Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Эпидемиология и вторичная профилактика ишемического инсульта в условиях крупного промышленного и культурного центра

На правах рукописи

ПИНЧУК Елена Анатольевна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО И КУЛЬТУРНОГО ЦЕНТРА

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Мякотных Виктор Степанович

доктор медицинских наук Белкин Андрей Августович

доктор медицинских наук, профессор Гринкевич Ольга Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Бейн Борис Николаевич

Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования, г. Челябинск

Защита состоится

«¿Гз

2004 г. в

на заседании диссертационного совета К 208.102.02 при ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА МЗ РФ (620219, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17)

Автореферат разослан

¿г

2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Базарный В.В.

;гоо5-ч

Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга -важнейшая медицинская, социальная и экономическая проблема. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) - одна из ведущих причин смертности и инвалидности. В последнее время, несмотря на появление новых методов диагностики и лечения, не отмечено отчетливого снижения заболеваемости и смертности от инсультов. Это создает предпосылки к развитию профилактического звена медицинской помощи при ОНМК (Ковальчук В.В., 1998; Мищенко Т.С., 2001; Белкин А.А., 2002; Парфенов ВА., 2002; Скворцова В.И. с соавт., 2002; Стаховская Л.В. с соавт., 2003; Howard G. et al., 1994, 1995, 1997; Kunst A.E. et al., 1998; Koton S. et al., 2001; Maheswaran R. et al., 2003).

В литературе широко представлены исследования, направленные на осуществление первичной профилактики инсульта (Мисюк М.С., 1987; Виленский Б.С., 1999, 2000; Парфенов ВА, 2002; Sacco R.L. et al., 1997; Sacco R.L. et al., 1997; Warlow СР., 1998; Wolf PA., 1998), разработаны Федеральные программы борьбы с факторами риска инсульта, в первую очередь с артериальной гипертонией (АГ). При этом недостаточно исследований, позволяющих обосновать методы лечения и организацию служб для проведения вторичной профилактики, то есть профилактики возникновения повторных инсультов, которые зачастую бывают клинически и прогностически более тяжелыми, нежели первые (Гусев Е.И. с соавт.; 2000; Гехт А.Б., 2002; Скворцова В.И. с соавт., 2002; Poungvarin N., 1998; Warlow СР., 1998; WolfP.A. et al., 1999).

Необходимым этапом для разработки системы вторичной профилактики является предварительное изучение эпидемиологии заболеваний. На основании рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ) в 1999 году в регионах Российской Федерации организованы регистры инсульта. По данным НАБИ, к 2003 году в исследование включены 35 центров различных регионов страны, в том числе г. Екатеринбург. Качественная информация по проблемам цереброваскулярных заболеваний позволит разрабатывать мероприятия по их диагностике, лечению и профилактике, и, на наш взгляд, одним из организационных вариантов изучения проблемы инсультов в целом является создание на базе крупных, хорошо оснащенных лечебно-профилактических учреждений Центров профилактики инсульта и разработка на этой основе диагностического и лечебно-профилактического алгоритма. Подобный Центр был организован 3 года тому назад на базе Городской клинической больницы № 40 г. Екатеринбурга (Белкин А.А., 2002). Результаты работы Центра легли в основу представленной работы.

Цель исследования: определение клинико-эпидемиологических параметров инсульта в условиях крупного промышленного и культурного центра Российской Федерации - г. Екатеринбурга, изучение возможностей и разработка программы вторичной профилактики ишемического инсульта.

Задачи исследования.

центра России - г. Екатеринбурга, определив на основании эпидемиологических показателей место и значение ишемического инсульта.

2. Определить роль повторных ишемических инсультов в заболеваемости, прогнозе, инвалидизации, летальности среди лиц, уже перенесших первый ишемический инсульт.

3. Выделить основные факторы риска повторных ишемических инсультов и определить возможности лечебно-профилактических воздействий на данные факторы.

4. Определить результативность профилактики повторных ишемических инсультов, осуществляемой на основе разработанного в центре профилактики инсульта диагностического и лечебно-профилактического алгоритма.

5. Обосновать необходимость организации центров профилактики инсультов на базе крупных многопрофильных клиник, имеющихся в больших промышленных и культурных центрах Российской Федерации.

Научная новизна работы.

Впервые проведено регистровое изучение инсульта в условиях центра Уральского федерального округа Российской Федерации - г. Екатеринбурга. При этом определены основные эпидемиологические показатели инсульта, выделено значение различных патогенетических вариантов инсульта, определена роль факторов риска, показана роль повторных ишемических инсультов в эпидемиологической ситуации в целом.

Выделены основные факторы риска возникновения повторных ишемиче-ских инсультов и показана возможность коррекции данных факторов на основе разработанного диагностического и лечебно-профилактического алгоритма.

Проведен сравнительный анализ результативности вторичной профилактики ишемического инсульта, проводимой с учетом патогенетического варианта первого инсульта. Указаны основные пути профилактики и методы воздействия на ведущие факторы риска повторного ишемического инсульта.

Практическое значение.

Данные по эпидемиологии инсультов в г. Екатеринбурге и предложенный алгоритм проведения вторичной профилактики ишемического инсульта позволяют планировать и совершенствовать систему оказания медицинской помощи больным с этой патологией.

Доказательно показана необходимость организации центров профилактики инсультов на базе крупных многопрофильных клиник, имеющихся в больших промышленных и культурных центрах Российской Федерации.

Отчетливо выделенные пути профилактики на основе воздействия на имеющиеся факторы риска возникновения повторного ишемического инсульта позволяют стандартизировать комплекс проводимых в динамике лабораторных и инструментальных исследований, определив их в качестве медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи больным, перенесшим инсульт.

Положения, выносимые на защиту.

1. Показатели заболеваемости ишемическим инсультом значительно, в 69 раз, в условиях крупного промышленного и культурного центра - г. Екате-

ринбурга - превышают показатели заболеваемости геморрагическими формами острых нарушений мозгового кровообращения.

2. В прогностическом отношении повторные инсульты значительно более неблагоприятны, чем первичные, что касается не столько показателей летальности, сколько показателей инвалидизации.

3. В качестве факторов риска возникновения повторных ишемических инсультов достоверно возрастает по отношению к первичным инсультам значение артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма, сахарного диабета, дислипидемий; это свидетельствует о значительных пробелах в проведении вторичной профилактики инсульта и заставляет искать новые пути указанной профилактики.

4. Вторичная профилактика ишемического инсульта должна проводиться дифференцированно, с учетом патогенетического варианта первого перенесенного ишемического инсульта - атеротромботического, кардиоэмболического, лакунарного, гемодинамического.

5. Мероприятия по вторичной профилактике ишемического инсульта могут с высокой степенью результативности проводиться амбулаторно, на базе созданных при крупных многопрофильных клиниках Центрах профилактики инсульта.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 - в центральных изданиях, 1 - журнальная статья.

Апробация работы. Результаты работы доложены на заседаниях Проблемных комиссий по неврологии и нейрохирургии Уральской государственной медицинской академии (2001- 2004 гг.), на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию организации специализированной службы Скорой медицинской помощи в Екатеринбурге (2000 г.), на Ш-м пленуме НАБИ на IX Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002 г.), на 1-м Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003 г.).

Внедрение результатов исследования.

Положения диссертации внедрены в практику работы Городской клинической больницы № 40 г. Екатеринбурга, в которой впервые создан Центр профилактики инсульта, в практическую деятельность Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн. Результаты диссертации используются в педагогическом процессе на кафедрах нервных болезней и нейрохирургии и геронтологии и гериатрии Уральской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, трех глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками, 26 таблицами. Список литературы включает 104 отечественных и 100 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование проводилось по двум представленным ниже направлениям.

