Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиология кандидоза в гематологических стационарах

^ С.

На арявах рукописи

ФЕСЕНКО Галина Юрьевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КАНДИДОЗА В ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРАХ

14.0030 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация аа соискание ученой стевепн кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии

Научный руководитель: член-корреспондент АЕН РФ, доктор медицинских наук, профессор ЗУЕВА. Л. П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Хохлов Д.Т

доктор медицинских наук, профессор Гранстрем ¡СО.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия последипломного образования

Защита состоится_¡996 года_часов на заседании специализированного диссертационного Совета (К.084.21.0!) по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. ИЛ. Мечникова (Санкт-Петербург, Пискаревский пр. д.47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И. Мечникова

Автореферат разослан £7 ¡996 года.

Ученый секретарь специализированного совета

профессор А.Г. БОЙЦОВ

ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования

Одной из серьезных проблем современного здравоохранения являются внутрибольничные гнойно-септические инфекции (ГСИ), которые увеличивают тяжесть основного заболевания, удлиняют сроки пребывания в стационаре, требуют дополнительных расходов на лечение и содержание больных.

В течение последних десятилетий на фоне широкого и интенсивного применения антибиотикотерапии грибы, особенно рода Candida, стали проявлять себя как важный фактор, ответственный за развитие различных патологических состояний.

Системный кандидоз, особенно вызванный C.albicans, становится одной из причин смерти у больных с иммуносупрессией. В литературе неоднократно сообщалось о росте в последние годы частоты микологических осложнений у пациентов с системными заболеваниями крови, что связано, как полагают, с нн геисифнкацией и совершенствованием методов терапии острых лейкозов. Разработка эффективных мео борьбы с госпитальным кандидозом требует выяснения причин, определяющих возможность развития кандидоза и тяжесть его течения у различных больных, и. изучения механизма развития эпидемического процесса, вызванного грибами; знания особенностей штаммов, циркулирующих в среде больных гематологического профиля и условий формирования госпитальных штаммов.

Разработка эффективных мер борьбы с госпитальным кандидозом нуждается в понимании механизма развития эпидемического процесса, вызванного грибами рода Candida, знания основных источников и резервуаров возбудителя, путей и факторов передачи, основных факторов риска развития кандидоза, особенностей свойств штаммов, циркулирующих в стационарах.

Цели и задача исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение эпидемиологических особенностей госпитального кандидоза в гематологическом отделении и разработка системы профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следую-! щие задачи: ■

- изучить интенсивность заболеваемости и структуру ГСИ, вызванных грибами рода Candida, в гематологическом отделении,

- выявить факторы риска развития кандидоза в отделении для гематологических больных,

- изучить в гематологическом отделении механизм развития ГСИ,: вызванных грибами рода Candida,

- выявить особенности популяции грибов Candidr., циркулирующих в изучаемом отдалении,

- разработать предложения, направленные на профилактику ГСИ, вызванных грибами рода Candida.

Научная новизна

1. Впервые был изучен механизм развития эпидемического процесса, вызванного грибами рода Candida, в отделении для гематологических больных. Было установлено соотношение эндогенных и экзогенных инфекций, определены источники инфекций и пути передачи при экзогенном заражении.

2. Впервые выявлены факторы риска возникновения и распространения кан-дидоза в гематологическом отделении.

3. Впервые обоснован риск профессионального заболевания кандидозом медицинского персоназа гематологических отделений.

4. Разработаны предложения для гематологических отделений, направленные на профилактику ГСИ, вызванных грибами рода Candida.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Выявлены особенности развития в гематологическом отделении эпидемического процесса ГСИ, вызванных грибами рода Candida,, определены факторы риска возникновения кандидоза с учетом проводимой терапии и предложены мероприятия для снижения госпитального кандидоза среди данной категории больных.

