Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эпидемиология и мониторинг факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы у школьников, проживающих в условиях крупного промышленного города

Р Г Б ОД

На правах рукописи

1 О ФЕП

НАУМЕНКО Ольга Александровна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И МОНИТОРИНГ ФАКТОРОВ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ШКОЛЬНИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА.

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург -1996

Работа выполнена на кафедрах педиатрии факульт усовершенствования врачей и общей гигиены и экологии Оренбурга государственной медицинской академии.

Научный руководитель : доктор медицинских наук, профессор

С.Е. Лебедькова.

Научный консультант : доктор медицинских наук, профессор

В.М. Боев.

Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, профессор

В.А. Архиреева.

доктор медицинских наук, профессор A.A. Ефимова

Ведущее учреждение : Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины РФ.

Защита диссертации состоится &/? ¿0/1/1г/л^ 1996г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 084.51.01.

при Оренбургской государственной медицинской академии, по адресу : 460834, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государстенной медицинской академии.

Автореферат разослан У-^" 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор М.Н. Воля»

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Ведущей проблемой здравоохранения во второй [оловине XX веха в индустриальных и в большинстве развивающихся тран по-прежнему остается хроническая неинфекционная патология и первую очередь болезни сердечно-сосудистой системы (ССС), анимающие ведущее место среди причин заболеваемости, [нвалидности и смертности во многих странах мира среди взрослого »аботоспособного населения (Малая JI.T., 1985; Kannel W.,1985; Puska ».,1985; Lewis В., 1986). За последние годы увеличилась частота случаев :незапной смерти среди детей и лиц молодого возраста. Доля ее в труктуре общей смертности колеблется от 2 до 20 % Белоконь i.A., 1989; Шхольникова М.А., 1992).

Высокая распространенность и смертность от сердечно -осудистых заболеваний (ССЗ) обусловили актуальность проведения пидемиологических исследований в этой области, направленных на вучение факторов риска (ФР), распространенности и разработай ютов диспансеризации и профилактики сердечно-сосудистых аболеваний. Многочисленные экспериментальные, клинические и юобенно эпидемиологические исследования, проводимые под эгидой ЮЗ в 70-80 гг, как в нашей стране, так и за рубежом, позволили ;ыделип» основные ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний, к :оторым относят курение, избыточную массу тела, иперхолестеринемию, артериальную гипертензию,

[сихоэмоииональное перенапряжение. Кроме того, были выявлены »егиональные, этнические, возрастные и половые особенности в определении ФР (Ликов А.Ф., 1983; Жуковский Г.С.,1984;Тубол 1.Б., 1988; Абханова С. А., 1993).

В последнее время в эпидемиологических исследованиях уделяется юлыпое внимание оценке прогностической значимости различных закторов ССЗ у взрослых (Грабаускас В.И.,1980; Ликов А.Ф., Куковский Г.С., 1983; ). В отношении детской популяции в ряде пидемиологических исследований была показана достаточно высокая 1аспространенность ФР ССЗ ( Белоконь H.A. с соавт., 1984; 1ебедькова С.Е., 1986; Александров A.A. с соавт., 1987; Оганов Р.Г. с

соавт., 1988; Косгюрина Г.Н. ссоавт., 1988; Метельская В.А. с соавт., 1988; Ильченко И.Н. с соавт., 1989; Бржезовский ММ., Ефимова A.A., 1990; Быкова И.С., 1991). По мнению S. Mitchell и V. Icsse комбинация ФР у детей и подростков более вредна, чем каждый из них в отдельности. Однако, в популяции школьного возраста не определены наиболее значимые объединения ФР в отношении риска развития функциональных кардиопатий.

По данным Шхольнюсовой М.А.(1989), Белозерова Ю.М. (1990), Леонтьевой К.В. (1991), Антоновой JI.T.(I993), в структуре сердечно-сосудистой патологии у детей ведущее место занимают функциональные хардиопатии (ФКП). Имитируя органические изменения в сердце, ФКП являются причиной многих врачебных ошибок, гипердиагностики миокардитов, ревматизма, проведения массивной, нередко неразборчивой для ребенка терапии. Недостаточно изучена роль функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у детей, как одного из наследственно детерминированных механизмов в реализации органической сердечной патологии ( Белоконь H.A.,1987; Баевский P.M., 1989).

В связи с ухудшением экологической обстановки одним из важнейших направлений в научных исследованиях последних лет явилось изучение состояния здоровья населения при воздействии различных экологичесхих факторов ( Таточенко В.К., Кошель Н.В., 1990; Рафель Ю.Б., 1991;), В литературе имеется ряд данных, указывающих на изменение как в уровне, так и в структуре заболеваемости различных групп населения, проживающих в условиях экологического неблагополучия (Балаболкин И.И., Ефимова A.A., 1991; Лебедькова С.Е. с соавт.,1991; Боев В.М., 1994,1995; Евстифеева Г.Ю.,1994; Павловская О.Г, Воляник М.Н.,1994; Карпова Е.Г, Архиреева В.А., 1995; Вялхова A.A., 1995; Перепелхина Н.Ю.,1995; Белозеров Ю.М., 1995 и др.).

