Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций, вызванных метициллинрезистентными штаммами золотистого стафилококка

На правах рукописи

ЕФИМОВА Татьяна Владиславовна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ МЕТИЦИЛЛИНРЕЗИСТЕНТНЫМИ ШТАММАМИ ЗОЛОТИСТОГО СТАФИЛОКОККА

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005558217

2ь шз 2015

Омск-2014

005558217

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Брусина Елена Борисовна Официальные оппоненты:

Ковапишена Ольга Васильевна, доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры эпидемиологии

Колосовская Елена Николаевна, доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры эпидемиологии, паразитологии и дезинфектологии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 05 марта 2015 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д208.065.03 ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Ьйр://ошзк-osma.ru Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан 2015 г.

Ученый секретарь Владимир

диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Александрович Ширинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Внутрибольничные инфекции (ВБИ), как составляющая часть инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются неотъемлемым показателем качества этой помощи (Акимкин В.Г. и соавт., 2008; Брусина Е.Б. и соавт., 2008; Брико Н.И. и соавт., 2011; R. Platt, 2011).

Несмотря на достижения в области медицинских технологий (снижение агрессии, рост эпидемиологической безопасности медицинской помощи, внедрение стационарзамещающих методик, снижение продолжительности госпитализации), ИСМП остаются актуальными и приобретают всё большую медицинскую и социальную значимость (Акимкин В.Г. и соавт., 2008; Ковалишена О.В., 2008; Покровский В.И. и соавт., 2011; Friedrich M.J., 2011; Колосовская E.H. и соавт., 2012). Согласно данным зарубежных и отечественных исследователей, ИСМП присоединяются к основному заболеванию у 5 - 20% госпитализированных пациентов (Покровский В.И. и соавт., 2007; Фокин A.A. и соавт., 2008; Olsen К. et al., 2013) и занимают десятое место в ряду причин смертности населения (Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, 2011).

Из двух миллионов ежегодных случаев ИСМП в США более 50% вызвано резистентными штаммами микроорганизмов, лекарственная устойчивость которых оказывает значительное воздействие на заболеваемость и смертность пациентов, а также является основным экономическим бременем для общества с ежегодным расходом от 4 до 30 млрд. долларов США (N. Safdar et al., 2010] и от 0,9 до 7 млрд. евро в странах Евросоюза (Европейский региональный комитет, 61 сессия, 2011).

Особую настороженность вызывают метициллинрезистентные золотистые стафилококки (MRSA) (Страчунский JI.C. и соавт., 2005; Шуб Г.М. и соавт., 2008; Сабитова Е.В. и соавт., 2010; Pichereau S., Rose W.E., 2010). Биохимический механизм резистентности к метициллину обеспечивает им устойчивость ко всем полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам, тем самым значительно затрудняя лечение пациентов (Лазикова Г.Ф., Дмитренко O.A. и соавт, 2006; Melin S. et al., 2009; Gagliott С. et al., 2012).

Распространенность MRSA сильно варьирует в разных странах, составляя менее 2% от всех золотистых стафилококков (5. aureus) в Швейцарии и более 70% в Японии и Гонконге (Rajan L. et al., 2007;. Gould I.M., 2008; Larsson A.-K. et al., 2011; Lindgr P.E. et al., 2012). В Европе ежегодно регистрируется порядка 200 тыс. случаев MRSA-инфекций с 7% случаев летальных исходов (Гончаров А.Е. и соавт., 2012).

В отечественной литературе представлено немного данных о распространенности MRSA в регионах РФ, о типах стационаров, динамике

заболеваемости (Шуб Г.М., Ходакова Н.Г., 2008; Гончаров А.Е., 2010; ХохловаО.Е. и соавт, 2011). Один из примеров — широкомасштабное, многоцентровое исследование РЕВАНШ (2006 - 2007 гг.), проведенное Смоленским НИИ антимикробной химиотерапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) 32 медицинских организаций. Полученные результаты показали, что доля S. aureus в этиологии ИСМП составляет около 20%, а доля MRSA - 49,9%, варьируя от полного отсутствия до 83% в различных стационарах (Дехнич А.Б., Никулин A.A. и соавт., 2009; Жилина C.B. и соавт., 2009).

Наряду с очевидностью актуальности проблемы внутрибольничных инфекций, вызванных MRSA, следует отметить, что в настоящее время имеется небольшое число исследований, посвященных эволюции эпидемического процесса MRSA-инфекции, обусловленной существенными изменениями медицинских технологий, что неизбежно должно повлиять как на интенсивность проявлений эпидемического процесса, так и изменить ведущие факторы передачи возбудителя инфекции и факторы риска. Это, в свою очередь, определяет необходимость переоценки эффективности применяемых мер профилактики и адаптации системы превентивных мер к изменившимся условиям лечебно-диагностического процесса.

Цель исследования — разработка системы эпидемиологического надзора и противоэпидемических мероприятий за инфекциями, вызванными метициллинрезистентными штаммами золотистого стафилококка на региональном уровне на основе изучения закономерностей развития эпидемического процесса.

Задачи исследования:

1. Изучить уровни, структуру, динамику заболеваемости ВБИ, вызванными MRSA, у пациентов хирургических стационаров.

2. Выявить факторы риска присоединения ВБИ, вызванных MRSA при различных манипуляциях.