1. Эпидемиологическое и медико-организационное направление включало изучение заболеваемости, распространенности, смертности при инсультах, факторов риска, исходов заболевания, организации диагностической, лечебной и профилактической помощи больным. Отдельно изучалась категория больных, перенесших повторные ишемические инсульты.

2. На основании результатов первого этапа исследований, была разработана схема вторичной профилактики инсульта, и с целью определения ее эффективности проведено сравнительное динамическое наблюдение двух групп больных. Первая группа наблюдалась в организованном Центре профилактики инсульта с использованием разработанного диагностического и лечебно-профилактического алгоритма, другая - в условиях обычной поликлиники.

Эпидемиологические и медико-организационные исследования. Для проведения первого этапа исследований использовался метод регистра, обеспечивающий точную информацию о частоте, структуре и исходах инсульта в популяции, а также о факторах риска. Основа исследования - регистрация каждого случая ОНМК в четко определенном географическом районе, в нашем случае - в Ленинском районе г. Екатеринбурга, население которого на 1 января 2002 г. составило 108821 человек - 44448 (40,8%) мужчин, 64373 (59,2%) женщин. В исследование были включены жители района, у которых произошло ОНМК в период с 00.00 часов 01.01.2001 г. по 00.00 часов 01.01.2003 г. В 2001 г. зафиксировано 374 случая инсульта-163 (43,6%) у мужчин, 211 (56,4%)-у женщин, в 2002 г. - 425 случаев -187 (44%) у мужчин, 238 (56%) -у женщин.

Источниками информации о случаях инсульта служили: а) документы станции скорой медицинской помощи; б) документы поликлиник; в) документы стационаров; г) документы из базы данных страховых компаний.

Критериями включения в регистр были: а) случаи заболеваний, соответствующие диагностическим критериям инсульта, рекомендованным ВОЗ; б) случаи заболеваний, происшедшие у человека, постоянно проживающего в изучаемом географическом районе.

Критериями исключения из регистра были: а) преходящая ишемия мозга, инсульт при болезнях крови, опухолях или метастатических поражения мозга, вторичный инсульт, вызванный травмой; б) смертельные случаи, характеризующиеся отсутствием клинических записей, подтверждающих диагноз инсульта, при отсутствии же результатов аутопсии, короткий промежуток времени (менее 2-х часов) между началом приступа и смертью; в) отсутствие данных о дате рождения, поле, адресе больного.

Случаи инсульта регистрировались у постоянных жителей изучаемого района в возрасте 25 лет и старше. Повторные случаи инсульта у конкретного больного, согласно выбранным критериям, должны были иметь свое начало в изучаемом периоде времени и более, чем 28-дневный интервал от любого предшествовавшего случая инсульта у данного больного.

Выделяли смертельные случаи инсульта - смерть больного наступила в первые 28 дней от начала заболевания и не смертельные случаи - больной пережил острую стадию инсульта - 28 дней.

На каждый случай инсульта заполнялась разработанная форма регистрации данных, и сведения о каждом случае заносились в компьютерную базу данных «Регистр мозгового инсульта». Для изучения факторов риска применена форма регистрации данных, основанная на разработках ГУ Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РФ им. Акад. Е.Н. Мешалкина.

Клинические исследования, материал и методы. Для проведения второго этапа исследований было отобрано 200 больных, перенесших первичный ишемический инсульт. Выбор ишемического инсульта определялся значительным преобладанием в структуре заболеваемости именно этого варианта ОНМК.

Больные были подразделены на две группы - основную и сравнения - по 100 больных в каждой группе. В основную группу включались пациенты, проходившие лечение в Центре профилактики инсульта в соответствии с предложенным алгоритмом проведения вторичной профилактики инсульта. Группа сравнения была представлена больными, наблюдавшимися неврологами амбулаторной службы по месту жительства. Возраст больных обеих групп находился в диапазоне 40 - 59 лет. Обе группы были полностью сопоставимы по полу, возрасту, диагностическим, клиническим и иным критериям.

Больные были взяты под наблюдение уже в остром периоде ишемическо-го инсульта, на 20 - 30-е сутки с момента его развития. Динамическое диспансерное наблюдение в Центре профилактики инсульта осуществлялось с периодичностью 3 месяца. Длительность катамнеза составила 1 год.

При отборе пациентов в обе группы критериями исключения явились:

- длительность постинсультного периода более 30 дней;

- возраст пациентов старше 60 лет;

- уровень повседневной жизненной активности ниже 80 баллов по шкале Бар-теля;

- инсульт при болезнях крови, опухолях или метастатических поражения мозга, вторичный инсульт, вызванный травмой, при кардиомиопатии;

- выраженные сердечная и дыхательная недостаточность, тяжелая недостаточность кровообращения в целом;

- выраженные интеллектуально-мнестические нарушения.

Строгие критерии исключения обоснованы тем, что при клинических проявлениях вышеперечисленных заболеваний они же и выступают на первый план, изменяя клиническую картину и требуя иных методов терапевтической коррекции, реабилитационных мероприятий. Намеренно исключались пациенты с наличием когнитивных нарушений или тяжелой степени инвалидности, не способные выполнять рекомендации врача. Ограничение возраста было обосновано тем, что в пожилом и старческом возрасте подавляющее большинство пациентов имеет «набор» патологии, включающий от 4 до 18 нозологии (Мя-котных B.C. с соавт., 1999), что может существенно осложнить проблему проведения вторичной профилактики инсульта.

Сопутствующая патология была в основном сосудистой, преобладали лица, страдавшие АГ, ишемической болезнью сердца (ИБС).

Все наблюдаемые пациенты были тщательно обследованы клинически с привлечением, кроме специалистов-неврологов и терапевтов, консультантов, которыми в необходимых случаях являлись окулист, эндокринолог, нейрохирург, сосудистый хирург, кардиолог, психиатр и др.

Лабораторные и инструментальные обследования включали исследования системы гемостаза, липидного спектра, электрокардиографию (ЭКГ), транскраниальную ультразвуковую допплерографию (ТК УЗДГ), компьютерную или магниторезонансную томографию (КТ, МРТ) головного мозга. Выборочно, по показаниям производились ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС) брахиоцефальных артерий - ветвей дуги аорты (Никитин Ю.М., 1998, 2001), эхокардиографические исследования, холтеровское мониторирование.

Методы лечения и профилактики. В отличие от известных направлений вторичной профилактики инсульта (Мищенко Т.С., 2001 Парфенов ВА, 2002; Sacco R.L. et al., 1997; Vuadens Ph., 1998; Warlow СР., 1998), мы разработали собственную тактику ведения пациентов, преобразованную в алгоритм, применимый в амбулаторных условиях и включающий две основных группы мероприятий вторичной профилактики - первую и вторую линии. Первая линия мероприятий проводится независимо от патогенетического варианта инсульта -атеротромботического, кардиоэмболического и др., вторая предусматривает уже определенную детализацию в зависимости от варианта инсульта.

Все мероприятия первой линии оказалось возможным подразделить на две подгруппы: А) немедикаментозную коррекцию факторов риска повторного инсульта; Б) медикаментозную коррекцию факторов риска.

А. Немедикаментозная коррекция факторов риска включала в себя следующие позиции: 1) отказ от курения; 2) снижение массы тела с использованием показателя индекса массы тела (De Freitas G.R ., Bogousslavsky J., 2001); 3) диетотерапия проводилась вне зависимости от наличия или отсутствия ожирения и была основана на утверждениях о том, что соблюдение гипохолестерино-вой диеты предполагает снижение уровня холестерина (ХС) в сыворотке крови, в особенности его наиболее атерогенных фракций (Nguyen T.T. et al., 1997; Vollmer W.M., Sacks F.M., Ard J. et al., 2001); 4) увеличение допустимых физических нагрузок: пациентам рекомендовались 3 - 5 раз в неделю пешие прогулки в темпе, позволяющем достичь частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 6070% от максимально допустимой для данной возрастной группы (Белова А.Н., 1994; Рекомендации ВНОК, 2004; De Freitas G.R., Bogousslavsky J., 2001).

