Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Эпидемиология рака молочной железы в Приморском крае. Пути профилактики и ранней диагностики

На правах рукописи

004608869

МУРАНОВА ОКСАНА ЮРЬЕВНА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ. ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ИЮЛ 2010

Томск-2010

004608869

Работа выполнена в НИИ онкологии СО РАМН и Владивостокском филиале НИИ онкологии СО РАМН

Научный руководитель: Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Турина Людмила Ивановна, доктор медицинских наук

Писарева Любовь Филипповна, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Балашева Ирина Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ,

Тюкалов Юрий Иванович, кандидат медицинских наук

Ведущая организация - ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, г. Москва.

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при НИИ онкологии СО РАМН ( 634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Фролова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Рак молочной железы (РМЖ) в структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения Российской Федерации (РФ) устойчиво занимает лидирующие позиции [Статистика ЗНО..., 2009]. Абсолютное число вновь выявленных больных РМЖ в России в 2007 г. составило 51865 против 42607 в 1998 г. (прирост - 21,7%). За десятилетний период показатель заболеваемости РМЖ увеличился на 27,7% и в 2007 г. составил 67,9, смертности от РМЖ на 13,3% и составил 29,9 на 100 тыс. женского населения [Чиссов В.И. с соавт., 2010].

Характерными особенностями злокачественных новообразований (ЗНО) молочной железы являются высокий темп прироста, территориальная и географическая неравномерность распределения уровней заболеваемости [Писарева Л.Ф. с соавт., 2001; 2006; Parkin, 2002], что в первую очередь связано с разнообразием социально-демографических, этнических и индивидуальных факторов риска [Заридзе Д.Г., 2000; Иванов В.Г., 2004]. В регионе Сибири и Дальнего Востока РМЖ занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин. Средний возраст больных женщин составляет 55,2+0,1 года (в России - 60,2), что указывает на социальную значимость проблемы РМЖ [Писарева Л.Ф. с соавт., 2001; 2006].

Отмечена региональная неравномерность распространения данной патологии. К территориям с повышенной заболеваемостью РМЖ относятся Приморский и Хабаровский края, Амурская и Магаданская области [Писарева Л.Ф., 2006]. Благодаря своим демографическим, экологическим и социально-гигиеническим характеристикам Приморский край является своеобразной моделью исследования заболеваемости РМЖ в регионе. Край занимает первое место (31,0%) по численности населения в Дальневосточном экономическом округе и сосредоточивает около 30,0% основных производственных фондов [Юдин C.B., 2008].

Рак молочной железы является одной из центральных проблем, от которой страдает наиболее трудоспособная и социально активная часть женского населения Приморского края, что обусловливает актуальность проведения исследований распространения РМЖ с учетом социально-демографических и эколого-гигиенических особенностей Приморского края. Отсутствие в Российской Федерации государственной программы скрининга РМЖ и ограничение расходов здравоохранения диктуют необходимость научных исследований, которые позволят определить факторы, влияющие на заболеваемость, и сформировать группы повышенного онкологического риска. Проведение профилактических мероприятий в группах риска позволит осуществить раннюю диагностику и своевременное лечение заболеваний молочной железы и, как следствие, снизить смертность от РМЖ. Актуальность решения этих проблем определила цели и задачи настоящего исследования.

Цель работы

Обосновать мероприятия по совершенствованию онкологической помощи больным раком молочной железы на территории Приморского края на основе эпидемиологических исследований.

Задачи исследования

1. Изучить территориальные и временные закономерности заболеваемости (1989-2007 гг.) и смертности (1998-2007 гг.) от рака молочной железы среди различных групп женского населения Приморского края, рассчитать прогноз показателей на 2013 г.

2. Изучить особенности влияния эколого-гигиенических характеристик на заболеваемость и смертность от рака молочной железы и рассчитать коэффициенты относительного риска в зонах экологической напряженности Приморского края.

3. Рассчитать социально-экономический ущерб, обусловленный смертностью от данной патологии женщин Приморского края.

4. Оценить состояние лечебно-профилактической помощи больным РМЖ в Приморском крае за 1990-2008 гг.

5. Выявить роль экзогенных и эндогенных факторов в развитии РМЖ с использованием метода «случай-контроль» и создать прогностическую модель по оценке индивидуальных факторов риска.

6. Разработать автоматизированную систему тестирования для оценки индивидуального риска развития и формирования групп повышенного риска развития РМЖ на территории Приморского края и научно обосновать региональную программу приоритетных мероприятий, направленных на профилактику и раннюю диагностику заболеваний молочной железы.

Научная новизна

Впервые проведены онкоэпидемиологические исследования на территории Приморского края, выявлены особенности распространения РМЖ как в целом, так и среди городского и сельского населения, дан прогноз заболеваемости до 2013 г. Выявлены районы с повышенным риском возникновения рака молочной железы. Изучены особенности заболеваемости и смертности от рака молочной железы в эколого-гигиенических зонах Приморского края и выявлен относительный риск смертности от данной патологии. Впервые рассчитан социально-экономический ущерб, связанный со смертностью от рака молочной железы женского населения края. Впервые в динамике (1999-2008 гг.) дана оценка состояния онкологической помощи больным РМЖ и эффективности противораковых мероприятий. На основе выявленных факторов риска разработана прогностическая модель оценки индивидуального риска и формирования групп повышенного риска развития РМЖ у женщин Приморского края. С учетом выявленных эпидемиологических особенностей разработана региональная программа приоритетных мероприятий, направленных на профилактику и раннюю диагностику заболеваний молочной железы

Практическая значимость работы

Результаты исследования используются органами практического здравоохранения при принятии научно обоснованных решений, связанных с планированием штатов, коечного фонда, лекарственного обеспечения и т.д., а также с подготовкой методических рекомендаций, разработкой медико-экономических стандартов комплексных медицинских услуг по диагностике и лечению заболеваний молочной железы; с изданием нормативных документов противораковых комиссий, аппаратных совещаний, коллегий департамента здравоохранения, направленных на улучшение профилактики, диагностики и лечения рака молочной железы в Приморском крае.

Сведения о факторах риска развития рака молочной железы использованы для формирования групп повышенного онкологического риска при целевых обследованиях, профилактических осмотрах женщин, работающих во вредных и опасных условиях труда, и дополнительной диспансеризации женского населения трудоспособного возраста.

Применение разработанной компьютерной программы на основе построенной прогностической модели позволяет разделять женщин на группы больных и здоровых, формировать группы риска развития РМЖ, тем самым сузить круг лиц, подлежащих более углубленному обследованию, обеспечить своевременное обследование и лечение женщин, экономить время врача и диагностические средства, что целесообразно в экономическом отношении. Автоматизированная система тестирования может быть рекомендована как первый этап популяционного скрининга населения и использована онкологическими диспансерами и органами практического здравоохранения при диспансеризации населения для формирования групп повышенного риска развития РМЖ, особенно той его части, которая проживает в отдаленных от центра населенных пунктах.

Автоматизированная система тестирования женщин и алгоритм диагностики внедрены в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений Приморского края, Государственного учреждения здравоохранения «Приморский краевой онкологический диспансер» (ГУЗ ПКОД).

Полученные результаты о заболеваемости, смертности от РМЖ, а также о динамике и прогнозе этих процессов позволили разработать систему мероприятий по профилактике и ранней диагностике этой локализации, которые предложены для включения в финансируемую целевую программу Приморского края «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2009-2012 годы» в разделы по первичной и вторичной профилактике.

Материалы исследования могут быть рекомендованы для включения в программы цикла лекций по онкологии для студентов медицинских вузов, колледжей и слушателей факультетов повышения квалификации врачей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пространственные и временные закономерности распространения рака молочной железы среди женского населения Приморского края имеют региональные особенности за счет реализации медико-демографических и экологических факторов.

2. Возникновение рака молочной железы связано с рядом индивидуальных факторов риска: возраст, семейное положение, менструальная и репродуктивная функции, рак молочной железы у кровных родственников, фоновые заболевания и травмы молочной железы, вредные привычки, хронические заболевания, особенности питания.