По результатам работы разработано и утверждено -_1996 года

главным врачом городской больницы № 17 Павловым Ю.В. информационное письмо "Профилактика внутрибольничных гнойно-септических инфекций, вызванных грибами рода Candida, в отделении гематологии".

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре эпидемиологии СПбГМА, при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов ФУВ и ФППК.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эпидемический процесс киндида- инфекции в гематологическом отделении характеризуется высокой интенсивностью, определяемой, прежде всего, эндогенной инфекцией. В отделениях гематологического црофиля доказана возможность экзогенного инфицирования пациентов, а также возможность возникновения вспышек внутрибольничн^й кандида-инфекции.

2. Факторами риска возникновения кандидозной инфекции в гематологическом отделении являются лечебные мероприятия, повышающие восприимчивость больных к кандидозной инфекции.

Апробация работы

1. Материалы диссертации доложены на XXII научно-практической конференции врачей санэпидслужбы Санкт-Петербурга "Реализация концепции

развития санэпидспужбы РФ в Санкт-Петербурге" 25 ноября 1994 года, отчетных научных конференциях молодых ученых СПбГСГМИ (СПбГМЛ) в 1994 и 1995 годах, на II международной научной конференции "Pro Health Care" в шопе 1994 года, в Стокгольме, на III международном микологическом симпозиуме в октябре !995 года, в Санкт-Петербурге. 2. Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры эпидемиологии СПбГМЛ 28 февраля 1996 г.

OfivM и структура диссертации

Основной текст работы изложен на .......страницах машинописи. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения и выводов. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы содержит_работы, из_отечественных и_зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в рамках НИР "Разработка принципов профилактики и лечения заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами", регистрационный номер 01860012502. В работе использовались экспериментальные, эпидемиологические, микробиологические и клинические методы исследований.

Исследование проводилось на кафедре эпидемиологии Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И.Мечникова, на базе отделения гематологии в Санкт-Петербургской Городской больнице N17. Кроме того в работу включены данные, полученные при расследовании вспышки кандидоза в отделении гематологии в Санкт-Петербургской Городской больнице N31.

Выявление факторов риска проводилось в период проспективного наблюдения pi материалам историй болезни пациентов отделения гематологии TEN 17. Для проведения этой рабо' л была составлена карга сбора сведений, характеризующих анамнез заболевания, основные сведения о пациенте, данные настоящей госпитализации. Опытная группа больных кандидозом составила 44 человека и контрольная группа 50 человек (без кандидозной инфекции).

Проспективное наблюдение в отделении гемаюлогии городской больницы N17 проводилось в течение 15 месяцев, за этот период под наблюдением находился 381 пациент. У всех пациентов отделения многократно, в динамике отбирались смывы со слизистой оболочки ротовой полости, с кожи рук, со слизистой rectum и vagina (1320 анализов), мывы со слизистой оболочки ротовой полости, со слизистой rectum и vagina отбирались прямым посевом

или опосредованно через ватный тампон на среды Эндо и Сабуро. После двухсуточной инкубации посев оценивался от "+" до "lili" ("+" - единичные колонии, "++" - множественные колонии,"+++" • сплошной рост, "lili" - сливной рост). 82 пациента отделения были обследованы серологически с помощью реакции РИГА. В РИГА использованы формапинизированные эритроциты, сенсибилизированные гликопротеидным. антигеном клеточной стенки Candida albicans.

Медицинский персонал отделения (18 человек) обследовался на носи-тельство грибов рода Candida ежеквартально (273 исследования). Методика отбора заключалась в смывах со слизистой оболочки ротовой полости, с кожи рук, слизистой vagina и rectum.

Для оценки контаминированности объектов внешней среды стационара бактериологическому исследованию подверглись смывы с предметов мягкого и твердого инвентаря, с рук и спецодежды персонала, пробы воздуха, лекарственные формы и другие объекты медицинского назначения ( 2228 анализов).

