Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Эпидемиология и пути совершенствования медицинской помощи взрослым больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому типу

На правах рукописи

КЕРТИЕВА Залина Арсеновна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛЫМ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПО ИШЕМИЧЕСКОМУ ТИПУ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2-6 НОЯ 2009

Санкт-Петербург 2009

003485038

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и нервных болезней ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный медицинский университет им. Х.М. Бербегова» Росздрава

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шапиро Клара Ильинична

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кочорова Лариса Валерьяновна

доктор медицинских наук, профессор Микиртичан Галина Львовна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Военно-медицинская

академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится «£о> декабря 2009 г. в .<3.часов на заседании Диссертационного Совета Д. 208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8, главное здание, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан «_ » 2009 1

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук профессор В.В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования обусловлена тем, что инсульты остаются важной проблемой современного здравоохранения и входят в тройку лидирующих причин летальных исходов, а также являются одним из основных факторов, приводящих к глубокой инвалидизации пациентов (Виленский Б.С., 1995; Богат С.И. с соавт., 1996; Гусев Е.И. с соавт., 2006; Евзельман М.А., Байраков В.И., 2006; Иванова Г.Е. с соавт., 2006; Ковальчук В.В. с соавт., 2008; Burvill et al., 1995)

Расчеты, основанные на данных регистров, позволяют ориентировочно определить, что ежегодно в России вновь возникает более 400 тысяч инсультов, причем лишь около 10 % инсультов оказываются сравнительно легкими и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций уже в первые недели заболевания. В остальных случаях у выживших больных сохраняется в той или иной степени выраженный неврологический дефект, зачастую приводящий к стойкой инвалидизации и полной потере трудоспособности. До 15 % больных, перенесших инсульт, остаются до конца жизни прикованными к постели. Кроме того, в стране насчитывается не менее 1,5 млн человек, страдающих хроническими формами цереброваскулярных заболеваний с исходом в сосудистую деменцию. Таким образом, актуальность решения проблемы цереброваскулярных заболеваний в России можно с полным основанием определить как чрезвычайную, требующую концентрации усилий специалистов разных профилей для ее решения (Суслина З.А., 2008).

За 30-летний период 1971-2001 гг. ежегодная заболеваемость инсультом в России возросла в 1,67 раза - с 2,0 до 3,36 на 1000 населения (Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979; Гусев Е.И. и др., 2003). В экономически развитых странах Западной Европы этот показатель намного ниже и составляет 0,8 - 0,18 на 1000 населения (Hufschmidt A., Lucking С., 2003).

ЦВБ наносят огромный ущерб экономике (расходы на лечение, медицинскую реабилитацию больных, потери в сфере производства). В США в конце 1990-х гг. прямые и непрямые расходы на каждого перенесшего инсульт, составляли от 55 до 73 млн. долларов в год (Kaste М. et al., 1998). В нашей стране материальные потери значительно больше, поскольку количество больных в 4 раза выше, чем в США и странах Западной Европы (Гусев Е.И. и др., 2003).

В настоящее время известно более 100 факторов риска, способствующих развитию нарушений мозгового кровообращения: возраст, пол, этническая принадлежность, артериальная гипертония, мерцательная аритмия, другая кардиальная патология, гиперлипидемия, гиподинамия, курение, атеросклероз сонных артерий и др. (Скопина Е.И., 2001; Elkind M.S., Sacco R.L., 1998).

По мнению многих авторов планирование конкретных лечебно-профилактических мероприятий в отдельных регионах предполагает изучение частоты ЦВБ и вклада различных факторов риска в их развитие. Е.И. Гусевым и др. (1997) предложена система четырехэтапной помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения: догоспитальный - помощь

осуществляют участковый терапевт, врач семейной медицины, врач скорой или неотложной помощи и специализированные неврологические бригады скорой помощи; интенсивной помощи - проводится в отделениях реанимации, блоках интенсивной терапии или нейрохирургических отделениях; восстановительного лечения - осуществляется в отделениях для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (нейрососудистые отделения) или неврологических отделениях общего профиля, а затем в реабилитационных отделениях и центрах; диспансерный - предусматривает наблюдение невропатологом и терапевтом районной поликлиники.

В настоящее время догоспитальная помощь и уровень госпитализации остаются неудовлетворительными повсеместно, даже в крупных городах (Буданов М.В., 2008).

С учетом уровня и структуры заболеваемости и показателей первичного выхода на инвалидность неврологическая помощь, наряду с кардиологической и онкологической, названа среди приоритетных направлений развития стационарной помощи взрослому населению (Пенюгина E.H., 2008).

В Кабардино-Балкарской Республике за период 1993-2003 гг. показатель заболеваемости цереброваскулярными болезнями стабилизировался и практически не имеет тенденцию к снижению. Смертность от ЦВБ у лиц трудоспособного возраста составила 25,0, а у лиц старше трудоспособного возраста - 1259,5 на 100000 жителей, значительно повысилась больничная летальность.

Цель исследования — разработать рекомендации по организации специализированной медицинской помощи взрослым больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому типу (инфаркт головного мозга), направленные на повышение эффективности и качества их лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту заболеваний цереброваскулярными болезнями и опыт зарубежных стран и различных регионов Российской Федерации по оказанию медицинской помощи этим больным.

2. Изучить частоту острых нарушений мозгового кровообращения в КБР за период 1993-2002 гг. и определить тенденции их динамики.

3. Выявить частоту различных факторов риска возникновения нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу.

4. Проанализировать структуру ишсмичсских заболеваний головного мозга по локализации очагов поражения, частоте общеклинических и неврологических проявлений.

5. Изучить организацию медицинской помощи больным с инфарктом головного мозга, провести оценку характера и полноты оказания лечебно-диагностической помощи больным с инфарктом головного мозга на догоспитальном и госпитальном этапах.

6. Разработать рекомендации по улучшению общемедицинской и специализированной помощи взрослым больным с инфарктом головного мозга в условиях КБР.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в условиях КБР проведен комплексный анализ заболеваемости населения острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу. Проанализирована частота общей и первичной заболеваемости цереброваскулярными болезнями и инфарктами головного мозга за 11 лет и определена тенденция их динамики. Выявлена роль различных факторов риска в возникновении этой патологии. Проанализирована структура госпитализированной заболеваемости ИГМ по медико-социальным, общеклиническим и неврологическим параметрам, характер проведенного лечения, полнота суточных доз и всего курса стационарного лечения, исходы госпитализации.

Научно-практическая значимость работы Изучена частота различных клинических проявлений инфарктов головного мозга, что позволит врачам улучшить дифференциальную диагностику острых нарушений мозгового кровообращения. Определение значимости каждого фактора риска для развития ИГМ позволяет выработать рекомендации для населения по профилактике этих заболеваний. На основании анализа оказанной стационарной помощи разработаны предложения по повышению качества диагностики и лечения ишемий головного мозга.