3. Изучить фено- и генотипическую характеристику циркулирующих штаммов MRSA.

4. Разработать систему эпидемиологического надзора и противоэпидемических мероприятий за метициллинрезистентными штаммами золотистого стафилококка на региональном уровне.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые разработана региональная система эпидемиологического надзора и противоэпидемических мероприятий за метициллинрезистентными штаммами золотистого стафилококка.

В условиях тенденции к снижению интенсивности проявлений эпидемического процесса ИСМП, вызванных MRSA, установлена

преимущественная роль пациентов как источников инфекции, отсутствие определяющего значения медицинского персонала как вовлеченного в эпидемический процесс, передача МЯвА через компоненты медицинских технологий без ведущий роли рук медицинского персонала.

Установлено, что циркулирующие штаммы МЯ8А на территории Кемеровской области относятся к клональному комплексу СС8/239.

Практическая значимость и внедрение результатов в практику здравоохранения

В результате выполненной работы установлены закономерности эпидемического процесса ИСМП, вызванных МЯБА, особенности источников, путей и факторов передачи МИБА в медицинских организациях (МО), факторы риска развития инфекции.

Дана молекулярно-генетическая характеристика штаммов МЯБА, определяющих эпидемический процесс на территории Кемеровской области.

Разработана система эпидемиологического надзора за МЯБА на региональном уровне, внедрение которой позволило двукратно снизить долю МЯБА и стабилизировать эпидемический процесс на территории Кемеровской области.

Внедрены в практику методические рекомендации «Эпидемиологический надзор, мониторинг и профилактика инфекций, вызванных метициллинрезистентными штаммами золотистого стафилококка» (утверждены Профильной комиссией Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) по эпидемиологии (протокол № 5 от 21 - 22 апреля 2014 г.), некоммерческим партнерством «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи», Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области (02.07.2013г.).

Результаты диссертации используются для унификации работы эпидемиологов в медицинских организациях Кемеровской области, в учебном процессе кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия», внедрены в практику работы кафедр эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС, микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера» МЗ РФ, (акт внедрения № 7344 от 11.10.13), в лаборатории диагностики и профилактики инфекционных заболеваний ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора (акт внедрения № 389 от 18.11.13), ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (акт внедрения № 03/653 от 18.10.13), НИИ профилактической медицины ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ (акт внедрения № 1709 от 29.10.13), ФМБА России ФГБУЗ «Пермский клинический центр Федерального

медико-биологического агентства» (акт внедрения № 22/2004 от 05.11.13), ГБУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница» (акт внедрения №230-2 от 16.12.13).

Положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемический процесс ИСМП, вызванных метициллинрезистентными штаммами золотистого стафилококка клонального комплекса СС8/239, характеризуется преимущественной ролью пациентов как источников инфекции, реализацией через инструментальный и эксплантационный пути передачи возбудителя, циклическими колебаниями и территориальной неравномерностью.

2. Разработанная система эпидемиологического надзора за МИЗА на региональном уровне характеризуется высокой эпидемиологической эффективностью.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры эпидемиологии, биологии с основами генетики и паразитологии, кафедры госпитальной хирургии, кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 7 от 17 февраля 2014 года).

Результаты работы доложены и обсуждены на II Международном конгрессе по внутрибольничным инфекциям (г.Москва, 2011г.), XVI Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения (г. Ленинск - Кузнецкий, 2012 г.), V Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (г. Москва, 2013 г.).

Фрагменты данного исследования опубликованы в 19 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук — 3.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 147 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 44 таблицами, 15 рисунками, содержит 3 приложения.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения. Библиографический указатель содержит 245 источников, в том числе 142 - зарубежных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, номер государственной регистрации 0120.0511051, фрагмент 23.

Личный вклад

Автором запланированы, организованы и проведены исследования, сформулированы цели и задачи, определены объемы и методы исследований, проведены эпидемиологические и лабораторные исследования, созданы электронные базы данных, проведена статистическая обработка, выполнен анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации и методические рекомендации по теме диссертации. Доля участия в сборе материала составляет 90%, в обобщении материалов - 100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Сбор информации и эпидемиологический анализ заболеваемости, вызванной MRSA, проводился в режиме мониторинга на протяжении 8 лет (2005 - 2012 гг.) на региональном уровне, а также в двух хирургических отделениях многопрофильного стационара. В ходе проведенного исследования на региональном уровне изучено 40360 случаев инфекций, вызванных S. aureus, в том числе 6828 случаев MRSA. Работа проводилась совместно с доцентом кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО КемГМА МЗ РФ, к.м.н. Глазовской Л.С. В группе ИСМП нами изучены только внутрибольничные инфекции, так как проблема распространения инфекций, вызванных MRSA, наиболее актуальна в период госпитализации.

Источники инфекции, пути и факторы передачи MRSA детально изучались в двух хирургических отделениях (в отделении сосудистой хирургии (СХО) и отделении абдоминальной хирургии (АХО)) ГАУЗ «Кемеровская областная клиническая больница». Выбор отделений был обусловлен типом вмешательств по асептичности (наличие группы «чистых», «условно-чистых», «грязных» оперативных вмешательств); наличием медицинских технологий, предусматривающих использование эксплантов; различиями в частоте госпитализации в ОРИТ; наличием плановых и экстренных операций. В исследование были взяты только те случаи инфекций, которые соответствовали критериям стандартного эпидемиологического определения случая.