Наиболее чувствительным контингентом к антропогенному воздействию является так называемая "критическая популяция" • дети, в силу своей социальной однородности и постоянно протекающих процессов морфофункционального развития (Пивоваров Ю.П.,

1995).Однако, неблагоприятное влияние антропогенных факторов окружающей среды на структуру и распространенность ССЗ у детей школьного возраста мало изучено (Алексеев С.В.,1995).

Значительная распространенность ФКП среди детского населения, возможность развитая на их основе в будущем органических изменений, трудности в диагностике, отсутствие данных о влиянии объединений ФР, включая антропогенные, на развитие ФКП у детей определили актуальность проблемы и послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы: на основе эпидемиологического исследования определить структуру "и распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в популяции детей школьного возраста, проживающих в условиях крупного промышленного города, установить объединения наиболее существенных факторов риска, включая антропогенные, и установить оптимальные сроки диспансерного наблюдения детей с функциональными хардиопатиями.

Для достижения этой цела поставлены и решены следующие задачи:

1. Провести одномоментное эпидемиологическое популяционное исследование у школьников 6-15 лет, выделить группу детей, подозрительных на наличие кардиопатий, установить по данным углубленного обследования распространенность и структуру сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Сопоставить распространенность и структуру заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей, проживающих в условиях различной экологической нагрузки.

3. Определить распространенность и выделить объединения наиболее значимых факторов риска функциональных кардиопатий у детей.

4. Разработать критерии формирования групп повышенного риска по указанной патологии.

5. Провести мониторинг факторов риска и сопоставить их стабильность с распространенностью отдельных форм функциональных кардиопатий у детей.

Новизна исследования. Впервые на основе стандартизированных эпидемиологических методов определена структура и распространенность ССЗ и проведен мониторинг факторов риска у детей школьного возраста, проживающих в условиях крупного промышленного города.

Определены объединения наиболее значимых факторов, способствующих развитию функциональных кардиопатий: острые и хроничесхие инфекции дыхательных путей, характеристика вегетативного статуса школьников, артериальные гипертензии, нарушение режима и баланса питания детей, гестозы первой и второй половины беременности у матери, дизметаболические нефропатии и дисхолии у ребенка, высокая антропогенная нагрузка среды проживания деггей.

Создана бальная шкала и разработаны критерии выделения детей в группы риска по ФКП.

Установлены оптимальные сроки диспансерного наблюдения за детьми с ФКП. Создана рабочая классификация миокардио дистрофий, объединяющая как органические, так и функциональные кардиопатии.

Практическая значимость. Полученные данные о распространенности ССЗ у школьников на основе эпидемиологического популяционного исследования и результаты мониторинга факторов риска дают научное обоснование для прогнозирования ССЗ.

Разработанные диагностические критерии позволяют практическим врачам проводить своевременную диагностику и профилактику факторов риска ССЗ. Определение клинических вариантов и стадий миокардидистрофий дает возможность выбрать наиболее оптимальную тактику лечения детей с функциональными кардиопатиями, что позволяет улучшить их лечение и предупредит переход в органическую патологию. Кроме того полученные данные могут явиться основой для создания региональной стратегической программы многофакгорной профилактики сердечно - сосудистых заболеваний.

Внедрение результатов работы * практику. Работа выполнена в рамках межрегионального кооперативного исследования "Мониторирование основных параметров здоровья населения и некоторых влияющих на него факторов в городах различных регионов России".

Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в детских поликлиниках г. Оренбурга и городов области, кардиоревматологическом отделении ОДКБ и в детском городском диагностическом Центре.

Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий, . при чтении лекций врачам-кардиоревматологам и врачам-педиатрам на циклах последипломной подготовки на кафедре педиатрии ФУВ. Фрагменты диссертации вошли в методические рекомендации для врачей хардиоревматологов Оренбургской области.

Апробация работы. Отдельные разделы диссертации доложены и обсуждены на первом всероссийском съезде "Экопатология детского возраста" (Москва, 1995г), на научно-практическрой конференции с международным участием "Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва 1993, 1994 ,1995 гг), на рабочем совещании в ГНИЦПМ РФ "Мониторирование основных параметров здоровья населения и некоторых влияющих на него факторов в городах различных регионов страны" (Москва, 1994, 1995гт), на региональных конференциях молодых ученых и специалистов Урала и Поволжья (Оренбург, 1994, 1995гг), на межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов "Актуальные вопросы экологии" (Оренбург, 1994 г). Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Более 50% школьников крупного промышленного города имеют заболевания сердечно - сосудистой системы..

