Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиология вирусного гепатита A и проявления заболеваемости в сельских районах с различным качеством водоснабжения

На правах рукописи

оиа^^---

ФОЛЬМЕР Александр Яковлевич

Эпидемиология вирусного гепатита А и проявления заболеваемости в сельских районах с различным качеством водоснабжения

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-20081 2 ДП; 2000

003456805

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор

Мефодьев Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Рудаков Николай Викторович Туморина Светлана Захаровна

Ведущая организация: Российская Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Защита диссертации состоится 26 декабря 2008 г. в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.065.03 в Омской медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской медицинской академии.

Автореферат разослан 26 ноября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Р.Н. Готвальд

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

1.1. Актуальность проблемы

Вирусный гепатит А в начале XXI века по-прежнему представляет серьезную проблему. Актуальность проблемы заболеваемости ГА определяется ее высоким уровнем, повсеместным распространением, значительной пораженностью детей и трудоспособного населения, утяжелением клиники в связи с регистрацией микст-инфекций (ГА + ГВ, ГС, ВИЧ-инфекции), периодическими крупными вспышками, преимущественно с водным путем передачи. Частота заболеваемости варьирует в очень широких пределах: от единичных случаев за год в странах с высоким социально-гигиеническим уровнем жизни населения до показателей порядка нескольких тысяч на 100 тыс. населения в развивающихся странах. Это связано с климатогеографическими, демографическими, социально-гигиеническими условиями конкретных территорий, а также биологическими свойствами вируса ГА (ВГА) и взаимодействующими популяциями людей. В некоторых из них распространенность ГА столь велика, что к 5-летнему возрасту все дети оказываются перенесшими инфекцию. Все это свидетельствует о высокой эндемичности и социально-экономической значимости ГА в России. Для снижения заболеваемости ГА необходима разработка новых методических подходов для совершенствования ЭН и контроля этой инфекции. В частности, в алгоритм ЭН требуется включение прогнозирования ситуации с целью своевременного принятия управленческих решений.

К числу неблагополучных по ГА относится и Тюменская область, где в многолетней динамике показатели заболеваемости колебались на ее южной территории от 137,1 на 100 тыс. населения (1995 г.) до 2,96 (2007 г.). В структуре заболеваемости вирусными гепатитами ГА занимал от 54,8% (1996 г.) до 15,3 - 18,7% в 1999-2000 гг.; в 2004 - 2006 гг. отмечался рост удельного веса ГА (соответственно 39,9; 43,4 и 23,5%). В РФ в 2007 и 2006 гг. доля ГА в структуре ОВГ составляла 50,0 и 55,2% соответственно. Отсюда возникает необходимость во всесторонней эпидемиологической характеристике ГА в агропромышленном регионе юга Тюменской области, с определением характеристики возрастного состава заболевших при спорадической и вспышечной заболеваемости, механизмов развития вспышек с разными путями передачи ВГА, иммунного статуса населения на эндемичных по ГА территориях, определение параметров предэпидемической ситуации, усовершенствование направлений эпидемического надзора для стабильного снижения заболеваемости.

Территория юга Тюменской области является эндемичной по описторхозу, инвазии создающей аллергизацию и иммунодефицит, вызывающей системные поражения организма человека, главным образом гепатобшшарной системы. Надо полагать, что микст-инфекция и инвазия (ГА на фоне описторхоза) встречается довольно часто, имеет осо-

бенности проявления ЭП, изучение этих вопросов имеет научное и практическое значение.

Таким образом, комплексное исследование указанных вопросов эпидемиологии и профилактики ГА является актуальным для сельских районов с различным качеством водоснабжения.

1.2. Цель исследования

Цель настоящего исследования - совершенствование системы ЭН и контроля ГА в сельских районах юга Тюменской области с различным качеством питьевого водоснабжения.

1.3. Задачи исследования

1 Изучение и анализ многолетней динамики проявлений ЭП ГА в сельских районах юга Тюменской области с различным качеством водоснабжения, в том числе с учетом влияния описторхозной инвазии на манифестное проявление ГА на эндемичной территории.

2 Оценка результатов микробиологических и санитарно-химических исследований водных объектов и сравнение их результатов с параметрами заболеваемости ГА.

3 Изучение иммунологической структуры в отношении ВГА у населения эндемичного района с хронической активностью водного фактора передачи возбудителя.

4 Совершенствование системы ЭН и контроля ГА в сельских районах юга Тюменской области.

1.4. Научная новизна и теоретическая значимость исследования Впервые при изучении эпидемиологической характеристики ГА

установлены проявления ЭП в сельских районах юга Тюменской области с различным уровнем качества водоснабжения, которые характеризовались значительными колебаниями заболеваемости с нисходящей тенденцией, наличием двух полных эпидемических циклов за 14-летний период наблюдения с продолжительностью положительной и отрицательной фаз в 4 года.