Сбор информации о пациентах проводился через архив ГАУЗ КОКБ и клиническую информационную систему «ДОКА+» (свидетельство о регистрации в Реестре Фонда тиражируемых информационных систем электронных правительств РФ и электронных муниципалитетов № 50 2214 0028 от 21 июня 2013 г.).

В сплошном когортном исследовании, проведенном в период с 2005 по 2012 гг., были изучены исходы лечения 19250 пациентов в наблюдаемых отделениях.

Проанализировано 479 случаев ИСМП, в том числе 107 случаев ИСМП, вызванных S. aureus. Изучение источников инфекции, путей и факторов передачи проводилось при анализе 63 случаев инфицирования штаммами MRSA пациентов хирургических отделений, в т.ч. 43 случая ИСМП.

Для оценки причин эпидемического распространения MRSA среди пациентов хирургических отделений были изучены 4203 проб биологического материала из различных локусов пациентов: дыхательных, мочевыводящих путей, кровеносного русла, полостей и ран. В работе использовались данные многолетнего (2005-2012 гг.) мониторинга стерильности различных материалов, которые могли служить факторами передачи ИСМП (п = 2349), мониторинга объектов больничной среды (п = 1665), оценивалась резистентность штаммов MRSA к антибактериальным препаратам (п = 63).

С целью изучения частоты носительства MRSA проводилось бактериологическое исследование мазков из носовой полости (п = 940) и рук медицинского персонала (п = 559).

Проведено молекулярно - генетическое исследование штаммов MRSA (п= 63), выделенных от пациентов хирургических отделений. Исследование включало: вьщеление ДНК MRSA, определение структурного гена тесА, детерминирующего пенициллинсвязывающий белок (ПСБ-2'), идентификацию генов энтеротоксинов А, В, С (sea, seb, sec), белка токсического шока (ist), комплекса генов (lukS-PV, lukF-PV), кодирующих лейкоцидин Пантона-Валентайнаи определение клональной принадлежности культур (совместно с Гончаровым А.Е., Скачковой Т.А.).

Для создания баз данных, статистического анализа и графического представления материалов использовались пакеты прикладных программ Microsoft Office Excel 2003 (лицензионное соглашение 74017-640-000010657177 и WinPepi (PEPI-for-Windows), версия 11.16. Анализ динамического ряда проводился методом наименьших квадратов. При сравнении двух независимых групп по бинарному признаку производился анализ таблиц сопряжённости с использованием критерия Пирсона х2, в том числе с учетом поправки Йейтса. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости (р) статистического критерия этой величины принималась нулевая гипотеза. Качественные бинарные признаки представлены в работе в виде относительной частоты и ее 95% доверительного интервала. Для сравнения вероятности заболевания MRSA при воздействии факторов риска рассчитывали отношение шансов.

Результаты и обсуждение

Система эпидемиологического мониторинга на уровне МО в многопрофильных больницах Кемеровской области внедрена с 1983 года. По

результатам проведенного мониторинга многолетняя динамика доли метициллинрезистентного S. aureus имела неравномерный характер и описывалась уравнением вида YT= 38,19 - 1.72Х, рисунок 1.

100 л———гп———————1—1—...... I I I I I I I I I I I

90

годы

Рисунок 1 - Многолетняя динамика доли MRSA в структуре стафилококковых инфекций в медицинских организациях Кемеровской области (1983-2012 гг.)

Наблюдались циклические колебания интенсивности циркуляции MRSA при стабильно сохраняющейся частоте выделения S. aureus, темп прироста составил -61,09%. Отмечено 4 подъема уровня циркуляции MRSA продолжительностью 2-3 года, обусловленные эпидемическим распространением возбудителя. Учитывая циклические колебания эпидемического процесса, необходимо было установить, обусловлена ли существующая стабилизация уровня циркуляции MRSA биологическими свойствами возбудителя и имеет место межэпидемический период, либо стабилизация циркуляции возбудителя связана с изменением пребывания пациентов в условиях стационара, а также с изменением антибактериальной политики.

Установлено, что с 2000 года условия пребывания пациентов и медицинские технологии существенно изменились: сократилось среднее пребывание больного на хирургической койке с 12,3 дней (2000 г.) до 10,2 (2012 г.) дней; доля пациентов, пролеченных в дневных стационарах, увеличилась с 8,49% (2000 г.) до 13,20% (2012 г.); трехкратно увеличился удельный вес эндоскопических операций, с 3,42% (2000 г.) до 9,40% (2012 г.); снизился риск инфицирования за счет использования одноразовых материалов. К 2000 году обеспеченность одноразовыми системами для инфузий, сосудистыми центральными и периферическими катетерами, шприцами достигла 100%.

За последние 2 года (2012 - 2013 гг.) в 43 медицинских организациях Кемеровской области выполнен капитальный ремонт 170 объектов. Поступило 4062 единицы медицинского оборудования. Затраты на приобретение антибактериальных препаратов уменьшились на 23%, в основном, за счет антибактериальных препаратов резерва.

Таким образом, не только свойства циркулирующего возбудителя, но и изменение эпидемиологической безопасности медицинских технологий и условий пребывания пациентов в стационаре оказывали влияние на изучаемый процесс. Кроме того, эпидемиологический надзор и контроль за случаями выявления MRS А позволил сократить их долю с 84% (1986 г.) до 18% (2012 г.).

