Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Эпидуральная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения при операциях коронарного шунтирования у больных пожилого и старческого возраста
Автореферат диссертации по медицине на тему Эпидуральная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения при операциях коронарного шунтирования у больных пожилого и старческого возраста
На правах рукописи
ЗАГОРОДНЯЯ Тамара Викторовна
ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ КАК КОМПОНЕНТ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
(14.0037 - анестезиология и реаниматология)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2004 г.
Работа выполнена в 3 центральном военном клиническом госпитале им.А.В.Вишневского (начальник госпиталя генерал-майор медицинской службы, доктор медицинских наук, профессор Юрий Викторович Немытин)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук КОРНИЕНКО
Андрей Николаевич, .
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор ФЕДОРОВСКИЙ
Николай Маркович
доктор медицинских наук профессор НИКИФОРОВ
Юрий Владимирович
Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф.Владимирского
Защита диссертации состоится «_»_2004 года в 14 часов на
заседании Диссертационного совета Д208.041.02 ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета (127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета (125206, Москва, ул. Вучетича, 10а).
Автореферат разослан «_»_2004 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Б. М. Уртаев.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АДд - артериальное давление диастолическое
АДс - артериальное давление систолическое
АДср - артериальное давление среднее
BE - избыток (дефицит) оснований
ДЗЛК - давление заклинивания в легочных капиллярах
ДЛА ср - давление в легочной артерии среднее
ИК - искусственное кровообращение
ИМ - инфаркт миокарда
ИОЛСС - индексированное общее легочное сосудистое сопротивление ИОПСС - индексированное общее периферическое сосудистое сопротивление
КОС - кислотно-основное состояние КШ - коронарное шунтирование
ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность
ПИТ - палата интенсивной терапии
ПОН - полиорганная недостаточность
СИ - сердечный индекс
УИ - ударный индекс
ФВ - фракция сердечного выброса
ФК - функциональный класс
ЦВД - центральное венозное давление
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭхоКГ- эхокардиография
НЬ - гемоглобин
Ш - гематокрит
з
Актуальность темы исследования.
В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост заболеваний сердечно-сосудистой системы. Для болезней системы кровообращения характерна высокая степень пораженности ими населения, большая длительность заболевания, сочетанность и множественность патологии, рецидивирующий характер течения, неоднократное и длительное стационарное лечение. В России общая заболеваемость системы кровообращения возросла в 2002 году на 4,7%. В последние годы наблюдается увеличение смертности от болезней системы кровообращения в 2001 г. на - 9,0%, в 2002 г.- на 3,2%. В структуре смертности населения России от сердечно-сосудистых заболеваний доля ишемической болезни сердца составила 46,9%, В настоящее время основными методами лечения ишемической болезни сердца являются различные виды прямой и непрямой реваскуляризации миокарда при хирургических и эндоваскулярных вмешательствах, которые обеспечивают продление жизни, улучшение ее качества, профилактику острого ИМ и развития ишемического кардиосклероза (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ. //Здравоохранение Российской Федерации. -2002. - С. 9-13)
Среди пациентов, страдающих ИБС, преобладают лица пожилого и старческого возраста. По определению ВОЗ возраст человека 60-74 года называется пожилым, 75-89 - старческим, а лиц старше 90 лет относят к долгожителям (Качество жизни пожилых.// «Мир Медицины».-1999). Лечение этих больных, имеющих сердечно-сосудистые заболевания, представляет непростую задачу из-за тяжести основного и большого количества сопутствующих заболевания. Операция на сердце в условиях общей анестезии зачастую превосходит адаптационные возможности пожилого организма, тем самым, увеличивая количество осложнений и длительность лечения. При выполнении операций коронарного шунтирования необходимо использовать препараты, снижающие постнагрузку левого желудочка и анестетики, не вызывающие повышения потребления кислорода миокардом. По данным ряда авторов, симпатическая блокада сердца вследствие высокой грудной эпидуральной анестезии увеличивает просвет стенозированных коронарных артерий в покое (Blomberg S., et al. 1999), улучшает подвижность стенок левого желудочка и увеличиваег фракцию выброса левого желудочка во время проведения стресс-тестов (Kock M., et al., 1990). Кроме того, у пациентов с тяжелым поражением коронарных артерий и нестабильной стенокардией, рефрактерной к максимальной медикаментозной терапии, грудная эпидуральная анестезия обеспечивает эффективное обезболивать и существенно снижает потребность миокарда в кислороде, преднагрузку и постнагрузку левого желудочка, (Blomberg S., et al.,1989.), уменьшает фармакологическую нагрузку общих анестетиков на организм, вызывает улучшение респираторных показателей (Хапий Х.Х., 1991.). Однако, в настоящее время нет данных по применению эпидуралыюй анестезии при кардиохирургических операциях у больных пожилого и старческого возраста. Отсутствуют результаты по анализу
влияния эпидуралыюй блокады на интраоперационную гемодинамику и ранний послеоперационный период.
Цель исследования.
Изучить особенности различных методов анестезиологического обеспечения операций с искусственным кровообращением у больных пожилого и старческого возраста и разработать оптимальную тактику анестезии у данной категории больных.
Задачи:
t. Изучить гемодинамические показатели и изменение электролитного состава, кислотно-основного состояния, гемоглобина, общего белка при различных методах анестезии во время операций с искусственным кровообращением у пациентов пожилого и старческого возраста.
2. Сравнить дозы использованных препаратов для общей анестезии и анестезии в сочетании -с высокой эпидуральной блокадой.
3. Выявить особенности течения послеоперационного периода при различных методах анестезии у больных старше 60 лет, оценить возможность и клиническую эффективность ранней активизации в этой возрастной группе.
Научная новизна исследования.
Впервые выполнен анализ опыта общей анестезии в сочетании с высокой эпидуральной блокадой при операциях с искусственным кровообращением у пациентов пожилого и старческого возраста.
Выявлены особенности интраоперационной гемодинамики и основных показателей гомеостаза, проведен сравнительный анализ доз используемых препаратов анестезии при различных видах анестезии при коронарном шунтировании у гериатрических больных. Доказана возможность и эффективность ранней активизации больных этой возрастной категории при использовании энидуральной блокады в качестве компонента анестезин.
Практическая значимость.
Постоянное увеличение числа операций с искусственным кровообращением у больных пожилого и старческого возраста требует выработки новых принципов анестезиолого-реанимациошюй тактики у этой категории пациентов, что определяет практическое значение работы, обобщающей опыт 3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского.
В результате ретроспективного анализа клинического материала выявлены факторы предоперационного состояния, которые могут осложнять течение анестезиологического пособия.
Проведение эпидуральной анестезии в качестве компонента анестезиологической защиты уменьшает расход Внутривенных анестетиков, способствует раннему пробуждению больных в послеоперационном периоде,
сокращению длительности искусственной вентиляции легких и снижению частоты возникновения послеоперационных пневмоний.
Выработанные рекомендации но анестезиологическому обеспечению операций на открытом сердце у больных старшего возраста имеют важное прикладное значение для пракгической работы анестезиологов-реаниматологов кардиохирургических стационаров.
Реализация результатов работы.
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для кардиохирургических больных 3 ЦВКГ им. Л.Л.Вишневского и ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, ' так же могут быть использованными в других кардиохирургических центрах, а некоторые аспекты работы представляю г практический интерес для анестезиологов-реаниматологов общехирургических клиник.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Эпидуральная анестезия у больных пожилого и старческого возраста при операциях коронарного шунтирования обеспечивает стабильность гемодинамических показателей, улучшает индекс ударного объема левого желудочка, уменьшает инотрошгую поддержку в постнерфузионпый период.
Применение эпидуральной блокады в качестве компонента анестезиологического обеспечения позволяет снизить дозы наркотических анальгетиков, способствует ранней экстубации больных, уменьшению количества пневмоний, сокращению времени лечения больных в палате интенсивной терапии.
Вазоплегия, возникающая вследствие высокой энидуральной блокады, в сочетании с инфузиошюй терапией вызывает гемодилюцию, благодаря которой снижается объем кровопотери, дозы используемой эригроцитарной массы у больных пожилого и старческого возраста.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены на восьмом и девятом Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов. Материалы диссертации используются в работе кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 6 работ, 4 - в центральной печати.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 94 страницах
машинописного текста, содержит 20 таблиц, 11 рисунков. Указа гель литературы включает 66 отечественных и 95 зарубежных авторов.
Содержание работы.
Обследовано 182 больных (все мужчины) ишемической болезнью сердца, которые находились на хирургическом лечении в 3 центральном клиническом военном госпитале им. А.А.Вишневского. Средний возраст составил 72,5±0,4 года. Всем пациентам было выполнено коронарное шунтирование. Среднее количество шунтируемых артерий составило 2,87±0,2.