2. В структуре сердечно - сосудистых заболеваний у школьников преобладают функциональные кардиопатии.

3. Формирование функциональных кардиопатий у детей определяется комплексным воздействием эндогенных и экзогенных факторов.

4. Функциональные кардиопатии относятся к группе мультифакториальных заболеваний.

5. Разработанная бальная шкала позволяет оценить степень риска возникновения ФКП и проводить раннюю профилактику заболевания.

Объем и структура диссертации-. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения и выводов.

Диссертация иллюстрирована_таблицами,_рисунками. Указатель

литературы содержит 245 источников, из них 174 отечественных и 71 зарубежных авторов.

Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинской ахадемии (ректор - д.м.н., профессор Павловичев С.А. ) на кафедре педиатрии факультета усовершенствования врачей (зав. кафедрой -д.м.н., профессор Лебедькова С.Е.), кафедре обшей гигиены и экологии (зав. кафедрой - профессор, д.м.н. Боев В.М.).

Исследования проводились на базе Оренбургской областной детской хлинической больницы (гллрач Смолягина Н.В.), хардиоревматологичесхом отделении (зав. отделением- Сафронов В.Н.) и в первом соматическом отделении ОДКБ (зав. отделением -Усенкова ГЛ.), в кабинете функциональной диагностики Оренбургской областной детской поликлиники (зав. кабинетом -Каган H.H., врач Ванюшина Л.В.), в клинической и биохимической лабораториях Областной детской клинической больницы (зав. лабораторией - Конкова В.Н.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во «ведении обоснована актуальность настоящего исследования, указаны цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы положения выносимые на защиту.

В нервом главе представлены данные отечественной и зарубежной литературы, посвященные вопросам классификации болезней системы

кровообращения, результатам эпидемиологических исследований, современным представлениям о факторах риска ССЗ и вкладе данной патологии в проявление болезней сердца и сосудов у взрослых и детей. Также в этой главе дана характеристика влияния антропогенных факторов на ССС.

Анализ литературных источников подтвердил актуальность проведения данного исследования.

Вторая глава "Материалы и методы исследования" посвяшена характеристике и методике проведения исследования, методологической основой которого являлось использование стандартных эпидемиологических методов и диагностических критериев основных нозологических форм ССЗ.

Работа проводилась в несколько этапов, которые включали: определение цели и задач исследования, освоение и внедрение в практику диагностических методов, проведение одномоментного кросс-секционного обследования случайной 10% репрезентативной выборки школьников, мониторинг антропогенных факторов окружающей среды в двух зонах города, на основании которого были выделены 2 зоны города, территориально отдаленные друг от друга на значительное расстояние (14 км), имеющие различный характер антропогенного загрязнения окружающей среды, но идентичные по социально-бытовым условиям.

За период 1993-1995 гг нами обследовано 2840 детей в возрасте от 6 до 15 лег, проживающих не менее 3-х лет в районах с различной экологической обстановкой: Дзержинском (зона X) и Центрально-Ленинском (зона X) по 1420 детей из каждой зоны.

Программа исследования была составлена в соответствии с методическими рекомендациями межрегионального кооперативного исследования "Мониторирование основных параметров здоровья населения" (1991) и включала опрос по стандартной анкете с регистрацией паспортных данных, подсчет пульса, трехкратное измерение артериального давления с учетом среднего из трех измерений, оценку физичесхого и полового развития, вопросы о курении, физической активности, заболеваниях в различные периоды

жизни, социально-гигиенических факторах (профессия родителей, профессиональные вредности у матери и отца, вредные привычки у родителей, образ жизни ребенка, психоэмоциональные нагрузки). Углубленное обследование проводимое на 2 этапе включало сбор анамнеза, общий осмотр, ЭКГ-исследование с проведением функциональных проб, зхокардиографию, определение исходного вегетативного статуса по стандартному опроснику Вейна А.М., в модификации Белоконь Н.А.,(1987), вегетативного обеспечения и реактивности, ФКГ, рентгенографию, велоэргометрию и суточное мониторирование ЭКГ (по показаниям), УЗИ- внутренних органов, ФГС (по показаниям), клинические и биохимические анализы крови, анализы мочи на спонтанную и индуцированную кристаллурию , консультации узких специалистов (окулиста, невропатолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, нефролога, генетика, ЛОР-врача).