Результаты исследования использовались для представления служебного письма в Министерство здравоохранения КБР по совершенствованию медицинской помощи больным ИГМ, применяются в повседневной клинической практике в отделении неврологии и нейрохирургии Городской клинической больницы и центральных районных больницах.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры общей врачебной практики, общественного здоровья и здравоохранения и кафедры психиатрии, наркологии и нервных болезней КБГУ им. Х.М. Бербегова.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования были доложены и обсуждены на:

> научно-практической конференции молодых ученых (Нальчик, 2005);

^ совместном заседании кафедр общественного здоровья и здравоохранения, общей врачебной практики, геронтологии, психиатрии, наркологии и нервных болезней КБГУ им. Х.М. Бербегова (2009 г);

> первой международной конференции «Травматические и сосудистые повреждения и заболевания головного и спинного мозга».

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования, положения, выносимые на защиту. Разработана программа исследования и первичные учетные статистические документы (карты исследования), выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации. Доля участия автора в сборе и обработке материала - 95 %, в анализе результатов исследования, формулировании выводов и рекомендаций - 90 %.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Частота первичной и общей заболеваемости цереброваскулярными болезнями и инфарктами головного мозга имеет незначительную тенденцию к снижению, что позволяет говорить о стабилизации показателя.

2. Клинические проявления и их сочетания в зависимости от локализации очага ишемии головного мозга.

3. Результаты оценки характера и объема оказанной лечебно-диагностической помощи, которые могут быть учтены при разработке региональных стандартов специализированной помощи при инфарктах головного мозга.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и предложений, приложений, списка литературы, включающего 228 источников, в том числе 54 иностранных. Работа иллюстрирована рисунком, 32 таблицами.

Во введении обоснована актуальность темы исследования, представлены научная новизна и научно-практическая значимость исследования, результаты апробации и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, касающейся диагностики, лечения и организации медицинской помощи при цереброваскулярных болезнях. Особое внимание уделено анализу наиболее важных проблем в системе догоспитальной и госпитальной помощи при инфарктах головного мозга.

Вторая глава посвящена описанию базы, методов и методик исследования. Для решения поставленных задач нами была разработана комплексная методика исследования, состоящим из ряда этапов:

I. Изучение данных официальной статистической отчетности о заболеваемости населения КБР цереброваскулярными болезнями, о госпитализированной заболеваемости ЦВБ за 11 лет (1993 - 2003 гг.) и о ресурсной базе здравоохранения КБР. Всего изучено 55 документов.

II. Анализ обращаемости больных с ИГМ за скорой помощью - 576 больных.

III. Анализ контингентов больных с ИГМ, лечившихся в различных стационарах КБР.

IV. Изучение и оценка характера и объема проведения диагностических и лечебных процедур, проводимых больным с ИГМ в различных стационарах КБР и отделениях разного профиля.

V. Изучение исходов лечения и организации диспансерного наблюдения больных с ЦВБ для профилактики ИГМ.

По задачам 3,4 и 5 объем наблюдений составил 1118 больных. Общее число наблюдений составило 1749 документов.

В ходе исследования были специально разработаны два первичных учетных документа: «Карта больного с инфарктом головного мозга, лечившегося в стационаре" и «Карта изучения больного, обратившегося за

скорой помощью по поводу острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу».

При выполнении исследования применялись методы историко-аналитический и экспертных оценок и современные методы обработки статистического материала: расчет экстенсивных и интенсивных показателей и средних величин с определением их достоверности и достоверности их различий, показателей динамического ряда и определения тенденций их динамики методом наименьших квадратов.

Уровень потребности населения в специализированной помощи и формы ее организации в значительной мере определяются показателями заболеваемости. Поэтому третья глава посвящена анализу заболеваемости взрослого населения Кабардино-Балкарии цереброваскулярными болезнями в целом и в том числе ишемическими заболеваниями головного мозга.

Наши данные показали, что в среднем за 11 лет обращаемость по поводу цереброваскулярных болезней составила 17,9 на 1000 взрослых жителей, а первичная - 1,8 °/00- (у мужчин 18,1, а у женщин - 13,4 %0)Показатель накопления контингентов составил 9,9. Заболеваемость городского населения — 18,9 °/оо выше, чем сельского - 16,1 %о (t=l,2). Выравнивание динамического ряда методом наименьших квадратов позволил выявить тенденцию этих показателей к снижению. Однако темп снижения невелик, поэтому правильнее говорить о тенденции заболеваемости ЦВБ к стабилизации.

Почти 41,5 % составили больные в возрасте 60-69 лет На втором месте -возрастная группа 70-79 лет, они составили более четверти всех пациентов (27,7 %). Итого на долю старших возрастных групп приходится 69,2 %.

Инвалидами были 6,6 %.

Смертность от ЦВБ у лиц трудоспособного возраста составила 25,0 на 100 тысяч жителей, а у лиц старше трудоспособного возраста - 1259,5 на 100 тысяч жителей этой возрастной группы.

Мы изучили частоту некоторых факторов риска возникновения ишемии головного мозга. Факторы риска встречались главным образом в различных сочетаниях: от трех до одиннадцати факторов у одного пациента. Лишь у 5,3 % больных зарегистрировано всего по одному фактору риска, а у 1,3 % - по 3 фактора. У 12,2 % выявлены 4 фактора риска, у 20,5 % - по 5 факторов, у 31,4 % - шесть, у 7,5 % - семь, у 7,2 % - восемь, у 10,7 % - девять, а у 3,9 % - десять - одиннадцать факторов. В среднем на каждого больного пришлось по 5,4 факторов риска (у мужчин - 5,3, у женщин - 5,5).

С учетом всех сочетаний наиболее часто встречается повышенное артериальное давление, которое отмечено у 92,4 % больных, а также другие заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертонические кризы в анамнезе (61,5 %), гиперхолестеринемия и атерогенез (59,4 %) и нарушения сердечного ритма (26,7 %). 46,1 % уже имели в анамнезе нарушения мозгового кровообращения. Каждый третий пациент (34,2 %) курил, а 33,8 % указали, что у их близких родственников были нарушения мозгового кровообращения. 28 % больных имели избыточную массу тела, 22,9 % вели физически малоактивный образ жизни, 22,3 % часто употребляли спиртные напитки.

Почти каждый пятый (18,1 %) показали, что наступлению ИГМ предшествовал эмоциональный стресс, у 14,4 % диагностирован сахарный диабет, у каждого десятого (9,5 %) в анамнезе были травмы головного мозга.

Частота госпитализации в КБР по поводу ЦВБ с 1993 по 2002 гг. выросла на 60,1 %, а по поводу ИГМ — более, чем в два раза.