В зависимости от метода анестезии больные разделены на две группы.
В основную группу (1-ая) были включены 108 пациентов, у которых применялась общая анестезия в сочетании с эпидуральной блокадой. Катетеризация эпидурального пространства выполнялась за 1 -3 часа до операции на уровне Th3-Th5. ЭБ обеспечивалась введением 0,5% раствора 15-20 мл бупивакаина и 2-5 мг морфина.
Контрольная группа (2-ая) - "74 пациента, у которых использовалась многокомпонентная общая анестезия.
Длительность анестезиологического пособия, оперативного вмешательства и ишемии миокарда в группах достоверно не отличались. Основной этап операции всем больным выполняли в условиях нормотермического ИК. ИК осуществляли с применением аппарата «Stockert 3» (Германия), одноразовых мембранных оксигенаторов D- 703 ("Dideco", Италия) в непульсирующем режиме с перфузионным индексом 2,4-2,6 л/мин/м2.
Стандартный интраоперационный мониторинг включал регистрацию ЭКГ в I, II, III стандартных и одном грудном (V5) отведениях, частоты сердечных сокращений, пульсоксиметрию, измерение систолического, диастолического и среднего артериального давления инвазивным методом (через канюлю, введенную в лучевую артерию). Состояние центральной гемодинамики оценивали с помощью катетера типа Swan-Ganz, который вводили в легочную артерию по стандартной методике через внутреннюю яремную или подключичную вену. Определяли давление в правом предсердии, систолическое, диастолическое и среднее давление в легочной артерии, а также давление заклинивания легочной артерии. Сердечный выброс измеряли методом термодилюции. Измерения проводили с помощью мониторов «SC 9000 XL» фирмы «Siemens» (Германия). Контроль температуры осуществляли в прямой кишке и ротоглотке. Обработку данных гемодинамического мониторинга выполнили на следующих этапах:
1 - доставка больного операционную
2 - до интубации
3 - после интубации
4 - до кожного разреза
5 - после кожного разреза
6 - до стернотомии
7 - после стернотомии
8 - перед началом ИК 9-10 мни ИК
10-30 минИК
11-60 минИК
12 - смещение объема перфузата
13 - снятие зажима с аорты
14-10 мин после ИК
15-30 мип после ИК
16 - перед прошиванием грудины
17 - сведение грудины
18 — конец операции.
В группах анализировали особенности исходного состояния, сопутствующую патологию, использование препаратов для обшей анестезии, частоту применения и дозы симпатомиметических кардиотонических и вазоактивных лекарственных средств, интраоперационные данные лабораторных методов исследования, осложнения интраоиерационного и раннего послеоперационного периодов, время лечения в палате интенсивной терапии, летальность.
Для ИВЛ использовали дыхательные аппараты "Alys" (фирмы "Таета", Франция)
Статистическую обработку производили методами параметрической статистики с помощью программы Microsoft Excel. Достоверность оценивали по t-критерюо Стьюдента. Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05).
Результаты исследования.
Анализ предоперационного состояния показал, что для пациентов старше 60 лег характерно наличие широкого спектра сопутствующих заболеваний, которые имеют отягощающее влияние на течение основной патологии. При анализе ЭКГ было выявлено, что 70,4% больных имели признаки атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза: патологический зубец Q - 53,9%, различной выраженности атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады - АВ блокада I ст - 3,9%, АВ блокада II ст - 1,3%, блокада левой ножки пучка Гисса -15,8%, блокада правой ножки пучка Гисса -7,9%. У 10,5% больных: выявлены ЭКГ признаки постинфарктной аневризмы левого желудочка - QS + подъем RS-T. У 6,6% больных была зарегистрирована мерцательная аритмия. У 14 (7,7%) пациентов при поступлении в операционную были обнаружены незарегистрированные ранее признаки недостаточности коронарного кровотока. У 50 % этих больных был зафиксирован подъем ST сегмента, у 36,7% - депрессия сегмента ST, у 14,3% - отрицательный зубец Т.
Этим больным (п=14) была назначена в доперфузиошюм периоде инфузия перлипганита в дозе 0,3-0,5 мг/кг/мин.
Вводная анестезия, проводимая с учетом исходного состояния больного, вызывала однотипные изменения гемодинамики, заключающиеся в снижении среднего артериального давления на 7,4-10% и уменьшении ЧСС до 15% в обеих группах. В дальнейшем на наиболее травматичных этапах операции в основной группе гемодинамика отличалась стабильностью - отсутствовали подъемы артериального давления, в отличие от контрольной группы. В обеих группах наблюдалась постепенная депрессия кровообращения в предперфузионном периоде, более выраженная в основной группе за счет вазоплегии, вызванной симпатической блокадой (Таблица 1). При межгрупповом сравнении были выявлены следующие отличия: по сравнению с исходными значениями к этапу кожного разреза АДср в основной группе снизилось на 20,7%, в контрольной - на 15%, ЧСС снизилась на 26,5% и 12,3% соответственно, ЦВД на 45,7% и 12,8%
соответственно.
Таблица 1
_Показатели гемодинамики в доперфузионный период (М±т)._
Показа Гру- Этап операции
тель ппы 1 2 3 4 5 6 7 8
ЧСС, 1-ая 74,4+ 2,2 63± 2,1 59,5± 2,5 54,7± 1,9 52,5± 2,5 54,5± 2,1 53± 1,7 56,6± 2,4
мин'1 2-ая 81+4* 83,5± 3* 76±3* 71±3* 74+ 2,4* 79±2* 78± 2,5* 80+ 3,2*
АДс, мм.рт.с т 1-ая 143± 2,6 110± 3,4 107± 4,3 94±2 93± 2,1 92± 2,2 93±3 94± 2,4
2-ая 131± 3* 113±4 128± 4* 117± 5,1* 124± 2,7* 121± 2,4* 130± 1,7* 121± 3*
АДср, мм.рт.с т 1-ая 85,7± 1,8 79,3± 2,7 75,7± 1,1 68± 2,6 68± 3,2 67,2± 2,1 67,7± 1,8 68,7± 3,1
2-ая 97,7± 3* 87,7± 2,4* 93,3± 1,4* 83± 3,1* 92,3± 2,4* 85,7± 2,5* 90,7± 1,2* 83± 1,7*
АДд, мм.рт.с т 1-ая 57± 1,9* 64± 2,5* 56± 2,3 55± 1,3* 55,5± 1,8* 54,8± 1,7* 55± 2,3* 56± 1,5*
2-ая 81± 1,8 75± 2,5 76± 2,6 66± 2,7 69±2 68± 2,7 71± 1,3 64± 2,4
ЦВД, мм.рт.с т 1-ая 4,6± 1,1 3,7± 1,2 3,3± 0,9 2,5± 0,4 2,7± 0,5 2,6± 0,5 2,6± 0,5 2,5± 0,4
2-ая 4,7± 0,8 4,2± 0,7 3,8± 1,4 4,1± 0,6* 4,7± 0,7* 4,6± 0,6* 3,9± 0,6 3,1± 0,4
♦ - достоверность межгрупповых отличий (р<0,05).
Данные по измерению и расчетам показателей центральной гемодинамики представлены в таблице 2. При исследовании центральной гемодинамики было
выявлено, что снижение СИ в основной группе наблюдалось вследствие брадикардии, а не угнетения контрактильности. Установлено, что УИ в группе с эпилуральной анестезией ж только не снижался, но и увеличивался на большинстве этапов операции.
% Таблица 2.
Г1ока1атели центральной гемодинамики в доперфузионный период (М±т
Показа- Группы Этап операции
тель 1 I 5 7 8
СИ; 1-ая 2,8±0,6 2,5±0,3 2,6±0,2 2,5±0,7
л/мпн/ч" 2-ая 3,1±1,1 2,7±0,3 2,8±0,5 2,6±0,1
ДЛАср, 1-ая 18±0,6 16±1,1 15±0,5 14±0,8
мм рт.ст 2-ая 19±0,8 15±1,6 17±0,9 18±0,9*
здлк. 1-ая 13±1,2 10±0,4 7±0,2 6,8±1,2
мм.рт.ст 2-ая 12±1,б 11,5±5 9±2 11,7±3,8
УИ. 1-ая 38±1,2 48±1,1 46±2,3 44±0,8
мл'м" 2-ая 38±1,6 36±1,4* 36±2,4* 33±1,8*
ИОПСС, днн*с/см/м 2 1-ая 1871±242 2090±212 2002±257 2117±282
2-ая 2399±213 2597±298 2479±423 2458±214
иолсс, дин*с/см/м 1-ая 143±47 192±53 246+74 230±52
2-ая 181±53 104±42 229±94 194±51
* остоверность межгрупповых отличий (р<0,05).