3. Автоматизированный тест на основе прогностической модели позволяет оценить индивидуальный риск развития рака молочной железы, формировать группы повышенного риска, проводить профилактику заболеваний молочной железы, своевременную диагностику и лечение.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на: заседаниях Приморского краевого общества онкологов (2008), Дальневосточной онкологической конференции «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей» (Владивосток, 2007, 2008, 2009), постоянно действующей межрегиональной школе онкологов «Актуальные проблемы медицинской помощи онкологическим больным» (Владивосток, 2008, 2009), международной конференции в КНР «Актуальные вопросы онкологии и реабилитационно-восстановительного лечения» (Харбин, 2008), краевой конференции «Вопросы реабилитации онкологических больных» (Владивосток, 2009), межрегиональной конференции «Ранняя диагностика новообразований молочной железы и снижение смертности от данной патологии (Владивосток, 2009, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 4 статьи, 2 из которых - в реферируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, изложена на 178 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 46 таблицами. Список литературы содержит 272 источников, в том числе 143 отечественных и 129 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Предметом исследований явилось изучение распространенности рака молочной железы (1989-2007 гг.), состояния онкологической помощи при данной патологии в Приморском крае (1999-2008 гг.) и смертности

(1993-2008 гг.). В основу эпидемиологических исследований положены данные канцер-регистра ГУЗ ПКОД, ЦСУ, ЗАГСа о 10194 впервые выявленных больных РМЖ и 4095 умерших от этого заболевания. Заболеваемость РМЖ и смертность от него изучены в целом по краю, 12 городским округам и 21 муниципальному району. При формировании банка данных проводились проверка и уточнение исходного материала. У всех больных РМЖ диагноз подтвержден морфологически и установлена по системе TNM/pTNM стадия заболевания. Анализ заболеваемости РМЖ на территории Приморского края проведен за период 1989-2007 гг. при сравнении пятилеток: 1989-1992, 1993-1997, 1998-2002 и 2003-2007 гг. Для анализа смертности взяты показатели за период 1998-2002 и 2003-2007 гг.

Структура онкологической заболеваемости изучалась на основании экстенсивных показателей (%). Территориальные, временные и возрастные особенности заболеваемости РМЖ и смертности от него исследовались с помощью повозрастных, интенсивных (ИП) и стандартизованных (СП) показателей (мировой стандарт) на 100 тыс. женского населения [Аксель Е.М., Двойрин В.В., 1992; Петрова Г.В., Грецова О.П., Старинский В.В. и др., 2005; 2007]. Доверительные интервалы рассчитывались в предположении нормального закона распределения исходных величин. Расчет (СП) по районам края осуществлялся косвенным методом - за стандарт взяты средние за 10 лет повозрастные показатели заболеваемости РМЖ населения края в целом, доверительные интервалы рассчитывались по закону Пуассона.

В исследовании использовался коэффициент вариации - процентное отношение среднеквадратического отклонения к средней арифметического показателя. Определялся темп прироста и среднегодовой прирост заболеваемости РМЖ [Шиган E.H., 1986; Мерков A.M., Чаклин A.B., 1962; Аксель Е.М., Двойрин В.В., 1992]. Динамика заболеваемости исследовалась с использованием уравнений линейной регрессии [Урбах В.Ю., 1963; Писарева Л.Ф., 1997]. Рассчитан прогноз уровней заболеваемости РМЖ и их доверительные интервалы по краю до 2013 г. Для изучения влияния факторов риска проводился компонентный анализ прироста заболеваемости [Аксель Е.М., Двойрин В.В., 1992]. Средний возраст больных РМЖ рассчитывался по методу взвешенной средней величины [Мерков A.M., 1962].

При оценке риска развития РМЖ использовалось эколого-гигиеническое ранжирование территорий Приморского края на 5 экологических зон, отличающихся по качественным и количественным параметрам среды обитания: критическая, напряженная, относительно удовлетворительная, удовлетворительная, относительно благоприятная [Юдин C.B., 2002; 2003].

Оценка показателей состояния онкологической службы Приморского края проводилась согласно рекомендациям В.И. Чиссова и В.В. Старинского [2006] по отчетным формам №35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями» [2006].

Расчет показателей выживаемости, социально-экономического ущерба, продолжительности жизни и вероятности заболеть РМЖ у женщин на протяжении предстоящей жизни производился методом построения таблиц

дожития с использованием методики расчета «утраченного жизненного потенциала в связи со смертностью от злокачественных новообразований» [Аксель Е.М., Двойрин В.В., 1992]. Исходными данными послужили сведения о больных, умерших от РМЖ, и о национальном доходе в расчете на одного работающего, полученные из центра Приморскстат.

Исследование факторов индивидуального онкологического риска развития РМЖ выполнено по методике «случай - контроль», «случай» -101 больная РМЖ, «контроль» - 448 женщин, у которых исключен диагноз злокачественного новообразования по данным лабораторной, лучевой (УЗИ, маммография) морфологической диагностики. Средний возраст здоровых женщин составил 45,2± 0,8 года, больных РМЖ - 51,7± 0,9 года.

Перед заполнением анкеты у всех женщин было получено информированное согласие.

Выборочную совокупность, обеспечивающую репрезентативность к генеральной, рассчитывали по формуле К.И. Журавлевой [1981]. Обработка собранного материала проводилась методом определения показателя соответствия и относительного риска [Двойрин В.В., Аксель Е.М., 1990]. Построение «решающего правила» для отбора в группу повышенного риска в отношении РМЖ проводилось при помощи алгоритма, описанного Е.В. Гублером [1990], в основе которого лежит определение частоты встречаемости признака и расчет его информативности (мера Кульбака). Апробация полученной прогностической модели проводилась на случайной экзаменационной выборке [Шиган E.H., 1986]. Оценка диагностической эффективности прогностической модели осуществлялась по показателям чувствительности (Se), специфичности (Sp), диагностической точности (De). Прогностическая таблица введена в компьютерную программу «ПИФАРО», разработанную в лаборатории эпидемиологии НИИ онкологии СО РАМН г. Томска (регистрационное свидетельство № 2007613323 от 08.08.2007 в РОСПАТЕНТе ФГУ ФИПС, авторы O.A. Ананина, Л.Ф. Писарева, В.А. Фокин), для оценки индивидуального риска и формирования групп повышенного риска использовали определение частоты встречаемости признака и расчет его информативности.

Статистическая значимость всех проводимых исследований оценивалась на уровне не менее 95% (р< 0,05).

Формирование банка данных, расчет и обработка результатов проводились на персональных компьютерах с использованием прикладных программ Statistica 6.0 for Windows, Biostat, MS Office, Photoshop и др.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Приморский край относится к территориям с высоким уровнем показателей заболеваемости РМЖ. Выделяют 33 муниципальных образования - 12 городских промышленных центров и 21 сельский район. На 1 января 2007 г. численность населения края составила 2 005 917 человек, из них 75,5% - городские и 24,5% - сельские жители, в том числе 961 800 мужчин и 1044 117 женщин. На первых этапах освоения территории

преобладал миграционный рост, на него приходилось более 70% новых жителей. После Великой Отечественной войны основным фактором роста населения стал естественный прирост. Его доля в росте численности населения в 1989 г. составила 77,0%. Темпы прироста населения были в 1,2-1,5 раза выше средних показателей по России.

В 1990 г. с началом перестройки экономики численность населения увеличилась только на 8%. В последующие годы демографическая обстановка ухудшилась, и с 1992 г. население стало уменьшаться в среднем на 0,6% в год. За 10 лет (1998-2007 гг.) потери населения составили 9,5%, в том числе женского - 6,4%. Средняя продолжительность жизни женщин -69,5 года. По прогнозу Госкомстата России к 2015 г. численность жителей края может уменьшиться на 250 тыс. человек (12,0%) как за счет миграционного оттока, так и естественной убыли. У женщин смертность от внешних причин увеличилась на 66,4%, от заболеваний сердечно-сосудистой системы - на 50,3%, от злокачественных новообразований - на 10,8%. Основное сокращение населения пришлось на города и поселки городского типа. Если данная ситуация сохранится на протяжении ближайших 10-15 лет, край потеряет перспективу увеличения демографического и трудового потенциала.

Негативные тенденции в социально-экономическом положении края, снижение численности, «постарение» женского населения не могут не отразиться на качестве жизни и состоянии здоровья. Это обусловливает социальную значимость РМЖ и определяет необходимость проведения эпидемиологического исследования с целью оптимизации путей профилактики данной патологии. По своим демографическим, экологическим, социально-гигиеническим характеристикам и численности населения Приморский край, занимая первое место (31,0%) в Дальневосточном экономическом регионе и сосредоточивая около 30,0% основных производственных фондов [Юдин C.B., 2003], может являться своеобразной моделью исследования заболеваемости РМЖ в регионе.

За исследуемый период (1989-2007 гг.) диагноз РМЖ в Приморском крае установлен 10194 женщинам, при этом абсолютное число заболевших в 2007 г. увеличилось на 117,4% по сравнению с 1989 г. Начиная с 1989 г. РМЖ в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения Приморского края занимал первое ранговое место: 17,9% - в 1989-1992 гг. и 20,4% - в 2003-2007 гг. (рис. 1).