Б. Ведущими направлениями медикаментозной терапии у всех пациентов основной группы были антигипертензивное и антиагрегантное.

Во всех случаях проводилась комбинированная антигипертензивная терапия. Препаратами выбора явились сочетание ингибитора ангиотензинпрев-ращающего фермента (ИАПФ) и диуретика. Данная комбинация экономически доступна, отличается хорошей переносимостью и минимумом серьезных побочных эффектов (Боровкова Т.А., Мякотных B.C., 2000; Ольбинская Л.И., 2001). В качестве ИАПФ пациенты получали эналаприла малеат 2 раза в сутки с

индивидуальным подбором дозы. Унифицировано был выбран диуретик инда-памид (индап, арифон), производное сульфамоилбензойной кислоты. Диуретик применялся в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки, утром до еды.

В качестве антиагрегантного средства использовался ингибитор циклоок-сигеназы -ацетилсалициловая кислота (аспирин), кишечно-растворимая форма, препарат «Тромбо-АСС» в дозе 100 мг, вечерний прием. Антитромботический эффект препарата связан с подавлением агрегации тромбоцитов за счет необратимой блокады в них фермента циклооксигеназы-1 и почти полного подавления продукции из арахидоновой кислоты индукторов агрегации тромбоцитов -простагландинов G2 и Н2, тромбоксана А^ являющихся мощными вазоконст-рикторами и проагрегантами (Барышникова ГА, 2003; Суслина З.А. с соавт, 2003). Эффективность препарата для вторичной профилактики инсульта доказана в исследованиях UK-TIA Study Group, 1991; ESPS-2, 1989-1995 (Парфенов В.А., 2004; Dienner H.C. et al, 1996; Warlow СР., 2002).

Вторая линия мероприятий проводилась дифференцированно с учетом того, что пациенты основной группы были подразделены по подтипам инсульта на 4 подгруппы: с атеротромботическим вариантом инсульта (n=62), кардиоэм-болическим (n=18), лакунарным (n=16) и гемодинамическим (n=4).

Учитывая патогенез данного вида инсульта, всем 62 пациентам с атерот-ромботическим вариантом первичного ишемического инсульта назначались ги-полипидемические средства. Предпочтение было отдано статинам, в частности симвастатину (Зокор) в дозе 40 мг 1 раз в сутки, после ужина. Механизм действия препарата основан на ингибировании фермента З-гидрокси-3-метил-глютарил-КоэнзимА-редуктазы, одного из основных ферментов синтеза ХС, что патогенетически приводит к снижению концентрации ХС в крови и, следовательно, к стабилизации атеросклеротических бляшек и уменьшению наклонности к тромбообразованию (Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике, 2003; Рекомендации ВНОК, 2004). Выбор статинов обусловлен тем, что только в отношении этой группы гиполипидемических средств получены достоверные показатели снижения частоты мозговых инсультов (Доборджгинидзе Л.М. с соавт., 2001; Ля-кишев А.А., 2001; Gotto A.M. et al., 2002; Lalouschek W. et al., 2001, 2003). Мониторинг липидного спектра осуществлялся 1 раз в 3 месяца с коррекцией дозы препарата. При достижении целевого уровня ХС менее 5,2 ммоль/л (ЛПНП -менее 3,35 ммоль/л, ТГ - менее 1,8 ммоль/л, ЛПВП - более 1 ммоль/л) пациенты переводились на прием поддерживающих доз - 5-10 мг/сутки.

В 4 (6,5%) из 62 наблюдений были произведены хирургические вмешательства на сосудах - каротидные эндартерэктомии.

Патогенез кардиоэмболического варианта ишемического нарушения мозгового кровообращения предполагал проведение антикоагулянтной терапии, которая назначалась всем 18 больным. Использовался препарат группы моно-кумаринов - Варфарин (2,5 мг) с индивидуальным подбором суточных доз. Механизм действия препарата основан на блокировании синтеза витаминК-зависимых факторов свертывания крови, а именно II, VII, IX, X, и антикоагу-лянтных протеинов С и S (Morocutti С. et al., 1997).

Мониторинг эффективности препарата Варфарин осуществлялся 1 раз в 3 месяца под контролем значений международного нормализированного отношения (MHO). Целевым уровнем для пациентов, перенесших инсульт, были значения MHO 2,0 - 3,0 (Баркаган З.С., Момот А.П., 2001; Стаховская Л.В. с со-авт., 2003; Парфенов ВА, 2004; Algra A. et al., 2003; Saxena R. et al., 2004).

Для больных с лакунарным и гемодинамическим вариантами ишемиче-ского инсульта, с учетом патогенеза этих ОНМК, оказались достаточными мероприятия, входившие в первую линию, с постоянным мониторингом АД.

Пациенты группы сравнения получали только малоконтролируемую ан-тигипертензивную терапию, препараты микроциркулянтного действия, в основном кавинтон, ноотропы. Часть пациентов принимала препараты ацетилсалициловой кислоты, но без должного контроля показателей гемостаза.

Статистический анализ проводился на IBM-совместимом компьютере с использованием программ Microsoft Excel, Statistica, Biostat с обработкой материала по группам с помощью методов вариационной статистики. Использованы и непараметрические методы, в частности коэффициент корреляции Спермана, тест Манна-Уитнея. При первичной статистике применялся табличный экспресс-метод Р.Б. Стрелкова (1999). Для каждой выборки показателей рассчитывали числовые характеристики распределения. Оценку значимости различий между сравниваемыми выборками осуществляли с использованием параметрического t-критерия Стьюдента при 95% доверительном интервале.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Стандартизированная по возрасту частота инсультов в г. Екатеринбурге в 2001 г. составила 3,5 на 1000 населения, в 2002 г. - 3,93 на 1000 в год. Частота случаев инсульта среди мужчин составила в 2001 г. 3,67, в 2002 г. - 4,23 на 1000 населения, среди женщин этот показатель составил соответственно 3,38 в

2001 г. и 3,73 - в 2002. Таким образом, вероятность развития инсульта у мужчин оказалась на 7,9 % выше, чем у женщин в 2001 г., и на 11,8% - в 2002 (р<0,01). Показатели заболеваемости по г. Екатеринбургу не имеют достоверных отличий от средних по Российской Федерации, хотя имеют некоторую тенденцию к росту за выбранный двухлетний период наблюдения. Отмечено достоверное возрастание заболеваемости как среди лиц трудоспособного возраста 45 - 49 лет (р=0,03), так и в возрастной группе 60 лет и старше (р=0,04).

При изучении по нозологическим формам выявлено, что заболеваемость геморрагическим инсультом в 2001 г. составила 0,27 на 1000 населения, в 2002 - 0,56 на 1000. Соотношение между числом случаев ишемического и геморрагического инсульта в 2001 г. было 9:1, в 2002 - 6:1 Такое различие может свидетельствовать как об определенных недостатках диагностического этапа оказания помощи, так и о повышении уровня дифференцированности диагноза в

2002 г., что подтверждается снижением такого показателя, как частота недифференцированных инсультов.

С увеличением возраста заболеваемость инсультом резко повышалась. Наиболее часто инсульт встречался в возрасте 70 лет и старше - у 183 (48,9%)

человек в 2001 г., 179 (42,1%) - в 2002. Отмечена достоверная (р<0,05) разница между возрастными периодами заболеваемости у мужчин и у женщин. Повозрастная частота инсультов только в возрасте 70 лет и старше выше у женщин (р=0,03), для мужчин критическим является возраст 45-49 лет (р=0,03). Статистически достоверного различия в частоте ишемических инсультов по годам, в которые проводилось исследование, не выявлено, хотя тенденция к увеличению показателей заболеваемости отчетлива. В 2001 г. она составила 2,83 на 1000 населения, в 2002 году - 3,33 на 1000 (таблица 1). Отмечена тенденция к повышению частоты как ишемических, так и геморрагических инсультов у лиц трудоспособного возраста (рис. 1).

