Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Особенности распространения первично-множественных злокачественных новообразований и их взаимосвязь с экзогенными факторами на модели Алтайского края

На правах рукописи

Секержинская Елена Львовна

ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ С ЭКЗОГЕННЫМИ ФАКТОРАМИ НА МОДЕЛИ АЛТАЙСКОГО КРАЯ

14.01.17-хирургия 14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул-2010

003494475

003494475

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» и в Алтайском филиале «Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН»

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шойхет Яков Нахманович; доктор медицинских наук, профессор Лазарев Александр Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Оскретков Владимир Иванович;

доктор медицинских наук,

профессор Сидоров Сергей Васильевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « »_' 2010 г. в ___ ч. на заседании диссертационного совета Д.208.002.02 ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656017, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 144). Автореферат разослан « »_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Цеймах

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Первично-множественные злокачественные новообразования (ПМЗН) представляют собой сложную и до сих пор недостаточно изученную проблему. Интерес к этой проблеме связан с увеличением уровня заболеваемости ПМЗН на фоне роста онкологической заболеваемости в целом; совершенствованием методов лечения; использованием методов обследования с высокой разрешающей способностью, позволяющих выявить синхронные новообразования, а также с улучшением качества регистрации и учета указанной категории опухолей в связи с созданием канцер-регистров. В России за период 1995-2005 гг. их уровень вырос с 3,0 до 10,7 на 100 тысяч населения, а доля больных с ПМЗН от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом - с 1,1 до 3,4 % (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2007).

Однако, несмотря на интенсивное развитие исследований в этой области, многие вопросы возникновения ПМЗН, их взаимосвязь с неблагоприятными факторами внешней среды до сих пор изучены недостаточно. Актуальность данной работы обусловлена ростом заболеваемости первично-множественными злокачественными новообразованиями с одной стороны и отсутствием уточненных данных о частоте, распространенности, геядерных особенностях, структуре ПМЗН, с другой.

Установление взаимосвязи уровня заболеваемости ПМЗН с возрастом, местом проживания, структурой, гендерными особенностями и рядом экзогенных факторов позволит формировать группы риска с целью ранней диагностики первично-множественных злокачественных новообразований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить частоту заболеваемости и закономерности распространения ПМЗН среди городского и сельского населения, структуру, возрастные и гендерные особенности и их взаимосвязь с экзогенными факторами на модели Алтайского края, и с учетом этого разработать рекомендации по их раннему выявлению.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить распространенность ПМЗН с учетом типа поселений.

2. Изучить гендерные особенности ПМЗН.

3. Изучить структуру (двойные и тройные, синхронные и метахронные,, системные и несистемные) ПМЗН. _

4. Определить возрастные интервалы, в которых наиболее часто выявляются ПМЗН.

5. Выявить взаимосвязь заболеваемости ПМЗН с различными факторами окружающей среды: загрязнением атмосферного воздуха; неблагоприятным качеством поверхностных и подземных вод; увеличенным содержанием в почвах тяжелых металлов - никеля, кадмия, свинца, ванадия, меди, хрома и фтора; аномальной природной радиоактивностью; повышенным содержанием радионуклидов (Сэ, Б г) в почве и продукции растениеводства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучена структура ПМЗН, регистрируемых у жителей Алтайского края, выявлено соотношение двойных и тройных, системных и несистемных, синхронных и метахронных опухолей. Определена распространенность ПМЗН с учетом типа населенного пункта, гендерных особенностей и возрастных периодов, в которые они выявляются. Определены сроки между установлением диагнозов. Установлена взаимосвязь уровня заболеваемости ПМЗН с различными экзогенными факторами окружающей среды.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установление взаимосвязи уровня заболеваемости ПМЗН с возрастом, местом проживания, тендерными особенностями, структурой и рядом экзогенных факторов позволяет формировать группы риска с целью раннего выявления ПМЗН.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Взаимосвязь распространенности ПМЗН с поло-возрастными характеристиками населения, видами поселений (городского и сельского типов).

2. Превалирование среди ПМЗН двойных метахронных несистемных опухолей.

3. Наличие различий в преимущественной локализации ПМЗН у мужчин и женщин, при этом у каждого пола есть локализации, не зависящие от последовательности возникновения опухолей, а есть - обусловленные синхронным или метахронным их выявлением.

4. Необходимость для своевременного выявления второй (третьей) опухоли при метахронных ПМН учета периода их проявления между первым и последующим злокачественным новообразованием.

5. Целесообразность учета при формировании групп риска ПМЗН, из находящихся на диспансерном онкологическом учете лиц, особенностей территории их проживания с точки зрения взаимосвязи некоторых установленных факторов внешней среды с распространением ПМЗН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI съезде онкологов и радиологов СНГ (Баку, 2006); ÜICC 08 World Cancer Congress (Geneva, 2008); Российской научно-практической конференции с международным участием (Барнаул, 2009); 45th Annual Meetting ASCO (Orlando, 2009); на совместном заседании кафедр онкологии, факультетской хирургии и госпитальной хирургии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2010).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 242 наименований (125 - отечественных и 117 - зарубежных источников). Текст дополнен 60 таблицами, 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены данные о 3861 пациентах с ПМЗН, из них мужчин было 1908, женщин - 1953. Всего у этих больных было выявлено 7839 опухолей. У 97,0 % были двойные злокачественные новообразования. Три опухоли выявлены у 3,0 % больных.

У мужчин двойные ПМЗН выявлены в 96,3 % случаев, тройные - в 3,7 % случаев. У женщин двойные ПМЗН выявлены в 97,6 % случаев, тройные - в 2,4 %. Среди всех больных с ПМЗН городских жителей было 58,6 %, жителей села - 41,4 %.