Внутривидовое типироаание C.albicans проводилось двумя методами: биотипированием по Одцсу и Эбботту (1985) и оценкой способности к ассимиляции различных источников углерода ( сахара и аминокислоты ), для чего были использованы коммерческие тест-системы ПБДЭ (Нижний Новгород). Кроме того, штаммы C.albicans изучались по нескольким тестам: интенсивности образования ростовых трубочек в сыворотке крови человека, фосфоли-пазной активности на чашках с агаром, содержащих яичный желтрк, протео-литической активности на чашках с агаром, содержащим альбумин бычьей сыворотки, определение чувствительности микроорганизмов к дезинфектан-там (по методике Е.И. Гудковой), по срокам выживания грибов. Вирулентность определяли по сумме нормализованных показателей фосфолипазной, протеститичсской активности и интенсивности образования ростовых трубочек (Любимова A.B. 1995).

Для выявления факторов риска возникновения кандидоза эпидемиологическое исследование было организовано по принципу "случай-контроль". Для оценки относительного риска, связанного с воздействием исследуемого фактора, нами использовался статистический показатель отношения преобладаний (OR), который рассчитывался с помощью пакета программ Epilnfo 6.0. При OR > 1 исследуемый фактор расценивался как фактор риска.

Статистическая обработка собранных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Epilnfo 5.01 b.

Результаты всследовавий

В целях изучения механизма развития эпидемического процесса канди-дозной инфекции в гематологическом отделении многопрофильной больницы нами Сыл использован метод проспективного наблюдения, разработанный на кафедре. .эпидемиологии СПбГМА. Проспективное наблюдение как метод

эпидемиологической диагностики позволил нам провести полноценное изуче» ние проявлении эпидемического процесса кандида-инфекции в гематологическом стационаре, установить ведущие категории источников инфекции при всех случаях ее выявления (как в пнде манифестных форм, так и в виде носи-тельства), путей и факторов передачи.

Несмотря на общепризнанный эндогенный характер кандида-инфекции у гематологических больных, только в у 76,7% пациентов, колонизированных грибами, возбудитель бьи выделен сразу при поступлении на отделение, и, соответственно, 23,3% пацисмтов стали выделять грибы в период пребывания в отделении.

Для подтверждения эндогенной кандида-инфекции мы опирались на следующие критерии:

- выделение возбудителя одинакового биовара от пациента при поступлении его в стационар и при выявлении кандидозной инфекции;

- выделение в период пребывания больного в стационаре или при возникновении кандида-инфекции возбудителя такого бновара, который не выделялся в отделении ни от пациентов, ни из объектов внешней среды отделения.

Для установления эпидемиологических связей и подтверждения характера инфекции были тонированы все культуры, выделенные с декабря 1992 года по май 1993 гоча как от пациентов отделения (49 пациентов), так и с объектов внешней среды.

Было найдено 100 вариантов, при этом только в 6 из них попали по несколько из типируемых штаммов (условно они обозначены цифрами).Таким образом, 67,4% типируемых штаммов были разными и только 32,6% были объединены по 6 группам. Применение этого метода помогло нам дифференцировать эндогенную и экзогенную кавдида-инфекцию, и, в необходимых случаях, установить эпидемиологические связи.

В результате анализа полученных данных было выявлено, что большинство случаев кандида-инфекции за этот период можно было расценить как эндогенную инфекцию, и ее доля составила 79,6% . В этих случаях мы имели прямые доказательства эндогенного характера инфекции.

Наряду с этим с помощью эпидемиологического анализа были четко, выявлены также случаи экзогенного инфицирования пациентов (20,4%). На; основании сопоставления эпидемиологических связей, а также при изучении свойств возбудителя, установлено, что основными источниками инфекции при экзогенной внутриболышчной кандида-инфекции, являются больные с манифестной формой кандидоза и, в меньшей степени, - носители. Доказательств участия в эпидемическом процессе персонала отделения в роли источника инфекции получено не было.