Заболеваемость РМЖ женского населения за исследуемый период в целом соответствовала среднероссийским показателям. В 2007 г. стандартизованный показатель заболеваемости РМЖ составил 46,0± 3,4%осю, что выше среднероссийских данных на 7,7% (РФ - 42,7 %ю>)- При этом он увеличился по сравнению с 1989 г. в 1,3 раза, при среднегодовом темпе прироста 3,9%, что выше, чем по РФ (2,3%) (р<0,05). Интенсивный показатель также увеличился в 1,8 раза - с 38,0+3,8 ^ в 1989 г. до 67,0± 5,0%о,ю в 2007 г. (р<0,05).

Гемоблас-тозы

3,9%

Прямая кишка 4,1%

Ободочная кишка 5,8%

Прочие 21

Легкое 5,4%

Молочная железа 20,4%

Кожа 13,5%

Желудок 7,4%

Шейка матки 6,8%

Рис. 1. Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения Приморского края за 2003-2007 гг.

Для выявления причин, оказывающих влияние на рост показателей, проведен компонентный анализ прироста ИП. Показано, что он был связан как с увеличением риска заболеть (36,6%), так и с изменениями в численности и возрастной структуре женской популяции (22,3%). Особенно эта компонента была значима в период с 1989 по 2002 г.

Средний возраст женщин, заболевших РМЖ за период 1989-2007 гг. составил 57,3±0,2 года (РФ, 2007 г. - 60,2 года). В динамике отмечено значимое (р<0,05) увеличение на 3,5 года среднего возраста больных РМЖ (с 54,8+0,6 года в 1989-1992 гг. до 59,0± 0,42 года - в 2003-2007 гг.), что, вероятно, обусловлено приростом заболеваемости в старших возрастных группах.

Отмечен рост показателей заболеваемости РМЖ с увеличением возраста женского населения края. В 1989-1992 гг. пик заболеваемости фиксировался в возрасте 50-54 (107,3 %ооо) и 70-74 года (106,6 %ооо)> в 2003-2007 гг. - в 55-59 (200,8 %ооо) и в 65-69 (215,3 %ооо) лет. В возрасте от 70 лет и старше имело место снижение заболеваемости РМЖ. В динамике между 1-й и 4-й пятилетками отмечался значимый (р < 0,05) прирост показателей заболеваемости во всех возрастных группах старше 55 лет. Уровень показателя в 55-59 лет увеличился в 2,4, в 65-69 лет - в 2,3 раза по сравнению с 1989-1992 гг.

На основании динамики СП за 1989-2007 гг. рассчитан прогноз заболеваемости. При условии сохранения выявленных закономерностей уровень заболеваемости РМЖ в 2013 г. в крае может составить 48,4±1,2%ооо> что в 1,5 раза выше показателей 1989 г.

Изучены среднепятилеточные СП заболеваемости РМЖ у городских и сельских жительниц 12 городских округов и 21 сельского района за период

с 1998 по 2007 г. Более высокая заболеваемость РМЖ регистрируется в городских округах (максимальный уровень в г. Фокино - 125,1 %ооо) по сравнению с таковой в сельских районах (минимальный уровень в Шкотовском районе - 24,6 %ооо).

По показателям заболеваемости РМЖ было выделено 5 групп территорий (2003-2007 гг.): с низким уровнем заболеваемости (17,3-33,5 %ооо)> со средним (33,5^9,7 %ооо). с уровнем выше среднего (49,7-65,9 %ооо), с высоким (65,9-82,0 %ооо), с очень высоким уровнем (82,0 %ооо и выше). К районам с низким уровнем заболеваемости РМЖ относятся Шкотовский район и г. Большой Камень. Средний уровень заболеваемости зарегистрирован у жительниц 8 сельских районов. На большинстве (21) административных территорий, где сосредоточены основная промышленная и сельскохозяйственная зоны края, уровень заболеваемости был выше среднего, 12 из них - сельские районы. В 8 из 11 городов заболеваемость была выше среднего значения. Повышенный риск развития РМЖ отмечается у женщин, проживающих в Фокино (ОР = 1,3; ДИ 1,0-1,6, х~ = 4,8) и Владивостоке (ОР = 1,2; ДИ 1,0-3,0, у: =53,1) (рис. 2).

В динамике отмечается статистически значимый рост показателей заболеваемости РМЖ в городских муниципальных округах: Владивосток, Дальнереченск и Уссурийск, тенденция к росту в г. Дальнегорске и Ханкайском районе, тенденция к снижению - в г. Большой Камень.

Владивосток, крупный промышленный центр Приморья с населением 607 333 человек, занимает третье место по показателям заболеваемости РМЖ в крае (СП - 64,3, ДИ 60,4-84,0 %ооо). За 2003-2007 гг. 1106 женщинам впервые в жизни установлен диагноз РМЖ. В 2007 г. по сравнению с 2003 г. прирост абсолютной численности впервые выявленных больных РМЖ составил 26,1%. В 2007 г. в структуре онкологической заболеваемости женского населения Владивостока РМЖ занимал первое ранговое место, удельный вес его составил 20,6%. Наиболее высокая заболеваемость РМЖ отмечена в возрастных группах 60—64 года (268,1%000), в этой же группе в динамике отмечается статистически значимый прирост показателей (р< 0,05).

Рис. 2. Распределение заболеваемости раком молочной железы женского населения по административным территориям Приморского края за период 2003-2007 гг. (СП на 100 тыс., рассчитанные косвенным методом)

Городские округа:

I - Арсеньевский

II - Артемовский

III - Владивостокский

IV - Дагтьнегорский

V - Дальнереченский

VI - Лесозаводский VII- Находкинский

VIII - Партизанский

IX - Спасск-Дапьний

X - Уссурийский

XI - ЗАТО Большой Камень

XII - ЗАТО Фокино

Муниципальные районы:

1 - Анучинский

2 - Дальнереченский

3 - Кавалеровский

4 - Кировский

5 - Красноармейский

6 - Лазовский

7 - Михайловский

8 - Надеждинский

9 - Октябрьский

10 - Ольгинский

11 - Партизанский

12 - Пограничный

13 - Пожарский

14 - Спасский

15 - Тернейский

16 - Ханкайский

17 - Хасанский

18 - Хорольский

19 - Черниговский

20 - Чугуевский

21 - Шкотовский

22 - Яковлевский

За период с 1993 по 2007 г. в крае умерло от рака РМЖ 4 095 больных (табл. 1). При этом, количество умерших с 1993-1997 гг. по 2003-2007 гг. увеличилось на 12,1%.

Таблица 1

Динамика смертности от РМЖ в Приморском крае за период с 1993 по 2007 г. (ИП и СП на 100 тыс. населения)

Годы Умершие (абс. число) Приморский край РФ

ИП СП

1993 245 21,3 16,3 15,6

1994 229 19,9 19,6 16,1

1995 271 23,7 21,1 16,0

1996 287 25,3 19,1 16,4

1997 247 21,9 19,5 16,8

1998 275 24,7 17,6 17,0

1999 254 23,0 20,0 17,2

2000 273 24,7 19,6 17,2

2001 •288 26,3 17,3 17,1

2002 292 27,0 19,3 17,2

2003 295 27,4 18,5 17,5

2004 274 25,8 16,6 17,7

2005 304 28,8 18,7 17,3

2006 287 27,4 18,5 16,9

2007 274 26,2 17,9 17,2

1993-1997 1279 26,1±1,6 19,3±1,0 -

1998-2002 1382 28,3±1,4 18,9+1,0 -

2003-2007 1434 28,9±1,5 17,8±1,0 -

СП показатели смертности от РМЖ на территории края за 3 пятилетки были относительно стабильными: 1993-1997 гг. - 19,3±1,0%0(Ю, 1998-2002 гг. - 18,9±1,0%ооо. в 2003-2007 гг. -17,8±1,0%ооо- При сохранении выявленных тенденций по прогнозу к 2015 г. СП смертности может существенно не измениться и остаться в пределах от 14,8 до 19,8 %ооо-

Согласно проведенному компонентному анализу интенсивных повозрастных показателей общий прирост смертности от РМЖ между 19931997 и 2003-2007 гг. составил 10,7% и в основном был связан с изменениями в численности и возрастном составе женского населения края, что свидетельствует о необходимости принятия мер по улучшению организации оказания медицинской помощи женщинам, больным РМЖ.

Минимальные показатели смертности от РМЖ отмечены в репродуктивном возрасте женщин от 20 до 44 лет (0,3-15,8 С 50 лет они растут, достигая максимума в 75 лет и старше (92,9-107,5 ^). В этой возрастной группе женщин показатели в последней из рассматриваемых пятилеток (2003-2007 гг.) превысили показатели предыдущих лет при темпе прироста 15,8%, что свидетельствует о необходимости целенаправленной диспансеризации женщин пожилого и преклонного возраста.

