврологов и психиатров районных больниц. В выездных командировках проведен поиск и обработаны амбулаторные карты больных с пароксизмальными состояниями в центральных районных больницах и деткой больницы г. Михайловки. Изучены истории болезни стационаров ЦРБ и Волгоградской областной детской психиатрической больницы, медицинской документации общего бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) и специализированного психиатрического бюро МСЭ.

В работе применен метод статистического обследования населения трех сельских районов Волгоградской области (Ленинский, Михайловский и Даниловский) с момента рождения на 01.01.02 (дети, подростки и взрослые), с целью выявления больных, страдающих эпилепсией. Для сравнительного изучения демографических показателей населения сельских районов Волгоградской области использовались материалы Всероссийской переписи

населения 2002 года. Таким образом, была тщательно изучена вся информация о пациентах с пароксизмальными состояниями, находившихся в поле зрения невропатологов, психиатров и других специалистов (метод тотальной обращаемости). В ходе исследования клинически и параклинически эпилепсия подтверждена у 328 обследованных больных.

В исследовании использовали Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) - ее неврологический (рубрика G40) и психиатрический разделы (преимущественно рубрика FO). Наряду с этим, применена Международная классификация эпилептических припадков (Киото, 1981) и Международная классификация эпилепсии и эпилептических синдромов (ILАЕ, 1989).

Большинству больным проводили рентгенографию черепа в двух проекциях, электроэнцефалографию, исследование глазного дна. По возможности больным выполняли магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию головного мозга. При показаниях больных консультировали нейрохирург, нейроофтальмолог, а при наличии сопутствующей патологии - и другими смежными специалистами. С целью комплексного обследования и проведения дифференциальной диагностики, а также в случаях клинической декомпенсации (частые приступы, склонность их к серийному и статусному течению, психические расстройства) больных направляли в стационар. Противоэпилептическая терапия проводилась неврологом или психиатром под контролем ЭЭГ.

Были собраны и проанализированы данные о сроках от начала заболевания до начала лечения, сведения проведенных параклинических обследованиях, а также изучена адекватность применяемой терапии. В итоге была дана оценка состояния эпилептологической помощи населению в сельских районах Волгоградской области.

На каждого выявленного больного заполняли формализованную клинико-статистическую «Карта обследования больного эпилепсией», в модификации Санкт-Петербургского научно-исследовательского

психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (Вассерман Л.И., 1989), адаптированную А.А. Стародумовым (1999г.) к условиям эпидемиологического обследования населения г. Кирова. На её основе была выполнена компьютерная программа, основными составляющими которой являлись: паспортная часть, анамнестические сведения, клиническая часть, результаты проведенных исследований, сведения об оказанной медицинской помощи, социальные аспекты, мониторинг, дополнительная информация и диагноз. Компьютерная программа позволила сформировать базу данных о больных эпилепсией в Волгоградской области, осуществлять выборки по заданным критериям, проводить статистический анализ клинических, социальных и других данных для эпидемиологических и организационно-практических целей.

Результаты исследования:

По данным клинико-эпидемиологического исследования в Михайловском, Даниловском и Ленинском районах Волгоградской области проживают 328 больных эпилепсией. Исходя из численности населения в данных районах, распространенность эпилепсии составляет 2,84 на 1000 населения. Распределение контингента больных по полу показывает, что мужчин страдающих эпилепсией было 182 (55,5%), а женщин - 146 (44,5%) и соответственно распространенность эпилепсии среди мужчин составляет 3,4 на 1000, а среди женщин - 2,36 на 1000. Полученные результаты в целом имеют свои особенности, что по ряду параметров подтверждают данные эпидемиологических исследований В.С.Иноземцевой (1974), А.Г.Керимова (1986), С.А. Громова (1993), А.А. Стародумова (1999), А.Б. Гехт (2004), P.Flor-Henry (1978), W.Hauser (1978), в частности о том, что мужчины чаще болеют, чем женщины (Давиденков С.Н., 1960, Болдырев А.М., 1981 и др.).

Изучение вероятных этиологических факторов эпилепсии показало высокую значимость в регионе со стабильным населением наследственной предрасположенности в этиологии эпилепсии, что было ранее убедительно показано многими исследователями. Идентичная наследственная отягощенность (секундарные случаи эпилепсии в предыдущих поколениях родственников больных) была установлена нами у 11,3 % пациентов.

Врожденная предрасположенность, как следствие неблагоприятного воздействия на плод в период беременности, имела место у 39,8 % больных, в родах - 36,1%, что подтверждает мнение о высокой значимости в возникновении эпилепсии перинатальной вредности (Утин А.В., 1982; Langerwin P., 1974; Nelson К., 1984; Bergamasco В. et al., 1984). Наследственная и врожденная предрасположенность к эпилепсии достоверно чаще (р<0,01) имела место в группе пациентов с дебютом до 15 лет. У 46% больных эпилепсией в анамнезе была выявлена перинатальная патология, что подтверждает мнение большинства исследователей о высокой значимости в возникновении эпилепсии патогенных факторов, воздействующих на организм в период внутриутробного развития и родов (Утин А.В., 1982; Langerwin P., 1974; Nelson К., 1984; Bergamasco В. et al., 1984). Поствакцинальные мозговые осложнения способствовали развитию эпилепсии у 1,2% больных. Анализ антенатального и интранатального периодов выявил во всех случаях массивную отягощенность акушерского анамнеза. Эти данные подтверждают мнение А.И.Болдырева (1990) и М.В.Злоказовой (1994) о необходимости осторожного подхода к проведению прививок детям с перинатальным поражением ЦНС.

Приобретенная предрасположенность к развитию эпилепсии, как следствие предшествующих заболеваний головного мозга, у взрослых больных занимает ведущее место. Травматическому поражению ЦНС отводится большое место среди причин развития эпилепсии (Penfild W., 1949; Болдырев А.И., 1984). По нашим данным черепно-мозговая травма имела место у 20,7% пациентов. Нейроинфекции предшествовали дебюту

эпилепсии у 6,7% больных. На фоне сосудистых заболеваний головного мозга (в первую очередь атеросклеротического процесса) эпилепсия развилась в 2,7% наблюдений. Ряд авторов отмечает более значимую роль сосудистого фактора и пик заболеваемости в возрасте старше 60 лет (Hauser W.A., 1994 и др.). По нашим данным, эти случаи чаще классифицируются синдромально. Острые интоксикации различными химическими, лекарственными средствами, а также злоупотребление алкоголя в преморбиде отмечались в 5,1 % наблюдений. Примерно у половины пациентов (23,8%) с установленным предрасположением к развитию эпилепсии воздействовали в комплексе несколько неблагоприятных факторов.

Таким образом, полученные в ходе исследования данные свидетельствуют об увеличении с возрастом удельного веса приобретенной предрасположенности к развитию эпилепсии, по сравнению с наследственной и врожденной (Болдырев А.И., 1990; Громов С.А., Лобзин

B.C., 1993; Бурд Г.С., 1995; Hauser W. at al.,1993; Bauer G., 1994; Armegers at al.,1995). Особо хочется выделить влияние перинатальной патологии на развитие эпилепсии, что подтверждается исследованиями Р.А.Харитонова, 1974; П.М.Сараджишвили, Т.Ш.Геладзе, 1977; Б.А.Карлова, 1990; А.И.Болдырева, 1990; P.Langerwin, 1974; К Nelson., 1981, В.И.Багаева (1982), А.А. Стародумова (1999). Также находит подтверждение мнение

C.П.Давиденкова (1947), Р.А.Харитонова (1974), В.А.Карлова (1990), М.В.Злоказовой (1993), G.Aicaridi (1986) о мультифакториальной природе эпилепсии с наследственным предрасположением при ведущей роли различных неблагоприятных экзогенных воздействий.