Среди городского населения с ПМЗН женщины встречались статистически значимо (р<0,05) чаще (61,0%), чем мужчины (56,2%). Среди сельского населения с ПМЗН (р<0,05) чаще встречались мужчины (43,8%), чем женщины (39,0%).

Среди больных ГГМЗН женщин было статистически значимо больше, чем мужчин в возрастной группе от 30 до 50 лет, в то время как мужчин было больше в возрастной группе от 60 до 80 лет.

Всего больных с двойными ПМЗН было 3744 человека, из них мужчин - 1838 (49,1 %), женщин - 1906 (50,9 %). В городе проживало 58,5 % пациентов с двойными ПМЗН, в селе - 41,5 %. Среди больных двойными ПМЗН женщин было статистически значимо больше, чем мужчин в возрастных группах от 30 до 50 лет, мужчин - в возрастных группах от 60 до 80 лет.

У 117 человек было выявлено три опухоли, что составило 3,0 % от числа больных с ПМЗН, среди них мужчин было 70 человек (59,8 %), женщин -47 (40,2 %). В городе проживало 63,3 % пациентов, в селе - 36,7 %. Среди всех больных тройными ПМЗН статистически значимые отличия по количеству мужчин и женщин не обнаружены ни в одной из возрастных категорий.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием кумулятивного коэффициента (показателя) распространенности (Ж):

т. = пТх105/(ЫхТ),

где пТ — число учтенных случаев ПМЗН за период наблюдения Т; N - численность группы наблюдения; Т - время наблюдения (годы); 105 - стандартное число обследованных (по А1Ьот А., 1990, Гланц С., 1999).

Для проведения анализа заболеваемости ПМЗН с учетом внешних факторов на территории Алтайского края с 1995 по 2008 гг. были выделены две группы населения: основная и сравнения. Основная группа включала население, проживающее на территориях с неблагоприятными внешними факторами. В группу сравнения входило все оставшееся население края, проживающее на территориях, где этих факторов не было.

В качестве показателя, характеризующего различия в уровне заболеваемости между группами, использовали величину показателя «относительного сравнения» - относительного риска (ЯЯ): Ю1 = ГО.1/Ш), где Ш- коэффициент заболеваемости в основной группе; ШО - коэффициент заболеваемости в контрольной группе. Полученные результаты были обработаны с помощью метода вариационной статистики с определением показателя вероятности разницы по таблице Сгьюдента. Статистически значимыми принимались различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Распространенность ПМЗН в Алтайском крае в период 1995 - 2008 гг. составила в стандартизованном показателе - 11,26 (10,89 - 11,62) ) на 105 чел.-лет. Показатель Шй ПМЗН в городских поселениях составил 12,99 (12,44 - 13,54) на 105 чел.-лет; в сельских поселениях - 9,67 (9,18 - 10,15) на 105 чел.-лет; для мужчин -13,81 (13,22 -14,40) на 105 чел.-лет; для женщин -8,70 (8,26 - 9,14) на 105 чел.-лет.

Показатель ГО^ ПМЗН у мужчин в городских поселениях на 5,55 на 105 чел.-лет (р<0,01) превышали аналогичные показатели у женщин, при Ш1 -1,54 (1,42 - 1,68); в сельских поселениях - на 4,95 на 105 чел.-лет (р<0,01), при Ш1 - 1,69 (1,53 - 1,87); (табл.1). Показатель П^ ПМЗН у мужчин в городских поселениях на 3,62 на 105 чел.-лет (р<0,01) превышали аналогичные показатели у мужчин в сельских поселениях, при Ю*. - 1,30 (1,19 - 1,41), у женщин в городских поселениях на 3,02 на 105 чел.-лет (р<0,01), при -1,42(1,28-1,57).

Показатель П^ ПМЗН в г. Барнауле был на 7,72 на 105 чел.-лет (р<0,05) больше, чем в г. Белокуриха, при Ш1 - 2,09 (1,96 - 2,23); на 3,95 на 105 чел.-лет (р<0,05) больше, чем в г. Бийске, при ЯЯ- 1,36 (1,29 - 1,44); на 3,03 на 105 чел.-лет (р<0,05) больше, чем в г. Заринске, при ЯК - 1,26 (1,19 -1,32); на 4,13 на 105 чел.-лет (р<0,05) больше, чем в г. Новоалтайске, при 1,39 (1,31 - 1,46); на 3,14 на 105 чел.-лет (р<0,05) больше, чем в г. Рубцовске, при ЯЛ - 1,27 (1,21 - 1,34); на 4,89 на 105 чел.-лет (р<0,05) больше, чем в г. Славгороде, при - 1,49 (1,41-1,58). В других городах различия были статистически не значимы.

Таблица 1

Стандартизованные показатели распространенности ПМЗН у мужчин и женщин в городских и сельских поселениях в Алтайском крае в 1995 - 2008 гг. (на 105 чел.-лет)

Характер Пол

поселений Мужчины Женщины Р

Городские 15,76 (14,86-16,66) 10,21 (9,55-10,87) <0,01 1,54 (1,42-1,68)

Сельские 12,14 7,19 <0,01 1,69

(11,36-12,92) (6,61-7,77) (1,53-1,87)

Р <0,01 <0,01

1,30 (1,19-1,41) 1,42 (1,28-1,57)

Показатель П^ ПМЗН в Барнаульской территориально-экономической зоне (ТЭЗ) был на 2,03 на 105 чел.-лет (р<0,05) больше, чем в Каменской, при ЯК- 1,24 (1,16-1,34); на 1,91 на 105чел.-лет(р<0,05)больше, чемв Славго-родской, приРЛ- 1,23 (1,14 - 1,32); на 1,85 на 105 чел.-легг (р<0,05) больше, чем в Бийской, при ЯЯ - 1,22 (1,13 - 1,31). В других ТЭЗ различия были статистически не значимы.