Формирование групп детей с ССЗ проводилось на 2 этапе исследования на основе унифицированных количественных критериев диагностики ССЗ, разработанных Институтом педиатрии АМН РФ (Бржезовский М.М.,1986). Первую группу составили дети с ПМК, вторую - дети с нарушениями проводимости, в третью вошли дети с нарушениями ритма, в четвертую - с вторичными кардиопатиями, в пятую - дети с синдромом кардиалгии. Контрольную группу составили 60 детей (по 30 из каждой зоны города), проживающие не менее 3-х лет в обследуемых районах и не имеющие отклонений в состоянии здоровья.

Анализ загрязнения атмосферного воздуха за 1990-1994 гт. 27 веществами проведен по данным гидрометеообсерватории и Оренбургского городского центра санэпиднадзора, почвы по данным санэпиднадзора, снегового покрова по данным кафедры гигиены ОГМА и Санкт-Петербургского гидрометеорологического института; шумового загрязнения по данным кафедры гигиены ОГМА и санэпиднадзора; качества питьевой воды с оценкой суммарного воздействия по данным санэпиднадзора и ведомственных лабораторий. Контроль проводился в соответствии с РД 52.04.186-89 на маршрутных и стационарных постах.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с применением методов вариационной статистики, вычислением критерия Фишера-Стьюдента (Лакин Г.Ф..1990), и проведением факторного анализа на основе метода главных компонент и нормализованного варимаксного вращения матрицы факторных нагрузок (Я.0кунь,1980). Для определения показателя информативности была использована формула Кульбака (Гублер Е.В., Генкин А.А.; 1973).

В третьей главе "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний у школьников, проживающих в условиях крупного промышленного города представлены данные одномоментного обследования популяции 2840 детей в возрасте от 7 до 15 лет. На первом этапе была выделена группа с подозрением на наличие ССЗ - 1670 детей (59.8%). На втором этапе, по результатам углубленного обследования установлена распространенность ССЗ в популяции школьников - 58,6 %, из них -56,5% в структуре составили функциональные кардиопатии и 43,5% органические (рис. 1). В структуре ФКП преобладают вторичные кардиопатии (26,5%), нарушения процессов реполяризации (22,5%), функциональные нарушения ритма (9,84%) и проводимости (9,04 %). Наименьший удельный вес в структуре ФПК занимает синдром кардиалгии - 2,97% и функциональный ПМК - 2,77%.

Среди органических кардиопатий наибольший удельный вес занимают: первичный ПМК у детей с дисплазией соединительной ткани - 40,8% и малые аномалии сердца (MAC) - 35,9%, которые достоверно чаще встречаются у мальчиков, что соответствует данным, полученным в популяции новорожденных (Евстифеева Г.Ю., 1994 г). Данный факт не исключает связи MAC с Х-хромосомой.

Распространенность ВПС составила 0,14% или 1,4 на 1000 (доля в структуре 0,54%), ревматизма- 0,11% (в структуре 0,4%), органических HP - 4,01% и 15,38% соответсвенно. С меньшей частотой встречаются органические НП - 1,76%, что составляет в структуре 6,75 %.

Сравнительный анализ сердечно-сосудистых изменений у школьников, проживающих не менее 3 лет в зонах города с различной антропогенной нагрузкой, позволил установить достоверные различия

Распространенность ССЗ в пшп.шцин школьников

Структура ФКП в двух зонах города -

Зона 2 3ОНа Х

1- НР и .ЧП 2- БКП. 3- сПАГ Л- лПАГ. 5- АГипот . 6- НПР 7- СКА Структура органических ССЗ в двух зонах города р-.с г

Зона 2

Зона X

ю

1- МАС. 2- ВПС. 3- НР инп. ПМ*. 5- Ревматизм. Ь- Гь

в распространенности и структуре ССЗ (рис.2,3). Так в зоне Z, где приоритетным является воздействие атмосферного фактора за счет пыли, диоксида азота, сероводорода, оксида углерода и металлов ( кадмий, медь, хром, свинец) в структуре преобладают органические кардиопатии (60,6%): первичный ПМК у детей с ССД - 48,3% и MAC - 36,7%. В зоне X, где достоверно выше комплексная нагрузка на организм атмосферного, шумового и водного фактора за счет сульфатов, пыли, формальдегида в атмосферном воздухе, цинка, бария, свинца, молибдена в почве, жесткости питьевой воды и повышенного содержания в ней железа, аллюминия, хлоридов и сульфатов в структуре ССЗ преобладает функциональная патология: ВКП - 28,4 %, пограничные артериальные гипертензии

(систолическая ПАГ - 11,6%, диастолическая - 2,8%), артериальная гипотония - 18,8% и СКА - 5,17%.

Полученные данные свидетельствуют о том, что различия в структуре и распространенности ССЗ в двух зонах города обусловлены действием антропогенных факторов окружающей среды.