Эпилепсия может дебютировать в любом возрасте, но преимущественно в молодом, увеличивая кумулятивную частоту в популяции (Annegers J. F. et al., 1995). Изучение возраста дебюта эпилепсии показало, что до одного года заболевание развилось у 11,2 % пациентов, от 1 года до 10 лет - 28,5%, от 11 до 20 лет - 31,5%, от 21 до 30 лет - 13,5%, от 31 до 40 лет - 5,8%, от 41 до 50 -4,2%, от 51 и старше -5,3%. Таким образом, до 20 лет заболели 71,2%, а до 30 лет - 84,7% обследованных. Аналогичные данные были получены большинством исследователей (Селиванова Ч.Г.,1973; Череп А.И.,1973, Стародумов А.А., 1999, Lennox W.1960 и др.). Заболевание может дебютировать в любом возрасте, увеличивая кумулятивную частоту эпилепсии с возрастом (Annegers J. F. et aL, 1995).

На период проведения исследования наблюдали пациентов с давностью заболевания до 20 лет - 56,9%, более 20 лет - 43,1%. Преобладание группы больных с большой длительностью заболевания (более 20 лет) в сравнении с данными А.И. Черепа (1973), М.В. Злоказовой (1994), W.A. Hauser (1969) можно объяснить более благоприятным течением эпилепсии у детей (которых обследовали авторы) и недостаточным уровнем организации помощи больным в регионе, что ведет к увеличению числа резистентных к проводимой терапии случаев заболевания.

При изучении преморбидного фона у больных эпилепсией установлено, что неврозоподобные расстройства сна предшествовали дебюту заболевания в 23,2% случаев. Расстройства сна достоверно (р<0,01) чаще (68,8%) возникали в преморбиде парциальной эпилепсии различной этиологии, чаще всего височной локализации с комплексными парциальными припадками и изменением сознания. Изучение раннего анамнеза больных показало, что до 1 года у 2,7% пациентов наблюдался синдром дефицита внимания и гиперактивности. Во всех этих случаях был отягощен акушерский анамнез. Задержку психомоторного и речевого развития в детстве отмечали у 14,6 % больных, что превышает распространенность отставания в психическом развитии общей популяции (Власова Т.А.,1984). Тем самым подтверждается мнение о том, что указанные расстройства чаще предшествуют эпилепсии, чем являются ее следствием.

В зависимости от клинической картины были выделены виды эпилептических припадков в соответствии с Международной классификацией (ILAE, 1981). Парциальные приступы отмечались у 56,0% больных, генерализованные - 39,4%. Не были классифицированы припадки у 4,6% обследованных (имелись неполные или недостоверные сведения). Полученные данные согласуются с результатами эпидемиологических исследований многих авторов - WA.Hauser et al.(1993), J.E.Annegers (1995), Стародумов А.А. (1999). Достоверного преобладания каких-либо типов приступов выявлено не было. Следует отметить, что в последнее время подчеркивается недостаточность адекватного эпидемиологического анализа только по частоте встречаемости отдельных видов приступов, так как они могут наблюдаться при разных формах эпилепсии, отличающихся по этиологии, течению и прогнозу (Hauser W.A.,1994 и др.).

Среди парциальных форм наиболее часто диагностировали височную эпилепсию - 32,6% случаев от общего количества больных, или 58,2% от всех очаговых форм. Лобная эпилепсия была установлена в 11,9% наблюдений от всех форм эпилепсии и 21,2% от всех парциальных форм заболевания. Прочие парциальные эпилепсии наблюдались в 11,6% от всех форм эпилепсии и 20,7% от всех парциальных форм соответственно. Приступы с вторичной генерализацией, начинающиеся как парциальные, фиксировались чаще всего в составе полиморфных припадков, и проявлялись вслед за простыми или сложными парциальными пароксизмами, преимущественно у пациентов с лобной формой. Количество таких приступов в составе парциальных форм соответствовало 25,5%. Среди генерализованных приступов чаще отмечались тонико-клонические, тонические и клонические припадки - соответственно 26,5% от всех случаев или 67,4% от всех генерализованных форм эпилепсии. Абсансная форма эпилепсии наблюдалась нами в 5,2% и 13,2% соответственно. Миоклоническая форма была диагностирована в 7,6% и 19,4%. Меньшая представленность миоклонической эпилепсии в нашем исследовании, чем у D.Janz (1985) и Wolfet Cosses (1986), может быть обусловлена недостаточным вниманием к

миоклониям со стороны больных, возможностью атипичных фокальных разрядов на ЭЭГ или неспецифичной ЭЭГ, а также отсутствием возможности ЭЭГ-видеомониторирования и полиграфического исследования во время сна, что имеет большое значение в диагностике данной формы.

Недифференцированная эпилепсия была зарегистрирована в 4,6% случаев, что обусловлено плохой информированностью определенной группы больных о клинике заболевания, отказом пройти углубленное обследование и недостаточностью уровня функциональной диагностики.

Частоту приступов оценивали по категориям: серийное и статусное течение, частые (несколько раз в день), средней частоты (1 - 4 в месяц) и редкие (1 - 4 в год). У 56,4% больных в большинстве случаев преобладали редкие припадки. При этом стойкая ремиссия приступов на момент проведения исследования (отсутствие пароксизмальных состояний год и более) была зафиксирована у 23,2% пациентов. Эти цифры согласуются с данными, полученными А.А. Стародумовым (1999), W.A.Hauser (1995). Средней частоты припадки наблюдались у 25,3% больных и частые - 12,8%. Серийные приступы и эпилептические статусы отмечались у 5,5% пациентов. Приуроченность эпилептических приступов к определенному времени суток подчеркивалась многими авторами (Болдырев А.И., 1984, Стародумов А.А., 1999, Rosas F., 1957; Krass R., 1964). Наше исследование показало, что у большинства больных (52,4%) регистрировались приступы вне зависимости от времени суток. Только дневные (пароксизмы бодрствования) были выявлены у 25,3% пациентов. Вне зависимости от времени суток возникали приступы в 22,3% случаев.

При исследовании провоцирующих факторов в развитии эпилептических приступов следует отметить высокий процент возобновления приступов у больных после самостоятельного прекращения противосудорожного лечения, что связано, по всей видимости, с недостаточным финансированием аптечных сетей бесплатным фондом, а также такого фактора как переутомление. Именно фактор переутомление особенно часто обращает на себя внимание у детей школьного возраста.

Изучение послеприступного периода показало, что он протекал без выраженных изменений общего самочувствия и нарушения жизнедеятельности у 22,3% больных. У 38,7% пациентов наблюдался постпароксизмальный сон, а головную боль или головокружение отмечали после припадка 17,0% пациентов. Состояние оглушенности развивалось у 5,8% больных, сумеречное состояние сознания - 2,4%. Тошнота и рвота возникала у 13,1% заболевших. Паралич Тодда отмечали в послеприступном состоянии у 4,3% больных. В послеприпадочном состоянии у 20,7% больных часто наблюдалось снижение настроения (в том числе на фоне выраженной астении). Единичные пациенты (0,6%) после приступа фиксировали у себя улучшение самочувствия и настроения (до непродолжительного периода эйфории, либо более стойкого состояния "облегчения" или разрядки), в связи с чем некоторые из них даже провоцировали у себя развитие припадка.