Показатель ГО^ ПМЗН в группе от 50 до 60 лет составил для мужчин -97,08 (92,43 - 101,74) на 105 чел.-лет, для женщин - 84,76 (80,74 - 88,79), при ГШ- 1,15 (1,11 - 1,18); в группе от 60 до 70 лет для мужчин - 140,66 (133,92

- 147,40) на 105 чел.-лет, для женщин - 87,24 (83,10 - 91,39), при ЯЯ - 1,61 (1,56 - 1,67); в группе от 70 до 80 лет составили для мужчин - 214,20 (203,93

- 224,46) на 105 чел.-лет, для женщин - 96,15 (91,59 - 100,71), при ЯЯ - 2,23 (2,15 - 2,31). В других возрастных интервалах статистически значимых различий не выявлено.

Двойные ПМЗН.

Показатель П^ двойных ПМЗН составил 11,14 (10,79 - 11,49) на 105 чел.-лет; для мужчин - 13,60 (13,03 - 14,16) на 105 чел.-лет; для женщин -8,68 (8,26 - 9,10) на 105 чел.-лет, при ЯЯ -1,57 (1,47 -1,67). Показатель ПЫ двойных ПМЗН у мужчин в городских поселениях статистически значимо на 5,49 на 105 чел.-лет превышали аналогичные показатели у женщин, при ЯЯ -1,54 (1,42 - 1,68); у мужчин в сельских поселениях - на 4,6 на 105 чел.-лет, при ЯЯ- 1,64 (1,49 - 1,81); (табл.2). Показатели двойных ПМЗН у мужчин в городских поселениях статистически значимо на 3,81 на 105 чел.-лет превышали аналогичные показатели у мужчин в сельских поселениях, при ЯЯ - 1,32 (1,22 - 1,44); у женщин в городских поселениях - на 2,92 на 105 чел.-лет, при ЯЯ -1,41 (1,28 - 1,55).

Таблица 2

Стандартизованные показатели распространенности двойных ПМЗН

у мужчин и женщин в городских и сельских поселениях

Характер Пол

поселений мужчины женщины Р ЯЯ

Городские 15,60 (14,75-16,45) 10,11 (9,48-10,75) <0,01 1,54 (1,42-1,68)

Сельские 11,79 7,19 <0,01 1,64

(11,04-12,53) (6,64-7,75) (1,49-1,81)

Р <0,01 <0,01

ЯЯ 1,32 (1,22-1,44) 1,41 (1,28-1,55)

Показатель IRst двойных ПМЗН в г. Барнауле был на 7,9 на 105 чел.-лет (р<0,05) больше, чем в г. Белокуриха, при RR - 2,17 (1,51 - 3,11); на 3,42 на 105 чел.-лет (р<0,05) больше, чем в г. Бийске, при RR - 1,3 (1,17 - 1,45); на 3,63 на 10s чел.-лет (р<0,05) больше, чем в г. Заринске, при RR - 1,33 (1,09 -1,62); на 3,64 на 105 чел.-лет (р<0,05) больше, чем в г. Новоалтайске, при RR

- 1,33 (1,12 - 1,58); на 3j33 на 105 чел.-лет (р<0,05) больше, чем в г. Рубцовске, при RR - 1,29 (1,14 - 1,46); на 5,01 на 105 чел.-лет (р<0,05) больше, чем в г. Славгороде, при RR - 1,52 (1,2 - 1,92). В других городах различия статистически не значимы.

Показатель IRst двойных ПМЗН в Барнаульской ТЭЗ был на 2,62 на 105 чел.-лет (р<0,05) больше, чем в Каменской, при RR -1,34 (1,09 -1,65); на 2,12 на 105 чел.-лет (р<0,05)больше, чем в Славгородской, при RR -1,26 (1,08 - 1,46); на 1,94 наЮ5 чел-лет (р<0,05) больше, чем в Бийской, при RR-1,23 (1,07-1,42). В других ТЭЗ различия были статистически не значимы.

Показатели IRst двойных ПМЗН в группе от 30 до 40 лет составили для мужчин - 0,67 (0,35 - 0,99) на 105 чел.-лет, для женщин - 1,63 (1,13 - 2,13), при RR - 0,41 (0,24 - 0,70); в группе от 40 до 50 лет составили для мужчин -4,48 (3,66 - 5,30) на 105 чел.-лет, для женщин - 9,99 (8,79 - 1,19), при RR -0,45 (0,36 - 0,55); в группе от 60 до 70 лет у мужчин - 58,02 (53,86 - 62,18) на 105 чел.-лет, у женщин - 28,41 (26,13 - 30,69), при RR - 2,04 (1,83 - 2,28); в группе от 70 до 80 лет - для мужчин - 66,37 (60,85 - 71,89) на 105 чел.-лет, для женщин - 27,57 (25,21 - 29,93), при RR-2,41(2,11 - 2,75). В других возрастных группах различия были статистически не значимы.

Среди двойных ПМЗН опухоли метахронного характера встречались в 74,4 % случаев, синхронного - в 25,6 %, при этом у 86,0 % больных они носили несистемный характер, а у 14,0 % - системный.

В структуре у мужчин с двойными синхронными ПМЗН в 19,4 % случаев был диагностирован рак легких, в 16,2 % - рак кожи, в 7,7 % - рак желудка, в 6,0 % - рак мочевого пузыря, в 5,6 % - рак губы; у женщин - в 14,7 % - рак кожи, в 12,9 % - рак молочной железы, в 9,1 % - рак яичников, в 7,5 %

- рак тела матки, в 7,2 % - рак ободочной кишки. У мужчин с двойными мета-хронными ПМЗН в 22,6 % был рак кожи, в 15,8 % - рак легких, в 7,5 % - рак желудка, в 6,8 % - рак предстательной железы, в 6,0 % - рак губы. У женщин — в 20,9 % - рак кожи, в 15,8 % - рак молочной железы, в 8,6 % - рак щитовидной железы, в 6,7 % - рак тела матки, в 6,0 % - рак ободочной кишки.