В четвертой главе " Факторы риска функциональных кардиопатий" на основе данных популяцио иного эпидемиологического исследования нами определена распространенность ФР ССЗ у школьников с различными формами ФКП и установлено, что с высокой частотой в каждой из групп встречается не один фактор, а сочетание многих факторов.

Для оценки влияния отдельных ФР нами использованы показатели относительного и абсолютного риска, рекомендованные ВОЗ (Женева, 1984г) для эпидемиологических исследований. По показателю относительного риска высокую степень значимости в возникновении ФКП у детей имеют факторы, характеризующие вегетативный тонус (3,7 - 3,4 балла), вегетативное обеспечение ( 2,58 балла) и вегетативную реактивность детей ( 2, 03 балла), что соответствует данным полученным Левиной Л. И. (1993) и Щегловой Л.В.(1993) о ведущей роли ВНС в развитии ФКП.

Среднюю степень значимости имели следующие факторы: отягощенный генеалогический анамнез ( смерть родственников 2

степени родства по линии отца от ССЗ- 1,5 балла), гесгозы первой, второй половины (1,9 балла) и заболевания матери в период беременности (ОРИ,анемия, АГ- по - 1,5 балла); острые и хронические заболевания детей : ОРИ - 1,9 балла, ангины и АГ - 1, 8 балла, хронический тонзиллит, бронхиты, аллергодерматозы, энцефалопатии и анемиии - по 1,6 балла; колиты, дисхолин, аденоиды, отиты, пневмонии, заболевания почех - по 1,5 балла; социально -гигиенические факторы : нарушение режима и баланса питания -1,8 балла и курение -1,6 балла.

Остальные факторы имели низкую степень значимости по показателю относительного риска.

Значение показателя абсолютного риска нами также оценивалось по трем степеням: высокая степень влияния - более 45%, средняя степень влияния 25 - 45 % и низкая - менее 25 %.

Распределение факторов на высокую, среднюю и низкую степени влияния по показателю абсолютного рика было идентично их разделению по показателю относительного риска.

На основе данных факторного анализа нами определены наиболее значимые объединения факторов риска у детей с различными формами ФКП. В популяции школьников выделено пять объединений изучаемых факторов, которые представлены в порядке убывания их значимости.

Первое объединение составили острые инфекции дыхательных путей , предшествующие развитию ФКП : бронхит ( сумма квадратов нагрузок данного заболевания-0,б8), ОРИ-0,61, ангины-0,57 и пневмонии-0,55. Во второе объединение вошли факторы характеризующие вегетативный статус школьников : ваготонический исходный вегетативный тонус - 0,77, симпатикотонический - 0,72 , недостаточное вегетативное обеспечение - 0,74, избыточное - 0, 71, смешанный вариант вегетативного обеспечения-0,69, гиперсимпатикотоническая реактивность • 0,62, ваготоническая - 0,66 и АГ - 0,68. Третье объединение представлено нарушениями режима и баланса питания ( 0,62), гестозами I и 2 второй половины беременности у матери (0,55), дизметаболическими нефропатиями

(0,49) и дисхолиями у ребенка (0,47). В четвертое объединение вошли хронические инфекции: тонзиллит (0,59) и аденоиды (0,59) у ребенка, в сочетании с анемией в период беременности у матери (0,51). Пятое объединение составили социально-гигиенические факторы: повышенное употребление ребенхом соли (0,56) и курение (0,54),- а также факторы характеризующие высокую антропогенную нагрузку среды проживания детей (0,52).

Сравнительный анализ распространенности и степени значимости как отдельных факторов риска так и их объединений не выявил достоверных отличий в зависимости от формы ФКП (р<0,05).

Выделение большого числа значимых факторов и их объединений позволяет отнести ФКП к группе мультифакториальных заболеваний.

В пятой главе "Критерии формирования групп риска по развитию функциональных кардиопатий у детей" на основе показателя общей информативности из 45 факторов было отобрано 28 наиболее информативных признаков, которые легли в основу разработанной бальной шкалы риска (таб.1). Признаки были объединены в 4 группы: 1 - анамнестические; 2- медико- биологические;

3 - социально-гигиенические;

4 - характеристика вегетативного статуса детей.

Таблица позволяет рассчитать для каждого случая СДК путем последовательного суммирования диагностических коэффициентов по каждому из признаков (для вариантов его наличия или отсутствия).

С учетом пороговых значений СДК выделены три группы риска по возможному развитию ФКП. В случае превышения суммы баллов +10 ( порог А), данные дети нами относились к группе высокого риска развития ФКП. При наличии СДК менее -10 ( порог В) вероятность возникновения ФКП считается низкой. Если СДК находится в диапазоне -10 +10 установленных порогов А и В , то обследуемый ребенок относится к группе умеренного риска развития ФКП.