Анализ данных о характере и частоте приступов, наличии и степени выраженности психопатологической симптоматики, уровне интеллектуально-мнестического снижения и возможности социальной адаптации позволил выделить три типа течения заболевания и установить их удельный вес.

1. Благоприятное течение эпилепсии отмечалось у 45,1% больных, которое характеризуется редкими приступами и ремиссиями пароксизмов, отсутствием или нерезким изменением личности, полной социальной адаптацией больных, сохранением способности к обучению и труду в соответствии с профессиональной подготовкой и квалификацией, эти пациенты способны к установлению и поддержанию стабильных социальных контактов, практически нет ограничений жизнедеятельности.

2. Относительно благоприятный тип течения имел место у 31,7% пациентов и проявлялся негрубыми характерологическими изменениями, нерезким снижением интеллектуально-мнестических функций. Частота приступов варьировала от редких до средней частоты 1-4 в месяц. В молодом возрасте они способны к обучению индивидуально на дому по программе массовой школы и получению рабочей специальности.

3. Неблагоприятный тип течения был установлен у 23,2% обследованных. У них отмечались частые пароксизмы, со склонностью к серийному и статусному течению, кроме того выявлено выраженное интеллектуальное снижение и изменение личности с нарушением социальной адаптации, невозможностью обучения и полноценной трудовой деятельности.

Таким образом, полученные нами данные о значительной представленности неблагоприятного течения эпилепсии в Волгоградской области могут свидетельствовать о недостаточной эффективности диагностики и лечения больных эпилепсией. В большой мере это связано с перебоями в обеспечении больных антиконвульсантами и недостаточным использованием терапевтических возможностей современных противоэпилептических препаратов, позволяющих контролировать припадки не менее, чем в 80% случаев (Ремезова Е.С., 1984; Громов С.А., Лобзин В.С., 1993; Стародумов А.А., 1999; Бк1о-Е8сие1о А. V., 1983; Вшт I., 1984 и др.), а также невозможностью выезда больных в специализированные профильные учреждения здравоохранения области для полного обследования и уточнения диагноза.

Выявлено, что более позднее обращение за медицинской помощью больного эпилепсией прогностически неблагоприятно и ведет к хроническому течению заболевания. Постнатальная черепно-мозговая травма, как этиологический фактор, достоверно (р<0,01) способствует неблагоприятному течению. Нейроинфекции, как причина эпилепсии, также прогностически неблагоприятны (р<0,01). Выявлено, что при наличии идентичной наследственной предрасположенности заболевание достоверно чаще (р<0,05) протекает благоприятно. Исследование раннего

анамнеза больных для выяснения возможной связи их с неблагоприятным типом течения эпилепсии показало, что отставание в психомоторном развитии до дебюта заболевания достоверно чаще (р<0,01) отмечалось у пациентов с неблагоприятным типом течения эпилепсии, что подтверждается исследованиями ряда авторов (Goulden K.J. et al., 1991, Стародумов А.А., 1999). Сопоставление данных исследования неврологического статуса больных эпилепсией и типов течения заболевания подтверждает мнение о том, что прогредиентность эпилептического процесса обусловлена органическим поражением ЦНС (Болдырев А.И., 1990; Карлов В.А., 1990 и др.). Грубые очаговые знаки поражения нервной системы достоверно чаще (р<0,01) отмечались у больных с неблагоприятным течением эпилепсии. При наличии соматического неблагополучия эпилепсия достоверно чаще течет неблагоприятно (р<0,05). При исследовании течения эпилепсии в зависимости от ее начала выявлено, что у больных, страдающих эпилепсией свыше 10 лет, заболевание характеризуется неблагоприятным течением, а до 10 лет -благоприятным (р<0,01).

Влияние социальных аспектов на течение эпилептического процесса остается весьма значимым. Основные звенья цепи социальной адаптации (трудоустроенность, образовательный уровень, семейное положение) во многом определяются особенностями клиники эпилептической болезни у конкретного пациента, а именно частотой эпилептических припадков, наличием и выраженностью неврологического дефицита, интеллектуально-мнестическими и эмоционально-личностными расстройствами. Однако, обострение социальных проблем больных эпилепсией в условиях социально-экономического кризиса оказывает заметное влияние на динамику имеющейся патологии в виде ее декомпенсации и неблагоприятного течения. Невозможность достижения достаточно высокого образовательного уровня и получения многих «опасных» профессий, потеря профессии и деквалификация являются не только психотравмирующей ситуацией, но они лишают больного материального обеспечения и возможности адекватного лечения. В итоге замыкается своеобразный «порочный круг», запускаются вторичные реактивно - личностные моменты и у пациента формируется тезис «эпилептик - конченый человек» (Громов С.А.,1993), что ведет безусловно к дальнейшей социальной дезадаптации и неблагоприятному течению заболевания. Таким образом, наш подход оправдан связью биологического и социального в проблеме эпилепсии. Было выявлено, что низкий образовательный уровень достоверно чаще (р<0,01) отмечается при неблагоприятном течении заболевания, чем при благоприятном. С другой стороны, среди получивших специальное и высшее образование преобладают пациенты с благоприятным течением. При компенсации процесса и сохранности интеллектуально - мнестических функций больные могут успешно продолжать обучение и получать выбранные профессии. В случаях, когда пациенты трудоустроены, течение заболевания благоприятно. Тем самым подтверждается высокая значимость "терапии занятостью" у больных

эпилепсией и ее роль в системе социотерапии. С другой стороны, можно отметить, что у большого числа безработных больных наблюдается благоприятный тип течения. Это означает, что значительная группа пациентов могла бы активно социально функционировать и трудиться в случае решения социальных проблем и в первую очередь - проблемы безработицы.

Неврологическое обследование больных эпилепсией имеет важное значение для выявления причин и органической сущности заболевания. С целью выявления органического фона при эпилепсии было проведено исследование неврологического статуса всем анализируемым пациентам. Полученные при этом данные свидетельствуют о том, что симптомы органического поражения нервной системы различной степени выраженности отмечаются у 68% больных. Из них у 54,7% пациентов была выявлена неврологическая микросимптоматика, а грубая очаговая симптоматика (центральные параличи и парезы) отмечалась у 9%. Большинство авторов находили органические изменения в значительном проценте случаев (Громов СЛ., 1971; Карлов В.А., Бова В.Е., 1980 и др., Стародумов А.А., 1999). Наряду с этим, у 36,3 % больных неврологическая симптоматика отсутствовала, об этом отмечалось в литературе и ранее (Селиванова И.Г., 1970; Рагимов А.И., 1986; Керимов А.Г, 1986; Стародумов А.А., 1999). Неврологические расстройства достоверно чаще (р<0,01) встречались у больных с перинатальным поражением центральной нервной системы, после перенесенных постнатальных травм головы и при развитии эпилепсии вследствие нейроинфекций.