За период 1993-2007 гг. ИП и СП смертности городских женщин были в 1,3 раза выше, чем аналогичные сельских. У городского и сельского населения СП были стабильными и при сохранении выявленных тенденций, по прогнозу в 2015 г. останутся в пределах от 15,0 до 21,4%ооо у горожанок, от 10,3 до 20,0%от - у сельчанок.

Средний возраст женщин, умерших от РМЖ в Приморском крае за весь период исследования, составил 60,7±0,4 года. В динамике отмечено значимое старение его на 2,6 лет. При этом у женщин, проживающих в городской местности, он составил 60,6±0,4 года, в сельской - 60,8±0,9 года. Это меньше, чем в среднем по РФ (2007 г. - 64,1 года).

В динамике повозрастные показатели смертности от РМЖ у городского населения до 60 лет были стабильными, с 60 лет и старше отмечен рост показателей; у сельского - в динамике не изменились, однако рост их наблюдался на 5 лет раньше. У сельских жительниц рост смертности от РМЖ составил 17,1% и был выше, чем у горожанок (10,1%). Риск умереть, обусловленный возрастом, у горожанок был выше - 17,8%, чем у жительниц села - 15,9%. Повышенный риск умереть от РМЖ в 2003-2007 гг. отмечен у женщин, проживающих в городах Дальнегорск, Партизанск, Спасск-Дальний, Фокино, а также Лазовском и Пограничном районах. Снижен риск в Пожарском и Хасанском районах.

Проведена оценка социально-экономических потерь, связанных со смертностью от РМЖ (табл. 2). В Приморском крае среднее число потерянных лет жизни для одной умершей от РМЖ в 2008 г. составило 16,8 лет (в 2004 г. - 16,7). Условное устранение РМЖ как причины смерти женского населения увеличило бы среднюю продолжительность жизни новорожденной девочки на 0,46 года (2004 г. - 0,43). Потери женского населения от РМЖ (утраченный жизненный потенциал) увеличились по сравнению с 2004 г. на 5,5%. Общие потери, связанные с преждевременной гибелью женщин от РМЖ, также увеличились и составили 17,9%с. Потери трудоспособного женского населения увеличились на 6,4%. Среднее количество недожитых лет в трудоспособном возрасте в связи с преждевременной гибелью одной больной от РМЖ - 7,4. Условные экономические потери общества за счет смертей от РМЖ по краю составили 319,9 млн рублей. В динамике отмечается увеличение потерь человеко-лет жизни как общих, так и в трудоспособном возрасте и рост показателя экономического ущерба, это связано также с увеличением в 1,8 раза валового регионального продукта на душу населения Приморского края (с 74,5 тыс. рублей в 2004 г. до 131,6 тыс. рублей в 2008 г.). Результаты количественной оценки потерь, связанных со смертностью от РМЖ, позволят органам регионального здравоохранения оценить ситуацию и более целесообразно сконцентрировать имеющиеся в распоряжении материальные, финансовые и кадровые ресурсы.

Таблица 2

Дожитие женского населения Приморского края при исключении смертности от рака молочной железы

Наименование показателя 2004 г. 2008 г.

Прирост средней продолжительности предстоящей жизни новорожденной (годы) 0,43 0,46

Прирост средней продолжительности предстоящего периода трудоспособности (годы) 0,04 0,04

Среднее число потерянных лет жизни одной умершей 16,7 16,8

Среднее число потерянных лет жизни одной умершей в трудоспособном возрасте 8,5 8,4

[ Потери человеко-лет жизни а) общие абсолютное число 10339 10907

на 1000 населения 17,4 17,9

стандартизованный Показатель 5,6 5,8

б) в трудоспособном возрасте абсолютное число 1259 1339

на1000 населения 7,2 7,4

стандартизованный показатель 0,8 0,9

Размер условно непроизведенного национального дохода (млн руб.) В ценах текущего года 159,9 319,9

Изучена заболеваемость и смертность от РМЖ в 5 зонах экологической напряженности Приморского края за период с 1998 по 2007 г., согласно балльной системе оценки, разработанной C.B. Юдиным [2003] (табл. 3): балл 43-53 (зона I) соответствовал критической экологической ситуации; 54-64 (зона II) - напряженной; 65-75 (зона III) - относительно удовлетворительной; 76-86 (зона IV) - удовлетворительной; 87 и больше (зона V) - благоприятной.

За 10 лет во всех зонах экологического риска взято под диспансерное наблюдение 6 307 женщин, впервые заболевших РМЖ. За период между двумя пятилетками (1998-2002 и 2003-2007 гг.) прирост общей численности впервые выявленных больных РМЖ составил 16,4%. Наибольший прирост отмечен в зонах критической и напряженной экологической ситуации (17,0 и 16,9% соответственно) и в зонах с относительно удовлетворительной и удовлетворительной экологической ситуацией (14,2 и 10,2% соответственно).

Таблица 3

Распределение территории Приморского края на зоны экологической _напряженности (цит. по: [Юдин С.В.,2003])__

I II III IV V

Города Города Районы Районы Районы

Артем Партизанск Пограничный Яковлевский Тернейский

Спасск-Дальний Б-Камень Надеждинский Кировский Ольгинский

Владивосток Арсеньев Партизанский Лазовский

Дальнегорск Дальнереченск Пожарский

Уссурийск Лесозаводск Анучинский

Находка Районы: Михайловский

Фокино Спасский Октябрьский

Ханкайский Хасанский

Кавалеровский Чугуевский

Дальнегорский

Кр-армейский

Черниговский

Сравнительный анализ СП заболеваемости РМЖ в целом за период 1998-2007 гг. выявил тенденцию снижения показателей заболеваемости РМЖ на территориях благоприятной экологической ситуации, по сравнению с зоной критической (р<0,05). Так, в 2003-2007 гг. в зоне критической экологической ситуации СП заболеваемости РМЖ составил 61,8 %т (ДИ 59,1-64,6), в зоне напряженной и относительно удовлетворительной он был ниже - 53,1%ооо (ДИ 48,5-57,9) и 55,2 %ою (ДИ 49,5-61,3) соответственно, а в зоне удовлетворительной и относительно благоприятной - 46,0 %ою (ДИ 37,4-55,8) и 48,1 %000 (ДИ 37,8-60,2). За период исследования только на территориях критической экологической ситуации отмечен статистически значимый прирост показателя заболеваемости между пятилетками на 14,3%.

Всего за 1998-2007 гг. в зонах края умерло от злокачественных новообразований молочной железы 2 718 женщин. Из них 62,8% проживало на территории критической экологической ситуации. Прирост абсолютного числа больных, умерших от РМЖ между 1-й и 2-й пятилетками, составил 2,5%. В зонах с удовлетворительной (IV) и относительно благоприятной экологической ситуацией (V) удельный вес женщин, умерших от РМЖ, составил 4,4%. Прироста числа умерших от РМЖ в экологических зонах IV-V не наблюдалось. В целом на территориях всех 5 зон зарегистрирована стабилизация показателей смертности и относительного риска умереть. Полученные результаты говорят о влиянии эколого-гигиенических факторов на возникновение РМЖ.

Однако на заболеваемость РМЖ оказывают влияние и иные причины, в основе которых лежат нарушения эндокринных, иммунных, генетических механизмов, обусловленные воздействием среды обитания человека. Наиболее значимыми факторами риска развития РМЖ являются пол и

возраст. В крае за 1998-2007 гг. эта патология впервые зарегистрирована у 6 051 женщины и только у 18 мужчин. '

У женщин в возрасте моложе 30 лет РМЖ диагностировался относительно редко (1,5%) (ОР = 0,09; р = 0,001), максимальная заболеваемость регистрировалась после 50 лет (ОР= 1,83; р = 0,002). РМЖ выявлен преимущественно среди женщин славянской национальности (русские, украинки, белоруски) - 94,2% (ОР=4,6; р = 0,001) и только в 5,8% случаев - у кореянок.

Около 10% случаев РМЖ может передаваться по наследству, что обусловлено мутациями различных генов. Значимо чаще у больных РМЖ злокачественные новообразования различных локализаций встречались у их матерей (ОР = 2,5; р=0,05) и сестер (ОР = 3,3; р=0,02).