В нашем исследовании, при проведении апробации диагностической таблицы, 84,8% детей с ФКП имели СДК

Ш.-1

Факторы Градация Информа- ДКпри ДКпри

признака тивность наличии отсутствии

Дммммличкям

наследованная отягощен-носгъ по пинии матери 0.7 3 А -и

смерть родственников от ССЗ 1.2 11.0 -1.0

отягои|енный акушерский анамнез 0.5 7.1 -0.7

патологически -течение беременности 1.8 4.1 •4.1

анемия при беременности 0.3 7.1 -0.3

ОРИ во порой половине беременности 0.6 ал -ол

АГ «о время беременности 0.5 ■0.5

МЬЫимопчкяа

■ангины 3.0 10.1 -33

частые ОРИ 3.9 144 -2.7

бронхит 1.5 11.6 -и

отит 1.0 ЮЛ -и

пиаммина 0.7 •15 •0.6

хр.тонзиллит 1.4 11.5 -1.1

аденоиды 0.4 жл -ОД

анемии 0.9 10Л -0.8

холелатии 0.6 АЛ -0.8

аллергодармэгоэы 1.4 11.5 -1.1

энцефалопатии 0.8 м -0.7

хронич.юпиты 0.5 ал -ол

заболевания почек 0.5 15 -0.5

АГ 0.9 1&2 -О-в

Социалыю-аиаммчесяие

курение 0.9 10.3 •0Л

ниэк.фиэ.агтиеиостъ 0.8 2.7 -2-5

нарушения рех.баллит. 3.4 14.1 ■ал

повышенное потр.сст 0.7 «.7 ■4.7

пси хо-зм. перенапряжение 0.7 6.1 -1.2

Хлрактвриспнпа аеввшвяшвиово апащ гса

тонус •ааолюния 1.2 5Д ■0.0

норчютония 4.9 -7Л 6.7

сиыпетико-тсния 1.0 М -1.0

- . • смешенный 0.8 10.0 -0.7

реактивность вагстони-чвская 2.1 13.6 -1.5

портальная 3.8 12.0

гиперсмпати-котоническая 1.3 МЛ -1.0

обесценение ваготони-меаюе 3.4 14.1 •24

нориотани-чвсхое 8.8 -АЗ 11.8

1 ..тусиилатико-' тоническое 1.3 11.2 -1.0

смешанное 05 6.5 -0.5

гипердиастолич .вариант обеспечения 0.8 9.9 -0.7

количество наблюдений

35-Г

30-

25-

20-

| порог Б«-ю| -(порог Д»*101

■45 -25 -5 15 35 55 75 95 115 135>150

суммы

диагностических коэффициентов

Рисунок V . Гистограмм распределения наблюдаемых случаев по суммам диагностических коэффициентов. Апробация диагностической таблицы для раннего распознавания функциональных кардиоютий.

превышающую порог А, у 100% детей контрольной группы СДК не превышала порог В (рис.4).

Таким образом, анализ анамнестических данных родителей и ребенка, социально - гигиенических, медико-биологических факторов и оценка вегетативного статуса детей позволяет оценить степень риска возникновения ФКП.

В шестой главе "Мониторинг факторов риска функциональных кардиопатий" представлены данные трехлетнего динамического наблюдения за 113 школьниками с ФКП. В ходе мониторинга определялась сопряженность ФР со стабильностью ЭКГ изменений. Анализ распространенности ФР проводился через 3, б, 12, 18, 30 и 36 месяцев после постановки диагноза ФКП. При повторных обследованиях школьников выявлены достоверные различия в частоте встречаемости факторов через 6 и 12 месяцев . У детей с сохраняющимися ЭКГ - изменениями более 24 месяцев от начала ныблюдения (24 человека ) увеличилась частота встречаемости таких факторов как отягощенный генеалогический анамнез по ССЗ по линии отца (от 22% до 33,3%, р<0,01), хронический тонзиллит (16,9% и 38,5%), аденоиды (3,4% и 15,4%), ангины (45,7% и 57,7%), пневмонии (10,2 % и 23, 1%), аллергодерматозы (22,1 % и 38,5%), р<0,01. Также отмечено увеличение значимости нарушений режима и баланса питания от 31,9% до 89,4%, р<0,001 , повышенного употребления соли (10,2 и 23,1%), курения (10,2% и 38,5%), сниженной физической активности ( 45,8% и 92,3%) и психоэмоционального перенапряжения (30,5% и 38,5%). Вегетативный статус детей данной группы характеризовался достоверным нарастанием

гиперсимпатикотонических реакций: исходной симпатикотонии (20,3% и30,8%, р<0,05), гиперсимпатикотонической реактивности (15,3% и 34,6 %, р<0,001), - в сочетании с гипердиастолическим вариантом вегетативного обеспечения (13,6 и23,| %, р<0,05).