В доперфузионном периоде насосная и сократительная функции сердца у больных ИБС в группе с эпидуральной анестезией оставались стабильными Снижение СИ за счет ЧСС с одновременным увеличением УИ свидетельствовало об экономном режиме деятельности сердечно-сосудистой системы, что является важным для больных ИБС. Результаты исследований гемодинамики доказывают, что данная методика анестезии является оптимальной в доперфузионный период при операциях КШ. Полученные данные соответствуют результатам исследований других авторов (Корниенко А.Н., Blomberg S., Kock M.), доказавших положительное влияние высокой эпидуральной блокады на гемодинамику. В период ИК гемодинамические параметры в обеих группах были достаточно стабильными. Анализ показателей между группами выявил, что значения перфузионного давления в основной группе были ниже, чем в контрольной, при равной объемной скорости перфузии, что способствует улучшению тканевой перфузии.
В постперфузионном периоде в основной группе уровень АДс, АДср, АДд был ниже, чем в контрольной. ЦВД корригировалось инфузионной терапией и не
различалось по группам. У больных основной группы в постперфузионном периоде сохранялась низкая ЧСС по сравнению с контрольной группой (Таблица 3). Полученные данные свидетельствуют о сохранении симпатической блокады и эффективной анестезиологической защите в постперфузионный период.
Таблица 3.
Показатели гемодинамики в постперфузионный период (М±щ),
Показатель Группы Этап операции.
14 15 16 17 18
АДс, мм рт.ст. 1-ая 95±2,4 98±1,6 94±1,4 101±2,1 106±2,4
2-ая 98±1,8 104±1,4* 108±2,6* 111±2,3* 117±3*
АДср.мм рт.ст. 1-ая 68±3 67±2,4 69±2,9 74^2,6 78±2,8
2-ая 73±1,3 76±2,6* 77^2,3* 82±1,8* 82±1,4
АДд, мм рт.ст. 1-ая 55±2,5 52±2,2 56±1,8 60±1,4 64±2
2-ая 61±1,4* 62±2,4* 61±1,7* 68±2,1* 65±2,5
ЦВД, мм рт.ст. 1-ая 4,7±0,5 5,4±0,6 5,2±0,6 5,2±0,4 4,8±0,5
2-ая 6,8±0,4* 6,4±0,6 5,7А0,3 6Д±1,2 6±0,4
ЧСС, мин'1 1-ая 64±2,4 59±1,9 60±0,8 66±1,4 62±2
2-ая 78±1,8* 82±2,4* 81±1,7* 84±0,8* 86±1,6*
* - достоверность межгрупповых отличий (р<0,05).
При исследовании центральной гемодинамики выявлено, что СИ в постперфузионный период в обеих группах был практически одинаковым, а УИ был достоверно выше в группе больных с эпидуральной анестезией (Таблица 4). Полученные данные свидетельствует об улучшении сократительной способности миокарда в группе с эпидуральной анестезией.
Были оценены частота назначения и дозы инотропных и вазопрессорных препаратов в пред- и постперфузионные периоды операции. В предперфузиопном периоде не были выявлены достоверные различия в частоте использования катехоламинов. В постперфузионном периоде у пациентов контрольной группы в 1,8 раз чаще применялась инотропная поддержка и дозы используемых препаратов были достоверно выше - допамин 3,2±0,15 мкг/кг/мин в основной группе и 4,6±0,2 мкг/кг/мин в контрольной, добутамин - 3,8±0,2 мкг/кг/мин в основной и 4,3±0,2 мкг/кг/мин в контрольной, адреналин 0,02±0Д6 мкг/кг/мин в основной и О,ОЗ±О,13 мкг/кг/мин в контрольной.
Таблица 4,
Показатели центральной гемодинамики в
постперфузиопный период (М±т). _
Показа- Гру- Этап операции
тель ппы 14 15 16 17 18
' • СИ, 1-ая 2,8±0,08 2,7±0,9 2,9±0,13 3,2±0,8 3,1±1,3
л/мин/м2 2-ая 2,7±0,12 2,8±0,08 3,1±0,7 2,9±0,8 2,9±0,7
ДЛАср, 1-ая " 16,6±0,3 17,1±0,7 16,4±,6 16,8±,4 17,4±,6
мм рт.ст 2-ая 17,4±0,4 17,6±0,7 16,9±0,9 17Д±0,8 17,6±0,9
дзлк, 1-ая 8,2±,2 9,1±,3 7,8±,4 8,1±,7 7,3±,9
мм рт.ст 2-ая 9,4±0,6 9,6±0,8 8,8±1,2 9,1*1,3 8,9±0,9
ИОПСС, дин*с/см5 -- /м2 1-ая 1818± 242 1835± 255 1751± 271 1712± 294 1889± 264
2-ая 1971± 258 ' 1989± 86 1831± 307 2100± 275 2106± 292
ИОЛСС, дин*с/см5 /м2 1-ая 240±67 237±81 237±93 218±87 261±91
2-ая 237±84 229±93 209±83 223±79 240±89
♦ - достоверность межгрупповых отличий (р<0,05).
В проведенных исследованиях показано, что сочетанная эпидуральная анестезия обеспечивает стабильность гемодинамики. Наступление высокого эпидурального блока способствовало увеличению сократительной способности миокарда и сердечного выброса на фоне умеренной вазоплегии, что рассматривается как благоприятный режим гемодинамики. Основываясь на получештых данных обнаружено, что сочетанная анестезия способствует улучшению сократимость левого желудочка. Выявленные свойства эпидуральной блокады позволяют рекомендовать ее при операциях КШ в качестве компонента анестезии.
Следующим этапом исследования выполнили анализ доз используемых препаратов для анестезиологического пособия. В предперфузионный период в больших дозах использовался фентанил во 2-ой группе - 5,8±0,8 мкг/кг/час, чем в 1-ой - 3±0,2 мкг/кг/час (р<0,05). Достоверно отличалась доза пропофола. В основной группе она была ниже - 0,8±0,2 мг/кг/час по сравнению с контрольной - 2,84±0,4 мг/кг/час (р<0,05). В период ИК больным основной группы не требовалось дополнительное обезболивание в отличие от больных контрольной группы, которым вводился фентанил в средней дозе 2,4±0,4 мкг/кг/час. Также в этот период достоверно выше была доза пропофола во 2-ой группе - 2,4±0,2 мг/кг/час по сравнению с 0,8±0,1 мг/кг/час в 1-ой. В постперфузионный период наблюдалась такая же закономерность — использование фентанила в дозе 3,2±0,4 мкг/кг/мин и большие дозы пропофола - 1,8±0,3 мг/кг/час в основной группе по сравнению с 0,8±0,1 мг/кг/час в контрольной. Дозы гипнотических препаратов (барбитураты, бензодиазепины) и релаксантов на всех этапах по группам не различались.
Снижение используемых доз наркотических анальгетиков позволило в ранние сроки активизировать больных после оперативного вмешательства. Средняя длительность искусственной вентиляции легких в основной группе составила 1,8±0,08 часов, в контрольной - 5,2±0,12 часов. Под «ранней» активизацией пациентов понимали полное восстановление сознания, мышечного тонуса, экстубацию трахеи в течение 4 часов после оперативного вмешательства. Активизацию пациентов проводили в условиях палаты интенсивной терапии. Раннюю активизацию после операции выполнили в 73,1% наблюдений в основной группе и в 32,4% - в контрольной (р<0,05).
Сроки эксгубации больных представлены в таблице 5.
Таблица 5.
Сроки активизации пациентов.
Время 1-ая (п-108) 2-ая (п=74)
п Р,% п Р,%
2 часа 51 47,2 6 8,1
4 часа 28 25,9 18 24,3
6 часов 22 20,4 39 52,7
более 6 ч 7 6,5 11 14,9
В прямой зависимости от сроков пробуждения и экстубации было время лечения пациентов в палате интенсивной терапии. Средняя продолжительность пребывания пациентов в ПИТ составляла у пациентов основной группы 21±3 часа, контрольной 36±4 часа (р<0,05). Данные представлены на рисунке 1 и 2.
Рисунок 1. Частота ранней (до 4 часов) активизации пациентов.
При анализе объема инфузионно-трансфузиопных препаратов, введенных в течение операции, выявили, что больным основной группы вводили в 1,5 раза большие, объемы кристаллоидных растворов, чем в контрольной группе, что связано с вазоплегическим эффектом эпидуральной анестезии. Интраоперационная гемодилюция позволила в 2,2 раза сократить дозы использованной эритроцитарной массы. Темп диуреза в основной группе был несколько выше, чем в контрольной группах, но разница не носила достоверного характера.
При искусственной вентиляции легких в режиме нормокапнии у гериатрических больных в обеих группах газовый состав крови оставался удовлетворительным. Плазменный уровень ионов у больных в течение
всего пособия был в пределах нормы.