У 60,2% больных с двойными метахронными ПМЗН (34 % мужчин и 26,2 % женщин) первым злокачественным новообразованием был рак кожи.

Чаще всего второе ЗН выявлялось в сроки от 1 года до 3 лет (46,4 %) и от 5 до 10 лет (49,8 %), т.е. в период активного динамического наблюдения за пациентами, излеченными от первого злокачественного новообразования.

Тройные ПМЗН.

Показатель ИЫ тройных ПМЗН составил 0,36 (0,30 - 0,42) на 105 чел.-лет, для мужчин - 0,50 (0,39 - 0,61) на 105 чел.-лет, для женщин -0,21 (0,15 - 0,28) на 105 чел.-лет, при - 2,38 (1,69 - 3,35).

Показатели 11151 тройных ПМЗН у мужчин в городских поселениях (р<0,05) на 0,3 на 105 чел.-лет превышали аналогичные показатели у женщин, при Ш1 - 2,03 (1,31 - 3,15); у мужчин в сельских поселениях - на 0,29 на 105 чел.-лет (р<0,05), при Ш1 - 3,23 (1,71 - 6,12); у женщин в городских поселениях (р<0,05) на 0,16 на 105 чел.-лет превышали аналогичные показатели у женщин в сельских поселениях, при Ш1 - 2,23 (1,19 - 4,19); (табл. 3).

Таблица 3

Стандартизованные показатели распространенности тройных ПМЗН

у мужчин и женщин в городских и сельских поселениях

Характер Пол

поселений мужчины женщины Р ЯЯ

Городские 0,59 (0,43-0,76) 0Д9 (0,18-0,40) <0,05 2,03 (1,31-3,15)

Сельские 0,42 0,13 <0,05 3,23

(0,28 -0,56) (0,05-0,20) (1,71-6,12)

Р >0,05 <0,05

ЛЯ 1,4 (0,93-2,13) 2,23 (1,19-4,19)

В г. Барнауле показатель И^ тройных ПМЗН был выше, чем в г. Бий-ске на 0,3 на 105 чел.-лет, при 1Ш - 2,25 (1,19 - 4,26); в г. Камень на 0,36 на 105 чел.-лет, при Ш1 - 3,0 (0,98 - 9,23). В других городах различия были статистически не значимы. В Рубцовской ТЭЗ показатель ПЫ тройных ПМЗН был (р<0,05) выше, чем в Барнаульской на 0,3 на 105 чел.-лет, при ЛЯ 0,33 (0,13 - 0,85). В других ТЭЗ различия были статистически не значимы.

Показатель П^ тройных ПМЗН в возрастной группе от 60 до 70 лет у мужчин на 1,67 на 105 чел.-лет (р<0,05) превышал аналогичные показатели у женщин, при ЯП - 3,29 (1,74 - 6,22); в группе от 70 до 80 лет - на 1,12 на 105

чел.-лет, при ЯЯ - 2,58 (1,13 - 5,88). В других возрастных группах различия были статистически не значимы.

Среди всех тройных ПМЗН опухоли, возникшие синхронно, встречались в 7,7 %, метахронно - в 47,9 %. Остальные носили смешанный характер. Системных опухолей было 18,0 %, несистемных - 82,0 %.

В структуре у мужчин с тройными синхронными ПМЗН в 33,3 % был рак кожи, в 26,7 % - рак легких, в 6,7 % - рак желудка, гортани, миндалины, соединительных и мягких тканей, органов средостения головного мозга; у женщин в 16,7 % - рак кожи, тела и шейки матки, в 8,3% - рак ободочной кишки, легких, вульвы, носоглотки, яичников и др. У мужчин с тройными метахронными ПМЗН в 20,5 % был рак кожи, в 11,8 % - рак губы, в 11,3 % -рак легких, в 8,7 % - рак желудка, в 7,7 % - рак предстательной железы; у женщин - в 21,7 % - рак кожи, в 17,1 % - рак молочной железы, в 10,1 % -рак щитовидной железы, в 7,0 % - рак тела матки, в 6,2 % - рак ободочной кишки. У 42,4 % больных с тройными метахронными ПМЗН (21,5 % мужчин и 20,9 % женщин) первым злокачественным новообразованием был рак кожи.

Чаще всего последующее ЗН при тройных ПМЗН выявлялось в сроки от 1 года до 3 лет (24,1 %) и от 5 до 10 лет (41,6 %).

Взаимосвязь развития ПМЗН с экзогенными факторами.

Показатели заболеваемости ПМЗН на территории с максимальным превышением ПДН по загрязнению атмосферного воздуха среди мужского населения был (р<0,05) выше в 1,24 раза, чем на остальной территории; среди женского населения - в 1,36 раза (табл. 4).

На территории с неблагоприятным качеством поверхностных вод статистически значимых различий не выявлено.

Уровень заболеваемости ПМЗН среди мужского населения, проживающего на территориях с неблагоприятным качеством подземных вод, был выше - в 1,37 раза, среди женского - в 1,35 раза.

Уровень заболеваемости ПМЗН на территориях с повышенным содержанием свинца в почве - среди мужского населения - в 1,13 раза, среди женского - в 1,32 был выше по сравнению с территориями, где этот фактор отсутствовал; с повышенным содержанием хрома в почве - среди женского - в 1,28 раза, среди мужского различия - статистически незначимы.