Наличие соматической патологии у больных эпилепсией способно оказать влияние на течение эпилепсии и процесс лечения. Хроническими соматическими заболеваниями страдали 56% пациента. В процессе исследования хронической соматической патологии чаще всего встречались болезни сердечно-сосудистой системы и заболевания желудочно-кишечного тракта. В связи с важностью изучения аллергологического статуса больных эпилепсией (Семенов С.Ф., 1973; Утин А.В., 1984 и др.) был внимательно изучен их анамнез. Аллергические проявления отмечались у 14% пациентов. Экссудативный диатез в раннем анамнезе был установлен у 6% больных. Непереносимость различных лекарственных препаратов была выявлена в 7% случаев, противоэпилептических препаратов - 4%, пищевых продуктов - 1,2%. Полученные данные свидетельствуют о том, что частота аллергических реакций у больных эпилепсией не превышает таковую в общей популяции (Иванова Н.Р.,1979).

Психические расстройства у больных эпилепсией целесообразно рассматривать во взаимосвязи с основным клиническим проявлением болезни - эпилептическим припадком. Изменения в психической сфере больных в межприступном периоде являются основой интерпароксизмального синдрома эпилепсии. Указанные расстройства и в

первую очередь такие, как прогрессирующее снижение интеллектуально-мнестических расстройств и изменение личности, затрудняют адаптацию пациентов в обществе и вместе с тем ухудшают прогноз заболевания. В ряде случаев роль припадка как бы отодвигается на второй план, а на первое место выходят характерологические изменения, приводящие к нарушению отношений больного в семье и обществе (Громов СА, 1987).

Исследование показало значительную распространенность психических расстройств среди больных эпилепсией - у 177 (54%) пациентов были выявлены те или иные психические отклонения. При этом у подавляющего числа больных в клинике заболевания оказались пограничные (непсихического уровня) психические расстройства, что подтверждает мнение ведущих исследователей (Болдырев А.И.,1980; Карлов В.А., 1993; Максутова Э.Л.,1998 и др.). В литературе подчеркивалась широкая распространенность астенических состояний на ранних этапах заболевания (Болдырев А.И., 1984). В нашем исследовании клинически установлено наличие органического эмоционально лабильного (астенического) расстройства у 23,2% пациентов. Вторым выявленным нами по частоте встречаемости оказались органические непсихотические расстройства, которое включало легкое когнитивное нарушение (12,5%), данное расстройство диагностировалось спустя 1-3 года после начала приступов преимущественно с лобной и генерализованной формами эпилепсии. Третье по частоте встречаемости являются органические депрессивные расстройства - констатировано у 6,7 % пациентов в анамнезе или на момент обследования. Как подчеркивал В. А. Карлов (1993), хронические психоэмоциональные нарушения с подавленными настроением, страхом, тревогой очень значимы для больных эпилепсией. Заболевание часто коморбидно с депрессией (Bettes ТА., 1995). Тревожно-фобическое расстройство имело место у 4,3% больных, при этом доминировали изолированные фобии связанные с заболеванием (страх повторения приступа на людях, страх получить травму во время припадка). Органические ипохондрические расстройства на фоне сохранной личности или в сочетании с другими психическими нарушениями выявлено нами у 2,7% больных. Обсессивно-компульсивное расстройство отмечалось у 0,9% пациентов. Преимущественно оно проявлялось в виде навязчивых мыслей, но отмечались и обсессивные ритуалы.

Психозы значительно реже встречаются в исследуемой группе больных. Преходящие психотические расстройства отмечали в клинике у 3,6% больных. В структуре психоза выделяли органический галлюциноз и органическое бредовое (шизофреноподобное) состояние. Психозы являлись осложнением эпилепсии и чаще всего височной. Недостаточно адекватное лечение также способствовало возникновению психозов у пациентов. Среди не квалифицируемых в качестве самостоятельных синдромов большой удельный вес и значение имеют дисфорические состояния, которые оставались клинически оформленные у 17 (5,2%) пациентов.

Изменения личности вследствие эпилепсии наблюдалось у 38,4% больных. При их классифицировании мы использовали классификацию, предложенную СА. Громовым (1995). В соответствии с этим, органическое расстройство личности по возбудимому (собственно эпилептоидному типу) отмечено нами у 16,5% пациентов. Истероидный (эпилептоидно-истероидный) тип составил 4,9% наблюдений. Преобладали женщины (85%). Аффективный тип (эпилептоидно-циклоидный) изменения личности выявлен у 5,2% больных, шизоидный (эпилептоидно-шизоидный) тип -1,2%, тормозимый тип - 2,7%.

Эпилепсия при ее неблагоприятном течении снижает интеллектуальные способности, и в литературных источниках отмечаются достаточно частое ее сочетание с умственной отсталостью (Goulden K.J. et al, 1991). В нашем исследовании снижение интеллекта выявлено у 27,1% больных, при этом исходная интеллектуальная недостаточность (в виде ЗПР) определялась у 14,6% пациентов. В подавляющем большинстве случаев доминировала легкая интеллектуальная неполноценность (23,2%). Умеренная интеллектуальная неполноценность зафиксирована только у 2,1% обследуемых и тяжелая - 1,8%. Было установлено, что у 75,3% больных от общего числа заболевших с интеллектуальной недостаточностьюис изменениями личности длительность заболевания была более 15 лет, а у 24,7% пациентов - менее 15 лет. Таким образом, увеличение давности эпилептического процесса способствует нарастанию органических изменений в ЦНС и углублению психологического наслоения, находящим место в эпилептическом слабоумии (Бернштейн А. В., 1936).

Наряду с высокой значимостью органического поражения ЦНС большую роль в развитии психических расстройств у больных эпилепсией играют стрессорные факторы (смерть близких, увольнение с работы и др.), ведущие к расстройствам адаптации, которые зафиксированы в период проведения исследования в 5,8% случаях. Наиболее часто они проявлялись в виде кратковременных депрессивных реакций или пролонгированных депрессивных реакций. При рассмотрении этих психических нарушений пограничного уровня не выявляется прямой связи их формирования с собственно пароксизмальными феноменами. Это позволяет их расценивать как вторичные реактивно-личностные расстройства, но с учетом «органического» церебрального фактора, вносящего некоторую атипичность в их клиническое оформление (Максутова Э.Л.,1998).

Клинико-эпидемиологическое исследование эпилепсии было дополнено параклиническим обследованием больных.