В четвертой главе представлена клиническая характеристика больных с нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Проведенный нами анализ историй болезни 1118 больных с нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому типу показал, что клиническая картина при этой патологии отличается большим разнообразием симптомов как общеклинических, так и неврологических, а также расстройствами психики и их различными сочетаниями.

Нами установлено, что в большинстве случаев ишемический инфаркт мозга локализовался в бассейнах средней мозговой артерии (СМА) - 792 больных (70,8±1,4 %) и основной артерии и ее дистальных ветвей (ОА) - 209 больных (18,7±1,2 %). У 91 пациента (8,2±0,8 %) очаг поражения не указан. Другие очаги ишемии встречались значительно реже: у 11 больных (1,0±0,3 %) это был бассейн передней мозговой артерии (ПМА), у 7 (0,6±0,2 %) - бассейн задней мозговой артерии (ЗМА), два и более очагов отмечены у 10 больных, в том числе СМА+ВББ - у 5 (0,4±0,2 %), СМА+ЗМА+ВББ-ЮА - у одного (0,1±0,1 %), ЗМА+ВББ - у двух (0,2±0,1%).

Больше половины пациентов поступили в стационар в состоянии средней тяжести (53,2±1,5 %), а каждый третий (35,6±1,4 %) - в тяжелом. 8,4±0,8 % госпитализированных были в сопорозном состоянии, 6,1±0,7 % - в коме, у 12,3±1,0 % сознание хотя и не резко, но угнетено. Удельный вес больных в сопорозном состоянии и коме был достоверно (í =2,8) выше при ишемии в бассейне СМА (16,3±1,3 %), чем в бассейне О А (9,5±2,0 %).

При обследовании наших пациентов практически у всех больных отмечалось повышение артериального давления. У 53,6±1,5 % зарегистрирована легкая (22,5±1,2 %) или умеренная (31,1±1,4 %) гипертония, а у каждого третьего пациента (31±1,4 %) артериальное давление превышало 200/115 мм рт. столба. У каждого пятого пациента (20,7±1,2) отмечена пароксизмальная тахикардия, у 44,3±1,5 % - тахикардия, а у 17,0±1,1 % брадикардия.

Нерезкие нарушения дыхания отмечены у 11,0±1,0 % пациентов, но у части пациентов (0,8±0,2 %) дыхание было нарушено резко.

У 28,8±1,2 % изученных больных выявлены общемозговые симптомы: у 9,4±0,9 % отмечены оболочечные симптомы, у 10,8±0,9 % - гипертензионные головные боли, у 1,3±0,3 % - застойные диски зрительного нерва, у 0,4±0,2 % -гипертензионные изменения турецкого седла, у 6,6±0,7 % - транзиторная амблиопия, в единичных случаях диагностированы двусторонняя аносмия и парез обеих наружных мышц глаза.

Жалобы на головную боль предъявляли все госпитализированные, при этом у каждого третьего (33,4±1,4 %) эта боль была диффузной, у каждого

четвертого (25,1±1,3 %) - локальной, у каждого девятого (11,2±0,9 %) -гипертензионной, у 3,1 ±0,5 % - пульсирующей, со рвотой.

Удельный вес гипертензионных болей был выше среднего при ОНМК в бассейне задней мозговой артерии, диффузных болей - при локализации очага в бассейне передней мозговой артерии, а пульсирующих болей - основной артерии и ее дистальных ветвей.

Жалобы на головокружение предъявляли 45,3 % пациентов, при этом у 22,6 % оно носило системный характер, а у 22,7 % - несистемный.

В наших наблюдениях у 6,8±0,8 % пациентов были отмечены припадки: вторично генерализованные припадки составили 4,1 ±0,1 %, а в единичных случаях (по 10 больных) отмечены «джексоновские», сенситивные и первично генерализованные припадки.

Помимо общеклинических и неврологических симптомов у 87,5 % отмечены нарушения психики. В целом частота отдельных симптомов нарушений психики на 100 больных инфарктом мозга выглядит следующим образом: эмоциональная недостаточность - 34,0±1,4 %, вялость - 30,3±1,4 %, снижение памяти на текущие события - 24,0±1,3 %, адинамия - 15,0±1,1 %, снижение критики к своему состоянию — 14,6±1,1 %, депрессия - 6,8±0,8 %, снижение памяти на старые события - 6,7±0,8 %, безразличие - 4,8±0,6 %, психомоторное возбуждение - 0,2±0,1 %. У большинства (50,7±1,5 %) больных наблюдались сочетания двух и более нарушений психики. В среднем на одного больного приходится по 1,6 симптомов нарушений психики.

У 23,8±1,3 % пациентов были галлюцинации. Чаще всего отмечались фотопсии (у 14,4±1,1 %), затем идут психосенсорные и висцеровегетативные галлюцинации (по 4,7±0,6 %).

Нарушения высших корковых функций отмечены у 40,6±1,5 % пациентов. Среди них преобладали разные виды афазии - суммарно они составили 37,7±1,4 %, в том числе у 21,9±1,2 % были изолированные афазии (у 20,1±1,2 % - моторная, у 1,7±0,4 % - сенсорная, а у 0,1±0,1 % - амнестическая). Другие нарушения внешних корковых функций встречались значительно реже. На 100 больных с ИГМ анексия была у 1,6±0,4%, апраксия - у 1±0,3 %, анозогнозия - у 0,7±0,3 % и агнозия - у 0,б±0,2 %.

В целом по одному симптому нарушений внешних корковых функций было у 22,6±1,3 % больных, по два - у 14,5±1,1 %, по три - у 2,4±0,5 %, четыре

- у 0,1±0,1 %, пять - у 0,7±0,3 %, шесть - у 0,4±0,2 %, семь - у 0,2±0,1 %. В среднем на каждого больного, имевшего нарушение внешних корковых функций, пришлось по 1,5 симптома таких нарушений.

Нами также изучена частота нарушений функции черепно-мозговых нервов у больных с ИГМ. Нарушения функции глазодвигательных нервов отмечены у 16,5±1,1 % пациентов. Наиболее частым из них была диплопия (8,7±0,8 %), на втором месте - экзофтальм - 3,6±1,7 %, на третьем - анизокория

- 2,2±0,4 %. Из остальных симптомов отмечены расходящееся (1,3±0,3 %) и сходящееся (0,6±0,2 %) косоглазие, и птоз - 0,1±0,1 %. У 12,8±1,0 % отмечена гипалгезия в зоне иннервации I, II и III ветви V пары черепно-мозговых нервов, а у 52,1±1,5 % - симптомы поражения каудальной группы ЧМН. Среди

симптомов поражения каудальной группы ЧМН преобладали дизартрия (15,7±1,1 %), снижение глотательного рефлекса - 15,3±1,1 % (с обеих сторон -10,б±0,9 %, одностороннее - по 2,6±0,5 %) и девиация языка на сторону поражения - 10,6±0,9 %. За ними следуют бульбарный синдром - 5,9±0,7 %, сочетание дизартрии и снижения глотательного рефлекса - 4,6±0,6 %. В среднем на одного больного, имеющего клинику поражения каудальной группы ЧМН, было по 1,1 таких симптома.