Ранний послеоперационный период в основной группе осложнился у 22,2% больных, в контрольной - у 24,3%. Спектр осложнений в группах принципиально не отличался (табл. 6).
Таблица 6.
Частота послеоперационных осложнения.
Группы Осложнения 1-ая (п=108) 2-ая-(п=74)
Инфаркт миокарда 0,9% 5,4%
Аритмии 7,4% 12,1%
Острая левожелудочковая недостаточность 9,2% 10,8%
Пневмония 6,4% 12,1%*
^ • трая почечная недостаточность 0,9% 1,3%
Кровотечение послеоперационное 5,6% 6,7%
Энцефалопатия смешанного генеза 6,4% 6,7%
Полиорганная недостаточность 10,1% 10,8%
Инфекционные осложнения 4,6% 5,4%
* - достоверность межгрупповых отличий (р<0,05)
В контрольной группе у 2 (2,7%) больных в период до ИК развился острый инфаркт миокарда. В основной группе в доперфузионном периоде инфарктов не отмечалось. После искусственного кровообращения у одного (0,9%) больного основной группы и у двух (2,7%) больных контрольной группы был обнаружен острый инфаркт миокарда. Стойкие нарушения ритма в основной группе наблюдались у 8 (7,4%) больных, в контрольной - у 9 (12,1%). Острая левожелудочковая недостаточность в послеоперационном периоде выявлена у 10 (9,2%) больных в основной группе и у 8 в контрольной (10,8%)
В основной группе вследствие короткого времени искусственной вентиляции легких в 1,8 раза снизилась частота послеоперационных пневмоний (рисунок 2).
* - достоверность (р<0,05) межгрупповых отличий.
Рисунок 2. Частота послеоперационных пневмоний.
При исследовании не было обнаружено изменений, связанных с воспалением эпидурального пространства или сдавленней спинного мозга и ею корешков. На протяжении всего послеоперационного периода не выявлено специфических жалоб и симптомов, связанных с наличием катетера в эпидуральном пространстве. Отсутствие неврологических расстройств обусловлены тем, что не использовались сосудосуживающие препараты для пролонгирования эффекта местных анестетиков при эпидуральном введении. Существуют достаточно убедительные литературные данные, свидетельствующие об ишемическом поражении спинного мозга при использовании адреналина в комбинации с местными анестетиками. Методика категеризации эпидурального пространства позволяет на любом этапе анестезии )силить анальгетический эффект дополнительным введением препарата без сосудосуживающих средств. Использование одноразовых эпидуральных наборов для катетеризации эпидурального пространства в комплектации с микрофильтрами, профилактическая антибактериальная терапия после операций на сердце и тщательный уход за катетером позволили предотвратить возможность инфицирования ЭП.
Из 108 больных основной группы в раннем послеоперационном периоде умерло 7 больных (6,4%). В контрольной группе умерло 6 человек из 74, что составило 8,1% (Рисунок 3). Достоверных различий между группами выявлено не было.
15
□ контрольная группа о основная группа
* - достоверность (р<0,05) межгрупповых отличий. Рис}нок 3. Послеоперационная^летальность.
Причинами летальных исходов в основной группе явились: полиорганная недостаточность - у 4 больных (50% от всех умерших), прогрессирующая левожелудочковая недостаточность - у 4 больных (50% от всех умерших). В контрольной группе летальность была обусловлена: полиорганной недостаточностью - в 2 сл>чаях (33% от всех умерших), прогрессирующей сердечной недостаточностью - в 4 случаях (67% от всех умерших) (Рисунок 4).
* - достоверность (р<0,05) межгрупповых отличий. Рисунок 4. Причины ранней послеоперационной смертности.
Таким образом, применение эпидуральной анестезии в качестве компонента анестезиологического обеспечения не увеличивало частоту ранних операционных осложнений у больных пожилого и старческого возраста, способствовало улучшению показателей гемодинамики и сократительной способности миокарда. Выявленые положительные моменты данной методики
способствовали улучшению результатов лечения ИБС данной категории больных.
ВЫВОДЫ.
1. Эпидуральная анестезия в качестве компонента анестезиологического обеспечения не вызывает выраженных изменений гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста при операциях с искусственным кровообращением, не влияет на уровень электролитов, газовый состав и кислотно-основное состояние крови.
2. У кардиохирургических больных старше 60 лет высокая эпидуральная блокада способствует снижению артериального давления, общего периферического сосудистого сопротивления, частоты сердечных сокращений, увеличению индекса ударного объема, улучшая сократи гельную функцию миокарда.
3. Применение общей анестезии в сочетании с эпидуральной блокадой при коронарном шунтировании у больных пожилого и старческого возраста позволяет в 4,9 раза сократить дозы внутривенных наркотических анальгетиков, способствует ранней активизации пациентов в послеоперационный период и уменьшению времени лечения в палате интенсивной терапии в 1,7 раза.
4. Применение сочетанной эпидуральной анестезии у больных старше 60 лет способствует снижению длительности искусственной вентиляции легких в 2,9 раз и уменьшению частоты послеоперационных пневмоний в 1,8 раз
5. Увеличение объема инфузионной терапии при эпидуральной блокаде позволяет использовать гемодилюцию без объемной перегрузки сердечнососудистой системы и снизить в 2,2 раза использованные дозы эритроцитарной массы у больных пожилого и старческого возраста.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При выполнении операции коронарного шунтирования у больных старше 60 лет энидуральпая анестезия обеспечивается введением 0,5% раствора бупивакаина в средней дозе 1,4 мг/кг и 2,5 мг морфина в эпидуралыюе пространство на уровне ^3-^5. Катетеризацию эпидурального пространства целесообразно осуществлять за 60 мин до операции с целью профилактики возможного эпидурального кровоизлияния при введении гепарина во время искусственного кровообращения.
2. Эпидуральное введение препаратов у кардиохирургических больных в операционной целесообразно осуществлять после вводной анестезии и перевода больного на ИВЛ, на фоне стабильных гемодинамических показателей не менее чем за 30 минут до кожного разреза.
3. В доперфузионном периоде обязательным является внутривенная инфузия плазмозамещающих растворов в объеме 16-18 мл/кг для обеспечения стабильности гемодинамических показателей.
4. Для обеспечения оптимального перехода интраоперационной анестезии в послеоперационную аналгезию, морфин следует вводить на операционном столе до окончания операции, что позволяет исключить развитие болевого синдрома и его негативные проявления после операции. Эпидуральное введение 0,5% раствора бупивакаина в дозе 1 мг/кг в комбинации с морфином в дозе 2,5 мг обеспечивает быстрое наступление аналгезии и длительный эффект - до 18 часов и более.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Кецкало М.В., Кузнецова И.В., Корниенко Л.Н., Лемешкин А.А., Шуварин М.И., Загородняя Т.В. // Интраоперационная защита миокарда при операциях аорто-коронарного шунтирования. Бюллетень НЦССХ им .А. Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Том 4, №11, поябрь 2003. С. 244.
2. Лищук Л.Н., Заюродняя Т.В., Кор1шеико А.Н. Эпидуральная анестезия при коронарном шунтировании у больных пожилого и старческого возраста. // Воешю-медицинский журнал. Том CCCXXГV, №12,2003. С. 47-51.
3. Загородняя Т. В., Башлыкова Т.В., Корниенко А.Н. Гемодинамические показатели у больных старше 70 лет при аортокоронарном шунтировании. // Журнал «Медицинские науки» №1,2004. С. 13-18.
4. Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Какителашвили М.А., Загородняя Т.В., Ключников И.В. Влияние сахарнош диабета на выраженность атеросклеротического поражения коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца. // Журнал «Медицинские науки» №1, 2004. С.7-11.
5. Шукабаева Ж.Г., Загородняя Т.В. Защита спинного мозга при операциях на торако-абдоминат»ной аорте. // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Том 3, №11,2002. С. 362.
6. Загородняя Т. В., Корниенко А.Н., Герасимов И.И. Применение эиидураньной анестезии при экстренных кардиохирургических операциях. //В сборнике научных статей V сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов, март 2004. С.
- С1 9 9
Оглавление диссертации Загородняя, Тамара Викторовна :: 2004 :: Москва
Список сокращений
Введение.
Глава I. Обзор литературы.
1.1. Оказание кардиохирургической помощи больным пожилого и д старческого возраста.
1.2. Физиологические изменения в организме в процессе старения.
1.3. Особенности фармакокинетики анестетиков у больных пожилого и старческого возраста.
1.4. Влияние торакальной эпидуральной анестезии на сердечнососудистую систему.
1.5 Влияние торакальной эпидуральной анестезии на систему дыхания.
1.6 Влияние торакальной эпидуральной анестезии на желудочно-кишечный тракт.
1.7 Гемодилюция и гемостаз.