Впервые в эндемичном по ГА районе с хроническим действием водного фактора выявлен высокий уровень ^ класса в к НАУ у лиц без перенесения инфекции и прививок, а также 1§ класса М к НАУ без перенесения выраженной клинической формы ГА.

Впервые, на территории эндемичной по описторхозу, проведена оценка влияния описторхозной инвазии на манифестное проявление ГА.

Впервые в систему ЗН и контроля ГА рекомендовано проведение мониторинга водных объектов на наличие антигена ВГА, определение санитарно-химических показателей воды из разводящей сети водопроводов (мутность, органические загрязнения) как наиболее информативных для заблаговременного прогнозирования осложнения эпидемиологической ситуации и использования в качестве маркеров предэпидеми-ческой диагностики.

1.5. Практическая ценность работы и внедрение полученных результатов

На основе эпидемиологической характеристики вирусного гепатита А в сельских районах и аиализа результатов многолетних микробиологических и санитарно-химических исследований проб водных объектов осуществлено районирование территорий юга Тюменской области по ГА.

Установлен экономический ущерб от заболеваемости ГА, составивший 67,165 млн. руб.

Разработаны и приняты законодательные акты (Закон Тюменской области «О питьевом водоснабжении» №40 от 26.09.2001г.) и программа («Чистая вода») в целях дальнейшего развития санитарно-коммунального благоустройства населенных пунктов юга Тюменской области с повышенной заболеваемостью ГА, что позволило снизить уровень этой инфекции за период 1993-2006 гг. в 12 раз (показатели 59,0 и 4,93 на 100 тыс. населения соответственно), предупредить 678 заболеваний и предотвратить экономические потери на сумму 21,967 млн. руб.

Применение вакцинации в условиях хронического течения водной вспышки обеспечило быструю ликвидацию заболеваний ГА среди населения эндемичного района. Это позволило рекомендовать экстренную вакцинопрофилактику ГА для купирования пролонгированных водных вспышек.

Рекомендованы предложения в систему ЭН и контроля этой инфекции на территории юга Тюменской области, а также подготовлены и изданы межрегиональные «Методические указания по эпидемиологическому надзору и контролю за вирусным гепатитом А», утвержденные Главными государственными санитарными врачами Тюменской области и Пермского края (Тюмень, 2007 г.).

В Правительство Тюменской области внесено предложение о необходимости проведения вакцинопрофшгактики l'A населения сельских районов юга Тюменской области (начиная с профессиональных групп риска).

1.6. Положения, выносимые на защиту:

1. ГА имеет повсеместное распространение среди населения сельских районов юга Тюменской области. Проявления ЭП ГА характеризуются прежде всего ведущим водным путем передачи, значительными колебаниями заболеваемости, с пораженностью более 90% населения изучаемого региона.

2. Оптимизация системы ЭН и контроля ГА путем расширения исследований водных объектов на выявление антигена ВГА, а также проведение и оценка систематических санитарно-химических исследований питьевой воды (мутность, органические соединения), является наиболее информативной для заблаговременного прогнозирования осложнения эпидемиологической ситуации.

1.7. Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях, посвященных 80-летию и 85-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ (Тюмень, 2002, 2007); на международных симпозиумах «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2002-2005 гг.); на межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (Омск, 20032005 гг.); на III научно-практической конференции «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока, и Крайнего Севера» (Новосибирск, 2006г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикаций результатов кандидатских диссертаций; 1 монография.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 168 страницах текста компьютерной верстки, иллюстрирована 18 таблицами и 17 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов. Библиографический указатель содержит 217 источников, из которых 162 работы отечественных и 55 иностранных авторов.

2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы и методы исследований

В основу эпидемиологического анализа положены описательно-оценочный, аналитический и экспериментальный методы с использованием логических и статистических приемов.

За период 1993-2006 гг. проведен анализ особенностей проявления ЭП вирусного ГА среди различных возрастных и социальных групп в сельских районах юга Тюменской области и Исетского района, в котором регистрировалась хроническая водная эпидемия этой инфекции. В многолетней динамике заболеваемости оценивались закономерности, свойственные различным возрастным категориям. Изучено влияние сезонных колебаний в периоды спада и подъема заболеваемости ГА. Проведена оценка эффективности вакцинации против ГА, проведенной в целях купирования крупных водных вспышек.