Выраженное место в клинике HTM занимают стволовые симптомы, отмеченные у 42±1,5 % пациентов: горизонтальный нистагм - у 41,6±1,5 % (в одну сторону - у 2,1±0,4 %, в обе стороны - у 14,8±1,1 %, сторона не указана -в 23,7±1,3 % случаев), нистагм вверх - 0,3±0,2 %, нистагм вниз - 0,1±0,1 %.

Наибольшее внимание привлекают пирамидные симптомы, отмеченные у 99,5±0,2 % больных. При этом по одному пирамидному симптому отмечено лишь у 3,3±0,5 % пациентов, по два симптома - у 21,0±1,2 %, по три симптома - у 42,7±1,5 %, по четыре симптома - у 32,5±1,4 %. В среднем на каждого больного приходится по 3,1 пирамидных симптомов. С учетом частоты встречаемости каждого симптома чаще всего наблюдалось повышение сухожильных рефлексов, которое зарегистрировано в различных сочетаниях у 84±1,1 % больных. С такой же частотой (84 на 100 больных) отмечены стопные патологические симптомы. Симптом орального автоматизма отмечен у 50,7±1,5 % больных, изменения мышечного тонуса по пирамидному типу - у 50,1±1,5 %, а кистевые патологические симптомы - у 24,3±1,3 %. У каждого десятого больного (9,8±0,9 %), в клинической картине которых отмечены пирамидные симптомы, эти симптомы сопровождались парезом конечностей.

У 2/3 больных (68,7 %) с ИГМ отмечались расстройства чувствительности (онемение к парестезии в консчностях, гемигипалгезия, асгереогыш). Онемение и парестезии диагностированы у 67,6 % пациентов, при этом парестезии в руке и ноге были у 42,6 %, в руке - у 6,4 %, в руке и лице - у 9,6 %, в ноге - у 2,1 %, парестезии в руке, ноге и лице одновременно - у 7,0 % больных. Остальные симптомы встречались в единичных случаях и составили суммарно 1,0 %.

У каждого третьего пациента (32,3 %) наблюдались мозжечковые симптомы (атаксия в позе Ромберга, интенционный тремор), Если рассматривать эти симптомы раздельно, то атаксия в позе Ромберга отмечена у 29,0 % больных, атаксия в усложненной позе Ромберга - у 4,3 %, интенционный тремор - у 13,0%. Изолированные симптомы были у 21,7 %, два симптома - у 7,2 %, три симптома - у 3,4 %. В среднем на каждого больного с мозжечковыми симптомами приходилось по 1,4 симптома.

Наконец, у каждого десятого пациента (9,7 %) отмечены менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц - в 5,9 % случаев, симптом Кернига -2,4 %, сочетание ригидности затылочных мышц и симптома Кернига - 1,4 %.

Пятая глава посвящена анализу состояния организации медицинской помощи больным ИГМ на разных этапах ее оказания.

Наши данные позволили установить, что более половины больных (51,2 %) направлены в стационар скорой помощью, 22,7 % - врачами поликлиник,

4,7 % - врачами ЦРБ, 10,4 % обратились сами, а 10,3 % имели другие каналы направлений. Медицинским транспортом доставлены лишь 54,4 % больных.

Таким образом, организация медицинской помощи в республике позволила обеспечить безопасные условия транспортировки лишь немногим более половины больных.

В оптимальные сроки («терапевтическое окно») - первые 3-6 часов доставлены в стационар 27,6 % больных, в последующие часы в течение первых суток - 30,1 %, на вторые сутки - 16,5 %, в срок до 56 часов (стадия окончания формирования инфаркта) - 7,4 %.

Отдельно изучена организация скорой помощи больным с ОНМК в г. Нальчике. Всего в течение года зарегистрировано 576 обращений. В ходе исследования установлено, что каждый девятый пациент (11,6 %), к которому приезжала скорая помощь, был уже в терминальном или атональном состоянии, в коме или вообще была зафиксирована смерть. У женщин такие ситуации встречались в два раза чаще (15,3 %), чем у мужчин (6,8 %). У лиц моложе 50 лет смертельные исходы на дому не зарегистрированы, у лиц более старших возрастных групп удельный вес таких исходов повышался от 8,5 % у 50-59 летних до 22,0 % у лиц старше 80 лет (t=2,6).

49,5 % больных были признаны нетранспортабельными и оставлены для лечения на дому или для отсроченной госпитализации; удельный вес таких больных повышался с 14,3 % у лиц моложе 39 лет до 66,1 % у лиц старше 80 лет (t=4,9).

По историям болезни 1118 больных, лечившихся в различных стационарах республики, установлено, что в стационаре подтвержден диагноз направившего учреждения лишь в 7,7 % случаев, диагноз уточнен (расшифрован) в 43,7 %, изменен - в 51,4±1,5 %.

По данным официальной статистической отчетности за 1993 - 2002 гг. в среднем из общего числа больных с ЦВБ были госпитализированы 25,1 %. Для анализа организации стационарной помощи больным с ИГМ нами изучены материалы историй болезни 1118 больных, лечившихся в стационарах КБР. Из них лечились в республиканской больнице 29,1 %, в городской клинической больнице г. Нальчика -18,6 %, в Баксанской ЦРБ - 9,6 %, в Урванской ЦРБ -16,6 %, Терской ЦРБ - 9,9 %, в других ЦРБ - 16,2 %. 84,3 % лечились в специализированных неврологических и нейрохирургических отделениях, 6,4 % ввиду тяжести их состояния госпитализированы в реанимационные отделения, 7,9 % находились в терапевтических отделениях районных больниц, не имеющих или имеющих небольшое число специализированных неврологических коек, остальные - лечились в терапевтических отделениях с последующим переводом в неврологические.

При госпитализации только 10,7 % больных были в удовлетворительном состоянии, более половины (53,2 %) - в состоянии средней тяжести, а более трети были в тяжелом состоянии. 71,6 % были старше 60 лет, в том числе почти каждый третий (30,1 %) - старше 70 лет.