При анализе распространенности изучаемых заболеваний установлено, что через 24 месяца от начала наблюдения, распространенность ПМК сохранялась на прежнем уровне - 38,5%, а частота нарушений проводимости (61,5%), ритма (73,1%), процессов

реполяризации (80,8%) и синдрома кардиалгии (61,5%) достоверно увеличилась (р<0,01). Кроме того увеличился процент детей, имеющих два и более ЭКГ - нарушения (70,5%).

Сопоставив данные мониторинга ФР и распространенности ФКП у школьников, нами были определены как наиболее неблагоприятные в прогностическом отношении следующие факторы : анамнестические ( отягощенная наследственность по ССЗ по линии отца, анемия и АГ у матери в период беременности, асфиксия в период новорожденности у ребенка), заболевания школьников (ангины, хронический тонзиллит, аденоиды, пневмонии, аллергодерматозы, дизметаболические нефропатии и энцефалопатии), избыточная масса тела, социально -гигиенические факторы ( нарушение режима и баланса питания, курение, психоэмоциональное перенапряжение, низкая физическая активность) и дисфункция вегетативной нервной системы за счет исходной симпатнкотонии, гиперсимпатикотонической реактивности и гипердиасголичесхого варианта обеспечения. Данные факторы способствуют длительному течению и хронизации нарушений ритма, проводимости, процессов реполяризации и СКА у школьников.

Накопление количества значимых факторов у детей с сохраняющимися ЭКГ • изменениями более 12 месяцев и нарастание у них числа и тяжести ЭКГ-изменений привело нас к необходимости выделения двух групп детей , отличающихся длительностью сроков сохранения изменений, для проведения между ними сравнительного анализа. У школьников первой группы нормализация ЭКГ -показателей в 59,5% случаев наступила через 6 месяцев на фоне лечения, а у 40,4 % только через 12 месяцев. У детей второй группы, проведенное лечение не вызвало нормализации ЭКГ - изменений,в 91,6% случаев они сохранялись более 24 месяцев. Нами установлено, что наиболее оптимальными сроками диспансерного наблюдения за детьми первой группы можно считать интервалы в 3-6-12 месяцев, а для школьников второй группы интервалы не должны превышать 6 месяцев.

Отсутствие четких классификационных критериев изменений , в основе которых по данным Ланга Г.Ф. (1936) и Калюжной P.A., лежат

Мера Кульбака, усл.вд.

3.00 •

2.50 •

2.00 '

клинические признаки: i

I - одышка; I

2-возраст >13 лет; j

3-ВО смешанное; j

4 - воспалительные изменения е OAK; •

ЭКГ-признаки: j

5 . ЭОС отклонена влево; •

6 • нарушение процессов ре поляризации;

7 - ишемия; 1 В - исчезновение при физич. нагрузке;

9 - жепудочкоаая экстрасистолия;

10 - исчезновение экстрасистол при

надавливании накаротадный синус;

II - появление экстрасистол при физич. !

нагрузке; '

12 - исчезновение тахикардии при ;

надавливании на каротидный синус; ЭхоКС-признаки:

13 - выбухание створок митр клапана;

14 - увеличение полости левого желудочка;' 16 - отрицательная динамика при

повторной ЭхоКС; 16 - кардиосклероз.__

1.50

1.00

0.50

0.00

mk

1 2 3 4 5 6 7 6 S 10 11 12 13 14 15 16

Рисунок : Информативности (мера Кульбака) признаков

вторичных кардиопатий, значимых для дифферс> циации функциональной и органической стадий.

1'абочая классификации миокардиоднстрофнн

УиЬ/шцч 2.

у детей

Эмю/кч ни

I.OCtMcltlti.lt: Ulpi<|icmnmnni Tllktll'lltkllC 1.°)|(/(<>1ф11Ш1Ы<' 4Ajuiipi ичссшс ^Токсические (кГнппкснческис ЛЛмммгнглрныс rt.Biaiciii г«нн it>inii'ieimi н iiep<№iti|iitA.eiiiu 4. Анемические

Клинические аариамгы _

l.lictAUMiri UMItMil 2.Miiji<n.HMiiiiiMiii.iii i.Apinufi'iei'Kiifi 4.C iiupyiiK-fiiieu

ll|)OII»JUIM»CIII

^.СмеишнкыГ)

Эмжарднш рафп-■icLKiie mi|inani i,i_

1С сояриисиисм сньрапггслышм гки'обпит»

Ull<lk.l|>i|.l 2 (' нарушением сокра i тельной ilincnfuKttiit MIIIIKUpJlil

Течение

I .С К l рос 1. Чрчпн-

4Ci KMC

('■алии

миокарлиолнсгрифии

t i:i:ijiHrt |i|>ytiM|iHumjibtiunV КЛШОГЫПКИС H>KI -liplrillUKII ■ ЫЧШНИЖЧ II IIOK4IC II исчетнм |'рн фи111'1Пmill ii;u py-ikc. Ift> дифференциально - /(mil HiK iiricCKoii