Изучение иммуноструктуры населения к ВГА (определение уровня коллективного иммунитета к этой инфекции) проведено ка территории эндемичного Исетского района с целью определения анти-ВГА классов М и б, что дало ценную информацию для понимания реально сложившейся эпидемиологической ситуации на определенной территории, а также для планирования и реализации профилактических и противоэпидемических мероприятий. Полученные при таком контроле данные позволили установить истинное распространение этой инфекции и дали

возможность прогнозировать уровень заболеваемости, выявлять группы лиц, наиболее активно вовлеченные в ЭП, и более других подверженных риску заражения ГА, подлежащих первоочередной вакцинации.

Эпидемиологический риск, т.е. возможность (вероятность) осложнения эпидемиологической ситуации, изучали по следующим его составляющим: время риска, группа (контингент) риска, территория риска (угрожающая территория). При этом под эпидемиологической ситуацией при ГА понимали качественную и^или количественную характеристику проявления ЭП ГА в данный период времени на данной территории в данной группе (группах) населения. При оценке результатов сероэпидемиологического обследования населения на выявление антител разных классов к ВГА использовались такие понятия как риск заражения (инфицирования) и риск заболевания. Риск заражения - возможность развития инфекционного процесса в результате проникновения возбудителя в индивидуальный организм, а риск заболевания - возможность развития клинически выраженного (манифестного) инфекционного процесса в зараженном организме.

Проявления ЭП изучены во взаимосвязи с рядом факторов, влияющих на его возникновение и развитие, в частности с качеством питьевой воды, подаваемой населению, по санитарно-химическим и микробиологическим показателям.

Для измерения тесноты связи переменных в случае нормального распределения их значений использовали расчеты коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента детерминации. Социально-экономическая оценка риска проводилась путем расчета экономического ущерба от заболеваемости ГА за многолетний период и предотвращения экономических потерь от этой инфекции по методике И.Л. Шаханиной, Л.А Осиповой. Полученные результаты обрабатывались статистически с помощью компьютера Pentium IV. Использовались пакеты программ, для статистической обработки Microsoft Excel for Windows 4.0 (Microsoft Corp).

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Проявления эпидемического процесса ГА в сельских районах юга Тюменской области

Юг Тюменской области относится к числу неблагополучных по ГА регионов, где за последние 14 лет (1993-2006 гг.) показатели заболеваемости колебались от максимального (137,1 на 100 тыс. населения) в 1995 г. до минимального (4,93 на 100 тыс. населения) в 2006 г. В структуре заболеваемости вирусными гепатитами, ГА занимал в 1993-1996 гг. ведущее место (от 55,1 до 70%); в 1998-2000 гг. его удельный вес снизился до 15,3 - 18,7%. В 2004-2006 гг. отмечается рост удельного веса ГА (соответственно 39,9; 43,4 и 23,5%) (рис.1). В РФ в 2006-2007 гг. доля ГА в структуре ВГ составляла соответственно 55,2 и 50,0%. Доля заболеваемости детей до 14 лет ГА занимает за последние 3 года

(2004 - 2006 гг.) 66,7 - 86,7%. В последние годы (2002-2006) регистрируются микст-инфекции вирусных гепатитов в городах Тюмени и Тобольске. Анализ данной ситуации показывает, что доля ГА+ГС выросла за этот период с 4,8 до 6,5%; доля ГА+ГС - с 0,3 до 4,1 %.

Специфическая лабораторная диагностика OBI" на территории Тюменской области внедрена в 1 993 г. и ежегодно отмечалось увеличение доли подтверждения этиологического диагноза методом ИФА. Лабораторное подтверждение обнаружением антител HAV класса IgM составляло 76,3%, а с 2000 г. - 100%.

Удельный вес вирусного ГА в структуре ОВГ в 1993-2006 гг. (рис. 1) колебался от 71,0% (i993 г.) до 12,9% (2000 г.), доля ГВ составляла от 19,3% (1993 г.) до 58,1% (2000г.), ГС - от 9,7% (1993 г.) до 29% (2000 г.).

Анализ заболеваемости ВГ на разных территориях Тюменской области проведен за 14 лет, а структура заболеваемости этими инфекциями изучалась по единой программе, разработанной научно - методическим центром по эпидемиологическому надзору ВГ при Санкт-Петербургском НИИЭМ им. Пастера. При этом использовался метод аналитических таблиц (всего 7), предусматривающих сбор информации о ситуации по ГА и оценку некоторых мер профилактики этих инфекций.

80 70 -

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Рисунок 1. Удельный вес вирусных гепатитов разной этиологии в структуре заболеваемости острыми вирусными гепатитами на юге Тюменской области в 1993-2006 гг.