1.8 Нейро-гуморальные эффекты эпидуральной анестезии.
Глава II. Характеристика клинических наблюдений и выполненных исследований.
II. 1. Обследованные больные и выполненные оперативные вмешательства.
И.2. Методика анестезиологического пособия.
11.2.1. Поддерживающая анестезия у пациентов основной группы.
11.2.2. Поддерживающая анестезия у пациентов контрольной группы.
11.3. Инфузионная терапия.
11.4. Искусственная вентиляция легких и мониторинг дыхания. II. 5. Гемодинамический мониторинг.
11.6. Функциональные и лабораторные исследования.
11.7. Послеоперационный период. ^
II. 8. Сбор научной информации и статистическая обработка результатов исследования.
Глава III. Интраоперационная гемодинамика у больных пожилого и старческого возраста.
III. 1. Анализ предоперационной ЭКГ.
111.2. Гемодинамические показатели в предперфузионный период.
111.3. Гемодинамические показатели в перфузионный период.
111.4. Гемодинамические показатели в постперфузионный период.
111.5. Инотропная и вазопрессорная терапия.
Глава IV. Лабораторные показатели.
IV. 1. Газовый состав и кислотно-основное состояние (КОС) крови. ГУ.2.Уровень электролитов, белка и гемоглобина в плазме крови.
Глава V. Расход препаратов и инфузнонно-трансфузионная терапия.
V. 1. Индукция общей анестезии. 57 V.2. Поддержание общей анестезии.
V.3. Инфузионная и трасфузионная терапия.
V.4. Активизация больных.
Глава VI. Послеоперационные осложнения и летальность.
VI. 1. Послеоперационные осложнения.
VI.2. Летальность.
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Загородняя, Тамара Викторовна, автореферат
Актуальность темы исследования. В последние годы во всем мире, в том числе и в России, увеличивается количество операций на сердце с искусственным кровообращением (40, 63, 66, 71, 84, 85, 105, 136). Это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости системы кровообращения, увеличением продолжительности жизни в индустриально развитых странах. Значительную долю больных составляют лица старше 60 лет, у которых причиной смерти являются кардиологические заболевания (150). Увеличение численности населения пожилого и старческого возраста ставит перед современной медициной задачи по оказанию эффективной помощи таким пациентам и обеспечению удовлетворительного качества их жизни (10, 20, 59, 154). Особенности анестезиологического обеспечения при различных оперативных вмешательствах у больных старшей возрастной группы довольно хорошо изучены (2, 3, 13, 14, 17). Но недостаточно освещена анестезиолого-реанимационная тактика при операциях с искусственным кровообращением у гериатрических пациентов (34, 28, 126, 138, 140). Остаются неизученными особенности реакций органов и систем у больных пожилого возраста при различных видах анестезии во время выполнения вмешательств на открытом сердце.
Изложенные данные определили актуальность настоящего исследования, его цель и задачи.
Цель исследования: изучить особенности различных методов анестезиологического обеспечения операций с искусственным кровообращением у больных пожилого и старческого возраста и разработать оптимальную тактику анестезии у данной категории больных.
Задачи:
1. Изучить гемодинамические показатели и изменение электролитного состава, кислотно-основного состояния, гемоглобина, общего белка при различных методах анестезии во время операций с искусственным кровообращением у пациентов пожилого и старческого возраста .
2. Сравнить дозы использованных препаратов для общей анестезии и анестезии в сочетании с высокой эпидуральной блокадой.
3. Выявить особенности течения послеоперационного периода при различных методах анестезии у больных старше 60 лет, оценить возможность и клиническую эффективность ранней активизации в этой возрастной группе.
Научная новизна результатов исследования. Впервые выполнен анализ опыта общей анестезии в сочетании с высокой эпидуральной блокадой при операциях с искусственным кровообращением у пациентов пожилого и старческого возраста.
Выявлены особенности интраоперационной гемодинамики и основных показателей гомеостаза, проведен сравнительный анализ препаратов анестезии при различных видах анестезии при коронарном шунтировании гериатрических больных. Доказана возможность и эффективностьранней активизации больных этой возрастной категории при использовании эпидуральной блокады в качестве компонента анестезии.
Практическая значимость работы. Постоянное увеличение числа операций с искусственным кровообращением у больных пожилого и старческого возраста требует выработки принципов анестезиолого-реанимационной тактики у этой категории пациентов, что определяет практическое значение работы, обобщающей опыт 3 ЦВКГ им.А.А.Вишневского.
Проведение эпидуральной анестезии в качестве компонента анестезиологической защиты уменьшает расход внутривенных анестетиков, способствует раннему пробуждению больных в послеоперационном периоде и сокращает длительность искусственной вентиляции легких. Это позволяет снизить частоту возникновения пневмоний.
В результате ретроспективного анализа значительного клинического материала выявлены факторы предоперационного состояния, которые могут осложнять течение анестезиологического пособия.
Выполнен анализ вариантов анестезиологического пособия при ранней активизации гериатрических пациентов после операций с искусственным кровообращением. Установлено, что ранняя активизация обеспечивает уменьшение интенсивности симпатомиметической терапии и укорочение сроков пребывания пациентов в отделении послеоперационной интенсивной терапии.
Выработанные рекомендации по анестезиологическому обеспечению операций на открытом сердце у больных старшего возраста имеют важное прикладное значение для практической работы анестезиологов-реаниматологов кардиохирургических стационаров.
Реализация результатов работы. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для кардиохирургических больных 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского и ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. Практические рекомендации по анестезиолого-реанимационному обеспечению операций на открытом сердце у пациентов пожилого и старческого возраста могут быть использованы в клинической практике стационаров кардиохирургического профиля, а некоторые аспекты работы представляют практический интерес для анестезиологов-реаниматологов общехирургических клиник.
Заключение диссертационного исследования на тему "Эпидуральная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения при операциях коронарного шунтирования у больных пожилого и старческого возраста"
ВЫВОДЫ.
1. Эпидуральная анестезия в качестве компонента анестезиологического обеспечения не вызывает выраженных изменений гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста при операциях с искусственным кровообращением, не влияет на уровень электролитов, газовый состав и кислотно-основное состояние крови.
2. У кардиохирургических больных старше 60 лет высокая эпидуральная блокада способствует снижению артериального давления, общего периферического сосудистого сопротивления, частоты сердечных сокращений, увеличение индекса ударного объема, улучшая сократительную функцию миокарда.
3. Применение общей анестезии в сочетании с эпидуральной блокадой при коронарном шунтировании у больных пожилого и старческого возраста позволяет в 4,9 раза сократить дозы внутривенных наркотических анальгетиков, способствует ранней активизации в послеоперационный период и уменьшению времени лечения в палате интенсивной терапии в 1,7 раза.
4. Применение сочетанной эпидуральной анестезии у больных старше 60 лет способствует снижению длительности искусственной вентиляции легких в 2,9 раз и уменьшению частоты послеоперационных пневмоний в 1,8 раз.
5. Увеличение объема инфузионной терапии при эпидуральной блокаде позволяет использовать гемодилюцию без объемной перегрузки сердечно-сосудистой системы и снизить в 2,2 раза использованные дозы эрит-роцитарной массы у больных пожилого и старческого возраста.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При выполнении операции коронарного шунтирования у больных старше 60 лет эпидуральная анестезия обеспечивается введением 0,5% раствора бупивакаина в средней дозе 1,4 мг/кг и 2,5 мг морфина в эпидуральное пространство на уровне Т113-Т114.
2. Катетеризацию эпидурального пространства целесообразно осуществлять за 60 мин до операции с целью профилактики возможного эпидурального кровоизлияния при введении гепарина во время искусственного кровообращения.
3. Эпидуральное введение препаратов у кардиохирургических больных в операционной целесообразно осуществлять после вводной анестезии и перевода больного на ИВЛ, на фоне стабильных гемодинамических показателей не менее чем за 30 минут до кожного разреза.
4. В доперфузионном периоде обязательным является внутривенная инфузия плазмозамещающих растворов в объеме 16-18 мл/кг для обеспечения стабильности гемодинамических показателей.
5. Для обеспечения оптимального перехода интраоперационной анестезии в послеоперационную аналгезию морфин следует вводить на операционном столе до окончания операции, что позволяет исключить развитие болевого синдрома и его негативные проявления после операции. Эпидуральное введение 0,5% раствора бупивакаина в дозе 1 мг/кг в комбинации с морфином в дозе 2,5 мг обеспечивает быстрое наступление аналгезии и длительный эффект - до 18 часов и более.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Загородняя, Тамара Викторовна
1. Абдуразаков Н.М. Влияние дибунола на перикисное окисление липидов, реологические свойства крови, пуриновый и пиримидиновый обмен у больных ишемической болезнью сердца: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М, 1993.- 24 с.