Анализ обеспеченности больных ИГМ диагностическими исследованиями показал, что в среднем на каждого больного приходилось по 4

вида исследования. Одно-два вида исследования были выполнены лишь 1,1 % больных, по три - 3, 0 %, четыре - 51,0 %, пять - 38,2 %, шесть - 6,4 %, семь видов исследований - 0,3 %. Обязательным минимумом были ЭКГ, общей и биохимический анализ крови, которые выполнены 99,2 - 95,5 % больных. Более, чем половине (57,8%) госпитализированных проведена офтальмоскопия, однако этот показатель достигнут в основном за счет пациентов республиканской и городской клинической больниц, в которых офтальмоскопия проведена всем больным. В стационарах ЦРБ обеспеченность офтальмоскопией колебалась от 31,7 % в Урванской ЦРБ до 12,6 % в Терской ЦРБ. Рентгенография черепа проведена 39,5 % пациентов; обеспеченность этим исследованием варьировала от 70,5 % в РКБ до 3,8 % в Баксанской ЦРБ. Каждому десятому пациенту (10,1 %) выполнена компьютерная томография (от 27,4 % лечившихся в РКБ до 0,5 % лечившихся в Урванской ЦРБ). Только в РКБ и ГКБ выполнялись такие исследования, как эхокардиография, ультразвуковая диагностика и магнитно-резонансная томография, и то в единичных случаях (от 0,3 до 1,5 %).Чаще всего (49,8 %) больным проводились такие сочетания исследований как ЭКГ + общий анализ крови + биохимический анализ крови + офтальмоскопия. Почти у каждого четвертого больного (23,5 %) этот диагностический набор дополнялся рентгенографией черепа, а каждому седьмому (12,8 %) дополнительно выполнена еще и компьютерная томография. Такие исследования, как определение тромбоцитов, триглицеридов и Ь-холестерина выполнялись лишь в РКБ (соответственно 73,8, 84,7 и 81,2 % больных), ГКБ (42,9, 71,4 % и 85,7 % больных) и Урванской ЦРБ (25,9, 24,3 и 48,1 % соответственно). Практически все (96,2 %) больные консультированы терапевтом, 64,6 % - кардиологом, 57,8 % - окулистом, 23,8 % -нейрохирургом, а 6,0 % - логопедом. В среднем на одного больного проведено 2,5 консультации

Больные, госпитализированные по поводу ИГМ, получали консервативное лечение препаратами различного механизма действия (антиагреганты, антикоагулянты, тромболитики, ноотропы, антигипоксанты, антиоксиданты, венотоники, гипотензивные препараты, гормоны). Им также проводились гемодилюция (препараты, улучшающие свойства крови) и гипербарическая оксигенация (ГБО).

Вазоактивные препараты получили 92,0 % пациентов, но только каждый третий (30,6 %) пациент получил полную суточную дозу и полный курс лечения, а каждый четвертый - полную суточную дозу, но неполный курс. У 16,7 % пациентов производилась замена препарата. В целом полную суточную дозу получали 70,6 %, полный курс лечения прошли 61,0 %, неполная суточная доза в сочетании с неполным курсом лечения отмечены у 5,3 % больных.

Гемодилюция использовалась у 22,7 %, в том числе полную суточную дозу и полный курс получили 14,2 %, полную суточную дозу, но не полный курс - 7,7 %, из остальных неполная суточная доза, полный курс проведены 0,2 %, неполная суточная доза, неполный курс - 0,3 % и полную суточную дозу и полный курс с заменой препарата - 0,3 %.

Антиагреганты назначались 55,4 % больных. Полную суточную дозу и полный курс получили 37,2 %, полную суточную дозу, но неполный курс - 17,2 %, из остальных неполная суточная доза, полный курс проведены 0,3 %, неполная суточная доза, неполный курс - 0,2 %, полную суточную дозу и полный курс с заменой препарата - 0,5 %.

Антикоагулянты назначались каждому седьмому пациенту (14,7 %), при этом половине из них (7,1 %) давалась полная суточная доза и проведен полный курс лечения, а второй половине (7,6 %) давалась полная суточная доза, но курс лечения не был завершен.

Тромболитическая терапия проводилась лишь 1,9 % пациентов: при нормальном протромбиновом индексе - у 1,6 %, при повышенном - 1,5 %, при пониженном - 9,1 %; при нормальном гематокрите - 1,2 %, при повышенном -1,5 %, при пониженном —9,1 %.

Широкое применение в лечении ИГМ нашла ноотропная терапия, она использовалась у 87,7 % больных, но только каждый четвертый (25,6 %) пациент получил полную суточную дозу и полный курс лечения, а каждый пятый (19,6 %) - полную суточную дозу, но неполный курс. У 19,9 % пациентов производилась замена препарата. В целом полную суточную дозу получали 61,7 %, полный курс лечения прошли 54,1 %, неполная суточная доза в сочетании с неполным курсом лечения отмечены у 1,1 % больных.

Антигипоксантная терапия применялась у 26,9 % больных ИГМ, в том числе полную суточную дозу и полный курс лечения прошли 20,4 %, а полную суточную дозу, но не полный курс лечения прошли 6,1 %. Назначение антигипоксантных препаратов не зависело от тяжести состояние пациентов: среди госпитализированных в удовлетворительном состоянии их получали 27,1 %, в состоянии средней тяжести - 26,3 %, в тяжелом состоянии — 27,6 %.

Антиоксиданты получали 64,6 %, среди поступивших в удовлетворительном состоянии — 56,5 %, в состоянии средней тяжести - 62,2 %, в тяжелом состоянии - 70,1 %. Полную суточную дозу и полный курс получали 39,3 %, а полную суточную дозу, но неполный курс лечения прошли 24,2 %.

Гипотензивная терапия проведена 81,0 % пациентов с ИГМ, причем она проводилась без учета тяжести состояния пациентов при поступлении: среди госпитализированных в удовлетворительном состоянии гипотензивные средства получали 80,3 %, в состоянии средней тяжести - 80,7 %, в тяжелом состоянии - 82,0 %. Большинство больных (56,3 %) получили полную суточную дозу и полный курс лечения, а 22,9 % - полную суточную дозу и неполный курс.

Венотоники получали всего 1,5 % больных, среди поступивших в состоянии средней тяжести -1,2 %, в тяжелом состоянии - 2,3 %, все они проведены в полном объеме (1,2 %) или полной суточной дозой, но не полным курсом (0,3%) и только в неврологическом отделении.

Гормональная терапия проводилась 34,4 % больных ИГМ. Полную суточную дозу и полный курс лечения получили 25,8 % пациентов, полную суточную дозу, но неполный курс - 8,3 %.

Наконец, гипербарическая оксигенация использовалась лишь у восьми больных, из которых 1 был в удовлетворительном состоянии, 2 - в состоянии средней тяжести, а 5 - в тяжелом состоянии.

Таким образом, при лечении больных с ИГМ в стационарах КБР применяются разнообразные лекарственные препараты. Однако в значительном числе случаев это лечение проводится неполным курсом или неполной суточной дозой, не всегда при назначении медикаментов учитываются результаты клинических исследований и тяжесть состояния больных при поступлении.