Кроме проспективного наблюл чия в одном из гематологических отделений, нами были расследованы вспышки кандидоза, возникавшие в гематологических отделениях других стационаров города. Так в гематологическом

отделении другого стационара города в период с октября 1991 года по май 1992 года возникла вспышки госпитального кандидоза. Результаты расследования этой вспышки подтверждают как высокую вероятность в отделениях данного профиля реализации эндогенной кандида-инфекции, так и возможность возникновения вмутрибольничных вспышек экзогенного кандидоза.

Несмотря на преимущественно эндогенный характер кандида-1 инфекции, удельный вес положительных находок грибов рода Candida на объектах внешней среды был достаточно высоким. Частота контаминации объектов внешней среды в разных палатах была примерно одинаковой и в целом не зависела от частоты положительных находок от пациентов отделения. Однако, нами было определено, что частота обнаружения грибов на объектах внешней среды зависела от массивности колонизации слизистой оболочки ротовой полости пациентов. Так, частота контаминации объектов внешней среды резко увеличивается при степени колонизации ротовой полости С. albicans в количестве "++". Более выраженную связь с массивностью колонизации ротовой полости пациентов имеет частота выделения C.albicans с кожи рук пациентов. При увеличении массивности колонизации ротовой полости C.albicans возрастает и частота положительных находок на коже рук пациентов, и, при сливном росте грибов посева со слизистой ротовой полости частота колонизации кожи рук пациентов достигает 40,67 на 100 смывов (таблица 1).

Таблица 1.

Частота выделения C.albicans с кожи рук пациентов в зависимости от массив-

ности колонизации слизистой оболочки ротовой полости.

Степень колонизации ротовой полости Частота выделения C.albicans с кожи рук

Не выделяли 4,82

т^щ 3,58

22,58

33,33

40,64

Частота контаминации С.а1Ысапз объектов внешней среды индивидуального пользования впрямую зависит от частоты колонизации рук. Чем массивней колонизация слизистых оболочек полости рта, тем чаще колонизированы руки пациентов, и, вследствие этого, возрастает контаминация объектов внешней среды.

Предположение о возможном воздушно-капельном' пути передачи С.аШсаго (так как основной локализацией возбудителя являлась слизистая. оболочка ротовой полости) не было подтверждено ни эпидемиологическими, ни бактериологическими методами.

Так как одним из биотопов С.аШюапя является слизистая прямой кишки, нами были проанализированы показатели контаминированности объектов внешней среды общего пользования по пала гам и инфицированности слизистой прямой кишки пациентов этих палат. В большинстве случаев, при увели-

чении частоты выделения возбудителя со слизистой прямой кишки, возрастал и уровень контаминированности объектов внешней среды общего пользования в палате (дверь, раковина, кран, ручка смывного бочка и др.), причем наибольшее количество положительных находок С.albicans обнаруживалось в смывах с раковин (17,65%). В результате приведенных данных, можно предположить возможность фекально-орального механизма передачи кандида-инфекцин в гематологическом отделении с реализацией через контактный (опосредованного контакта ) путь передачи.

Таким образом, в отделении гематологического профиля ведущим путем передачи является контактный (непрямой контакт), ведущим фактором передачи - руки пациентов.

Поскольку нами было установлено, что для пациентов отделений гематологии ведущее место занимает эндогенная кандида-инфекция, особо важное значение приобретают исследования, посвященные изучению факторов риска развития манифестных форм кандидоза у этих пациентов.

Достоверно более высокие показатели частоты колонизации грибами рода Candida, заболеваемости кандидозом и частоты возникновения манифестных форм кандидоза среди носителей грибов (манифестация) наблюдались у группы больных с острыми лейкозами. Поскольку нами выявлены различия в заболеваемости кандидозом пациентов с разными гематологическими диагнозами, мы проанализировали свойства штаммов, выделенных от пациентов с острыми лейкозами, хроническими лейкозами и другими гематологическими заболеваниями. В целом, достоверно более высокая вирулентность обнаружена у штаммов, выделенных от пациентов с острыми лейкозами, у пациентов именно с этим заболеванием наблюдалась и самая высокая заболевав- > мость кандидозом.