В динамике многолетней заболеваемости ГА (1993-2006 гг.) на юге Тюменской области выявлено два 7-летних цикла. Первый цикл начинался с высоких показателей заболеваемости (70,0 на 100 тыс. населения) и заканчивался на уровне 12,0 на 100 тыс. населения; 2-й цикл - также характеризовался постепенным снижением заболеваемости до 4,9 на 100 тыс. населения. Выявленные в сельских районах юга Тюменской области циклы с 7-летней периодичностью являются отражением влияния природно-социальных факторов на эпидемический процесс ГА. Уровень заболеваемости ГА в 1993 - 2006 гг. в Тюменской области характеризовался значительными колебаниями (рис. 2) и имел выраженную нисходящую тенденцию, как и в целом по РФ. Темп снижения за анализируемый период составил 7,7%.

показатель на 100 тыс. наеления

годы

Рисунок 2. Динамика заболеваемости ГА на юге Тюменской области за период 1993-2006 гг.

В городах юга Тюменской области уровень заболеваемости был в 1,52 раза ниже, чем на селе (показатели соответственно 34,5±1,6 и 53,7±2,0%000; р<0,01).

При анализе возрастных среднемноголетних показателей заболеваемости ГА установили, что у лиц 0-14 лет уровень заболеваемости в 2,2 раза выше по сравнению с лицами старше 14 лет (соответственно 7,9±0,7 и 9,6±0,6%000; р<0,01); а у детей 7-14 лет - в 2,8 раза выше по сравнению с группой старше 14 лет (соответственно 9,9±0,8 и 3,6±0,5%00; р<0,01).

Продолжительность положительной и отрицательной фазы цикла составляла 4 года. Положительная фаза отличалась высокими показате-

140-1 12010080 60-] 40 200-

1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

лями заболеваемости, а отрицательная - более низким уровнем заболеваемости в этот период.

Помесячное распределение ГА по индексам сезонных колебаний в регионе характеризовалось максимальным показателем в октябре (169%), минимальные показатели регистрировались с февраля по июль (69-92%). У детей 3-6 лет сезонный подъем длился в течение октября-февраля, а доля заболеваний, вызванных влиянием сезонных факторов, составила 24,6%. Начало сезонного подъема, установленного по методике В.А. Астафьева, Е.Д. Савилова (1991), приходилось на 30 сентября, окончание - на 19 февраля. В группе 7-14 лет сезонная заболеваемость ГА превышала 100%-ный уровень в течение августа-марта. Пик сезонного подъема приходился на сентябрь-январь, с перерывом в декабре. Критерий превышения максимальной заболеваемости по отношению к круглогодичной составил 1,8. В сельских районах юга Тюменской области круглогодичную заболеваемость определяла главным образом группа лиц старше 14 лет. Раньше других при сезонном подъеме в августе в ЭП вовлекались дети 7-14 лет, которые с наступлением жары (середина июня-июль) контактировали с водой открытых водоемов, заглатывая инфицированную воду; затем в октябре активизировалась заболеваемость детей 3-6 лет в связи с возвращением из отпусков в детские коллективы. С учетом продолжительности инкубационного периода подъемы заболеваемости ГА у детей разных возрастных групп находят рациональное объяснение. Среди организованных детей 3-6 лет и школьников 7-14 лет были зарегистрированы водные вспышки ГА как в сельских районах с высоким риском заражения, так и в городе.

Проведенным районированием территория региона разделена на три группы административных сельских районов с низким, средним и высоким эпидемиологическим риском заболеваемости: в группу с высоким риском инфицирования ВГА вошло 4 сельских района, в том числе расположенных на реках Исеть и Ишим.

Экономический ущерб от заболеваемости ГА за 14 лет на юге Тюменской области составил 67,165 млн. рублей, учитывая наносимый одним случаем ГА ущерб, равный 32,4 тыс. рублей. Указанные потери намного превышают затраты, связанные с улучшением санитарно-коммунального благоустройства, и расходами на проведение профилактической вакцинации против ГА групп риска.

Усилиями службы санитарно-эпидемиологического надзора Тюменской области принят закон «О питьевом водоснабжении Тюменской области» № 40 от 26.09.2007 г., а также программа по обеспечению эпидемически безопасной питьевой водой населения сельских районов.

Путем перемножения среднего показателя заболеваемости ГА за период 1993-2001 гг. (до проведения кардинальных мер по обеспечению

населения доброкачественной питьевой водой) на соответствующее число населения, производили расчет ожидаемого числа заболеваний для второго периода (2002-2006 гг.). Далее определяли разность между ожидаемым и зарегистрированным числом заболеваний для второго периода. Затем рассчитывали предотвращенный экономический ущерб путем перемножения числа предотвращенных заболеваний на стоимость ущерба от 1 случая. Таким образом, проведение указанных мероприятий позволило снизить заболеваемость ГА на юге Тюменской области за период 1993-2006 гг. в 12 раз (с 59,0 до 4,93 на 100 тыс. населения), предупредить 678 заболеваний ГА и предотвратить экономические потери на сумму 21,967 млн. руб.