Средняя продолжительность стационарного лечения составила 16,9± 8,0 (при т=±0,3). При этом почти каждый десятый (9,4 %) находился в стационаре менее трех дней, 7,2 % - менее недели, а 21,6 % - до двух недель, т.е. 38,2 % госпитализированных лечились ниже среднего срока. Это было связано, с одной стороны, с высокой летальностью больных в ранние сроки, а с другой - с трудностью и дефектами диагностики ИГМ на догоспитальном этапе. В последнем случае при уточнении диагноза и отсутствии подтвержденной ИГМ больные переводились в другие отделения или выписывались на амбулаторное лечение, что сокращало сроки пребывания в стационаре. Каждый четвертый пациент (28,3%) с ИГМ лечился в стационаре от 22 до 30 дней, а еще 4,7 % -более месяца.

Самые короткие сроки лечения отмечены у больных, которые находились либо только в реанимационном отделении (5,9 дней), либо находились там на одном из этапов лечения. Меньше средних (13,5 дней) были также сроки пребывания в стационаре больных, лечившихся в нейрохирургическом отделении и затем переведенных в неврологическое отделение.

Статистически значимое влияние на средние сроки лечения оказывали: возраст больных старше 80 лет, состояние больного при поступлении (соотношение больных с «малым инсультом» и больных в тяжелом состоянии), множественная локализация очага поражения, время, прошедшее от начала заболевания до оказания первичной медицинской помощи, время доставки больного в специализированное отделение (соотношение доставленных в период «терапевтического окна» и через 21 день и более).

Нами также установлено, что на среднюю продолжительность пребывания в стационаре влияли полнота проводимого курса лечения и предпринимаемые замены препаратов; в этих случаях продолжительность лечения при любых вариантах лечения оказывалась достоверно выше.

Анализ исходов стационарного лечения выявил, что каждый десятый (9,9 ±0,9 %) больной ИГМ умер. Основной причиной летальных исходов была тяжесть состояния пациентов. Так, летальность больных в отделении реанимации, в котором находились больные с наиболее тяжелыми клиническими проявлениями заболевания, составила 52,1 %. Летальность больных, которые лечились в реанимационном отделении на этапах стационарного лечения, колебалась от 10,2 % до 67,7 %. Наиболее низким был показатель летальности у пациентов неврологического отделения (1,9 %). Высокий показатель летальности (25,9±1,3 %) отмечен у больных старше 80

лет, у доставленных в первые 6 часов после возникновения ИГМ (19,1±1,2 %), в тяжелом состоянии (23,8±1,3 %), у пациентов с повторным нарушением мозгового кровообращения (18,5±1,2 %). Только 7,6±0,8 % выписаны в удовлетворительном состоянии, и часть из них даже вернулись к работе. Только каждый третий (35,7±1,4 %) сможет себя обслуживать в бытовых условиях, а каждый четвертый (25,5±1,3 %) нуждается в постоянной посторонней помощи. Каждый пятый пациент (21,2±1,2 %) выписан по просьбе родственников, нуждался в постоянном уходе или переведен для продолжения лечения в другой стационар или поликлинику по месту жительства.

После выписки из стационара только третья часть пациентов (33,1 %) находится на диспансерном учете, в том числе 21,9 % наблюдаются систематически, а остальные 10,2 % наблюдаются врачом «от случая к случаю», по вызову. Основным специалистом, осуществляющим диспансерное наблюдение, является участковый терапевт, он курирует 32,6 % больных единолично, 6,8 % - совместно с кардиологом и 2,9 % - совместно с неврологом. Каждый четвертый пациент (25,2 %) наблюдается по поводу ИГМ только кардиологом, 28,1 % - только неврологом, 4,4 % кардиологом и неврологом совместно.

ВЫВОДЫ

1. Анализ показателей первичной и общей заболеваемости населения КБР цереброваскулярными болезнями и ИГМ свидетельствует о стабилизации этого показателя всвязи с наличием большого числа факторов риска, способствующих возникновению этих болезней.

2. У 93,4 % больных ИГМ было 4 и более факторов риска развития заболевания. Наиболее часто встречается повышенное артериальное давление (у 92,4 %) и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, гиперхолестеринемия и атерогенез (59,4 %), нарушения сердечного ритма (26,7 %). 34,2 % пациентов курили, у 33,8 % отмечены нарушения мозгового кровообращения у близких родственников, 28 % больных имели избыточную массу тела, 22,9 % вели физически малоактивный образ жизни, 22,3 % часто употребляли спиртные напитки. У 18,1 % наступлению ИГМ предшествовал эмоциональный стресс, у 14,4 % диагностирован сахарный диабет, у 9,5 % в анамнезе были травмы головного мозга.

3. В большинстве случаев ишемический инфаркт мозга локализовался в бассейнах средней мозговой артерии - 70,8 % и основной артерии и ее дистальных ветвей - 18,7 %; у 8,2 % очаг поражения не указан, у 1,0 % это был бассейн передней мозговой артерии (ПМА), у 0,6 % - бассейн задней мозговой артерии (ЗМА), два и более очагов отмечены у 0,7 % больных.

4. На догоспитальном этапе выявлены: высокий удельный вес больных, доставленных в стационар в поздние сроки после начала заболевания, низкий удельный вес обслуженных скорой помощью, значительное число расхождений диагнозов. Отмечен низкий охват больных диспансерным наблюдением.

5. Анализ организации стационарной помощи больным ИГМ выявил госпитализацию больных ИГМ на непрофильные терапевтические койки в районных больницах, недостаточную обеспеченность больных диагностическими исследованиями. Зачастую лечение проводится неполным курсом или неполной суточной дозой, не всегда при назначении медикаментов учитываются результаты клинических исследований и тяжесть состояния больных при поступлении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предупреждения возникновения острых нарушений мозгового кровообращения необходимо вести просветительскую работу среди населения с учетом выявленных факторов риска и их частоты.

2. Совершенствовать обучение специалистов амбулаторного звена, скорой помощи и районных больниц с целью выявления больных с начальными признаками недостаточности мозгового кровообращения. Обеспечить полный охват диспансерным наблюдением больных с выраженными факторами риска развития ИГМ.

3. Увеличение частоты госпитализации пациентов с инсультами в первые три часа от начала заболевания.

4. Организация отделений восстановительного лечения на базе амбулаторных учреждений и сельских участковых больниц.

5. Использовать опыт регионов Российской Федерации по организации мультидисциплинарных бригад, включающих в себя таких специалистов, как врачи (терапевты и неврологи, логопеды, физиотерапевты), методисты ЛФК, психологи, социальные работники.

6. Увеличение ресурсной базы здравоохранения для обеспечения таких исследований, как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография с целью улучшения диагностики ЦББ и ИГМ.