шГишце сумма башни lie иреам-

1 wcl -12.У

2 стяни (iiepcxiuuuH): Клинически«- 11 Ik'l нриитки

еоХрМНЯИИСЯ И Moiyi yci(JIII«aUlH при npu*c;iriii»i пробы с i|>irni'icc-юи iiurpy-iKou. Сумма Сшшшш u;i-ю.'ИЛМ » лнипиншс -12,5 i 11Л. ) с| Илии (»pi итпетия): IliipXJly С КЛИНИЧССкИМИ II >К1 '■ при ШИММИ ЯЫЯКЛЯН) I СИ ' >ХО-tUp/UUIIрифичсскис iriut'llullliu. Сумма fnuuio» iij>c»uiiiuci J 12.V _

1 [ { n Признаки Информа шность ДКпри наличии ДКпри отсутствии

Iuo(uMoimj из 10.6 •1,2

2 ; 3 botfmimlim из V ■У

ВОсмашшяршат 0,Й M •1,0

. 4 ВсаитшжиОАК 0,66 5,8

5 ОвшмшЗОСшт «,« 5,T •0,3

6 МаюбохаметшмШ 1,2 •í,í

: 7 ЙтттЭКГ MÍ 3,0 •1,4

; 8 Пшяпжпробй с faе. uippioi 3,9 •1,1

! 9 Зщкюмш дшрАтми 4,11 IU

: tO Ияаю! зщаатол после •M w

faaetendiaqfta

! 11 Паюжзкщхтышки о,н № •Ö.5

^тккАщрм

! 12 3X0J(C унтишюмат m 3,1 •2,7

; П Ш^Сшжшесщмм,- да 7,1

t I • .. ■ 14 яяфхсяатгфй

Уцркмйш "SFT'WWvil .Wí У

15 lèmmu -

Knfkotutfoí до IV •1,7

"невоспалительные изменения миокарда, сопровождающиеся нарушением тех или иных его функций, в результате нарушений биохимических процессов" и определяемые вышеуказанными авторами как миокардиодистрофня (МД), побудили нас создать рабочую классификацию данного заболевания (таб.2).

Согласно представленной таблице, миокардиодистрофии в зависимости от этиологии делятся на обменные, инфекционно -токсические, аллергические, гипоксические, алиментарные, вследствии анемии и физического перенапряжения. Течение миокардиодистрофий может быть острым (до 12 месяцев) и хроническим (более одного года).

При анализе клинических проявлений МД нами выделено пять основных клинических вариантов : бессимптомный, малосимптомный, аритмический, с нарушением проводимости и смешанный. Для оценки стадий МД мы предлагаем использовать комплекс диагностических критериев, включающих данные анамнеза, физикальные данные, регистрацию ЭКГ покоя, пробы с физической нагрузкой , проводимые под контролем АД и эхокардиографию. Для оценки диагностической информативности вышеуказанных признаков нами использовалась мера Кульбака. В ходе анализа было отобрано 16 наиболее информативных признаков, которые легли в основу разработанной дифференциально - диагностической таблицы. (ТаблицаЗ.)

С учетом пороговых значений СДК выделены три стадии МД: в случае превышения суммы баллов +12 (порог А) определяется третья органическая стадия МД, при наличии СДК менее -12 (порог В) ставится первая функциональная стадия МД, если СДК находится в диапазоне -12 - +12 установленных порогов А и В, то диагностируется вторая переходная стадия МД. В нашем исследовании, при проведении апробации рабочей классификации МД, у 100% детей второй группы СДК превысила порог А, у 75,3% детей первой группы СДК не превышала порог В (рисунок 6).

ВЫВОДЫ

1.Установлена высокая распространенность ССЗ в популяции детей школьного возраста - 58,6 %, из них 56,5% составляют

количество наблюдений

Рисунок 6 Гистограмма распределения наблюдаемых случаев вторичных кардиопатий по суммам диагностических коэффициентов. Апробация дифференциально-диагностической таблицы.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПАГ • пограничная артериальная гипертензия

АГ - артериальная гипертензия

ГБ - гипертоническая болезнь

MAC- малые аномалии сердца

ВКП - вторичные кардиопатии

ФКП- функциональные кардиопатии

СКА - синдром кардиалгии

HP - нарушения ритма

НП - нарушения проводимости

НПР - нарушения процессов реполяризации

СДК - сумма диагностических коэффициентов

ПДК - предельно допустимая концентрация.

МД - миокардиодистрофия

ФР - факторы риска

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система.