Репродуктивный анамнез включает такие функции организма как менструальная, половая, детородная, лактационная. Отклонения в развитии этих функций могут увеличивать частоту развития РМЖ. У женщин, проживающих на территории Приморского края, ОР развития РМЖ был выше при наступлении менархе в 13-15 лет (ОР = 1,7; р = 0,004), поздно начавших половую жизнь (в 25 лет и старше) (ОР = 1,7; р = 0,009), редко получавших половое удовлетворение (ОР= 1,7; р = 0,005), родивших первого ребенка в возрасте старше 26 лет (ОР = 2,0; р = 0,002) и кормивших грудью менее 6 месяцев (ОР =2,0; р = 0,015), имевших в анамнезе искусственную менопаузу, обусловленную оперативными вмешательствами на яичниках в репродуктивном возрасте (ОР = 33,1; р = 0,001), бесплодие (ОР = 1,7; р = 0,002), мастопатию (ОР = 2,2; р = 0,05), травму молочной железы (ОР = 9,8; р = 0,001), получивших повторное рентгеновское облучение грудной клетки (ОР = 2,6; р = 0,001), хронические заболевания печени (ОР= 1,9; р = 0,001), гипертоническую болезнь (ОР = 1,6; р = 0,03), сахарный диабет (ОР = 3,3; р = 0,002), использовавших для предохранения от нежелательной беременности внутриматочную спираль (ОР = 1,5; р = 0,005). У больных РМЖ продолжительность менопаузы более 5 лет встречалась значимо чаще (р=0,005).

Избыточный вес - один из факторов риска развития РМЖ. По полученным данным, женщин, имеющих вес более 80 кг (ОР=2,6; р = 0,001) при росте от 165 см и выше (ОР=1,8; р=0,003), необходимо также вносить в группу повышенного риска развития РМЖ. Компоненты питания играют роль как канцерогенных, так и протективных факторов развития РМЖ. В результате исследовании было высказано предположение, что протективными факторами являются: ежедневный прием блюд из мяса (ОР = 0,7; р = 0,029), употребление фруктов и (или) овощей несколько раз в неделю (OP = OJ; р = 0,05), специй и пряностей (перец, горчица, корица) (ОР = 0,5; р = 0,001), бутилированной питьевой воды (ОР = 0,5; р = 0,009), употребление рыбы и морепродуктов (ОР = 0,6; р = 0,012).

Употребление воды из природных источников (ОР = 2,3; р = 0,001) явилось неблагоприятным моментом, что согласуется с данными C.B. Юдина [2002]. Связь развития РМЖ с наличием вредных привычек

представлена неоднозначно. Показано, что среди больных РМЖ было в 2 раза больше женщин, употреблявших алкоголь (ОР = 2,4; р = 0,001), в том числе 47,8% женщин употребляли его в возрасте до 18 лет (ОР = 1,9; р = 0,001).

По мнению В.Б. Смулевич и Л.И. Ременник [1983], социально-экономический статус является индикатором онкологического риска. Среди больных РМЖ значимо чаще, чем в контрольной группе, встречались разведенные женщины и вдовы, а также женщины, работающие в условиях производственной вредности (ОР= 1,5; р = 0,032). Не выявлено связи риска развития РМЖ с материальным положением женщин и уровнем образования. Большинство среди опрошенных женщин вели оседлый образ жизни и переезжали не более 1-2 раза. Однако среди больных РМЖ (85,6%) таковых было значимо больше, чем в группе здоровых женщин (74,3%) (ОР = 2,0; р = 0,004). К факторам, повышающим риск развития РМЖ, можно также отнести возраст первого переезда после 12 лет (в период полового созревания) (ОР=1,6; р = 0,015), длительность проживания женщин в Приморье 16 лет и более (ОР = 3,8; р < 0,001).

Состояние онкологической помощи больным РМЖ оценивалось с 1999 по 2008 гг. Специализированная онкологическая служба Приморского края представлена ГУЗ ПКОД состоящим из стационара на 290 коек и диспансерного отделения на 63 тыс. посещений в год. Показатели, характеризующие состояние этой службы, сведены в табл. 4.

Таблица 4

Качественные показатели специализированной помощи (ГУЗ ПКОД)

Показатель ГУЗ ПКОД РФ

Распространенность рака молочной железы (%ооо) 199,6 328,4

Морфологическая верификация (%) 95,4 95,2

Активная выявляемость (%) 16,8 23,0

Запущенность (Ш-1У стадии) (%) 42,6 36,5

Одногодичная летальность (%) 10,9 9,7

Состоят на учете 5 лет и более (%) 45,6 56,0

Индекс накопления контингента (%) 6,3 9,3

Летальность контингента (%) 6,4 4,7

Скорректированная однолетняя выживаемость (%) 89,9 -

Скорректированная 5-летняя выживаемость (%) 67,7 -

На конец 2008 г. численность контингента онкологических больных в крае составила 20 500 человек, из них 3 994 состояли на учете по поводу РМЖ. Из табл. 4 видно, что распространенность РМЖ в Приморском крае была в 1,6 раза ниже, чем в РФ. Отмечена более высокая запущенность (III-IV стадии), летальность контингента, в том числе одногодичная. В то же время имели место более низкие по сравнению с РФ выявляемость больных на профилактических осмотрах лиц, состоящих на учете 5 лет и более, и индекс накопления контингента. Не охвачена профилактическими осмотрами

наиболее подверженная новообразованиям группа лиц пенсионного возраста неорганизованного населения, особенно в сельской местности.

В 2008 г. злокачественные новообразования молочной железы в 1-П стадии заболевания были диагностированы в 55,8% случаев. При анализе 450 протоколов запущенных форм рака молочной железы выявлены основные причины поздней диагностики РМЖ: несвоевременное обращение больных - 46,1%; несовершенство диспансеризации, скрытое течение болезни - 37,8%; неполное и длительное обследование - 13,5%; отказ от обследования - 1,1%; ошибки клинические - 1,5%.

Зарегистрирована отрицательная динамика однолетнего показателя выживаемости больных РМЖ: с 94,8% в 2002 г. до 89,9% в 2008 г. Соответственно снизились показатели двух-, трех- и четырехлетней выживаемости. Показатель 5-летней выживаемости снизился на 9,1%. Полученные результаты указывают на наличие проблем в оказании онкологической помощи больным РМЖ, проживающим в крае, что связано с недостаточно эффективным проведением мероприятий по ранней диагностике и профилактике данного заболевания.

Одним из решений вопросов в плане ранней диагностики является формирование групп повышенного риска на основе выявления комплекса факторов, влияющих на развитие заболевания, с использованием информационных систем. Для выявления факторов риска развития РМЖ в Приморском крае использована разработанная в лаборатории эпидемиологии НИИ онкологии СО РАМН г. Томска информационная система, состоящая из двух модулей. Первый модуль «Исследование факторов риска в онкологии» «ПИФАРО» предназначен для хранения и анализа данных, второй модуль «РИСК» создан для оценки индивидуального риска и формирования групп повышенного риска развития РМЖ.

Проведена статистическая обработка данных по выявлению факторов риска, получена прогностическая таблица, состоящая из 44 вопросов и 117 вариантов ответов на них. Каждому варианту ответа соответствовал диагностический коэффициент (ДК), характеризующий статистически значимые факторы риска РМЖ. Выявленные факторы легли в основу построения прогностической таблицы по оценке индивидуального риска развития РМЖ. Для определения пороговой суммы диагностических коэффициентов прогностической таблицы было проведено распределение больных и здоровых лиц в зависимости от ДК на основе экзаменационной выборки [Гублер Е.В., 1978]. Критериями формирования групп повышенного риска явились суммарные диагностические пороги (от -9,5 до +9,5) для совокупности факторов риска, вошедших в прогностическую таблицу. Качество прогностической модели для формирования групп повышенного риска РМЖ составляет по чувствительности 84,6% и по специфичности -80,0%. Полученная прогностическая модель, состоящая из прогностической таблицы и порога принятия решения, равная величине ДК±9,5, явилась основой модуля информационной системы «РИСК», который позволяет при автоматизированном тестировании оценивать индивидуальный риск

респондента и формировать группы повышенного риска развития РМЖ на территории Приморского края.

Проведено апробирование программы на 124 женщинах, приглашенных на профилактический осмотр. Чувствительность метода составила 87,5%, специфичность - 73,0%, диагностическая точность - 80,3%. Применение компьютерной программы «РИСК» на основе построенной прогностической модели позволило разделить женщин на группы больных и здоровых, сформировать группы риска развития РМЖ.

Программа предназначена для работы с женщинами, посещающими амбулаторно-поликлинические учреждения при прохождении профосмотра. Результат опроса записывается в отдельный текстовый файл, который впоследствии может быть проанализирован врачом. При отнесении пациента к группам риска или неопределенности рекомендуется проведение дальнейшего углубленного обследования.

Таким образом, применение компьютерной программы «РИСК» на основе построенной прогностической модели позволяет разделять женщин на группы больных и здоровых, формировать группы риска развития РМЖ, сузить круг лиц, подлежащих более углубленному обследованию, обеспечить своевременное обследование и лечение женщин, экономить время врача и диагностические средства; увеличить выявляемость больных РМЖ на ранних стадиях, что приведет к сокращению расходов на дорогостоящую лекарственную терапию, уменьшит число больных с запущенными стадиями и снизит экономические затраты, связанные с их лечением. Сочетание онкоэпидемиологического тестирования на основе компьютерной программы «РИСК» и маммографии у женщин, входящих в группу повышенного риска, будет способствовать улучшению качества скрининга по выявлению РМЖ и эффективности динамического наблюдения, увеличению продолжительности жизни женщин.