7. Разработать региональные стандарты медицинской помощи больным ИГМ, предусмотрев увеличение сроков стационарного лечения для проведения полного курса лечебно-диагностических мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кертиева З.А., Шебзухова Л.М. Факторы риска развития ишемического инфаркта головного мозга по КБР //Сб. «Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению. - Нальчик, 2005. - С. 55-56

2. Кертиева 3. А. Организация неврологической помощи больным с ишемическим инфарктом головного мозга в Республике Кабардино-Балкария//Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 10: Сб. научных трудов /Под ред. з.д.н. РФ, проф. Н.И. Вишнякова. - Москва, 2005. - С. 148150.

3. Шапиро К.И., Кертиева З.А. Организация догоспитальной помощи больным с ишемическим инсультов в Кабардино-Балкарской Республике //Скорая помощь. - 2009. - № 1. - С. 14-16.

4. Шапиро К.И., Кертиева З.А. Организация оказания стационарной медицинской помощи при ишемии головного мозга в Кабардино-Балкарской Республике //Terra Medica. - 2009. - № 1. - С. 44-48

5. Шапиро К.И., Кертиева З.А. Эпидемиология нарушений мозгового кровообращения в Республике Кабардино-Балкария //Проблемы управления здравоохранения. - 2009. - № 3 (46). - С. 56-59.

6. Кертиева З.А., Шапиро К.И. Факторы риска развития ишемического инсульта у жителей Кабардино-Балкарской Республики//Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2009. -№7. - С.56-59.

7. Шапиро К.И., Кертиева З.А. Частота факторов риска развития ишемического инсульта у жителей Кабардино-Балкарской Республики //Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 14: Сб. научных трудов /Под ред. з.д.н. РФ, д.м.н. проф. Н.И. Вишнякова и к.м.н. Б.В. Эпельмана. СПб: Изд-во «ВВМ», 2009. - С. 170-172.

8. Шапиро К.И., Кертиева З.А. Возрастные особенности факторов риска развития ишемического инсульта у жителей Кабардино-Балкарской Республики //Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 14: Сб. научных трудов /Под ред. з.д.н. РФ, д.м.н. проф. Н.И. Вишнякова и к.м.н. Б.В. Эпельмана. СПб: Изд-во «ВВМ», 2009. - С. 146-147.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 20.10.2009 г. усл. печ. л. 1.0 заказ № 2010/2 от 20.10.2009 г., тир. 100 экз.

Актуальность исследования обусловлена тем, что инсульты остаются важной проблемой современного здравоохранения и входят в тройку лидирующих причин летальных исходов, а также являются одним из основных факторов, приводящих к глубокой инвалидизации пациентов (Ви-ленский Б.С., 1995; Богат С.И. с соавт., 1996; Гусев Е.И. с соавт., 2006; Ев-зельман М.А., Байраков В.И., 2006; Иванова Г.Е. с соавт., 2006; Ковальчук В.В. с соавт., 2008; Burvill et al., 1995)

Расчеты, основанные на данных регистров, позволяют ориентировочно определить, что ежегодно в России вновь возникает более 400 тысяч инсультов, причем лишь около 10 % инсультов оказываются сравнительно легкими и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций уже в первые недели заболевания. В остальных случаях у выживших больных сохраняется в той или иной степени выраженный неврологический дефект, зачастую приводящий к стойкой инвалидизации и полной потере трудоспособности. До 15 % больных, перенесших инсульт, остаются до конца жизни прикованными к постели. Кроме того, в стране насчитывается не менее 1,5 млн человек, страдающих хроническими формами цереброваску-лярных заболеваний с исходом в сосудистую деменцию. Таким образом, актуальность решения проблемы цереброваскулярных заболеваний в России можно с полным основанием определить как чрезвычайную, требующую концентрации усилий специалистов разных профилей для ее решения (Суслина З.А., 2008).

За 30-летний период 1971—2001 гг. ежегодная заболеваемость инсультом в России возросла в 1,67 раза — с 2,0 до 3,36 на 1000 населения (Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979; Гусев Е.И. и др., 2003). В экономически развитых странах Западной Европы этот показатель намного ниже и составляет 0,8 - 0,18 на 1000 населения (Hufschmidt A., Lucking С., 2003).

ЦВБ наносят огромный ущерб экономике (расходы на лечение, медицинскую реабилитацию больных, потери в сфере производства). В США в конце 1990-х гг. прямые и непрямые расходы на каждого перенесшего инсульт, составляли от 55 до 73 млн. долларов в год (Kaste М. et al., 1998). В нашей стране материальные потери значительно больше, поскольку количество больных в 4 раза выше, чем в США и странах Западной Европы (Гусев Е.И. и др., 2003).

В настоящее время известно более 100 факторов риска, способствующих развитию нарушений мозгового кровообращения: возраст, пол, этническая принадлежность, артериальная гипертония, мерцательная аритмия, другая кардиальная патология, гиперлипидемия, гиподинамия, курение, атеросклероз сонных артерий и др. (Скопина Е.И., 2001; Elkind M.S., Sacco R.L., 1998).

По мнению M.B. Буданова (2008) планирование конкретных лечебно-профилактических мероприятий в отдельных регионах предполагает изучение частоты ЦВБ и вклада различных факторов риска в их развитие. Е.И. Гусевым и др. (1997) предложена система четырехэтапной помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения: догоспитальный

- помощь осуществляют участковый терапевт, врач семейной медицины, врач скорой или неотложной помощи и специализированные неврологические бригады скорой помощи; интенсивной помощи — проводится в отделениях реанимации, блоках интенсивной терапии или нейрохирургических отделениях; восстановительного лечения — осуществляется в отделениях для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (нейрососудистые отделения) или неврологических отделениях общего профиля, а затем в реабилитационных отделениях и центрах; диспансерный предусматривает наблюдение невропатологом и терапевтом районной поликлиники.

В настоящее время догоспитальная помощь и уровень госпитализации остаются неудовлетворительными повсеместно, даже в крупных городах.

С учетом уровня и структуры заболеваемости и показателей первичного выхода на инвалидность неврологическая помощь, наряду с кардиологической и онкологической, названа среди приоритетных направлений развития стационарной помощи взрослому населению (Пенюгина E.H., 2008).

В Кабардино-Балкарской Республике за период 1993-2003 гг. показатель заболеваемости цереброваскулярными болезнями стабилизировался и практически не имеет тенденцию к снижению. Смертность от ЦВБ у лиц трудоспособного возраста составила 25,0, а у лиц старше трудоспособного возраста - 1259,5 на 100000 жителей, значительно повысилась больничная летальность.

Цель исследования — разработать рекомендации по организации специализированной медицинской помощи взрослым больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения по ишемическому типу (инфаркт головного мозга), направленные на повышение эффективности и качества их лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту заболеваний цереброваскулярными болезнями и опыт зарубежных стран и различных регионов Российской Федерации по оказанию медицинской помощи этим больным.