При сопоставлении данных по давности заболевания, количеству предыдущих госпитализаций, группе крови и стадии основного заболевания больных и не больных кандидозом, а также носителей и больных достоверных различий выявлено не было.

При анализе показателей данных гемограммы было выявлено, что при поступлении в отделение пациенты, у которых было выявлено носительство грибов или в дальнейшем развился кандидоз, имели достоверно более низкие значения показателей красной крови, т.е. имели выраженную анемию.

Риск развития заболевания в значительной степени зависел от массивности колонизации слизистой ротовой полости при поступлении в отделение: Пациенты с массивностью выделения грибов при поступлении "+++", по отношению к пациентам, вообще не выделявшим грибы, либо у которых возбудитель был обнаружен в меньшем количестве, составил ( OR=7,6).

Несмотря на то, что многие авторы связывают возникновение манифестных форм кандидоза у пациентес гемобластозамг прежде всего с , применением цитостатиков, нами при оценке заболеваемости в зависимости от тор), получали пациенты полихимиотерапию или нет, достоверных различий

выявлено не было. Влияние цитостатиков не обнаружилось и в отношении носительства грибов. Кроме того были подвергнуты анализу данные о сроках применения цитостатиков, количестве курсов полихимиотерапии (ПХТ) в данную госпитализацию, количестве полученных препаратов-цитостатиков, агрессивности применяемых и числу, курсов Г1ХТ, длительности назначения каждого отдельного препарата, при этом никаких достоверных различий между больными и не заболевшими кандидозом выявлено не было. Однако, на фоне лечения стандартной полихимиотерапией применение антибиотико-терапии, как правило, приводило к манифестации кандида-инфекции. Из 12 пациентов, колонизированных грибами при одномоментном назначении сочетания курсов цитостатиков и антибиотиков, у 10 был диагностирован кандн-доз.

Нами было выявлено, что наибольшее значение для возникновения кандидоза имело применение антибиотиков. Так, отношения преобладаний для группы пациентов, которым применялась антибиотикотерапия было равно 6,19. Большое значение имел как сам факт назначения'антибактериальной терапии, так и ее массивность, и широта спектра действия антибиотиков. Длительность антибактериальной терапии в значительной степени играла роль для манифестации кандида-инфекции, так крайне высокий относительный риск возникновения манифестных форм кандидоза был выявлен для пациентов, колонизированных грибами и получавших 2 и более курсов антибиотиков (011=21,1).

■ По нашим данным применение гидрокортизона в значительной степени увеличивало риск развития кандидоза (011=4,93), а' применение преднизолона • достоверно не влияло на развитие как носительства, так и манифестных форм кандидоза. При анализе свойств возбудителей, выделенных от пациентов, которым применялся гидрокортизон оказалось, что для возникновения диагностируемого нами носительства или манифестных форм кандидоза у пациентов, которым для лечения применялся гидрокортизон, необходима была меньшая вирулентность возбудителя, по сравнению с пациентами, которым этот препарат не применялся.

Нами были изучены данные о результатах применения нистатина I профилактической целью. Оказалось, что среди пациентов, которым не назначался нистатин, кандидоз был выявлен в 34,7% случаев,а среди пациентов, которым проводилось лечение нистатином с профилактической целью, заболевание возникло в 33,3% случаев. Таким образом, назначение нистатина с профилактической целью в данном отделении существенно не повлияло на заболеваемость кандидозом.