2. Андреев Ю.В., Цимбалов С.Г., Веденина И.В. Влияние некоторых видов общей анестезии на сердечно-сосудистую систему у хирургических больных пожилого и старческого возраста. //Анестезиол. и реаниматол. 1998.- № 6.- С. 3-6.
3. Байбулатов O.JI. Некоторые особенности оказания анестезиологического пособия у больных пожилого и старческого возраста. // Медицинские проблемы пожилых: Сб. науч. работ. Йошкар-Ола, 1999.- С.123-126.
4. Белавин A.C. Респираторно-перфузионные особенности у больных ИБС после продолжительного искусственного кровообращения. Автореф.канд. мед. наук. Новосибирск. 2001, с. 19.
5. Биленко М.И. Ишемические и реперфузионные повреждения органов: молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения. М., Медицина, 1989. - 367 с.
6. Бисярина В.П., Яковлев В.М., Кукса П.Я. Артериальные сосуды и возраст. М., 1986. - 115 с.
7. Бунятян A.A., Мещеряков A.B. Руководство по анестезиологии. М., Медицина. - 1994. - 655 с.
8. Вербовский P.M. Поддержание адекватной гемодинамики с помощью регуляции посленагрузки у больных пороками сердца, оперируемых в условиях искусственного кровообращения: Автореф. дисс. кан. мед. наук. Харьков, 1988. - 23 с.
9. Воробьев А. И. Острая кровопотеря и переливание крови // Анестезиология и реаниматология. Приложение / Альтернативы переливанию крови в хирургии. М.: Медицина, 1999. - С. 18-27.
10. З.Городецкий В.М. Особенности анестезиологического подхода к гериатрическим пациентам. // Клин. Геронтология. 1996. - № 2. - С. 44-47.
11. Городецкий В.М. Особенности трансфузиологической тактики у лиц пожилого возраста. // Новое в трансфузиологии. 1996. - вып. 14. - С. 13-18.
12. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2000 году. Журнал Здравоохранение Российской Федерации. М., «Медицина» №2. 2002 . - С. 9-13.
13. Григолия Г.Н. Механизмы операционной и послеоперационной гипертензии при общей анестезии во время операций на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения: Автореф. дисс. кан. мед. наук. М., 1988. - 22 с.
14. Давыдова Ю.А., Петров A.B. Влияние анестезиологического пособия на состояние гемодинамики и гемостаза у пациенток старших возрастных групп в гинекологической хирургии. // Вестник инт. тер., 2002. С.59-63.
15. Джавахишвили H.A., Комахидзе М.Э. Старческие изменения венозной системы миокарда. В кн.: 3-й Всесоюзный съезд геронтологов и гериатров. Тез. докл. Киев, 1976 — 85 с.
16. Доброхотов Д.Е. Послеоперационная эпидуральная анальгезия приоперациях аортокоронарного шунтирования. Автореф.канд. мед.наук. М. 2001.-28 с.
17. Донцов В.И., Крутько В.Н., Подколзин A.A. Старение: механизмы и пути преодоления. М.: Медицина, 1997. 124 с.
18. Дупленко Ю.К., Возрастные особенности функционального состояния ганглиев вегетативной нервной системы. Автореф. дис.канд. мед. наук. Киев, 1965. 23 с.
19. Жалко-Титаренко В.Ф. Водно-электролитный обмен и кислотно-щелочное состояние в норме и при патологии. Киев: Здоров'я, 1989. -44 с.
20. Караев И.А.К. Сравнительная оценка влияния общей анестезии морфином и дипидолором на показатели центральной гемодинамики у больных приобретенными пороками сердца: Автореф. дисс. кан. мед. наук. -М., 1981.-34 с.
21. Кауфман О.Я. Гипертрофия и регенерация гладких мышц. М., 1979. -112 с.
22. Клыпа Т.В. Анестезиологическое пособие при кардиохирургических операциях у больных пожилого и старческого возраста. Автореф. Дисс. . .кандидата мед. наук. М., 2002. - 24 с.
23. Козлов И.А., Маркин С.М. Пропофоловая общая анестезия в кардиохирургии от имплантаций электрокардиостимуляторов до операций на открытом сердце. //Вестн. интенсивной терапии. -Диприван. Приложение к журналу. - 1995. - С. 9-15.
24. Козлов И.А., Алферов A.B., Маркин С.М., Хотеев А.Ж. Ранняя активизация кардиохирургических больных. М. 2001. - 64 с.
25. Козлов И.А., Маркин С.М., Пиляева И.Е., Алферов A.B. Раннее прекращение ИВЛ (экстубация трахеи в операционной) у больных, оперированных с искусственным кровообращением. //Анест. и рениматол. 1995. - N 2. - С. 16-18.
26. Копылова Г.В. Возрастные ультраструктурные особенности коронарных артерий крыс и кроликов. Автореф. дис. . канд. биол. наук.-М., 1980.-24 с.
27. Корниенко А.Н. Эпидуральная анестезия как компонент анестезиологической защиты при кардиохирургических вмешательствах. Автореф. Дисс. .доктора мед. наук. М., 1998 - 23 с.
28. Корниенко А.Н., Иванченко В.И., Киртаев А.Г. Многокомпонентная внутривенная и эпидуральная анестезия при аортокоронарном шунтировании. //Хирургия, 1998. -№ 12. С. 13-17;
29. Лист В. Анестезия у пожилых больных. В сб.: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. // Освежающий курс лекций. 1998. -С. 67-71.
30. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. М.: Медицина. - 1984. - 236 с.
31. Мелентьев A.C., Гасилин B.C., Гусев Е.И. и др. Гериатрические аспекты внутренних болезней. М., 1995. - 124 с.
32. Михеев A.A., Кранин Д.Л., Залесов В.Е. и соавт. Хирургческое лечение аневризм сердца с низкой сократительной функцией миокарда. // Груд, и серд.-сосуд. хир. 2000. - № 2. - с. 9-11.
33. Нарбеков Е.Л.О. Адекватность анестезии большими дозами фентанила в доперфузионный период у больных ишемической болезнью сердца при операциях прямой реваскуляризации миокарда: Автореф. дисс. кан. мед. наук. Ленинград. - 1988. - 18 с.
34. Павловский М.П., Челковский B.C., Цертий В.П. и др. Интенсивная терапия больных пожилого и старческого возраста // Киев, Здоров'я, 1987.- 146 с.
35. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. М.: Медицина, 1987. -189 с.
36. Прибе Г. Анестезия для некардиальной хирургии у пациетнов с заболеваниями сердца. //Материалы 10-го всемирного конгресса анестезиологов. Гаага, 1992. - С. 182-187.
37. Рекомендации R (80) 4 // Комитет министров Совета Европы. — Страсбург, 30 апреля 1980.
38. Рябов Г.А., Серегин Ю.С. Пожилой больной. Объективная оценка состояния с точки зрения анестезиолога. Тез. 3-го Всесоюзн. Съезда. Рига, 1983.-С. 378.
39. Сеар Дж. Новое развитие внутривенной анестезии. //Материалы 10-го всемирного конгресса анестезиологов. Гаага, 1992.-С. 106-110.
40. Селезнев М.Н., Флеров Е.В., Яковлев В.Ф. Интраоперационная оценка влияния нитроглицерина на сократимость миокарда у больных ишемической болезнью сердца во время аортокоронарного шунтирования. //Анест. и реаниматол. 1995.- N 2. - С. 23-24.
41. Степанов A.B. Особенности анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста. // Забайкальский медицинский вестник. 1996. -№ 1.-С. 41-43.
42. Судакова А.Н. Влияние индерала на адренореактивность сердечнососудистой системы в раннем постреанимационном периоде. //Анест. и реаниматол. 1993. - N 6. - С. 33-35.
43. Трубецкой A.B. Коронарный спазм. //Кардиология. 1989. - Т. 29, N 11. - С. 25-28.
44. Тулеутаев М.Д. Длительная перидуральная аналгезия тримекаином в сочетании с морфином у торакальных больных. //Здравоохр. Казахстана. 1987. - N 1. - С. 62-63.
45. Фролькис В. В., Безруков В.В., Шевчук В.Г. Кровообращение и старение. Л.: Наука, 1984. 158 с.
46. Хапий Х.Х., Долина O.A., Мельникова Е.В., Штабницкий М.С., Буковская Т.А., //Интенсивная терапия астматического состояния. -Методические рекомендации М., 1991. - 28 с.
47. Хотеев А.Ж. Низкопоточная ингаляционная анестезия энфлюраном и изофлюраном при операциях на сердце с искусственным кровообращением. Автореф. дисс.канд.мед. наук. М., 1999. - 24 с.
48. Шварцман А.Б. Пролонгированная перидуральная блокада при торакальных операциях и в ближайшем послеоперационном периоде: Автореф. дисс. кан. мед. наук. М., 1979. - 20 с.