Таблица 1

Нозологические формы инсульта Число больных

2001 год 2002 год

Абс. (%) На 1000 населения Абс. (%) На 1000 населения

Субарахнои-дальное кровоизлияние 7 (1,9 %) 0,27 22 (5,2 %) 0,56

Геморрагический инсульт 27 (7,2 %) 41(9,6%)

Ишемический инсульт 298 (79,7%) 2,83 358 (84,2 %) 3,33

Недифференцированный инсульт 42 (11,2%) 4 (0,9%)

25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70 лет и лет лет лет лет лет лет лег лет лет старше

Рис. 1. Показатели заболеваемости ишемическим и геморрагическим инсультом в разных возрастных группах на 1000 человек.

Обозначения: ишемический инсульт: А 2001 год; Щ 2002 год;

геморрагический инсульт: Д 2001 год; ф 2002 год.

Критическим порогом для ишемического инсульта является возраст 45 -49 лет (подъем заболеваемости в 4,4 раза в 2001 году, в 2,2 раза - в 2002) и 60 -64 лет (подъем заболеваемости в 2001 и 2002 году в 1,3 раза). Для геморрагического инсульта основным критическим порогом представлялся возраст 45 - 49 лет. Возрастные критерии оказывались значимыми как в плане клинической тяжести, инвалидизации, так и в отношении летальности.

В 2001 году зафиксировано 94 случая смерти от инсульта, в 2002 году -108 случаев. Стандартизированная по возрасту смертность от мозгового инсульта составила 0,74 на 1000 населения в 2001 году, и 0,96 - в 2002, то есть в 2002 году оказалась на 29,7% выше (р<0,05) показателей 2001 года.

Стандартизированная по возрасту смертность от мозгового инсульта в 2001 году у мужчин и женщин не имела достоверных различий и составляла 0,77 и 0,72 на 1000 населения; в 2002 году этот показатель у мужчин составил 0,70 на 1000 населения, у женщин - 1,15 на 1000, т.е. на 39,1% выше (р<0,01). Вероятность летального исхода в случае развития заболевания у женщин оказалась на 15,3% выше (р<0,05).

Критическим периодом у мужчин являлся возраст 50 лет, когда летальность была выше, чем у женщин в 4,9 раза (р<0,01). В возрасте 55-59 лет различия в частоте смертельных исходов сокращаются и утрачивают статистическую значимость (р>0,05). В группе больных старше 70 лет летальность среди женщин достигала 63,1%, что достоверно (р<0,01) выше, чем у мужчин (38,7%).

Анализ распределения смертности по нозологическим формам показал, что частота смертельных исходов как от геморрагических, так и от ишемиче-ских инсультов в 2002 году возросла в 1,6 и 1,4 раза соответственно (таблица 2). В 2001 году смертность при геморрагическом инсульте составляла 0,17 на 1000 населения, в 2002 году - 0,28 на 1000. Показатель смертности от ишемического инсульта в 2001 году - 0,47 на 1000 населения, в 2002 году - 0,64 на 1000 (р<0,05).

Таблица 2

Нозологические формы 2001 год 2002 год

Абс. (%) На 1000 населения Абс. (%) На 1000 населения

Субарахноидальное кровоизлияние 2(2,1%) 0,17 10(9,3%) 0,28

Геморрагический инсульт 17(18,1%) 21(19,6%)

Ишемический инсульт 52(55,3%) 0,47 72(67,3%) 0,64

Недифференцированный инсульт 22(23,0%) 4(3,7%)

Процент госпитализации в 2001 году составил 79,4%; остальные 20,6% пациентов лечились амбулаторно. В 2002 году эти показатели - 88,2% и 11,8%. В первые сутки с момента развития заболевания госпитализировано 57,6% за-

болевших в 2001 году, и 73,9% в 2002 году. Основная причина поздней госпитализации - позднее обращение за медицинской помощью. Среди пациентов в возрасте до 60 лет в 2001 году госпитализированы 85,3%, в 2002 году- 91,5%.

Показатель летальности среди госпитализированных больных в 2001 году составил 21,5%, в 2002 году - 22,1%. В острейший период (первые 3 суток с момента развития инсульта) летальность в 2001 году составила 8,4%, в 2002 году - 6,2%. Среди пациентов до 60 лет показатель летальности в 2001 году был 15,6%, в 2002 году - 20,2%. Среди пациентов, лечившихся амбулаторно, летальность в 2001 году составила 40%, в 2002 году - 48%, что достоверно (р<0,01) выше, чем среди госпитализированных. При этом среди амбулаторных пациентов процент инсультов неуточненного характера составил 633%.

Летальность в период от 1 месяца до 1 года составляла 5,95%.

На каждого больного в среднем приходилось по 2,4 факторов риска инсульта. Наиболее часто встречались: АГ (83%), ИБС (39,3%), дислипидемии (30,5%), нарушения сердечного ритма и сахарный диабет (СД) (по 12%), курение (10,8%), инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе (10,4%), злоупотребление алкоголем (8,2%). У 30,5% пациентов отмечается кумуляция таких факторов, как АГ, сахарный диабет, ИБС, дислипидемия. При раздельном анализе по полу (рис. 2) ранговые места некоторых факторов риска существенно менялись, это не касалось только АГ, которая всегда оставалась на первом месте.

Рис. 2. Факторы риска инсульта у представителей обоих полов. Обозначения: Щ мужчины; | | женщины.

Показательно, что у мужчин второе и третье места по частоте занимали курение (36,2%) и злоупотребление алкоголем (26,7%), у женщин - ИБС (42,7%) и дислипидемии (35,5%), хотя ИМ чаще развивался у мужчин. Указанные половые различия достоверны (р<0,05), за исключением развития ИМ.

Нами исследована значимость факторов риска в развитии ишемических и геморрагических инсультов (рис. 3). Наиболее значимыми (р<0,05 - 0,001) факторами риска развития ишемического инсульта оказались АГ (93,5%), ИБС (34,4%), дислипопротеинемия (30,3%), мультифокальный атеросклероз (МА) (26,8%) и нарушение сердечного ритма (16,8%). Риск развития геморрагического инсульта увеличивался как при АГ, так и у курильщиков. Атеросклероз, ИБС, нарушения сердечного ритма, дислипопротеинемии не играли при этом столь существенной роли, как в развитии ишемического инсульта. Выявленные факторы риска прямо указывают пути профилактики разных нозологических форм ОНМК, хотя на практике это проводится плохо.

Рис. 3. Факторы риска ишемических и геморрагических инсультов.

Обозначения: И ишемические инсульты; О геморрагические инсульты.

Сохраняется неблагоприятный разрыв между осведомленностью населения о наличии АГ и необходимостью приема антигипертензивных препаратов. Только 7,1% пациентов, перенесших инсульт и страдавших АГ, не знали о существовании у них АГ. В то же время постоянную и адекватную гипотензивную терапию получали только 43,2% пациентов, 37,4% принимали гипотензивные средства эпизодически, используя препараты «скорой помощи», и 14,4% пациентов не получали гипотензивную терапию вообще. Аналогичные тенденции имели место и в отношении ИБС, сахарного диабета.

Нами проанализированы показатели заболеваемости, смертности при первичных и повторных инсультах, а также факторы риска, наиболее характерные для возникновения первичных и повторных инсультов.