Свидетельством неблагополучия эпидемиологической ситуации является возникновение вспышек ГА. Продолжительность одной вспышки составила в среднем 56,3 дня. Вспышки возникали в осенний (сентябрь, октябрь) и зимний (декабрь, январь февраль) периоды. Доля вспышечной заболеваемости в общем количестве заболевших ГА в 2000-2006 гг. составила 51,8%. За 1993-2006 гг. на юге Тюменской области было зарегистрировано 12 вспышек ГА (табл.1), 5 из которых (самые крупные) были водного характера.

Особенностью проявления водного фактора передачи ВГА в сельских районах юга Тюменской области является существование хронической водной эпидемии на протяжении нескольких десятилетий, которая проявляется повышенным уровнем спорадической заболеваемости и периодически возникающими водными вспышками в летне-осенний и зимний периоды в связи с использованием необезвреженной воды через технические водопроводы, купанием в загрязненных водоемах, где был выявлен антиген ВГА как перед сезонным подъемом заболеваемости, так и во время его.

Таблица 1

Характеристика вспышек ГА на юге Тюменской области в 1993-2006 гг.

№ Место возникновения Время возникновения Число заболевших Источник инфекции Тип вспышки

детей взрослых

1 г. Тюмень, детсад № 138 6.12-19 02.97 г 7 4 больной бытовой

2 г Тюмень, детсад № 8 24,-31.10.98 г. 5 1 больной бытовой

3 Нижнетавдинский район, д. Андроново 1 09-31.12.03 г. 19 - больной бытовой

4 Нижнетавдинский район, с. Андрюшино, школа-интернат 8.10-22.12.03 г. 16 - больной бытовой

5 г Ялуторовск, детсад №7 15.1-11.3 03 г. 10 - больной бытовой

6 Исетский район, д. Солобоево 19.02-15 04 03 г. 10 6 больной бытовой

7 г Тюмень, детсад № 116 25 10-10 01 04 г. 9 1 больной пищевой

8 г. Тюмень, школа № 34 24.09-28.11.03 г. 12 1 - водный

9 г, Тюмень, детсад № 153 18.6-12.09.03 г. 10 - - водный

10 Исетский район, с Шорохово 02.12-03.06.01 г. 16 39 - водный

И Абатский район, ] 0 населенных пунктов вдоль р.Ишим 14 12-27 04.04 г 31 30 - водный

12 Ялуторовский район, о. Киево 12.10-23.07 06г. 36 14 - водный

Других путей передачи ВГА при анализе карт эпидемиологического расследования очагов инфекции не выявлено. В частности, употребления наркотических препаратов в анамнезе у заболевших не зарегистрировано. Тем не менее, нами проведен статистический анализ частоты распространенности наркомании и заболеваемости ГА в сельских районах юга Тюменской области, по результатам которого установлено существование между этими показателями умеренной связи (коэффициент детерминации Л2 = 0,49). Поэтому вопрос о доле наркоманов в числе заболевших ГА требует дальнейших клинико-эпидемиологических исследований.

В период, предшествующий водной вспышке в Абатском районе, в водопроводной воде, подаваемой в населенные пункты этого района из р. Ишим после неполной очистки и обеззараживания, обнаруживали высокое содержание ОМЧ (до 210), колиформных бактерий и термотолерантных колиформных бактерий (240 и выше в 100 мл.). За 3 мес до вспышки и во время ее 97% проб питьевой воды не соответствовали СанПиНу по микробиологическим показателям

Круглогодичный мониторинг за циркуляцией ВГА путем исследования на антиген НАУ в ИФА проб различных объектов водной среды сельских районов региона в 1996-2002 гг. позволил установить высокую контаминацию этим вирусом воды открытых водоемов (16,7±10,8%), водопроводной воды (10,8±4,8%) и сточных вод (5,2±1,02%). В воде открытых водоемов антиген НАУ выявлялся в апреле и сентябре; в водопроводной воде - в фев-' рале; в сточных водах - круглогодично с максимумом в июне и июле (9,3 и 11,7%1роответственно).

Таким образом, можно с учетом инкубационного периода связать зимне-весенний подъем заболеваемости ГА с обнаружением антигена вируса в водопроводной воде в этот период и стабильным его обнаружением в сточных водах, заражаемых инфицированными источниками. Летне-осенний подъем также соотносился с обнаружением антигена ВГА в воде открытых водоемов и сточных водах. Дальнейшими наблю-

дениями в 2003-2006 гг. антиген ВГА выявлялся в водопроводной воде в сентябре (4,3+4,3%), в сточных водах в мае (1,85± 1,83%).