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2009 г. № 944н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях» разработан алгоритм поэтапных мероприятий для ранней диагностики патологии молочных желез, отражающий маршрут населения в лечебно-профилактических учреждениях (рис. 3). В этот алгоритм включены 3 уровня оказания помощи населению: 1) ФАП, участковые больницы, медико-санитарные части, женская консультация и первичный врачебный прием; 2) первичный онкологический кабинет; 3) первичное онкологическое отделение и онкологический диспансер.

Прогностическая модель формирования групп риска развития РМЖ, автоматизированная тестирующая система и алгоритм рекомендованы для применения и внедряются на территории Приморского края.

Рис. 3. Алгоритм поэтапных мероприятий для ранней диагностики патологии молочных желез

Комплексное изучение онкоэпидемиологической ситуации по РМЖ в Приморском крае, совершенствование системы раннего выявления, своевременной диагностики и лечения этой локализации позволят уменьшить распространенность, запущенность, снизить одногодичную летальность, повысить качество продолжительности жизни больных РМЖ.

Эффективность предложенных мероприятий во многом зависит от материального обеспечения регионального здравоохранения, применяемых технологий и подходов к управлению онкологической ситуацией. Решение этих задач предполагает координацию усилий ГУЗ ПКОД, лечебно-профилактических учреждений и департамента здравоохранения Приморского края, а также заинтересованность и поддержку административных органов региона и страны.

ВЫВОДЫ

1. Рак молочной железы занимает первое место (20,4%) в структуре онкологической заболеваемости женского населения Приморского края. Стандартизованный показатель увеличился с 31,1+ 1,5%000 в 1989-1992 гг. до 42,1± 1,5%ооо в 2003-2007 гг., интенсивный - с 37,1±1,9 до 61,6±2,2%ооо соответственно (р<0,05). Среднегодовой темп прироста стандартизованного показателя заболеваемости РМЖ - 3,9%, что выше, чем по РФ (2,3%). В 2013 г. прогнозируется рост заболеваемости РМЖ по краю в 1,5 раза по сравнению с 1989 г.

2. Прирост заболеваемости РМЖ связан в большей степени с увеличением риска заболеть (36,6%) и изменениями возрастной структуры женской популяции (22,3%). В 2013 г. прогнозируется рост показателей до 48,4±1,2 %ооо. Показатели заболеваемости РМЖ варьируют от 24,6 %ш> в сельском Шкотовском районе и до 125,1 %ооо в городском муниципальном округе Фокино (2003-2007 гг.).

3. В структуре смертности от ЗНО женского населения Приморского края РМЖ занимает первое место (16,8%). Стандартизованный показатель смертности от РМЖ по краю составил 17,8 , у городского населения показатели в 1,2 раза выше, чем у сельских жителей (18,4%ооо (17,3-19,5) и 15,4 %ооо (13,6-17,2) соответственно). Средний возраст умерших от РМЖ (60,7± 0,37 года) меньше, чем в среднем по РФ (2007 г. - 64,1 года). Прогнозируемый уровень смертности по краю в 2015 г. останется в пределах от 14,8 до 19,8 %ооо.

4. Потери женского населения Приморского края в связи со смертностью от РМЖ составили 10 907 человеко-лет жизни, при этом трудоспособное население потеряло 1 339 человеко-лет. Среднее количество недожитых лет в рабочем возрасте в связи с преждевременной гибелью одной больной от РМЖ составило 8,4 года. Размер условно недопроизведенного национального дохода при этом составил 319,9 млн рублей.

5. Установлена корреляционная связь между показателями заболеваемости РМЖ женского населения Приморского края и уровнем

экологической напряженности территорий. Повышенные показатели заболеваемости РМЖ регистрировались в зоне критической экологической напряженности (61,8%ооо)-

6. Показатель распространенности РМЖ в 2008 г. достиг 199,6 %ооо, (РФ - 328,4 %ооо). Имели место относительно низкие показатели выявляемое™ РМЖ при профилактических осмотрах (16,8%) и высокие - уровни запущенности (42,6%), одногодичной летальности (10,9%). Пятилетняя скорректированная выживаемость составила 67,7%, что указывает на недостаточный объём проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

7. При формировании групп повышенного риска развития РМЖ целесообразно учитывать эндогенные факторы: возраст 50-59 лет, национальную принадлежность, особенности репродуктивного анамнеза, эндокринно-метаболические изменения, обусловленные сопутствующими заболеваниями, наследственную предрасположенность, и экзогенные: особенности питания, социально-экономический статус, миграционную подвижность.

8. Компьютерная программа на основе построенной прогностической модели адаптирована для практического применения в регионе и может быть использована для индивидуального прогнозирования и при формировании групп риска по РМЖ как первый этап популяционного скрининга населения (чувствительность метода составила 87,5%, специфичность - 73,0%, диагностическая точность - 80,3 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать «Автоматизированную систему тестирования для формирования групп повышенного риска рака молочной железы у женщин» в смотровых онкологических кабинетах, фельдшерско-акушерских пунктах, на врачебных приемах, в маммологических кабинетах для активного выявления факторов риска развития рака молочной железы.

2. Внедрить разработанную программу «Совершенствование организации онкологической помощи населению Приморского края по вопросам профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований» и разработанный алгоритм «Поэтапные мероприятия по ранней диагностике патологии молочных желез» в лечебно-профилактических учреждениях первичного медицинского звена с целью раннего выявления РМЖ.

3. Организовать мониторинг профилактических мероприятий, направленных на предупреждение и раннюю диагностику РМЖ, в учреждениях первичного медико-санитарного звена.

4. Включить материалы исследования по факторам риска развития РМЖ в цикл лекций по онкологии для студентов медицинских вузов, колледжей и слушателей факультетов повышения квалификации врачей с целью повышения квалификации.

5. Использовать данные по прогнозу заболеваемости, запущенности, смертности от РМЖ при формировании территориальных целевых программ профилактики и ранней диагностики РМЖ.

6. Создать на территории края единый регистр пациентов с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными новообразованиями молочной железы с целью адекватного лечения и предупреждения их развития.

7. Включить разработанные практические рекомендации в финансируемую целевую программу Приморского края «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2009-2012 годы» в раздел «Онкология» на 2011-2012 гг.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Муранова О.Ю. Эпидемиология рака молочной железы в Приморском крае [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, O.A. Ананина, О.Ю. Муранова, Л.И. Турина// Сибирский онкологический журнал. -2010. -№ 1.-С. 50-55.

2. Муранова О.Ю. Использование информационной системы в процессе формирования групп повышенного риска развития рака молочной железы [Текст] / Л.Ф. Писарева, O.A. Ананина, И.Н. Одинцова, Е.В. Панферова, О.Ю. Муранова, A.A. Шивит-оол // Якутский медицинский журнал. - 2009. -№4.-С. 19-21.

3. Муранова О.Ю. Диагностика рака молочной железы на основе информационной системы [Текст] / Л.Ф. Писарева, O.A. Ананина, И.Н. Одинцова, Е.А. Панферова, О.Ю. Муранова // Практическая медицина: журнал для практикующих врачей. - 2009. - № 04 (36). - С. 113-115.

4. Муранова О.Ю Рентгенологическая диагностика рака молочной железы на плотном фоне [Текст] / Л.А. Кулик, Л.И. Кухарева, О.Ю. Муранова // Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей: материалы VII Дальневосточной онкологической конференции. -Владивосток, 2005. - С. 60-61.

5. Муранова О.Ю. Новая программа адъювантной гормонотерапии рака молочной железы [Текст] / Л.И. Турина, Н.К. Демиденко, О.Ю. Муранова // Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей: материалы VIII Дальневосточной онкологической конференции. - Владивосток, 2006. - С. 79-80.

6. Муранова О.Ю. Состояние амбулаторно-поликлинической помощи онкологическим больным Приморского края и г. Владивостока [Текст] / О.Ю. Муранова, Л.И. Турина, В.В. Кабанцев, Н.К. Демиденко // Рак легкого в различных климато-географических зонах: материалы X межрегиональной конференции онкологов. - Якутск, 2006. - С. 28-29.

7. Муранова О.Ю. Оптимизация ранней диагностики заболеваний молочной железы [Текст] 1 О.Ю. Муранова, Л.И. Турина, C.B. Юдин // Академический журнал Западной Сибири. - Тюмень, 2006. - № 5. - С. 39-40.