В плане тяжести и прогноза повторные инсульты превосходят первичные. По нашим данным, суммированным за период 2001 - 2002 годов, летальность при первичном инсульте составляет 21,5%, при повторном - 23,7%. Процент

исходов ОНМК в вегетативное состояние сохраняется на уровне 0,7% - 0,8% при первичном инсульте, 1,3% -1,6%- при повторном (р<0,05). После первичного инсульта около 10% пациентов нуждаются в постороннем уходе (I группа инвалидности), после повторного - 28% (р<0,05).

За период 2001 года зафиксировано 93 (24,8%) случая повторных инсультов, в 2002 году - 81(19,1%). Заболеваемость повторным инсультом в 2001 году составила 0,85 на 1000 населения, в 2002 году - 0,74 на 1000. Соотношение первичных инсультов к повторным в 2001 году было 3:1, в 2002 году - 4:1. В распределении по нозологическим формам соотношение первичных ишемиче-ских инсультов к повторным в 2001 году составило 2,6:1, в 2002 году - 4:1. Для геморрагических инсультов соотношение первичных и повторных инсультов в 2001 году составляло 2,8:1, в 2002 году - 10:1. От повторного инсульта умерло в 2001 году 22 (23,7%) человека, в 2002 году - 11 (13,6%) человек. Смертность от повторного инсульта в 2001 году составила 0,24 на 1000 населения, в 2002 году-0,1 на 1000.

Достоверное снижение показателей заболеваемости (р=0,03) и смертности (р=0,01) от повторных инсультов может свидетельствовать об успешной работе профилактических программ, запущенных в г. Екатеринбурге, в частности в Центре профилактики инсульта.

Мы проанализировали основные факторы риска развития первичных и повторных инсультов, выявили наиболее значимые и рассчитали их достоверность, а также показатель отношения рисков для каждого фактора (таблица 3). Фактор считался статистически значимым если 95% доверительный интервал для отношения шансов не содержал значения 1 при р<0,05.

Таблица 3

Степень значимости факторов риска для первичного и повторного инсультов,

Факторы риска Первичный инсульт (п=281) Повторный инсульт (п=93) Отношение рисков Достоверность

АГ 222 (79%) 89 (95,7%) 5,9 1X0,0001

ИБС 102 (36,6%) 45 (48,4%) 16 р=0,04

Нарушение ритма 32(11,4%) 14(15,1%) 14 р=0,035

ИМ в анамнезе 28 (9,9%) 11(11,8%) 1,2 р=0,61

Дислипидемии 80 (28,5%) 34(36,6%) 1,5 р=0,14

Сахарный диабет 23 (8,2%) 22 (23,7%) 3,5 р<0,0001

Результаты показывают значимость для развития повторного инсульта АГ, ИБС, нарушения ритма сердца и сахарного диабета. Пониженное по отношению к другим факторам риска значение дислипидемии вызывает сомнение. Подобного рода феномен в определенной степени можно объяснить действенностью противоатеросклеротической, в том числе липидоснижающей терапией, диетой, которые нередко, особенно в последние годы и в связи с организацией Центра профилактики инсульта, используются у больных, перенесших первичный ишемический инсульт. Кроме того, в наши подсчеты «вмешиваются» факторы риска повторных геморрагических инсультов, для возникновения которых дислипидемии не имеют столь существенного значения.

Повторный инсульт в 52,6% случаев развивался в первый год после перенесенного первого. В связи с этим нами в процессе профилактики повторного инсульта и был выбран период катамнестического наблюдения, равный 1 году.

Выявлены наиболее возможные причины развития повторных инсультов: 1) неадекватная коррекция факторов риска, в первую очередь неадекватная ан-тигипертензивная терапия; 2) низкая эффективность иных профилактических мер: а) препараты антиагрегантного действия получают не все пациенты, а при проведении антиагрегантной терапии используются низкие дозы препаратов; б) антикоагулянтная терапия не проводится; в) не проводится мониторинг состояния пациента и используемых доз лекарственных препаратов; г) основа лечения - наиболее доступные вазоактивные и ноотропные препараты.

Для коррекции выявленных недостатков нами предложен алгоритм проведения профилактических мероприятий (рис. 4).

Рис. 4. Схема диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, проводимых в условиях Центра профилактики инсульта.

Организационная основа данных мероприятий - концентрация пациентов, перенесших инсульт, их наблюдение и лечение в специализированном Центре профилактики инсульта амбулаторного типа. В условиях Центра возможны: первичный подбор терапии, мониторинг состояния пациента, параметров лабораторных и инструментальных исследований, коррекция терапии при динамическом наблюдении больного.

Разработанный нами алгоритм, в отличие от ранее предлагавшихся, основан как на определении патогенетического типа ишемического инсульта, так и на адекватном, индивидуальном подборе методов медикаментозной и немедикаментозной профилактической терапии. Эффективность терапии, подобранной в соответствии с алгоритмом, оценивалась клинически и на основании динамики лабораторных и инструментальных показателей (гемостаза, липидного спектра, результатов ТК УЗДГ и ДС сонных артерий, мониторинга АД).

При оценке параметров гемостаза (рис. 5) у пациентов основной группы отмечались отчетливые позитивные сдвиги в процессе лечения. Достигнуто состояние нормо- и гипокоагуляции при терапевтическом диапазоне MHO, про-тромбинового времени (ПВ) и прокоагуляционной активности тромбоцитов (ПАТ). Так показатель MHO достоверно (р <0,05 - 0,01) вырос у мужчин 40-49 лет на 29,8%, 50-59 лет - на 10%, у женщин 50-59 лет - на 42,3%. Динамика ПАТ более выражена у женщин в возрасте 40-49 лет - на 22,1% (р<0,05) и у мужчин 40-49 лет - на 19,4% (р<0,05). У мужчин и женщин в возрасте 50-59 лет отмечена динамика прокоагуляционной активности также в среднем на 16,7 -17,1%.

Рис. 5. Динамика показателей гемостаза на основании изменения коэффициентов динамики (КЛ1Ц1) у пациентов основной группы и группы сравнения. /\ - основная группа; - группа сравнения.

0,34

-0,52

В группе сравнения за период исследования достоверного изменения показателей гемостаза не отмечалось (р>0,05), сохранялась тенденция к активации внутрисосудистого свертывания, гиперагрегация тромбоцитов.

Мониторинг липидного спектра у пациентов основной группы (таблица 4; рис. 6) достоверно (р<0,05) показал - достигнуты целевые уровни ХС, ЛПНП, ТГ, а также повышение уровня ЛПВП.

0,16

0,08 Д

ХС °'02 ЛПНП тг / V

V -0,19 т V

V V -0,34

-0,46

Рис. 6. Динамика показателей липидного спектра на основании изменения коэффициентов динамики (Кдин.) у пациентов основной группы и группы сравнения. - основная группа; - группа сравнения.

Таблица 4

Динамика параметров липидного спектра у пациентов основной группы ___до и после лечения_

Группы наблюдения Возраст (лет) Показатели

ХС, ммоль/л ЛПНП, ммоль/л ТГ, ммоль/л ЛПВП, ммоль/л

до после до после до после до после

Мужчины (п=49) 40-49 (п=14) 5,3 ±1,4 4,27 ±0,4 3,0 ±1,3 2,43 ±0,29 1,21 ±0,3 1,28 ±0,32 1,36 ±0,1 1,42 ±0,18

50-59 (п=35) 5,8 ±0,9 4,6 ±0,29 5,2 ±1,3 2,38 ±0,2 2,2 ±0,08 1,1 ±0,26 1,05 ±0,03 1,18 ±0,12

Женщины (п=51) 40-49 (в-10) 5,7 ±0,48 5,07 ±0,34 4,8 ±1,1 2,68 ±0,57 1,4 ±0,8 1,11 ±0,52 0,87 ±0,48 1,7 ±0,38

50-59 (п=4!) 6,2 ±1,1 4,6 ±0,73 5,2 ±2,0 2,26 ±0,48 1,9 ±1,1 0,89 ±0,09 1.2 ±0,5 2,25 ±0,15

При начальной гиперхолестеринемии в возрасте 50-59 лет у обоих полов именно в этих группах отмечена наиболее выраженная позитивная динамика по показателям липидного спектра: у мужчин снижение ХС на 20,7%, у женщин -на 25,9%. В этой же возрастной группе оказалось максимальным снижение

ЛПНП: у мужчин - на 54,2%, у женщин - на 56,5%; снижение ТГ у мужчин - на 50%, у женщин- на 53,2%.