При анализе заболеваемости вычисляли и оценивали коэффициенты корреляции и детерминации (влияние качества водопроводной воды, не отвечающей нормативам по микробиологическим и санитарно - химическим показателям, на заболеваемость ГА). Установлено существование прямой зависимости умеренной силы между заболеваемостью ГА и качеством воды из разводящей сети водопроводов по микробиологическим показателям (г = +0,63±0,15; коэффициент детерминации Я1 = 0,39) и прямой зависимости высокой силы (г =+0,9±0,2; коэффициент детерминации Я2 = 0,81) - по санитарно - химическим показателям (мутность, органические загрязнения).

Внутригодовая динамика заболеваемости ГА и помесячная частота обнаружения антигена ВГА в водных объектах на юге Тюменской области находятся в прямой зависимости умеренной силы (г =+0,6±0,15; коэффициент детерминации /?2 = 0,36).

Водные вспышки ГА на юге Тюменской области принимали хроническое течение (6-7 мес) в связи с невозможностью быстрого устранения действия водного фактора передачи возбудителя и присоединения других путей распространения - бытового и пищевого. В этой связи нами проведена экстренная вакцинация против ГА населения эндемичного Исетского района. Регистрация заболеваний ГА прекратилась через 20 дней после проведения вакцинации, несмотря на продолжающееся действие водного фактора передачи ВГА.

У детей, получивших экстренную профилактику препаратом «Хаврикс» в инкубационном периоде, ГА протекал в стертой форме.

Эпидемический процесс ГА в сельских районах юга Тюменской области развивается на фоне описторхозной инвазии, поражающей с довольно высокой частотой население этого региона (118,4 на 100 тыс. населения). Имеющаяся при описторхозе аллергизация организма больного описторхозом в значительной степени изменяет его компенсаторно-приспособительные функции и накладывает своеобразный отпечаток на течение сопутствующих инфекций, в частности вирусных гепатитов, местный патологический процесс при которых развивается в гепатоби-лиарной системе, как и при описторхозной инвазии. Это, в свою очередь, требует внесения соответствующих коррективов в диагностику и терапию микст-патологии.

Нами проведено районирование территории юга Тюменской области по заболеваемости населения описторхозом. При районировании территории региона выделили 3 зоны: с относительно низкой заболеваемостью (в интервале 0 - 38,4%000), куда вошли 5 районов; со сред-

ним уровнем заболеваемости (38,5 - 313,4%000) - 11 районов, в том числе 3 эндемичных по ГА, и высоким уровнем заболеваемости (313,5%000 и выше), куда вошли 6 сельских районов.

Установлено, что описторхозная инвазия обуславливает укорочение инкубационного периода и несколько удлиняет желтушный период при легком течении микст-патологии. У больных описторхозом ГА развивается более остро, чем у больных без сопутствующего гельминтоза. Таким образом, сопутствующий описторхоз отягощает течение ГА, изменяет его клинические проявления, что затрудняет своевременную диагностику и изоляцию больных этой инфекцией.

3.2. Исследование иммунной прослойки к вирусу ГА у населения района, эндемичного по этой инфекции

Нами изучена иммунная прослойка среди населения эндемичного по ГА Исетскош сельского района. Методом случайной выборки было обследовано на наличие антител разных классов к ВГА 310 чел.

Из данных таблицы 2 видно, что у переболевших антитела к ВГА класса выявлены в 100±5,2%, также как в группе привитых - в 100±6,3%. В группе лиц, проживающих на территории с неудовлетворительными условиями водоснабжения, антитела класса к ВГА выявлены у подавляющего большинства обследовднных (в 91,1 ±2,1%).

У обследованных лиц на неблагополучной по ГА территории с неудовлетворительным по качеству водоснабжением анти-ВГА класса были выявлены в 3,4±1,4%. У них отсутствовали клинические и клинико-биохимические признаки заболевания, что позволило считать этих лиц перенесшими инапарантную форму ГА.

С целью определения количественного содержания антител в испытуемой сыворотке крови вычисляли коэффициент позитивности (КЩ который представляет собой отношение оптической плотности сыворотки (ОПсыв) к критической оптической плотности (ОПкрит) и вычисляли по формуле, данной в инструкции к тест-системе: КП = ОП сыв/ ОП крит.

Результаты исследования показали, что все 72 (100±5,2%) обследованных с перенесенным острым ГА в ацамнезе, имеют высокий ко- эффициент позитивности, что свидетельствует о напряженном постинфекционном иммунитете.