Таблица 4

Среднегодовые стандартизованные показатели заболеваемости ПМЗН в зонах с неблагоприятными

факторами внешней среды

Факторы внешней среды Пол Группы населения Р ЯЯ

сравнения основная

Загрязнение атмосферного воздуха М 13,53 (12,67-14,39) 16,80 (15,92-17,68) <0,05 1,24 (1,15-1,34)

Ж 8,03 (7,39-8,67) 10,91 (10,25-11,57) <0,05 1,36 (1,23-1,50)

Неблагоприятное качество поверхностных вод м 13,95 (13,13-14,77) 12,65(11,19-14,11) >0,05 0,91 (0,80-1,03)

ж 8,41 (7,81-9,01) 8,08(6,98-9,18) >0,05 0,96 (0,83-1,12)

Неблагоприятное качество подземных вод м 13,09 (12,35-13,83) 17,94 (15,56-20,32) <0,05 1,37 (1,17-1,61)

ж 8,00 (7,44-8,56) 10,83 (9,07-12,59) <0,05 1,35 (1,12-1,64)

Повышенное содержание никеля, кадмия и свинца в почве м 13,07 (12,19-13,95) 14,75 (13,65-15,85) <0,05 1,13 (1,02-1,25)

ж 7,44 (6,80-8,08) 9,83 (8,99-10,87) <0,05 1,32 (1,17-1,49)

Повышенное содержание ванадия, меди, хрома и фтора в почве м 13,63 (12,87-14,39) 14,54(12,84-16,24) >0,05 1,07(0,94-1,21)

ж 8,09 (7,55-8,63) 10,36(8,98-11,74) <0,05 1Д8 (1,09-1,50)

Аномальная природная радиоактивность м 12,81 (11,95-13,67) 14,52 (12,52-16,52) >0,05 1,13 (0,97-1,33)

ж 7,99 (7,35-8,63) 7,89 (6,47-9,31) >0,05 0,99 (0,81-1,20)

Повышенное содержание радионуклидов в почве и продукции растениеводства м 11,86(10,94-12,78) 15,74 (14,52-16,96) <0,05 1,33 (1,19-1,48)

ж 7,15 (6,47-7,83) 9,78 (8,86-10,70) <0,05 1,37(1,20-1,56)

На территории с аномальной природной радиоактивностью статистически значимых различий не выявлено.

Уровень заболеваемости ПМЗН в зонах с повышенным содержанием радионуклидов (цезия, стронция) в почве и продукции растениеводства был выше среди мужского населения - в 1,33 раза, среди женского - в 1,37 раза.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность ПМЗН составляет 11,26 (10,89 - 11,62) на 105 чел.-лет, при этом 97,0 % ПМЗН являются двойными. В городских поселениях распространенность ПМЗН составила 12,99 (12,44 -13,54), в сельских 9,67 (9,18 - 10,15) на 105чел.-лет.

Распространенность ПМЗН среди мужского населения в 1,59 раз выше, чем среди женщин. Это соотношение характерно для городских (в 1,54) и для сельских поселений (в 1,64 раза) и обусловлено, прежде всего, разницей соотношений распространенности ПМЗН в возрасте старше 60 лет (в 1,61-2,23 раза).

2. Среди больных с двойными ПМЗН в 74,4 % опухоли выявились ме-тахронно, а в 25,6 % - синхронно, при этом у 86,0 % больных они носили несистемный характер, а у 14,0 % - системный. Наиболее часто встречались метахронные несистемные ПМЗН - у 66,3 % пациентов, реже - синхронные несистемные (у 19,7 %), метахронные системные (у 8,0 %), синхронные системные (у 5,9 %).

3. В структуре двойных ПМЗН у мужчин превалируют злокачественные новообразования легких, кожи, желудка, губы, а у женщин - кожи, молочной железы, тела матки, ободочной кишки. Кроме того, при синхронном выявлении опухолей у мужчин в число превалирующих входят ЗН мочевого пузыря, у женщин - ЗН яичников, а при метахронном выявлении опухолей: у мужчин - ЗН предстательной железы, а у женщин - щитовидной железы.

4. У больных ПМЗН вторые (третьи) опухоли выявляются в сроки от 1 года до 3 лет и от 5 до 10 лет.

5. Распространенность ПМЗН возрастает среди населения, проживающего на территории с загрязнением атмосферного воздуха, неблагоприятным качеством подземных вод, повышенным содержанием в почве свинца, в почве и продуктах растениеводства радионуклидов (цезия и стронция). Кроме того, на уровень распространения ПМЗН у мужчин влияет повышенное со-

держание в поверхностных водах меди, а у женщин - повышенное содержание в поверхностных и подземных водах свинца, в почве - кадмия и хрома.

6. При диспансерном наблюдении онкологических больных для своевременного выявления вторых (третьих) опухолей при ПМЗН, следует ориентироваться на уровень их распространенности в регионе, особенности распространения и структуру опухолей в зависимости от пола, возраста, особенностей системных/несистемных и синхронных/метахронных проявлений, периоды вьивления между первой и последующей опухолями, характеристики территорий проживания с позиций определенных негативных экзогенных факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления первично-множественных злокачественных новообразований целесообразно формировать группу риска развития ПМЗН, включив в нее всех онкологических больных, пролеченных от первого злокачественного новообразования и состоящих на диспансерном учете, особенно при первичном поражении кожи, легких, желудка, молочных желез, тела и шейки матки, ободочной кишки, предстательной железы.

2. Учитывая высокий удельный вес в структуре первого злокачественного новообразования метахронных опухолей рака кожи и нередкое выявление последующего злокачественного новообразования позже 5 лет диспансерного наблюдения, целесообразно больных, радикально пролеченных по поводу заболевания кожи, с диспансерного учета не снимать.