Территориальная структура оценивалась с 2005 года. По результатам эпидемиологического мониторинга за период 2005 - 2012 гг. доля MRSA в структуре S. aureus на территории Кемеровской области составила 25,44%.

Наблюдалась неоднородность распространения штаммов MRSA по отдельным территориям Кемеровской области от 0,46% до 66,38%, (х - 103,12; р = 0,000) как за весь период наблюдений с 2005 - 2012 гг., так и в отдельно взятые годы.

Установлено, что высокая доля распространения MRSA регистрировалась на 5,26% территорий (61 - 100% штаммов MRSA), средний показатель - на 26,32% территориях (31 - 60% штаммов MRSA) и низкий - на 68,42% территориях (0 - 30% штаммов MRSA).

В ходе наблюдений отмечено, что наиболее высокий уровень распространения MRSA регистрировался в западной части (41 — 80%), а наиболее низкий уровень в северной части региона (0 — 30%), рисунок 2.

Рисунок 2 - Распространенность MRSA на территории Кемеровской области за период наблюдений (2005 - 2012 гг.)

Заболеваемость стафилококковыми инфекциями у пациентов медицинских организаций составила 66,84 [95% ДИ = 66,21 - 67,47] на 1000 обследованных, заболеваемость, вызванная MSSA - 55,53%о [95% ДИ = 54,95 -56,11], MRSA - 11,31 %о [95% ДИ = 11,04 - 11,58].

Наиболее высокая частота инфицирования S. aureus выявлена при инфекциях ожоговых ран (175,19%о [95% ДИ = 164,82 - 186,03]), при этом частота инфицирования MRSA - 110,58%о [95% ДИ = 102,12 - 119,64]. При раневых инфекциях частота инфицирования, вызванная S. aureus, была также высокой - 166,62%о [95% ДИ = 163,54 - 169,68], однако частота инфицирования MRSA составила только 35,71%о [95% ДИ = 34,17 - 37,31]. Частота инфицирования S. aureus при инфекциях ЛОР-органов - 141,89%о [95% ДИ = 138,46 - 145,33], MRSA - 22,84%о [95% ДИ = 21,44 - 24,36]. При инфекциях кровотока частота инфицирования S. aureus - 17,19%о [95% ДИ = 15,04 -19,58], MRSA-2,74%o [95% ДИ = 1,85 - 3,76]. Инфицирование S. aureus при уроинфекциях происходило с частотой 9,22%о [95% ДИ = 8,61 - 9,78], MRSA — 1,90%о [95% ДИ= 1,58-2,21].

Частота носительства S. aureus у медицинского персонала составила 136,17%о [95% ДИ = 144,88 - 159,81], но интересен факт относительно редкого носительства MRSA медицинским персоналом - 2,13%о [95% ДИ = 0,96 - 7,66], которое наблюдалось только у врачей амбулаторно-поликлинической службы.

В отделении сосудистой хирургии у каждого седьмого пациента уже при госпитализации имели место гнойные процессы. Следовательно, эти пациенты были источником инфекции, как для других пациентов, так и для медицинского персонала отделения. Частота заносов S. aureus составила 37,70 на 1000

11

госпитализированных [95% ДИ = 33,88 - 41,82], MRSA - 1,87%о [95% ДИ = 1,09 -2,99].

В отделении абдоминальной хирургии гнойные процессы при госпитализации имел каждый восьмой пациент. Частота заносов S. aureus (16,15%о [95% ДИ = 13,81 - 18,77]) была в 2 раза меньше, a MRSA (0,29%о [95% ДИ = 0,06 - 0,85]) - в 6 раз меньше, чем в СХО.

В СХО частота ИСМП, вызванных S. aureus (7,77%о [95% ДИ = 6,06 -9,81] на 1000 операций), была в 2 раза выше, а частота ИСМП, вызванных MRSA (3,33%о [95% ДИ = 2,25 - 2,4,75]), - в 2,6 раза выше, чем в АХО (S. aureus- ИСМП 3,61%о [95% ДИ = 2,55 - 4,98], MRSA - ИСМП 1,27%о [95% ДИ = 0,68 - 2,17]), при малоразличающихся показателях заболеваемости ИСМП (СХО - 27,17%« [95% ДИ = 24,70 - 31,60], АХО - 22,17%о [95% ДИ = 19,40-25,20]).

Наиболее высокая частота ИСМП в СХО регистрировалась при проведении операций с использованием эксплантатов (50,48%о [95% ДИ = 41,50— 60,70]) и операциях ампутации и некрэктомии (39,57%о [95% ДИ = 27,40 - 55,10]). Но, если при операциях с использованием эксплантатов на долю стафилококковой инфекции приходилась 1/8 часть (4,29%о) и только 1/3 стафилококковых инфекций составили MRSA (1,43%о), то при ампутациях и некрэктомиях доля стафилококковых инфекций составила 63,63% (25,18%о), и подавляющее число их было обусловлено MRSA - 80,95% (20,38%о).