8. Муранова О.Ю. Выявление факторов риска рака молочной железы с использованием информационных технологий [Текст] / O.A. Ананина,

О.Ю. Муранова, E.B. Панферова // Сборник материалов II региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии». -Томск, 2007.-С. 5-6.

9. Муранова О.Ю. Программа выявления факторов риска рака молочной железы с использованием метода мета-анализа [Текст] / O.A. Ананина, И.Н. Одинцова, О.Ю. Муранова // Материалы XIII международной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Современные техника и технологии». - Томск, 2007. - Т. 1. - С. 500-502.

10. Муранова О.Ю. Информационные технологии скрининга рака молочной железы на территории Сибири и Дальнего Востока [Текст] / O.A. Ананина, О.Ю. Муранова, Е.В. Панферова // Материалы юбилейной XX всероссийской научно-технической конференции студентов, молодых ученых и специалистов «Биомедсистемы - 2007». - Рязань, 2007. -С. 212-217.

11. Муранова О.Ю. Центр «Надежда» - социальный проект оказания реальной консультативной помощи больным раком молочной железы [Текст] / Н.К. Демиденко, Л.И. Турина, О.Ю. Муранова // Family health it the XXI Century oncology - XXI century: Materials of XI international Scientific Conference and II International Scientific Oncological Conference. - Netherlands - Germany - France, 2007. - P. 94-95.

12. Муранова О.Ю Особенности распространения рака молочной железы (обзор) [Текст] / О.Ю. Муранова, Л.И. Турина // Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей: материалы IX Дальневосточной онкологической конференции. -Владивосток, 2007. - С. 16-17.

13. Муранова О.Ю. Факторы риска рака молочной железы (обзор) [Текст] / О.Ю. Муранова, Л.И. Турина, Н.К. Демиденко // Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей: материалы IX Дальневосточной онкологической конференции. - Владивосток, 2007. - С. 13-16.

14. Муранова О.Ю. Формирование групп повышенного риска рака молочной железы на основе обобщенных факторов // Сборник материалов III региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» [Текст] / O.A. Ананина, Е.В. Панферова, О.Ю. Муранова // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Прил. № 1. - С. 10-11.

15. Муранова О.Ю. Ранняя диагностика рака молочной железы с использованием информационных систем [Текст] / Л.Ф. Писарева, И.Н. Одинцова, O.A. Ананина, О.Ю. Муранова, Е.В. Панферова // Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей: материалы X Дальневосточной онкологической конференции. - Владивосток, 2008. - С. 68-70.

16. Муранова О.Ю. Обобщенные факторы риска рака молочной железы на территории Сибири и Дальнего Востока [Текст] / O.A. Ананина,

E.B. Панферова, О.Ю. Муранова П Лечение рака в XXI веке: Сборник научных работ молодых специалистов - онкологов Уральского федерального округа. Вып. 3 / Под ред. A.B. Важенина. - Челябинск: Иероглиф, 2008. -С. 7-8.

17. Муранова О.Ю. Особенности распространения рака молочной железы на территории Приморского края и оптимизация его раннего выявления [Текст] / О.Ю. Муранова, Л.И. Турина // Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Казань, 2009. - С. 132.

18. Муранова О.Ю. Оптимизация ранней диагностики рака молочной железы на основе информационной системы [Текст] / Л.Ф. Писарева, O.A. Ананина, И.Н. Одинцова, В.А. Фокин, Е.В. Панферова, О.Ю. Муранова // Реформа онкологической службы Уральского федерального округа и идеологии развития позитронной эмиссионной томографии в регионах: Материалы Российской научно-практической конференции. - Челябинск: Иероглиф, 2009. - С. 105-106.

19. Муранова О.Ю. Оценка эффективности медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями на примере отдельного районного муниципального образования Приморского края [Текст] / Л.И. Турина, О.Ю. Муранова, Т.Н. Алексеева // Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей: материалы XI Дальневосточной онкологической конференции. -Владивосток, 2009. - С. 22.

20. Муранова О.Ю. Заболеваемость раком молочной железы женского населения города Владивостока [Текст] / О.Ю. Муранова, Л.И. Турина И Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей: материалы XI Дальневосточной онкологической конференции. - Владивосток, 2009. - С. 31.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ТУЗ ПКОД - Государственное учреждение здравоохранения «Приморский краевой онкологический диспансер» ДИ - доверительный интервал ДК - диагностический коэффициент ЗНО - злокачественные новообразования ИП - интенсивный показатель ОР - относительный риск РМЖ - рак молочной железы СП - стандартизованный показатель ФАП - фельдшерско-акушерский пункт

Тираж 100 экз. Заказ 607. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822) 533018.

Рак молочной железы (РМЖ) в структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения Российской Федерации (РФ) устойчиво занимает лидирующие позиции [124]. Абсолютное число вновь выявленных больных РМЖ в России в 2007 г. составило 51865 против 42607 в 1998 г. (прирост - 21,7%). За десятилетний период показатель заболеваемости РМЖ увеличился на 27,7% и в 2007 г. составил 67,9, смертности от РМЖ на 13,3% и составил 29,9 на 100 тыс. женского населения [135].

Характерными особенностями злокачественных новообразований (ЗНО) молочной железы являются высокий темп прироста, территориальная и географическая неравномерность распределения уровней заболеваемости [91, 140, 141, 163], что в первую очередь связано с разнообразием социально-демографических, этнических и индивидуальных факторов риска [42, 50]. В регионе Сибири и Дальнего Востока РМЖ занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин. Средний возраст больных женщин составляет 55,2+0,1 года (в России - 60,2), что указывает на социальную значимость проблемы РМЖ [140, 141].

Отмечена региональная неравномерность распространения данной патологии. К территориям с повышенной заболеваемостью РМЖ относятся Приморский и Хабаровский края, Амурская и Магаданская области [140]. Благодаря своим демографическим, экологическим и социально-гигиеническим характеристикам Приморский край является своеобразной моделью исследования заболеваемости РМЖ в регионе. Край занимает первое место (31,0%) по численности населения в Дальневосточном экономическом округе и сосредоточивает около 30,0% основных производственных фондов [142, 143].

Рак молочной железы является одной из центральных проблем, от которой страдает наиболее трудоспособная и социально активная часть женского населения Приморского края, что обусловливает актуальность проведения исследований распространения РМЖ с учетом социально-демографических и эколого-гигиенических особенностей Приморского края. Отсутствие в Российской Федерации государственной программы скрининга РМЖ и ограничение расходов здравоохранения диктуют необходимость научных исследований, которые позволят определить факторы, влияющие на заболеваемость, и сформировать группы повышенного онкологического риска. Проведение профилактических мероприятий в группах риска позволит осуществить раннюю диагностику и своевременное лечение заболеваний молочной железы и, как следствие, снизить смертность от РМЖ. Актуальность решения этих проблем определила цели и задачи настоящего исследования.

Цель работы

Обосновать мероприятия по совершенствованию онкологической помощи больным раком молочной железы на территории Приморского края на основе эпидемиологических исследований.

Задачи исследования

1. Изучить территориальные и временные закономерности заболеваемости (1989-2007 гг.) и смертности (1998-2007 гг.) от рака молочной железы среди различных групп женского населения Приморского края, рассчитать прогноз показателей на 2013 г.

2. Изучить особенности влияния эколого-гигиенических характеристик на заболеваемость и смертность от рака молочной железы и рассчитать коэффициенты относительного риска в зонах экологической напряженности Приморского края.

3. Рассчитать социально-экономический ущерб, обусловленный смертностью от данной патологии женщин Приморского края.

4. Оценить состояние лечебно-профилактической помощи больным РМЖ в Приморском крае за 1990-2008 гг.

5. Выявить роль экзогенных и эндогенных факторов в развитии РМЖ с использованием метода «случай-контроль» и создать прогностическую модель по оценке индивидуальных факторов риска.

6. Разработать автоматизированную систему тестирования для оценки индивидуального риска развития и формирования групп повышенного риска развития РМЖ на территории Приморского края и научно обосновать региональную программу приоритетных мероприятий, направленных на профилактику и раннюю диагностику заболеваний молочной железы.