3. Активному выявлению повторных опухолей целесообразно уделять особое внимание в сроки от 1 года до 3 лет и от 5 до 10 лет, после лечения первого злокачественного новообразования, учитывая территорию проживания пациентов, структуру, возрастные и тендерные особенности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лазарев, А.Ф. Пути улучшения диагностики первично-множественных злокачественных новообразований [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.Д. Петрова, Е.Л. Секержинская, В.П. Цивкина // Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием 4-5 июля 2006 го-

да, г. Барнаул / под редакцией д.м.н., проф. А.Ф. Лазарева. - Барнаул : ООО «Азбука», 2006. - С. 203-204.

2. Лазарев, А.Ф. Первично-множественные злокачественные новообразования в Алтайском крае [Текст] / А.Ф. Лазарев, В Д. Петрова, Е.Л. Секержин-ская и др. // Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием 4-5 июля 2006 года, г. Барнаул / под редакцией д.м.н., проф. А.Ф. Лазарева. - Барнаул : ООО «Азбука», 2006. - С. 306-307.

3. Лазарев, А.Ф. Пути улучшения диагностики первично-множественных опухолей [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.Д. Петрова, Е.Л. Секержинская, В.П. Цив-кина // VI съезд онкологов и радиологов СНГ. Материалы съезда: Баку, 28 сентября- 01 октября, 2006, г. Баку : НЦО Минздрава Азербайджанской Республики. - 2006. - С. 17.

4. Петрова, В.Д. Первично-множественные злокачественные новообразования (ПМЗН) в Алтайском крае (АК) [Текст] / В.Д. Петрова, Е.Л. Секержинская, А.Ф. Лазарев // VI съезд онкологов и радиологов СНГ. Материалы съезда: Баку, 28 сентября-01 октября, 2006, г. Баку : НЦО Минздрава Азербайджанской Республики. - 2006. - С. 22.

5. Секержинская, Е.Л. Первично-множественные опухоли (ПМО) в климато-географических зонах Алтайского края (АК) [Текст] / Е.Л. Секержинская,

B.Д. Петрова, А.Ф. Лазарев // VI съезд онкологов и радиологов СНГ. Материалы съезда: Баку, 28 сентября-01 октября, 2006, г. Баку : НЦО Минздрава Азербайджанской Республики. - 2006. - С. 24.

6. Секержинская, Е.Л. Первично-множественные злокачественные новообразования в Алтайском крае [Текст] / ЕЛ. Секержинская, В.Д. Петрова, А.Ф. Лазарев // Вопросы онкологии. Тезисы 3-й Российской конференции по фундаментальной онкологии. - С.П. 20 апреля 2007 года. - 1. - 2007. - Том 53. -

C. 23.

7. Секержинская, Е.Л. Особенности диспансеризации больных первично-множественными злокачественными новообразованиями (клинические наблюдения) [Текст] / Е.Л. Секержинская, В.Д. Петрова, Т.В. Синкина и др. // Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 3-4 июля 2007 г., г. Барнаул / под ред. д.м.н., проф. Лазарева А.Ф. - г. Барнаул. - 2007. - С. 354-355.

8. Лазарев, А.Ф. Первично-множественные злокачественные новообразования у членов «раковых» семей [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.Д. Петрова, Н.А. Зарубина, Е.Л. Секержинская и др. // Материалы конгресса. XI Российский онкологический конгресс. - М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.-2007.-С. 238.

9. Petrova, V. D. Prevention of second malignancies after basal cell carcinoma of skin [Текст] / V. D. Petrova, A. F. Lazarev, E. L. Sekerzhinskaya, S. A.Terekhova// International Union Against Cancer, UICC 08 World Cancer Congress. - 27-31 August 2008. - Geneva, Switzerlan. - abstract number 939.

10. Лазарев, А.Ф. К вопросу о диспансеризации больных с базальноклеточ-ным раком кожи [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.Д. Петрова, Е.Л. Секержинская, С.А. Терехова // Материалы съезда. V съезд онкологов и радиологов СНГ, г. Ташкент 14-16 мая 2008 г. - С. 23.

11. Секержинская, Е.Л. Анализ частоты развития первично-множественных злокачественных новообразований в различных возрастных группах у населения Алтайского края [Текст] / Е.Л. Секержинская, В.Д. Петрова, А.Ф. Лазарев // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием 24-25 июня 2008 г. / под ред. д.м.н., проф. Лазарева А.Ф. - г. Барнаул. - 2008. - С. 60-62.

12. Sekerzhinskaya, Е. L. Regular medical check-up of patients treated for basal cell carcinoma of skin [Текст] / E. L. Sekerzhinskaya, A. F. Lazarev, V. D. Petrova, S. A. Terekhova// Journal of clinical oncology. - 2008. - ASCO Annual Meeting Proceedings 44-th Annual Meeting May 30-June 3, 2008 Chicago, Illinois. - abstract № 22196.

13. Petrova, V. D. Characteristics of multiple primary tumours (MPT) in patients with family history of cancer [Текст] / V. D. Petrova, A. F. Lazarev, S. A. Terekhova, N. A. Zarubina, E. L. Sekerzhinskaya, Т. V. Sinkina/ Journal of clinical oncology. - 2008. - ASCO Annual Meeting Proceedings 44-th Annual Meeting May 30-June 3,2008 Chicago, Illinois. - abstract № 22133.

14. Лазарев, А.Ф. Первично-множественные злокачественные новообразования в Алтайском крае [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.Д. Петрова, Е.Л. Секержинская, В.П. Цивкина // Проблемы клинической медицины. - 2008. -№ 5 -6 (17-18).-С. 30-35.

15. Секержинская, Е.Л. Факторы риска развития первично-множественных злокачественных новообразований [Текст] / Е.Л. Секер-

жинская, А.Ф. Лазарев, В.Д. Петрова //Российский биотерапевтический журнал. - 2009. - № 2. - том 8. - С. 85 - 91.