2. Изучить частоту острых нарушений мозгового кровообращения в КБР за период 1993-2002 гг. и определить тенденции их динамики.

3. Выявить частоту различных факторов риска возникновения нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу.

4. Проанализировать структуру ишемических заболеваний головного мозга по локализации очагов поражения, частоте общеклинических и неврологических проявлений.

5. Изучить организацию медицинской помощи больным с инфарктом головного мозга, провести оценку характера и полноты оказания лечебно-диагностической помощи больным с инфарктом головного мозга на догоспитальном и госпитальном этапах.

6. Разработать рекомендации по улучшению общемедицинской и специализированной помощи взрослым больным с инфарктом головного мозга в условиях КБР.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в условиях КБР проведен комплексный анализ заболеваемости населения острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу. Проанализирована частота общей и первичной заболеваемости цереброваскулярными болезнями и инфарктами головного мозга за 11 лет и определена тенденция их динамики. Выявлена роль различных факторов риска в возникновении этой патологии. Проанализирована структура госпитализированной заболеваемости ИГМ по медико-социальным, общеклиническим и неврологическим параметрам, характер проведенного лечения, полнота суточных доз и всего курса стационарного лечения, исходы госпитализации.

Научно-практическая значимость работы Изучена частота различных клинических проявлений инфарктов головного мозга, что позволит врачам улучшить дифференциальную диагностику острых нарушений мозгового кровообращения. Определение значимости каждого фактора риска для развития ИГМ позволяет выработать рекомендации для населения по профилактике этих заболеваний. На основании анализа оказанной стационарной помощи разработаны предложения по повышению качества диагностики и лечения ишемий головного мозга.

Результаты исследования использовались для представления служебного письма в Министерство здравоохранения КБР по совершенствованию медицинской помощи больным ИГМ, информационного бюллетеня для врачей районных больниц по диагностике и алгоритму оказания первой помощи при ИТ М, а также для составления памятки для населения по профилактике острых нарушений мозгового кровообращения.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения и психиатрии, наркологии и нервных болезней.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования были доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и здравоохранения и психиатрии, наркологии и нервных болезней 19 января 2009 года.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Частота первичной и общей заболеваемости цереброваскулярными болезнями и инфарктами головного мозга имеет незначительную тенденцию к снижению, что позволяет говорить о стабилизации показателя.

2. Клинические проявления и их сочетания в зависимости от локализации очага ишемии головного мозга.

3. Результаты оценки характера и объема оказанной лечебно-диагностической помощи, которые могут быть учтены при разработке региональных стандартов специализированной помощи при инфарктах головного мозга.

Список сокращений

АА - амнестическая афазия

АГ — артериальная гипертензия

Ап — алексия

Агн - агнозия

Ано — анозогнозия

Апр - апраксия

АПУ - амбулаторно-поликлиническое отделение

Б/х — биохимический анализ крови

ГБО — гипербарическая оксигенация

ГКБ - городская клиническая больница, г. Нальчик

ДС - дневной стационар

ИГМ - инфаркт головного мозга

КС — кистевые патологические симптомы

МА — моторная афазия

МИ - мозговой инсульт

МТПТ — изменение мышечного тонуса по пирамидному типу ОАК — общий (клинический) анализ крови Офт - офтальмоскопия ПСР - повышение сухожильных рефлексов РКБ - республиканская клиническая больница ЦРБ — центральная районная больница СА - сенсорная афазия СС - стопные патологические симптомы ЧМН — черепно-мозговые нервы ЮФО — Южный Федеральный округ - рентгенография черепа

ВЫВОДЫ

1. Анализ показателей первичной и общей заболеваемости населения КБР цереброваскулярными болезнями и ИГМ свидетельствует о стабилизации этого показателя всвязи с наличием большого числа факторов риска, способствующих возникновению этих болезней.

2. У 93,4 % больных ИГМ было 4 и более факторов риска развития заболевания. Наиболее часто встречается повышенное артериальное давление (у 92,4 %) и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, гипер-холестеринемия и атерогенез (59,4 %), нарушения сердечного ритма (26,7 %). 34,2 % пациентов курили, у 33,8 % отмечены нарушения мозгового кровообращения у близких родственников, 28 % больных имели избыточную массу тела, 22,9 % вели физически малоактивный образ жизни, 22,3 % часто употребляли спиртные напитки. У 18,1 % наступлению ИГМ предшествовал эмоциональный стресс, у 14,4 % диагностирован сахарный диабет, у 9,5 % в анамнезе были травмы головного мозга.

3. В большинстве случаев ишемический инфаркт мозга локализовался в бассейнах средней мозговой артерии — 70,8 % и основной артерии и ее дисталъных ветвей - 18,7 %; у 8,2 % очаг поражения не указан, у 1,0 % это был бассейн передней мозговой артерии (ПМА), у 0,6 % - бассейн задней мозговой артерии (ЗМА), два и более очагов отмечены у 0,7 % больных.

4. На догоспитальном этапе выявлены: высокий удельный вес больных, доставленных в стационар в поздние сроки после начала заболевания, низкий удельный вес обслуженных скорой помощью, значительное число расхождений диагнозов. Отмечен низкий охват больных диспансерным наблюдением.

5. Анализ организации стационарной помощи больным ИГМ выявил госпитализацию больных ИГМ на непрофильные терапевтические койки в районных больницах, недостаточную обеспеченность больных диагностическими исследованиями. Зачастую лечение проводится неполным курсом или неполной суточной дозой, не всегда при назначении медикаментов учитываются результаты клинических исследований и тяжесть состояния больных при поступлении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предупреждения возникновения острых нарушений мозгового кровообращения необходимо вести просветительскую работу среди населения с учетом выявленных факторов риска и их частоты.

2. Совершенствовать обучение специалистов амбулаторного звена, скорой помощи и районных больниц с целью выявления больных с начальными признаками недостаточности мозгового кровообращения. Обеспечить полный охват диспансерным наблюдением больных с выраженными факторами риска развития ИГМ.

3. Увеличение частоты госпитализации пациентов с инсультами в первые три часа от начала заболевания.

4. Организация отделений восстановительного лечения на базе амбулаторных учреждений и сельских участковых больниц.

5. Использовать опыт регионов Российской Федерации по организации мультидисциплинарных бригад, включающих в себя таких специалистов, как врачи (терапевты и неврологи, логопеды, физиотерапевты), методисты ЛФК, психологи, социальные работники.

6. Увеличение ресурсной базы здравоохранения для обеспечения таких исследований, как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, доплерография с целью улучшения диагностики ЦББ и ИГМ.

7. Разработать региональные стандарты медицинской помощи больным ИГМ, предусмотрев увеличение сроков стационарного лечения для проведения полного курса лечебно-диагностических мероприятий.