49. Ширяев А.А., Лепилин М.Г., Агафонов А.А. и соавт. Результаты длительного наблюдения больных с поражением ствола левой коронарной артерии, перенесших операцию коронарного шунтирования. // Грудная и серд.-сосуд. хир., 1996. № 1. - с. 34 - 36.
50. Шмаков A.M. Послеоперационная эпидуральная аналгезия морфином у больных, оперированных на органах грудной полости: Автореф. дисс. кан. мед. наук. М., 1986. - 22 с.
51. Шмаков A.M., Ямполь М.Б., Чередниченко М.А., Автухова З.М. // Анест. и реаниматол. 1983,- N 1. - С. 61-63.
52. Шумаков В.И., Семеновский М.Л., Казаков Э.Н. и соавт. Непосредствнные результаты операций по коррекции клапанной и коронарной патологии сердца у пациентов старше 70 лет. Тез. съезда сердечно-сосудистых хирургов. Новосибирск, 1999. - С. 32.
53. Abrass I.B., Davis J.L., Scarpace P. J. Isoproterenol responsiveness and myocardial beta-adrenergic receptors in young and old rats. // J. Gerontol. -1982.-vol. 37.-P. 156- 160.
54. Adnot S., Defouilloy C., Brun-buisson C., Arbouk F., Piquet J., Lemaire F. Hemodynamic effects of urapidil in patients with pulmonary hypertension. //Am. Rev. Respir. Dis. 1987. - N 135. - P. 288-293.
55. Ahn H., Bronge A., Johansson K., Ygge H., Lindhargen J. Effect of continuous postoperative epidural analgesia on intestinal motility // Br. J. Surg. 1988. - Vol. 75. -P.l 176-1178.
56. Akins C.W., Daggett W.M., Vlahakes G J. et al. Cardiac operations in patients 80 years old and older. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - vol. 64. - P. 606-614.
57. Alamanni F., Parolari A., Zanobini M., Porqueddu M., et al. Centrifugal pump and reduction of neurological risk in adult cardiac surgery. // J Extra Corpor Technol. 2001. - vol. 33. - P. 4-9.
58. Antunes M.J. Mitral valve surgery in elderly patients. Rev. Port. Cardiol., 1999.- vol. 18.-P. 483-488.
59. Baron J.F., Coriat P., Mundler O. et al. Left ventricular global and regional function during lumbar epidural anesthesia in patients with and withoutangina pectoris: influence of volume loading // Anesthesiology. 1987. -Vol. 66.-P. 621-627.
60. Blomberg S. Rickstein S. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1990.-34.-P. 1-7.
61. Blomberg S., Curelaru I., Emanuelsson H. et al. Thoracic epidural anaesthesia in patients with unstable angina pectoris // Eur. Heart J. 1989. -Vol. 10.-P. 437-444.
62. Blomberg S., Emanuelsson H., Kvist H., Lamm C., Ponten J., Waagstein F., Ricksten S.E. Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease // Anesthesiology. -1990.-Vol. 73.-P. 840-847.
63. Blomberg S., Emanuelsson H., Ricksten S-E. Thoracic epidural anesthesia and central hemodynamics in patients with unstable angina pectoris // Anesth. Analg. 1989. - Vol. 69. - P. 558-562.
64. Blomberg S.G. Long-term home self-treatment with high thoracic epidural anesthesia in patients with severe coronary artery disease // Anesth. Analg. -1994.-Vol. 79.-P. 413-421.
65. Boiling S.F., Deeb G.M., Bach D.S. Mitral valve reconstruction in elderly, ischemic patients.// Chest. 1996. - vol. 109. - P. 35-40.
66. Bonica J.J. Autonomic innervation of the viscera in relation to nerve block //Anesthesiology. 1968. - Vol. 29. - P. 793-813.
67. Bloomstein L.Z., Gielchinsky I., Bernstein A.D. et al. Aortic valve replacement in geriatric patients: determinants of inhospital motality. // Ann Thorac Surg. 2001. - vol. 71. - P. 597-600.
68. Boucher J.M., Dupras A., Jutras N. et al. Long-term survival and functional status in the elderly after cardiac surgery. // Can. J. Cardiol., 1997. vol. 13. - P. 646-652.
69. Bouma B.J., van Den Brink R.B., van Der Meulen J.H. et al., To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences. Heart. 1999. - vol. 82. - P. 143-148.
70. Brazier M. Medicine, Patient and the Low // London.: Penguin Books. -1992.- P. 67-74.
71. Brown B.E. Anaesthesia and the obese patients. Philadelphia. 1982. - P. 72-93.
72. Chierchia S., Lazzari M., Simonetti I., Maseri A. Hemodynamic monitoring in angina at rest // Herz. 1980. - Vol. 5. - P. 189-198.
73. Christensen E.F., Sogaard P., Egebo K., Bach L.F., Riis J. Myocardial ischemia and spinal analgesia in patients with angina pectoris // Br. J. Anaesth. 1993. - Vol. 71. - P. 472-475.
74. Dalrymple Hay M.J., Alzetani A., Aboel Nazar S. et al. Cardiac surgery in the elderly. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. - vol. 15. - P. 61-66.
75. Davis R.F., DeBoer L.W.V., Maroko P.R. Thoracic epidural anesthesia reduces myocardial infarct size after coronary artery occlusion in dogs // Anesth. Analg. 1986. - Vol. 65. - P. 711-717.
76. De Castro J., J.Meynadier and M.Zenz. Regional opioid analgesia: physiopharmacological basis, drugs, equipment, and clinical application. -Netherlands. 1992. - 633 p.
77. Delmas-Marty M. Pour un droitcommun // Paris: Seuil. 1994. - 76 p.
78. Diebel L.N., Lange M.P., Schneider F. et al. Cardiopulmonary complications after major surgery: a role for epidural analgesia // Surgery. -1987.-Vol. 102.-P. 660-666.
79. Doi H., Umami T., Ohkawa Y. et al. Coronary artery surgery in elderly patients. Kyobu Geka. 1997. - vol. 50. - suppl. 8. - P. 691-694.
80. Elawad A.A.R., Ohlin A.K., Berntorp E. et al. Autologus blood transfusion in revision hip artroplasty // Acta Orthop. Scand. 1992. - Vol. 63, № 4. -P. 367-368.
81. Elaward A.A.R., Jonsson S., Daurell M., Fredin H. Prodonation of autologus blood in hip arthroplasty // Acta Orthop. Scand. 1991. - Vol. 62, № 3. -P. 218-222.
82. Evans T.T. The physiological basis of geriatric anaesthesia. Anaesth. Intensive Care. 1973. - vol.1, p. 319-322.
83. Feigl E. Coronary physiology // Physiol. Rev. 1983. - Vol. 63. - P. 197205.
84. Fleisch J. H. Age-related decrease in beta adrenoceptor activiti of the cardiovascular system. Trends. Pharmacol. Sci., 1981. vol. 2, P. 337 - 339
85. Fleisch J. H., Hooker C.S. The relationship between age and relaxation of vascular smooth muscle in the rabbit and rat. Circulat. Res. 1976. - vol. 38, P.243 - 249.
86. Folkes-Krebb D. Анестезия для пожилых. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии (Матер. 10-го Всемирного конгресса анестезиологов). Архангельск. — 1993. Р. 200-205.
87. Frolkis V. V., Bezrukov V. V., Schevchuk V. G. Hemodynamic response and its regulation in old age. Exp. Gerontol. 1975. - vol. 10, P. 251-271
88. Garzone P.D., Kroboth P.D., Pharmacokinetics of new benzodiazepines. Clin. Pharmacokinet. 1989. - vol. 16, P. 337-364.
89. Gatti G., Cardu G., Lusa A., Pugliese P. Predictors of postoperative complications in high-risk octogenarians undergoing cardiac operations. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - vol. 74. -P. 671-677.
90. Gerstenblith G., Lakatta E.G., Weisfeldt M.L. Age changes in myocardial function and exercise response. Prog. Cardiovasc. Dis. 1976. - vol. 19, P. 1-21.
91. Graham Jacson. Сердце и метаболизм. 2003. - 68 с.
92. Gutflnger D.E., Ott R.A., Miller M. et al. Aggressive preoperative use of intraaortic balloon pump in elderly patients undergoing coronary artery bypass grafting. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - vol. 67. - P. 610-613.
93. Harper K. W., Collier P.S., Dundee J. W. et al. Age and nature operations influence the pharmacokinetics of midazolam. // Br. J. Anaesth. — 1985. -vol. 57. P. 866-87.
94. He G.W., Grunkemeier G.L., Starr A. Aortic valve replacement in elderly patients: influence of concomitant coronary grafting on late survival. // Arm. Thorac. Surg. 1996. - vol. 61. - P. 1746-1751.