16. Лазарев, А.Ф. Половозрастные особенности больных с первично-множественными опухолями (ПМО) в Алтайском крае [Текст] / А.Ф. Лазарев, Я.Н. Шойхет, В.Д. Петрова, Е.Л. Секержинская // Петровские чтения -2009 / Тезисы 5-й Российской конференции по фундаментальной онкологии / Вопросы онкологии. - 2009. - № 2. - Том 55. - С. 23-24.

17. Шойхет, Я.Н. Первично-множественные опухоли (ПМО) в Алтайском крае [Текст] / Я.Н. Шойхет, ЕЛ. Секержинская, В.Д. Петрова, А.Ф. Лазарев // Петровские чтения - 2009 / Тезисы 5-й Российской конференции по фундаментальной онкологии / Вопросы онкологии. - 2009. - № 2. - Том 55. - С. 40 - 41.

18. Sekerzhinskaya, Е. L. Age and gender-related peculiarities of multiple primary cancers (MPC) in the Altai Territory [Текст] / E. L. Sekerzhinskaya, V. D. Pet-rova, A. F. Lazarev // Journal of clinical oncology. - 2009. - ASCO Annual Meeting Proceedings 45-th Annual Meeting. - May 29-June 2,2009. - № 1552.

19. Лазарев, А.Ф. Анализ тройных первично-множественных злокачественных новообразований (ПМЗН) в Алтайском крае [Текст] / А.Ф. Лазарев, В.Д. Петрова, ЕЛ. Секержинская И Проблемы современной онкологии / Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием 9-10 июня 2009 года, г. Барнаул - г. Барнаул. - 2009. - С. 33-35.

20. Секержинская, Е.Л. Половозрастные особенности больных с первично-множественными опухолями в Алтайском крае [Текст] / Е.Л. Секержинская, В.Д. Петрова, А.Ф. Лазарев // Проблемы современной онкологии / Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием 9-10 июня 2009 года, г. Барнаул - г. Барнаул. - 2009. -С. 54.

21. Шойхет, Я.Н. Первично-множественные злокачественные опухоли (Проблемы регистрации и учета больных) [Текст] /Я.Н. Шойхет, Е.Л. Секержинская, В.Д. Петрова, А.Ф. Лазарев // Проблемы клинической медицины. -2009. - № 2 (20). - С. 48-54.

Подписано в печать 26.02.2010 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Заказ № 37 Объем 1,0 п. л.

РИО Алтайского государственного медицинского университета г. Барнаул, пр. Ленина, 40

Актуальность. Проблема первично-множественных злокачественных новообразований (ПМЗН) привлекает все большее внимание специалистов, прежде всего в связи с наметившимся ростом частоты их выявления. В России за период 1995 -2005 гг. их уровень вырос с 3,0 до 10,7 на 100 тысяч населения, а доля больных с ПМЗН от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом - с 1,1 до 3,4 % [126].

Факторами, влияющими на рост ПМЗН, являются увеличение средней продолжительности жизни, возрастание интенсивности канцерогенных воздействий, урбанизация, накопление наследственной отягощенности, улучшение диагностики и лечения онкологических больных [55, 73, 106] . Кроме того, развитие двух и более злокачественных новообразований (ЗН) у одного больного может быть обусловлено влиянием окружающей среды и ионизирующего излучения, полом и возрастом, лекарственной противоопухолевой терапией, иммунодефицитным состоянием и другими факторами [121, 193, 126] .

Многие вопросы возникновения первично-множественных злокачественных новообразований, их взаимосвязь с неблагоприятными факторами внешней среды до сих пор изучены далеко не полностью. Результаты многоплановых исследований последствий радиационного воздействия ядерных взрывов в 1949-1965гг., проводимых на Семипалатинском испытательном полигоне [11, 54, 117], позволяют говорить о специфической эколого-гигиенической обстановке в Алтайском крае и о существовании особых факторов, сформировавшихся вследствие многолетнего радиационного воздействия. Однако, несмотря на интенсивное развитие исследований в этой области, в настоящее время еще нет исследований, посвященных изучению этих воздействий на частоту ПМЗН, тендерные особенности, структуру и их распространенность на территории края. При этом до настоящего времени не выявлено достоверных клинико-морфологических и биологических факторов, которые позволили бы прогнозировать возможность возникновения первично-множественных злокачественных новообразований, что делает данную проблему чрезвычайно важной как с научной, так и с практической точки зрения [77].

Важность этой проблемы определяется не только необходимостью выявить причинные факторы, приводящие к развитию данной патологии, но и разработать систему профилактических мероприятий, определить вероятные варианты поражения и направления диагностического поиска при обследовании онкологических больных, а также клинический подход для выбора оптимального лечения.

Таким образом, актуальность данной работы обусловлена ростом заболеваемости первично-множественными злокачественными новообразованиями с одной стороны и отсутствием уточненных данных о частоте, распространенности, тендерных особенностях, структуре ПМЗН в Алтайском крае, с другой.

Цель исследования. Определить подходы к раннему выявлению первично-множественных злокачественных новообразований на основе изучения частоты заболеваемости и закономерностей их распространения среди городского и сельского населения, структуры, возрастных и тендерных особенностей и взаимосвязи с экзогенными факторами на модели Алтайского края.

Для достижения указанной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Определить распространенность ПМЗН с учетом типа поселений.

2. Изучить тендерные особенности ПМЗН.

3. Изучить структуру (двойные и тройные, синхронные и метахрон-ные, системные и несистемные) ПМЗН.

4. Определить возрастные интервалы, в которых наиболее часто выявляются первично-множественные злокачественные новообразования.

5. Выявить взаимосвязь заболеваемости ПМЗН с различными факторами окружающей среды: загрязнением атмосферного воздуха; неблагоприятным качеством поверхностных и подземных вод; увеличенным содержанием в почвах тяжелых металлов - никеля, кадмия, свинца, ванадия, меди, хрома и фтора; аномальной природной радиоактивностью; повышенным содержанием радионуклидов (Cs, Sr) в почве и продукции растениеводства.