Электроэнцефалография как важнейший неинвазивный метод оценки функционального состояния головного мозга проведена в 65,2% случаях, что значительно ниже данных приведенных многими авторами (Селиванова И.Г., 1973; Каримов А.И., 1986; Стародумов А.А., 1999). Это можно объяснить тем, что районные больницы области не оснащены

электроэнцефалографами. Уровень ее проведения во многом отражает состояние эпилептологической помощи в конкретном регионе. Обращает на себя внимания тот факт, что чем ближе приближен сельский район (Ленинский) к областному центру, тем больший обхват больных эпилепсией методом ЭЭГ. Исследования во всех случаях выполняли в межприступный период. При анализе ЭЭГ-данных установлено, что наиболее часто фиксируются диффузные изменения биоэлектрической активности мозга и они отмечаются у 43,3% больных. При этом в клинике больных могли наблюдаться эпилептические припадки различной структуры и частоты. Данные подтверждают мнение И. Лесны (1987), Panayotopulos et al (1994) и др. о том, что отсутствие пароксизмов и эпилептиформных феноменов в анализируемой записи еще не позволят исключить наличие эпилепсии у конкретного больного и по мнению G.D.Cascino, J.K Herkes., (1993) рутинная ЭЭГ, полученная в межприступном периоде, в результате неправильной оценки может стать причиной диагностических ошибок. Фокальные патологические изменения различной локализации отмечены у 12,8% больных. Выявляемость фокальных изменений коркового электрогенеза была меньше, чем в исследованиях Р.А. Харитонова (1974,1988). Пароксизмальная активность была выявлена у 26,2% больных. Доминировала незначительно генерализованная пик-волновая пароксизмальная активность - 46,3% всей пароксизмальной активности, очаговая - 38,5%, полиморфная - 15,2%. Низкий показатель распознавания очагов пароксизмальной активности можно объяснить низкой диагностической оценкой электроэнцефалографического оборудования, которыми оснащены большинство поликлиник и стационаров Волгоградской области, а так же недостаточной подготовкой врачей кабинетов функциональной диагностики.

Рентгенография черепа в двух проекциях проведена у 86,9% больных, при этом косвенные признаки внутричерепной гипертензии в виде остеопороза спинки турецкого седла обнаружены у 23,2% пациентов, прочие изменения отмечались в 7,3% случае. Полученные данные совпадают с результатами исследований А.И. Болдырева (1984), И.Г. Селивановой (1973), 2. Leichner (1964).

В настоящее время внедрение методов нейровизуализации (компьютерная томография и магнитно-резонансная томография) значительно расширили спектр диагностических возможностей определения этиологии эпилепсии. По мнению большинства эпилептологов такие методы являются необходимыми исследованиями при уточнении данного заболевания (Duncan J.S., 1995; Kramer U., Nevo Y., Reider-Groswasser I., Sheuer E., Meyer J.J., Leitner Y., Phatal A., Harel S., 1998; Murthy J.M.K, 1998; Мухин К.Ю., Петрухин A.C., 2000). Компьютерная томография головного мозга была проведена у 7,9% пациентов, магнитно-резонансная томография головного мозга - 2,1%. У большинства

обследуемых методом нейровизуализации была выявлена патология головного мозга, которая включала атрофический процесс коры мозга (0,9%), явления гидроцефалии (3,7%), объемный процесс (0,6%) и прочую патологию (1,5%).

Социальные аспекты заболевания являются весьма важными для пациентов и для их родственников (Болдырев А.И., 1984; Громов СЛ., 1987; Громов С.А., Лобзин В.С., 1993; Sutton С, Beran R.G., 1981). При анализе образовательного уровня выяснилось, что большинство больных имели среднее специальное или среднее образование (38,7%), неполное среднее образование получили 14,3% пациентов, а 5,5% окончили вспомогательную школу. Не обучались или сняты с обучения в связи с неуспеваемостью 2,1% больных. Более низкую успеваемость в учебе у пациентов с эпилепсией, в сравнении со здоровыми, также отмечали С.А. Громов (1987), А.А. Стародумов (1999), C.Veruty, E.Ross (1988), N.Britten (1986), T.L.Hubertyet (1992). Наряду с этим, высшее образование имели 3,4% больных. На момент обследования продолжили обучение в общеобразовательных школах, средне-специальных и высших учебных учреждениях 17% больных. Представленные данные свидетельствуют о том, что при условии благоприятного течения заболевания и сохранном интеллекте страдающие эпилепсией могут успешно осваивать все уровни образовательной системы (Anderman L, Anderman F., 1992).

Трудоустройство можно рассматривать как «претворение в жизнь социальной реабилитации» (Болдырев Д.И.,1980; Bossier В., 1990, British Epilepsy Associaition, 1990). В процессе обследования установлено, что большинство больных являлись безработными или имеющими непостоянный сезонный заработок (49,5%). Сходные показатели приводят А.И. Рагимов (1986), К.Б. Куралбаев (1990), R.T.Fraser (1989), R.D.C. Elwes (1991), W.A.Hauser (1993) и другие исследователи. Эти данные свидетельствуют о том, что больше половины трудоспособных пациентов систематически находятся вне сферы общественно полезной деятельности, и это угнетающе действуют на больных, заставляя их искать другие источники существования, включающие пенсию по инвалидности или общественно опасные деяния. Постоянное место работы имели лишь 26,7% пациентов от числа лиц трудоспособного возраста. Среди трудоустроенных: мужчин было 60,7%, женщин - 39,3%. Большинство больных трудились в сельском хозяйстве (41,3%) преимущественно на неквалифицированных специальностях, в сфере обслуживания (30,9%), в социальной сфере (22,2%), занимались индивидуальной трудовой деятельностью (10,7%). Таким образом, около половины всех работающих заняты неквалифицированными видами труда или трудились не по профессии. Приведенные показатели соответвуют данным W.A.Hauser, D.C.Hesdoffer (1990).

Эпилепсия является инвалидизирующим заболеванием, особенно при неправильной тактике лечения больных. Группу инвалидности имели 26%

пациентов. Мужчин среди них было 55,3%, женщин - 44,7%. Отмеченные различия не достоверны. У большинства пациентов выявлена II группа инвалидности - 40%, III группа инвалидности, дающая право трудоустраиваться, имелась у 20% пациентов, I группа инвалидности -0,9%, инвалиды детского возраста составляли 30,6% обследованных.

При изучении семейного положения больных эпилепсией установлено, что в браке состоят на период проведения исследования большинство больных (45,2%), холостые и незамужние составили - 39% пациентов, в разводе -11,4%, вдовцы и вдовы - 4,3%.

Обобщая полученные результаты, можно отметить, что обращает на себя внимание такой социально дезадаптирующий фактор, как низкий образовательный уровень больных (неполное среднее образование имеет преобладающая по численности группа). Большинство больных трудоспособного возраста не трудоустроены, теоретически же могут работать из них не менее 80% (Болдырев А.И., 1978). На основании этого можно утвержать о большой группе «потенциально трудоспособных» пациентов. Таким образом, данные о трудовой занятости больных свидетельствуют об их неудовлетворительной социальной адаптации. Подтверждается мнение L.Fox (1974), сказанное что - «на производстве и в школе эпилептик - лицо нежелательное». Вследствие этого больные оказываются в своеобразной социальной изоляции в виде многочисленных излишних ограничений и запретов (в профессиональной, семейной и бытовой сферах). Исследование подтверждает наличие «особого отношения» работодателей к людям с приступами (Hauser WA., Hesdorfler P.S.,1990). Риск остаться безработным выше у больных с общим тяжелым течением эпилепсии и нейропсихологическими нарушениями, что совпадает с данными W.Bratzel (1980) и C.B.Podrill (1986).