В АХО активность стафилококковых инфекций была максимальной при операциях на поджелудочной железе и операциях на пищеводе и составила 63% [95% ДИ = 30,79 - 89,07] и 21% [95% ДИ = 4,66 - 50,80] всех ИСМП при данных видах операций соответственно. Частота инфицирования MRSA была максимальной при этих же операциях: при операциях на поджелудочной железе 10,43%« [95% ДИ = 4,20 - 21,38] и 13,42%» [95% ДИ = 1,63 - 47,65] при операциях на пищеводе.

Значительно меньшая этиологическая роль стафилококков отмечена при операциях на кишечнике - 4,54%о [95% ДИ = 2,42 - 7,74] и операциях на желудке - 2,11%о [95% ДИ = 0,05 -11,70].

Не установлено различий в частоте инфицирования инструментальным (MRSA (2,44 на 1000 операций) и MSSA (2,78%о), %2 = 0,912, р = 0,340) и постэксплантационном путями передачи (MRSA (0,89%о), MSSA (1,67%о), х2 = 0,487, р = 0,485) пациентов СХО.

Также не установлено различий в частоте инфицирования пациентов СХО в операционных MRSA (0,89%о), MSSA (1,89%о) и в перевязочных MRSA (2,44%о), MSSA (2,55%о), = 1,246, р = 0,264.

В отличие от СХО в АХО во всех случаях инфицирование MRSA - ИСМП и MSSA - ИСМП происходило инструментальным путем передачи.

Не установлено различий в частоте инфицирования пациентов АХО в операционных MRSA (0,39%о), MSSA (0,98%о) и в перевязочных MRSA (0,88%«), MSSA (1,37%о), х2= 0,088, р = 0,766.

В отделении сосудистой хирургии присоединение ИСМП, вызванных MRSA и MSSA, происходило, в среднем, на 15 - 17 сутки (Me =12,50, Me =15,13), в отделении абдоминальной хирургии — на 12 — 13 сутки (Ме= 10,13, Me = 12,06) от момента госпитализации. Присоединение ИСМП, вызванных MRSA и MSSA после операции в наблюдаемых отделениях происходило на 8 - 9 сутки (Me = 7,50, Me = 7,69).

Так как руки медицинского персонала являются одним из основных факторов передачи ИСМП, было проведено изучение носительства S. aureus на руках медицинского персонала в наблюдаемых отделениях. Доля носителей S, aureus в СХО составила 7,92% [95% ДИ = 4,97 - 11,86], доля носителей MRSA - 0,38% [95% ДИ = 0,01 - 2,08].

В АХО доля носителей 5. aureus была в 1,7 раза меньше (4,76% [95% ДИ = 2,63 — 7,86]), чем в СХО. Не удалось выделить MRSA с рук медицинского персонала.

Низкая вовлеченность медицинского персонала в эпидемический процесс, низкий удельный вес рук медицинского персонала как фактора передачи не типичен для традиционного представления об эпидемическом процессе MRSA-инфекции. По нашему мнению, это обусловлено разным уровнем распространенности MRSA. При более высокой частоте MRSA вероятность вовлечения в эпидемический процесс медицинского персонала резко возрастает, и в механизме передачи ведущую роль начинают приобретать руки медицинского персонала. Вероятно, необходимо проведение исследований, направленных на разработку классификации эпидемического процесса MRSA в зависимости от интенсивности его проявлений.

При проведении микробиологического мониторинга объектов больничной среды установлено, что в СХО, в отличие, например, от P. aeruginosa (10,53% [95% ДИ = 1,30 — 33,14]), которая вегетировала на санитарно-техническом оборудовании, К. pneumoniae (5,26% [95% ДИ = 0,13 - 26,03]), Е. coli (31,58% [95% ДИ = 12,58 — 56,55]), которые были связаны с местами раздачи пищи, S. aureus (52,63% [95% ДИ = 28,86 - 75,55]) выделен с объектов, связанных с медицинскими технологиями, одеждой медицинского персонала и предметами, непосредственно окружающими самого пациента.

Объекты больничной среды в АХО были в 2 раза реже (0,98% [95% ДИ = 0,43 — 1,93]) контаминированы условно-патогенной микрофлорой, чем объекты больничной среды в СХО (2,23% [95% ДИ = 1,35 - 3,46]). Места контаминации аналогичны закономерностям, установленным в СХО, однако доля S. aureus в АХО была в 2 раза меньше, чем в СХО, MRSA с объектов больничной среды в этом отделении не выделены.

Были выявлены ведущие факторы риска присоединения ИСМП в отделении сосудистой хирургии: наличие ишемии, использование эксплантатов, возраст старше 55 лет, мужской пол, рисунок 3.

Ишемия Использование Возраст старше 55 Мужской пол

эксплантатов лет

Рисунок 3 - Факторы риска присоединения ИСМП в отделении сосудистой хирургии (2005 - 2012 гг.)

Факторы риска присоединения стафилококковой инфекции в этом отделении: сахарный диабет (ОШ = 12,14, р = 0,000), возраст до 55 лет (ОШ=1,91, р = 0,033).

Факторы риска присоединения MRSA-ИСМП: сахарный диабет (ОШ = 8,22, р = 0,003), возраст старше 55 лет (ОШ = 2,88, р = 0,032), наличие ишемии (ОШ = 2,59, р = 0,053).

В отделении абдоминальной хирургии ведущим фактором риска присоединения MRSA - ИСМП (ОШ = 8,00, р = 0,016) и ИСМП (ОШ = 5,23, р = 0,000) являлось лечение в ОРИТ. Фактором риска присоединения стафилококковой инфекции - возраст до 55 лет (ОШ = 2,57, р = 0,029).