95. Her C., Kizelshteyr G., Walker V. et al. Combined epidural and general anesthesia for abdominal aortic surgery // J. Cardiothorac Anesth. 1990. -Vol. 4. - P. 552-557.
96. Heusch G., Deussen A. The effects of cardiac sympathetic nerve stimulation on perfusion of stenotic coronary arteries in the dog // Cir. Res. 1983. - Vol. 53. - P. 8-15.
97. Heusch G., Deussen A., Thamer V. Cardiac sympathetic nerve activity and progressive vasoconstriction distal to coronary stenoses: feed-back aggravation of myocardial ischemia // J. Auton Nerv. Syst. 1985. - Vol. 13.-P. 311-326.
98. Isom O., Spenser F., Feigenbaum H. Prebypass myocardial damage in pationts undergoing coronary revascularization: an unrecognized vulnerable period. //Circulation. 1975. - Vol. 51, Suppl. II. - P. 111-119.
99. Ivanov J., Weisel R.D., David T.E., Naylor C.D. Fifteen-year trends in risk severity and operative mortality in elderly patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Circulation. 1998. - vol. 97. - P. 673-680.
100. Kanto J. Midazolam: The first water-soluble benzodiazepin. Pharmacology, pharmacokinetics and efficacy in insomnia and anaesthesia. Pharmacotherapy. 1985. - vol. 5, P. 138-155.
101. Katz N.M., Chase G.A. Risks of cardiac operations for elderly patients: reduction of the age factor. Ann. Thorac. Surg. 1997. - vol. 63. - P. 13091314.
102. Kehlet H. Stress Free Anaesthesia and surgery. //Acta anaesthesiol. -1979. Vol. 23, N 6. - P. 503-504.
103. Kehlet H. Clinical Anesthesia and Management of Pain. Philadelfia, PA, Lippincott.- 1988.-P. 145-181.
104. Lakatta E.G. Age-related alterations in the cardiovascular response to adrenergic mediated stress. Fed. Proc. 1980. - vol. 39. P. 3173 - 3177.
105. Lakatta E.J. Старение сердца. В кн.: Физиология и патофизиология сердца./ Под ред. Н. Сперелакиса. Медицина, М. 1990. - С. 250-274
106. Larsen R., Hilfiker О., Philbin D.M., Sonntag H. Koronardurchblutung, myokardialer Sauerstoffverbrauch und Myokardstffwechsel unter Enfluran-Lachgas-Anaesthesie beim Koronarkranken. //Anaesthesist. -1986.-Vol. 35, N 1. P. 10-16.
107. Lee J.H., Graber R., Popple C.G. et al. Safety and efficacy of early extubation of elderly coronary artery bypass surgery patients J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 1998. - vol. 12, P. 381-384.
108. Lee J.H., Swain B., Andrey J. et al. Fast track recovery of elderly coronary bypass surgery patients. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - vol. 68, P. 437-441.
109. Lefkowitz R.J., Hoffman B.B., Taylor P. Neurohumoral transmission: the autonomic and somatic motor nervous system. // Goodman and Gilman's The Pharmacologic basis of therapeutics. 8th ed. New York.: Pergamon Press. - 1990.-P. 84-121.
110. Maharajh G.S., Masters R.G., Keon W.J. Cardiac operations in the elderly: who is at risk? // Ann. Thorac. Surg. 1998. - vol. 66, P. 1670-1673
111. McLeskey C.H. Anesthesia for the geriatric patient. In: Clinical anesthesia. (Ed): Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K. 1988. - P. 1301-1337.
112. Mergner G.W., Stolte A.L., Frame W.B., Lim H.J. Combined epidural analgesia and general anesthesia induce ischemia distal to a severe coronary artery stenosis in swine // Anesth. Analg. 1994. - Vol. 78. - P. 37-45.
113. Milano A., Guglielmi C., De Carlo M. et al. Valve-related complications in elderly patients with biological and mechanical aortic valves. // Ann. Thorac. Surg. 1998. - vol. 66, suppl. 6, P. S82-S87.
114. Mollhoff T., Rosiers P., Van Aken H. Urapidil, Sodium Nitroprusside and Nitroglycerin effects on haemodynamics, venous admixture and arterial oxygenation after coronary artery bypass grafting. //Drugs 40. 1990. -Suppl. 4. - P. 244-246.
115. Moore C., Lombardo T., Allums J., Cordon F. Left main coronary artery stenosis hemodynamic monitoring to reduce mortality. //Ann. thorac. Surg. 1978.-N26. -P. 445-451.
116. Ohhashi M., Fukunaga S., Kawano H. et al. Cardio-aortic operation in octogenarians. // J. Thorac. Cardiovask. Surg. 2001. - vol. 49, P. 47-52.
117. Okamura Y., Iida H., Mochizuki Y., et al. Coronary bypass surgery in the elderly: characteristics and quality of life. Kyobu-Geka. 1997. - vol. 50, suppl. 8, P. 673-677.
118. Ott R.A., Gutfinger D.E., Miller M.P. et al. Rapid recovery after coronary artery bypass grafting. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - vol. 63, P. 634-639.
119. Pomerans, A. Pathology of the heart with and without cardiac failure in the aged. // British Heart J. 1965. - vol. 27, P. 697 - 710.
120. Prys-Roberts C. Isolated systolic hypertension: pressure on the anaesthetist? // Anaesthesia. 2001. - vol. 56, P. 505-510.
121. Proceedings of the 11th World Congress on Medical Law // Sun City, 1996.-P. 17-22.
122. Quarnieri T., Filburn C. R. Zitnic G. Et al. Contractile and biochemical correlates of beta-adrenergic stimulation of the aged heart. // Amer. J. Physiol. 1980 - vol. 239, P. H501 - H508.
123. Rappaport E.B., Young J.B., Landsberg L. Impact of age on basal and diet-induced changes in sympathetic nervous system activity of Fischer rats. // J. Gerontol. 1981 - vol. 36, P. 152-157.
124. Roth G.S., Schoken D.D., Spurgeon H.A., Joseph J.A. The cell membrane and control of hormone action during senescence. The 11th Int. Congr. Geront. (August 20-25), 1978. Tokyo. - P. 15-16.
125. Scott N.B., H.Kehlet. Regional anaesthesia and surgical morbidity. //Br. J. Surg. 1988. - N 75. - P. 299-304.
126. Scott N.B., T.Mogensen, D.Bigler, C.Lund, H. Kehlet. Continuous thoracic extradural 0,5% bupivacaine with or without morphine: effect on quality of blockade, lung function and the surgical stress response. // Brit.J.Anasth. -1989. N 62. - P. 253.
127. Sheinin B., Asantila R., Orku R. The effect of bupivacaine on pain and bowel function after colonic surgery // Acta Anaesthesiol. Scand. 1987. -Vol. 31.-P. 161-164.
128. Shirani J., Yousefi J., Roberts W. C. Major cardiac findings at necropsy in 366 American octogenarians. // Am. J. Cardiol. 1995. - vol. 75, P. 151 -156.
129. Stout R.W. (Ed). Arterial disease in the elderly. Edinburgh, Churchill Livingstone. 1984. - 52 p.
130. Stranstberg A., Tokics L., Brismar B. et. al. Atelectasis during anaesthesia and the postoperative period. // Acta Anaesthesiol. Scand.- 1986. vol. 3, P. 154-158.
131. Strasser Т. Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых. Всемирная организация здравоохранения./Пер.с англ. Женева, 1988.
132. Wattwill М. Postoperative pain relief in gastrointestinal motility // Acta Chir. Scand. 1988. - Vol. 550(Suppl). - P. 140-145.
133. Wattwill M., Thoren Т., Hennerdal S., Garvill J-E. Epidural analgesia with bupivacaine reduces postoperative paralytic ileus after hysterectomy // Anesth. Analg. 1989. - Vol. 68. - P. 353-358.
134. Weisfeldt M.L. (Ed). The aging heart: its function and response to stress. New York, Raven Press, 1980.
135. Wilkins C.J., Read P.N., Aikenhead A.R. Hypoxaemia after ingalation of 50% nitrous oxide and oxygen. Brit. J. Anaesth. 1989, vol. 63, p. 346-347.
136. Wilson J., Adams C.W., Brander W.L. The antiocclusive effect of coronary dilatation with age. Atherosclerosis, 1978, vol. 29, p. 503-507.
137. Yeager M.P., Glass D.D., Neff R.K., Brinck-Johnson T. Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients // Anesthesiology. -1987. Vol. 66. - P. 729-736.
138. Zitnik G., Roth G.S. Effects of thyroid hormones on cardiac hypertrophy and p-adrenergic receptors during aging. Mech. Ageing Dev., 1981, v. 15, p. 19-28.