В ходе исследования изучена организация лечебного процесса больных эпилепсией. При анализе проводимой терапии было отмечено, что регулярно лечились противоэпилептическими препаратами большинство пациентов (75,3%). Нерегулярно или совсем не принимали противосудорожную терапию только 24,7% пациентов. Среди причин нерегулярного приема антиэпилептических препаратов большинство больных указывали на нестабильность их снабжения, отсутствие в аптечной сети и невозможность получить по бесплатным рецептам. Установленный процент больных эпилепсией, не получавших лечение и лечившихся нерегулярно значительно меньше, чем в исследованиях B.C. Иноземцевой (1974), А.И.Рагимова (1986), Стародумова А.А. (1999) и близок к указанному А.Г.Керимовым (1986). Изучение своевременности начала лечения эпилепсии показало, что в течение первого года заболевания обратились за помощью 45,3% больных эпилепсией, в период от 1 до 5 лет от дебюта заболевания - 30%, от 6 до 10 лет -11,7%. Через 10 лет и более начали лечиться 8,9% пациента. Позднее начало лечения (свыше 50% больных начали принимать антиконвульсанты после года

начала заболевания) способствует прогредиентности эпилептического процесса и формированию терапевтической резистентности, свидетельствует о низкой информированности населения о симптомах болезни (особенно о бессудорожных приступах) и недостаточном внимании к ним со стороны врачей общей лечебной сети.

Монотерапию получали 61,5% больных эпилепсией, политерапию -38,5%. При анализе монотерапии обращает на себя внимание достаточно большой процент назначения барбитуратов, который составляет 54% случаев наблюдения. Это можно объяснить, во первых, старым подходом врачей к проблеме назначения антиконвульсантов и крайне скудным обеспечением бесплатными рецептами в сельских районах Волгоградской области. Недостаточно часто в качестве монотерапии используются карбамазепины (23,7%) и вальпроаты (15,8). Сложившуюся ситуацию определяет крайне нерегулярное поступление этих лекарственных средств в аптечную сеть сельских районов области. При наличии их в платной продаже прием ограничен высокой стоимостью, недоступной для большинства больных с учетом их социального положения.

При анализе политерапии выявлено, что наиболее распространенную комбинацию препаратов, состоящую из бензонала и фенобарбитала, принимали 74,7% пациентов. Большой процент политерапии у больных эпилепсией, не соответствующий современным принципам лечения заболевания, отчасти обусловлен недостаточной эпилептологической подготовкой врачей (невропатологов и психиатров). Зафиксированы случаи, когда уже при первом обращении больному назначалось несколько препаратов в неадекватных дозировках. С другой стороны, значительная доля политерапии в лечении болезни обусловлена состоянием лекарственного обеспечения сельских районов области, когда у врача нет возможности назначить наиболее адекватные, но дорогостоящие препараты в нужной дозировке, и идет подбор комбинации из более доступных, таких как фенобарбитал и дифенин. При этом часто возникает необходимость при исчезновении из аптечной сети одного из антиконвульсантов использовать возможности условной взаимозаменяемости препаратов. Особо следует отметить назначение неадекватных дозировок противосудорожных средств. Многие врачи общей практике при неэффективности небольших дозировок одного противосудорожного препарата переходят к назначению политерапии двумя антиконвульсантами, что говорит о недостаточной подготовленности врачей в лечении данной категории больных.

Проведенный анализ организации эпилептологической службы в Волгоградской области показал необходимость ее оптимизации. Весной 1998 года был опубликован доклад комиссии Международной противоэпилептической лиги (Brodie M.J., Shorvon D., Johannessen S., Halasz P., Reynolds A., Wieser H.D., WolfP.), где указаны общеевропейские стандарты помощи больным эпилепсией. Богатый положительный отечественный опыт в разработках СА. Громова (1993, 2004) и данные

зарубежных исследователей свидетельствуют о том, что наиболее эффективно процесс лечения и реабилитации больных следует осуществлять в условиях эпилептологического центра определенной административной территории или населенного пункта. При этом сохраняется преемственность в терапии на всех возрастных этапах (детский - подростковый - взрослый). В полном объеме реализуется взаимодействие амбулаторной и стационарной служб, интегрируются усилия врачей различного профиля, оказывающих помощь больным с эпилепсией и с пароксизмальными состояниями, включающие неврологов, психиатров, нейрохирургов, психологов и психотерапевтов, специалистов функциональной диагностики. Организационная работа (в том числе проведение эпидемиологических исследований, расчет потребности в противоэпилептических препаратах) также должна входить в функции эпилептологического центра. Разработанные на основе результатов клинико-эпидемиологического и медико-психологического исследования мероприятия позволят обеспечить своевременное выявление и начало лечения эпилепсии, проведение адекватной терапии и реабилитации пациентов, что в свою очередь улучшит медицинский и социальный прогноз, предотвратит тяжелые последствия заболевания и ограничит процесс инвалидизации больных данного профиля.

К сожалению, в Российской Федерации в стационарах общесоматической сети в настоящее время нет возможности осуществлять полный спектр реабилитационных мероприятий больных эпилепсией. В связи с этим на базе Волгоградского областного центра психического здоровья, где созданы все условия для полного взаимодействия специалистов всех уровней (невролог, педиатр, психиатр, психолог, психотерапевт, лечебный педагог, логопед-дефектолог, врач функциональной диагностики) с 2002 года начал осуществляться амбулаторный эпилептологический прием и выделено 15 профильных коек в отделении пограничных состояний. Таким образом, не меняя структуры областного учреждения здравоохранения, происходит наиболее полный обхват реабилитационными мероприятиями данной категории заболевших.

На основе клинико-эпидемиологического исследования эпилепсии в сельских районах Волгоградской области представлены все условия для реализации задачи повышения качества и доступности эпилептологической помощи населению. Наиболее реальным и экономически обоснованным явилось создание эпилептологического кабинета на функциональной основе в условиях Волгоградского областного центра психического здоровья детей и подростков.

ВЫВОДЫ

1. На основе данных клинико-эпидемиологического исследования показатель распространенности эпилепсии в сельских районах Волгоградской области, составляет 2,84 на 1000 населения (у лиц мужского пола 3,4 на 1000, у лиц женского пола 2,36 на 1000).

2. У больных эпилепсией сельских районов Волгоградской области выявляются следующие наиболее значимые этиологические факторы, среди которых, прежде всего, следует назвать перинатальную патологию (46,0%), черепно-мозговую травму (20,7%), идентичную наследственную отягощенность (11,3 %), нейроинфекцию (6,7%).

3. В неврологической клинической картине заболевания пароксизмальная симптоматика включает парциальные пароксизмы которые возникают чаще (56,0%), чем генерализованные (39,4%). Среди парциальных приступов чаще отмечается височная форма а среди генерализованных - судорожная. Кроме того, при анализе данных у больных эпилепсией преобладают редкие приступы (56,4%), затем наблюдаются пароксизмы средней частоты (25,3%) и частые припадки (12,8%). Серийное и статусное течение возникает у 5,5% пациентов. Благоприятный тип течения эпилепсии отмечается в 45,1% случаев, относительно благоприятный - 31,7%, неблагоприятный - 23,2%.

4. Симптомы органического поражения нервной системы различной степени выраженности выявляются у 68% больных. Из них у 54,7% пациентов определяется неврологическая микросимптоматика, а грубая очаговая симптоматика (центральные параличи и парезы) отмечается в 9% случаев. Исследование психических расстройств показало значительную их распространенность среди больных эпилепсией (54%). В клинике заболевания имеются пограничные (непсихического уровня) психические расстройства типа изменений личности по эпилептическому типу и наблюдаются они у 38,4% больных; снижение интеллекта - 27,1%, в подавляющем большинстве случаев доминирует легкая интеллектуальная неполноценность (23,2%).