У пациентов группы сравнения сохранялась умеренная гиперхолестери-немия без достоверного (р>0,05) снижения показателей на фоне лечения. Коэффициенты динамики выявили даже отчетливую тенденцию к их увеличению.

По данным ТК УЗДГ особо значимые показатели позитивной динамики были получены у пациентов, имевших вначале положительные тесты при исследовании по эмбологенной программе. После проведенной терапии эмболы не фиксировались.

Конечной целью исследования являлось снижение риска возникновения повторного инсульта, конечной точкой малоэффективности профилактики -случай повторного инсульта. Частота повторных инсультов в основной группе составила 2 (2%), в группе сравнения - 16 (16%); р<0,05, что уже само по себе свидетельствует о высокой степени эффективности предлагаемой схемы. В среднем в популяции за исследуемый период частота повторных инсультов составила от 24,8% (2001) до 19,1% (2002). Среди пациентов в возрасте до 60 лет в 2001 году процент повторных инсультов составил 23,5%, в 2002 году-16,9%. Основной показатель, использованный для оценки относительной эффективности представленных методик лечения - число больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного неблагоприятного исхода, составил 0,071. С учетом сказанного подсчитано, что применение комплексного подхода в организации диагностических и лечебно-профилактических мероприятий позволило снизить частоту повторных инсультов на 87,2% (р<0,01).

Эффективность алгоритма в значительной степени обусловлена индивидуализированным подходом к терапии, связанным с разделением пациентов на группы, исходя из патогенетического типа первого ишемического инсульта.

В группе пациентов с атеротромботическим вариантом инсульта (п=62) явно позитивная динамика показателей липидного спектра представлена в таблице 5. Отчетливое улучшение показателей отмечено уже через 3 месяца от начала терапии, через год они практически нормализовались.

Таблица 5

Динамика показателей липидного спектра у больных с атеротромботическим

вариантом первого ишемического инсульта

Группы показателей ХС, ммоль/л ЛПНП, ммоль/л ТГ, ммоль/л ЛПВП, ммоль/л

Начальные 6,87± 0,6 6,58± 1,7 1,8 ±0,7 0,8±0,19

Через 3 месяца от начала лечения 5,4± 0,52 3,31± 0,8 1,7± 0,7 1,34±0,03

Через 12 месяцев 4,8 ±0,38 3,2± 0,62 1,56±0,74 1,37± 0,22

от начала лечения

По результатам ТК УЗДГ и ДС сонных артерий у 6 (10,7%) больных выявлены гемодинамически значимые стенозы сонных артерий - на 70% и более. У 4 (66,7%) выявлено одностороннее поражение сонных артерий, у 2 (33,3%) -двухстороннее. Хирургические операции произведены 4 (66,7%) пациентам.

Двое пациентов, не оперированных по разным причинам, получали консервативную терапию, и именно они перенесли повторный инсульт.

Пациенты с кардиоэмболическим вариантом ишемического инсульта получали, как уже указывалось, варфарин (2,5 мг), с индивидуальным подбором суточных доз. В таблице 6 представлена динамика показателей гемостаза у этих больных на фоне проведения им антитромботической терапии. Отмечена отчетливая (р<0,05 - 0,01) позитивная динамика, что свидетельствует о правильности избранной тактики ведения больных. При контрольных ТК УЗДГ по эмбологенной программе эмболы не фиксировались.

Таблица 6

Динамика показателей гемостаза на фоне антитромботической терапии у больных с кардиоэмболическим вариантом ишемического инсульта

Показатели

Начальные

Через 3 месяца от начала лечения

Через 1 год от начала лечения

МНО

0,96+0,13

1,91+0,24

2,34 +0,35

ПТ,%

31 + 11,3

25,3 + 10,3

16+3,5

ПАТ,%

66+1

61+2,7

51,7 +4,9

Все пациенты с лакунарным (п=16) и гемодинамическим (п=4) инсультами, согласно алгоритму, получали антигипертензивную и антиагрегантную терапию. Как метод исследования и наблюдения был выбран мониторинг АД с расчетом следующих показателей: а) средние величины подъема АД суммарно за сутки, в дневное (7:00 - 23:00) и ночное время (23:00 - 7:00); б) частота повышения артериального давления при норме 10-25% оценивалась по критериям 1А. 81аежеп е! а1. (2001,2003); в) вариабельность ритма день-ночь (коэффициент вариации: норма в дневное время - систолическое АД - до 15%, диастоли-ческое АД - до 14%; в ночное время систолическое АД - до 14%, диастоличе-ское АД - до 12%). Во всех случаях достигнут положительный эффект в плане нормализации и стабилизации уровня АД у всех 20 больных.

Высокая эффективность применения алгоритма профилактики повторного инсульта дополнена данными, свидетельствующими о финансово-экономической целесообразности организации в крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях Центров профилактики инсульта.

ВЫВОДЫ

1. Регистр инсульта показал, что имеется достоверный рост заболеваемости инсультом и смертности от инсульта в крупном промышленном и культурном центре России г. Екатеринбурге, в том числе среди лиц трудоспособного возраста, особенно мужчин, что связано в основном с неблагоприятной динамикой показателей в отношении ишемического инсульта, частота возникновения которого в разные годы в 6 - 9 раз превышает частоту геморрагического инсульта и свидетельствует об имеющихся недостатках в проведении мер первичной и вторичной профилактики инсульта.

2. Повторные ишемические инсульты составляют до четверти всех ише-мических инсультов и более, чем в половине случаев, возникают в первый же

год от возникновения первичного инсульта, являясь в то же время более тяжелыми, чем первичные, в клиническом и прогностическом отношении, определяя высокие показатели инвалидизации и летальности, что требует обязательного проведения вторичной профилактики.

3. Среди факторов риска повторных ишемических инсультов ведущие позиции в порядке убывания занимают артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, сахарный диабет, дислипидемии; среди мужчин велико значение курения и злоупотребления алкоголем. Именно на снижение негативных влияний выделенных факторов риска должны быть направлены меры вторичной профилактики ишемического инсульта, проводимые дифференцированно в отношении четырех патогенетических типов инсульта - атеротромботического, кардиоэмболического, лакунарного, гемодина-мического.

4. Результативность вторичной профилактики ишемического инсульта, основанной на использовании в организованном Центре профилактики инсульта диагностического и лечебно-профилактического алгоритма, оказалась достаточно высокой, применение комплексного подхода в организации диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в суммарной эффективности позволило снизить частоту повторных инсультов на 87,2% по отношению к общим показателям по г. Екатеринбургу.

5. Необходимость создания на базе крупных многопрофильных клиник Российской Федерации Центров профилактики инсульта и разработка программ вторичной профилактики инсульта, аналогичных разработанному нами и доказавшему свою эффективность алгоритму, представляется очевидной как с общемедицинских, лечебно-диагностических, профилактических позиций, так и в плане снижения финансово-экономической нагрузки на проведение повторных курсов стационарного лечения перенесших ишемический инсульт больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом неблагоприятной ситуации в отношении нарастания частоты возникновения и исходов инсультов, в частности ишемических, в условиях крупных промышленных и культурных центров Российской Федерации представляется необходимым сосредоточить организацию вторичной профилактики инсульта в специально создаваемых на базе крупных многопрофильных клиник Центрах профилактики инсульта, работающих по амбулаторному принципу.