Научная новизна. На основании данных канцер-регистра впервые изучена структура первично-множественных злокачественных новообразований, регистрируемых у жителей Алтайского края, выявлено соотношение двойных и тройных, системных и несистемных, синхронных и метахронных ПМЗН. Впервые определена распространенность ПМЗН с учетом типа населенного пункта, тендерных особенностей и возрастных периодов, в которые они выявляются. Определены интервалы времени между установлением диагнозов. Установлена взаимосвязь уровня заболеваемости ПМЗН с различными экзогенными факторами окружающей среды (загрязнением атмосферного воздуха, неблагоприятным качеством поверхностных и подземных вод, увеличенным содержанием в почвах - тяжелых металлов, никеля, кадмия, свинца, ванадия, меди, хрома и фтора; аномальной природной радиоактивностью, повышенным содержанием радионуклидов (Cs, Sr) в почве и продукции растениеводства).

Практическая значимость. Установление взаимосвязи уровня заболеваемости ПМЗН с возрастом, местом проживания, структурой, тендерными особенностями и рядом экзогенных факторов, позволяет формировать группы риска с целью раннего выявления вторых, третьих новообразований.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Взаимосвязь распространенности первично-множественных злокачественных новообразований с поло-возрастными характеристиками населения, видами поселений (городского и сельского типов).

2. Превалирование среди ПМЗН двойных метахронных несистемных опухолей.

3. Наличие различий в преимущественной локализации ПМЗН у мужчин и женщин, при этом у каждого пола есть локализации, не зависящие от последовательности возникновения опухолей, а есть - обусловленные синхронным или метахронным их выявлением.

4. Необходимость для своевременного выявления второй (третьей) опухоли при метахронных ПМЗН учета периода их проявления между первым и последующим злокачественным новообразованием.

5. Целесообразность учета при формировании групп риска ПМЗН, из находящихся на диспансерном онкологическом учете лиц, особенностей территорий их проживания с точки зрения взаимосвязи некоторых установленных факторов внешней среды с распространением ПМЗН.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность среди населения первично-множественных злокачественных новообразований составляет 11,26 (10,89 - 11,62) на 105 чел.-лет, при этом 97,0 % ПМЗН являются двойными. В городских поселениях распространенность ПМЗН среди населения составила 12,99 (12,44 - 13,54), в сельских 9,67 (9,18-10,15) на 105 чел.-лет.

2. Распространенность ПМЗН среди мужского населения в 1,59 раз выше, чем среди женщин. Это соотношение характерно для городских (в 1,54) и для сельских поселений (в 1,64 раза) и обусловлено прежде всего разницей соотношений распространенности ПМЗН в возрасте старше 60 лет (в 1,61 - 2,23 раза).

3. Среди больных с двойными первично-множественными злокачественными новообразованиями в 74,4 % опухоли выявились метахронно, а в 25,6 % - синхронно, при этом у 86,0 % больных они носили несистемный характер, а у 14,0 % - системный. Наиболее часто встречались ме-тахронные несистемные ПМЗН - у 66,3 % пациентов, реже - синхронные несистемные (у 19,7 %), метахронные системные (у 8,0 %), синхронные системные (у 5,9 %).

4. В структуре двойных ПМЗН у мужчин превалируют злокачественные новообразования легких, кожи, желудка, губы, а у женщин - кожи, молочной железы, тела матки, ободочной кишки. Кроме того, при синхронном выявлении опухолей у мужчин в число превалирующих входят ЗН мочевого пузыря, у женщин - ЗН яичников, а при метахронном выявлении опухолей: у мужчин — ЗН предстательной железы, а у женщин - щитовидной железы.

5. У больных ПМЗН вторые (третьи) опухоли выявляются в сроки от 1 года до 3 лет и от 5 до 10 лет.

6. Распространенность первично-множественных злокачественных новообразований возрастает среди населения, проживающего на территории с загрязнением атмосферного воздуха с макисмальным превышением предельно допустимых норм (более 200000 т/км"), неблагоприятным качеством подземных вод, повышенным содержанием в почве свинца, в почве и продуктах растениеводства в 1978-1990 гг. радионуклидов (цезия и стронция). Кроме того, на уровень распространения ПМЗН у мужчин влияет повышенное содержание в поверхностных водах меди, а у женщин - повышенное содержание в поверхностных и подземных водах свинца, в почве - кадмия и хрома.

7. При диспансерном наблюдении онкологических больных для своевременного выявления вторых (третьих) опухолей при ПМЗН, следует ориентироваться на уровень их распространенности в регионе, особенности распространения и структуру опухолей в зависимости от пола, возраста, особенностей системных/несистемных и синхрон-ных/метахронных проявлений, периоды выявления между первой и последующей опухолями, характеристики территорий проживания с позиций определенных негативных экзогенных факторов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления первично-множественных злокачественных новообразований целесообразно формировать группу риска развития ПМЗН, включив в нее всех онкологических больных, излеченных от первого злокачественного новообразования и состоящих на диспансерном учете, особенно при первичном поражении кожи, легких, желудка, молочных желез, тела и шейки матки, ободочной кишки, предстательной железы.

2. Учитывая высокий удельный вес в структуре первого злокачественного новообразования метахронных опухолей рака кожи и нередкое выявление последующего злокачественного новообразования позже 5 лет диспансерного наблюдения, целесообразно больных радикально пролеченных по поводу заболевания кожи с диспансерного учета не снимать.

3. Активному выявлению повторных опухолей целесообразно уделять особое внимание в сроки от 1 года до 3 лет и от 5 до 10 лет, после лечения первого злокачественного новообразования, учитывая территорию проживания пациентов, структуру, возрастные и тендерные особенности.