5. Параклинические методы обследования больных эпилепсией выполняются недостаточно в сельских районах Волгоградской области, так электроэнцефалография проведена в 65,2% случаях, рентгенография черепа в двух проекциях - 86,9%, компьютерная томография головного мозга - 7,9%, магнитно-резонансная томография головного мозга - 2,1%. У большинства обследуемых методом нейровизуализации выявляется патология головного мозга в виде атрофического процесса коры мозга (0,9%), явлений гидроцефалии (3,7%), объемного процесса (0,6%) и другой патологии (1,5%).

6. В условиях социально-экономической нестабильности общества уровень социальной адаптации больных эпилепсией намного ниже общепопуляционного и среди них повышается безработица, наблюдается увеличение числа распадов семьи, что обосновывает подбор индивидуальной социальной помощи данному контингенту населения.

7. На основе изучения особенностей медицинской реабилитации и организации лечения больных эпилепсией в обследуемых сельских районах Волгоградской области выявляется недостаточное и нерегулярное использование современных противоэпилептических средств, повышается количество больных, не получающих адекватного лечения, остается низким количество современных методов обследования. Анализ ситуации, первичной диагностики и лечения больных эпилепсией позволяет обоснованно разработать ряд научно-обоснованных мероприятий по оказанию помощи этой категории больных. Созданная система специализированной медицинской помощи больным эпилепсией, включающая районных психиатров и неврологов, эпилептологический кабинет и стационарное звено в Волгоградском областном центре психического здоровья, работает по принципу обратной связи между районными специалистами, эпилептологическим кабинетом и стационаром.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основе клинико-эпидемиологических исследований больных эпилепсией, с учетом выявленных недостатков в диагностической работе, следует шире предлагать и внедрять методы нейровизуализации и электроэнцефалографии.

Недостаточное использование современных противоэпилептических препаратов позволяет разработать рекомендации по показанию к их назначению с учетом региональных особенностей и по проведению работы по внедрением их в социальные программы помощи больным эпилепсией.

Совершенствование организации специализированной медицинской помощи больным эпилепсией в рамках организованного эпилептологического кабинета при Волгоградском областном центре психического здоровья с дальнейшей реализацией его в Волгоградский областной эпилептологический центр с учетом рационального сочетания адекватного медикаментозного лечения с различными видами психотерапии, социотерапии, психогигиены и психопрофилактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беляев О.В. Синдромная классификация ILAE (1989) и распространенность применения вальпроатов у больных эпилепсией в Волгоградском областном центре психического здоровья детей и подростков / Беляев О.В. // IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Материалы докладов, Москва 2002 - М. - 2002 - С.52.

2. Беляев О.В. Применение тегретола у детей с судорожными состояниями / Марушкин Д.В., Раевская Л.Г., Беляев О.В. // Информационно-

методическое письмо ВМА и Комитета по здравоохранению Волгоградской области. - Волгоград. - 2002. - 4с.

3. Беляев О.В. Тики у детей и подростков: систематизация и лечение / Марушкин Д.В., Раевская Л.Г., Беляев О.В. // Информационно-методическое письмо Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области и Волгоградского государственного медицинского университета. -Волгоград. - 2003. - 4с.

4. Беляев О.В. Виды и критерии ремиссии эпилепсии / Марушкин Д.В., Раевская Л.Г., Беляев О.В. // Информационно-методическое письмо Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области и Волгоградского государственного медицинского университета. - Волгоград. -2004.-4с.

5. Беляев О.В. Эффективность применения вальпроатов у детей больных эпилепсией в Волгоградском областном центре психического здоровья детей и подростков / Беляев О.В. // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Материалы докладов, Москва 2004. - М. - 2004 - С.637.

Формат 60x84 1/8 Тираж 120 экз. Объем усл. печ. л. 1,0 Заказ № 07-05. Бесплатно. Отпечатано с готового оригинал-макета

1 'Г

S ¿ V/

(

1

2 2 мч

464

-i

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Эпилепсия является частым заболеванием головного мозга, распространенность которого составляет от 0,3% до 2% (Зенков Л.Р., 2003; Мухин К.Ю., Петрухин А.С., 2000; Sidenvall R., 1990). В детской популяции частота заболевания составляет 0,5-0,75% (Гузева В.И., Михайлов И.Б., 2002). Вероятность заболеть эпилепсией в какой-либо период жизни достигает 5%. Одно из ведущих мест в структуре нервно — психических заболеваний занимает эпилепсия. По данным мировой статистики последних лет распространенность эпилепсии в популяции колеблется от 3 до 15 случаев на 1000 населения, а распространенность судорог — 17-20 случаев на 1000. Согласно результатам Национального исследования эпилепсии США (1990), число таких больных составляет 1%. Только в Европе страдают эпилепсией 6 млн. человек. В России в настоящее время числится около полумиллиона больных эпилепсией. Однако эта цифра, возможно, изменилась за последние годы и не отражает полностью распространенности болезни в конкретных регионах, распределения отдельных клинических форм, типов течения и местных особенностей адаптации больных в современном обществе. В связи с этим, проведение клинико — эпидемиологических исследований эпилепсии имеет большое научно -практическое значение и дает возможность получить представление о достоверном распространении больных среди организованного населения, оценить эффективность существующей системы учета, применяемых видов терапии и реабилитационных мероприятий, а также определить необходимый объем специализированной медицинской помощи (Банщиков В.М., 1980, Bharucha N.E.E., 1997).

В настоящее время проводятся исследования эпидемиологии эпилепсии (в контингенте старше 14 лет) в разных регионах России (Гехт

А.Б., 2004). Распространенность эпилепсии, по данным таких исследований, несколько увеличивается в направлении с Запада на Восток и составляет 2,24 на 1000 населения в Москве и 4,16 на 1000 населения в Иркутске. Показатели распространенности в разных регионах Европейской части достаточно близки — 2,2-3 на 1000.

Выраженные клинические проявления и тяжелые возможные социальные последствия определяют актуальность изучения эпилепсии (Болдырев А.И. 1984; Громов С.А., Лобзин B.C., 1993; Карлов В.А., 1990). Необходимость проведения эпидемиологических исследований в психоневрологии подчеркивали В.А. Абрамов (1982), С.Е. Гуляева (1982), A.M. Булатов (1982), М.Е. Вартанян (1989). Клинико-эпидемиологический аспект изучения заболеваемости занимает большое место в программах психического здоровья (Болдырев А.И., 1970; Морозов Г.В. 1982; Красин Е.Р., 1982). В постулатах Международной противоэпилептической лиги (ILAE) отмечается, что, следуя основным целям, необходимо точно знать частоту встречаемости эпилепсии в разных странах и оценивать масштабы явления. Этим занимается специально созданная комиссия ILAE по эпидемиологии и прогнозу. Первым среди основных научных направлений в работы комиссии по развивающимся странам указываются эпидемиологические исследования.

Последние десятилетия характеризуются прогрессом в лечении больных эпилепсией (Гурович И.Я., 1980; Карлов В.А., 1990; Громов С.А., 1993; Bruni I., 1984). Достигнутые успехи обусловлены не только внедрением в практику новых антиконвульсантов, но и организацией помощи больным на основе идей реабилитации, которая понимается как система мероприятий, направленных на частичное или полное восстановление их доболезненного биологического и социального статуса.