Поскольку в некоторых случаях наблюдалась значительная контамини-рованность грибами С.аИисапэ внешней среды отделения, мы изучили штаммы на способность выживать во внешней среде. Сроки выживания штаммов, пол>ченных от пациентов и из внешней среды, составили от 25 до 45 суток, не - было получено отличий по срокам выживания в зависимости от источника

выделения возбудителя. Концентрация возбудителя начинала уменьшаться с 7-14 дня пребывания во внешней среде. Устойчивость к 1% раствору хлорамина сохранялась не более 7 дней. Биологическая активность штаммов снижалась в среднем вдвое через неделю после начала эксперимента и оставалась на одинаковом уровне до его окончания По веем этим показателям различий у штаммов в зависимости от места выделения также получено не было. Таким образом, штаммы С.albicans были способны к длительному выживанию во внешней среде, при этом в течение первых 7 дней свойства возбудителя практически не изменялись: не снижалась концентрация грибов, штаммы оставались устойчивы к 1% раствору хлорамина и не изменялась их биологическая активность. Все эти материалы свидетельствуют о вторичной контаминиро-ванности внешней среды от больных кандидозом и носителей.

Поскольку большинство случаев кандида-инфекции носит эндогенный характер, и удельный вес эндогенной кандида-инфекции составил 79,6%, основная роль в системе профилактических и противоэпидемических мероприятий в отделениях гематологического должна принадлежать профилактическим мероприятиям по отношению к эндогенной кандида-инфекции.

Для снижения случаев кандидоза, прежде всего необходимо бактериологическое обследование пациентов при поступлении в отделение. При этом возможна более ранняя диагностика кандидоза у пациентов, поступающих в гематологическое отделение. Выделение грибов в количестве "+++" и выше, служит показанием для назначения антифунгальной терапии с профилактической целью.

Необходимо унифицировать кратность бактериологического обследования пациентов в период пребывания в отделении.

Наиболее рациональным является бактериологическое обследование пациента:

1 .при подозрении на развитие ГСИ любой этиологии

2.в случае возникновения эрозивных и эрозивно-язвенных поражений слизистой полости рта вследствие проводимой терапии цитостатиками.

Если наблюдается выделение грибов в количестве "+++" и выше, а также при нарастании массивности колонизации грибами (увеличении количества выделяемого возбудителя) в период пребывания в стационаре, необходимо назначение антифунгальной терапии с профилактической целью.

Одним'из самых важных звеньев в профилактике эндогенного кандидоза является воздействие на восприимчивую к грибам группу пациентов. В связи с выявленными группами риска рекомендуется назначение антифунгапьных препаратов с профилактической целью:

1) пациентам с острым лейкозом;

2) пациентам, требующим применение антибиотиков, особенно, 2 и более курсов;

3) при необходимости назначения антибиотикотерапии на фоне введения цитостатиков;

4) пациентам, которым назначается гидрокортизон.

Как уже указывалось, примерно в 20% случаях происходит экзогенное заражение пациентов, особенно четко это проявилось при возникавших внут-рибольничны.. вспышках кандидоза. Поскольку основными факторами передачи ЯШ1Ж01СЯ руки пациентов, особенно с манифестными формами кандидоза, необходимо предусмотреть возможность обработки рук пациентов дезинфицирующими средствами.

Среди объектов внешней среды индивидуального пользования чаще всего контаминированными грибами рода Candida оказалось постельное белье пациентов. При этом грибы были обнаружены и на постельном белье пациентов, свободных от возбудителя, хотя в смывах с чистого постельного белья /рибы обнаружены не были. В связи с этим рекомендуется более частая смена постельного белья.