Научная новизна

Впервые проведены онкоэпидемиологические исследования на территории Приморского края, выявлены особенности распространения РМЖ как в целом, так и среди городского и сельского населения, дан прогноз заболеваемости до 2013 г. Выявлены районы с повышенным риском возникновения рака молочной железы. Изучены особенности заболеваемости' и смертности от рака молочной железы в эколого-гигиенических зонах Приморского края и выявлен относительный риск смертности от данной патологии. Впервые рассчитан социально-экономический ущерб, связанный со смертностью от рака молочной железы женского населения края. Впервые, в динамике (1999-2008 гг.) дана оценка состояния онкологической помощи больным РМЖ и эффективности противораковых мероприятий. На основе выявленных факторов риска разработана прогностическая модель оценки индивидуального риска и формирования групп повышенного риска развития РМЖ у женщин Приморского края. С учетом выявленных эпидемиологических особенностей разработана региональная программа приоритетных мероприятий, направленных на профилактику и раннюю диагностику заболеваний молочной железы

Практическая значимость работы

Результаты исследования используются органами практического здравоохранения при принятии научно обоснованных решений, связанных с планированием штатов, коечного фонда, лекарственного обеспечения и т.д., а также с подготовкой методических рекомендаций, разработкой медико-экономических стандартов комплексных медицинских услуг по диагностике и лечению заболеваний молочной железы; с изданием нормативных документов противораковых комиссий, аппаратных совещаний, коллегий департамента здравоохранения, направленных на улучшение профилактики, диагностики и лечения рака молочной железы в Приморском крае.

Сведения о факторах риска развития рака молочной железы использованы для формирования групп повышенного онкологического риска при целевых обследованиях, профилактических осмотрах женщин, работающих во вредных и опасных условиях труда, и дополнительной диспансеризации женского населения трудоспособного возраста.

Применение разработанной компьютерной программы на основе построенной прогностической модели позволяет разделять женщин на группы больных и здоровых, формировать группы риска развития РМЖ, тем самым сузить круг лиц, подлежащих более углубленному обследованию, обеспечить своевременное обследование и лечение женщин, экономить время врача и диагностические средства, что целесообразно в экономическом отношении. Автоматизированная система тестирования может быть рекомендована как первый этап популяционного скрининга населения и использована онкологическими диспансерами и органами практического здравоохранения при диспансеризации населения для формирования групп повышенного риска развития РМЖ, особенно той его части, которая проживает в отдаленных от центра населенных пунктах.

Автоматизированная система тестирования женщин и алгоритм диагностики внедрены в клиническую практику лечебно-профилактических учреждений Приморского края, Государственного учреждения здравоохранения «Приморский краевой онкологический диспансер» (ГУЗ ПКОД).

Полученные результаты о заболеваемости, смертности от РМЖ, а также о динамике и прогнозе этих процессов позволили разработать систему мероприятий по профилактике и ранней диагностике этой локализации, предложенных для включения в финансируемую целевую программу Приморского края «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2009-2012 годы» в разделы по первичной и вторичной профилактике.

Материалы исследования могут быть рекомендованы для включения в программы цикла лекций по онкологии для студентов медицинских вузов, колледжей и слушателей факультетов повышения квалификации врачей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пространственные и временные закономерности распространения рака молочной железы среди женского населения Приморского края имеют региональные особенности за счет реализации медико-демографических и экологических факторов.

2. Возникновение рака молочной железы связано с рядом индивидуальных факторов риска: возраст, семейное положение, менструальная и репродуктивная функции, рак молочной железы у кровных родственников, фоновые заболевания и травмы молочной железы, вредные привычки, хронические заболевания, особенности питания.

3. Автоматизированный тест на основе прогностической модели позволяет оценить индивидуальный риск развития рака молочной железы, формировать группы повышенного риска, проводить профилактику заболеваний молочной железы, своевременную диагностику и лечение.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на: заседаниях Приморского краевого общества онкологов (2008), Дальневосточной онкологической конференции «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей» (Владивосток, 2007, 2008, 2009), постоянно действующей межрегиональной школе онкологов «Актуальные проблемы медицинской помощи онкологическим больным» (Владивосток, 2008, 2009), международной конференции в КНР «Актуальные вопросы онкологии и реабилитационно-восстановительного лечения» (Харбин, 2008), краевой конференции «Вопросы реабилитации онкологических больных» (Владивосток, 2009), межрегиональной конференции «Ранняя диагностика новообразований молочной железы и снижение смертности от данной патологии (Владивосток, 2009, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 4 статьи, 2 из которых - в реферируемых журналах.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, изложена на 178 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 46 таблицами. Список литературы содержит 272 источника, в том числе 143 отечественных и 129 зарубежных.

выводы

1. Рак молочной железы занимает первое место (20,4%) в структуре онкологической заболеваемости женского населения Приморского края. Стандартизованный показатель увеличился с 31,1±1,5%000 в 1989-1992 гг. до 42,1±1,5%000 в 2003-2007 гг., интенсивный - с 37,1 ±1,9 до 61,6±2,2%000 соответственно (р<0,05). Среднегодовой темп прироста стандартизованного показателя заболеваемости РМЖ — 3,9%, что выше, чем по РФ (2,3%). В 2013 г. прогнозируется рост заболеваемости РМЖ по краю в 1,5 раза по сравнению с 1989 г.

2. Прирост заболеваемости РМЖ связан в большей степени с увеличением риска заболеть (36,6%) и изменениями возрастной структуры женской популяции (22,3%). В 2013 г. прогнозируется рост показателей до 48,4±1,2%000. Показатели заболеваемости РМЖ варьируют от 24,6 %ооо в сельском Шкотовском районе и до 125,1 %ооо в городском муниципальном округе Фокино (2003-2007 гг.).

3. В структуре смертности от ЗНО женского населения Приморского края РМЖ занимает первое место (16,8%). Стандартизованный показатель смертности от РМЖ по краю составил 17,8%000, У городского населения показатели в 1,2 раза выше, чем у сельских жителей (18,4%000 (17,3-19,5) и 15,4%ооо (13,6-17,2) соответственно). Средний возраст умерших от РМЖ (60,7±0,37 года) меньше, чем в среднем по РФ (2007 г. - 64,1 года). Прогнозируемый уровень смертности по краю в 2015 г. останется в пределах от 14,8 до 19,8%ооо.

4. Потери женского населения Приморского края в связи со смертностью от РМЖ составили 10 907 человеко-лет жизни, при этом трудоспособное население потеряло 1 339 человеко-лет. Среднее количество недожитых лет в рабочем возрасте в связи с преждевременной гибелью одной больной от РМЖ составило 8,4 года. Размер условно недопроизведенного национального дохода при этом составил 319,9 млн рублей.

5. Установлена корреляционная связь между показателями заболеваемости РМЖ женского населения Приморского края и уровнем экологической напряженности территорий. Повышенные показатели заболеваемости РМЖ регистрировались в зоне критической экологической напряженности (61,8 %000).

6. Показатель распространенности РМЖ в 2008 г. достиг 199,6%000, (РФ - 328,4 %000). Имели место относительно низкие показатели выявляемое™ РМЖ при профилактических осмотрах (16,8%) и высокие - уровни запущенности (42,6%), одногодичной летальности (10,9%). Пятилетняя скорректированная выживаемость составила 67,7%, что указывает на недостаточный объём проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

7. При формировании групп повышенного риска развития РМЖ целесообразно учитывать эндогенные факторы: возраст 50-59 лет, национальную принадлежность, особенности репродуктивного анамнеза, эндокринно-метаболические изменения, обусловленные сопутствующими заболеваниями, наследственную предрасположенность, и экзогенные: особенности питания, социально-экономический статус, миграционную подвижность.

8. Компьютерная программа на основе построенной прогностической модели адаптирована для практического применения в регионе и может быть использована для индивидуального прогнозирования и при формировании групп риска по РМЖ как первый этап популяционного скрининга населения (чувствительность метода составила 87,5%, специфичность - 73,0%, диагностическая точность - 80,3 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать «Автоматизированную систему тестирования для формирования групп повышенного риска рака молочной железы у женщин» в смотровых онкологических кабинетах, фельдшерско-акушерских пунктах, на врачебных приемах, в маммологических кабинетах для активного выявления факторов риска развития рака молочной железы.

2. Внедрить разработанную программу «Совершенствование организации онкологической помощи населению Приморского края по вопросам профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований» и разработанный алгоритм «Поэтапные мероприятия по ранней диагностике патологии молочных желез» в лечебно-профилактических учреждениях первичного медицинского звена с целью раннего выявления РМЖ.

3. Организовать мониторинг профилактических мероприятий, направленных на предупреждение и раннюю диагностику РМЖ, в учреждениях первичного медико-санитарного звена.

4. Включить материалы исследования по факторам риска развития РМЖ в цикл лекций по онкологии для студентов медицинских вузов, колледжей и слушателей факультетов повышения квалификации врачей с целью повышения квалификации.

5. Использовать данные по прогнозу заболеваемости, запущенности, смертности от РМЖ при формировании территориальных целевых программ профилактики и ранней диагностики РМЖ.

6. Создать в крае единый регистр пациентов с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными новообразованиями молочной железы с целью адекватного лечения и предупреждения их развития.

7. Включить разработанные практические рекомендации в финансируемую целевую программу Приморского края «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2009-2012 годы» в раздел «Онкология» на 2011-2012 гг.