Реабилитация больных эпилепсией начинается с выявления характера основных клинических проявлений заболевания в виде эпилептических припадков и их устранения. Кроме того, важную роль играет коррекция изменений психического состояния больного. Его изучение и широкая оценка социально - трудовой адаптации в современных условиях экономической и экологической нестабильности в обществе представляет большой интерес.

В конечном итоге, эпидемиологические сведения об эпилепсии с анализом клинических особенностей и наиболее важных социальных аспектов позволяют разработать для обследованных регионов программы практических лечебно-реабилитационных мероприятий по организации специализированной помощи больным на основе идей реабилитации с учетом реальной социально — экономической ситуации. По Волгоградской области таких материалов не имеется.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучение клинико-эпидемиологических и реабилитационных особенностей эпилепсии на модели трех типичных районов Волгоградской области и разработка с учетом полученных данных рекомендаций по оптимизации медикаментозной, психосоциальной и нелекарственной помощи больным эпилепсией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить распространенность эпилепсии в типичных сельских районах Волгоградской области (Михайловский, Даниловский, Ленинский).

2. Выявить наиболее вероятные этиологические факторы в возникновении эпилепсии.

3. Уточнить вид, частоту эпилептических припадков, удельный вес разлцчных их типов, особенности течения эпилепсии и возможной психической дезадаптации больных.

4. Провести анализ социально-трудовой адаптации больных в условиях нестабильности общества.

5. Проанализировать существующую организацию медикаментозного лечения больных, выявить недостатки и разработать мероприятия по их устранению с целью выработки оптимизации противоэпилептической помощи в Волгоградской области.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в Волгоградской области проведено эпидемиологическое исследование распространенности эпилепсии на примере трех сельских районов с учетом пола, возраста и социального положения.

Сделана попытка раскрыть наиболее вероятные этиологические факторы возникновения заболевания, и при этом установлены причины неблагоприятного течения заболевания.

Проведен анализ социального аспекта больных эпилепсией в условиях социально-экономической нестабильности общества.

Проведенный подробный анализ организации медицинской помощи больным эпилепсией позволяет разработать мероприятия по улучшению противоэпилептической службы в Волгоградской области.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В результате клинико-эпидемиологического исследования оптимизирована диагностика, медикаментозное и нелекарственное лечение, усовершенствована система организации лечебно-реабилитационной противоэпилептической помощи населению Волгоградской области, которая легла в основу создания эпилептологического кабинета в областном центре психического здоровья детей и подростков с широким комплексом лечебно-диагностических, медико-психологических и социальных мероприятий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в отечественной печати.

Результаты исследования внедрены в практику лечения психоневрологических больных эпилепсией ГУЗ "Областная детская психиатрическая больница", результаты диссертационной работы используются в лекционной практике образовательной программы психиатров и неврологов Волгоградского отделения Российской медицинской ассоциации врачей.

Полученные данные могут быть использованы врачами-неврологами, психиатрами, социальными работниками, Комитетом здравоохранения для оптимизации лечения эпилепсии, улучшения качества жизни пациентов и способствовать рациональному использованию имеющихся ресурсов.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и приложения, иллюстрирована 12 рисунками и 14 таблицами. Библиографический указатель состоит из 111 отечественных и 95 иностранных источников.

ВЫВОДЫ.

1. На основе данных клинико-эпидемиологического исследования показатель распространенности эпилепсии в сельских районах Волгоградской области, составляет 2,84 на 1000 населения (у лиц мужского пола 3,4 на 1000, у лиц женского пола 2,36 на 1000).

2. У больных эпилепсией сельских районов Волгоградской области выявляются следующие наиболее значимые этиологические факторы, среди которых, прежде всего, следует назвать перинатальную патологию (46,0%), черепно-мозговую травму (20,7%), идентичную наследственную отягощенность (11,3 %), нейроинфекцию (6,1%).

3. В неврологической клинической картине заболевания пароксизмальная симптоматика включает парциальные пароксизмы которые возникают чаще (56,0%), чем генерализованные (39,4%). Среди парциальных приступов чаще отмечается височная форма а среди генерализованных — судорожная. Кроме того, при анализе данных у больных эпилепсией преобладают редкие приступы (56,4%), затем наблюдаются пароксизмы средней частоты (25,3%) и частые припадки (12,8%). Серийное и статусное течение возникает у 5,5% пациентов. Благоприятный тип течения эпилепсии отмечается в 45,1% случаев, относительно благоприятный - 31,7%, неблагоприятный - 23,2%.

4. Симптомы органического поражения нервной системы различной степени выраженности выявляются у 68% больных. Из них у 54,7% пациентов определяется неврологическая микросимптоматика, а грубая очаговая симптоматика (центральные параличи и парезы) отмечается в 9% случаев. Исследование психических расстройств показало значительную их распространенность среди больных эпилепсией (54%). В клинике заболевания имеются пограничные (непсихического уровня) психические расстройства типа изменений личности по эпилептическому типу и наблюдаются они у 38,4% больных; снижение интеллекта - 27,1%, в подавляющем большинстве случаев доминирует легкая интеллектуальная неполноценность (23,2%).

5. Параклинические методы обследования больных эпилепсией выполняются недостаточно в сельских районах Волгоградской области, так электроэнцефалография проведена в 65,2% случаях, рентгенография черепа в двух проекциях - 86,9%, компьютерная томография головного мозга - 7,9%, магнитно-резонансная томография головного мозга — 2,1%. У большинства обследуемых методом нейровизуализации выявляется патология головного мозга в виде атрофического процесса коры мозга (0,9%), явлений гидроцефалии (3,7%), объемного процесса (0,6%) и другой патологии (1,5%).

6. В условиях социально-экономической нестабильности общества уровень социальной адаптации больных эпилепсией намного ниже общепопуляционного и среди них повышается безработица, наблюдается увеличение числа распадов семьи, что обосновывает подбор индивидуальной социальной помощи данному контингенту населения.

7. На основе изучения особенностей медицинской реабилитации и организации лечения больных эпилепсией в обследуемых сельских районах Волгоградской области выявляется недостаточное и нерегулярное использование современных противоэпилептических средств, повышается количество больных, не получающих адекватного лечения, остается низким количество современных методов обследования. Анализ ситуации, первичной диагностики и лечения больных эпилепсией позволяет обоснованно разработать ряд научно-обоснованных мероприятий по оказанию помощи этой категории больных. Созданная система специализированной медицинской помощи больным эпилепсией, включающая районных психиатров и неврологов, эпилептологический кабинет и стационарное звено в Волгоградском областном центре психического здоровья, работает по принципу обратной связи между районными специалистами, эпилептологическим кабинетом и стационаром.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 На основе клинико-эпидемиологических исследований больных эпилепсией, с учетом выявленных недостатков в диагностической работе, следует шире предлагать и внедрять методы нейровизуализации и электроэнцефалографии.

Недостаточное использование современных противоэпилептических препаратов позволяет разработать рекомендации по показанию к их назначению с учетом региональных особенностей и по проведению работы по внедрением их в социальные программы помощи больным эпилепсией.

Совершенствование организации специализированной медицинской помощи больным эпилепсией в рамках организованного эпилептологического кабинета при Волгоградском областном центре психического здоровья с дальнейшей реализацией его в Волгоградский областной эпилептологический центр с учетом рационального сочетания адекватного медикаментозного лечения с различными видами психотерапии, социотерапии, психогигиены и психопрофилактики.