Нами была установлена активная циркуляция грибов рода Candida во внешней среде не только внутри одной палаты, но и во всех помещениях отделения. Так, С albicans, отнесенная к одному и тому же биоварманту, обнаруживалась на объектах внешней среды в палате, где находился источник инфекции, в холодильнике общего пользования, в буфете, на предметах индивидуального пользования пациентов в других палатах. Во избежание активной циркуляции возбудителя и формирования госпитальных штаммов, необходимо предусмотрет ь выделение отдельного уборочного инвентаря для каждой палаты. Помимо этого, все предметы общего и индивидуального пользования необходимо обрабатывать с применением дезинфицирующих средств. Особое внимание следует уделить обработке раковин, так как наибольшее количество положительных находок C.albicans обнаруживалось в смывах с раковин (17,65%). • ■

Для рационального использования дезинфектантов в отделениях необходимо ввести контроль устойчивости циркулирующих микроорганизмов к выбираемым препаратам. Нами был проведен ряд исследований по изучению усюйчивоспи грибов рода Candida, циркулирующих на отделении к различным дезинфектантам.

При проведении проспективного наблюдения была выявлена вьхокая инфицированиость грибами рода Candida медицинского персонала отделения (46,4 на 100), которая достоверно не отличается от инфицированности пациентов отделения гематологического профиля, и была достоверно выше, по сравнению с контрольной группой, которая была сформирована из сотрудников других отделений данного стационара (р<0,05). Кроме того, у сотрудников отделения более часто, по сравнению с контрольной группой, были обнаружены иммунодефицитные состояния и выявлены более высокие титры антител к грибам рода Candida.

По,мимо носительства среди медицинского персонала гематологического отделения наблюдались и манифестные формы кандидоза (кандидоз слизистой полости рта), заболеваемость кандидозом составила 6,25 на 100. При-

чипы появления клинически выраженных заболеваний среди персонала гематологического отделения требуют дальнейшего изучения. Высокая частота носнтельства грибов у сотрудников отделения гематологии, по-видимому, связана с постоянным контактом с основными источниками инфекции - больными кандидозом пациентами. Так нами было зарегистрировано кратковременное носнтельство на слизистой роговой полости определенного бнопарианта C.albicans у одной из сотрудниц отделения, который в тот же период времени был выделен от пациентов отделения и из смывов с объектов внешней среды.

Нами было выявлено, что одним из ведущих факторов риска возникновения кандндоза у пациентов отделения является одномоментное назначение цитостатиков и антибиотиков. По-видимому, высокая частота носизельства и возникновение манифестных форм кандидоза среди медицинского персонала также связана с их постоянным и непосредственным контактом как с цито-статиками и антибактериальными препаратами, так и с пациентами, получающими цитостатики и антибиотики.

Поскольку медицинский персонал отделений гематологии имеет высокий профессиональный риск заболевания кандидозом, все работы с цитоста-тиками и антибиотиками должны проводиться согласно правилам введения и техники безопасности для медицинских сестер при работе с антибиотиками и цитостатиками..

Необходимо предусмотреть обязательное периодическое микологические обследования сотрудников отделения и дальнейшую разработку мероприятий по охране здоровья медицинского персонала.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемический процесс кандида-инфекции в гематологическом отделении имеет высокую интенсивность: общая инфицированность составила 50,1 на 100 обследованных. Превалентность кандидоза (кандидоз слизистых оболочек полости рта, а также в сочетании с кандидизом пищевода) составила 11,5 на 100 обследованных. Частота выявления кандидоза у медицинского персонала составила 6,25 на 100.

2. У пациентов гематологического отделения удельный вес эндогенной кандида-инфекции составил 79,6%, в 20,4% случаев имело место экзогенное инфицирование Основными источниками инфекции при экзогенном инфицировании-являются пациенты отделения. Доказана длительная резервация грибов рода Candida на объектах окружающей среды и возможность заражения при контакте с этими объектами.

.3. Ведущим путем передачи кандида-инфекции в отделениях гематологического профиля является контактный (непрямой контакт), ведущим фактором передачи - руки пациентов.

4. Основными факторами риска развития кандидоза у пациентов отделения гематологии являются: острый лейкоз; высев грибов в количестве "+++"; анемия при поступлении; одномоментное назначение антибиотикотерапии на фоне лечения стандартной полихимиотерапией; применение 2 и более курсов антибиотиков; применение гидрокортизона.