Среди привитых число лиц с коэффициентом позитивности в ИФА более 10. свидетельствующем о высокой напряженности иммунитета к ВГА, составило 74,5±5,7%, а число лиц с КП от 6 до 10 -18,6+5,1%, что свидетельствует соответственно о наличии иммунитета средней степени, и только 6,8±3,3% имели слабой напряженности иммунную защиту. Это подтверждает возможность купирования вспышек ГА даже при однократной вакцинации.

Таблица 2

Результаты обследования на наличие антител к ВГА классов ^М и в разных группах населения Исетского района

Группы обследованных Количество обследованных лиц в группе Результаты

180

абс. %±т абс. %±т

Переболевшие 72 - - 72 100±5,2%

Привитые 59 - - 59 100±6,3%

Группа риска (с неудовлетворительным водоснабжением) 179 6 3,4±1,4% 163 91,1±2,1%

Всего 310 6 1,9±0,8% ■ 294 94,8±1,2%

Из 179 обследованных лиц из группы риска, проживающих на территории с некачественным водоснабжением, не имеющих в анамнезе сведений о перенесенном заболевании ГА и не привитых, в 91,1±2,1% обнаружены 1£0, а в 3,4±1,4% - ^М, свидетельствующие о «свежем» инфицировании, и только в 8,94±2,1% не обнаружены иммуноглобулины обоих классов.

Полученные данные свидетельствуют о том, что на территории с неудовлетворительным водоснабжением более 90% населения переносят ГА, причем 70-80% из них в виде бессимптомных, легких безжелтушных и, возможно инаппарантных форм, при которых ГА протекает под другими диагнозами.

3.3. Обоснование системы эпидемиологического надзора и контроля вирусного гепатита А на территории с преимущественно водным фактором передачи возбудителя

Эпидемиологический контроль рассматривается в настоящее время как сложная многоуровневая система. С системных позиций был рассмотрен процесс управления инфекционной заболеваемостью населения. Этот процесс (система) реализуется рядом последовательных, связанных между собой циклов (подсистем), причем каждый отдельный цикл сохраняет все признаки системы. Эпидемиологический контроль включает три последовательных подсистемы: информационную, аналитическую и организационно-исполнительскую.

13

Одним из путей усовершенствования ЭН и контроля ГА является включение в аналитическую подсистему раздел или блок предэпидеми-ческой диагностики. Последняя позволяет оценить территории по наличию предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации и оптимально планировать объем целенаправленных профилактических мер.

Предвестниками роста заболеваемости ГА (признаками активизации скрыто протекающего ЭП) были: увеличение выделения из водных объектов антигена ВГА и колифагов. Перед водной вспышкой увеличивалась заболеваемость другими инфекциями с более коротким инкубационным периодом.

По нашим наблюдениям, предвестниками водной вспышки ГА являлись: повышение за 1-1,5 месяца до вспышки по сравнению с контрольным (в среднем за предыдущие пять лет) уровня заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии (рост в 2 - 2,5 раза) и долей ее в структуре ОКИ до 78,5%; регистрацией роста спорадической заболеваемости дизентерией Флекснера 2а в 1,5 раза по сравненшо с контрольным уровнем, увеличение в период предвспышки в структуре заболевших ГА детей 7-14 лет и лиц старше 20-49 лет. Таким образом, на основании мониторинга ситуации по ОКИ возможно установить параметры предвспышки и осуществлять кратковременный прогноз заболеваемости ГА.

Направлениями оптимизации ЭН и контроля заболеваемости ГА является расширение систематических исследований водных объектов на обнаружение антигена ВГА, определения санитарно-химических показателей (мутность, органические загрязнения) как наиболее информативных для заблаговременного прогнозирования осложнений эпидемиологической ситуации и использования в качестве маркеров при пре-дэпидемической диагностике.

ВЫВОДЫ

1. В сельских районах с различным качеством водоснабжения юга Тюменской области выявлены следующие закономерности проявления ЭП вирусного гепатита А:

- высокий уровень заболеваемосш в период 1993-2001 гг. к сс снижение в 4,1 раза за 2002-2006 гг. в период выполнения программ обеспечения населения доброкачественной питьевой водой;

- наличие двух полных эпидемических циклов за 14-летний период наблюдений с продолжительностью полных положительной и отрицательных фаз в 4 года;

- основным путем распространения заболеваемости ГА являлся водный с фекально-оральным механизмом передачи, периодически реализующийся в виде водных вспышек с длительным (6-7 мес) течением (хронические водные эпидемии);

- описторхоз оказывает отягчающее влияние на течение ГА, затрудняющее диагностику и своевременное проведение противоэпидемических мероприятий.