2. Вторичную профилактику целесообразно проводить дифференцированно по отношению к различным патогенетическим вариантам ишемического инсульта - атеротромботическому, кардиоэмболическому, лакунарному, гемо-динамическому.

3. Меры профилактики ишемического инсульта необходимо проводить по двум основным линиям мероприятий. Первая линия должна включать немедикаментозные и медикаментозные воздействия независимо от патогенетического варианта ишемического инсульта, вторая - четко дифференцированные воздействия, вплоть до хирургических вмешательств на магистральных сосудах головы, головного мозга.

4. Диспансерное наблюдение больных, перенесших первый в жизни ише-мический инсульт, должно осуществляться в условиях организованного Центра профилактики инсульта не менее 1 года, так как именно этот период времени является наиболее опасным в плане развития повторных церебральных сосудистых катастроф, и именно за это время происходят отчетливые позитивные изменения в отношении факторов риска возникновения повторных ишемических инсультов - АД, показателей гемостаза, дислипопротеинемии.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белкин А.А. Вариант организации помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в крупном промышленном центре [текст] / А.А. Белкин, А.А. Корелина, Е.А. Пинчук // Сб. материалов юбилейной научно-практической конференции, поев. 40-летию организации специализированной службы скорой медицинской помощи в Екатеринбурге. - Екатеринбург, 2000. -С.161-166.

2. Пинчук Е.А. Регистр инсульта в Екатеринбурге [текст] / Е.А. Пинчук // Геронтология, гериатрия, медицинская помощь ветеранам войн: Материалы межобластной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2001. - С. 132-133.

3. Пинчук Е.А. Вопросы эпидемиологии инсульта [текст] / Е.А. Пинчук, А.А. Белкин, B.C. Мякотных // III съезд нейрохирургов России: материалы съезда. -СПб., 2002. - С. 397.

4. Белкин А.А. Применение вазобрала в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта [текст] / А.А. Белкин, Е.А. Пинчук //Здравоохранение Урала.-2003.-№1.-С. 11-13.

5. Пинчук Е.А. Вопросы эпидемиологии инсульта в г. Екатеринбурге [текст] / Е.А. Пинчук, А.А. Белкин, B.C. Мякотных // IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: тез. докладов. - М., 2002. - С.351.

6. Гусев В.В. Итоги работы приема по вторичной профилактике инсульта в Екатеринбурге [текст] / В.В. Гусев, Е.А. Пинчук // 1-й Российский международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт»: сб. тез. - М., 2003. -С.212.

7. Гусев В.В. Анализ ситуации по цереброваскулярной патологии в Екатеринбурге за 2001 - 2002 гг. [текст] / В.В. Гусев, Е.А. Пинчук // 1-й Российский международный конгресс «Цереброваскулярная патология и инсульт»: сб. тез. -М..2003.-С.121.

Пинчук Елена Анатольевна ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО И КУЛЬТУРНОГО ЦЕНТРА Автореферат рекомендован к изданию Ученым советом при Уральской государственной медицинской академии Сдано в набор 28.09.2004. Подписано в печать 30.09.2004. Усл. п.л. 1,0. Формат 60x84 1/16.

Бумага типографская № 1. Заказ 337. Тираж 100. Отпечатано с готового оригинала в типографии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия МЗ РФ», г. Екатеринбург, ул. Репина, 3. Бесплатно. ЛР 020452 от 4.03.98.

# 2 0 0 0 3

РНБ Русский фонд

2005-4 17978

Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания голодного мозга -важнейшая медицинская, социальная и экономическая проблема. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) - одна hi ведущих причин смертности и инвалидности 118.26,82]. Только в России в последние годы стандартизированный показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний достигал 279,3 на 100000 населения [6.821- Ежегодно из 300 тысяч регистрируемых случаев инсульта 20 - 40% заканчиваются легальным исходом

129.78,80,86,99]

В последнее время, несмотря на появление новых методов диагностики и лечения, подходов к оказанию медицинской помоши при инсультах* развитие реабилитационных служб, не отмечено отчетливого снижения заболеваемости и смертности от инсультов. Это создаст предпосылки к развитию профилактического звена медицинской помощи при ОНМК (10,13,29,46,52,66,80,83,85,96,98,197,! 99J.

В литературе широко представлены исследования, направленные на осуществление первичной профилактики инсульта, на полное или котя бы частичное исключение патологического воздействия факторов риска инсульта на человеческий органнэм [24,20,21,22,52,66,134.164,170,197,199], работают федеральные программы, направленные на борьбу с факторами риска инсульта, например, Федеральная программа по диагностике, лечению артериальной гипертония, Тем не менее, эффективность профилактических мероприятий невелика, что неоднократно доказано

С другой стороны, недостаточно исследований, позволяющих обосновать методы лечения и организацию служб для проведения вторичной профилактики инсульта, то есть профилактики возникновения повторных инсультов, которые зачастую бывают более тяжелыми, в том числе и в прогностическом отношении, нежели первые. Только в течение первых 30 дней после первого развиваются 2-3% случаев повторных инсультов, в течение первых 6 месяцев - 9%, н первый год - 10-16%, в последующие годы - до 5% [26,27,32,33,80,163 , I 97,199,202].

Необходимым этапом дня разработки системы вторичной профилактики является предварительное изучение эпидемиологи» данных заболеваний. Анализ заболеваемости, смертности, факторов риска в конкретном регионе дает возможность совершенствовать мероприятия по оказанию медицинской помощи при инсульте н разработать действенную систему лрофилактнкн

На основании рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ) в 1999 году в регионах Российской Федерации организованы регистры инсульта. Именно с этого момента эпидемиологические исследования в России, начатые еще а 1972 году н проводимые в основном в 2-х крупных центрах (городах Москве н Новосибирске), -шачктедьно активизировались {18,821- По данным НАБИ, к 2003 году в исследование уже включены 35 центров различны* регионов страны, в том числе г, Екатеринбург. Качественная информация ло проблемам цереброваскулярных заболеваний позволит разрабатывать мероприятия по их диагностике, лечению н профилактике, и, на наш взгляд» одним из организационных вариантов изучения проблемы инсультов в целом является создание на базе крупных, хорошо оснащенных лечебно-профилактических учреждений Центров профилактики инсульта и создания на этой основе диагностического н лечебно-профилактического алгоритма Подобного рода Центр был организован 3 года тому назад на базе Городской клинической больницы г, Екатеринбурга [10]. Полученные данные легли в основу представленной научной работы, а комплексный подход в организации профилактической службы для больных инсультом, необходимость разработки научно обоснованных рекомендаций по проведению вторичной профилактики с учетом эпидемиологических исследований послужили основой для выбора цели н задач исследования.

Цель исследования: определение клнннко-эпндсмиологических параметров инсульта в условиях крупного промышленного и культурного пентра Российской Федерации - г, Екатеринбурга, изучение возможностей и разработка программы вторичной профилактики ищем и чес кого инсульта.

Задачи исследован на:

1. На основании данных регистра оценил, эпидемиологическую ситуацию по инсульту н одном из районов крупного промышленного и культурного центра России - г, Екатеринбурга, определив на основании эпидемиологических показателей место и значение ншемнческого инсульта.

2. Определить роль повторных ншемическнх инсультов в заболеваемости, прогнозе, нийалнднзацнн, легальности среди лиц, уже перенесших первый ишемнческнй инсульт.

3. Выделить основные факторы риска повторных ншемическнх инсультов н определить возможности лечебно-профилактнчсскнх воздействий на данные факторы.

4. Определить результативность профилактики повторных ишемиче-скнх инсультов, осуществляемой на основе разработанного в центре профилактики инсульта диагностического и лечебно-профилактического алгоритма.

5. Обосновать необходимость организации центров профилактики ни* сультов на бате крупных многопрофильных клиник, имеющихся в больших промышленных н культурных центрах Российской Федерации.