" 5. Биологические свойства грибои рода Candida характеризовались выраженной I erepoi енностыо: штаммы, выделенные от больных кандидозом имели большую вирулентность, по сравнению со штаммами, выделенными от носителей, при экзогенном инфицировании от пациентов были выделены штаммы, обладающие большей вирулентностью, по сравнению со штаммами, выделенными от пациентов с эндогенной инфекцией.

6. В экспериментальных условиях определены сроки выживания штаммов С.albicans во внешней среде, они колебались от 25 до 45 суток. Концентрация возбудителя начинала уменьшаться только с 7-14 дня от начала экспозиции. В эти же сроки биологическая активность штаммов снижалась и среднем вдвое и оставалась на одинаковом уровне до окончания эксперимента.

7. Для профилактики развития эндогенной инфекции и предотвращения экзогенного инфицирования необходимо динамическое микологическое обследование пациентов и медицинского персонала, коррекция выявленных у них иммунологических нарушений, а также рациональное назначение ан-тифунгадыюй терапии в группах риска.

Список работ, опубликовакиых по теме диссертации

1. Фесенко Г.Ю. Характеристика клинических форм и носительства госпи-гально! о кандидоза в гематологических отделениях. // Тезисы докладов на> чной конференции "Охрана здоровья населения и оздоровление окружающей среды".Санкт-Петербург, 1993.-е. 103.

2. Зуева Л.П.. Яфаев Р.Х., Павлов В.В., Еремин С.Р., Любимова A.B., Фесенко Г.Ю, Маркович Г.И. //" Профилактика гнойно-септических инфекций"' в отделениях гнойной хирургии" - мат. научно-практич.конф. "Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций", Спб,- 1994. - с. 18-19.

3. Zueva 1.Р., Yafaev RH., Shabrov A.V., Maimulov V.G., Eremin S R.; Fesenko O. Y., Lubimova A.V. Hospital epidemiology is a basis for the health security of a health care v\ orkers [Abstract], 2nd International Conference Qn Occupational Health for Health Care Workers "Pro Health Care", Stockholm, June, 1994 -P.48) ; . •

4. Фесенко Г.Ю.,Низамутдинова A.C. Оценка профессионального риска возникновения кандида-инфекции у персонала гематологических отделений // Материалы научно-практической конференции Городского ЦГСЭН. Спб.1994.-с.18

5. Фесенко Г.Ю.,Гоик В.Г.Низамутдинова A.C. Дрожжеподобные грибы рода Кандида в биологическом аэрозоле воздуха гематологического стациона-ра.//Сб. тез. наумн.конф. "Актуальные вопросы проф. и клинич. медицины", Спб., СПбГМА, - 1994,- с.47.

6. Фесенко Г.Ю., Гон к В.Г.Низамутдинова A.C., Богомолова Т.С. Определение дрожжеподобных грибов рода Candida в воздушной среде гематологического отделения.//Мат. Ш междунар. микологии, симпозиума, Спб, 1995. -с. 135.

7. Зуева Л.П., Любимова A.B., Фесенко Г.Ю., Еремин С.Р. Эпидемиология госпитальных кандидозов .//Мат. 1П междунар. микологии. симпозиума, Спб, 1995.-с54

8. Zueva L P., Yafaev R H., Shabrov A.V., Maimulov V.G., Eremin SR., Fesenko G. Y., Lubimova A. V. Hospital epidemiology - the basis of Health care of the Hospital Personal // "Occupational health for health care workers".-Ecomed, Hondsberg, - 1995. - p. 118-120

9. Фесенко Г.Ю., Трегубова E.C., Лебедева Т.Н., Итьина В.Я. Оценка иммун- . ного статуса персонала гематологического отделения как фактора риска возникновения кандида-инфекции.//" Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний". Спб, СПбГМА, -1995.- с.190.