2. Имеется сильная прямая линейная зависимость между уровнями заболеваемости ГА и частотой нестандартных проб воды по сани-тарно-химическим показателям (мутность, органические загрязнения) (коэффициент корреляции г2 =0,9+0,2; коэффициент детерминации Я2 = 0,81).

3. При сероэпидемиологическом обследовании в ИФА лиц, проживающих в сельских районах с неудовлетворительной по качеству питьевой водой, анти-ВГА класса выявлены в 91,2±2,1 %, а 1§М - в 3,4±1,4% свидетельствующие о том, что до 90% населения данного региона переносят ГА, причем 70-80% из них в виде бессимптомных, легких безжелтушных и, возможно инаппарантных форм, при которых ГА протекает под другими диагнозами.

4. Направлениями оптимизации ЭН и контроля заболеваемости ГА рекомендовано расширение систематических исследований водных объектов на выявление антигена ВГА и на определение санигарно-химических показателей (мутность, органические загрязнения) как наиболее информативных для заблаговременного прогнозирования осложнений эпидемиологической ситуации и использования их в качестве маркеров предэпидемической диагностики, а также проведение вакци-нопрофилактики ГА среди профессиональных групп риска региона.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Фольмер, А.Я. Санитарно-гигиенические вопросы водоснабжения населения Исетского района Тюменской области /А.Я. Фольмер //Сб. тез. докл. «Чистая вода»: IV Всероссийского научно-практического семинара.-Тюмень, 1999.-С.78-79.

2. Фольмер, А.Я. Современная радиационно-гигиеническая обстановка в Исетском районе / АЯ. Фольмер //Здоровье населения и среда обита-ния.-2001 .-JN£4(97).-C. 17-18.

3. Огурцов, A.A. О применении вакцины «Хаврикс» для ликвидации вспышки гепатита А /A.A. Огурцов, В.К. Зырянов, А.Я. Фольмер//

Медицина и охрана здоровья: VII Научный вестник Международного симпозиума Тюменской медицинской академии.-2001.-№4(12).-С.86.

4.Фольмер, А.Я. Об истории создания санэпидслужбы Исетского района /А.Я. Фольмер, Г.В. Фольмер// Материалы областной научно-практической конференции посвященной 80-летию образования гос-санэпид службы РФ .-Тюмень,2002.-С.143-144.

5. Фольмер, А.Я. Оценка влияния водного фактора на риск возникновения вирусного гепатита А на юге Тюменской области /А.Я. Фольмер, В.В. Мефодьев// Медицинская наука и образование Урала-2005.-№50.-С.40-41.

6. Эпидемиология и профилактика ассоциированных с водой кишечных ашропонозов /Ю.В. Устюжанин, В.В. Мефодьев, Л.Б. Козлов, А.Я. Фольмер. - Тюмень: изд. центр «Академия»,2006.-284 с.

7. Математическое моделирование и прогнозирование заболеваемости кишечными антропонозами с водным фактором передачи /В.В. Мефодьев, Ю.В. Устюжанин, А.Я. Фольмер и др.// Журн.микробиол.-2007.-№2.-С. 14-17.

8. Фольмер, А.Я. Особенности реализации эпидемического процесса вирусного гепатита А в регионе Севера Западной Сибири /А.Я. Фольмер, Ю.В. Устюжанин, В.В. Мефодьев// Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов.-Т. 1 ,-М.,2007.-С.375.

9. Устюжанин, Ю.В. Санитарно-гигиенический и микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора и контроля во-доассоциированных кишечных антропонозов/ Ю.В. Устюжанин, В.В. Мефодьев, А.Я. Фольмер, Е.В. Сперанская//Международные медико-санитарные правила и реализация глобальной стратегии борьбы с инфекционными болезнями в государствах-участниках СНГ: Материалы VIII Международной научно-практической конференции государств-участников СНГ.-Саратов,2007.-С. 131-133.

Ю.Фольмер А.Я. Исследование иммунной прослойки к вирусу гепатита А у населения района, эндемичного по этой инфекции /А.Я. Фольмер, В.В. Мефодьев, A.B. Валицкая//Эпидемиология и инфекционные бо-лезни.-2007.-№6.-С.29-34. ^

ФОЛЬМЕР Александр Яковлевич

Эпидемиология вирусного гепатита А и проявления заболеваемости в сельских районах с различным качеством водоснабжения

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 06.11.2008 г. Формат бумаги 60x84 1/16. Бумага офсетная, Печать Duplo. Усл. печ. л. 1,16. Тираж 100 экз. Заказ № 3186.

Филиал «Ялуторовская типография» ОАО «ТИД», Тюменская область, г.Ялуторовск, ул. Революции, 52/1, Тел. 8 (34535) 2-06-99.