Научная новизна работы.

Впервые проведено регистровое изучение инсульта в условиях центра Уральского федерального округа Российской Федерации - г. Екатеринбург. При этом определены основные эпидемиологические показатели инсульта, выделено значение различных патогенетических вариантов инсульта, определена роль факторов риска, показана роль повторных ншемическнх инсультов в эпидемиологической ситуации в целом.

Выделены основные факторы риска возникновения повторных ншсмнческих инсультов и показана возможность коррекции данных факторов на основе разработанного диагностического и лечебно-профилактического алгоритма.

Проведен сравнительный анализ результативности вторичной профилактики ишемнческого инсульта, проводимой с учетом патогенетического варианта первого инсульта. Указаны основные пути профилактики и методы воздействия на ведущие факторы риска повторного ишемнческого инсульта.

Практическое значение.

Данные по эпидемиологии инсультов в г, Екатеринбурге и предложенный алгоритм проведения вторичной профилактики ишемнческого инсульта позволяют планировать и совершенствовать систему оказания медицинской помощи больным с этой патологией.

Доказательно показана необходимость организации центров профилактики инсультов на базе крупных многопрофильных клиник, имеющихся в больших промышленных н культурных центрах Российской Федерации.

Отчетливо выделенные пути профилактики на основе воздействия ни имеющиеся факторы риска возникновения повторного ншемнчеекого инсульта позволяют стандартизировать комплекс проводимых в динамике лабораторных и инструментальных исследований, определив нх в качестве ме-днко—экономических стандартов оказания медицинской помощи больным, перенесшим инсульт.

Положения, выносимые на защиту.

1, Показатели заболеваемости ншсмнческим инсультом значительно, в 6-9 раз, в условиях крупного промышленного и культурного центра - г, Екатеринбурга - превышают показатели заболеваемости геморрагическими формами острых нарушений мозгового кровообращения.

2, В прогностическом отношении повторные инсульты значительно более неблагоприятны, чем первичные, что касается не столько показателей летальности, сколько показателей инвалидизаини.

3, В качестве факторов риска возникновения повторных ншемических инсультов достоверно возрастает по отношению к первичным инсультам значение артериальной гипертонии, ишем и ческой болезни сердца, нарушений сердечного ритма, сахарного диабета, дислипнлемнй; это свидетельствует о значительных пробелах в проведении вторичной профилактики инсульта и заставляет искать новые пути указанной профилактики.

4. Вторичная профилактика ишемического инсульта должна проводиться дифференцированно, с учетом патогенетического варианта первого перенесенного ишемического инсульта - атерозромботичсского, кардноэм-боличсского, лакунариого, гемодинамнчсс кого.

5- Мероприятия по вторичной профилактике ишемического инсульта могут с высокой степенью результативности проводиться амбулагорно, на базе созданных при крупных многопрофильных клиниках Центрах профилактики инсульта.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 - в центральных изданиях, 1 - журнальная стать*, опубликованная в журнале ««Здравоохранение Урала» №1 за 2003 год,

Ан робя и и я работы. Результаты работы доложены на заседаниях Проблемных комиссий по неврологии и нейрохирургии Уральской государственном медицинской академии <2001- 2004 ггД на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию организации специализированной службы Скорой медицинской гюмощн в Екатеринбурге (г. Екатеринбург, 2000 г.К на 111-м пленуме Национальной ассоциации по борьбе с инсультом на IX Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002 г,), на 1-м Российском Международном конгрессе «Цсреб-роваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003 г,). Внедрение результатов исследования.

Положения диссертации внедрены в практику работы Городской клинической больницы №40 г, Екатеринбурга, в которой впервые создан Центр профилактики инсульта, в практическую деятельность Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, Результаты диссертации используются в педагогическом процессе на кафедpax нервных болезней к нейрохирурги л н герои гол огни и гернатрин Уральской государственной медицинской академии.

Структура н объем л несер nut ни. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит нз введения, главы обзора лнтерату-рыг трех глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводон, практических рекомендаций, списка иепользованной литературы, приложения. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками, 26 таблицами. Список литературы включает 104 отечественных и 100 зарубежных источников.

выводы

1. Регистр инсульта покатал, что имеется достоверный рост заболеваемости инсультом и смертности от инсульта в крупном промышленном и культурном центре России г, Екатеринбурге, в том числе среди лиц трудоспособного возраста, особенно мужчин, что связано в основном с неблагоприятной динамикой показателей в отношении ншсмнчсского инсульта, частота возникновения которого в разные годы в 6 - 9 раз превышает частоту геморрагического инсульта н свидетельствует об имеющихся недостатках в проведении мер первичной и вторичной профилактики инсульта.

2. Повторные ишемические инсульты составляют до четверти всех ншемическнх инсультов и более, чем в половине случаев, возникают в первый же год от возникновения первичного инсульта, являясь в то же время более тяжелыми, чем первичные, в клиническом и прогностическом отношении. определяя высокие показатели ннвалидизацни и летальности, что требует обязательного проведения вторичной профилактики,

3. Среди факторов рнска повторных ншемическнх инсультов ведущие позиции в порядке убывания занимают артериальная гипертония, ишемнче-ская болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, сахарный диабет, днелн-пндемни; среди мужчин велико значение курения и -злоупотребления алкоголем, Именно на снижение негативных влияний выделенных факторов риска должны быть направлены меры вторичной профилактики ншемнческого инсульта. проводимые дифференцированно в отношении четырех патогенетических типов инсульта - атеротромботнчсского, кардноэмболнческого, лаку-нарного. гемодинамнчсского.

4. Результативность вторичной профилактики ншемнческого инсульта, основанной на использовании в организованном Центре профилактики инсульта диагностического и лечебно-профилактического алгоритма, оказалась достаточно высокой, применение комплексного подхода в организации диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в суммарной эффек

THBHOCTll позволило снизить частоту повторных инсультов не 87,2% по отношению к общим показателям по г. Екатеринбургу.

5. Необходимость создания на базе крупных многопрофильных клиник Российской Федерации Центров профилактики инсульта и разработка программ вторичной профилактики инсульта, аналогичных разработанному нами и доказавшему свою эффективность алгоритму, представляется очевидной как с общемедицинских, лечебно-диагностических, профилактических позиций, так и в плане снижения финансово-экономической нагрузки на проведение повторных курсов сташюнарного лечения перенесших ишемический инсульт больных.

П РАКТИ Ч ЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом неблагоприятной ситуации в отношении нарастания частоты возникновения и исходов инсультов, в частности ншемнческнх, в условиях крупных промышленных и культурных центров Российской Федерации представляется необходимым сосредоточить организацию вторичной профилактики инсульта в специально создаваемых на базе крупных многопрофильных клиник Центрах профилактики инсульта, работающих по амбулаторному принципу,

2. Вторичную профилактику целесообразно проводить дифференцированно по отношению к различным патогенетическим вариантам ишемического инсульта ■ атеротромботическому, кардно>мболнческому. лакунарному, гсмодннамнческому.

3. Меры профилактики ишемического инсульта необходимо проводить по двум основным линиям мероприятий. Первая линия должна включать немедикаментозные и медикаментозные воздействия независимо от патогенетического варианта ишемического инсульта, вторая - четко дифференцированные воздействия, вплоть до хирургических вмешательств на магистральных сосудах головы, головного мозга.

4. Диспансерное наблюдение больных, перенесших первый в жизни ншемическнй инсульт, должно осуществляться в условиях организованного Центра профилактики инсульта не менее I года, гак как именно этот период времени является наиболее опасным в плане развития повторных церебральных сосудистых катастроф и именно за это время происходят отчетливые позитивные изменения в отношении факторов риска возникновения повторных ншемнческнх инсультов - АД показателей гемостаза, диелнпопротеннемии.