Все изоляты MRSA относились к штаммам клонального комплекса СС8/239, несли SCCтес III и обладали существенным патогенным потенциалом: 49,25% изолятов несли ген sea, кодирующий выработку энтеротоксина А, 85,07% - ген sec, определяющий выработку энтеротоксина С, 13,43% - ген 1st, кодирующий выработку белка токсического шока. Не обнаружены изоляты, несущие комплекс генов (lukS-PV, \ukF-PV), детеминирующий синтез лейкоцидина Пантона-Валентайна и ген seb, кодирующий выработку энтеротоксина В.

Выявлен рост удельного веса MRSA, резистентных к рифампицину с 10% до 40%, х2 = 15,510, р = 0,005, к ципрофлоксацину с 25% до 80%, '¿ = 44,991, р = 0,005, к гентамицину с 80% до 100%, Х2 = 73,310, р = 0,000.

Разработанная система эпидемиологического надзора за MRSA на региональном уровне включала:

- динамическую оценку распространенности инфекций, вызванных MRSA в каждой медицинской организации на уровне района, города, области;

- выявление тенденций и оценку темпов динамики эпидемического процесса инфекций, вызванных MRSA;

- выявление особенностей эпидемического процесса и факторов риска инфицирования;

- выявление МО, отделений и групп риска;

- оценку динамики резистентности возбудителя к другим антимикробным препаратам;

-• прогнозирование эпидемической ситуации.

Организация информационных потоков на уровне города и области регламентировалась соответствующим распорядительным документом Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области (ДОЗН КО). Этот документ предусматривал ежеквартальную передачу медицинской организацией в референс-лабораторию информации о количестве обследованных лиц, количестве выделенных S. aureus, в т. ч. о числе штаммов MRSA, выделенных из различных локусов. Данные, полученные из медицинских организаций, вносились в таблицы, формировалась региональная электронная база данных. Изоляты MRSA, выделенные в лабораториях МО, 1 раз в месяц направлялись в лабораторию в количестве:

- 10% всех изолятов, выделенных из нестерильных локусов пациентов;

- 100% изолятов, выделенных из крови и др. стерильных биоматериалов;

- 100% изолятов, выделенных из воздушной среды;

- 100% изолятов, выделенных при расследовании вспышек, вызванных MRSA.

Вся информация передавалась главному эпидемиологу ДОЗН КО. На региональном уровне проводилась оценка количества проведенных микробиологических исследований, осуществлялся расчет показателей частоты выделения MRSA, заболеваемости, определялась доля

метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка. По данным скрининговых исследований выявлялись группы и территории риска инфицирования MRSA, рисунок 4.

Ретроспективный эпидемиологический анализ

Высокий уровень распространенности \IRSA

Контроль использования антибиотиков

Планирование и проведение аудита в МО

Коррекция системы противоэпидемических мероприятий

Анализ количества применяемых дезинфицирующих средств

Анализ количества применяемых антисептиков для обработки рук

Контроль качества обработки рук медицинского персонала

Контроль выполнения и оценка эффективности противоэпидемических мероприятий

Эпидемиологический мониторинг \1RSA

Оперативный эпидемиологический анализ

Вспышка ИСМП, вызванных МЕЗА

Разработка и проведение

комплекса противоэпидемических мероприятий

С

Оценка эффективности противоэпидемических и коррекция профилактических мероприятий

г

Оценка деятельности МО но профилактике ИСМП

Низкий

уровень^аспросграненности

Опенка риска возникновения эпидемической ситуации

Определение отделений риска

Определение групп _риска_

Определение факторов риска

Рисунок 4 - Схема эпидемиологического мониторинга Ш-БА на региональном уровне

В зависимости от уровня распространенности MRSA на территориях региона главным эпидемиологом и эпидемиологом МО разрабатывался, либо корректировался комплекс противоэпидемических мероприятий.

Таким образом, благодаря разработанной системе эпидемиологического мониторинга, профилактических и противоэпидемических мероприятий доля метициллинрезистентных золотистых стафилококков на территории Кемеровской области за период 2005 - 2012 гг. снизилась в 2 раза.

ВЫВОДЫ

"1. Эпидемический процесс ИСМП, вызванных MRSA, на территории Кемеровской области характеризуется выраженной тенденцией к снижению интенсивности проявлений, циклическими колебаниями и территориальной неравномерностью. Доля MRSA на территории Кемеровской области составила 25,44%. Заболеваемость инфекциями, вызванными S. aureus, у пациентов медицинских организаций составила 66,84%о [95%ДИ = 66,2167,47], вызванными MRSA - 11,34%о [95%ДИ = 11,04 - 11,58].

2. Установлена зависимость эпидемического процесса ИСМП, вызванных MRSA, от характера основной патологии пациента: наиболее высокая частота инфицирования MRSA наблюдалась у пациентов с ожогами (110,58%о [95% ДИ = 102,12 - 119,64]), раневыми инфекциями (35,71%» [95%ДИ = 34,17-37,31]), инфекциями ЛОР-органов (22,84%„ [95% ДИ = 21,44-24,36]). Частота ИСМП, вызванных MRSA, у пациентов с заболеваниями сосудистой системы в 2,6 раза (р < 0,058) выше, чем у пациентов с заболеваниями органов брюшной полости. Частота MRSA-уроинфекций, MRSA-инфекций кровотока была на порядок ниже и составила 1,90%. [95% ДИ = 1,58 - 2,21] и 2,74%о [95% ДИ = 1,85 - 3,76] соответственно.

3. Выявлено, что источником внутрибольничных MRSA являлись преимущественно пациенты. Носительство MRSA у медицинского персонала наблюдалось редко (2,13%о [95% ДИ = 0,96-7,66]) и зарегистрировано только у врачей амбулаторно-поликлинической службы МО. Передача MRSA в абдоминальной хирургии происходила только инструментальным путем, в то время как в сосудистой хирургии 26,67% случаев инфекций реализовались через эксплантационный путь передачи возбудителя. Не установлено ведущей роли рук медицинского персонала как фактора передачи MRSA.

4. Доказано, что факторами риска MRSA — ИСМП у пациентов сосудистой хирургии являлся сопутствующий сахарный диабет (ОШ = 8,22, р < 0,003), возраст пациентов старше 55 лет (ОШ = 2,88, р < 0,0032), наличие ишемии (ОШ = 2,59, р < 0,053). Пациенты абдоминальной хирургии, проходившие лечение в ОРИТ имели более высокую вероятность присоединения MRSA-ИСМП (ОШ = 8,00, р < 0,016).

5. Циркулирующие на территории Кемеровской области MRSA относились к штаммам клонального комплекса СС8/239, несли SCCтес III и обладали существенным патогенным потенциалом: 49,25% изолятов несли ген sea, кодирующий выработку энтеротоксина А; 85,07% - ген sec, определяющий выработку энтеротоксина С; 13,43% - ген ist, кодирующий выработку белка токсического шока. Не обнаружены изоляты, несущие комплекс генов, кодирующих синтез лейкоцидина Пантона-Валентайна и ген seb, кодирующий выработку энтеротоксина В. Установлена тенденция к росту доли резистентных MRSA к рифампицину, ципрофлоксацину и гентамицину.

6. Разработана система эпидемиологического надзора и противоэпидемических мероприятий за MRSA на региональном уровне, внедрение которой позволило двукратно снизить долю MRSA и стабилизировать эпидемический процесс.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организация на региональном уровне эпидемиологического мониторинга за MRSA в режиме on-line.

2. Эпидемиологическое расследование каждого случая выделения MRSA у пациентов МО.

3. Молекулярно-генетическое типирование MRSA (10% всех изолятов, выделенных из нестерильных локусов пациентов, 100% изолятов, выделенных из крови и др. стерильных биоматериалов, из воздушной среды, при расследовании вспышек, вызванных MRSA).

4. Коррекция профилактических и противоэпидемических мероприятий в зависимости от результатов эпидемиологического мониторинга.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эпидемиологические особенности инфекций, вызванных метициллинрезистентными Staphylococcus aureus в Кемеровской области / Т.В. Ефимова, Л.С. Глазовская, Е.Б. Брусина, А.Е. Гончаров // Мед. альманах. - 2011. - № 5. - С. 204-207.

2. Эпидемиологический мониторинг циркуляции эпидемически значимых штаммов MRSA на территории Кемеровской области / Е. Б. Брусина, Л.С. Глазовская, Т.В. Ефимова, А.Е. Гончаров // Эпидемиология и вакцинопрофиластика. - 2012. - № 5. - С. 20-24.

3. Распространенность и характеристика носительства Staphylococcus aureus у студентов медицинских вузов (двухцентровое исследование) / И.Ю. Широкова, Г.А. Шишкин, Т.В. Ефимова и др. // Медицина в Кузбассе. - 2013.-№ 2. - С. 79-83.

4. Ефимова, Т.В. Метициллинрезистентные стафилококки как проблема хирургических стационаров / Т.В. Ефимова, Л.С. Глазовская, Е.Б. Брусина // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2009. - Ч. I, № 1 (прил). - С. 299-300.

5. Ефимова, Т.В. Распространенность ВБИ, вызванных эпидемически значимыми штаммами MRSA в стационарах хирургического профиля / Т.В. Ефимова, Л.С. Глазовская, Е.Б. Брусина // Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций : Всерос. науч. конф. — СПб., 2009.-С. 264-265

6. Ефимова, Т.В. Распространенность ВБИ, вызванных эпидемически значимыми штаммами золотистого стафилококка на территории Кемеровской области / Т.В. Ефимова, Л.С. Глазовская, Е.Б. Брусина // Инновации в медицине. Социально-значимые инфекции : материалы VIII Рос.-Герман. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2009.-С. 138-139.

7. Распространенность метициллинрезистенгных Staphylococcus aurues у пациентов с острыми кишечными инфекциями / Л.С. Глазовская, Т.В. Ефимова, Е.Б. Брусина, Т.С. Огородникова // Инфекционные болезни. -2010. — Т. 8. — Прил. 1: Материалы II ежегод. Всерос. конгр. по инфекционным болезням. — С. 73.

8. Разработка и апробация методики выявления и количественного определения метициллинрезистентного Staphylococcus aureus методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации / Т.С. Скачкова, Е.А. Черневская, Т.В. Ефимова и др. // Молекулярная диагностика : сб. тр. VII Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. -М., 2010.-Т. II. - С. 424-430.

9. Ефимова, T.B. Микробиологический и эпидемиологический мониторинг распространенности метициллинрезистентных стафилококков на территории Кемеровской области / Т.В. Ефимова, Л.С. Глазовская, Е.Б. Брусина // Эпидемиологические исследования в области изучения неинфекционных болезней человека и доказательная медицина : материалы регион, конф. с междунар. участием. — Барнаул, 2010. — С. 58-59.

Ю.Глазовская, Л.С. Эпидемиологические особенности внутрибольничных инфекций, вызванных метициллинрезистентными стафилококками / Л.С. Глазовская, Т.В. Ефимова, Е.Б. Брусина // Материалы научно-практической конференций специализированной выставки-ярмарки «Мединтекс» (г. Кемерово 2-5 марта, 2010 г.). - Кемерово, 2010. - С. 33-34.

11.Глазовская, Л.С. Молекулярно-генетические аспекты инфекций, вызванных метициллинрезистентными стафилококками / Л.С. Глазовская, Т.В. Ефимова, Е.Б. Брусина // Наука в пенитенциарной медицине : сб. тез. VIII науч.-практ. конф. - Кемерово, 2011. - С. 36-37.

12.Глазовская, Л.С. Эпидемиологический и микробиологический мониторинг распространенности метициллинрезистентных штаммов на территории Кемеровской области / Л.С. Глазовская, Т.В. Ефимова, Е.Б. Брусина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины МГМУ им. И.М. Сеченова. - М„ 2011. - С. 117-119.

13.Распространенность метициллинрезистентных золотистых стафилококков в закрытых учреждениях Кемеровской области / Л.С. Глазовская, Т.В. Ефимова, Е.Б. Брусина и др. // Инфекционные болезни. — 2011. - Т. 9. — Прил. 1: Материалы III Ежегод. Всерос. конгр. по инфекц. болезням. - С. 8182.

14.Распространенность эпидемически значимых штаммов золотистого стафилококка на территории Кемеровской области / Л.С. Глазовская, Т.В.Ефимова, Е.Б. Брусина, А.Е. Гончаров // Инфекционные болезни. -2011. - Т. 9. - Прил. 3: Материалы II Междунар. конгр. по внутрибольнич. инфекциям (к 80-летию со дня рождения чл.-корр. РАМН, проф. H.A. Семиной). - С. 21-22.

15.Сравнительная характеристика распространенности метициллинрезистентных золотистых стафилококков на территории Кемеровской области / Л. С. Глазовская, Т.В. Ефимова, A.C. Криковцов, А.Г. Кутихин // Вестник Кузбасского научного центра. Вып. № 12. Медицинская наука Кузбасса — практическому здравоохранению. — Кемерово, 2011. - С. 7-48.

16.Ефимова,Т.В. Эпидемиологическая оценка штаммов метициллинрезистентных золотистых стафилококков, циркулирующих на

20

территории Кемеровской области / Т.В. Ефимова, JI.C. Глазовская, Е.Б. Брусина // Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации: материалы X съезда Всерос. науч.-практ. о-ва эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (г. Москва, 12-13 апр. 2012 г.). - М., 2012. - С. 251.

17. Брусина, Е.Б. Эпидемиология гнойно-септических инфекций, вызванных MRSA / Е.Б. Брусина, JI.C. Глазовская, Т.В. Ефимова // Мед. курьер. - 2013. -№ 5.-С. 83-86.

18 .Эпидемиологический анализ устойчивости штаммов MRS А к антимикробным препаратам / Е.Б. Брусина, JI.C. Глазовская, Т.В. Ефимова, А.А. Денисов // Инфекционные болезни. - 2013. - Т. 11. - Прил. 1: Материалы V Ежегод. Всерос. конгр. по инфекц. болезням. - С. 72.

19.Brusina, Е.В. Epidemiological aspects of MRSA circulation in the industrial region of Russia / E.B. Brusina, L.S. Glazovskaya, T.V. Efimova // 2nd International Conference on Prevention & Infection Control (ICPIC 2013) (Geneva, Switzerland, 28-28 June 2013). - Geneva, 2013. - P. 57.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АХО

ВБИ

ГАУЗ

ДОЗН КО

ЕС

ИВЛ

ИСМП

МЗРФ

МО

ОРИТ

СХО

MRSA

MSSA

- отделение абдоминальной хирургии

- внутрибольничные инфекции

- государственное автономное учреждение здравоохранения

- Департамент охраны здоровья Кемеровской области

- Европейский союз

- искусственная вентиляция легких

- инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

- Министерство здравоохранения Российской Федерации

- медицинская организация

- отделение реанимации и интенсивной терапии

- отделение сосудистой хирургии

- метициллинрезистентный золотистый стафилококк

- метициллинчувствительный золотистый стафилококк

- лейкоцидин Пантона - Валентайна

- рестрикционно-модификационный тест

- энтеротоксины А, В, С

- частота на 1000 пациентов

pvl

RM-test sea, seb, sec %0

Подписано к печати 25.12.2012 г. Формат 60х84'Лб. Гарнитура типа «Times New Roman». Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,00. Заказ № 974. Тираж 100 экз.

ОАО «Кемеровский полиграфический комбинат» 650099, г. Кемерово, ул. Ноградская, 5. E-mail:kempk@kemnet.ru